dlos

Trastornos Relacionados
con el Trauma y Otros
Estresores
I ngel Carrasco Ortiz

5ULTAD0S DE APRENDIZAJE

Introduccin
1.1. Descripcin
1.2. Epidemiologa y Curso
1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados

Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de Hiptesis

Diagnsticas
2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados
2.1.1. Instrumentos para la Identificacin de Estresores
2.1.2. Instrumentos para el Diagnstico y la Delimitacin de los Trastornos
2.1.3. Listado de Sntomas y Escalas de Estimacin para la Sintomatologa
2.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico y Delimitacin de los
Trastornos
2.3. Diagnstico Diferencial
2.4. Comorbilidad

Evaluacin para la Conceptualizacn del Caso y la Planificacin del Tratamiento

3.1. Instrumentos para su Contrastacin
3.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez de la Evaluacin para la Conceptualizacn del Caso

l Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la Intervencin

| Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos Relacionados

con el Trauma y el Estrs

SUMEN
ICICIOS DE AUTOEVALUACIN
BLIOGRAFA RECOMENDADA
 Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de los Trastornos P

RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Identificar los trastornos ms frecuentes que derivan de acontecimientos vitales estresante
menores, mayores y traumticos.
Diferenciar las caractersticas de cada uno de los trastornos derivados del estrs, conocer su
prevalencia, patrn de comorbilidad y curso.
Saber formular hiptesis para la contrastacin emprica de estas alteraciones de acuerdo coa
los factores de riesgo y las variables que las explican.
Conocer los principales instrumentos para el diagnstico o delimitacin, la conceptualizacia
y la evaluacin del tratamiento de los trastornos derivados del estrs.
Seleccionar los instrumentos ms adecuados segn las caractersticas del caso a evaluar.

m
 INTRODUCCIN

1. Descripcin
Dentro de los trastornos relacionados con acontecimientos estresantes se han incluido hasta la fecha
ndamentalmente dos: el trastorno de estrs agudo (TEA) y el estrs postraumtico (TEPT). No obstan-
, la vivencia de acontecimientos estresantes (experiencia propia u observada) puede generar nume-
as y variadas reacciones psicopatolgicas que no siempre responden a las alteraciones graves antes
ncionadas y que pueden asentarse en desrdenes de ajuste o trastornos desadaptativos (TA), tras-
mos disociativos (TD) o en reacciones traumticas inespecficas (Friedman, 2011).
Entre la poblacin infantil, aquellos nios que experimentan interacciones estresantes (e.g., rechazo,
ilidad, maltrato, etc.) con sus figuras de referencia (e.g., padre, madre, abuelo, cuidador) pueden
arrollar conductas de apego inapropiadas o desajustadas que se enmarcan en lo que se ha deno-
nado el Trastorno Reactivo de Apego, pero tambin en un patrn de conductas desinhibidas de apro-
bacin e implicacin con personas desconocidas incluso en contextos extraos o no familiares para
io, lo que se ha etiquetado como Trastorno de Desinhibicin Social (APA, 2012). La rica y controver-
ta discusin sobre qu trastornos debieran incluirse bajo el epgrafe de trastornos relacionados con
tauma escapa al objetivo de este tema (para una revisin, Friedman et al., 2011). En lo que parecen
r d e acuerdo un gran nmero de autores es que los trastornos antes mencionados no estn bien
Bcados dentro de la categora general de trastornos de ansiedad y que todos ellos parecen poseer
denominador funcional y etiolgico comn que hace pensar que se trate de un mismo fenmeno
- i .iempo los distancia de los generalmente aceptados como trastornos de ansiedad.
Nos centraremos en los trastornos ms claramente vinculados a estresores especficos o a aconteci-
d o s traumticos claramente identificables. Sin embargo, esto no significa que el resto de trastornos
est asociado a situaciones estresantes, como es lo habitual, sino que no lo estn de una manera
especfica o directa, ni forman parte de sus criterios diagnsticos.
n la Tabla 1 se describen brevemente las principales alteraciones relacionadas con acontecimientos
cesantes que podemos entender dentro de una gradacin creciente que oscila entre una reaccin
isa, que emerge en el primer mes despus de acontecido el suceso (TEA), y una reaccin grave
prolongada en el tiempo (TEPT) pasando por un posible patrn desadaptativo de menos gravedad
copatolgica (TA). Los sntomas son comunes para nios y adultos a excepcin de algunas manifes-
ones de reexperimentacin que en nios y jvenes se expresan mediante juegos repetitivos o esce-
fcaciones relacionados con el trauma y sueos de terror de contenido irreconocible.
Se recogen tambin dos de las reacciones infantiles principales resultado de una alteracin vincular
dada a un patrn de interaccin estresante con el cuidador de referencia: Trastorno Reactivo de
: : y Trastorno de Desinhibicin Social.
I entro del TEPT se establecen diferentes tipos: 1) atendiendo a la sintomatologa predominante:
tipo disociativo (embotamiento, amnesia, flasback), caracterizado por una sobre-modulacin de la
 Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin d : ;:'<']'

emocin (hiperactividad medial prefrontal e inhibicin de la amgdala); y esubtipo hiperarousal(

table/intrusivo), caracterizado por una infra-modulacin de la emocin (hipoactivacin medial-froc
y activacin de la amgdala); 2) atendiendo a un criterio temporal: subtipo agudo (su duracin es
rior a tres meses); subtipo crnico (duracin superior a tres meses); subtipo diferido, la sintomatota
aparece, al menos, seis meses despus de la aparicin del acontecimiento traumtico, generalma
desencadenado por algn otro estresor (e.g., divorcio, prdida). Entre los trastornos adaptativosa
especificar cuando es agudo (la alteracin dura menos de 6 meses) o crnico (la alteracin dm
meses o ms). Adems de esta especificacin se describen diferentes subtipos en funcin de la sil
matologa predominante: con estado de nimo depresivo, con ansiedad, mixto (con ansiedad y esta
de nimo depresivo), con trastorno de comportamiento, con alteracin mixta de las emociones]
comportamiento, y el no especificado.
En la literatura sobre trauma, aunque esto no parece que vaya a incluirse en la prxima versin
DSM-V, se recoge un patrn de sintomatologa traumtica ms grave y compleja que emerge en aqud
personas que han vivido experiencias acumulativas de violencia interpersonal, tales como malli
infantil (fsico, sexual, psicolgico...) o que han sido expuestas a situaciones vitales traumticas |
periodos prolongados (e.g., guerra, genocidio, prostitucin...). A este patrn se le ha denominado'
torno de Estrs Postraumtico Complejo o Trastorno por Estrs Extremo No Especificado de Otra
(DESNOS; Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified; Pelcovitz, Van der Kolk, Roth, Mar
Kaplan y Resick, 1997; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday y Spinazzola, 2005). Su manifesta
clnica responde a la combinacin de la sintomatologa propia del TEP y el trastorno lmite de |
nalidad (Briere y Spinazzola, 2005): autocapacidades alteradas (problemas de identidad, autoreg
cin, relaciones interpersonales, suicidio), disociacin, alteraciones del estado de nimo (depres
ansiedad, ira y agresin), abuso de sustancias e hiperreactividad fisiolgica. Este patrn suele apar
en personas ms vulnerables al efecto del estrs cuyas experiencias traumticas se acumulan de
edades muy tempranas. Unido a estas experiencias traumticas tempranas aparecen las alterado*
del vnculo con las figuras de referencia y su generalizacin en la vida adulta al resto de personas r
ficativas (e.g., parejas, hijos, amigos) que dificultan el establecimiento de relaciones seguras y estab(
(Alien, 2001; Muller, Sicoli y Lemieus, 2000).
 Evaluacin de los

sa/(irri- abla 8.1. Descripcin de losPrincipdles Trastornos Relacionados con Estresores.

-frontai
es ~~r- i jniti!e Trastorno Descripcin
itologa
Reaccin intensa a la presencia o vivencia de un acontecimiento traumtico
lmente
caracterizado por sntomas disociativos (embotamiento, desrealizacin, des-
os cabe personalizacin, amnesia), reexperimentacin del suceso, conductas de evi-
dura 6 -astorno de Estrs Agudo
tacin y sntomas intensos de ansiedad. Esta sintomatologa emerge en las
a sinto- cuatro primeras semanas despus del suceso y tiene una duracin mnima
-"". - de tres das.
"5S i
Aparicin de un patrn de sntomas caracterizados por re-experimentacin
(e.g., recuerdos, sueos, ilusiones, alucinaciones, flashback), hiperactivacin
Trastorno de Estrs
in de. fisiolgica (hipervigilancia, irritabilidad, sobresalto, falta de concentracin,
Postraumtico
insomnio) y evitacin a los estmulos asociados con el evento traumtico su-
; ;_e u
frido o presenciado.
"a.".";":
ca p n Aparicin de sntomas emocionales o conductuales clnicamente significati-
rJoTras- vos en respuesta a un agente estresante psicosocial identificable. Estas con-
i Forma Trastornos Adaptativos ductas se caracterizan por una adaptacin inadecuada superior a lo espera-
ble dada la naturaleza del estresor. Los sntomas deben presentarse durante
.'a-rf
los tres meses siguientes al inicio del estresor.
staco-
: re:: Patrn marcadamente alterado y evolutivamente inapropiado de conductas
>re_-i- de apego que se manifiestan antes de los 5 aos de edad. El nio da mues-
res : _ tras escasas de preferencia hacia una figura discriminada de apego de la que
astorno Reactivo de Apego busca apoyo, proteccin, consuelo y cuidado. La alteracin aparece como
ca-e:e
un patrn consistente de conducta emocionalmente retrada e inhibida en
- ;e::- la que el nio raramente dirige conductas de apego hacia algn adulto o
ac : " t . cuidador.
as s jp-
s:ar e Patrn de conducta en la que el nio activamente se aproxima e interacta
con adultos desconocidos dando muestras de excesiva familiaridad, aproxi-
macin, deseos de acompaarle sin vacilacin y ausencia de conductas de
orno de Desinhibicin
autorizacin ante el adulto de referencia antes de aventurarse a irse con un
Social
desconocido. Por su parte, el cuidador muestra un patrn de conductas in-
adecuadas de crianza consistentes en excesivo castigo y falta de atencin de
las necesidades emocionales, fsicas o de seguridad del nio.

Patrn de sintomatologa traumtica ms grave y compleja resultante de ex-

periencias acumulativas de violencia nterpersonal y/o situaciones vitales
fastorno de Estrs Extremo traumticas prolongadas que se manifiesta con sintomatologa propia del
[Trauma complejo/DESNOS) estrs postraumtico y el trastorno lmite de la personalidad: autocapacida-
des alteradas, disociacin, alteraciones de estado de nimo, abuso de sus-
tancias e hiperreactividad fisiolgica.

H trastorno complejo DESNOS (Disorders of Extreme Stress not Otherwise Specified) y los trastornos de apego detallados no
r recogidos en el manual estadstico de la APA DSM-IV.
 Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin d

1.2. Epidemiologa y Curso

Se estima que entre el 50-60% de las personas han experimentado, al menos, un suceso traumtil
en sus vidas (e.g., accidentes de trfico, agresiones sexuales, catstrofes naturales, guerras, terrorisni
etc.) especialmente entre los 25 y 45 aos. Afortunadamente, no todos ellos desarrollan una alteradl
mental (Norris y Slone, 2007). La epidemiologa de los trastornos relacionados con los acontecimiert
traumticos vara en funcin de la alteracin a la que hagamos referencia. En el TEPT la prevalenciai
poblacin general si se considera en periodos largos vara entre 6,8 al 12% y tomando un punto traa
versal la prevalencia est entre el 1 y 3% (Kessler, Chiu, Demler y Walters, 2005; Norris y Slone; 20(
No obstante, las tasas de prevalencia de las personas que desarrollan un TEPT han oscilado en fund
del estresor (Echebura, Corraly Amor, 1998) desde el 12,3% (accidente de trficos) hasta 57,3% (ag
siones sexuales). En general, se trata de una alteracin ms prevalente en mujeres y en adultos joven
(Norris y Slone; 2007). Su curso tiende a ser crnico y ms de una tercera parte de estos diagnstia
permanecen cinco aos ms tarde (Kessler et al., 1995; Prigerson, Maciejewski y Rosenheck, 2<M
2005).
En poblacin infantil, la prevalencia es del 1 % si se analiza en un momento puntual. CuandJ
analiza la prevalencia a lo largo de la vida del nio asciende hasta el 6 o 10%. No obstante, la mayoj
de los trabajos centran su evaluacin en nios mayores de 10 aos. Cuando se analizan muestras i r a
tiles que han sufrido acontecimientos traumticos variados, en general, se estima una prevalencia c
TEPT del 36% (Fletcher, 1996; Yule y Smith, 2008).
Cuando nos referimos a estresores menores que generan problemas adaptativos, la prevalencia
distinta. Los trastornos adaptativos poseen una prevalencia que oscila entre el 5 y el 20% aunq.e
curso es temporal y tiende a desaparecer antes de los seis meses si el estresor y sus consecuencias h
cesado. Se da en similar proporcin en hombres y mujeres (APA, 2001; Desplan, Monod y Ferrei
1995). En nios y adolescentes la prevalencia oscila entre el 4 y el 18% aunque parece ser ms al
que en adultos (Almquist, Kumpulainen y Ikaheimo, 1998; Bird, Gould y Yager, 1989)
La prevalencia del trastorno de estrs extremo (DESNOS) estimada a partir de las historias de traun
en poblacin clnica oscila entre el 40 y 70% (Saxe et al., 1993, 1994; Van der Kolk, 2003). Entre!
personas que han experimentado vivencias traumticas, la presencia de un trastorno de estrs extren
(DESNOS) puede aparecer hasta en el 57% de los casos. En un nmero importante de estas vctind
aparece adems una historia de trauma temprano aadido (42%).
La presencia de apego inseguro en poblacin normal se estima alrededor del 40% (15% evitatw
15% desorganizado, 9% ambivalente) (Van IJzandoorn, Schuengely Barkermans-Kranenburg, 199
En aquellos casos de nios que han sufrido experiencias traumticas, por ejemplo maltrato, es*
porcentajes se estiman en el doble o el triple, principalmente cuando se refieren al apego desorgai
zado.

