EVALUACIN DE LAS APRAXIAS EN BASE A UN MODELO COGNITIVO ISSN 0325-0938

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ARTCULO ORIGINAL Revista Neurolgica Argentina 2007; 32: 47-55

EVALUACIN DE LAS APRAXIAS EN BASE A UN MODELO COGNITIVO

DANIEL GUSTAVO POLITIS, LEOPOLDO TAMAROFF

Servicio de Neurologa, Hospital Interzonal General de Agudos Eva Pern

INEBA - CONICET

Resumen Introduccin: La concepcin de las apraxias propuesta por Liepmann al igual que su clasificacin
en ideatoria e ideomotora siguen en general teniendo vigencia. Existen pocas herramientas para
evaluar los modelos ms modernos en profundidad y detectar los subsistemas que los componen. Objetivos:
Determinar el valor del modelo de praxias de los miembros de Gonzalez Rothi, et al. (1991/1997) y las modifi-
caciones introducidas por Cubelli et al. (2000) para explicar el rendimiento de los pacientes aprxicos. Presen-
tar una batera especfica para la evaluacin del modelo propuesto que contempla el rendimiento de los pacien-
tes aprxicos. Material y Mtodo: Fueron evaluados 30 pacientes con lesin cerebral con una batera de prue-
bas ideadas en base a los subsistemas del modelo de la funcin prxica. La misma batera se administr a un
grupo control de 30 sujetos de similar edad y escolaridad sin lesin cerebral en funcin de los que se fij el
puntaje de corte de la batera. Resultados: En todas las pruebas los pacientes presentaron diferencias significa-
tivas con respecto al grupo control. Encontramos afectacin de todos los componentes del modelo, adems de
la presencia de cinco dobles disociaciones de las praxias. Adems 6 casos de apraxia sin afasia y 3 casos de
afasia sin apraxia. Conclusiones: El hallazgo de alteraciones en todos los subcomponentes, as como las do-
bles disociaciones la bondad del modelo propuesto para explicar el rendimiento de los pacientes aprxicos y
corrobora la sensibilidad y especificidad de la batera presentada.

Palabras clave: Apraxia, ideatoria, ideomotora, evaluacin de apraxias, lexicones de accin, semntica de accin

Summary Evaluation of apraxias on the basis of a cognitive model. Introduction: The conceptions of
apraxias propose by Liepmann like their classification in ideatoy and ideomotor follow in general
having use. Few tools exist to evaluate the most modern models in depth and to detect the subsystems that
compose them. Objectives: asses the praxis model proposed by Gonzalez Rothi, et al. (1991/1997) and Cubelli
et al (2000) capacity to explain apraxia patients performance. Propose an apraxias battery to asses this cognitive
model. Material and Methods: 30 patients with brain damage with a battery of tests devised on the basis of the
subsystems of the model of the praxis function were evaluated. The same battery administered to a group con-
trol of 30 subjects of similar age and schooling without brain damage, based on which the cut off the battery
was determined. Results: In all the tests the patients presented significant differences with respect to the group
control. We found affectation of all the components of the model, in addition to the presence of five double
dissociations of apraxias. In addition 6 cases of apraxia without aphasia and 3 cases of aphasia without apraxia.
Conclusions: The finding of alterations in all the subcomponents, as well as the double dissociations shows the
kindness of the proposed model to explain the yield of the apraxic patients performance and corroborates the
sensitivity and specificity of the presented battery.

Key words: Apraxia, ideatory, ideomotor, apraxias assessment, action lexicon, action semantics

