Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua

UNAN-Managua

Facultad de Ciencias Mdicas

Investigacin Aplicada

Tema:

Incidencia de Trombo embolismo pulmonar en pacientes sometidos a ciruga ortopdica mayor

manejados con heparina sdica atendidos en el Hospital Roberto Caldern Gutirrez en el periodo
de febrero a junio de 2017.

Docentes:

Dra. Silvia Bove.

Dra. Adelina Barrera.

Integrantes:

Luis Enrique Garca Reyes.

Jess Gabriel Kuant.
Camilo Ernesto Gmez.

4 de mayo de 2017
Justificacin

Hoy en da las cirugas ortopdicas son ms frecuentes, especialmente aquellas realmente

complejas como las artroplastias ya sea de rodilla o cadera, y aunque con los nuevos instrumentos
quirrgicos se ha podido disminuir la incidencia de complicaciones trans y post quirrgicas, an
siguen contando con una considerable gama de complicaciones, entre las que destaca el trombo
embolismo pulmonar (TEP). Esta entidad est fuertemente ligada a las cirugas ortopdicas
mayores, y debido a esto se han desarrollado mtodos efectivos de prevencin de TEP a base de
heparina.

En primera instancia los esquemas se basaban en profilaxis con heparina sdica, pero con el
desarrollo de nuevos frmacos se ha optado como como uso de primera eleccin el uso de
heparina de bajo peso molecular debido a que se demostraba menor incidencia de eventos
tromboembolicos lo que reduce notablemente la mortalidad que representan las cirugas
ortopdicas.

Sin embargo en algunos pases en vas de desarrollo, como el nuestro, an se contina utilizando
los esquemas a base de heparina sdica con un resultado aparentemente satisfactorio, por lo
tanto al poner en prctica un esquema que no es el de eleccin a nivel internacional nos genera la
inquietud de estudiar la incidencia de tromboembolismo bajo una lnea de tratamiento profilctico
alterno y saber as si los resultados esperados son satisfactorios o no.
Antecedentes.

De todas las complicaciones desencadenadas por las cirugas ortopdicas, el tromboembolismo

pulmonar es una de las que causa mayor mortalidad en esta patologa. Segn reportes de la
sociedad espaola de ciruga ortopdica y traumatologa (Granero, 2003), en los ltimos 10-15
aos la profilaxis trombo embolica en esta especialidad ha disminuido la incidencia de dichas
complicaciones debido al uso de heparina en la mayora de estas cirugas.

La incidencia de la TVP en los pases desarrollados es de aproximadamente 160 por 100.000

habitantes en la poblacin general, 20 casos de embolia pulmonar (EP) no fatal por 100.000 y 50
casos de EP fatal detectados por cada 100.000 individuos. Es as como la EP es una de las primeras
causas de muerte en los pacientes hospitalizados en EE.UU. y Europa (European Consensus
treatment, 2010).

En Chile no existen cifras sobre prevalencia de TVP o TEP en pacientes hospitalizados, sin embargo
un trabajo en progreso del Hospital del Salvador mostr que de 1.510 autopsias analizadas, en 99
casos la causa de muerte fue una EP, cifra mucho ms alta que la encontrada en la literatura
(Departamento de cirugia vascular, 2005)

En Estados Unidos, menos de un tercio de los pacientes sometidos a prtesis total de cadera o
rodilla recibieron profilaxis entre 1991 y 1993, pero que esta tasa aument hasta el 50% entre
1996 y 2002 (Geerts, 2008) despus de la publicacin delos ensayos clnicos pivotales de
prolongacin de la profilaxis y actualmente la cifra debe ser ya muy superior.

Numerosos estudios controlados han demostrado la eficacia de las medidas profilcticas en las
distintas situaciones de riesgo de ETV. En los pacientes quirrgicos, se ha estimado que la
mortalidad se puede reducir en ms del 60% y el riesgo de TVP postquirrgica se puede reducir
hasta el 75% de los casos. No obstante, en la prctica mdica, la profilaxis no se asume como una
norma de aplicacin rutinaria. En un estudio multicntrico americano sobre prevalencia de
factores de riesgo de ETV, se destaca que slo haban recibido profilaxis el 17% de los pacientes
que la precisaban.
Es por esto que guas internacionales como: National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) del instituto Nacional de la Salud del Reino Unido, American College of Chest
Physicians (ACCP) y la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) a travs de un meta
anlisis demostraron que el uso de heparina de bajo peso molecular evitaba en una 20 % los
episodios de ETV frente a la heparina no fraccionada.

