Check List 50

REGISTROS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
tem Registros Cdigo Versin

1 Carta Inicio Obra R-PDR-001 1
2 Declaracin Pre ocupacional R-PDR-002 1
3 Historia Ocupacional R-PDR-003 1
4 Charla de Induccin Hombre Nuevo R-PDR-004 1
5 Charla de Induccin Lnea de Mando R-PDR-005 1
6 Test de Evaluacin Charla de Induccin R-PDR-006 1
7 Acta de Constitucin Comit Paritario R-PDR-007 1
8 Check List Baos y Duchas R-PDR-008 1
9 Check List Comedores y Vestidores R-PDR-009 1
10 Check List Oficinas R-PDR-010 1
11 Declaracin de Residuos en Obra R-PDR-011 1
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra R-PDR-012 1
13 Check List de Iluminacin R-PDR-013 1
14 Check List Tableros Elctricos R-PDR-014 1
15 Registro Control de Ingreso R-PDR-015 1
16 Check List de Vehculos R-PDR-016 1
17 Check List Bodega de Combustibles R-PDR-017 1
18 Check List Bodega de Gases R-PDR-018 1
19 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas R-PDR-019 1
20 Ruta de Riego para Camin Aljibe R-PDR-020 1
21 Hoja de Control de Riego R-PDR-021 1
22 Check List Control de Polvo R-PDR-022 1
23 Check List Control de Ruido R-PDR-023 1
24 Check List Dispensador de Agua Potable R-PDR-024 1
25 Control de Distribucin de Combustible R-PDR-025 1
26 Check List Equipos Mayores R-PDR-026 1
27 Check List Movimiento de Tierra R-PDR-027 1
28 Check List de Sealetica R-PDR-028 1
29 Anlisis de Riesgos del Trabajo R-PDR-029 1
30 Check List Arns de Seguridad R-PDR-030 1
31 Tarjeta de Control de Bodega de EPP R-PDR-031 1
32 Inspeccin de EPP R-PDR-032 1
33 Contacto Personal R-PDR-033 1
34 Check List Excavaciones R-PDR-034 1
35 Check List Estacin de Emergencia R-PDR-035 1
36 Check List Cdigo de Colores R-PDR-036 1
37 Check List Herramientas Manuales R-PDR-037 1
38 Check List Herramientas Elctricas R-PDR-038 1
39 Check List Orden y Aseo R-PDR-039 1
40 Check List Sierra Circular R-PDR-040 1
41 Esmeril Angular R-PDR-041 1
42 Check List Cilindro de Gases Comprimidos R-PDR-042 1
43 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento R-PDR-043 1
44 Check List Sustancias Peligrosas R-PDR-044 1
45 Check List Manejo Manual de Materiales R-PDR-045 1
46 Check List Manejo de Moldajes R-PDR-046 1
47 Check List Enfierradura R-PDR-047 1
48 Check List Hormigonado R-PDR-048 1
49 Check List Trabajos en Caliente R-PDR-049 1
50 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente R-PDR-050 1
51 Check List Escalas R-PDR-051 1
52 Check List Andamios R-PDR-052 1
53 Tarjetas de Andamio R-PDR-053 1
54 Check List Trabajos en Altura R-PDR-054 1
55 Check List Pantallas de Proteccin R-PDR-055 1
56 Check List Eslingas de Cadenas R-PDR-056 1
57 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos R-PDR-057 1
58 Check List Ganchos y Grilletes R-PDR-058 1
59 Check List Compresor R-PDR-059 1
60 Permiso de Bloqueo R-PDR-060 1
61 Tarjeta de Bloqueo R-PDR-061 1
62 Check List Montaje de Estructura R-PDR-062 1
63 Check List Soldadura y Oxicorte R-PDR-063 1
64 Permiso de Ingreso Espacios Confinados R-PDR-064 1
65 Registro Charla Diaria R-PDR-065 1
66 Registro de Capacitacin R-PDR-066 1
67 Check List Uso de Canastillo R-PDR-067 1
68 Check List Proteccin a Radiacin UV R-PDR-068 1
69 Check List Bodega de Residuos Peligrosos R-PDR-069 1
70 Check List Bodega R-PDR-070 1
71 Formato de Lomo, Informacin de Cierre de Obra R-PDR-071 1
72 Formato Carta de Amonestacin Trabajador R-PDR-072 1
73 Check List Gra Torre R-PDR-073 1
74 Check List Gra Torre 2 R-PDR-074 1
75 Check List Camin Pluma R-PDR-075 1
76 Check List Camin Pluma 2 R-PDR-076 1
77 Check Lista Pilas R-PDR-077 1
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: R-PDR-001
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE INICIO DE OBRA
INICIO DE OBRA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
Santiago, 01 Junio de 2012
Seor:
Sergio Morales Reigada
Experto en Prevencin de Riesgos
Mutual de Seguridad C.Ch.C.
De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en calle Los
Navegantes N 1945 de la comuna Providencia, denominada Edificio Escuela de
Diseo UC, la cual contar con un nmero aproximado de 70 trabajadores y cuyo
Ingeniero Administrador es el Sr. Alvaro Ovalle Fuenzalida, por consiguiente solicito a
usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:
1. Asesora en Prevencin de Riesgos.

