TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La trombosis venosa profunda o TVP es un cogulo de sangre o trombo que se forma en

una vena profunda del cuerpo. Los cogulos de sangre se forman cuando la tendencia de
la sangre a coagularse aumenta.

La mayora de los trombos venosos

profundos se presentan en las
pantorrillas o los muslos. Tambin
pueden presentarse en otras partes
del cuerpo.

Un cogulo o trombo de una vena

profunda puede desprenderse y ser
arrastrado por el torrente
sanguneo. El cogulo suelto se
llama mbolo. Puede llegar hasta
una arteria de los pulmones y
bloquear la circulacin. Este problema mdico se llama embolia pulmonar.

La embolia pulmonar es un problema de salud muy grave. Puede lesionar los pulmones y
otros rganos del cuerpo y causar la muerte.

Los cogulos que se forman en los muslos tienen ms probabilidades de desprenderse y

de causar embolia pulmonar que los que se forman en las pantorrillas o en otras partes
del cuerpo. Tambin pueden formarse cogulos de sangre en las venas cercanas a la
superficie de la piel. Sin embargo, estos cogulos no se desprenden ni causan embolia
pulmonar.

La trombosis venosa profunda (TVP) hace parte del complejo de enfermedad

tromboemblica venosa que incluye a esta entidad y al tromboembolismo pulmonar
(TEP). La TVP afecta aproximadamente dos millones de personas en los Estados Unidos
por ao, se considera que la incidencia es de 1-2 por mil habitantes por ao. Depende de
la edad de la persona, en nios es muy rara y en mayores de 40 aos su frecuencia
aumenta en forma significativa. Por cada persona con TVP confirmada, el diagnstico se
ha excluido en otras tres.
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El TEP la mayora de las veces es secundario a la TVP de los miembros inferiores

(aproximadamente 90%).

1. TRATAMIENTO

Un factor de riesgo es todo aquello que puede aumentar la probabilidad que tiene una
persona de desarrollar una enfermedad. Puede ser una actividad, la alimentacin, los
antecedentes familiares o muchas otras cosas.

Los factores de riesgo relacionados con o que pueden contribuir a la trombosis venosa
profunda y la tromboflebitis incluyen, aunque no de forma excluyente, los siguientes:

obesidad
tendencia hereditaria a aumentar el riesgo de cogulos sanguneos
edad (ms de 60 aos)
grupo sanguneo tipo A

2. ETIOLOGA

Se pueden formar cogulos de sangre en las venas profundas del cuerpo en las
siguientes circunstancias:

Si hay daos de la capa interna de una vena. Las lesiones que se deben a
factores fsicos, qumicos o biolgicos pueden causar daos en las venas. Entre
esos factores se cuentan las cirugas, las lesiones graves, la inflamacin y las
respuestas inmunitarias.
Si la circulacin de la sangre es lenta. La falta de movimiento puede hacer que la
circulacin se vuelva lenta. Esta situacin puede presentarse despus de una
ciruga, cuando una persona est enferma y en cama por mucho tiempo, o durante
un viaje prolongado.
Si la sangre tiende a coagularse ms de lo normal. Algunas enfermedades
hereditarias (como la mutacin del factor V de Leiden) elevan el riesgo de que la
sangre se coagule. El tratamiento restitutivo con hormonas o las pastillas
anticonceptivas tambin pueden elevar este riesgo.

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3. FISIOPATOLOGA
En 1845 Rudolf Virchow postul que en la gnesis de la trombosis participaban tres
mecanismos que favorecan su desarrollo: hipercoagulabilidad, estasis y trauma
endotelial. Los trombos son ricos en fibrina, glbulos rojos y en factores de la coagulacin
y escasos en plaquetas. Para que se forme trombo, se requiere la prdida parcial de los
mecanismos protectores anticoagulantes o exceso de inductores de trombosis.

