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Rev Colomb Ortop Traumatol. 2014;28(4):143---153

Revista Colombiana de
Ortopedia y
Traumatologa
www.elsevier.es/rccot

ORIGINAL

Pie diabtico. Fisiopatologa y consecuencias

Rodrigo Triana Ricci

Ortopedista-traumatlogo Miembro fundador del captulo de Infecciones seas. Coordinador de Ortopedia y Traumatologa,
Clnica de Occidente, Cali. Coordinador de Ortopedia y Traumatologa, Universidad de Santiago de Cali. Magistrado del Tribunal
de tica Mdica del Valle del Cauca

Recibido el 19 de diciembre de 2014; aceptado el 25 de abril de 2015

Disponible en Internet el 20 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen Las reflexiones que se hacen en este artculo se deben al incremento de esta enfer-
Pie diabtico; medad. Las consideraciones que se tienen de ella desde su diagnstico inicial son mnimas y
Polineuropata; parece que, a medida que pasa el tiempo, aumenta su prevalencia en la comunidad. Las secue-
Necrosis; las que el pie diabtico produce son devastadoras desde el punto de vista de las complicaciones
cido tictico; mdicas para el paciente, la calidad de vida, los problemas sociales, laborales y el gran costo
Pregabalina financiero que producen.
Por lo tanto, de acuerdo con estudios anteriores donde de manera separada se nos dieron
a conocer los danos producidos por la diabetes en el pie y el desarrollo de su fisiopatologa,
se presenta esta revisin con el objetivo de llegar a lograr una presencia cada vez mayor en
estamentos universitarios y organizaciones no gubernamentales para establecer programas de
salud pblica para el manejo de esta patologa.
2015 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espaa,
S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Physiopathology and prognosis of diabetic foot

Diabetic foot;
Polyneuropathy; Abstract The reflections that are made in this paper respond to the increase of this disease
Necrosis; in the community. The considerations about it from its initial diagnosis are minimal, and it
Thioctic acid; seems that as time passes, increases its prevalence in the community. Sequels that diabetic
Pregabalin foot produces are devastating for the patient from the standpoint of medical complications,
quality of life, social behavior, work behavior and great financial costs when these complications
occur.
Therefore, according to previous studies, we get to know the damage caused by diabetes
in the foot, and the development of the pathophysiology of them. This review is presented

Correo electrnico: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccot.2015.04.006
0120-8845/ 2015 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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144 R. Triana Ricci

with the aim of reaching a presence each increasing in university bodies and NGOs in order to
promote the establishment of public health programs for the management of this condition.
2015 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Published by Elsevier Espaa, S.L.U.
All rights reserved.

Introduccin recientes, basados en la NDS, se encontraron con unas cifras

del 29,3, el 45 y el 48%.
La diabetes es, en general, una enfermedad que tanto Segn los criterios de la Asociacin Latinoamericana de
para los mdicos generales como para los especialistas en Diabetes (ALA, 2005), el 68,9% tena ND y el 32,4% presen-
diversas ramas mdicas pasa hasta cierto punto inadver- taba pie de Charcot mientras que al 60% con DM de tipo 1
tida y tendemos a contemporizar demasiado con ella y con se les diagnostic neuropata autonmica cardaca y al 80%,
sus complicaciones debido a lo larvado de su curso. Sin ND.
embargo, a los ortopedistas nos llegan los pacientes dia-
bticos con complicaciones devastadoras, con tratamientos Colombia
inadecuados y generalmente cuando el paciente ha desarro-
llado un pie diabtico con lceras intratables o de difcil La DM afecta a 1.200.000 personas. Se carece de datos epi-
manejo, que en la gran mayora de casos terminan en ampu- demiolgicos sobre la PND.
tacin del miembro. Por lo tanto, es necesario llamar la La constante es la ausencia de exploracin y diagnstico.
atencin sobre esta patologa, que ha sido infravalorada Hay dificultad para disponer de monofilamentos de 10 g de
mdicamente. (figs. 1 y 2) presin (Semmes Wenstein 5.07). Existe adems el incon-
Desde el punto de vista epidemiolgico revisamos algunos veniente de que los conocimientos sobre los mecanismos
casos de prevalencia, modalidades diagnsticas y complica- patognicos de la PND son limitados.
ciones asociadas en algunos pases de Latinoamrica.
Chile
Argentina
En el pas hay 700.000 diabticos, de los cuales el 1% tiene
DM de tipo 1 y no hay datos sobre tasa de ND. La diabetes es
La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en Argentina es la primera causa de amputacin y las hospitalizaciones por
el 8% de la poblacin adulta y el 50% no tiene diagnstico.
En el estudio multicentricntrico PRAMUDIA se detectaron 7-dehidrocolesterol
complicaciones crnicas en el 43,9% de los pacientes con
Conversin fotoquimica a nivel
DM de tipo 1, en el 51,8% de aqullos con DM de tipo 2 y en
del la piel
el 69% de los que tenan DM de tipo 2 tratados con insulina.
Se hall polineuropata diabtica en el 34,7% de la poblacin Colecalciferol (vit D3) Dieta
y las personas con DM de tipo 2 con tratamiento con insulina
fueron las ms afectadas (48%). Se detect incluso en DM 25-hidroxilacin en higado
de tipo 2 con 1 ano de diagnstico. La macro y microan-
giopata, la dislipidemia y la hipertensin arterial seran 25-(OH)D3
complementarias al componente metablico en la patogenia
1-hidroxilacin en rin
de la polineuropata diabtica (PND).
1,25-(OH)2 D3
Brasil

La prevalencia de la DM en Brasil fue el 7,6% de la poblacin Hueso Intestino

adulta en el rea urbana y el 11% en la poblacin gene-
ral. Una encuesta nacional determin que el 58,2% padeca
complicaciones en los pies. En el ano 2005, la Sociedad de Resorcin de Absorcin de
Diabetes de Brasil (SDB) concluy que al 65% de los pacien- calcio calcio y fsforo
tes diabticos no se les haba realizado exploracin de los
pies.
Los datos epidemiolgicos variables se deben a la falta Homeostasia de calcio y fsforo
de uniformidad del diagnstico: el 30% en el hospital y el en la sangre
10% en atencin primaria tienen neuropata diabtica. En
la dcada de 1980, la neuropata diabtica sensitiva (NDS) Figura 1 Metabolismo de la vitamina D y sus funciones biol-
se diagnostic en el 50,9% de los pacientes. Otros datos gicas clsicas34---46 .
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Pie diabtico. Fisiopatologa y consecuencias 145

