AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TEMA : HIPOGONADISMO MASCULINO Y FEMENINO.

CURSO : MEDICINA INTERNA II

DOCENTE : DR.

ALUMNO : - RAMOS VELASCO JOHAN

- RENGIFO GARCIA JENNIFER L.
- RIVERA ROQUE JEAN F.
- ROCA MAYORA JOSE M.
- RODRIGUEZ QUIROZ ROXANA L.
- ROJAS PEREZ CAMILA
- RUIZ LOZANO SILVIA A.
- SALSAVILCA GARCIA JESUS T.
- SANCHEZ DE SOUZA DAXIER A.
- SANCHEZ GUILLEN IRIS M.

CICLO : VIII

FECHA : 07 DE OCTUBRE DEL 2016

PUCALLPA PERU
2016
 HIPOGONADISMO MASCULINO

Definicin.-
El hipogonadismo masculino est caracterizado por una disfuncin testicular la cual puede
afectar la espermatognesis y/o sntesis de testosterona. Puede resultar de un dao
testicular o por una disfuncin en el eje hipotlamo-hipofisario, produciendo una reduccin
de las concentraciones de testosterona. Segn sea el origen del defecto, se puede
clasificar en hipogonadismo hipogonadotrpico (Hh) cuando es a nivel
hipotlamo/hipofisario o bien en hipogonadismo hipergonadotrpico (HH) cuando el
defecto es de la gnada per se. La prevalencia en general de esta enfermedad an es
desconocida. El sndrome de Klinefelter es la manifestacin congnita de HH ms comn
y afecta 1 de cada 500 hombres, mientras que en el caso del Hh, la prevalencia est de
1:10000 a 1:86000 casos. Si se considera la deficiencia andrognica asociada a
envejecimiento, la prevalencia de hipogonadismo se eleva significativamente.

FISIOLOGIA
El hipotlamo, la hipfisis y los testculos forman un sistema integrado que es responsable
de la secrecin adecuada de las hormonas masculinas y la espermatognesis. Los
testculos requieren la estimulacin por parte de la hormona folculo estimulante (FSH) y
hormona luteinizante (LH) que son secretadas en respuesta a la hormona liberadora de
gonadotropina hipotalmica (GnRH). El pulso generador de GnRH es el principal
regulador de la pubertad y su produccin comienza temprano en la vida fetal, cambiando
los niveles de gonadotropina drsticamente en periodo fetal, infancia, pubertad y adultez.
Mientras que la FSH acta directamente sobre el epitelio germinal, la LH estimula la
secrecin de testosterona en las clulas de Leydig. Esta ltima, estimula la virilizacin, la
produccin espermtica y realiza la retroalimentacin hipotlamo/hipofisario para regular
la secrecin de GnRH.
En cuanto a la testosterona, solo 1 a 2% circula libre en sangre y el restante 98 a 99%
est unido a la albumina en un 40-50% y a la globulina trasportadora de hormonas
sexuales (SHBG) en un 50-60%. La testosterona libre y la unida a la albumina conforman
la llamada testosterona biodisponible, la cual es medible a nivel srico. Finalmente, la
testosterona puede ejercer accin directamente en su receptor de andrgeno, o bien
metabolizarse para formar dihidrotestosterona (DHT) (metabolito activo), convertirse en
metabolitos con menor actividad biolgica y/o producir estradiol (E2).
En la fisiopatologa del hipogonadismo, el dficit hormonal en los casos de Hh puede ser
hipotalmico o hipofisario, parcial o total e incluir alteracin en los niveles de LH y FSH o
en solo una de ellas, y en algunos casos, estar asociado con alteraciones de otras
hormonas hipofisarias. En las formas congnitas, en los casos leves puede haber falta del
desarrollo puberal, y en los casos ms graves, defectos en los genitales como
criptorquidia, micropene o ambigedad genital. En los HH, a partir de los 9 a 10 aos de
edad, la accin de los esteroides sexuales est reducida, y al no lograr la
retroalimentacin negativa hipofisaria, aumenta la produccin de gonadotropinas pero sin
lograr la normalizacin de la funcin gonadal.

