FUNDAMENTOS DE LA GLOBALIZACIN Y DE

SUS EFECTOS SOBRE LA SALUD

LUIS PALOMO*

Cuando un ciudadano ha perdido la capacidad

de rebelarse civilmente, ha muerto.

MANUEL VICENT

La globalizacin, como otras muchas consecuencias del desarrollo

humano, tiene detractores y tiene partidarios, porque si, por un lado, la globa-
lizacin est produciendo graves daos en las condiciones de vida de muchos
pases y de millones de personas, a la par, algunas organizaciones mundiales,
sectores de poblacin y poderes influyentes consideran beneficiosos sus efec-
tos.
En lo que a la salud se refiere, las pruebas acumuladas hasta el momento
muestran que la globalizacin tiene poco inters por la promocin de una
sociedad saludable, es ms, los efectos de la globalizacin han perjudicado las
condiciones del estado de salud en muchas partes del mundo. Es como si la glo-
balizacin hubiera sembrado el mundo de trampas canadienses: la globaliza-
cin opera como una trampa canadiense para la salud y las condiciones de vida
de las personas ms desfavorecidas, porque, debido a las nuevas tecnologas
de la informacin y de la comunicacin (internet) y a los criterios de producti-
vidad, rendimiento financiero y consumo, que han situado a los consumidores
y accionistas por encima de los ciudadanos, asistimos a un apartheid entre los
que saben y tienen acceso a los e-conocimientos y los que no saben y no tienen
acceso; entre instruidos y analfabetos; hombres y mujeres; ricos y pobres;

* Mdico EAP Coria. Presidente Red Espaola de Atencin Primaria. Director de Salud 2000.

GLOBALIZACIN Y SALUD 41
patrones y trabajadores; jvenes y ancianos; blancos y de color; urbanos y rura-
les; angloparlantes y los dems. En esta perspectiva, la trampa funciona sobre
todo para la mujer, analfabeta, pobre, de color, trabajadora, anciana, que no
habla ingls y rural (Petrella, 2000).
Las fuerzas dominantes en la construccin de la globalizacin han buscado
la acumulacin de riquezas, la usura y la explotacin de los recursos naturales,
pero hay otras fuerzas que estn sembrando la duda en su seno, porque intentan
que sus energas positivas se desarrollen a favor de los habitantes del planeta.

LA ALDEA GLOBAL

En realidad, los efectos de la globalizacin se han hecho notar en el mundo

a partir de los aos 70, cuando los economistas empezaron a estudiar las rela-
ciones entre la apertura de los mercados de los pases a la competencia inter-
nacional y los resultados obtenidos en trminos de crecimiento de su PIB.
La globalizacin es un hecho objetivo, no una ideologa, aunque la ideolo-
ga neoliberal lo ha utilizado para intentar instalarse como la nica racionali-
dad posible. Su expresin determinante es la interdependencia mundial de los
mercados financieros, permitida por las nuevas tecnologas de la informacin
y de la comunicacin, y favorecida por la desregulacin y liberalizacin de
dichos mercados.
Las inversiones del capital, los dineros, son globales; las monedas se coti-
zan globalmente (dos billones de dlares se cambian diariamente en el mer-
cado de divisas); la produccin de bienes y servicios es global: por ejemplo, las
redes productivas de 53.000 empresas multinacionales y sus 415.000 empre-
sas auxiliares, que emplean a 200 millones de trabajadores y que generan el
30% del producto bruto global y 2/3 del comercio mundial.
Tambin estn globalizadas la ciencia y la tecnologa, estructuradas en
torno a los principales centros de investigacin universitarios y empresariales
y globalizadas en redes de comunicacin y cooperacin; el mercado de traba-
jadores altamente especializados (desde tecnlogos a futbolistas y asesinos
profesionales); los grupos de comunicacin, que se concentran en torno a siete
grandes empresas multimedia; la comunicacin entre la gente a travs de inter-
net (500 millones de usuarios en el mundo); el deporte; las instituciones pol-
ticas, para tomar decisiones de forma conjunta (G8; Fondo Monetario Interna-
cional).

