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Neumonia adquirida en la comunidad

Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F,
Del Castillo Martn F.
Hospital Infantil La Paz. Madrid

INTRODUCCIN En muchas ocasiones es difcil diferenciar

claramente los tipos de NAC, por lo que se
La neumona adquirida en la comunidad han establecido algoritmos diagnsticos ba-
(NAC) es una infeccin aguda del parn- sados en la suma de criterios clnicos, anal-
quima pulmonar que afecta a pacientes no ticos y radiolgicos que faciliten la orienta-
hospitalizados y que se caracteriza por la cin diagnstica (Tabla I)3.
aparicin de fiebre y/o sntomas respirato-
rios, junto con la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografa de trax1. EPIDEMIOLOGIA

La NAC no es un proceso de manejo senci- La NAC es una de las infecciones ms fre-

llo. Establecer el diagnstico etiolgico y re- cuentes de la infancia, observndose entre
alizar un tratamiento antibitico adecuado 1000 y 4000 casos/100.000 nios/ao5. Esta
resulta en muchas ocasiones una tarea com- incidencia presenta variaciones segn la
plicada. En la prctica clnica diaria no dis- edad, afectando ms frecuentemente a nios
ponemos de muchas tcnicas de diagnstico entre 1 y 5 aos5. Aunque su mortalidad es
microbiolgico y los resultados de las mis- baja en pases desarrollados, asocia una ele-
mas con frecuencia se obtienen tardamen- vada morbilidad precisando hospitalizacin
te. Adems, los estudios microbiolgicos el 14% de los nios afectados5. Aunque exis-
presentan habitualmente una baja rentabili- ten pocos datos sobre incidencia de la NAC
dad2. Por estas razones, realizaremos el diag- en nios6, recientemente se ha descrito un
nstico basndonos en la agrupacin de cri-
terios clnicos, analticos, radiolgicos y Tabla I. Diagnstico diferencial entre la
epidemiolgicos. De esta manera podremos neumona tpica y la atpica3
instaurar un tratamiento racional3,4, evitan-
do el uso innecesario de antibiticos. 1. Fiebre >39C de aparicin brusca
2. Dolor pleural (torcico o epigstrico)
3. Auscultacin focal (crepitantes,
CLASIFICACIN
hipoventilacin o soplo tubrico)
La NAC se clasifica clsicamente en tres 4. Leucocitosis 12000/mm3 con neutrofilia
grandes sndromes: NAC tpica o bacteria- 6000/mm3
na, atpica (producida por virus o bacterias
5. Rx trax de consolidacin
atpicas) y no clasificable (casos que no
cumplen criterios que permitan incluirlos NAC tpica: 3 criterios NAC atpica: 0 criterios
en ninguno de los 2 primeros grupos). NAC indeterminada: 1-2 criterios

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aumento de la NAC tanto complicada como ocasionalmente aparicin de herpes labial.

no complicada 7,8 as como de la incidencia Se puede acompaar de dolor torcico de
del derrame pleural paraneumnico9. caractersticas pleurticas y expectoracin
purulenta2,11. La auscultacin es focal, con
Los agentes infecciosos que causan NAC en presencia en ocasiones de soplo tubrico.
la infancia son numerosos (S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.aureus, vi- Sin embargo, esta forma clsica de presenta-
rus respiratorios como el VRS, parainfluen- cin se describe fundamentalmente en adul-
za, influenza, adenovirus). La frecuencia tos y, aunque puede verse en nios mayores,
de cada uno de ellos vara de forma impor- es infrecuente en los lactantes y nios pe-
tante en funcin de la edad del paciente queos2. En estos suele presentarse como
(Tabla II)10. Sin embargo, la frecuencia glo- complicacin de una infeccin respiratoria
bal de los mismos tambin se modifica segn viral previa que cursaba con febrcula o fie-
se estudie en enfermos ingresados o tratados bre baja y que sbitamente inicia fiebre ele-
ambulatoriamente. En nios que no preci- vada y empeoramiento del estado general.
san ingreso, los patgenos ms frecuentes Tambin puede manifestarse como fiebre sin
sern los productores de neumona atpica11. foco, siendo este tipo de neumona silente
En nios que precisan ingreso por compro- caracterstica de la NAC neumoccica11. La
miso respiratorio o por afectacin del estado clnica respiratoria suele ser poco llamativa
general el neumococo y el VRS son los prin- y la tos no est presente o es escasa. Los ni-
cipales patgenos11. os pequeos rara vez refieren dolor costal y
es frecuente la aparicin de meningismo o
dolor abdominal que confunden y retrasan
CLINICA el diagnstico. La presencia de herpes tam-
poco es habitual en ellos.
NAC bacteriana. Se caracteriza por presen-
tar fiebre elevada de comienzo sbito con NAC atpica. Se caracteriza por un comien-
escalofros, afectacin del estado general y zo lento de sntomas catarrales con fiebre

