UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MDICO CIRUJANO

HGR No. 72 LIC. VICENTE SANTOS GUAJARDO

MDULO: CLNICA INTEGRAL II

GRUPO:1606

Equipo 7
Amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas
Integrantes:
Martnez Silva Miguel ngel
Morn Bernal Diana Ximena
Oropeza Lorenzo Luisa Elizabeth

Docentes:
Dr. Alejandro Ros Soriano
Dr. Jos Antonio Schievenini
 AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Y RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Concepto
La amenaza de parto pretrmino consiste en la presencia de contracciones uterinas
regulares asociadas a cambios progresivos del crvix, tales como dilatacin y
borramiento caractersticos, que ocurren despus de las 20 y antes de las 37
semanas de gestacin, independientemente del peso al nacer, y es de causa
multifactorial.
Epidemiologa
La prematuridad constituye una de las principales causas de morbimortalidad
neonatal y es responsable de un gran porcentaje de secuelas infantiles.
Constituye aproximadamente el 70% de la mortalidad perinatal y el 75% de la
morbilidad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que el 9,6% de todos
los nacimientos en 2005 fueron prematuros.
Un dato que se debe recordar es que los afroamericanos tienen tasas de
nacimientos prematuros casi dos veces mayores que otros grupos tnicos.
Sintomatologa
Es importante tener en cuenta que la sintomatologa de la amenaza de parto
pretrmino (APP) es muy imprecisa y muchos de estos sntomas han sido asignados
de manera emprica a parto prematuro inminente.
Se pueden manifestar contracciones dolorosas o indoloras, presin plvica, dolor
lumbar, sangrado vaginal, entre otras. Sin embargo, los signos y sntomas son poco
especficos, ya que es normal que las gestantes presenten contracciones durante
su embarazo y estas, al ser indoloras.
Complicaciones
A corto plazo: sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia interventricular,
sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante, ducto arterioso
persistente.
A largo plazo: parlisis cerebral, retraso mental, compromiso de visin y prdida de
audicin.
Factores de riesgo
El factor ms importante para predecir la amenaza de parto pretrmino es tener
antecedente de parto pretrmino.
Antecedentes de prdidas gestacionales en el segundo trimestre, aborto habitual,
anomalas, conizacin de crvix, longitud cervical corta.
En el anteparto: embarazos mltiples, RPM, polihidramnios, hemorragia anteparto,
ciruga intraabdominal, infeccin del tracto urinario, infeccin materna severa,
trauma fsico emocional.
Factores y condiciones maternas: infeccin bacteriana ascendente, enfermedades
maternas como HTA, DM o gestacional, trombofilias, entre otras, infecciones
transplacentarias como sfilis, enfermedad periodontal, edad materna 18 aos a
40 aos.
Factores epidemiolgicos y ambientales: factores socioeconmicos (bajo nivel
socioeconmico) y psicosociales, etnia afroamericana (18.4%), tabaquismo,
factores nutricionales como bajo peso materno o IMC < 19.8.

Se conoce que la amenaza de parto pretrmino puede tener un origen multifactorial.

Sin embargo, tradicionalmente sus posibles causas se han seleccionado en tres
grandes grupos:
Pretrmino espontneo o idioptico (50%)
Pretrmino secundario o asociado a Ruptura Prematura de Membranas
(RPM) (25%)
La mayora de los partos pretrminos secundarios a causas idiopticas y por RPM
se ligan a cuatro procesos:
1) Activacin del eje hipotlamo-pituitariaadrenal materno o fetal
2) Inflamacin decidual y amniocorinica
3) Hemorragia decidual
4) Distensin uterina patolgica: embarazos mltiples y polihidramnios
Los procesos mencionados generalmente ocurren simultneamente; sin embargo,
cada uno tiene una caracterstica nica bioqumica. Estos procesos convergen en
una va final comn en donde se produce liberacin de mediadores bioqumicos,
aumento de proteasas y uterotoninas de membranas fetales y decidua. Por
consiguiente, se produce el inicio de las contracciones uterinas con modificaciones
del crvix, con o sin RPM, y finalmente se desencadena el parto prematuro.
Pretrmino por intervencin mdica o iatrognico (25%): Debido a
patologa materna o fetal (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino,
sufrimiento fetal, enfermedades maternas) que aconsejan la finalizacin del
embarazo antes de su trmino.
Es preciso constatar la aparicin de los siguientes parmetros, entre las semanas
20 y 37 de gestacin, e independientemente de la integridad o no de las
membranas:
Antecedentes de parto pretrmino
Prdida prematura del tapn mucoso (moco cervical), con prdida de las
funciones antimicrobianas y antiproteolticas que tiene.
Contracciones uterinas: Se consideran necesarias 4 en 20-30 min. O bien 8
en 60 min., dolorosas, palpables y de al menos 30 s. de duracin.
Es importante distinguirlas de las contracciones fisiolgicas (de Braxton-
Hicks) que aparecen en el tercer trimestre de la gestacin y que suelen ser
espordicas, irregulares, menos de 3 por hora y de aparicin generalmente
durante la tarde o primeras horas de la noche.
Modificaciones cervicales: El mtodo ms utilizado para la valoracin del
cuello del tero sigue siendo el tacto vaginal (test Bishop). Sin embargo ste
mtodo es subjetivo y presenta variaciones importantes interobservador y
suele infraestimar la longitud real del crvix. Por ello, se utilizar la ecografa
transvaginal y la fibronectina fetal como tcnicas de apoyo a la valoracin
clnica.

