Clnica de Adultos

Licenciatura en Psicologa

Universidad: Universidad Abierta Interamericana

Facultad: Psicologa y Relaciones Humanas
Sede: Regional Rosario
Carrera: Lic. En Psicologa
Asignatura: Clnica de Adultos
Docente: Mara del Carmen Caratozolo
Alumnos: Julieta Zuliani, Ignacio Papa, Hack Claudio
Ao: 2016

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Definicin de Psicosis

Kaplan, Sadock y Grebb (1994) Destacan tres parmetros que resultan importantes para delimitar la
psicosis y que son: la incapacidad para distinguir la realidad de la fantasa, la evaluacin de la realidad
deteriorada y la creacin de una nueva realidad.

Desde el punto de vista psicoanaltico se la define como un trastorno primario de la relacin libidinal
con la realidad, por retraccin de las cargas de objeto o incremento de la libido narcisista, con tentativas
posteriores de reconexin objetal.
La estructura psictica es una de las sucesos posibles en el armado del aparato psquico de un sujeto, la
que surgira como resultado de una historia de sucesivos fracasos en los distintos momentos
constitutivos del psiquismo humano y cuya cima estara representada por el Edipo. Es una perturbacin
global de la personalidad con una desorganizacin total de las funciones del Yo, a la cual sigue en
ocasiones, una reorganizacin narcisista, expresada en la construccin de un mundo propio, desde el
cual el sujeto se ubica y vive en adelante.

El anhelo de la psicosis sera el de reproducir un estado similar a la simbiosis primaria, en donde no

existe ni la necesidad de reconocer ni de desprenderse del objeto.

La descripcin clnica corresponde al perodo inicial de la esquizofrenia en el cual se produce un

derrumbe regresivo del Yo (vivencia de fin de mundo).

Esquizofrenia

Desde la Psiquiatra:

La esquizofrenia es un trastorno psictico mayor que generalmente aparece en la adolescencia o en la

temprana juventud, caracterizado por alteraciones del pensamiento, apata, aislamiento social y deterioro
cognitivo, que produce dao en la actividad familiar, laboral y escolar, en el autocuidado y en las
relaciones interpersonales.

Desde el Psicoanlisis:

La esquizofrenia es sin duda alguna la psicosis cuyo punto de origen se sita en las capas ms primitivas
de la constitucin de la personalidad. Psicosis- tipo.
La nocin de esquizofrenia puede precisarse mediante una serie de rasgos que definen su naturaleza
misma, y juntas componen un modo patolgico de existencia:

1) La imagen del propio cuerpo, a la cual se refiere consciente o inconscientemente el enfermo,

aparece siempre como siendo, de alguna manera, la de un cuerpo troceado.
2) confusin entre el significante y el significado. El no-acceso del sujeto al orden de lo simblico.
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Neologismos.
3) El tringulo edpico est fundamentalmente perturbado. El sujeto, que no ocupa sino
imaginariamente el puesto del Ego en el vrtice inferior del tringulo, se sita de hecho en uno
de los ngulos del lado superior, de donde suplanta al padre, reemplazndole a veces por algn
personaje ilustre o fantstico. Tiende a fundirse con la madre.
4) El sujeto manifiesta una bisexualidad al menos virtual. Ms exactamente: fracasa en situarse en
funcin de la diferencia entre los sexos.

Etiologa:

Freud la atribuye, entre otras, a una falla en la represin primaria (por su ausencia o insuficiencia) como
responsable de la psicosis, por lo cual debe reprimir lo real (forclusin) o deformarlo.
El concepto de represin primaria (urverdrngung) es uno de los ms complejos y oscuros de la teora
psicoanaltica, Freud la sita en el origen de toda otra represin, como un proceso hipottico que se
observa a travs de sus efectos.

Cuando Freud 1924 describe las caractersticas que tiene el vnculo con la realidad en la neurosis y
psicosis dice que la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber nada de ella; la
psicosis la desmiente y procura sustituirla.

