Versin 2017

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA- SECTOR ASEGURADOR

Fecha Diligenciamiento Ciudad Sucursal Tipo Solicitud

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBER CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.

CLASE DE VINCULACIN: Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otro

Residencia de la Sociedad

INDIQUE LOS VNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).

Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Tomador - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Asegurado - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

1. INFORMACIN BSICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE DOCUMENTO

NIT DV OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIN TIPO DE EMPRESA

CIIU CIIU (Cod) SECTOR

DEPARTAMENTO CIUDAD TELFONO E-MAIL

SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIN DEPARTAMENTO CIUDAD TELFONO

Representante Legal

REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

TIPO DE DOCUMENTO NMERO FECHA DE EXPEDICIN LUGAR DE EXPEDICIN

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2

E-MAIL DIRECCIN (Residencia) CIUDAD

DEPARTAMENTO PAS TELFONO CELULAR

Alguno de los administradores (Representantes legales, miembros de la

Si la respuesta es afirmativa, srvase diligenciar la seccin para el conocimiento mejorado de
Junta Directiva?. es una Persona Pblicamente Expuesta? (Ver definicin SI NO
personas pblicamente expuestas
de administrador, PPE y vinculados en el pie de pgina).
Por su cargo o actividad, alguno de los administradores (Representantes
legales, miembros de la Junta Directiva) administra recursos pblicos? SI NO

Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro pas o grupo de pases? SI NO Indique:

Accionistas
Instrucciones de diligenciamiento: 1) Por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% del Capital Social, aporte o participacin.
2) Si el accionista o asociado relacionado en la siguiente seccin es una persona Jurdica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la informacin de su composicin accionaria en la seccin
para el conocimiento ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales, y suministre esta informacin para todos los accionistas/asociados indirectos que cumplan esta condicin hasta
relacionar la persona natural que ejerce control final sobre la entidad. (En caso de requerir mas espacio debe anexar una relacin por separado)
3) Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una Persona Expuesta Pblicamente , srvase diligenciar la seccin correspondiente (abajo dispuesta)

Es Persona Pblicamente
Es sujeto de tributacin en otro
Es Persona Jurdica que cotiza Expuesta, o vinculado con una
TIPO ID NMERO ID NOMBRE % Participacin pas u otro grupo de pases?,
en Bolsa? de ellas?, (aplica nicamente
Indique cual(es)
para personas naturales).

Persona Expuesta Pblicamente (PEP): i) las personas expuestas polticamente-conforme al (Decreto 1674 de 2016)-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas
que gozan de reconocimiento pblico. Se entiende por persona polticamente expuesta (Decreto 1674 / 2016) los individuos que desempean o han desempeado funciones pblicas destacadas como
jefes de Estado, polticos de alta jerarqua, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarqua, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales
del estado y de sociedades de economa mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos polticos.
Administradores (Ley 222 de 1995, art.22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos
ejerzan o detenten esas funciones.
Vinculados: las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas pblicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de
afinidad y primero civil de las personas pblicamente expuestas.
Nota interpretativa Recomendacin 24-GAFI:
Como parte del proceso para asegurar que exista una transparencia adecuada sobre las personas jurdicas, los pases deben contar con mecanismos que o Identifiquen y describan los diferentes tipos,
formas y caractersticas bsicas de las personas jurdicas en el pas. o Identifiquen y describan los procesos para: (i) la creacin de esas personas jurdicas; y (ii) la obtencin y registro de informacin
bsica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposicin del pblico la anterior informacin; y o evalen los riesgos de lavado de activos y financiamiento del terrorismo asociados a diferentes tipos de
personas jurdicas creadas en el pas.
 Conocimiento mejorado de Personas Expuestas Pblicamente

En cumplimiento del Decreto 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona politcamente expuesta o vnculado:
Vinculo/ Tipo de No de Fecha
Nombre Nacionalidad Entidad Cargo
Relacin* Identificacin Identificacin Desvinculacin

* Vinculo/Relacin
1. Representantes legales
2. Miembros de la Junta Directiva
3. Accionistas

