Guia de RHP en Niños 2016

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Guas de Rehabilitacin Respiratoria en Nios

con Enfermedades Respiratorias Crnicas:
Actualizacin 2016.
Article July 2016
CITATION READS
1 11,470
12 authors, including:
Daniel Zenteno Ivn Rodrguez-Nez

University of Concepcin San Sebastian University
54 PUBLICATIONS 100 CITATIONS 48 PUBLICATIONS 48 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
Gregory Villarroel Darwin Gatica

Josefina Martinez Children's Hospital, Chile Universidad Santo Tomas (Chile), Concepci
9 PUBLICATIONS 19 CITATIONS 6 PUBLICATIONS 13 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
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Aerobic Training in Children with Chronic Respiratory Disease View project
Poligrafa en menores de 3 meses View project
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Guas deGUAS CLNICAS
rehabilitacin / CLINICAL
respiratoria GUIDELINES
en nios con enfermedades
respiratorias crnicas: actualizacin 2016 Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
GUAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA EN NIOS

CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS:
ACTUALIZACIN 2016
PULMONARY REHABILITATION GUIDELINES IN CHILDREN WITH CHRONIC RESPIRATORY
DISEASES: 2016 UPDATE
Rodrigo Torres-Castro 1, Daniel Zenteno 2, Ivn Rodriguez-Nez 3,4, Gregory Villarroel 4,5,6, Cecilia Alvarez 7, Darwin Gatica 8,
Homero Puppo 1,9, Cristin Cspedes 10, Roberto Vera-Uribe 1,4, Matas Otto-Yez 11, Rodrigo Soto 12, Ivn Caviedes 12.
1. Kinesilogo, Departamento de Kinesiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
2. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Departamento de Pediatra, Universidad de Concepcin. Servicio de Pediatra,
Hospital Guillermo Grant Benavente.
3. Kinesilogo, Laboratorio de Biologa del Ejercicio, Escuela de Kinesiologa, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San
Sebastin, Concepcin. Chile.
4. Kinesilogo, Programa Nacional de Ventilacin Mecnica No Invasiva, Ministerio de Salud, Santiago, Chile.
5. Kinesilogo, Carrera de Kinesiologa, UDA Cs. De la Salud, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
6. Kinesilogo, Hospital Josefina Martnez, Santiago, Chile.
7. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Servicio de Pediatra y Laboratorio de Funcin Pulmonar,
Clnica Alemana de Santiago.
8. Kinesilogo, Escuela de Kinesiologa, Facultad de Salud, Universidad Santo Toms, Concepcin, Chile.
9. Kinesilogo. Hospital de Nios Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile
10. Kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile.
11. Kinesilogo,114
Escuela de Kinesiologa, Universidad Autnoma de Chile. Centro de Estudios Integrados en Neurorehabilitacin,
Clnica Los Coihues, Santiago, Chile.
12. Neumlogo Adultos, Servicio de Medicina Interna y Laboratorio de Funcin Pulmonar, Clnica Alemana de Santiago.
ABSTRACT
Pulmonary rehabilitation (PR) is an essential tool in the management of chronic respiratory diseases in childhood. PR improve
symptoms, physical performance, quality of life and social integration in children who have limitations in their daily activities. Health
professionals have a key role in identifying those children who are candidates for pulmonary rehabilitation programs, in the initial evaluation
and in the implementation of therapeutic strategies for training and education. This document is intended as a reference guide for all those
professionals who are dedicated to the care of children with chronic respiratory diseases.
Keywords: pulmonary rehabilitation, chronic pulmonary disease, physical training, quality of life
RESUMEN
La rehabilitacin respiratoria (RR) es un componente esencial en el manejo de las enfermedades respiratorias crnicas en la
infancia. La RR ha demostrado mejorar los sntomas, el rendimiento fsico , la calidad de vida y su participacin social en aquellos nios que
tienen limitaciones en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria. Los profesionales de la salud tienen un rol fundamental en identificar
aquellos nios que son candidatos para los programas de rehabilitacin respiratoria, en la evaluacin inicial y en la implementacin de
estrategias teraputicas de entrenamiento y de educacin. Este documento pretende ser una gua de consulta para todos aquellos
profesionales que se dedican a la atencin de nios con enfermedades respiratorias crnicas.
Palabras clave: rehabilitacin respiratoria, enfermedades respiratorias crnicas, entrenamiento fsico, calidad de vida
Correspondencia:
Rodrigo Torres-Castro
Departamento de Kinesiologa
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Independencia 1027, Santiago, Chile.
Correo electrnico: [email protected]
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 114
Guas de rehabilitacin respiratoria en nios con enfermedades
INTRODUCCIN CRITERIOS DE SELECCIN Y LABORES DE EQUIPO
Las Guas de Rehabilitacin Respiratoria (RR) La RR est destinada a pacientes con ERC cuya
publicadas en el ao 2008 en la revista Chilena de Neumologa sintomatologa sea persistente o recurrente pese a un manejo
Peditrica (1), han sido la base para estrategias implementadas teraputico adecuado y que presenten una limitacin evidente
en Chile y Latinoamrica, vindose reflejadas en un inters en su actividad fsica diaria (3, 7, 9).
creciente de distintos grupos de trabajo respiratorio enfocados Las evaluaciones e intervenciones objetivas que se
en nios con Enfermedades Respiratoria Crnicas (ERC). Los describen en este texto, hacen necesario que los pacientes que
avances en esta disciplina nos obligan a actualizar su contenido, se incluyan en un programa de RR, posean una edad y condicin
al igual que otras entidades cientficas, principalmente orientadas de salud que permitan una colaboracin y/o adherencia
a pacientes adultos (2-4). adecuada. Los nios o adolescentes con oxgeno-dependencia,
La presente edicin complementa e incorpora nuevos traqueotoma y/o ventilacin mecnica prolongada, podrn ser
conceptos en RR, que incluyen herramientas de evaluacin incluidos con el soporte correspondiente y siguiendo similares
aplicables a poblacin peditrica chilena: el test de marcha de principios de otros pacientes. La Tabla 1 muestra los criterios de
6 minutos (TM6M) con valores de referencia estandarizados inclusin y exclusin para estos programas.
(5) y la escala de evaluacin de esfuerzo percibido EPInfant
validada para nuestro medio (6). Adems, se incorpora el test de
Tabla 1. Criterios de inclusin y exclusin para programas de
lanzadera o Shuttle walking test y pruebas cardiopulmonares
rehabilitacin respiratoria peditrica.
que nos plantean nuevos desafos para incorporar en nuestra
prctica cotidiana y en la investigacin en el rea. Se desarrollan
en mayor profundidad estrategias de entrenamiento fsico Inclusin Exclusin
general y especfico de msculos respiratorios, entregando
orientaciones para su realizacin en distintos escenarios Paciente con enfermedad Asociadas a colaboracin
clnicos. Finalmente se establecen recomendaciones prcticas respiratoria crnica y: y/o adherencia
aplicables a los programas de RR. Sntomas persistentes (pese a Menores de 5 aos
tratamiento mdico adecuado). Compromiso neurocognitivo
Actividad fsica limitada en su severo
DEFINICIONES BSICAS vida cotidiana Falta de motivacin del
paciente y/o de la familia.
La rehabilitacin respiratoria es una intervencin
interdisciplinaria, basada en evidencia, que se realiza con
Condiciones mal controladas:
protocolos personalizados en pacientes con enfermedades
respiratorias crnicas y disminucin de las actividades de la Patologa de base inestable
vida diaria. Su objetivo es reducir sntomas, optimizar el estado o complicaciones secundarias
funcional, aumentar la participacin social y reducir gastos en severas
salud (1, 2). A partir de esta definicin se deducen los 3 rasgos Patologa psiquitrica
principales de la RR (2):
- Interdisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes
profesionales de la salud, capacitados y con funciones
complementarias.
- Individualizada: Adaptada a cada paciente segn tipo ROL DE LOS PROFESIONALES
de enfermedad, evolucin y otras caractersticas.
- Atencin fsica y social: Evaluacin y seguimiento Para el funcionamiento ptimo de un programa de
de aspectos fsicos generales y especficos, como aspectos de RR, se debe contar con un equipo interdisciplinario capacitado
insercin social y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS). de mdicos pediatras-neumlogos, kinesilogos, enfermeras,
Si bien gran parte de las investigaciones y consensos estn nutrilogos, psiquiatras, psiclogos, fonoaudilogos, terapeutas
orientados a pacientes adultos, tambin pueden emplearse ocupacionales y asistentes sociales (4, 8, 10). Su incorporacin
en pacientes peditricos con condiciones clnicas crnicas y funciones pueden ser adaptadas a las distintas realidades
como: Fibrosis Qustica (FQ), Bronquiolitis Obliterante post- locales. Algunos roles especficos de ellos son:
infeccin viral (BOPI), enfermedades neuromusculares (ENM),
mielomeningocele, enfermedad pulmonar intersticial crnica, Mdico pediatra y pediatra - neumlogo
enfermedades de la caja torcica, bronquiectasias, ciruga de
reduccin de volmenes pulmonares y como intervencin pre y Lidera y coordina el equipo interdisciplinario, autoriza
post trasplante pulmonar (3, 7, 8). o indica el ingreso al programa de RR, solicita evaluaciones o
exmenes, diagnostica y trata inicialmente las reagudizaciones
y/o complicaciones que surjan durante el desarrollo del
115 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
programa. Accin coordinada con su mdico tratante para Psiclogo

