Enuresis

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TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ENURESIS.

Dongil Collado, E.
Universidad de Valencia. Facultad de Psicologa. Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento
Psicolgico

PALABRAS CLAVE: Enuresis, Pipi stop, Incontinencia, Tcnica de Mowrer y Mowrer, Tcnica de
retencin de Kimmel y kimmel, Economa de fichas.

RESUMEN:

La enuresis es un motivo frecuente de consulta en los centros de atencin primaria y uno de los
problemas ms habituales en la clnica psicolgica infantil. Aunque su evolucin natural suele ser la
remisin espontnea, en algunos casos, las consecuencias negativas que puede producir en la
vida del nio y en la familia, justifican su tratamiento. La enuresis primaria aparece cuando el nio
no ha controlado nunca la miccin. La enuresis secundaria se produce cuando habiendo controlado
voluntariamente la miccin, al menos durante seis meses, el nio vuelve a ser incontinente. Aunque
los resultados de los distintos estudios epidemiolgicos ofrecen grandes diferencias sobre la
incidencia de la enuresis, en todos se observan tasas elevadas, pudindose encontrar porcentajes
superiores al 3 y 4 por 100, en nios mayores de doce aos, lo que explicara el elevado nmero
de demanda psicolgica para su tratamiento. En este trabajo se explican los tratamientos
psicolgicos con mayor apoyo emprico, para el tratamiento de la enuresis; la tcnica de Mowrer y
Mowrer, la tcnica de retencin de Kimmel y kimmel, la tcnica de Azrin y Foxx y los programas de
reforzamiento o economa de fichas. Se explica paso a paso el tratamiento completo, que incluye
evaluacin, explicacin grfica y funcional de la enuresis, instrucciones a los padres y al nio, cmo
aplicar las tcnicas, cmo elaborar un sistema de recompensas, tipos de reforzadores, el castigo y
la extincin, cmo eliminar conductas problema y cmo utilizar el pipi stop.

Introduccion y concepto

Por enuresis nocturna se entiende la evacuacin involuntaria de orina durante el sueo, en


ausencia de patologa orgnica.
Siguiendo la definicin que proporciona el DSM- IV, podemos definir la enuresis como:
A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por una frecuencia
de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de
malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.

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C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p.
ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo).
Especificar tipo: Slo nocturna, Slo diurna, Nocturna y diurna.
CLASIFICACION:
-Primaria: Se clasifica la enuresis como primaria cuando el nio no ha controlado nunca la miccin
desde el nacimiento.
-Secundaria: La enuresis secundaria se produce cuando habiendo controlado voluntariamente la
miccin, al menos durante seis meses, el nio vuelve a ser incontinente.
o Segn la presencia de otros sntomas acompaantes:
- Monosintomtica o no complicada: Sucede durante el sueo, en ausencia de otros sntomas
relacionados.

- Polisintomtica o complicada: Cuando la enuresis se asocia a sntomas urinarios durante el da,


como urgencia miccional, aumento de la frecuencia o prdidas y escapes de orina. En este caso se
emplea tambin el trmino sndrome enurtico o evacuacin disfuncional.

- Enuresis asociada a encopresis/estreimiento.

PREVALENCIA:
Aunque los resultados de los distintos estudios epidemiolgicos ofrecen grandes diferencias sobre
la incidencia de la enuresis, fundamentalmente por los distintos criterios que se han utilizado para
su definicin (edad, frecuencia, etc.), en todos se observan tasas elevadas, pudindose encontrar
porcentajes superiores al 3 y 4 por 100, en nios mayores de doce aos, lo que explicara el
elevado nmero de demanda psicolgica para su tratamiento.
Ross (1987) establece una incidencia del 20 por 100 en nios de tres aos. 15 por 100 en nios de
seis y 3 por 100 a los catorce aos, presentando los nios mayor dificultad para adquirir el control
miccional nocturno que las nias, con una proporcin de 2 a 1 entre nios y nias.