Introduccin perceptivas o de comprensin del lenguaje (De Renzi,

1990)1.
Apraxia es la dificultad o imposibilidad de realizar correc- Aunque el trmino apraxia fue acuado por Stendhal
tamente movimientos proposicionales aprendidos (praxias) en 18712, este autor lo utiliz para trastornos perceptivos
como consecuencia de una lesin cerebral, en ausencia que producan dificultades en la realizacin de movimien-
de trastornos elementales sensorio motores, alteraciones tos proposicionales.
En 1873, Finkelnburg3 propuso la nocin de asim-
bolia como desorden de la comunicacin central, para
Recibido: 08/02/06 Aceptado: 25/04/06
explicar las perturbaciones en la comprensin y ejecu-
Correspondencia a: Dr. Daniel G. Politis, Servicio de Neurologa del cin de gestos en los pacientes afsicos.
comportamiento y Neurociencias cognitivas Ineba Guardia Vieja
4435, 1192 Buenos Aires, Argentina
Fue finalmente Liepmann (1900)4 el primero en inves-
Fax: (54-11) 4867-700 e-mail: [email protected] tigar formalmente la apraxia y proponer un modelo expli-
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cativo, cuya conceptualizacin del tema perdura hasta la 3. Las rutas lexica y no lxica convergen en un retn
actualidad. gestual, cuya funcin es sostener en una memoria de
En el campo de la neurologa este trmino ha sido corto trmino las representaciones de los programas
utilizado para una gran cantidad de trastornos de la acti- motores a ser ejecutados.
vidad motora que tienen poco en comn con el tipo de A partir de esta visin revisada del modelo los autores
dficit para el cual fue originalmente aplicado (Geschwind proponen que es posible predecir cinco tipos distintos de
y Damasio, 1985)5, en este trabajo, nos ocuparemos so- alteraciones aprxicas
lamente de las apraxias de los miembros. a) Dficit del lexicn de entrada de acciones: se mani-
Liepmann (1900)4, en el marco de un modelo conexio- fiesta por dificultades en la comprensin y discrimina-
nista, propuso dos tipos fundamentales de alteraciones. cin de pantomimas por va visual, con conservacin
La apraxia ideatoria (AI), cuando el concepto mismo del de la capacidad de imitar gestos, y de realizarlos a la
gesto est perdido (el paciente no sabe que hacer) y apraxia orden verbal; este cuadro es similar al propuesto por
ideomotora (AIM), donde es la implementacin del gesto Gonzalez Rothi et al. (1986)9 al que denominaron
en un programa motor preciso lo que est interrumpido (el agnosia de las pantomimas.
paciente sabe que hacer, pero no sabe como hacerlo). b) Deterioro de la semntica de acciones: imitacin con-
Gonzlez Rothi, et al. (1991, 1997)6, 7, propusieron un servada, dificultades para la realizacin de gestos a la
modelo de procesamiento de praxias que se inscribe orden verbal, para la utilizacin de herramientas y di-
dentro del campo de la neuropsicologa cognitiva. ficultades para atribuir significado a los gestos, dificul-
Este modelo considera que para los procesos de en- tades en pruebas que evalen el conocimiento con-
trada y de salida de las acciones, es decir para el reco- ceptual de las acciones.
nocimiento (discriminacin) y la produccin (ejecucin) Los pacientes son capaces de discriminar entre ges-
de gestos, existen dos lexicones separados, un lexicn tos familiares y no familiares. Otra caracterstica es
de entrada y otro de salida de acciones. que pueden mostrar disociaciones en el rendimiento
En el primero se almacenan las imgenes de gestos entre gestos transitivos e intransitivos (los autores
conocidos (vistos previamente) por el sujeto y en el de postulan que ambos tendran distinto tipo de repre-
salida los patrones de ejecucin (representaciones es- sentaciones semnticas). Este cuadro es similar al
pacio-temporales para movimientos aprendidos) de los propuesto por Ochipa et al. (1992)10, que denomina-
gestos o acciones. ron apraxia conceptual.
Las representaciones espacio-temporales (almacena- c) Dficit del lexicn de salida de acciones: dificulta-
das en el lexicn de salida), deben ser traducidas en pa- des para la ejecucin a la orden, buena capacidad
trones inervatorios para que los msculos efectores sean de imitacin, pruebas semnticas conservadas, bue-
activados por los nervios motores correspondientes. na comprensin y discriminacin gestual, mala eje-
Las diferentes modalidades de informacin, ingresan cucin con el objeto. Aqu tambin podemos encon-
a distintos niveles del modelo (modalidades de entrada trar disociaciones en el rendimiento de los ges-
especficas): un sistema de entrada visual (presentacin tos transitivos e intransitivos (los autores proponen
de objetos), visual-gestual (presentacin de gestos) y un distinta representacin, ya que los transitivos estn
sistema de entrada auditiva-verbal (realizacin de ges- modelados por la forma y tamao del objeto a
tos a la orden). utilizar).
Se propone adems la existencia de una va no lexical d) Dficit de los mecanismos de conversin visuomotores:
(para la imitacin de gestos no familiares), que conecta- dificultades basicamente para la imitacin de gestos
ra directamente el sistema de anlisis visual con los pa- sin significado (no familiares), los autores lo equipa-
trones inervatorios, sin pasar por los lexicones. ran al cuadro que Ochipa et al. (1994)11 denominaron
Estos autores postulan la necesidad de incorporar un apraxia de conduccin. Aunque en la descripcin ori-
acceso al sistema semntico. ginal Ochipa et al. atribuyen la dificultad a una desco-
Cubelli et al. (2000)8, proponen una serie de modifica- nexin entre los lexicones (ruta que es eliminada en
ciones al modelo cognitivo de praxias propuesto por esta versin del modelo) y las dificultades de imita-
Gonzalez Rothi et al. (1991, 1997)6, 7. cin son tanto para los gestos familiares, como para
Las diferencias con el modelo original son: los no familiares.
1. Mecanismos de conversin visuo-motor, estos se uti- e) Dficit del Retn gestual: Dificultad en todas las ta-
lizan para transcodificar el anlisis visual en progra- reas de ejecucin e imitacin, con habilidad conser-
mas motores. vada para las tareas de categorizacin y juicio (se-
2. No existe una conexin directa entre los lexicones de mnticas). Otra caracterstica va a ser una mayor difi-
entrada y salida, debido a la falta de evidencia empirica cultad con las secuencias complejas con respecto a