Tambin se registra en la psicosis, insuficiencia en las identificaciones primarias y secundarias,

presencia de una madre que no metaboliza las ansiedades esquizoparanoides del beb, por el contrario,
le devuelve a ste el mismo monto de ansiedad que l deposit en ella, dificultndole as o impidindole
la elaboracin de las mismas y produciendo en el nio un efecto paralizante o explosivo.M.Klein

Papel etiolgico fundamental su inmersin en la situacin de doble vnculo (mensajes contradictorios de

efecto paralizador).Bateson

En la psicosis no se alcanza una adecuada insercin en la triangularidad edpica, lo que lleva implcito
un no acceso del sujeto a su propia identidad y por lo tanto, el no poder conferirse densidad y
profundidad a s mismo y a los dems. Este dficit es luego rellenado con restituciones delirantes,
imaginarias y fantasmales que constituyen el mundo alucinatorio.

Si en los comienzos de nuestra vida, quien nos debe "sostener" y "aguantar" - el depositario de nuestra
confianza - falla reiteradamente, nuestro desarrollo ser deficitario. Pero, si esta continencia es lograda,
permitir que el beb sea, que se sienta real, creativo, que logre su vivir en su propio cuerpo, que con el
tiempo siga siendo el mismo. De no ser as, de fallar esos primeros objetos imprescindibles, de no
establecerse un "sostn" confiado, esas necesidades se congelarn, esperando una mejor oportunidad
para hallar una respuesta en la amistad, la poesa o el analista. De no ser posible un encuentro pertinente,
quedar una fisura que llevar a la mente y luego al falso self a ocupar el lugar de la persona ("ser en vez
de") con la finalidad de evitar el caos, dando lugar, posteriormente, en los casos ms graves, incluso a la
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construccin defensiva de un delirio.

Para Winnicott "la enfermedad psictica est relacionada con el fracaso ambiental en una fase precoz del
desarrollo emocional del individuo... y solamente puede ser aliviada por una provisin ambiental
especializada e interrelacionada con la regresin del paciente... all ser fundamental la provisin de un
marco generador de confianza". (Winnicott, 1954).

Podemos decir que la perturbacin intensa y constante en la satisfaccin de las necesidades del self,
siempre bsicas, generan las condiciones para la enfermedad psictica.Winnicot

Cabe preguntarnos: en qu consiste el fracaso o la insuficiencia de la represin primaria? y cules son

algunos de los elementos que podran intervenir en ese fracaso?

Laplanche y Pontalis (1971) se refieren a esta tesis en su diccionario y dicen: Mientras que en la
neurosis, el yo, obedeciendo a las exigencias de la realidad (y del superyo) reprime las reivindicaciones
pulsionales, en la psicosis se produce ya desde el principio una ruptura entre el yo y la realidad que deja
al yo bajo el dominio del ello.

Diremos que el fracaso o la insuficiencia de la represin primaria lleva a la verwerfung (rechazo,

repudio) que Freud describe como el mecanismo caracterstico de la psicosis, y que Lacan traduce al
francs por forclusin.

Qu pasa en la psicosis? Freud nos explica que desde un trabajo de Abraham sobre la esquizofrenia
(1908) se caracteriza a la misma por su conducta con respecto a la anttesis del yo y el objeto. En la
neurosis de transferencia la renuncia al objeto real trae consigo que la libido sustrada al objeto real
retroceda hasta un objeto fantaseado y desde l hasta un objeto reprimido (introversin de la libido).
Pero la investidura de objeto queda tenazmente conservada en estas neurosis, dicha investidura perdura
en el inconsciente.

Por el contrario, en la esquizofrenia, la libido sustrada no busca un nuevo objeto sino que se retrae al
yo, quedando suprimida la investidura de objeto y reconstituido un primitivo estado narcisista. Los
elementos que en la neurosis de transferencia nos vemos obligados a buscar en lo inconsciente por
medio del psicoanlisis, son conscientemente exteriorizados en la esquizofrenia.

En sntesis diremos que a nuestra primera pregunta acerca de en qu consistira el fracaso o la

insuficiencia de la represin primaria que se observa en la psicosis, contestaramos diciendo, que ese
fracaso es la falla de la inscripcin en el inconsciente de la representacin de la cosa, debida a la
sustraccin total o parcial de la investidura de dicha representacin.

Puntos de fijacin:

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En lo que concuerdan la mayora de los autores es el hecho de que los puntos de fijacin de la libido en
la psicosis, determinan una regresin que implica un trastorno yoico, una desorganizacin de las
funciones del Yo consistente, bsicamente, en la alteracin de la funcin sinttica y de la prueba de la
realidad que captan las contradicciones inherentes al establecimiento de un juicio (por las magnitudes de
la libido retrada de los objetos y concentradas en el Yo).