el control de la morbilidad aguda, deriva en forma oportuna
a subespecialistas, participa activamente en la educacin al Evala inicialmente, aspectos psicolgicos, tanto del
paciente y la familia en la adquisicin de hbitos saludables, nio como sus padres y/o cuidadores, que puedan influir en
en la prevencin de enfermedades infecto-contagiosas y en la adherencia al programa de RR, participa activamente en el
los efectos de la contaminacin intra y extra domiciliarias que refuerzo positivo para una conducta cooperadora, colabora en
puedan incidir en la ptima evolucin del nio, promueve la cuadros de depresin, angustia y ansiedad, generados por la
formacin y entrenamiento del equipo, fomenta la investigacin. propia enfermedad crnica y por un programa de RR que posee
un carcter de permanente.
Kinesilogo
EVALUACIN
Realiza distintas pruebas de funcin respiratoria,
test mximos y submximos, realiza y supervisa planes de Previo al inicio de un programa de RR es imprescindible
acondicionamiento fsico general y especfico respiratorio, una evaluacin general y especfica, tanto de pruebas de campo
colabora en la educacin de pacientes y/o familiares sobre como de laboratorio para as planificar protocolos diferenciados
distintas tcnicas especficas del programa de RR, que podrn para cada paciente. Se debe evaluar la tolerancia al ejercicio
ser realizadas en domicilio por ellos, por ejemplo entrenamiento y/o de la capacidad de ejercicio, de la musculatura general y
respiratorio con vlvula umbral y entrenamiento fsico general, respiratoria.
aplica tcnicas de higiene bronquial en forma peridica,
aumentando su nfasis en exacerbaciones, colabora en la EVALUACIN FSICA GENERAL
enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento
del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilacin Pruebas de campo
mecnica, participa activamente en la educacin al paciente y la
familia en la adquisicin de hbitos y estilos de vida saludables La evaluacin de la capacidad fsica y tolerancia al
y reforzando la necesidad de adherencia a los protocolos de ejercicio en nios con ERC aporta informacin fundamental para
tratamiento. la toma de decisiones en la prctica clnica. El gold standard
es la prueba de ejercicio cardiopulmonar, la cual permite
Enfermera una evaluacin global de la respuesta sistmica al ejercicio.
Sin embargo, su empleo rutinario es limitado debido a los
Colabora en la supervisin y cumplimiento de requerimientos tecnolgicos, necesidad de personal calificado
indicaciones, coordina aspectos de educacin y autocuidado, y equipamiento de alto costo. Por lo tanto, las pruebas de
evala la CVRS con instrumentos especficos, colabora en la campo constituyen una alternativa sencilla y econmica para
enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento la evaluacin de la tolerancia del ejercicio. Estas pruebas han
del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilacin mostrado altos niveles de validez y confiabilidad en pacientes
mecnica. con ERC, lo que permite su recomendacin en nuestro medio
(11).
Nutrilogo Entre las pruebas ms utilizadas en poblacin infantil
se encuentran: el test de marcha de seis minutos (TM6M) y el
Realiza evaluacin nutricional clnica (ndices test de lanzadera, en sus modalidades incremental, modificada y
antropomtricos y estimacin de composicin corporal) y controla de resistencia (12-14).
peridicamente a los pacientes, indicando variaciones en su
alimentacin y/o suplementos, considerando el mayor gasto Equipamiento (15-17)
energtico que implica un programa de RR, complementa, en lo
posible, con exmenes de laboratorio (por ejemplo, calorimetra Pasillo expedito de 30 metros para el TM6M y 10 metros para
indirecta e impedanciometra). el test de lanzadera.
Al menos una silla posicionada en el trayecto del pasillo.
Fonoaudilogo Marcadores visibles instalados en el suelo a distancias
establecidas a lo largo del pasillo (cada 3 metros en TM6M).
Evala y maneja trastornos de la masticacin, Escala de percepcin de esfuerzo para poblacin infantil
deglucin y la capacidad de comunicacin, especialmente EPinfant (6).
relevante en pacientes con enfermedad neuromuscular, Oxmetro de pulso, manmetro de presin arterial (opcional).
alteraciones morfolgicas de la va area y/o traqueostomizados. Acceso a fuente de oxgeno.
Telfono en caso de emergencia.
Asistente Social Documentos de registro, cronmetro, cinta mtrica, conos
reflectantes.
Evala aspectos del funcionamiento social, facilita el Herramientas especficas para cada una de las pruebas
acceso a la red asistencial: Servicio Nacional de la Discapacidad, (estmulos estandarizados para TM6M, grabacin de audio para
tribunal de menores, pensiones, entre otros, facilita la integracin test de lanzadera).
social, educacional y laboral.
Preparacin del paciente (15-17) Interpretacin
El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuados La principal variable de medida del TM6M es la
para caminar, adems de su ayuda tcnica. Aquellos pacientes distancia recorrida y se debe registrar como valor absoluto
oxigeno-dependientes deben realizar la prueba portando su en metros y como porcentaje de los valores predictivos para
sistema de suministro de oxgeno, el cual debe ser proporcionado poblacin infantil chilena publicados por Gatica y cols (5).
en la concentracin indicada por su mdico tratante. No debe Recomendamos el TM6M como evaluacin de primera lnea en
realizar ejercicio vigoroso al menos 2 horas antes de la prueba programas de RR al ser una prueba vlida y confiable adems de
y tampoco debe suspender medicamentos. El nio debe estar en contar con datos de normalidad en nuestro medio.
reposo al menos 15 minutos antes de comenzar la prueba de
ejercicio. Test de lanzadera o Shuttle Walking Test
Parmetros bsicos a evaluar Prueba desarrollada inicialmente por Singh y cols

(12) en pacientes adultos y luego validada en nios con ERC
Las variables deben ser registradas al inicio y al final (18, 19). Existen tres modalidades para desarrollar esta prueba:
de la prueba. Adicionalmente, debe existir al menos un registro incremental (ISWT), incremental modificado (MSWT) y de
posterior al test (1, 3 y/o 5 minutos). Los parmetros que resistencia (ESWT).
deben ser registrados son: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria (FR), saturacin de oxigeno (SpO2), percepcin de Procedimiento ISWT y MSWT
esfuerzo (6).
El sujeto debe recorrer ida y vuelta un tramo de 10 m
de longitud delimitado por conos a una distancia de 9 m entre
Test de marcha de seis minutos (TM6M) s, dejando 0,5 m en cada extremo para que el paciente pueda
girar (Figura 2). Esta prueba es dirigida por estmulos sonoros
El TM6M es una prueba submxima que evala la los cuales indican el momento en que se incrementa la velocidad
capacidad fsica a travs de la medicin de la distancia mxima (tres seales acsticas) y el cambio de sentido en el extremo del
que el sujeto recorre durante 6 minutos. circuito (una seal acstica)
Procedimiento El ISWT (12) consta de 12 niveles (1 minuto por
cada uno) con una velocidad inicial de 1,8 km/h y aumentos
La prueba se lleva a cabo recorriendo ida y vuelta, una progresivos de 0,61 km/h, hasta llegar a una velocidad final de
distancia longitudinal de 30 m en un pasillo demarcado cada 3 8,53 km/h. El nmero de lanzaderas o shuttles (distancia de un
m, el cual se encuentra delimitado por conos a una distancia de cono a otro) va desde 3 en el primer nivel hasta 14 en el ltimo.
29 m entre s, dejando 0,5 m en cada extremo (Figura 1). Se El MSWT (13) nace debido a la dificultad del protocolo original
debe instruir al paciente a caminar lo ms rpido posible a lo de provocar una respuesta mxima en aquellos pacientes con
largo del pasillo, pero sin correr, girando alrededor de los conos. discapacidad mnima. Por esta razn fueron incorporados
Puede disminuir la velocidad, detenerse o sentarse en una silla 3 niveles aumentando la velocidad y el nmero de shuttles
dispuesta en el trayecto, pero debe continuar tan pronto como (Tabla 2).
sea posible. En cada pausa no se debe detener el cronometraje.
Estimular a cada un minuto utilizando las frases planteadas en
el protocolo estandarizado de la ATS (15).
Figura 1. Esquema grfico del recorrido del Test de Marcha Figura 2. Esquema grfico de recorrido de Shuttle Walking Test
de 6 minutos (incremental, incremental modificado, resistencia)
* Ver explicacin en el texto * Ver explicacin en el texto
Tabla 2. Comparacin de velocidad, nmero de shuttles y realizacin del ESWT deberamos utilizar el nivel 11, que indica
distancia para cada nivel del test de lanzadera una velocidad de 4,65 km/h (Tabla 3). Una vez determinada la
velocidad de marcha se instruye al paciente a caminar a un
Velocidad (Km/h) Nro. de shuttles Distancia (m) ritmo reducido durante las etapas iniciales de la prueba (90
Nivel
segundos). Luego de este periodo de calentamiento y a travs
ISWT MSWT ISWT MSWT ISWT MSWT
de una triple seal auditiva, comenzar el cronometraje de la
1 1,8 1,8 3 3 30 30 prueba por lo que deber aumentar la velocidad de marcha a la
establecida en el protocolo. Slo una indicacin verbal puede ser
2 2,41 2,41 4 4 70 70 utilizada para estimular al paciente: Es necesario aumentar la
velocidad para seguir el ritmo de la prueba (17). El ESWT tiene
3 3,03 3,03 5 5 120 120 una duracin mxima de 20 minutos y el paciente deber ser
4 3,63 3,63 6 6 180 180 instruido a detenerse solo cuando se sienta muy cansado.
5 4,25 4,25 7 7 250 250 Tabla 3. Velocidad de marcha y tiempo de cada shuttle
6 4,86 4,86 8 8 330 330 por cada nivel del test de lanzadera de resistencia
7 5,47 5,47 9 9 420 420 Nivel Velocidad (Km/h) Tiempo/shuttle (s)
8 6,08 6,08 10 10 520 520 1 1,78 20,3

