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    Formulario #2B Equipos y Autorizaciones Sanitarias PDF

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    Matías Alejandro Kosi
    Este documento es un formulario para registrar equipos médicos y autorizaciones sanitarias. Contiene secciones para registrar la fecha de recepción, nombrar los principales equipos médicos con su marca, modelo y año, listar las autorizaciones sanitarias de los equipos con el nombre del equipo, SEREMI de salud, número de resolución y fecha, y registrar las licencias de operación de equipos con el nombre del operador, número de licencia y servicio que otorga la licencia y su fecha. El formulario debe ser firmado y fech

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    Formulario N° 2B Equipos y Autorizaciones Sanitarias.pdf

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    PROFESIONALES

    FORMULARIO: EQUIPOS Y AUTORIZACIONES SANITARIAS

    A. RECEPCION (USO EXCLUSIVO FONASA)

    FECHA INSCRIPCION

    Da mes ao REACTIVACION
    FOLIO/N
    CORREL. DIRECCIN ZONAL

    B. NOMINA DE EQUIPOS PRINCIPALES

    Nombre del Equipo Marca Modelo Ao


    ____________________________ _______________________ ______________________ __________
    ____________________________ _______________________ ______________________ __________
    ____________________________ _______________________ ______________________ __________
    ____________________________ _______________________ ______________________ __________
    ____________________________ _______________________ ______________________ __________
    ____________________________ _______________________ ______________________ __________
    ____________________________ _______________________ ______________________ __________
    En caso de necesidad agregar nomina anexa

    C. AUTORIZACION SANITARIA (Solo si corresponde)


    Nombre del Equipo SEREMI de Salud N Resolucin Fecha Sucursal
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________
    _________________________ __________________ ______________ __________ _______________

    D. LICENCIAS OPERACIN DE EQUIPOS (Solo si corresponde)


    Nombre del Operador Licencia N Servicio otorga Fecha
    Licencia
    _____________________________________ _________________ _________________ _________
    _____________________________________ __________________ _________________ _________
    _____________________________________ __________________ _________________ _________

    E. FIRMAS DE SOLICITUD Y AUTORIZACION

    __________________________________ ___________________
    Firma del Profesional que se Inscribe Fecha

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