que lo sustente. los gestos simples.
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Los objetivos de presente trabajo son: Ingreso visual de objetos (Pantomimas): Se le presenta
Utilizacin de una batera especfica para la explora- un objeto visualmente al paciente, sin nombrarlo y sin permi-
tir que lo toque. Se le solicita que muestre como lo utilizara.
cin de las praxias de los miembros en adultos, que per- Por ejemplo: Mustreme como usa esto, mostrando un tene-
mita detectar y desagregar las alteraciones especficas dor. Consta de 20 tems. Evala el ingreso de informacin
en el procesamiento prxico. visual correspondiente a objetos y su acceso al lexicn de
Determinar el valor del modelo de praxias de los salida de acciones.
Ejecucin de gestos utilizando herramientas: Se le so-
miembros de Gonzalez Rothi, et al. (1991/1997)6, 7 y licita al paciente que utilice un objeto familiar presentado por
las modificaciones introducidas por Cubelli et al. el evaluador. Por ejemplo: Entregar un destornillador y pe-
(2000)8 para explicar el rendimiento de los pacientes dirle al paciente que lo utilice. Consta de 20 tems. Evala el
aprxicos. ingreso visual y tctil y su acceso al lexicn de salida de ac-
ciones.
Discriminacin de gestos: El examinador realiza una
pantomima, el paciente debe sealar el dibujo correspondiente
Materiales y mtodo a esa pantomima entre cuatro distractores (uno correspon-
diente al tem anterior, uno semntico y dos no relacionados).
La metodologa utilizada en este trabajo fue el estudio mlti- Por ejemplo: El examinador realiza la pantomima de uso de
ple de casos aislados. un martillo, y el paciente debe sealar el dibujo del mismo.
Se realiz un estudio individual de cada paciente como Consta de 20 tems. Evala el ingreso de informacin visual
caso aislado y adems un estudio de toda la poblacin eva- gestual y el acceso al lexicn de entrada de acciones.
luada en conjunto. Decisin gestual: Se le solicit al paciente que dijera si
conoca o no el gesto que estaba realizando el examinador,
Sujetos de los cuales la mitad son reales y la otra mitad no (rando-
mizados). Consta de 20 tems. Evala el ingreso visual gestual
Pacientes y el lexicn de entrada de acciones.
Imitacin de gestos no familiares: El examinador reali-
Fueron evaluados 30 pacientes, que consultaron al Servicio za un gesto no familiar, que no existe en la cultura, y el pa-
de Neurologa del Hospital Interzonal General de Agudos Eva ciente debe imitarlo. Consta de 20 tems. Evala la va peri-
Pern con la Batera para la evaluacin cognitiva de las lexical entre el sistema de anlisis visual (gestual) y los pa-
apraxias. trones inervatorios.
Estos eran adultos menores de 80 aos de edad, de am- Imitacin de gestos familiares: El examinador realiza un
bos sexos, alfabetizados, con un nivel de educacin igual o gesto de uso frecuente en la cultura, y el paciente debe imi-
mayor a 3 aos. tarlo. Por ejemplo: El examinador realiza la pantomima de
Fueron incluidos pacientes con lesiones vasculares cere- cortar con un cuchillo y el paciente debe realizar el mismo
brales (isqumicas o hemorrgicas) fuera del perodo agudo gesto. Consta de 20 tems (10 transitivos y 10 intransitivos).
y pacientes con demencias degenerativas primarias. Los pa- Evala el ingreso a travs del lexicn de entrada de accio-
cientes deban tener estudios de imgenes (TAC, RMN) y una nes y el acceso al lexicn de salida de acciones.
evaluacin neurolgica. Apareamiento objeto-herramienta: Se le presenta al pa-
ciente el dibujo de un objeto y cuatro dibujos de herramien-
Sujetos normales tas (el blanco y tres distractores). El paciente debe elegir cual
es la herramienta adecuada para ese objeto. Por ejemplo: Se
Adems se administr la batera a un grupo de 30 sujetos le presenta el dibujo de un clavo y debe elegir el martillo para
normales, 18 mujeres y 12 hombres, entre 5 y 18 aos de aparearlo. Consta de 20 tems. Evala la semntica de ac-
escolaridad, con edades entre 23 y 83 aos, sin alteraciones cin.
al examen neurolgico ni antecedentes de lesin cerebral, Denominacin por funcin: Se le solicita al paciente que
incluyendo traumatismos craneanos, abuso de drogas o al- denomine el objeto que corresponde a la funcin que el exa-
cohol, con la finalidad de obtener una lnea de base para minador describe (Ej.: Qu se usa para sentarse? Silla).
determinar los puntajes de corte (media ms un desvo Consta de 20 tems. Evala semntica de accin.
estndar) a partir de los cuales se determin si el rendimien- Evaluacin del conocimiento de una funcin: Se le so-
to del paciente estaba alterado en cada una de las pruebas licita al paciente que responda si la funcin que se enuncia
de la batera. corresponde al objeto que se muestra o no. (Ej.: Esto sirve
para cortar? Mostrando un cuchillo). Consta de 20 tems (10
Instrumento con respuesta positiva y 10 con respuesta negativa). Evala
semntica de accin.
El paciente fue evaluado con la Batera para la Evaluacin
Cognitiva de las Apraxias (Politis & Margulis, 1997, Politis, Pruebas Complementarias
2003) 11, 12 que est inspirada en el Modelo Cognitivo de
Praxias de Gonzlez Rothi, et al (1991, 1997)6, 7, y consta de Con el objetivo de evaluar los procesos semnticos lxicos
las siguientes pruebas: se le administraron al paciente dos pruebas complementarias.
Ingreso auditivo-verbal: Se le solicita al paciente que Denominacin de objetos: Se le solicita al paciente que
realice gestos intransitivos (simblicos) por ejemplo: Hacer la denomine en forma oral un objeto que se presenta visual-
venia, y gestos transitivos sin objeto (pantomima de uso de mente. Consta de 20 tems. Evala el reconocimiento visual,
objetos) por ejemplo: Hacer como que usa un cuchillo, a partir el acceso al significado y la capacidad de denominacin oral.
de una consigna verbal. Consta de 20 gestos, 10 intransitivos Juicio de sinonimia auditiva: Se le presenta al pacien-
y 10 transitivos sin objeto. Esta prueba evala el ingreso de te un par de palabras y se le solicita que responda si tienen
informacin lingstica y el acceso al lexicn de salida de significado similar o no Consta de 20 tems (10 con respues-
acciones a travs del sistema semntico. ta afirmativa y 10 con respuesta negativa, randomizados).
50 Revista Neurolgica Argentina - Volumen 32 - N 1, 2007

