Pci

Auspicia este boletn
N2
11
Diciembre 2007
Nmero monotemtico dedicado a la
Parlisis Cerebral Infantil

vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 1
Boletn del Departamento

INSTITUTO DE
de Docencia e Investigacin del
REHABILITACIN Instituto de Rehabilitacin Psicofsica
PSICOFSICA
rgano de difusin del Dpto. de Docencia e Investigacin
Director
Dr. Ricardo Viotti CONTENIDO
Boletn 2 Nuevo Director del boletn
Director
Dr. Alberto Rodrguez Velez 3 Editorial Dr. Ricardo Viotti
Comit editorial
Dra. Susana Sequeiros
Lic. Mnica Cattneo
4 Principios para tratar los sndromes con parlisis cerebral Dr. Jos B. Cibeira
Dra. Mara Vernica Paget

Dr. Ricardo A Viotti 6 Neuroplasticidad en la recuperacin de la parlisis cerebral Dr. Luis Li Mau, T.O. Graciela
Dra. Irma Regueiro
Csar, Dra. Susana Sequeiros y Dr. Alberto Rodriguez Vlez
Flga. Irma M. Van Aken
Sr. Mauro Donnantuoni Moratto
11 Parlisis Cerebral Dra. Mnica Scherman y Dra. Diana Muzio
Comit cientfico
T.O. Adelaida Heredia
Dra. Myrtha Vitale 14 Tratamiento de la espasticidad en parlisis cerebral Dras. Diana Muzio y Mnica Scherman
A.S. Nlida Duce
Dr. Teresita Ferrari
Lic. Teresa Vaglica 19 Oftalmologa en pacientes con parlisis cerebral Dr. Juan Roque Palioni
Dra. Graciela Amalfi
21
N.D. Gladys Provost
Nios con parlisis cerebral y trastornos visuales Lic. Mnica Cattneo
Dra. Cristina Insa
Dra. Susana Druetta
Dr. Jos Freire
Dr. Alberto Sanguinetti
27 Baja visin (BV) y estimulacin visual (EV) en nios con parlisis cerebral Prof. Mara Delia
Dra. Laura Andrada Speranza y Prof. Muriel Moran

Dr. Mario Sember
29
Dr. Julio Mantilla
La comunicacin en el nio con parlisis cerebral Flga. Crespo Cristina, Flga. Miranda Cristi-
Dra. Silvia Rossi
Dra. M. Amelia Meregalli na, Flga. Saez Amelia y Flga. Santamarina Liliana
Dr. Jos Maldonado Cocco
Lic. M. Rosario Gmez
Dr. Ricardo Yohena 32 Actividades de la vida diaria en nios con Parlisis Cerebral Lic. en T.O. Viviana Michienzi
Lic. Cristina Blanco
Dra. Silvina Ajolfi
Flga. Cristina Miranda
35 Abordaje Kinsico en Parlisis Cerebral Lic. Mara del Rosario Fierro, Lic. Guillermo E. Christel
Dra. Silvia Bartolomeo

O.P. Octavio Ruiz
41 Adaptaciones Blandas T.O. Graciela Petrolini
Lic. Nstor Gimnez
Dra. Carolina Schiappacasse
48 Odontologa en pacientes con parlisis cerebral Dras. Mara Cristina Calvano, Mara Gabriela
Diseo Quintana y Teresita Ferrary
Saint-d
[email protected]
53 Reflexiones psicopedaggicas a partir de nuestra experiencia clnica con pacientes que
Tapa padecen Parlisis Cerebral Lic. M. Cristina Blanco, Lic. Liliana Bidegain y Lic. Gabriela Innocenti
Xul Solar, Alejandro
Mensaje, 1923
Acuarela sobre papel montado 61 Rehabilitacin y construccin de la subjetividad Lic. Silvia Bozzo y Lic. Ma. de los ngeles Freire
sobre cartulina - 21,8 x 25,8 cm

Malba - Fundacin Costantini, 63 Intervencin del Servicio Social en pacientes con diagnstico de parlisis cerebral
Buenos Aires
Lic. Nlida Ins Duce
Auspicia
Fundacin Revivir 65 Fundacin Revivir Lic. Blanca Fernndez de Holgado
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Instituto de Rehabilitacin Psicofsica (IREP). Echeverra 955 (1428),
Capital Federal, Argentina. Tel.: (54-11) 4781-6071 / 74, Fax: (54-11) 4783-0398 - E-mail: [email protected]
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 2
Nuevo director del Boletn L
L
la
in
S
p
la
d
E
ta
d
d
a
s
ti
s
m
E
n
y
ti
...en esta carrera por el boletn, Luis me dej su posta; yo la tomo y sigo corriendo. Mien- q
tras corro pienso en aquel boletn caserito de tapas de cartn, hecho artesanalmente v
con el mismo rigor cientfico y la misma bsqueda, casi angustiante, de atemorizados por re
publicar. n
Sigo corriendo, pero ya ms tranquilo porque este boletn es una revista, un cuasi journal la
que nos enorgullece a todos los que pertenecemos al IREP. c
Seguir corriendo mientras haya actividad, mientras podemos escribir nuestras experien- p
cias y mientras queramos representar a nuestra institucin. te
A mis compaeros y colegas les pido que no me dejen correr solo... E
c
d
P
c
p
Dr. Alberto Rodrguez Vlez p
Director del Boletn (e
L
e
d
a
b
y
ti
2 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 3
Editorial
La parlisis cerebral infantil
Dr. Ricardo Viotti
La parlisis cerebral infantil es una entidad diferenciada de La forma atxica por afectacin cerebelosa que presenta
las lesiones cerebrales por afectar un sistema nervioso hipotona, incoordinacin del movimiento y trastornos del
inmaduro a travs de una noxa no progresiva. equilibrio. Se hallan combinaciones de diversos trastornos
Se trata de una de las enfermedades ms frecuentes que motores y extrapiramidales con distintos tipos de alteracio-
producen discapacidad en los nios y es tambin una de nes del tono y combinaciones de dipleja o hemiplejas
las ms investigadas desde el punto de vista de los abor- espsticas, sobre todo atetsicos. Las formas mixtas son
dajes teraputicos. muy frecuentes.
En general, se tratan siempre las secuelas que se compor- Asociados a esta cohorte sintomtica se encuentran otros
tan como sintomatologa evolutiva porque acompaan el aspectos relevantes como el retraso mental (desafortuna-
desarrollo infantil hasta la completa y definitiva instauracin damente frecuente en los cuadros ms severos desde el
de sus engramas neurolgicos por un mecanismo de punto de vista motor), los problemas de aprendizaje, el
apoptosis temprana y de potenciacin e inhibicin de las dficit auditivo, los problemas oftalmolgicos (estrabismo,
sinapsis neuronales. Se habla entonces de secuelas defini- ambliopa, nistagmo, errores de refraccin), los trastornos
tivas y condicionan todo el arsenal de la rehabilitacin que de la comunicacin, las convulsiones (se observan con fre-
se relaciona no slo con el desarrollo fsico sino funda- cuencia asociadas a sndromes hemipljicos espsticos) y
mentalmente con la maduracin cognoscitiva y social. los problemas emocionales y de conducta (dficit de aten-
Estas sucintas definiciones ni siquiera aproximan el esce- cin con hiperactividad).
nario real de un chico con esta discapacidad y su entorno, Todos estos aspectos relatados a modo de introduccin a
ya que al producirse en una etapa de desarrollo del cerebro la temtica de este nmero, tienen como objetivo resaltar
tiende a interferir en la maduracin del sistema nervioso sin el impacto que provoca esta enfermedad en el sistema de
n- que el paciente tenga experiencias previas de movimiento salud, tanto pblico como privado.
e voluntario; de aqu que se habla de habilitacin y no de Los hospitales de Rehabilitacin y ms aun los centros y
or rehabilitacin de las funciones. No obstante y debido a la servicios de Rehabilitacin son altamente demandados por
neuroplasticidad, reas no lesionadas del cerebro suplirn este tipo de pacientes que en general desarrollan su trata-
al las funciones de las zonas lesionadas y se establecern miento en forma ambulatoria y constituyen una respuesta
conexiones suplementarias de transmisin. Esta neuro- imprescindible de la sociedad para mejorar su calidad de
n- plasticidad del sistema nervioso resolver ms eficazmen- vida y la de sus familias. En el presente nmero se har una
te las lesiones focales que las generalizadas. puesta al da de los conocimientos y las prcticas que se
El compromiso clnico es tan variado porque las reas utilizan en este Instituto para el abordaje interdisciplinario
cerebrales intervienen en prcticamente todas las activida- de los pacientes con parlisis cerebral desde la experien-
des de la vida diaria. cia acumulada en ms de cincuenta aos de trabajo.
Por lo tanto, habr espasticidad con la afectacin de la Si pudiera seleccionarse la estrategia teraputica ms efi-
corteza motora o las vas subcorticales, principalmente la caz, situacin que no ha podido dilucidarse hasta la fecha,
piramidal, dando lugar a la forma clnica ms frecuente de tendra en cualquier modo que fuere, un formato desde la
parlisis cerebral, con su sintomatologa hipertnica multidisciplina y el equipo tratante como fundamento de su
(espasticidad o rigidez). accin.
La forma distnica, cuando hay afectacin del sistema La confluencia de saberes y tcnicas sobre la teora de la
extrapiramidal (ncleos de la base y sus conexiones: cau- plasticidad cerebral y el neurodesarrollo ha dado excelen-
dado, putamen, plido y subtalmico). Se caracteriza por tes resultados en el tratamiento de estos nios, lo que jus-
alteracin del tono muscular con oscilaciones y cambios tifica amplia y noblemente el esfuerzo de los profesionales
bruscos del mismo, aparicin de movimientos involuntarios del IREP, que da a da contribuyen a ese conocimiento.
y persistencia de reflejos arcaicos con movimientos de dis-
tintos tipos: corea, atetosis, temblor.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 3

EDITORIAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 4
Principios para tratar los sndromes

con parlisis cerebral
Dr. Jos B. Cibeira
La concepcin doctrinaria de las funciones biolgicas ha cia a las actividades de la vida cotidiana y no al hecho de P
evolucionado y se ha ido modificando paulatinamente. Desde querer abolir la espasticidad o los movimientos involuntarios.
el ao 1959 en el, actualmente, Instituto de Rehabilitacin Es que las lesiones nerviosas acaecidas antes de los 5 aos
Psicofsica de Buenos Aires se comienza la atencin siste- se habilitan, no se rehabilitan, y es muy difcil que el enfermo
matizada de este tipo de pacientes. Un grupo mdico y de genere nuevos engramas neurolgicos normales cuando la
colaboradores de diferentes especialidades, comienzan a infraestructura est daada. El sistema nervioso daado,
actuar en forma coordinada en la atencin de este sndrome. despus del nacimiento, con el neurotropismo que lo carac-
Se atienden las necesidades del enfermo, junto a la familia, teriza, contina realizando sinapsis y mejora. Produce ade-
los problemas socioeconmicos con orientacin laboral y lantos muchas veces no esperados, que no dependen en su
deportiva. Las mltiples variantes que inciden en el trata- totalidad de la terapia estimuladora, sino de la evolucin de
miento requieren en el equipo una gran estructura de comu- un sistema nervioso que por su naturaleza mejora la funcin
nicacin para realizar una funcin fluida y rpida. Esto se mantenida por un tratamiento mdico realizado dentro de un
explica porque la atencin no slo se dirige al enfermo sino a contexto familiar propicio.
la familia y su entorno. Hoy se educa a la familia para que contine el tratamiento en
El primer trabajo sale a la luz en un libro denominado Parli- el hogar, con lo cual se admite que los estmulos fsicos y psi-
sis Cerebral que es publicado por la cooperadora de la insti- colgicos mantienen las estructuras en buenas condiciones,
tucin (ACIR) en 1968, el cual merece el premio Jos M. pero no crean la funcin que se plasma partiendo de la acti-
Jorge de la Academia Nacional de Medicina. En sus 452 vidad madurativa y de acuerdo con la intensidad de la lesin
pginas, se expresa el que suscribe y especialistas del insti- que involucra al sistema nervioso central. Es decir que en
tuto y otros vinculados al equipo. El prlogo lo realiza el pro- principio, la direccin en el progreso neurolgico la determi-
fesor doctor Carlos Ottolenghi que dice: felicitamos al doc- na el tipo de lesin nerviosa, pero la habilitacin se produce
tor Jos Cibeira y sus colaboradores por haber emprendido y con una buena estimulacin individual y social. No se puede
realizado esta tarea, dado que nuestra literatura mdica se afirmar que cuanto mayor es la intensidad del tratamiento
enriquece con una obra meritoria que ser leda y consultada aplicado al enfermo el pronstico es mejor, pero se puede
con mucho inters por todos los que se preocupen por el decir que la habilitacin del enfermo sin tratamiento apropia-
tema, especialmente en Latinoamrica. do afecta la vida cotidiana y la conducta. La sobreestimula-
En 1991 aparece un nuevo libro de 298 pginas realizado por cin irrita al nio enfermo y al normal, por lo tanto se deben
el equipo del Instituto. Es editado por El Ateneo y escrito por evitar los excesos que, por otra parte repercuten en cada
los doctores Jos B. Cibeira, Eduardo A. Zancolli y Eduardo nio en forma diferente. Siempre se ha dicho que la enferme-
R. Zancolli, denominado Parlisis Cerebral. Clnica y ciruga dad de un hijo enferma la familia, y que un ambiente adverso
del aparato locomotor. Este trabajo incluye el resultado incrementa el sndrome motor e interfiere con la educacin y
obtenido en 3656 enfermos que padecen el sndrome en la conducta.
estudio. Este nuevo libro es diferente, dado que es el resulta- El arte y la ciencia para coordinar un equipo asistencial, se
do del trabajo en equipo de la institucin, y en donde en la basa en que cada profesional responda a los familiares con
ciruga, se destacan, adems de los autores, dos grandes similares palabras, dado que todo concepto fuera de contex-
profesionales: los doctores Francisco Befaro y Myrtha Vitale. to, escuchado por una familia, a veces desesperada, genera
Por lo breve de esta sntesis no se puede nombrar a todos los mayor ansiedad y retrasa el tratamiento. Adems los profe-
que participaron en la creacin de esa obra. sionales que componen el equipo, al actuar mediante su acti-
En la dcada del setenta se observa un cambio en el abor- vidad teraputica durante mucho tiempo pueden generar en
daje quirrgico y la fisioterapia. En el primer tipo de trata- la familia demasiada preponderancia, cuando en realidad su
miento se realizan con frecuencia osteotomas para alinear misin es producir desde afuera relaciones de contencin
los segmentos y adems se comienza la ciruga para solu- que involucren al enfermo. Mis felicitaciones al equipo que se
cionar problemas en las extremidades superiores. En fisiote- ocupa de esta terapia, dado que se necesita mucha garra
rapia el mtodo Bobath y otros, comienzan a darle importan- profesional y entusiasmo para una recompensa.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 5
e Preceptos que se propician para el tratamiento

s.
s
o
a
o,
c-
e-
u
e
n
n
n
i-
s,
i-
n
n
i-
e
e
o
e
a-
a-
n
a
e-
o
y
e
n
x-
a
e-
i-
n
u
n
e
a

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 6
Neuroplasticidad en la recuperacin de la re
le
C
parlisis cerebral f
d
la
d
to
e
c
u
L
c
n
d
d
Dr. Luis Li Mau, T.O. Graciela Csar, Dra. Susana Sequeiros y Dr. in
Alberto Rodriguez Vlez ta
Y
Introduccin de clulas nerviosas y desde entonces no hay ms divisin e
Konorsky J1 consider a la plasticidad como una de las dos celular, en esos primeros cinco meses hay una gran pro- v
funciones fundamentales del SN, la otra es la excitabilidad. duccin neuronal que excede las necesidades funcionales L
La plasticidad ha sido definida, en sentido amplio, como del SN. En edades tempranas de la vida se establecen los te
todo cambio que presenta el sistema nervioso en respues- circuitos neuronales funcionales y el exceso de neuronas re
ta a la adaptacin del individuo ante estmulos del ambien- que no se integran a dichos circuitos sufren una muerte e
te2. Con este criterio todo aprendizaje da lugar a cambios celular programada (apoptosis)9. Dicha muerte celular ase- n
plsticos. En sentido ms restringido, se entiende por plas- gura el nmero correcto de neuronas que debe tener el m
ticidad a los cambios que se producen en el sistema ner- adulto (15 a 20 mil millones)5,10. c
vioso (SN) luego de una lesin del mismo y que permiten la La muerte neuronal no ocurre en forma desordenada, el b
recuperacin funcional3. nmero de neuronas que sobrevive esta relacionado con la d
Los mecanismos neurales responsables del aprendizaje y complejidad de la funcin desarrollada, es decir, con el m
de procesos adaptativos dan lugar a cambios en la efica- tamao del objetivo (target) sobre el cual proyecta sus axo- E
cia de la funcin sinptica y en el patrn de conexiones nes, si el tamao del target aumenta, entonces el nmero m
sinpticas en los circuitos neurales. de neuronas sobrevivientes tambin aumenta. ju
En situaciones normales, los cambios ocurren ante nuevas Hay competencia entre los axones de diferentes neuronas g
experiencias y son dependientes de la actividad (plastici- para los lugares sinpticos del target, los que pierden mue- a
dad actividad-dependiente)4,5. ren. C
Luego de una lesin del SN se produce reorganizacin de El nmero final de neuronas, por lo tanto, surge de una p
los circuitos neurales respetados (plasticidad inducida por compleja interaccin entre la produccin por las clulas la
la injuria)4 los mecanismos subyacentes incluyen cambios precursoras y el interjuego neuronas/target5. s
funcionales y estructurales neuronales, estos cambios son El exceso neuronal inicial, antes de la muerte programada u
tambin guiados por la actividad4,6,7. es la explicacin al gran potencial de recuperacin que pre- re
Todo cambio plstico no es funcional o adaptativo, existe sentan las lesiones cerebrales en edades muy tempranas. te
tambin plasticidad patolgica o maladaptativa, que gene- Por otro lado han dado sustento terico a los programas de im
ra una mayor dificultad funcional8, como la espasticidad, el intervencin temprana8,11. U
aprendizaje del no-uso, la falta de desarrollo de una funcin La compleja sucesin de eventos que ocurren a temprana le
para favorecer el desarrollo de otra funcin, etc. edad: la migracin que hace que las neuronas arriben al a
Esta revisin tiene por objetivo actualizar los conocimien- lugar correcto, la conexin con las clulas target correctas, d
tos sobre los mecanismos plsticos que ocurren luego de as como recibir la correcta entrada aferente, la competen- lo
una lesin cerebral no progresiva que se produce en eda- cia por los target que permiten la supervivencia de unas y C
des tempranas de la vida, y cmo los mecanismos cere- la muerte de otras y el posterior proceso de maduracin d
brales pueden ser influenciados por los programas de neuronal para adquirir su adecuada morfologa y caracte- s
rehabilitacin. rsticas bioqumicas. Este complicado set de eventos hace L
que el SN del nio sea vulnerable a influencias externas m
Muerte neuronal programada como la malnutricin, carencias psicosociales e influencias 1
El cerebro del feto y del nio no es una miniatura del cere- hormonales9. Anokhin PK ha denominado al perodo entre c
bro del adulto, presenta grandes cambios desde su origen los 6 meses de vida intrauterina y los 2 aos de vida la
hasta alcanzar las caractersticas del adulto, es importante explosin del crecimiento del sistema nervioso12. a
comprender el proceso de desarrollo del sistema nervioso m
para interpretar las manifestaciones clnicas del dao cere- Restauracin de las funciones por reorganizacin ig
bral, los mecanismos de recuperacin y los fundamentos de los sistemas funcionales rr
del tratamiento y la rehabilitacin. Segn Luria AR13, cada funcin depende de la actividad de 2
Al quinto mes de vida intrauterina se completa la migracin una red neuronal o sistema funcional que consta de afe- p

REVISIN
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 7
rencias, centros de procesamiento subcorticales y cortica- Cuando para apreciar la forma de un objeto, un paciente
les y vas eferentes. con agnosia visual usa el tacto o cuando un paciente con
Cada sistema funcional tiene una serie de eslabones peri- afasia, para escribir al dictado usa una gua visual (texto)
fricos como las aferencias y eferencias, y otros centrales, como facilitador, se estn utilizando reorganizaciones inter-
donde los procesamientos ms elaborados se realizan en sistmicas.
la corteza cerebral. Algunas actividades son simples y
dependen de sistemas simples, por ejemplo un movimien- La reorganizacin puede ocurrir a nivel subcortical o a nivel
to elemental; otras actividades son complejas como hablar, cortical.
escribir o utilizar un instrumento, y dependen de sistemas Cuando los cambios plsticos ocurren a nivel subcortical
complejos que requieren la participacin de un grupo de se reorganiza uno de los eslabones del sistema (cambios
unidades funcionales13. segmentarios o nucleares de la organizacin del sistema
La caracterstica ms importante del SN del hombre en funcional), a veces estos cambios pueden ser suficientes
comparacin con los animales es que los sistemas funcio- para compensar el sistema.
nales (motricidad, sensibilidad, visin, etc.) son reemplaza- Cuando el nivel cortical se encuentra indemne, la reorgani-
dos por sistemas muy mviles y complejos. Durante el zacin suele ser intrasistema y suele ocurrir rpida e
desarrollo del nio, estos sistemas pasan por (o enfrentan..) inconscientemente requiriendo ocasionalmente una prcti-
intensas reorganizaciones y como resultado de ellas, cada ca o reeducacin corta.
tarea puede realizarse de diferentes maneras14. Cuando se lesiona la corteza cerebral o cuando la lesin es
Ya no puede considerarse al SN como un conjunto de subcortical, pero no es suficiente la reorganizacin subcor-
n estancos separados. Motricidad, sensibilidad, lenguaje, tical, los cambios plsticos deben ser corticales requirien-
o- visin, audicin, etc. como funciones separadas. do una reeducacin consciente y prolongada13.
s Las funciones del SN tienen que ver con tareas que permi-
s ten la adaptacin del individuo al medio y cada tarea Principio de Kennard
s requiere la participacin conjunta de todas sus funciones En 1942, Kennard MA25, estudiando la reorganizacin corti-
e en sistemas funcionales complejos. Al lado de las funcio- cal en monos, desde la infancia a la madurez, observ que
e- nes tradicionalmente consideradas como la prensin, la exista mayor indemnidad en las funciones cuando las
el marcha, la deglucin, el lenguaje y las gnosias visoespa- lesiones se producan en edades tempranas.
ciales, otras tareas como reconocer rostros y gestos, escri- A este principio de mayor recuperacin cuando la lesin es
el bir, calcular, vestirse, etc. se van identificando como activi- ms temprana se denomin Principio de Kennard. Esto
a dades especficas del SN humano, que dependen de siste- es particularmente cierto para los trastornos del lenguaje y
el mas funcionales, tambin especficos15-22. los trastornos sensoriales elementales8.
o- El trabajo de Anokhin PK23, ha demostrado que cada siste- Estudios sobre compensacin de funciones luego de lesio-
o ma funcional posee un grupo particular de aferencias, que nes cerebrales en diferentes edades confirmaron el Princi-
juntos forman un campo aferente especfico, lo cual ase- pio de Kennard7,26-31. El 90% de infantes que mostraron sig-
s gura el normal trabajo del sistema funcional. Este campo nos definitivos de anormalidad neurolgica en el perodo
e- aferente madura en la temprana ontognesis. neonatal, se desarrollaron normalmente32.
Con la maduracin el nmero de aferencias requeridas Un tercio de nios con una cuadriparesia a la edad de un
a para el trabajo del sistema decrece gradualmente, ya que ao estaban libres de sntomas motores a los 7 aos33.
s las seales de pocas aferencias (las ms importantes) son Las tcnicas de neuroimagen han demostrado que enor-
suficientes; y en el adulto, cuando la funcin ha alcanzado mes malformaciones del cortex cerebral, por ejemplo
a un cierto nivel de desarrollo, slo un pequeo grupo de afe- hidrocefalias, quistes porenceflicos o agenesia cerebelo-
e- rencias est en uso activo y el resto pasa a un estado laten- sa pueden ser compatibles con funciones motoras y cog-
s. te (sinapsis enmascaradas)24, formando una reserva de nitivas normales34.
e impulsos aferentes para ese particular sistema funcional. Sin embargo la plasticidad tambin es posible en humanos
Uno de los mecanismos de plasticidad, luego de una an durante la adolescencia34 y en la edad adulta35.
a lesin, consiste en la puesta en funcionamiento de estas
al aferencias por desenmascaramiento sinptico24, permitien- Recuperacin con el otro hemisferio
s, do establecer rutas alternativas para la remodelacin de Uno de los mecanismos de plasticidad ms estudiados y al
n- los sistemas funcionales. parecer ms frecuentes despus de la lesin de uno de los
y Cuando se lesiona un sistema funcional, la actividad hemisferios cerebrales en edades tempranas, es la com-
n dependiente de dicho sistema se desestructura y se expre- pensacin funcional con el otro hemisferio, esto ocurre en
e- sa por prdida o alteracin de dicha actividad. alteraciones del lenguaje as como en los trastornos moto-
e La reorganizacin de las funciones se realiza por dos res de las hemiplejas.
s mecanismos:
s 1- Reorganizacin intrasistema: se produce por reorganiza- Recuperacin del lenguaje
e cin del sistema daado, utilizando su misma red neural, Se sabe que los nios de 4 aos de edad tienen muy bien
a las neuronas daadas son sustituidas por otras neuronas localizada la representacin del lenguaje, en el hemisferio
alternativas del mismo sistema. Cuando la paresia de un izquierdo, prcticamente igual que en el adulto. No obs-
miembro impide la prensin de pulpejos, pero el paciente tante, la corteza cerebral involucrada en funciones lings-
n igual puede realizar tomas con otros tipos de prensin ocu- ticas tambin es sensible a la experiencia, de forma que los
rre una reorganizacin intrasistema. lugares relacionados con los procesos de lenguaje no son
e 2- Reorganizacin intersistema: se produce siempre que estables en el tiempo incluso en adultos- y se expanden o
e- parte o todo un sistema es reemplazado por otro sistema13. contraen segn la experiencia y las necesidades.

REVISIN
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 8
Inicialmente ocupan reas ms amplias en el crtex perisil- gen de forma ipsilateral al hemicuerpo afectado, de forma le
viano, que van concentrndose conforme se alcanza la que tiene lugar la recuperacin funcional del hemicuerpo rr
competencia en el lenguaje, en base a una mayor comple- afectado, incluida la mano8. rr
jidad y nivel de especializacin, de forma que las reas Carr LJ46 estudi con potenciales evocados motores a 33 d
perifricas que originariamente se relacionaron con el len- nios con Parlisis Cerebral con hemipleja, el 64% pre- E
guaje retienen esta habilidad como capacidad secundaria sentaron evidencias de reorganizacin de la va motora, en iz
latente, capaz de suplir o completar la funcin lingstica quienes el hemisferio no afectado conduca la motricidad le
en caso de lesin del rea primaria8. de ambos lados del cuerpo, hacia el lado afectado a travs d
En los nios con afasia por una lesin unilateral sobre el de una va ipsilateral. Una parte de estos pacientes tenan la
hemisferio dominante se observan grados de recuperacin fuertes movimientos en espejo (sincinesias de imitacin) e
del lenguaje que es poco observado en los adultos36. sugiriendo que los axones de la va corticoespinal del lado
Basser37, en un estudio de 102 nios y adultos con hemi- sano daba ramificaciones anormales a neuronas homlo-
pleja que se inici en la infancia, la ejecucin verbal en gas del pool neuronal en ambos lados de la mdula espi- lu
apariencia no estaba afectada, independientemente del nal. Estos movimientos en espejo dificultan la recuperacin S
lado del dao hemisfrico. Sin embargo estudios posterio- funcional (plasticidad maladaptativa)8,47. re
res realizados en nios hemipljicos revelan secuelas en la En el estudio de Staudt M y col.48 se constat que el tipo de in
funcin lingstica, demostrando que la recuperacin no es reorganizacin corticoespinal dependa de la extensin de fu
completa38-40. la lesin, de manera tal que en pacientes con hemiparesia E
Los resultados de hemisferectomas indican que la funcin congnita con lesiones pequeas no se encontraron pro- u
normalmente llevada a cabo por la corteza de un hemisfe- yecciones anormales a la mano partica, en cambio en d
rio se puede transferir o reaprender con el otro hemisferio, lesiones grandes estas proyecciones estaban presentes. s
siempre y cuando el dao en el hemisferio original ocurra a En adultos hemipljicos por accidente cerebrovascular no N
edad temprana26. se observ recuperacin de la mano partica por una va e
Carson BS41, en una revisin de 52 casos de hemisferecto- ipsilateral. Tanto en paralticos cerebrales hemipljicos46, s
ma, 44% participaban en forma independiente, en sus como en adultos hemipljicos por accidente cerebrovascu- p
estudios o trabajos acordes a sus edades. lar49 la buena recuperacin funcional de la mano partica, d
En el estudio de un adolescente con hipoplasia del hemis- estaba asociada a la recuperacin del comando corticoes- a
ferio izquierdo (anomala del primer trimestre del embarazo) pinal contralateral dependiente del hemisferio lesionado. re
realizado por Stringer y Fennell42, estaban ms indemnes Otro hallazgo interesante observado en la hemipleja tanto za
las funciones que normalmente tienen cierto grado de en adultos como en nios, es el aprendizaje del no-uso50, s
representacin bilateral. una forma de plasticidad no adaptativa, la mano partica e
El lenguaje tiene una representacin bilateral, el hemisferio es tan torpe en las actividades cotidianas, que el paciente m
derecho puede reconocer rdenes y relaciona palabras prefiere el uso del miembro sano, la falta de uso del miem- re
comunes presentadas ante la visin o la audicin, en cam- bro afectado lleva a una alteracin de los fenmenos de e
bio es nulo para la expresin hablada o escrita, aunque excitacin-inhibicin interhemisfrica, con inhibicin del s
conduce la prosodia o musicalidad de las palabras y puede hemisferio lesionado, que consolida el no-uso del miembro s
identificar las entonaciones afectivas de las palabras escu- partico51,52. Este fenmeno es reversible con la aplicacin lo
chadas. de tcnicas de rehabilitacin, por ejemplo la tcnica de res- E
En lo expresivo puede comunicarse por medio de adema- triccin del miembro sano y uso forzado del miembro par- e
nes (sealando) o por expresin emocional (ruborizndose tico, que estn dando buenos resultados en la recupera- n
o agitndose)43,44. Es ms probable que estas actividades cin funcional del miembro afectado53,54. fic
del lenguaje permanezcan indemnes, o an incrementen su n
desarrollo, luego de una lesin del hemisferio izquierdo. Es la plasticidad una propiedad inagotable? L
A pesar de que se han descriptos casos de lesiones seve- la
Recuperacin motora en la forma hemipljca ras con grandes recuperaciones, la capacidad plstica del p
El sistema corticoespinal, crtico para el control de la des- SN tiene sus limitaciones. to
treza de los movimientos de los miembros, sobretodo de la Teuber y Rudel55, dicen que la compensacin de una deter-
mano y el pie, se desarrolla durante los perodos tardo pre- minada funcin despus de un dao cerebral temprano se
natal y temprano postnatal. La maduracin del patrn de realiza con el costo necesario, cuando el lenguaje se e
terminaciones de los tractos axonales en la sustancia gris desarrolla en el hemisferio derecho de un nio con lesin c
medular sigue a la maduracin del crtex motor primario7. del hemisferio izquierdo, se hace a expensas del desarrollo L
Utilizando Estimulacin Magntica Transcraneal (TMS) se de otras funciones, es decir que hay un efecto de satura- s
constat que en neonatos sanos haba respuesta ipsilate- cin. a
ral, de manera que estimulando el cortex motor primario de Smith A26, en lugar de saturacin propone la existencia de d
un hemisferio cerebral se produca respuesta motora en una jerarquizacin del desarrollo, en la cual las funciones h
msculos del mismo lado del cuerpo. Entre los 3 a los 18 del lenguaje tienen prioridad ya que el lenguaje es una E
meses se produca un desarrollo diferencial, en que las res- habilidad ms necesaria en los humanos. d
puestas ipsilaterales se hacen ms pequeas y retarda- Annet39 en su estudio de nios hemipljicos observ que el q
das45. En los adultos no existe la respuesta ipsilateral en 41% de nios con dao hemisfrico izquierdo tenan pro- a
manos. blemas espaciales comparado con el 15% de nios con s
En la mayora de pacientes con forma hemipljica de la dao hemisfrico derecho. zo
parlisis cerebral, aparecen nuevas vas motoras que El hemisferio derecho normalmente conduce las principa- P
arrancan de la corteza motora del hemisferio sano y se diri- les funciones espaciales, sin embargo cuando hay una la

REVISIN
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 9
a lesin del hemisferio izquierdo, la transferencia del desa- que respecta a los diseos de investigacin. La MBE hace
o rrollo del lenguaje al hemisferio derecho dificulta el desa- hincapi en que la demostracin de la eficacia de las inter-
rrollo de las funciones espaciales, algunos autores consi- venciones en medicina, deben sustentarse en estudios
3 deran a esta deficiencia como plasticidad maladaptativa8. controlados, ciegos y randomizados (ensayos clnicos).
e- En el caso del adolescente con hipoplasia del hemisferio El ensayo clnico es el estndar de oro para establecer la
n izquierdo descripto por Stringer y Fennell42, el desarrollo del eficacia de frmacos, pero son sumamente difciles y
d lenguaje fue muy importante y se realiz a en el hemisferio muchas veces impracticables en el campo de la rehabilita-
s derecho, sin embargo estuvo afectada la identificacin de cin sobretodo por la dificultad en utilizar un placebo ade-
n las entonaciones afectivas del lenguaje, que normalmente cuado67,68. Se debe desarrollar el campo especfico de la
n) es una funcin del hemisferio derecho. investigacin en rehabilitacin, con abordajes adecuados a
o su temtica, probablemente para demostrar los beneficios
o- Favorece la rehabilitacin los cambios plsticos de sus intervenciones, los mtodos cualitativos, sean de
i- luego de una lesin del SN? mayor utilidad69. Tambin deben considerarse diseos
n Se ha mencionado la importancia de la actividad para favo- alternativos al ensayo clnico como los estudios cuasi-
recer los cambios plsticos del SN cuando ha sufrido una experimentales69.
e injuria, esta actividad debe estar dirigida a restaurar las
e funciones alteradas (plasticidad actividad-dependiente). Toda mejora observada en rehabilitacin es
a Estudios experimentales en animales, a los que se provoca debida a la rehabilitacin?
o- una lesin cerebral y luego son tratados con un programa Todo tratamiento, adems de su efecto especfico produce
n de entrenamiento dirigido, logran la reorganizacin de los un efecto placebo. Un efecto placebo es una sugestin
sistemas funcionales. Un ejemplo de ello es el estudio de teraputica que induce al paciente sentirse mejor sin justi-
o Nudo JR y col56 en monos con infartos experimentales en ficacin obvia, cunto ms importante es la expectativa de
a el cortex somatosensitivo o motor, que daban lugar a pare- mejora mayor es el efecto placebo. En una amplia revisin
6
, sia de un miembro superior. Luego de varias semanas se sobre efecto placebo realizada por Bucher H70 sobre 15
u- pudo constatar, por medio de microelectrodos implanta- estudios que incluye ms de 1000 pacientes se pudo
a, dos, la reorganizacin del mapa cortical. Un grupo de estos demostrar que un 35% de pacientes que reciben algn tipo
s- animales no hizo entrenamiento dirigido y la superficie de de medicacin presentan efecto placebo.
representacin de los movimientos de la mano en la corte- En rehabilitacin se ha comprobado la presencia del efec-
o za cerebral disminuy con expansin del rea que repre- to charm71 (efecto encanto o fascinacin), mejora pro-
0
, senta los movimientos proximales del miembro. En cambio, ducida por el hecho de sentirse tratado en un ambiente tan
a en el grupo de animales que fue entrenado en el uso del especial como es el de rehabilitacin y la alta expectativa
e miembro afectado la superficie de la corteza cerebral que de recuperacin por parte del paciente y sus familiares;
m- representa los movimientos de la mano se expandi a independientemente de s la tcnica de reeducacin sea o
e expensas de la representacin proximal del brazo. Esto no la adecuada. En el diseo de los estudios sobre eficacia
el significa que los mapas corticales son diferentes en los que de intervenciones de rehabilitacin se debe tener en cuen-
o siguen un programa de rehabilitacin que aquellos que no ta este factor de confusin.
n lo hacen. Otro efecto a considerar en el contexto de la rehabilitacin
s- En el hombre los estudios con tomografa computada con es el efecto Pigmalion34,72,73 (Pigmalin fue un escultor grie-
- emisin de positrones o con resonancia magntica funcio- go que hizo la estatua de una mujer, le gust tanto su obra
a- nal, realizados mientras los sujetos realizan tareas espec- que termin casndose con ella), inicialmente observado
ficas, demuestran la remodelacin de los sistemas funcio- en el campo de la educacin, y que consiste en rendimien-
nales despus de lesiones del SN57,58. tos mejores o peores en relacin a la mayor o menor cre-
La demostracin de los cambios plsticos producidos por encia del reeducador sobre los beneficios de su tcnica.
e- la rehabilitacin estn creando slidas bases tericas que Los efectos placebo, charm y Pigmalion producen mejor-
el permitirn el desarrollo de la rehabilitacin con fundamen- as apreciables en los pacientes, que hacen al arte de la
tos cientficos.59 medicina, pero en los trabajos de investigacin para
r- demostrar la eficacia de tratamientos, estos efectos pue-
e Ha demostrado ya la rehabilitacin su eficacia den devenir en factores de confusin, y por lo tanto deben
e en la recuperacin funcional de nios con lesin ser controlados para valorar el verdadero efecto de los tra-
n cerebral? tamientos.
o Las revisiones sobre trabajos de investigacin realizadas
a- sobre eficacia de las diferentes tcnicas de rehabilitacin Conclusin
aplicadas a nios con lesin cerebral, concluyen que Los avances en la investigacin sobre los mecanismos de
e dichas tcnicas an no han demostrado su eficacia; o si la recuperacin funcional despus de la lesin cerebral infan-
s han demostrado, la magnitud del efecto es pequeo.60-66 til, son alentadores, no slo nos muestran que la mejora es
a El hecho de que las tcnicas de rehabilitacin no han posible, sino que podemos acceder al conocimiento de los
demostrado su eficacia en forma rotunda, no quiere decir cambios plsticos subyacentes, y estos conocimientos nos
el que no sean eficaces, lo que sucede es que an no hay estn dando bases cientficas para la elaboracin de ade-
o- avances suficientes en la investigacin en este tpico, pero cuados programas de rehabilitacin.
n se hace necesario que los rehabilitadores hagan un esfuer-
zo para demostrar la eficacia de sus intervenciones.
a- Por otro lado, deben aclararse determinados conceptos de
a la Medicina Basada en Evidencia (MBE), sobretodo en lo