Si el crvix aparece borrado >70% y/o dilatado de 2 cm o ms, se considera

diagnstico de APP al igual que un borramiento y dilatacin cervical progresivas.
Se ha asociado con el parto prematuro la existencia de una dilatacin cervical > 2
cm y/o un borramiento > 80%. El borramiento cervical evoluciona en direccin
crneo-caudal. Hasta que los orificios cervicales interno y externo se unen, el cuello
se va acortando y el canal cervical adopta diferentes formas.

Una medicin >30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo para parto
prematuro en mujeres sintomticas. Excluye el diagnstico de parto pretrmino. El
punto de corte para discriminar la verdadera de la falsa APP es 25 mm. Una longitud
cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas, 7 y 14 das. Un crvix
de 20-25 mm no siempre implica un parto prematuro, pero no puede excluirse.

Mtodo ms objetivo,
reproductible y con un valor
ms predictivo.
La ecografa transvaginal y
longitud cervical: Se realizar
entre la semana 20 y 34 de
gestacin, si es posible como
complemento del examen
cervical, si la contractibilidad no
es franca o las modificaciones
cervicales son dudosas.
Una longitud cervical < 25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto
prematuro de 4.8.
El mayor valor predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior
a 18 mm
 Mejor valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm.
Por lo tanto, una longitud cervical de 25 mm en presencia de contracciones con las
caractersticas mencionadas anteriormente es diagnstico de APP. Si la longitud
cervical es mayor, la probabilidad de APP es muy baja independientemente de la
frecuencia de contracciones.

Test de fibronectina: Se realizar

entre las semanas 24-34 de edad
gestacional en pacientes con riesgo de
parto pretrmino. La fibronectina es
una protena extracelular que se
encuentra en las membranas, decidua
y lquido amnitico, con una funcin
adhesiva entre el feto en desarrollo y
la superficie interna del tero (interfase
coriodecidual). Tras la implantacin
del saco gestacional aparece
fibronectina en las secreciones
cervicovaginales. Puede encontrarse
normalmente en ellas antes de la semana 20-22 y al final del embarazo. Su
presencia entre las semanas 24 y 34 es poco frecuente, y puede indicar
separacin de las membranas fetales de la decidua.
Un valor mayor a 50 ng/ml representa un riesgo incrementado de amenaza de parto
pretrmino. Si la longitud de crvix es <20 mm ya se considera una APP y no sera
necesario realizar la prueba de fibronectina.

Tratamiento
Conducta obsttrica
El tratamiento de la amenaza de parto prematuro se basa en la eliminacin de las
contracciones (toclisis) y en la aceleracin de la madurez pulmonar fetal mediante
corticoterapia.
El tratamiento tocoltico estar indicado en pacientes con APP a partir de las 23
semanas hasta las 34 semanas completas. A partir de esta edad gestacional, dado
que el feto ser pulmonarmente maduro, no se instaurar tratamiento tocoltico y se
dejar evolucionar el parto. Si se produce RPM, se aadir profilaxis antibitica.
Existen mltiples pautas pero una de las ms utilizadas es la combinacin de
ampicilina y eritromicina.
Ante una gestante que refiera dinmica uterina subjetiva, se debe realizar una
anamnesis dirigida, una exploracin ginecolgica y un registro cardiotocogrfico
externo. La decisin de instaurar o no tratamiento se basar en los siguientes
parmetros:
Valoracin de las modificaciones cervicales a travs de la medicin de la
longitud cervical por ecografa transvaginal o el test de la fibronectina. Ambos
test presentan un elevado valor predictivo negativo con lo que es posible
evitar la realizacin de tratamientos innecesarios.
Edad gestacional: Los tocolticos deben usarse desde la semana 24+0 a la
34+6 de gestacin.
Ausencia de complicaciones maternas y/o fetales que desaconsejen
prolongar la gestacin.
Ausencia de contraindicaciones para el uso de frmacos tocolticos.