Figuras 2---5 Formas de tratamiento quirrgico del pie diabtico y resultados.

pie diabtico duplican los das/cama (14,2) frente a otras En el ano 2003 haba 194 millones de diabticos en todo
complicaciones de la DM (6,7 das/cama). el mundo y se espera que para el ano 2025 sean 333 millones
Slo el 63% de los pacientes con DM presentaba exa- de personas, lo cual representa un incremento del 62% en la
men neurolgico y el 36,6% corra un alto riesgo. En el rea prevalencia de la enfermedad.
urbano-rural, el 37,9% tena evaluacin del pie y el 1,1%
tena lesiones en ste. En el ano 2005, de los 13.816 pacien-
tes con lesiones del pie por DM, el 13% requiri amputacin. Historia natural de la diabetes en las
extremidades inferiores
Mxico
Existe un trastorno de los pies provocado por el dano
En Mxico, la DM ocupa el primer lugar en nmero de defun- de las arterias perifricas que irrigan el pie y dano de
ciones por ano, con ms de 60.000 muertes y 400.000 casos los nervios perifricos e infecciones. Debido a la oclusin
nuevos anuales. En el 2004, se registraron 65.662 egresos de las arterias que llevan sangre a los pies se produce
hospitalarios con DM, de los cuales 12.681 se deban a hos- gangrena.
pitalizaciones por pie diabtico con 5.327 amputaciones. En El pie del paciente diabtico es muy sensible a cualquier
2008 se realizaron 6.223 amputaciones en instituciones sani- forma de traumatismo, y el taln y las prominencias seas
tarias privadas. Los egresos hospitalarios por pie diabtico resultan especialmente vulnerables.
se incrementaron el 10% entre 2004 y 2005. Las amputa- Los danos a los nervios perifricos de las extremidades
ciones por diabetes tambin aumentaron el 4% en el mismo provocan trastornos sensoriales, lceras de la planta del pie
perodo. y atrofias musculares.
En los pacientes diabticos es frecuente que las lesiones
propias del denominado pie diabtico trascurran sin dolor,
Venezuela debido a lo cual se suele agravar la lesin antes que el
paciente solicite ayuda especializada.
En este pas, la epidemiologa de la PND en la poblacin dia- Para esto debemos considerar las neuropatas diabticas
btica no se ha estudiado. Hasta el 4,5% de los pacientes (ND) y la polineuropata diabtica (PND) es la complica-
en el momento del diagnstico de DM2 ya presenta sig- cin de mayor prevalencia en la diabetes mellitus y uno
nos y sntomas de neuropata perifrica sensorial (NPS). La de los principales determinantes del temido pie diabtico
ND es la principal responsable de amputaciones de los 30 (PD). Segn anlisis y estudios de la Organizacin Pan-
a los 65 anos: el 36,4% corresponde a pie diabtico neu- americana de la Salud (OPS), la prevalencia de sta en
roptico; el 15,6% a pie diabtico ateroesclertico, y el Latinoamrica durante los prximos 15 anos se incremen-
48%, a pie diabtico mixto, dependiendo de cul de los dos tar en 64 millones de diabticos (Gua de la PND Neurald,
predomine1 . 2010).
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146 R. Triana Ricci

Qu es la neuropata? Dolor neuroptico

Es un sndrome neurolgico que incluye todas las enferme- Causas perifricas: lesiones traumticas; causas metab-
dades inflamatorias y degenerativas que afectan el sistema licas; carcter infeccioso; cncer; por toxinas, alcohol o
nervioso perifrico. frmacos; causas vasculares, o nutricionales. Causas cen-
Los rasgos principales de presentacin incluyen alte- trales: ictus; lesiones medulares; esclerosis mltiple, o
raciones motoras y sensitivas diseminadas de los nervios tumores4 . Otras causas. Pueden ser VIH, lepra, sarcoido-
perifricos. sis, poliartritis o artritis reumatoidea. Se producen porque
La polineuropata se refiere a enfermedades primarias atacan la mielina y hay mala transmisin de las races dolo-
que comienzan en el parnquima nervioso y se inician por rosas al cerebro, adems de la ruptura de las terminaciones
causas txicas, metablicas o vasculares. nerviosas. Deben tenerse en cuenta las deficiencias nutri-
cionales (B12 y E) y las paraproteinemias.
Otro grupo lo forman: enfermedad de Charcot-Marie-
Cmo se produce el dolor neuroptico? Tooth, enfermedad de Dejerine-Sottas (neuropata motora
y sensitiva hereditaria [NMSH] de tipo III), ataxia de
Se sabe que hay dano tisular actual o potencial, por lo que Friedreich o porfiria y enfermedad de Refsum (NMSH
conceptualmente puede tratarse de un dolor nociceptivo y de tipo IV).
neuroptico.
El dolor nociceptivo es una respuesta fisiolgica experi-
mentada secundaria a la activacin normal de nociceptores Tratamiento del dolor neuroptico
(mecnico o trmico-qumico).
El dolor neuroptico es una respuesta a una lesin pri- Deben realizarse los siguientes pasos:
maria o disfuncin del sistema nervioso perifrico o central
y, por lo tanto, asociado a trastornos motores y sensiti- 1) Eliminar medicamentos productores del dolor neurop-
vos. Su localizacin puede ser superficial o profunda y a tico.
veces empeora con el movimiento. Este dolor puede ser 2) Parece que el topiramato ayuda en la restauracin de los
espontneo, es decir, estmulo-independiente o evocado, nervios danados.
estmulo-dependiente o relacionado. 3) Con poca intensidad debe utilizarse amitriptilina o nor-
El dolor espontneo es continuo, con sensaciones intermi- triptilina (antidepresivos que aumentan la transmisin
tentes y/o de tipo de descargas elctricas, con frecuentes nerviosa del cerebro).
parestesias y disestesias. En el plano semiolgico es muy 4) En casos graves, debe emplearse codena o metadona,
sugerente porque la parestesia es una sensacin anormal, morfina o tramadol.
espontnea o provocada, pero no desagradable y la diseste- 5) Deben emplearse anticonvulsivantes, gabapentina (ya en
sia es lo mismo, pero con un componente desagradable. desuso) y pregabalina.
Se define la hiperalgesia como la respuesta dolorosa 6) Deben utilizarse antidepresivos inhibidores de la recap-
aumentada a un estmulo normalmente doloroso que se ori- tacin de la serotonina, como paraxetina, venlafaxina o
gina en las fibras aferentes C y A delta. dulosetina.
La alodinea es la sensacin dolorosa provocada por un 7) Pueden emplearse esteroides3 .
estmulo normalmente no doloroso y tiene relacin con las 8) Actualmente se encuentra el cido tictico, que es un
fibras aferentes alfa y beta. gran antioxidante, diferencindose de los conocidos por-
que es soluble en agua y en la grasa, o sea, hidrosoluble y
liposoluble. Con esta propiedad le permite ser absorbido
Mecanismos fcilmente y transportado a travs de las membranas de
las clulas. Esta capacidad le permite brindar proteccin
Se deben considerar como multifactoriales porque pue- contra los radicales libres tanto dentro como fuera de
den ser tanto centrales como perifricos sin que ninguno de la clula mientras que otros antioxidantes nicamente
ellas se encuentre en forma integral en la fisiopatologa. proveen esta proteccin fuera de la clula.
Los mecanismos perifricos son: sensibilizacin de noci- 9) Adems, puesto que la vitamina D produce el estmulo de
ceptores, generacin de impulsos espontaneaos ectpicos las clulas B, activa las endopeptidasas y as convierte la
en el axn, aumento de la sensibilidad mecnica y/o qumica proinsulina en insulina. Por esta razn y muchas ms debe
del axn perifrico. tenerse en cuenta entre los tratamientos de la diabetes.
Los del mbito central son los mecanismos que llevan al
defecto de liberacin central de nociceptores y la sensibili-
zacin de neuronas del asta posterior. Fisiopatologa de la polineuropata diabtica
Este dolor continuo se relaciona con la sensibilizacin del (PND)
nociceptor perifrico, con impulsos ectpicos de fibras C y
la prdida de la inhibicin central. La hiperglucemia que afecta los microvasos sanguneos sera
La neuropata diabtica puede ser simtrica o asimtrica, el desencadenante primordial de la PND. Las alteraciones
as como mononeuropata dolorosa o amiotrfica diabtica principales son: la reduplicacin de la membrana basal, la
(sndrome de Bruns-Garland), que es una neuropata asi- oclusin vascular que altera la barrera entre las fibras ner-
mtrica proximal dolorosa de extremidades inferiores, con viosas, los microvasos del endoneurio y del perineurio. El
compromiso del plexo radicular. patrn histopatolgico es el descenso en la densidad de las
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Pie diabtico. Fisiopatologa y consecuencias 147