CLASIFICACIN
Como ha sido descrito anteriormente, todas las causas de hipogonadismo masculino se
resumen en dos grandes grupos, el HH y el Hh. No obstante, otros tipos de
hipogonadismo han sido reportados como resultado de una disminucin de la sensibilidad
o insensibilidad a la testosterona y sus metabolitos, o por reduccin de la biodisponibilidad
secundario a un incremento de la SHBG. A continuacin se describen detalladamente las
distintas etiologas del hipogonadismo.
Hipogonadismo hipergonadotrpico (HHPrimario).
Es la forma ms frecuente de hipogonadismo en el hombre adulto. Esta caracterizado por
disminucin en la produccin de testosterona y elevacin de LH y FSH1 . Puede deberse
a causas congnitas como anormalidades cromosmicas, sndromes o mutaciones
genticas. Tambin puede ser adquirido en la niez o adolescencia por autoinmunidad o
exposicin a quimioterapia o radiacin.

Causas Congnitas.
El sndrome de Klinefelter es la causa ms frecuente. El genotipo ms comn es 47XXY
(75%) seguido de 46XY/47XXY (20%) y otras variantes (5%)12. Las caractersticas
clnicas distintivas son talla alta, hbito eunucoide, testculos firmes y pequeos y
ginecomastia. La disgenesia de los tbulos seminferos es una caracterstica clsica y el
espectro de la falla gonadal puede variar desde pubertad retrasada en la adolescencia,
falta de adecuada progresin puberal o infertilidad en la adultez.
Otras causas de HH congnito son mutaciones de la subunidad beta de las
gonadotropinas o de sus receptores. En efecto, los varones con mutaciones de la
subunidad beta de la FSH pueden tener pubertad normal o retrasada con azoospermia y
los que tienen mutacin de la subunidad beta de LH pueden cursar con prdida total de la
funcin gonadal. Otra etiologa es el testculo evanescente, donde existen genitales
externos masculinos normales que denotan una funcin testicular normal en vida fetal,
pero luego los testculos se atrofian, por torsin testicular antenatal o trauma en el
contenido escrotal in tero10. La criptorquidia es la alteracin genital ms
frecuentemente observada en el recin nacido, y se incluye como otra causa de
hipogonadismo.

Causas adquiridas
El envejecimiento se encuentra como causa de hipogonadismo en un 4,1% y un 9,3% en
las edades entre 40 a 49 aos y 60 a 70 aos, respectivamente. Otras de las causas
asociadas a hipogonadismo son la castracin quirrgica, traumas, iatrognicas,
torsin bilateral, orquitis (virus de la parotiditis), exposicin a agentes
gonadotxicos (quimioterapia y radioterapia) y autoinmunidad1,11,14. En cuanto a
los agentes gonadotxicos, el efecto de la radiacin en la funcin testicular es
dependiente de la edad; cuando es pre-puberal se presenta ms dao en clulas de
Leydig que en los casos de pacientes en estado post-puberal. En la etapa puberal se ha
encontrado que las clulas de Leydig son ms resistentes a los daos de la radioterapia
que las clulas germinales, y hay una progresin normal de la pubertad a pesar del
deterioro severo de la espermatognesis15. Las dosis acumulativas de agentes
alquilantes tambin se correlacionan con una funcin alterada.
La orquitis autoinmune es definida como una agresin autoinmune donde existen
anticuerpos especficos antiespermticos (ASA) positivos, produciendo anormalidades
espermticas e infertilidad. En estos casos no existe anormalidad hipotlamo-hipofisaria y
las hormonas gonadales pueden estar en rango normal. Existen dos tipos de orquitis, la
primaria caracterizada por infertilidad y presencia de ASA en un 100% de los casos, sin la
evidencia de una enfermedad sistmica, y la secundaria, caracterizada por vasculitis
testicular en asociacin con una enfermedad sistmica autoinmune (presencia de ASA en
un 50% y 20% en lupus eritematosos sistmico y artritis reumatoide, respectivamente).

Hipogonadismo hipogonadotrpico (HhSecundario)

Es una consecuencia de enfermedades que afectan la secrecin de GnRH o LH/FSH,
encontrndose disminuidas o ausentes. Puede ser atribuido de una variedad de defectos
congnitos como mutaciones puntuales, sndromes genticos y formas idiopticas. La
causa ms frecuente es transitoria y se llama retardo constitucional del crecimiento y
desarrollo. Cada una de estas causas es brevemente discutida en esta revisin (Tabla II).