9 6,69 6,69 11 11 630 630 2 2,09 17,3
10 7,31 7,31 12 12 750 750 3 2,44 14,8
11 7,92 7,92 13 13 880 880
4 2,72 13,3
12 8,53 8,53 14 14 1020 1020
5 3 12
13 9,06 15 1170
6 3,27 11
14 9,67 16 1330
7 3,60 10
15 10,3 17 1500
8 3,79 9,5
ISWT: Incremental Shuttle Walking Test; MSWT: Modified
Shuttle Walking Test. 9 4,11 8,8
10 4,36 8,3
Interpretacin
11 4,65 7,8
En ambos protocolos el resultado corresponde a la
12 4,97 7,3
distancia recorrida y el nivel mximo completado. Estas pruebas
inducen un nivel de estrs fisiolgico comparable al de una 13 5,14 7
prueba de ejercicio cardiopulmonar estandarizada, mostrando
14 5,54 6,5
una fuerte correlacin entre la distancia recorrida y el consumo
pico de oxgeno (VO2peak) (20). Ha sido validado en pacientes 15 5,76 6,3
peditricos con FQ (18, 19) y utilizado en escolares nacidos
16 6 6
prematuramente con bajo peso al nacer (20). Sin embargo, no
existen datos referenciales en Chile en este grupo etario, lo que
representa cierta limitacin para su interpretacin.
Interpretacin
Procedimiento ESWT
La principal variable a medir es el tiempo, se debe
A diferencia de los protocolos anteriores, el ESWT no registrar adems la distancia recorrida. El ESWT fue diseado
es incremental y se realiza a una velocidad constante, la cual en para entregar informacin complementaria al ISWT. Es una
su protocolo original se estima utilizando el 85% del VO2peak prueba con una velocidad constante determinada a partir del
predictivo obtenido por una ecuacin de regresin que incorpora ISWT y tiene la desventaja de consumir mayor tiempo para el
como variable la distancia alcanzada en un ISWT previo (14). Sin evaluador.
embargo, no existen datos referenciales en poblacin infantil.
Otro mtodo de estimacin es mediante el 85% de la velocidad Criterios de finalizacin de la prueba
pico obtenida durante el ISWT (21). Por ejemplo, si el paciente
en un ISWT previo lleg a un nivel de 7, la velocidad alcanzada Los criterios son comunes a ISWT, MSWT y ESWT. La
es de 5,47 km/h, el 85% es de 4,64 km/h, por lo tanto, para la prueba finaliza cuando el paciente indica que no es capaz de
continuar; el evaluador establece que el paciente no est en limitacin de la capacidad para realizar el ejercicio fsico (22,
condiciones de seguir o determina que es incapaz de mantener 23). En los ltimos aos el TECP ha adquirido mucha relevancia
la velocidad para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes en el manejo de pacientes con ERC. En nios con FQ, VO2peak
de la seal acstica dos veces consecutivas (distancia mayor se relaciona con cambios estructurales pulmonares visibles en
a 0,5 m desde el cono al momento de la seal acstica). el tomografa axial computada, sobrevida, pronstico clnico y CVRS,
evaluador establece que el paciente no est en condiciones de adems permite elaborar programas de acondicionamiento fsico
seguir o determina que es incapaz de mantener la velocidad (24-26). Se recomienda realizarlo cada 1-2 aos. En nios con
para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes de la seal Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP) se recomienda realizarlo
acstica dos veces consecutivas (distancia mayor a 0,5 m desde cada 6 a 12 meses para evaluar y monitorizar la tolerancia al
el cono al momento de la seal acstica). ejercicio, severidad de enfermedad, pronstico de mortalidad y
evaluar respuesta a tratamiento mdico (27, 28).
Pruebas de laboratorio En la prctica clnica, el TECP se solicita frecuentemente
para evaluar signos o sntomas especficos que son inducidos
Test de Ejercicio Cardiopulmonar en nios y adolescentes o agravados por ejercicio, evaluar o identificar respuestas
anormales al ejercicio en nios con enfermedades cardacas,
Las pruebas de ejercicio realizan una evaluacin pulmonares u otros sistemas, evaluar eficacia de tratamiento
funcional y dinmica del sistema cardiorrespiratorio permitiendo mdico o quirrgico especficos, evaluar capacidad funcional para
detectar dficits funcionales precoces no detectables en pruebas actividades recreacionales y deportivas, evaluar pronstico basal
convencionales en reposo. A diferencia de otras pruebas, el test y seguimiento seriado de mediciones, establecer datos basales
de ejercicio cardiopulmonar (TECP) mide la carga de trabajo para la implementacin de rehabilitacin cardaca, respiratoria
aplicada durante el ejercicio y los procesos metablicos, o msculo esqueltica (29, 30). Las contraindicaciones al TECP
respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante ste, son similares en diferentes protocolos y se resumen en las guas
permitiendo identificar los mecanismos involucrados en la ERS Task Force y ATS/ACCP (Tabla 4) (29, 30).
Tabla 4. Contraindicaciones para test de ejercicio cardiopulmonar.
ABSOLUTAS RELATIVAS
Enfermedad pulmonar:
Enfermedad obstructiva arterial pulmonar
Enfermedad pulmonar:
Asma no controlada
Hipertensin arteria pulmonar significativa
Edema pulmonar
Hemoptisis masiva
Neumotrax
Enfermedad cardiaca: Enfermedad cardiaca:

