HISTORIA CLÍNICA (Nro.

Cama 11)

I. ECTOSCOPÍA.-

- Paciente mujer de aproximadamente 60 años, no grave, sin signos ni síntomas

de importancia.

II. ANAMNESIS.- (Directa)

1. FILIACIÓN

- Apellidos y nombres: Gallo Vásquez, Elsa María.

- Sexo: Femenino
- Edad: 53 años
- Fecha de nacimiento: 15/04/1952
- Estado Civil: Casada
- Raza: Mestiza
- Idioma: Castellano
- Religión: Católica
- Viajes: Ninguno
- Ocupación actual: Ama de casa.
- Grado de instrucción: Secundaria
- Lugar de nacimiento: Pisco
- Lugar de procedencia: Chancay
- Modalidad de ingreso: Emergencia
- Fecha de ingreso: 03/04/05
- Establecimiento de referencia: Chancay

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de enfermedad: 4 días.

- Forma de inicio: Brusco
- Curso: Progresivo
- Síntomas y signos principales:
- Mareos
- Nauseas
- Vómitos
- Cefalea

- Relato cronológico:

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 4 días se siente

decaída, se suma a ello nauseas, malestar general y cefalea. Un día antes del
ingreso presenta vómitos de contenido alimenticio y luego bilioso con una
frecuencia de 8 veces durante en el mismo día. Motivo por el cual es llevada al
hospital de Chancay, donde es referida al hospital Gustavo Lanatta Luján de
 Huacho, donde ingresa por el Servicio de Emergencia y se decide su posterior
hospitalización.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Sueño: Alterado
- Apetito: Disminuido
- Sed: Aumentada
- Orina: Disminuida
- Deposiciones: Disminuido en frecuencia.

4. ANTECEDENTES

A. Personales.-

a. Generales:

- Vivienda:
o Tipo de Construcción: Material noble.
o Servicios básicos: Luz, agua y desagüe.
o Número de habitaciones: 6
o Número de habitantes: 5
o Crianza de animales domésticos: Perro, cuyes.
- Alimentación: A predominio de carbohidratos, grasas y
proteínas.
- Vestimenta: De acuerdo a la estación.
- Higiene: Deficiente.
- Hábitos nocivos: Ninguno.
- Inmunizaciones: Desconoce.
- Transfusiones sanguíneas: Ninguna.
- Situación socio-económica: Baja.
- Trabajo, descanso, sueño: No labora actualmente,
sólo descansa, duerme más de 8 horas.
- Pasatiempos: Tejer y ver TV.

b. Fisiológicos:

- Prenatales: Normal
- Natales: Normal. Parto eutócico.
- Lactancia y ablactancia: Normal
- Desarrollo psicomotor: Normal
- Primera relación sexual: 18 años.
- Última relación sexual: Hace 5 años.
- Tipo de relación: Monógama.
- Número de parejas: 1
- Fecha de última regla: Menopausia.
 - Fecha de último parto: Hace 21 años.

c. Patológicos:

- Enfermedades - Parasitosis: No
anteriores: Nefropatía. - Enfermedades
- Hospitalizaciones: 2 congénitas y/o
- Intervenciones hereditarias: No
quirúrgicas: Hernioplastia - Paludismo: No
bilateral (2002) - TBC: No
- Alergias: Sí (Piroxicam) - Síntomas respiratorios:
- Diabetes mellitus: Sí Sí
- HTA: Sí (controlada con - ITU: Sí
Captopril) - ETS: No
- IMA: No - Cáncer: No
- Dislipidemia: No - Convulsiones: No
- Fiebre tifoidea: No - Enfermedades
- Brucelosis: No Psiquiátricas: No
- Hepatitis: No - Otros: No

B. Familiares.-

- Padre: Diabético
- Madre: Asma
- Hermanos: Sanos, varón con HTA
- Cónyuge: Sano
- Hijos: Sanos (5).

III. EXAMEN FÍSICO GENERAL.-

T: 37° C FC: 70 X’ Talla: 1,60 cm.

PA: 130/80 Peso: 50 Kg. Pulso: 70 X’
mmHg FR: 21 X’

1. ASPECTO GENERAL

- Paciente colaboradora, lúcida, orientada en tiempo y persona. Regular estado

general, mal estado de nutrición, mal estado de hidratación.

2. PIEL Y FANERAS

A. Piel:
- Color blanca y delgada. Palidez moderada. Sensibilidad conservada,
sensibilidad al dolor normal. Temperatura normal. Sin lesiones, masas ni
fotosensibilidad.
 B. Uñas:
- Miembros superiores: Largas y de forma irregular, sin brillo de superficie
convexa.
- Miembros inferiores: Regulares y de normal implantación, gruesas y sin
brillo. Palidez.