En Nicaragua no existen datos estadsticos ni estudios disponibles sobre la mortalidad, incidencia o

eficacia de tratamiento en los principales hospitales de referencia nacional en lo que concierne a
las cirugas ortopdicas.
Planteamiento de Problema

La terapia antitrombotica en cirugas ortopdicas en los ltimos aos ha mejorado

considerablemente las enfermedades troboembolicas venosas sobre todo en artroplastias de
cadera o rodilla, lo que ha permitido disminuir una de las complicaciones como lo es el TEP.
Basado en numerosos ensayos clnicos se ha demostrado que la prevalencia de embolismo
pulmonar se presenta en un 7-11% si no se usa profilaxis y que estos episodios se reducen
significativamente en estas cirugas hasta cifras de 50 75% con tromboprofilaxis efectivas con
heparinas de bajo peso molecular.

Otro aspecto importante es que la mayora de los pacientes quirrgicos en nuestro medio
cuentan con factores de riesgos para presentar una enfermedad tromboembolica venosa lo que
aumenta las probabilidades de desarrollar una de los eventos ms temibles como lo es el TEP. De
igual manera se sabe que no se usa la teraputica antitrombotica estandarizada
internacionalmente en la profilaxis de cirugas ortopdicas en este centro de atencin
hospitalario. Por lo tanto es necesario saber la incidencia de una de las complicaciones ms
temibles despus en cirugas ortopdicas bajo una lnea de tratamiento alternativa, por lo tanto
nos planteamos la siguiente pregunta: Cul es la incidencia de trombo embolismo pulmonar en
pacientes sometidos a cirugas ortopdicas, manejados con heparina sdica atendidos en el
Hospital Escuela Roberto Caldern Gutirrez en el periodo febrero a mayo del 2017?
Objetivo General

Estimar la incidencia de Trombo embolismo pulmonar en pacientes sometidos a ciruga ortopdica

mayor manejados con heparina sdica atendidos en el Hospital Roberto Caldern Gutirrez en el
periodo de febrero a mayo de 2017

Objetivos especficos

1. Caracterizar socio-demogrficamente a los pacientes con diagnstico de TEP sometidos a

una ciruga ortopdica mayor manejados con heparina sdica.
2. Enumerar las manifestaciones clnicas que presentan los pacientes con tratamiento de
heparina diagnosticados con TEP posterior a la ciruga.
3. Establecer los factores que favorecen al desarrollo de TEP encontrados en la poblacin de
estudio.
Marco Terico.

I. Generalidades.

El TEP se define como la obstruccin o el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo

desprendido de alguna zona del territorio venoso, en la mayora de las ocasiones (90 - 95 %) se
trata de una trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Se puede clasificar en agudo, de
instauracin brusca o crnica; otra clasificacin en funcin de la gravedad del cuadro es de bajo
riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.(Ernesto Alfonso Figueredo, 2016)

Por lo tanto el tromboembolismo venoso, es una condicin que engloba la trombosis venosa
profunda y su complicacin ms importante, el embolismo pulmonar (EP), que son
lasmanifestaciones ms relevantes de un mismo proceso. En muchas ocasiones, la sintomatologa
clnica de la ETV es silente, y su primera manifestacin puede ser de un EP fatal. (Ruiz-Ibana, 2012)

II. Epidemiologia

La enfermedad tromboemblica es una afeccin frecuente y de gran relevancia clnica. Afecta a 71

personas por cada 10,000 hab/ao en la poblacin general y aumenta a 960 por cada 10,000 en
pacientes hospitalizados.

La prevalencia de esta enfermedad en pacientes hospitalizados en Estados Unidos, segn datos

recogidos, fue del 0,4 % con una incidencia anual de 600,000 casos y en Espaa, se aproxima a
60,000, en igual perodo.

Es la principal causa de muerte evitable en pacientes hospitalizados y se da por igualen ambos

sexos. Aunque su incidencia aumenta con la edad y ningn grupo etarioest libre de fallecer por
esta causa.

El TEP es una complicacin potencialmente fatal con una mortalidad estimada del 10 % - 17 % a los
3 meses. La incidencia y la mortalidad real son difciles de conocer por la presentacin clnica
inespecfica y a menudo silenciosa (25 % - 50 %). Solo 30 % de los enfermos que fallecen por TEP
son diagnosticados en vida y el 70 % - 90 % fallece durante las primeras horas. La mortalidad por
TEP puede serreducida de 30 % a 2 % - 8 % mediante un diagnstico y tratamiento precoz.