r
aluacin de los Ti

3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados

Uno de los modelos ms comprehensivos de las alteraciones relacionadas con el estrs es el Modelo
ocesual del estrs de Lazarus y colaboradores (Lazarus, 1966, 1993; Lazarus y Folkman, 1984). Desde
a perspectiva interaccional, el estrs es el resultado de un conjunto de transacciones entre diferentes
mponentes que incluyen: demandas psicosociales (sucesos vitales), evaluacin cognitiva, respuestas
i organismo, variables disposicionales, apoyo social y estatus de salud.
Otros modelos que han explicado los trastornos por estrs son: (o) los modelos de condicionamiento,
ros que el estresor o el suceso traumtico se asocia por condicionamiento clsico con las respuestas
Jicionadas de ansiedad. Posteriormente, mediante un proceso de generalizacin de estmulos estas
|>uestas condicionadas se extienden a diferentes situaciones (Barlow, 2002; Mowrer, 1960); y (c) los
dlos del procesamiento de la informacin que invocan a la activacin de determinados esquemas
stein, 1991; Horowitz, 1976; Janoff-Bulman, 1992) los cuales guan la percepcin e interpretacin de
i acontecimientos, llevan a la valoracin del acontecimiento como amenazante (Ehlers y Clark, 2000)
neran un procesamiento emocional inadecuado (Foa y Jaycox, 1999; Foa y Riggs,1993) que dificulta
rtegracin cognitiva y emocional de los acontecimientos vividos. Algunos de estos modelos de proce-
niento, adems de poner el nfasis en las cogniciones (e.g., esquemas previos, valoraciones o las inter-
etaciones del acontecimiento), explican gran parte de la sintomatologa traumtica mediante procesos
lemoria y representacin. Estos procesos actan, bien activando una estructura de miedo almace-
ca en la memoria que produce las reacciones de ansiedad (Foa y Jaycox, 1999), o bien mediante la
cacin particular de la informacin en una memoria traumtica que asocia errneamente determi-
K estmulos con el peligro (Foa y Rothbaum, 1998) y que almacena la informacin de una manera
mentada y desorganizada. Otros modelos basados en la memoria han encontrado que la informacin
- tica se almacena paralelamente segn su contenido en un sistema dual (Brewin y Holmes, 2003):
moria verbal (elementos cognitivos que permiten una narracin del acontecimiento y emociones
cementadas en el trauma) y memoria situacional (sonidos, seales y respuestas corporales que no
den ser comunicadas ni fcilmente integradas en otras estructuras de memoria). La aparicin de la
omatologa traumtica, segn estos modelos, podra entenderse como un fallo en el procesamiento
tajado de la informacin acontecida y codificada inadecuadamente en la memoria. La recuperacin
pone la integracin y elaboracin de la informacin as como el ajuste con creencias y supuestos adap-
KDS. Las cogniciones desadaptativas, la fragmentacin del recuerdo y las conductas de evitacin son
lentos esenciales en la obstaculizacin de un procesamiento adecuado que debe ser reparado.
A estos modelos explicativos hay que sumar los factores de riesgo que hacen ms probable la apari-
n de un trastorno asociado a un acontecimiento estresante. Entre ellos estn, ser mujer, joven, poseer
o nivel intelectual o educativo, pertenecer a una minora racial o tnica, o a una clase socioecon-
ca baja; tener antecedentes psiquitricos, bajo apoyo social y estar expuesto a estresores vitales
dnales (Brewin et al., 2000; King et al., 2004).
De acuerdo con Bowlby (1973) las experiencias de maltrato en la infancia facilitan la construccin
modelos de representacin del yo y de los otros (Modelos Internos de Trabajo) resultantes de la inter-
Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de lo ;-..'.

accin del nio con sus figuras de referencia. Estos modelos de representacin reflejan el grado en q
el nio cree que las figuras de apego pueden ser fuentes de apoyo y proteccin en momentos de ne
sidad y en qu grado es aceptado por ellas. Dichas representaciones son interiorizados por el nioa
largo de su vida configurando una percepcin del yo y de los otros que determina su capacidad p
afrontar el estrs (Bretherton, 1995). Las teoras de apego sostienen que el apego inseguro es el r q
tado de interacciones nio-adulto caracterizadas por la desconfianza, la falta de responsividad y 6
de accesibilidad del nio a sus figuras de referencia (Bartholomew y Horowitz, 1991; Bowlby, 191
Existe evidencia que muestra que aquellas personas que han experimentado una historia de malli
infantil (estresor vital grave) muestran una mayor probabilidad en la vida adulta de manifestar
apego inseguro y de desarrollar un estrs postraumtico (Alexander, 1992; Alexander, Anderson, Bel
Schaeffer, Grellingy Kretz, 1998).

2 EVALUACIN PARA LA DELIMITACIN DEL PROBLEMA:

CONTRASTACIN DE HIPTESIS DIAGNSTICAS

Para la delimitacin de los trastornos derivados de acontecimientos estresantes existen dos

fundamentales de instrumentos. Un grupo destinado a la identificacin de los estresores y otro
diseado para la evaluacin de su impacto, es decir, de las consecuencias psicopatolgicas y sinti
tologa. Veamos a continuacin cada uno de ellos.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados

2.1.1. Instrumentos para la Identificacin de Estresores
La delimitacin y diagnstico de una alteracin relacionada con una vivencia estresante, tia
como condicin necesaria la identificacin inicial del acontecimiento o acontecimientos que lo des
cadenaron o al que se le atribuye gran parte de la aparicin de la s i nto mato logia. Estos acontecimien
pueden variar desde un estresor cotidiano (o un conjunto de ellos) hasta acontecimientos vitales
mayor impacto en cuyo extremo figuran los acontecimientos vitales traumticos (ver Tabla 8.2). P
la evaluacin de estos estresores de los que pueden derivarse desde trastornos adaptativos hasta ti
tornos postraumticos existe un gran nmero de instrumentos que se recogen en las Tablas 8.3,8
8.5. Estos instrumentos incluyen bien escalas, listados o cuestionarios, en su mayora autoinform.
o bien entrevistas (Tabla 8.6) que son administradas por un evaluador entrenado. Existen versi
para poblacin infantil o adolescente y para poblacin adulta. Algunos son informados por el |
sujeto y en el caso de los nios, algunos estn diseados para ser cumplimentados por sus pa
cuidadores de referencia (Tabla 8.7).
 ion de los Trastornos Relacionados c

tabla 8.2. Clasificacin de los Acontecimientos Vitales Estresantes.

^^Eyj^b^l iS Descripcin

No Traumticos

Menores-Cotidianos Estresores puntuales de baja-media intensidad que se repiten en el quehacer

cotidiano pero que se limitan a un periodo de tiempo limitado (e.g., trfico,
discusiones pareja/jefe, exceso trabajo puntual).

: res-Crnicos Estresores de baja-media intensidad que perduran a lo largo de un periodo

de tiempo significativo (e.g., enfermedad crnica, situacin de estrs laboral
sostenido).

Traumticos

Mensos y Extraordinarios Acontecimientos aislados extraordinarios y de alta intensidad (e.g., catstro-

fpouma Simple) fes naturales, violacin, accidente de trfico, ataque terrorista, guerra).

aderados Acumulativos Acontecimientos de victimizacin de media-alta intensidad repetidos y pro-

Wauma Compiejo) longados en el tiempo que a menudo se remontan a la infancia (e.g., abuso
sexual en la infancia, secuestros, torturas, violencia domstica, violencia con-
tra mujeres, acoso escolar, acoso laboral).

s listados de acontecimientos estn referidos a distintos tipos de sucesos segn su grado de impac-
xcepcionalidad. Esto incluye acontecimientos satisfactorios y/o contrariedades diarias de distintas
de la vida cotidiana (e.g., familia, trabajo, estudios, economa, salud, etc.) acompaadas de una
i tipo Likert para valorar el grado de severidad o malestar del acontecimiento vivido. La correccin
escalas proporciona una puntuacin numrica que permite estimar el nivel de estrs cotidiano
aido y el nmero de acontecimientos aversivos o apetitivos experimentados. En el caso de los
imentos para la evaluacin de los acontecimientos estresantes mayores, el formato y estructura
lilar pero cambia el tipo de acontecimiento evaluado. En este caso, ms que referirse a contrarie-
5 diarias o cotidianas (e.g., sobrecarga en el trabajo, discusiones con la pareja, problemas con el
>, etc.) los acontecimientos se refieren a eventos relevantes que han ocurrido a lo lago de un perio-
:empo dado (e.g., ltimo ao) tales como ruptura de pareja, cambio de vivienda, prdida traba-
i problema de salud, hospitalizacin, etc.
s instrumentos diseados para la evaluacin de acontecimientos traumticos suelen recoger infor-
sn sobre acontecimientos amenazantes para la integridad fsica o psicolgica de la persona y con
evado impacto sobre la vida presente y futura de las personas. Algunos solicitan informacin
>nal que permiten valorar los moderadores de dicho impacto: nivel de exposicin al aconteci-
to (eg., protagonista, testigo), edad de la persona cuando ocurre, dao recibido, elementos
xtuales (personas, apoyos...). Adems, en muchos casos, contienen tems referidos a las reacciones
Dmas experimentados tras el acontecimiento.
 tica: Diagnstico, Formulacii i m i t l l astacion d ''.. ' ;
': '

Tabla 8.3. Principales Instrumentos para la Identificacin de Acontecimientos Estresantes Dk

(Sucesos Menores).
Identificacin Caractersticas y Aspectos que Evalan

Para Adultos

Cuestionario de Estrs Diario 60 tems que evalan las satisfacciones y/o contrariedades diarias de disl
CED (Santed, Chorot y San- tas facetas de la vida cotidiana de las personas (familia, trabajo, estudi
din, 1991). Versin abreviada economa, etc.). Consta de dos escalas tipo Likert (una para la valorad
CED-44. negativa y otra para la positiva) con rango de 0 a 3.

Escala de Contratiempos Dia- 117 situaciones molestas que incluyen diferentes reas de la vida, trab
rios HS (Kanner, Coyne, Schae- salud y medio ambiente.
fery Lazarus, 1981).

Escala de Contratiempos y Sa- 53 tems con una escala Likert de 4 puntos de 0 (nada o no aplicable)
tisfacciones HSUP (DeLongis, (mxima aplicabilidad). Permite una escala global de contratiempos y c
Folkman y Lazarus, 1988). escala de salud.

Cuestionario Sobre Experien- 41 tems que evalan los diferentes acontecimientos de estrs del ltimo r
cias Recientes de la Vida SRLE agrupados en seis ejes temticos: social/cultural, relacionado con eltiem
(Kohn y Macdonald, 1992). rechazo social, victimizacin, trabajo y finanzas. Cada tem se evala con i
Versin adolescentes (Kohn escala Likert de 5 puntos que resultan en una puntuacin global de estr
PM, MilroseJA, 1993).

Escala de Estrs Percibido EEP 14 tems con 4 opciones de respuesta graduadas de mayor a menor niv
(Cohn, Kamarak y Mermis- Evala el grado en que las personas encuentran que su vida es mpredec b
tein, 1983). Versin espaola incontrolable o est sobrecargada.
Remor y Carrobles (2001).

Escala de Acontecimeintos Es- 30 tems que evalan la severidad y sentimientos de acontecimientos c:

fresantes Cotidianos DLSS dianos en nios y adolescentes.
(Kearney, Drabaman y Beas-
ley, 1993).

Inventario Cotidiano de Acon- Evala acontecimientos estresantes de la vida cotidiana en las ltimas 24 h
tecimientos Estresantes DISE ras. Se puede utilizar en formato de entrevista o autoaplicada. Tras cada p<
(Almeida, Wethington y Kess- gunta se solicita una breve informacin sobre la duracin, el tiempo y sd
ler, 2002). pamiento con otros acontecimientos del da y nivel de estrs experimentas
La descripcin se corrige de acuerdo con un sistema de categoras.

Escala de Contrariedades y Sa- 56 tems que evalan la frecuencia y severidad de las dos subescalas (co
tisfacciones LQAlt-DHU (Fi- trariedades y satisfacciones) en el ltimo mes. Obtiene una puntuacin p
lipp, 1994). cada subescala.

(ce
 [acin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

r
Identificacin as y Aspectos que Evalan

ira Adultos

ala de Acontecimientos Dis- 20 tems con una escala Likert de 5 puntos. Evala la frecuencia de aconte-
piacenteros UES (Lewinsohn, cimientos displacenteros en el ltimo mes (e.g, ser insultado, carecer de su-
tamelstein, Alexandery Mac- ficiente dinero...).
IWlamy, 1985).

wntario de Estrs Diario pa- 48 tems con una escala Likert de 3 puntos. Evala frecuencia e intensidad
[Adultos DSI (Brantley, Catz de los estresores comunes cotidianos en las 24 horas previas.
Boudreaux, 1997). Versin
adolescentes DSI-A (Huete,
2001).

tewentario Infantil de Estreso-

Para Nios y Adolescentes
I
m
'SMk
25 tems que agrupa los distintos estresores en tres escalas: salud (12 tems),
KS Cotidiano IIEC (Trianes et escuela e iguales (6 tems) y familia (7 tems).
i : 309).
Cuestionario de Estrs para Diseado para detectar los niveles de estrs en escolares de 9 a 12 aos.
os SiC (Osika et al., 2007). Consta de 21 tems de los que se obtienen una puntuacin global de estrs
de naturaleza cotidiana.