Causas Congnitas
Se clasifican dependiendo de la presencia o no de alteracin del sentido del olfato. La
incidencia es de 1-10:100.000 nacidos vivos, con una relacin para Hh ansmico
(sndrome de Kallman) de 2/3 y para Hh aislado con sentido del olfato normal (Hh
idioptico) de 1/3 de los casos. En cuanto a esta ltima patologa, los niveles bajos de
gonadotropinas y hormonas sexuales se han observado en ausencia de anormalidades
anatmicas del eje hipotlamo/hipfisis/gonadal y se plantea que la falla en la
diferenciacin o desarrollo de las neuronas de GnRH, son las causantes de la falta de
secrecin o secrecin inadecuada (no pulstil) de esta hormona. En otros casos, se
presentan defectos en el receptor de GnRH10. En cuanto al Hh ansmico (sndrome de
Kallman), se produce por mutaciones del gen KAL-1 que conlleva a un desorden en la
migracin de las neuronas de GnRH y olfatorias. La falla de las neuronas de GnRH para
migrar desde la placa olfatoria a su destino en el hipotlamo y en el lbulo olfatorio,
representa el defecto embriolgico bsico de este sndrome. Clnicamente puede
presentar sinquinesia, agenesia de cuerpo calloso, trastorno visuoespacial, ptosis
palpebral congnita, alteraciones auditivas, labio o paladar hendido, hipodontia, agenesia
renal unilateral, alteraciones estructurales en dedos de manos o pies, obesidad y
azoospermia. Se han encontrado casos que dentro de una misma familia existen
individuos con Hh aislado y otros con sndrome de Kallman. Otro sndrome a mencionar
es el sndrome de Laurence-Moon-Biedl, menos frecuente, autosmico recesivo y
puede cursar con 5 sntomas principales: hipogonadismo, retinitis pigmentosa,
polidactilia/sindactilia, obesidad y oligofrenia. Mutaciones de receptores nucleares como el
factor esteroidognico -1 (SF-1), un regulador involucrado en la diferenciacin sexual,
esteroidognesis y reproduccin, puede conllevar a disgenesias testiculares y falla
adrenal en genotipo masculino. Otro caso, es la mutacin DAX-1 que tpicamente
presentan disfuncin hipotalmico/hipofisaria, defectos en la espermatognesis,
insuficiencia adrenal de inicio temprano y subsecuente pubertad retrasada. Se ha
planteado que la mutacin de estos receptores nucleares puede llevar a hipogonadismo
de mltiples formas. En el Hh congnito se pueden encontrar defectos en el gen Prop-1
(produce deficiencia hormonales hipofisarias), defectos del receptor de leptina (produce
supresin del eje reproductivo) y otros sndromes como Prader-Willi (produce disfuncin
hipotalmica).

Causas Adquiridas
Cualquier lesin significativa del sistema nervioso central puede resultar en Hh adquirido.
Algunas de las condiciones que producen esta patologa son: drogas, frmacos
(esteroides sexuales, anlogos de GnRH, corticosteroides, opioides) enfermedades
infiltrativas e infecciosas hipofisarias, tumores hipofisarios (13% pueden tener
anormalidades en la secrecin de gonadotropinas antes de inicio de la terapia),
hiperprolactinemia, panhipopituitarismo, traumatismo enceflico (se puede encontrar en el
90 a 95% de los pacientes con historia de trauma cerebral), radiacin hipofisaria cerebral,
ejercicio extremo, abuso de alcohol y enfermedades sistmicas (hemocromatosis,
sarcoidosis, histiocitosis, enteropatas, cirrosis heptica, enfermedad renal, diabetes,
drepanocitosis, enfermedad tiroidea, hipercortisolismo, sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, tuberculosis, distrofia miotnica de Steiner, epilepsia).
 DIAGNOSTICO

Es importante realizar una anamnesis completa que incluya: inicio de sntomas,

antecedentes personales (fracturas, ciruga testicular o sellar, frmacos), antecedentes
familiares (padre con pubertad retrasada, antecedentes de hipogonadismo familiar) e
historia sexual (frecuencia de coito, deseo sexual, erecciones matutinas espontneas). Al
examen fsico evaluar: ndice de masa corporal, presin arterial, proporciones corporales
(hbito eunucoide), ginecomastia, virilizacin, estadio de pubertad segn Tanner, posicin
de meato uretral (hipospadia, epispadia), pliegues y pigmentacin del escroto, tamao y
consistencia testicular (tumores, hidrocele, varicocele, espermatocele) y evaluacin
prosttica. En la Tabla III se resumen algunas de las manifestaciones sugestivas de
hipogonadismo.
Otras condiciones en las cuales se debe sospechar hipogonadismo son, masa sea baja
(fractura de bajo impacto, osteoporosis), diminucin de la frecuencia del rasurado,
enfermedades de la regin sellar, uso de frmacos (opioide, glucocorticoides), prdida de
peso asociada a VIH, enfermedad renal crnica estadio V, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica moderada a severa, infertilidad y sndromes metablicos (diabetes y
obesidad).