Basada en ensayos clnicos comprobados por flebografa, la prevalencia de tromboembolia venosa

profunda (TVP) en ciruga ortopdica mayor si no se hace profilaxis oscila entre el 40 y el 60%, con
una media del 25% de TVP proximal y un 7-11% de embolias pulmonares (EP) asintomticas.

III. Criterios diagnsticos clnicos de TEP.

La enfermedad tromboemblica venosa (TEV) involucra la trombosis venosa profunda (TVP) y el

tromboembolismo pulmonar (TEP) y complica a pacientes de todas las edades, especialmente
postoperados, oncolgicos y embarazadas. El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular,
tras la enfermedad coronaria y los accidentes vasculares cerebrales. No es una enfermedad que se
pueda diagnosticar ni excluir con certeza sin la ayuda de estudios de imgenes de alto costo, lo
que obliga a incorporar estrategias de enfrentamiento costo-efectivas. El anlisis siempre debe
empezar por la probabilidad clnica del diagnstico TVP/TEP, basndose en los factores de riesgo
presentes:

Antecedentes de TEV anteriores.

Edad avanzada (70 aos).

Cncer activo (especialmente pulmn, pncreas, colorrectal, rin y prstata).

Poca movilidad por trauma o ciruga reciente, dao neurolgico o uso de frulas de
inmovilizacin.

Viajes prolongados.

Portadores de catteres intravenosos.

Embarazo.

Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal con estrgenos.

 Obesidad.

Trombofilias adquiridas (Mutacin de factor V Leiden o gen de protrombina y deficiencias

de protena S, C o antitrombina).

Sndrome antifosfolpidos.

Insuficiencia cardaca congestiva.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Sndrome nefrtico.

Hiperhomocisteinemia.

Policitemia vera.

Trombocitosis esencial o hemoglobinuria paroxstica nocturna.

La trombosis venosa profunda se presenta como dolor y edema localizado a lo largo del sistema
venoso profundo de extremidades inferiores o superiores. Las principales complicaciones de la
TVP son TEP y sndrome posttrombtico.La tromboflebitis superficial tambin debe incluirse en
este espectro patolgico, ya que hasta en 25% de los casos hay TVP concomitante.

Un examen de dmero D con sensibilidad apropiada (ELISA o mtodo turbidimtrico avanzado) en

un paciente con baja probabilidad clnica, descarta TVP con tranquilidad. Los pacientes con
probabilidad clnica moderada o alta deben someterse a una ecografa Doppler dplex color
venosa de toda la extremidad para excluir o confirmar el diagnstico. En localizaciones centrales
como regin subclavia o pelviana se pueden requerir imgenes adicionales como tomografa
computada o resonancia magntica. (Diagnostico y Tratamiento del Tromboembolismo de
Pulmon., 2015)
De todas las TVP proximales de extremidades inferiores, 50% embolizan al pulmn, muchas veces
en forma asintomtica. Los sntomas que ms frecuentemente se asocian con TEP son disnea,
dolor torcico tipo pleurtico, hemoptisis, sncope y tos. Al examen fsico los pacientes pueden
presentar taquipnea, taquicardia e hipotensin. En la radiografa de trax (habitualmente normal)
puede verse hemidiafragma elevado por prdida de volumen pulmonar, opacidades segmentarias,
derrame pleural o atelectasias lineales. El electrocardiograma (alterado en menos de 10% de las
veces) puede mostrar taquicardia sinusal, desviacin del QRS a derecha, inversin de ondas T y
depresin del segmento ST en precordiales derechas. En los gases arteriales, que pueden ser
normales hasta en 40% de los TEP, puede existir hipoxemia, hipocapnia y aumento de la diferencia
alvolo-arterial de oxgeno.(Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el Diagnstico y el
Tratamiento., 2014)

Al enfrentar un paciente con sospecha de TEP se deben analizar los factores de riesgo y los
elementos clnicos para llegar a una apuesta de probabilidad clnica. Se recomienda siempre
implementar en Servicios de Urgencia algn sistema de puntuacin de probabilidad diagnstica de
TEP previo a los exmenes (dmero-D o Angio-TAC). El ms utilizado es el Puntaje de Wells
Simplificado, que tiene un rendimiento similar a otros ms complejos (Wells original o Ginebra)
tambin se cuenta con la escala de Gnova que brinda resultados similares a la escala de Wells
simplificado, ambas escalas brinda un score a partir de manifestaciones clnicas el cual brinda la
probabilidad diagnostica.
Escala de Wells simplificada.

Hallazgo. Puntaje.

Signos clnicos de TVP (Por lo menos 3

tumefaccin de la pierna y dolor a la palpacin
de las venas profundas)

Ausencia de un diagnostico alternativo tanto o 3

ms probable que un TEP.