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros, afiches, sealetica).
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales).
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de

Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,
Le saluda Atte.
Alvaro Ovalle Fuenzalida

Administrador de Obra
Constructora Inarco S.A.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: R-PDR- 002
AMBIENTE REGISTRO DE SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIN PRE-OCUPACIONAL REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA :
EMPRESA
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO U OCUPACIN :
GRUPO SANGUNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MDICO
PESO : PRESIN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN INARCO?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado.
V B Jefe de SSO y MA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: R-PDR-003
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE SALUD OCUPACIONAL
HISTORIAL OCUPACIONAL REV: 1 FECHA: 01/06/2012
Fechas Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones

Desde Hasta
Rut del Trabajador Nombre Firma
Indicacin del exmen pre-ocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:

Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra
CODIGO: R-PDR-003
RO DE SALUD OCUPACIONAL
FECHA: 01/06/2012
ciones
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: R-PDR-004
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE INDUCCION ODI
OBLIGACIN DE INFORMAR (ART 21, DS N 40) REV: 1 FECHA: 01/06/2012
NOMBRE DE LA OBRA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
CARGO
EMPRESA
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA OBLIGACIN DE INFORMAR
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744.

2.- Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad.
3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental.
5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A
8.- Procedimiento Trabajo en Altura y uso correcto de arns de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras de izaje, trabajo con equipos de levante (Tiford, tecles, eslingas, cadenas y estrobos)
11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Seales y Sealeros de advertencia (Rigger)
20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
22.- Higiene Personal y Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos.
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: R-PDR-005
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE INDUCCION ODI
CHARLA DE INDUCCIN A PROFESIONALES REVISION : 1 FECHA: 01/06/2012
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA OBLIGACIN DE INFORMAR
A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.
1.- Descripcin de INARCO, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
3.- Organizacin de SSO y MA; Estrategia INARCO en el SG SSO y MA
4.- Definicin de la Organizacin Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de INARCO con el SG SSO y MA.
7.- Evolucin en Seguridad.
8.- Visin de la Seguridad.
9.- Visin Ambiental.
10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado.
12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos.
13.- Filosofa cero dao, cero accidente.
14.- Introduccin a los Sistemas de SSO y MA.
15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO.
16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA.
17.- Definiciones (Accidentes: Legal, Operacional y de trayecto) Incidente, Identificacin, Seguridad y SO
de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley N 16.744; Decretos Supremos y Reglamentos)
20.- Principio de los Pocos Crticos.
21.- Plan Personalizado de Actividades.
22.-
20.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL PARTICIPANTE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: R-PDR-006
AMBIENTE REGISTRO DE INDUCCIN ODI
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN REV: 1 FECHA: 01/06/2012
Obra Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superficie improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
b) Al realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de enchufar una herramienta debo comprobar que el botn de encendido no est accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
c) No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de tapones auditivos es una medida que me protege contra la exposicin al ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.

a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL
Observaciones de Prevencin de Riesgos:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD CODIGO: R-PDR-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE COMIT PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIO REV: 1
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a
el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin
de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario
en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Titulares Miembros Suplentes
1 1
2 2
3 3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
N de votos entregados en la mesa:

N de votos sufragados:
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
N de votos nulos:
N de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N de votantes:
N de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley N 16.744, el Decreto Supremo N 54 y el Decreto Supremo N 30 de
1988.
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
CODIGO: R-PDR-007
EGISTRO DE COMIT PARITARIO
FECHA: 01/06/2012
PARITARIO DE HIGIENE Y
ocede a constituir la mesa

ante el Comit Paritario de
, como secretario a
n la Empresa se dieron a
convoc para el da de hoy __
procede a cerrar a recepcin
votos, ante la presencia de
miembros del Comit Paritario
ntes
dan fe que el proceso se
Decreto Supremo N 30 de
CODIGO: R-PDR-008
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE INSTALACION DE FAENAS
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS REV: 1 FECHA: 01-06-2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin

BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
El acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantienen los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefn fuera del recinto de duchas?
El piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