REVISIN
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 10
Bibliografa
P
22- Badomer J. Die prosopagnosie. Arch 1979;6:405. 57- Maegaki Y, Maeoka Y, Ishii S, Eda I,
1- Konorsky J. The physiological Psychiat u Zeitsch Neur 1947;179:6-54. 41- Carson BS, Javedan SP, Freeman JM, Ohtagaki A, Kitahara T, Suzuki N, Yohino k,
approach to the problem of recent En Hecaen H. Las perturbaciones de la Vining EPC, Suckerberg AK, Lauer JA, Ieshima A, Koeda T, Takeshita K. Central
memory. In Brain Mechanisms and percepcin. Ed Paidos. Bs As. 1978. Guarnieri M. Hemispherectomy: a motor reorganization in cerebral palsy
learning, A. Fessard (Ed) 115-132. 23- Anokhin PK. The theory of functional hemidecortication approach and review of patients with bilateral cerebral lesions.
Blackwell, Oxford, 1961. systems as the basis of understanding of 52 cases. J Neurosurg 1996;84:903-11. Pediatr Res 1999 Apr;45(4pt):559-67.
2- Spreen O, Tupper D, Risser A, Tuokko compensatory processes in the body. 42- Stringer AY, Fennell EB. Hemispheric 58- (58)Jankowska E, Edgley SA. How
H, Edgell D. Human Developmental Scientific notes of the department of compensation in a child with left cerebral can corticospinal tract neurons contribute
Neuropsychology. N.Y. Oxford Univ Press, psychology, Moscow State University. hipoplasia. Clin Neuropsychologist to ipsilateral movements? a question with
1984. 1947. 1987:;1:124. implications for recovery of motor
3- Bach y Rita P. Brain plasticity as basis 24- Goldgerger ME. Motor recovery after 43- Popper K, Eccles J. El yo y su functions. Neuroscientist. 2006
for recovery of function in humans. lesions. TINS 1980;Nov:288-291. cerebro. Labor (Eds). Barcelona. 1993. feb;12(1):67-79.
Neuropsychologia. 1990;28:547-554. 25- Kennard MA. Cortical reorganization of 44- Milner B. Laterality effects in audition, 59- Bach y Rita P, Bach y Rita EW.
4- Muir GC, Steeves JD. motor function: studies on a series of In Enterhemispheric relations and cerebral Biological and psychosocial factors in
Sensorimotor stimulation to improve monkeys of various ages from infancy to dominance. VB Mouncastle (Eds). recovery from brain damage in humans.
locomotor recovery after spinal cord maturity. Arch Neurol and Psichiat. Baltimore. 1962. Canadian J of Psychology 1990;44(2):148-
injury. TINS 1997;20(2):72-77. 1942;8:227. 45- (f) Eyre JA, Taylor JP, Villagra F, Smith 65.
5- Bower AJ. Plasticity in the adult and 26- Smith A. Dominant and nondominant M, Miller S. Evidence of activity- 60- Casto G, Mastropieri MA. The efficacy
neonatal central nervous system. British J hemispherectomy. En Kinsbourne M y dependent withdrawal of corticospinal of early intervention programs: a meta-
Neurosurgery. 1990;4:253-264. Smitht WL (Comp) Hemispheric projections during human development. analysis. Excep Child 1986;52:417-24.
6- Eyre JA, Smith M, Dabydeen L, Clowry disconection and cerebral function. Neurology 2001 Nov 13, 57(9):1530-1. 61- Ottembacher KJ, Biocca Z, De cremer
GJ, Tetacchi E, Battini R, Guzzetta A, Cioni Springfield. III, Charles C. Thomas. 1974. 46- Carr LJ. Development and G, Geveliner M, Jedlovec KB, Johnson
G. Is hemiplegic cerebral palsy equivalent 27- Sabatini U, Toni D, Pantano P, reorganization of descending motor MB. Quantitative analysis of the
to amblyopia of the corticospinal system?.
Ann Neurol 2007 Apr 19 (Epub ahead of
Brughitta G, Padovani A, Bozzao L, Lenzi pathways in children with hemiplegic effectiveness of pediatric therapy
C
GL. Motor recovery after early brain cerebral palsy. Acta paediatr 1996; Suppl emphasis on neurodevelopmental
print). damage. A case of brain plasticity. Stroke 416:53-57. treatment approach. Phys Ther. L
7- Martin JH, Friel KM, Salimi I, 1994;25:514-17. 47- Cincotta M, Borgheresi A, Liotta P, 1986;66:1095-1101. d
Chakrabarty S. Activity and use- 28- Chugani HT, Phelps ME, Mazziotta Montigiani A, Marin E, Zaccara G, 62- Harris SR, Atwater SW, Crowe TK. p
dependent plasticity of the developing JC. Positron emission tomography study Ziemann U. Reorganization of the motor Accepted and controversial neuromotor te
corticospinal system. Neurosci Biobehav of human brain functional development. cortex in a patient with congenital therapies for infants at high risk for
Rev 2007 May 17 (Epub ahead of print) Ann Neurol 1987;22:487-497. hemiparesis and mirror movement. Cerebral Palsy. J Perinatol 1988;8:3-13.
d
8- Hernndez-Muela S, Mulas F, Mattos L. 29- Rabinowiz T. The differentiate Neurology 2000 Jul 12;55(1):129-31. 63- Reddihough DS, King J, Coleman G, E
Plasticidad neuronal funcional. Rev Neurol maduration of the human cerebral cortex. 48- Staud M, Grodd W, Gerloff C, Erb M, Catanese T. efficacy of programmes llo
2004;18 (suple 1):S58-S68. In Falkner F, Tanner JM, eds Human Stitz J, Krageloh-Man I. Two Tipes of based on conductive education for young b
9- Alvarez F. Apoptosis. Boletn Growth: Neurobiology and Nutrition. NY: ipsilateral reorganization in congenital children with Cerebral Palsy. Dev Med
n
Neurolgico N 28. Fundacin Alfredo Plenun Publishing Corp; 1979;3:97-123. hemiparesis: a TMS and fMRI study. Brain Child Neurol 1998;40:763-70.
Thompson. Abril 1999. 30- Wodds BT, Teuber HL. Mirror 2002 Oct;125(pt 10):2222-37. 64- Turnbull JD. Early intervention for se
10- Bowsher D. Introduccin a la movements after childhood hemiparesis. 49- (g) Gerloff C, Bushra K, Sailer A, children with or at risk of Cerebral Palsy. D
anatoma y fisiologa del sistema nervioso. Neurology 1978;28:1152-58. Wassermann E, Chen R, Matsuoka T, AJDC 1993;147:54-59. d
EUDEBA. Bs As. 1977. 31- Rauschecker JP. Compensatory Waldvogel D, Wittenberg G, Ishii K, Cohen 65- Parette HP, Hourcade JJ. A review of g
11- Low NL. A hiptesis why early plasticity and sensory substitution in the LG, Hallett M. Multimodal imaging of brain therapeutic intervention research on gross
ntervention in cerebral palsy might be cerebral cortex. TINS 1995;18:36-43. reorganization in motor areas of the and fine motor progress in young children
tie
useful. Brain Dev 1980;2(2):133-5. 32- Bierman-van Eendengurg MEC, contralesional hemisphere of well with Cerebral Palsy. Am J Occup Ther
12- Anokhin PK. A new conception of the Jurgens-van der See AD, Olinga AA, recovered patients after capsular stroke. 1984;38:462-68. p
physiological architecture of conditioned Huisjes JJ, Towen BCL. Predictive value of Brain 2006;129:791-808. 66- Paine RS. On the treatment of
reflex. En Azcoaga JE. Aprendizaje neonatal neurological examination: a 50- Taub E, Uswatte G, Mark VW, Morris Cerebral Palsy: the outcome of 177

fisiolgico y aprendizaje pedaggico. Ed. follow-up study at 18 months. Develop DM. The learned nonuse phenomenon: patients, 74 totally untreated. Pediatrics.
Biblioteca. Rosario. 1974. Med Child Neurol 1981;23:296-305. implications for rehabilitation. Eura 1962;29:605-616. se
13- Luria AR. Restoration of function after 33- Nelson KB, Ellenberg JH. CT findings medicophys 2006 Sep;42(3):241-56. 67- Williamson JV, Goldschmidt PG, le
brain injury. Pergaman press. London. in spastic cerebral palsy. Pediatrics 51- Plewnia C, Lotze M, Gerloff C. Colton T. An analysis of validation p
1963. 1982;69:529-36. Desinhibition of the contralateral motor assessment. In Blair C, Mosleller F(Eds):
14- Vygotskii LS. Intellect and speech. 34- Leeber J. How much brain does a
Psychology and the teaching of mind need? Scientific, clinical and
cortex by low frecuency rTMS.
Neuroreport 2003;14:609-12.
Medical uses of statistics. NEM Books
Cambrige 1986.
D
localization. Theses of the first All-Ukainian educational implications of ecological 52- Butefisch CM, Kleiser R, Seitz RJ. 68- Tate DG, Findley T, Dijkers M,
Psychoneurological Congress. 1934. plasticity. Devel Med Child Neurol Post-lesional cerebral reorganization NobunagaAI, Karunas RB. Randomized B
15- Wynn K. Addition and subtraction by 1998;40:352-357. evidence from functional neuroimaging clinical trials in medical rehabilitation d
human infants. Nature 1992;358:749-50. 35- Goldman S, Plum F. Compensatory and transcranial magnetic stimulation. research. Am J Phys Med Rehabil 1999
d
16- Anderson DJ, Ladmesser LT. regeneration of the damaged adult human Physiol Paris 2006 Jun;99(4-6):437-54. sep-oct;78(5):486-99.
Development editorial overview. Curr Opin brain: neuroplasticity in a clinical 53- Taub E, Griffin A, Nick J, Gammons K, 69- Li Mau L. Diseos de investigacin. a
Neurobiol 1999;9(1):13-17. perspective. Advances in Neurology. Uswatte G, Law CR. Pediatric CI therapy Revista Cientfica de la Sociedad
17- Stein J, Walsh V. To see but not to 1997;73:99-107. for stroke-induced hemiparesis in young Argentina de Medicina Fsica y
read; the magnocellular theory of dyslexia. 36- Caldern Gonzlez R. El nio con children. Dev Neurorehabil 2007 Jan- Rehabilitacin Mayo 2006;1:12-9. s
Trends Neurosci 1997;20:147-152. disfuncin cerebral. Ed Limusa. Mxico. Mar;10(1):3-18. 70- Bucher H. El potente efecto del
18- Dehaene S, Dehane-Lambertz G, 1990. 54- Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey I. placebo. Publicacin cientfica N 534.
b
Cohen L. Abstract representations of 37- Basser LS. Hemiplegia of early onset Constraint-induced movement therapy in OPS.1992. p
numbers in the animal and human brain. and the faculty of speech with special the treatment of the upper limb in children 74- Franklin S. Designing single case d
Trends Neurosci 1998;21:355-61. reference to the effects of with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane treatment studies for aphasic patients. e
19- Cipoletti L, Butterworth B, Denes G. A hemispherectomy. Brain 1962;85:427. Database Syst Rev 2007 Neuropsychological Rehabilitation,
n
specific deficit for numbers in a case of 38- Isler W. Acute hemiplegia and Apr18;(2):CD004149. 1997;7(4):401-18.
dense acalculia. Brain 1991;114:2619-37. hemisyndromes. Clinics Develop Med 55- Teuber HL, Rudel RC. Behavior after 72- Jones RA. Self-fulfilling prophecies. p
20- Brain R. Visual disorientation with 41/42. Philadelphia, Lippincott, 1971. cerebral lesion in children and adults. Social, Psychological, and physiological n
special reference to the lesions of the right 39- Annet M. Laterality of childhood Develop Med Child Neurol 1967;4:3. effects of expectancies. New Jersey:
hemisphere. Brain 1941;64:244-72. hemiplegia and the growth of speech and 56- Nudo R, Birute MW, Sifuentes F, Lawrence Erlbaum associates. 1977 P
21- Fantz R. El origen de la percepcin de intelligence. Cortex 1973;9:4. Milliken W. Neural substrates for the 73- Rosenthal R, Jacobson L. Teachers
la forma. En Psicobiologia evolutiva. 40- Woods BT, Carey S. Language deficit effects of rehabilitative training on motor expectancies: determinants of pupils IQ
L
Seleccin de Scientific American. Ed after apparent clinical recovery from recovery after ischemic infarct. Science gains. Psychological Reports in
Fontanella. Barcelona. 1976. childhood aphasia. Ann Neurol 1996;272:1791-94. 1978;19:115-8. c

REVISIN
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 11
k,
Parlisis Cerebral
e
h
8-
er
Dra. Mnica Scherman y Dra. Diana Muzio
Consideraciones Generales En un reporte en el que se us las definiciones estndares

La Parlisis Cerebral (PC) consiste en un grupo heterogneo e incluy a 6000 nios con PC nacidos entre 1980 a1990,
de sndromes clnicos, no progresivos, que se caracterizan en 13 poblaciones definidas de Europa, la frecuencia fue de
por una disfuncin motora y postural, acompaados frecuen- 2.08/1000 nacidos vivos.3
temente por: epilepsia, alteracin del lenguaje, de la audicin, En una revisin epidemiolgica norteamericana, la PC afec-
de la visin, de la inteligencia y de la conducta. ta entre 1.2 a 2.5 cada 1000 nacidos vivos, siendo la formas
Estas condiciones son debidas a anormalidades del desarro- moderada a severa las de mayor prevalencia, 1.23 por cada
llo cerebral, resultantes de un defecto o de una lesin cere- 1000 nios de 3 aos, esperndose cada ao 5000 casos
g bral permanente, producidas antes, durante o despus del nuevos en la poblacin norteamericana.4
nacimiento, las cuales se manifiestan con distinto rango de
severidad. Etiopatogenia
Dentro de esta definicin de PC o DMOC (Disfuncin motora La etiologa es multifactorial.5 Los factores prenatales, la
de origen cerebral) se incluyen diversas patologas de etiolo- asfixia perinatal y la prematurez son las causas ms comu-
ga clnica heterognea pero que se refieren a una lesin que nes.
s
tiene puntos en comn: La etiologa multifactorial fue ilustrada en una serie de 213
n
Cerebral: se excluyen las lesiones del sistema nervioso chicos diagnosticados con PC en Australia.6 En ste traba-
perifrico jo las patologas asociadas a PC, como hipoxia intraparto
No progresiva: se excluyen las enfermedades degenerativas aguda, fue identificada en el 98% de los casos y algunos
Persistentes, no invariable: el cuadro clnico evoluciona nios tuvieron ms de una patologa asociada
segn la interaccin de patrones motores propios de la
lesin, y por procesos madurativos del sistema nervioso que Etiopatogenia de PC
pondrn en ejecucin nuevas reas y funciones (plasticidad).1 Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que a
ocurrido el dao.
Definiciones:
La Parlisis Cerebral fue definida en los seminarios de
Berln de 1966 y confirmada en Edimburgo en 1969 como:
desorden permanente y no progresivo de la postura y
del movimiento, debido a una disfuncin del cerebro
antes de completarse su crecimiento y su desarrollo.
En abril 2005 el Comit Ejecutivo para la Definicin y Cla-

sificacin de la Parlisis Cerebral2 define: La Parlisis Cere-
bral describe a un grupo de desordenes del desarrollo de la
postura y del movimiento, que causa limitacin de la activi-
dad, que se atribuye a disturbios no progresivos que ocurren
en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Dichos desorde-
nes motores de la Parlisis Cerebral, estn a menudo acom-
paados de disturbios de la sensibilidad, cognitivos, comu-
nicacin, percepcin y/o conducta, y/o convulsiones.
Prevalencia:
La prevalencia de la PC es incierta debido a la falta de
informacin consistente en el seguimiento de una pobla-
cin completa.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 12
Factores de riesgo asociados con PC7-9 Clasificacin Topogrfica

Factores Maternos Segn la afectacin de la zona corporal comprometida, las ta
Dos o ms muertes fetales previas presentaciones ms frecuentes son:
Hipertiroidismo/ Hipotiroidismo
Epilepsia durante la gestacin Monopleja: compromiso de una extremidad (la afeccin
Gestacin de gemelos pura de un solo miembro no es frecuente).
Retardo en el crecimiento fetal Hemipleja: compromiso de un hemicuerpo.
Hemorragia en el 3 trimestre del embarazo Dipleja: mayor compromiso extremidades inferiores res-
Corionitis pecto de extremidades superiores.
Desprendimiento prematuro de placenta Cuadripleja (total body): compromiso de los cuatro
miembros. la
Factores fetales p
Presentacin fetal anormal c
Malformaciones fetales
Bradicardia fetal
Convulsiones neonatales P
E
Parmetros Clnicos de Sufrimiento Fetal e
La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano v
de Ginecologa y Obstetricia publicaron en 1992 un listado de m
parmetros clnicos que deben estar presentes en forma con- P
junta para considerar que el feto a sufrido un grado de com- E
promiso capaz de producir secuelas neurolgicas: R
Acidosis metablica o mixta en sangre de cordn (PH = E
o < 7.00). R
Puntuacin de Apgar menor de 3 a los 5. P
Sntomas neurolgicos presentes en el periodo neonatal Foto 1. Cuadripleja
C
inmediato (convulsiones, hipotona, coma). m
Evidencia neonatal de disfuncin multisistmica. P
(F
Signos precoces de desviacin del desarrollo P
persistencia de reacciones primitivas con o sin alteracin
del tono muscular en los primeros meses de vida T
falta de reacciones esenciales para el control ceflico, de O
tronco, rolado y/o reacciones equilibratorias
falta de correspondencia en el desarrollo y adquisicin s
de las actividades motrices integradas (control ceflico, de
tronco, sedestacin, rolado, gateo, bipedestacin y mar-
cha) con respecto a la edad cronolgica.
Empobrecimiento de la actividad neuromotriz o hiperac-
tividad neuromotriz. O

No solo los nios con PC muestran estas alteraciones, Foto 2. Hemipleja Foto 3. Dipleja
tambin pueden aparecer en forma transitoria en otros c
nios con trastornos de la maduracin.
Clasificacin Funcional
Clasificacin Est en relacin con las habilidades o destrezas desarrolla-
La PC puede clasificarse describiendo el dficit motor das en las actividades de la vida diaria.
segn sus aspectos etiolgicos, topogrficos, caractersti-
cas del tono muscular y por su capacidad funcional. Clase I : sin limitacin
Clase II: leve a moderada limitacin
Clasificacin segn la alteracin del Tono Muscular Clase III: moderada a severa limitacin
Clase IV: no hay actividad funcional
Trastornos asociados B
1-
La PC a menudo est acompaada de otros desrdenes
2-
de la funcin cerebral, las cuales pueden interferir con las 47
AVD y la calidad de vida de los pacientes. 3-
of
Alteraciones ms frecuentes E
20
Retraso mental (ms frecuente en nios con cuadripleja 4-
espstica) 5-
Trastornos de aprendizaje ce

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 13
Patologas oftalmolgicas (estrabismo, ambliopa, nis- Modalidad de atencin

s tagmus, vicios de refraccin) En el Instituto de Rehabilitacin Psicofsica, nuestra moda-
Patologa auditiva lidad de atencin es el ingreso del paciente a travs de un
Trastornos de la comunicacin consultorio externo, donde se confecciona la historia clni-
n Sndromes convulsivos ca y la evaluacin inicial del paciente, se determinan las
Deficiencias del desarrollo pondo-estatural interconsultas necesarias para cada caso as como los
Trastornos de la deglucin controles radiogrficos u otros estudios complementarios
s- Reflujo gastroesofgico necesarios.
Trastornos emocionales y del comportamiento La planificacin del tratamiento se efecta con los profe-
o Secuelas msculo-esquelticas progresivas por disba- sionales que integran la Clnica de Admisin, conformada
lance muscular, ocasionado por los trastornos del tono y por el mdico fisiatra y representantes de kinesiologa,
posturas viciosas fijas (luxaciones, subluxaciones, cifoes- terapia ocupacional, psicopedagoga, fonoaudiologa, psi-
coliosis) cologa y asistente social, determinando objetivos especfi-
Incontinencia esfinteriana cos y la frecuencia del tratamiento.
El seguimiento se realiza a travs de los consultorios exter-
Pruebas y Escalas de evaluacin utilizadas nos de PC y en los casos que lo requieran en Clnicas mul-
En las ltimas dos dcadas han surgido varios mtodos tidisciplinarias.
estandarizados que permiten realizar una medicin objeti- Para los pacientes con dficit visual contamos con una Cl-
va, y establecer una lnea de base antes iniciar un trata- nica integrada por un equipo multidisciplinario entrenado
miento y registrar la respuesta al mismo. para este tipo de dficit y el apoyo de Estimuladoras visua-
Para espasticidad: Ashworth Modificado, Tardieu Scale, les de la Escuela Especial N 35 DE8.
Escala de frecuencia de espasmos de Penn.
ROM: medicin goniomtrica de los arcos articulares. Conclusin
Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical La calidad de vida del paciente con PC va a depender en
Research Council). gran medida del grado de recuperacin funcional y la
Para compromiso motor grueso: Gross Motor Function adaptacin del sujeto a una vida social, escolar o profesio-
a
Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS) o Siste- nal lo ms adecuada posible a su discapacidad.
ma de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa.5 El tratamiento del paciente con PC implica un enfoque inte-
Para tipo de deambulacin: Escala de Movilidad Funcional gral que contemple el dao motor, el compromiso: senso-
(FMS).6 rial, intelectual, comunicacional, comisial y educacional.
Para independencia funcional Wee-FIM. Dichas discapacidades repercutirn permanentemente
sobre la vida del individuo desde la lactancia a la adultez,
Tratamiento por lo tanto se impone el tratar rpido intensamente y por
Objetivos Generales del tratamiento largo tiempo. El esfuerzo lo realiza el paciente, la familia y
Brindar tratamiento intensivo y prolongado acorde a los el equipo tratante (mdicos fisiatras, kinesilogos, terapis-
sndromes motores y a los trastornos asociados tas ocupacionales, fonoaudilogos, psiclogos, psicope-
Optimizar y mantener los logros obtenidos dagogos, asistentes sociales, ortesistas, odontlogos, y
Tratar y controlar a los nios de alto riesgo aquellas especialidades mdicas que se requieran en cada
Desarrollar un programa teraputico para cada paciente caso en particular).
Objetivos especficos
Maximizar la movilidad independiente.
a Prevenir o disminuir deformidades que son consecuen-
cias del disbalance muscular.
Maximizar la independencia funcional en AVD.
Proveer seguridad con ayudas tcnicas.
a- Asistir, informar y entrenar al ncleo familiar.
Bibliografa 2003; 349:1765 1993;123:230-237. 82:1-7.

1- PRONAP 2003. 6- Strijbis, EM, Oudman, I, van 8- GrahamM, Levene MI, Trounce 10- Palisano R, Rosenbaum P,
s
2- Executive Committee, DM&CN, Essen, P, MacLennan, AH. Cerebral JQ, et al, Prediction of cerebral Walter S, et al. Development and
s 47: 571-576, 2005. palsy and the application of the palsy in very low birth weight reliability of a system to classify
3- Prevalence and characteristics international criteria for acute infants, Prospective ultrasound gross motor function in children
of children with cerebral palsy in intrapartum hypoxia. Obstet study. Lancet 1987;2:593-596. with cerebral palsy. Dev Med Child
Europe. Dev Med Child Neurol, Gynecol 2006; 107:1357. 9- Whyte HE, Fitzhardinge PM, Neurol. 1997;39:214223.
2002; 44:633. 7- Cummins SK, Nelson KB, Shwennan AT, et al Extreme 11- Graham H. K., Harvey A.,
a 4- Nelson 2000, 481. Giether JK, et al: Cerebral Palsy in immaturity Outcome of 568 Rodda J., Nattras G. R., Pirpiris M.
5- Nelson, KB, Can we prevent four northen California counties, pregnancies of 23-26 weeks (2004) The Functional Mobility
cerebral palsy? N Engl J Med births 1983 through 1985. J Pediatr gestation. Obstet Gynec.1993, Scale (FMS) JPO 24 5: 514-520.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 14
V
Tratamiento de la espasticidad A
n
en parlisis cerebral c
u
s
c
u
P
c

m

m

Dras. Diana Muzio y Mnica Scherman f

La parlisis cerebral (PC) es la causa ms comn de espas- ran un aumento de la resistencia muscular que retroali- m
ticidad en nios1. La espasticidad es una manifestacin de menta el sistema del reflejo hiperactivo.5
la alteracin del tono muscular, que ms frecuentemente se el acortamiento de la longitud del msculo, como conse-
encuentra en la PC (85%)2. cuencia de la disminucin del nmero de sarcmeros en P
En nuestra casustica, sobre 427 pacientes recibidos por 1 serie a lo largo de las miofibrillas, generando la disminucin c
vez en el consultorio de PC en el IREP (Instituto de Reha- del arco de movimiento de la articulacin.6 m
bilitacin Psicofsica), desde enero de 2002 a diciembre la
2006, 330 presentaron espasticidad (77,2%). Por otro lado el msculo antagonista del msculo acortado
La caracterstica incapacitante de este trastorno del tono se debilita y se alarga. Es por ello difcil la aplicacin de d
muscular lleva frecuentemente a establecer un tratamiento mtodos tradicionales para medir la fuerza muscular, dado a
del mismo. que las anormalidades del tono enmascaran la habilidad
del paciente para generar fuerza. d
La espasticidad ha sido considerada como un desorden En los nios, estos fenmenos de desequilibrio muscular c
del control motor caracterizado por la hiperexcitabilidad del sumado a posturas viciosas fijas (provocados por el sn-
reflejo de estiramiento tnico, dependiente de la velocidad, drome espstico), al actuar sobre los cartlagos de creci- c
y que se produce como consecuencia de un anormal pro- miento, pueden generar subluxaciones y luxaciones articu- d
cesamiento intraespinal de las aferencias sensitivas y/o lares, as como deformidades espinales. tr
alteracin de su regulacin de los centros inhibitorios
supramedulares.3 El incremento del tono muscular perturba a su vez el desa- P
Desde las descripciones clsicas como la de J. Little rrollo de los engramas motores y aumenta el gasto energ- e
(1853), se han determinado formas de estructuracin de la tico ante una mnima actividad motora. Por ejemplo: si se c
postura global o segmentaria que en conjunto determinan compara la marcha de aquellos pacientes con espasticidad
patrones motores tpicos. Dichos patrones espsticos que logran deambular, con sus pares sanos, sta se carac- 0
variarn de acuerdo a la severidad de la lesin, como tam- teriza por el acortamiento del largo del paso, la disminucin 1
bin al estado general del paciente, es decir, la excitabili- del rango de movimiento de cadera y rodilla, el mayor 2
dad y la intensidad de la estimulacin a que est sujeto en gasto energtico y la disminucin de la velocidad de la 3
cada momento4. En los nios la actividad refleja tnica misma 3
hace que la evolucin de dichos patrones sea predecible. Por otro lado, la espasticidad, adems de afectar el apara- d
Patrones sinrgicos en flexin o en extensin se pueden to locomotor y sus funciones, puede comprometer otras 4
encontrar en uno o dos o los cuatro miembros, dependien- como la fonacin, la deglucin, la respiracin, el funciona- re
do de la topografa y extensin de la lesin. miento digestivo, urinario y favorecer la aparicin de lce- 4
Las caractersticas evolutivas del sndrome espstico res- ras por decbito debidas a las posturas anmalas. ra
pecto al aparato locomotor provocan alteracin de la pos- 4
tura global, de los segmentos corporales y del tronco, que Conceptos te
en muchos casos tienden a estructurarse en forma viciosa. En el nio con PC espstica es importante reconocer el 5
Tanto la espasticidad como los espasmos se oponen al carcter cambiante de la disfuncin motora de acuerdo
estiramiento, manteniendo a los msculos acortados, lo con el crecimiento y la maduracin. P
cual lleva a la contractura muscular. sta frecuentemente F
se observa a nivel de los msculos flexores de miembros La espasticidad altera el equilibrio y coordinacin entre o
superiores, y al de los msculos, psoas, abductores, msculos agonistas y antagonistas a nivel articular. P
isquiosurales y plantiflexores de pie en miembros inferio- F
res. El aumento sostenido del tono mantiene al msculo P
Las causas de produccin de la contractura muscular son: acortado, con prdidas de sarcmeros, alterando la rela- H
la prdida de las propiedades viscoelsticas, que gene- cin crecimiento muscular/seo. c

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 15
Valoracin de la espasticidad: bal de dolor con la expresin facial afectiva representada

Antes de establecer un tratamiento para la espasticidad es en dibujos.
necesario identificar la intensidad de la misma y su influen- En el caso de evaluar la deambulacin, se utiliza la obser-
cia en el desempeo funcional del paciente. Para esto se vacin y videos (hay autores que utilizan el laboratorio de
utilizan indicadores cuantitativos y cualitativos, los cuales marcha pero en nuestro caso no contamos con este recur-
son tiles para establecer el tipo de intervencin teraputi- so).
ca y analizar sus resultados. En nuestro caso, las escalas
utilizadas son: Tratamiento de la Espasticidad
La Parlisis Cerebral, como fue expresado con anteriori-
Para evaluar el tono muscular: se utiliza la Escala Modifi- dad, es un desorden neurolgico no progresivo que pre-
cada de Ashworth7-8 senta mltiples impedimentos tales como espasticidad,
0 Ningn aumento de tono debilidad y dficit del control motor. Los tratamientos
1 Aumento discreto de tono con resistencia mnima al mdicos convencionales de la espasticidad, de la contrac-
movimiento pasivo tura y del disbalance muscular incluyen terapia fsica, orte-
1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo el sis, medicacin oral, bloqueos, estimulacin elctrica y
movimiento pasivo ciruga, siendo posible dividirlos en tratamientos quirrgi-
2 Aumento marcado del tono con movimiento pasivo cos y no quirrgicos.
fcil As como la terapia fsica es la base del tratamiento de la
3 Aumento marcado del tono con dificultad para el movi- espasticidad, el resto de las intervenciones se inician de
i- miento pasivo acuerdo a lo evaluado en cada caso en particular, siendo
4 Rigidez espstica severa en flexin o en extensin fundamental establecer los objetivos a los cuales quere-
e- mos arribar con cada intervencin.
n Para evaluar la amplitud del movimiento pasivo: la medi- No obstante es vlido aclarar que los tratamientos dis-
n cin goniomtrica de la amplitud de los arcos de movi- ponibles para la Espasticidad no se excluyen mutuamen-
miento y la escala de la longitud muscular dinmica, Esca- te, sino que se pueden combinar de acuerdo a las nece-
la de Tardieu9,10 sidades del paciente15. Adems, no toda espasticidad
o R1: ngulo medido con gonimetro al estiramiento rpi- necesita tratamiento
e do de un msculo durante todo el rango de movimiento
o articular Tratamientos quirrgicos y no quirrgicos
d R2: ngulo medido con gonimetro al estiramiento lento Es frecuente encontrar en la literatura, de acuerdo a la dis-
de un msculo durante todo el rango de movimiento arti- tribucin de la espasticidad, ya sea generalizada, regional
ar cular o focal, diversos algoritmos de tratamiento a seguir. Uno de
n- Cuanto mayor es la diferencia de R1 y R2, mayor es el estos es el creado por el Royal College of Physicians en el
i- componente dinmico de la espasticidad; una pequea Reino Unido como lo muestra la figura que sigue.
u- diferencia significa que estamos ante la presencia de con-
tractura muscular
a- Para evaluar la fuerza muscular (en aquellos casos en que

- el paciente comprenda la consigna): escala de fuerza mus-
e cular MRC (Medical Research Council) modificada11:
d
c- 0 (ausente) parlisis total
n 1 (mnima) contraccin muscular visible sin movimiento
or 2 (escasa) movimiento sin gravedad
a 3 movimiento parcial slo contra la gravedad
3+ ( regular+) movimiento completo slo contra la grave-
a- dad
s 4- (buena-) movimiento completo contra la gravedad y
a- resistencia mnima
e- 4 (buena) movimiento contra gravedad y resistencia mode-
rada
4+ (buena+) movimiento completo contra gravedad y fuer-
te resistencia Tratamientos No Quirrgicos
el 5 (normal) movimiento completo contra resistencia total Tratamiento Farmacolgico Oral
o Las medicaciones orales que se prescriben comnmente
Para evaluar el compromiso motor grueso: Gross Motor para el tratamiento de la espasticidad son: el Baclofen y el
Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS) Diazepam, las cuales son medianamente eficaces en
e o Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa13 espasticidad moderada y severa. Su uso ms frecuente es
Para evaluar el tipo de deambulacin: Escala de Movilidad en espasticidad leve.16
Funcional (FMS)14 La posologa debe ser progresiva. Para modificar la dosis
o Para evaluar la independencia funcional: Wee-FIM se debe evaluar:
a- Hay otras escalas, las cuales no son de uso frecuente en el
consultorio de PC, como de frecuencia de espasmos y glo- a- si hay disminucin objetiva de la espasticidad,