HIPOTESIS SOBRE SU DESARROLLO:


La enuresis se considera un problema bioconductual (Houts, 1991; Cceres, 1982, 1993),
habindose establecido distintas hiptesis para su desarrollo.
-Poliuria nocturna.
-Hiptesis de la disminucin de la capacidad funcional de la vejiga.
-Hiptesis de la actividad del msculo detrusor alterada.
ETIOLOGA:

o No patolgicas o funcionales:

- Retraso madurativo.
- Capacidad vesical disminuida.
- Incapacidad para retrasar la miccin urgente.
- Sueo profundo.
- Deficiencia nocturna de hormona antidiurtica (ADH).
- Factores genticos.

o Causas patolgicas:

- Infecciones de orina.

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- Urter ectpico.
- Diabetes inspida.
- Obstruccin uretral.
- Encopresis (estreimiento).
- Vejiga neurgena o inestable.

La enuresis tambin puede aparecer como consecuencia de acontecimientos que impliquen estrs
emocional en la vida del nio: nacimiento de un hermano, inicio de la actividad escolar, problemas
familiares significativos; divorcio de los padres, cambio de residencia, hospitalizacin, etc. El nio
comienza a manifestar conductas regresivas (por ejemplo, empieza a orinarse habiendo controlado
ya la miccin) probablemente en demanda de mayor atencin o como respuesta al trauma que
experimenta.

Otros factores psicolgicos implicados aunque menos frecuentes, aparecen en familias muy
desestructuradas, con pautas de crianza muy laxas o negligentes en las que no se ha facilitado el
establecimiento de hbitos que permitan desarrollar la formacin de reflejos de control vesical
interno y externo.

Tratamientos psicolgicos con mayor apoyo emprico

Los mtodos ms utilizados para el tratamiento de la enuresis son la tcnica de Mowrer y Mowrer,
con un aparato despertador que suena cuando el nio se orina; la tcnica de retencin de Kimmel
(kimmel y Kimmel, 1970) que consiste en ampliar la capacidad de la vejiga y que el nio aprenda a
inhibir cada vez ms las contracciones del musculo detrusor que conforma las paredes de la vejiga,
posponiendo la miccin; y la tcnica de Azrin y Foxx (Azrin y Foxx, 1979), en la que se refuerza al
nio por el uso del inodoro y la cama seca.

La tcnica de Mowrer y Mowrer (1938) para el tratamiento de la enuresis es una de las que ofrece
mejores resultados y est basada en el aprendizaje mediante el condicionamiento. Consiste en un
aparato despertador, conocido como pipi stop, que suena cuando el nio moja la cama.

Ante las primeras gotas de orina suena la alarma que despierta inmediatamente al nio. Este al
despertarse cierra automticamente los esfnteres cortando el flujo del pis. Tras varios ensayos, la
primera presin de la vejiga har que el nio se despierte sin que se haya iniciado la miccin.

PROCESO DE LA ENURESIS:
Despus de almacenarse en la vejiga, la orina pasa por un conducto denominado uretra hasta el
exterior del organismo. La vejiga est rodeada por el musculo detrusor, encargado de abrirla y
cerrarla. La salida de la orina se produce por la relajacin involuntaria del esfnter que se encuentra
entre la vejiga y la uretra (esfnter interno) y tambin por la apertura voluntaria del esfnter que se
encuentra en la uretra (esfnter externo).

La tensin del musculo detrusor (cantidad de orina en la vejiga) es el estimulo que produce la
miccin involuntaria producida por el acto reflejo de relajacin del esfnter (respuesta).

La intervencin consiste en condicionar las respuestas de "despertarse" e "inhibicin del esfnter",


necesarias para eliminar la enuresis.

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La lnea discontinua seala la relacin entre el EC y las dos respuestas condicionadas.

Cuando empieza la miccin suena la alarma, que produce dos respuestas condicionadas, una la de
"despertarse" y otra la de "inhibir" el flujo de la orina por cierre voluntario del esfnter.