LABORATORIO
El diagnstico de hipogonadismo se basa en niveles de testosterona total menor de 300
ng/dL por lo menos en dos oportunidades, con al menos 1 signo o sntoma clnico
previamente mencionado. Si los valores de testosterona total son normales o se
encuentran en el lmite inferior de lo normal, se deber realizar SHBG y testosterona libre.
Es importante a su vez solicitar concentraciones sricas de LH, FSH y prolactina para
evaluar la indemnidad hipofisaria (Tabla IV). Bajos niveles de gonadotropinas ms niveles
bajos de testosterona son indicativos de Hh y en el caso de encontrar altos niveles de
gonadotropinas y niveles bajos de testosterona son indicativos de HH. Se deben incluir
otros exmenes de laboratorio para descartar enfermedades sistmicas (hematologa
completa, funcin tiroidea, renal y heptica).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dentro de las pruebas que apoyan al diagnstico y manejo de hipogonadismo se incluyen:
ecosonograma testicular en paciente con hallazgos de masas testiculares o escrotales y
para evaluar tamao testicular; evaluacin gentica (cariotipo) en pacientes con HH mas
desarrollo puberal inapropiado y ginecomastia, donde se sospeche un sndrome de
Klinefelter; densitometra sea para evaluacin del riesgo o presencia de masa sea baja
secundario a dficit de hormonas sexuales; biopsia testicular solo en azoospermia
secundaria a anormalidades de los vasos o de las clulas germinales y/o obstrucciones
que presente FSH normal y volumen testicular normal; estudios imagenolgicos (RMN
silla turca) para evaluar estructura hipofisaria en caso de Hh no atribuible claramente a
una causa especfica, cuando existen niveles de testosterona 150 ng/dL y/o
hiperprolactinemia no explicada; espermograma para estudio de fertilidad (diagnstico de
azoospermia); anticuerpos antiespermticos como parte del estudio inmunolgico.

TRATAMIENTO
La terapia de reemplazo con testosterona es la opcin principal del tratamiento para
hipogonadismo masculino. Idealmente la terapia debera proveer niveles fisiolgicos de
testosterona14 y luego de la pubertad, no hay lmite de edad para iniciar su aplicacin. La
testosterona corrige el cuadro clnico entre 1 a 2 meses de iniciada, y la restitucin total
puede necesitar ms tiempo. A continuacin, se muestran los frmacos empleados para
la restitucin hormonal (Tabla V).
Metas en la terapia de reemplazo con testosterona
Las metas establecidas en el tratamiento de la testosterona son.
Testosterona total en valores entre 400 y 700 ng/dL.
Mejora de signos y sntomas.
Producir y mantener virilizacin.
Optimizar densidad sea y prevenir osteoporosis.
Restaurar fertilidad en caso de Hh.