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 16
E
E
m
la
v
S
L
a
te
b
c
p
c
c
T
R
b- si se observan efectos secundarios indeseables, denervacin del msculo inyectado, por inhibicin de la L
c- si hay beneficio con las dosis mximas administradas en liberacin de acetilcolina y bloqueo de la trasmisin neuro- la
forma individual o en combinacin. muscular, siendo su efecto transitorio. La dosis utilizada es y
entre 10 a 20 U/kg. En nuestra experiencia la utilizamos en u
En el cuadro 2 se describen las caractersticas especficas pacientes cuadripljicos, dipljicos y hemipljicos con los p
de estas drogas. siguientes objetivos: mejorar una funcin motora, aumentar h
el movimiento articular pasivo y activo, prevenir o mejorar c
La Tizanidina es tambin una droga de uso frecuente en una contractura muscular y deformidades articulares, pre- re
espasticidad, pero no es una droga de primera eleccin venir la subluxacin o luxacin de cadera, disminuir el dolor (r
en nios y su dosis no se ha definido. en la movilidad activa y pasiva, facilitar la terapia fsica, c
favorecer la aplicacin de ortesis y frulas, evitar o pospo- L
Bloqueos neuroqumicos ner un procedimiento quirrgico para un momento ms L
Los tratamientos para espasticidad localizada estn repre- oportuno en relacin con el desarrollo pondoestatural, dis- p
sentados por las neurolisis qumicas, que producen una minuir la demanda de energa y por lo tanto la fatiga, facili-
relajacin muscular selectiva de dos o ms grupos muscu- tar la higiene, mejorar la apariencia esttica y por ltimo C
lares inyectados, pudiendo ser usados como modalidad mejorar la calidad de vida del paciente y sus familiares. ri
medicamentosa nica o en conjunto con otras tcnicas
teraputicas. Hay muchas drogas disponibles para estas Fenol
intervenciones. Las ms usadas son la toxina botulnica Es un alcohol derivado del benceno, que en concentracin
tipo A y el fenol; ambos tienen efectos transitorios. superior al 3% provoca axonotmesis qumica, desnaturali-
zando la mielina con preservacin del axn e interrumpien-
do la conduccin nerviosa. Su efecto es transitorio. Fre-
cuentemente se utiliza en el bloqueo de nervios motores m
como el obturador y el msculocutneo (dada la posibili-
dad de provocar disestesias, 10 a 30% de los casos, cuan- e
do se aplica en nervios mixtos); dosis 3 a 7 ml de solucin
acuosa al 5%17. El procedimiento de aplicacin requiere n
necesariamente de electroestimulacin para localizar el
nervio o el punto motor. Dicha aplicacin habitualmente es
Toxina Botulnica A dolorosa, por lo cual en nios se requiere el uso de anes-
La toxina Botulnica A ha sido utilizada por ms de 10 aos tesia general. Por dicho motivo no es una droga utilizada en
en nios con parlisis cerebral y espasticidad focal, nuestra prctica. E
habiendo evidencia suficiente sobre la efectividad del tra- c
tamiento en trabajos clnicos randomizados. El cuadro siguiente compara ambas drogas. L
La inyeccin con toxina botulnica A provoca una quimio- Toxina botulnica / Fenol d
x
B
1-
ch
pa
pa
(S
2-
E
an
D

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 17
Estimulacin Elctrica Funcional No obstante la mayora de los pacientes con rizotoma,

Esta tcnica es utilizada para estimular la contraccin de requieren cirugas ortopdicas multinivel para tratar con-
msculos pljicos o particos, con el objetivo de disminuir tracturas y problemas de alineacin sea23
la espasticidad, mejorar la fuerza muscular y estimular las En nuestra experiencia hemos observado el beneficio de
vas aferentes (propiocepcin).18 esta tcnica en dos grupos de pacientes:
Su indicacin es en espasticidad leve a moderada. a- cuadripljicos: en los que la rizotoma mejor la postura
Los objetivos son: y la calidad de vida del paciente y su familia,
a- mejorar logros funcionales, siendo ms eficaz en pacien- b- dipljicos acorde al criterio de seleccin antes mencio-
tes en periodo de premarcha o marcha; nado: en los que observamos mejora funcional de la mar-
b- tratamiento coadyuvante en pacientes postquirrgicos cha.
con alargamientos tendinosos, para fortalecer msculos
particos y evitar recidivas; Baclofen Intratecal24
c- posterior a la aplicacin de toxina botulnica, para poten- La indicacin para utilizar este recurso es para pacientes
ciar sus efectos.19 con espasticidad severa asociada o no a dolor, y que no
responde a otros medios teraputicos. Est contraindicada
Tratamiento quirrgico en infeccin localizada o local, en la falta de respuesta o
Rizotoma posterior selectiva (RPS)20 efectos indeseables en la prueba de infusin, en nios
a La espasticidad es bsicamente el resultado de un disba- pequeos por edad menores de 3 aos o por tamao cor-
o- lance en la modulacin de la informacin de entrada (input) poral.
s y de salida (output). El objetivo de la rizotoma es producir La complicacin ms comn es la sedacin continua, que
n un cambio en los distintos niveles jerrquicos donde se lleva a reducir la dosis diaria. Se han descrito: mareos,
s procesa la informacin para obtener una reduccin de la visin borrosa, disartria y aumento de frecuencia o apari-
ar hipertona muscular, actuando tanto sobre el aferente mus- cin de convulsiones. Superado el cuadro no se han repor-
ar cular (reflejo monosinptico) como en la informacin de los tado efectos permanentes.
e- receptores ubicados en la piel, tendones y articulaciones A pesar de ser un procedimiento teraputico neuroquirrgi-
or (reflejos polisinpticos), que dependen del sistema propio- co fcil, exige un monitoreo permanente con personal
a, ceptivo en la gnesis y regulacin del tono muscular. entrenado.
o- La finalidad de la rizotoma es modificar el input sensorial. Hasta la fecha no tenemos pacientes con PC con bomba
s La tcnica se basa en la seccin quirrgica de las races implantada.
s- posteriores sensitivas, desde L2 a S2 respetando L3 y L4.
i- Tratamiento Ortopdico
o Criterios de seleccin de pacientes para Rizotoma Poste- La ciruga ortopdica ocupa un lugar importante en el tra-
rior Selectiva.22 tamiento de la espasticidad, obteniendo su resultado ms
espasticidad pura (no atetosis, distona o rigidez), beneficioso cuando se utiliza en el contexto del tratamien-
limitacin de una funcin por espasticidad, to multidisciplinario.
n ausencia de debilidad, Los objetivos de la misma son: aliviar dolor, mejorar postu-
i- presencia de control motor selectivo, ra, facilitar cuidados en AVD, aumentar la capacidad fun-
n- algn grado de locomocin, cional y mejorar el patrn de marcha a travs de la correc-
e- adecuado equilibrio de tronco y respuesta de endereza- cin de los vicios de alineacin esqueltica y del disbalan-
s miento, ce muscular.
i- dipleja espstica (prematuro), En nuestra experiencia un gran nmero de pacientes ha
n- edad 3 a 8 aos, sido beneficiado por este tipo de intervencin, tanto en lo
n mnimas contracturas articulares o deformidad de colum- postural como en lo funcional.
e na,
el buen nivel cognitivo, Conclusin
s buen soporte del entorno familiar, En el tratamiento de la espasticidad debe recordarse:
s- buena motivacin del paciente y entorno. No existe una cura definitiva de la lesin.
n El tratamiento es multifactorial.
Estos criterios son predictores de buenos resultados para Debe estar incluido dentro de un programa de rehabilita-
cualquier programa de tratamiento, no slo para RPS. cin multidisciplinario.
Las complicaciones que pueden ocurrir incluyen deformi- El tiempo de tratamiento debe estar basado en la evolu-
dades ortopdicas progresivas: escoliosis, lordosis, sublu- cin funcional.25
xacin de cadera y deformidad progresiva del pie.
Bibliografa. 2000.London Mac Keith 1986 changes associated with use and
1- Hagberg, B y Hagberg, G, The Press.Cambrige. Cambrige 5- Viltre, I., La espasticidad en el disuse .In Ada A, Canning C, eds
changing panorama of cerebral University Press paciente hemipljico. Foundations for practice. Topics in
palsy-bilateral spastic forms in 3- Informe del Comit de Estudio Rehabilitacin del paciente con neurological physiotherapy. London
particular. Acta Pediatrica 1996;416 sobre Espasticidad. Revista hemiplejia Boletn del 1990.p 197-218
(Suppl):S48-S52. Argentina de Rehabilitacin.2006 ; Departamento de Docencia e 7- Green, W. B., Heckman, J. D.
2- Scanley, F., Blair E. y Alberman, Vol 1 (2): 70-76 Investigacin del IREP abril 2007.p (eds): Clinical measurement of Joint
E. Cerebral palsies epidemiology 4- Bobath, K., Base 40-46 Motion.American Academy of
and causal pathways Clinics in neurofisiolgica para el tratamiento 6- Goldspink, G., Williams, P.E., Orthopaedic Surgeons, Rosemont,
Developmental Medicine de la parlisis cerebral 2 Edicin Muscle fiber and connective tissue Illinois.1994

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 18
8- Ashworth, B., Preliminary trial of

O
reliability of a system to classify polyelectroyogrgraphy, neurolysis, Argentina de Rehabilitacin. 2006;
Carisprodol in Multiple Sclerosis. gross motor function in children and chemodenervation with Vol 1 (2): 87-91
Practitioner. 1964;192:540-542 with cerebral palsy. botulinum toxin A for assessment 21. Informe del Comit de Estudio
9- Lee, K.C., Carson, L., Kinin, E., 13- Dev Med Child Neurol. and treatment of gait dysfunction, sobre Espasticidad. Revista
Patterson, V., The Ashworth Scale:
A reliable and reproducible method
of measuring spasticy, J. Neuro
1997;39:214223.
14- Graham, H. K., Harvey, A.,
Rodda, J., Nattras, G. R., Pirpiris,
Adv Neurol, 2001; 87:321-31
18- Wang, R. Y., Tsai, M. W., Chan,
R. C., Effects of surface spinal cord
Argentina de Rehabilitacin.2006 ;
Vol 1 (2): 77-82
22. Mc Donald, Art. Reviews in
c
Rehab 1989;3:205-209 M. (2004) The Functional Mobility stimulation on spasticity and Physical Medicine and
10- Tardieu, G., Shentoub, S., Scale (FMS) JPO 24(5):514-520 cuantitative assessment of muscle Rehabilitation, vol 8. 1994
Delarue, R., La Recherche diune 15- Graham H.K. et al. tone in hemiplejic patient. Am 23. Bache, C.E., Selber P., Graham,
Technique de Mesure de la Recommendations for the use of JPhys Med Rehabilit 1998;77: 282- H.K., The management of spatic
Spasticite. Revue Neurologique botulinum toxin type A in the 87 diplejia J Orthop 2003;17 (2)88-101
1954 ;91 (2) :143-144 management of cerebrl palsy Gait 19- Dumas, H. M., ONeil, M. E., 24. Informe del Comit de Estudio
11- Medical reserch Council of UK Posture 2000 ,11 (1)67-79 Fragala, M.A., Expert Consensus sobre Espasticidad. Revista
Aids to the investigation of 16- Albright, L. A., Tratamiento de on Phisical Therapist Intervencion Argentina de Rehabilitacin.2006 ;
peripheral nerve la espasticidad: Las opciones after botulinum a inyection for Vol 1 (2): 87-91
injuries,Memorandum n 45 actuales requieren una children with cerebral palsy. 25. Perrigot, M., Bergego, G.,
London: Pendragon House; 1976,p consideracin cuidadosa Pediatric Phys Ther 2001;13 Fakcs, G., Bastard, J., Hmiplgie
6-7 Exceptional Parent 1997 29-35 (3):122-32 vasculaire. Bilan et elements due
12- Palisano, R., Rosenbaum, P., 17- Esquenazi, A., Mayer, N.H., 20- Informe del Comit de Estudio pronostic de la rducation. Ann
Walter, S., et al., Development and Keenan M.A.E., Dynamis sobre Espasticidad. Revista Med Phys 1980, 23:229-41
L
n
o
s
L
lo
s
m
e
e
L

g
c
L
q
e
c
m
p
m
J
a
L
to
rr
c
c
h
C
la
c
C
d
p
c
c
n
d
(f
fo
E
e
d

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 19
Oftalmologa en pacientes
con parlisis cerebral
m,
Dr. Juan Roque Palioni
Los pacientes con parlisis cerebral pueden presentar, a (esto es lo que se conoce como proyeccin retinal anma-
nivel oftalmolgico, alteraciones sensoriales y motoras la o falsa mcula). Como histolgicamente este punto de la
ocasionadas por su patologa neurolgica y alteraciones retina perifrica no tiene la constitucin de la mcula nor-
sensoriales secundarias a su proceso motor ocular. mal, su agudeza visual ser muy pobre. Al mismo tiempo,
Las alteraciones primitivamente motoras determinan pato- la mcula del ojo desviado, al proyectar en una direccin
loga sensorial funcional en la va ptica y la patologa sen- distinta a la del ojo fijador, desarrolla un escotoma de inhi-
sorial de la va ptica determina, a su vez, alteraciones bicin para evitar la diplopa. Todo esto en el caso de que
motoras secundarias. Ambas, la sensorial y la motora, el ojo desviado sea siempre el mismo (estrabismo mono-
estn ntimamente relacionadas y la patologa de una de cular).
ellas repercute en la otra. Si el estrabismo es alterno, la situacin es menos grave. El
La funcin visual requiere para su desarrollo que las vas ojo fijador presentar las funciones normales y el ojo des-
pticas y la corteza se encuentren indemnes y que ambos viado las funciones alteradas. Esto se invierte al invertirse
globos oculares, anatmica e histolgicamente, estn bien la fijacin.
constituidos y sus ejes anteroposteriores sean paralelos. En el caso del estrabismo monocular no se desarrollan las
Lo primero que aparece en el desarrollo visual es la fijacin funciones normales y si no se trata precozmente, la amblio-
que comienza en el momento del nacimiento y est bien pa es irreversible.
establecida a los seis meses es la capacidad de enfocar Las alteraciones sensoriales que presentan los pacientes
con la mcula simultneamente a un mismo objeto-. Lo pri- con parlisis cerebral pueden asentar a nivel ocular, a nivel
mero que comienza a fijarse es la luz que desencadena el de las vas pticas o de la corteza cerebral.
proceso de maduracin visual que recin concluye total- Las causas oculares son variadas: malformaciones cong-
mente a los siete aos de edad. nitas, glaucoma congnito, catarata congnita, etc. Tam-
Junto a la fijacin se va desarrollando la agudeza visual que bin pueden observarse, en algunos casos de parlisis
alcanza su mximo de los cinco a siete aos de edad. cerebral, fibroplasia retrolental, que es una afeccin que se
La proyeccin espacial, que es la capacidad de fijar obje- caracteriza por la existencia de un proceso proliferativo
tos perifricamente respecto al punto de fijacin, se desa- fibrovascular a partir de neovasos retinianos, ocasionados
rrolla concomitantemente con la fijacin. Cualquier altera- por atmsferas con alto porcentaje de oxgeno en nios
cin que afecte al desarrollo visual determinar la deten- nacidos prematuramente, sometidos a carpa de respira-
cin de la maduracin visual y un deterioro de lo logrado cin.
hasta ese momento. Las causas neurolgicas pueden determinar: ceguera, tar-
Cuanto ms precozmente aparezca la noxa que ocasiona do desarrollo de los componentes de la funcin visual con
la detencin del desarrollo, tanto ms marcada ser la defi- compromiso de la agudeza visual, de la fijacin, de la pro-
ciencia visual. yeccin espacial y de la funcin binocular por estrabismo.
Cuando los ojos no estn orientados, paralelamente se El desarrollo de la funcin visual puede comenzar en estos
desarrolla, en caso de que las vas pticas se encuentren nios tardamente y desarrollarse ms lentamente pudien-
permeables, un mecanismo fisiopatolgico de colabora- do detenerse en cualquier etapa de su maduracin.
cin entre ambos ojos. En casos de estrabismo, muy fre- Ante un nio con parlisis cerebral debemos tratar de valo-
cuentes en los nios con parlisis cerebral, el ojo domi- rar: si existe fijacin, aunque sea breve, del estmulo lumi-
nante, o que se encuentra orientado adecuadamente, noso de ambos ojos en conjunto y de cada uno de ellos por
desarrollar todos los componentes de la funcin visual separado; si hay seguimiento del estmulo por breve que
(fijacin, agudeza visual, proyeccin espacial, etc.) en sea; y si hay paralelismo entre ambos ojos en la posicin
forma normal. primaria de la mirada y en las distintas posiciones secun-
El ojo desviado presentar un punto de la retina perifrica, darias, para detectar posibles parlisis o paresias de algu-
estimulado al mismo tiempo que la mcula, y que apren- no de los msculos oculares.
der a proyectar el estmulo en la misma direccin que sta A continuacin se le debe efectuar fondo de ojo para valo-

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 20
rar la posible existencia de anomalas retinianas, opacida-

des de medios transparentes y esencialmente el estado de
su papila ptica.
N
La papila ptica puede ser de bordes netos o esfumados
(secuela de edema a su nivel), su color puede ser rosado y
(normal) o plido blanco nacarado (atrofia ptica).
Una papila ptica de aspecto normal no descarta patologa
a nivel de la va ptica, porque toda lesin retrogeniculada
no producir alteracin en su aspecto.
Entre los estudios que se le puede pedir a estos nios,
estn el electrorretinograma y los potenciales evocados
visuales, que nos informarn si existe alguna patologa reti-
niana evidente oftalmoscpicamente o no, que influir en el
desarrollo visual (por ejemplo, retinopata pigmentosa) y
esencialmente si la va ptica est permeable o no a la
accin del estmulo. En caso positivo es mucho ms pro-
bable que el nio desarrolle funcin visual.
En cuanto al tratamiento, el nio debe ser vigilado durante
toda su evolucin hasta los ocho o diez aos. Se indicar
estimulacin visual precoz para favorecer la maduracin de In
la funcin visual, controlando la posicin de los globos F
oculares, la existencia de ametropas importantes, el desa- C
rrollo de patologa sensorial secundaria o malposicin de e
los globos oculares (fijacin excntrica, falsa mcula, e
ambliopas, etc.) n
El estrabismo que suelen presentar estos nios puede ser la
tratado con oclusin, que podr ser alterna o dominante en p
uno de los ojos de acuerdo a su estadio. m
Esta oclusin busca un desarrollo sensorial normal en cada h
uno de los ojos, corrigiendo posteriormente con ciruga el s
estrabismo en caso de persistencia. m
No obstante, algunos oftalmlogos, ante estrabismos de ti
gran amplitud, optan por corregir quirrgicamente de E
manera precoz el estrabismo para favorecer un mejor p
desarrollo sensorial posterior. rr
v
c
a
C
P
p
e
d
D
s
a
p
E
E
p
za
d
c
a
d
p
L
in
q
s
q
s
D

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 21
Nios con parlisis cerebral

y trastornos visuales
Lic. Mnica Cattneo
Introduccin mencionadas, el desarrollo mental es posible con los recur-

Fundamentos fisiopatolgicos sos con los que cuenta el paciente. Con esto queremos
Cuando se encara el problema de los trastornos visuales decir que el desarrollo es algo global y no depende sola-
en nios con Parlisis Cerebral se debe reconocer que mente de un recurso en particular.4,5 El nio, a pesar de no
estamos ante un problema complejo que incluye alteracio- ver, puede acceder a experiencias que le permitan su evo-
nes oftalmolgicas y de las reas cerebrales vinculadas a lucin a niveles que inicialmente no se pueden predecir con
la visin, es decir de la visin cortical1,8. En estos nios se seguridad.
pueden encontrar desde trastornos de refraccin, malfor-
maciones oculares, cataratas y otros trastornos oculares El pensamiento
hasta alteraciones de los nervios pticos y trastornos gn- Los nios con alteracin visual difieren en la forma de
sicos visuales. Es posible que el nio no vea o tenga dis- acceder a la construccin del pensamiento. Esto se pone
minucin visual por problemas oftalmolgicos, o no sinte- de manifiesto en las distintas etapas.
tice o no interprete la informacin visual. Piaget6 describe espacios perceptivos inicialmente indepen-
El proceso madurativo visual debe ser asumido como un dientes. De tal manera que lo gustativo, tctil, olfativo, audi-
proceso de interaccin entre distintos sistemas en desa- tivo y propioceptivo de un objeto deben ser integrados pro-
rrollo. El lenguaje, la motricidad, el pensamiento, la afecti- gresivamente con la experiencia. Estas distintas percepcio-
vidad y los otros sentidos se desarrollan simultneamente nes hacen que el nio, en etapa temprana, considere ante un
con la visin, favorecindose unos con otros. Cuando se objeto que las distintas informaciones proceden de objetos
alteran los otros sistemas, como ocurre en la Parlisis diferentes. Asimismo las diversas experiencias afectivas de
Cerebral, la maduracin visual tambin se ve perjudicada. agrado o desagrado ante las distintas informaciones senso-
Por ejemplo, si el nio no puede girar la cabeza, o no riales de los objetos tambin pueden ser disociadas; as por
puede localizar fuentes de sonido, tendr dificultades para ejemplo, lo tctil puede agradar y lo olfativo no; ciertos olo-
el desarrollo de la bsqueda visual, ya que la simultaneidad res pueden no gustar aunque las texturas y objetos sean de
de la informacin es importante para esta construccin2. su inters. Estas sensaciones pueden reforzar la idea de que
De la misma manera, si el problema visual es parte de su son dos objetos diferentes, dificultando an ms la identidad
secuela o compromiso, el resto de las funciones se ver de un objeto como nico, debido a las diferentes resonan-
afectado. As por ejemplo, aunque el nio pueda moverse, cias afectivas que despiertan sus sensaciones 4,5,6.
para tomar algo o desplazarse, tendr falta de seguridad. La visin contribuye francamente a desarrollar el proceso
Esto lo puede llevar a una conducta ms pasiva. de sntesis en la identidad o unicidad de los objetos2,10.
En algunos casos, la ausencia de seales externas -que Los nios con visin tambin tienen dificultades para iden-
permitan la comprensin del sentido de las acciones reali- tificar los objetos como nicos, debido a las transforma-
zadas por otros- limita la respuesta a su propia esfera. As ciones producidas por las distintas ubicaciones espaciales,
da lugar a una autoestimulacin, mediante acciones de puntos de vista y la observacin parcial de alguna de sus
chuparse, tocarse, morderse, balancearse, prolongando partes. Estas dificultades se van resolviendo con sucesivas
as la satisfaccin con lo realizado. Esta situacin debe ser experiencias en las cuales la vista acta como elemento
diferenciada de una perseveracin, de origen neurolgico, sintetizador para la identidad de los objetos al apreciar sus
psicolgico, o por retardo madurativo. constancias esenciales.4,5,9
La comunicacin no podr alimentarse con gestos del Los nios sin visin, en este proceso, parecen recorrer un
interlocutor, ya que no puede verlos. De este modo, dado camino ms dificultoso. Por ejemplo, dejan de reconocer a
que las acciones realizadas por otras personas no pueden una persona que est afectada de una disfona transitoria,
ser confirmadas con la exploracin visual, se limita el enri- o desconocen un alimento, porque la madre se lo presenta
quecimiento de estas experiencias y su consolidacin en de forma no habitual; por ejemplo cortado, pelado o coci-
sucesivos aprendizajes. do. Estas distintas apariencias los transforman en objetos
De todos modos, a pesar de todas las dificultades arriba desconocidos.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 22
Es posible que recorran un camino diferente en su desa- Lo que se observa en una sesin de evaluacin es una apre- n
rrollo, o que demoren ms tiempo. Ello en s mismo no ciacin parcial de lo que puede hacer el nio. Es probable E
implica un retraso mental, propio de otra problemtica. En que tenga ms recursos que no manifest en esa sesin, e
principio, no les es posible expresar sus razonamientos, o pero s podra hacerlo en otra, o en un control posterior, sin in
comprender las propuestas, por las mismas vas que las de que pueda saberse con certeza cundo los construy. N
una poblacin que puede ver. Se prescindir as, por ejem- En general el nio no tiene conciencia de sus dificultades p
plo, de conductas grficas, pero no se descartar la estruc- visuales; por ejemplo, no se da cuenta si es de da o de m
turacin espacial; no ser posible la identificacin de im- noche, no sabe si est solo o acompaado. Puede ser que m
genes, pero s el reconocimiento de objetos mediante su tampoco los familiares o examinadores sean conscientes A
percepcin tctil, no solamente manual, sino tambin con de cul es la percepcin real del nio, dando lugar a esca- ra
pies, labios, etc. en lugar de las manos, cuando stas no sa o excesiva interpretacin de lo que el nio percibe, se ra
son funcionales. propone o realiza. D
Percibirn a su manera las cosas -situacin difcil de inter- h
Evaluacin psicopedaggica pretar desde afuera-, por lo que la familia solo podr com- p
Cuando se realiza una observacin con fines de evaluacin, prenderlo si establece un cdigo de comunicacin que le ti
no es fcil que el observador se ponga en el lugar del otro, permita interpretar sus conductas. Por ejemplo saber que a
en especial si ambas vivencias son muy diferentes, como en no le gusta algo no solo por los gestos de displacer que p
este caso, un mundo visual (del observador) y otro no visual realizan los nios videntes, sino porque interrumpe lo que d
(del paciente). Las construcciones cognitivas conducen por estaba haciendo o se interesa por algo diferente.6 e
caminos dismiles a resultados equivalentes para manejarse El aporte de los estimuladores visuales es valioso, y se to
en esta realidad que es la misma para todos. tomarn en cuenta sus modalidades evaluativas as como e
El mundo es el mismo, tanto para los que ven como para sus sugerencias3. Pero ante la complejidad para apreciar L
los no videntes y disminuidos visuales.11 las dificultades del nio, resulta esclarecedor el enfoque y h
El observador (padres, terapeutas) rene los datos de su las percepciones de todos los miembros del equipo de n
percepcin. Esta no es necesariamente idntica a la que rehabilitacin. e
tiene el nio en ese momento, ya que contar con una Necesitamos todos estos puntos de vista especficos y m
posibilidad de integracin que ste no tiene. Esto slo complementarios. El aporte de cada profesional tiene su E
podr dar otra informacin, como si se tratara de un cua- especificidad, aunque a veces a los padres les parezca una s
dro perceptivo diferente. Ante la dificultad de ser objeti- reiteracin cuando los distintos observadores hacen o ven to
vos en la observacin, hay que manejarse con hiptesis jugar al nio con un mismo objeto. Unos se interesaran en E
prudentes acerca de lo que les sucede a estos nios. Tam- la posicin que adopta; otros si lo disfruta o lo rechaza; in
bin ser importante saber manejarse con supuestos posi- otros prestan atencin a la forma de comunicarse con el q
bles y no absolutos; pero aunque nos manejemos con objeto y el observador, las expresiones verbales y no ver- p
supuestos, es importante considerarlos para poder elabo- bales; otros observarn sus intenciones y el planeamiento v
rar propuestas de trabajo. As por ejemplo, si no tenemos de sus acciones, su funcionalidad, as como la adecuacin tr
la certeza de cunto ve, o qu entendi, no por ello dejare- en su accionar a las caractersticas del objeto, etc.3
mos de ofrecerle un acercamiento al estmulo, confiando Ser necesario incluir desde el inicio a los padres, herma- T
en que esa experiencia pueda ser capitalizada. nos, el grupo familiar conviviente, porque ellos compartirn C
Es necesario comprender que esta falta de certeza en la afectivamente los aprendizajes, porque lo conocen, porque C
evaluacin es real, y debe ser aceptada tanto por los pueden proponer ajustes a las propuestas de los terapeu- c
padres como por el equipo profesional, y que los supues- tas o formular nuevas y porque ellos prolongarn las activi- v
tos deben ser permanentemente monitoreados en el curso dades en el hogar. Muchas veces nos muestran con su v
del tratamiento, a fin de ajustar todo el tiempo diagnsticos intervencin recursos del propio paciente, modos de acer- lo
y estrategias. Si esta incertidumbre no se tolera, se hace camiento, que podemos compartir o rectificar. a
complicado trabajar con los familiares y compaeros del Se busca evaluar sus recursos para aprender, conocer, A
equipo hacia objetivos claros, sin que perturbe la idea de pensar, tocar, desplazarse y comunicar sus ideas, a pesar d
que no existen bases firmes, o de que se est improvisan- de la dificultad motora y sensorial. e
do sin fundamento.3 En la evaluacin psicopedaggica, se intenta ver de qu se to
Para conocer los recursos cognitivos del paciente ser da cuenta el paciente, qu le interesa o qu busca con cier- E
necesario ofrecerle distintas vas para expresar su pensa- ta continuidad, a pesar de sus dificultades neurolgicas. e
miento. El nio ir construyendo sus esquemas a travs de Por sus conductas de bsqueda, nos informar acerca de c
distintas experiencias, siguiendo un proceso similar al de su explicacin sobre lo que sucede a su alrededor, o cul v
aquellos que cuentan con visin. As por ejemplo, aunque es su inters. Ser til realizar un intervalo en el cual aque- v
no vea el juguete que le acercamos, podr intentar identifi- llo que aparentemente llam su atencin, no est presente e
carlo al percibir su aroma; al tocarlo podr estimar su tama- de la misma manera. As podremos evaluar si registra o no o
o y textura; y al moverlo escuchar su sonido. De esta la diferencia, si intenta reestablecerla, si protesta utilizando p
manera, tendr datos diferentes que lo llevarn a elaborar cualquier recurso, o permanece indiferente y pasivo. Inten- To
y reelaborar su estimacin. taremos comparar para ver si distingue su propia intencin ti
Por otro lado, el organismo genera compensaciones, y as o iniciativa, de factores externos a ello. Por ejemplo Arace- d
sus propias vas de comprender y transitar el mundo, de li sonre ante el sonido que proviene de pulsar las teclas de u
manera tal que puede seguir caminos dismiles a los nios un pianito; si lo corro hacia un costado, mueve su mano c
con visin, pero vlidos para asegurar la continuidad del hacia los costados hasta que lo encuentra y nuevamente m
desarrollo.4,5 expresa su agrado. Repite esto y hasta parece esperar que p

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 23
e- nuevamente le cambien el objeto placentero de lugar.6 los veran. Tampoco que el director de un conjunto musical
e En otras situaciones, por el contrario, la pausa motiv de intrpretes ciegos use una varita con sonidos para mar-
n, enojo, protesta o desinters (no es obligatorio para un nio car un ritmo. Tampoco debe sorprender a los terapeutas de
n interesarse por todo lo que le ofrecemos!) trastornos motores, acostumbrados a tratar con una pobla-
No siempre nos es posible apreciar una situacin nueva cin que no puede moverse, que estos nios puedan des-
s para l, o si le era conocida. Empezamos a observar su plazarse y correr. Por otro lado, debemos comprender que
e mundo y sus reglas. Puede ser excepcional presenciar el a medida que algunos acceden a un mayor aumento de
e momento en que algo llama su atencin por primera vez. sus lentes, y por lo tanto de sus posibilidades de visin, tie-
s A veces los nios insisten en ciertas acciones, a fin de acla- nen y quieren mayores posibilidades de desplazamiento.
a- rar determinadas experiencias. Esto no debe ser conside- (por ejemplo, Matas descubre las escaleras del instituto y
e rado como una estereotipia o repeticin sin objetivo. quiere usarlas; Mara Jos, en cambio, sonre y disfruta al
De este modo, el observador debe alternar lo conocido, intentar desplazarse contenida en el interior de un espacio
r- habitual, familiar y a veces previsible, rutinario o estereoti- cerrado en el patio andaluz de la institucin). Es necesario
m- pado, con aquello que, precisamente por ser inesperado, en todos los casos, adaptarse a sus posibilidades e intere-
e tiene que ser anticipado por l. As, anuncia lo que vendr, ses.
e aunque an no conozca las posibilidades del nio de com- Tambin es frecuente y poco feliz que se usen expresiones
e prender el contenido de lo que dice, pero tal vez s, el tono del lenguaje corriente, pero que no forman parte de las que
e de voz. Un mismo mensaje verbal puede tener distinto el nio empleara espontneamente, como vamos a ver...,
efecto si lo emitimos en voz baja y susurrante, o a los gri- qu grande, qu lindo verde, dado que no pueden ver
e tos, como un canto, con una pausa que genere suspenso, ni apreciar magnitudes visuales ni colores. A veces usar los
o etc. trminos adecuados no es fcil, pero de ser posible permi-
ar La complejidad de las respuestas en nios tan lesionados tira integrar los dos mundos en un lenguaje comn a
y hace difcil poder llegar a una conclusin nica. Por eso es ambos.
e necesario apreciar la riqueza del trabajo en equipo, aunque La evaluacin en s misma es teraputica, y es difcil preci-
en algn momento el protagonismo de un profesional sea sar en qu momento comenz el tratamiento. As sucede
y mayor que el de otro.3 con las preguntas que los padres nos formulan a los tera-
u En otras situaciones, hasta ser factible que intervenga uno peutas en las entrevistas y que actan en ellos como dis-
a solo, mientras el resto observa, o est asesorando y aten- parador de otras reflexiones. Nos ven hacer, estar con su
n to a cundo deba comenzar a participar ms activamente. hijo, y nos ofrecemos como modelo, as como desde su
n Es controvertido cundo varias transferencias deben estar lugar nos ensean y permiten conocerlo. Esto no es exclu-
a; indicadas o no. Segn el paciente, podran resultar enri- sivamente vlido para esta poblacin, aunque en cada una
el quecedoras en forma especfica y complementaria, o ser diferente.
r- podran disociar por su multiplicidad. Esto mismo se obser- A veces los controles de evolucin nos sirven para deter-
o va si se suman propuestas similares o contradictorias, den- minar los momentos en los que es preciso intervenir. Otras
n tro del mismo equipo o en forma paralela. veces, no es necesario un trabajo semanal, haciendo ms
de lo mismo, o lo que sea preciso en ese momento. La
a- TRATAMIENTO sesin puede ser una forma de estar con el nio y orientar
n Consideraciones generales a sus padres. Ellos estn todo el da con su hijo y lo cono-
e Consideraremos el tratamiento psicopedaggico en nios cen desde que naci. Nosotros recin llegamos a su vida,
u- con parlisis cerebral y perturbaciones de la visin o con aunque con un conocimiento diferente. En estos casos no
i- visin aparentemente nula. No se trata de una estimulacin se busca que los padres se conviertan en profesionales. No
u visual especfica, como la que realizan los estimuladores en son roles intercambiables, y ambos son irreemplazables. El
r- los disminuidos visuales sin otros trastornos, aunque nio no podra prescindir de ninguno de ellos, menos an
aspectos de estas estimulaciones se necesitarn sin duda. de sus padres. Son complementarios, si desde la orienta-
r, A pesar de sus trastornos, ellos deben tener la posibilidad cin as se lo busca. Se le dar un significado distinto a lo
ar de desarrollar la capacidad de aprendizaje y construir cada que hacen espontneamente, y si es pertinente, se amplia-
etapa con la mayor armona posible en sus distintos aspec- r y ajustar esta perspectiva. Otras veces se acuerdan
e tos. sesiones de tratamiento con frecuencias programadas, con
r- Es preciso tener en cuenta que estos nios estn incluidos objetivos concretos y evaluables.
en el mundo real, esencialmente visual, en parte empobre-
e cido por sus limitaciones motoras y visuales, aunque a Rol de la familia
l veces su mundo puede ser tan rico como el nuestro, o tal En los encuentros con los familiares, el profesional se ofre-
e- vez ms, gracias al mejor desarrollo de otras sensaciones, ce representando formas posibles de estar con el nio.
e en general dadas en un clima de afecto e integracin. No Sera como alguien que piensa en voz alta, y acerca hip-
o obstante, el mundo suele estar integrado por cosas que no tesis. Ellos se sentirn invitados a intervenir, a probar, o tal
o pertenecen slo a los que ven o a los que no lo hacen.11 vez a entender ms a sus hijos. En general, los padres y los
n- Todo aquello que no puede verse, igualmente sigue exis- hermanos son muy buenos observadores. La mirada de los
n tiendo, del mismo modo que nosotros no podemos dejar dems devuelve elementos constitutivos a la persona,
e- de ver aunque cerremos los ojos. Existiran dos mundos, completa o reelabora la imagen de s mismo. Alguien es
e uno tal como lo vemos nosotros, y otro el de estos nios como cree ser, pero tambin como los dems lo ven. Esta
o con otras percepciones; pero es el mismo. No debiera lla- imagen especular tambin es vlida para quienes no pue-
e marnos la atencin la ausencia de cuadros en una escuela den ver, pero perciben su entorno, la gente y a s mismos
e para nios con deficiencia visual, ya que sus alumnos no con diferentes recursos. Una vez ms pensamos en lo que

