Original

FJ. Silvestre, J. Requeni, JM. Sim DENTUM 2006;6(1):20-24

Materiales hemostticos en ciruga oral

Francisco J. Silvestre Resumen Tras la lesin de un vaso sanguneo se ponen en marcha

Juan Requeni una serie de procesos complejos que comienzan por la
El paciente con riesgo de sangrado alto representa un problema a la
Juan M. Sim hora de realizar cualquier tratamiento quirrgico bucal. En este tra-
llamada fase vascular. En esta fase se produce una
bajo revisamos los mecanismos bsicos de la hemostasia, as como vasoconstriccin en la zona lesionada; tambin hay una
Unidad de las pruebas principales de laboratorio para controlarla. Tambin se retraccin de las arterias seccionadas y el aumento de
Estomatologa presentan los principales mtodos y materiales para evitar el sangra- sangre extravasada hace que crezca la presin
del Hospital do a nivel local y su utilizacin en la clnica odontolgica. extravascular colapsando los vasos de la zona2.
Universitario Palabras clave: Coagulacin. Sangrado. Hemostticos locales.
Doctor Peset La disrupcin del endotelio lesionado deja expuestas la
de Valencia membrana basal y el colgeno subendotelial. Esto ltimo
Summary har que comiencen los procesos de adhesin y agrega-
Departamento
de Estomatologa The patient with high risk of bleeding can be a problem to perform cin plaquetar con la liberacin de adenosin difosfato
de la Universidad any surgical dental treatment. In this work, we review the basic (ADP), as como la coagulacin por la liberacin de
de Valencia mechanisms of hemostasis and also the main laboratory tests to tromboplastina tisular. Las plaquetas tienen la funcin
control it. Otherwise, the main materials and methods to prevent the de formar un tapn plaquetario3. Son fragmentos celula-
bleeding at local areas are also exposed, as well as their uses in res de citoplasma de los megacariocitos con una vida
dentistry. media circulante de entre 9 y 12 das. Un tercio se en-
Key words: Coagulation. Bleeding. Local hemostatics. cuentra en reserva en la microcirculacin y en el bazo. Su
estructura se divide en 3 reas, que son: la zona perifrica,
con sus receptores que sirven para la recepcin y trasmi-
sin de estmulos, una zona de citoesqueleto, formada
Introduccin por microtbulos y filamentos, y un rea de organelas
con grnulos, sistema tubular denso, lisosomas y
En odontologa el paciente que presenta alteraciones en mitocondrias.
la hemostasia puede representar un serio riesgo mdico
a la hora de realizar un tratamiento dental de carcter En la periferia de las plaquetas se encuentran receptores
quirrgico. El paciente puede tener tendencia al sangrado para el llamado factor de Von Willebrand (glicoprotena
por padecer trastornos hereditarios o adquiridos de los Ib), el fibringeno y la fibronectina (glicoprotenas IIb y
mecanismos que mantienen la hemostasia; sin embargo, IIIa), para el ADP, la trombina, adrenalina y serotonina.
esta situacin tambin puede producirse por estar to- En la porcin fosfolipdica de la membrana plasmtica
mando frmacos que alteran el normal funcionamiento contiene factor V y VIII de la coagulacin, el factor
de estos mecanismos, como ciertos antiinflamatorios, plaquetario 3 (FP3) y el factor plaquetario 4 (FP4). La
anticoagulantes o antiagregantes. zona de orgnulos contiene grnulos densos (ADP), gr-
nulos alfa (FP4 y factor de crecimiento), prostaglandinas
Los mecanismos de la hemostasia son un conjunto de (tromboxano) y puede secretar calcio4.
procesos que provocan la interrupcin de la hemorragia
de un vaso sanguneo lesionado mediante factores Al quedar en contacto en el rea vascular lesionada las
vasculares, plaquetarios y plasmticos, contrarrestada superficies subendoteliales y las plaquetas, se producir
por los mecanismos reguladores que limitan la acumula- la adhesin de stas a esas superficies y entre ellas. El
cin de plaquetas y fibrina en el rea de la lesin. Las ADP liberado por las clulas endoteliales daadas inicia
alteraciones de la hemostasia pueden provocar por de- la adhesin y la agregacin plaquetar y cuando las
fecto hemorragias persistentes y por exceso trombosis1. plaquetas liberan su secrecin se produce una segunda
ola de agregacin. Un producto necesario para que esto
Correspondencia: Para el control adecuado de la hemorragia es necesario se inicie ser el tromboxano y para su activacin es nece-
Francisco Javier Silvestre que los vasos sanguneos sean normales, que exista un saria la enzima ciclooxigenasa5.
Clnica Odontolgica nmero suficiente de plaquetas funcionales y que los
Universitaria mecanismos de la coagulacin estn correctamente; ade- Para la estabilizacin del tapn plaquetario ser necesa-
Gasc Oliag, 1 ms el cogulo debe destruirse una vez cumplida su fun- ria la fase de la coagulacin, donde intervendrn prote-
46008 Valencia cin por el sistema fibrinoltico1. nas sanguneas, plaquetas, lpidos e iones. La trombina

