EPOC
EPOC
EPOC
1)DEFINICIN Y CONCEPTOS
2)DIAGNSTICO
3)TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
4)EXACERBACIN EN LA EPOC
5)EPOC Y COMORBILIDADES
6)EPOC AL FINAL DE LA VIDA
7)ACOS (GLOD Y GINA)
1) DEFINICIN Y CONCEPTOS
Definicin
Factores de riesgo
Etiopatogenia
Fisiopatologa
DEFINICIN
Con esta definicin se pretende enfatizar dos aspectos clave de la EPOC: su posible
prevencin mediante la evitacin de su principal factor de riesgo: el consumo de
tabaco; y la capacidad de tratar eficazmente los sntomas de los pacientes con EPOC,
lo que contribuye a mejorar su calidad de vida y, posiblemente, su pronstico vital.
En la definicin se concibe al EPOC no como una nica enfermedad, sino que engloba
diversas entidades patolgicas que coexisten en proporciones variables en pacientes
diferentes. En este sentido, es util considerar la EPOC como una enfermedad en la
que la afectacin de diferentes compartimentos (vas areas, alveolos, circulacin
pulmonar, msuclos repsiratorios) puede ocurrir en proporcin variable en pacientes
diferentes. De hecho, esta definicin reonoce que la EPOC no se limita a la esfera
pulmonar sino que tambin se asocia a numerosos efectos sistmicos, efectos que son
de gran relevancia clnica por su valor pronstico independiente del grado de
alteracin pulmonar
Otras definiciones:
FACTORES DE RIESGO
Tabaco
Contaminacin ambiental
Profesin
Alcohol
Hiperreactividad bronquial inespecfica
Sexo, raza y nivel socioeconmico
Crecimiento y desarrollo pulmonar
Infecciones respiratorias
Factores genticos
a) Tabaco
El consumo del tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la funcin de los macrfagos y
produce hiperplasia e hipertrofia glandular, as como un incremento agudo de la
resistencia de la va area por constriccin muscular lisa de origen vagal. Todas estos
eventos ocasionados por el humo del tabaco predisponen y aumentan el riesgo de
padecer EPOC.
Una proporcin de casos de EPOC ocurre en personas que no han fumado nunca.
Entre estas personas no fumadoras, el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo que
se ha implicado en la patogenia de la EPOC.
b) Factores genticos
Desequilibrio proteasa/antiproteasa
El enfisema puede resultar de la alteracin del balance que normalmente existe
entre la elastada producida por macrfagos y neutrfilos activados en las
reacciones inflamatorias que se pueden presentar en los alveolos y su inhibidor
natural, la AAT.
En los fumadores el aumento del nmero de neutrfilos y por tanto del contenido
de elastasa seria la responsable de la alteracin del balance.
En los pacientes con enfisema congnito el balance se pierde por dficir de AAT.
ETIOPATIOGENIA
En todos los fumadores, el humo del tabaco produce una respuesta inflamatoria
normal, sin embargo, el proceso inflamatorio que ocurre en la EPOC parece ser una
amplificacin de la respuesta inflamatoria que tiene lugar en el aparato respiratorio
normal ante la agresin de irritantes crnicos, como el humo del tabaco. Los
mecanismos que determinan esta amplificacin no son bien conocidos, pero podran
estar genticamente determinados.
En los fumadores sin EPOC, la reaccin inflamatoria desaparece tras cesar el hbito
tabquico, sin embargo, en pacientes con EPOC la respuesta inflamatoria no
desaparece y persiste al dejar el hbito tabaquico. Se ha sugerido que quizs tenga
relacin con algun tipo de respuesta autoinmuno en estos pacientes
De forma simplificada, se considera que la alteracin de las vas areas de la EPOC se
caracteriza fundamentalmente por una respuesta inflamatoria anmala o excesica
frente al humo del tabaco, capaz de autoperpetuarse al cesar este ltimo.
LOCALIZACIN LOCALIZACIN
CAUSAS
ACINO PULMN
Si tiene patrn
difuso: deficit AAT.
Si tiene patron focal y
Uniforme (bronquiolo
asocaida a
PANACINAR respiratorio y sacos Campos inferiores
centroacinar en
alveolares
lbulos supeirores:
tabaco y edad
avanzada
Jvenes por
neumotrax
Distal (tabiques Subpleural en campos espontneo (NO
PARASEPTAL
alveolares) superiores EPOC, flujo areo
suele estar
conservado)
La obstruccin de las pequeas vas areas conduce a una disminucon del FEV1 y de
la relacin FEV1/CVF.