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 24
permite construir progresivamente una diferenciacin, por Todo esto est referido solamente a uno de los sentidos. E
ejemplo, entre el paciente y su familia. Entre otras cosas, la Pero tambin habr matices referidos a los otros, que pue- m
orientacin en el tratamiento apuntar a identificar por la den compensar la falta de visin. Las compensaciones por to
causa de algo (ejemplo, el sonido de una radio) la intencin otros sentidos deben desarrollarse ofrecindole estimula- ta
de alguien (que la enciende o apaga) y ser distinto si la ciones adecuadas. Sin realizar una excesiva estimulacin, q
idea o las ganas son del nio o externas a l. se buscar diferencias de respuesta, teniendo en cuenta s
de dnde provienen las mismas (su fuente u origen). Si es c
Objetivos y planes un dato audible, el sonido ser tan importante como los c
Cuando se le ofrece algo, no ser slo porque el nio lo intervalos de silencio. La interrupcin o pausa da oportuni- q
pide o sabemos que le agrada. En general, el profesional dad al nio para reclamar la continuidad del sonido, o tra- c
debe tener un motivo para darle un determinado objeto; tar de imitarlo con su propia voz o repetirlo con el movi- im
busca observar algo. Quienes estn presentes en ese miento del objeto que provoc ese ruido. En cualquiera de a
momento, tienen derecho y necesidad de saberlo. A su esos casos, pondr de manifiesto sus esquemas y recur- te
vez, ser una oportunidad ms de explicitar la marcha del sos para comprender, adaptarse o comunicarse. Asimis-
proceso de rehabilitacin. mo, en estas conductas, estar reconociendo lo que le L
Deber tenerse en cuenta que los propsitos o las metas resulta placentero o familiar, as como la causa que lo pro- c
alcanzadas sern indicadoras del paso siguiente. Una voca, an a pesar de no poder verlo claramente (por ejem- L
vez alcanzado ste, se podr pensar en cmo seguir, y no plo, el efecto de un pulsador para activar un tren de jugue- to
antes, ya que la evolucin es algo variable, individual y rela- te, la tecla de un piano y la voz de su madre antes que otros c
cionado con mltiples factores. Esto es vlido tanto para sonidos). Esto implica por ejemplo una localizacin a travs y
las expectativas de los profesionales, como para las ansie- del tacto. As notar distintas texturas, temperaturas, e m
dades familiares, con las diferencias de cada caso. Cuan- incluso sabores porque no slo se explora con las manos. g
do los padres de nios con Parlisis Cerebral y trastornos A veces usan los pies solamente y no las manos. Por ejem- c
visuales preguntan si su nio podr ir a Salamanca, uno plo, Milagros descubre y explora una pelota de 15 cm. de lo
responde que primero pensemos en el jardn de infantes, si dimetro empleando sus pies, ms funcionales que sus To
bien su nio progresar al tener distintas alternativas en miembros superiores. Es de destacar, en algunos nios, el ra
diferentes momentos de su vida. rol de los pies en el reconocimiento o bsqueda. Tal vez en p
Cada paso ser la condicin previa para dar otro, por eso estos pacientes, sus dedos no sean lo ms funcional o sen- a
es necesario analizar bien lo alcanzado antes de avanzar. sible. Su boca, labios y lengua podrn explorar, recorrer y S
As puede verse cada logro con sentido en s mismo y conocer algo. La frase de los padres: a la boca NO sera te
como parte de un proceso al que estar ligado y ser el ori- como taparnos los ojos cuando queremos ver algo o como o
gen de otras transformaciones. De todos modos, esto no pedirle a un vidente que conozca algo sin mirarlo. o
supone una secuencia lineal, sino una simultaneidad de Mientras no puedan verlo, irn construyendo aspectos par- c
adquisiciones que el nio descubrir de a poco. ciales de un objeto, imgenes que a lo largo del tiempo irn
Es importante que los padres se acostumbren a observar sintetizando (clasificar y diferenciar temperaturas, sabores, D
las conductas del nio y por qu se producen; por ejemplo, texturas de alimentos, remedios y materiales). E
si el nio se despierta por una iniciativa de los adultos o A veces otras partes del cuerpo participan en la explora- p
porque el nio concluy su reposo o por otro motivo. cin, como los pies que permiten acceder a juguetes ms la
alejados (tocar o mover un auto o una pelota) o con las que im
Formas de estimulacin y exploracin pueden tener una respuesta voluntaria. En otros pacientes, r
En las distintas modalidades de tratamiento, veremos las una pelota o auto que dejamos deslizar por su cuerpo les p
reacciones del nio ante la luz (natural o artificial). Esto es da informacin. Es importante informarle de qu se trata lo p
as, tanto cuando incide en forma directa (sobre la cara del que hacemos. La vida no podra ser una sorpresa perma- u
nio y sobre los objetos), como cuando es reflejada, de nente, no siempre predecible o agradable. Podra aprove- e
manera indirecta, sobre ellos. charse alguno de los movimientos (involuntarios o no) para u
En aquellos nios que perciben la luz, este estmulo puede ayudarle a repetir y entender su efecto (ejemplo, mvil con d
utilizarse como experiencias emocionales y de aprendizaje; ruedas que baja por su panza, pulsera con cascabeles en ti
por ejemplo, si se utilizaran materiales de diferente trans- su mueca o tobillo que suena al sacudirla; un animal de rr
parencia que hagan de filtro (gasas, tules, vidrios, etc.) para goma blanda con efecto sonoro que chifla bajo su cuerpo, tr
modificar la intensidad u opacar, o buscando si hay res- sentado o acostado, etc.) c
puestas variadas al ocultar total o parcialmente algo atrac- El olfato tambin da informacin, por ejemplo olores o per- n
tivo (la luz); o al reflejarse en un espejo. Puede seguir estos fumes conocidos de sus padres, su almohada, su juguete. lo
estmulos con la vista o con la cabeza, en forma horizontal El reconocimiento de la comida u otro aroma familiar ser d
o vertical. Esto ser ms sencillo que en forma oblicua supletorio de aquello que no pueden ver o entender. v
(resultante de las anteriores) o circular (cambio constante El sonido ms significativo ser la voz humana, en especial S
de direccin). la de alguien conocido, querido por el nio, que debe ser c
Tanto en la exploracin visual de la luz o de los objetos, se utilizado para trasmitir significados no slo por el conteni- fin
dar valor a las distancias en que se registran estos movi- do de las palabras sino tambin por la entonacin, la inten-
mientos (tanto por observaciones del oftalmlogo como de sidad y las inflexiones. Los sonidos descontextualizados c
los estimuladores visuales) as como a la rapidez o lentitud son slo un bombardeo de estmulos sin sentido para el ta
de acomodacin a los mismos. Tambin se tendrn en nio (palmotear sin que esto sea un aplauso; emitir un soni- a
cuenta los contrastes entre los colores (blanco/negro; ama- do vocal que no tienen una intencin de comunicacin o p
rillo/ negro), las distintas reacciones al brillo, etc. relacin con hechos comprensibles10. h

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 25
s. Estas posibilidades de informacin y reconocimiento per- As por ejemplo, puede escuchar un ruido producido por
e- mitirn la aceptacin o rechazo de personas, lugares, obje- los objetos de la vajilla (como revolver una taza vaca con
or tos; y percibir las diferencias de cierto equilibrio entre cons- la cuchara) reconociendo la situacin, pero lo que escuche
a- tantes que permiten prever y entender variaciones a las y se le haga tocar le permitir establecer una diferencia con
n, que el nio se vaya adaptando. Las interrupciones o pau- la escena real de la comida. Una vez ms a travs de su
a sas son tan importantes como la reiteracin de algo pla- sonrisa o alguna verbalizacin, expresar cmo interpreta
s centero. Volver a producir el efecto que tal vez l mismo ini- esto. Al reconocimiento del objeto real, progresivamente se
s ci, con la posibilidad de permitirle tomar contacto con lo le incorporarn sustitutos simblicos, con una distancia
i- que lo provoc, aunque no lo vea, lo invitar a intentar cada vez mayor entre el objeto significante y el significado
a- comprenderlo y repetirlo. Por ejemplo, en la lactancia es al que hace referencia (taza vaca, cuchara de plstico, el
i- importante que busque retomar el contacto que perdi ruido de la succin en el vaco, etc). Un material cada vez
e accidentalmente con el pezn o la tetina; y lo mismo fren- menos estructurado o menos idntico a lo que se quiere
r- te a un sonido, un juguete, etc. representar, indicar un proceso de construccin cognitiva.
s- De todos modos, los objetos con claros atributos esencia-
e Las adquisiciones cognitivas y las actividades les facilitan su identificacin y reconocimiento, por lo que
o- cotidianas es conveniente que los primeros aprendizajes se basen en
m- Las actividades cotidianas sern una oportunidad para objetos reales, y siempre que haga falta, volver a los mis-
e- todo esto, tal como los momentos de dormir, despertar, mos.
s comer, jugar, baarse, vestirse, etc. Todo es aprovechable La voz de una persona permite que se la reconozca y esta
s y diferente de un material didctico o juguetes a pilas, por asociacin implica una evocacin, que el nio manifestar
e ms que ste sea muy atractivo. Esta integracin ser pro- con una respuesta expresiva, como una sonrisa. Otras
s. gresiva. Ni el bombardeo de estmulos ni los abordajes par- veces demostrar reconocer el ruido del auto del padre o
m- ciales sin significado completo, contextual, totalizador, son su nombre, y podr mostrar por ejemplo su alegra.
e lo adecuado. En el desarrollo de la funcin semitica no podr manejar-
s Todo esto incidir en las necesidades del nio y con mayor se con un modelo visual para imitar. Los elementos senso-
el razn cuando no puede confirmar a travs de la visin sus riales no visuales que percibe de hechos significativos
n primeras apreciaciones. En estas construcciones, la familia sern los desencadenantes para la imitacin diferida, cons-
n- ayudar para que l se sienta seguro. truyendo as una experiencia interiorizada que pueda aso-
y Si no se le ofrecen novedades y atractivos, el nio puede ciar o recordar.
a tender a aislarse y autoestimularse en la bsqueda estere- En los nios con parlisis cerebral que presentan algn tipo
o otipada de placer, repeticiones de acciones como balanceo de visin, o que tuvieron la lesin cerebral despus del
o golpeteo, como las perseveraciones anteriormente men- nacimiento y por lo tanto adquirieron experiencias visuales,
r- cionadas. cabe preguntarse qu rol juegan esas informaciones visua-
n les en la construccin de los significados. Pareciera que
s, Desarrollo de la funcin semitica esos restos visuales son importantes, ya que se incorporan
Estos nios no podrn apoyarse en percepciones visuales enriqueciendo el conocimiento.
a- para luego evocarlas. Todo el proceso de construccin de Con respecto a sustitutos simblicos como el dibujo,
s la funcin semitica7 (imitacin diferida, juego simblico, podramos pensar que esto no pertenece a su mundo. Sin
e imagen mental, dibujo, lenguaje) tendr tiempos y caracte- embargo, algunos saben que existe a travs de otras per-
s, rsticas diferentes. Requerir apoyo para que pueda com- sonas, y hablan de ello como de los colores que tampoco
s pensar aquello que no ve, as como se ha explicitado res- ven, pero que a veces les gusta nombrar como si los pudie-
o pecto de las sntesis que le permitirn dar un significado ran percibir. La experiencia de tocar la comida y reconocer
a- unvoco al mundo que lo rodea.4 y 10. Esto se produce con la huellas o rastros que quedaron en la mano, la ropa o el
e- evolucin espontnea del nio en un tiempo ms largo y en mantel, podr ser como las marcas dejadas en la tierra, es
a un ambiente familiar sensible a las necesidades para el decir, una primera experiencia con futuros relieves.
n desarrollo del nio. Otras requieren intervenciones terapu- El lenguaje escuchado o emitido har referencia a cosas
n ticas que generen condiciones favorables para este desa- que ya han transcurrido o sucedern, si se ha mantenido el
e rrollo y el conocimiento del espacio, as como otras cons- hbito de relacionarlo con los acontecimientos, comentan-
o, trucciones previas. Muchas veces es vlido preguntarse do y anunciando lo que sucede en ese momento.
cmo fue posible dicha evolucin, a pesar de las limitacio- Cuando se conversa con ellos o delante de ellos, debemos
r- nes en su movilidad y en su percepcin. Indudablemente, ser conscientes que no se dan cuenta que quien habla
e. los caminos alternativos, las compensaciones y la plastici- puede dirigirse a ellos o a otros interlocutores, porque no
dad neuronal permitirn muchas explicaciones, aunque tal ven a quien mira.
vez no siempre todas las respuestas. El conocimiento se desarrolla por informacin polisensorial
al Sus conductas sern errticas, tal vez repitiendo algo con importante participacin visual.2 Al faltar esta fuente,
er conocido, placentero, pero no necesariamente con una las coordinaciones sensoriales deben realizarse con los
i- finalidad o un plan. La simbolizacin requerir una ense- otros sentidos, por ejemplo entre tacto y odo o entre tacto
n- anza, una orientacin, como fue necesario para la evolu- y gusto, dado que las informaciones por una sola va puede
s cin en los distintos estadios. Muchas veces ser impor- ser engaosa.
el tante generar las condiciones para ayudarle a descubrir La complejidad de la construccin de la funcin simblica
i- algo, su causa, su efecto. La sonrisa del nio, o su inters en estos pacientes hace que sea conveniente que los
o por repetir el fenmeno, sern la demostracin de lo que reemplazos o transformaciones de objetos sean graduales
haya comprendido y le es placentero. y no inmediatos. De tal manera, un juguete que se rompi

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 26
no debera ser sustituido rpidamente por uno nuevo sin

una explicacin que haga ms comprensible su cambio;
tambin los cambios de ubicacin pueden desconcertar.
B
En el ambiente familiar del nio debe considerarse que no
es suficiente con la presencia de otros nios o de otras per- e
sonas con problemas visuales. Es necesario que una per-
sona vidente y adulta acompae con sus explicaciones las
experiencias vividas, siendo importante no invadirlo per-
manentemente.
Estos nios tienden a la rigidez y la estereotipia, y el apoyo
en la bsqueda de cierta flexibilidad le permitir ampliar
puntos de vista.
B
D
v
c
y/
s
n
L
C
e
n
c
e
d
V
to
c
L
s
u
n
C
p

te
ra
s
a
T
d
d
p
la
s
Bibliografa Desarrollo del nio en contexto. smbolo en el nio. Fondo de Ed. Ariel S.A. Barcelona l995. v
1- Tallis J. y Soprano A. M. Editorial Paids. Bs As 2004. Cultura Econmica. (3 Edicin) Bs 10.- Fiondella A. M., Acompaando
Neuropediatra, Neuropsicologa y 4- Piaget J. Estudios de Psicologa As 1973. al beb y su familia. En Tallis J.
Aprendizaje. Editorial Nueva Visin. Gentica. Editorial Emec. Bs As 8.- Gardiner P., Mac Keith R. y Estimulacin temprana e
Bs. As. 1991. 1973. Smith V. Aspects of Developmental intervencin oportuna: un enfoque E
2- Lejarraga H. y Visintin, 5- Piaget J. Psicologa de la & Pediatric Ophthalmology Ed. interdisciplinario biopsicosocial. Ed. c
Desarrollo de la visin. En inteligencia. Ed. Psiqu. Bs As Spastics International Medical Mio y Dvila. Bs As 1995. p
Lejarraga H. Desarrollo del nio en l969. Publications in Association with 11.- Sacks O. La Isla de los ciegos
contexto. Editorial Paids. Bs As 6.- Piaget J. La construccin de lo William Heinemann Medical Books al color Grupo Editorial Norma.
d
2004. real en el nio. Ed Proteo ( 3 Ltd. The Lavenham Press Ltd. Santa Fe de Bogot 1999 E
3- Lejarraga H y Schejter V. Trabajo Edicin ) Bs As 1970. England. 1969 lo
interdisciplinario. En Lejarraga H. 7.- Piaget J. La formacin del 9.- Zeki S. Una visin del Cerebro. g

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 27
Baja visin (BV) y estimulacin visual (EV)

en nios con parlisis cerebral
Prof. Mara Delia Speranza y Prof. Muriel Moran
Baja visin Anteriormente se pensaba que la visin de los nios con

De acuerdo a la OMS se consideran personas con baja patologas visuales se desarrollaba a su mxima capacidad
visin a aquellas cuya agudeza visual en el mejor ojo con sin necesidad de entrenamiento. Sabemos ahora que la
correccin, es igual o menor a tres dcimas hasta visin luz visin es una funcin aprendida, y que su calidad puede
y/o un campo visual menor o igual a 20 , pero que usan o mejorarse si se la estimula durante el perodo sensible.3
son potencialmente capaces de usar su visin para la pla- La necesidad de estimular sistemticamente la visin de un
nificacin o ejecucin de una tarea. nio reside en la importancia que sta tiene en relacin al
La Escuela N 35 D.E. N 8 pertenece al Gobierno de la desarrollo global (aspectos emocional, cognitivo y motriz).
Ciudad de Buenos Aires y atiende a nios con baja visin Ya que las funciones visuales se adquieren a travs de la
en sus tres servicios: Escolaridad primaria especial (para experiencia e intercambios con el medio, ser funcin de la
nios con otras patologas adems de la visual), Integra- estimulacin visual acercar el mundo al nio y proveer la
cin (para nios que concurren a escuelas comunes o mayor cantidad de situaciones para la interaccin con l.
especiales y necesitan por su discapacidad visual el apoyo
de una maestra integradora) y servicio de Estimulacin Las funciones visuales
Visual (que atiende a nios de 0 a 16 aos provenientes de Las funciones visuales a las que nos referimos fueron cla-
todo el pas, para su evaluacin, tratamiento y/o deriva- sificadas por la Dra. Natalie Barraga en:
cin). a- Funciones pticas: fijacin, seguimiento, convergencia,
Los nios que desde su nacimiento o a temprana edad pre- alternancia.
sentan patologas visuales necesitan de la intervencin de b- Funciones ptico-perceptivas (se desarrollan simultne-
un especialista para lograr que se establezcan las funcio- amente con las funciones pticas): discriminacin, recono-
nes visuales y evitar daos secundarios en su desarrollo. cimiento, memoria visual, identificacin, coordinacin viso-
Cuando la cantidad de informacin visual es insuficiente motora.
para activar las funciones del cerebro del recin nacido, c- Funciones perceptivo-visuales (son las ms complejas;
ste no se percatar de que hay informacin visual presen- requieren eficiencia en la identificacin y percepcin de las
te. Los bebs con visin severamente daada y con demo- relaciones entre lo que se ve): figura-fondo, complementa-
ras en su desarrollo general pueden no tener conciencia de cin visual, relacin parte-todo y asociacin visual.
su visin durante semanas, y hasta meses, en su primer El desarrollo y refinamiento de las funciones visuales
ao de vida. nunca pueden exceder el nivel de desarrollo perceptivo-
Teniendo en cuenta que la visin es un activador efectivo cognitivo del individuo4
de las funciones cerebrales, la estimulacin visual planea-
da con cuidado y combinada con estimulacin multimodal El trabajo con los nios pacientes del I.RE.P.
puede hacer que el nio tome conciencia de esta funcin y A partir del ao 1997 comenzamos a participar una vez al
la emplee como disparador del desarrollo de la fijacin y el mes en las clnicas de nios con problemas visuales del
seguimiento, que son los pre-requisitos de la comunicacin IREP, coordinadas por la Dra. Diana Muzio (mdica fisiatra).
visual temprana.1 Nuestra funcin en dichas clnicas consiste en el intercam-
o bio de informacin sobre la funcionalidad visual de los
Qu entendemos por estimulacin visual? nios tratados y la deteccin de resto visual en los nios
e Es la presentacin de estmulos visuales adecuados para observados en forma rpida durante la clnica y que luego
d. cada nio segn su resto visual y nivel de desarrollo, que le sern derivados a nuestro Servicio para una evaluacin
permiten optimizar el uso de su visin residual a travs de ms profunda y para realizar tratamiento en los casos que
s
diferentes situaciones de juego. as lo requieran.
El objetivo bsico es que el nio confiera un significado a Una vez evaluado, se elabora un informe con las caracte-
los estmulos visuales que recibe, de modo que pueda lle- rsticas de la funcionalidad visual del nio para los profe-
gar a formar un proceso visual.2 sionales que lo atienden en el IREP (el equipo de rehabili-

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 28
tacin, psicopedagogos, psiclogos, terapista ocupacio- una mayor riqueza de estmulos que lo llevar a interesar-
nal, kinesilogos, fonoaudilogos) quienes podrn planear
sus acciones teniendo en cuenta las particularidades de la
se ms por el entorno. Por el contrario, una postura que
puede parecer anormal podra ser consecuencia de la
L
visin de ese nio y adaptar as materiales, colores, ilumi-
nacin, distancias, etc., segn sus necesidades.
necesidad de fijar por una zona especial del ojo. Por ejem-
plo, un nio con nistagmus que bloquea en zona temporal c
La evaluacin consiste en la observacin de las reacciones es posible que adquiera una postura con rotacin ceflica
del nio ante diferentes estmulos visuales. Se evala: hacia un lado.
la agudeza visual, con test de grillas, (o de optotipos, si Una postura puede favorecer o dificultar el uso de la visin,
es mayor de dos aos y puede identificar smbolos y de hemos podido ver en una escuela a una nia de 8 aos con
acuerdo a ello se recomienda un tamao de letra conforta- cuadriparesia espstica, sin control ceflico, en silla de
ble). ruedas, que mantiene casi en forma permanente, la cabe-
Reaccin ante diferentes niveles de contraste. za cada y rotada hacia su derecha, siendo el ojo derecho
Campo visual (con mtodo de embudo, para nios el nico con visin, que queda tapado por el borde de la
mayores de cinco aos). silla.
Visin de los colores (mayor de tres aos). Otro de los aspectos abordados en el tratamiento de esti-
Funciones pticas, ptico-perceptivas y perceptivo- mulacin visual es el de la comunicacin entre el nio y su
visuales. familia, que con frecuencia se ve perturbada por malenten-
didos. Un nio que no fija la mirada en su madre o presen-
Es probable que los nios severamente lesionados no lle- ta una fijacin excntrica (parece mirar hacia otro lado
guen a adquirir las funciones perceptivo-visuales e, inclu- cuando en realidad est mirndola) provoca angustia en D
so, no todas las funciones ptico-perceptivas. Algunos sus padres, que interpretan esta actitud como un rechazo. d
slo podrn mejorar las funciones pticas. El tratamiento Poco a poco van disminuyendo las interacciones con el p
se plantea con objetivos a corto plazo que se van reeva- nio, la comunicacin se va haciendo ms leve y menos d
luando peridicamente para plantear la continuidad del estimulante por esa falta de retroalimentacin, y ste p
mismo. puede quedar aislado. re
El mejoramiento de las funciones pticas, en muchos Por ltimo, en casos de nios con lesiones cerebrales gra- n
casos, favorece la adquisicin de una postura ms ade- ves, suele suceder que se deje de lado la deteccin y el tra- q
cuada. Por ejemplo un nio que toma conciencia de que tamiento de patologas visuales. Un mejoramiento de la n
hay algo visible presente se esfuerza ms en levantar la funcionalidad visual, por mnimo que ste sea, posibilitar p
cabeza, logrando un mejor control ceflico, y a su vez esa al nio una mejor calidad de vida. s
postura lograda permitir un mejor funcionamiento visual y e
m
a
p
a
n
e
e
re
c
d
m
c
P
c
g
n
p
E
n
n
s
lo
n
d
m
v
c
Bibliografa E
1- Barraga, Natalie, Baja visin 3- Hyvrinen, Lea, La visin normal de las habilidades funcionales y 1
(ICEVH) y anormal en los nios (ONCE) perceptivas (ICEVH)
2- Leonhardt, Merce, La visin 4- Barraga, Natalie, El sistema
2
(ONCE) visual total: aspectos de desarrollo 3

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 29
r-
e
a
La comunicacin en el nio
m-
al con parlisis cerebral
a
n,
n
e
e-
o
a
i-
u
n- Flga. Crespo Cristina, Flga. Miranda Cristina, Flga. Saez Amelia y
n- Flga Santamarina Liliana
o
n Dentro de las patologas vistas en el Servicio de Fonoau- comunicarse, ya que muchas veces no lo puede hacer por
o. diologa, la Parlisis Cerebral (PC) constituye el 30% de la s solo, y esto lleva a suponer, errneamente, que el
el poblacin atendida. El trabajo fonoaudiolgico en este tipo paciente est desorientado y desconectado del medio.
s de pacientes tiene como objetivos: favorecer, establecer y
e potenciar la comunicacin, as como prevenir, reeducar y/o Puede ocurrir, por otro lado, que se espere en vano una
rehabilitar posibles trastornos y alteraciones en las funcio- respuesta verbal o riqueza gestual que nunca llegar, por-
a- nes neurovegetativas, ya que estas constituyen el prerre- que se han perdido los cdigos adecuados, no prestndo-
a- quisito bsico para la evolucin de las praxias de los rga- le atencin a las pequeas y valiosas manifestaciones ges-
a nos articulatorios. Los problemas de comunicacin que tuales, que inicialmente pueden constituir su nica forma
presentan los nios con PC pueden afectar tanto la adqui- de comunicacin.
sicin como el desarrollo normal del lenguaje, pudiendo
estar alteradas la expresin y la comprensin, y compro- Desarrollo del lenguaje en el nio
metida la pragmtica, por lo que podemos encontrar una El lenguaje es el medio de comunicacin de los seres
amplia gama de trastornos que incluye desde el nio que humanos. Utilizamos signos orales y escritos, sonidos y
puede desarrollar lenguaje verbal con simples trastornos gestos que poseen un significado que les hemos atribuido.
articulatorios hasta aquel que no logra mecanismos funcio- La comunicacin posee dos sistemas gramaticales inde-
nales de comunicacin. Lo importante es lograr que el nio pendientes (oral y escrito) que tienen como caracterstica la
experimente qu es la comunicacin y qu es el lenguaje, de transmitir nuestros pensamientos. Dispone de conteni-
en cualquiera de sus formas, como medio para favorecer la do o sea de lo que se habla (semntico), de forma o sea el
representacin de objetos o fenmenos, de facilitar la aspecto externo de lo que se habla (fontica, fonologa y
comunicacin de deseos, de sentimientos y de necesida- organizacin gramatical) y uso: se refiere a la intencin
des, posibilitndole el hecho de influir y participar con el comunicativa y a cmo se la utiliza para transmitirla (prag-
medio que lo rodea, a travs del intercambio de experien- mtica).
cias e informacin. Desde el nacimiento, el nio posee una serie de conductas
Para ello debemos estimular sobre todo las intenciones que aseguran su supervivencia (llanto, movimientos corpo-
comunicativas y el empleo funcional y espontneo del len- rales, sonrisa) que los adultos interpretan como comunica-
guaje, en cualquiera de sus formas (verbal, gestual o alter- cin. La madre interpreta como intencionales los mensajes
nativo) como medio de comunicacin habitual para com- que se suceden como reacciones internas. La comunica-
prender y ser comprendido. cin temprana depende casi exclusivamente de la capaci-
Es importante destacar que normalmente el hombre utiliza dad de interpretacin del adulto. Hay una interaccin
no solo la palabra para comunicarse, sino que desde que madre-hijo que va incrementndose en el momento de la
nace se manifiesta corporalmente ante sus primeras nece- alimentacin. En ese momento el nio mira a su madre, y
sidades, y a travs de toda su vida su cuerpo acompaa a ella le hablar pausadamente con un mismo ritmo, muchas
lo verbal en todo lo que es comunicacin. En muchos de veces exagerando la articulacin y hasta por momentos
nuestros pacientes el trastorno motor impide adquirir y poniendo nfasis en algunas palabras. Se comunicar con
desarrollar esa va de comunicacin, por lo que el trata- el nio transformndose en supuestos dilogos entre
miento fonoaudiolgico buscar el logro de mecanismos ambos, no slo en ese momento sino adems cuando lo
verbales o no verbales que le permitan establecer una baa, cambia, etc. La mam responder a los gestos, mira-
comunicacin. das, vocalizaciones, movimientos corporales, etc., y luego
callar esperando una nueva respuesta del beb. Este
En nuestro quehacer es fundamental lograr: supuesto dilogo ir llevando al nio al aprendizaje de los
1) la relacin inicial terapeutapaciente, turnos conversacionales, y los principios bsicos de la
2) que nos conozca y conocerlo, comunicacin.
3) ayudarlo a descubrir qu elementos puede utilizar para Este es el primer paso para la construccin de un formato

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 30
especial (Bruner, Jerome, 1984) por el cual al nio se le pre- Caractersticas fonoaudiolgicas en cada uno de 3
senta un modelo de realidades a travs del cual se satisfa- los cuadros 4
cen sus necesidades. As, cuando el nio llora, la madre
interpreta: es porque tiene sueo, porque tiene hambre, Y
porque le duele algo, o es porque quiere que lo alcen, y le h
responde comprendindolo. De esa forma el nio, al perci- a
bir las reacciones de los adultos ante su conducta, como el b
llanto, la sonrisa o sus vocalizaciones, se da cuenta que g
puede controlar las acciones de los otros para satisfacer c
demandas de accin, atencin y afectividad. A medida que d
va creciendo, sus conductas sern diferentes, desde una e
mirada, un gesto, una sonrisa o vocalizaciones, hasta llegar f)
a la palabra hablada y el lenguaje organizado. d
g
Importancia de los trastornos motores en el habla m
de los nios con P.C. h
Sin duda es importante la influencia de los trastornos i)
motores en las caractersticas de la comunicacin obser- j)
vadas en los nios con P.C. k
Por lo tanto encontraremos: D

1) Alteracin motora en la regin orofacial con diferentes n
caractersticas segn el cuadro motor: espsticos, disqui- d
nticos o atxicos. (ver cuadro 1)
2) Alteracin en el lenguaje y sus prerrequisitos: P
a) alimentacin: dificultades en las diferentes etapas le
deglutorias para una o ms consistencias; Te
b) respiracin: generalmente bucal, superficial, incoordi- d
nada, rpida; a
c) voz: nasalizada, escandida, temblorosa, aspirada, re
fluctuaciones en la intensidad.
3) Lenguaje propiamente dicho:
a) problemas motores de expresin que afectan al habla
y a la voz, Abordaje del nio con P.C.
b) problemas en la adquisicin del lenguaje. El fonoaudilogo abordar el tratamiento del paciente
apuntando a:
El fonoaudilogo debe trabajar inicialmente sobre los tras- 1- trabajo fonoaudiolgico especfico con el nio,
tornos de la deglucin, no slo por las complicaciones que 2- trabajo de orientacin familiar, donde se actuar como
pueden traer a nivel de la nutricin, otolgico o de las afec- intermediario entre el nio y su familia.
ciones pulmonares, sino sobre todo como prerrequisito
bsico para la evolucin de las praxias de los rganos arti- En el primer punto, el objetivo es la enseanza y/o desa-
culatorios, ya que toda instrumentacin que va a ser til rrollo de mecanismos verbales que le permitan establecer
para la articulacin del habla se encuentra implcita en las una comunicacin, aunque sea elemental, lo ms funcional
primeras sinergias motrices con finalidad nutritiva. En el posible con el medio que lo rodea. Prcticamente todos los
lenguaje oral las acciones motrices son ms finas y rpidas PC presentan trastornos del lenguaje, encontrando, desde
que en las conductas alimentarias, ya que stas requieren el que carece totalmente de lenguaje, hasta el que presen-
movimientos ms complejos y en diferentes secuencias. ta un lenguaje bien organizado, presentando simples tras-
Cuando logra pronunciar algunas palabras, muchas veces tornos articulatorios. Es importante comenzar lo ms tem-
el control fonorespiratorio es ms difcil, porque exige sin- prano posible la estimulacin, ya que con el paso del tiem-
cronizaciones sutiles en las que intervienen factores de po se adquieren esquemas y patrones anormales de comu-
velocidad y de duracin, as como la coordinacin de los nicacin que utilizan en su medio ms cercano y que son
efectos soplo-palabra. An cuando el nio haya sabido difciles de modificar.
encontrar el esquema motor del punto de articulacin y
disponga de bastante aire, puede faltarle el mantenimiento Para conocer al nio, tendremos en cuenta tres aspectos:
postural suficiente para pronunciar las consonantes conti- 1) lo que la familia refiere en cuanto a la evolucin del nio,
nuas. 2) lo que observamos nosotros del manejo de la madre con
el nio y el cdigo de comunicacin entre ambos,
3) lo que observamos directamente nosotros del nio.
Trabajando directamente con el nio, debemos evaluar, de B

-
acuerdo a sus posibilidades comunicativas:
Le
1) lenguaje verbal, y
2) lenguaje escrito, 24

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 31
e 3) lenguaje gestual, 1) explicar a la familia las dificultades que pueden presen-

4) lenguaje corporal. tar estos nios para expresar sus necesidades;
2) el tiempo necesario para elaborar sus respuestas que
Y las reas necesarias para la produccin del lenguaje ser mayor al de los otros nios;
hablado: 3) tomarse el tiempo para jugar con ellos, atendiendo a
a) alteraciones de la mmica facial, todo lo que expresa, tratando de ponerle significacin a
b) alteracin del tono muscular y de la actividad postural sus vocalizaciones, gestos, sonrisa, etc.;
general que dificultan la emisin oral, 4) interactuar con el nio, ya que de esta manera se ir for-
c) alteraciones de la fluidez del lenguaje y de la prosodia, mando el lenguaje. Nos comunicaremos de todas las for-
d) nasalizacin, mas posibles, no solo a travs de sonidos, sino acompa-
e) alteracin de los reflejos orales, ando con gestos, mmica y movimientos corporales;
f) alteraciones de la alimentacin (succin, masticacin, 5) imitar las producciones sonoras;
deglucin y tipo de alimentacin), 6) lograr que el nio nos mire cuando le hablamos o juga-
g) alteraciones de la articulacin por dificultades en los mos con l;
movimientos de maxilar, labios y lengua, 7) tratar de asociar los sonidos que produce ante diferen-
h) alteraciones auditivas, tes situaciones ldicas;
i) dficit cognitivo, 8) estimular no solo la imitacin de sonidos sino de gestos.
j) alteraciones de la voz,
k) alteraciones en la respiracin. Con todos estos elementos debemos trabajar para lograr
desarrollar un tipo de comunicacin lo ms funcional posi-
De esta forma obtendremos los datos necesarios sobre el ble, que muchas veces no ser la palabra hablada.
nivel lingstico de los nios y sobre el uso y funcionalidad
de su comunicacin. No debemos olvidar que :
- un parpadeo es comunicacin
Pautas a tener en cuenta para la estimulacin del - un movimiento de cabeza es comunicacin
lenguaje en el nio - un apretar de manos es comunicacin
Teniendo en cuenta que muchas veces las pocas posibili- - una sonrisa es comunicacin
dades de comunicacin de estos nios determinan que el - un llanto es comunicacin.
ambiente no lo estimule adecuadamente, es importante
recordar algunos principios:
a-
er
al
s
e
n-
s-
m-
m-
u-
n
:
o,
n
e Bibliografa
- Narbona J. y Chevrie-Muller C. El - Busto Barcos M. C. Reeducacin -Cahuzac M. y col. El nio con -Pic Q. L. y Vayer; Educacin
Lenguaje en el nio, Desarrollo normal del habla y del lenguaje en el trastornos motores de origen psicomotriz y retraso mental, Ed.
y trastornos, pp. 219-237; 241-246; Paraltico Cerebral; Ed. Grfica cerebral, Ed. Panamericana; Cientfico Mdica. Barcelona.
249-270; Ed. Masson, 2001. Torroba. Madrid. Buenos Aires, 1985. Espaa.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 32
Actividades de la vida diaria en nios E

tu
u
con Parlisis Cerebral n

C
tr
d
e
re
n
u
P
a
a
c
la
d
Lic. en T.O. Viviana Michienzi p
c
Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) engloban aquellas determinar si el nio requiere adaptaciones para realizar las s
que surgen de las necesidades de un da de vida e incluyen tareas diarias. m
diferentes aspectos como ser: el cuidado propio (alimenta- Las adaptaciones teraputicas se definen como: El diseo
cin, vestido e higiene), la movilidad (silla, silla de ruedas; y la reestructuracin del ambiente fsico para asistir al
inodoro; baadera, ducha; marcha; escaleras) y la cogni- desempeo de los cuidados personales, el trabajo y el
cin (comprensin, expresin, interaccin social, solucin juego/esparcimiento. Esto incluye seleccionar, obtener,
de problemas, memoria).1,2 adaptar y fabricar equipamiento, instruir al paciente, la
El grupo de cuidado propio comprende las actividades bsi- familia y el equipo en la utilizacin apropiada y manteni-
cas que permiten satisfacer las necesidades primordiales de miento del mismo.5
independencia y comprende: comida, vestido e higiene. Cuando se disea una adaptacin es imprescindible que el
La Parlisis Cerebral (P.C.) presenta distintos sndromes nio participe en la eleccin ya que su uso depender de
segn el tono postural y la distribucin topogrfica. Como su deseo y aceptacin, y el de su familia.
consecuencia de la lesin, los nios pueden tener espasti- Las adaptaciones pueden obtenerse a travs de catlogos, en
cidad, ataxia, hipotona, distona y presentar cuadriparesia, los comercios. Tambin pueden ser confeccionadas por el tera-
diparesia, paraparesia o hemiparesia. Puede estar acom- pista, o hacerse modificaciones de elementos de uso comn.
paado de dficit sensorial, dispraxias orofaciales o deglu- La mayora de los nios con P.C. necesitan cierto nivel de
torias, trastornos cognitivos o emocionales.3 ayuda en las actividades de alimentacin, vestido e higie-
La independencia en las AVD constituye un objetivo pri- ne. Algunos siguen siendo totalmente dependientes de sus
mordial de la Terapia Ocupacional (T.O.). padres para el logro de las necesidades bsicas. Otros
Esta independencia es un aspecto de gran importancia, en el adquieren grados variables de independencia en A.V.D.6
tratamiento del nio con P.C. y el primer paso para conseguir- Para la ejecucin de las A.V.D. se debe pensar, en primer
la es la evaluacin. Luego se determinan las causas por las lugar, en una postura adecuada y luego, si es necesario,
cuales existen dificultades para un mejor desempeo. Siem- confeccionar las adaptaciones correspondientes.
pre se debe reevaluar para hacer el seguimiento y el control de
los posibles cambios que se puedan ir produciendo. Alimentacin
Para determinar el nivel de independencia y las capacida- Para la mayora de los nios con P.C. la alimentacin pre-
des del nio con P.C. se trabaja de acuerdo con los par- senta dificultades durante sus primeros aos. Sabemos de
metros normales de edad y desarrollo cognitivo-motor, la importancia que tiene la ingestin adecuada de alimen-
donde en general se pueden observar ciertas caractersti- tos para el crecimiento y desarrollo fsico, emocional y
cas especficas de cada edad y establecer as un perfil evo- social del nio, ya que congrega a todo el grupo familiar.
lutivo comn a la mayora de los nios. Un nio con P.C. puede presentar alguna o todas de las
Esta intervencin se realiza en tres reas: en el nio, en la siguientes caractersticas: falta de control de cabeza, de
familia y en el ambiente fsico. tronco, falta de equilibrio en sedestacin, dificultad para
En el nio comprenden las acciones de enseanza-apren- mantener la postura sedente, falta de estabilidad en cintu-
dizaje para la adquisicin de las habilidades necesarias ra escapular, inhabilidad para llevar la comida a la boca,
con las que se lleva a cabo las AVD. falta de coordinacin, dificultad para la prensin de los
Es imprescindible la colaboracin de los padres para refor- utensilios.4
zar las habilidades conseguidas en la terapia. La continui- El control postural adecuado de todo el nio es esencial
dad de las indicaciones en el hogar es fundamental y para para el momento de la comida. Si no se asegura este con- V
ello la entrevista a los padres permite recolectar la informa- trol aumentar su espasticidad o aumentarn sus movi- E
cin requerida. mientos involuntarios. g
En el ambiente hogareo se interviene confeccionando Se brinda asesoramiento a la madre que alimenta al nio n
adaptaciones y/o modificando el mismo ambiente.4 para facilitarle mtodos apropiados y una interaccin social re
La evaluacin de T.O. brinda la informacin necesaria para positiva durante la actividad. U