fibras de predominio sensitivas, con degeneracin axonal, Los criterios para el diagnstico de PND incluyen:
desmielizacin y remielinizacin.
El estrs oxidativo posee un papel central en la patog- 1) Sntomas tpicos: ardor, dolor punzante, calambres,
nesis de las complicaciones diabticas, incluyendo la PND. adormecimiento, alodinia o hiperalgesia. Con frecuen-
La hiperglucemia sostenida produce anormalidades molecu- cia aumentan por la noche y mejoran con la actividad
lares por el aumento en la oxidacin de glucosa y lpidos, y fsica.
de esta manera genera la formacin de productos avanzados 2) Signos de dficit neurolgicos: disminucin o abolicin
de la glicacin (AGE) y estrs mitocondrial. De esta forma simtrica de la sensibilidad distal (tctil, trmica, vibra-
ocasiona un elevado estrs oxidativo que dana el endotelio toria y dolorosa) de los reflejos tendinosos distales y de
y genera la disfuncin vascular, lo que favorece las compli- la muscular distal (presentacin tarda).
caciones diabticas. 3) Alteracin electrofisiolgica (no indispensable en la prc-
Las clulas endoteliales estn limitadas para metaboli- tica clnica). Slo se emplea para las fibras nerviosas
zar la hiperglucemia en la DM, lo que aumenta la actividad largas mielinizadas sensitivas y motoras o en neuropata
del sistema enzimtico en las cuatro vas metablicas de que avanzada. Los mtodos psicofsicos son las herramientas
dispone la clula para metabolizarla. Por ello aumenta la va para diagnosticar el estado de las sensibilidades trmicas
de los polioles (aumento de sorbitol, fructosa y reduccin del y algsica. Permiten la exploracin de la neuropata de
mioinositol) con elevacin del estado osmtico intracelular, fibras pequenas.
del estrs oxidativo y una reducida defensa endotelial. La 4) Se insiste en la revisin de los pies en todas las visitas
glucosamina y el exceso de los prooxidantes de las mitocon- y una exploracin fsica completa (que incluya fondo de
drias lesionan las hlices del ADN, la transcripcin gentica ojo) al menos una vez al ano, y consulta al especialista en
y las protenas circulantes que, al alterar la matriz extra- caso de mononeuropata, neuropata asimtrica, mono-
celular, facilitan la patologa vascular. El estrs oxidativo neuropata craneana, amiotrofia, neuropata autonmica
ocasionado por un exceso de los factores oxidantes sobre los o si el diagnstico es incierto o poco concluyente, o si
antioxidantes provoca de esta forma todo el dano biolgico modifica su presentacin clnica durante la evolucin.
oxidativo celular.
La hiperglucemia intracelular sobreactiva la proteinci- Diagnstico diferencial de la PND
nasa C (PKC). sta modifica la expresin de los genes y
sobreproduce sustancias proinflamatoria y protrombticas Deber establecerse con patologa inmunitarias (gam-
en las clulas endoteliales, con lo que aumentan las mol- mapatas o mieloma); endocrinometablicas (urmica,
culas de adhesin en el plasma. El elevado estado oxidativo amiloidosis o hipotiroidismo); infecciosas (herptica, tabes
altera la produccin del xido ntrico y ste modifica el tono o lepra); nutricionales (deficiencia del complejo B o alco-
vascular. De esta forma se alteran el flujo sanguneo, la holismo); hereditarias (sndrome de Pierre-Marie-Tooth);
permeabilidad vascular y la angiognesis, lo que ocasiona txicas (frmacos [isoniacida, hidralazina, nitrofurantona,
oclusin capilar y fibrinlisis. disulfiram o vincristina] o metales [plomo u oro]), e
inflamatorias (sndromes paraneoplsicos o patologas reu-
matolgicas).
Diagnstico de la PND
Presentacin clnica de la PND
El diagnstico de la PND ser de exclusin, por lo que se
deber: La PND puede presentarse como un proceso doloroso agudo o
crnico y/o como un proceso indoloro (pueden sobreponerse
entre s) con resequedad cutnea, lcera plantar, deformi-
1. Diagnosticar la DM o intolerancia a la glucosa: con prueba
dades y amputaciones. La ms comn es la dolorosa crnica,
de tolerancia a la glucosa de 2 horas 200 mg/dl para la
con disestesias de predominio nocturno (sensacin de hor-
DM o de 140 a 199 mg/dl para la intolerancia a la glucosa.
migueo, ardor, dolor punzante, etc.) que pueden remitir
2. Diagnstico de PND con cuestionarios validados: se reco-
espontneamente. Existe una forma dolorosa aguda durante
mienda la escala del TSS (total symptomatic score)
el descontrol metablico, con hiperestesias difusas y prdida
para el diagnstico inicial y evolutivo, segn la inten-
de peso.
sidad/gravedad de los sntomas.
Tratamiento actual de la PND
Para el diagnstico se deben utilizar el monofilamento
(sensibilidad a la presin con monofilamento de 10 g), algo- Por lo mencionado anteriormente, sin duda la prevencin
dn, alfileres, diapasn (sensibilidad vibratoria en el primer es la mejor modalidad teraputica para la PND. Llevar los
metatarsiano [diapasn de 128 Hz]) y martillo de reflejos niveles de glucemia a valores lo ms cercano posible a lo
(reflejo aquleo); fuerza muscular del tibial anterior y pero- normal (incluyendo los picos posprandiales) y el tratamiento
neo (caminar de punta y taln). de las comorbilidades (dislipidemia, hipertensin arterial,
Se acept para el diagnstico de PND la clasificacin de tabaquismo, etc.), aunado a un plan alimentario equilibrado
Dick y Thomas (tabla 2), y fue aceptado el uso del mono- y a una actividad fsica aerbica regular debern funda-
filamento para el diagnstico. El diagnstico de PND debe mentarse como una parte primordial del tratamiento, cuyo
contar al menos con dos pruebas positivas sensitivas y/o objetivo final ser: eliminar o reducir los sntomas y los sig-
motoras (monofilamento + sensibilidad vibratoria o pareste- nos para prevenir, retrasar o impedir la progresin de la
sias o reflejos)2 . PND.
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148 R. Triana Ricci