Conocimiento ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales

TIPO No de % NOMBRE/RAZN SOCIAL DE LA SOCIEDAD

RAZN SOCIAL/ NOMBRES APELLIDOS NIT
IDENTIFICACIN Identificacin PARTICIPACIN DE LA QUE ES ACCIONISTA

Informacin Financiera

INGRESOS MENSUALES (Pesos) EGRESOS MENSUALES (Pesos) ACTIVOS (Pesos)

PASIVOS (Pesos) PATRIMONIO OTROS INGRESOS

CONCEPTO DE OTROS INGRESOS

2. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:
1. La actividad, profesin u oficio de la compaa es lcita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilcitas de las contempladas en el Cdigo
Penal Colombiano.
2. La informacin suministrada en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que posee la compaa provienen de la(s) actividades descritas anteriormente
Origen de
Fondos:

3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL INDIQUE OTRAS OPERACIONES

POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO

TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIN O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

DOCUMENTOS REQUERIDOS:
- Fotocopia del documento de identidad del representante legal, ampliada al 150%
- Certificado de existencia y representacin legal expedido por la autoridad competente no mayor a 30 das,
- Inventario general de los bienes objeto del seguro

Adicionalmente la aseguradora podr requerir otros documentos de acuerdo con sus polticas, tales como: estados financieros, declaracin de renta, copia del RUT, entre otros.

4. INFORMACIN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS SI NO

HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS LTIMOS AOS?
AO RAMO COMPAA VALOR RESULTADO

Este formulario contiene las disposiciones establecidas en la Circular Bsica Juridca de la Superintendencia Financiera de Colombia
 5. CLUSULA DE AUTORIZACIN
AUTORIZACIN
Para efectos de la presente autorizacin, entindase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es)

Compaa - Direccin - Telfono Compaa - Direccin - Telfono Compaa - Direccin - Telfono

AIG Allianz Aseguradora Solidaria

Avenida Cra 9 No. 101 - 67 Carrera 13 A No. 29-24 Calle 100 No. 9A-45
Telfono: (1)2555490 Telfono: (1)5600600 Telfono: (1)6464330
BBVA Seguros Cardif JMALUCELLI TRAVELERS SEGUROS S.A
Carrera 15 No. 95 65 Piso 6 Carrera 7a No. 75 - 66 Calle 98 No. 21-50
Telfono: (1)2191100 Telfono: (1)7444040 Telfono: (1)7039052
CHUBB Confianza S.A. Bolvar
Carrera 7 No. 71 - 21 Torre B, Piso 7, Edificio BVC Calle 82 No. 11-37 Av. Dorado No. 68B-31
Telfono: (1)3266210 Telfono: (1)6444690 Telfono: (1)3410077
Aurora Colmena Seguros Seguros Mundial
Carrera 7 No. 74-21 P 1 Y 3 Av. Calle 72 No. 10-71 P4 Calle 33 No. 6B-24
Telfono: (1)7425119 Telfono: (1)3241111 Telfono: (1)2855600
Generali Global Seguros La Equidad Seguros
Carrera 7 No. 72-13 Carrera 9 No. 74-62 Carrera 9A No. 99-07
Telfono: (1)3468888 Telfono: (1)3139200 Telfono: (1)5922929
La Previsora Liberty Mapfre
Calle 57No. 9-07 Calle 72 No. 10-07 Carrera 14 No. 96-34
Telfono: (1)3485757 Telfono: (1)3103300 Telfono: (1)6503300
Metlife Pan American Life Positiva
Carrera 7 No. 99-53 Calle 116 No # 23 - 06 / 28 Piso 7 Av. Carrera 45 No.94-72
Telfono: (1)6388240 Telfono: (1)3267400 Telfono: (1)6502200
QBE Segurexpo Seguros Alfa
Carrera 7 No. 76-35 Calle 72 No. 6-44 Av Calle 24A No. 59-42
Telfono: (1)3190730 Telfono: (1)3266969 Telfono: (1)3446770
SURA Seguros del Estado Old Mutual
Carrera 64b No 49A - 30 Medelln Colombia Carrera 11 No. 90-20 Av. 19 No. 109A- 30
(4)2602100 Telfono: (1)6019330 Telfono: (1)6584300
AXA Colpatria Nacional de Seguros Coface
Carrera 7 No. 24-89 Calle 94 No. 11-30 P 4 Carrera 15 No. 91-30 Of. 601
Telfono: (1)3364677 Telfono: (1)7463219 Telfono: (1) 6231631
Berkley Zurich
Carrera 7 No. 71-21 TA P5 Calle 100 No. 7-33 Piso 5 OTRA:
Telfono: (1)3572727 Telfono: (1) 5188482

OTRA: OTRA: OTRA:

y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad(es) matriz de la(s) sociedad (es) referenciadas y con la(s) que se suscriban contrato(s) de seguros.