8.4. Principales Instrumentos para la Identificacin de Acontecimientos Estresantes Mayores

(Sucesos Mayores).
identificacin Caractersticas y Aspectos que Evalan

Para Adultos

a de Reajuste Social SRRS 61 tems que evalan los acontecimientos que alteran en distinta medida el
nesyRahe, 1967). Adap- estado habitual de las personas a las que se le presentan. Se valora de 1 a
n espaola Gonzlez de 100 segn la intensidad de la reaccin emocional, impacto, estrs o cambio
a et al. (1983). que pueden inducir en un individuo normal.

tionario de Sucesos Vitales Evala la ocurrencia y la intensidad del estrs percibido que suscitan 62
(Sandn y Chorot, 1987). acontecimientos vitales en los ltimos 12 meses. Cada tem se presenta con
una escala de 10 puntos de menor a mayor intensidad referidos a los siguien-
tes dominios: trabajo, pareja, familia, salud, residencia, social, legal, finanzas.

i de Acontecimientos Es- 29 acontecimientos vitales no deseados de los ltimos 6 meses referidos a

les Mayores (Forman, los siguientes dominios: familia, escuelas, problemas interpersonales.
n y Hagan, 1983).

(contina)
 rmulacin y Contrastacii -! I

Identificacin tersticas y Aspectos que Evalan

Para Adultos

Escala de Acontecimientos Vi- Evala la ocurrencia e intensidad de estrs percibido de 15 acontecimier

tales LQAlt-LE (Filipp, 1992). vitales negativos y dos positivos (matrimonio y ser abuelos).

Para Nios y Adolescentes

HH
Escala de Acontecimientos 82 tems agrupados en 8 categoras: cambio de familia, conflicto famil
Multiculturales para Adoles- compaeros, conflictos, escuela, discriminacin, victimizacin, econom
centes MESA (Gonzales, Gun-
noe, Jackson y Samaniego,
1996).

Inventario de Estrs Hispano 160 tems verdadero/falso. Para aquellos tems verdaderos se punta el nh
HSI. Versin adolescente HSI de intensidad segn una escala Likert de 5 puntos. 5 escalas: economa 1
A (Cervantes et al., 2012). miliar, cultura y educacin, conflicto cultural, inmigracin, discriminado
racismo, inmigracin familiar, violencia comunidad, drogas.

Escala Breve de Acontecimien- 36 tems. Escala Likert 4 puntos. Seis escalas: familia, amigos y compaen
tos Vitales Adolescentes BA- actividades extraescolares, escuela y trabajo, salud y apariencia fsica. Ca<
LES (Shaharet al., 2003). escala tiene 6 tems, 3 positivos y 3 negativos.

Tabla 8.5. Principales Listados/Escalas para la Identificacin de Acontecimientos Traumticos a

Adultos.
Identificacin cas y Aspectos que Evalan

Acontecimientos Traumticos-Listad

Listado de Acontecimientos Cribado de 17 potenciales acontecimientos traumticos y sus niveles de a

Vitales LEC (National Center posicin (eg., protagonista, testigo).
for PTSD).

Cuestionario de Eventos Trau- 11 tems que evalan diferentes acontecimientos (e.g., accidente grave, le-
mticos TEQ, (Vrana y Lauter- sin o muerte de un ser querido...). Para cada acontecimiento se evala: fre-
bach, 1994). cuencia, edad en el momento del acontecimiento, grado de lesin, grado
de amenaza vital, grado de traumatizacin en el momento que ocurri y en
el momento actual. Escala Likert de 7 puntos para aquellas preguntas que
evalan intensidad. Existe una versin militar que incluye 3 tems adiciona-
les: ser un prisionero, observar o participar en atrocidades.

(cor:
 de los Trastornos Relacionad

Identificacin Caractersticas y Aspectos que Evalan

acontecimientos Traumticos-Listados/Escalas para Adultos

Cuestionario de Screening de 13 acontecimientos traumticos: 11 especficos y 2 generales. Para cada acon-

Eventos Vitales Estresantes tecimiento se pide que indiquen: si ocurri o no (si o no), edad en el mo-
SLESQ (Goodman, Corcoran, mento del acontecimientos y otros parmetros especficos como: frecuencia,
Turner, Yauan y Green, 1998). duracin, si alguien muri o fue hospitalizado. Est indicada para fines de
despistaje.

Cuestionario de Eventos Trau- 23 tems. 22 acontecimientos potencialmente traumticos (e.g., accidente

mticos Vitales TLEQ. (Ku- de trfico, abuso sexual, enfermedad mortal). Se evala si el acontecimiento
bany et al., 2000) ocurri o no y la frecuencia del mismo. Para los que ocurrieron se solicita:
informacin sobre el miedo experimentado, grado de indefensin u horror
en respuesta a lo sucedido, edad en la que ocurri por primera vez y la fecha
de la ltima vez que ocurri. Presencia de lesin y tipo de perpetrados (e.g.,
familiar o desconocido). Se solicita identificar el acontecimiento que ms
malestar caus de todos los sealados.

listado Revisado de Estreso- Recoge 30 acontecimientos potencialmente traumticos. Adems pregunta

res Vitales LSC-R (Wolfe, Ki- por la edad del sujeto cuando el suceso tuvo lugar y el malestar experimen-
ling, Brown, Chrestman y tado en el ltimo ao.
Levin, 1996).

[ u Titionario de Experiencias 17 sucesos traumticos. 9 tems para evaluar el grado de afectacin del su-
"i-mticas TQ, (Escalona et ceso. 18 tems dicotmicos que evalan la sintomatologa de reexperimen-
aL, 1997). Versin espaola tacin, hiperactivacin y evitacin.
Gonzlez et al., 2000).

o de Acontecimientos 17 tems. Diseada para el despistaje de 16 acontecimientos potencialmente

:s LEC (Blake et al., 1995; traumticos y un tem que evala algn otro acontecimiento vital extraordi-
Gray et al., 2004). nario no recogido en los anteriores. Para cada tem se explora si el aconteci-
miento le sucedi directamente o como testigo, qu aprendieron sobre el
suceso y si ste es o no aplicable a su experiencia. No evala ni la gravedad
del suceso ni las reacciones durante el mismo.

.acin del Trauma para 13 tems de acontecimientos potencialmente traumticos. Incluye 3 tems
dultos TAA (Resnick, Falsetti, que preguntan sobre otras experiencias estresantes especficas. Cada tem va
Opatricky Freedy, 1996). seguido de las siguientes cuestiones: edad y frecuencia del acontecimiento,
percepcin de amenaza, miedo, indefensin u horror experimentados du-
rante el acontecimiento. Los tems estn conductualmente operativizados.
Se ha usado en versin entrevista y autoinforme.

(contina)
 Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin
r

Identificado ractersticas y Aspectos que Evalan

Acontecimientos Traumticos-Listados/Escalas para Adultos

El Inventario Comprehensivo Evala la frecuencia e intensidad de acontecimientos relacionados con I

de Trauma-104 (Hollifield et guerra y las poblaciones refugiadas. 104 tems con una escala Likert de
al., 2005). Versiones inglesa, puntos relativos a sucesos que se organizan en 12 escalas: dao psicolgicc
Kurda y Vietnamita. dao fsico; detencin y maltrato intencional; trauma sexual; testigo de ma
trato o muerte; Escuchas sobre dao o muerte; deprivacin y discriminacir
traicin; violencia domstica; desplazamiento; separacin y aislamiento; d
ficultades en la emigracin. Recoge informacin del impacto del suceso, m<
do experimentado, amenaza a la integridad fsica.

Cuestionario de Trauma de 17 tems relativos a sucesos traumticos con 4 opciones de respuesta: exp<
Harvard HTQ (Hollifield et al., rimentado, visto, odo, no experimentado.
2002; Mollicaet al., 1992).

Tabla 8.6. Entrevistas para la identificacin de Acontecimientos Traumticos.

identificacin Caractersticas y Aspectos que Evalan

Para Adultos

Entrevista Estructurada de Evala tas experiencias traumticas infantiles adems de la disfuncin pa-
Trauma STI (Draijer y Lange- rental (abandono o no disponibilidad), la separacin temprana (antes de
land, 1999) 12 aos), ser testigos de violencia nterparental y, el maltrato fsico y sexual
antes de los 16 aos.

Escala de Estrs Traumtico Evala 10 potenciales acontecimientos traumticos. Para cada acontecimien-
TSS (Norris, 1990; Norris et to se incluyen 12 preguntas que examinan las dimensiones de alcance o gra-
al., 2004). do de afectacin, prdida, amenaza a la vida, dao fsico, culpa y familiari-
dad. Tambin se le pide que mencione aquellos acontecimientos que han
cambiado su vida, (residencia, trabajo, relaciones) y 4 preguntas explorato-
rias sobre la sintomatologa traumtica.

Cuestionario Breve de Trauma 10 acontecimientos, incluye cuestiones sobre el peligro percibido y el da-":
BTQ(Schnurr, Vielhauer, We- recibido durante el acontecimiento que permitan delimitar el carcter trau-
athers y Findler, 1999). mtico del suceso segn DSM-IV. Se administra con formato de entrevista.

Entrevista Estructurada de Su- Explora los acontecimientos vitales de alta magnitud a lo largo de la historia
cesos Estresantes de Alta Mag- del sujeto : violacin, asalto sexual, fsico u otros actos violentos, desastres
nitud (Kilpatrick et al., 1998). naturales o combates militares. El evaluado debe seleccionar los tres sucesos
ms traumticos vividos y el de ms baja magnitud pero potencialmente
traumtico.
I
(con: -.:
 litacin de los Trastornos Relaciona*

Identificacin Caractersticas y Aspectos que Evalan

Entrevista de Maltrato Infantil Evala las experiencias de maltrato (presencia/ausencia) a travs de diferen-
CMI (Briere, 1992). tes acontecimientos relacionados con el maltrato sexual, fsico, abandono y
ser testigo de violencia domstica.

la 8.7. Principales Listados/Escalas para la Identificacin de Acontecimientos Traumticos en

Nios y Adolescentes.
Identificacin Caractersticas y Aspectos que Evalan

Autoinforme ROME (Wolfe y Medida retrospectiva del pasado de victimizacin infantil. Incluye 5 escalas:
McGee, 1994) (1) prcticas de crianza positiva; (2) maltrato psicolgico; (3) maltrato fsico;
(4) violencia domstica; y (5) maltrato sexual.

Cuestionario de Trauma Infantil 38 tems. Escala Likert 5 puntos. Explora las historias de trauma infantil rela-
CTQ (Bemstein, Stein y New- cionadas con el maltrato emocional, sexual, fsico y el abandono. Permite
comb, 2003; Scher, Stein, As- una valoracin de la intensidad de las experiencias sufridas. Existe una ver-
wndson, McCreary y Forde, sin breve de 28 tems.
X)1). Versin breve (Bemstein
* a L , 2003).

terfil de la Historia de Trau- Evala la historia de trauma infantil relativa a maltrato sexual, maltrato fsico,
rdida (Pynoos y Stein- abandono, maltrato emocional, ser testigo de violencia domstica o maltra-
berg, 2004; Pynoos et al., to, no vivir con la madre o en un hogar sustituto. Combina el autoinforme
308; Stolbach, Domnguez, para la evaluacin de la sintomatologa interiorizada (e.g., TEPT y depresin)
fcxnpala y Gazibara, 2008). y el informe de los padres/cuidadores primarios para sntomas exteriorizados
junto con la evaluacin del clnico. Permite una puntuacin agregada de di-
sociacin procedente de todos los informantes.

jestionario de Trauma Au- Evala diferentes acontecimientos traumticos y sintomatologa organizados

informado para Adolescen- en tres secciones: a) Seccin 1: caractersticas demogrficas, familia, compa-
(Horowitz, Weine y jekel, eros, drogas, alcohol y sexualidad; b) Seccin 2: violencia domstica y co-
5). munitaria; c) Seccin 3: explora los sntomas y criterios diagnsticos delTEP.
El cuestionario es ledo por el entrevistados

Escala de Exposicin al Abu- 28 tems. Evala la ocurrencia de 14 tipos de abuso sexual en adolescentes
Sexual ASES (Spaccarelli, e identifica la relacin con cada tipo de perpetrador. Utiliza las partes del
1995). cuerpo para describir el tipo de abuso sobre partes de un mueco anatmi-
co. Las respuestas son categorizadas en tres variables: gravedad, n total de
abusos informados y parentesco del abusador.

(contina)
 Clnica: Diagnstico, Formulario astacion d .'.';--;'.'.

Identificacin

Listado de Estresores Relacio- 70 tems dicotmicos si/no. Evala tres tipos de acontecimientos estresantes
nados con el Abuso Sexual C- asociados con el abuso sexual: especficos, relacionados y revelacin pblica.
SARS (Spaccarelli, 1995).

Inventario de Conducta Se- 38 tems. Escala Likert 4 puntos. Evala la presencia e intensidad de las con-
xual Infantil CSBI-I (Friedrich, ductas sexuales de los nios en los ltimos 6 meses. 3 subescalas: total, desa-
1992) rrollo relacionado con la conducta sexual, abuso sexual especfico. Es infof-
mado por una cuidadora mujer.

Incidencia de Acontecimientos A partir de 8 aos. Es una herramienta de despistaje breve. 16 tems relativas
Traumticos a lo Largo de la Vi- a un rango de acontecimientos traumticos potenciales y prdidas. Adema
da LITE-Versin padres y estu- recoge informacin sobre frecuencia, edad e impacto emocional. Puede se
diantes) (Greenwald, 1999). utilizada como autoinforme o entrevista.

Encuesta de Exposicin de los 6-10 aos. 54 tems. Evala la frecuencia de 20 formas de victimizacin
Nios a la Violencia Comuni- fantil comunitaria, bien como testigo o participante. Dos escalas: victir
taria (Richters y Saltzman, cin directa por violencia y violencia observada en los otros. Informan k
1990). padres.