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se genera en la superficie de las plaquetas y provocar hemorrgicos en recuentos inferiores a las 50.000/mm3.
que el fibringeno fijado en esa superficie se convierta en El fracaso en la produccin, el secuestro esplnico, el
fibrina. La coagulacin tiene 2 vas de inicio, la llamada aumento de su destruccin o utilizacin, as como su
va intrnseca y la va extrnseca. dilucin, pueden originar trombocitopenia.
La va extrnseca es la ms rpida y se pone en marcha
tras la liberacin de tromboplastina tisular por los El tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
tejidos lesionados activando el factor VII. La va intrn-
seca se inicia por la activacin del factor XII en la zona Esta prueba detecta anomalas de la coagulacin san-
lesionada, que a su vez activa el factor XI, ste el IX y el gunea activadas por la exposicin del plasma a una
VIII. Tanto el factor VII de la va extrnseca como el VIII superficie de carga negativa, reflejando la capacidad de
de la va intrnseca confluyen en la activacin del fac- la sangre a coagularse en el interior de los vasos san-
tor X, que inicia una va comn. Esto llevar a la acti- guneos en la zona lesionada. Se utiliza para medir las
vacin de los factores IV y V, que, junto a los fosfolpidos vas intrnseca y comn de la coagulacin. El intervalo
de las plaquetas, producen la conversin de la normal estar entre 25 y 35 segundos segn el labora-
protrombina a trombina, induciendo la transforma- torio.
cin del fibringeno en monmeros de fibrina, que for-
El TTP es sensible a las deficiencias del 30-40% de
marn un polmero de fibrina con puentes de hidrge-
todos los factores de la coagulacin, salvo de los facto-
no y estabilizar el tapn plaquetario (cogulo de
res VII y XIII. La heparina prolonga el TTP y suele em-
fibrina). Adems, el factor XIII se combinar con el
plearse esta prueba para el control del tratamiento
calcio y facilitar una serie de uniones covalentes que
heparnico. Estar alargado en la hemofilia, en pacien-
estabilizarn ms el cogulo6.
tes con hepatopata y en situaciones de fibrinolisis exce-
As mismo, el cogulo, una vez cumplida su funcin, siva.
tender a autodestruirse por la fibrinolisis a travs del
plasmingeno, que se activar en plasmina desestruc-
turando el polmero de fibrina. El tiempo de protrombina (TP)
En resumen, en la coagulacin, un sustrato proteico de Se halla por recalcificacin del plasma en presencia de
fibringeno (factor I) pasar a fibrina, que formar un una concentracin elevada de un reactivo del factor tisular
polmero mediante una serie de cofactores, enzimas, pro- (tromboplastina tisular). Detectar anomalas de los fac-
tenas de contacto y protenas protrombina. tores V, VII, X, protrombina y fibringeno, reflejando la
capacidad de la sangre vertida por los vasos lesionados
para coagularse. El TP normal suele estar en el intervalo
entre 10 y 15 segundos, segn el reactivo del factor tisular
Pruebas de laboratorio para el control que se utilice.
de la hemostasia Valora la va extrnseca y comn de la coagulacin. Es
til para investigar alteraciones de la coagulacin en di-
Las pruebas de laboratorio que podemos utilizar habi-
versas enfermedades adquiridas, como una deficiencia
tualmente en ciruga oral para detectar problemas en la
de vitamina K, una hepatopata, en la coagulacin
hemostasia son pocas, pero suficientes para que evalue-
intravascular diseminada (CID) o para el control del tra-
mos cada una de las fases de la hemostasia7.
tamiento con anticoagulantes orales. Aunque esto ltimo
muchos laboratorios lo expresan segn la razn norma-
El tiempo de hemorragia (TH) lizada internacional (INR- International Normalized
Ratio). Fue introducida por la OMS para estandarizar el
Puede determinarse con un manguito de presin inflado control del tratamiento anticoagulante a nivel internacio-
sobre la parte superior del brazo, con una presin de 40 nal. El INR es la relacin existente entre el TP del paciente
mm de Hg, que hace que los tapones hemostticos se y el TP control elevado a la potencia del ndice de sensi-
mantengan contra una presin retrgrada cuando se hace bilidad internacional (ISI) que se determina comparando
una incisin de 6x1 mm sobre el antebrazo. Se va absor- cada reactivo con la tromboplastina de la OMS. INR=
biendo la sangre hacia el margen de un papel de filtro a (TP paciente/TP control) ISI. El INR normal estar entre
intervalos de 30 segundos, hasta que se detiene la hemo- 0,9 y 1,1.
rragia. El lmite superior normal es hasta 7 minutos. El
tiempo de hemorragia se alarga por trombocitopenia o
alteraciones de la funcin plaquetar, en la enfermedad de El tiempo de trombina (TT)
Von Willebrand (EvW) y en pacientes que toman aspirina
Se utiliza para detectar de forma especfica alteraciones
o AINES durante 5-7 das.
que afectan la reaccin trombina-fibringeno como
heparina, productos de la degradacin de la fibrina de
El recuento de plaquetas gran tamao y anomalas cualitativas del fibringeno.
Valora la capacidad del fibringeno para formar un co-
La cantidad de plaquetas circulantes debe mantenerse en gulo inicial. Es bastante sensible para detectar alteracio-
el intervalo de 140.000 a 400.000/mm3. Valora la fase nes de la fibrinolisis. El intervalo normal estar entre 9 y
plaquetar de la hemostasia y pueden aparecer signos 13 segundos.

