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    Ficha Socioeconomica y Registro de Inscripción Nivelacion 2017

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    Saury Cañarte
    Este documento contiene una ficha socioeconómica y un registro de inscripción para un estudiante de nivelación en la Universidad Estatal del Sur de Manabí. La ficha solicita información personal, educativa, económica y de vivienda del estudiante y su familia. El registro incluye datos personales y de contacto del estudiante para su inscripción en la universidad.

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    Nivelacion

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    UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI

    Creada mediante Ley promulgada en el Registro Oficial No. 261 del 7 de Febrero del 2001
    UNIDAD DE ADMISIN Y NIVELACIN

    FICHA SOCIOECONMICA DEL ESTUDIANTE DE NIVELACIN


    PRIMER PERIODO 2017
    Fecha de inscripcin: Da____/Mes__________/Ao____

    Nivelacin de carrera
    Carrera a Estudiar:
    Jornada:
    Nota de Asignacin:

    1.- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

    Apellidos: Nombres:
    Apellido Apellido Primer Segundo
    Paterno: Materno: Nombre: Nombre:
    No. Cdula o
    Edad: Nacionalidad:
    Pasaporte:

    Fecha de Nacimiento: Correo Electrnico:

    Da Mes Ao
    Femenino Nmero de Integrantes de su grupo familiar:
    Sexo:
    Masculino Adultos Nios Total
    Estado Soltero Casado Separado Divorciado Union Libre Viudo
    Civil:
    Condiciones de salud: Buena Regular Deficiente

    2.- RESIDENCIA Y GRUPO FAMILIAR


    Solo: Con sus padres:
    Urbano: Actualmente
    vive: Con amigos: Con parientes:
    Ubicacin
    Rural:
    Geogrfica Direccin Domiciliaria:
    Urbano
    marginal:
    Provincia Cantn Parroquia Calle Barrio
    De donde
    proviene:

    Lugar de
    residencia:

    Tipo de vivienda en que habita: Tipo de propiedad en que habita:


    Propia Invasin Casa Condominio Otro
    Arrendada Otro Edificio Departamento
    UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI
    Creada mediante Ley promulgada en el Registro Oficial No. 261 del 7 de Febrero del 2001
    UNIDAD DE ADMISIN Y NIVELACIN

    3.- CONDICIONES DE VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS


    N. de N de espacios fsicos de la vivienda
    dormitorios incluyendo baos y cocina

    Energa elctrica Agua potable Telfono Internet T.V. por cable


    Si Si Si Si Si
    No No No No No

    4.- NIVEL EDUCATIVO DEL ESTUDIANTE Y PADRES TUTORES


    ESTUDIANTE PADRE MADRE
    Tipo de Unidad Educativa Nivel de instruccin Nivel de instruccin
    donde estudi: educativa: educativa:
    Fiscal Educacin primaria Educacin primaria
    Particular Educacin bachillerato Educacin bachillerato
    Municipales Tcnico Bachillerato Tcnico Bachillerato
    Otros Superior no Universitario Superior no Universitario
    Superior Universitario Superior Universitario
    Doctor Ph.D. Doctor Ph.D.

    Nombre de la Institucin Profesin: Profesin:


    Educativa:

    Especialidad Bachillerato: Actividad actual: Actividad actual:


    Servicio Activo Servicio Activo
    Cesante Cesante
    Desempleado Desempleado
    Jubilado Jubilado
    Incapacitado Incapacitado

    5.- INGRESOS Y CONDICIN ECONMICA DEL GRUPO FAMILIAR


    El estudiante trabaja actualmente? S No
    El estudiante es el soporte econmico de la familia? S No
    El estudiante depende econmicamente de sus padres? S No
    Cuntas personas aportan en la economa de su grupo familiar?
    Cul es el monto de ingreso aproximado de su padre?
    Cul es el monto de ingreso aproximado de su madre?
    Quin cubre los gastos del estudiante?
    Padre y madre Cnyuge
    Solo padre Recursos propios
    Solo madre Otros familiares; especifique______________________

    6.- INTERS ACADMICO


    La Carrera elegida es la de tu preferencia? S No
    Piensas culminar tus estudios en esta Universidad; Por qu?
    S No
    Firma del Estudiante Firma Coordinador Unidad de Admisin y Nivelacin

    Lcdo. Nicols Cabezas Baque


    UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI
    Creada mediante Ley promulgada en el Registro Oficial No. 261 del 7 de Febrero del 2001
    UNIDAD DE ADMISIN Y NIVELACIN

    REGISTRO DE INSCRIPCIN UNESUM


    PRIMER PERIODO 2017
    Fecha de inscripcin: Da____/Mes__________/Ao____

    Nivelacin de carrera
    Carrera a Estudiar:
    Jornada:
    Nota de Asignacin:

    N. Cdula de Ciudadana:
    Apellidos:
    Nombres:
    Edad: Femenino:
    Sexo:
    Nacionalidad: Masculino:
    Fecha de Nacimiento: Correo electrnico:

    Da Mes Ao
    N. Conadis
    Carnet Fiscal
    discapacidad
    N. Telfono Clasificacin
    Convencional de Unidades Particular
    N. Telfono Educativas
    Celular
    Municipales
    No. Telfono
    Emergencia
    Otros
    Direccin Domiciliaria:
    Urbano:
    Ubicacin
    Geogrfica
    Rural:

    Nombre de la Unidad Provincia Cantn Parroquia


    Educativa:
    De donde
    proviene:

    Especialidad del
    Bachillerato: Lugar de
    residencia:

    Firma Coordinador Unidad de Nivelacin y


    Firma del Estudiante
    Admisin

    Lcdo. Nicols Cabezas Baque

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