Repitiendo esta secuencia cierto nmero de veces, se lograr establecer la asociacin entre la
distensin vesical y el acto de despertarse e inhibicin de la miccin. Esta conexin debe llegar a
ser lo suficientemente reforzada (repetida) como para que la respuesta de despertarse y de
contraccin del esfnter se "adelanten" y ocurran antes de que comience la miccin.

Por ltimo, la tensin del musculo detrusor producida por el volumen de orina y la presin sobre el
esfnter irn generando la respuesta de contraccin de ste (RC2) y solo desencadenaran la
respuesta de despertarse (RC1) ante una presin muy elevada.

El tratamiento dura aproximadamente entre 4 y 12 semanas y debe aplicarse a nios mayores de 5


aos.

Intervencion en consulta. Modelo de tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento psicolgico, es necesaria una valoracin mdica para descartar las
diversas formas no funcionales u orgnicas de la enuresis. Las manifestaciones orgnicas estn
relacionadas con patologa genitourinaria: estructural, neurolgica o infecciosa.

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EVALUACION INICIAL:
Debemos analizar los factores asociados al inicio del problema que nos permitan descartar la
posibilidad de que exista algn mecanismo de mantenimiento operante para la conducta que
queremos eliminar; (el nio moja su cama deliberadamente), especialmente si se trata de enuresis
diurna. Tenemos que evaluar si hay presencia de procesos de reforzamiento implicados, por
ejemplo, los padres podran estar actuando como mantenedores del problema si refuerzan a su hijo
prestndole mucha atencin cada vez que el nio moja su cama o su ropa; (dndole muchas
explicaciones, contndole un cuento para tranquilizarle, o cualquier otro refuerzo valioso para el
nio).
En otras ocasiones, el castigo puede producir la no extincin de la conducta problema, al generar
emociones negativas en el nio como miedo, vergenza, ansiedad, tristeza, inseguridad,
sentimiento de culpa, etc., que pueden aumentar o mantener la conducta enurtica. Por esta razn,
es importante que conozcamos que tipo de castigos y refuerzos aplican los padres y como los
administran.
Tambin puede ocurrir, que los patrones de reforzamiento sean intermitentes, esto sucede, cuando
en ocasiones se refuerza una conducta (se permite la conducta, o se premia con atencin,
obsequios, sermones...) y en otras ocasiones se castiga (bien quitndole un refuerzo, por ejemplo
un juguete, ver la televisin, etc. o bien enfadndose duramente con el nio).

Debemos evaluar tambin, otras reas del sistema familiar que puedan tener relacin con el
problema del nio, por ejemplo, si ha cambiado de colegio recientemente, relaciones sociales con
otros nios, nacimiento de un hermano, separacin o divorcio de los padres, cambio de domicilio,
celos, miedo a la oscuridad, etc.).

Una vez descartado o eliminado cualquier proceso de reforzamiento u otra circunstancia estresante
en la vida del nio, que pueda interferir en el tratamiento y teniendo establecido que el problema
enurtico se debe exclusivamente a una respuesta fisiolgica cuyo control automtico todava no
ha aparecido, entenderemos las variables del organismo como responsables del mantenimiento de
la conducta problema (enuresis) e iniciaremos el tratamiento.

Explicacion del problema y procedimiento de intervencin

Las tcnicas de intervencin utilizadas frecuentemente en la clnica infantil para el tratamiento de la


enuresis, con resultados muy satisfactorios, combinan el mtodo de Mowrer y Mowrer (1938); pipi
stop, con un programa de refuerzo con fichas y/o la tcnica de Mowrer y Mowrer, combinada con la
tcnica de entrenamiento en limpieza.

Tambin se han observado resultados positivos solo con un programa de refuerzo con fichas. Pero
este mtodo es adecuado solo en aquellos casos en los que el nio se orina dos veces por semana
o menos.

