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    Formato Anexos 1 y 2 - RJ 177-2015-Ana

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    El documento es una solicitud de inicio de trámite para regularización o formalización de licencia de uso de agua. El solicitante debe presentar documentos que acrediten su identidad, titularidad o posesión del predio o lugar de uso del agua, uso público, pacífico y continuo del agua, y detalles técnicos sobre la fuente y volumen de agua utilizado. Adicionalmente debe declarar bajo juramento que cumple con los requisitos y no tiene procesos administrativos sancionadores en curso relacionados al agua.

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    Formato Anexos 1 y 2 -Rj 177-2015-Ana

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    FORMATO ANEXO 01

    SOLICITUD DE INICIO DE TRMITE

    Seor Administrador Local de Agua

    Yo,.....
    Nombres y Apellidos (Persona Natural o nombre del representante o apoderado)
    N DNI/N RUC/Carnet Extranjera... N Telfono de Residencia
    N CelularCorreo electrnico...y domiciliado en
    .
    DistritoProvincia....Departamento...
    Por derecho propio
    En representacin de.
    Para el o quienes intervienen en representacin de otra persona natural o jurdica

    Ante usted me presento y expongo:


    Que, al amparo del D.S. 007-2015-MINAGRI, solicito acogerme a
    Regularizacin de licencia de uso de agua
    Formalizacin de licencia de uso de agua

    Para lo cual presento lo siguiente:


    1. Copia del Documento de Identidad
    2. Copia de poder (cuando se interviene como apoderado o representante)
    3. Formato 2: Declaracin Jurada
    4. Formato 3: Resumen de anexos que acreditan la titularidad o posesin del predio
    5. Documentos que acreditan la titularidad o posesin legtima del predio o lugar
    6. Formato 4: Resumen de anexos que acreditan el uso del agua pblico, pacfico y continuo del agua
    7. Documentos que acreditan el uso del agua pblico, pacfico y continuo del agua
    8. Formato 5: Memoria Descriptiva para agua superficial
    9. Formato 6: Memoria Descriptiva para agua subterrnea
    10. Autorizacin o concesin para desarrollar la actividad
    11. Acreditacin de sistema de medicin (agua subterrnea)
    12. Formato 7: Compromiso de inscripcin en Registro de Fuentes de Agua de Consumo Humano
    13. Reconocimiento de la organizacin comunal por la municipalidad Distrital o Provincial

    Lugar y fecha:

    Firma: .
    Nombre y Apellidos:
    N DNI: ..
    FORMATO ANEXO N 02
    DECLARACIN JURADA

    Yo,.. . ., declaro bajo juramento que


    hago uso del recurso hdrico .. (Superficial o subterrnea) de manera pblica, pacfica y continua
    desde el ao.., con fines ......... (Poblacional/Productivo), sin contar con derecho de uso de agua,
    bajo las siguientes consideraciones:
    I. INFORMACIN DEL LUGAR DEL USO DE AGUA Y DE LA FUENTE DE AGUA
    Nombre del predio o unidad operativa..
    Unidad Catastral...
    Ubicado en el sector.. Distrito
    Provincia.y Departamento.
    Junta de Usuarios y Comisin de Usuarios (De ser aplicable)..
    II. FUENTE DE AGUA Y VOLUMEN UTILIZADO
    Agua subterrnea
    Ubicacin Poltica Lugar de Caractersticas generales Tipo de Caudal Rgimen de aprovechamiento
    N Uso del uso de (l/s)
    Dpto. Prov. Dist. Sector Tipo Profundidad Dimetro h/d d/m m/a Volumen
    agua agua
    (m) (m pulg.) (m3/ao)

    h/d: horas por da; d/m: das al mes; m/a: meses al ao


    Tipo: Tubular, Tajo abierto, Mixto o Galera filtrante.

    Agua superficial
    Ubicacin Poltica de la fuente Lugar de uso Tipo de uso Caudal Nmero de Volumen
    Tipo y nombre de del agua de agua promedio meses Anual (m3)
    la fuente (*) Dpto. Prov. Dist. Sector (m3/s l/s)

    (*) Tipo: Ro o afluentes, Manantial, Laguna

    III. PROCEDIMIENTOS EN TRMITE


    1. Tiene algn Procedimiento Administrativo Sancionador (PAS) en trmite?............................................................
    De ser afirmativo, indicar en que dependencia se encuentra actualmente
    2. Tiene algn procedimiento en trmite sobre otorgamiento de licencia?..................................................................
    Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad y que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el
    Decreto Supremo N 07-2015-MINAGRI, acepto mi descalificacin del proceso al cual estoy postulando 1.
    .., .. de. Del 2015.
    Firma:
    Nombre y Apellido:
    DNI y/o RUC:

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