Frecuencia cardiaca mayor a 100/min. 1.5

Inmovilizacin o ciruga en las ltimas 4 1.5

semanas.

Antecedentes de TVP o TEP. 1.5

Hemoptisis. 1

Cancer activo tratado en los ltimos 6 meses. 1

La categora se establece por la suma de los puntajes individuales:Probabilidad baja: menor de

2. Moderada: 2-6.Alta: mayor a 6.(Horacio Argente, 2013)
Escala de Gnova:

Variable. Puntos.

Factores predisponente:

Edad mayor a 65 aos. 1

TVP O TEP previo. 3

Ciruga o fractura dentro del ltimo mes. 2

Tumores malignos activos. 2

Sntomas:

Dolor de piernas, unilateral. 3

Hemoptisis. 2

Signos clnicos:

Frecuencia Cardiaca entre 74 y 94 lat/min. 3

Frecuencia Cardiaca mayor de 95 lat/min 5

Edema unilateral o dolor de la palpacion. 4

Probabilidad clnica: Baja: 0-3. Intermedia: 4-10. Alta: mayor a 11(Horacio Argente, 2013)
Las manifestaciones clnicas y el pronstico dependern del tamao del embolo y su repercusin
hemodinmica. La presencia de disnea por lo general de comienzo sbito es el sntoma ms
frecuente y la taquipnea es el signo ms habitual del TEP. Otros sntomas clsicos incluyen:
ansiedad, diaforesis, tos, dolor torcico tipo pleurtico de comienzo sbito, sincope o ngor. Los
signos clsicos son aprensin, diaforesis, taquicardia, taquinepna, cianosis, hemoptisis, colapso
cardiovascular, paro cardiaco o muerte sbita.

Electrocardiograma: Usualmente normal o solo muestra taquicardia sinusal. Resulta til en los
diagnsticos diferenciales del TEP. Un hallazgo frecuente es la inversin de la onda T en las
precordiales anteriores en especial en V1 a V4 probablemente por isquemia inferoposterior. Los
hallazgos clsicos son el complejo S1Q3T3 en las precordiales derechas, la desviacin del eje a la
derecha y los trastornos de conduccin de rama derecha debidos a sobrecarga ventricular derecha

Criterios Imagenolgicos de TEP.

Radiografa: Su valor diagnostico es escaso. Su mayor utilidad es sugerir o descartar diagnsticos

alternativos como neumona, neoplasias e insuficiencia cardiaca congestiva,. En un 40% de las
radiografas en los pacientes son normales. (Horacio Argente, 2013)

Las anormalidades descritas clsicamente son evidencias de oclusin central de la arteria

pulmonar (Signo de Westermark), dilatacin de la arteria pulmonar derecha, atelectasias
laminares, pequeos derrames pleurales, elevacin de un hemidiafragma y una opacidad en forma
triangular con base en la pleura debido a hemorragia alveolar y por lo general mal llamado infarto
pulmonar. En un paciente con sospecha de TEP una radiografa sin anormalidades es un dato a
favor del diagnostico. (Horacio Argente, 2013)

Ecocardiograma: Es de utilidad en los diagnosticos diferenciales del TEP como el IAM, la diseccin
aortica, taponamiento cardiaco y otros. Adems el ecocardiograma permite evaluar signo de
sobrecarga ventricular derecha, como dilatacin del ventrculo derecho, hipocinesia ventricular
derecha que respeta la zona apical, desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrculo
izquierdo, dilatacin de las arterias pulmonares proximales, insuficiencia tricuspidea y un flujo
turbulento en el tracto de salida del ventrculo derecho o dilatacin de la vena cava inferior sin
colapso inspiratorio. El ecocardiograma no permite excluir ni confirmar el TEP, pero descartar el
TEP con compromiso hemodinmica. (Horacio Argente, 2013)

Tomografa computarizada (TC) helicoidal: Los avances tcnicos de la tomografa computarizada

con utilizacin de medio de contraste endovenoso que incluye el desarrollo de escneres
multisecuenciales, ha transformado esta tcnica en la principal herramienta diagnostica en
pacientes con sospecha de TEP. Es un mtodo no invasivo que permite una visualizacin precisa de
la vasculatura pulmonar y la observacin directa del trombo, y es ms eficaz en los caso de
embolias proximales. La TC multicorte posee una alta sensibilidad (85%) y especificidad (96%)
propiedades que se pierden en los casos de tromboembolismo de las arterias subsegmentarias
(sensibilidad, 36%) (Horacio Argente, 2013)

La utilizacin de la TCMC junto con las escalas de probabilidad permite descartar en forma segura
el TEP en aquellos pacientes de probabilidad pretest baja o intermedia, pero no en aquellos con
probabilidad clnica alta. Permite tambin confirmar el TEP en aquellos pacientes con probabilidad
intermedia o alta, pero pierde la eficacia en aquellos de baja probabilidad clnica previa al estudio.
Todo esto ha transformado a la TCMC en el estudio radiolgico inicial, sobre todo en pacientes con
radiografas normales.