Bases fisiopatolgicas para el tratamiento los cuales pudieran estar relacionados (directa o indirecta-
de la PND mente) con la deficiencia de vitamina D.

El estrs oxidativo es un factor determinante para la pato-

Diabetes mellitus
gnesis de la PND, por lo que es prioritario el control de la
hiperglucemia.
La fuerte asociacin entre la hiperglucemia y el desarro- Existe evidencia que destaca el rol fundamental que
llo y gravedad de la PND se evidencia por su prevalencia en desempena la vitamina D en la secrecin normal de insulina,
los pacientes con pobre control glucmico. Las metas para incluyendo un efecto directo sobre los receptores de vita-
el control glucmico recomendadas por la Asociacin Lati- mina D (VDR) en las clulas beta y uno indirecto, mediado
noamericana de Diabetes (ALAD) son (los valores estn en por la existencia de protenas fijadoras de calcio dependien-
mg/dl): tes de vitamina D en los tejidos pancreticos12 . De hecho, se
Las metas para el control glucmico son: glucemia en ha reportado que pacientes con deficiencia de vitamina D y
ayunas (normal: menor de 100; adecuado: de 70 a 120, e con limitada secrecin de insulina muestran una mejora en
inadecuado: mayor de 120 [a]); glucemia de 1 a 2 horas la sntesis de esta ltima una vez que la vitamina es suple-
posprandial (normal: menor de 140; adecuado: de 70 a mentada en la dieta5 . Esto mismo es coherente con otras
140 [b], e inadecuado: mayor de 140 [b]), y HbA1c (%) investigaciones que aseguran el efecto benfico que tiene
(normal: menor de 6 [c]; adecuado: menor de 6,5 [d], e la 1,25-(OH)2D3 sobre la funcin celular beta en animales
inadecuado: mayor de 7 [d]). en experimentacin13 .
En adultos mayores debido al riesgo de hipoglucemia, se La influencia ejercida por la vitamina D sobre la secrecin
sugiere que las metas sean menos estrictas: de insulina puede seguir varias vas. Esta vitamina estimula
las clulas beta mediante un incremento en las concen-
traciones intracelulares de calcio a travs de unos canales
(a) Riesgo de hipoglucemia en adultos mayores. Las metas
de voltaje no selectivos, lo que produce una activacin de
deben ser menos estrictas.
las endopeptidasas dependientes de calcio y provoca un
(b) Glucemia posprandial. Hay menor riesgo de hipogluce-
desplazamiento que facilita la conversin de proinsulina a
mia.
insulina5 . El calcio no slo es necesario para la biosntesis
(c) La HbA1c normal segn el mtodo de referencia es del
de insulina, sino tambin para la gliclisis de las clulas
6,14%.
beta, lo que es esencial en la senalizacin de la concen-
(d) las asociaciones internacionales de diabetes coinciden
tracin de glucosa circulante. La vitamina D tambin ejerce
en que se baje a menos del 7% y que un valor ms alto
efectos en la secrecin de insulina por estimulacin de su
obligue a actuar para iniciar o cambiar una terapia.
sntesis mediante la activacin de protenas en los islotes
pancreticos14---16 .
Se ha demostrado que el buen control glucmico retrasa
En comparacin con los estudios sobre disfuncin de las
la aparicin y progresin de complicaciones causadas por la
clulas beta, la relacin entre los niveles disminuidos de
DM1. Hasta el 30% de los pacientes con DM1 desarrolla ND;
vitamina D y la sensibilidad a la insulina es bastante limi-
el pobre control glucmico facilita la aparicin del dolor.
tada. Una asociacin positiva se report en un grupo de
En los pacientes con DM2, la correccin de la glucemia
34 hombres, incluyendo 7 individuos con diabetes; adems,
se asoci a la mejora en la percepcin sensitiva. El estu-
la suplementacin con vitamina D reduce las concentra-
dio Steno evidenci una reduccin del desarrollo de PND
ciones de cidos grasos libres en suero, lo cual sugiere un
en pacientes con DM2 tratados en forma intensificada con
incremento en la sensibilidad a la insulina. De acuerdo con
antihipertensivos, hipoglucemiantes orales, cido acetilsa-
esto se ha sugerido que la deficiencia de vitamina D puede
liclico, hipolipemiantes y antioxidantes3---10 .
conllevar al desarrollo de diabetes de tipo 217,18 .
La diabetes de tipo 2 se caracteriza por la existencia
Deficiencia de vitamina D en relacin con algunos de alteraciones en la secrecin de insulina y defectos en
factores de riesgo para el sndrome metablico su reconocimiento (resistencia), lo que trae consigo intole-
rancia a la glucosa y un aumento de su sntesis endgena.
Aunque se conocen muy bien las consecuencias que tiene Recientemente, la hipovitaminosis D se ha senalado como
la deficiencia de vitamina D sobre el sistema seo, investi- factor de riesgo para la intolerancia a la glucosa, aunque
gaciones recientes sugieren que niveles disminuidos de esta se ha encontrado un aumento en la secrecin de insulina
vitamina producen efectos adversos en el sistema cardiovas- y una mejora considerable en la tolerancia a la glucosa
cular, lo que es ms evidente en individuos con hipertensin en pacientes que reciben tratamiento suplementado con
y en aqullos con niveles de vitamina D <15 ng/ml9 . De vitamina D y se ha establecido, por lo tanto, una asocia-
hecho, estudios prospectivos han encontrado que la hipovi- cin inversa entre los niveles de vitamina D y el riesgo a
taminosis D aumenta notablemente la disfuncin miocrdica desarrollar diabetes de tipo 2. La inflamacin sistmica aso-
y el consecuente fallo cardaco10 , y la mortalidad cardiovas- ciada con la diabetes de tipo 2, mediada por citocinas que
cular en el paciente con hemodilisis11 . provocan la apoptosis de las clulas beta, tambin puede
El sndrome metablico combina una serie de factores ser modulada por los efectos de esta vitamina19---21 .
genticos y asociados al estilo de vida que aumentan la Cabe destacar que la prevalencia de este tipo de diabetes
predisposicin a eventos cardiovasculares. es elevada en pacientes con obesidad, la cual se relaciona
Entre stos se encuentran la hiperglucemia, la hiper- con la hipovitaminosis D, dado que la vitamina es eficien-
tensin arterial, la dislipidemia y la obesidad abdominal, temente depositada en las fuentes de almacenamiento de
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Pie diabtico. Fisiopatologa y consecuencias 149