42 GLOBALIZACIN Y SALUD
 Los Estados nacionales han impulsado la globalizacin mediante polticas
liberalizadoras, convencidos de que se crea riqueza y de que, al final del reco-
rrido, los frutos tambin les llegarn a los excluidos (Castells, 2001).
Algunos acontecimientos histricos han favorecido la liberalizacin de
mercados: La creacin de la Comunidad Econmica Europea en 1958; el cese
de la poltica proteccionista por parte de Corea del Sur a comienzos de los aos
60; la crisis de la deuda de las economas latinoamericanas en 1992; la Ronda
Uruguay del GATT, inaugurada en 1986, y la liberalizacin general de los mer-
cados financieros en los aos 80.
Los economistas que defienden la globalizacin piensan que sta es mol-
deable a corto y a medio plazo, que existen indicios de que la apertura a la com-
petencia exterior favorece el crecimiento econmico, y que la lucha contra la
desigualdad y la pobreza ha de ser indisociable del proceso de globalizacin,
porque si la globalizacin favorece el crecimiento econmico, sera inacepta-
ble que no contribuyera a la equidad (Myro, 2001). Para estos economistas, la
globalizacin aumenta el crecimiento y la convergencia entre pases, ya que,
en estos ltimos 20 aos, la globalizacin ha permitido una media de creci-
miento anual mundial del 3,5%, ms que en el perodo proteccionista situado
entre 1914-1950, en que slo creci una media del 2,0% anual. En estos lti-
mos 20 aos, el conjunto de los pases en desarrollo ha crecido a mayor ritmo
anual medio que el de los desarrollados: el 4,75% frente al 3,3%, respectiva-
mente. En trminos del PIB per cpita, que es mejor indicador de convergen-
cia real, el crecimiento anual en estos ltimos 50 aos ha sido del 2,7% en los
pases desarrollados y del 2,6% en los en desarrollo, el mayor en toda la histo-
ria. La mnima diferencia se debe a la mayor tasa de crecimiento poblacional
de estos pases y a la situacin dramtica del frica subsahariana. En los lti-
mos 20 aos, el PIB per cpita de los pases en desarrollo ha aumentado el 2,5%
de media anual frente al 2,15% de los desarrollados (De la Dehesa, 2001).
Pero las crticas a la globalizacin tambin son contundentes. Se dice que
la globalizacin no conlleva aumento de la competencia ni reduccin de los
precios, debido a que desaparecen los mercados protegidos en algunos pases
y emergen las situaciones de oligopolio y el predominio de polticas antiin-
flacionistas. La globalizacin no induce afluencia de capitales extranjeros
productivos hacia el mundo subdesarrollado, ya que esos capitales suponen
una proporcin minoritaria de los totales. La globalizacin eleva barreras de
entrada a los inmigrantes hacia los pases ricos. La globalizacin no genera ni
crecimiento ni convergencia generalizados; por el contrario, la globalizacin

GLOBALIZACIN Y SALUD 43
modifica la correlacin de fuerzas en favor del capital y en perjuicio del tra-
bajo. El desplazamiento de sectores industriales a zonas geogrficas con
mano de obra ms barata es responsable del 10-20% del paro, y la innovacin
tecnolgica incrementa la productividad y disminuye la necesidad de mano
de obra. El anuncio de miles de despidos, como consecuencia de la crisis mun-
dial que se avecina despus del 11 de septiembre, agravar an ms la situa-
cin.
La globalizacin profundiza el desajuste entre los espacios con capacidad
reguladora pblica y los espacios en los que opera y reproduce el capital. La
mundializacin del modelo de produccin y consumo dominante en los pases
desarrollados produce un impacto ecolgico de rango tambin global. El auge
de las finanzas mundiales y la fragilidad que le acompaa conciernen a su pro-
pio mbito, pero a la vez generan un riesgo sistmico que amenaza el funcio-
namiento de la economa en su conjunto. La globalizacin no produce homo-
geneizacin y convergencia a escala universal, sino que aumenta la margina-
cin de un gran nmero de espacios sociales (Martnez, 2000).
El propio George Soros reconoce que los mercados financieros y comer-
ciales son buenos para la generacin de riqueza, pero no sirven para otras nece-
sidades sociales. Las instituciones dedicadas al suministro de bienes pblicos,
como la preservacin de la paz, la proteccin del ambiente, la reduccin de la
pobreza y la mejora de las condiciones de salud y de trabajo y de los derechos
humanos, son menos efectivas y estn peor dotadas que las instituciones finan-
cieras. La disparidad entre las instituciones financieras y de comercio y las
dedicadas a objetivos sociales ha hecho que el desarrollo de la sociedad global
sea desproporcionado (Soros, 2001).
Las paradojas de la globalizacin muestran cmo, por un lado, por cada
porcentaje de apertura extra en la economa de un pas aumenta un 1% el
ingreso per cpita de su poblacin y, por otro, el anunciado comercio mundial
se trata de trfico en un solo sentido: desde el Norte rico hacia el Sur pobre, y
no a la inversa. Si realmente se liberalizaran los mercados, los pases en vas de
desarrollo recibiran 700.000 millones de dlares, 14 veces ms ingresos que
los que ahora reciben por ayuda al desarrollo; no habra dumping del supervit
agrcola occidental en los mercados del Tercer Mundo; no habra excepciones
injustas para pltanos, arroz o azcar, nicamente para armas. Algunas voces
autorizadas reclaman un enfoque tico mundial, porque es un escndalo que
ms de 1.200 millones de personas carezcan todava de cuidados mdicos y de
educacin (Verhofstadt, 2001).