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 33
En los bebs y en los nios muy severos, una buena pos- decir consigue ser independiente en algunas tareas y
tura puede ser estar en el regazo de su madre; la ayuda de dependiente en otras.4
un almohadn, cua o asiento para bebs permite posicio- En un nio pequeo es necesario orientar a la madre para
narlos de forma adecuada. la ejecucin de la tarea con relacin a la postura adecuada,
Cuando el nio ha desarrollado control de cabeza y de el tiempo de dedicacin, la necesidad de elementos para
tronco, ya se le puede dar de comer en un asiento: una silla posicionarlo y relajarlo (si es muy severo) y despertar su
de comer, una butaca, una silla para nios con mesa y inters relatando al nio cada paso que se realiza al vestir
escotadura, y acompaado de los implementos que favo- y desvestir. (Fig. 3)
recen el control de su postura y el uso de sus manos. El
nio debe tener la posibilidad de jugar con el alimento y los
utensilios.
Para la autoalimentacin se debe pensar en una postura
adecuada: llevar la comida en el recorrido que va de la mesa
a la boca. Para ello se podrn confeccionar mobiliario espe-
cial, adaptaciones y los utensilios adecuados para favorecer
la funcin: tamao de los cubiertos, mangos y angulaciones
de los mismos; manteles antideslizantes; distintos tipos de
platos; asas, sorbetes, tapas en los vasos; elementos de
colores llamativos (Fig.1 y 2). Los utensilios personalizados
s segn los gustos del nio generan un inters especial, y lo
motivan y estimulan en la prctica de la actividad.7
o
al
el
r, Figura 3. Posicin para el vestido asistido por la mam
a
i-
Conforme a las etapas del desarrollo, un nio inicia el des-
el vestido quitando zapatillas, medias y gorro. Luego las ropas
e del tren superior. Despus, gradualmente, y a medida que los
movimientos de sus manos se hacen ms coordinados,
n empieza a ser capaz de colocrselas. Ms tarde la motricidad
a- fina permite destrezas manuales como subir y bajar cierres,
prender y desprender botones, atar y desatar cordones.
e Para que el nio llegue a ser independiente hay que ense-
e- arle primero qu debe hacer y cmo hacerlo, alentarlo y
s buscar su participacin para que ayude y as guiarlo para
s Figura 1. Utensilios y adaptaciones para alimentacin
que finalmente desarrolle la actividad por s solo. Adems
de la ropa se incluyen las ortesis.
er Segn las caractersticas de cada nio, para que alcance
o, estabilidad, es necesario orientarlo en las posturas ms
adecuadas conforme a las partes del cuerpo a vestir: dec-
bitos, sedestacin, bipedestacin; y en el uso de los ele-
mentos necesarios: piso/cama, esquinero, silla, pared, per-
e- cheros, barrales, espejo. (Fig.4)
e
n-
y
s
e
a
u-
a,
s Figura 2. Utensilios y adaptaciones para alimentacin
al
n- Vestido
i- El vestido y desvestido requiere de actividades motoras
gruesas y finas, reconocimiento del esquema corporal, y
o nociones espaciales (dentrofuera, delante-atrs, derecho-
al revs).
Un nio con P.C. puede tener una evolucin inarmnica, es Figura 3. Posicin para el vestido asistido por la mam

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 34
Para que la ropa sea fcil de vestir se aconseja algunas

caractersticas a tener en cuenta: ser cmoda, confeccio-
nada con telas que se estiren para permitir colocarlas, con
A
abertura de cuello amplia para el paso de la cabeza,
medias tubo, pantalones con cintura elastizada, zapatillas
con abrojo o con cordones elastizados, uso de abrojo en
las prendeduras, argolla en los cierres, etc.7
Higiene
La actividad de higiene comprende: el aseo (lavado y seca-
do de cara y manos, cepillado de dientes), bao, uso de
inodoro y arreglo personal (peinarse, sonarse la nariz).
Requiere de equilibrio y de sostn con sus miembros supe-
riores.
En el nio con P.C., las dificultades en el bao son meno-
res cuando es pequeo, pero stas irn acentundose a
medida que crece. Figura 6: Asientos para baadera
El proceso de entrenamiento de los hbitos de higiene es
gradual. Cuando el nio inicia el control de esfnteres, puede usarse
Los elementos y las adaptaciones a utilizar deben brindar una pelela adaptada para contenerlo y brindarle seguri- E
primordialmente seguridad al nio y a la madre, adems de dad. El inodoro debe tener barrales y se le puede incorpo- ri
favorecer posturas para un mejor desempeo de la activi- rar un reductor de asiento y un bidematic (bidet adapta- to
dad. do al inodoro) (Fig.7)6,7 a
Es importante que la hora del bao sea un momento grati- c
ficante y adecuado para jugar, estimulando as nociones E
corporales, espaciales, tctiles, etc. p
Para el aseo, cuando no se puede usar el lavatorio, puede re
sentarse al nio frente a una palangana con agua y con los m
elementos de higiene a su alcance. Un espejo ayudar para in
el cepillado de dientes y el peinarse. d
Para el bao se pueden usar diferentes asientos: reposera, P
sillita de bao, tabla, baaderita, aro con sopapas. Algunos e
elementos y adaptaciones pueden ser: duchador, baldeci- im
to, barral, alfombra antideslizante, guante con jabn, ra
esponja con alargue, toalln con capucha o abertura para E
la cabeza. (Fig.5 y 6) d
v
p
d
m
Figura 7: Adaptaciones para inodoro
a
tr
Conclusin
El anlisis de los distintos pasos de las A.V.D. permite
conocer los aspectos especficos del comportamiento del
nio con P.C., orientar el tratamiento, implementar las
adaptaciones y hacer el seguimiento.
El registro de los datos en las fichas de evaluacin correspon-
dientes nos permite alcanzar un conocimiento global de estas
actividades y del impacto que tienen en el nio y su familia.
Cada nio es nico, con una familia y un ambiente particu-
lar y es importante tenerlo presente para saber cules son
sus necesidades, qu vamos a ofrecer y cmo trabajare-
mos para poder lograr algn grado de independencia y una
Figura 5: Adaptaciones para baadera mejor calidad de vida.
Bibliografa: for Medical Rehabilitation. USA. aspectos prcticos. Memmon Ocupacional. Editorial Mdica
L
1- Maltinskis, Enriqueta y Roberti, Copyright 1998, 2000. edicoes cientificas. Sao Pablo, 1998. Panamericana. Madrid, 1998.
Francisco. Recuperacin Funcional. 3- Sherman, Mnica y Muzio, Diana. 5- American Journal of Occupational 7- Finnie, Nancie. Atencin en el m
El Ateneo Editorial. Buenos Aires, Rehabilitacin en Parlisis Cerebral. Therapy. Standards of Practice for hogar del nio con Parlisis cerebral. L
1979. Movimiento 94. Occupational Therapy. Am J 1ra reimpresin. Ediciones d
2- WeeFIM System Clinical Guide: 4- Costa de Souza, Angela y Occupl Ther. Vol 37: 802-14. 1983. Cientficas La Prensa Mdica a
Version 5.01. Uniform Data System Ferraretto, Ivan. Paralesia cerebral, 6- Willard y Spackman. Terapia Mexicana. Mxico, 1983.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 35
Abordaje Kinsico en Parlisis Cerebral
ra
Lic. Mara del Rosario Fierro y Lic. Guillermo E. Christel
e
i- El nio normal o sin patologa comienza su vida con expe-
o- riencias sensoriales motrices-normales de movimientos inna-
a- tos, las cuales se pueden emplear o cambiar para futuras
actividades funcionales durante un correcto desarrollo motor-
cognitivo-evolutivo.
En cambio, el nio con parlisis cerebral (PC), en quien se ha
producido una injuria del cerebro en desarrollo, tendr un
reclutamiento anormal de la funcin muscular que no le per-
mitir realizar tales experiencias. Dicha injuria puede tener
incidencia en lo visual, auditivo, perceptual y en los procesos
de aprendizaje.
Por lo dicho anteriormente, el nio con PC tendr interferencias
en el curso normal de su desarrollo motorcognitivo-evolutivo,
impactando en la interaccin con el medio ambiente y su explo-
racin (ver, tocar, sentir y experimentar diferentes sensaciones).
Es fundamental tener en mente todos estos factores al consi-
derar a cada nio; necesitamos mirar ms all para poder Estas clasificaciones analizan la patologa desde el punto
visualizar cules son los movimientos esenciales requeridos de vista del tono y desde la distribucin en el cuerpo. Sin
para el futuro, y trabajar para conseguirlos. Cada nio, a pesar embargo, no tienen en cuenta la globalidad de los sistemas
de su severidad o tipo de problema, necesita una variedad de que determinan que un nio pueda alcanzar mayor o menor
movimiento y posicionamiento durante el da y se le ensear cantidad de aptitudes funcionales para su vida diaria.
ro
a cada familia cmo hacerlo de la manera ms efectiva y til, Recientemente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS
trabajando de manera coordinada con el equipo tratante. - 2000) se ha visto en la necesidad de contemplar al nio
desde su funcionalidad (GMFSC).
e
el
s
n-
as
u-
n
e-
a
La evaluacin precisa y cuidadosa es la base del trata-

miento debido a la ntima relacin existente entre ambos.
al. La informacin ms importante es conocer aquello que
detiene o impide al nio desarrollar una habilidad motora
apropiada para su estadio de aprendizaje.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 36
Dada la complejidad de estos pacientes, es crucial abor- Finalizada la evaluacin, que llevar ms de una sesin, d
dar al nio desde sus primeras etapas de desarrollo concluiremos sobre los principales problemas identifican- d
motor, ya que si son derivados tempranamente, no han do un correcto objetivo de tratamiento. g
incorporado an patrones de movimientos a expensas de En resumen sabemos que los rasgos esenciales de la dis- s
lo anormal. En cambio, con los nios de edad ms avan- capacidad motora de la PC estn causados por un control E
zada, el anlisis es ms complejo dado que deberemos postural insuficiente, la retencin de las sinergias totales c
evaluar y tener en cuenta aspectos tales como tratamien- primitivas y la liberacin de patrones anormales de hiperto- d
tos realizados hasta la fecha, deformidades existentes, na, ya sea por espasticidad o por espasmos intermitentes.
los cuidados posturales, equipamiento del paciente y del P
hogar, cirugas previas y resultados de las mismas. Asi- Tratamiento
mismo se debe tomar muy en cuenta el informe socio- Nuestro enfoque de tratamiento est basado en el concep-
econmico entregado por el Servicio Social de la Institu- to de neurodesarrollo, debido a que el tratamiento que rea-
cin, de tal forma que permita disear conductas futuras lizamos involucra un dficit neurolgico donde existe un
(periodicidad de tratamiento, traslado, equipamientos, trastorno del curso normal del desarrollo. Buscamos de tal
cirugas, etc). forma la manera con que el nio adquiera las bases y
Con los datos obtenidos en base a un exhaustivo anlisis secuencias del desarrollo motor normal. Sabemos que la
de los aspectos anteriormente mencionados, pautaremos experiencia del movimiento llega a travs de las sensacio-
estrategias y objetivos de tratamiento, teniendo en cuen- nes y que el nio con parlisis cerebral padece una altera-
ta las necesidades y capacidades de cada nio. El enfo- cin sensorio-motora.
que de tratamiento surgir a travs del desfasaje en rela- El primer objetivo es obtener un cambio del tono postural y
cin a: de los patrones anormales hacia patrones lo ms normales
posibles; este tono y posturas anormales pueden ser modi-
ficados por ciertos abordajes, llamados comnmente inhi-
bicin. sta intenta interrumpir los estmulos que conlleva
una actividad tnica exagerada, pero este tipo de manejo
inhibitorio debe ir siempre acompaado de una respuesta
dinmica, ya que individualmente no cumplira ninguna fun-
cin. Nos introducimos de esta manera en el terreno de la
facilitacin, la cual busca obtener un ajuste postural auto-
mtico normal, es decir, una respuesta activa como son las
reacciones de enderezamiento y equilibrio.
Por medio del handling se le otorga la oportunidad o posi-
bilidad de moverse con mayor cantidad de patrones de
movimientos normales, mejorndose as el tono para que
Evaluacin Activa puedan ir adquiriendo experiencias de nuevos patrones
En base a la progresin motora normal, observaremos al sensorio-motores.
nio en las posiciones de supino, prono, en la progresin
de los cambios de decbito y postura (pasaje de supino a
prono, arrastre, a sentado, a cuadrupedia, a semi-arrodilla-
do, bipedestacin, y por ultimo marcha).
Igualmente cabe aclarar que no siempre el paciente puede
cumplir con esta progresin ya sea por la edad o por la
severidad de la patologa.
Cmo ayudar a adquirir estas experiencias? Utilizamos

los llamados puntos llaves de control, desde los cuales
se reduce la espasticidad y se facilita simultneamente la
influencia en el tono y la actividad de otras partes del cuer-
po, es decir, reacciones posturales y de movimientos ms
normales, tales como punto-cabeza (con movimientos de
flexin o extensin de la misma influenciamos sobre el
resto del cuerpo), brazos y cintura escapular (a travs de la
rotacin interna o externa, flexin o extensin de hombros,
etc). Mediante facilitaciones de movimiento e inhibiciones

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 37
n, de patrones, el nio adquiere dichas experiencias, retiran-

n- do paulatinamente las manos hasta que el nio pueda lle-
gar a crear sus propias secuencias de movimiento: entrar y
s- salir de diferentes posturas.
ol Ejemplo: de supino a prono, de all a sentado (foto 1), a la
s cuadrupedia (foto 2), al arrodillado (foto 3), al semiarrodilla-
o- do (foto 4), al parado (foto 5) y finalmente a la marcha.
s.
Progresin de tratamiento
p-
a-
n
al
y
a
o-
a- Figura 3. Progresin al arrollado
y
s
i-
i-
a
o
a
n-
a
o-
s
i-
e
e
s
Figura 1. Sentado lateral
Figura 4. Progresin del semi-arrollado a la bipedestacin
s
s
a
r-
s
e
el
a
s,
s Figura 2. Progresin a la cuadrupedia Figura 5. Marcha con control postural

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 38
Es probable que el nio no sea capaz de repetir o adqui- El nio es un ser en constante desarrollo, de aqu la la
rir la experiencia por s mismo; es por eso que a travs del importancia y necesidad de acompaar y asistir este pro- c
constante handling teraputico y el entrenamiento a los ceso evolutivo con un equipo multi e interdisciplinario que c
padres, el nio comienza a modificar e integrar postura y aborde las distintas problemticas y desafos que este E
movimiento. Recordemos que sin control postural auto- constante desarrollo ofrezca, ya sea en la niez, ado- m
mtico y dinmico las destrezas funcionales se manten- lescencia y/o adultez. e
drn limitadas. A
El factor de mayor influencia en la adquisicin de deter- HIDROTERAPIA: Su aplicacin en PC p
minados patrones de movimientos y habilidades es la Al contar el Servicio de Kinesiologa con un tanque de c
Gravedad, con la cual estos nios con disfuncin cerebral Hubbart da la posibilidad de tener a disposicin los bene- m
tienen que estar continuamente luchando para dominarla. ficios de la hidroterapia. C
Es decir que en planos bajos (suelo, colchoneta, silla) No todos los pacientes reciben este abordaje; se contem- m
donde cuentan con mucho apoyo o sostn, suelen tener plan especficamente dos situaciones puntuales: m
mayor dominio de su cuerpo, y cuanto ms avanzan u
sobre la gravedad (posturas ms altas, ltimas etapas de a)Tratamiento post-quirrgico inmediato 1
su desarrollo motor: bipedestacin y marcha), se ven difi- b)PC severo edad avanzada, sin tratamientos previos Ta
cultados debido a que no pueden sostener su control o eficientes. d
postural, observndose tanto en lo esttico como en lo a
dinmico las ms diversas compensaciones posturales,
aumento de tono, desalineacin de ejes de sus miembros F
inferiores, etc. (foto 5) E
En la PC muchas veces hay demasiada actividad anormal d
presente, es decir: tono postural y patrones motores p
anormales que van a interferir y donde va a existir el peli- n
gro muy real de contracturas y deformidades que pueden fi
ocurrir y aumentar con el trascurso del tiempo. c
L
c
c
la
lim
g
lo
D
Tanque de Hubbard
u
d
te
Antes de desarrollar estos puntos es conveniente repasar n
conceptos bsicos de la hidroterapia y de los cuales nos d
valemos para enfocar el tratamiento. El agente teraputi- d
co utilizado es el agua. sta por s misma no tiene pro- v
piedades curativas; cumple finalidades metablicas, d
higinicas, etc. Para que el agua tenga propiedades tera- d
puticas necesita ser portadora de energa que pueden
ser de tres tipos: F
Mecnica E
Trmica a
Qumica H
a
Las dos primeras acciones son aprovechadas en el trata- o
Hay que tener en claro que esta patologa tiene su asien- miento. Respecto de la tercera, es decir, la qumica, al uti- d
to en un SNC inmaduro, pero que la misma no es evoluti- lizarse agua potable para llenar el tanque de Hubbard, y
va. El termino desarrollo tiene un aspecto que no siem- no agua con caractersticas termales, su efecto es casi a
pre se lo tiene presente: si bien la encefalopata no ser nulo. R
evolutiva, los daos o dficit que la misma provoque e
acompaarn al nio en sus distintas etapas. Fuerza Mecnica: to
Es decir, el dficit sensoriomotrizcognitivoemocional El empuje o flotacin es la expresin del principio de ta
ir planteando distintos desafos a resolver. Esta otra Arqumedes, segn el cual todo cuerpo al sumergirse en re
acepcin del trmino desarrollo nos hace ver que el tra- el agua pierde de su peso tanto como pesa el volumen del q
tamiento se iniciar en etapas tempranas pero no ser, en agua desplazada .
lneas generales, de pocos meses o aos, y menos aun O sea que el cuerpo humano, al sumergirse en agua, E
servir un tratamiento estandarizado, rgido, o con series reduce el peso en una dcima parte. A consecuencia de d
de ejercicios. este empuje el cuerpo humano se encuentra liberado de e

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 39
a la presin corporal ordinaria (gravedad). Recordemos en realiz el tratamiento de psicoprofilxis, no siempre es

o- cunto afecta, y la lucha constante del nio en la adquisi- sencillo el inicio de las primeras sesiones. Y he aqu un
e cin de posturas y movimientos contra la gravedad. aporte invalorable de la hidroterapia, ya que el nio no lo
e Esta disminucin del peso corporal hace que los movi- asocia con un tratamiento y no se resiste tanto como al
o- mientos y movilizaciones sean ms fciles de ejecutar en abordaje en el gimnasio.
el agua.
Al realizar un movimiento de un segmento corporal se
ponen en accin un nmero de unidades motoras sufi-
e cientes para vencer el peso correspondiente de ese seg-
e- mento.
Cuando el numero de unidades motoras se encuentra
m- muy disminuido, las posibilidades de movimiento son
menores. El empuje o flotacin, al disminuir el peso en
una dcima parte, permite realizar movimientos hasta con
1/10 unidades motoras.
s Tambin influye sobre los impulsos aferentes que proce-
den de los receptores musculares, contrarrestando la
accin de los msculos antagonistas.
Fuerza Trmica:
En hidroterapia se emplea el agua como medio de con-
duccin de ciertas fuerzas fsicas. En primer lugar, la tem-
peraturacalor. El agua es un medio magnfico para admi- Paciente post-quirrgico
nistrar calor al organismo por poseer un alto calor espec-
fico. Dicha temperatura es de fcil graduacin, observa-
cin y medida. El tratamiento en el tanque de Hubbard lo ve ms como
La principal accin del factor trmico es sobre la circula- un aspecto ldico. El agua, que tendr un rango de tem-
cin, pues el sistema vascular con sus modificaciones peratura entre los 36 y los 38 centgrados (teniendo en
constituye el mecanismo ms importante de termo-regu- cuenta la sensibilidad del nio a la misma) en este caso
lacin. Las reacciones circulatorias pueden ser locales, pasa a ser parte de un juego donde el nio va dejando de
limitadas a la zona de aplicacin, a distancia y generales, lado la natural resistencia al contacto manual, a la movili-
generando cada una de stas una accin sinrgica sobre zacin o a cualquier movimiento activo o asistido. Dicho
los vasos superficiales y profundos. abordaje es corto: no ms de tres o cuatro semanas, tra-
Dado los efectos fisiolgicos del calor se puede obtener bajando luego en gimnasio solamente. La periodicidad es
rd
una accin analgsica, anti-inflamatoria y anti-espasm- de dos veces por semana y siempre despus de realizar
dica. Tambin hay una accin refleja ejercida sobre las el tratamiento de hidroterapia el nio pasa al gimnasio
terminaciones propioceptivas del msculo que condicio- donde contina con las pautas bsicas del tratamiento
ar nan la actividad gamma, respecto de lo cual se ha neuro-ortopdico, el entrenamiento familiar en el manejo
s demostrado que, al elevarse la temperatura del cuerpo, del nio post-quirrgico, cuidados posturales, etc.
i- disminuye la actividad gamma correspondiente a la inner-
o- vacin especial con fibras nerviosas gamma encargadas b)PC severo - edad avanzada, sin tratamientos previos
s, del mantenimiento del tono muscular, lo que condiciona o ineficientes.
a- de modo reflejo la disminucin del tono muscular.
n
Factor Hidrokintico:
El factor hidrokintico se produce cuando se aplica al
agua un factor mecnico de presin. En el tanque de
Hubbard esto se logra gracias a dos hidroturbinas que
absorben agua del tanque y la devuelven con presin,
a- otorgando un estmulo muy intenso, graduable en intensi-
i- dad y ngulo de incidencia.
y
si a) Tratamiento post-quirrgico inmediato
Retomando el abordaje post-quirrgico con hidroterapia,
es necesario sealar que el nio se ve beneficiado con
todo lo antes dicho, pero tambin permite al equipo tra-
e tante paliar una situacin compleja que se da luego de
n retirados el o los yesos que se colocan despus del acto Paciente severo
el quirrgico.
a, El nio se muestra con temor y resistencia a cualquier tipo Este abordaje es menos frecuente pero nos valemos tam-
e de contacto manual por parte del kinesilogo. Si bien bin de los beneficios teraputicos de la hidroterapia. Son
e estamos asistidos en esta situacin por el psiclogo que los casos de los nios con PC severa que prcticamente

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 40
no han tenido tratamiento y llegan a la institucin con

importantes alteraciones posturales, alteraciones de los
ejes osteo-articulares y/o retracciones msculo-tendino-
A
sas. Permanecen prcticamente en posiciones fijas,
importante rigidez y tono alto.
En estos casos la hidroterapia nos posibilita dar el primer
paso del tratamiento para corregir o modificar dicho cua-
dro hasta donde sea posible y donde los objetivos de tra-
tamiento no son de logros de independencia motora sino
de mejora en la calidad de vida.
In
E
d
v
c
e
e
E
re
d
c
s
g
s
E
d
c
tu
L
y
m
c
C
re
a
re
E
lis
la
za
lo
ja
g
c
te
m
Bibliografa h
- Bobath, B., Bobath, K., Desarrollo - Hesse, G., La estimulacin
s
motor en distintos tipos de temprana en el nio discapacitado.
parlisis cerebral. 1987. 1986. d
- Bobath, B., Actividad postural - Cahuzac, M., El nio con E
refleja anormal causada por trastornos motores de origen re
lesiones cerebrales. 1973. cerebral. 1985. p
- Bobath, K., Base neurofisiolgica - Belloch, V.,Caball, C., Zaragoza,
para el tratamiento de la parlisis R., Fisioterapia, teora y tcnica.
u
cerebral. 1986. 1970. m

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 41
Adaptaciones blandas
T.O. Graciela Petrolini
Introduccin pulgar adentro; cuando quieren incorporarse, generan una

En la primera entrevista con el paciente y su familia, cuan- hiper extensin de cabeza, etc.
do evaluamos el manejo del nio en su ambiente, se obser- Tampoco tienen una buena informacin con respecto a la
van principalmente las conductas ms relacionadas con ubicacin de su cuerpo en el espacio, esta mala informa-
cmo el nio se entretiene, cmo fomenta su participacin cin es consecuencia, entre otras, de las alteraciones del
en el ambiente familiar, o aprovecha los recursos ldicos, movimiento.
etc., que las referentes al cuidado de su postura. Cuando se fuerza el patrn anormal a una correccin, en
Es necesario hacer el sealamiento oportuno, imitando lo lugar de lograr la postura esperada, se refuerza la actitud
realizado por el familiar y estimularlo a que encuentre la patolgica, por ejemplo un nio con persistencia del refle-
diferencia. Por ejemplo, en lugar de ponerle una radio en la jo tnico nucal asimtrico derecho, si se le fuerza a llevar
cama prendida todo el da, para que le haga compaa, se su cabeza hacia la izquierda, ofrecer mayor resistencia
sugiere a la mam cantar una cancin acompaada de hacia ese lado. Esta alteracin del tono muscular, le impide
gestos, cortando la frase para que el nio pueda anticipar- recibir la imagen adecuada de sus movimientos.
se, procurando su participacin. Sin embargo si se modifica el movimiento con la mano de
Es necesario la intervencin y presencia del familiar o cui- un familiar o terapeuta, en forma lenta y ofreciendo poca
dador, en el proceso de rehabilitacin, para conseguir un resistencia, los msculos involucrados pueden relajarse.
cambio de hbitos y acompaarlos a abandonar las cos- Si se consigue inducir una informacin diferente, inhibien-
tumbres que interfieren en el tratamiento. do las posturas patolgicas, y si el tono muscular se modi-
La posibilidad de que el nio capte los estmulos externos fica en alguna medida, entonces el movimiento ser ms
y los procese adecuadamente para generar una respuesta puro y gratificante; en consecuencia, el paciente intentar
motora satisfactoria, depender, entre otras variables, del repetirlo.
control que pueda ejercer sobre sus movimientos. Con este concepto introducimos el uso de adaptaciones
Cuando realizamos un movimiento, los msculos que favo- blandas, que buscan la funcionalidad en el nio, para que
recen la accin (agonistas), se contraen, mientras que logre la sedestacin en una posicin relajada, que le per-
aquellos que producen la accin opuesta (antagonistas), se mita acceder a una mejor informacin a travs de la piel, y
relajan para favorecer el movimiento. que lo ayude a estar ms conectado con el mundo exter-
Esta actividad armnica, est alterada en el nio con par- no.
lisis cerebral (PC), ya que no pueden realizar actividades de Las adaptaciones blandas, al ofrecer una resistencia male-
la misma manera que otros nios, por ejemplo, para reali- able, pueden alcanzar este resultado beneficioso.
zar un dibujo, un nio, se sienta en una silla toma un papel, Estas adaptaciones no son de uso permanente; llevan a
lo pone sobre la mesa, acerca su caja de pinturitas y dibu- que el paciente pueda experimentar una postura ms
ja, pero al nio con PC hay que sentarlo para que manten- correcta o a realizar una actividad ms satisfactoria, y aun
ga el equilibrio, y si lo conserva debe estar pendiente de no ms, que recuerde esta informacin cuando ya no las use.
caer, interfiriendo con la tarea de dibujar. La mesa tiene que Las adaptaciones blandas estn diseadas teraputica-
tener la altura adecuada para favorecer la actividad, ade- mente para pacientes con daos neurolgicos, apuntan a
ms sus manos no son fciles de controlar, (casi siempre la modificacin de la postura, a la modificacin del movi-
hay una ms til), la direccin de la cabeza y la mirada no miento involuntario, y a la relajacin, por medio de elemen-
siempre se dirigen hacia el papel; si tiene babeo, moja el tos que actan sobre el cuerpo.
dibujo, etc. Se considera que al ofrecer una resistencia blanda y conti-
En estos nios hay que buscar diferentes formas para favo- nua, al movimiento, existe la posibilidad de que ste sea
recer los movimientos que se encuentran alterados por ms productivo. No es una mano que se opone, sino que
patrones reflejos anormales, los cuales, al querer alcanzar es un elemento flexible que le ofrece resistencia blanda y
un objeto, en lugar de extender el codo, lo flexionan, la contencin a todo el cuerpo.
mano se abre con dificultad para la prehensin y queda el Las caractersticas del material, sumadas a un efecto de

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 42
traccin conseguido a travs de tiras de abrojo, intervienen material, el cual no dara el mismo resultado. Ya que este
en el resultado buscado. material tiene un efecto rebote que permite una cierta resis-
Se confeccionan con goma espuma de diferentes densida- tencia al movimiento, lo que no sucedera con velln, esto-
des, segn el objetivo, de mayor densidad en los asientos pa, algodn, y algunos rellenos sintticos.
donde se necesita una duracin mayor, tambin en las que Las adaptaciones blandas proveen una sensacin agrada-
van sobre el cuerpo en casos de espasticidad severa. ble, ya que no contienen ningn elemento duro. En el caso
La tela en la que estn confeccionadas, es plush, por su que se use otra tela en su confeccin que no sea plush,
textura y temperatura agradable; son materiales especfi- nunca debe ser dura, como lona. En la tela blanda se
cos, en esta tela el abrojo se adhiere fcilmente, permitien- deben coser las dos partes del abrojo, ya que en el plush
do hacer varias pruebas, hasta satisfacer las necesidades se usa solamente la parte macho del abrojo.
que la indicacin requiera. A tener en cuenta:
En terapia ocupacional, se trata de lograr la mayor funcin 1. Son calurosas.
y otorgar por medio de adaptaciones puntos de apoyo para 2. Se lavan y centrifugan fcilmente.
optimizar el movimiento y la postura. 3. Si la goma espuma disminuye la densidad, hay que
reemplazarla.
Formas de empleo de las adaptaciones blandas 4. En el caso de bandas para cintura plvica es aconseja- F
Las adaptaciones blandas no impiden el movimiento, solo ble tener dos, porque se ponen sobre el paal
lo lentifican mejorando la coordinacin. Los efectos de las 5. Deben evitarse los comentarios graciosos descalifi-
adaptaciones blandas que van sobre el cuerpo, se produ- cantes: parecs un robot.
cen mientras se usen y desaparecen poco tiempo despus
de retiradas, dado que producen relajacin en una postura Codera R
opuesta a la patolgica. Es una banda de goma espuma, de aproximadamente 2 E
El mecanismo bsico de accin es la contencin de la arti- cm de espesor, suele llevar tres tiras de abrojo de 3 cm. de c
culacin que recubre, procurando una informacin propio- ancho, cada una. d
ceptiva a travs del tacto y de la presin, resistencia al Se coloca en la articulacin del codo, prolongndola entre S
movimiento no deseado, y asistencia al voluntario. 10 y 15 cm. hacia el brazo y antebrazo. Se enrolla llevando e
Las adaptaciones que van sobre el cuerpo, no deben el miembro superior hacia la supinacin. s
ponerse siempre, ya que el paciente se acostumbrar y Objetivo: Estabilizar la articulacin del codo, dndole infor- O
perder la informacin. Si un estmulo permanece durante macin propioceptiva. Al ser totalmente blanda, permite in
mucho tiempo, solo nos damos cuenta cuando nos falta, la que el codo se flexione. Como la goma espuma tiene la c
nica forma de estmulo sin acostumbramiento es el dolor. posibilidad de expandirse produce un efecto rebote, asis- P
Por esta razn es aconsejable el uso de las adaptaciones tiendo a la extensin del codo. za
con intervalos de no uso, que se mantengan durante el La mano logra estar ms abierta, a consecuencia de la rela- v
mismo tiempo. Esta aplicacin hace que el paciente no se jacin del codo, consiguiendo una mejor prehensin y faci- Ta
abandone a la facilitacin de la adaptacin, si no que bus- litando que el pulgar salga de adentro de la palma. s
que poder realizar la funcin sin ella. Proporciona un espacio, entre la orden y la ejecucin de la
accin, lentificando el movimiento, beneficiando la coordi-
Para algunas adaptaciones blandas es necesario hacer un nacin en pacientes con movimientos anormales, en los
entrenamiento, por ejemplo, las coderas no son fciles de cuales tambin aporta un trazo ms suave en la escritura.
aceptar por el paciente; ste debe poder jugar con ellas, Impide que el codo choque con la superficie dura de la
que perciban que no le van a doler, que ser una actividad mesa.
gratificante y que experimente la diferencia entre hacerlo En el caso de pacientes con hemiparesia, estabiliza el codo
con la adaptacin y sin ella. durante la marcha. (Fotos 1 y 2)
Al principio se deben usar slo durante la sesin; ms ade-
lante, el paciente podr llevarlas a su casa. Tambin se
pueden usar durante el dormir.
No deben ajustar; se debe poder pasar un dedo cmoda-
mente entre el cuerpo y la adaptacin. Si el paciente tuvie-
ra alguna reaccin de piel, no se debe poner sola, sino
interponer una prenda de tela delgada.
Es mejor que mantenga el mayor contacto posible con el
cuerpo, para que la informacin propioceptiva tctil sea
ms productiva.
En relacin a determinadas adaptaciones, como los asien-
tos y las llamadas traje, destinadas a pacientes muy
severos, debemos tener mucho cuidado, en querer modifi-
car rpido una postura, principalmente si el paciente lleva
mucho tiempo con la misma, siendo la postura utilizada
para respirar, comer, mirar, etc. Muchas veces, en estos
casos, hay que disear adaptaciones definidas con los
requerimientos del paciente.
Las adaptaciones blandas deben estar fabricadas con Foto 1. Obsrvese una postura y movimientos anormales en MSD,
goma espuma, la que no puede ser reemplazada por otro sin incluirlo en la actividad