grasa corporal donde no es completamente biodisponible7 , hemodinmica cardiovascular, pues se observa que la
pudiera coadyuvar a la disminucin de los niveles sricos de vitamina D causa cambios rpidos en los pacientes con hiper-
25(OH)D y traera consigo resistencia a la insulina. Aunque tensin esencial, pero no en los controles, lo que incrementa
esta hiptesis sera una explicacin del porqu los pacientes la resistencia vascular. Estos resultados estn soportados en
a la larga pudieran desarrollar diabetes de tipo 2, est lejos ensayos experimentales, en que el 1,25-(OH)2D3 aumenta
de ser comprendida en su totalidad. la sensibilidad de la resistencia arterial a la norepinefrina
La deficiencia de vitamina D es ms comn en pacien- en ratas hipertensas, pero no en las normotensas, y rpida-
tes con diabetes de tipo 2 que con diabetes de tipo 1. No mente mejora la fuerza arterial generada por modulacin
obstante, su posible rol en la gnesis de esta ltima se ha de la concentracin intracelular del calcio33 .
dilucidado con mayor profundidad. En la diabetes mellitus
de tipo 1, la 1,25-(OH)2D3 tiene notables efectos antiinfla-
matorios e inmunomoduladores que podran ser de utilidad
Determinacin del grado de riesgo en las
en su tratamiento22 . lesiones del pie diabtico
En condiciones experimentales, la vitamina D inhibe la
proliferacin y la funcin citotxica de los linfocitos T. El inters bsico en disponer de una clasificacin clnica de
Cuando se anade a cultivos de clulas mononucleares perif- los estadios en que cursa el pie diabtico responde a la con-
ricas (PMBCS), el 1,25-(OH)2D3 disminuye la proliferacin y veniencia de articular los protocolos teraputicos adecuados
la sntesis de inmunoglobulinas y de citocinas, que incluyen a la necesidad de establecer su valor predictivo en cuanto
la interleucina 1 (IL-1), IL-2, IL-6, IL-12, el factor de necrosis a la cicatrizacin de la lcera. La clasificacin de Wagner
tumoral alfa (TNF-) y el interfern gamma (IFN-), lo que (Meggitt/Wagner) valora 3 parmetros: la profundidad de la
implica una regulacin de la respuesta Th1. Sin embargo, la lcera, el grado de infeccin y el grado de necrosis. Existen
1,25-(OH)2D3 tambin promueve la produccin de IL-4, IL-5 los siguientes grados:
e IL-10, con lo cual promueve la activacin de la respuesta
Th2. Gracias a este cambio de respuesta de las clulas T se - Grado 0: no hay lesin; pie de alto riesgo.
protege a las clulas beta de la lesin pancretica orques- - Grado 1: lcera superficial que compromete todo el espe-
tada por las citocinas de la respuesta Th1. El 1,25-(OH)2D3 sor de la piel, pero no los tejidos subyacentes.
tiene la capacidad de disminuir la actividad presentadora de - Grado 2: lcera profunda, que penetra hasta ligamentos
antgenos de los macrfagos hacia los linfocitos mediante la y msculos, pero no compromete el hueso ni la formacin
reduccin de la expresin de molculas del complejo mayor de abscesos.
de histocompatibilidad de tipo II (MCH-II) en la superficie - Grado 3: lcera profunda complicada con celulitis o for-
celular. Adems, tambin podra proteger frente al desen- macin de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
cadenamiento de la diabetes de tipo 1, mediante el estmulo - Grado 4: gangrena localizada.
y reclutamiento de las clulas T reguladoras CD4+ y CD8+ en - Grado 5: gangrena extensa que compromete todo el
el sitio de la lesin pancretica. Todas estas acciones en pie4,7---9 .
conjunto tienen como objetivo disminuir la respuesta infla-
matoria y la inmunidad mediada por clulas propias de esta
enfermedad23---28 . Clasificacin de San Elin (Dr. Fermn
Martnez)