La TVP de los miembros inferiores usualmente se inicia en las piernas, en los repliegues y
cspides valvulares, debido a que en estos sitios hay ambiente reolgico propicio, la
velocidad de la sangre es menor y la corriente local presenta rotaciones elipsoidales y
casi estticas, lo cual favorece que se encuentren ms factores de coagulacin y
procoagulantes sobre el endotelio.

Despus de formado, el trombo se propaga por yuxtaposicin en forma proximal, pero

tambin en forma distal al disminuir la velocidad del flujo. La parte ms peligrosa del
trombo es la ms reciente, la que se encuentra en su parte ceflica, su capacidad de
desprenderse y producir TEP.

Las venas gemelares y las sleas son los sitios en donde con mayor frecuencia se origina
la TVP. Parece que all el endotelio posee menor cantidad de fibrinolticos y es el lugar de

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menor velocidad de la sangre. Despus de que el trombo se asienta sobre el seno

valvular las corrientes de flujo cambian localmente, disminuye el rea de la vena, se
produce estenosis y mayor fuerza de rozamiento, lo cual disminuye la velocidad distal
(caudal) y permite el crecimiento del trombo.

El paso siguiente a la oclusin es la adherencia. En ste participan en forma activa los

leucocitos que deshidratan el trombo, despus de haber desnaturalizado y estabilizado los
enlaces de fibrina. Este proceso tarda entre cinco y diez das, tiempo en el cual es ms
factible que el trombo se fragmente y se produzca embolismo.

A la adherencia le sigue la retraccin, sta ocurre a partir de la segunda semana y la

duracin es variable. El proceso permite el paso de flujo a colaterales vecinas, pero en l
quedan envueltas las valvas, que se fijan a la pared de la vena y se hacen insuficientes.

El tiempo de la recanalizacin es variable y depende de la localizacin y de la extensin

del trombo. La TVP distal se recanaliza en 100% aproximadamente en un mes; la que
est distal al ligamento inguinal tarda entre 45-90 das; la ms proximal (iliofemoral) puede
tardar hasta seis meses o no recanalizarse, lo cual ocurre aproximadamente en 20% de
los pacientes.

Al producirse la TVP, disminuye el retorno venoso de la extremidad, con acumulacin de

lquido y aumento de la presin en el espacio intersticial, como consecuencia se produce
edema, adems, la misma hipertensin venosa produce dilatacin de las venas, el
remanso de sangre hace que se extraiga ms oxgeno de los tejidos, y se produce la
cianosis.

4. CUADRO CLNICO

Depende del sitio en donde se produzca la obstruccin. En la parte distal se encuentra

edema, aumento del dimetro en la extremidad, dolor, ingurgitacin venosa y cianosis de
la extremidad, lo cual se aprecia mejor en la regin plantar y cuando el paciente est
sentado en el borde de la cama.

En los casos severos, aunque con poca frecuencia, ocurre la flegmasia cerulea dolens en
la cual la extremidad est severamente edematizada, la cianosis es marcada, hay mucho

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dolor, se presentan flictenas y puede llegar hasta la gangrena de la extremidad. En estos

casos adems de la obstruccin venosa hay compromiso en el retorno linftico. Es muy
importante identificar los factores de riesgo en toda persona para adoptar medidas
profilcticas.

La trombosis venosa profunda es asintomtica en aproximadamente el 50% de los casos.

En los cuadros sintomticos, los sntomas pueden incluir:

hinchazn de la pierna
piel enrojecida, descolorida o blanca
un cordn en una vena de la pierna que se puede palpar
taquicardia (latidos cardacos acelerados)
fiebre moderada
piel tibia
venas superficiales ms visibles
dolor sordo, opresin, sensibilidad o dolor en la pierna (estos sntomas pueden
presentarse solamente al caminar o al estar de pie)

Los sntomas de la trombosis venosa profunda pueden parecerse a los de otros trastornos
o problemas mdicos.