Resonancia magntica: La angiografa por resonancia magntica con gadolinio permite ver la
anatoma, as como la funcin ventricular derecha. Tiene una alta sensibilidad (85%) y
especificidad (96%) para mbolos centrales, lobares, y segmentarios. No tiene una adecuada
visualizacin de los mbolos subsegmentarios. El avance de la TC y la toxicidad renal y
dermatolgica del gadolinio han limitado su utilizacin. (Horacio Argente, 2013)
Criterios de laboratorio para el diagnostico de TEP:

Gasometra: Puede encontrarse hipoxemia con hipocapnia y una relacin alveolo/arterial

aumentada acompaados por alcalosis respiratoria, pero estos hallazgos no son especficos de
TEP. Un valor normal de gases en sangre no excluye el diagnostico de esta entidad y un valor
anormal no lo confirma. En pacientes sin enfermedad cardiopulomanr previa, la diferencia
alveoloarterial tiene cierta correlacin con el aumento de la presin pulmonar media.

Dmero-D: Es un indicador de trombosis activa, resulta til en la evacuacin del paciente con
sospecha de TVP o TEP. Es un producto de degradacin de la fibrina activada. Se utiliza un valor de
corte de 500 microgramo/L. Un valor por debajo de este en pacientes con baja o intermedia
probabilidad clnica excluye la posibilidad de TEP agudo. Los niveles pueden estar aumentados en
diversas situaciones como cncer, inflamaciones, infecciones, necrosis, infarto agudo del
miocardio, insuficiencia cardiaca. Otros marcadores como la troponina y el pptido natriuretico
cerebral. (Horacio Argente, 2013)

IV. Comorbilidades:

Cncer activo:

La trombosis asociada al cncer afecta de manera importante a la vida de los pacientes. La

enfermedad tromboembolica venosa (ETV) requiere tratamiento anticoagulante durante largo
tiempo, y presenta un 12% de riesgo anual de complicaciones hemorrgicas, ms de un 20% de
riesgo anual de recurrencia incluso con tratamiento, retrasos en el tratamiento quimioterapico,
consumo de recursos sanitarios y un potencial impacto en la calidad de vida de los pacientes.
(Sociedad Espaola de Oncologia Medica., 2013)

En los pacientes con cncer la incidencia vara dependiendo de los distintos factores de riesgo, y es
cinco veces ms alta que en la poblacin general y siete veces ms en los pacientes con cncer
activo.
La incidencia es mayor al diagnostico en los pacientes con enfermedad metastasica. Otros factores
de riesgo especficos que afectan a la incidencia de ETV son las neoplasias hematolgicas, la
neurociruga invasiva y las comorbilidades como enfermedades crnicas. La incidencia es mayor en
los primeros meses desde el diagnostico, lo cual puede estar relacionado con una mayor
agresividad biolgica del tumor y tambin con intervenciones medicas como la realizacin de
ciruga mayor o el inicio de la quimioterapia. El desarrollo de una ETV se asocia con menor
supervivencia, y este efecto es mayor en los pacientes que en el momento del diagnostico
presentan una enfermedad localizada o localmente avanzada, en comparacin con aquellos con
enfermedad metastasica, probablemente porque la ETV refleja la presencia de un tumor
biolgicamente agresivo. Un pequeo porcentaje de pacientes con ETV idioptica y sin evidencia
clnica ni de laboratorio podran tener una neoplasia oculta, causante del desarrollo de la ETV.
(Sociedad Espaola de Oncologia Medica., 2013)

Entre un 10% y un 20% de todos los casos de ETV se producen en pacientes con cncer, con una
presencia de hasta el 50% en las autopsias de enfermos con neoplasias. La incidencia est en
aumento, al parecer por la incorporacin de nuevos tratamientos y por el mejor diagnostico. El
12% de las ETV son sincrnicas con el diagnostico del tumor, y en los pacientes hospitalizados con
diagnostico de cncer la incidencia oscila entre el 0,6% y el 18% segn los estudios.

