Formato de Historia Clínica PREGRADO

Formato de Historia Clnica.
Ficha de Identificacin.
Nombre: Juan Prez Lpez

Registro # 1
Sexo: Masculino Edad: 46 aos
Ocupacin: Albail
Motivo de Consulta: Dolor en el hipocondrio izquierdo
Antecedentes Personales Patolgicos
Cardiovasculares no Pulmonares no Digestivos s Diabetes no

Renales no Quirrgicos no Alrgicos no Transfusiones no
Medicamentos: Ranitidina, omeoprazol

Especifique: Present problemas gastrointestinales leves hace 5
aos, fue tratado por un mdico general que lo diagnostico con
gastritis aguda. Se le recet omeoprazol a una dosis 20 mg 4 veces
por da antes de los alimentos y de acostarse. El tratamiento mostr
mejora al cabo de poco tiempo, sin embargo el paciente dej de
seguir el esquema recomendado y comenz a tomar el frmaco
cada vez que experimentaba incomodad al comer, acidez, ulceras.
Adems de ello, descuido su dieta e incremento el consumo de
alcohol.
Antecedentes Personales No Patolgicos

Alcohol: Una vez a la semana realiza un consumo excesivo
Tabaquismo: No
Drogas: No
Inmunizaciones: No
Otros: Alimentacin con gran cantidad de irritantes y cidos
PEEA. (En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)
Paciente ingres con dolor fuerte estomacal
DNR (En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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_______________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.).
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I.P.A.S. _________________________________________________
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_______________________________________________________
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Exploracin fsica.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Trax__________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Abdomen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Extremidades.
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_______________________________________________________
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Neurolgico y Estado Mental

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_______________________________________________________
________________.
Laboratorio.-
Estudios de Imagen.
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Otros___________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a
agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.
CASO CLINCIO
PADECIMIENTO ACTUAL, ANTECEDENTES
ESTUDIOS ESPECIALES
DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
DIAGNOSTICOS FINALES
REVISIN
BIBLIOGRAFA

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Nombre: Juan Prez Lpez

Sexo: Masculino Edad: 46 aos

Motivo de Consulta: Dolor en el hipocondrio izquierdo

Antecedentes Personales Patolgicos

Cardiovasculares no Pulmonares no Digestivos s Diabetes no

Medicamentos: Ranitidina, omeoprazol

Antecedentes Personales No Patolgicos

Signos Vitales. T.A._(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)F.C._

Neurolgico y Estado Mental

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