Esta prueba fue extrada de la prueba de Juicio de Sinoni- TABLA 1. Puntajes de corte por prueba
mia de la versin espaola del Palpa (EPLA) K., Lesser, (en 30 normales) (media +1DS)
Coltheart, M.14. (Cada prueba contiene 20 estmulos)
La evaluacin de praxias del paciente fue filmada y anali-
zada por dos jueces con posterioridad.
El lenguaje fue evaluado con la Batera para la Evalua- Prueba Corte para Errores
cin de los Dficits Afsicos (Miceli, Laudanna & Burani
(1991), versin en espaol de la Batera para la Evaluacin Ingreso audio-verbal: (2,68)
de los Dficits Afsicos Ferreres et al (1999)15, en el caso de
diagnstico de demencia se realiz siguiendo criterios del Pantomimas: (1,13)
DSM IV (APA, 1994)16 y bateras especficas para el diagns- Uso herramientas: (0,58)
tico. Discriminacin: (0,41)
Decisin: (2,28)
Anlisis de caso aislado
Imitacin de Familiares: (0,48)
El anlisis de los resultados en cada uno de los casos se Imitacin de no Familiares: (1,93)
realiz: evalundose la edad, el diagnstico etiolgico, la Ap. Objeto-Herramienta: (1,60)
escolaridad, el tipo y localizacin de la lesin en la tomografa Denominacin Funcin: (0,21)
axial computada, el cuadro aprxico de acuerdo a la clasifi-
cacin clsica (Geschwind y Damasio, 1985)5, el rendimien- Conocimiento Funcin: (0)
to en cada una de las pruebas de la batera.