Hipertensin arterial 1. Factores anatmicos:

a) Localizacin (zona de la herida inicial):
Existe evidencia, a partir de varios modelos animales, que la a) Falngica. Herida primaria en dgitos con o sin
vitamina D es importante en el control de la presin sangu- extensin al resto del pie.
nea y la hipertensin arterial. Krause et al. reportaron que b) Metatarsal. Herida primaria con o sin extensin al
pacientes hipertensos expuestos a radiacin ultravioleta B resto del pie.
(UVB) ms de 3 meses tuvieron ms del 180% de incremento c) Tarsal. Herida primaria en el centro o retropi
en las concentraciones de 25-OHD3 circulante y un descenso (taln) con o sin extensin a todo el pie.
de 6 mmHg en sus presiones sanguneas diastlicas y sist- b) Aspecto topogrfico
licas, resultados similares a los esperados si los pacientes a) Dorsal o plantar.
hubiesen recibido tratamiento farmacolgico para la hiper- b) Lateral.
tensin. El mecanismo exacto por el cual la radiacin UVB c) Dos o ms aspectos.
mejora la presin sangunea en estos pacientes adultos an c) Nmero de zonas afectadas:
no est muy bien dilucidada. Una hiptesis interesante es a) Una.
la propuesta por Li et al. y por Xiang et al., en que, basa- b) Dos.
dos en estudios experimentales, indican que 1,25-(OH)2D3 c) Todo el pie. Heridas mltiples.
participa en la regulacin del sistema renina-angiotensina 2. Factores agravantes:
por supresin directa de la expresin del gen. De hecho, la a) Isquemia (perfusin)
sobreexpresin de renina puede ser producida en ratones 0. Sin isquemia. Sin signos y sntomas de enferme-
salvajes mediante inhibicin farmacolgica de la sntesis de dad arterial perifrica. Pulsos pedio y/o tibial
vitamina D3 29---32 . posterior palpables; ndice tobillo-brazo (ITB):
Otra propuesta que se maneja involucra la posible 0,90-1,2; ndice dedo-brazo (IDB): >0,75; presin
influencia de la vitamina D sobre el tono vascular y la en tobillo o presin en dedo: >80 mmHg; oximetra
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150 R. Triana Ricci

transcutnea de O2 (PtcO2 ): >80 mmHg; registro 2. Parcial. Toda la piel, fascias, tendones, msculos
dppler de la onda trifsica, o cualquier otro estu- y probable afeccin sea superficial, sin osteomie-
dio que demuestre perfusin normal. litis.
1. Leve. Con/sin signos y sntomas de enferme- 3. Total. Afeccin de todos los planos que incluyen
dad arterial perifrica o pulsos pedio y/o tibial hueso y articulacin.
posterior disminuidos (los pulsos pueden estar b) rea (cm2 )
ausentes por causa no isqumica; p. ej., por 1. Pequena. Igual o menor de 10.
edema); ITB: 0,7-0,89; IDB: 0,60-0,75; presin del 2. Mediana. Entre 11 y 40.
tobillo: 70-80 mmHg; presin dedo 55-80 mmHg; 3. Grande. Mayor de 40.
PtcO2 : 50-60 mmHg; registro dppler de la onda c) Fase de cicatrizacin:
bifsico, o cualquier otro estudio que demues- 1. Epitelizacin.
tre isquemia leve. 2. Moderada. Pulsos pedio 2. Granulacin.
y/o tibial posterior disminuidos o ausentes; ITB: 3. Inflamacin.
0,50-0,69; IDB: 0,30-0,59; presin del tobillo: 55- Esta clasificacin nos lleva a hacer ms tratamien-
70 mmHg; presin del dedo: 30-54 mmHg; PtcO2 : tos conservadores que demasiado agresivos, como
30-49 mmHg; registro dppler de la onda mono- las amputaciones, sin tratar de hacer valoraciones a
fsica, o cualquier otro estudio que demuestre fondo que nos lleven a ofrecer mejor calidad de vida.
isquemia moderada. 3. Grave o crtica. Clni-
camente se trata de un pie isqumico; Pulso
Tratamiento
pedio y/o tibial posterior ausentes; ITB: <0,5; IDB:
<0,30; presin del tobillo: <55 mmHg; presin del
Los grados del tratamiento local segn el grado de ulceracin
dedo: <30 mmHg; PtcO2 : <30 mmHg; registro dp-
(escala de Wagner) son:
pler de la onda aplanada, o cualquier otro estudio
que demuestre una isquemia crtica.
Nota sobre la isquemia. El sistema de eva- - Grado 0. El pie est en riego, no existe lesin, la actitud
luacin escalonada o las pruebas no invasivas teraputica es de ndole preventiva.
subsecuentes pueden confirmar o descartar resul- - Grado 1. El procedimiento teraputico va direccionado a
tados diagnsticos iniciales positivos o negativos. disminuir la presin sobre el rea con lcera. General-
La flexibilidad de esta puntuacin permite recali- mente no se presenta una infeccin.
ficar en diversos momentos y niveles de atencin. - Grado 2. La infeccin est presente, por lo que es nece-
La sospecha de isquemia exige la confirmacin de sario obtener muestras para cultivo y tratamiento con
sta por un angilogo o cirujano vascular (con infectologa. Debe realizarse un desbridamiento, curacin
experiencia en pie diabtico) que, de ser posi- tpica y utilizar antibiticos y coadyuvantes. Dentro de
ble, corrija el problema con ciruga endovascular los coadyuvantes ms efectivos, novedosos y de fcil apli-
o by-pass. cacin se encuentran los productos a base de iones de
b) Infeccin plata.
0. Sin sntomas ni signos de infeccin. - Grado 3. Se caracteriza por la existencia de una infec-
1. Leve. Eritema de 0,5-2 cm, induracin, calor, dolor cin profunda, con formacin de abscesos, a menudo de
y descarga purulenta. ostetis. La intervencin quirrgica es necesaria.
2. Moderada. Eritema >2 cm, abscesos, necrosis, fas- - Grado 4. Los pacientes afectados requieren hospitaliza-
citis, osteomielitis y/o artritis. cin urgente y valoracin del componente isqumico, que
3. Grave. Respuesta inflamatoria sistmica y/o en esta fase suele estar sumamente afectado. En trmi-
hiperglucemia o hipoglucemia grave o de difcil nos generales, se procede a ciruga de revascularizacin
control secundaria a la sepsis. para evitar la amputacin o conseguir que sta se pueda
c) Edema realizar a un nivel lo ms distal de la extremidad.
0. Sin edema. - Grado 5. Gangrena de todo el pie; amputacin.
1. Localizado a el rea perilesional.
2. Todo el pie unilateral. En las guas colombianas para la prevencin, diagnstico
3. Bilateral secundario a enfermedad sistmica. y tratamiento del pie diabtico hay un tipo de manejo y
d) Neuropata proceso de cicatrizacin de la lcera en que la Dra. An-
0. Sin neuropata. lida Elizabeth Pinilla R. hace un anlisis de la magnitud del
1. Inicial. Disminucin de la sensibilidad con el mono- pie diabtico y manifiesta que el proceso de cicatrizacin o
filamento de SW de 10 g en 2/3 sitios y de la curacin de la lcera es la respuesta multicelular del orga-
vibratoria con diapasn de 128 Hz en el hallux. nismo al dano tisular para la continuidad y funcin del tejido
Atrapamiento nervioso sintomtico 2. Avanzada. u rgano.
Ausencia de sensibilidad: monofilamento y vibra- Ejemplo. Paciente con 2 anos de diabetes, de profesin
toria. odontlogo, con hemoglobina glicosilada de 16, a quien se
2. Grave. Neuroosteoartropatia diabtica (NOAD) o le hizo revascularizacin y tratamiento ortopdico para evi-
enfermedad de Charcot. tar amputacin infracondlea porque se era su pronstico.
3. Factores de afeccin tisular de la herida: Se le efectu tratamiento por ortopedia y actualmente se
a) Profundidad encuentra deambulando normalmente y ejerciendo su pro-
1. Superficial. lcera que afecta el espesor de la piel. fesin. Hemos podido bajar los niveles de amputacin en
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Pie diabtico. Fisiopatologa y consecuencias 151