Enfermedad coronaria aguda o inestable Estenosis coronaria izquierda
Disrritmias sintomticas o hemodinmicamente no controladas Enfermedad valvular estenosis moderada
Enfermedad inflamatoria cardiaca aguda o crnica Taquiarritimia o bradiarritimia
o enfermedades infecciosas
Estenosis Artica severa sintomtica Bloqueo AV moderado-grave
Insuficiencia cardiaca no controlada Miocardiopata hipertrfica
Enfermedades vasculares:
Enfermedades vasculares: Hipertensin arterial severa
Trombosis extremidades inferiores >200 mmHg sistlica
Aneurisma disecante >120 mmHg diastlica
Otras: Otras:
Enfermedad no cardiopulmonar aguda que puede afectar ejercicio: Embarazo avanzado
infecciones, insuficiencia renal, tirotoxicosis, etc
Deficiencia mental que impida cooperacin Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones ortopdicas que afecten el ejercicio
El protocolo utilizado para realizar el TECP depender minutos. Los ms utilizados en pediatra son:
del propsito del examen y las caractersticas del paciente. El
TECP gold standard para evaluar capacidad de ejercicio aerbico Protocolo Incremental Mximo
mximo, es el test de ejercicio incremental que mide consumo
mximo de oxgeno (VO2max) en bicicleta ergomtrica o tapiz Se define como incrementos progresivos de
rodante (treadmill), tiene por objetivo llegar al ejercicio mximo carga hasta llegar al lmite mximo de carga tolerada por el
del sujeto en un periodo corto de 8-12 minutos. individuo. Existen protocolos estandarizados para bicicletas
El TECP debe ser realizado en un laboratorio de funcin o tapiz rodante, sin embargo, un mximo rendimiento de la
pulmonar o de cardiologa en una sala con tamao mnimo de prueba requiere protocolos individualizados que logren llegar
10 m2, temperatura ambiental entre 20 y 24 C y personal al esfuerzo mximo en 8 a 12 minutos. Existe el protocolo en
entrenado en conocimientos bsicos sobre fisiologa del ejercicio rampa con incremento de carga cada 1 minuto o continuo y
y en reanimacin cardiopulmonar (29-31). Se recomiendan el multiestado con incrementos de carga cada 2 3 minutos
2 personas para realizar TECP en bicicleta ergomtrica y 3 con periodo de pausa o equilibrio en cada estado. En todos los
personas para tapiz rodante. El tapiz rodante proporciona protocolos incrementales se comienza con mediciones basales
incrementos progresivos de carga mediante la combinacin en reposo por 3 minutos, luego un periodo de calentamiento de
de aumentos de velocidad y del incremento de su grado de 3 minutos sin carga y despus de terminar el test un periodo de
inclinacin. El VO2max obtenido con el tapiz rodante es entre recuperacin de 5 a 10 minutos (23, 26).
un 5 y un 10% ms alto que el logrado con un cicloergmetro. El protocolo incremental con bicicleta ergomtrica
El cicloergmetro aumenta la carga de trabajo aumentando la ms utilizado es el protocolo de Godfrey, realiza incrementos
resistencia para pedalear y cuantifica en forma exacta la carga de carga de trabajo en forma continua (rampa) comenzando
de trabajo (watts) permitiendo analizar la relacin entre consumo con distintas cargas de trabajo de acuerdo a la estatura, 10
de oxigeno (VO2) y carga de trabajo. En nios se debe contar W (<120 cm), 15 W (120-150 cm), 20 W (> 150 cm), la carga
con cicloergmetros apropiados para la edad y estatura del de trabajo es luego aumentada por 10-15-20 W cada minuto
nio, mangos de presin adecuados, pieza bucal y mascarillas (32). La velocidad de pedaleo se mantiene constante a 60 rpm.
peditricas. El tapiz rodante debe tener barandas a una altura Hay diversas modificaciones a este protocolo de acuerdo a la
adecuada al frente y a los costados, y la bicicleta, asientos capacidad funcional de los pacientes que pueden comenzar con
ajustables para alcanzar los pedales manteniendo un ngulo cargas de trabajo de 5 Watts (33). Tambin existen ecuaciones
de flexin de la rodilla entre 10-15 con la pierna extendida y para calcular incrementos en forma individualizada para cargas
menor a 90 en flexin. Se pueden usar tacos para aumentar de trabajo basal de acuerdo a sexo, edad, estatura y volumen
la altura de los pedales para nios ms pequeos. Para la espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) para nios
medicin de variables respiratorias y cardiovasculares durante el y adolescentes (34, 35). Para el protocolo de Godfrey original
esfuerzo se requiere: Equipo de calorimetra indirecta que mide se han validado coeficientes de variacin para carga de trabajo
volumen y concentracin fraccional de Oxgeno (O2) y de Dixido mximo (Wmax) y VO2max de 6.1-6,9% en nios con FQ. (15).
de Carbono (CO2) en aire espirado, neumotacgrafo para medir Existen ecuaciones de referencia para valores normales en nios
actividad ventilatoria, equipo de electrocardiografa y de presin sanos (34, 36).
arterial, espirmetro, oxmetro de pulso, carro de reanimacin El protocolo incremental en tapiz rodante ms utilizado
peditrico (incluido desfibrilador), cartilla con escala de disnea es el Protocolo de Bruce, que realiza incrementos de carga de
para nios, cartilla de drogas para reanimacin cardiopulmonar, trabajo cada 3 minutos de acuerdo a la velocidad y gradiente de
oxgeno, bolsa de reanimacin manual, detector de flujo doppler inclinacin. Comienza con una inclinacin de 10 a 2,7 Km/h
(opcional) y toma de muestra de sangre para lactato (opcional) y puede llegar a un mximo de 22 con velocidad de 9,6 Km/h
(23, 27, 29-31). al cabo de 7 estados. En pacientes ms comprometidos, puede
Los procedimientos de calibracin se deben realizar comenzar con estado 0 con 0 inclinacin a 2,7 Km/h y estadio
en la maana y antes de cada prueba. Las instrucciones para con 5 inclinacin a 2,7 Km/h. Aunque menos preciso que
la preparacin del paciente son: llevar ropa cmoda y zapatos la bicicleta ergomtrica, el Wmax puede ser calculado usando el
adecuados para el ejercicio. El paciente debe ser informado grado de inclinacin, velocidad, tiempo del estado final, masa
sobre las caractersticas de la prueba, los beneficios y riesgos, corporal del paciente y coeficiente de gravedad estndar. Ya que
las posibles alternativas y obtener el consentimiento informado la tasa de trabajo en tapiz rodante depende de la masa corporal
de los padres y asentimiento informado para nios mayores de no debieran usarse las barandas ya que disminuyen la carga de
7 aos. Debemos animar a los pacientes para que hagan su trabajo. Existen ecuaciones de referencia para valores normales
esfuerzo mximo, estandarizar el estmulo, animarlo a mantener en nios sanos entre 4-18 aos (37, 38).
el ritmo en cada cambio de carga o si apreciamos que disminuye
el ritmo. Protocolo de Carga Constante
Existen varios protocolos de TECP de acuerdo a las
caractersticas del paciente y el propsito del examen; la mayora El sujeto efecta un ejercicio a carga constante que
tienen como objetivo lograr el VO2peak y el umbral ventilatorio suele alcanzar un VO2 estable (estado estacionario) y puede
anaerbico (UVA) llegando al lmite de la tolerancia en 10 2 prolongar la duracin del ejercicio. No se alcanza el VO2max
(26). El test cardiopulmonar finaliza cuando el paciente y procesada en un computador que entregar las variables
voluntariamente est exhausto y pide finalizar el test o cuando fisiolgicas ms importantes del ejercicio y que permitirn su
se alcance el VO2max. Existen criterios o complicaciones que
obligan a suspender el test antes de alcanzar los objetivos de interpretacin de acuerdo a valores normales de referencia
la medicin (Tabla 5) (26). La informacin obtenida es analizada (Tabla 6) (26).
Tabla 5. Indicaciones para finalizar test de ejercicio antes de alcanzar el nivel mximo de consumo de oxgeno.
Desaturacin severa 80% asociado a sntomas y signos de hipoxemia severa
Falla en el sistema de monitorizacin electrocardiograma
Sntomas de dolor torcico, cefalea, tinitus o sncope, palidez sbita, sudoracin profusa
Hemoptisis
Depresin del segmento ST o elevacin segmento T 3 mm
Arritmia (sobre 25% latidos)
Aparicin en el electrocardiograma de cualquier grado de bloqueo auriculoventricular
Elevacin de presin arterial sistlica > 250mmHg y presin diastlica > 120 mmHg (> 30% del Percentil 99 segn sexo y edad )
Cada de la presin arterial diastlica > 20 mmHg
Confusin mental
Prdida de coordinacin
Tabla 6. Variables de respuesta al ejercicio y valores normales.
VARIABLE ECUACIONES PREDICTIVAS VALORES NORMALES
F: 3,08806 x talla (m) -2,877

VO2max ( l/m) bicicleta > 82% terico
M:4,4955 x talla (m) -4,640 Ref. 34
0,046 x talla (cm) -0,021 x edad - 0,62 x sexo

(M = 0,F=1) - 4,31 Ref. 27
M: 14,8-1,379 x tiempo (min )+ 0,451 x tiempo

VO2max (ml/Kg/min) tapiz rodante >82% terico
(min) 2-0,012 x tiempo (min) 3 Ref. 43
F:2,38 x talla (cm ) - 238

Wmax >93% terico
M:2,87 x talla (cm ) 291 Ref. 35
Nios bicicleta : 195 lpm

Nios tapiz rodante: 200 lpm
Frecuencia cardiaca mxima Adultos bicicleta : F: 209-0,86 x edad 85% terico
M: 207-0,78 x edad
Adultos tapiz rodante: 211-0,64 x edad Ref. 38-40
Nios 12 aos: 75 resp/min

Frecuencia respiratoria mxima
Adultos: 60 resp/min Ref. 41-42
Nios bicicleta:> 1,03

RER mximo Nios tapiz rodante :> 1,0
Adultos : > 1,05 Ref. 38,40
F:9,3 ml/min/W (SD 1,0)

VO2/W pendiente
M: 9,9 ml/min/W (SD 0,9) Ref. 44
Nios: 27,7 x VEF1+8,8 x VEF1 terico Ref.45

VMV
Adultos : VEF1 x 40 Ref. 46
Reserva respiratoria VMV terica VMV observada > 20-40%
F: 39,22 3,35 Ref. 41,42

VE/VCO2 al ejercicio mximo
M: 35,29 1,72
F:0,08 x edad aos +25,2 (SEE 2,8) Ref. 44