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Materiales para el control de la de la zona y evitando no slo la salida de sangre sino el

edema. Tambin se usan habitualmente mtodos elctri-
hemostasia cos, como el electrocauterio o ltimamente el lser CO2.
La evaluacin y el control del sangrado en la clnica Se pueden emplear mtodos o productos qumicos que
odontolgica representan un reto debido a la emergencia pueden actuar de astringentes-estpticos como el cloruro
que pueden suponer sus consecuencias. En cualquier caso de aluminio, el sulfato ferrico o el cido tnico. Producen
se deber realizar una buena anamnesis, buscando an- la precipitacin de protenas y por lo tanto una obstruc-
tecedentes personales o familiares que hagan sospechar cin mecnica a la hemorragia de los vasos sanguneos
de un trastorno de la hemostasia antes de comenzar cual- lesionados aunque ltimamente la tendencia es a no uti-
quier tipo de tratamiento odontolgico cruento. Tambin, lizarlos. S que es ms usada la produccin de
deberemos conocer los procesos sistmicos que puede vasoconstriccin en el rea de trabajo quirrgico con
padecer el paciente para saber si tiene alterados los me- epinefrina (vasoconstrictor) para disminuir el aporte de
canismos de la hemostasia. As pues, habr que valorar sangre11 .
muy bien a pacientes con antecedentes de hemopatas u
Entre los materiales hemostticos tpicos que van a fa-
otros procesos que puedan afectar a la medula sea, con
vorecer, como su nombre indica, la produccin de
antecedentes de hepatopata crnica que pueden afectar
hemostasia, est la gelatina absorbible, que puede pre-
la sntesis de las protenas que intervienen en el proceso
sentarse en forma de polvo, lminas o esponja. Es inso-
de coagulacin o que puedan presentar trombocitopenia.
luble en agua, pero se humedece en una solucin estril
Se deber realizar una buena exploracin del paciente en
de cloruro sdico o de trombina, antes de su insercin en
busca de indicios que hagan sospechar algn problema
la zona sangrante. Suele formar un tapn que favorece la
de sangrado8,9.
coagulacin, aunque podra, en situaciones desfavora-
Ante un sangrado profuso despus de una extraccin bles, facilitar la infeccin del alvolo. Se absorbe en po-
dental o de cualquier otro procedimiento quirrgico oral, cos das. Se ha usado en pacientes que toman agentes
lo primero que deberemos realizar es controlar la hemo- antitrombticos 12.
rragia por medio de medidas a nivel local.
La trombina tpica deriva de protenas bovinas y facilita
Entre las medidas de carcter local para controlar el directa y rpidamente la conversin del fibringeno en
sangrado bucal estn los mtodos fsicos que en general fibrina. El colgeno absorbible deriva de colgeno bovi-
se aplican para controlar las hemorragias en ciruga. no purificado y liofilizado. Se presenta en lminas, que
Entre ellos estn las tcnicas mecnicas, como el uso de se cortan segn el tamao que necesitemos y se
la presin intensa y prolongada, comprimiendo con al- posicionan sobre la zona sangrante en hemorragias le-