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 43
e Banda para cintura plvica

s- Es una banda que puede medir hasta 1,70 m de largo, por
o- 10 de ancho y 3 o 4 cm de espesor. Con el paciente acos-
tado, se la coloca en forma de ocho, comenzando con el
a- medio de la banda apoyada en el ombligo. Simultnea-
o mente se llevan ambos extremos hacia abajo, envolviendo
, la cara posterior y superior del muslo, prendindose con el
e abrojo por detrs. Al sentarlo se revisa que no le ajuste.
h Objetivo: estabilizar la articulacin de la cadera, dndole
informacin propioceptiva a la flexin, abduccin y rotacin
externa, alineando los MMII. En decbito, durante la noche,
facilita cambiar los paales. En sedestacin, evita que el
paciente se deslice hacia delante. En una marcha asistida
e por andador favorece el desplazamiento. (Fotos 4 y 5)
a- Foto 2. Al colocar la codera, disminuye la postura anormal e integra el

MSD como apoyo, y empieza integrarlo en la actividad.
i- La informacin que le produce en el codo hace que su cuerpo se
organice, con una mayor referencia externa.
Rodillera
2 Es una banda de goma espuma, de aproximadamente 2
e cm de espesor que suele llevar tres o ms tiras de abrojo,
de 3 cm. de ancho, cada una.
e Se coloca en la articulacin de la rodilla, prolongndola
o entre 15 y 20 cm. hacia el muslo y pierna. Si es necesario
se enrolla, llevando el miembro inferior hacia la abduccin.
r- Objetivo: Estabilizar la articulacin de la rodilla, dndole
e informacin propioceptiva, favorecer la relajacin y, si se
a confeccionan de mayor grosor, facilitan la abduccin.
s- Pueden ser utilizadas tambin en la bipedestacin estabili-
zando la extensin de rodillas y es un paso previo para las
a- valvas rgidas.
i- Tambin se usan para dormir y para evitar que el paciente
se lastime por roce. (Foto 3)
a
i-
s
Foto 4. Obsrvese la postura de los MMII, sin banda plvica
a.
a
D,
ad Foto 3. Las rodilleras, se pueden usar de noche, separan los MMII Foto 5. Postura modificada por la banda de cintura plvica

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 44
Desrotador Traje (conjunto de Buzo ms Pantaln)

Es una banda similar a la anterior, pero que se puede pro- El buzo puede estar confeccionado igual al descripto ante-
longar hasta los tobillos y pies. Se coloca igual que la riormente o en forma de saco.
banda en cintura plvica, y se termina en los pies El pantaln puede ser largo o corto, debe ser de talle alto,
Objetivo: Dar informacin propioceptiva a todo lo largo de debe estar cocido en la entrepierna, slo el ngulo, ya que en
los miembros inferiores el borde interno y externo de las piernas se cierra con abro-
Prepara la posicin de sentado, abduciendo sus miembros jo. El buzo se coloca de la misma manera que el anterior.
inferiores, al incluir los pies beneficia aun ms la postura, El pantaln se coloca con el paciente acostado y con dos
evitando el entrecruzamiento de los MMII. (Foto 6) personas que simultneamente pegan los abrojos, empe-
zando por la cara interna de la pierna y luego por la externa.
Puede ser necesario que cada una de las piernas lleve dis-
tinta informacin.
Objetivo: Dar informacin a toda la superficie del cuerpo,
cubrir los espacios producidos por las deformidades. Se
usa en casos severos. (Fotos 7 y 8)
a
Foto 6. Obsrvese como con el desrrotador y el buzo, el nio organiza c
su postura, logra bajar sus MMSS. E
e
El buzo ju
Esta confeccionado con dos tapas, una para adelante y
otra para atrs, la goma espuma es de 2 centmetros de
espesor, puede ser de manga corta o larga. La parte de
adentro puede estar forrada con tela de algodn Foto 7. Paciente con rotacin de cadera en oposicin a la rotacin del
Se sugiere que sea colocado por dos personas, para darle tronco. No tiene casi ninguna manifestacin hacia el mundo externo.
mayor simetra, procediendo de la siguiente manera: acos-
tar al nio sobre una de las partes, dejando hacia fuera la
tela plush; colocar encima la otra tapa, empezando por Silln salvavidas
los hombros, sin levantarlo. Es un asiento cuadrado con un agujero en el medio; es de
El cuello del buzo debe ser bajo y escotado ya que no debe goma espuma de mayor densidad, se le agrega un apoya
tocar el cuello del nio sobre todo en la parte de la nuca cabeza en forma de cua. No es necesario que este forra-
para no estimular esa zona. Con los abrojos se le va dando do con tela plush, ya que no lleva abrojo. La altura debe
la informacin necesaria, oponindonos a las posturas que estar de acuerdo a la profundidad del agujero. Debe tener
dificultan las actividades. superficie amplia para que se puedan colocar mviles.
Objetivo: Dar informacin propioceptiva al tronco y parte El asiento puede ser colocado en el suelo o sobre la cama,
de la cadera segn el largo, modificando la postura refleja teniendo la precaucin de que la parte que corresponde a
persistente .Imprimir una funcin pareja de sostn en todo la espalda y cabeza del paciente este apoyada en la pared.
el tronco, que causa un efecto protector al cubrir gran parte Objetivo: Dar contencin a pacientes que difcilmente se
de la superficie de su cuerpo. mantengan con otro tipo de asiento. Destinado a aquellos
Al ser de manga larga ayuda a bajar los miembros superio- pacientes que presentan grupos extensores fuertes difcil
res, buscando el apoyo de posicionarlos y en pacientes con movimientos involun-
Lograr que la mirada y la direccin de la cabeza se ordene tarios.
hacia el estmulo presentado en lnea media. (Foto 6) El asiento lo contiene y le da buena informacin de sostn,

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 45
Puente
e- Es un prisma de gomaespuma, de mayor densidad, que
tiene una abertura en el centro en forma de escotadura .La
o, abertura debe tener de ancho la medida del tronco del
n paciente, y el puente debe tener la altura que le permita al
o- paciente una cuadrupedia cmoda.
Se coloca el puente sobre la colchoneta con la abertura
s hacia arriba, y luego se pone al paciente en posicin prono.
e- Si a la escotadura se le hace un agujero redondo que no
a. llegue hasta el fondo, se puede colocar un paciente con
s- botn gstrico. (Foto 10)
o,
e
Foto 10. El puente debe tener la medida del nio en cuadrupedia.
Silln esquinero
Es un cubo de goma espuma de mayor densidad, al que se
le cala la parte del asiento en forma de esquina. Se debe
Foto 8. Al colocarle el equipo de goma espuma mejora la postura, tener en cuenta no cortar totalmente ya que debe quedar en
en sedestacin el centro, un prisma que va entre las piernas del paciente.
Se deben tomar las medidas del silln con el nio en posi-
aportando relajacin a la postura ya que logra flexionar su cin de sentado a 90 grados, cadera, rodilla y pie.
cadera y favorece el uso de los pies. Conviene hacerlo ms alto. Si el nio no llega al suelo, ado-
El nio se puede conectar mejor con su entorno, porque de sar un bloque de goma espuma en cada pie para que
esta forma ubica mejor la mirada, se pueden poner los acompae el crecimiento del nio. Es necesario que los
juguetes en la lnea media. (Foto 9) pies queden apoyados cuando el nio est sentado, ya que
al sentir el piso aumenta su seguridad.
El respaldo tambin se puede cortar ms alto Es ms fun-
cional fabricarlo con tela plush.
el
o.
e
a
a-
e
er
a,
a
d.
e
s
cil
n-
Foto 9. Si se desea elevar al paciente, se coloca un almohadn en el Foto 11. Asiento esquinero da contencin lateral y se debe elevar el
n, agujero del asiento. respaldo si al nio deja caer su cabeza hacia atrs.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 46
Objetivo: Favorecer la estabilidad, en sedestacin. El E

separador facilita la abduccin de los MMII y al ser blan- d
do no ofrece resistencia Si es un nio que tiene gran E
aduccin en sus miembros inferiores es conveniente rela- p
jarlo antes, y esperar que el prisma que va entre las pier-
nas se expanda.
Es necesario que al posicionar pacientes con movimientos
muy bruscos, se coloque el asiento en una esquina de la
pared, y se eleve la altura del respaldo abarcando tambin
cabeza, para mayor seguridad (Foto 11)
Asiento tipo crter (Puf)

Es un asiento amplio en forma de pera, confeccionado con
tela plush, relleno con bolitas de telgopor, que puede
llevar una funda que contenga el relleno y un cierre, afuera
en la parte inferior para poder lavarlo. Se utilizan bandas de
abrojo para diferentes posicionamientos.
El relleno debe estar flojo para permitir hacer un hueco en
el medio, donde se posiciona al paciente de forma que
aprecie los estmulos externos.
Puede sostener a un nio difcil de sentar. La tela con la
que esta confeccionado lo hace antideslizante, y el relle-
no de bolitas de telgopor, sin ningn otro agregado, lo
hace maleable y permite adecuarlo a cualquier postura,
utilizando abrojos que se adhieren a la misma tela.(Foto
12)
Foto 13. Paciente intentando mantener su postura, sin la adaptacion
Foto 12. Asiento en el que se puede posicionar a nios difciles de sentar.
Juguetes con peso

Son Juguetes blandos, tipo peluche, a los cuales se les
cambia el relleno, para que sean mas pesados. El relleno se
tiene que poder deslizar por el interior del mismo.
Acta como estmulo propioceptivo de sostn y se colocan
encima del paciente, el peso le brinda mas seguridad y
ofrece mayor informacin para una mejor postura y/o movi- B
miento (Fotos 13 y 14) 1-
D
de
Adaptadores para el agua B
Son adaptaciones fabricadas, con material de telgopor P
tipo flota flota,con cordn elstico y trabas .No debe 2-
Foto 14. Obsrvese como al agregarle peso con un juguete adaptado, P
dejarse al nio solo puesto que no tienen la funcion de sal- se beneficia la sedestacin, puede separar sus MMII y realizar una
Ja
vavidas, son flotadores posturales. actividad sin miedo a caerse.
3-

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 47
Estn destinados a trabajos teraputicos en el agua, y

diseados de acuerdo a las necesidades del paciente.
En el agua, ofrecen posturas ms seguras, facilitando las
posturas y los movimientos. (Fotos 15 y 16)
Foto 16. Flotador que favorece una postura mas relajante.
Conclusin
El uso de las adaptaciones blandas, se inicia en el ao
1989, y contina en la actualidad, observndose resultados
positivos. Estas adaptaciones son herramientas de trabajo
que ayudan al desempeo profesional del terapista ocupa-
cional, y contribuyen en gran medida al tratamiento de
rehabilitacin y logro de la independencia.
En un principio, estas adaptaciones blandas fueron disea-
das para pacientes con movimientos involuntarios, donde
se obtenan los mejores resultados, luego fueron instru-
mentadas en pacientes con otras caractersticas: espasti-
cidad, rigidez, hipotona.
on No han producido resultado en la inhibicin del temblor
cerebeloso del atxico, prefiriendo en estos casos, el peso.
Foto 15. Flotador con sostn axilar.
Bibliografia Sensorial y el Nio, Edicin 1998, Exploraciones, Ediciones Toray. Boletn del Departamento de
1- Bertha Y Karel Bobath, Editorial Trillas, Mxico S.A., Barcelona, Septiembre de Docencia e Investigacin del
Desarrollo Motor en distintos tipos 4- Organizadores. 1968, Instituto de Rehabilitacin
de Pralisis Cerebral, Abril 1996, Am. Costa De Souza. I. Ferrarato. 6- Salzman J., Curso de Psicofsica, Volumen 5, N 3, 2001
Buenos Aires, Editorial Mdica Parlisis Cerebral. Aspectos ontroduccin a la integracin Buenos Aires, Argentina
Panamericana, Prcticos. So Paulo sensora de Jean Ayres 1988 8- Micheli, Scorticati, Cersosimo.
2- Juerico,-Desenvolvimento Editorial Memmon. 1998, 7- Cellone A, Bersano A., Bozzo S., Vivir Con Distonia. Editorial Mdica
o, Psicomotor Da Mao, 1984, Rio De 5-l. Barraquer Borda. Neurologa Rodriguez Velez A., Garcia E., Panamericana. 2002
na
Janeiro, Brasil, Editorial Enelivros, Fundamental, Fisiopatologa, Natalicio J, Li Mau L. Investigacin
e.
3- Jean Ayres, La Integracion Semiologa, Sindromes, Cualitativa en Rehabilitacion.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 48
Odontologa en pacientes T
c
a
con parlisis cerebral d

re
p
Dras. Mara Cristina Calvano, Mara Gabriela Quintana y Teresita Ferrary
El paciente con parlisis cerebral (PC) tiene tal diversidad cepillarse o usar adecuadamente el hilo o cinta dental. Las
de problemas que requiere un manejo integral multidiscipli- medidas de higiene oral son muchas veces inadecuadas y
nario y orientado a la familia. El nfasis del manejo odonto- poco frecuentes; agravada por una oclusin traumtica y
lgico consiste en lograr la salud bucal del paciente, esta- una medicacin anticonvulsivante que produce una hiper-
do que ayudar a mejorar la funcin global del mismo, per- plasia gingival.5
mitindole desarrollar estrategias compensatorias y pro- pH salival: Estudios recientes6 observan una disminucin
moviendo su independencia. marcada en el pH salival en valores de 4.3 que se mantie-
Para evitar enfermedades en la cavidad bucal en la mayo- ne por mas de 20 minutos en pacientes medicados con H
ra de los nios con parlisis cerebral es esencial estable- cido valproico, efecto que se traduce en una pobre res- te
cer contacto en forma precoz. Es importante que la deriva- puesta de la capacidad buffer salival y en un aumento de la e
cin del nio para su atencin odontolgica se realice en desmineralizacin dentaria. d
etapas tempranas, la aparicin de patologa buco-dental Maloclusiones: La prevalencia de maloclusiones7 es apro- E
atenta contra la salud sistmica y el tratamiento de rehabi- ximadamente el doble que la de la poblacin en general. s
litacin. No existen manifestaciones intraorales que sean Con frecuencia se observan protrusin de los dientes ante- o
exclusivas de pacientes con parlisis cerebral. Sin embar- rosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida H
go, varias anomalas buco-faciales se presentan con fre- abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser s
cuencia de acuerdo con el cuadro clnico de la parlisis la relacin no armoniosa entre los msculos intraorales y p
cerebral1 por ejemplo: periorales. Los movimientos incontrolados de la mandbu- c
la, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los
Espsticos: compresin de segmentos peribucales, atricin pacientes con parlisis cerebral. F
dentaria, sobremordida, empuje lingual, mala posicin den- Bruxismo: Es importante la presencia de bruxismo8, puede D
taria, disfuncin de articulacin temporomandibular (ATM) notarse atricin severa de la denticin temporaria y perma- m
Atetosis: resalte, sobremordida, lengua flccida, trastornos nente, con la consecuente prdida de dimensin vertical d
deglutorios, mala posicin dentaria, disfuncin de ATM. intermaxilar. m
Ataxia: problemas en el control de la mandbula, la lengua Trastornos de la articulacin temporomadibular (ATM): Es h
y en la deglucin, fractura de incisivos superiores, disfun- significativamente ms alta que en otros grupos de la c
cin de ATM. poblacin9. La disfuncin de la ATM en nios con PC se la e
Es comn el hallazgo de problemas gingivo-dento-perio- identifica con el patrn atpico de deglucin, en el que, m
dontales, tales como caries, inflamacin gingival y enfer- para lograr el sellado bucal, es indispensable esta funcin, fr
medad periodontal2, causados por la permanencia del bio- el sujeto se enfrenta a la necesidad de colocar la lengua lo
film debido a una deficiente higiene dental a lo que se agre- entre los incisivos, lo que condiciona mordidas abiertas d
ga una causa traumtica por apretamiento dentario e infla- anteriores10 y adems la tendencia a la respiracin bucal les F
macin gingival por medicacin anticonvulsivante obliga a mantener la boca abierta lo que facilita la extrusin s
Caries: En la informacin con respecto a la incidencia de de los dientes posteriores, impidiendo el cierre anterior. Por c
caries en pacientes con parlisis cerebral, hay estudios3 otro lado, en condiciones normales de desarrollo, la masti- d
que indican un mayor ndice de caries que se relaciona con cacin se adquiere mediante el logro gradual de los movi- za
un alto ndice de placa bacteriana, como as tambin se mientos que la componen y los movimientos de lateralidad d
observa un recuento de streptococos mutans y estafiloco- mandibular aparecen entre la 26 y 31 semanas de vida P
cos4 aumentado y por otro lado la capacidad buffer de la extrauterina,11 por lo que es posible que en la PC el dao al p
saliva disminuida. sistema nervioso central producido antes de ese momento, p
Enfermedad periodontal: Se presenta con frecuencia en desve el desarrollo de los movimientos adaptativos y refle- M
las personas con parlisis cerebral. Hay una correlacin jos precursores de los movimientos laterales de la mand- d
evidente entre la gravedad de la periodontopata y la higie- bula. Estos factores se los relaciona como causales de dis- c
ne del paciente. A menudo el paciente no ser capaz de funcin de la ATM en personas con PC. h

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 49
Trauma: Las personas con parlisis cerebral son ms sus- Primera visita odontolgica:
ceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes La primera entrevista con el paciente con parlisis cerebral,
antero superiores. Esta situacin se relaciona con la ten- como con otros pacientes es muy importante. Debe emple-
dencia aumentada a las cadas junto con la disminucin del arse un tiempo adecuado para relacionarse con el pacien-
reflejo extensor que amortiguara las mismas y la frecuente te y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizar
protrusin de los dientes anteros superiores (foto a) un buen examen odontolgico. Siempre realizar intercon-
sulta con el equipo interdisciplinario que atiende al pacien-
te.
1) Obtener una historia clnica completa del paciente, de su

estado y antecedentes, incluyendo motivacin y nivel de
independencia.
2) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su
cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta.
Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y
una demostracin de higiene oral.
3) El paciente relatar todo lo que le pasa. Se le debe expli-
car la funcin de cada instrumento. Todas las explicaciones
deben ser simples y de acuerdo a su nivel de inteligencia.
s Permitir al paciente tener en sus manos el instrumental
y odontolgico. Demostrar el funcionamiento del equipo y
y cada maniobra exploratoria.
r- 4) Posicionar al paciente en el silln dental (ver postura)
Foto A antes de que el paciente tenga algn instrumento en su
n boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos
e- del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el
n Hipoplasia de esmalte: En general la hipoplasia es frecuen- eyector, jeringa triple, reclinar y levantar lentamente el
s- te en nios con parlisis cerebral. Estos defectos en el silln. Esto ser para prevenir inesperados movimientos
a esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronologa involuntarios. Cuando se valore al paciente, se debe consi-
de la lesin cerebral en los que la causa no este definida. derar el tipo de parlisis cerebral que presenta y el control
o- Empuje lingual y respiracin bucal: Los nios con parli- que debe ser necesario para lograr su mejor postura en el
l. sis cerebral tienen ms significativamte estos hbitos que silln odontolgico.
e- otros grupos.12 5) Realizar plan de tratamiento y tipo de abordaje a emple-
a Hipersialia o sialorrea: En estos pacientes la tasa de flujo ar de acuerdo con el cuadro clnico
er salival13 se encuentra dentro de los parmetros normales, la
y presencia de excesiva cantidad de saliva esta relacionada Manejo de la postura en el silln odontolgico:
u- con las alteraciones deglutorias. En el Servicio de Odontologa utilizamos numerosas
s adaptaciones blandas que fueron realizadas como pro-
Factores de riesgo de salud bucal ducto de diferentes talleres interdisciplinarios organiza-
e Dieta: Muchos padres experimentan dificultades para ali- dos y coordinados por la Terapista Ocupacional Graciela
a- mentar a un nio con problemas para succionar o masticar Petrolini a la que agradecemos su valioso aporte, con las
al debido a situaciones tales como hipotona, disfuncin mismas se logro la mayor relajacin del paciente en una
muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una postura mas cmoda, que permite una mejor practica
s hora o ms. Los alimentos lquidos o blandos y cariogni- odontolgica.
a cos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida
a en la boca largo tiempo antes de tragarla. A los nios bajo
e, medicacin se les recomienda a menudo ingerir lquido con
n, frecuencia, para evitar daos renales. Para hacerlos beber
a lo suficiente, los padres suelen recurrir a bebidas azucara-
s das.
s Funcin muscular: La hipotona y la paresia pueden influir
n sobre la salivacin y producir babeo, problemas de masti-
or cacin, retencin de comida y reduccin de autolimpieza
i- de la cavidad oral. Tambin puede tornarse difcil la limpie-
i- za de los dientes. La hiperfuncin puede dar como resulta-
d do amplio desgaste de los dientes por bruxismo.14
a Problemas con la higiene oral: Pueden ser experimentados
al por los padres de los nios con PC, principalmente en
o, pacientes espsticos y con retraso mental.
e- Medicacin: El uso a largo plazo de medicinas edulcora- Almohadones posicionadores, juguetes con peso para relajar
- das pueden representar un riesgo para la salud dental, as Silla que posiciona en el silln odontolgico
s- como la fenitona produce por lo general cierto grado de
hiperplasia gingival.15

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 50
C
o
E
d
c
c
c
y
(f
m
ri
s
S
d
d
Juguete de peso para relajar o
d
ra
a
e
d
tr
m
d
Almohadones posicionadores, juguetes con peso para relajar

Silla que posiciona en el silln odontolgico
Almohadones y tiras posicionadoras
Almohadn posicionador y de contencin afectiva
Manejo Conductual
A travs de la tcnica decir-mostrar-hacer, no hay que
hacer cambios en el tono de voz, ni el nivel de lenguaje
para dirigirse a estos nios. Ser reiterativos y lentamente
esperar que acepte la situacin odontolgica, si este resul-
tado no se logra o hay que realizar un tratamiento invasivo,
podemos recurrir a otra tcnica de abordaje mediante la
sedacin consciente que consiste en la administracin de
un frmaco que produce la relajacin requerida para el tra-
tamiento, actividad realizada en conjunto con el neurlogo. C
La anestesia general se usar slo si las otras formas de d
Traje para mayor relajacin despus de hidroterapia
tratamiento se demuestran imposibles para controlar el v
Carpa de lycra para contencin de movimientos involuntarios paciente y se requiere de tratamientos prolongados. e

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 51
Consideraciones especiales para el tratamiento para proteger las superficies dentarias y lograr una mejora
odontolgico muscular. Se realizan tambin obturaciones con ionme-
En los pacientes con parlisis cerebral pueden estar altera- ros, resinas o incrustaciones. Para uso de aparatologa fija
dos o diminuidos los reflejos del vmito, la tos, la mastica- o removible debe valorarse al paciente considerando la
cin y la deglucin. Si el reflejo del vmito est acentuado alteracin motora y cognitiva, en algunos casos se modifi-
conviene tratar al paciente en una posicin ms erguida, can para resistir los efectos del trauma.
con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas Se realizan tratamientos de Ortopedia interceptiva con el
y elevadas, si es posible. Se pueden emplear abrebocas, fin teraputico de corregir los trastornos de oclusin men-
(foto a) que facilitan la apertura bucal y permiten realizar las cionados anteriormente, mediante aparatologa removible
maniobras odontolgicas. Estos pacientes corren mayor funcional16
riesgo de aspiracin debido a los problemas deglutorios,
se debe disponer de un aparato de succin eficaz. Un programa preventivo de salud bucal es muy
Se puede usar goma dique, el paciente debe estar senta- importante para el paciente con parlisis cere-
do, en estos casos no debe estar completamente reclina- bral, los cuatro principales elementos son:
do. Si mantiene todava el reflejo de cierre por estimulacin
ar oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar Cepillo dental con adaptaciones de acuerdo con la altera-
de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar lige- cin motora (foto b)
ramente con el dedo ndice el borde anterior de la rama Hilo de seda dental y cepillos interdentarios
ascendente mandibular y el tringulo retromolar. Se debe Aplicaciones tpicas de flor, uso de clorhexidina
estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases Selladores en puntos y fisuras.
del tratamiento odontolgico. Es muy importante que el Consejo diettico.
trabajo clnico sea eficiente y minimice el tiempo que per- El odontlogo debe percibir las necesidades del paciente,
manece el paciente en el silln dental, para evitar la fatiga asumir la responsabilidad de formular un programa preven-
de los msculos involucrados. tivo individualizado para el paciente y comunicar adecua-
damente a los padres cmo puede llevarse a cabo. La pre-
vencin de las enfermedades orales, es la forma ms ade-
cuada de asegurar una buena salud bucal.
as
va
e
e
e
l-
o,
a
e Foto C
a-
o. Cuando el bruxismo desgasta con severidad las piezas
e dentarias, las restauraciones deben ser durables y retenti-
el vas. Las coronas de acero son preferibles a las amalgamas
extensas. Se pueden colocar placas miorrelajantes (foto c) Foto B

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 52
Conclusin les, dficit cognitivo, trastornos de la conducta, problemas

Los nios con parlisis cerebral, independientemente de su
cuadro clnico, presentan una serie de alteraciones comu-
emocionales, problemas respiratorios, problemas circula-
torios y epilepsia. Estos trastornos dificultarn la atencin
R
nes, como tono muscular anormal, alteracin del control
motor selectivo, alteracin en el alineamiento msculo
odontolgica que deber realizarse junto con el equipo de
profesionales que los tratan, teniendo en cuenta las dife- d
esqueltico, alteracin del control postural y del equilibrio, rentes estrategias de abordaje, del manejo de la conducta
y fuerza muscular inadecuada. Frecuentemente la parlisis
cerebral viene acompaada de otros trastornos asociados
del paciente, las posturas de relajacin en el silln odonto-
lgico, indicacin de un plan preventivo, trabajo con la
q
como son: dficit auditivo, disfuncin vestibular, defectos familia.
visuales, dficit perceptivos y sensoriales, dficit somato- La salud bucal mejora el estado sistmico y colabora para
sensoriales, alteraciones del lenguaje, alteraciones buca- una mejor rehabilitacin
L
re
a
at
la
N
r
g
a
a
s
b
E
la
llo
to
d
P
c
fs
m
a
c
c
L
Bibliografa 5- Klein M. (1999) A cross-sectional temporomandibular disorders, according to Castillo Morales, a
1-Helkimo M.,(1974). Studies on study into the prevalence of root British Dental Journal, 23, 63-68. Journal of Dentistry for Children, lo
function and dysfunction of the caries in periodontal maintenance 10- Pelegano J, Nowysz S, Nov-Dec, 445-51.
masticatory system. Index for patients. J Clin Periodontol. April: Goepferd S., (1994). 14-Reilly S, Skuse D., (1992).
c
anamestic and clinical dysfunction 12 (1): 56-59 Temporomandibular joint Characteristics and manegement e
and occlusal state, Swedish 6-Siqueira WL, Santos MT,et al contracture in spastic quadriplegia: of feeding problems of young S
Dental Journal, 67, 101-8. (2007) The influence of valproic effect on oral motor skills, children with cerebral palsy, a
2-Dos Santos MT, Masiero D, acid on salivary pH in children with Developmental Medicine and Child Developmental Medicine and Child
te
Simionato MRSpec 2002 Risk cerebral palsy Spec Care Dentist. Neurology, 36, 487-94. Neurology, 34, 379-88.
factors for dental caries in children Mar-Apr; 27(2):64-67 11- Reider C, Martinoff J, Wilcox 15-Kuru L, Yilmaz S,et al (2004) E
with cerebral palsy. Care Dentist. 7-Pellegrino L., (1991). Cerebral S., (1983). The prevalence of Expression of growth factors in the fa
May-Jun;22(3):103-7. palsy: a paradigm for mandibular dysfunction. Part I: sex gingival crevice fluid of patients p
3- Klein M. (1999) A cross-sectional developmental disabilities, and age distribution of related with phenytoin-induced gingival y
study into the prevalence of root Developmental Medicine and Child sings and symptoms, Journal of enlargement Arch Oral Biol.
caries in periodontal maintenance Neurology, 37, 834-39. Prosthetic Dentistry, 50, 81-88 Nov;49(11):945-50
te
patients. J Clin Periodontol. April: 8-Alfaro P, Cedeo E, Valderrama 12- Limme M., (1991) 16- Vittek J., (1994). Analysis of s
12 (1): 56-59 J.,(1997). Condiciones Consequenses of mouth- orthodontic anomalies in mentally n
4- Miller J. Brand M. et al cefalomtricas en pacientes con breathing Rev-Beige-Med-Dent, retarded developmentally disable c
(2000)Salivary Streptococcus parlisis cerebral, Temas Selectos 45, 39-50. persons, Special Care in Dentistry,
ti
mutans, Lactobacilli levels and de Investigacin Clnica UAM-X, III, 13-Limbrock G, Hoyer H, Scheying 14, 198-202.
buffer capacity in children with 103-13. H., (1990). Drooling, chewing and fa
cerebral palsy. J. Clin Pediatr Dent. 9-Gray R, Davies S, Quayle A., swallowing dysfunction in children C
Jan: 15 (6): 43-47 (1994). A clinical approach to with cerebral palsy: treatment d

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 53
s
a-
n
Reflexiones psicopedaggicas a partir
e
e- de nuestra experiencia clnica con pacientes
a
o-
a
que padecen Parlisis Cerebral
a
Lic. M. Cristina Blanco, Lic. Liliana Bidegain y Lic. Gabriela Innocenti
Las conceptualizaciones que se mencionan en este captulo se patologa vlidas para todo nio y las especficas dentro
refieren a nuestra experiencia clnica en la atencin de nios y de la poblacin con P. C.
adolescentes con Parlisis Cerebral (P.C.). La demanda de A los fines didcticos analizaremos el aprendizaje de los
atencin en nuestro Servicio constituye alrededor del 47% de pacientes con P. C. a travs de los sucesivos perodos evo-
las consultas de nios, y en menor grado de adolescentes. lutivos segn los refiere la psicologa gentica. Previo a
Nuestro marco terico referencial toma aportes de las teo- esto, conceptualizaremos nuestro enfoque acerca de los
ras psicogentica, del psicoanlisis y de la neuropsicolo- procesos cognitivos, su estimacin, ritmo de desarrollo y
ga por considerar que todas estas disciplinas contribuyen situaciones de diferenciacin diagnstica.
a un esclarecimiento dinmico de las posibilidades de El desarrollo cognitivo en el nio con P.C. puede presentar
aprendizaje del nio. Esto permite llegar a una compren- semejanzas o discrepancias con respecto a los parmetros
sin integral del estado actual, desde una perspectiva normales, cuya estimacin diagnstica es compleja.
biopsicosocial. En un paciente en evolucin, se debern tener en cuenta
El diagnstico psicopedaggico tiene por objetivo analizar las caractersticas psicofsicas y sociales que determinarn
la dinmica cognitiva y afectiva que caracteriza el desarro- el ritmo de desarrollo individual, en una modalidad homo-
llo del aprendizaje de cada paciente, de acuerdo a su his- gnea o asincrnica (por ejemplo, predominio del lenguaje
toria familiar y escolar, dentro de un contexto sociocultural sobre la manipulacin de objetos; ms logros en la com-
determinado. prensin que en la expresin; etc).
Previo a la evaluacin psicopedaggica es importante Estos nios revelaran posibilidades de aprendizaje, dado
conocer las informaciones del equipo tratante, el cuadro que sus estructuras estaran abiertas; con diferencias cua-
fsico que presenta el nio y sus alteraciones (sensoriales, litativas y cuantitativas irn transitando las mismas etapas
motoras, lingsticas y otros trastornos neurocognitivos que los nios normales. No obstante, algunos pacientes no
agregados). Estas estrategias permiten ubicarnos en cada acceden a las ltimas etapas del desarrollo cognitivo. En
caso individual y elaborar un diagnstico segn las condi- estos ltimos casos se trata de una detencin definitiva
ciones de cada paciente. que puede observarse en cualquiera de las etapas. De esta
La evaluacin se inicia con entrevistas a padres o personas manera las estructuras de pensamiento estaran cerradas,
a cargo de cada paciente. Tiene como finalidad conocer- y las posibilidades de acceso al siguiente nivel de organi-
los, observar el lugar que ocupa el nio en la familia, ver zacin, agotadas.1
cmo se posicionan frente a la enfermedad, cules son sus En algunos pacientes las detenciones son transitorias y
expectativas y la modalidad de sus vnculos. reflejan la irregularidad en su ritmo de desarrollo, las mis-
Ser importante analizar la evolucin del nio en todos sus mas pueden atribuirse a causas internas (por ejemplo:
aspectos y cules fueron los modelos de aprendizaje asis- caractersticas emocionales, tiempos de maduracin, cua-
d
temticos y sistemticos implementados. dros orgnicos agregados, etc.) y externas (problemas de
En estos encuentros muchas veces se integra al grupo estimulacin familiar y ambiental, intervenciones quirrgi-
e familiar completo, en situaciones de juego o entrevistas, cas, etc.).
para lograr una mejor comprensin de la dinmica familiar Con menor frecuencia, determinadas patologas, como
y la interrelacin de sus miembros. De acuerdo a las hip- algunos cuadros de hipsarritmias, ocasionan un deterioro
tesis de trabajo que surjan se entrevista al paciente, en progresivo con la consiguiente involucin madurativa.
situaciones espontneas y provocadas (estandarizadas o Esta caracterizacin permite concluir que en el momento
no) que permitan acceder a la dinmica cognitiva y emo- del diagnstico muchas veces se puede observar un des-
cional. A partir de ello se arribar a conclusiones diagns- fasaje de distinto grado.
y,
ticas y teraputicas que permitan efectuar orientacin a la Nuestra postura, en coincidencia con el constructivismo
familia, a los profesionales tratantes y al docente. gentico, es considerar al paciente con posibilidades de
Cabe sealar que el conjunto de estos datos ser analiza- desarrollo cognitivo an en los retrasos severos, y no
do sin perder de vista las referencias de normalidad y determinar el cierre de la evolucin en forma prematura.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 54
Para adjudicarle al desfasaje de estos pacientes un carc- las diferencias de niveles que se producen dentro de un s
ter definitivo ser necesario un perodo de tratamiento con- mismo perodo al comparar las conductas de la distintas e
siderable. Si no se observan modificaciones evolutivas, a reas. En este ltimo caso, es frecuente observar que el d
partir del mismo, recin se podr hablar de estructuras desarrollo no se cumple en forma homognea sino que las p
cognitivas cerradas. categoras (espacio, objeto, imitacin, etc.) muchas veces E
El perodo sensoriomotor se refiere a las primeras organi- se construyen ms lentamente, siendo necesario evaluar los c
zaciones del desarrollo cognitivo que le permite al nio factores que producen dicha asincrona porque en general b
paulatinamente conocer la realidad que lo rodea, a partir de no obedecen a una sola causa. Las ms frecuentes estn d
relaciones espaciotemporales y causales. asociadas a las limitaciones que impone su problemtica n
Las construcciones que se efectan en esta etapa se apo- fsica, poniendo en evidencia una capacidad de compren- n
yan exclusivamente en percepciones y movimientos que el sin mayor que sus posibilidades manipulativas. Esto se n
nio poco a poco ir coordinando en sus acciones cotidia- traduce en el reconocimiento de un objeto slo mediante tu
nas.2 una sonrisa; en la orientacin de la mirada dirigida a la e
Los nios pequeos con P. C. se encuentran en este per- causa que provoc un efecto; en la anticipacin de una tr
odo de desarrollo mostrando evoluciones normales o len- consecuencia que se producir a travs de movimientos c
tas. Los que tienen lesiones severas pueden no superar globales o cambios del tono muscular de su cuerpo; en las E
este perodo. demandas afectivas para que el adulto realice lo que l no c
En el diagnstico tratamos de investigar las distintas coordi- puede; etc. As por ejemplo, un nio que presenta un cua- p
naciones sensomotoras que se van construyendo en un dro atetsico puede seguir los desplazamientos de un obje- te
intento de comprender y ubicarse en el medio. As por ejem- to o mirar en la direccin al lugar donde desapareci, pero C
plo analizamos las distintas actividades que el nio desarro- probablemente no podr tomarlo. Esto no le quita nivel a su s
lla en forma espontnea o provocada. Se tratar de descu- respuesta sino que permite ver su desarrollo. En otros p
brir: cmo percibe los objetos, cules son las relaciones casos, ante posturas obligadas a partir de la persistencia de d
espaciales que descubre, cmo se acomoda a las distintas reflejos patolgicos ( por ejemplo, reflejo tnico nucal asi- d
experiencias ( cambios, propuestas, modelos). Se ver mtrico) se limita su posibilidad de coordinar el campo e
cmo ordena sus acciones y procedimientos experimentales visual y el tctil. Sin embargo, frente a la cada de un obje- o
para integrarlos en un intercambio continuo con el medio.2 to, no ve dnde est pero ejecuta los movimientos de su c
Este diagnstico se efecta a travs de sesiones de juego mano para orientar su bsqueda, evidencia en esto una O
o situaciones provocadas, incluyendo a la familia. continuidad en la accin (permanencia). p
Se observar en principio si responde afectivamente a los Las limitaciones sensoriales, en algunos casos, compro- s
requerimientos de la persona que lo trae y cmo reacciona metera la construccin de constancias perceptivas por m
ante lo nuevo. Tambin se tomar en cuenta cmo expre- ejemplo, el estrabismo podra alterar la posibilidad de llo
sa sus necesidades afectivas ( reacciones de placer, desa- adaptarse a la profundidad y a la perspectiva; el nistagmus s
grado, contacto fsico, verbalizaciones familiares, etc.). afectara las posibilidades de orientar una bsqueda; el q
En cuanto a los hallazgos, si bien pueden darse situaciones dficit en la agudeza visual, la ubicacin de objetos peque- in
donde la evolucin suceda segn las pautas esperadas os, etc. No obstante, se ver en algunos pacientes com- E
para la poblacin sin patologa fsica, lo ms frecuente en pensaciones por medio de un adecuado desarrollo tctil d
estos nios es observar retrasos y asincronas, derivadas que les posibilite evaluar distancias y producir acercamien- s
de la complejidad del cuadro que presenta. tos con su cuerpo. En otros casos de prdidas auditivas, el in
En retrasos profundos, se pueden encontrar nios con una nio no podr imitar momentneamente silabaciones, pero d
desconexin con la realidad que no reaccionan a los cam- podr hacer imitaciones gestuales con su boca o manos. fs
bios propuestos y a veces ni siquiera a sus necesidades pri- Otras asincronas devienen de sus caractersticas conduc- L
marias. En muchas ocasiones sus padres pautan las activi- tuales (labilidad atencional, hiperkinesia, perseveraciones, p
dades vitales (alimentacin, sueo, higiene), pues no hay etc.). Esto generalmente provoca un funcionamiento inesta- ta
una demanda activa. En estos casos, el desarrollo se ve len- ble donde oscilan entre el xito y el fracaso. As por ejemplo, tu
tificado y el pronstico es limitado en cuanto a sus posibili- el nio es capaz de resolver obstculos, pero no lo logra por v
dades de aprendizaje, por falta del ejercicio funcional. no persistir en la conducta que lo llevara al xito. De todos ra
En otras situaciones las dificultades del nio para actuar en modos estas conductas demoran la construccin de las dis- to
el medio determinan, por ejemplo, alteraciones en la coor- tintas categoras (objeto, espacio, causalidad, tiempo) y alte- E
dinacin de los distintos espacios. Eso atenta contra la con- ran las formas de conocer. A veces se observan conductas a
tinuidad de sus conductas, impidindole actuar sobre los repetitivas (por ejemplo, golpear o tirar un objeto, etc.) sin p
objetos. As por ejemplo, se ver limitado para desarrollar posibilidades de utilizar otras acciones que probablemente e
esquemas ( golpear, sacudir, etc.), repetir lo interesante, podra realizar, como la experimentacin activa.3 d
retomar una actividad voluntaria, observar y compensar un Otras formas de retraso o detencin del desarrollo se ta
cambio (acercar, enderezar, buscar un juguete), coordinar deben a la incidencia de factores emocionales que pueden im
distintos puntos de vista, verificar relaciones causales, agregarse o no a las anteriores. Dichos trastornos general- fu
resolver novedades, relacionar objetos entre s activamente, mente deben ser analizados dentro del marco de las rela- c
orientarse y desplazarse, todo esto va limitando el conoci- ciones familiares. Algunos nios manifiestan conductas in
miento del medio y sus posibilidades de experimentacin. evitativas, rechazando todo tipo de acercamiento a una lis
Una de las caractersticas ms frecuentes es la asincrona actividad o a una relacin, quedndose generalmente con n
en el desarrollo de estos nios. Nos referimos tanto a la falta lo que pueden hacer, sin probar novedades ni desarrollar te
de regularidad en el ritmo ( perodos de evolucin sucedidos distintos procedimientos ante un juguete. C
por perodos de estancamiento o mayor lentitud), como a En otros casos adoptan una modalidad pasiva, colocndo- u