5. DIAGNSTICO

Adems del examen fsico y la historia clnica completa, los procedimientos para
diagnosticar la trombosis venosa profunda pueden incluir:

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ecografa dplex - incluye el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para

observar la velocidad del flujo sanguneo y las venas. En ocasiones, se puede
visualizar un cogulo en la ecografa. Este procedimiento no es invasivo (no se
corta la piel), y consiste en la aplicacin de un gel ecogrfico sobre el rea
afectada y el desplazamiento de un dispositivo manual sobre sta. La imagen del
flujo sanguneo se muestra en una pantalla. La ecografa dplex es la prueba de
diagnstico ms frecuente para la deteccin de la TVP.

imgenes por resonancia magntica (MRI) - procedimiento de diagnstico que

utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora
para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras dentro del
cuerpo; particularmente eficaz para el diagnstico de la trombosis venosa profunda
en la pelvis.
venograma - utiliza rayos X y una solucin de contraste intravenosa (IV) para
visualizar las venas. La solucin de contraste hace que los vasos sanguneos
aparezcan opacos en la imagen de rayos X, lo que permite que el mdico visualice
los vasos sanguneos que se estn evaluando.

6. TRATAMIENTO

El tratamiento especfico ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

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su edad, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos

la gravedad de la enfermedad
sus signos y sntomas
su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
sus expectativas para la evolucin de la enfermedad
su opinin o preferencia

El objetivo del tratamiento es prevenir el crecimiento del cogulo, asegurar que no se

desprenda y se traslade a travs de las venas hacia los pulmones, y reducir la posibilidad
de que se forme otro cogulo.

Medicamentos

Para el tratamiento de la TVP se pueden utilizar diversos tipos de medicamentos. Si

bien los anticoagulantes (diluyentes de la sangre) no destruyen los cogulos, pueden
evitar que stos crezcan y que otros se formen. La warfarina (Coumadin) se puede
administrar por va oral o se puede administrar una inyeccin de heparina por va
intravenosa (IV) o debajo de la piel (en forma subcutnea). El tratamiento con
anticoagulantes puede durar de 3 a 6 meses. Si se forma un cogulo sanguneo
despus de una ciruga, el tratamiento puede ser ms corto. Si han aparecido
cogulos previamente o el paciente est en siendo tratado por otra enfermedad, el
tratamiento se extender hasta que desaparezcan los factores de riesgo.

El efecto secundario ms frecuente de la medicacin con anticoagulantes es la

hemorragia. Los hematomas o las hemorragias deben informarse al mdico de
inmediato. Otro tipo de medicamentos denominados fibrinolticos o trombolticos
("rompecogulos") pueden disolver un cogulo rpidamente, en unos pocos das. Los
agentes fibrinolticos se usan en ciertas situaciones, segn lo determina el mdico.
Los inhibidores de la trombina son medicamentos que pueden interrumpir la formacin
de un cogulo. Estos medicamentos se indican a pacientes que no pueden recibir
heparina.

Filtro de vena cava

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En algunos casos, se puede insertar un filtro de vena cava en la vena cava (la vena
grande que devuelve la sangre del cuerpo al corazn) en los pacientes que no pueden
recibir medicamentos o si los anticoagulantes no funcionan. El filtro es un tipo de
"receptor de cogulos".

7. FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada: Aumento exponencial por encima de 50 aos de edad

Inmovilizacin: Riesgo elevado en las extremidades con parlisis de los
pacientes con accidente vascular enceflico.
Trombosis venosa profunda previa: Riesgo elevado de 2 a 3 veces si la
trombosis venosa profunda se confirma mediante mtodos diagnsticos objetivos.
Anestesia: Mayor riesgo para la anestesia general que la local.
Ciruga: Alto riesgo en las operaciones abdominales mayores (general, vascular,
urolgica, ginecolgica), operacin ortopdica mayor, neurociruga y operacin por
lesiones mltiples. Bajo riesgo en las operaciones menores, breves y no
complicaciones tales como las transuretrales o transvaginales, artroscopia de la
rodilla.
Embarazo: Riesgo elevado en el perodo posparto comparado con el riesgo
normal durante el embarazo.
Enfermedad Maligna:
- Cncer diagnosticado
- Cncer oculto (2,7 veces para los pacientes de todas las edades, 19 veces para
los pacientes por debajo de 50 aos de edad)
- Durante la quimioterapia
Estados hipercoagulables:
- Deficiencia de la antitrombina III
- Deficiencia de la protena C
- Deficiencias de la protena S
- Resistencia a la protena C activada
- Sndrome antifosfolpido
- Inhibidor excesivo del activador de plasmingeno
- Policitemia vera

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Eritrocitosis: Traumatismos del tejido (activacin de la coagulacin y traumatismo

directo a los vasos sanguneos.