VE/VCO2 pendiente < Lmite superior normalidad
M: 0,12 x edad aos + 21,0 (SEE:2,5)
Umbral ventilatorio anaerbico > 40% VO2 mximo
VO2: consumo mximo de oxgeno; W: carga de trabajo: RER: cuociente de trabajo respiratorio; VMV: ventilacin mxima voluntaria;
VE/VCO2: equivalente ventilatorio del dixido de carbono; M: Masculino; F: Femenino; VEF1: volumen espiratorio forzado al primer
segundo; max: mximo.
La primera interpretacin del examen es determinar si EVALUACIN ESPECFICA DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

el paciente alcanz el esfuerzo mximo de ejercicio. Existe una
relacin lineal entre la intensidad del esfuerzo realizado (medida Los nios con enfermedad respiratoria crnica pueden
en watts) y el VO2 hasta alcanzar el VO2max evidenciado por una presentar debilidad de la musculatura respiratoria. Es por lo
meseta de VO2 a pesar de seguir aumentando la carga de trabajo. anterior que es importante realizar una valoracin objetiva de la
En nios habitualmente no se logra evidenciar una meseta y se fuerza y resistencia del conjunto de la musculatura respiratoria.
asume un esfuerzo mximo con los siguientes criterios: VO2max La valoracin de la presin mxima en boca durante las
y/o Wmax de acuerdo a ecuaciones predictivas por sexo, edad, maniobras de Mller (msculos inspiratorios, PIM) o Valsalva
talla; alcanzar una FC mxima o mayor a la FC mxima terica (msculos espiratorios, PEM), sumado a la evaluacin de presin
, alcanzar o exceder la ventilacin mxima voluntaria (VMV) o nasal de olfateo (sniff), permiten evaluar la fuerza mxima de
exceder un cuociente de intercambio respiratorio (RER) > 1.03 estos msculos como grupo. Los tres son mtodos no invasivos,
( bicicleta ergomtrica) o > 1.0 ( tapiz rodante) en nios y > fciles de realizar y de bajo costo (41). Es importante siempre
1.05 en adolescentes y adultos (39, 40). disponer de mltiples pruebas de funcin de los msculos
Durante el metabolismo aerbico el equivalente respiratorios, tanto de fuerza como de resistencia, de tal modo
ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) definido como la ventilacin de aumentar la precisin el diagnstico y permitir la evaluacin
requerida para eliminar un litro de CO2 endgeno y que describe en una gama diversa de circunstancias clnicas.
la eficiencia ventilatoria permanece constante o disminuye
levemente hasta el inicio del metabolismo anaerbico en que Medicin de presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria (PEM)
la VE/VCO2 aumenta para mantener el pH. Este parmetro se mximas
ve alterado en pacientes con compromiso vascular pulmonar.
El umbral anaerbico se define como el nivel de VO2 en Las maniobras de PIM y PEM consisten en medir la
que se inicia la acidosis metablica por aumento del cido presin que se genera en la boca tras un esfuerzo inspiratorio o
lctico, normalmente corresponde a un VO2 > 60-70% del espiratorio mximo, voluntario o no, ante un circuito cerrado.
VO2 mximo terico. Se puede medir por mtodos indirectos Las condiciones para la realizacin de la prueba deben ser las
midiendo el intercambio gaseoso o las variables ventilatorias siguientes (42, 43):
lo que se denomina el umbral anaerbico ventilatorio (UAV), Personal entrenado
que corresponde a cuando el Volumen minuto (VE) aumenta Lavado de manos
proporcionalmente al VCO2 y desproporcionalmente al VO2 lo Ropa cmoda
que coincide con el punto de mantenimiento del equivalente Comida liviana hasta 2 horas previas al examen
ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) con aumento del equivalente Posicin: sentado, erecto, cabeza recta, pies apoyados, sin
para el oxgeno (VE/VO2). Otro mtodo es medir el cambio de cruzar las piernas, (si se utiliza una posicin diferente, sta debe
pendiente en la curva entre VO2 y VCO2 la cual mantiene una de registrarse).
relacin lineal directa hasta que la VCO2 aumenta en relacin Uso de pinza nasal.
al aumento en la produccin de lactato que es titulado con Para la realizacin de ambas maniobras, se necesitan 2
bicarbonato para generar una segunda fuente de oxgeno. operadores: uno principal (profesional de la salud con adecuada
Una variable importante asociada a indemnidad experiencia) que entrega las instrucciones, efectuar la medicin
cardiovascular es el pulso de oxigeno definido como la cantidad y que se encontrar sentado frente al nio. Otro secundario
de oxigeno removido por cada latido, equiparable al volumen que se pondr por detrs del paciente y tendr como funcin
sistlico, su reduccin suele indicar disminucin del volumen de comprimir las mejillas para evitar participacin de msculos
eyeccin. buccinadores y evitar fuga por las comisuras labiales.
Luego se analiza si la respuesta al ejercicio es normal o anormal. Boca ajustada a una boquilla no deformable que est
En general se considera una respuesta anormal al ejercicio si conectada a una vlvula de 3 pasos que posee un orificio de 1
presenta los siguientes variables: VO2max < 82% terico y/o a 2 mm de dimetro que a su vez est unida a un manmetro
Wmax < 93% terico , pulso de oxgeno < 10-15 ml/02 latido, anaeroide o digital de medicin de presin negativa (o de
umbral ventilatorio anaerbico < 40% del VO2max, Reserva succin).
respiratoria (RR) < 20%, equivalente ventilatorio para CO2 ( VE/ Para la PIM, se solicita al nio que respire dos a tres veces
VCO2) sobre el lmite superior de normalidad, relacin espacio de manera tranquila para luego solicitar una espiracin lenta y
muerto/volumen corriente (VD/VT) 0,28 hasta los 40 aos y sostenida que se acerque al volumen residual (VR).
0,30 en mayores, cada de SpO2 < 90% o cada de SpO2 > Cuando se estime que el VR se alcanz, el operador
4% (22, 26). principal debe bloquear la rama inspiratoria de la vlvula de 3
Las recomendaciones de ejercicio deben ser ajustadas pasos y solicitar, con una orden enrgica, que el nio realice una
al TECP considerando la intensidad del nivel de ejercicio, la FC inspiracin mxima y sostenida que dure al menos 1,5 segundos.
mxima y la carga de trabajo, el objetivo es siempre ayudar a Para la medicin de la PEM se establecern las mismas
los pacientes a lograr el nivel ms alto de capacidad aerbica condiciones anteriores (con la misma conexin pero con un
que su enfermedad permita y as mejorar su funcin pulmonar, manmetro anaeroide de presin positiva), con similares rdenes
calidad de vida y sobrevida. iniciales de la PIM pero con la diferencia que luego de dos o tres
esfuerzos tranquilos a volumen corriente, el operador principal el sensor de presin en una narina (indistintamente derecha o
deber bloquear la rama espiratoria de la vlvula de 3 pasos y izquierda) quedando la contralateral sin oclusin. Entonces el
pedir un esfuerzo mximo hasta capacidad pulmonar total para nio efecta 2-3 respiraciones tranquilas para luego solicitar,
luego solicitar una espiracin enrgica, mxima y sostenida (por manteniendo la boca cerrada y al final de una espiracin relajada
al menos 1,5 segundos) hasta volumen residual. Entre cada (a capacidad residual funcional, CRF), una inspiracin nasal
esfuerzo se realizar un descanso entre 30-60 segundos. enrgica, a travs de la fosa contralateral que permanece abierta
Para ambas pruebas se realizar un mximo de diez intentos y se debe alcanzar una meseta de 1,5 segundos. Se deben
con un mnimo de dos maniobras repetibles con una diferencia realizar 10 esfuerzos. Mientras no existan valores nacionales,
no mayor a 10%. Se elegir el esfuerzo de mayor valor. recomendamos el uso de los valores de referencia de Stefanutti
La elaboracin del informe final de la prueba debe y cols (46).
considerar: nombre, diagnstico mdico de derivacin, Las principales desventajas de la medicin de SNIP
identificacin, fecha de nacimiento, talla, envergadura (cuando son: operador dependiente, depende de la voluntad y motivacin
la talla no se puede medir adecuadamente, especialmente en del paciente y existencia de obstruccin nasal anatmica o
deformaciones vertebrales), peso, gnero, fecha de realizacin funcional (rinitis, desviacin del tabique, plipos,) que puede
de la prueba, posicin en que se realiz el examen (en algunos llevar a eventual colapso de la cavidad nasal y afectar la
sujetos necesariamente se tendr que realizar recostado), grado transmisin de la presin desde el rinofarinx. Esto es difcil de
de colaboracin, marca y modelo de equipo utilizado, tipo de producir en condiciones de medicin a CRF, ya que a este nivel
boquilla utilizada (con boquillas rgidas se obtienen mayores no es posible alcanzar flujos inspiratorios superiores a 30 L/min
valores que con aquellas de menor rigidez, tipo buceo, que son con presiones transnasales mayores a 10 cm H2O que deriven
tiles cuando hay mal cierre bucal), nombre y firma de quien en el colapso del pasaje nasal.
realiz e interpret el examen, valores de referencia utilizados, La evaluacin de la fuerza de los msculos inspiratorios
los valores esperados promedio y lmites inferiores de normalidad mediante la PIM y SNIP son complementarias y constituyen
a alcanzar. El valor final obtenido (PIM y PEM) se expresa en las principales evaluaciones no invasivas utilizadas para
centmetros de agua para el valor absoluto y en porcentaje con diagnosticar y cuantificar la gravedad de la debilidad de los
respecto a los lmites inferiores de normalidad de los valores de msculos respiratorios. Estos parmetros permitirn adems
referencia esperados segn la edad y sexo determinados por evaluar el rendimiento del entrenamiento respiratorio.
Szeinberg (44).
Las principales desventajas de estas mediciones
son: operador dependiente, variabilidad de los resultados Evaluacin de la resistencia de los msculos respiratorios
con relacin al volumen pulmonar, depende de la motivacin
y entrenamiento previo del paciente, el manejo de las fugas La resistencia de los msculos inspiratorios puede ser
alrededor de la boquilla, tiene curva de aprendizaje, evalan evaluada a travs de la prueba de resistencia ventilatoria o la
globalmente musculatura inspiratoria sin discriminacin de cada prueba basada en la capacidad de estos msculos para generar
msculo participante, y puede ser influenciada por la accin de altos niveles de presin en forma sostenida en el tiempo.
musculatura facial. Se ha observado una amplia variabilidad
entre individuos y rango de valores, incluso en poblacin normal. Presin inspiratoria mxima sostenida (PIMS)
Existen algunas contraindicaciones para la medicin de la PIM
y PEM que incluyen neumotrax menos de 1 mes de evolucin, Es una prueba de carga incremental descrita por
parlisis facial que impida el buen sele bucal, ciruga ocular, Nickerson y Keens (47) y constituye la evaluacin que ha
tica o abdominal reciente. demostrado ser ms reproducible y mejor tolerada. La prueba
consiste en que el nio respire a travs de un dispositivo externo
de tipo umbral, donde cada dos minutos se incrementa la
Evaluacin de la presin inspiratoria nasal de olfateo (Sniff resistencia entre un 5 a 10% (de la PIM previamente obtenida)
nasal inspiratory pressure, SNIP) hasta alcanzar la carga mxima que el sujeto es capaz de
sostener por dos minutos completos (carga inspiratoria mxima
La medicin de la presin nasal en una maniobra sostenida, CIMS), y la mxima presin inspiratoria que es
de olfateo mxima permite estimar la fuerza de los msculos capaz de desarrollar en ese lapso (presin inspiratoria mxima
inspiratorios y representa una medida alternativa o un sostenida, PIMS). Una vez obtenida el valor de la PIMS, sta se
complemento con algo ms de fiabilidad y menos variabilidad debe relacionar con la PIM del nio. La literatura describe que un
que la medicin de la PIM (45). Olfatear (sniff) es una maniobra ndice PIMS/PIM normal debe ser superior a 65% para considerar
natural y voluntaria que muchos pacientes declaran ms fcil que la musculatura respiratoria posee una adecuada resistencia.
de realizar que los esfuerzos estticos exigidos durante la Valores menores pueden determinar que el nio es candidato al
evaluacin de la PIM. Al igual que la presin en boca, la SNIP es entrenamiento especfico de su musculatura respiratoria.
una medida global de la fuerza muscular inspiratoria.
La prueba se realiza con el paciente sentado, en una posicin
cmoda con el cuello erguido. Se coloca una pieza nasal con
Tiempo lmite encuentren bajo el lmite inferior de los valores de referencia