As mismo, entindase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad (es) ______________________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente,
por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s).
Direccin ____________________________________________, Telfono ___________________

Declaro expresamente:

I. Que para efectos de acceder a la prestacin de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministramos nuestros datos para todos los fines
precontractuales y contractuales que comprende la actividad aseguradora.

II. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:

1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Nuestros datos sern tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El trmite
de nuestra solicitud de vinculacin como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociacin de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la
determinacin de primas y la seleccin de riesgos. iii) La ejecucin y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevencin del fraude. v) La liquidacin y pago de siniestros. vi)
Todo lo que involucre la gestin integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboracin de
estudios tcnico-actuariales, estadsticas, encuestas, anlisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de tcnica aseguradora. ix) Envo de informacin relativa a la educacin financiera,
encuestas de satisfaccin de clientes y ofertas comerciales de seguros, as como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realizacin de encuestas sobre satisfaccin en los
servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Intercambio o remisin de informacin en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales
suscritos por Colombia, xii) La prevencin y control del lavado de activos y la financiacin del terrorismo y la xiii) Consulta, almacenamiento, administracin, transferencia, procesamiento y reporte
de informacin a las Centrales de Informacin o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.

2. El tratamiento podr ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.
3. USUARIOS DE LA INFORMACIN: Que los datos podrn ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurdicas que
tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de
derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compaas de
asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebracin, ejecucin y terminacin del contrato de seguro. iv) Las personas
con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF,
personas jurdicas que administran bases de datos para efectos de prevencin y control de fraudes, la seleccin de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad
Social Integral, as como la elaboracin de estudios estadsticos actuariales.
4. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIN A TERCEROS PASES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades
del tratamiento.
5. DATOS PERSONALES DE NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de nias, nios y adolescentes. En consecuencia, no hemos sido
obligados a responderlas.
6. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIN: Que como titular de la informacin, nos asisten los derechos previstos en la Ley 1266 de 2008. En especial, el derecho a conocer, actualizar y
rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre nosotros.
7. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN: Que los Responsables del tratamiento de la informacin son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS, cuyos
datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorizacin. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen,
en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, sern:
a) FASECOLDA cuya direccin es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogot D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya direccin es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogot D.C.
c) INIF - Instituto Nacional de Investigacin y Prevencin del Fraude al Seguro cuya direccin es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: [email protected] Tel. 2320105 de la ciudad de
Bogot D.C.

III. AUTORIZACIN: De manera expresa, AUTORIZAMOS el Tratamiento de los datos y, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades
y en los trminos que nos fueron informados en este documento.

IV. CERTIFICACION: Manifestamos que la informacin suministrada por nosotros para las finalidades sealadas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores,
colaboradores o clientes de la compaa, por lo cual certificamos de manera expresa que la misma, ha sido: i) obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislacin aplicable, particularmente en la
Ley 1581 de 2012 y (ii) que, existen las autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislacin aplicable, para el tratamiento y circulacin de esta Base de Datos por parte de LA(S)
ASEGURADORA(S) Y/O LOS INTERMEDIARIOS sealados en este documento.

6. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

_______________________________________________________________________________________________________
FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Huella Dactilar

7. INFORMACIN ENTREVISTA 8. CONFIRMACIN DE LA INFORMACIN

Lugar de la Entrevista: __________________________________________

Fecha de la Entrevista: Da ____ Mes ____ Ao ________
Fecha de Verificacin: Da ____ Mes ____ Ao ________
Hora de la Entrevista: _______________
Hora de Confirmacin: _________________
Observaciones: _______________________________________________________
Nombre y Cargo de Quien Verifica _____________________________________
____________________________________________________________________
Firma ____________________________________________________________
Nombre del Intermediario _______________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________
Nombre del Asesor __________________________________________________
Resultado de la Entrevista: _________________________________________________________________
APROBADO RECHAZADO