gn apsito la zona hemorrgica. Si se trata de un vaso ves o moderadas, comprimiendo encima unos 2-5 minu-
importante se realiza la ligadura del mismo. Si es una tos13. El colgeno hemosttico microfibrilar se presenta
zona ms amplia se sutura o se comprimen los tejidos. estril, seco, insoluble en agua y con consistencia fibrosa.
La cera de hueso se emplea cuando el sangrado es en Su mecanismo es atrapar las plaquetas en su estructura,
sbana a travs de mltiples vasos de pequeo calibre favoreciendo la adhesin14.
intraseos, aunque en ocasiones tambin puede compri-
mirse el hueso directamente mediante un golpe con un La esponja de fibrina se obtiene de la fraccin I de Cohn,
objeto romo, en una zona concreta, para evitar la peque- coagulando luego el fibringeno con la adicin de
a hemorragia10. La cera de hueso es un producto no trombina, en forma de esponja slida y secando ms
absorbible compuesto en un 88% de cera de abejas y un tarde el producto a la temperatura de la coagulacin al
12% de isopropil palmitato. A nivel histolgico se ha vaco. La esponja de fibrina favorece la coagulacin como
comprobado que la reparacin sea se ve limitada por una superficie extraa junto con el aporte de trombina15,16.
este material, pudiendo producir inflamacin por reac- La celulosa oxidada es una forma de algodn que se
cin a cuerpo extrao e incluso facilitando la infeccin. hace absorbible porque est especialmente tratada me-
Se ha demostrado que dificulta la osteognesis y no de- diante la oxidacin con dixido de nitrgeno. Al estar en
bera ser utilizada cuando deseamos una rpida regene- contacto con la sangre se expande y se adhiere a las
racin sea. Se ha desarrollado una nueva cera de hueso superficies de los tejidos, comportndose como un co-
elaborada por polmeros acuosos considerada como gulo artificial. Slo debe emplearse para controlar la zona
reabsorbible, aunque tambin se han producido estas sangrante y no como un apsito sobre las heridas, por-
reacciones a cuerpo extrao por lo que es importante que retrasara la reparacin dificultando la reepitelizacin.
comprobar el haber removido toda la cera colocada en el Se puede aplicar fibrina autloga en forma de gel; no es
rea quirrgica. txica ni tiene efectos colaterales. Se adhiere rpidamen-
Tambin ha sido empleado como material hemosttico te a la zona sangrante y facilita la formacin del cogulo.
de carcter mecnico el sulfato clcico, obstruyendo los Se suele colocar encima de la zona de la incisin una vez
pequeos vasos abiertos en el hueso. Suele reabsorberse repuesto el colgajo y suturada la herida17.
tras unas 3 semanas y se presenta en forma de polvo y
La celulosa oxidada y regenerada es una sustancia est-
lquido que al mezclarse forman una masa que se aplica
ril preparada por la oxidacin de alfa-celulosa
contra el hueso sangrante.
(oxicelulosa) y como elemento base tiene el cido
As mismo, tendremos mtodos trmicos como la aplica- polianhidroglucurnico. Posee un pH de 3 a 4, aunque
cin de fro localmente, favoreciendo la vasoconstriccin su modo de accin es ms bien fsico. Inicialmente acta