el 55% y nos acercamos a estadsticas mundiales en este - Deben tenerse en cuenta la temperatura y el color de la
momento. piel, la respuesta vascular a la elevacin del miembro, es
decir, si se producen cambios en el color segn la postura
Cmo evitar las lesiones del pie diabtico de la extremidad o el cambio en la cantidad de pelo de la
pierna.
- Una fotografa en color es til para juzgar la progresin
A los pacientes de riesgo (ancianos y aquellos que tienen
de la falta de riego.
mala circulacin) se les recomienda los siguientes cuidados
habituales de los pies:
El tratamiento del pie diabtico se basa en:
- Cada da deben lavarse los pies (aunque no deben empa-
parlos) en agua caliente, cuya temperatura haya sido - Proteccin contra el dano que se asocia a la prdida de
probada previamente con la mano. Se deben secar con sensibilidad causada por lesin de los nervios perifricos.
meticulosidad y prestar una atencin especial a los espa- - Tratamiento de la infeccin que pueda aparecer.
cios interdigitales (entre los dedos). - Mejora de la circulacin al evitar el uso de calzado o
- Las unas de los pies deben cortarse con cuidado. Los prendas ajustadas.
pacientes con mala vista o manos temblorosas deben pedir - Control mdico de la diabetes, es decir, comprobar que
a otras personas que se las corten. Las unas no deben ser los niveles de glucosa se encuentran dentro de los lmites
ms cortas que el extremo del dedo. permitidos8 .
- Los pies se deben inspeccionar con frecuencia y buscar
detenidamente zonas resecas y fisuras en la piel, sobre
todo alrededor de las unas y en los espacios interdigitales. Pautas de manejo recomendadas para el pie
Deben espolvorearse con talco si la piel est hmeda o diabtico
recubrirse con crema hidratante si la piel est seca. Las
plantas deben ser inspeccionadas con un espejo o por otra
1. De acuerdo con el criterio del mdico hay que hospita-
persona. Debe tenerse un cuidado especial con los callos y
lizar cuando consulta a urgencias o cuando se revisa
las durezas, que debe ser tratadas por un podlogo. No se
en consulta externa y su patologa lo amerita. Si es
deben utilizar antispticos potentes (yodo) ni callicidas.
valorado por consulta externa, se harn todas las reco-
- Si aparecen ampollas o infecciones, debe consultarse
mendaciones, como manejo en casa, alimentacin y
inmediatamente al mdico.
cuidados generales para su extremidad.
- No deben utilizarse bolsas de agua caliente. Es preferible
2. Valoracin del paciente diabtico.
utilizar unos calcetines.
2.1. Valoracin por medicina interna, por endocrin-
- Pueden emplearse mantas elctricas, pero debe apagarse
logo o mdico general entrenado y/o supervisado por el
antes de meterse en la cama.
especialista.
- Los zapatos se deben ajustar bien (sin apretar) y ser con-
2.2. Valoracin por Ciruga Vascular.
fortables, dejando espacio para que los dedos descansen
2.3. Valoracin por Ortopedia para que determine
en su posicin natural.
causas o danos que presente. Podologa en caso de nece-
- Los zapatos nuevos deben calzarse progresivamente, cada
sitarse para conocimiento del paciente y la familia el
vez durante un tiempo ms largo.
buen manejo del pie, quienes darn las indicaciones de
- Se deben utilizar calcetines de algodn o lana, mejor que
acuerdo con los grados de riesgo determinados en la
de niln. Deben ser de la talla adecuada y no tener zur-
escala de Wagner (estados 0 y 1) o la de San Elin.
cidos ni costuras que puedan producir presiones. Deben
2.4. Terapia de enterostoma cuando se llega a los
cambiarse a diario.
estados del 2 al 5 de Wagner, a solicitud de Ortopedia o
- Caminar con los pies descalzos es peligroso ya que una
Ciruga Vascular.
pequena herida puede tardar mucho en curarse.
2.5. En las amputaciones debe tenerse en cuenta el
- Dejar de fumar. El tabaco es muy perjudicial para los dia-
concepto de Ciruga Vascular y, adems, incluir las indi-
bticos porque produce vasoconstriccin.
caciones del fisiatra.
- Otro aspecto de la prevencin que merece cierta atencin
3. El ortopedista debe interconsultar a Ciruga Vascular
es el diseno de calzado a medida para los diabticos con
para ver viabilidades en cuanto a revascularizacin se
pies muy vulnerables. Estos zapatos debe estar disenados
refiere.
para redistribuir las fuerzas que soporta el pie.
En caso de poder llevar a cabo algn tratamiento de
stos, hay que efectuarlo lo ms pronto posible, previa
Cuidado de las lesiones ya existentes valoracin de Medicina Interna, con los criterios esta-
blecidos (exmenes, valoracin por nutricionista y Hb
Se recomienda cuidar las lesiones ya existentes de la glicosilada entre otras).
siguiente manera: En caso de requerir procedimiento por Ciruga Vas-
cular, deben proceder de manera pronta y oportuna de
- Se debe proceder a un examen detallado de ambos pies, acuerdo con los criterios mdicos.
con una inspeccin cuidadosa de los talones y los espacios 4. Una vez valorado por Medicina Interna y Ciruga Vascu-
interdigitales. lar, el ortopedista, de acuerdo con su concepto, debe
- El estado de la circulacin y la sensibilidad deben eva- realizar el tratamiento ms indicado y tratar de conser-
luarse con detalle. var la extremidad.
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152 R. Triana Ricci