APP

24-31+6 32-34+6 35-36+6

semanas semanas semanas

Crvix <25 Crvix >25 Crvix <15 Crvix >15 Evolucin

mm. mm. mm. mm. espontnea

Toclisis Toclisis
(corticoides (corticoides
) )
Falso trabajo prematuro de parto
Observacin/fibronectina
Toclisis
Conjunto de mtodos empleados para frenar o para hacer desaparecer la dinmica
uterina. Son los siguientes:
Hidratacin, sedacin y reposo absoluto hospitalario, en cama, en posicin
decbito lateral izquierdo. No hay evidencia cientfica sobre el nivel de
eficacia de estas medidas.
TOCOLTICOS
Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada
Dosis: 6.75 mg/envase con Perodo Maternos: No combinarse Ninguna
Bolo inicial de 0.8 ml (inyectable) de uso Presentacin con otros contraindicacin
6.75, seguido (tiempo) poco frecuente medicamentos
de 300 mcg 37.5 mg/envase con Mximo de nusea,
Atosiban en 3 hrs y 48 horas vmito, cefalea y
0.5 ml (inyectable)
luego 100 dolor torcico,
mcg x min a sin requerir
completar 48 descontinuar el
hrs medicamento.
Fetales:
No se han
reportado

12 mg IM c/12 Fosfato sdico de Mximo Maternos: Disminuye su Diabetes materna

o 24 hrs por 2 betametasona 5.3 por 48 Infeccin, efecto con descontrolada.
dosis (24 mg mgs; equivalente a 4 hrs hiperglucemia, fenobarbital, Infeccin activa
en total) mg de edema pulmonar y fenitona,
betametasona/envase supresin adrenal. rifampicina al
con un frasco mpula aumentar su
o una ampolleta con 1 Fetales: No hay biotransformacin.
ml. reportes en los Aumenta la
Betametasona esquemas irritacin
recomendados gastrointestinal
con
antiiflamatorios no
esteroideos y
alcohol.
Incrementa la
hipokalemia
producida por
tiacidas y
furosemide
12 mg IM c/12 Fosfato sdico de Mximo Maternos El fenobarbital, la Diabetes materna
o 24 hrs por 2 dexametasona por 48 Infeccin, fenitona y la descontrolada,
dosis (24 mg equivalente a 8 hrs. hiperglucemia, rifampicina infeccin activa
en total) mg/envase con un edema pulmonar y disminuyen su
frasco mpula o supresin adrenal efecto por
Dexametasona ampolleta con 2 m. biotransformacin.
Fetales No hay La indometacina y
reportes la aspirina
aumentan el
riesgo de lcera
pptica. Los
 diurticos
tiacdicos y
furosemide
favorecen el
desarrollo de
hipokalemia.

100 mg inicial 100 mg/envase con 6 Mximo Maternos: Pirosis, No debe de Dao heptico o
va rectal, con o 15 supositorios por 48 nauseas administrarse renal significativo.
dosis de __________________ hrs asociado a cido Enfermedad cido
mantenimiento 25 mg/envase con 30 Fetales: acetilsaliclico, pptica activa.
de 25 a 50 mg cpsulas Constriccin del diflunisal, Trastorno de
VO o VR c/4 a 6 ducto arterioso, anticoagulantes, coagulacin y
hrs por un hipertensin probenecid, trombocitopenia.
Indometacina mximo de 48 pulmonar, ciclosporina. Hipersensibilidad a
hrs. disminucin Asociado con los los AINEs y Asma.
reversible en la diurticos Embarazos mayores
funcin renal con disminuye su de 32 SDG, fetos con
oligohidramnios, efecto natriurtico restriccin del
hemorragia y antihipertensivo. crecimiento y/o
intraventricular, Aumenta la oligohidramnios.
hiperbilirrubinemia concentracin de
y enterocolitis digoxina.
necrotizante.

