REGISTRO DIARIO DE ENTREGA DE ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA

BLOQUE A: DATOS UNIDAD OPERATIVA BLOQUE B: DATOS RESPONSABLE DE ENTREGA SUBSECUENTE DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS

Nombres y Apellidos:.. Sexo Fecha de nacimiento

Fecha de entrega: Lugar de Atencin 1. Hombre 2. Mujer dd mm aaaa

Da Mes Ao Cdigo parte inferior Formacin Nacionalidad Autoidentificacin

Cdigo parte inferior Cdigo parte inferior Cdigo parte inferior

Nombre Unidad operativa .. Tipo

Cdigo parte inferior C.C. Pasaporte Firma
BLOQUE C: DATOS DEL USUARIO/A BLOQUE D:MTODO ENTREGADO

Etinil estradiol 0,03mg + levonorgestrel

Cdigo Cie-10 (Cdigos al reverso)

Sexo

0,15 mg (8 tabletas) (Z3004)

Auto Identificacin Lugar de Residencia Habitual

levonogestrel 1.5 mg (Z3004)

Aporta es Afiiado al:
(Cdigo parte inferior)

(Cdigo parte inferior)

Fecha de Nacimiento

OBSERVACIONES
FIRMA USUARIA
Nacionalidad
(dd/mm/aa)

Nacionalidades o Pueblos
N Cdula de

Autoidentificacin etnica

YUZPE
2. Mujer

(Cdigo parte inferior)

(Cdigo parte inferior)
Identidad* N de
N Apellidos y nombres
Pasaporte N Historia

Parroquia
Provincia
Clnica Barrio/

Cantn
Sector/Recinto/Comu

1. Hombre
nidad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

TOTAL 0 0

CDIGOS BLOQUE A-B CDIGOS BLOQUE C CDIGO BLOQUE D

LUGAR DE ATENCION
1. Establecimiento 7. AUTOIDENTIFICACIN
TIPO 6. NACIONALIDAD 8-9PUEBLOS 10.APORTA O ES AFILIADO
2. Comunidad FORMACIN ETNICA MTODO ENTREGADO
1. PS 10. HG 8-9NACIONALIDADES 14. Chibuleo 23. Otavalo 1. Seguro ISSFA
4. Domicilio 1. Indgena CODIGO CIE-10
1. Ecuatoriana 15. Huancavilca 24. Paltas 2. Seguro ISSPOL
2. CG 11. HE 7. Enfermero/a 2. Afroecuatoriano/a
5. Albergues creados para desastres 2. Colombiana 1. Achuar 8. Shuar 16. Karanki 25. Panzaleo 3. IESS, Seguro General
3. CS 12. HES 8. Auxiliar de Afrodescendiente
6. Albergues para refugiados 3. Peruana 2. Awa 9. Shwar 17. Kaari 26. Pastos 4. IESS, Seguro Voluntario
4. CS Tipo A 13. HM enfermera 3. Negro/a Z3004. Consejo y asesoramiento general
7. Albergues 4. Cubana 3. Cofn 10. Siona 18. Kayambi 27. Puruha 5. IESS, Seguro Campesino
5. CS Tipo B 14. UMG 12. Enfermero/a rural 4. Mulato/a sobre la anticoncepcin . Prescripcin inicial,
11. Escuelas Interculturales Familiares 5. Otra 4. chachi 11. Tschila 19. Kisapincha 28. Salasaka 6. Es jubilado del
6. CS Tipo C 15. UMQ 13. Qumico 5. Montubio/a anticonceptivo oral de emergencia
Comunitarias (EIFC) 5. Epera 12. Waorani 20. Kitukara 29. Saraguro IESS/ISSFA/ISSPOL
7. CE 16. UMEO Farmacutico 6. Mestizo/a
13. Centro de Rehabilitacin/Carcelario 6. Kichwa 13. Zapara 21. Manta 30. 7. No aporta
8. HD 17. UF 14. Auxiliar de 7. Blanco/a
14. Grupos Laborales (Fbricas y Empresas) 7. Secoya 14. Andoa Tomabela 8. Seguro Privado
9. HB 18. UA Farmacia 8. Otro/a
15. Centros de recuperacin de Adicciones 22. Natabuela 31. Waramka 9. Seguro Indirecto
16. Otros 9. No sabe/No responde
nicial,