segn edad y sexo de Szeinberg (44). En pacientes con PIM
Es una prueba de carga constante en que el nio igual o menor de 30 cmH2O, sugerimos comenzar con cargas
debe respirar el mayor tiempo posible contra una resistencia de 20% de la PIM y en la medida que supere en evaluaciones
constante y conocida que lo lleve a la fatiga (48). Se recomienda posteriores dicho valor, incrementar el nivel de carga a 30% de
la utilizacin de cargas altas (60%-80% de la PIM). El valor a la PIM correspondiente. En aquellos con PIM inicial mayor de 30
consignar como resultado es el tiempo total (en segundos) de cmH2O, iniciar el entrenamiento con cargas del 30% de PIM y/o
duracin de la prueba. PEM.
Recomendamos un sistema tipo intervalo o en series,
de duracin progresiva (hasta que en una sesin se complete un
ENTRENAMIENTO DE MSCULOS RESPIRATORIOS tiempo mximo de 20 minutos); y con un perodo de descanso
interseries no mayor a dos minutos. Sugerimos iniciar con 3
Est demostrado que el entrenamiento adecuado en los series de 3 minutos, con dos minutos de descanso entre
msculos inspiratorios, aumenta su fuerza y resistencia pacientes cada serie. Cuando el paciente logre tolerar adecuadamente
portadores de fibrosis qustica (49-51), bronquiolitis obliterante el esquema anterior, aumentar el tiempo de sobrecarga y el
post-infecciosa (52), enfermedad pulmonar obstructiva nmero de series hasta finalmente lograr las 4 series de 5
crnica (53), cifoescoliosis severa (54), mielomeningocele minutos de entrenamiento. Se recomienda controlar presiones
(11) y enfermedad neuromuscular (55). La disfuncin de la mximas en boca, a la segunda semana y luego mensualmente,
musculatura respiratoria repercute en la evolucin clnica, la durante las fases de mejora de presiones mximas en boca,
sensacin de disnea y la CVRS. Por ello se sugiere un protocolo para aumentar gradualmente la carga y el tiempo de trabajo,
de entrenamiento de la musculatura respiratoria. siempre en relacin al 30% de la PIM y/o PEM. Recomendamos
El sistema de entrenamiento muscular inspiratorio ms utilizado un periodo mnimo de entrenamiento de 10 semanas. Los
actualmente es el entrenamiento con vlvula umbral que emplea pacientes con ERC con presiones respiratorias mximas en boca
una vlvula de 2 cm de dimetro provista de un resorte que la persistentemente disminuidas, deben mantener el entrenamiento
mantiene cerrada (56, 57). Para poder inspirar, el sujeto debe muscular respiratorio. En aquellos con resultados ptimos o
generar una determinada presin por parte de sus msculos normalizacin de valores de estas presiones, recomendamos
inspiratorios, que puede vencer una carga preestablecida evaluar peridicamente la PIM, PEM, PIMS y/o tiempo lmite;
(generalmente se recomienda un 30% de la PIM, intercalando para determinar un reinicio del entrenamiento. Cada paciente
esfuerzos hasta 70% de la PIM), que permita abrir la vlvula y as debe contar con una pauta de entrenamiento diseada en forma
iniciar el flujo inspiratorio. Este sistema de entrenamiento tiene individual, donde se registrarn: la metodologa, exigencias
la ventaja de que la carga determinada por la tensin del resorte (das, cargas y tiempos) y factores que pudiesen haber afectado
es independiente del flujo que el paciente emplee. el proceso de entrenamiento.
En nios, son relativamente escasos los estudios que
aplican entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios.
Gozal y cols (58), en pacientes con enfermedad de Duchenne ENTRENAMIENTO FSICO GENERAL
y atrofia espinal tipo III, demostraron mejora en parmetros
de funcin muscular respiratoria despus de entrenamiento En los nios y adolescentes con ERC se produce un
especfico de los msculos ventilatorios de hasta 30% de la PIM desacondicionamiento fsico general gatillado por el deterioro
durante un ao; haciendo notar, que si se deja el entrenamiento, funcional asociado al dao pulmonar. Se ha observado, en
se vuelve a valores basales en aproximadamente 3 meses pacientes con FQ un compromiso multisistmico caracterizado
de concluido el programa. El estudio anterior, junto con el de por alteraciones en el estado nutricional, anomalas en la
Topin (48), que aplic una carga de 30% de la PIM en sujetos respuesta hemodinmica, alteracin en la biologa muscular
con distrofia muscular de Duchenne encontr una significativa esqueltica y limitacin ventilatoria durante el ejercicio trayendo
mejora en la resistencia muscular inspiratoria, demostrando que como consecuencia la disminucin del VO2max, atrofia de
este nivel de carga es efectivo y no provoca deterioro de la PIM musculatura perifrica y respiratoria (59). En esta misma lnea,
basal en este tipo de enfermos. paciente con BOPI presentan cada en el rendimiento fsico
Para la aplicacin de la sobrecarga en el plan de que se correlaciona con la disminucin en la funcin pulmonar
entrenamiento sugerimos utilizar vlvulas de umbral regulable (60). De modo similar, se ha observado que los pacientes
especficas para la inspiracin y para la espiracin. Este sistema con asma presentan menor rendimiento fsico por causa del
utiliza una vlvula provista de un resorte que la mantiene cerrada broncoespasmo inducido por ejercicio (61).
y que a su vez permite determinar la carga de entrenamiento Por otra parte, las ENM son patologas que tambin
en centmetros de agua. Este sistema mantiene constante afectan el rendimiento fsico producto de la debilidad muscular
la carga de entrenamiento, independiente del flujo que el y la consecuente fatiga asociada. En los estadios avanzados de
paciente desarrolle. Sugerimos realizar entrenamiento muscular estas enfermedades, los pacientes experimentan cadas en la
respiratorio en nios con ENM y/o respiratorias crnicas con capacidad vital forzada precedidas por disminucin en la fuerza
valores de PIM o PEM inferiores a 60 cmH2O (53) y/o que se muscular respiratoria conduciendo a una menor ventilacin
voluntaria mxima, lo que constituye una menor reserva partir de un porcentaje de la carga mxima de trabajo de acuerdo
ventilatoria durante el ejercicio (62). al tipo de actividad. As, para protocolos desarrollados en
As, las alteraciones fisiopatolgicas de cada una bicicleta, la CT debe ser calculada como: CT=Velocidad mxima
de estas enfermedades comprometen significativamente la alcanzada % de intensidad a la que se desea trabajar; y para
capacidad fsica y por consiguiente la CVRS de los pacientes protocolos desarrollados en trotadora la CT ser dosificada de
afectados, razn por la cual ejercicio fsico constituye una acuerdo a la velocidad e inclinacin de la trotadora a la que se
estrategia efectiva para mitigar el deterioro funcional asociado desea entrenar, as el clculo deber ser realizado como sigue:
a la enfermedad respiratoria. En este mbito, se ha demostrado, Velocidad de trabajo (o inclinacin de la trotadora)= Velocidad
en pacientes con FQ, que el ejercicio fsico mejora el VO2peak, mxima (o inclinacin mxima de la trotadora) % de intensidad
aumenta la fuerza muscular de miembros inferiores, aumenta a la que se desea trabajar (70).
el rendimiento anaerbico y tambin puede prevenir la cada Las intensidades de entrenamiento recomendadas
de la funcin pulmonar cuando los protocolos de ejercicio se para protocolos aerbicos oscilan entre el 50 80%. Por su
desarrollan a largo plazo (63); en adicin a esto, se ha descrito la parte, los entrenamientos anaerbicos, los cuales incluyen a los
presencia de un efecto coadyuvante de la ejecucin de ejercicio protocolos intervlicos de alta intensidad, deben ser realizados
fsico a los protocolos de kinesioterapia respiratoria, gracias con perodos cortos a intensidades por encima del 80% (61, 72).
a que a travs del aumento de la ventilacin inducida por el
ejercicio es posible aumentar la capacidad de expectoracin del 4. Frecuencia y duracin del entrenamiento
moco bronquial (59). Por otra parte, los pacientes asmticos
muestran mejoras significativas en el control de los sntomas, La frecuencia de entrenamiento debe ser la adecuada
hiperreactividad bronquial, funcin pulmonar, rendimiento fsico para lograr el fenmeno de adaptacin a la carga evitando riesgos
y CVRS posterior a un programa de ejercicio fsico general (64). de sobrecarga fsica. Se ha demostrado que la realizacin de 2 a
En relacin a la enfermedad neuromuscular se ha descrito que 7 sesiones de ejercicio por semana son adecuadas para mejorar
aquellos pacientes con desordenes musculares, tales como la capacidad funcional (61, 63). Por otro lado, dado que el
distrofinopatas, enfermedades mitocondriales y enfermedades incremento del VO2 observado en relacin con el entrenamiento
metablicas, experimentan mejoras en las actividades de la vida es progresivo a lo largo del tiempo, alcanzndose una meseta a
diaria, reduccin en la FC de trabajo e incremento en el VO2peak la octava semana, la duracin de un programa de entrenamiento
durante la ejecucin de ejercicios moderados, sin incremento en no puede ser inferior a 8 o 9 semanas, sin que perodos ms
los niveles de creatina quinasa y con reduccin en los niveles largos de entrenamiento supongan un beneficios sustancial (61,
de lactato. Antecedentes que demuestran que la prctica de 72).
ejercicio fsico regular es una estrategia segura para mantener
la capacidad funcional global y CVRS en estos pacientes (65-69). En relacin al diseo de los programas de
entrenamiento, estos deben ser centrados en las necesidades del
Prescripcin paciente y sus posibilidades de llevarlo a cabo. Es as como los
protocolos de ejercicio parcialmente supervisados y domiciliarios
La dosificacin del entrenamiento debe ser realizada en funcin son recomendados cuando las condiciones socios demogrficas
de: impiden que el paciente asista de manera regular al centro
de rehabilitacin. En los protocolos de ejercicio parcialmente
1. Tipo de actividad: bicicleta, trotadora, natacin, actividades supervisados, las sesiones se llevan a cabo tanto en el centro
de campo. de rehabilitacin como en el domicilio del paciente, teniendo en
cuenta la necesidad de que al menos una sesin a la semana
2. Mtodo de entrenamiento: continuo o, de intervalos. debe ser llevada a cabo en el centro de rehabilitacin, con el
propsito de reforzar aspectos metodolgicos, por ejemplo, el
3. Intensidad de ejercicio control de la FC por parte del paciente y/o su cuidador y estimular
la adherencia al programa. Por otra parte, en los protocolos
Esta puede ser dosificada mediante el VO2, la FC o la de ejercicio domiciliario, el paciente realiza la totalidad de
carga de trabajo (CT) (70). Entre los parmetros ms utilizados las sesiones de ejercicio en su domicilio, pudiendo solo ser
en el contexto clnico se encuentra la FC, a travs de la cual reevaluado en el centro de rehabilitacin una vez al mes. En esta
es posible dosificar la carga de entrenamiento como porcentaje estrategia, es importante que el paciente realice ejercicios que
de la FC de reserva (FCR) mediante la siguiente frmula: FC de se encuentren incorporadas en sus actividades de la vida diaria
trabajo= [(FC mx-FC reposo) % de intensidad] +FC reposo. tal como: bicicleta, patinar, nadar, la prctica regular de algn
La FC mx se calcula a partir de la frmula propuesta por Tanaka deporte, etc. Sugerimos una adecuada educacin a padres y
y cols: FC mx= 208 (0,7edad). Esta frmula ha mostrado un cuidadores de manera que el paciente mantenga una adherencia
mejor rendimiento predictivo en poblacin infantil (71). al programa que le permita obtener los beneficios funcionales
Por otra parte, la intensidad de ejercicio podra ser dosificada a asociados al ejercicio (26, 73).
EVALUACIN DE LA DISNEA Y PERCEPCIN DE ESFUERZO El desafo a futuro es continuar verificando su validez y