Se produce un progresivo atrapamiento areo durante la espiracin que conduce a
hiperinsuflacin pulmonar y tambin contribuye a la prdida de uniones alveolares
(enfisema pulmonar).
Inicialmente la hiperinsuflacin tiene efectos favorabes sobre la mecnica pulmonar
por que disminuye la presin de retraccin elstica y ayuda a compensar la
obstruccin de la va area). Sin embargo, una hiperinsuflacin importante aumenta la
CRF y disminuye la CI, contribuye al deterioro de las propiedades intrnsecas
contractiles de los msculos respiratorios, sobre todo durante el ejercicio
(hiperinsuflacin dinmica) produciendo disnea de esfuerzo.
b) Alteraciones en el intercambio gaseoso
La limitacin del flujo are, el atrapamiento de aire as como el deterioro del msculo
ventilatorio conducen a una ventilacin reducida, un desequilibrio entre ventilacin
perfusin (shunt) y por lo tanto a la disminucin del intercambio gaseoso. Las
anormalidades en el interambio gaseoso dan como resultado hipoxemia e hipercapnia.
c) Hipertensin pulmonar
Es una complicacin tarda del EPOC que se produce por dos mecanismos:
Anemia normoctica
Cardiopata isqumica
Caquexia y debilidad muscular
Depresin
Diabetes
Osteoporosis
Sndrome metablico
2) DIAGNSTICO
Sospecha clnica
Espirometra
Otras pruebas diagnosticas
Radiografia simple de torax
Analisis de sangre
Pulsioximetria
a) Sospecha clnica
La sospecha clnica debe confirmarse por medio de una espirometra forzada con
prueba broncodilatadora realizada en la fase estable de la enfermedad, imprescindible
para establecer el diagnstico.
b) Espirometra
FEV1/CVF
Anlisis de sangre.
- El hemograma no suele afectarse a menos que se presenten complicaciones.
- La leucocitosis con neutrofilia puede aparecer en las exacerbaciones de causa
infecciosa. Una leucocitosis leve puede ser debida al tabaquismo activo o al
tratamiento con corticoides.
- La eosinofilia puede hacer pensar en la posibilidad de un fenotipo mixto EPOC-
asma al igual que una concentracin elevada de IgE.
- La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antiguedad de la insuficiencia
respiratoria.
- Un porcentaje de los indiviudos con EPOC puede presentar anemia normocitica
normocrmica. Esta anemia se ha relacionado con la presencia de inflamacin
sistmica y compora un peor pronstico.
- Concentracin plasmtica de a1.antitripsina.
No agudizador
Mixto EPOC-asma tenga o no agudizaciones frecuentes
Agudizador con enfisema
Agudizador con bronquitis crnica
a) Pasos para la identificacin del fenotipo EPOC
Edad 60 50
- No hay un patrn
- Hiperinsuflacin
caracterstico.
(aplanamiento del
- Engrosamiento de las
diagragama + hiperclaridad
paredes bronquiales si se
RX trax retroesternal)
asocia a bronquiectasias.
- Deficiencia arterial - Aumento de la trama
- Silueta cradiaca alargada
broncovascular.
- Bullas
- Cardiomegalia
PASO 3: VALORACIN DE LA GRAVEDAD
a) Puntos clave
b) Escalas de gravedad
ndice BODE
ndice BODEx
Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o supeiro a los 5 puntos debern
realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no
dispongan de esta prueba debern remitis al paciente a un segundo mbito
asistencial.
> 3 hospitalizaciones al ao
Disnea 3 o 4 de la escala mMRC
Baja actividad fsdica
Elvada dependencia para las actividades diarias.
Insuficiencia respiratoria crnica
c) Clasificacin de gravedad GOLD
Las variables que emplea la gua GLD para la aproximacin del nivel de gravedad son:
la obstruccin al flujo areo (FEV1), sntomas (disnea y actividad fsica) y las
hospitalizaciones en los aos precedentes.
Categora A: pocos sntomas y bajo riesgo de agudizarse (FEV > 50% 0-1
agudizaciones en el ao previo)
Categora B: muy sintomtico y bajo riesgo de agudizarse (FEV1 > 50% 0-1
agudizaciones en el ao previo).
Categora C: pocos sntomas y alto riesgo de agudiarse (FEV1 < 50% 2 o ms
agudizaciones en el ao previo).
Categora D: muy sintomtico y alto riesgo de agudizarse (FEV1 < 50% 2 o mas
agudizaciones en el ao previo).