10 mg VO cada 10 mg/envase con 20 Mximo Maternos. Rubor, Con Hipotensin materna

15 min durante cpsulas 7 das cefalea, mareo, betabloqueadores menor de 90/50.
la primera nauseas e se favorece la Enfermedad
hora, hasta hipotensin hipotensin e cardaca, utilizar con
que se transitoria (<15 insuficiencia precaucin en
detengan las mmHg en la cardaca, la enfermedades
contracciones, sistlica y <de 10 ranitidina renales.
mximo 40 mg. mm en la disminuye su
Nifedipino Luego 60 a 160 diastlica asociado biotransformacin
mg. a >10 lts x min en y con jugo de
la FC) toronja puede
aumentar su
Fetales. No se han efecto hipotensor,
reportado con diltiazem
disminuye su
depuracin y
fenitoina su
biodisponibilidad.

0.25 mg 0.25 mg/envase con 3 No Maternos. Con inhibidores de Enfermedad

Terbutalina subcutnea ampolletas mayor a Taquicardia, la MAO se puede cardiovascular,
7 das edema agudo de presentar hipertiroidismo,
 cada 20 min a pulmn, hipertensin diabetes,
3 hrs. hiperglucemia, arterial sistmica hipertensin e
isquemia sostenida. Con hipotensin.
miocrdica, bloqueadores
hipokalemia. adrenrgicos beta
Fetales. (propranolol) se
Taquicardia, inhibe el efecto
hiperinsulinemia, broncodilatador
hiperglucemia, del frmaco.
hipertrofia
miocrdica y
septal, isquemia
miocrdica.

1 sol. Inyectable de 10 ml=1 - 4 g en 250 SG5% a 3 ml/min IV o Enfermedad renal, miastenia gravis.
g(8.1 mEq Mg +8.1 mEq) - 1-5g cada 4-6 hrs, mx. 40 g/da IM

Antibiticos: Deben utilizarse en infecciones que lo ameriten como profilaxis de

estreptococo del grupo B intraparto y coriamnionitis. Ampicilina, penicilina, sdica
cristalina.

Prevencin y recomendaciones
Acciones a nivel primario: deben basarse en prevenir y reducir el riesgo en la
poblacin, as como evitar el consumo de alcohol, drogas y tabaco.
Asegurarse una correcta salud bucodental, as como una pesquisa adecuada
de infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomtica, ha demostrado
la prolongacin del embarazo de hasta una semana en poblaciones que
consumen alimentos ricos en omega 3, en comparacin de aquellas que no
la consumen.
Acciones a nivel secundario: se recomienda a las pacientes evitar jornadas
laborales muy extensas y con horario nocturno. Adems, se debe realizar US
transvaginal en aquellas mujeres con factores de riesgo y de esta forma
diagnosticar quines se veran beneficiadas del uso de progesterona.
Acciones a nivel terciario: realizar el test de fibronectina en pacientes de alto
de riesgo de parto pretrmino o aquellas sintomticas.
Referencias:
1) Quirs G, Alfaro R, Bolvar M, Solano M. Amenaza de Parto Pretrmino. Rev
Cl EMed UCR. 2016; 1 (1): 75-80.
2) Ochoa A, Prez J. Amenaza de Parto Pretrmino, Rotura Prematura de
Membranas, Corioamnioitis. An Sist Sanit Navar. 2009; 32 (1): 105-119.
3) Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Protocolos Asistenciales en
Obstetricia: Amenaza de Parto Pretrmino. proSEGO. 2012
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS [RPM]
Prdida de la continuidad de las membranas amniticas con salida de lquido
amnitico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto.
Incidencia: 10-20% de los embarazos
Complicaciones
Parto pretrmino
Corioamnioitis: inflamacin o infeccin de las membranas fetales (placenta
corion y amnios), se presenta fiebre materna, taquicardia, leucocitosis,
hipersensibilidad uterina, descarga vaginal.
Dificultad respiratoria del recin nacido.
Compresin del cordn.
Clasificacin
1. Ruptura de membranas a trmino: aquella que ocurre despus de las 37
semanas de gestacin.
Causas:
Modificaciones fisiolgicas de las membranas
Fuerza ejercida por las contracciones uterina

2. Ruptura de membranas pretrmino: la que se presenta antes de las 37

semanas de gestacin:

2.1 Cercana al trmino: 33 - 36 semanas

2.2 Pretrmino: 33 32 semanas
2.3 Pretrmino: 24 31 semanas
2.4 Previable: 23 semanas
Factores de riesgo
Infecciones crvico-vaginales (por tricomonas, gonorrea, clamydia,
Escherichia Coli, Streptococcus grupo B, Gardnerella vaginalis, Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae).
* Algunos microorganismos producen colagenasas, mucinasas y proteasas,
que debilitan al amnios y corion.
Embarazo previo con RPM
Defectos en el desarrollo de las estructuras de las membranas: insercin
marginal o velamentosa del cordn umbilical
Conductuales: tabaquismo, estado nutricional
Complicaciones obsttricas:
- Insuficiencia cervical por embarazo mltiple
- Polihidramnios
 - Hemorragias durante el embarazo
- Trauma durante el embarazo
Amniocentesis
Fisiopatologa