Precauciones y efectos adversos en la terapia de reemplazo con testosterona

Previo al inicio del tratamiento con testosterona se debe evaluar hematocrito basal, a los
3 meses y luego anual. Si el hematocrito es > 54%, se debe detener la terapia hasta que
ste disminuya a un nivel de seguridad. Luego reiniciar la terapia con una menor dosis. En
caso de presentar cualquiera de las siguientes situaciones: elevacin de antgeno
prosttico especfico (PSA) > 1,4 ng/mL en cualquier momento, en un periodo de 12
meses, una velocidad de aumento del PSA > 0,4 ng/mL/ao (utilizar el PSA medido al 6
mes de iniciada la testosterona como referencia), deteccin de anormalidad prosttica al
tacto rectal o un ndice AUA/IPSS (American Urological Association symptom
score/International Prostate Symptom Score) >19, se debe solicitar evaluacin por
urologa. Es importante a su vez, no solo evaluar hematocrito y prstata, sino tambin
evaluar otros posibles efectos adversos de la testosterona, los cuales se resumen en la
Tabla VI.
 HIPOGONADISMO FEMENINO
DEFINICION.-
El hipogonadismo femenino se caracteriza por un fallo gonadal debido a la alteracin del
propio ovario o secundario a un fallo hipotlamo-hipofisario. Este fallo de la gnada puede
ocurrir en distintos momentos de la vida y por causas diversas, lo que va a condicionar
una presentacin clnica diferente. El ovario posee dos funciones relevantes: producir
gametos femeninos (ovognesis) y secretar hormonas esenciales en la regulacin de la
funcin reproductora y que influyen en la diferenciacin y el desarrollo de los rganos
sexuales (hormonognesis). Los mecanismos celulares y moleculares responsables de la
produccin de ovocitos y hormonas por la gnada femenina son parcialmente
independientes entre s. Sin embargo, ambas funciones son llevadas a cabo de modo
concertado gracias a la accin de un complejo sistema de control que implica
interacciones mltiples entre el hipotlamo, la hipfisis y el ovario. Para la adquisicin de
la capacidad reproductora a partir de la pubertad se requiere una adecuada formacin e
integracin funcional durante las etapas tempranas del desarrollo. Los elementos que
componen este eje reproductor son: 1) el sistema neuronal hipotalmico responsable de
la produccin del neuropptido GnRH; 2) las clulas gonadotropas de la hipfisis anterior
que secretan LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante), y 3) el
ovario. Hay que destacar que la formacin de la gnada y de los elementos hipotlamo-
hipofisarios del eje gonadotropo se llevan a cabo de modo independiente en etapas
tempranas del desarrollo embrionario, producindose posteriormente su integracin
funcional en circuitos de retroalimentacin positivos y negativos, esenciales para una
correcta funcin reproductora.

INTEGRACIN FUNCIONAL DEL EJE HIPOTLAMO-HIPOFISO-OVRICO. CAMBIOS

ENDOCRINOS HASTA LA PUBERTAD
Cuando el ovario y los elementos hipotlamo-hipofisarios del eje gonadotropo se han
desarrollado, tiene lugar, a posteriori, su integracin en un circuito neuroendocrino de
regulacin muy precisa. Un elemento clave es el inicio de la expresin gonadal de los
receptores de gonadotropinas, los receptores para la LH (LHR) y la FSH (FSHR). Esto
posibilita la accin de las gonadotropinas sobre sus dianas celulares en el ovario y el
cierre de los circuitos de retroalimentacin. Se han encontrado receptores FSHR y LHR
funcionales en el ovario a partir de los das 4 y 7 respectivamente de vida posnatal. A
partir del cuarto mes de VIU y hasta terminar la primera mitad de la gestacin los niveles
circulantes de LH y FSH son muy elevados debido a la activacin del generador de pulsos
de GnRH en ausencia de un desarrollo adecuado de los sistemas de retroalimentacin
negativa. Estos sistemas de control aparecen durante la segunda mitad de la gestacin,
periodo en el que los esteroides sexuales, fundamentalmente placentarios, inhiben el
generador de pulsos de GnRH y por ello los niveles sricos de LH y FSH. En el momento
del nacimiento la rpida eliminacin de los esteroides placentarios determina una
reactivacin transitoria del generador hipotal- mico de pulsos GnRH, lo que provoca
intensas descargas episdicas de FSH y LH, detectables hasta el primer ao de vida. A
partir de este momento se produce una intensa inhibicin del generador de pulsos de
GnRH que se extiende a lo largo de toda la infancia y que se caracteriza por bajos niveles
circulantes de esteroides sexuales y de gonadotropinas. Los mecanismos de inhibicin del
sistema pulstil de GnRH durante esta etapa son probablemente mltiples e implican el
refuerzo de los sistemas inhibitorios que operan sobre el SNC, as como un incremento
muy significativo en su sensibilidad a la retroalimentacin negativa de bajos niveles de
esteroides de origen ovrico. La reactivacin del generador de pulsos de GnRH se
produce en los meses que preceden a la llegada de la pubertad e implica una serie de
cambios. Los mecanismos neuroendocrinos son extremadamente complejos. Otros
factores tales como factores de crecimiento, catecolaminas, neuropptido Y, producto del
gen DAX-1 y aminocidos activadores tambin contribuyen a la funcin reproductora
normal. Si existe un fallo en cualquier eslabn de esta cadena no tendr lugar el
desarrollo puberal y aparecer una situacin de infantilismo sexual.