Anlisis general de la muestra

Caractersticas generales de la muestra
Anlisis Estadstico
Anlisis estadstico
Con el fin de evaluar si las diferencias entre las distintas prue-
bas que componen la batera entre los pacientes y los suje-
tos normales (grupo control) eran significativas, se llevaron En todas las pruebas de la batera los pacientes presenta-
a cabo diez anlisis de variancia simple, fijando un nivel de ron un rendimiento significativamente peor que el gru-
significacin p<0,01.
po control, en la realizacin de gestos a partir del ingre-
Adems en el apartado del estudio general de la muestra
se analiz la distribucin de la misma de acuerdo a gnero, so audioverbal [F (1; 55) = 35,19; p<0,001]; en la reali-
edad y escolaridad. Tambin se examin la distribucin de zacin de gestos a partir de ver el objeto (Pantomimas)
acuerdo a los diagnsticos etiolgicos. [F (1; 55) = 42,72; p<0.001]; en la utilizacin de herra-
Posteriormente se analiz la afectacin de cada uno de
mientas [F(1; 55) = 15,12; p<0,001]; en la discrimina-
los subcomponentes del modelo en los casos evaluados y las
disociaciones encontradas (alteracin de un componente y cin gestual [F(1; 55) = 35,53; p<0,001]; en la decisin
conservacin de otro en un paciente) y si es posible la pre- gestual [F(1; 49) = 26,11; p<0,001]; en la imitacin de
sencia de la disociacin complementaria en otro de los ca- gestos familiares [F(1; 55) = 34,15; p<0,001]; en la imi-
sos estudiados.
tacin de gestos no familiares [F(1; 55) = 27,51;
Luego se evalu la presencia de disociaciones en la mues-
tra, entre afasia y apraxia (afsicos sin apraxia y aprxicos p<0,001]; en el apareamiento objeto herramienta [F(1;
sin afasia). Tambin se analizaron las diferencias entre una 55) = 26,16; p<0,001]; en la denominacin por funcin
evaluacin tradicional y la evaluacin con la batera cognitiva [F(1;46) = 15,47; p<0,001]; en el conocimiento de una
de apraxias.
funcin [F(1; 54) =11,81; p = 0,001].
Factores demogrficos: sobre los 30 pacientes eva-
Resultados luados, la distribucin con respecto al sexo fue: 11 muje-
res y 16 hombres, las edades fueron entre 21 y 80 aos
Puntajes de corte por prueba: se obtuvieron los puntajes y la escolaridad fue de 3 a 18 aos.
de corte para las distintas pruebas de la batera a partir Los diagnsticos etiolgicos: 5 (16,66%) pacien-
del rendimiento de los 30 normales, tomando la media tes con demencia degenerativa, 15 (50%) pacientes con
ms un desvo estndar. Tabla1. ACV isqumicos (14 izquierdos y 1 derecho), 4 (13,33%)
ACV hemorrgicos, 5 (16,66%) pacientes con trauma-
Descripcin del rendimiento individual con la batera tismos de crneo, 1 (3,33%) paciente con secuela de in-
toxicacin por monxido de carbono. (Tabla 3).
El rendimiento general de los pacientes para las pruebas
de la batera se describe en la Tabla 2. Afectacin de los subcomponentes del modelo
En seis casos no se utiliz la prueba de decisin cognitivo
gestual, dado que los mismos son previos a que esta
prueba se incorporara a la batera, pero igual nos pare- De la evaluacin de los pacientes se encontraron altera-
ci de inters incorporarlos a presente estudio. ciones en todos los subcomponentes del modelo propues-
EVALUACIN DE LAS APRAXIAS EN BASE A UN MODELO COGNITIVO 51

TABLA 2. Rendimiento de los pacientes evaluados con la Batera de Praxias (cantidad de errores)

Paciente I.A-V Pantom Herram Discrim Decisin Im. Im. Ap. OH Den. Con.
Fam. No Fam. Fun. Fun.

1 2 4 1 3 0 4 4 0 1
2 12 5 1 4 6 7 8 5 2 0
3 16 4 4 8 7 3 7 19 2
4 4 0 1 1 10 0 1 5 0 0
5 0 1 0 2 0 1 2 0 0
6 12 9 1 6 4 4 8 10 2
7 11 5 1 4 10 5 9 7 0 0
8 15 7 6 3 8 5 0 0
9 0 0 0 0 1 0 0 0 0
10 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
11 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1
12 20 8 5 0 1 8 6 1 8 0
13 9 3 1 0 8 3 2 0 4 1
14 4 1 0 1 2 0 4 4 1 0
15 10 6 5 5 10 3 7 12 2 0
16 3 1 1 2 3 0 3 2 6 0
17 4 6 1 0 4 4 2 10 0
18 14 9 6 0 1 7 9 10 1
19 13 12 12 8 10 11 17 10 3 0
20 7 5 4 6 6 6 3 4 0
21 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0
22 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0
24 20 9 7 5 8 7 2
25 3 5 0 8 1 0 5 9 3
26 6 4 0 3 4 3 6 5 0 0
27 2 1 0 3 5 1 2 7 0 0
28 5 4 0 7 0 3 2 7 2
29 11 9 2 2 3 4 4 2 1
30 14 0 0 0 4 8 10 2 0

Pie de tabla: I. A-V, Ingreso audioverbal; Pantom., Pantomimas; Herram., Uso de herramientas; Discrim., Discriminacin de gestos; Decisin,
Decisin gestual; Im. Fam., Imitacin de gestos familiares; Im. No Fam., Imitacin de gestos no familiares; Ap. OH, Apareamiento objeto
herramienta; Den. Fun., Denominacin por funcin; Con. Fun., Conocimiento de una funcin.