El cncer favorece la activacin del sistema de la coagulacin y se desarrolla un estado de

hipercoagulabilidad o coagulacin intravascular diseminada (CID) crnica. Son frecuentes las
alteraciones en las pruebas de coagulacin, incluso sin manifestaciones trombtica o
hemorrgicas. Las clulas tumorales producen determinados factores biolgicos que estn
implicados en el mecanismo de la trombosis: factores procoagulantes como el factor tisular (FT), el
procoagulante del cncer (PC), microparticulas (MP), molculas de adhesin y citocinas. El FT es el
nexo entre la ETV y el cncer. Es una glucoproteina transmembrana que se une al factor VIIa
formando el complejo FT/VIIa, lo que conduce a la generacin de trombina y fibrina tras activar a
los factores X y IX. (Sociedad Espaola de Oncologia Medica., 2013)
Las celulas endoteliales y los monocitos macrofagos no expresan FT, pero podrian ser inducidos
por estmulos proinflamatorios (interleucina 1 beta, factor de necrosis tumoral alfa y
lipopolisacaridos bacterianos). La PC es una proteasa cistena que activa directamente el factor X,
con independencia del factor VII. Las clulas tumorales tambin segregan MP, vesculas pequeas
de membrana compuestas por lpidos, protenas y cidos nucleicos, que estn relacionadas con el
estado de hipercoagulabilidad en los pacientes con cncer. Parecen contribuir a la formacin de
trombina intravascular por exposicin de fosfatidilserina y pro coagulantes como el FT.

Adems, las clulas tumorales tambin podran segregar citocinas inflamatorias y factores
proangiogenicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular, el factor de crecimiento de
los fibroblastos bsicos que activan e inducen la expresin de un fenotipo pro coagulante por las
clulas endoteliales, y monocitos normales. La expresin en la superficie de las clulas tumorales
de molculas de adhesin o de sus receptores permite una interaccin directa de estas clulas con
las clulas husped, incluyendo las clulas endoteliales, las plaquetas y los leucocitos. El principal
suceso que promueve la activacin local del trombo en la pared del vaso e inicia la formacin del
trombo es la capacidad de las clulas tumorales para adherirse a las clulas endoteliales
vasculares, mediada por las molculas de adhesin. (Sociedad Espaola de Oncologia Medica.,
2013)

Inmovilizacin prolongada:

Los factores de riesgo de TEP estn en directa relacin con el desarrollo de TVP y por lo tanto con
la trada de Virchow, vale decir estasis venosa, dao de la ntima e hipercoagulabilidad. La
inmovilizacin prolongada (4 das) genera estasis venosa lo cual brinda un riesgo menor en
comparacin con el cncer pues los trastornos tromboembolicos suelen presentarse ms
frecuentes cuando los elementos de la triada son la hipercoagubilidad (la cual puede ser causada
por una neoplasia oculta) y el dao endotelial. (Asociacion Espaola de Geriatria y Gerontologia.,
2012)
Uso de anticonceptivos:

La asociacin entre la utilizacin de anticonceptivos hormonales y ETV se describi por primera

vez en 19616. Desde los primeros estudios epidemiolgicos a finales de los aos sesenta se ha
demostrado que los anticonceptivos hormonales aumentaban el riesgo de enfermedad
cardiovascular, especialmente el riesgo de ETV. (Aida Gonzlez Paredes, 2013)

En relacin con el sistema de coagulacin los anticonceptivos inducen un incremento de diversos

factores de coagulacin como l: VII, VIII, IX, X, XIII, protrombina, fibringeno y factor de Von
Willebrand. Estos cambios son menores en los preparados de baja dosis de estrgenos, aunque
estas diferencias no son significativas. Si parece que estos cambios son ms evidentes en mujeres
fumadoras.

Al comparar los anticonceptivos hormonales orales de 2 y 3 generacin existe un mayor

incremento de factor VIII, X y de protrombina en los de 3 generacin.

Por otra parte, respecto a los inhibidores de la coagulacin encontramos:

- Disminucin de antitrombina III

- Disminucin de protena S

- Aumento de la resistencia a protena C activada, que parece mayor en usuarias de

anticonceptivos de tercera generacin. Adems se ha observado un incremento de la
protena heptica SHBG (Sex Hormone Binding Globuline), mayor en anticonceptivos que
contienen desogestrel, que se relaciona con un incremento de la resistencia a la actividad
anticoagulante de la protena C activada.