confiabilidad en otras modalidades de ejercicio (cicloergmetro,
La disnea y la percepcin de esfuerzo son trminos de campo) y otras poblaciones peditricas (sanos, ERC u otras
que frecuentemente utilizamos en la evaluacin de nuestros enfermedades).
pacientes con ERC y que, pese a lo cotidiano de su utilizacin,
estamos an lejos de su real comprensin y estimacin debido,
Tabla 7. Recomendaciones para la aplicacin de la escala
principalmente, a la subjetividad inherente a estos trminos.
EPInfant
El trmino disnea ha sido utilizado para identificar aquella
sensacin respiratoria subjetiva de disconfort o incomodidad
que aqueja a un individuo independiente de la presencia o no
de enfermedad. Diferentes definiciones se han utilizado en la
literatura para referirse a la disnea tales como: sensacin de La escala debe ser inducida antes del inicio del ejercicio
falta de aire o hambre de aire, dificultad o trabajo para fsico y debe ser explicada en trminos sencillos apropiados
respirar, sensacin de tirantes o compresin torcica, entre a la edad cognitiva del sujeto.
otras.
La American Thoracic Society por medio de su
Grupo de Trabajo de la Disnea define a este sntoma como: la
experiencia subjetiva de disconfort para respirar que consiste
en sensaciones cualitativamente distintas de variada intensidad
(74). Esta experiencia se deriva de las interacciones entre
Si el nio/a no sabe leer, se sugiere proporcionar
factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales, y
instrucciones dirigidas a la interpretacin del esfuerzo
que pueden inducir de manera secundaria sobre respuestas percibido a travs de las ilustraciones de nios
fisiolgicas y del comportamiento del paciente. haciendo ejercicio.
Por otra parte, la percepcin de esfuerzo puede ser considerada
como una conjunto de sensaciones, tales como: agotamiento,
dolor y fatiga, que involucra a los msculos y a los sistemas
cardiovascular y respiratorio durante el ejercicio (75).
En adultos se han utilizado ampliamente instrumentos
para la medicin confiable de la disnea, como la Escala Visual
Para una adecuada medicin de la percepcin de esfuerzo,
Anloga, escala de Likert y la Escala de Borg Modificada (76), el sujeto debe contestar la pregunta
siendo esta ltima recomendada por la ATS para la valoracin de Cun cansado te encuentras durante el ejercicio? .
la disnea durante el TM6M (15). Sin embargo, en pediatra ha Esta debe ir dirigida a evaluar la percepcin de esfuerzo
sido ms difcil la comprensin de estos instrumentos y por tanto corporal global, que incluye fatiga de piernas y disnea.
la evaluacin y medicin de este sntoma.
En nuestro pas, principalmente se ha utilizado la escala de Borg
Modificada y escalas visuales anlogas en la valoracin de la
disnea y tal como se describe en la literatura, han tenido la
dificultad de la comprensin por parte del paciente peditrico,
principalmente en nios preescolares. Se debe mostrar el dibujo del inicio, del centro y del final
En los ltimos aos, un grupo de investigadores de la escala y explicar que cada uno significa que:
nacionales ha logrado desarrollar la escala de esfuerzo percibido no ests cansado, que te encuentras cansado, pero
infantil (EPInfant) (Tabla 7 y Figura 3) que utiliza descriptores puedes continuar con el ejercicio y que te encuentras
numricos, verbales y pictogrficos para la medicin del muy cansado y no puedes continuar con el ejercicio,
esfuerzo percibido en la poblacin peditrica. Esta escala ha sido respectivamente.
construida para cuantificar el nivel de esfuerzo corporal global
percibido en nios y adolescentes durante el ejercicio mostrando
un incremento significativo de la percepcin de esfuerzo a
medida que aumenta el nivel de intensidad de ejercicio y una
fuerte correlacin entre la percepcin de esfuerzo y la FC (6).
Se puede utilizar cualquiera de los nmeros, frases
La EPInfant es un instrumento vlido para medir el
y/o nios de la escala para que el individuo
esfuerzo percibido en nios y adolescentes (8-15 aos de edad)
evaluado diga cun cansado se siente.
con distintos grados de madurez cognitiva durante la prueba del No existiendo una respuesta correcta o incorrecta.
escaln y posee un alto nivel de confiabilidad interobservador,
siendo la primera escala peditrica nacional de percepcin
de esfuerzo que ha iniciado la verificacin de su validez (6).
Figura 3. Escala de medicin de esfuerzo percibido infantil desde la etapa escolar, en aquellos casos que las caractersticas
(EPInfant) cognitivas impidan que el nio conteste el cuestionario, se puede
adquirir la informacin de padres y/o cuidadores. Sugerimos el
empleo de la encuesta IRS al inicio del programa de RP, al tercer
mes y luego 2 veces al ao. La evaluacin de CVRS en cada
dimensin se asocia a los parmetros funcionales permitiendo
redirigir estrategias del equipo interdisciplinario en relacin al
programa de rehabilitacin, educacin a los nios y/o familia
y apoyo psicosocial que estimulen los beneficios de la RR
(78,79,81).
EVALUACIN FUNCIONAL SOCIAL
Implica la incorporacin a actividades de la vida