Tabla II. Etiologa de la neumona segn diferentes grupos de edad10

3 semanas 3 meses 4 aos

1. S. agalactiae 1. Virus respiratorios
2. L. monocytogenes 2. S. pneumoniae
3. Enterobacterias Gram (-) 3. Grmenes menos frecuentes:
4. CMV S. pyogenes, H influenzae,
M. pneumoniae, S. aureus
3 semanas - 3 meses 4. M. tuberculosis
1. C. trachomatis
2. Virus respiratorios 5 aos-15 aos
3. S. pneumoniae 1. M. pneumoniae
4. S. aureus 2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis

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moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones pneumoniae, aunque no son especficas de

dificultad respiratoria2. La auscultacin pul- esta infeccin. La elevacin de los eosinfi-
monar es generalizada de caractersticas los es un dato caracterstico de la infeccin
bronquiales, acompandose en ocasiones por C. trachomatis.
de espasticidad.
Estudios de imagen. No existen caracters-
a. NAC viral2. Aparece en menores de 3 ticas radiolgicas que nos permitan diferen-
aos habitualmente durante el invierno. Se ciar con total seguridad los 2 grandes tipos
acompaa de cuadro catarral con febrcula o de NAC1. La presencia de una condensa-
fiebre moderada, faringitis, coriza, conjunti- cin lobar en la radiografa de trax parece
vitis y en ocasiones sntomas extrapulmona- ser un indicador razonablemente especfico
res como exantemas inespecficos o diarrea. de infeccin bacteriana1, al igual que lo es la
presencia de un derrame pleural4. Sin em-
b. NAC por M.pneumoniae y C. pneumo- bargo su ausencia no descarta la infeccin
niae2. Afecta habitualmente a nios mayo- bacteriana. Los infiltrados intersticiales di-
res de 3 aos, con presentacin subaguda, fusos se asocian frecuentemente a infeccio-
acompaada de cefalea, mialgias y caracte- nes vricas. La presencia de imgenes airea-
rsticamente de tos seca irritativa y en oca- das (neumatoceles) con mltiples focos de
siones auscultacin espstica. La NAC por infiltrados alveolares es caracterstica de S.
M. pneumoniae puede asociar sntomas ex- aureus. La neumona por S. pyogenes, aun-
tra-respiratorios (encefalitis, Guillain-Ba- que poco comn, es una infeccin grave que
rr, neuritis, anemia hemoltica, miocardi- presenta frecuentemente derrame pleural.
tis, eritema exudativo multiforme). En los nios ms pequeos la condensacin
focal nica es menos frecuente, encontrn-
dose a esta edad un patrn alveolo-intersti-
DIAGNOSTICO cial denominado bronconeumona cuya
etiologa pudiera ser igualmente vrica o
Estudios analticos. La clnica y los reac- bacteriana2.
tantes de fase aguda son muy inespecficos a
la hora de diferenciar las distintas etiolog- Estudios microbiolgicos. Permiten esta-
as4. La leucocitosis o la elevacin de reac- blecer el diagnstico etiolgico de la NAC.
tantes de fase aguda son datos que no siem- Sin embargo, esto es habitualmente difcil y
pre indican una etiologa bacteriana, ya que complejo, especialmente en el caso de los
pueden observarse en infecciones respirato- patgenos bacterianos causantes de NAC
rias vricas4. Tan solo la presencia de desvia- tpica2.
cin izquierda es un indicador fiable de etio-
loga bacteriana 4 , y un predominio a. Frotis nasofarngeo. Excepto el aisla-
linfocitario lo es de etiologa viral. La deter- miento de B. pertussis, la presencia de
minacin de procalcitonina ofrece mayor bacterias en cultivo de frotis nasofarngeo
especificidad que la protena C reactiva para no tiene valor diagnstico, ya que pueden
el diagnstico diferencial entre NAC bacte- ser colonizadoras habituales y no indica
riana o vrica, aunque es una prueba que que sean las responsables del proceso2. En
est disponible en muy pocos centros. La de- el caso de las infecciones vricas, la detec-
terminacin de crioaglutininas resulta posi- cin de antgenos virales en frotis nasofa-
tiva en el 50% de las neumonas por M. rngeo permite establecer el diagnstico

