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Conceptos de siologa
respiratoria en UCI

BEATRIZ ELVIRA ENDO ABELLA / LINDA CECILIA G UTIRREZ MNDEZ

Estructura y funcin pequeas carentes

del pulmn de alvolos. Esta z
El pulmn es el rgano encargado d ona
corresponde al esp
e
acio muerto anat
realizar el intercambio gaseoso, tomar o
mico
x-

MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO
sin incluir los alvo
geno del aire y eliminar dixido de carbo
los. Por ltimo lleg
no
aa
hacia el exterior, adems de metaboli
los conductos alveo
zar
lares que se encuen
determinados compuestos, ltrar materi
tran
a-
totalmente tapizad
les txicos y hacer las veces de depsito
os de alvolos.
de
La respiracin
sangre. Los pulmones consisten en tub
externa es la princ
os
ipal
ramicados cada vez ms estrechos, m
funcin del sistema
s
respiratorio, Se de
cortos a medida que aumenta la distanc
ne
ia
como el proceso si
desde la trquea. La ramicacin prosig
olgico por medio
ue
del
hasta llegar a los bronquiolos terminal
cual los organismo
es
s vivos toman oxg
(generacin 16) que son las vas areas
eno
ms
 del medio circundante (oxigenacin) y d prenden dixido de carbono hacia el mism
o
es-
(ventilacin). Este intercambio de gase
s
entre la atmsfera y el ser vivo requier
e
de la interaccin armoniosa de todos los
componentes que hacen parte del sistema
respiratorio: pulmones, sistema nervioso
central, vasos pulmonares, vas areas su
-
perior e inferior, caja torcica y msculos
.
Finalmente, el sistema respiratorio interac
-
ciona con el sistema cardiovascular par
a
el transporte de estos gases hacia la clul
a
y desde ella. De esta manera se obtien
e
y transporta el oxgeno necesario para l
a
produccin de energa mitocondrial y se
remueve el dixido de carbono producto
del metabolismo celular.
La difusin del oxgeno y del dixido
de carbono tiene lugar a travs de la in
-
MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO

terfase sangre-gas, en la que la

membrana
alvolo capilar representa la separacin
entre el aire de los alvolos y la sangre d
e
los capilares. El pulmn del adulto contien
e
alrededor de 300 millones de alvolos, qu
e
ocupan una supercie aproximada de 85

93

metros cuadrados y un volumen pulmo

nar Capacidad Pulmonar Total (TLC): Es el
cercano a los 4,25 litros. volumen de aire que hay en el pulmn
despus de una inspiracin mxima
Volmenes pulmonares voluntaria.

Capacidad Vital (VC): Es el mximo

 volumen que puede ser exhala
do
despus de una inspiracin comple 94
ta.
Es decir, la diferencia entre Capacid
ad
Pulmonar Total y el Volumen Residu
al
(RV).

Volumen Residual (RV):Volumen

que
queda en el pulmn despus de u
na
espiracin mxima.

Volumen corriente (VC):Volu

men
que uye en un ciclo ventilat
orio
(500 ml).

Ventilacin alveolar
Es la cantidad de aire inspirado fres
co
disponible para el intercambio gaseoso.
Se
calcula multiplicando (volumen corrient
e
espacio muerto) x la frecuencia respirat
oria
= (500-150) x 15 = 5.250 ml/ min.
El gas alveolar no se renueva comp
le-
tamente con cada inspiracin; es decir
, lo
 es decir, con el gas que se encuentra en el
pulmn luego de cada espiracion (2.300 ml);
por lo tanto, con cada ciclo respiratorio
slo se renueva la sptima parte del gas
alveolar. Este fenmeno evita aumentos o
descensos bruscos en la oxigenacin de los
tejidos cuando la respiracin se modica
temporalmente, y se constituye
en un factor de proteccin frente
a la hipoxia. Por lo anterior, en
hace de una manera gradual y progresi la prctica clnica cuando se ad-
ministra oxgeno suplementario
va. y se desea medir el impacto de la
Esto se explica porque el aire que ingre intervencin a travs del anlisis
Proceso por el cual un gas pasa a travs de los gases en una muestra de
de la barrera hematogaseosa sangre arterial, se debe esperar
Diferencia 20 minutos para que todo el gas
Supercie del tejido Espesor de la
2 de presin parcial alveolar sea reemplazado por esta
50-100 m membrana 3 Um
O 40-100mmHg nueva mezcla de oxgeno.
2