Tcnica de Mowrer y Mowrer combinada con el "entrenamiento en limpieza" de Azrin, Snned y


Foxx, 1974):
El "entrenamiento en limpieza" consiste en acudir al aseo a terminar de orinar, lavarse, cambiar su
ropa interior y la de la cama, y hacerla de nuevo. Esta secuencia parece ayudar a establecer mejor
el proceso de aprendizaje que se persigue, bien porque fortalece la relacin entre la presin de la
orina en el esfnter y la contraccin de ste (retencin, y relajacin del esfnter (miccin) en la
situacin adecuada (aseo). Otra razn podra ser el aumento de la estimulacin aversiva que recibe
el nio tras la miccin involuntaria; alarma, levantarse, lavarse, cambiar la ropa interior, cambiar las

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sbanas mojadas y hacer de nuevo la cama.

A continuacin se explican los pasos a seguir y que pueden servir de gua para el tratamiento de la
enuresis.

DAR INFORMACION:

1. Podemos empezar explicando de forma sencilla como funciona el aparato urinario, ayudndonos
de dibujos o ilustraciones donde aparezcan los rganos implicados (riones, urteres, vejiga,
esfnteres y uretra). Explicamos que los riones son los encargados de limpiar los desechos
lquidos del organismo, y que stos circulan por los urteres hasta la vejiga, donde se expulsan al
exterior a travs de la uretra, donde tenemos un msculo que se llama esfnter y que es como si
fuera un grifo que abrimos y cerramos.

2. El siguiente paso, ser la explicacin de la enuresis adaptando el lenguaje a su nivel cultural,


puntualizando la no relacin entre el problema del nio y su nivel de inteligencia.

La enuresis consiste en la incapacidad de inhibir (mantener cerrado) el esfnter externo, bien


porque la vejiga no tiene suficiente capacidad, o porque no se posee la suficiente maduracin para
mantener la asociacin adecuada entre la distensin vesical (vejiga llena) y el acto de despertarse
e inhibicin de la miccin (cierre del esfnter). Este proceso se produce de una manera natural con
la maduracin del sistema nervioso de los individuos, pero a veces se retrasa, y en este caso
podemos instaurarlo mediante la utilizacin de diferentes procedimientos psicolgicos.

3. Explicamos a los padres la lgica de la tcnica de Mowrer y Mowrer, expuesta anteriormente, se


puede utilizar el esquema grfico para que entiendan mejor el proceso de condicionamiento que
vamos a introducir para eliminar la enuresis, si el nivel cultural lo permite, si no fuera as, lo
aconsejable es dar simplemente instrucciones claras y explicaciones sencillas.

4. Explicacin al nio y a los padres, del funcionamiento del aparato de alarma, introduciendo en la
explicacin la tcnica de entrenamiento en limpieza. En este momento, los padres adoptarn un
papel secundario, el nio debe convertirse en el protagonista implicado.

5. Realizamos un ensayo de conducta de la colocacin del aparato de alarma con el nio. Es


conveniente que conozcamos previamente el manejo del aparato y dispongamos de uno en nuestra
consulta. Tranquilizamos a la familia sobre la seguridad del Pipi stop.

6. Preguntaremos al nio si lo ha entendido bien, si tiene alguna duda. Reforzaremos todo lo


positivo que veamos en su actitud; capacidad para entender instrucciones, hacer preguntas,
motivacin, etc., y le animaremos a conseguirlo como otros nios que han tenido su mismo
problema, intentando establecer una buena relacin con l.

Le damos la hoja de registro (que se adjunta) y le explicamos que sirve para que pueda ir viendo
sus avances y como va logrando controlar la orina. Le pedimos que sea l mismo quien lo
cumplimente cada da.

Debemos tener en cuenta la edad del nio, si es menor de siete aos, los padres pueden ayudar al
nio con la tarea, pero no hacer el trabajo por l. Hay que adaptar el lenguaje que utilizamos a la
edad del nio y la explicacin del tratamiento al nivel cultural de los padres.