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etiolgico y su principal ventaja es la ob- permitirn obtener material para cultivo

tencin rpida del resultado. y realizacin de PCR2.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de esputo
es difcil de conseguir en nios, aunque
TRATAMIENTO
puede dar buenos resultados si se obtiene
correctamente. El aislamiento de una El tratamiento de la NAC es fundamental-
bacteria en una muestra adecuada (>25 mente emprico, especialmente en los pri-
leucocitos por campo y < 10 clulas epi- meros momentos (Tabla III) 11. Este debe
teliales) es indicativo de infeccin bacte- instaurarse basndose en: a) La edad del pa-
riana2,11. ciente (relacin estrecha entre la edad y la
etiologa de la NAC), b) caractersticas cl-
c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad
nico-radiolgicas de la NAC c) gravedad
muy baja (<20-30%)2,11.
del enfermo y d) resistencias bacterianas en
d. Deteccin de antgenos bacterianos. nuestro medio (especialmente neumococo y
Los test rpidos para la deteccin de ant- S. aureus).
geno neumoccico en orina, lquido
NAC tpica. El tratamiento de la NAC tpi-
pleural y sangre presentan una sensibili-
ca debe ir dirigido fundamentalmente fren-
dad y especificidad reducida. Un resulta-
te el neumococo. En los ltimos aos, se ha
do positivo puede ser reflejo de una colo-
observado en Espaa una disminucin en el
nizacin o de una infeccin neumoccica
nmero de cepas de S. pneumoniae resisten-
reciente en otro lugar diferente al pul-
tes a penicilina2. La inclusin de los seroti-
mn (otitis, sinusitis)2,11.
pos ms resistentes en la vacuna heptava-
e. Reaccin en cadena de la polimerasa lente, as como el incremento en la
(PCR). Permite la identificacin de ma- aparicin de nuevos serotipos ms sensibles
terial gentico viral en secreciones respi- podra explicar este fenmeno2. Sin embar-
ratorias con una alta sensibilidad y espe- go, algunos autores aconsejan la utilizacin
cificidad. Recientemente se han de dosis mayores de antibitico en pacientes
publicado buenos resultados para S. pneu- que precisen ingreso (Ampicilina iv a 200
moniae, aunque esta tcnica es compleja y mg/kg/da)1, debido a la reciente aparicin
an est lejos de la prctica diaria. en nuestro medio de formas graves con fre-
cuente desarrollo de derrame pleural9. El
f. Serologa. Mtodo sensible y especfico
tratamiento de eleccin en pacientes que
que determina anticuerpos frente a diver-
no precisen ingreso ser amoxicilina oral a
sos patgenos (M. pneumoniae, C. pneu-
80 mg/kg/da.
moniae, virus). Sus resultados no son lo
suficientemente precoces como para in- H. influenzae b ya no es un patgeno comn,
fluir en decisiones teraputicas11. por lo cual no es necesaria la administracin
de cido clavulnico, salvo en nios no va-
g. Otras tcnicas. En casos graves y de
cunados.
mala evolucin la obtencin de secrecio-
nes traqueobronquiales mediante lavado NAC atpica. El tratamiento de eleccin de
broncoalveolar o la realizacin de toraco- la NAC atpica a partir de los 4-5 aos es
centesis en nios con derrame pleural claritromicina o azitromicina11. Por debajo