C. Pelos: Cabellos lisos (leucotrico), de buena implantación y no

quebradizo, cantidad normal, color castaño oscuro.

D. TCSC: Distribución normal a predominio de brazos y abdomen. Cantidad

disminuido.

E. Aparato locomotor: Sin anormalidades. Dolor en articulaciones al

contacto prolongado con el agua.

F. Sistema linfático: Sin presencia de ganglios palpables.

IV. EXAMEN FÍSICO REGIONAL.-

1. CABEZA
- Cráneo: Mesocráneo, perfil promedio.
- Cuero cabelludo: Cantidad e implantación de cabello normal,
distribución normal femenina. Cabello liso, color castaño oscuro y no
quebradizo.
- Frente: Normal para género y edad.
- Región orbitaria: Cejas de población moderada del mismo color del
cabello, párpados normales, pestañas pobladas y normales, globo ocular
normal, iris de color marrón oscuro, esclerótica normal y pupilas normales y
mióticas por ser de día.
- Región nasal: Nariz recta, tabique nasal en posición central, fosas nasales
sin secreciones, sentido del olfato disminuido.
- Región auricular: Implantación del pabellón auricular a nivel de cejas y
comisura labial. Conducto auditivo externo normal y conducto auditivo interno
permeable.
- Región orofaríngea: Labios delgados, color rosado pálido y sin lesiones,
mucosa bucal color pálido pero con humedad conservada, encías de color
rosado, dientes amarillentos con caries dental en la mayoría de ellos, lengua
rosada y con humedad conservada.

2. CUELLO
- De forma alargada, sin ganglios palpables, la tiroides se puede palpar y tiene
localización y tamaño normal, sin soplos tiroideos.

3. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO

 Inspección: Tórax simétrico, no muestra deformidades. No presencia de
tiraje supraclavicular ni subcostal.
 Palpación: Amplexación conservada. Columna en posición central con
ligera cifosis.
 Percusión: Sonoridad normal.
  Auscultación: Murmullo vesicular se escucha en ambos campos
pulmonares. No ruidos agregados.

4. APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección: No ingurgitación yugular.
 Palpación: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal
izquierdo que coincide con la línea media clavicular izquierda.
 Percusión: No matidez ni frote pericárdico.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no ruidos
agregados, no soplos en ninguno de los focos auscultados.

5. ABDOMEN
 Inspección: Globuloso, batraciano, no masas, no eventraciones. Cicatriz
queloide post operatoria en flanco izquierdo.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
 Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no presencia de masas.
 Percusión: Abdomen timpánico.

6. NEUROLÓGICA
- Generales: Paciente orientada en tiempo, espacio, persona y situación. No
signos meníngeos, no signos de focalización, reflejos osteotendinosos sin
alteraciones. Memoria remota.
- Específicas: Interpretación cortical de la sensibilidad normal, agnosis visual,
gnosis auditiva, táctil y de esquema corporal. Interpretación motora cortical
normal. Lenguaje con afasia expresiva leve.
- Pares craneales: Sin alteraciones.
- En función cerebelosa, no se observan, desequilibrio ni incoordinación de
movimientos.

V. EXÁMENES AUXILIARES.-
 03/04/05 Glucosa: 281 g/dl, úrea: 260 mg%, creatinina: 12,5;
 04/04/05 Glucosa: 140mg/dl , pH: 7.381 PCO2: 56; PO2: 57.5; Na: 134;
K:3.84, Cl:75
 05/04/05 Glucosa: 54mg/dl

VI. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.-

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

- Hipertensión arterial por aumento del gasto cardiaco por anemia grave,
insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa, tirotoxicosis, bloqueo cardiaco o
arterioesclerosis.
- Hipertensión arterial por aumento de la resistencia periférica.
- Hipertensión arterial por causa desconocida como feocromocitoma,
hipertensión adrenocortical, neurofibromatosis, consumir orozuz o mixedema.
 - Hipertensión arterial por causas conocidas como enfermedad renal en la
pielonefritis y glomerulonefritis (pérdida de un factor renal antihipertensivo:
medulita, producción excesiva de renina con aumento de la actividad del eje
renina – angiotensina y vasoconstricción resultante, hipervolemia con
retención de sodio). Isquemia renal en la cual la obstrucción de la arteria renal
principal es seguida por iniciación súbita de hipertensión o por elevación
súbita de la presión arterial moderadamente alta.
- Hipercolesterolemia, en uno de sus exámenes de colesterol en suero, presenta
un colesterol normal, con un valor de 140 mg/dL, el nivel de colesterol alto es
representativo de cardiopatía, determinado por funciones metabólicas, en las
que influye la dieta, herencia y edad, eso sin contar que los niveles de
colesterol séricos aumentan con la edad y la paciente ya tiene 70 años.

VIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-

- Hipertensión arterial descompensada.

IX. PLAN DE TRABAJO.-

- Continuar con la medicación: Captopril para controlar la hipertensión.

- Estabilizar hemodinámicamente.
- Dieta completa hipograsa.
- Solicitar perfil lipídico en sangre.
- Examen de orina (urea, creatinina, glucosa)

X. COMENTARIO.-

- En pacientes con hipertensión leve, se presenta cefalea. Según las

características, la cefalea que se presenta en este caso sería de tipo vascular,
la cual no se acompaña de períodos de presión arterial máxima, son a
predominio occipital y carecen de aura. Este tipo de cefalea es producido por
dilatación segmentaria de de las ramas de la arteria carótida externa. Se alivia
normalmente con la comprensión digital cuando se aplica en las arterias
carótidas, frontales, supraorbitarias, postauriculares u occipitales.
- Los vértigos, son síntomas que el paciente refiere como que al tener los ojos
abiertos siente que los objetos cercanos giran a su alrededor y cuando cierra
los ojos, sentirá que se está moviendo. Está acompañado también de nauseas
y vómitos. El espasmo vascular puede producir vértigo transitorio. Puede
ocurrir vértigo repentino por trombosis o rotura de alguna arteria o vena,
sucede conjuntamente con nistagmo, zumbidos intensos y sordera. Pero
sobreviene recuperación parcial después de 3 a 4 semanas.
- La hipertensión arterial se da por factores neurógenos como las emociones,
porque los impulsos que se originan en el cerebro acompañados de
pensamientos de emoción o satisfacción estimulan el centro vasomotor del
hipotálamo, los cuales se propagan a través del sistema nervioso simpático,
produciendo vasoconstricción y elevando la presión arterial. El aumento de la
presión intracraneala por tumor o cualquier agente que aumente la presión
del LCR produce elevación de la presión arterial por disminución del riego del
centro vasomotor hipotalámico. El dióxido de carbono y el oxígeno influyen
también en el funcionamiento del centro vasomotor. El exceso de CO 2 estimula
 el centro, produce vasoconstricción periférica y eleva la presión arterial. El
exceso de oxígeno inhibe el centro y disminuye la presión arterial.
- Existen factores nefrógenos, como la isquemia renal y vasoconstricción,
porque el vasoespasmo neurógeno afecta el lecho vascular renal, la isquemia
renal produce formación y liberación de sustancias vasoconstrictoras
humorales. La vasodilatación de origen renal, por la producción de la hormona
natriurética que favorece la excreción de sodio.
- También hay factores hormonales que pueden elevar la presión arterial, como
la renina, angiotensina, prostaglandinas y cininas. Que una alteración en la
producción o circulación de ellas influirán en el tono vasomotor de las
arteriolas y capilares.
- Otras influencias químicas, entre ellas la más importante es la del sodio, que
actúa con ciertos esteroides para sensibilizar el músculo liso vascular a las
sustancias vasoconstrictoras normales. Pues cuando se retiene sodio, se
retiene agua también y aumenta el volumen sanguíneo y hay hipertensión.

XI. CONCLUSIÓN.-

- Cabe resaltar que la hipertensión arterial que se presenta en este caso es del
tipo primaria o esencial, y como predomina la hipertensión diastólica, se da
por un gasto cardiaco elevado, y puede ser por enfermedades como anemia
grave, insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa, tirotoxicosis, bloqueo
cardiaco, persistencia del conducto arterioso o arterioesclerosis.
- La hipertensión arterial puede causar problemas en la paciente como lesiones
vasculares, problemas renales, retinopatías hipertensivas, y llegar hasta una
enfermedad cerebrovascular hipertensiva, esto agregado a que la paciente es
senil y después de haber tenido enfermedad renal, tiene un solo riñón, así que
le ocasionaría muchas complicaciones la descompensación de la hipertensión
arterial.
- En este caso clínico concluyo que la paciente, tiene una hipertensión arterial
esencial o de causa desconocida porque tiene factores como su edad de 70
años, no hay anomalías apreciables en gasto cardiaco, frecuencia del pulso,
volumen o viscosidad de la sangre, y el único síntoma destacable es la presión
arterial elevada moderadamente. El flujo sanguíneo entonces no está siendo
afectado en arterias, arteriolas y capilares. La presión arterial alta está
proporcionando una fuerza de conducción mayor, y conserva el flujo suficiente
a pesar de la vasoconstricción. La anomalía más importante que cabería
rescatar sería un aumento de la resistencia periférica,