Otro de los mecanismos a travs de los cuales se reduce la actividad de la protena C activada es a
travs de la disminucin por parte de los gestgenos, tanto de segunda como de tercera
generacin, en los niveles plasmticos de glicosil-ceramida que acta como cofactor de la accin
anticoagulante de esta protena.
La reduccin de TFPI libre (tissue factor pathway inhibitor) es, probablemente, otro de los factores
que determinan una reduccin de los inhibidores de la coagulacin y una resistencia adquirida a la
protena C activada. (Aida Gonzlez Paredes, 2013)

Sobre el efecto que la anticoncepcin combinada ejerce sobre las plaquetas existen controversias,
aunque la mayora de los estudios parecen coincidir en que no se observa una mayor actividad
plaquetara.

En cuanto al sistema fibrinoltico parece existir una disminucin de PAI-1 (inhibidor 1 de los
activadores del plasmingeno) que es el principal inhibidor fisiolgico de t-PA (activador tisular del
plasmingeno) y u-PA (activador fibrinoltico tipo urocinasa), y de la protena rica en histidina, que
es un inhibidor competitivo del plasmingeno, por el que tiene afinidad disminuyendo la cantidad
del mismo que se une a la fibrina en el proceso de coagulacin. An se desconocen con exactitud
muchos de los mecanismos por los cuales los estrgenos y progestgenos influyen en los factores
de coagulacin, aunque se sabe que stos pueden afectar no slo su sntesis, sino tambin su
metabolismo heptico. (Aida Gonzlez Paredes, 2013)

V. Profilaxis.

Las heparinas de bajo han llegado a convertirse en el tratamiento de eleccin, tanto para la
prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) de los pacientes a los que se los va
a intervenir quirrgicamente y del resto de los pacientes no quirrgicos como del tratamiento inicial
de la enfermedad tromboemblica.

La accin de la heparina no fraccionada (HNF) y de las HBPM est determinada por su capacidad
de unin y de potenciacin de la antitrombina circulante. La actividad anticoagulante de la
antitrombina se deriva de la inhibicin de las proteasas activadas de la coagulacin, los factores Xa
y IIa (trombina), lo que lleva a un efecto antitrombtico y anticoagulante dosis dependiente.
Adems del efecto sobre la antitrombina, estos agentes son capaces de liberar del endotelio el
llamado inhibidor de la va del factor tisular, lo que produce un efecto anticoagulante adicional.
En los ltimos 10-15 aos, la profilaxis antitrombtica en esta especialidad ha mejorado
considerablemente, lo que ha permitido ir disminuyendo la incidencia de dichas complicaciones,
aunque se siga necesitando ms estudios, mejores estrategias y nuevos frmacos que permitan
mejorar todava ms la eficacia y la comodidad del paciente en la prevencin primaria de estos
eventos.

Probablemente, el cambio ms importante haya sido la mentalizacin y el convencimiento del

especialista traumatlogo de que debe hacer una profilaxis efectiva a los pacientes sometidos a
procedimientos ortopdicos o quirrgicos de las extremidades inferiores y del esqueleto axial, y de
que esta profilaxis se ha de mantener hasta las 4-6 semanas en la llamada ciruga ortopdica
mayor, que incluye la artroplastia de cadera (PTC), la artroplastia de rodilla y las cirugas de cadera.
Diseo Metodolgico

Tipo de Estudio:

El enfoque del presente estudio es: cuantitativo,observacional, descriptivo, de corte transversal y

retrospectivo.

rea de Estudio:

El rea de estudio ser el Hospital Escuela Roberto Caldern Gutirrez ubicado en el

departamento y municipio de Managua, Distrito V, barrio Grenada. Costado Oeste del mercado
Roberto Huembes.

Universo:

El universo estar representado por todos los expedientes sometidos a cirugas ortopdicas en el
Hospital Escuela Roberto Caldern en el periodo de Febrero a Junio del 2017.

Muestra:

La muestra ser no probabilsticas, por conveniencia y ser conformada por todos los expedientes
sometidos a cirugas ortopdicas mayores y manejadas con heparina sdica, realizadas en el
centro hospitalario.
 Criterios de inclusin y exclusin:
Inclusin:
- Expedientes de pacientes sometidos a cirugas ortopdicas mayores.
- Expedientes de pacientes que fueron tratados con Heparina Sdica profilctica.
- Expedientes con letra legible.
- Expedientes de pacientes con escala de Genova de TEP
Exclusin:
- Expedientes extraviados o incompletos de pacientes sometidos a cirugas ortopdicas
mayores.
- Expedientes de pacientes que fueron sometidos a cirugas ortopdicas menores
- Expedientes de pacientes que no recibieron Heparina Sdica profilctica.
- Expedientes con letra ilegible.