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 55
n se como espectadores de los fenmenos que se producen acceso al pensamiento simblico que pueda tener, ms
as en el medio; esperan la accin de los padres, quienes all de sus limitaciones motoras. A veces el paciente slo
el desarrollan conductas sobreprotectores y tienden a com- puede responder con su mirada. Tal es el caso de Celina,
as pletar las acciones y necesidades del nio. de 2 aos y medio, con una cuadriparesia espstica; reali-
s Es frecuente tambin encontrar as nios inmaduros emo- za estimulacin temprana desde los 4 meses de edad y su
s cionalmente, con caractersticas primarias, derivadas pro- familia -particularmente la mam-, la contiene y estimula.
al bablemente de un grupo familiar que no le facilita pautas Celina no puede hablar y apenas puede manipular obje-
n de crecimiento. Hay familias que no pueden introducir tos. Necesitamos saber cmo se est desarrollando su
a novedades por temor a frustrarse ellos mismos, mante- pensamiento: sabemos que no habla, no dibuja, apenas
n- niendo al nio en etapas tempranas. En algunas situacio- puede asir los juguetes. Cmo evaluar la funcin semiti-
e nes, ante la falta de respuesta y escasos recursos intelec- ca? La mam nos comenta que Celina puede decir s o
e tuales del paciente, tiene una actitud abandnica, sin no con su mirada y un leve movimiento de su cabeza: si
a expectativas, y desertan a los tratamientos. La situacin es s, cierra sus ojos y baja apenas su cabeza; si es no,
a traumtica es tal que persiste como un fracaso personal, la gira apenas hacia un costado, desviando tambin su
s cerrando las posibilidades de ser orientados. mirada. Durante la evaluacin le nombramos a la nia dife-
as En otros nios se observa una falta de estimulacin an rentes objetos que estn impresos en una lmina para que
o cuando cuenta con algunos recursos de desarrollo. Esto se los busque, ya que no puede expresar el signo verbal
a- produce por expectativas demasiado altas, que no permi- correspondiente: Celina los seala con su mirada
e- ten ver la realidad del nio y ayudarlo en su evolucin. correctamente. Le colocamos una mueca en sus brazos y
o Como contrapartida, se ven tambin nios programados, le pedimos que la haga dormir: Celina apoya su cabeza
u sobreestimulados, con escasa actividad espontnea: res- contra la mueca, emitiendo balbuceos y apenas mecin-
s ponden slo a determinadas propuestas descontextualiza- dose. Cuando una actividad le gusta, sonre y su mirada es
e das de su realidad cotidiana, que no pueden ser generaliza- muy vivaz. Cuando algo le disgusta, se pone seria, frunce
i- das a otros contextos. En general, esto deriva en un dficit el seo y mira hacia otro lado. Es decir que la nia posee
o en la creatividad, siendo muchas veces los padres, y en capacidad de representarse los objetos, de evocarlos, de
e- otras situaciones los programas teraputicos de rehabilita- reconocer el significado de esos significantes, de imitar
u cin, ms centrados en resultados que en los procesos. conductas, de ejercer otras a modo de juego y de manifes-
a Otros desfasajes se producen por la inadecuacin de las tar sus sentimientos. En el caso de esta paciente, podemos
propuestas en cuanto al tipo de materiales. Muchos padres decir que su familia pudo elaborar el impacto que le pro-
o- seleccionan los elementos ldicos en funcin de una edad dujo tener un hijo diferente al esperado, pudiendo ejercer
or motora, dando juguetes de beb a nios con un desarro- las funciones materna y paterna de modo tal que favore-
e llo cognitivo de etapas avanzadas, pero con escasos recur- cieran la constitucin subjetiva de la nia y, por tanto, el
s sos motrices. Por el contrario, otros le ofrecern elementos desarrollo de sus potencialidades cognitivas.
el que no pueden comprender o manipular, y sin prever los
e- intereses del nio. Dice Jorge Garbarz: Aunque las limitaciones de su dis-
m- En trastornos emocionales ms graves, se observan nios capacidad inicial pueden ser el obstculo intrnseco para
til desconectados del medio, en una actitud de repliegue cumplir alguno o todos los aspectos de sus potencialida-
n- sobre s mismo que a veces se confunden con retrasos des de desarrollo, consideramos que hay un aspecto
el intelectuales profundos, cuando el abordaje debera partir central y excluyente que orienta nuestro proyecto tera-
o de un diagnstico diferencial agregado al de su patologa putico: que el beb, an cuando sea portador de una
fsica, o como secuela de la misma. patologa de desarrollo, recorra el camino de su constitu-
c- La atencin psicopedaggica temprana de estos pacientes cin subjetiva; que en l se realicen las inscripciones fun-
s, permite desarrollar no slo una accin teraputica sino dantes de su filiacin, y que la crianza est dirigida hacia
a- tambin preventiva. Es teraputica, en cuanto trata las per- su progresiva inclusin en el circuito de la cultura a la que
o, turbaciones del aprendizaje desde el inicio; adems de los pertenece, al establecimiento del lazo social.5 Contraria-
or vnculos familiares, dado que son fundantes de la estructu- mente al caso recin relatado, puede ocurrir que, habiendo
s racin subjetiva de cada paciente. Es preventiva, en cuan- una limitacin motora, en mayor o menor medida, el nio
s- to cuida y promueve aprendizajes saludables. no haya sido estimulado tempranamente desde el seno
e- En el desarrollo psicoevolutivo normal, alrededor de los 2 familiar, entre algunos motivos, debido a la dificultad de
as aos de edad el nio ha logrado la constancia objetal y elaborar la herida narcisista producida en los padres por el
n puede representarse y evocar objetos ausentes. Comienza nacimiento de un hijo con una patologa neurolgica. Dice
e el perodo que Piaget denomina objetivo-simblico, Esteban Levin: El nio discapacitado presenta, sin
durante el cual se manifiestan cinco funciones fundamen- saberlo, la acuciante paradoja de confrontarse fuerte-
e tales: el lenguaje, el juego, el dibujo, la imagen mental y la mente al hijo esperado e ideal anticipado por sus padres,
n imitacin diferida.4 En el nio con parlisis cerebral, estas cuestionando de este modo su ideal del yo y su propio
l- funciones pueden o no verse afectadas, tanto en su apari- narcisismo. La clnica de la discapacidad nos confronta
a- cin -ms o menos tarda-, como en la posibilidad del con ese escenario muchas veces devenido trgico, por la
s infante para poder expresarlas. De acuerdo al tipo de par- gran dificultad que se presenta en el armado del lazo con
a lisis cerebral y de las limitaciones motoras que conlleven, el ese nio que no termina de ocupar la posicin de hijo...6
n nio tendr la capacidad o no de manifestarse verbalmen- Es as que, a la enfermedad orgnica de base, se le suman
ar te, manipular juguetes y/o lpices, etc. trastornos cognitivos, de aprendizaje o emocionales que
Cuando llega a la consulta un nio de esta edad con PC, no tendran por qu ser. Jorge Garbarz habla de sobrea-
o- uno de nuestros objetivos es conocer las posibilidades de gregados para referirse a estos sntomas que no se

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 56
corresponden unvocamente con la patologa de base, sino que lo rodea. En primer lugar, ordena y relaciona sus repre- fo
que obedecen a una fractura de la funcin materna y pater- sentaciones acercndose ms a la naturaleza conceptual c
na. Citando a Garbarz: Algunos padres parecen no saber del lenguaje. Por lo que respecta a la comprensin de tiem- P
nada de la crianza cuando antes lo hicieron eficazmente po y espacio, dichos conceptos, en sentido abstracto, v
con otros hijos; otros organizan sus intervenciones alre- estn todava fuera de su total construccin. c
dedor de diversos significantes...Estos remiten a la idea La Parlisis Infantil no tiene por qu suponer una afecta- c
de sufrimiento, fragilidad y enfermedad del nio.5 cin a nivel cognitivo; el que no controlen bien sus movi- a
Por consiguiente, desde nuestro rol, es necesaria la orien- mientos, o no puedan hablar, entre otros tantos aspectos, le
tacin a los padres en cuanto a que conozcan las verda- no implica necesariamente que presenten alteraciones en m
deras potencialidades y capacidades de sus hijos y pue- el desarrollo intelectual. d
dan estimularlos de la manera ms espontnea posible, Efectivamente, ciertos nios pueden presentar un rendi- d
fundamentalmente -en esta etapa-, a travs del juego y las miento lo suficientemente adecuado en relacin a su edad, c
actividades de la vida cotidiana. Les decimos que mues- pero las dificultades para explorar, manipular el mundo fsi- u
tren y nombren los objetos al nio, que les acerquen el co, as como la falta de control sobre los objetos, los acon- q
mundo, ya que ellos no pueden explorarlo ampliamente; tecimientos y personas del entorno, a la hora de conseguir c
como as tambin que les denominen las partes de su cuer- resultados, provoca frustracin, y hace que variadas veces d
po en las actividades de bao o comida; que les relaten deban suplir mediante la representacin cognoscitiva o la d
historias y cuentos, para facilitarles as el acceso al pensa- imaginacin lo que su cuerpo no les permite actuar. c
miento simblico y la construccin de una imagen corporal Otros, en cambio, cumplen su sueo de movimiento, apro- b
ms organizada. pindose de los de una mueca (mueca que baila), autos
Asimismo, en el transcurso de este perodo, comenzamos a pila, etc., hasta llegar a vivenciar como propios los reali-
a indagar acerca de las expectativas de la familia en cuan- zados por otra persona.
to al ingreso a la educacin inicial del nio y as orientarlos Asimismo podemos afirmar que el desarrollo de un apren-
a este respecto. Suele ocurrir que algunos padres conside- dizaje no slo se limita al grado de disponibilidad motriz
ren que, al presentar una discapacidad motora, la escuela con la que cuenta el pequeo, sino que intervienen otros
elegida deber ser de educacin especial, cuando esto no varios factores de igual importancia. Es decir que en la evo-
tiene por qu ser necesariamente as. Si el nio posee un lucin de sus estructuras de pensamiento, el lenguaje, el
nivel cognitivo-intelectual acorde a la edad evolutiva, juego, su capacidad de atencin y concentracin, la exis-
entonces podr realizar el ingreso a un jardn de infantes tencia o no de otras afecciones sensoriales, la intervencin
comn, tal vez con la necesidad de una maestra integra- de factores emocionales entre otros, estaran influyendo en
dora que lo asista para los desplazamientos y actividades la adquisicin de nuevas y continuas experiencias de
que requieran de otras destrezas motoras, frente a las cua- aprendizaje. En las mismas, a su vez, no debe olvidarse, la
les el infante puede presentar mayor o menor limitacin. participacin fundamental de la familia y del medio socio-
Otras veces ocurre que, o bien la dificultad motora es muy cultural que rodea al nio.
importante (por ejemplo, en una cuadriparesia), o el nivel Es as que en nuestra labor clnica nos hemos encontrado
cognitivo del nio est muy por debajo de lo esperado para con pequeos que presentan niveles de competencia ade-
su edad, y aqu recomendamos el ingreso a una escuela cuadas a las etapas del desarrollo que cursan, pero as tam-
especial, que contemple las necesidades del nio y sus bin, otros tantos, manifiestan asincronas (por ejemplo,
caractersticas individuales. pacientes que no pueden acceder a un lenguaje verbal pero
Para continuar con el desarrollo evolutivo al cual se enfren- que manifiestan muy buena comprensin de una consigna
ta todo nio que se encuentre en pleno crecimiento, nos verbal como escrita), y/o retrasos cognitivos de distinta
encontramos con el segundo perodo pre-operatorio (4 a ndole. Estos pueden estar relacionados, entre otras cau- E
7 aos) de caractersticas intuitivo y pre-lgico. Duran- sas, a trastornos orgnicos que desde un principio estaran e
te el mismo el nio opera mediante un razonamiento previo marcando ciertas pautas especficas que le confieren al re
a toda lgica, basado en las apariencias perceptuales, cuadro clnico caractersticas que le son propias (sndro- c
suplindola as por medio del mecanismo de la intuicin. mes: espstico, atxico, atetoide, problemas respiratorios, tr
Asimismo la tendencia a centrarse en slo algunos aspec- dificultades deglutorias, trastornos convulsivos, etc.). o
tos de una determinada situacin dejando de lado otros En otros, los retrasos responden a situaciones muy pun- e
tantos, lo lleva a una limitacin del razonamiento ante la tuales referentes a experiencias transitorias (por ejemplo, m
imposibilidad de acceder a una visin de conjunto. largas hospitalizaciones, cirugas, etc.) que una vez supe- a
En esta etapa evaluaremos el desarrollo del pensamiento radas dejan de actuar como interferencias en su continuo P
desde sus dos diferentes estructuras: la infralgica y la crecimiento y evolucin afectiva-cognitiva. s
lgica-matemtica. La primera nos orientar no slo con Por otro lado, tambin es importante tener en cuenta el e
respecto a la construccin y nocin de espacio y tiempo ambiente familiar y socio-cultural al cual pertenece ese c
que el nio ha alcanzado hasta ese momento, sino tambin pequeo, en el sentido de haber sido contenido, estimula- d
cmo ha sido ese proceso. do y acompaado en su aprender da a da. Asimismo, m
La segunda, en cambio, nos dar idea acerca de cmo va podemos encontrarnos con retardos en el desarrollo cog- p
construyendo el mundo que lo rodea, aprovechando la nitivo por encontrarse ste afectado por la irrupcin de a
oportunidad cognitiva que se presenta ante s al vivir ricas diferentes aspectos emocionales que estaran alterando y/ e
experiencias en las que manipula y se interrelaciona con o retrasando su normal evolucin. E
objetos y personas. Cuanto ms el nio se abre a la socie- En cuanto al lenguaje, se considera importante prestar m
dad, y por ende cuanto ms utiliza el lenguaje como medio atencin a la existencia o no de compromisos orgnicos e
de expresin, ms va adaptando su punto de vista al medio centrales, as como alteraciones funcionales del sistema n

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 57
e- fonoarticulador, que seran motivo de trastornos tales no slo dentro de un contexto puramente escolar sino en
al como anartrias y disartrias. el uso cotidiano del mismo.
m- Por otro lado, dentro de la adquisicin de la comunicacin As como en lenguaje podemos hablar de cuadros de
o, verbal hallamos nios cuyo desarrollo es normal; otros, en caractersticas dislexcas, en matemticas observamos
cambio, manifiestan una evolucin ms lenta con la apari- discalculias. Estas se refieren a una dificultad para apren-
a- cin de ciertos trastornos como dislalias, ecolalias, logorre- der a realizar operaciones aritmticas, constituyndose en
i- as, disprosodias, etc. Asimismo, durante el desarrollo del un trastorno en la competencia numrica y las habilidades
s, lenguaje infantil pueden presentarse cuadros clnicos que se matemticas7, la cual impide un rendimiento escolar ade-
n manifiestan en general por desviaciones del curso evolutivo cuado, en contraste a una capacidad intelectual normal.
de la comunicacin. Tal sera el caso de las disfasias, enten- Con respecto al rea infralgica, en cambio, cuando la defi-
i- didas stas como un trastorno de lenguaje que tiene como ciencia motora es muy severa, pudindose incluir a la
d, caracterstica esencial el aparecer como consecuencia de misma otras afectaciones mltiples como por ejemplo
i- una lesin del sistema nervioso central en un momento en algn dficit sensorial, o falta de fuerza, espasticidad,
n- que el lenguaje no se ha iniciado an. Las mismas pueden movimientos involuntarios, etc., se nos hace ms que
ir clasificarse en expresivas y/o receptivas, ya sea porque el necesario recurrir y apoyarnos en otros profesionales espe-
s dficit se encuentra en la codificacin y por ende en la pro- cializados. Ellos colaboran en la eleccin y muchas veces
a duccin verbal del pequeo, o en la posibilidad de decodifi- creacin de adaptaciones que mejoren y ayuden al pacien-
car o comprender el lenguaje verbal en ausencia de distur- te a lograr o, al menos, recuperar funcionalidad en las dis-
o- bios importantes en las vas auditivas (fig. 1). tintas actividades (escolares, ldicas, etc.) de la vida diaria.
s Es as que, cuando desde lo fsico, nos encontramos con
i- impedimentos que obstaculizan el experimentar diversas
situaciones de aprendizaje, (por ejemplo, dibujar, sobre papel
n- distintas escenas) buscamos ofrecer otros medios con los
z cuales puedan suplir dichas dificultades. Se les ofrecern as
s materiales diversos, por ejemplo figuras de objetos concretos
o- con imanes (sol-casa-rbol-personas etc.) que puedan ser
el ubicados en pizarras especiales, a partir de las cuales, con el
s- slo deslizamiento de las mismas podrn llegar a armar diver-
n sos escenarios, a partir de una organizacin guestltica (res-
n petando relaciones arriba-abajo, derecha-izquierda, adentro-
e afuera, adelante-atrs, etc.), segn el nivel de construccin
a espacial alcanzado hasta ese momento. Asimismo, en otros
o- casos, se podrn utilizar letras y/o nmeros, de diferentes
materiales, al igual que marcadores y/o lpices de distintos
o tamaos, espesores, etc. Los primeros sern de utilidad ante
e- la imposibilidad de plasmar sobre una hoja los diferentes tra-
m- Figura 1. Nia de 9 aos que presenta una hemiparesia derecha,
zos a los cuales una figura los enfrenta; los segundos para
o, y una disfasia de expresin por un trastorno de migracin facilitarles la toma de los mismos (figs. 2, 3, 4).
o neuronal. En su escritura se observa agramatismos,
caracterstica que tambin se aprecia en el lenguaje oral
a
a
u- En cuanto al lenguaje lecto-escrito, en cambio, es factible
n encontrarnos con trastornos en su construccin desde
al retrasos simples hasta cuadros de sintomatologa dislxi-
o- cas, en donde la afeccin fundamentalmente estara cen-
s, trada en dificultades de aprendizaje en la lectura que no
obedezcan a deficiencias fonoarticulatorias, sensoriales,
n- emocionales, o intelectuales. Con mucha frecuencia la
o, misma se presenta acompaada por trastornos en el
e- aprendizaje de la escritura.
o Por otro lado, tambin, ciertos retrasos lingsticos deben
su origen a interferencias de ndole emocional. Es as que
el esto suele observarse en ciertos pacientes que se manejan
e con conductas aniadas, de modalidad pasiva y de total
a- dependencia hacia su familia o hacia un mayor. De igual
o, manera, en pequeos severamente perturbados (con com-
g- portamientos dispersos, desorganizados) lgicamente la
e adquisicin y desarrollo de la comunicacin verbal como la
y/ escrita se ven notoriamente alteradas.
En cuanto a los contenidos lgicos-matemticos nuestra
ar mirada clnica recaer en observar cmo se ha ido dando
s el proceso de construccin y comprensin de la nocin de Figura 2. Nio de 6 aos que presenta una cuadriparesia distnica a predomi-
a nmero, su aplicacin en diversas situaciones planteadas, nio izquierdo. En su dibujo se observa trazado inestable y leve incoordinacin

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 58
Figura 3. Nio de cuatro aos con Parlisis Cerebral Atxica. Figura 4. El mismo nio, con parlisis cerebral atxica, a los siete aos. Fi
Inicio de Tratamiento - Dibujo desorganizado y con falta de integra- Se encuantra realizando tratamiento psicopedaggico. En su dibujo se fa
cin entre las diferentes partes de la figura (auto-casa) nota el temblor, ya que apoya el lpiz contra la hoja. Sus dibujos se
encuentran organizados, y un manejo espacial acorde a su edad.
Continuando con el tema de las representaciones grficas, Otras veces, pueden representarse a travs de figuras E
una mirada especial debemos dedicarle al dibujo de la figu- humanas acompaadas por elementos auxiliares (tales re
ra humana. Con respecto a esto, cabe agregar que toda como bastones, sillas de ruedas, etc.) que son parte ms p
afectacin en la informacin perceptual-propioceptiva y la que significativa de su propia vida, como si fuesen partes ta
vivencia de un cuerpo diferente y limitado, influyen a la hora integrantes del propio cuerpo. (fig. 7) p
de representar figuras humanas8. stas suelen ser pobres, Con respecto a la nocin de esquema corporal, podemos m
rgidas, estticas, con fallas en la integracin de los distin- encontrarnos con retardos en el reconocimiento de las dis- A
tos miembros corporales, por desorganizacin, omisin y/o tintas partes del cuerpo y por ende en la integracin de p
jerarquizacin de ciertas partes significativas. stas en una unidad. c
Asimismo, la informacin propioceptiva afectada puede n
derivar en asimetras, ausencias de un miembro, otras tan- c
tas particularidades que aluden al compromiso de las afe- s
rencias sensoriales8. c
Por otro lado, tambin, cuando prevalecen sentimientos de la
desvalorizacin hacia sus propios cuerpos, suelen expre- tr
sarlos a partir de figuras grotescas, ridiculizadas, torpes, m
que dejan entrever la fragilidad e incompletud que ellos ti
sienten de s mismos. En otras instancias, al contrario, eli- e
gen personajes idealizados, con caractersticas omnipo- d
tentes (Batman, Jesucristo), en los cuales proyectan el c
ideal que quisieran alcanzar. (figs. 5, 6) e
P
d
p
d
v
N
a
a
E
p
ta
e
U
E
s
q
in
m
Figura 5. Nio de 11 aos, que presenta una paraparesia espstica. Figura 6. Nio de 11 aos que presenta una paraparesia espstica. Se
En la figura humana proyecta, a travs de la representacin de observa un dibujo acorde a su edad. Lo significativo en la figura s
Jesucristo, su vivencia corporal sufriente y dolorosa, llevando humana es la omisin de la parte inferior del cuerpo, denotando en la d
su propia cruz. ausencia de ella, una imagen corporal diferente e incompleta. s

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 59
bien, entre otras vivencias, quedando, para ellos, an ms

en evidencia la muy temida discapacidad .
Muchos nios, al no presentar discrepancias en sus apren-
dizajes con respecto a otros de igual edad, concurren a
escuelas de enseanza comn. Otros, en cambio, aunque
a nivel cognitivo no presenten dificultad, por sus limitacio-
nes fsicas, necesitarn un ambiente propicio que pueda
responder a las necesidades que estos alumnos presentan.
En estos casos resulta conveniente la concurrencia a
escuelas llamadas de irregulares motores, en donde
desde la institucin edilicia, hasta docentes, auxiliares,
materiales utilizados, se adaptan a las dificultades de cada
uno de sus nios. Tambin tiene en consideracin el nivel
cognitivo de los mismos, puesto que, tericamente, cual-
quier desfasaje a nivel madurativo-intelectual, resulta ser
contemplado.
s. Figura 7. Paciente de once aos con Parapleja Espstica por hidroce-
Las escuelas de recuperacin o nivelacin estn dirigidas,
se falia congnita. Imagen integrada con su realidad fsica. Se dibuja a s en cambio, para aquellos nios que presentan retrasos en
se mismo en su silla de ruedas. la adquisicin de sus aprendizajes, presentando desniveles
d.
con respecto a sus pares. En estas instituciones trabajan
en grupos reducidos y con adecuacin curricular para que
s Esta dificultad se estara dando como consecuencia de un puedan aprovechar los contenidos escolares que se les
s retardo gnsico. Debemos recordar que la nocin del pro- ofrecen en pro de llegar a alcanzar el nivel esperado para
s pio cuerpo se va dando a partir del uso del mismo, por lo sus edades.
s tanto es fcil comprender la limitacin que estos pequeos Con otros alumnos, en cambio, se recurre a escuelas que
presentan al no poder contar siempre con un cuerpo en trabajan con programas de integracin, las cuales se defi-
s movimiento. nen articulando las caractersticas personales de su pobla-
s- Asimismo, hay nios que no utilizan, o lo hacen en forma cin escolar con la propuesta educativa, a fin de que pue-
e primitiva y no funcional, los distintos miembros de sus dan lograr el mximo de su desarrollo personal y social.
cuerpos, si bien no presentan un sndrome motor severo, Las escuelas especiales de caractersticas teraputicas
ni alteraciones de ndole gnsicas o sensoriales. En estos estn dirigidas, en cambio, a aquellos nios que presentan
casos es lcito hablar de retardos prxicos, que en oca- serios problemas de adaptacin social. Sin embargo,
siones adopta la forma ideatoria (por ejemplo, no saben demasiadas veces, la escasa oferta escolar para este tipo
cmo utilizar un lpiz, una tijera, etc.); en otros, en cambio, de alumnos hace que se vuelva necesario recurrir a las lla-
las alteraciones afectan los aspectos motores e ideomo- madas escuelas domiciliarias. Estas tambin contemplan
trices (por ejemplo, tener en cuenta la secuencia de movi- a aquellos nios que por problemas de salud o por parti-
mientos para escribir). A nivel escolar estas alteraciones cularidades psicofsicas y/o sociales no pueden cursar una
tienen su manifestacin clnica a travs de problemas en escolaridad normal. En estos casos, el docente ser el que
el aprendizaje de la lecto-escritura y clculo; en el dominio se acerque al domicilio del interesado.
de las nociones tmporo-espaciales; en la construccin No obstante todas estas oportunidades escolares, la reali-
con diversos materiales (rompecabezas, cubos, palillos, dad de nuestro sistema educativo nos enfrenta a la dura
etc.)9. experiencia de chocarnos con varias instituciones que no
Prosiguiendo con el desarrollo de los recursos cognitivos cumplen con las propuestas por ellas ofrecidas, de ah la
del nio, nos es factible observar la gradual transicin a un necesidad de recorrer y conocer, junto a los padres, la
pensamiento operatorio, en el sentido de mayor estabili- mayor cantidad de establecimientos posibles hasta encon-
dad y movilidad de sus estructuras. El pensamiento se trar el que mejor responda a las necesidades particulares
vuelve verdaderamente lgico. de nuestros pacientes. Asimismo, cuando al compromiso
Nuestra evaluacin tendr en cuenta no slo todos los motor se le suman otras afecciones de ndole sensorial,
aspectos anteriormente analizados, sino cmo stos son afectivo-cognitiva, etc., la ubicacin de estos nios en un
aplicados en contextos pedaggicos y en la vida cotidiana. mbito escolar que los albergue y contenga se nos hace
En esta etapa nuestra mirada se detendr ms sobre los ms difcil an, porque no siempre llegamos a encontrar
procesos de elaboracin, comprensin, deduccin, etc., una institucin que contemple todas estas particularida-
tanto de contenidos lingsticos, matemticos, espaciales, des.
entre otros tantos. Con adolescentes y adultos jvenes nuestra tarea clnica
Un comentario especial merece la eleccin de escolaridad. se orientar a evaluar los recursos con los que cuentan
Efectivamente, elegir una escuela para un hijo no es tarea para el aprendizaje y las posibilidades de generalizarlos a
sencilla, puesto que en la misma intervienen varios factores otras situaciones de la vida cotidiana (mbito educativo,
que no pueden ser dejados de lado. La concurrencia a una laboral, recreativo, etc.).
institucin de enseanza especial acarrea a los padres Es de suponer que a estas edades hayan alcanzado un
mucho temor y dudas, puesto que en torno a las mismas pensamiento formal, pudiendo as ser capaces de razonar
Se
ra se generan muchas fantasas que deben ser trabajadas en forma lgica sobre proposiciones, cosas o propiedades
la debidamente con profesionales especializados. As es que abstractas sin necesidad de pasar antes por la experiencia
a. surgen ideas de contagio, miedo a que no lo atiendan concreta.10

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 60
Sin embargo, al igual que en los anteriores niveles de pen- Todo nacimiento de un hijo produce en los padres una idea
samiento, podemos encontrarnos con pacientes cuyas
estructuras cognitivas estn respondiendo a caractersti-
ilusoria de cmo podra llegar a ser o quisieran que fuese
esa esperada criatura. Mientras sus deseos y expectativas
R
cas intuitivas o concretas, anteriores a todo razonamiento
formal. Estos retrasos pueden evolucionar lentamente
coincidan con el hijo que han tenido, todo pareciera resul-
tar ms fcil y comprensible, pero cuando lo real no se ase- d
hacia niveles superiores o detenerse en alguna etapa sin meja a lo imaginado, es decir, cuando ese hijo nace con
posibilidad de avance alguno. Efectivamente, en estas una patologa orgnica manifiesta, sentimientos de angus-
edades, cuando no se logra evolucin, ni modificacin a tia, desilusin, fracaso, culpa, rechazo, resignacin, etc.,
nivel de pensamiento, es lcito hablar de estructuras cogni- comienzan a surgir, sin tregua ni paz, entre los diferentes
tivas cerradas, sin posibilidad de cambios por ms trata- miembros de la familia. Es as que las actitudes ms
mientos a los cuales se les someta. corrientemente observadas son las de sobreproteccin,
Nuestra mirada, por lo tanto, recaer en la observacin de rechazo, indiferencia; revelando de esta manera la gran
las modalidades de razonamientos con los cuales ellos se dificultad que cada uno posee para aceptar lo diferente.11
manejan. La mayora de las consultas en esta etapa con- Esto no quita que tambin existan familias que logren crear
sisten en orientar acerca de cambios de ciclo educativo un vnculo afectivo y contenedor lo suficientemente ade-
(primaria-secundaria; primariapost primaria, etc.). cuado, que les permita aceptarlo y respetarlo tal como es,
No podramos concluir este trabajo sin reflexionar, aunque con sus posibilidades y limitaciones. Por eso es funda-
sea muy brevemente, sobre el rol fundamental que tiene la mental que nuestro abordaje teraputico se inicie lo ms
familia en el desarrollo biopsicosocial de estos pacientes. temprano posible, para as acompaar, esclarecer y favore-
Cada ncleo familiar, de acuerdo a su historia, enfrenta de cer vnculos positivos con estos pacientes. L
diferente manera el impacto de la discapacidad. la
fa
E
ta
n
m
u
la
c
E
e
c
e
ta
to
d
E
i
P
n
e
tp
c
d
to
d
se
d
L
tie
e
Bibliografa 3- Bobath, K. Bases Bs.As., Mio y Dvila Editores, Dvila, Bs.As., 2002,Cap.1, pag.13 la
1- Inhelder,B. ; El diagnstico del neurofisiolgicas para el 1995, Cap. V, pg. 103. 9- Azcoaga JE.,Las funciones F
razonamiento en los dbiles tratamiento de la parlisis cerbral. 6- Levin, Esteban,Discapacidad. cerebrales y sus alteraciones en el
mentales. Ed. Nova Terra, Ed. Panamericana, BsAs. 1982. Clinica y educacin. Los nios del nio y en el adulto
p
Barcelona, 1971 4- Piaget, J. La formacin del otro espejo. Bs.As. Ed. Nueva (Neuropsicologa), Ed.Paids, d
2- Tallis,J. y otros; Dificultades en smbolo en el nio Ed. Fondo de Visin. 2003 (pg. 34). Bs.As.,1997 c
el aprendizaje escolar. Ed Mio y Cultura Econmica. Mxico- Bs.As. 7- Tallis, Jaime y A.M.Soprano 10- Piaget,J., De la lgica del nio im
Dvila. Bs.As. 1973. Neuropediatra, Neuropsicologa y a la lgica del adolescente, Ed.
d
3- Piaget, J; La construccin de lo 5- Tallis, Jaime; Tallis, Gabriela; Aprendizaje, Bs.As., Nueva Visin, Paidos, Bs.As.,1972
real en el nio. Ed. Proteo. Bs.As. Echeverra, Hayde; Garbarz, Jorge 1991 11- Schorn,Marta ,La capacidad c
1970 y Fiondella, Ana Mara, 8- Tallis, Jaime y otros autores en la discapacidad, ed. Lugar s
4- Piaget,J., Nacimiento de la Estimulacin temprana e Trastorno en el desarrollo infantil- Editorial, Bs.As., 2005, cap.1 pag. c
Inteligencia, Ed. Guadalupe. intervencin oportuna. Un enfoque Algunas reflexiones 9, cap. 2 pag. 15 n
Bs.As. 1981. interdisciplinario biopsicosocial, interdisciplinarias. Ed. Mio y
ta