Inventario para el Despistaje 6 - 1 8 aos versin autoinformada; 0-6 aos versin para padres. Tambi
de Acontecimientos Traum- existe la versin de entrevista para clnicos. 24 tems Evala la exposicii
ticos TESI-PRR / TESI-SRR diferentes acontecimientos traumticos que incluyen daos previos, hos
(Traumatic Events Screening In- talizacin, violencia domstica y comunitaria, desastres, accidentes maltn
ventory; Ippen et al., 2002; fsico y sexual. Valora la amenaza que el suceso supone a la integridad fs
Ribbe, 1996). del nio y las reacciones de ste al mismo (miedo extremo, indefensin, I
rror, agitacin o confusin).

Estos instrumentos no permiten la realizacin de un diagnstico, tan solo permiten la identifica

de los estresores acontecidos pero cuya presencia en el diagnstico de algunos trastornos (e.g,
es condicin necesaria. Una vez identificado el estresor o el conjunto de ellos, el diagnstico al <
mejor responda la sintomatologa presente de la persona evaluada requiere el uso de nstrumer
especficos que permitan contrastar las hiptesis diagnsticas sobre la presencia de una alteracin ac
tativa o postraumtica. Ello requiere el uso de entrevistas diagnsticas y listados de sntomas o esc
de estimacin que se detallan en los epgrafes siguientes. En aquellos casos en los que el evaluadori
cuente con instrumentos sistematizados para esta evaluacin debe evaluar mediante e n t r e v i r ;
estructurada los diferentes criterios diagnsticos que describen el trastorno del que se trate segn
describen en los manuales de referencia.

Entre los diez acontecimientos traumticos ms frecuentes que se han sealado estn (Carragher
al., 2010): una muerte cercana inesperada, ver a alguien muerto o que ha sido mal herido o asesinad
un asalto sexual, ser asaltado, retenido o amenazado con un arma, un accidente de trfico grave, vioh
cia domstica, una enfermedad mortal, ser acosado o tener a alguien cercano con una experiencia t n

IME9
P
 ion de los Trastornos Relaciona

tica (eg., rapto, tortura, violacin). En los nios los trastornos de estrs postraumtico suelen deri-
arse fundamentalmente de experiencias de abuso sexual (Keane y Barlow, 2002). No obstante, entre
lolescentes, los traumas identificados con ms frecuencia en poblacin americana son: ser daados
r u n a pelea, ser apualados o disparados, ser testigos de algn acontecimiento traumtico, serasal-
iados, el ataque de un perro, el suicidio de un ser querido, un accidente de trfico, el intento de secues-
>o un ataque sexual.

.2. Instrumentos para el Diagnstico y la Delimitacin de los Trastornos

ftira el diagnstico y la delimitacin de los trastornos existen entrevistas estructuradas multidimen-
iles que evalan un gran nmero de trastornos, entre los que se incluyen mdulos para la evalua-
de las alteraciones derivadas de estresores y entrevistas especficas que solo abarcan este tipo
icular de trastornos. Adems de las entrevistas existen listados de sntomas, inventarios o cuestio-
K. En ambos casos, se encuentran versiones para poblacin infantil o adulta y algunos de ellos
i permiten el screening o despistaje de los trastornos pero no su diagnstico.
Las entrevistas multidimensionales como la ADIS-IV (Di Nardo et al., 1994) (versin adultos y nios),
CID-IV (First et al., 2000), la CIDI (World Health Organization, 1990), la DIS (Diagnostic Interview
iule; Robins et al., 1988) y las entrevistas para nios y adolescentes como SCARED (Muris et al.,
t), la NIMH DISC 2.3 (National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children;
ins et al., 1996), la DICA (Reich, 2000) o la CAPA (Angold y Costello, 2000) contienen un mdulo
:rfico para la evaluacin de los trastornos postraumticos bien en poblacin adulta o infantil segn
respectivas versiones. Sus caractersticas pueden ser consultadas en el captulo correspondiente a
trastornos de ansiedad. Adems de estas entrevistas estructuradas multidimensionales que abarcan
mayor nmero de trastornos, se han diseado entrevistas especficamente para evaluar la sintoma-
,a postraumtica (e.g., CAPS, PSSI, SIP...) y que se detallan en la Tabla 8.8. La mayora de ellas
ienen una escala de frecuencia e intensidad referidas a los criterios diagnsticos del trastorno, los
estn centrados en los tres bloques de sntomas caractersticos del TEPT: reexperimentacin,
:in y activacin.
Dentro de los trastornos de estrs postraumtico, para la evaluacin del trauma complejo existe un
jmento especfico, la Entrevista Estructurada para el Trastorno de Estrs Extremo SIDES (Structured
mew for Disorders of Extreme Stress; Pelcovitz et al., 1997). Se trata de una entrevista con 48 tems,
i una escala dicotmica de si/no, referidos a diferentes sntomas actuales e histricos que se agrupan
iiete escalas: (I) regulacin del afecto y los impulsos; (II) atencin o conciencia; (III) somatizacin;
oraciones en la autopercepcin (e.g., yo como daado, ineficaz, vergenza, culpa); (V) altera-
es en la percepcin del perpretador; (VI) alteraciones en las relaciones con los otros (e.g., descon-
, victimizacin; y (Vil) sistema de significados (e.g., desesperanza). La fiabilidad de estas escalas
superior a .76 excepto en la escala V (alteraciones en la percepcin del perpretador) cuya fiabilidad
de .53. La escala fue diseada para maximizar las diferencias entre un grupo de sujetos vctimas de
trofes y un grupo de vctimas con traumas interpersonales. No obstante, la evaluacin de este tipo
Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de los

de trastorno quizs requiera la utilizacin de diferentes instrumentos cada uno dirigido a evaluar cad
una de las dimensiones que describen esta alteracin, muchos de los cuales se describen en el epgra
correspondiente a la conceptualizacin del caso.

Tabla 8.8. Entrevistas Diagnsticas y de Despistaje para la Evaluacin del Trastorno de Es

Postraumtico.
Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones

Para Adultos

Escala TEPT Administrada por cl- Adultos. 34 tems. Dos escalas una Evala los 17 criterios diagnosticad
nicos CAPS (Blake et al., 1990; de frecuencia y otra de intensidad. DSM-IV y la severidad del TEP^ e i
Weathers et al., 2001). Versin es- Duracin 30-60 minutos. cuatro escalas: reexperimentacio--
paola Gonzlez et al. (2000). evitacin, anestesia emocional e
Versin Infantil CAPS-CA (Nader, hiperactivacin. Adems evala los
Kriegler, Blake, Pynoos, Newman y sntomas asociados de culpa
Weathers, 1996). sociacin.

Entrevista de la Escala de Sntomas Adultos. Escala Likert 4 puntos de Evala la frecuencia e intensii
TEPT PSS-I (Foa, Riggs, Dancu y severidad de los sntomas sobre de la sintomatologa del TEP seg
Rothbaum, 1993; Foa, Riggs y las dos semanas previas. Duracin los criterios DSM-IV. Proporcio
Gershuny, 1995). de 20 minutos. una puntuacin total y otra pors
bescalas: evitacin/activacin, er
botamiento e intrusin. Esped
mente recomendada para vctim
de violencia sexual.

Escala de Gravedad de Sntomas Adultos. 17 tems. Escala Likert 3 Evala criterios diagnsticos, gr
del TEPT (Echebura, Corral, Amor, puntos segn frecuencia e intensi- vedad e intensidad de la sintom
Zubizarreta y Sarasua, 1997). dad. tologa TEPT en tres escalas: ree
perimentaicn, evitacin e hip
ractivacin.

Entrevista Estructurada para el Escala Likert. 10-30 minutos. Con- Evala la severidad de los 17 crit
TEPT SIP (Davidson, Smith y Ku- tiene algunas preguntas de ensa- rios TEPT junto con 2 tems para
dler, 1989). yo. evaluacin de la culpa.

(ax
 aluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma

Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones

Para Nios y Adolescentes

ce TEP para DSM-IV UCLA (Py- Segn versiones (nios menores Instrumento de despistaje para ex-
. Rodrguez, Steinberg, Stuber de 12 aos, adolescentes y pa- plorar los criterios del TEPT DSM-IV.
ederick, 1998; Steinberg, Bry- dres) se usa con formato de entre- Contiene un grupo de tems referi-
I Decker y Pynoos, 2004). vista o de cuestionario. El nmero dos a la presencia de sucesos po-
de tems vara segn las versiones. tencialmente traumticos, otro gru-
Posee una escala Likert de 5 pun- po referido a la percepcin de ame-
tos. naza y peligro a la integridad fsica,
horror y desesperanza, y otro grupo
de tems que exploran la sintoma-
tologa traumtica. Permite explo-
rar la intensidad de los sntomas.

ario TEP para Nios (Saigh, 43 tems con una escala dicotmi- Evala los criterios DSM-IV para el
.2002,1996). ca para cada uno de ellos. Edad 7 TEP y los diferentes tipos. 5 subes-
a 18 aos. catas: 1 a evala exposicin a acon-
5-15 minutos. Obtiene una pun- tecimientos traumticos y reac-
tuacin total del dao y un diag- cin; 2a y 3a sintomatologa de re-
nstico global. experimentacin, evitacin y em-
botamiento, e hiperactivacin. Las
dos ltimas exploran diferentes
reas de estrs (e.g., escuela, fami-
lia...).

Revisada del Impacto de 78 tems. Entrevista. 40 minutos. Evala el TEP y sexualizacin en ni-
cimientos Traumticos para os abusados sexualmente. 4 di-
CITES-R (Wolfe, Gentile, mensiones: 1) sntomas TEP; 2)
;nz, Sas y Wolfe, 1991). erotismo; 3) atribucin del abuso;
y 4) reacciones sociales.

ara el diagnstico de los trastornos adaptativos no todas las entrevistas diagnsticas contienen un
cuto especfico para su evaluacin. Por ejemplo, la Entrevista Internacional de Diagnstico Compuesta
l(Kesslery Ustun, 2004) o la entrevista clnica Clinical Interview Schedule CIS (Lewis, Pelosi, Araya,
0 o la Entrevista de Trastornos de Ansiedad ADIS no lo contienen. En cambio la SCID-IV (First et al.,
I) es de las pocas que especficamente contienen una seccin concreta para la evaluacin de los
jmos adaptativos. Ahora bien, de acuerdo con las normas de esta seccin el diagnstico de TA no
ser realizado salvo que el diagnstico para otra alteracin no pueda hacerse. La escasez de entre-
sdiagnsticas que incorporen una evaluacin especfica de los trastornos adaptativos ha favorecido
E O de listados u otros instrumentos de despistaje para su evaluacin.
especto a los trastornos del vnculo mencionados para su posible inclusin en la prxima versin
5 (Trastorno Reactivo de Apego y Trastorno de Apego Social Desinhibido) an no se han generado
valuacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de los Trastornos Psicol

entrevistas estructuradas que permitan su diagnstico. La evaluacin de aquellos ha de centrarse en I

observacin y constatacin de la presencia de los criterios diagnsticos que definen estas alteracioni
y que se detallan en las Tablas 8.9 y 8.10.

Tabla 8.9. Descripcin de los Criterios Diagnsticos del Trastorno Reactivo de Apego segn DSM
(APA, 2012).
Trastorno Rea ^niinL^.vmu

A. Un patrn marcadamente alterado y evolutivamente inapropiado de conductas de apego manifiesto antes

de los 5 aos de edad, en la que el nio escasa o mnimamente se inclina preferencialmente por una figura
de apego para la bsqueda de apoyo, confort o proteccin. El trastorno aparece como un patrn cons-
tente de conducta emocionalmente retrada e inhibida en la que el nio escasa o mnimamente dirige las
conductas de apego hacia algn cuidador adulto lo que queda puesto de manifiesto por lo siguiente:
1) Escasa o mnimamente busca ser tranquilizado ante el malestar.
2) Escasa o mnimamente responde a los intentos de ser tranquilizado ante el malestar.
B. Una alteracin social y emocional persistentes caracterizada por al menos dos de los siguientes sntomas:
1) Relativa falta de responsividad social y emocional a los otros.
2) Afecto positivo limitado.
3) Episodios de irritabilidad inexplicable, tristeza o miedo lo cual es evidente durante interacciones m
amenazantes con cuidadores adultos.
C. No cumple los criterios para el trastorno de espectro autista.
D. El cuidado patolgico es manifiesto por al menos un comportamiento de entre los siguientes:
1) Persistente desatencin de tas necesidades emocionales bsicas del nio para el confort, la estimulado
y el afecto (e.g., negligencia/abandono).
2) Persistente desatencin de las necesidades fsicas bsicas del nio.
3) Repetidos cambios del cuidador primario que impide la formacin de un apego estable (e.g., cambio!
frecuentes en el cuidador/educador de referencia en un centro asistencial).
4) Crianza y crecimiento en contextos inusuales tales como instituciones con elevadas ratios cuidador/nio
que limitan las oportunidades para formar apegos selectivos.
E. Se presume que el cuidador en el Criterio D es responsable de la conducta alterada en el Criterio A (e.g..
las alteraciones en el Criterio A se inician tras el patrn de conductas de cuidado patognicas en el Criterio
D).
F. El nio tiene una edad evolutiva de al menos 9 meses.

