Enuresis
Enuresis
Enuresis
Dongil Collado, E.
Universidad de Valencia. Facultad de Psicologa. Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento
Psicolgico
PALABRAS CLAVE: Enuresis, Pipi stop, Incontinencia, Tcnica de Mowrer y Mowrer, Tcnica de
retencin de Kimmel y kimmel, Economa de fichas.
RESUMEN:
La enuresis es un motivo frecuente de consulta en los centros de atencin primaria y uno de los
problemas ms habituales en la clnica psicolgica infantil. Aunque su evolucin natural suele ser la
remisin espontnea, en algunos casos, las consecuencias negativas que puede producir en la
vida del nio y en la familia, justifican su tratamiento. La enuresis primaria aparece cuando el nio
no ha controlado nunca la miccin. La enuresis secundaria se produce cuando habiendo controlado
voluntariamente la miccin, al menos durante seis meses, el nio vuelve a ser incontinente. Aunque
los resultados de los distintos estudios epidemiolgicos ofrecen grandes diferencias sobre la
incidencia de la enuresis, en todos se observan tasas elevadas, pudindose encontrar porcentajes
superiores al 3 y 4 por 100, en nios mayores de doce aos, lo que explicara el elevado nmero
de demanda psicolgica para su tratamiento. En este trabajo se explican los tratamientos
psicolgicos con mayor apoyo emprico, para el tratamiento de la enuresis; la tcnica de Mowrer y
Mowrer, la tcnica de retencin de Kimmel y kimmel, la tcnica de Azrin y Foxx y los programas de
reforzamiento o economa de fichas. Se explica paso a paso el tratamiento completo, que incluye
evaluacin, explicacin grfica y funcional de la enuresis, instrucciones a los padres y al nio, cmo
aplicar las tcnicas, cmo elaborar un sistema de recompensas, tipos de reforzadores, el castigo y
la extincin, cmo eliminar conductas problema y cmo utilizar el pipi stop.
Introduccion y concepto
PREVALENCIA:
Aunque los resultados de los distintos estudios epidemiolgicos ofrecen grandes diferencias sobre
la incidencia de la enuresis, fundamentalmente por los distintos criterios que se han utilizado para
su definicin (edad, frecuencia, etc.), en todos se observan tasas elevadas, pudindose encontrar
porcentajes superiores al 3 y 4 por 100, en nios mayores de doce aos, lo que explicara el
elevado nmero de demanda psicolgica para su tratamiento.
Ross (1987) establece una incidencia del 20 por 100 en nios de tres aos. 15 por 100 en nios de
seis y 3 por 100 a los catorce aos, presentando los nios mayor dificultad para adquirir el control
miccional nocturno que las nias, con una proporcin de 2 a 1 entre nios y nias.
o No patolgicas o funcionales:
- Retraso madurativo.
- Capacidad vesical disminuida.
- Incapacidad para retrasar la miccin urgente.
- Sueo profundo.
- Deficiencia nocturna de hormona antidiurtica (ADH).
- Factores genticos.
o Causas patolgicas:
- Infecciones de orina.
La enuresis tambin puede aparecer como consecuencia de acontecimientos que impliquen estrs
emocional en la vida del nio: nacimiento de un hermano, inicio de la actividad escolar, problemas
familiares significativos; divorcio de los padres, cambio de residencia, hospitalizacin, etc. El nio
comienza a manifestar conductas regresivas (por ejemplo, empieza a orinarse habiendo controlado
ya la miccin) probablemente en demanda de mayor atencin o como respuesta al trauma que
experimenta.
Otros factores psicolgicos implicados aunque menos frecuentes, aparecen en familias muy
desestructuradas, con pautas de crianza muy laxas o negligentes en las que no se ha facilitado el
establecimiento de hbitos que permitan desarrollar la formacin de reflejos de control vesical
interno y externo.
Los mtodos ms utilizados para el tratamiento de la enuresis son la tcnica de Mowrer y Mowrer,
con un aparato despertador que suena cuando el nio se orina; la tcnica de retencin de Kimmel
(kimmel y Kimmel, 1970) que consiste en ampliar la capacidad de la vejiga y que el nio aprenda a
inhibir cada vez ms las contracciones del musculo detrusor que conforma las paredes de la vejiga,
posponiendo la miccin; y la tcnica de Azrin y Foxx (Azrin y Foxx, 1979), en la que se refuerza al
nio por el uso del inodoro y la cama seca.
La tcnica de Mowrer y Mowrer (1938) para el tratamiento de la enuresis es una de las que ofrece
mejores resultados y est basada en el aprendizaje mediante el condicionamiento. Consiste en un
aparato despertador, conocido como pipi stop, que suena cuando el nio moja la cama.