Regresin:

El volcarse hacia dentro constituye la caracterstica ms llamativa y frecuente del comienzo aparente
de la enfermedad. Psicoanalticamente, de acuerdo a la teora de la libido, significa el retorno de las
cargas de objeto, que son las que permiten el mantenimiento de la conexin con la realidad hacia el
sujeto.
La caracterstica de la regresin psictica es que se produce a niveles profundos del psiquismo, a etapas
primarias del desarrollo libidinal, lo que supone tambin a las formas primarias de organizacin de la
experiencia y de articulacin de los sistemas introyectivo proyectivo cuyo precipitado constituyen las
identificaciones.

RELACIONES DE OBJETO PRIMARIAS DETERMINANTES

En trminos generales podemos afirmar que la funcin paterna est ausente o muy distorsionada (por ej.
por perversin del padre).

Las caractersticas predominantes de la madre del psictico, la describen como asfixiante, simbiotizante,
que vive al hijo como una extensin, un desarrollo, una completud de s mismo (eleccin narcisstica de
objeto, el hijo como falo de la madre).
Como percepcin o imagen de la exterioridad del mundo real, el padre ausente seala un vaco. Este es
uno de los conflictos bsicos del psictico que vive el encierro con una madre que lo ahoga, pero la
salida de eso es la nada, es el vaco.

Piera Aulagnier (1964) nos dice que desde el momento de la concepcin, la madre atribuye a su hijo un
cuerpo imaginado, distinto a lo que el hijo es en el plano real, un embrin humano en desarrollo. Este
cuerpo imaginado constituye para la madre como una proteccin contra el peligro de vivir el parto como
un duelo, como la prdida de parte de su propia carne o como una amenaza a la continuidad de su
existencia. Sobre ese cuerpo imaginado, va a establecerse un revestimiento libidinal en el cual puede
aparecer lo reprimido ms arcaico. Aulagnier describe a esta madre como incapaz de realizar el trabajo
de nacimiento, expresin que ella utiliza en el mismo sentido que Freud habla de trabajo de duelo.

Contina su descripcin de la madre del psictico dicindonos que no se trata de una mujer dominante o
en trminos psicoanalticos flica sino que es una mujer que es ella misma la ley. Ana Devincenzi
(1976) coincide con Aulagnier y nos aclara: La mujer flica se arroga el derecho de entrar en rivalidad
con el hombre para imponerle su propia ley, no para rechazar o discutir la legitimidad de la ley. Las
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madres de los psicticos son diferentes, no conocen ni comprenden la ley como tal. En palabras de
Aulagnier: Jams han aceptado las reglas del juego, ni tampoco las han comprendido, lo cual resulta
ms grave: podra decirse que el nico juego que conocen es el xito, juego sin compaero y sin apuesta,
si no es al nivel de una omnipotencia autstica.

Conflictos bsicos

La psicosis muestra esencialmente un dficit en la construccin de la trama simblica. Segn Bion la

parte psictica de la personalidad se centra en torno a:
La intolerancia a la frustracin
El predominio de los discursos destructivos
El odio a la realidad externa e interna (odio que aqu significa desintegracin y rechazo). Las
relaciones afectivas estn totalmente teidas de ambivalencia.

La regresin psictica incluye el retiro de la libido delos representantes de cosa del icc y una
sobrecatexis de la representacin verbal en los momentos restitutivos.

El psictico teme la inminente disolucin de la estructura psquica que implica un derrumbe total o
parcial de las representaciones de objeto y del yo, y que culmina en un retiro del mundo exterior, hasta el
punto de la formacin de sntomas psicticos manifiestos.

Situaciones traumticas:
Constituyentes importantes de la personalidad prepsictica, son los elementos que surgen de un
narcisismo primario escasamente transformado y por lo tanto no incorporado en una personalidad
madura.
Fracaso de la funcin materna (ausencia de una madre con revrie) y padre que con su ausencia lo
deja encerrado en una relacin simbitica con esa madre.
Yo frgil por el fracaso de las identificaciones secundarias en su pasaje por la crisis edpica (o por su no
acceso a una slida triangularidad)
Fragmentacin o disociacin de la personalidad atribuible en parte a su dificultad para comprender y
reconocer la ambivalencia permanente que hay en sus propios afectos tanto como en los ajenos.

