Eno Fiebre Tifoidea

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BOLETN NOTIFICACIN ENFERMEDADES DE DECLARACIN OBLIGATORIA (ENO)

1. NOMBRE ESTABLECIMIENTO Cdigo establecimiento 3. SEREMI Cdigo SEREMI


CLNICA LOS CARRERA

2. OFICINA PROVINCIAL 4. N HISTORIA CLNICA

Cdigo Oficina Provincial

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


5. NOMBRE DEL (DE LA) PACIENTE 6. RUT
Saez Saavedra Juan Carlos 13020985-8
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

7. SEXO 1 1. MASCULINO 8. FECHA DE 01 - 10 - 1976 9. EDAD 39 10. UNIDAD DE MEDIDA DE LA EDAD 1. DAS 3
2. FEMININO NACIMIENTO 2. MESES
Da Mes Ao 3. AOS

11. NACIONALIDAD 12.- PUEBLO ORIGINARIO 1. Alacalufe (Kaweskar) 6. Mapuche


(Slo extranjeros) DECLARADO 2. Atacameo 7. Quechua
3. Aimara 8. Rapa Nui
4. Colla 9. Yamana (Yagn)
5. Diaguita 0. Ninguna
13. DOMICILIO Cumming 1227 Casa 927
CALLE Nro. DEPTO. POBLACIN CDIGO POSTAL

14. COMUNA DE Quilpu CDIGO 5106 15. TELFONO 09-98035295


RESIDENSIA: COMUNA
16. CONDICIN DE 17. OCUPACIN 18. CATEGORA OCUPACIONAL
ACTIVIDAD
0. INACTIVO(A) Cdigo Ocupacin 1. Patrn/Empresario 4. Trabajador
1. ACTIVO(A) 2. Empleado Independiente
3. Obrero
DATOS CLNICOS:
19. DIAGNSTICO CONFIRMADO CIE10
A01.0
A01.0 FIEBRE TIFOIDEA
20. OTRO DIAGNSTICO CONFIRMADO (Registrar slo si en el anterior diagnstico se declara una TBC) CIE10

21. FECHA Primeros sntomas 01 09 2015 22. PAS DE CONTAGIO 1. CHILE 2 PAS OTRO
2. EXTRANJERO
Da Mes Ao

23. ANTECEDENTE DE 24. CONFIRMACIN DIAGNSTICA 25. EMBARAZO


VACUNACIN
1. SI 3. Ignorado 1. Clnica X 2. Epidemiologa 3. Frotis 1. Si 2
2. NO 4. No corresponde
2 (Incluye Imagenologa) 2. No
4. Cultivo 5. Serologa 6. Biopsia: 7. Autopsia 3. No corresponde

COMPLETAR SLO SI LA DECLARACIN CORRESPONDE A TBC

26. Indicar si corresponde a: 1. Caso nuevo 27. SLO PARA REACADAS 1. Igual localizacin
2. Recada 2. Otra

DATOS DEL PROFESIONAL QUE NOTIFICA


28. NOMBRE LEPE LOBOS JAIME ANDRES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

29. Telfono 32-2323819 Correo electrnico 30. RUT 13766976-5


FECHA DE NOTIFICACIN
31. FECHA DE NOTIFICACIN EN EL 32. FECHA DE NOTIFICACIN DESDE
ESTABLECIMIENTO: 07-10-2015 LA SEREMI AL MINSAL:

JAIME ANDRES LEPE LOBOS Juan Carlos Saez Saavedra

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