to. En 20 casos se encontraron alteraciones de la se- componente y conservacin de otro componente del
mntica de acciones (1, 2, 3, 4, 6, 7, 11, 13, 14, 15,16, modelo propuesto, de acuerdo al criterio utilizado por
17, 18, 19, 20, 25, 26, 27, 28, 29), en 10 casos de la va Cubelli et al. 20008. (Tabla 4).
visual directa al lexicn de salida de acciones (1, 2, 6, 7, Alteraciones semnticas con conservacin del lexicn
11, 17, 25, 26, 28, 29), en 4 casos del lexicn de salida de salida de acciones se encontr en los casos: 1, 2, 4,
de acciones (8, 12, 13, 29), en 2 casos del ingreso audio- 6, 7, 11, 14, 16, 17, 25, 26, 27, 28. La disociacin com-
verbal (4, 26), en 11 casos de los mecanismos de con- plementaria es alteracin del lxico de salida de accio-
versin visuomotores (1, 2, 6, 7, 8, 12, 14, 16, 26, 29, nes con conservacin de la semntica se encontr en
30), en 21 casos del lexicn de entrada de acciones (2, los casos: 8, 12.
3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 15, 16, 17, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 27, Alteraciones en el ingreso visual con conservacin del
28, 29, 30) y en 6 casos del retn gestual (3, 15, 18, 19, ingreso verbal se encontr en los casos: 1, 11, 25. La
20, 24) (Figura 1). disociacin complementaria es alteracin en el ingreso
De la evaluacin de los pacientes se desprenden una verbal con conservacin del ingreso visual se encontr
serie de disociaciones (tomadas como alteracin de un en el caso 4.
52 Revista Neurolgica Argentina - Volumen 32 - N 1, 2007

Tabla 3. Diagnsticos y factores demogrficos servacin de la imitacin de no familiares, se encontr

en los pacientes evaluados en los casos: 11, 13, 17, 25, 27, 28.

Nmero Diagnostico edad escolar sexo Doble disociacin entre afasia y apraxia: 6 casos
presentaron apraxia sin afasia (casos 4, 5, 10, 11, 26, 27),
1 Demencia 80 9 f (3 con demencia degenerativa, 1 con traumatismo de cr-
2 ACV isq. 80 3 f neo y 2 con ACV isqumicos). Dentro de esta muestra se
3 ACV isq. 54 3 m estudiaron 3 casos de afasia sin apraxia (1 ACV isqumico,
4 Demencia 76 9 m 2 con traumatismo de crneo) (casos 9, 21, 22), para eva-
5 TEC 35 7 m luar la presencia de esta doble disociacin y as poder
6 Hematoma 46 14 m abonar a la teora (a la que adherimos) de que ambas
7 Hematoma 50 3 f funciones son independientes, aunque tengan cierta re-
8 ACV isq. 62 7 m lacin anatmica dada la alta frecuencia de concu-
9 ACV isq. 60 7 m rrencia.
10 ACV isq. 68 7 f Clasificacin clsica de apraxias (neoconexionista):
11 Demencia 69 9 m De los 27 pacientes aprxicos detectados con la batera
12 ACV isq. 57 4 m cognitiva, 9 (33,33%) pacientes no presentaban apraxia
13 Hematoma 44 7 m con una evaluacin clsica, 9 (33,33%) pacientes pre-
14 ACV isq. 48 7 f sentaban AI y 9 (33,33%) apraxia ideomotora.
15 Hematoma 75 5 m
16 ACV isq. 64 5 m
17 ACV isq. 46 6 m
Discusin
18 ACV isq. 69 7 f
19 Intox. CO 21 10 m
Encontramos en la poblacin estudiada alteraciones en
20 ACV isq. 69 4 f
cada uno de los subcomponentes del modelo propuesto
21 TEC 29 7 m
(Figura 1), lo que pone en evidencia la capacidad de la
22 TEC 25 7 f
batera de evaluar en profundidad dicho modelo. Este
23 TEC 22 10 m argumento se ve fortalecido por el hallazgo de diso-
24 ACV isq. 48 11 m ciaciones dobles entre pacientes.
25 ACV isq. 54 4 m En cuanto a las disociaciones halladas en los distin-
26 Demencia 80 6 f tos casos se puede inferir que la doble disociacin entre
27 Demencia 80 7 f semntica de accin y lexicn de salida de acciones su-
28 ACV isq. 61 9 m giere la existencia de estos, como dos componentes in-
29 ACV isq. 41 6 f dependientes entre si. Mostrando tal como lo postulan
30 TEC 51 18 m Gonzalez Rothi et al. (1991, 1997)6, 7 y Politis et al (1999)17
que la dificultad para la utilizacin de herramientas pue-
de deberse a una alteracin del lexicn de salida de ac-
ciones, sin necesidad de afectacin semntica, como fue-
Alteracin del ingreso gestual con conservacin del ra postulado por De Renzi y Lucchelli (1998)18.
ingreso visual de objetos se encontr en los casos: 4, 5, El hallazgo de la doble disociacin entre alteraciones
10, 14, 16, 23, 27. La disociacin complementaria es la para la produccin prxica a partir del ingreso visual (ver
alteracin del ingreso visual con conservacin del ingre- el objeto) y del ingreso audio verbal (orden para realizar
so gestual, se encontr en los casos: 12, 18. el gesto) refuerza la hiptesis de Gonzalez Rothi et al.
Alteracin en el lexicn de entrada de acciones con (1991, 1997)6, 7 sobre la existencia de distintas modalida-
conservacin del lexicn de salida de acciones en los des de ingreso de la informacin, como as tambin lo
casos: 2, 4, 5, 6, 7, 10, 16, 17, 23, 25, 26, 27, 28, 30. postulado por Riddoch et al (1989) 19, por Rumiati y
La disociacin complementaria es la alteracin del lexi- Humphreys (1998)20, y por Politis et al. (2002)21, con res-
cn de salida de acciones con conservacin del lexi- pecto a la existencia de una va directa desde el sistema
cn de entrada de acciones, se encontr en los casos: visual a la ejecucin prxica sin pasar a travs del siste-
12, 13. ma semntico.
Alteraciones en la imitacin de gestos no familiares En el mismo sentido (modalidades mltiples de ingre-
con conservacin de la imitacin de familiares, en los so de la informacin) apunta la doble disociacin hallada
casos: 1, 14, 16. La disociacin complementaria es la entre alteracin para la ejecucin prxica a partir del in-
alteracin en la imitacin de gestos familiares, con con- greso gestual y visual de objetos.
EVALUACIN DE LAS APRAXIAS EN BASE A UN MODELO COGNITIVO 53