Ante las primeras gotas de orina suena la alarma que despierta inmediatamente al nio. Este al
despertarse cierra automticamente los esfnteres cortando el flujo del pis. Tras varios ensayos, la
primera presin de la vejiga har que el nio se despierte sin que se haya iniciado la miccin.
PROCESO DE LA ENURESIS:
Despus de almacenarse en la vejiga, la orina pasa por un conducto denominado uretra hasta el
exterior del organismo. La vejiga est rodeada por el musculo detrusor, encargado de abrirla y
cerrarla. La salida de la orina se produce por la relajacin involuntaria del esfnter que se encuentra
entre la vejiga y la uretra (esfnter interno) y tambin por la apertura voluntaria del esfnter que se
encuentra en la uretra (esfnter externo).
La tensin del musculo detrusor (cantidad de orina en la vejiga) es el estimulo que produce la
miccin involuntaria producida por el acto reflejo de relajacin del esfnter (respuesta).
Cuando empieza la miccin suena la alarma, que produce dos respuestas condicionadas, una la de
"despertarse" y otra la de "inhibir" el flujo de la orina por cierre voluntario del esfnter.
Repitiendo esta secuencia cierto nmero de veces, se lograr establecer la asociacin entre la
distensin vesical y el acto de despertarse e inhibicin de la miccin. Esta conexin debe llegar a
ser lo suficientemente reforzada (repetida) como para que la respuesta de despertarse y de
contraccin del esfnter se "adelanten" y ocurran antes de que comience la miccin.
Por ltimo, la tensin del musculo detrusor producida por el volumen de orina y la presin sobre el
esfnter irn generando la respuesta de contraccin de ste (RC2) y solo desencadenaran la
respuesta de despertarse (RC1) ante una presin muy elevada.
Antes de iniciar el tratamiento psicolgico, es necesaria una valoracin mdica para descartar las
diversas formas no funcionales u orgnicas de la enuresis. Las manifestaciones orgnicas estn
relacionadas con patologa genitourinaria: estructural, neurolgica o infecciosa.
Debemos evaluar tambin, otras reas del sistema familiar que puedan tener relacin con el
problema del nio, por ejemplo, si ha cambiado de colegio recientemente, relaciones sociales con
otros nios, nacimiento de un hermano, separacin o divorcio de los padres, cambio de domicilio,
celos, miedo a la oscuridad, etc.).
Una vez descartado o eliminado cualquier proceso de reforzamiento u otra circunstancia estresante
en la vida del nio, que pueda interferir en el tratamiento y teniendo establecido que el problema
enurtico se debe exclusivamente a una respuesta fisiolgica cuyo control automtico todava no
ha aparecido, entenderemos las variables del organismo como responsables del mantenimiento de
la conducta problema (enuresis) e iniciaremos el tratamiento.
Tambin se han observado resultados positivos solo con un programa de refuerzo con fichas. Pero
este mtodo es adecuado solo en aquellos casos en los que el nio se orina dos veces por semana
o menos.
A continuacin se explican los pasos a seguir y que pueden servir de gua para el tratamiento de la
enuresis.
DAR INFORMACION:
1. Podemos empezar explicando de forma sencilla como funciona el aparato urinario, ayudndonos
de dibujos o ilustraciones donde aparezcan los rganos implicados (riones, urteres, vejiga,
esfnteres y uretra). Explicamos que los riones son los encargados de limpiar los desechos
lquidos del organismo, y que stos circulan por los urteres hasta la vejiga, donde se expulsan al
exterior a travs de la uretra, donde tenemos un msculo que se llama esfnter y que es como si
fuera un grifo que abrimos y cerramos.
4. Explicacin al nio y a los padres, del funcionamiento del aparato de alarma, introduciendo en la
explicacin la tcnica de entrenamiento en limpieza. En este momento, los padres adoptarn un
papel secundario, el nio debe convertirse en el protagonista implicado.
Le damos la hoja de registro (que se adjunta) y le explicamos que sirve para que pueda ir viendo
sus avances y como va logrando controlar la orina. Le pedimos que sea l mismo quien lo
cumplimente cada da.
Debemos tener en cuenta la edad del nio, si es menor de siete aos, los padres pueden ayudar al
nio con la tarea, pero no hacer el trabajo por l. Hay que adaptar el lenguaje que utilizamos a la
edad del nio y la explicacin del tratamiento al nivel cultural de los padres.
Es posible que los padres tengan que levantarse varias veces por la noche, dependiendo de la
edad del nio, con la molestia que eso conlleva, es necesario tambin que comprendan la
importancia del refuerzo y la consistencia de la conducta. Por otro lado, debemos crear
expectativas de xito y enfatizar las ventajas que la solucin del problema tendr para el nio y
para toda la familia (dormir sin interrupciones, eliminacin de cubiertas impermeables, cambio de
sabanas, lavado de ropa, posibilidad de asistencia a acampadas y excursiones, dormir fuera del
hogar, viajar, autoestima y tranquilidad del nio, etc.).