La velocidad de difusin es directamente proporcional a la su-

percie y a la diferencia parcial del gas e inversamente propor- Difusin de membrana
cional al grosor de la membrana. Proceso por el cual un gas pasa a
travs de la barrera hematogaseosa. El gas
sa se desplaza desde una zona de presin
durante la inspiracin hasta la zona de i mayor a una zona de presin ms baja. La
n- velocidad de difusin depende del rea
tercambio gaseoso (350 ml) se mezcla c de supercie, del grosor de la membrana
on y de las propiedades tanto del tejido como
el gas de la capacidad funcional residu del gas. El tiempo disponible para que

MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO
al,

se produzca el intercambio depende La cantidad tot

del
al de sangre que ex
ujo sanguneo capilar pulmonar y d
iste
el
en los capilares p
volumen sanguneo capilar pulmona
ulmonares en un
r.
mo-
El tiempo que pasa un hemate en int
mento determinad
er-
o es de unos 60 -
cambio oscila entre 0,75 seg y 1,2 seg.
140
Por
ml. Ahora, si se co
el ejercicio y por algunas patologas
nsidera el espesor
el
de la
volumen y el ujo en el capilar aument
membrana y adem
an,
s en forma hipot
por lo que el tiempo de permanencia d
tica
el
se intenta esparcir
hemate en el capilar puede descen
este volumen de sa
der
ngre
hasta 0,4 seg.
en un rea de 160 m2, se entender lo f na la transferencia de O2 y de CO 2, lo cua
l
cil
puede ocurrir en un alvolo, en un grupo
que es para cualquier gas pasar a trav
de alvolos o en todo el pulmn. La compo
s de
-
la membrana alvolo capilar.
sicin de gas en cada alvolo determinar
En consecuencia, cuanto ms grand
los valores del gas de la sangre arterial e
e
n
sea el rea para la difusin y ms c
una dependencia directa entre ventilacin
orta
y perfusin. En las regiones pulmonares
donde la ventilacin excede la perfusin,
la distancia del recorrido, mayor ser las presiones parciales del gas alveolar se
la acercarn al gas inspirado y la relaci
difusin del gas, y cuanto menos pe n
so estar encima de uno. En contraste, si l
molecular tenga la molcula, mayor se a
r perfusion excede la ventilacin, la composi
su movimiento cintico y ms fcil -
su cin del gas se parecer ms estrechament
difusin. e
a la de la sangre venosa mixta. Por consi-
Relacin guiente, en una relacin VA/Q cercana de
ventilacin-perfusin la unidad, el intercambio de O2 y CO 2 est
Para que haya un buen intercamb ptimamente equilibrado y el alvolo man-
parece
tendr aunlaestado
del gas inspirado;
llamado cuanto
ideal mel
para
io
s
baja relacin VA/Q (< 1) se parecer al d
gaseoso la ventilacin y el ujo sangun intercambio gaseoso. En resumen, cuando
e
la sangre venosa mixta. el valor ideal ( >1
eo la relacin VA/Q excede
deben concordar dentro de las diversas r )
estados siolgicos
la composicin posibles
de gas en la
en cada relacin
alvolo se
e-
giones del pulmn. Si no concuerdan, ell
o
da origen a la mayora de las enfermeda
des Algunos autores han establecido cuatro
pulmonares; fundamentalmente se trast
or-
La falta de concordancia entre ven-
tilacin y ujo sanguneo originan la
mayora de los defectos en las enfer-
medades respiratorias (hipoxemia; 0.8
normalmente).

El pulmn es incapaz de mantener

una PO2 y P CO2
La relacin V-P disminuye del vrtice
a la base
Relacin baja: Causa hipoxemia
porque la sangre circula por zonas
del pulmn mal ventiladas, como en
la bronquitis crnica, la neumona o
el edema pulmonar.
Relacin alta: Zonas bien ventiladas,
 pero mal perfundidas como el trom-
boembolismo pulmonar. 95

El diagrama de PO2-PCO2 de Rahn y Farhi explica grcamente los conceptos tericos de distribucin de la
ventilacin/perfusin y el intercambio de gas pulmonar.