Lista de variables:
- Edad.
- Sexo.
- Ciruga ortopdica realizada.
- Clnica.
- Imagenolgicas.
- Laboratorio.
- Uso de heparina profilctica.
- Comienzo de la profilaxis.
- Duracin de la profilaxis.
- Componentes patolgicos.
- Componentes no patolgicos.
 Operacionalizacin de variables

Variable Concepto Dimensin Indicador Escala/Valor

Caractersticas socio demogrficas

Edad Tiempo transcurrido 18-30

desde el nacimiento
31-40
hasta la fecha actual
Aos 41-50

51-60

>60

Sexo Caractersticas
biolgicas que
Hombre
distinguen a los
machos de las Fenotipo Mujer
hembras

Ciruga ortopdica Procedimiento Alto riesgo Artroplastia de cadera o

rodilla
realizada quirrgico realizado
Expediente
para la correccin de
los desrdenes del Bajo riesgo Fractura de cadera,
pelvis o pierna.
aparato locomotor
 Manifestaciones presentadas por los pacientes

Clnica Conjunto de Signos y Hemoptisis

sntomas que Dolor unilateral de
pierna
caracterizan una Frecuencia cardiaca
cierta enfermedad. Escala de mayor a 95
Edema unilateral de
Genova miembros inferiores
Dolor a la palpacin
profunda de piernas
Dolor pleurtico
Disnea
Tos
Sncope
Hallazgos por medios Radiografa Derrame pleural
de imagen que Atelectasia
Imagenolgicas Elevacin del diafragma
sugieren una
enfermedad
Ultrasonido Congestin hiliar
pulmonar
TAC Disminucin de la
Reporte vascularidad pulmonar
Densidad triangular con
base pleural
Laboratorio Gasometra Hipoxemia
arterial

Uso de heparina Administracin de Expediente Si

No
profilctica heparina con fines
preventivos de
evento
tromboembolico
Comienzo de la Momento en que se Horas Inmediatamente post
operatorio
profilaxis decide instaurar
Antes de la ciruga
tratamiento Despus de la ciruga
profilctico

Duracin de la Das 10-14

15-35
profilaxis
Mayor de 35

Componentes agregados para desarrollar TEP

Componentes Todas aquellas Cncer

condiciones de Hipertensin arterial
patolgicos
Lista de Diabetes Mellitus
enfermedad aguda o Insuficiencia cardiaca
problemas
crnica que presente Enfermedad inflamatoria
intestinal
el paciente Insuficiencia venosa
Infeccin aguda reciente
Parlisis de
extremidades inferiores
Sndrome
mieloproliferativo
Sndrome nefrtico
Componentes no Todos aquellos Tabaquismo
hbitos y condiciones Alcoholismo
patolgicos
Obesidad(IMC>29)
desfavorables que Puerperio < 3 meses
presenta el paciente Historia Clnica Uso de estrgenos
Ms de 4 das de reposo
y que lo predisponen en cama en el
a la enfermedad preoperatorio
CVC
Ciruga reciente
Adiccin a drogas IV
Antecedente de TVP
 Tcnica, fuente de informacin y recoleccin de datos.

La tcnica aplicada ser una revisin sistemtica de los expedientes clnicos de los pacientes
que cumplen con los criterios de inclusin para este estudio. La fuente de informacin es de
tipo secundaria y se utilizara una ficha de recoleccin de datos basadas en las variables
propuestas. Para esto se solicitara autorizacin para la revisin de los expedientes a travs de
una carta a las autoridades competentes del Hospital Escuela Roberto Caldern, as como a las
autoridades de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional Autnoma de
Nicaragua.

Plan de tabulacin.

Plan de Anlisis.

Una vez recolectada la informacin se realizara una base de datos en un programa estadstico
SPSS versin 24, en espaol, donde se analizara posteriormente los datos recolectados, para
un mejor anlisis. Se realizaran tablas de frecuencias y porcentajes, as como grficos de barra
para un mejor anlisis de los resultados.

Consideraciones tica.

Para la elaboracin de este estudio se conservara total confidencialidad y privacidad de los

expedientes clnicos que sern la principal herramienta para el desarrollo del trabajo
investigativo. No se revelara ningn dato que pueda comprometer la validez y calidad de los
mismos.

El estudio se realizara respetando los principios de la tica y se regir estrictamente a las

normas de investigacin cientfica, y como nico propsito, traer beneficios a la poblacin y a
los dems investigadores que podrn apoyarse en esta investigacin para mejorar la calidad
de vida y atencin a los usuarios del servicio de cirugas ortopdicas del Hospital Roberto
Caldern Gutirrez.
 Presupuesto:

Cronograma de actividad