-i: Z.
 valuacin d e los Trastorn

a 8.10. Descripcin de los Criterios Diagnsticos dei Trastorno de Apego Social Desinhibido
segn DSM-5.
Trastorno de Apego Social Desinhibido

n patrn de conducta en la que el nio activamente se aproxima e interacciona con adultos desconocidos
exhibiendo al menos dos de los comportamientos siguientes:
1) Reticencia reducida o inexistente para aproximarse e interactuar con adultos desconocidos.
2) Conducta familiar excesiva (violacin fsica o verbal de los lmites culturalmente sancionados).
3) Comprobacin disminuida o inexistente de la presencia del cuidador adulto despus de correr o aven-
turarse en algn riesgo, incluso en contextos no familiares.
4) Deseos de irse con un adulto desconocido sin ninguna o mnimas dudas.
La conducta en A no est limitada a la impulsividad como en un TDAH pero incluye una conducta social-
mente desinhibida.
El cuidado patognico se manifiesta por al menos uno de los siguientes comportamientos:
1) Persistente fracaso en satisfacer las necesidades emocionales bsicas del nio para el confort, la esti-
mulacin y el afecto (e.g., abandono).
2) Persistente fracaso en proporcionar seguridad fsica y psicolgica al nio.
$) Persistente castigo fsico u otros tipos de comportamiento parental extremadamente incompetente.
4) Repetidos cambios de cuidador primario que limitan las oportunidades para formar apegos estables
(e.g., cambios frecuentes en el educador del centro).
3) Crianza o crecimiento en contextos que limitan las oportunidades para formar apegos selectivos (e.g.,
instituciones con elevadas ratios cuidador/nio).
Se presume que el cuidador en el Criterio C es responsable de la conducta alterada en el Criterio A (e.g.,
las alteraciones en el Criterio A se inician tras el patrn de conductas de cuidado patognicas en el Criterio
C).
El nio tiene una edad evolutiva de al menos 9 meses.

3. Listado de Sntomas y Escalas de Estimacin para la Sintomatologa

Con similar contenido a las entrevistas diagnsticas, estn las escalas o listados autoinformados
I a diferencia de las entrevistas, son cumplimentados por el propio sujeto como autoinformes. A
Bees, pueden ser cumplimentados por los padres o cuidadores primarios en el caso de poblacin
mtil. No sorprende encontrar algunas escalas que se utilizan indistintamente como entrevistas o
n o cuestionarios autoinformados. Para la evaluacin del TEPT se han generado numerosas escalas,
Hados, cuestionarios o inventarios. Una seleccin de stas se describe en la Tabla 8.11 para la pobla-
n adulto y en la Tabla 8.12 para la poblacin infantil y adolescente. Los tems de estos instrumentos
liten la identificacin de sntomas propios de los criterios diagnsticos del trastorno y una estima-
i de su intensidad y gravedad. Mediante los puntos de corte establecidos se establece la presencia
) del diagnstico. Existen escalas diseadas para adultos as como para nios y adolescentes. En
 Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de los Trastornos

estas ltimas se adapta el lenguaje al nivel de comprensin del evaluado y el contenido de los te
cambia adecundose a la manifestacin propia de los sntomas en la poblacin infantil.

Tabla 8.11. Listddos/Escdlaspara la Evaluacin del TEPpara Adultos,

Identific

I Listados/Escalas de Sntomas Autoaplicados para TEPT

Escala Revisada del Impacto del Adultos. 22 tems. Escala Likert 4 Evala los criterios diagnsticos
Estresor IES-R (Weiss y Marmar, puntos. 10 minutos. DSM-IV, la intensidad de los s
1997). Adaptacin espaola B- mas y el malestar percibido en fes
guena et al. (2001). subescalas: intrusin (eg., ;
backs), evitacin e hiperactivac : ~

Escala Diagnstica Postraumtica Adultos. 49 tems. 10-15 minutos. Identifica los acontecimientos traj-
PDS (Foa et al., 1997). Escala Likert. mticos ms estresantes. Evala la
amenaza e indefensin percibida,
la intensidad y frecuencia de los
sntomas TEPT del DSM-IV y el da-
o funcional. Recoge un listado de
11 acontecimientos y pregunta
bre cul de ellos es el que ms h
mpactado.

Listado de Sntomas PCL (Wea- Adultos. 17 tems. Escala dicot- Evala la severidad de los s
thersetal., 1993). mica y escala Likert. Dos versiones: mas en el ltimo mes de evitacin
para poblacin civil (PCL-C) y mi- y reexpermentacin.
litar (PCL-M).

Escala de Trauma de Davidson Adultos. 17 tems. Escala Likert 4 Evala la frecuencia y severidad de
DTS (Davidson, 1997). Versin es- puntos. 11 minutos. los sntomas DSM-IV en la ltim
paola Gonzlez et al. (2000). semana. Los sntomas de reex:: E
mentacin estn referidos a un
acontecimiento especfico previ!
mente informado.

Listado de Sntomas de Los nge- Adultos. 43 tems. Escala Likert. 15 Evala los criterios diagnsticos
les LASC (King, King, Leskin y Foy, minutos. Posee versin para ado- DSM-IV y su gravedad. Aderrai
1995). Versin Adolescentes (Foy, lescentes. evala el grado de malestar global
Wood, King, King y Resnick. 1997) y problemas de desajuste asocia-
dos al trauma.

Escala Mississippi para Comba- Adultos. 35 tems. 10-15 minutos. Evala presencia y severidad de
tientes (Keane et al., 1988) Escala Likert. sntomas DSM-IV, para el TEPT.

(cortil

Utasa
 Evaluacin de los Trastornos Relacionados c

Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones

Listados/Escalas de Sntomas Autoaplicados para TEPT

Inventario Penn de Estrs Postrau- 26 tems. Cada tem consta de cua- Evala algunos de los sntomas del
o (Hammarberg, 1992). tro frases graduadas en 4 niveles TEPT. Se obtiene una puntuacin
de frecuencia/intensidad referidas total que refleja el grado de seve-
a la ltima semana. ridad del trastorno y un punto de
corte para el diagnstico.

listado de Sntomas del TEP PCL-C 17 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala los grupos de sntomas de
(Weathers, Huska y Keane, 1991). reexperimentacin, evitacin, hi-
%fefsin para civiles. Adaptacin es- peractivacin, embotamiento/dis-
paola (Miles, Marshall y Schell, foria.
1D08).

I_stionario de Acontecimientos 20 tems referidos a los ltimos 30 Evala los criterios DSM-IV del TEPT
terturbadores DEQ (Kubany et das. Escala Likert de 5 puntos. y su intensidad en diferentes esca-
aL, 2000). las: reexperimentacin; embota-
miento/evitacin; hiperactivacin;
3 tems sobre culpa, ira y pena.

Bauacin Global del Estrs Pos- 62 tems. A partir de 18 aos. Esca- Permite el diagnstico DSM-IV y la
-ltico EGEP (Crespo y G- la Likert. caracterizacin del TEPT agrupado
mez, 2011). en: acontecimientos traumticos,
sintomatologa y funcionamiento
del individuo.

:: -:
Tabla 8.12. Listddos/Escalaspara la Evaluacin del TEP para Nios y Adolescentes.
Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones

Escala Peditrica de Estrs Emocio- Nios 2-10 aos. 21 tems. Infor- 17 tems de sntomas generales y
nal (Saylor et al., 1999). mada por padres. Escala Likert 4 4 especficos del trauma. 4 esca-
puntos. Medida despistaje. las: ansiedad; retraimiento; mie-
do; conducta exteriorizada.

Escala de mi Peor Experiencia 9-18 aos. 21 acontecimientos va- Dos partes: 1a) contiene 21 acon-
MWES (Hyman, Snook, Berna, lorados con seis cuestiones cada teci-mientos que se valoran me-
DuCetteyKohr1996). uno. 20-30 minutos. Puede ser diante 6 cuestiones; 2a) Frecuen-
usada por diversas etnias y pobla- cia y duracin de 150 pensamien-
ciones. tos, sentimientos y conductas ex-
perimentadas despus del trau-
ma. Se obtienen 3 puntuaciones:
1) total; 2) ndice de inconsisten-
cia; 3) puntuacin resultante de
los criterios DSM IV (impacto y re-
experimentacin) y varias subes-
catas (depresin, indefensin, so-
mtica, conducta oposicionista,
hipervigilancia, disociacin y des-
ajuste global).

Escala de Sntomas TEPT CPSS 8-18 aos. Individual o colectiva. Evala los criterios DSM-IV en d ]
(Foa, Johnson, Feeney y Treadwell, 15 minutos. Escala Likert 4 puntos. ltimo mes. 3 escatas de sntor;:
2001) CPSS. (reexperimentacin, evitacin, h-
peractivacin). Aade 7 tems c -
cotmicos para valorar el funcio-
namiento daado.

Informe de Sntomas del TEP por et 6-18 aos. CROPS = 25 tems; Medida despistaje de los sntoma:
Nio CROPS o por los Padres PROPS = 30 tems. Formato au- TEP referidos a los 7 das previos
PROPS (Greenwald y Rubin, 1999). toinforme o entrevista. 5 minutos.
Escala Likert 3 puntos.

Listado de Sntomas de Trauma 3 - 1 2 aos. 90-tems. Informada Contiene 2 escalas de puntuacin

para Nios Jvenes TSCYC (Briere, por padres o cuidadores. 15-20 para estimar la validez del infor-
2001). minutos. mante y 8 escalas clnicas para me-
dir tas consecuencias del trauma:
intrusin, evitacin, arousal, preo-
cupacin sexual, disociacin, an-
siedad, depresin, e ira/agresin.

(conti
 valuacin de los Trastor u'jir'tn'>-i^'iia*<B ir-i'i ILE. I ' l ' J t M 3 a i l=ji I isM

Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones

_ stado de Sntomas de Trauma 8-16 aos. Autoinformada. 54 Evala el impacto del trauma.
para Nios TSCC (Briere, 1996) tems. Proporciona puntuaciones Contiene 2 escalas de puntuacin
T 15 - 2 0 minutos. para estimar la validez del infor-
mante y 6 escalas clnicas: ansie-
dad, depresin, ira, estrs postrau-
mtico, disociacin, preocupacin
sexual.

Para la evaluacin de los trastornos adaptativos se utilizan las escalas de sntomas generales de
wesin o ansiedad, tales como la Escala de Depresin de Zung (Zung, 1965) o la Escala HADS (Hospi-
Anxiety and Depression Scale; Zigmond y Snaith, 1983). Si bien, estas escalas permiten estimar la
tomatologa del TA en alguna medida, debido a su solapamiento con la depresin no se recomienda
oso para el diagnstico.
Las escalas que evalan el apego o el vnculo afectivo no estn diseadas para la evaluacin de
trastornos del vnculo antes mencionados, ms bien permiten la estimacin de un tipo particular
apego (ej., seguro, evitativo, ambivalente desorganizado) o una puntuacin de la intensidad del
lo dentro de un continuum de apego seguro-inseguro (ver Tabla 8.13). Dentro de estas medidas
e mencionar diferentes tcnicas de evaluacin: observacin (e.g., Situacin extraa de Ainsworth
L,1978); entrevistas (e.g., AttachmentAdult Interview, AAI; George, Kaplan y Main, 1985); escalas
teroinformadas (e.g., Attachment Behaviour Q-set; Waters, 1995; Waters y Deane, 1985); tcnicas
contar historias (MacArthur Story Stem Battery, MSSB; Bretherton y Oppenheim, 2003) y cuestio-
ros (e.g., Cuestionario de Relacin, RQ; Bartholomew y Horowitz, 1991). Estos ltimos pueden
nar diferentes formatos segn las edades de las personas evaluadas: para nios se utiliza princi-
mente la observacin de conductas en situaciones estructuradas o, las tcnicas de completar
lorias o entrevistas; para adolescentes o adultos suelen emplearse cuestionarios o entrevistas. Para
r. := i revisin actualizada puede consultarse el monogrfico de Sierra (2012) sobre el vnculo afectivo
apego.
n relacin con los problemas de vnculo relacionados con las experiencias de trauma destaca la
nica de completar historias Story Stem Assessment Profile (SSAP; Hodges, Steele, Hillman y Henderson,
i; Romn, 2010) que ha sido utilizada y adaptada para la evaluacin de nios con historia de
fetrato infantil. Su sistematizacin en la codificacin y correccin proporcionan buenos niveles de
hftidad.
Evaluacin Clnica: Diagnostico, Formulacin y Contrastacin de los Trastornos Psi

Tabla 8.13. Seleccin de Instrumentos para la Evaluacin de la Calidad del Apego y los Modt
Internos.
Tcnica Instrumento Caractersticas

Observacin por un Ex- Situacin Extraa de Ainsworth et al. Exploran la ,

s conductas de separac
perto (1978). 12-20 meses. reunin an te 8 situaciones que derivan
Preschool Strange Situation (Cassidy y de la inclu ion del nio en un lugar ex-
Marvin, 1987). 2-4 aos. trao, su i iteraccin con una pers:
Preschool Assessment of Attachment desconocicJa y de breves separaciones
PAA (Crittenden, 1992). 2-6 aos. de su mad re. Se valora la conducta
Attachment Classification System for nio antes u madre, su conducta exr
kindergarten-age Children (Main y Cassi- ratoria y sus reacciones emocionales.
dy, 1988). 6 aos.

Sistema de Codificacin de la Interac- Sistema de

codificacin de la interaccii
cin Temprana Materno-infantil CIT- madre-hijo
en una secuencia de sita
Ml-R (Cerezo y Trenado, 2006). nes de jue
o libre. Conductas del r
juego, lian
to/quejas, pasividad/apa: i
Conductas
de la madre: sensible, ir
siva, protec
tora, indiferente.
Escalas de Observacin Attachment Behaviour Q-set (Waters, Basado en la tcnica Q. Consta de 9i
Heteroinformadas 1995; Waters y Deane, 1985). 1-5 tarjetas que describen diferentes cow
aos. ductas tpicas de apego seguro, cada
Existen versiones adaptadas a cuestio- una de las cuales lleva asignado un va-
narios (Chisholm etal., 1995). lor. De la seleccin de las tarjetas que
son aplicables al nio se obtendr una
determinada puntuacin indicativa d d
grado de apego seguro.

Completar historias MacArthur Story Stem Battery MSSB Contienen grupos de historias relativas
(Bretherton y Oppnheim, 2003). A a situaciones estresantes para el nic
partir de 3 aos. ste ha de completar y/o dar respuen*
Attachment Doll-Play Interview ADI a un grupo de cuestiones. La narrado
(Oppnheim, 1997). de los nios se corrige a partir de un sis-
Story Stem Assessment Profile SSAP tema de categoras o indicadores de
(Hodges, Steele, Hillman y Hender- apego seguro e inseguro.
son, 2003; Romn y Palacios, 2010).
4- 8 aos.