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Tabla III. Tratamiento emprico de la NAC11

NAC de caractersticas tpicas

1. Neumona no complicada
Si el nio est vacunado frente a H.influenzae
Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das.
Tratamiento hospitalario: Ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das (> 24 h.
apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de forma ambulatoria
hasta completar 7-10 das.
Si el nio no est vacunado frente a H.influenzae:
Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: Amoxicilina-clavulnico i.v.200 mg/kg/da
Alternativa: Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v.

2. Neumona con derrame pleural

Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis

3. Neumonia abscesificada (necrotizante)

Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da en 3-4 dosis
Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis

NAC de caractersticas atpicas

1. Nios 3 aos: tratamiento sintomtico.
2. Nios > 3 aos: macrlido oral o i.v.

NAC no clasificable
1. Nio 3 aos: igual a la NAC tpica
2. Nio > 3 aos: macrlidos
3. Grave (cualquier edad): Cefotaxima / Ceftriaxona i.v.+ macrlido i.v.

de esta edad el enfermo puede ser tratado semejante al de la NAC tpica, dado que la
sintomticamente, excepto si la NAC es etiologa neumoccica es difcil de diagnos-
moderada o grave o el nio tiene < 6 meses ticar y supone un riesgo a esta edad por su
y existe sospecha de infeccin por C. tracho-
matis, en cuyo caso se recomienda un ma- gravedad11. En nios > 3 aos instauraremos
crlido oral o i.v.12. La duracin del trata- un tratamiento con macrlidos (claritromi-
miento no est bien definida, utilizandose cina o azitromicina), valorndose el cambio
habitualmente 10 das para claritromicina y a un betalactmico si no hay mejora. Si
5 das para azitromicina12.
precisa ingreso, asociaremos un antibitico
NAC no clasificable. El tratamiento de la betalactmico i.v. y un macrlido oral si hay
NAC no clasificable en el nio 3 aos es fuerte compromiso respiratorio11.

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COMPLICACIONES caso se debe realizar una ecografa de trax

Las dos complicaciones ms frecuentes son para determinar si existe o no tabicacin. La
el derrame pleural y la neumona abscesifi- ecografa tambin es til para localizar pe-
cada o necrotizante. queos derrames ocultos y como gua en la
puncin de los mismos. En algunos casos es-
Derrame pleural. El derrame pleural es la peciales es necesario recurrir a la TAC de
complicacin mas frecuente de la neumona trax, la cual, sin duda, es la que aporta la
aguda y una de las causas ms frecuentes de
mejor y mayor informacin.
fracaso del tratamiento 13. Por ello, ante
cualquier persistencia de los sntomas o sig- Si existe un derrame significativo se debe
nos infecciosos (fiebre o ausencia de descen- realizar una toracocentesis diagnstica y te-
so de los reactante de fase aguda), debe bus- raputica. Todo derrame pleural obtenido
carse la presencia de un derrame pleural. por toracocentesis debe ser analizado y pos-
El patgeno ms frecuente en la actualidad es teriormente valorado. Los parmetros bio-
S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyo- qumicos del lquido pleural mejores para
genes14. En los ltimos aos se ha producido esta valoracin son la glucosa, la LDH, la
un fuerte incremente de derrame pleural de tincin de Gram y, especialmente, el pH.
origen neumoccico9. No estn claras las Segn estos parmetros el derrame pleural
causas, aunque la mayora de los autores se divide en16: no complicado, complicado,
piensa que est en relacin con la circulacin complejo complicado y empiema.(tabla IV)
de nuevos serotipos como el 1, 7F, 3 o 5, ce-
pas muy sensibles pero al mismo tiempo muy En la primera puncin deber extraerse el
virulentas15. mximo de lquido, colocndose tubo de
drenaje pleural si su anlisis indica derrame
La radiografa simple suele ser til para el complicado. Si el derrame no es complicado
diagnstico. No obstante, en algunos casos no es necesario dejar el tubo y si vuelve a re-
es necesario recurrir a la radiografa en de- producirse se puede manejar con sucesivas
cbito o a la ecografa de trax. La radiogra- punciones. Si tras la colocacin de drenaje
fa en decbito permite descubrir derrames pleural deja de salir lquido y el paciente
ocultos y es til para valorar la cantidad del contina con fiebre debe realizarse una eco-
derrame, considerndose como significativo grafa para ver si el derrame est tabicado,
en cuyo caso se debe realizar una toracosco-
cualquier grosor superior a 10 mm13. En este