ODIGO: R-PDR-008
E INSTALACION DE FAENAS
FECHA: 01-06-2012
Fecha
FECHA
CODIGO: R-PDR-009
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 1 FECHA: 01-06-2012
OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST OFICINAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-010
NAL Y MEDIO AMBIENTE
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA
N CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIN CONTEN
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N de Contenedores
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS
RO: RESIDUOS ORGNICOS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
CODIGO: R-PDR-011
AD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE MANEJO DE RESIDUOS
DE RESIDUOS EN OBRA REV:1 FECHA:01/06/2012
DATOS DEL DESTINATARIO
CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

CONTENEDOR UNIDAD
DESPACHADA
N de Contenedores Capacidad del Contenedor

CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
FECHA:
TA
PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN

(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA:
FECHA:
CLASIFICACIN
N NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Metlicos; E
PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

CODIGO: R-PDR-012
UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE MANEJO DE RESIDUOS
ESIDUOS POR OBRA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
CONTRATO:
CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIN FINAL U

UNIDAD (Kg)
E GENERADA OTRO USO
Residuos Peligrosos; M: Metlicos; E: Escombros
FECHA:
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropas?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-013
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE ILUMINACION
ACION REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-014
REGISTRO DE TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CODIGO: R-PDR-015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE INGRESO A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
PATENTE HORA HORA

FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO OBSERVACION
VEHICULO INGRESO SALIDA
CODIGO: R-PDR-016
REGISTRO DE VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El vehculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehculo tiene neumtico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehculo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehculo cuenta con cuas?
Otros:
Vehculo a cargo del Sr:
Vehculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estndar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvasije para los combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-017
REGISTRO DE BODEGA DE COMBUSTIBLES
OMBUSTIBLES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estndar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-018
REGISTRO DE BODEGA DE GASES
ES COMPRIMIDOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estndar?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depsitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-019
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CIAS PELIGROSAS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, CODIGO: R-PDR-020
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIN ALJIBE REV: 1
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Obra:
N Centro de Costo o Grafo:
Empresa:
Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:
CODIGO: R-PDR-020
REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
FECHA: 01/06/2012
JIBE
Fecha:
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, CODIGO: R-PDR-021
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO) REV: 1
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
N FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA
10
11
12
13
REALIZADO POR: MEDIO AMBIENTE:

NOMBRE:
FIRMA:
CODIGO: R-PDR-021
FECHA: 01/06/2012
io)
CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA
ARCHIVADO POR:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?
Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?
Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
Existen mallas de retencin de polvo en los permetros?
Se controla la velocidad de los vehculos en la obra?
La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
Los residuos slidos y escombros se manejan por conductos plsticos desde distintos niveles?
Se humedecen las reas de trabajo durante la limpieza?
En las reas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-022
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ONTROL DE POLVO REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
SI NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se han realizado mediciones de ruido en las reas de trabajo?
Se controla peridicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las reas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-023
REGISTRO DE CONTROL DE RUIDO
DE RUIDO REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA:
UBICACIN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantencin diaria de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
CODIGO: R-PDR-024
GISTRO DE AGUA POTABLE
FECHA: 01/06/2012
FECHA
POR:
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
El vehculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de trasvasije (bomba manual) para los combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-025
REGSITRO DE DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
E COMBUSTIBLE REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-026
REGISTRO DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El equipo cuenta con un programa de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo tiene neumtico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturn de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con cuas?
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
OR
e las maquinarias y camiones en forma diaria?
rias cumplen con la documentacin legal?
n su licencia de conducir al da?
nida para el lavado de los ruedas de camiones?
e encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
ncuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
ento de tierra se encuentra sealizada?
en carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
REALIZADO POR:
FECHA
CODIGO: R-PDR-027
EDIO AMBIENTE
REGISTRO DE MOVIMIENTO DE TIERRA
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST SEALETICA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Existe seal tica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la seal tica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la seal tica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de SSO y M.A?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-028
REGISTRO DE SEALETICA
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-029
REGISTRO DE ART
ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 1 FECHA: 01/06/2012
TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA:
UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.

7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones
1.- El RIESGO ms crtico de la faena fue identificado? (Carga suspendida,
de ser usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del
trabajo en altura, etc.)
mes?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
en buen estado?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?

6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfaces con otras
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE AST
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin
del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no estn contempladas
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estndares.
AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIN.
a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer
referencia y anexar la lista de verificacin u otras).
PREPARADO P Nombre: Nombre: Nombre:

Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:

Todos los

Todos los
CODIGO: R-PDR-030
REGISTRO DE EPP
CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD REV: 1 FECHA: / / 2013
OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CODIGO: R-PDR-031
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE EPP
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD REV: 1 FECHA: 01/06/2012
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO
RUT SUPERVISOR
ESPECIALIDAD V B EXPERTO EN PREVENCIN

FECHA FIRMA FECHA FIRMA
N DE ROL
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIN
DESCRIPCIN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ZAPATOS SE SEGURIDAD
LENTES DE SEGURIDAD
CARETA FACIAL
GUANTES DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
BARBIQUEJO
ARNES DE SEGURIDAD
CON DOS COLAS
PROTECTOR AUDITIVO
BLOQUEADOR SOLAR
CODIGO: R-PDR-032
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGSITRO DE EPP
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REV: 1 FECHA: 01/06/2012
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: R-PDR-033
AMBIENTE REGISTRO DE RECONOCIMIENTO
CONTACTO PERSONAL REV: 1 FECHA: 01/06/2012
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA
CONTACTO PERSONAL: ss.

Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
CODIGO: R-PDR-034
REGISTRO DE EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundidad superior a 1,2 m cuando no existe
estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantiene una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CODIGO: R-PDR-035
REGISTRO DE EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

El rea de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el rea de trabajo?
Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del rea?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST CODIGO DE COLOR
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?

Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-036
REGISTRO DE CODIGO DE COLOR
E COLOR REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-037
REGISTRO DE HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES REV: 1 FECHA: / /
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes sin mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
Las limas y escofinas cuentan con mangos?
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
Las hojas de llanas y esptulas se encuentran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?
Cuchillos cuentan con vainas de proteccin?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CODIGO: R-PDR-038
REGISTRO DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST ORDEN Y ASEO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-039
REGISTRO ORDEN Y ASEO
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-040
REGISTRO DE SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El protector de la hoja est operativo?
La hoja de la sierra est en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CODIGO:
REGISTRO DE PISTOLA DE CALOR
CHECK LIST PISTOLA DE CALOR REV. 1 FECHA: / /
OBRA O CONTRATO REA
La carcasa de la pistola de calor se encuentra en buenas condiciones?
El personal est capacitado para su uso?
El interruptor se encuentra en buenas condiciones
la conexin se encuentra bien hecha
objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
industrial?
seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto y zapatos de seguridad)

Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estn vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-042
NAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
IMIDOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR
DE ALMACENAMIENTO
FECHA : OBRA :
FICHA SEGURIDAD UBICACIN CENTRO DE

N NOMBRE SUSTANCIA
CODIGO ALMACENAMIENTO
D OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: R-PDR-043
REGISTRO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
MBUSTIBLES EN CENTROS REVISIN: 1
O FECHA: 01/06/2012
STOCK USO EN PROYECTO

CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El rea de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-044
REGISTRO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-045
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE MANEJO MANUAL
MATERIALES
DE MATERIALES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se asla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se utilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-046
REGISTRO DE MANEJO MANUAL MOLDAJES
AJES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST ENFIERRADURA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estn capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-047
REGISTRO DE ENFIERRADURA
RADURA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST HORMIGONADO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los trabajadores estn capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lneas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el rea de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-048
REGISTRO DE HORMIGONADO
ONADO REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-049
REGISTRO DE TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe supervisin para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMIS
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO
3. Todos los pre-rrequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designad
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DE LA OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identific-
cados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE INARCO S.A (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
FINALIZACIN DEL TRABAJO
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?

FINALIZACIN DEL TRABAJO
El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms a
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.

Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
CODIGO: R-PDR-050
REGISTRO DE TRABAJO EN CALIENTE
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
FECHA DE EMISION
MES DIA
iti o a la persona designada.
DE VENCIMIENTO
SI NO
NOMBRE
AREA
FIRMA
SI NO
regado segn consta ms arriba
MA RECEPTOR
CHECK LIST ESCALAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se espaciamiento
El mantienen peldaos
de losen buen estado
peldaos es elyadecuado?
libres de sustancias
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de 25
cm)
Peldaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barniz
transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-051
REGISTRO DE ESCALAS
LAS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-052
REGISTRO DE ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con seal tica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
o galvanizado)
vas de circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZADA POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL CODIGO: R-PDR-053
Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE ANDAMIOS
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 1
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO MODIFIQUE
FECHA VB OBSERVACIN

PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO

TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

CODIGO: R-PDR-053
REGISTRO DE ANDAMIOS
FECHA: 01/06/2012
O CON LAS
YECTO.
a:
o Ambiente
o Ambiente
NTELADO POR LO
URIDAD Y ES:
sta:
o Ambiente
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorvedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en
caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer

herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la
instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables
de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-054
ALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE TRABAJOS EN ALTURA
BAJOS EN ALTURA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se instalan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-055
REGISTRO DE PANTALLAS DE PROTECCIN
PROTECCIN REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-056
REGISTRO DE EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA

Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga para verificar elongaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CODIGO: R-PDR-057
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausencia de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-058
GRILLETES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-059
REGISTRO DE COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESOR REV: 1 FECHA: 0/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acstica en su estructura?
Las puertas del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentran en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmisin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manmetros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un programa de mantencin del compresor?
El compresor tiene seale tica de advertencia de peligros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: R-PDR-060
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:1 FECHA: 01/06/2012
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL CODIGO: R-PDR-061
Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE BLOQUEO
TARJETA BLOQUEO REV: 1 FECHA: 01/06/2012
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
fecha: ______ / ________ / ___
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Supervisor de rea:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas mtricas o kilogramos Toneladas mtricas o k
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas mtricas
Condiciones en que se va a usar la GRUA:

Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Mximo:
Metros o pies Grados
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- Es el suelo adecuado para soporte?
C.- Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?
D.- Iza equipos sobre planta en operacin?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
F.- El radio de giro de la gra est despejado?
G.- Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilgramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilgramos = 2000 Libras
1 - Kilgramo = 2205 Kilgramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

CODIGO: R-PDR-062
AL Y MEDIO
REGISTRO DE MONTAJE DE
ESTRUCTURA
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
_____ / ________ / ______ /
Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Rigger
Toneladas mtricas o kilogramos
de proceder con el izado.

preparar un lugar nivelado.
do para apoyos.
Capacidad:
Nominal
Radio Mximo:
Metros o pies
o y ngulo de la pluma, radio y

a bruta.
Capacidad:
Toneladas mtricas
CODIGO: R-PDR-063
REGISTRO DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con vlvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las vlvulas se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manmetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazader
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al cdigo de color?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: R-PDR-064
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV:1
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N EQUIPO OBSERVACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 1
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
CODIGO: R-PDR-064
REGISTRO DE ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 01/06/2012
bern quedar en
SISTEMA DE INGRESO
GAR
BUENO (B) /
MALO (M)
FIRMA JEFE SSO y MA

FIRMA JEFE SSO y MA
REGISTRO DE ESPACIOS CONFINADOS

FECHA: 01/06/2012
d conocen los
FIRMA
al Departamento de
te
CODIGO: R-PDR-065
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
REGISTRO DE CHARLA DIARIA
AMBIENTE
REVISIN :1
CHARLA DIARIA FECHA : 01/06/2012
N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
CODIGO: R-PDR-065
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
REGISTRO DE CHARLA DIARIA
REVISIN : 1
CHARLA DIARIA FECHA : 01/06/2012
SUPERVISOR / CAPATAZ REA DE TRABAJO
FECHA HORA
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS
S NO S NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
S NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (AST)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CAPACITACION
REVISIN: 1
REGISTRO DE CAPACITACIN FECHA : / / 2013
OBRA O CONTRATO CONSTRUCCIN BARRIO CVICO DIVISIONAL- D.M.H TIPO DE CHARLA

REA DE TRABAJO CAPACITACIN INTERNA
LUGAR DE REUNIN INSTALACIN DE FAENA CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIN
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
FECHA Y HORA
PERSONAL MASTER CLIMA

PERSONAL SUBCONTRATO
N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIN EMPRESA
ADMINISTRACIN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx. 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar?
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-067
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE USO DE CANASTILLO
ASTILLO CON GRUA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-068
REGISTRO DE PROTECCIN RADIACIN UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA

Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc.)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Las paredes de la bodega son de malla metlica?
La base de la bodega es un radier de hormign impermeable con pretil de contencin de
derrames?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los depsitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los recipientes y depsitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos
estn en un lugar visible?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-069
REGISTRO DE BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
UOS PELIGROSOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST DE BODEGA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
La bodega cuenta con un medio informativo de cdigo de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
Se ha implementado el cdigo de color del mes?
La bodega cuenta con vas de trnsito y de evacuacin de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstculos?
Las vas de evacuacin se encuentran sealizadas?
La bodega cuenta con equipos de extincin de incendios?
La bodega cuenta con estanteras y/o repisas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
La bodega se encuentra limpia y ordenada?
Los extintores de obra cuentan con la certificacin correspondiente segn el DS 369?
Los patios de almacenamiento cuentan con vas de trnsito definidas y despejadas?
Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
La bodega cuenta con un rea definida de productos "NO CONFORMES"?
La bodega de obra cuenta con un Stock mnimo de EPP?
El Jefe de Bodega conoce su responsabilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
Se utilizan medios mecnicos de manipulacin y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
Se encuentran identificados y rotulados todos los productos qumicos de uso en terreno y
estos cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-070
REGISTRO DE BODEGA
DEGA REV: 0 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: R-PDR-07
AMBIENTE INFORMACION CIERRE D
FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA REV. 1
Insertar Logo de
Empresa que firma relacin
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Trmino
SG SSO y MA
Documentos de Cierre de Obra
* Cartas de Inicio Obra