Clnica del hipogonadismo

Puede variar segn el momento de aparicin y de la causa. A veces, durante la infancia,
se pueden encontrar signos que hagan pensar en la existencia de un hipogonadismo,
como puede ser la existencia de estigmas fenotpicos turnerianos. Por el contrario, si el
hipogonadismo aparece en la edad adulta, ocurrir una involucin de los caracteres
sexuales secundarios, fundamentalmente amenorrea secundaria en la mujer.
Clnicamente, las alteraciones hipotlamo-hipofisarias y las formas congnitas se
caracterizan por infantilismo sexual, y las formas adquiridas presentan los sntomas de la
causa (tumor) y con frecuencia sntomas de otros dficit hormonales hipofisarios
asociados. Los hipogonadismos se incluyen dentro de los trastornos en el desarrollo de la
pubertad. Se habla de pubertad retrasada cuando una mujer no ha iniciado el desarrollo
mamario a los 13 aos, o bien cuando, aun habindolo comenzado, ste se desarrolla
incompletamente (definiendo la amenorrea primaria cuando existe ausencia de menarquia
a los 15 aos de edad). En trminos generales es en este contexto clnico de ausencia de
desarrollo puberal y desarrollo puberal incompleto cuando se debe pensar en la posible
existencia de un hipogonadismo.

CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA

Los hipogonadismos pueden ser congnitos y adquiridos, y stos, a su vez, permanentes
o transitorios. El retraso en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, de la
finalizacin del crecimiento y de la adquisicin de la fertilidad se debe fundamentalmente
a dos causas. En primer lugar puede ser debido a un defecto gonadal primario con
deficiente produccin de sus hormonas gonadales (estrgenos en el caso de la mujer). En
segundo trmino, a una deficiente produccin de las hormonas hipotlamo-hipofisarias
que regulan la activi dad hormonal de las gnadas. En el primer caso las gonadotropinas
hipofisarias FSH y LH estarn elevadas (hipogonadismo hipergonadotropo), pues les falta
el feedback negativo de los esteroides sexuales, que estn disminuidos; en el segundo
caso, la produccin de gonadotropinas hipofisarias estarn ausentes (hipogonadismo
hipogonadotropo), hecho que no se diferencia de una nia normal que tambin las va a
tener bajas. Junto a estos dos grandes grupos sindrmicos, el asociado a sndromes
malformativos y el secundario a enfermedades crnicas completan el espectro etiolgico.

Etiologa del sexo femenino

FORMAS CONGNITAS
Sndrome de Turner y variantes
Es la causa mas frecuente de ausencia de desarrollo sexual debido a fallo gonadal
primario (1/2500 RN). Habitualmente, por el retraso de crecimiento o los estigmas propios
de este sndrome, el diagnstico se hace antes de la pubertad. El 50-60 % de los casos
presenta una prdida total de un cromosoma X, secundario a un fenmeno de no
disyuncin meitica durante la gametogensis o durante la primera divisin celular del
cigoto, constituyendo la monosomia clsica 45X. Un 20 % de pacientes tiene una
anomala estructural que puede incluir:
1. Delecin o microdelecin de un fragmento del brazo corto (46XXp-) o del brazo largo
(46XXq-).
2. Cromosoma en anillo (46Xr[X]) que se produce cuando se pierden ambos extremos
distales del cromosoma y la parte restante se agrupa en torno al centrmero.
3. Isocromosoma que resulta de la divisin transversal del cromosoma y la subsiguiente
duplicacin del brazo corto (46XiXp) o del brazo largo (46XiXq), con prdida de las
restantes partes del cromosoma.
El sndrome de Turner no tiene una presentacin clnica uniforme; existe una importante
variabilidad fenotpica que parece estar relacionada con la variedad cromosmica.
Algunas nias tienen pocos estigmas turnerianos y la amenorrea primaria es el motivo de
consulta. Un pequeo porcentaje de pacientes al llegar la pubertad tienen una funcin
ovrica, aparece desarrollo mamario y menstruaciones, por lo que hay que ser cauto
antes de anunciar que la pubertad no se desarrollar espontneamente. En estos casos la
fertilidad es muy escasa y el embarazo, aunque posible, es desde luego excepcional. Es
frecuente que la funcin ovrica sea irregular y pronto desaparezca.