V/Q. Tales estados se fundamentan en c. Unidad con shunt: Est formada por
el
un alvolo colapsado u obstruido con
funcionamiento de la unidad respirator
una perfusin normal. Aqu la sangre
ia
pasar por un alvolo sin gas y sal-
bsica, o sea el alvolo con su capilar
dr hacia la circulacin sistmica sin
pul-
haberse oxigenado. En cierta forma
MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO

monar. Ellos son:

se puede expresar que la sangre pasa
a. Unidad normal: Cuando la
por un atajo, o por un puente; es decir,
perfusin
se desva sin ponerse en contacto con
y ventilacin alveolar son normal
el ambiente que le facilita la toma de
es
oxgeno. Esta situacin es grave, ya
(V/Q = 1).
que la administracin de oxgeno no
b. Unidad de espacio muerto: Aqu
el
alvolo ventila pero no es perfundid 96
o.
Esto produce un desperdicio del pr
o-
ceso respiratorio, pues el aire alveo
lar
no difunde hacia la sangre. El volu
men
de aire de este alvolo pasa a aume
ntar
el volumen de aire del espacio mue
rto
(V/Q > 1).
 soluciona el problema, pues la sang alcanza a igualar la presin alveolar del
re
mismo (105 mm Hg). La razn para esta
no podr ponerse en contacto nun
diferencia es la baja solubilidad de este gas.
ca
El 2% de sangre restante no es oxigenada,
con este gas (V/Q < 1).
ya que pasa por la circulacin bronquial
d. Unidad no funcional o silenciosa:
que irriga el espacio muerto anatmico.
En
Por lo tanto, este 2% representa un ujo de
ella el alvolo est colapsado, sin ve
sangre desviado de la zona de intercambio
n-
gaseoso conocido con el nombre de Shunt
tilacin y tampoco tiene perfusin.
intrapulmonar anatmico. Esta sangre
El 98% de la sangre pasa por los ca
no oxigenada tendr una presin arterial
pi-
de oxgeno igual a la venosa (40 mm Hg).
lares alveolares donde es oxigenada ha
Luego, al salir del pulmn la sangre oxi-
sta
una PaO2 de 100 mm Hg. Como pue genada con 100 mm Hg (98%) y la sangre
desviada con 40 mm Hg (2%) se mezclan y
de
nalmente la sangre que llega a la aurcula
verse, la presin sangunea de oxgeno
izquierda tiene una presin de oxgeno de
no

95 mm Hg. Esta es la presin de oxge de sangre venosa

no
a la sangre arterial
que genera gradiente de presin para
por
la
medio de una com
difusin hacia las clulas.
unicacin entre los
Shunt ven-
trculos derecho e
Otra fuente de hipoxemia. Shunt sig
izquierdo del coraz
ni- n;
ca que la sangre regresa al sistema art ejemplo: CIV, CIA,

MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO
erial o transposicin de
sin haber pasado por reas del pulm vasos
n o ventrculo nico e
ventiladas. Las fuentes de shunt existen n pacientes peditri
tes cos.
son varias; de forma prctica las podem Cualquiera que sea
os la causa, el efecto
clasicar como siolgicas y patolgica de la
s. adicin de sangre v
Las primeras incluyen la sangre proveni enosa (no oxigenad
en- a) al
te de las venas pulmonares y las venas sistema arterial es
de la depresin de la
tebesio. El shunt patolgico es el que se
PO2.
pro-
duce cuando la sangre pasa por un alv
olo
colapsado. En los pacientes con patolog
as
cardiacas puede haber una adicin direc
ta
 Transporte de gas llega a las venas desde el tejido la PO2 se ha
hacia la periferia igualado prcticamente (40 mmHg). La PO2
En condicion en el tejido es reejo de la cantidad de oxgen
o
es a 2la izquierda normales la
transportado por la sangre y la utilizacin del
san DPG
pH gre que
Temp. mismo por parte de las clulas.
PCO llega a los tej
ido 2,3 s perifricos Curva de disociacin
%Saturacin