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como barrera para la sangre, aunque se transforma en plasma y se concentran en esa rea protenas como la
una masa pegajosa que funciona como tapn o cogulo trombina y el fibringeno, entre otras, y elementos formes
artificial. Puede retrasar la cicatrizacin, por lo que tam- como las plaquetas, favoreciendo por tanto los mecanis-
poco debera colocarse en mucha cantidad presionada mos hemostticos21.
en el fondo de los alvolos tras una extraccin dental.
El cianocrilato se utiliza como pegamento o adhesivo
Tiene un mayor efecto hemosttico cuando se coloca
tisular, aunque tambin favorece las condiciones
seca18-20. hemostticas. Es biocompatible, bacteriosttico y
Las partculas esfricas microporosas constituyen un biodegradable. Se aplica en la zona de sangrado ayu-
nuevo material que se extrae de una planta y se manipula dando a formar un tapn que favorece la hemostasia,
tecnolgicamente para obtener un polmero formado por teniendo la ventaja de polimerizar en presencia de san-
micropartculas esfricas de igual tamao y muy poro- gre22.
sas, que se degradan biolgicamente de forma rpida. En las tcnicas para el control de la hemostasia a nivel
Una vez utilizado el producto no produce efectos adver- local, se suele utilizar sobre la zona sangrante una gasa
sos ni reaccin a cuerpo extrao. Este nuevo material ha embebida en un antifibrinoltico tipo cido aminocaproico
sido usado entre otras en ciruga heptica y vascular. Se o cido tranexmico11. Ambos son derivados sintticos
aplica en polvo sobre la zona sangrante y se mezcla con de la lisina, siendo el cido tranexmico el ms utilizado,
la sangre; encima se aplica una gasa a presin durante por tener mayor potencia y vida media. Su efecto prima-
unos minutos. Su mecanismo de accin se basa en que al rio es inhibir la fibrinolisis y estabilizar al cogulo; sin
colocarlo se produce una gran absorcin del fluido del embargo, no activa la coagulacin ni genera trombina.

Tabla 1.
Material Presentacin Caractersticas Indicaciones
Materiales que pueden ser
Colgeno absorbible Esponjas de colgeno Reabsorbibles. Sangrado medio moderado. utilizados para hemostasia en
Controlan la hemorragia en 2-5 minutos. Postextraccin odontologa, as como sus
Puede ir suturada, grapada caractersticas ms importantes.
o empaquetada en el alvolo.
Gelatina absorbible Compresas dentales, Reabsorbibles e insolubles. Postextraccin
esponjas y polvo de gelatina Pueden ser usadas con trombina
para acelerar la hemostasia.
Se absorben en 3-5 das.
Esponjas de fibrina Esponjas Slidas. Empaquetar en el alvolo y
Favorece la coagulacin con el suturar tras extraccin
aporte de trombina.
cido tranexmico Enjuagues Inhibe la activacin del plasmingeno. Presionamos con gasa
Buena hemostasia. impregnada del material en el
alvolo
Celulosa oxidada Malla de celulosa (textil) Rpida hemostasia. Suturado o introducido
regenerada En 24-48 horas se vuelve gelatinoso (sin presin) en el alvolo
(podemos dejarlo o retirarlo)
Colgeno hemosttico Polvo o lminas con Seco e insoluble.
microfibrilar aplicadores Despus de unos minutos removerlo. Sangrado de moderado a
Eficacia hemosttica severo.
Trombina tpica Solucin salina Convierten fibringeno en fibrina. En sangrados severos
Fibrina autloga Gel No txica. Se coloca encima de la incisin
Adhesiva, rpido sellado. una vez suturada
Se prepara horas antes de la intervencin.
Se reabsorbe en varios das.
Cianocrilato Gel Adhesivo tisular y hemosttico. Se coloca dentro y sobre la
Bacteriosttico, biocompatible herida
y biodegradable.
Hemostasia inmediata.
Buena cicatrizacin.
Fcil aplicacin, polimeriza en
presencia de sangre.
Partculas esfricas Polvo Reabsorbibles. Se coloca en zonas que sangran
micro porosas Hemostasia inmediata. abundantemente como polvo y
posteriormente se presiona con
una gasa

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Para finalizar y a modo de resumen, en la Tabla 1 se 12. Tomizaway Y. Clinical benefits and risk analysis of topical hemostats:
presentan los principales materiales que pueden ser uti- a review. J Artif Organs 2005;8:137-42.
lizados para hemostasia en odontologa, as como sus 13. Ang CY, Samsudin AR, Karima AM, Nizam A. Locally produced
caractersticas ms importantes. bovine bone sponge as a haemostatic agent. Med J Malaysia 2004;
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