Necesidad de defenderse de su insercin en situaciones de doble vnculo: el nio psictico mam un

modelo de comunicacin esquizofrenizante mensajes contradictorios (por ej. amorosos en lo verbal y
de odio en lo paraverbal). El individuo para defenderse de este tipo de mensajes destructores, intenta
disociar el mensaje reprimiendo las representaciones de odio y manejndose concientemente slo con
las verbales, de ese modo reprime lo doloroso de lo real quedndole as deformado ya que se queda
slo con sus representaciones verbales de la misma. Esto hace que con el tiempo por tener temor dolor
al contacto afectivo se vayan tornando distantes, rgidos, extraos, como robots o muecos parlantes
(despersonalizacin) y si las cargas tanticas que reciben se tornan demasiado intensas para ser

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disociadas y reprimidas, terminan dividindose ellos mismos para subsistir al dolor y a la frustracin.

Sntomas clnicos:

Los principales son: extraamiento, despersonalizacin, megalomana, vivencias de fin del mundo (por
el retiro de la libido de los objetos).

Tambin a las regresiones narcissticas y autoerticas estn ligados los fenmenos de conducta
exhibicionista y de autocontemplacin (signo del espejo) que aparecen con frecuencia en los cuadros
psicticos.

Una condicin importante de la produccin delirante es la forma regresiva de pensar que aparece en la
psicosis: corresponde a un pensamiento arcaico, primitivo, anterior al lgico, regido por las emociones y
sustentado por el deseo, en el cual el objeto y la idea del objeto son una y la misma cosa, lo que ocurra a
los objetos puede sentirse como si le ocurriese al Yo.
En ocasiones el sistema Superyo Ideal del Yo (que tambin regresiona en las psicosis) puede
proyectarse al exterior y convertirse en el punto de partida de los delirios de observacin y de influencia
que reproducen las funciones de esta instancia intrapsquica (pero ahora provenientes desde afuera del
sujeto por ej. el delirio del aparato de influencia).

El Superyo de los psicticos, ese Superyo arcaico regresionado a las matrices primitivas del Superyo,
explica tambin la culpa extremadamente persecutoria que sienten los pacientes.

El delirio surge como un intento de reconexin libidinosa, constituyendo una expresin de la funcin
sinttica del yo que intenta rearmar, recompaginar, pero que dado que est operando con elementos
sumamente regresivos, lo que logra construir es un delirio. Esto mismo es lo que dificulta esa
restauracin del vnculo con la realidad.
El movimiento restitutivo da lugar a que las representaciones verbales se recarguen.

TRANSFERENCIA CONTRATRANSFERENCIA
Psicosis de transferencia

Harold Searles (1956) Estudiando la transferencia destaca que la intensidad de las proyecciones del
enfermo, lo llevan a experimentar al analista como un objeto hostil y rechazante; lo que origina grandes
dificultades en el tratamiento de estos pacientes. Describe los procesos de dependencia estrechamente
relacionados con el sentimiento de omnipotencia.

Explica que en el desarrollo normal el sentimiento de omnipotencia se va abandonando gradualmente,

con una experiencia continuada de razonable gratificacin y frustracin de la necesidad de dependencia.

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En el esquizofrnico la omnipotencia infantil es perpetuada como resultados de dos razones principales

primero las necesidades de dependencia normal de la infancia se encuentran con sensaciones de
frustracin insoportablemente intensas y prolongadas, por lo tanto las necesidades deben ser reprimidas,
y as el sentimiento de omnipotencia es fortalecido, como una defensa contra la conciencia de la
necesidad de dependencia. De hecho se niegan las necesidades.

Segn Searles, la 2. causa se relaciona con la figura materna (o paterna). La madre que nunca ha
abandonado su propia omnipotencia, siente que debera satisfacer todas las necesidades del hijo, se
siente culpable cuando observa que no puede hacerlo; esto da al nio la sensacin que la madre es
omnipotente y que l como una extensin de ella tambin lo es. Explica que los sentimientos normales
de dependencia de los pacientes quedan encubiertos por demandas grandiosas.

En la transferencia cuando el paciente empieza a reconocer sus necesidades de dependencia debe

enfrentarse con su doloroso sentimiento de soledad y aislamiento. De tomar conciencia de un
sentimiento tan penoso, lo protege su omnipotencia, por eso es tan difcil el abandono de ese sentimiento
y slo despus de un intenso trabajo psicoanaltico aparecen en la conciencia las necesidades de
dependencia.