tie a la dere
cha ne una presi de la hemoglobina
70 P50
n pH La cantidad mxima de oxgeno capaz
60
parcial de PO de combinarse con la hemoglobina es la
50 PCO2
2 d 2,3 DPG. e 95 mmHg, capacidad de oxgeno. La saturacin de
40
lo que permite oxgeno est dada por
un 30 O2 combinado con la hemoglobina 100
20 gradiente de capacidad de O2
10 entre la sangre y la mi-
presin
tocondria. De esta manera la PO2 del capilar Oxgeno unido a la hemoglobina =
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
disminuye rpidamente y cuando la sangre Hb x 1,34 x SPO , al reemplazar 14 x 1,34
x
2

Cuando la sangre retorna al sistema arterial sin haber pasado

por reas ventiladas del pulmn

Venas de tebesio
Shunt anatmico Venas pulmonares
Unidad absoluta
Shunt
Alveolares
MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO

Shunt siolgicos
Valv
o
Qcap
Shunt patolgico

Refractario a O2

97

oxigenada son expulsa-

Desviacin
dos del corazn izquier-
do hacia la periferia con
el n de llevar oxgeno
a los tejidos. La misma
cantidad de sangre sale
PaO2 mm Hg
durante la sstole del ven-
 trculo derecho para ser periferia para la produc-
oxigenada por el pulmn. cin celular de energa
En otras palabras, el cora- y de traerla de regreso
zn se encarga de llevar a los pulmones para ser
la sangre oxigenada a la nuevamente oxigenada.
temperatura temperatura Si consideramos que un
2,3 difosfoglicerato 2,3 difosfoglicerato
adulto normal tiene un gasto cardiaco de
pH hidrogeniones
men latido x frecuencia cardiaca, 70 x 72
0,97 = 18,19 ml de oxgeno en cada 1 cada contraccin cardiaca 70 ml de sangre
00 ml
de sangre.
Oxgeno disuelto = PaO x coeci
98
ente
2
de solubilidad del oxgeno, al reempl
azar
100 mm Hg x 0,003 = 0,3 ml de oxge
no en
cada 100 ml de sangre.
Finalmente, contenido total de ox
geno
en la sangre = 18,19
PCO PCO+ 0, 3 = 18,49
2 2
ml de 5 litros por minuto (gasto cardiaco = volu-
oxgeno en cada 100 ml de sangre.
El anterior ejemplo ilustra claram
ente
que la mayor cantidad de oxgeno es t
rans-
portado unido a la hemoglobina y que
slo
una pequea proporcin lo hace disu
elto
(18,19 contra 0,3 ml, respectivame
nte).
En otras palabras, del contenido tot
al de
oxgeno en la sangre, el 98,4% est un
ido a
la hemoglobina, mientras que slo el
1,6%
est disuelto.

Oxigenacin tisular
El aporte de oxgeno a los tejidos
de-
pende de un adecuado contenido de
ox-
geno en la sangre y de un gasto card
iaco
apropiado que lo lleve a los tejidos. Du
rante
respectivamente) y lo multiplicamos por
el La oxigenacin tisular
contenido arterial de oxgeno, encontram depende de:
os
El PaO2 que establece gradientes
que en un minuto el corazn lleva a l
inversos.
os
tejidos perifricos unos 1000 ml de oxge El gasto cardiaco.
no. El porcentaje de saturacin de
El intercambio de oxgeno y dixido oxgeno de la hemoglobina y la po-
de sicin de la curva de disociacin.
carbono entre la sangre del capilar tisula El contenido arterial de oxgeno.
ry
El O2 y el CO2 se desplazan entre
las clulas se denomina respiracin int
la sangre capilar sistmica y las
er-
clulas de los tejidos por difusin
simple.

na. Es diferente del proceso de intercam una gran diferenci

bio
a de presin a fav
gaseoso de la membrana alvolo capil
or de
ar
la difusin de oxg
denominado respiracin externa.
eno hacia el inters
La difusin de oxgeno a nivel perif
ticio
-
(55 mm Hg). En e
rico se realiza en el capilar tisular. Co
l lquido interstici
mo
al la
se ha explicado, debe existir un gradie
presin de oxgeno
nte
se mantiene const
de presin para la difusin de oxgeno.
ante-

MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO
A
mente baja (40 m
nivel perifrico el oxgeno difunde pri
m Hg) porque las c
me-
lulas
ro entre el capilar y el intersticio tis
lo utilizan para sus
ular
funciones metabli
y luego desde all hasta la clula. Por
cas.
tal
Una vez en el
motivo existe un gradiente de presion
intersticio, el oxg
es
eno
entre estos tres lugares para permiti
difunde hacia las
r la
clulas a favor de
difusin de oxgeno. Cuando la sang
un
re
gradiente de presi
llega al capilar perifrico trae una pres
n. Esto genera una
in
dis-
de oxgeno de 95 mm Hg. Por otra par
minucin progresiv
te,
a en la presin int
a nivel tisular la presin de este gas es
ers-
de
ticial de oxgeno a
40 mm Hg. En estas condiciones exi
medida que se alej
ste
a del
capilar tisular y queda una menor cantidclula activa procesos catablicos y dis
-
ad
minuye su funcin celular, conservand
de oxgeno disponible para las clulas m
o
s
as su estructura.
distales. Sin embargo, como las clul
as Normoxia, hipoxia y disoxia
siempre estn consumiendo oxgeno, Es claro que la produccin de ATP
la necesita un aporte constante y sucient
presin parcial intracelular de este gas e
se de oxgeno para satisfacer las necesidades
conserva ms baja que la del lquido int energticas de la clula. Se ha estimado q
ers- ue
ticial a pesar de estar lejos del capilar, lo una presin de oxgeno intracelular mayor
que de 15 mm Hg es suciente para la sntesi
permite la difusin de oxgeno. s
El valor promedio de la presin de o de ATP, lo que corresponde a un estado de
x- normoxia intracelular. Cuando la presin
geno intracelular es de 23 mm Hg; osc intracelular de oxgeno cae a rangos entre
ila 15 mm Hg y 4 mm Hg, la clula es capa
entre valores tan bajos como 5 mm Hg z
y de mantener una produccin adecuada
otros tan altos como 60 mm Hg de acue de ATP pero necesita de algunos mecanis-
rdo mos de adaptacin, como cambios en la
con la proximidad o el distanciamien fosforilacin y reclutamiento redox en el
to transporte de electrones mitocondrial. En
que exista con el capilar tisular. Norm estas condiciones la clula se encuentra e
al- n
mente son sucientes valores tan ba un estado de hipoxia adaptada, es deci
jos r,
de presin intracelular de oxgeno co mantiene la produccin de ATP a travs
mo de mecanismos compensatorios sin acu-
de 4 mm Hg para mantener los proces dir al metabolismo anaerobio. Cuando la
os presin de oxgeno intracelular es inferior
metablicos intracelulares en donde a los 4 mm Hg la clula entra en un estad
la o
de disoxia, o sea, la produccin de ATP a
travs de la fosforilacin oxidativa mito-
condrial es insuciente y los mecanismos
adaptativos iniciales no logran satisfacer
las necesidades de ATP. En estas condi-
ciones la clula sacrica su funcin par
a
mantener indemne su estructura, es decir
,
utiliza la poca energa disponible para el
mantenimiento del gradiente inico a tra-
vs de las membranas y olvida su funcin
,
por ejemplo, la transmisin axonal de las
neuronas. En el cerebro este fenmeno se
evidencia en los cambios progresivos del
 nivel de conciencia de un paciente hipxico. que haya deterioro de su estructura. Esto
A pesar de ser un mecanismo ineciente, el se denomina disoxia sin dao celular. Y
metabolismo anaerobio permite a la clula
vivir durante un determinado tiempo sin
99

si el aporte de oxgeno de la clula vuel disoxia con dao celular. Aqu el aporte
ve a de ATP es insuciente para mantener la
valores normales, la funcin celular ret
funcin y la integridad celular (el paciente
orna
queda con dcit neurolgico permanente).
sin verse afectada (el paciente recuper
Esto sucede con presiones de oxgeno intra-
a la
celulares menores de 1 mm Hg.
conciencia). Finalmente, cuando este m
eca-
nismo se agota y las necesidades energ
ticas
de la clula no pueden ser satisfechas,
habr
MANEJOINTEGRALDELPACIENTECRTICO
100

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