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Es importante concienciar a los padres de las dificultades que entraa el tratamiento de la enuresis
mediante este procedimiento. Hay que realizarlo diariamente, de lo contrario, no ser efectivo. Se
les recuerda que para que el tratamiento funcione es necesario que se produzca la asociacin en
repetidas ocasiones de la miccin y despertarse, lo que supone que en los primeros 10-15 das el
nio seguir con la misma frecuencia de camas mojadas.

Es posible que los padres tengan que levantarse varias veces por la noche, dependiendo de la
edad del nio, con la molestia que eso conlleva, es necesario tambin que comprendan la
importancia del refuerzo y la consistencia de la conducta. Por otro lado, debemos crear
expectativas de xito y enfatizar las ventajas que la solucin del problema tendr para el nio y
para toda la familia (dormir sin interrupciones, eliminacin de cubiertas impermeables, cambio de
sabanas, lavado de ropa, posibilidad de asistencia a acampadas y excursiones, dormir fuera del
hogar, viajar, autoestima y tranquilidad del nio, etc.).

Una de las caractersticas ms habituales en la clnica infantil, es la prisa inicial de los padres por
resolver el problema que traen a consulta, mostrndose muy acelerados y ansiosos, contagiando
muchas veces al terapeuta, especialmente si es un terapeuta novel, que se estresa excesivamente
ante la demanda inminente de los padres, que en la mayora de los casos abandona
prematuramente el tratamiento, cuando se les informa de que su colaboracin es imprescindible en
el tratamiento del problema de su hijo, y que deben poner en prctica fuera de la consulta, las
indicaciones que se les da.

Por esta razn, el profesional debe mostrarse firme, insistiendo en la necesidad del compromiso del
nio y de los padres si desean dar solucin al problema, resaltando que todo tratamiento lleva un
proceso, y ese proceso llevar un tiempo.

En el tratamiento de la enuresis, el nio debe tener voluntad de dejar de orinarse, de no ser as, es
mejor no iniciarlo.

Una vez finalizada la sesin informativa, la familia se va a casa con toda la informacin e intentar
ponerlo en prctica. En las sesiones posteriores, (una por semana), repasaremos dudas y
dificultades, evaluaremos progresos, reforzaremos al nio por sus logros, aunque sean pocos, con
el fin de mantener su motivacin.

Tras 20-30 das de cama seca, se puede retirar el aparato de alarma y establecemos sesiones de
seguimiento. Una visita cada 15 das aproximadamente puede estar bien.

Advertiremos a los padres que podra producirse algn incidente de cama mojada. En ese caso,
debe considerarse como un hecho aislado, ante el que deben actuar con normalidad y no dar
importancia.

Para el tratamiento de la enuresis diurna, se recomienda el "Entrenamiento en ejercicios de


retencin voluntaria" de la orina, basado en la tcnica de retencin de Kimmel (kimmel y Kimmel,
1970), intentando retrasar el momento de ir al aseo y cortando el flujo durante la miccin. Estos
ejercicios no se prescriben para controlar la miccin nocturna, puesto que diferentes
investigaciones han concluido que el control voluntario diurno no se generaliza al control
automtico nocturno (Doleys y otros, 1977; Fielding, 1980; Graa y Carrobles, 1980; Bragado,
1982).
Las instrucciones para el entrenamiento en retencin son:
o Beber gran cantidad de lquido durante el da.

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o Retener la orina durante unos minutos, al menos una vez al da.
o Anotar la cantidad de orina evacuada despus de la retencin (con la ayuda de un vaso medidor).
o Ejercitar muscularmente la contraccin voluntaria del esfnter, interrumpiendo la miccin varias
veces mientras los nios orinan.
Tcnica de Mowrer y Mowrer combinada con el "entrenamiento en limpieza" de Azrin, Snned y
Foxx, 1974), junto a un programa de reforzamiento o economa de fichas.
Consiste en introducir un "sistema de recompensas" que ayude a motivar al nio para realizar la
tarea y a potenciar el tratamiento propuesto. Con este sistema se intenta premiar al nio cada vez
que no moja la cama, incrementando el nmero de noches secas para la obtencin de premios de
forma progresiva y a criterio de los padres.