FORMAS ADQUIRIDAS QUE CAUSAN FALLO OVRICO

Ooforitis
Suele formar parte de un sndrome autoinmune poliglandular y aparece habitualmente
pasada la edad puberal, como amenorrea secundaria. Produce lesin del ovario por
infiltracin linfocitaria, pero tambin se han visto autoanticuerpos circulantes que
reconocen, entre otros, diferentes antgenos gonadales (clulas de la granulosa, teca,
cuerpo lteo, oocitos, receptor LH, receptor FSH) que se han propuesto como marcadores
de disfuncin gonadal, ms que como agentes causales de la disfuncin. Todo esto
condiciona un dficit de estrgenos, detencin de la pubertad y amenorrea primaria o
secundaria con menopausia precoz.

Fallo ovrico prematuro idioptico

Se llama menopausia prematura verdadera y se caracteriza por una precoz ausencia o
disminucin notable de folculos primordiales de causa desconocida. Los casos descritos
tienen la ltima menstruacin a los 24 aos y los ovarios muestran un tamao reducido en
el que el examen microscpico muestra un estroma ovrico denso con pocos folculos o
sin ellos y con apariencia semejante a los ovarios de la menopausia.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO
Se produce un fallo en el sistema hipotlamo-hipofisario y desde el punto de vista
fisiopatolgico el dficit puede ser hipotalamico o hipofisario. Cuantitativamente, el dficit
puede ser parcial (produccin disminuida o alterada su pulsatilidad) o total. Causa
hipotalmica En cuanto a las alteraciones de origen hipotalmico se puede deber a una
alteracin en la sntesis o secrecin de GNRH, a una dificultad en el acceso desde el
hipotlamo a la hipfisis o incluso a una insensibilidad hipofisaria al estimulo de la GnRH.
Todo ello se reflejar en una incapacidad para estimular la sntesis y liberacin de
gonadotropinas.

Causa Hipotalmica
En cuanto a las alteraciones de origen hipotalmico se puede deber a una alteracin en la
sntesis o secrecin de GNRH, a una dificultad en el acceso desde el hipotlamo a la
hipfisis o incluso a una insensibilidad hipofisaria al estimulo de la GnRH. Todo ello se
reflejar en una incapacidad para estimular la sntesis y liberacin de gonadotropinas.
Congnitas
Dentro de las alteraciones hipotalmicas, las formas ms frecuentes son las congnitas
que se caracterizan por amenorrea primaria y se distinguen defectos en la migracin de
las neuronas productoras de GnRH (sndrome de Kallman) y alteraciones en la sntesis
(relacionado con el gen que codifica la sntesis de GnRH) o en la capacidad de respuesta
hipofisaria a la GnRH por la ausencia de receptores especficos, situaciones estas ltimas
encuadradas dentro de la denominacin genrica de HHI.
Adquiridas
Cualquier lesin que afecte a la zona del ncleo arcuato o a sus vas eferentes puede
alterar la secrecin pulstil de GnRH, produciendo un HH que incluye procesos
infecciosos del SNC (meningitis, tuberculosis, abscesos de la base), traumatismos o
tumores: disgerminomas, gliomas, meningiomas, craneofaringiomas. La presencia de
granulomas sobre el tallo en algunas enfermedades sistmicas (sarcoidosis, histiocitosis
X, hemocromatosis) o la irradiacin o ciruga previa sobre la zona pueden comportar
lesiones que limiten la produccin de GnRH, bien por destruccin directa o indirectamente
por comprensin del sistema de comunicacin.
Causa hipofisaria
Si el dficit es hipofisario puede afectar slo a las hormonas gonadotropinas o ser
mltiples (panhipopituitarismo parcial o total). Desde el punto de vista etiolgico, hay
formas congnitas (espordicas o familiares) y formas adquiridas (tumores,
traumatismos); entre las formas congnitas, las ms habituales son las espordicas,
siendo las ms raras las hereditarias ligadas al sexo.

Congnita
Deficiencia de mltiples hormonas hipofisarias. Panhipopitituarismo
Puede ser primario, idioptico o secundario. Las formas primarias pueden aparecer de
forma espordica o ms rara vez familiar (ligada al X o AR). A veces existen antecedentes
de parto distcico o de parto de nalgas sugiriendo una lesin adquirida neonatalmente.
Las formas secundarias se asocian con frecuencia a malformaciones congnitas de la
lnea media de la cabeza y del SNC, por ejemplo, holoprosencefalia y labio leporino.