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 61
a
e
s
Rehabilitacin y construccin
l-
e- de la subjetividad
n
s-
.,
s
s
n,
n
ar
e-
s,
a-
s Lic. Silvia Bozzo y Lic. Ma. de los ngeles Freire
e-
La presencia de parlisis cerebral afecta no slo al sujeto que M. Knobel considera que la historia vital de un nio comienza
la padece, sino tambin a los otros significativos: padres, en el momento de la gestacin. En circunstancias normales,
familia, profesionales. un hijo es deseado y aceptado. Pero pueden darse situacio-
El psicoanlisis considera el desarrollo psquico como el resul- nes diferentes: deseado y no aceptado, aceptado pero no
tado de la interaccin entre factores internos y externos. Las deseado. En estudios realizados por Knobel y otros investiga-
necesidades instintivas activan los mecanismos perceptivos y dores, pudo correlacionarse el rechazo del embarazo con la
motrices; pero no los crean. No obstante, el placer que va aparicin de distocias en el parto.
unido al funcionamiento, las satisfacciones e insatisfacciones, La prdida de la situacin intrauterina, a travs del denomina-
las respuestas del ambiente forman parte de la evolucin fun- do trauma del nacimiento, adquiere particular significacin.
cional. Las circunstancias del parto- normal o patolgico- repercuten
Existe el peligro de considerar aisladamente las alteraciones en el proceso de adaptacin del recin nacido. Los peligros
en un rea determinada -motricidad, lenguaje, organizacin sufridos, determinan posteriormente una mayor propensin a
cognoscitiva- sin relacin con la personalidad total. Sin la angustia. Los primeros momentos de vida, el nio descubre
embargo diferencias en el desarrollo motriz o intelectual, afec- percepciones nuevas (luz, olores, sensaciones tctiles, soni-
tan la capacidad del nio para enfrentar dificultades, y conflic- dos fuertes) y comienzan los procesos adaptativos a un nuevo
tos con los instintos o los objetos amorosos influyen sobre el ambiente (circulacin, respiracin, digestin). El recin nacido,
desarrollo intelectual y motriz. adems, es particularmente sensible a todos los afectos que
El desarrollo es normal si se cumplen ciertas condiciones le conciernen (alegra o angustia del entorno).
ideales, diferentes segn las distintas etapas evolutivas. Todos los autores coinciden en sealar el efecto perturbador
Para H. Ngera, todo lo que se aparte demasiado de estas de las separaciones tempranas madre-hijo. Muchas veces, las
normas, constituye una interferencia. Define una interferencia medidas de asepsia en torno a un recin nacido de riesgo,
en el desarrollo como cualquier cosa que perturba el curso impiden el contacto piel a piel necesidad vital para el beb,
tpico del mismo (exigencias ambientales desmedidas, y factor esencial en el desarrollo afectivo, cognoscitivo y
carencia de estimulacin adecuada, hospitalizacin, enferme- social. Bowly seal la necesidad de apego del beb hacia su
dades prolongadas, intervenciones quirrgicas). Si bien no madre o una figura sustituta. Winnicott seala el papel estruc-
todas las interferencias daan automticamente la estructura turante de la madre en el desarrollo de la personalidad.
de la personalidad, muchas de ellas influyen decididamente, si La relacin alimenticia tiene un valor privilegiado en la manera
se producen en una etapa inicial y si actan durante un pero- de percibir a la madre. La frustracin alimenticia es experi-
do prolongado. mentada con intensa angustia por el nio, incapaz an de ate-
La parlisis cerebral incide en el desarrollo psicolgico, exis- nuar su sufrimiento por una representacin mental de la satis-
tiendo variaciones, de acuerdo a la gravedad del dao fsico, faccin. Si puede alimentar bien a su beb, la madre incre-
el momento de su instauracin y la repercusin psicolgica de menta su seguridad en el desempeo del rol materno. La alte-
3 la discapacidad en la familia. racin de los mecanismo normales de alimentacin (alimenta-
Freud seal que el yo es primero y principalmente un yo cor- cin por sonda, perturbacin de la succin-deglucin, malfor-
l
poral. Mahler considera que el sentido de la identidad indivi- maciones congnitas bucales o digestivas), incidirn en la pri-
dual y la separacin del objeto, es mediado por las sensa- mera relacin madre-hijo.
ciones corporales. F. Dolt distingue esquema corporal e Progresivamente, la madre descubre formas de comunicarse
o imagen del cuerpo. El esquema corporal especifica al indivi- con su hijo, fundamentalmente con palabras y gestos, distintas
duo en cuanto representante de la especie. La imagen del del contacto corporal inicial (darle de comer, asearlo, acariciar-
cuerpo, por el contrario, es propia de cada uno: est ligada al lo). Se establece as una etapa diferente, donde la madre
sujeto y a su historia. La imagen inconsciente de nuestro encuentra placer hablndole a su hijo, guiando sus fonemas y
cuerpo se construye a partir de la vinculacin con adultos sig- su motricidad. Es importante que la madre permita la comuni-
nificativos que a travs de miradas, caricias y palabras facili- cacin preverbal (gestual y ldica) y verbal del nio, con otros.
tan su integracin. El padre juega un importante rol en el desarrollo evolutivo.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 62
Muchas veces el nio discapacitado, sobre todo severo, no es de los padres. Si los padres son personas maduras, adems
incorporado a una situacin triangular. La madre proseguir
una gestacin eterna, donde el nio resultar alienado como
de sufrir por si mismos, sufren por su hijo. Pueden reconocer
como propios sus impulsos ambivalentes, responsabilizarse
I
sujeto autnomo, para convertirse en objeto exclusivo de los
cuidados maternos. La persistencia de un cdigo de seales
por ellos y tolerar la culpa. Respetan al hijo como un ser
separado, diferenciado, y experimentan hacia l deseos repa- e
exclusivo entre madre e hijo, puede interferir en la adquisicin ratorios. Cuanto mayor sea la distancia entre la representa-
del lenguaje, an cuando no existan trastornos orgnicos que
lo justifiquen.
cin ideal del hijo y el hijo real, mayor ser el trabajo psquico
que demandar la situacin a la pareja parental. Cuanto ms
d
Un punto importante del proceso de separacin-individuacin sientan los padres al nio como un objeto angustiador, adop-
est dado por la maduracin de la locomocin activa. El placer tarn actitudes de rechazo (confiar a otro su cuidado, adop-
que el nio obtiene en el funcionamiento separado del otro, le tar pautas educativas rgidas) o bien sintindose culpables
permite enfrentarse con la amenaza de perder el objeto (angus- compensarn la no aceptacin con actitudes de sobrepro-
tia de separacin). El compromiso motor aparece entonces teccin (exageracin de los cuidados y muestras de cario,
como un elemento que puede perturbar el logro de la autono- dificultad en la puesta de lmites).
ma, dada la imposibilidad de ejercitar aquellas actividades que En los hermanos pueden surgir sentimientos de aceptacin,
-en circunstancias normales- revelan al nio la separacin fsi- rechazo y culpa, por el cumplimiento de fantasas agresivas.
ca real con respecto a la madre. En nios que adquieren ms Ante la sobreproteccin paterna, el hijo normal se siente frus-
tardamente las posibilidades de desplazamiento autnomo trado y puede idealizar la situacin de enfermedad (imitacin
(marcha independiente, uso de muletas o silla de ruedas) del enfermo). Algunos nios pueden negarse a seguir evolu-
puede observarse la angustia de separacin. Si sta es muy cionando, por la culpa que les produce superar al hermano E
intensa, el nio puede renunciar a su propia autonoma. mayor discapacitado. Los padres que consagran su vida al e
Junto con la instalacin de las posibilidades locomotrices y la hijo discapacitado, intentan hacer participar en esto a los p
afirmacin del nio como sujeto autnomo, se produce nor- hijos normales, desconociendo que no tiene sus mismas d
malmente la puesta de lmites. Es el momento en que el nio motivaciones. Muchas veces, tienen otro hijo, para que g
descubre que todo lo que desea es posible. Esto permitir al acompae al mayor y le sirva de modelo en el logro de deter- U
nio cuidarse a s mismo y a los dems; no podr obtener pla- minadas capacidades. s
cer al precio del displacer del otro. Estos lmites fallan en algu- La posibilidad de elaborar la situacin crtica que genera la a
nos nios. Los padres intentan compensar las frustraciones en discapacidad depende de varios factores interdependientes: c
el rea motriz, facilitando toda otra gratificacin. Muchas veces el momento en que se inserta en la historia familiar, la perso- s
los hermanos reciben la indicacin paterna: dale el gusto por- nalidad de los padres, la posibilidad de elaboracin de situa- S
que es enfermito tolerando conductas invasivas. No se ejerci- ciones conflictivas anteriores, vividas individualmente o en d
ta la autoridad paterna ni se inculca la nocin de realidad. pareja. E
El control de esfnteres indica la internalizacin de la nocin de La rehabilitacin, concebida como un proceso global, implica s
lmites. La continencia esfinteriana puede surgir espontnea- acciones coordinadas de orden mdico, psicolgico, educa- a
mente, porque el nio desea ser como los adultos. Otras tivo y social. Es un largo proceso, que compromete a los pro-
veces debe ser pacientemente enseada. Con frecuencia los fesionales en sus actividades especficas, al paciente y a su to
nios con dficit motor adquieren ms tardamente el control familia. m
de esfnteres. Normalmente el nio se interesa por la materia Los elementos emocionales (angustia, culpa, frustracin, fan-
fecal y la orina en relacin a la bipedestacin y a la marcha. tasas) no corresponden exclusivamente al paciente y a su d
Con la posicin erecta percibe que estos contenidos se des- familia, sino tambin a los integrantes del equipo asistencial. y
prenden de su cuerpo y los carga afectivamente. La limitacin fsica moviliza ansiedades referidas a la posibili- b
Consideramos la discapacidad de uno de los miembros, como dad del propio dao corporal. La imposibilidad de revertir la s
una situacin familiar de crisis accidental, con caractersticas de discapacidad, ataca la omnipotencia depositada en el rol pro- fo
imprevisibilidad y disrrupcin. Cualquiera sea el momento en fesional.
que se produce o se diagnostica, impactar sobre la familia. La discapacidad no afecta al sujeto en su totalidad. Las pos- g
El hijo tiene una significacin para los padres, antes del naci- turas profesionales en que se rotula desde un sndrome,
miento. Ambos padres desarrollarn fantasas respecto al cosifican a la persona, reducida a ser ese dficit. Desde un p
hijo, tendientes a reparar sus propios fracasos. A lo largo del diagnstico suelen enunciar un pronstico y un tratamiento p
desarrollo evolutivo intentarn que el nio cumpla estas preestablecido, rgido, y la utilizacin de tcnicas generaliza- s
expectativas. El nio representa, entonces la imagen ideal de bles a todos los casos que presentan la misma discapacidad. e
los que los padres hubieran deseado ser, considerado como Estas modalidades que se centran exclusivamente en el tra- a
inalcanzable por ellos mismos. El investimiento de libido nar- tamiento del dficit, enfrentan a la persona que lo padece p
cisista es mximo los primeros das de vida. Esta situacin slo con su limitacin. Ir ms all de la sintomatologa supo-
persiste durante toda la infancia. Los padres se gratifican al ne privilegiar las capacidades orgnico-funcionales, y gene- E
verse reflejados en los hijos, como idnticos a s mismos. La rar un espacio desde el cual el sujeto, por caminos propios, s
presencia de un defecto fsico en el hijo, afecta el narcisismo despliegue sus posibilidades. s
la
c
Bibliografa Aires, 2004. Joaqun Mortiz, Mxico, 1972. - Schorn, M. Discapacidad. Una ra
- Dolto, F. La imagen inconciente - Knobel, M. Psiquiatra infantil - Ngera, H. Neurosis infantil. mirada distinta, una escucha
del cuerpo. Ed. Paids, Buenos psicodinmica. Ed. Paids, Problemas del desarrollo. Ed. diferente. Ed. Lugar Editorial,
n
Aires, 1986. Buenos Aires, 1977. Horm S.A.E, Buenos Aires, 1974. Buenos Aires, 1999. in
- Fainblum, A. Discapacidad. Una - Mahler, M, Furer, M. Simbiosis - Nez, B. Familia - Silberkasten, M.La construccin m
perspectiva clnica desde el humana: las vicisitudes de la Discapacidad. Ed. Lugar Editorial, imaginaria de la discapacidad. Ed. P
psicoanlisis. Ed. Tekn, Buenos individuacin. Psicosis infantil. Ed. 2007, Buenos Aires. Topia, Buenos Aires, 2006.

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 63
s
er
e
Intervencin del Servicio Social
er
a- en pacientes con diagnstico
a-
o
s
de parlisis cerebral
p-
p-
es
o-
o,
n,
s.
s-
n Lic. Nlida Ins Duce
u-
o El Servicio Social en el marco de la actividad profesional,
al es una actividad esencialmente educativa y de carcter
s promocional a la atencin de situaciones de carencia,
as desorganizacin o desintegracin que presentan personas,
e grupos o comunidades.
r- Una institucin como el Instituto de Rehabilitacin Psicof-
sica, tambin tiene por funcin, intervenir en todas aquellas
a acciones que respondan al objetivo institucional; en este
s: caso favorecer a la prevencin, atencin y rehabilitacin
o- social del paciente.
a- Sabemos que cuando la discapacidad irrumpe en la vida
n de un individuo se producen cambios en su entorno social.
Es en este marco, donde har su intervencin el servicio
a social; a manera de ejemplos citaremos algunas de sus
a- acciones:
o- Dentro del rea salud, lo har en aquellos requerimien-
u tos que el paciente necesite durante su proceso o trata-
miento de rehabilitacin. un abordaje de amplia intervencin y alto soporte social.
n- En el mbito de la Seguridad Social, con la orientacin Los requerimientos de tratamiento de estos pacientes son
u de los beneficios del sistema de Jubilaciones y Pensiones, generalmente mayores que en otras patologas. La indica-
l. ya sea ordinario o especial, a travs del cual el paciente se cin de elementos ortopdicos como valvas, ortesis, silla de
i- beneficia con la cobertura mdico- social, facilitar este ruedas especiales, etc., equipamiento que deber reempla-
a soporte fundamental para quienes deben enfrentar el desa- zarse con la evolucin cronolgica o requerimientos espec-
o- fo de la rehabilitacin. ficos que presente cada caso. Adaptaciones, elementos
Orientar a la familia, acompaando al paciente y su necesarios para mejorar la funcionalidad del paciente en el
s- grupo en esta nueva situacin que deben enfrentar. hogar, o la escuela; relacionados fundamentalmente con la
e, Evaluar la reinsercin o insercin laboral, trabajando la independencia en las actividades de la vida diaria, y ten-
n posibilidad de retorno del paciente a su actividad laboral dientes a mejorar su calidad de vida. Medicacin especfi-
o previa a la discapacidad o en algunos casos, partiendo de ca, en algunos casos de alto costo de tratamiento.
a- sus nuevas habilidades, orientar a su recapacitacin. La El traslado de estos pacientes desde su hogar hacia el
d. existencia de cursos destinados a este fin, y articular al lugar de tratamiento o recreacin, la escuela, sobre todo en
a- acceso a los mismos, ofrecer una nueva herramienta al aquellos que pertenecen a familias de bajos ingresos; que
e paciente para su futura insercin laboral. no poseen vehculos propios y dependen de los servicios
o- de ambulancias, etc., es otro requerimiento bsico.
e- En esta situacin nos ocuparemos de pacientes que pre- Siendo stas, algunas de las situaciones por las cuales
s, sentan diagnstico de Parlisis Cerebral. El trmino Parli- deben atravesar los pacientes, se evalu el perfil social y el
sis cerebral se refiere a varios trastornos del movimiento y comportamiento de continuidad o abandono de tratamien-
la postura que se deben a una anomala no progresiva del to de los pacientes con parlisis cerebral que fueron aten-
cerebro. (Batshaw y Perret, 1986). Es una deficiencia moto- didos en el IREP.
ra esttica, que se origina durante el perodo prenatal, peri- A tal fin se tom una muestra al azar sobre el total de his-
natal, o postnatal, con deficiencias asociadas que pueden torias clnicas, abiertas entre los aos 2003 a 2005 inclusi-
incluir, dficit de visin, audicin, convulsiones, retraso ve, que iniciaban tratamiento en este Instituto con diag-
n mental, problemas en el aprendizaje y conducta. nstico de Parlisis Cerebral. Se analizaron variables como
d. Por la complejidad que esta patologa presenta, se requiere sexo, edad, lugar de residencia, cobertura social, abando-

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 64
Discusin
La distribucin por sexo fue de aproximadamente un 50%
de pacientes de sexo femenino y 50% de sexo masculino,
F
predominando el lugar de residencia de estos pacientes,
en el Gran Bs. As., y siendo la edad promedio de stos de
5 aos. Con referencia a la variable cobertura social la
mayor parte de la poblacin de esta muestra que inici tra-
tamiento careca de la misma (73%), y abandonaron trata-
miento tambin un porcentaje similar (75%), de los cuales
la mayora de esta poblacin de abandono careca de
cobertura social (78%). De los pacientes que continuaron
tratamiento (21%), ms de la mitad de ellos posea cober-
tura social .
Conclusin
De acuerdo a los resultados de esta muestra se observa un
alto porcentaje de abandono de tratamiento, coincidente-
no y continuidad de tratamiento. mente de pacientes que carecen de cobertura social. Este
Dicha investigacin arroj los siguientes resultados: el 52% resultado ameritara el estudio de las causas de abandono
de la poblacin era de sexo femenino, el 48% de sexo del mismo por estos pacientes, a fin de poder determinar H
masculino. La edad promedio fue de 5 aos. qu variables inciden en la no continuidad y/o abandono c
El lugar de residencia de correspondi a 29 % Ciudad de del tratamiento. Si la existencia o ausencia de cobertura p
Bs. As, 67 % Gran Buenos Aires y 4 % al resto de la Pcia. social se encuentra relacionada con esta situacin o si
de Bs. As. tambin otros factores como el grado de complejidad que H
Respecto a la cobertura social, el 27% posea y el 73 % presenta cada uno de los casos; caractersticas del entor- p
carecan de ella. no familiar como: nivel socio-econmicos y cultural, grupo la
Hubo un 75 % de pacientes que abandonaron el trata- familiar integrado o disgregado, (variables no analizadas) la
miento, el 21 % continu y 4 % fue derivado. que convergen tambin dentro de las causas. te
Del 75% de la poblacin que abandon tratamiento: el Nuestra experiencia nos muestra que el tratamiento de los
78% careca de cobertura social mientras que el 22% res- nios con parlisis cerebral requiere del esfuerzo combina- A
tante, posea cobertura social. do de un equipo interdisciplinario de profesionales y m
Del 21% de la poblacin que continu: el 60 % posea padres. Los padres deben recibir apoyo y soporte emocio- e
cobertura social mientras que el 40 % careca de sta. nal y social a fin de lograr la continuidad del tratamiento. n
p
d
Bibliografa 4. Finnie, N., Atencin en el hogar
1. Maltinskis, E. y Roberti, F., 2. Scherman, M. y Muzio, D., 3.Willard y Spackman, Terapia del nio con Parlisis Cerebral, 1ra
Recuperacin Funcional, Rehabilitacin en Parlisis Ocupacional, Editorial Mdica reimpresin, Edic. Cientficas La Ta
El Ateneo Editorial, Buenos Aires. Cerebral, Movimiento 94. Panamericana, Madrid, 1998. Prensa Mdica Mexicana, Mxico, p
1983. v
a
d
h
c
b
p
P
ta
e
Agradecemos a los lectores y anunciantes
por confiar en esta publicacin H
d
y les deseamos un feliz 2008 h
s
Visite nuestro sitio web p
www.fundacionrevivir.org.ar
podr informarse de las actividades de la Fundacin
Echeverra 955 | C1428DQG | Buenos Aires | Argentina

Tel./Fax: (54-11) 4788-8832 | e-mail: [email protected]

ARTCULO ORIGINAL
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 65
%
o,
Fundacin REVIVIR - 1992/2007
s,
e
a
a-
a-
s
e
n
r-
n
e-
e Lic. Blanca Fernndez de Holgado
o
ar Hemos nacido y crecido dentro del Instituto de Rehabilita- Tenemos socios por tarjeta de crdito o efectivo, con apor-
o cin Psicofsica, consustanciados desde la gnesis con la tes mensuales, y los que nos siguen en cada evento a
a problemtica de la discapacidad motora. beneficio de nuestras obras. Nos responden porque conf-
si an en nosotros.
e Hemos elegido a conciencia los objetivos y metas que nos
r- propusimos hace 15 aos. Conocemos desde las entraas Estamos dispuestos a resolver todo aquello que est den-
o la razn de ser de la rehabilitacin, el derecho a la salud, a tro de la ley y de nuestras obligaciones estatutarias.
s) la educacin, al empleo y a vivir en la sociedad que le asis-
te a todo ser humano. Sostenemos sueos. Queremos que la sociedad sea ms
s inclusiva, menos prejuiciosa con respecto a las personas
a- Aqu estamos brindando apoyo al hospital en el manteni- discapacitadas. Crear conciencia para que el lugar donde
y miento mnimo de todos los sectores; en la adquisicin de desarrolla su vida cotidiana, la casa, el edificio pblico, la
o- elementos para todos los servicios; en el apoyo a sus tc- villa, la ciudad, la escuela, no tengan barreras arquitectni-
nicos y profesionales con becas, cursos, congresos, etc., cas ni sociales.
para mejorar su accin teraputica; en la edicin y difusin
de este Boletn Cientfico que nos enorgullece. Queremos que los gobernantes atiendan esta parte vulne-
r
rable de la sociedad con polticas pblicas activas y efi-
Tambin los pacientes que aqu se tratan, sin recursos ni cientes para alcanzar un mundo mejor. Es mucho pedir?
, proteccin social, reciben gratuitamente, a travs de Revi- No! Todo es posible. Mantenemos la esperanza y hemos
vir, equipamiento ortopdico de alto costo (sillas de ruedas, decidido brindar nuestra colaboracin para que as sea.
almohadones especiales, andadores, ortesis y prtesis
dentales) y toda otra necesidad que se plantee, adems de No estamos solos en este movimiento social; muchos otros
haber creado becas de capacitacin en servicio y/o inicia- voluntarios se estn reuniendo por causas nobles como la
cin laboral, con el propsito de prepararlos lo mejor posi- nuestra.
ble para su insercin en el mundo del trabajo competitivo o
protegido. Hemos abierto nuestro universo a la posibilidad de
extender nuestros cursos de accin fuera del mbito del
Participamos de foros y cursos de capacitacin para volun- IREP, a travs de alianzas con otras ONGs o empresas
tarios de organizaciones sociales con el objeto de alcanzar privadas. En esta etapa consideramos que debemos
excelencia en nuestro quehacer solidario. unirnos en proyectos comunes de integracin y en esta
bsqueda nos hallamos.
Hemos realizado eventos interesantes para recaudar fon-
dos genuinos. En 2007, el XII Torneo Anual de Golf Revivir
ha sido el ms exitoso, ya convertido en un clsico para los
sponsors que ao tras ao nos acompaan junto a nuestro
padrino, el maestro Roberto De Vicenzo.

FUNDACIN REVIVIR
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 66
Obra de arte de tapa

scar Agustn Alejandro Schultz Solari naci en San Fernando (Buenos Aires), en 1887. Entre 1911 y 1924 recorri Euro-
pa y tom contacto con las vanguardias artsticas, de las que tom diferentes aspectos con los que cre un estilo muy
personal. Fue de los primeros artistas que, en Europa, acogi los movimientos de vanguardia: cubismo, fauvismo, futu-
rismo, expresionismo, surrealismo.
Personaje excntrico e ingenioso, alcanz una gran cultura. Fue lector de todas las materias, interesado en religiones
orientales y en leyendas. El literato argentino Jorge Luis Borges lo defini como Hombre versado en todas las discipli-
nas, curioso de todos los arcanos, padre de escrituras, de lenguajes, de utopas, de mitologas y astrlogo, perfecto en
la indulgente irona y en la generosa amistad, Xul Solar es uno de los acontecimientos ms singulares de nuestra poca.
Alejandro Xul Solar

Mensaje, 1923
Acuarela sobre papel montado sobre cartulina - 21,8 x 25,8 cm
En Mensaje, las formas que se expanden desde el interior

sufren una modificacin en sus cualidades tonales al atra-
vesar la cartulina. El ser areo que ocupa el centro de la
composicin sufre tambin en su cuerpo transformaciones
que parecen ser producto de su propia inmaterialidad. La
imagen en su conjunto est construida a partir de una sn-
tesis en la que slo algunos elementos permiten inferir un
espacio terrestre la escalera, el cielo donde domina una
luna en negativo, las aguas de un ro donde crecen dos flo-
res o un edificio que aparece suspendido: formas geom-
tricas puras que se activan a travs de un delicado y sutil
equilibrio entre forma y color.
-
C
-
m

vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 67
o-
y
u-
s
i-
Despedida a la Lic. Kinesiloga Nora Guffanti
n
. Lic. Nstor Gimnez
La edicin de este nmero monotemtico sobre Parlisis Cerebral nos
encuentra a todos los amigos y compaeros de Nora con un dolor

or demasiado profundo y cercano.
a-
a A esta patologa estuvo abocada desde su ingreso mismo a esta institucin,
s
a hace ya 25 aos.
n-
n Tantos pacientes, primero bebs, luego nios y ms tarde, algunos casi
a
o- adultos, asistidos y acompaados por ella en ese largo camino de la
-
til rehabilitacin.
Desde su rol, tom gustosa el desafi que planteaba la patologa y nos hizo
saber, ms de una vez, que amaba lo que haca, porque ella amaba a su
profesin.
Nos dej miles de recuerdos, que aunados apretadamente se expresan en la
dulzura de su persona, con ese sello, casi propio de su sonrisa, casi eterna,
en su bonito rostro.
Nos queda la compaa de su amadsima familia, Rubn, su buen esposo,
y dos hermosos hijos, por dentro y por fuera, Luca y Pepo.
Nosotros, seguimos aqu, con este estar y no estar de ella.
Fe de erratas del volumen 11 N1
- Los autores del artculo El lenguaje en los pacientes con secuela de accidente cerebrovascular (ACV) son las Flgas.
Cristina Miranda, Cristina Crespo, Liliana Santamarina, Amelia Saez y Mara Eugenia Nuez;
- La nica autora del artculo Gimnasia y Actividad fsica para personas con hemipleja es la Prof. Silvana A. Anger-
mair.

vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 68
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 69
ORTOPDICOS SAN ANDRS

FBRICA DE SILLAS DE RUEDAS y EQUIPAMIENTO HOSPITALARIO
INDUSTRIA ARGENTINA
Crdoba 4144/48 - Villa Ballester - Pcia. de Bs. As.

Tel./Fax: 011 4767-6642 / 4768-8955
e-mail: [email protected]
Visite nuestra pgina www.osanandres.com.ar
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 70
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 71
vol 11 2BB.qxp 16/1/08 16:32 Pgina 72
Criterios generales para la aceptacin de manuscritos
El Boletn del Dpto. de Docencia e Investigacin se reserva todos los bliogrfica suelen requerir otros ttulos y subttulos acordes con el
derechos legales de produccin del contenido. Los manuscritos contenido.
aprobados para publicacin se aceptan con el entendimiento que Resumen
pudieron haber sido publicados, parcial o totalmente, en otra parte. Cada trabajo incluir un resumen, de unas 100 palabras si es des-
A manera de Editorial, se darn a conocer las tendencias actuales y criptivo o de 150 palabras si es estructurado, que indique claramen-
prioridades del Instituto. Como Artculos podrn presentarse infor- te: a) los propsitos del estudio, b) lugar y fecha de su realizacin, c)
mes de investigaciones originales, revisiones crticas, revisiones bi- procedimientos bsicos (seleccin de muestras y mtodos de ob-
bliogrficas o comunicaciones de experiencias particulares aplica- servacin y anlisis), d) resultados principales (datos especficos y,
bles en el mbito de la Institucin. Las Entrevistas tendrn como ob- si procede, su significacin estadstica) y e) las conclusiones princi-
jetivo divulgar los adelantos tcnicos, tendencias, investigacin y pales. Se debe hacer hincapi en los aspectos nuevos relevantes.
orientaciones o enfoques novedosos relacionados con la salud p- No se incluir ninguna informacin o conclusin que no aparezca en
blica y disciplinas afines de los distintos servicios que se desarrollan el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal y no incluir abre-
en la Institucin. Las Instantneas o Noticias sern notas breves so- viaturas, remisiones al texto principal o referencia bibliogrficas. El
bre hallazgos de inters general. resumen permite a los lectores determinar la relevancia del conteni-
do y decidir si les interesa leer el documento en su totalidad.
Instrucciones para la presentacin de manuscritos Cuadros (o tablas)
propuestos para publicacin Los cuadros son conjuntos ordenados y sistemticos de valores
El Boletn sigue, en general, las pautas trazadas por el documento agrupados en renglones y columnas. Se deben usar para presentar
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a re- informacin esencial de tipo repetitivo, en trminos de variables, ca-
vistas biomdicas, elaborado por el Comit Internacional de Direc- ractersticas o atributos en una forma fcilmente comprensible para
tores de Revistas Mdicas. Dichas pautas se conocen tambin co- el lector. Pueden mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, varia-
mo "normas de estilo de Vancouver". En los prrafos que siguen se ciones y tendencias mediante la presentacin ordenada de la infor-
ofrecen instrucciones prcticas para elaborar el manuscrito, ilustra- macin. Deben poder explicarse por si mismos y complementar no
das con ejemplos representativos. Los autores que no acaten las duplicar el texto. Los cuadros no deben contener demasiada infor-
normas de presentacin se exponen al rechazo de sus artculos. macin estadstica porque resultan incomprensibles, hacen perder
Extensin y presentacin mecanogrfica el inters al lector y pueden llegar a confundirlo.
El manuscrito completo no exceder las 5 pginas tamao carta Cada cuadro se debe presentar en hoja aparte al final del artculo y
(216 x 279 mm). Estas deben ser mecanografiadas con cinta negra estar identificado con un nmero correlativo. Tendr un ttulo breve
por una sola cara, a doble o triple espacio, de tal manera que cada y claro de manera que el lector pueda determinar sin dificultad qu
pgina no tenga ms de 25 lneas bien espaciadas, con mrgenes es lo que se tabul; indicar, adems, lugar, fecha y fuente de infor-
superior e inferior de unos 4 cm. Cada lnea tendr un mximo de 70 macin. El encabezamiento de cada columna debe incluir la unidad
caracteres y los mrgenes derecho e izquierdo medirn por lo me- de medida y ser de la mayor brevedad posible; debe indicarse cla-
nos 3 cm. Las pginas se numerarn sucesivamente y el original ramente la base de las medidas relativas (porcentajes, tasas, ndi-
vendr acompaado de una fotocopia de buena calidad. Se podrn ces) cuando stas se utilizan. Slo deben dejarse en blanco las ca-
aceptar manuscritos elaborados por computadora o procesador de sillas correspondientes a datos que no son aplicables; si falta infor-
textos, siempre y cuando cumplan con los requisitos sealados, en macin porque no se hicieron observaciones, debern insertarse
este caso, adems del impreso se solicita enviar el disco con la gra- puntos suspensivos. No se usarn lneas verticales y slo habr tres
bacin del documento. No se aceptarn manuscritos cuya exten- horizontales: una despus del ttulo, otra a continuacin de los en-
sin exceda de 5 pginas ni con otro tipo de presentacin (fotoco- cabezamientos de columna y la ltima al final del cuadro, antes de
pia, mimeografiado, tamao oficio, a un solo espacio, sin mrgenes). la nota al pie si las hay.
Los artculos aceptados se sometern a un procesamiento editorial Abreviaturas y Siglas
que puede incluir, en caso necesario, la condensacin del texto y la Se utilizarn lo menos posible. Es preciso definir cada una de ellas la
supresin o edicin de cuadros, ilustraciones y anexos. La versin primera vez que aparezca en el texto, escribiendo el trmino comple-
editada se remitir al autor para su aprobacin. to al que se refiere seguido de la sigla o abreviatura entre parntesis,
Ttulos y Autores por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI).
El ttulo no debe exceder de 15 palabras. Debe describir el conteni- Referencias bibliogrficas
do de forma especfica, clara, breve y concisa. Hay que evitar las Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden en que
palabras ambiguas, jergas y abreviaturas. Un buen ttulo permite a se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se identifi-
los lectores identificar el tema fcilmente y, adems, ayuda a los carn mediante nmeros arbicos entre parntesis. Los autores veri-
centros de documentacin a catalogar y clasificar el material con ficarn las referencias cotejndolas contra los documentos originales.
exactitud. Inmediatamente debajo del ttulo se anotarn el nombre y Si es un artculo de revista incluya todos los nombres de los autores
el apellido de cada autor, su cargo oficial y el nombre de la institu- si son seis o menos, si son ms de seis se agrega "et al." (y col.),
cin donde trabaja. En el Boletn no se hace constar los ttulos, dis- luego de los nombres de los autores ir el nombre del artculo, el
tinciones acadmicas, etc., de los autores. Es preciso proporcionar nombre de la revista, ao, volumen y pginas. Si es un libro se in-
la direccin postal del autor principal o del que vaya a encargarse de cluir nombres de autores, captulo, autor del libro, nombre del libro,
responder toda correspondencia relativa al artculo. editor y ao.
Cuerpo del artculo Referato
Los trabajos que exponen investigaciones o estudio por lo general Los artculos originales presentados a publicacin, antes de su
se dividen en los siguientes apartados correspondiente a los lla- aceptacin sern revisados por una comisin de por lo menos dos
mados "formato IMRYD": introduccin, materiales y mtodos, re- miembros, pertenecientes al comit cientfico, al comit editorial u
sultados y discusin. Los trabajos de actualizacin y revisin bi- otros especialistas en el tema que trata el artculo.

NORMAS
Auspicia este boletn
N2
11
Diciembre 2007
Nmero monotemtico dedicado a la
Parlisis Cerebral Infantil

Pci

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Pci

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Pci

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Auspicia este boletn

Nmero monotemtico dedicado a la

Parlisis Cerebral Infantil

Boletn del Departamento

Dra. Mara Vernica Paget

Dra. Laura Andrada Speranza y Prof. Muriel Moran

Dra. Silvia Bartolomeo

sobre cartulina - 21,8 x 25,8 cm

Nuevo director del Boletn L

2 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

La parlisis cerebral infantil

Dr. Ricardo Viotti

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 3

Principios para tratar los sndromes

Dr. Jos B. Cibeira

4 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

e Preceptos que se propician para el tratamiento

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 5

6 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 7

8 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 9

10 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Consideraciones Generales En un reporte en el que se us las definiciones estndares

En abril 2005 el Comit Ejecutivo para la Definicin y Cla-

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 11

Factores de riesgo asociados con PC7-9 Clasificacin Topogrfica

12 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Patologas oftalmolgicas (estrabismo, ambliopa, nis- Modalidad de atencin

Bibliografa 2003; 349:1765 1993;123:230-237. 82:1-7.

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 13

14 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Valoracin de la espasticidad: bal de dolor con la expresin facial afectiva representada

a- Para evaluar la fuerza muscular (en aquellos casos en que

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 15

16 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Estimulacin Elctrica Funcional No obstante la mayora de los pacientes con rizotoma,

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 17

8- Ashworth, B., Preliminary trial of

18 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Dr. Juan Roque Palioni

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 19

rar la posible existencia de anomalas retinianas, opacida-

20 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Nios con parlisis cerebral

Lic. Mnica Cattneo

Introduccin mencionadas, el desarrollo mental es posible con los recur-

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 21

22 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 23

24 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 25

no debera ser sustituido rpidamente por uno nuevo sin

26 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Baja visin (BV) y estimulacin visual (EV)

Prof. Mara Delia Speranza y Prof. Muriel Moran

Baja visin Anteriormente se pensaba que la visin de los nios con

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 27

28 | vol. 11 | N 2 | 2007 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 11 | N 2 | 2007 | 29