Searles seala la importancia de que la aparicin de estas necesidades, sea tomada como un progreso del
proceso teraputico.
En trminos generales podemos decir que estas necesidades no deben ser ni gratificadas, ni rechazadas,
sino analizadas; lo que lleva a que el paciente pueda soportarlas en la conciencia cada vez con menos
culpa, que ser la forma en la cual el paciente trate de satisfacerlas en la vida real.

Searles muestra como el paciente proyecta la dependencia sobre el analista, exteriorizando gran ansiedad
ante lo que cree que son las demandas del terapeuta sobre l. El esquizofrnico muestra competencia y
desdn hacia el analista para no tomar conciencia de cuanto lo necesita. Se esmera en probar que l, es
un mejor terapeuta (mejor pap o mam) que su terapeuta. El conocimiento de esta defensa es muy til
para que el analista pueda mantener su propia autoestima, en el anlisis de los esquizofrnicos.

En cuanto a la contratransferencia, Searles describe la compulsin del analista a ser til al paciente, por
proyeccin de sus propias necesidades de dependencia infantil.
Tambin explica que cuando el silencio del paciente despierta en el analista una curiosidad que asume
un aspecto voraz, el paciente se hace ms reticente y reservado.
Expresa que cuando el analista no consigue elaborar su propio sentimiento de omnipotencia y siente
culpa hacia el paciente, no puede escuchar las necesidades de dependencia del mismo y lo desanima a
hablar de ellas. No advierte que el desprecio es una forma de defensa del paciente, contra el
reconocimiento de que el analista es de tremenda importancia para l.

PSICOTERAPIA

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Freud (1916) en las Conferencias de introduccin al psicoanlisis se mostraba escptico con respecto a
la posibilidad de anlisis de los pacientes psicticos por considerar que carecan de capacidad de
transferencia: rechazan al mdico, no con hostilidad sino con indiferencia. Por tal razn, ste tampoco
puede influir sobre ellos; lo que dice los deja fros, no les causa impresin alguna; en consecuencia, el
mecanismo de curacin que aplicamos con otras personas no puede utilizarse con ellos.

Searles (1955) opina que la transferencia del esquizofrnico expresa una organizacin yoica muy
primitiva, comparable a la que predomina en el lactante que vive en un mundo de objetos parciales.
Describi tres tareas que el terapeuta debe realizar.
1-el terapeuta debe estar en condiciones de funcionar como una parte del paciente.
2-debe poder promover la individuacin del paciente a partir de ese nivel de relacin
3-la tarea del terapeuta consiste en discernir y hacer interpretaciones acerca del objeto total, ahora
diferenciado e integrado, del paciente. Esto transforma gradualmente la psicosis transferencial en una
neurosis transferencial.

Simbiosis
Searles destac la importancia de una fase de simbiosis teraputica durante la cual considera
contraindicadas las interpretaciones transferenciales verbales. En esta fase, el paciente utiliza al analista
como su propio Yo; no cuenta con un funcionamiento yoico suficiente como para comprender las
interpretaciones, y proyecta en el analista una variedad de roles transferenciales de objeto parcial que el
terapeuta debe estar en condiciones de tolerar e incluso de disfrutar. Por medio de la identificacin con
el terapeuta que puede tolerar sus relaciones objetales primitivas, el paciente termina por desarrollar
fortaleza yoica.

Contratransferencia
En el curso del tratamiento del paciente esquizofrnico, el terapeuta experimenta culpa por ciertas clases
de sentimientos en s mismo, que aparecen en forma recurrente, basados en un reavivamiento de su
omnipotencia infantil. Esa regresin en el terapeuta al nivel de omnipotencia infantil, es su mayor
defensa inconsciente contra la realizacin y aceptacin profunda que no es slo el paciente quien est
metido en el proceso teraputico, sino que tambin lo est l mismo, en ese proceso comparable en
fuerza al proceso de maduracin del nio.
Cuanto ms experiencia y confianza tenga el terapeuta en este trabajo, tanto ms profundamente siente
que este proceso es demasiado poderoso como para que l o el paciente puedan modificarlo fcilmente,
por ms conciencia y voluntad que se ponga.
Bibliografa

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