;;:-
 l u a c i n d e l o s T r a s t o r n o s Re

Tcnica Instrumento Caractersticas

Entrevistas Friends & Family Interview FFI (Steele y Entrevista semiestructurada que recoge
Steele, 2005). Adolescentes. informacin sobre los propios sujetos y
sus relaciones con padres y amigos.

AttachmentAdult Interview AAl; Geor- Entrevistas que evalan retrospectiva-

ge, Kaplan y Main, 1985). Versin mente las experiencias de apego de la
para nios CA (Target, Fonagy y persona con sus figuras de referencia, la
Shmueli-Goetz, 2003). valoracin e interpretacin de las mis-
mas as como la regulacin emocional
suscitada al rememorar los recuerdos. El
conjunto de emociones evaluadas es un
indicador del sistema de regulacin
emocional de la persona y de su repre-
sentacin mental del apego relacionado
al sistema de cuidado.

I.rstionarios Cuestionario de Relacin RQ(Bartho- Evalan el grado de ansiedad y/o evita-

lomew y Horowitz, 1991). cin que suscitan las relaciones inter-
Cuestionario de Relaciones de Pareja personales configurando 4 tipos de ape-
CRP (Brennan, Clark y Shaver, 1998). go: seguros, preocupados, temerosos y
Adaptacin espaola Alonso-Arbiol et desvalorizados.
al. (2007).

. Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico de los

Trastornos Relacionados con Estresores
La mayora de los instrumentos mencionados en este captulo poseen estudios psicomtricos con
lecuadas propiedades, aunque entre ellos existen algunos que por su uso ms frecuente en la inves-
pcin han acumulado un mayor nmero de evidencias de validez y fiabilidad.

Una de las medidas altamente recomendadas para el diagnstico de los trastornos son las entrevistas
Iructuradas. Por ejemplo, para el diagnstico del TEPT por sus buenas propiedades psicomtricas se
oomienda el uso de la entrevista SCID-IV (First et al., 2000). Esta entrevista contiene un mdulo espe-
t o que permite una evaluacin de la presencia-ausencia de los sntomas. Sin embargo, no permite
mar la severidad o intensidad de la alteracin. Respecto al m d u l o TEPT de la entrevista ADIS, los
es de fiabilidad interjueces son razonables pero no elevados. La SCID-IV es tambin una de las
::- i entrevistas que permite el diagnstico de los trastornos adaptativos de una forma estructurada,
lo que es de uso recomendado. Para la poblacin infantil, el mdulo especfico de TEPT de la entre-
a CAPA (Angold y Costello, 2000) ha mostrado excelentes propiedades psicomtricas.

Como instrumentos especficos para el diagnstico del TEPT tambin se recomiendan especialmente
CAPS (Clinician Administered PTSD Scales), la escala PDS (Postraumatic Diagnostic Scale; Foa et al.,
Evaluacin Clnica: Diagnostico, Formulacin y Contrastacin de los Trastornos Psi

1997) y el listado de sntomas PCL (PTSD Checklist; Weathers et al., 1993). Para nios el Inventario TEP
de Saigh o el listado de sntomas TSCC de Briere et al. (1996) poseen muy buenas propiedades que
hacen recomendable su uso.
El resto de escalas han mostrado utilidad clnica para la delimitacin y el diagnstico de estas alte]
raciones y sus propiedades psicomtricas son aceptables.
En lo que respecta al diagnstico, es importante la estandarizacin y baremacin de las medida
de diagnstico para la evaluacin del trauma. Esto permite la obtencin de indicadores de sensibilidad
(verdaderos positivos) y especificidad (verdaderos negativos) de las medidas para la valoracin psico-
mtrica de las mismas y para su utilidad clnica. Desafortunadamente, no todas estas medidas estn
baremadas ni cuentan con puntos de corte para el diagnstico.
Sobre la evaluacin de los trastornos del vnculo, dado que no contamos an con entrevistas estrud
turadas para tal fin, se recomienda el uso de instrumentos validados que faciliten una evaluacin del
grado de apego seguro-inseguro de la persona combinado con una valoracin clnica de los criterinl
diagnsticos.

2.3. Diagnstico Diferencial

El diagnstico diferencial de los trastornos relacionados directamente con un estresor ha de haceraj
con aquellos otros trastornos que presentan una sintomatologa similar y que puedan estar en conexif
con dicho estresor. Dos de los criterios bsicos para diferenciar estos trastornos del resto son, por un
parte, las peculiaridades de la sintomatologa propia del estrs; y por otra, la presencia inequvoca dj
un estresor como desencadenante a partir del cul aparece esta sintomatologa. Dada la alta como
bilidad de estas alteraciones esta tarea se hace ms compleja. En la Tabla 8.14 se recogen las principata
alteraciones con las que el diagnstico diferencial debe hacerse de acuerdo con el DSM-IV-TR (ARA
2000).
Una vez establecidos los diagnsticos en relacin con aquellos que pudieran presentar una sinto
matologa ms similar, conviene establecer qu tipo de alteracin es la que ms se ajusta al caso. La
diferentes tipos y especificaciones de estos diagnsticos ya se describieron al inicio del captulo.
 Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otr

ibla 8.14 Diagnstico Diferencial en la Evaluacin de los Trastornos Asociados al Estrs,

Trastornos a Diagnosticar Trastornos a Diferenciar

Trastorno de Estrs Agudo a) Trastorno mental debido a una enfermedad mdica (hay un dao fsico que
justifica la sintomatologa); b) Trastorno relacionado con sustancias (la adic-
cin a la sustancia o su ingesta explica la sintomatologa); c) Trastorno psic-
tico breve (existen sntomas psicticos); d) Trastorno depresivo mayor (predo-
mina tristeza y anhedonia. Si aparecen conjuntamente debe considerarse
diagnstico adicional); e) exacerbacin de cualquier trastorno prexistente al
estresor (considerar conjuntamente ambos trastornos).

astorno por Estrs a) Trastorno por estrs agudo (los sntomas aparecen y se resuelven en las pri-
Fostraumtico meras 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico); b) Trastornos
adaptativos (el estresor es de baja intensidad y no hay sntomas propios de
una reaccin traumtica; c) Trastorno obsesivo-compulsivo (existen pensa-
mientos intrusos que el individuo reconoce como inapropiados y no se rela-
cionan con un estresor particular; d) Simulacin (existen ganancias secun-
darias y/o compensaciones econmicas); e) Esquizofrenia, trastornos psicti-
cos u otros trastornos con sintomatologa psictica, delirium o trastornos rela-
cionados con sustancias en los que aparecen alteraciones de la percepcin
(los flashbacks deben diferenciarse de las ilusiones, alucinaciones u otras al-
teraciones perceptivas).

Trastornos Adaptativos a) Trastorno no especificado (bien no existe un estresor identificable, o bien

los sntomas perduran ms de los seis meses tras la aparicin del estresor y,
ste y sus consecuencias han cesado); b) Trastorno por estrs postraumtico
o estrs agudo (en ambos aparece sintomatologa grave especfica y el estre-
sor ha sido extremo o de gran intensidad); c) Duelo (las reacciones a la muer-
te de un ser querido son las esperables y no se prolongan ms de lo que ca-
bra esperar - de 6 meses aun ao); d) Reacciones no patolgicas al estrs (el
malestar experimentado no es superior al esperable y no causa un deterioro
significativo de la actividad social o laboral).
Tan slo puede diagnosticarse conjuntamente con otro trastorno del Eje 1 si
este ltimo no es fruto de una reaccin al estresor (e.g., TOC).

.4. Comorbilidad
B patrn de comorbilidad de las alteraciones que surgen seguidas de la exposicin de estresores
caracteriza por tres grupos de trastornos (Friedman et al., 2011): a) aquellos caracterizados por
nmalas en el circuito del miedo que media el procesamiento de los estmulos amenazantes y temi-
y, que llevan a la hiperactivacion fisiolgica y la evitacin (trastorno de pnico, fobia especfica y
social); b) los trastornos interiorizados tales como los trastornos afectivos, disociativos y otros
tornos de ansiedad (e.g., trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de ansiedad generalizada); y
Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de

c) los trastornos exteriorizados como el abuso de sustancias, personalidad antisocial y problemas dej
conducta.
Especficamente, de todos los trastornos evaluados, el TEPT es uno de los que presenta un pat
de comorbilidad ms grave y ms variado (Brown, Campbell, Lehman, Grisham y Mancill, 2001). I
los sndromes clnicos ms frecuentemente asociados con esta alteracin est el trastorno depresr
la ansiedad generalizada y la adiccin al alcohol. En menor medida, la fobia social y el TOC (Browni
al., 2001; Kessler et al., 2005). En relacin con los trastornos de personalidad, se ha encontrado el I
torno por evitacin, el paranoide y el obsesivo compulsivo como los tres ms frecuentemente vincu
dos al TEPT (Bollinger, Riggs, Blake y Ruzek, 2000). Los problemas disociativos y somticos suc
tambin aparecer unidos a las experiencias traumticas de estrs (Foa, Stein y McFarlane, 2006; Fre
Klest y Allard, 2005). Se estima que 1/3 de las personas con TEPT muestran sintomatologa disocia
y que esta sintomatologa est relacionada con acontecimientos estresantes en la vida temprana.
Los trastornos adaptativos suelen presentarse en el 50% de los casos conjuntamente con trastor
de depresin mayor o TEPT (Maercker, Forstmeier y Enzler, 2008), tambin son frecuentes el abuso
sustancias (Greenberg, Rosenfeld y Ortega, 1995). Con frecuencia aparecen conductas suick
(Taggart, O'Grady y Stevenson, 2006) y sorprendentemente no es una alteracin significativame
comrbida con los duelos complicados (Casey y Bailey, 2011).

3 EVALUACIN PARA LA CONCEPTUALIZACIN DEL CASO Y LA

PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO

Los modelos explicativos de los trastornos mentales asociados a los acontecimientos estrs
destacan la presencia de diferentes variables implicadas en su aparicin y mantenimiento. Se mer
narn las principales variables y su fundamentacin en la explicacin de estos trastornos.
En primer lugar, la ocurrencia de determinados acontecimientos vitales estresantes. Como se ha se
lado, estos acontecimientos pueden oscilar desde pequeos sucesos cotidianos de baja intensk
hasta acontecimientos de mayor impacto que alteran el funcionamiento cotidiano, generan un male
significativo e incluso pueden proveer una ruptura en el curso vital de una persona. Por tanto, el gn
de relevancia del suceso es una primera variable a evaluar en la conceptualizacin de estos trastorr
Obviamente, todo este impacto estar mediado o moderado por la experiencia percibida en el que
cogniciones jugarn un papel fundamental: significados, atribuciones, valoraciones, interpretado*
supuestos bsicos y creencias. La experiencia de un acontecimiento traumtico incide sobre dos supt
tos bsicos relativos a la visin del mundo o del yo: una visin del mundo como un lugar inseguro I
mundo es completamente peligroso) y una visin del yo como un ser incapaz (yo soy compltame
incompetente). Adems se han identificado diversas cogniciones vinculadas a la vivencia de acor
cimientos estresantes que deben ser objeto de evaluacin (ver Tabla 8.15) y que se asocian a emocio
de culpa, rabia, ira-agresin, miedo o desesperanza. La ira y la culpa relacionadas con el trauma:
 Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Tr

dones comnmente informadas por las vctimas ante la supervivencia propia frente a la prdida
un compaero o ser querido, o frente a la responsabilidad asumida por el trauma (Kubany y (vlanke,
5). Estas emociones parecen dificultar la recuperacin y evolucin del tratamiento as como la grave-
i de la sintomatologa del TEPT (Owens, Steger, Whitesell y Herrera, 2009).
Ai igual que las cogniciones y las emociones sealadas, las estrategias y estilos de afrontamiento
frotacin, distanciamiento, aceptacin, evitacin, etc.) sern los responsables de que la aparicin
un acontecimiento tenga un impacto diferencial en el estado psicolgico de la persona (Endler y
ter, 1990b; Lazarus, 1993). Como se ha indicado en la investigacin reiteradamente, las estrategias
afrontamiento centradas en la emocin o en la evitacin son las que partircularmente se asocian a
5 consecuencias psicolgicas (Glass, Flory, Hankin, Kloos y Turecki, 2009; Krause, Kaltman, Good-
y Dutton, 2008) frente a las estrategias centradas en el afrontamiento directo (Blake, Cook y Keane,
:

a 8.15. Principales Cogniciones a Evaluar en Relacin con una Experiencia Traumtica.

Cogniciones Ejemplos 1

isin Negativa del Mundo. El mundo es completamente peligroso.

isin Negativa del Yo. Yo soy completamente incompetente.

ciones sobre el Control No puedo tolerar la ansiedad, sta me volver loco/a; La ansiedad no
Tolerancia de la Ansiedad. puede ser controlada; No puedo soportar la ansiedad; La ansiedad es
daina, me volver loco/a, no puede ser controlada, no soy capaz de
controlarla.

ciones sobre la Reexpe- Cada vez que pienso que el trauma est ocurriendo otra vez; Pensar en
:itacin. el trauma es peligroso.

'.: "ciones de Culpa. No hice lo suficiente para evitar lo que sucedi; yo lo provoqu; mere-
ca morir antes que mi amigo.

ucencias de Indefensin. No puedo hacer nada, haga lo que haga no tiene solucin.

Otras Cogniciones. Recuerdos de seales, sonidos y respuestas corporales; contenidos verbales

(narracin-memoria verbal, organizacin y estructuracin del recuerdo).

iementos previos de vulnerabilidad pueden dilatar las consecuencias del estrs (Eysenk, 1991; Gros-
vMaticek y Eysenck, 1991), contribuir a su mantenimiento y, por tanto, tambin conviene evaluar-
e.g., baja autoestima, elevados niveles de neuroticismo, afecto negativo, resistencia, dependencia,
dad fisiolgica, alexitimia). La alexitimia (dificultad de identificar y describir emociones), enten-
ms como un estado que como un rasgo, puede manifestarse como una manera de contener y
tar la ansiedad y el afecto negativo en supervivientes de experiencias traumticas (Badura, 2003).