Tabla VI. Clasificacin del derrame pleural peraneumnicao.

pH glucosa LDH cultivo

No complicado: 7,2 40 mg/dL <3 veces LDH suero negativo
Complicado: < 7,2 < 40 > 3 veces suero positivo
Complicado complejo: igual al anterior ms multiloculaciones
Empiema: pus libre

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 Neumonia adquirida en la comunidad 62

pia. Si no se dispone de sta se pueden utili- 3. Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ, Gar-
zar alternativamente fibrinolticos. ca Garca S. Manejo racional de la neumona
aguda de la comunidad. An Esp Pediatr. 1999;
En de utilizar Pibrinoliticos, se administrar
51: 609-16.
Urokinasa 2 veces al da durante 3 das (6 do-
sis en total)13. En nios con peso menor a 10 4. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epide-
kg utilizaremos 10.000 U diludos en 10cc de miology and clinical characteristics of commu-
Salino al 0,9%. En nios con peso igual o su- nity-acquired pneumonia in hospitalized chil-
perior a 10 kg, se administrar 40.000 U dilu- dren. Pediatrics. 2004;113:701-7.
dos en 40cc de Salino al 0,9%13.
5. Montejo M, Gonzlez C, Mintegi S, Benito J.
Los antibiticos de eleccin son la cefotaxi- Estudio clnico y epidemiolgico de la neumo-
ma a 200 mg/kg/da repartida en 3 dosis 13. Si na adquirida en la comunidad en nios meno-
existe sospecha clnica o bacteriolgica de res de 5 aos de edad. An Pediatr (Barc).
origen estafiloccico se debe asociar cloxa- 2005;63:131-6.
cilina i.v. En este momento no est indica-
6. British Thoracic Society Standards of Care
da la vancomicina, ya que las cepas de
Committee. BTS guidelines for the manage-
S.aureus resistentes a meticilina de origen
ment of community acquired pneumonia in
comunitario son raras en nuestro pas, al
childhood. Thorax. 2002; 57 (suppl 1): 1-23.
contrario de lo que ocurre en EE.UU.
7. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al.
Abscesificacin. Otra de las complicacio-
An epidemiological investigation of a sustai-
nes de la neumona es la abscesificacin
ned high rate of pediatric parapneumonic
(neumona necrotizante), excepcional hace
empyema: risk factors and microbiological as-
unos aos, pero que actualmente comienza a
sociations. Clin Infect Dis. 2002; 34: 434-40.
observarse con cierta frecuencia, especial-
mente en la neumona de origen neumoc- 8. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Inci-
cico. Es raro que se presente aislada, siendo dente and etiologies of complicated parapneu-
ms habitual que acompae al derrame monic effusions in children, 1996 to 2001. Pe-
pleural. El tratamiento debe ser asociar cefa- diatr Infect Dis J. 2003; 22: 499-504.
losporinas iv de tercera generacin y clinda-
9. Deiros Bronte L, Baquero-Artigao F, Garca-
micina por la elevada concentracin bacte-
Miguel MJ, Hernndez Gonzlez N, Pea Gar-
riana (inculo).
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