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    XI - Anexo H

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    Este documento es un anexo de inicio de obra que contiene información sobre una licencia de edificación. En él se detalla el tipo de trámite, la fecha de inicio de obra, los datos del responsable de obra y del propietario, la póliza de seguro requerida, el pago por las visitas de inspección programadas, y las firmas que declaran la veracidad de la información presentada.

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    Descripción original:

    licencia de construccion

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    ANEXO XI

    (Sello y Firma)

    Municipalidad de:
    ANEXO H - INICIO DE OBRA
    N de Expediente:

    Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

    1. TIPO DE TRMITE DE LICENCIA:


    HABILITACIN URBANA EDIFICACIN N DE RESOLUCIN DE
    X LICENCIA (*)
    (*) Para ser llenado por el funcionario municipal
    2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

    DAMESAO
    24 MAYO 2017

    3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil X

    Datos personales
    GARCIA ARTEAGA DENNIS RENALT
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
    22288897 79681
    N DNI / CE N Registro CAP/CIP

    Telfono fijo Telfono Celular Correo Electrnico

    Domicilio
    ICA ICA ICA
    Departamento Provincia Distrito

    CALLE ACASIAS 2DO PISO 232


    Urbanizacin / A.H. / Otro Mz.LoteSub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

    4. PLIZA CAR O PLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

    PRESENTA:SI NO CORRESPONDE X
    NO

    5. PAGO DE VERIFICACIN TCNICA


    N DE VISITAS DE COSTO UNITARIO POR VISITA DE INSPECCIN TOT
    INSPECCIN AL

    DA MES AO

    FECHA DE PAGO::

    N DE RECIBO :

    MONTO (S/.) :
    Anexo H (Pg. 2 de 3)

    6. CRONOGRAMAS DE VISITAS DE INSPECCIN:

    N FECHA MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES


    VISITAS *
    Anexo H (Pg. 3 de 3)
    N VISITAS FECHA * MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES

    * Fecha referencial

    SUPERVISOR DE OBRA (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

    Nombre(s) y Apellidos N Reg. CAP/CIP Firma y Sello

    7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA 15 MES MAYO AO 2017

    Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas,
    respectivamente.

    (Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).

    Responsable de Obra Administrado

    Firma y Sello Firma

    Fecha:

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