Adquiridas
Tumores funcionantes
Prolactinoma o hiperprolactinemia u otros tumores hipofisarios (productor de GH, de TSH
o de gonadotropinas).
Tumores no funcionantes
Adenomas no funcionantes o craneofaringioma.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del hipogonadismo implica la demostracin de su existencia y,
adems, la causa que lo produce.
Diagnstico positivo
El hipogonadismo y la pubertad demorada son difciles de diferenciar en la
edad prepuberal y la puberal. La presencia de malformaciones congnitas
somticas, propias de algunos hipogonadismos primarios, y las alteraciones del
cariotipo, permiten hacer el diagnstico antes de la pubertad en algunos
pacientes. Cuando no existen alteraciones orientadoras, slo la evolucin y la
respuesta de la maduracin del eje gonadal con estrgenos o citrato de
clomifeno logran diferenciar el hipogonadismo de la pubertad demorada. En
perodo pospuberal, el dficit estrognico marcado, la amenorrea secundaria y
los estudios hormonales permiten hacer el diagnstico.
Diagnstico etiolgico
Una correcta evaluacin clnica, hormonal y citogentica permite conocer el
sitio y la causa de la lesin en la mayora de las pacientes. En algunas, son
necesarios estudios anatmicos ms profundos y la biopsia ovrica para
precisar la causa.

Exmenes complementarios

Adems de los exmenes rutinarios deben realizarse determinaciones

hormonales, pruebas dinmicas de exploracin funcional y otros estudios
anatmicos hipotlamo-hipofisario y ovricos, para precisar el grado de
afectacin gonadal y la causa que lo produce.

Determinaciones de FSH y LH
Los valores de estas hormonas pueden variar en diferentes laboratorios y en
las diferentes fases del ciclo menstrual. En sentido general, las
concentraciones plasmticas preovulatorias de FSH son de 5 a 20 U/L y los de
LH de 5 a 25 U/L. Los valores del pico ovulatorio de FSH son de 12 a 30 U/L y
los de LH de 25 a 100 U/L. En la posmeno-pausia, los valores de FSH y LH son
mayores que 50 U/L.46 Los niveles estn aumentados en los hipogonadismos
hipergonadotrpicos y bajos en los hipogonadotrpicos. En pacientes
amenorreicas con valores normales de gonadotropinas deben realizarse
pruebas dinmicas para precisar el diagnstico.

Estudio citogentica
La cromatina y el cariotipo son de extraordinaria utilidad en el diagnstico de
los hipogonadismos hipergonadotrpicos. Permiten identificar los diferentes
tipos de hipogonadismo primario con alteracin en los cromosomas sexuales,
como la disgenesia gonadal turneriana y sus variantes, las polisomas
gonosmicas y otras. Su normalidad es tambin de mucha utilidad en el
diagnstico de la disgenesia gonadal pura, el sndrome de Noonan y en otros
tipos de hipogonadismo primario sin alteraciones cromosmicas.
Biopsia ovrica
En pacientes con hipogonadismo primario y cariotipo normal, puede ser de
gran utilidad para precisar la causa del dao ovrico. La biopsia ovrica es
decisiva en el diagnstico diferencial de la hipoplasia ovica constitucional, la
ovaritis autoinmune y el sndrome de los ovarios resistentes. En la primera, por
la marcada disminucin del nmero de folculos ovricos. En la ovaritis
autoinmune, por la reaccin inflamatoria inmunolgica y en el sndrome de los
ovarios resistentes, por el hallazgo de folculos normales detenidos en la etapa
de folculos primordiales.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe orientarse a la causa del hipogonadismo y al
restablecimiento de la funcin reproductora, en los enfermos que esto sea
posible, y a la sustitucin de la funcin endocrina. En pacientes con
hipogonadismo primario y frmula cromosmica que contenga un cromosoma
Y, es recomendable la gonadectoma profilctica por la posibilidad de
malignizacin de la gnada disgentica.
 Bibliografa
1. file:///C:/Users/LUCELIA/Pictures/De%20NOKIA%20Lumia%20505/Carrete%20de%20l
a%20c%C3%A1mara/articulo5.pdf
2. http://www.seep.es/privado/documentos/publicaciones/2001EIH/Cap06.pdf
3. https://www.ecured.cu/Hipogonadismo_femenino