Una de las caractersticas ms habituales en la clnica infantil, es la prisa inicial de los padres por
resolver el problema que traen a consulta, mostrndose muy acelerados y ansiosos, contagiando
muchas veces al terapeuta, especialmente si es un terapeuta novel, que se estresa excesivamente
ante la demanda inminente de los padres, que en la mayora de los casos abandona
prematuramente el tratamiento, cuando se les informa de que su colaboracin es imprescindible en
el tratamiento del problema de su hijo, y que deben poner en prctica fuera de la consulta, las
indicaciones que se les da.
Por esta razn, el profesional debe mostrarse firme, insistiendo en la necesidad del compromiso del
nio y de los padres si desean dar solucin al problema, resaltando que todo tratamiento lleva un
proceso, y ese proceso llevar un tiempo.
En el tratamiento de la enuresis, el nio debe tener voluntad de dejar de orinarse, de no ser as, es
mejor no iniciarlo.
Una vez finalizada la sesin informativa, la familia se va a casa con toda la informacin e intentar
ponerlo en prctica. En las sesiones posteriores, (una por semana), repasaremos dudas y
dificultades, evaluaremos progresos, reforzaremos al nio por sus logros, aunque sean pocos, con
el fin de mantener su motivacin.
Tras 20-30 das de cama seca, se puede retirar el aparato de alarma y establecemos sesiones de
seguimiento. Una visita cada 15 das aproximadamente puede estar bien.
Advertiremos a los padres que podra producirse algn incidente de cama mojada. En ese caso,
debe considerarse como un hecho aislado, ante el que deben actuar con normalidad y no dar
importancia.
Podemos elaborar diferentes diseos, dependiendo de la edad del nio, por ejemplo si es muy
pequeo, un diseo clsico, es dibujar un registro calendario de 30 das, en una cartulina grande,
donde cada da debe anotar o pegar un adhesivo si la cama est seca y poner una cruz si la cama
est hmeda. Cada vez que pegue un adhesivo, el nio ser premiado con elogios, alabanzas y
muestras de afecto de los padres y de otros miembros de la familia, y por cada tres o cuatro
adhesivos pegados, podr obtener algn refuerzo especial; un juguete, un tebeo, ver un programa
de televisin, etc.).
Los premios o gratificaciones deben ser razonables y muy atractivos para el nio, pero no deben
convertirse en un gasto excesivo ni en darle todo lo que pida.
Es mejor acordar con l las recompensas que podr recibir. El acuerdo debe ser equilibrado, no
debe conseguir grandes premios con un mnimo esfuerzo. Es conveniente cumplir con lo estipulado
en el contrato o acuerdo, revisndolo cada cierto tiempo, exigindole poco al principio, para que le
resulte ms fcil conseguir los premios e ir progresivamente aumentando la exigencia. Los premios
se deben administrar a corto plazo, pues si se produce mucha distancia entre la conducta que
queremos reforzar (no hacerse pis) y la gratificacin por haberlo conseguido, no se produce la
asociacin adecuada entre conducta deseable-recompensa, especialmente si el nio es muy
pequeo. Cuanto ms pequeo es un nio, menor tiempo debe transcurrir entre la conducta
adecuada y el refuerzo.
Cuando el control de la orina est ms consolidado, las recompensas se irn retirando poco a
poco, con el fin de que no se convierta en un chantaje por parte del nio, hacindole ver que el
hecho de no hacerse pis es el premio ms grande que puede conseguir. A veces, el simple hecho
de escribir una cruz o pegar una estrella adhesiva ya tiene un efecto teraputico, sin olvidar que el
mejor refuerzo para un nio enurtico suele y debe ser dejar de orinarse.
Si el nio es mayor de 10 aos, se puede realizar un programa de refuerzo que consista por
ejemplo, en un nico premio especial, que recibir cuando haya conseguido un mes de cama seca.
El da que la cama est mojada, no se har ningn comentario que pueda desanimar al nio o
hacerle sentir que ha fracasado.
Aplicar nicamente un programa de economa de fichas (sin combinar con otras tcnicas), para el
tratamiento de la enuresis, puede dar buenos resultados en aquellos casos en los que el nio se
orina menos de dos veces por semana. En el caso de que el nmero de micciones sea mayor, no
suele ser suficiente para eliminar la enuresis.
Referencias
-Bragado lvarez, M.C. (1994): "Enuresis Infantil. Un problema con solucin". Madrid: Eudema.
- Larroy, C. y Lapuente, M.L. (2002): "El nio desobediente. Estrategias para su control". Madrid:
Pirmide.
- Cceres, J. (1982):"Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama". Madrid: Siglo XXI.
-Costa, M., y Lpez, E. (1981): "Si nuestro hijo moja todava la cama" Cuadernos de Educacin
para la Salud. Ayuntamiento de Madrid.