* Para establecer el nivel de gravedad hay que tener en cuenta TODOS los parmetro:
el ndice BODE/BODEx y los propios de la gua GOLD.
d) Ajuste de la intensidad del tratamiento en cada nivel de gravedad de la
EPOC
Cuestionario CAT
- Para cuantificar directamente el impacto de la EPOC osbre la CVRS se han
desarrollado distintos cuestionarios especficos. El CAT es un cuestionario
estandarizado, breve y sencillo que ha sido recientemente desarrollado para ser
utilizado en la prctica clnica asistencial.
- Consta de 8 sencillas preguntas que miden aspectos omo la tos, la
expectoracin, la opresin torcica, la disnea, las actividades domesticas, la
autoconfianza, el suelo y la energa.
- Cada una de estas preguntas puede ser ponderada en una puntuacin que oscila
entre 0 (mejor) y 5 (peor) por lo que su puntuacin global se situa entre 0 y 40
puntos.
- En la actualidad no hay umbrales de CAT que permitan una odificacin en la
pauta teraputica, aunque la gua GOLD recomienda usar 10 unidades como
punto de corte de gravedad para intensificar el tratamiento.
3) TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores
Antibiticos
a1 antitripsina
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Actividad fsica
- La reduccin de la actividad fsica es una consecuencia de la EPOC, pero la
propia inactivdad es en s misma una causa que contribuye a la mayor prdida
de funcin pulmonar, de modo que los fumadores con bajos niveles de actividad
fsica son ms propensos a ser diagnosticados de EPOC.
- El ejercicio fsico reduce el estrs oxidativo, tiene un efecto antiinflamatorio y
reduce la frecuencia de infecciones de las vas respiratorias, proporcionando una
serie de mecanismos que podrasn atenuar los efectos nocivos del tabaco.
- Todos los pacientes con EPOC se beneificean de los programas de entrenamiento
con las mejoras en la tolerancia al ejercicio y sintomas de disnea y fatiga.
Nutricin
- El mantenimiento de un estado nutricional ptimo en los pacientes con
enfermedades respiratorias es crucual. La malnutricin produce una situacin de
riesgo y tiene efectos negativos en la evolucin de la enfermedad por afectacin
de la musculatura respiratoria, el parnquima pulmonar y el sistema
inmunitario.
- Es necesario hacer una valoracin del estado nutricional del paciente (estudio
dietico, antropomtrico, hematolgico, bioqumico e inmunolgico). En
pacientes con riesgo de desnutricin se requerir soporte nutricional y se
seguirn las siguientes estrategias de alimentacin:
Indicaciones
- EPOC en situacin esyable, con abandono del hbito tabaquico y tratamiento
farmacolgico con PaO2 < 55 mmHg (o SaO2 < 89%)
- EPOC en situacin estable, con abandono del hbto tabquico y tratamiento
farmacolgico completo con PaO2 55-60 mmHg que presente:
HTP
Policitemia > 55%
Cor pulmonale
Insuficiencia cardaca
Arritmias
Alteraciones de la funcin intelectual
Indicaciones
- Pacientes EPOC severos (alteraciones ventilatorias nocturnas, deterioro
gasomtrico, hipercapnia diurna, disfuncin de los msculos respiratorios que no
mejoran con tratamientos convencionales no OCD y que tienen frecuentes
agudizaciones).
- Pacientes EPOC estable que cumplen lo siguiente:
pCO2 > 55 mmHg
pCO2 50-55 mmHg con desaturaciones nocturnas o dos o ms episodios de
hospitalizacin en el ao previo.
MSCULOS
No S S
ACCESORIOS
NIVEL DE
Sin cambios Sin cambios Cambios agudos
CONCIENCIA
e) Tratamiento quirrgico
Bullectoma
Puede mejorar la disnea y la funcin pulmonar en pacientes muy seleccionados
(gran bulla que comprima el parnquima vecino, tratamiento de sntomas locales
como hemoptosis, infeccin o dolor torcico).
Trasplante pulmonar
Indicado en pacientes con EPOC muy grave (BODE > 5) y algunas de las siguientes
condiciones:
- Exacerbaciones frecuentes con hipercapnia
- HTP o cor pulmonare a pesar de oxigenoterapia
- FEV1 < 20% DLCO < 20%
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Vacunacin
Mucolticos, antitusgenos, antioxidantes
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE-4)
Corticoides inhalados
Corticoides sistmicos
Broncodilatadores
Antibiticos
a1 antitripsina
a) Vacunacin
b) Broncodilatadores
Agonistas b-adrenrgicos
Producen broncodilatacin por accin directa en los receptores b2 del msculo liso
que existe desde la trquea hasta los bronquiolos terminales a travs del ciclo
intracelular adenilato ciclasa. Revierten la broncoconstriccin sin tener en cuenta el
agente contrctil.