Podemos elaborar diferentes diseos, dependiendo de la edad del nio, por ejemplo si es muy
pequeo, un diseo clsico, es dibujar un registro calendario de 30 das, en una cartulina grande,
donde cada da debe anotar o pegar un adhesivo si la cama est seca y poner una cruz si la cama
est hmeda. Cada vez que pegue un adhesivo, el nio ser premiado con elogios, alabanzas y
muestras de afecto de los padres y de otros miembros de la familia, y por cada tres o cuatro
adhesivos pegados, podr obtener algn refuerzo especial; un juguete, un tebeo, ver un programa
de televisin, etc.).

Los premios o gratificaciones deben ser razonables y muy atractivos para el nio, pero no deben
convertirse en un gasto excesivo ni en darle todo lo que pida.

Es mejor acordar con l las recompensas que podr recibir. El acuerdo debe ser equilibrado, no
debe conseguir grandes premios con un mnimo esfuerzo. Es conveniente cumplir con lo estipulado
en el contrato o acuerdo, revisndolo cada cierto tiempo, exigindole poco al principio, para que le
resulte ms fcil conseguir los premios e ir progresivamente aumentando la exigencia. Los premios
se deben administrar a corto plazo, pues si se produce mucha distancia entre la conducta que
queremos reforzar (no hacerse pis) y la gratificacin por haberlo conseguido, no se produce la
asociacin adecuada entre conducta deseable-recompensa, especialmente si el nio es muy
pequeo. Cuanto ms pequeo es un nio, menor tiempo debe transcurrir entre la conducta
adecuada y el refuerzo.

Cuando el control de la orina est ms consolidado, las recompensas se irn retirando poco a
poco, con el fin de que no se convierta en un chantaje por parte del nio, hacindole ver que el
hecho de no hacerse pis es el premio ms grande que puede conseguir. A veces, el simple hecho
de escribir una cruz o pegar una estrella adhesiva ya tiene un efecto teraputico, sin olvidar que el
mejor refuerzo para un nio enurtico suele y debe ser dejar de orinarse.

Si el nio es mayor de 10 aos, se puede realizar un programa de refuerzo que consista por
ejemplo, en un nico premio especial, que recibir cuando haya conseguido un mes de cama seca.

El da que la cama est mojada, no se har ningn comentario que pueda desanimar al nio o
hacerle sentir que ha fracasado.

Aplicar nicamente un programa de economa de fichas (sin combinar con otras tcnicas), para el
tratamiento de la enuresis, puede dar buenos resultados en aquellos casos en los que el nio se
orina menos de dos veces por semana. En el caso de que el nmero de micciones sea mayor, no
suele ser suficiente para eliminar la enuresis.

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Modelo de hoja de registro para evaluar el curso del tratamiento de la enuresis.

Referencias

- Mndez, F. J. y Maci, D. (2002): "Modificacin de conducta con nios y adolescentes. Libro de


casos". Madrid: Pirmide.

- Maci, D. (2002): "Problemas cotidianos de conducta en la infancia". Madrid: Pirmide.

-Bragado lvarez, M.C. (1994): "Enuresis Infantil. Un problema con solucin". Madrid: Eudema.

- Larroy, C. y Lapuente, M.L. (2002): "El nio desobediente. Estrategias para su control". Madrid:
Pirmide.

- Garber, S. (2001): "Portarse bien". Madrid: Medici.

- Cceres, J. (1982):"Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama". Madrid: Siglo XXI.

-Costa, M., y Lpez, E. (1981): "Si nuestro hijo moja todava la cama" Cuadernos de Educacin
para la Salud. Ayuntamiento de Madrid.

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