Ingreso visual Ingreso visual

Objetos Gestual

Anlisis Anlisis
Visual Visual

Pacientes: 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 10, 15, 16, 17, 19,
20, 23, 24, 25, 26, 27,
Sistema de
Lexicn de 28, 29, 30
Reconocimiento de
Entrada de
objetos
acciones

Lenguaje Pacientes:
1, 2, 6, 7, Mecanismos
11, 17, 25, de conversin
26, 28, 29 visuomotores
Sistema Semntico
Pacientes:
Pacientes: Acciones Pacientes:
1, 2, 6, 7,
4, 26 8, 12, 13, 29
8, 12, 14,
Pacientes:
Lexicn de 16, 26,
1, 2, 3, 4, 6, 7, 11,
Salida de 29, 30
13, 14,15,16, 17, 18,
19, 20, 25, 26, 27, Acciones
28, 29

Retn
Pacientes:
Gestual
3, 15, 18, 19,
20, 24

Sistema
motor

Fig. 1. Alteraciones de los subcomponentes del modelo en los pacientes

El hallazgo de la doble disociacin entre alteracin en el Por ltimo el hallazgo de la doble disociacin entre imi-
lexicn de entrada de acciones (dificultades para la discri- tacin de gestos familiares y no familiares coincide con lo
minacin gestual) y lexicn de salida de acciones (altera- postulado por Gonzalez Rothi et al (1991, 1997)6, 7, por
ciones para la ejecucin gestual) es importante porque re- Cubelli et al (2000)8 y Bartolo et al (2001) (25) sobre la
afirma lo postulado por Gonlez Rothi et al (1991, 1997)6, 7 existencia de mecanismos distintos para la imitacin de
y Politis (2005)22 sobre la existencia de dos lexicones uno gestos no familiares (mecanismos de conversin visuo
de entrada (para el reconocimiento de gestos vistos) y uno motores) y familiares (va lxica).
de salida (para la ejecucin gestual) y contradice la afirma- La doble disociacin entre afasia y apraxia, no es ha-
cin de Buxbaum, (2001)23 y Freund (2001)24 sobre la exis- llada con mucha frecuencia en la literatura, el hallazgo
tencia de un sistema central de praxias utilizado tanto para de la misma, en esta serie, reafirma lo postulado por
la comprensin como para la ejecucin gestual. Selnes et al. (1991)26 y por Papagno et al. (1993)27 quie-
54 Revista Neurolgica Argentina - Volumen 32 - N 1, 2007

TABLA 4. Rendimiento de los pacientes evaluados con la Batera de Praxias

Num I.A-V Pantom Herram Discrim Decis Im. Im ApOH Den. Con.
Fam No Fam Fun. Fun.