B m
 lnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de

El apoyo social ha sido una de las variables que ms evidencia ha encontrado como amortiguador*
estrs (Brewin et al., 2000; King et al., 1999; Solomon y Mikulincer, 1990) y coherentemente otr
elementos favorecedores de este apoyo social, tales como las habilidades interpersonales o los recur.
sociales disponibles (Rodin y Salovey, 1989).
Por otra parte, la evaluacin de los trastornos relacionados con acontecimientos traumticos de
incorporar la exploracin de los sntomas disociativos y somticos. Es clara la evidencia que mus
que ciertas manifestaciones del estrs agudo (e.g., flashback, amnesia, embotamiento, despersona
zacin, desrealizacin, reduccin de la conciencia de su entorno) y del TEPT (e.g., flashback, amne
enajenacin-desapego) se corresponden con sintomatologa disociada. Estas reacciones disociatr*
(ver captulo correspondiente) pueden manifestarse con diferentes niveles de intensidad, en func
de la(s) experiencia(s) traumtica(s) y pueden ir desde un cuadro sintomtico de estrs agudo i
postraumtico hasta un trastorno disociativo de la identidad (Gonzlez, 2010; van der Haret, Njenhi
y Steele, 2008). De manera similar ocurre con las alteraciones somticas; es clara la evidencia qi
muestra las asociaciones entre las experiencias traumticas y la somatizacin (Foa, Stein y McFarla-
2006; van der Kolk, Pelcovitz, Roth, Mandel, McFarlane y Hermn, 1996).
El control atencional y el control percibido de las situaciones de estrs son tambin dos variables retal
cionadas con las alteraciones postraumticas. La primera hace referencia a la facilidad en el cambio i
foco, distraccin o desimplicacin atencional la cual es til para regular las respuestas emocior
tanto automticas (ej., vigilancia) como reflexivas (e.g., impulsos) (Derryberry y Reed, 2002; Mete
y Mischel's, 1999). Esta habilidad parece estar implicada en la aparicin del estrs postraumt
(Barden y Orcutt, 2011; Pineles, Shipherd, Mostoufi, Abramovitz y Yovel, 2009) y en la recuperac
tras la exposicin a experiencias traumticas (Bardeen y Read, 2010). La segunda, el control percibid
es el grado en el que la persona cree que los acontecimientos que acontecen pueden ser manejada
lo que parece disminuir las respuestas al estrs y el impacto psicopatolgico (Huether, 1998).
Otras variables que se han incluido en los modelos explicativos de los trastornos derivados del esto
pueden consultarse en Sandn (2010a) y Buceta, Bueno y Mas (2001).
Finalmente, el impacto en el funcionamiento cotidiano y el deterioro social, laboral o de otras are
importantes en la actividad de la persona es tambin una consecuencia de estas alteraciones que d i
cuitan la recuperacin, contribuyen al mantenimiento de la sintomatologa y principalmente refuerza*
la conviccin de incompetencia de la propia persona y de su visin negativa del mundo. Es en esttfl
alteraciones un rea importante de evaluacin.
En general, cualquier experiencia estresante debe contemplar estas variables, pero especialmeni
en los casos de traumas complejos la conceptualizacin del caso debe ir ms all de la intervendi
sobre la mera sintomatologa propia del TEPT e intervenir sobre otros factores aadidos que i n c l u ^
variables de regulacin emocional y variables interpersonales.
 Evaluacin de los Trastor

idordd 3.1. Instrumentos para su Contrastacin

te otros
recursos Una seleccin de los instrumentos que pueden ser utilizados para la evaluacin de las variables
aplicadas en los modelos explicativos de los modelos de estrs se ha recogido en la Tabla 8.16. La
os debe ayora de estos instrumentos son cuestionarios autoinformados. Estos instrumentos pueden obvia-
mente combinarse con autorregistros, narraciones y entrevistas elaboradas ad hoc segn las caracters-
Tsonali- cas de cada caso y el problema especfico a evaluar. Por razones de espacio slo se han propuesto
mnesia. Jgunos de los instrumentos ms relevantes, a modo de ejemplos, no obstante existen numerosos
dativas trunientos en cada uno de los constructos sealados que pudieran tambin utilizarse. En la Tabla
fundn 7 se adjuntan algunas versiones para poblacin infantil y adolescente de estos instrumentos.
i^-ZZ :
Jjenhuis
a 8.16. Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Trastornos Derivados
icia que
del Estrs (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin).
Hiptesis Instrumentos Dimensiones y i
ilesrda- ^ ^ ^ ^ ^ ^ B H I M ? *

mbiode 1 tacin Conductual Test Conductuales y Autorregistros en Programacin de un itinerario en coche,

Vivo. autobs o a pie por diferentes lugares
cionales
de una ciudad. Registro de Unidades
Jetear? Subjetivas de Ansiedad.
u matice
:e'=: :~ Procesamiento Emocio- Escala de Experiencias Disocativas DES 28 tems que evalan experiencias diso-
;rcibdo. nal (Disociacin y So- (Bernstein y Putnam, 1986; Carlson y ciativas de amnesia, despersonaliza-
- ai zacin) Putnam, 1993). cin, desrealizacin, imaginacin, ab-
-- '- z : : sorcin. Escala de 10-100 puntos que
Para otros instrumentos ver captulo co-
rrespondiente. indican porcentajes de frecuencia. Tres
:e. isvi, factores: disociacin amnsica, imagi-
nacin-absorcin, despersonalizacin-
desrealizacin.
' i S i '=--':
Z-z Z' Cuestionario de Disociacin Somatofor- Autoinforme. 20 tems. Escala Likert 5
me SDQ-20 (Nijenhuis, Spinhoven, puntos. Evala la disociacin somato-
etuerz--
Van Dyck, Van der Hart y Vanderlinden, forme. El contenido de los tems se re-
en estas 1996). Versin abreviada SDQ-5 (5 fiere a fenmenos disociativos corpora-
tems). les negativos (e.g., analgesia) y positi-
vos (e.g., dolores especficos localiza-
dos).
r
.e~: :
(contina)
Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de los Trastornos Psicolgi

Hiptesis Instrumentos Dimensiones

Esquemas y Cognicio- Narraciones del Acontecimiento Vivido. Resgistro de situaciones evocadora:

nes: Atribuciones, Creen- Autorregistros. pensamientos, emociones. Descripci*!
cias, Percepcin de Peli- de vivencias, recuerdos, imgenes.
gro/Amenaza, Anticipa-
ciones, Percepcin de Inventario de Cogniciones Postraumti- 33 tems. Escala Likert 7 puntos. 3 esca-
Control, Control Aten- cas PTCI (Foa et al., 1999). las: cogniciones negativas sobre el yo;
cional sobre el mundo y autoculpa.

Escala de Estrs Percibido PSS (Percei- 14 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala
ved Stress Scale; Cohn, Kamarck y Mer- la capacidad para controlar diferentes
melstein, 1983). Versin espaola Re- situaciones estresantes en el ltimo
mor y Carrobles (2001). mes.

Escala de Control Atencional ACS (De- 20 tems. Evalan la habilidad de fie-

rryberry y Reed, 2002). bilidad del control atencional. 3 facto-
res: cambio atencional, foco atencin*
o concentracin, y control pensamien-
to.

Alteraciones Emociona- Inventario de Culpa Relacionado con el 32 tems. Escala Likert 5 puntos. 3 su-
les: Ira, Culpa, Agresin, Trauma TRGI (Kubany et al.,1996). bescalas: culpa global; malestar; y cog-
Ansiedad Social y De- niciones de culpa.
presin)
Inventario de Ira STAXI (Miguel-Tobal, A partir de 16 aos. 49 tems. Escala Li-
Casado, Can-Vinde y Spielberger, 2001). kert 4 opciones. Evala la experiencia,
Versin infantil STAXI-NA (Del Barrio, expresin y control de la ira en sus ma-
Spielberger y Aluja, 2005). nifestaciones estado y rasgo. Escalas fj
subescalas: Ira-estado (sentimiento dei
ira, expresin fsica de la ira, expresi
verbal de la ira), Ira-rasgo (temperamen-
to de ira y reaccin de ira); expresi"
control de la ira (expresin interna y es-
terna, y control interno y externo).

Cuestionario de Agresin A Q (Buss y 29 tems. Escala Likert 5 puntos. 4 Esca-f

Perry, 1992). Versin espaola Andreu, las: agresin fsica, agresin verbal, Ira,
Pea y Grana (2002). Versin adoles- hostilidad.
cente (Santiesteban y Alvarado, 2009).

Inventario de Depresin de Beck BDI 29 tems. Escala Likert 5 puntos. 4 Esca-

(Beck, Rush, Shawy Emery, 1979). BDI- las: agresin fsica, agresin verbal, Ira,
II (Beck, Steer y Brown, 1996, 2011a). hostilidad.
Adaptacin espaola BDI (Sanz y Vz-
quez, 1998). BDI-II (Sanz, Perdingn y
Vzquez, 2003). Versin Infantil CDI
(Kovacs, 2004)

(ce
 Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el

Hiptesis Instrumentos Dimensiones y Caractersticas

Apoyo Social Listado de Evaluacin de Apoyo Inter- 40 tems dicotmicos que evalan la dis-
----- personal ISEL (Cohn, Kamarck y Mer- ponibilidad percibida de los otros. Se ex-
: :- melstein, 1983). ploran 4 dominios: apoyo tangible, valo-
racin-consejo, autoestima y pertenencia.

l yo: Cuestionario de Apoyo Social CAS (Ber- 9 tems con escala Likert 5 puntos. Eva-
nal et al., 2003) lan el apoyo social necesitado (emo-
cional, interpersonal y material) y la sa-
i-'z tisfaccin con dicho apoyo.

: ~: tilos y Estrategias de Cuestionario de Afrontamiento Revisa- 66 tems. Escala Likert 4 puntos. Evala
rontamiento, y Regu- do WCQ, (Folkman y Lazarus, 1985). la frecuencia en la que una persona
:n Emocional afronta diferentes dificultades.

= r. :- Escala de Resistencia Connor-Davidson 25 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala

----- CD-RISC (Connory Davidson, 2003). la habilidad para afrontar la adversidad.

Inventario de Estrategias de Afronta- 72 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala

miento CSI (Tobin et a l , 1989). las estrategias de afrontamiento ante es-
tresores especficos. 3 dimensiones: im-
plicacin-desimplicacin, focalizacin-
problemas, focalizacin-emociones.

Inventario de Afrontamiento de Situa- 48 items. Escala Likert 5 puntos. Evala

:-: l
ciones Estresantes CISS (Endler y Parker, estrategias de afrontamiento centradas
S ~ :-
1990a, 1994, 1999). en la tarea, en la emocin y la evitacin
como rasgos.
. : Z
Escala de Expectativas Generales para la 30 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala
Regulacin del Humor Negativo NMR las creencias sobre la habilidad para
(Catanzaro y Meams, 1990). contener, reducir o tolerar los senti-
"
mientos de tristeza.

Escala de Dificultades para Regular la 41 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala

Emocin DERS (Gratz y Roemer, 2004). las dificultades en la regulacin emocio-
nal en diferentes dominios: (a) concien-
cia y comprensin de las emociones; (b)
aceptacin emociones; (c) habilidad pa-
ra implicarse en metas y frenar impulsos;
(d) acceso a estrategias de regulacin.
Es
i. -z
kfkultad Funcional Escala de Inadaptacin IG (Echebura, 0-30 puntos), cada uno de los cuales se
Corral y Femndez-Montalvo, 2000). punta de 0 a 5 y mide el grado en que
un suceso determinado afecta a diferentes
reas de la vida cotidiana: trabajo, vida so-
cial, tiempo libre, relacin de pareja y re-
lacin familiar. El tiempo medio de adm
nistracin oscila entre 5 y 10 minutos.

(contina)
 Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de ,r ..._...._

Hiptesis Instrumentos Dimensiones y Caracters"

Variables Escala Revisada de Alexitimia de Toron- 23-items. Escala Likert5 puntos. El con-
Disposicionales to TAS-R (Taylor, Bagby yParker, 1992). tenido se relaciona con dificultades pa-
ra describir los sentimientos y pensa-
miento orientado externamente.

Cuestionario de Personalidad de Ey- 100-items dicotmicos. 4 escalas: neu-

senck EPQ-R (Eysenck, Eysenck y Ba- roticismo, extraversin, psicoticismo y
rrett, 1985). deseabilidad social.

Cuestionario de Personalidad NEO-PI- 240 tems. Escala Likert 5 puntos. 5 Es-

R (Costa y McCrae, 1992). Versin bre- calas: neuroticismo, extraversin, aper-
ve NEO-FFI. Adaptacin espaola Tea- tura, amabilidad y responsabilidad.
Ediciones. Versin reducida 60 tems.

Escalas de Afecto Positivo y Negativo PA- 20 tems. Evala afecto positivo y afecto
NAS (Watson, Clark y Tellegen, 1988). negativo. Escala Likert tres puntos.
Versin espaola (Sandn et al., 1999).
Versin infantil PANASN (Sandn, 2003).

Escala de Actividad de Jenkins JAS (jen- 52 tems. Evala el patrn de respuesta!

kis, Zyzanski y Rosenman , 1971). Ver- Tipo A. 3 escalas: impaciencia, implica-
sin para estudiantes STAS-H (Berm- cin en el trabajo, Esfuerzo/competiti-
dez, Snchez-Elvira y Prez Garca, 1991). vidad.

Test de Orientacin Vital LOT (Scheier y 10 tems en escala Likert de 5 puntos. 6

Carver, 1985). Versin espaola (Otero, tems distractores. Evala optimismo
Luengo, Romero Gmez y Castro, Ferran- disposicional. 2 Factores: optimismo y
do, Chico y Tous, 2002). pesimismo.