* Informes Estadsticos de SSO y MA
* Comit Paritario
* Reportes e Investigacin de Incidentes
* Inspecciones de Organismos Externos
* Resoluciones y Certificados
* Estudios de Puestos de Trabajo
ARCH. SSMA
CODIGO: R-PDR-071
INFORMACION CIERRE DE OBRA
FECHA: 01/06/2012
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE AMONESTACION
FORMATO DE CARTA DE AMONESTACIN A TRABAJADOR Rev. 1 Fecha: / /201
., . de 201 .
Seor: .......................................................................................................
Presente:
De nuestra consideracin:
Ponemos en su conocimiento, que la administracin de esta

obra ha determinado sancionarlo con una amonestacin por escrito, por el acto inseguro
cometido por usted el da de 200_ , a las horas , en esta fecha usted
realizo la siguiente falta a los procedimientos de prevencin de riesgos de nuestra obra: ............
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Recordamos a usted que dicha falta atenta directamente sobre su

integridad fsica y tambin sobre los intereses de nuestra empresa, ya que pudo ocasionar un
accidente de consecuencias graves.
Sin otro particular, lo saluda atentamente
Administrador de Obra
c.c.: Inspeccin del trabajo

Archivo de personal
Comit Paritario
archivo.-
CHECK LIST INSPECCIN DE GRAS TORRE
EQUIPO MARCA / MODELO /AO
DESCRIPCIN DE COMPONENTES O ACTIVIDADES B R

Frenos de carril en vas de desplazamiento
Limitador de Traslacin sobre vas
Control de temperatura de trabajo de motores elctricos
Garras de los boges (correcta fijacin) y otro medio de anclaje
Coronas dentadas de ruedas de los boges
SISTEMA TRASLACIN Coronas de bolas para dispositivo especial de va curva
Desgaste de las guarniciones de los frenos
Verificacin de la continuidad del eclipsado elctrico
Motor elctrico de traslacin
Rel Diferencial de proteccin de circuito elctrico
Rejillas de proteccin en aventuras de ventilacin del motor elctrico
Poleas del gancho de trabajo (agrupamiento, rodamiento).
Limitador de Elevacin y bajada del gancho
Cable del gancho (picaduras, engrase)
Paso del cable de elevacin y de distribucin
Ajustes de los limitadores con carga mxima segn fabricante
SISTEMA ELEVACIN Desgaste de las guarniciones de los frenos
Motor elctrico de elevacin
Destorcedor y pasadores del extremo del cable
Poleas deslizantes
Limitador Orientacin (Puesta en veleta)
Pin descubierto de tornamesa (engrase)
Corona de tornamesa (engrase)
SISTEMA DE GIRO Desgaste de las guarniciones de los frenos
Torque de los pernos de corona de giro
B: Bueno; R: Regular; M: Malo; RP: Reparar
F-SGI-SSO-016

SISTEMA Fecha ltimo cambio aceite de sistema hidrulico
DE Jaula/Andamio de telescopaje opera correctamente (sube y baja)
TELESCOPAJE Alineamiento de monorrieles de telescopaje a lo largo del mstil
Cilindro hidrulico (mangueras, conectores, posibles fugas)
Deteccin de grietas en los perfiles, uniones de soldadura
Controlar deformaciones en los perfiles
Controlar daos en los lastres
Verificar fijacin de lastres
Fijacin de las escalerillas y pasamanos
ESTRUCTURA GRAL. Fijaciones de las pasarelas y barandas de la contra pluma
Torque de pernos de fijacin de estructura
Eclisados de los tramos de mstil, flecha, contra flecha y de las
fijaciones del chasis incluyendo bulones pasadores, tornillos
Pasadores, chavetas y fijaciones de los tramos
Cable del carro (picaduras, engrase)
Lengetas de seguridad de ganchos
Rodillos, guas de carro de distribucin
SISTEMAS Control de temperatura de motores elctricos
DISTRIBUCIN Limitador Carro de la flecha (Pluma)
Desgaste de las guarniciones de los frenos
Rejillas de proteccin en aberturas de ventilacin del motor elctrico
Motor elctrico de distribucin
Ajuste de la tensin de los cables de distribucin
Mandos
Bocina alarma traslacin
Bocina alarma aviso de sobrepeso
Bocina alarma giro (switch manual)
Baliza de pluma
Baliza de torreta
SISTEMA ELECTRICO Letreros de iluminacin
Valor de la tensin de alineacin de la gra, mxima, mnima, en vaco
y con carga
Medida de la resistencia de la toma a tierra de la instalacin de la gra
(valor mximo admisible)
Continuidad del conductor de proteccin incorporado al cable de
alimentacin
F-SGI-SSO-016