8. PREVENCIN

La prevencin de la trombosis venosa profunda es importante para prevenir una embolia

pulmonar, cuadro que conlleva complicaciones graves.

En algunos pacientes quirrgicos, se pueden administrar medicamentos anticoagulantes,

como heparina o fondaparinux, a fin de prevenir la trombosis venosa profunda despus
del riesgo de la sangra quirrgica se ha desplomado. Los pacientes que han tenido
previamente un cogulo deben seguir las instrucciones del mdico.

La prevencin de la trombosis venosa profunda causada por perodos prolongados en

posicin sentada o reclinada consiste en mover la parte inferior de la pierna. Flexionar
(doblar) las rodillas puede ser de ayuda.

Otras medidas preventivas incluyen:

Levantarse y moverse tan pronto como sea posible despus de una ciruga o
enfermedad, ya que el movimiento puede evitar que se formen cogulos al
estimular la circulacin sangunea.
Insercin de un dispositivo de compresin neumtico, que parece una manga
especial a medida, que se coloca sobre las piernas para ayudar a mantener la
sangre en movimiento durante ciertos tipos de ciruga.
Medias elsticas para reducir la hinchazn y estimular la circulacin.

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HISTORIA CLNICA

HOMBRE DE 60 AOS CON SOSPECHA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Mujer de 63 aos de edad, de profesin contadora, viuda, natural de Pillkomarca-

Hunuco; acude al centro de salud debido a dolor y edematizacin del miembro inferior
derecho.

Dicho padecimiento se inici hace aproximadamente seis das con la presencia de

edema en miembro inferior izquierdo, acompaado de un ligero aumento en la
temperatura de la extremidad afectada, as como la presencia de dolor moderado (3/5) de
tipo opresivo y punzante, que se irradiaba hacia la regin inguinal ipsolateral, dicho dolor
aumentaba con la movilizacin y disminua parcialmente con el reposo, acompandose
de cambio de coloracin de la extremidad, tornndose oscura, motivo por el cual acude al
centro de salud.

ANTECEDENTES

Antecedentes personales generales: Cuenta con una alimentacin de tres veces al da,
dieta variada con predominio de carnes rojas y grasas saturadas. No realiza actividad
fsica. Actualmente se encuentra en tratamiento hormonal sustitutivo.

Antecedentes familiares: Padre fallecido por infarto mesentrico, madre viva con
aparente salud conservada. Hermana con antecedentes de trombosis venosa profunda.

EXAMEN FSICO

En la exploracin fsica destaca un aumento de volumen en la extremidad inferior

derecha, piel eritematosa, brillosa, caliente, no se palpan pulsos distales, presenta dolor
a la presin en muslo y pantorrilla con Homan positivo.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS

LABORATORIO: En la analtica realizada no se evidenciaron alteraciones

significativas en el hemograma y en el AGA
ECODOPPLER VENOSO: Signos ecogrficos sugestivos de TVP a nivel femoral
en 1/3 proximal de extremidad.

Impresin diagnstica sindrmica:

Sndrome edematoso en miembro inferior derecho

Sndrome doloroso en miembro inferior derecho
Sndrome coaguloptico

Impresin diagnstica etiolgica:

Trombosis venosa profunda por alteracin congnita de la coagulacin

Trombosis venosa profunda por tratamiento hormonal sustitutivo

Diagnstico diferencial:

Celulitis
Tromboflebitis superficial
Quiste de Baker
Hematoma

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