Escala de Locus de Control de Rotter 29 tems. Escala dicotmica. Evala el

(1966). Adaptacin espaola (Prez lugar de control interno o externo se-
Garca, 1984). gn la percepcin de contingencia en-
tre la propia conducta y la aparicin de
determinados resultados.

Escala de Resistencia Disposicional Sca- 18 tems. Evala control, compromiso*

le-ll (Sinclair, Oliver, Ippolito y Asca- desafo.
lon, 2003).

Escala de Personalidad Resistente (Ber- 20 tems. Escala Likert 10 puntos. Eva-

mdez, 1997). la el grado de compromiso y de per-
cepcin de las situaciones como desa-
fos o retos y no como amenazas.
 Evaluacin d e los Trastornos Relacionados con el Trau.

lia 8 1 7 , Principales Versiones Infantiles de los Instrumentos para la Conceptualizacin del Caso.
Cuestionario de Agresin AQ para Adolescente (Santiesteban y Alvarado, 2009).
Inventario de Ira para Nios y Adolescentes STAXI-NA (Del Barrio, Spielberger y Aluja, 2005),
Inventario de Depresin CDI (Kovacs, 2004).
Butensky-Waldron Interview BWI para Patrn de Conducta Tipo A en Adolescentes (Butensky, Farralli, Heeb-
neryWaldron, 1976).
Cuestionario Big Five de Personalidad BFQ-N (Barbarenelli, Caprara y Rabasca, 2006).
Inventario de Personalidad EPQ-J (Eysenck y Eysenck, 1975). Versin adaptada TEA 1997.
Child Dssociative Scale CDC (Putman et al., 1993).
Escala de Afrontamiento para Adolescentes ACS (Frydenberg y Lewis, 1997).
i; :alas de Afecto Positivo y Negativo para Nios PANASN (Sandn, 2003).
> Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptacin Infantil TAN1AI (Hernndez, 1998).

2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluacin de la

Conceptualizacin del Caso
tcepto los instrumentos de elaboracin ad hoc, el resto de cuestionarios e instrumentos recogidos
la conceptualizacin de los trastornos relacionados con el estrs han mostrado adecuadas propie-
s psicomtricas. Todos ellos cuentan con estudios de validez y fiabilidad que dan apoyo cientfico
su uso.

EVALUACIN PARA EL TRATAMIENTO, SU PROGRESO Y LOS

RESULTADOS DE LA INTERVENCIN

a evaLuacin d e l tratamiento diseado para los trastornos derivados d e l estrs puede realizarse
la obtencin de medidas postest de los instrumentos previamente utilizados para la delimitacin
problema o para su conceptualizacin. El cambio de estas puntuaciones nos permitira ver la
ucin d e l caso. Obviamente, los instrumentos que han servido exclusivamente para la identifica-
de acontecimientos vitales estresantes pasados no estn indicados para evaluar el tratamiento,
3 aquellos que contienen escalas que evalan la sintomatologa del trastorno. En este sentido, es
mendable utilizar instrumentos que contengan escalas de intensidad (e.g, escalas Likert) que
nitan identificar no slo la presencia/ausencia de sintomatologa sino los cambios en su grado
paricin. Para ello, se han recomendado en el caso de los trastornos de estrs postraumtico la
S. el PCL y el PDS; y para los trastornos adaptativos escalas de ansiedad y depresin (e.g., Inven-
de Ansiedad Estado Rasgo STAI; Escala de Ansiedad de Beck, BAI; Inventario de Depresin de
Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de ",:';.-,''";." ^ '

Adems de los instrumentos que evalan la sintomatologa, aquellos utilizados en la concepta

zacin del caso que han identificado variables relevantes implicadas en el problema (e.g., culpa, pro
Sarniento emocional, afrontamiento) deben ser utilizados a lo largo d e l tratamiento, especialmer
cuando se han implementado tcnicas de intervencin dirigidas a la modificacin de dichas variab

Otros instrumentos indicados para la evaluacin de los efectos del tratamiento son aquellos
evalan el impacto del trauma o del estrs en el funcionamiento de la vida cotidiana. Medidas dirigic
a evaluar el grado de inadaptacin en diferentes reas de la vida (familia, pareja, trabajo) sern tamt
de utilidad para evaluar los resultados del tratamiento.

C PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA LA EVALUACIN DE LOS

TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA Y EL ESTRS

A continuacin en la Tabla 8.18, se recoge una seleccin de los principales instrumentos que pue
utilizarse para la identificacin o diagnstico de los trastornos relacionados con el trauma as ce
para su conceptualizacin y la evaluacin de su tratamiento. La seleccin incluye los instrumentos i
utilizados y al menos uno para cada uno de los puntos esenciales que debe incorporar la evaluac
de este tipo de trastornos. No obstante, dada la casustica y el elemento particular que desee evala
habra que recurrir los otros instrumentos correspondientes. Entre los instrumentos, se han intercal
las versiones de adultos y de nios.

Tabla 8.18. Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Derivados del Estrs.

ion para el Diagnstico y delimitacin del problema

i Escala TEPT Administrada por Clnicos CAPS (Blake et a l , 1990). Para nios CAPS-CA (Nader et al 199c
: Entrevista SCID-IV (First et al., 2000) para Trastornos Adaptativos.
Escala Diagnstica Postraumtica PDS (Foa et al., 1997).
Listado de Sntomas PCL (Weathers et al., 1993).
Escala de Gravedad de Sntomas del TEPT (Echebura et al., 1997).
i Escala Peditrica de Estrs Emocional (Saylor et al., 1999). Versin espaola Echebura, Amor y Corral (2005).
i Cuestionario de Estrs Diario CED (Santed et al., 1991). Versin abreviada CED-44.
* Escala de Estrs Percibido EEP (Cohn et al., 1983). Versin espaola Remory Carrobles (2001).
Cuestionario de Sucesos Vitales CSV (Sandn y Chorot, 1987).
Cuestionario de Eventos Traumticos Vitales TLEQ (Kubany et al., 2000).
i Inventario Infantil de Estresores Cotidiano IIEC (Trianes et al., 2009).

ico;
 lacin de los Trastornos Relacionados con el Tra,

Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso

Escala de Experiencias Dlsociativas DES (Bernstein y Putnam, 1986; Carlson y Putnam, 1993) Versin Infantil
Child Dissociative Scale CDC (Putman et al., 1993).
Inventario de Culpa Relacionado con el Trauma TRGI (Kubany et al.,1996).
- Inventario de Ira STAXI (Miguel-Tobal, Casado, Can-Vindel y Spielberger, 2001). Versin infantil STAXI-NA
(Del Barrio, Spielberger y Aluja, 2005).
- ventarlo de Depresin BDI-II (Beck et al., 1996, 2011a). Versin Infantil CDI (Kovac, 2004).
Inventario de Afrontamiento de Situaciones Estresantes CISS (Endlery Parker, 1999).
i Inventario de Cogniciones Postraumticas PTCI (Foa et al., 1999).
'Story Stem Assessment Profle SSAP (Hodges, Steele, Hillman y Henderson, 2003; Romn, 2010) (Slo para
" ~OS).

i Structured Interview for Disorders of Extreme Stress, SIDES (Pelcovitz et al., 1997).

Evaluacin Dar el nroev ^.iim'ga 11*-- n h i ra i

Escala TEPT Administrada por Clnicos CAPS (Blakeet al., 1990). Para nios CAPS-CA (Nader et al., 1996).
i Escala de Gravedad de Sntomas del TEPT (Echebura et al., 1997).
i Escala Peditrica de Estrs Emocional (Echebura et al., 2005; Saylor et al., 1999).
> Escala de Inadaptacin IG (Echebura et al., 2000).
r Readministrar los instrumentos sealadas para la conceptualizacin del trastorno, segn el caso.
valuacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin v.s;.

RESUMEN
La experiencia de acontecimientos estresantes tiene indudables consecuencias sobre la sal
fsica y psicolgica. Existe un grupo de trastornos mentales que se vinculan ms especficamente
a estos estresores. Entre ellos, se recogen en el presente captulo, el trastorno de estrs agudo!
(TEA), el estrs postraumtico (TEPT), los trastornos desadaptativos (TA) y, particularmente para
la poblacin infantil, los trastornos de apego (trastorno reactivo de apego y trastorno de desnh|
bicin social).
La epidemiologa de los trastornos relacionados con los acontecimientos traumticos vara e~
funcin de la alteracin a la que hagamos referencia. Se estima que entre el 50-60% de las perso-
nas, al menos han experimentado un suceso traumtico en sus vidas aunque no todos ellos;
desarrollan una alteracin mental.
Uno de los modelos ms comprehensivos de las alteraciones relacionadas con el estrs es e
modelo procesual del estrs de Lazarus y colaboradores, pero tambin estas alteraciones se han
explicado desde los modelos de condicionamiento, el modelo de indefensin aprendida y los
modelos del procesamiento de la informacin. A estos modelos explicativos hay que sumar los
factores de riesgo que hacen ms probable la aparicin de un trastorno asociado a un acontec
miento estresante (e.g., ser mujer, joven, poseer bajo nivel intelectual o educativo, pertenecer
una minora racial o tnica, o a una clase socioeconmica baja; tener antecedentes psiquitricos,
bajo apoyo social y estar expuesto a estresores vitales adicionales).
Para la delimitacin de los trastornos derivados de acontecimientos estresantes existen dad
grupos fundamentales de instrumentos: un grupo destinado a la identificacin de los estresores
y otro grupo diseado para la evaluacin de su impacto. Estos instrumentos incluyen bien escalas,
listados o cuestionarios, en su mayora autoinformados, o bien, entrevistas. Para el diagnstico y
la delimitacin de los trastornos existen entrevistas estructuradas multidimensionales, listados
de sntomas, inventarios o cuestionarios. En muchos de los casos, se encuentran versiones para
poblacin infantil o adulta. Respecto a los trastornos del vnculo mencionados su evaluacin h
de centrarse an en la observacin y constatacin de la presencia de los criterios diagnstica*
No obstante, existen escalas que evalan el apego dentro de un continuum de vnculo seguro-1
inseguro. La mayora de los instrumentos mencionados en este captulo poseen estudios psico-
mtricos con adecuadas propiedades, aunque entre ellos existen algunos que por su uso ms
frecuente en la investigacin han acumulado un mayor nmero de evidencias de validez y f i a b
dad.
El diagnstico diferencial de los trastornos relacionados directamente con un estresor ha d i
hacerse con aquellos otros trastornos que presentan una sintomatologa similar y que puedan
estar en conexin con dicho estresor. En estos casos, dada la alta comorbilidad de estas alterada!
nes esta tarea se hace bastante compleja.
Los modelos explicativos de los trastornos mentales asociados a los acontecimientos estresan-
tes destacan la presencia de diferentes variables implicadas en su aparicin y mantenimiento.
Esto implica que en la evaluacin del caso se atienda a variables tales como el tipo de acontel
 de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

I miento vital experimentado, cogniciones, emociones de culpa, rabia, ira-agresin, miedo o deses-
peranza, estrategias y estilos de afrontamiento, variables de vulnerabilidad, alexitimia, apoyo
social, control atencional y control percibido, e impacto en el funcionamiento cotidiano y el dete-
rioro social. Adems la evaluacin para la conceptualizacin del caso debe incorporar la explora-
cin de los sntomas disociativos y somticos. Los instrumentos utilizados para ello son en su
mayora cuestionarios autoinformados que pueden combinarse con autorregistros, narraciones y
^entrevistas elaboradas ad hoc.
La evaluacin del tratamiento diseado para los trastornos derivados del estrs puede reali-
zarse con la obtencin de medidas postest de los instrumentos previamente utilizados para la
delimitacin del problema, para su conceptualizacin o para la evaluacin del impacto del estrs
en el funcionamiento de la vida cotidiana.
Evaluacin Clnica: Diagnstico, Formulacin y Contrastacin de ffSiiii^i:!* IOS KSH

EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN

1 ) Atendiendo a la sintomatologa predominante del TEPT se diferencian los subtipos: a) disoci

e hiperrarousal; b) agudo y diferido; c) agudo y crnico.
2) En los casos de traumas complejos, la evaluacin para la conceptualizacin del caso
evaluar: a) sintomatologa propia del TEPT; b) variables de regulacin emocional e interp
nales; c) a y b.
3) Uno de los modelos ms comprehensivos de las alteraciones relacionadas con el estrs es
Modelo: a) de condicionamiento; (b) de indefensin aprendida; c) procesual del estrs de Ls
rus.
4 ) La delimitacin y diagnstico de una alteracin relacionada con una vivencia estresante ti
como condicin necesaria: a) la identificacin inicial del(los) acontecimiento(s) desendad
te(s); b) el uso de una entrevista estructurada; c) la aparicin de sintomatologa disociativa.
5) Una de las medidas altamente recomendadas para el diagnstico del TEPT en adultos es la er
vista estructurada: a) CAPA; b) SCID-IV; c) ADIS.

Soluciones: 1a; 2c; 3c; 4a; 5b

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Keane, T., Silberbogen, A., & Weierich, M. (2008). Post-traumatic stress disorder. En J. Hunsli
E, J. Mash (Eds.), A guide to assessments that work (pp. 293-318). New York: Oxford University I
Echebura, E., Corral, P., & Amor, P. (2011). Trastorno de estrs postraumtico y trastorno de i
agudo. En V. E. Caballo, I. C. Salazar, &J. A. Carrobles (2011). Manual de psicopatologa y trash
psicolgicos (pp. 266-285J. Madrid: Pirmide.
Caballo, V., Valenzuela, J., Anguiano, S., Irurtia, M. J., Salazar, I., & Lpez, C. (2008). La evalu;
del estrs y los trastornos de adaptacin. En V. Caballo (Dr.), Manual para la evaluacin clnh
los trastornos psicolgicos (321-338). Madrid: Pirmide.