Conexin a la toma a tierra y puesta a tierra
Aislamiento de la instalacin elctrica de la gra
SISTEMA ELCTRICO Longitud del cable de alimentacin, en funcin del punto medio de la va
Ubicacin correcta de los cables elctricos bajo la cruz
Proteccin adecuada de las piezas bajo tensin

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

Pagina: 1 de 3
TORRE REV : 1
Reviso:
Aprob:
Versin:
N DE SERIE
M RP OBSERVACIONES
Pagina: 2 de 3
TORRE REV : 1
Reviso:
Aprob:
Versin:
M RP OBSERVACIONES
Pagina: 3 de 3
TORRE REV : 1
Reviso:
Aprob:
Versin:
M RP OBSERVACIONES
REVISADO POR:
FECHA
INSPECCIN DE EQUIPOS DE IZAMIENTO DE MATERIALES
GRA TORRE
AREA
TRABAJO ESPECIFICO
SECTOR DONDE SE REALIZA TRABAJO
DESCRIPCION SI NO
ESTABILIDAD
La torre se encuentra aplomada?
Los contrapesos basales se encuentran afianzados?
Los contrapesos areos se encuentran bien afianzados?
Esta protegidas de golpes de otros equipos?
Las vas se encuentran libres de obstaculos?
INSTALACIONES ELECTRICAS
Su instalaciones elctricas se encuentran normalizadas?
Cuenta con conexin a tierra?
Cuenta con interruptor automatico?
La botonera y joystic se encuentra en buen estado?
La caja de comando se encuentra en buen estado?
La gra cuenta con baliza?
Los cables elctricos se encuentran en bues estado y sin picadura?
CABINA Y MEDIO DE ACCESO
La gra cuenta con cabina afianzada a al estructura?
La cabina tiene buena visibilidad en todo su perimetro?
El operador se encuentra dentro de su cabina?
Las pasarelas de accesos son establesy se encuentra con barandas
La escala de acceso cuenta con descanso y respaldo de seguridad?
La gra cuenta con cuerda de vida vertical?
El operadro cuenta con su equipo anti cadas?
MECANISMO DE SEGURIDAD
El limitador de levante de carga mxima funciona normalmente?
El limitador de recorrido funciona normalmente?
El limitador de recorrdio del gancho funciona normalmente?
El sistema de freno funciona normalmente?
El sistema de alarma funciona normalmente?
El mecanismo de detecin funciona normalmente?
La ga cuenta con programa de mantencin, cual fue la ltima?
CABLES Y MECANISMOS DE ELEVACIN
Todos los cables se encuentran en buen estado?
El gancho de elevacin es de color llamativo y reflectante?
El gancho de elevacin tiene impreso la capacidad nominal de carga?
Estado de grilletes?
Estado eslingas?
Estado destrobos?
El gancho cuenta con cierre de seguridad?
OPERADOR
El operador esta capacitado a travs de procedimiento?
El operador tiene exmen mdico vigente?
El operador conoce las maniobras prohibidas?
El operador conoce las circunstancia para detener la gra?
El operador trabaj mximo 10 horas al da?
El operador cuenta con exmen psicotcnico equivalente a clase N 2?
Se encuentra en obra carpeta con los antecedentes del operador?
SEALIZACIN
La gra cuenta con letrero de la capacidad de carga a izar?
La cabina cuenta con letrero indicando la carga de capacidad?
Se encuentra delimitado y sealizado el rea y radio0 de trabajo de la gra?
RIGGER
El rigger esta capacitado?
Conoces las Seales?
Utiliza chaleco reflectante y casco con distintivo?
Sabe estrobas la carga?
Revisa estrobos, eslingas, grilletes, ect?
HORA DE INSPECCIN
FECHA INICIO:
REALIZADO POR:
CARGO :
REVISADO POR :
CARGO :
MATERIALES
OBSERVACION
FIRMA :
FIRMA :
INSPECCIN DE EQUIPOS DE IZAMIENTO DE MATERIALES
CAMIN PLUMA
AREA
TRABAJO ESPECIFICO
SECTOR DONDE SE REALIZA TRABAJO
DESCRIPCION SI NO
1 Los accesorios o elementos de izaje cuenta con cdigo de color.