TNF-
Infeccin IL Quimiotaxis
PG

Infiltracin

Hemorragia Trombina MMP Tabaquismo

TIMP

Actividad de colagenasa: Radicales

Degradacin de colgeno libres

Estado Apoptosis en
Contenido Zona de morfologa
nutricional membranas
de colgeno alterada
deficiente

RPM Previos RPM Traumas

Contracciones
Presin Tensin de uterinas
Polihidramnios las membranas
intraamnitica

PG

Relaciones
Orgasmo
sexuales

Diagnostico
1. Especuloscopa: consiste en introducir un espejo estril en la cavidad
vaginal para visualizacin del crvix y vagina para ver si hay salida de
lquido amnitico
 * se usa maniobra de Valsalva (aumentar la presin intraabdominal al
realizar pujo o tos) y Tarnier (consiste en realizar un tacto vaginal,
desplazar la presentacin hacia arriba y al mismo tiempo con la otra mano
realizar presin en el fondo uterino, evidenca salida de lquido amnitico
transcervical)
2. Prueba de nitrazina: Consiste en el uso de una tira reactiva, que cambia de
color cuando entra en contacto con una sustancia con un pH a 7
(generalmente cambia de color amarillo a azul).
*Ph del LA: normal 7.1 a 7.3
3. Cristalografa: colocar una muestra de lquido obtenido del fondo de saco
posterior vaginal extendido en una laminilla y secado al aire. La
cristalizacin de electrlitos del lquido amnitico permite visualizar
imgenes con un patrn similar a hojas de helecho; tambin conocido como
efecto de arborizacin.
4. Perfil biofsico fetal: combina PSS + ultrasonido. Valora cinco parmetros:
movimientos respiratorios, movimientos fetales, tono fetal, ndice de lquido
amnitico y la reactividad de la prueba sin stress.

PERFIL BIOFISICO FETAL

Parmetro 0 2
<20 segundos de 1 o ms perodos igual
Movimientos respiratorios movimientos respiratorios o mayor a 20 segundos
fetales en 30 minutos en 30 minutos
<2 movimientos corporales 2 o ms movimientos
Movimientos fetales gruesos en 30 minutos corporales gruesos en
30 minutos
Semi extensin o extensin Por lo menos un
Tono fetal completa de los miembros episodio de movimiento
con regreso lento, ausencia de un miembro de la
de movimientos posicin de flexin a
extensin y rpido
regreso a la flexin
Pool mayor menor de 2 cm Uno o ms pool de
Lquido amnitico lquido amnitico igual o
mayor a 2 cm
Prueba sin estrs No reactiva Reactiva

5. Prueba sin stress (PSS)

6. Ultrasonografia: para evaluar cuantificar el lquido amnitico
7. Prueba de la flama: aplicar lquido amnitico en un portaobjeto y pasarlo por
un mechero, en caso de ser LA se forma una capa blanquecina.
 8. Fibronectina fetal positiva (>50 ng/ml)
- Normal encontrarla en las primeras 20 semanas y en de la 36-42
- Anormal: de la semana 22-35
9. Amniocentesis: para evaluar la madurez pulmonar fetal, estudio
bacteriolgico de lquido amnitico.
10. NO realizar tacto vaginal
Diagnstico diferencial
Leucorrea: flujo genital blanco amarillento infeccioso asociado con prurito.
Incontinencia urinaria: prdida involuntaria de orina, frecuente en la
segunda mitad del embarazo en multparas por relajacin perineal y
cistocele, descartar Infeccin de Vas Urinarias.
Eliminacin de tapn mucoso: fluido mucoso a veces sanguinolento.
Tratamiento
RPM

<24 24 32 32-34 >34

SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS

Madurez
MANEJO
pulmonar fetal
CONSERVADOR

- Reposo absoluto
- BH
- EGO diario
- Cultivos de LA y
cervicovaginales
- Signos vitales
maternos cada 4 hrs
- Antibioticoterapia
- USG
- Perfil biofsico diario
- Tocolisis

- Perfil biofsico <6

- Pool mayor < 2
- Corioamnioitis
- Trabajo de parto

Interrupcin
del embarazo