Efectos adcionales
Poder antiinflamatorio en la inflamacin aguda.
Aumentan el aclaramiento mucociliar pero no inhiben la secrecin glandular.
Mejoran la resistencia (no fuerza) de los msculos fatigados
Anticolinrgicos
Efectos adicionales
Aumento del aclaramiento mucociliar
Mejora la funcin de los msculos respiratorios
Estimula al centro respiratorio
c) Corticoides inhalados
1) Diagnstico
2) Identificacin del fenotipo
3) Evaluacin de la gravedad
Definicin de agudizacin
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
DEFINICIN DE AGUDIZACIN
a) Edad avanzada
b) Tos productiva e hipersecrecin de moco (bronquitis crnica)
c) Empeoramiento del FEV1
d) Uso de antibiticos previos
e) Hospitalizaciones relacionadas con la EPOC en el ao previo
f) Terapia con teofilina
g) Comorbilidades
h) Reflujo gastroesofgico
i) HTP (aumento en la relacin de arteria pulmonar a raz aorta dimension seccional
(ratio > 1)
j) Un mayor porcentaje de enfisema o las vas respiratoriaas adelgazada de pared
medido por proyeccin de imagen de TAC.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Exploracin fsica
Nivel de conciencia
Cianosis
Utilizacin de la musculatura accesoria
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Exploracin complementaria
Espirometra
Pulsioximetra
Gasometra arterial
Radiografa de trax
Angio TAC en oacientes con sospecha moderada-alta de tromboembolia
pulmonar
Electrocardiograma
Analisis bacteriolgico del esputo
Sospecha clnica
Diagnstico diferencial de la agudizacin
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Criterios de valoracin hospitalaria
Seguimiento y ajustar el tratamiento de base
Oxigenoterapia Broncodilatadores
Profilaxis de la enfermedad
tromboemblica venosa
a) Tratamiento no farmacolgico
Oxigenoterapia
Ventilacin asistida
Broncodilatadores
Corticoides sistmicos
Antibiticos
Profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa (ETV)
Corticoides sistmicos
Para las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutico con una visita a
las 48-72h, con la intencion de valorar la evolucin del proceso de agudizacin. Este
periodo es importane identificar la exisencia de frcasos teraputicos tempranos.
En el caso de que el paciente haya precisado ingreso hospitalario, el control evolutivo
deber realizarse dentro de las primeras 2 semanas tras el alta hospitalaria.
5) EPOC Y COMORBILIDADES
Los pacientes on EPOC grave y muy grave tienen a menudo tantos o ms sntomas
fsicos y emocionales, adems de mayor limitacin funcional y peor calidad de vida
que los pacientes con neoplasias avanzadas.
Disnea
Somnolencia
Falta de enerha
Dolor
Depresin
Ansiedad
CUIDADOS PALIATIVOS EN LA EPOC
Los cuidados paliativos (CP) son las atenciones que se brindan para mejorar la calidad
de vida de los pacientes con una enfermedad grave o potencalmente moral. La meta
de los cuidados paliativos es prevenir o tratar lo ssintomas de una enfermedad, los
efectos secundarios del tratamiento y los problemsas psicolgicos, sociales y
espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento. Los CP por si mismos
no aceleran la muerte y mejoran la claidad de vida.
Los cuidados paliativos se incian en los pacientes con una alta probabillidad de fallecer
en los proximos meses. Sin embargo, determinar el pronsotico individual de un
paciente con EPOC es extraordinariamente dificil. Algunos pacientes con EPOC grave
permanecen estables durante meses, mientras que otros pierden rpidamente
funcionalidad y fallecen.
Decisiones claras.
Respeto a la opinicin de paciente y de los familiares.
Posibilidad de preparar el proceso de la muerte.
Liberar al paciente de responsabilidades inutiles.
Conseguir que la familia y el paciente tengan la sensacin de que han completado
todo el proceso de la manera prevista (despedidas, ultimas voluntades, etc.)
Organizacin adecuada (sin cambios innecesarios de habitacin o de hospitales).
Comunicacin con todo el equipo que ha tratado al paciente.
7) EPOC Y ASMA (ACOS)
Se caracteriza por la limitacin del flujo areo persistente con varias caractersticas
generalmente asociadas al asma y varias carcatersticas generalmente asociados con
la EPOC. Por lo tanto, ACOS se identifica por las caractersticas que comparten asma y
EPOC.
ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las enfermedades de las vas
respiratorias obstructivas y los pacintes experimentan peores resultados en
comparacin con el asma o la EPOC slos