2 Existe Procedimiento de Trabajo Seguro?
3 El rea est ordenada y limpia (inicio jornada)
4 Se realiza charla operacional de inicio de trabajo
5 Personal cuenta con los EPP adecuados a la actividad
6 Se cuenta con las herramientas apropiadas para el trabajo
Cuenta por escrito con su capacidad mxima de acuerdo a los ngulos
7 de trabajo?
8 Posee hoja de vida? Especifica su largo y ancho?
9 Se utilizan soportes adecuados en maniobras de montaje de caera?
10 Hay maniobras de izaje sin su apoyo respectivo?
11 Se dao la eslinga por contacto con objetos cortantes?
12 Area de trabajo est resguardada o restringida?
13 La eslinga tiene o presenta media caa?
14 Tiene nudos el estrobo o eslinga?
15 Existen cables energizados en contacto con reas hmedas/agua?
16 Sus gazas tienen algn defeco?
17 La cadena se ha elongado su largo original?
18 Se observa desgaste del estrobo o cadena?
19 Estado de grilletes?
20 Estado de Eslinga?
21 Estado de estrobos?
22 Estado de ganchos y seguros?
23 Otros defectos o deformacin indicar?
HORA DE INSPECCIN
FECHA INICIO:
REALIZADO POR:
CARGO :
REVISADO POR :
CARGO :
NTO DE MATERIALES
OBSERVACION
FIRMA :
FIRMA :
CHECK LIST PARA INSPECCION A CAMION PLUMA
CONTRATO : N VEHICULO : N PATENTE/MODELO :
FECHA: KILOMETRAJE :
DESCRIPCION BUENO REVISAR OBSERVACION DESCRIPCION BUENO REVISAR OBSERVACION

1.- CARROCERIA 4.- NEUMATICOS
ESTADO ASIENTOS NEUMATICOS 1-2-3-4-5-6
CINTURON DE SEGURIDAD NEUMATICO REPUESTO
PARABRISAS GATA
LIMPIA PARABRISAS LLAVE DE RUEDA
ESTADO PLUMILLAS DESGASTE RODADOS
ESTADO EYECTOR DE AGUA AROS
VIDRIOS PERNOS DE SUJECIN
PUERTAS SUSPENSIN
VENTANAS 5.- ACCESORIOS
ESPEJO INTERIOR CADENAS ( 3 C/U) Y TENSORES
ESPEJOS EXTERIORES PORTA PERTIGA
CALEFACCION EXTINTORES PORTATILES
INTERRUPTORES ESTROBO ARRASTRE
TABLERO INDICADORES TRIANGULOS, CONOS
RADIO TRANSMISOR BALIZA
BOCINA SERVICIO PALA Y CUAS
ALARMA RETROCESO BOTIQUN
LUCES ALTAS 6.- DOCUMENTACION
LUCES BAJAS PERMISO CIRCULACION
LUCES DE FRENO REVISION TECNICA
LUCES INTERMITENTES AUTORIZADO FAENA 357
LUCES RETROCESO 7.-ACCESORIOS DE LEVANTE
LUZ INTERIOR ESTROBOS
2.- SISTEMAS HIDRULICO Y MECANICO ESLINGAS
NIVEL DE ACEITE GRILLETES
NIVEL DE COMBUSTIBLE SEGURO DE GANCHO
NIVEL DE AGUA GANCHO
BATERIA BASES DE SUJECIN
ESTADO DE FRENO SERVICIO PLUMA
ESTADO FRENO ESTACIONAMIENTO GATOS HIDRULICOS
CILINDRO HIDRULICO
NIVEL ACEITE HIDRULICO ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE
ESTADO DE MANGUERAS DE PRESIN
ESTADO DE COMANDOS
FUGA DE ACEITE SISTEMAS HIDRAULICO
SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS DE INSPECCIONES ANTERIORES
INSPECCIONADO POR:
CARGO : FIRMA :
REVISADO POR : FIRMA :
CARGO : FECHA RECEPCION CRO:

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REGISTROS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

tem Registros Cdigo Versin

Santiago, 01 Junio de 2012

1. Asesora en Prevencin de Riesgos.

Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de

Esperando una buena acogida de su parte,

Alvaro Ovalle Fuenzalida

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MDICO

PESO : PRESIN ARTERIAL :

4.- EXPERIENCIA LABORAL

CUNTO TIEMPO LABORA EN INARCO?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V B Jefe de SSO y MA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

Fechas Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones

Rut del Trabajador Nombre Firma

Indicacin del exmen pre-ocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:

ACTA OBLIGACIN DE INFORMAR

1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744.

INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO

ACTA OBLIGACIN DE INFORMAR

1.- Descripcin de INARCO, Objetivos y Alcance.

INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE

10. MEDIO AMBIENTE.

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

Se deja constancia que:

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS

Miembros Titulares Miembros Suplentes

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos N de Votos

N de votos entregados en la mesa:

ocede a constituir la mesa

procede a cerrar a recepcin

votos, ante la presencia de

miembros del Comit Paritario

CHECK LIST BAOS Y DUCHAS REV: 1 FECHA: 01-06-2012

OBRA O CONTRATO REA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin

Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

REALIZADO POR: REVISADO POR:

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

OBRA O CONTRATO REA

REALIZADO POR: REVISADO POR:

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

N.A Responsable ejecucin Fecha

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:

DATOS DEL DESTINATARIO

CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

N de Contenedores Capacidad del Contenedor