cotidiana, generalmente relatada por los mismos nios o sus
padres. Algunos aspectos se evalan en la encuesta de CVRS
de IRS. Sin embargo, recomendamos preguntar dirigidamente
sobre: ausentismo escolar, insercin normal o diferencial a
actividades fsicas, insercin en actividades sociales, percepcin
de su enfermedad. La periodicidad sera la misma sugerida para
la encuesta de calidad de vida.
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA REFERENCIAS
Estos conceptos cada vez presentan mayor relevancia 1. Zenteno D, Puppo H, Vera R, Torres R, Kuo C-Y, Salinas
en el momento de la evaluacin de la condicin de salud y su P y cols. Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades
medicin tiene como objetivo estandarizar las percepciones respiratorias crnicas. Neumol Pediatr 2008;3(supl):25-33.
subjetivas de los pacientes frente a su capacidad de 2. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici
funcionamiento relacionndolas con la sensacin de bienestar L, Rochester C et al. An official American Thoracic Society/
biopsicosocial. European Respiratory Society statement: key concepts and
Existe una amplia batera de herramientas para la advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med
evaluacin de la CVRS, por lo tanto, la seleccin de alguna de 2013;188(8):e13-e64.
estas depender del contexto en que se desee aplicar (77). 3. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF,
Los cuestionarios pueden ser genricos o especficos. Mahler DA et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR
Estos ltimos, tienen una poblacin objetivo ms acotada con una evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131(5
caracterstica epidemiolgica, cmo lo es el presentar alguna suppl):4-42S.
enfermedad crnica. Adems, pueden ser auto administrados 4. Gell Rous M, Daz Lobato S, Rodrguez Trigo G,
o guiados por personas entrenadas y en situaciones en que la Morante Vlez F, San Miguel M, Cejudo P, et al. Rehabilitacin
persona evaluada no est en condiciones de responder de forma respiratoria. Arch Bronconeumol 2014;50(8):332-44.
adecuada existen herramientas que se pueden aplicar a los 5. Gatica D, Puppo H, Villarroel G, San Martn I, Lagos R,
cuidadores (77). Montecino JJ y cols. Valores de referencia del test de marcha de
En nios con ERC, los instrumentos para medir CVRS seis minutos en nios sanos. Rev Med Chile 2012;140(8):1014-
21.
estn dirigidos principalmente a asma o FQ (78, 79), aunque se
6. Rodrguez I, Zenteno D, Cisternas L, Rodrguez P,
estn utilizando herramientas en otras patologas como la BOPI
Reyes G, Troncoso K. Construccin y evaluacin de Epinfant: una
(80).
escala para la medicin del esfuerzo percibido en la poblacin
En un programa de RR recomendamos utilizar el
peditrica. Arch Argent Pediatr 2015;113(6):550-7.
cuestionario de insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se
7. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino
encuentra adaptado al espaol (81) creado originalmente para
N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European
adultos con limitacin crnica al flujo areo. Este instrumento
Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am
permite evaluar integralmente la CVRS general y diversas
J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-413.
dimensiones como los sntomas respiratorios, funcin fsica,
8. American Association for Respiratory Care. AARC
sntomas acompaantes y sueo, relaciones sociales, ansiedad, clinical practice guideline: pulmonary rehabilitation. Respir Care
bienestar psicosocial y funcin social. Se puede emplear en nios
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Life of Patients Receiving Home May Mechanical Ventilation:
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Questionnaire. Arch Bronconeumol 2006;42(11):588-93
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Guas de Rehabilitacin Respiratoria en Nios

Article July 2016

Daniel Zenteno Ivn Rodrguez-Nez

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Gregory Villarroel Darwin Gatica

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Aerobic Training in Children with Chronic Respiratory Disease View project

Poligrafa en menores de 3 meses View project

GUAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA EN NIOS

INTRODUCCIN CRITERIOS DE SELECCIN Y LABORES DE EQUIPO

programa. Accin coordinada con su mdico tratante para Psiclogo

Preparacin del paciente (15-17) Interpretacin

Parmetros bsicos a evaluar Prueba desarrollada inicialmente por Singh y cols

* Ver explicacin en el texto * Ver explicacin en el texto

7 5,47 5,47 9 9 420 420 Nivel Velocidad (Km/h) Tiempo/shuttle (s)

8 6,08 6,08 10 10 520 520 1 1,78 20,3

Tabla 4. Contraindicaciones para test de ejercicio cardiopulmonar.

Enfermedad cardiaca: Enfermedad cardiaca:

Desaturacin severa 80% asociado a sntomas y signos de hipoxemia severa

Falla en el sistema de monitorizacin electrocardiograma

Depresin del segmento ST o elevacin segmento T 3 mm

Arritmia (sobre 25% latidos)

Aparicin en el electrocardiograma de cualquier grado de bloqueo auriculoventricular

Cada de la presin arterial diastlica > 20 mmHg

Tabla 6. Variables de respuesta al ejercicio y valores normales.

VARIABLE ECUACIONES PREDICTIVAS VALORES NORMALES

F: 3,08806 x talla (m) -2,877

0,046 x talla (cm) -0,021 x edad - 0,62 x sexo

M: 14,8-1,379 x tiempo (min )+ 0,451 x tiempo

F:2,38 x talla (cm ) - 238

Nios bicicleta : 195 lpm

Nios 12 aos: 75 resp/min

Nios bicicleta:> 1,03

F:9,3 ml/min/W (SD 1,0)

Nios: 27,7 x VEF1+8,8 x VEF1 terico Ref.45

Reserva respiratoria VMV terica VMV observada > 20-40%

F: 39,22 3,35 Ref. 41,42

F:0,08 x edad aos +25,2 (SEE 2,8) Ref. 44

Umbral ventilatorio anaerbico > 40% VO2 mximo

La primera interpretacin del examen es determinar si EVALUACIN ESPECFICA DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

Tiempo lmite encuentren bajo el lmite inferior de los valores de referencia

EVALUACIN DE LA DISNEA Y PERCEPCIN DE ESFUERZO El desafo a futuro es continuar verificando su validez y

EVALUACIN FUNCIONAL SOCIAL

Implica la incorporacin a actividades de la vida

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA REFERENCIAS

2002; 47(5): 617-625. Hebestreit A, Schindler C, et al. Long-term effects of a partially

predicted maximal heart rate in healthy subjects: The HUNT 9.

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