5. En caso de resecciones parciales (dedos, antepi, etc.) Conflicto de intereses

debe colocarse al paciente en terapia aspirativa para
lograr una rpida limpieza y granulacin, de acuerdo Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
con el manejo de terapia de enterostoma. Se puede
llevar a cabo terapia hmeda si la terapia de enteros-
toma lo decide. (En caso de cierre o afrontamiento de
las lceras ya desbridadas, no se proceder a terapia Bibliografa
aspirativa.)
6. Si la zona afectada est limpia y granulada, debe efec- 1. Rosas Guzmn J, Odriozola A, Davidson JA, eds. Gua prctica
tuarse el cubrimiento del rea expuesta con colgajos, en el manejo de la polineuropata diabtica Neuralad 2010.
injertos libres o cualquier otro sistema que sea favora- 2. Kahn CR, Weir GC, et al. Jodlins Diabetes Mellitus;. Philadelp-
ble al caso y en ocasiones de acuerdo con el criterio de hia: Lea & Fabiger; 1994. p. 300.
Ciruga Plstica. 3. Pedraza L. Neurlogo Dolor neuroptico. Diagnstico Univ.
7. Valoraciones peridicas de los especialistas involucra- Chile.
4. Manual Merck, 8.a edicin. Barcelona: Doyma, 1989.
dos con el paciente para que ste contine en un
5. Gagliardino JJ. Evaluations of quality of diabetes care in Latin
tratamiento adecuado y completo de acuerdo con los America. Rev Panam Salud Publica. 2001;10(5).
sntomas, como la polineuropata (PND). 6. Costa Gil JE. XII Congreso Argentino de Diabetes; octubre 2002.
Adems hay que tener en cuenta los niveles de vita- 7. Olivera EM. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes
mina B y 25-hidroxivitamina D3 . 1992;26:41-51.
8. En caso de ser un estado 0 segn Wagner o con lcera 8. Boulton AJM. The diabetic foot: grand overview, epidemio-
refractiva, se debe hacer valoracin urgente por Orto- logy and pathogenesis. Diabetes Metab Res Ver. 2008;24 Suppl
pedia para revisar radiografas y ver compromiso. Con 1:S3---6.
esto se determina si se lleva a cabo osteotoma correc- 9. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in
tiva para minimizar el efecto o se enva para plantillas patients with diabetes. JAMA. 2005;293:217---28.
10. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. Dia-
o zapatos especiales.
betes. 2005;54:1615---25.
9. Se debe incluir al familiar del paciente con indicacio- 11. Boulton AJM, Armstrong D, Albert S, Fryberg R, Hellman R, Kirk-
nes de manejo en casa, en cuanto a: 9.1. Alimentacin man M, et al. ADA-AACE Task Force. Diabetes Care. 2008;31
(pautas dadas por la nutricionista). Suppl 1:1679---85.
9.2. Manejo de la extremidad: 12. Triana R. Recomendaciones de manejo de pi diabtico. Simpo-
9.2.1. Evitar resequedades (humectarse). sio sobre Pie Diabtico, marzo 23-24/2012, Cali.
9.2.2. Manejo de unas. Evitar hongos. 13. Martnez-De Jess FR. A checklist system to score healing
9.2.3. Evitar humedad interdigital (polvos medica- progress of diabetic foot ulcers. Int J Low Extrem Wounds.
dos), como neufungina. 2010;9:74.
9.3. La medicacin, que debe ser precisa para el 14. Sergeev IN, Rhoten WB. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 evokes osci-
llations of intracellular calcium in a pancreatic b-cell line.
manejo de su hiperglucemia, como su neuropata y vas-
Endocrinology. 1995;136:2852---61.
culitis. 15. Boucher BJ. Inadequate vitamin D status: does it contri-
10. Insistir sobre las visitas peridicas a su mdico y/o bute to the disorders comprising syndrome X. Br J Nutr.
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Aclaracin. Debemos tener en cuenta que un mal 16. Borissova AM, Tankova T, Kirilov G, Dakovska L, Kovacheva R.
perforante plantar puede estar causado por tabes, The effect of vitamin D3 on insulin secretion and peripheral
mielodisplasia, amiloidosis hausen (lepra) o por una insulin sensitivity in type 2 diabetic patients. Int J Clin Pract.
afectacin de los nervios perifricos y no slo por 2003;57:258---61.
diabetes47---50 . 17. Lind L, Heanni A, Litthell H, Hvarfner A, Seorensen OH, Ljung-
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Proteccin de personas y animales. Los autores decla-
Bone Miner. 1986;1:187---92.
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las 19. Zittermann A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring
normas ticas del comit de experimentacin humana res- the evidence? Br J Nutr. 2003;89:552---72.
ponsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y 20. Pittas AG, Harris SS, Stark PC, Dawson-Hughes B. The effects of
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que D y sndrome metablico - M. I. Querales et al., 1318 Artculo
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre de Revisin.
la publicacin de datos de pacientes. 21. Mattila C, Knekt P, Mnnist S, Rissanen H, Laaksonen MA,
Montonen J, et al. Serum 25-Hydroxyvitamin D concentra-
tion subsequent risk of Type 2 diabetes. Diabetes Care.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 2007;30:2569---70.
autores han obtenido el consentimiento informado de los 22. Di Cesar DJ, Ploutz-Snyder R, Weinstock RS, Moses AM. Vitamin
pacientes y/o individuos referidos en el artculo. Este docu- D deficiency is more common in type 2 than in type 1 diabetes.
mento obra en poder del autor de correspondencia. Diabetes Care. 2006;29:174.
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Pie diabtico. Fisiopatologa y consecuencias 153

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