1 + - + - + - - + -
2 - - + - - - - - - +
3 - - - - - - - - -
4 - + + - - + + - + +
5 + + + - + + + + +
6 - - + - - - - - -
7 - - + - - - - - + +
8 - - - - - - + +
9 + + + + + + + + +
10 + + + - + + + + + +
11 + - + + + - + + + -
12 - - - + + - - + - +
13 - - + + - - + + - -
14 - + + - + + - - - +
15 - - - - - - - - - +
16 + + + - - + - + - +
17 - - + + - - + - +
18 - - - + + - - - -
19 - - - - - - - - - +
20 - - - - - - - - +
21 + + + + + + + + + +
22 + + + + + + + + + +
23 + + + - + + + + + +
24 - - - - - - +
25 + - + - - + - - -
26 - - + - - - - - + +
27 + + + - - - + - + +
28 - - + - + - + - -
29 - - - - - - - + -
30 - + + + - - - + +

(El signo + indica normal y el - anormal, en blanco cuando no se puedo evaluar).

nes sugieren que el lenguaje y las praxias utilizan dos en cada uno de los subcomponentes del modelo utiliza-
redes diferentes, parcialmente superpuestas. do y la presencia de disociaciones simples y dobles en la
Con respecto a las diferencias entre una evaluacin muestra de pacientes estudiados. Este ltimo dato (la
clsica de apraxias (Geschwind y Damasio, 1985) 5 presencia de dobles disociaciones) adems nos permite
Zwinkels et al.2004 (28) y la evaluacin con la batera suponer que dicha batera es especfica, ya que no solo
cognitiva antes descripta, los hallazgos sugieren una detecta alteraciones en los distintos subcomponentes del
mayor sensibilidad de esta ltima para el diagnstico, ya modelo, sino que adems el mismo componente afecta-
que en la poblacin estudiada sobre 27 pacientes do en una serie de pacientes esta conservado en otra.
aprxicos detectados con la batera cognitiva, solamente Otro dato que refuerza esta hiptesis sobre la especi-
18 casos (66,66%) presentaban apraxia con la evalua- ficidad de la batera es el hallazgo de diferencias esta-
cin tradicional. Adems esta batera permite un mayor dsticamente significativas entre el rendimiento de los
nivel de detalle en el diagnstico de las alteraciones ha- pacientes y los sujetos del grupo control en todas las prue-
lladas en los pacientes en relacin con el modelo pro- bas de la batera.
puesto. Los resultados presentados en esta investigacin apo-
Dan cuenta de la capacidad de deteccin de la bate- yan, tanto la capacidad de la batera para detectar alte-
ra propuesta, el hallazgo de pacientes con alteraciones raciones especficas en el procesamiento de las praxias
EVALUACIN DE LAS APRAXIAS EN BASE A UN MODELO COGNITIVO 55

de los miembros, como la capacidad del modelo de ex- 11. Ochipa C, Gonzlez-Rothi L, Heilman K. Conduction
plicar el rendimiento de los pacientes aprxicos. apraxia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1241-4.
12. Politis D, Margulis L. Evaluacin de las praxias a partir
La utilizacin de este tipo de modelos cognitivos de- de un modelo Cognitivo. Neuropsychologia Latina 1997;
tallados junto con herramientas de evaluacin ms ex- 3: 92.
haustivas para el estudio de las apraxias abren nuevas 13. Politis D. Nuevas perspectivas en la evaluacin de las
posibilidades para un conocimiento ms profundo de apraxias [tesis doctoral]. Buenos Aires: Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires; 2003.
cmo se organiza esta funcin. 14. Kay J, Lesser R, Coltheart M. PALPA: Psycholinguistic
Assessments of Language Processing in Aphasia. Hove
Agradecimientos: Este trabajo se realiz en el marco de (UK): Lawrence Erlbaum Associates; 1995.
los subsidios UBACYT P002 y PIP 5464 CONICET. 15. Ferreres A, Grus J, Jacubivich S, Jaichenco V, Kevokian
A la Lic. L. Margulis por su participacin en la evaluacin A, Piaggio V, et al. Batera para el anlisis de los dfi-
de los pacientes. cits afsicos. B. Aires: JVE; 1999.
16. American Psychiatric Association (APA) Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed.) Washing-
Bibliografa ton DC. 1994.
17. Politis D. Margulis L. y Ferreres A. Apraxia ideomotora
1. De Renzi E. Apraxia, In: Boller F. and Grafman J. Eds. severa por alteracin a nivel del lexicn de salida de
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2. Steinthal, H. Abriss der Sprachwissenschaft. Berlin 1871. 18. De Renzi, E. and Lucchelli Ideational Apraxia. Brain
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1900; 8: 15-44. Traduced in, as the syndrome of apraxia 22. Politis D, G. Comprensin y produccin de pantomimas
(motor asymboly) based on a case of unilateral apraxia. desde un modelo cognitivo de procesamiento. Rev
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