44 GLOBALIZACIN Y SALUD
LOS EFECTOS DE MAXIMIZAR EL BENEFICIO: ALGUNAS
ILUSTRACIONES

1. Las multinacionales y la explotacin laboral en los pases del Sur

En China, 70 millones de mujeres trabajan para las multinacionales occi-

dentales. Tienen menos de 25 aos (de lo contrario slo pueden trabajar si traen
a su hijo para que lo haga gratis), trabajan 14 horas diarias, en algunos casos
hasta 18, comen en quince minutos, duermen cuatro horas hacinadas en la pro-
pia fbrica. Ganan menos de dos dlares al da: Son las dagongmei, algunas tra-
bajaban para la empresa china que confeccionaba bolsos para la red de super-
mercados ms grande del mundo: Wall- Mart.
No son las nicas vctimas: Ms de 250 millones de nios en todo el mundo
viven como esclavos, es decir, lo son. En Amrica Latina trabaja 1 de cada 5
nios con edades comprendidas entre los 5 y los 14 aos, en frica 1 de cada
3, en Asia 1 de cada 2. Las formas de esclavitud clsica (que persisten en Sudn,
Mauritania o frica Occidental, donde comprar la vida de una persona no
cuesta ms de 80 dlares) se han visto superadas por las nuevas formas de
explotacin laboral. Quizs no tan nuevas, sino parecidas a las de la Revolu-
cin Industrial.
Despus de la crisis de 1973, las empresas multinacionales empezaron a
deslocalizar su produccin para hacerla ms rentable. Cerrar las ventanas y las
puertas de las fbricas con barrotes, agredir a los empleados o reducir su sueldo
a la mitad por ir al bao sin permiso, forma parte de la lgica del sistema: la del
mximo beneficio.
La tcnica de flujo tirante (que consiste en eliminar los stocks de pro-
duccin) empeora an ms las condiciones: jornadas de veinte horas diarias,
sin aumento de sueldo, si as lo requieren los flujos internacionales de
demanda. Si no hay encargos, a la calle.
Si alguien se queja, pierde el trabajo. Si existen problemas para la empresa
(demandas laborales, creacin de sindicatos o asociaciones...), se traslada a
otro lugar.
Nike emplea a 100.000 personas en China, 75.000 en Indonesia, 40.000 en
Vietnam. En los tres pases est prohibido el derecho de asociacin. Es tan slo
un ejemplo.
Las denuncias de las prcticas, deleznables, de esta multinacional de ropa
deportiva no pueden hacernos olvidar otros casos. En Saipn, isla del Pacfico

GLOBALIZACIN Y SALUD 45
que mantiene un tratado de libre comercio con los Estados Unidos, ms de
50.000 personas trabajan en condiciones infrahumanas para prestigiosas mar-
cas textiles norteamericanas (Tommy Hilfiger, Gap, Levis, Wall-Mart...). Los
trabajadores, en su mayora asiticos, pagan hasta 5.000 dlares por llegar
hasta la isla para trabajar en una fbrica del sudor.
Las denuncias de organizaciones como el Comit de Trabajo Nacional,
Global Exchange o Sweatshop han forzado a las multinacionales a establecer
inspecciones. Sin embargo, las empresas contratadas estn lejos de ser inde-
pendientes y su trabajo se reduce a una simple campaa publicitaria. Lo mismo
ocurre con protocolos como el que firm el presidente Clinton para combatir
la explotacin laboral en los pases del Tercer Mundo. Entre las empresas fir-
mantes se encontraban Nike y Reebok. El protocolo era demasiado general y
lleno de subterfugios legales y nunca se ha aplicado.
En India, 55 millones de nios trabajan en la elaboracin de la artesana tex-
til. En Pakistn es muy difcil saber cuntos. Las multinacionales de ropa
deportiva han perfeccionado la estrategia: los nios trabajan en casa.
Ante esta situacin, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) puso
en prctica un proyecto para la escolarizacin de los menores. El plan exiga a
las empresas una mejora de sus condiciones laborales. Resultado: Pakistn ha
reducido su produccin de pelotas de ftbol en un 20%. Un nio cose tres balo-
nes trabajando durante todo el da y gana menos de un dlar por cada uno. Las
empresas locales, subcontratadas por las multinacionales, empezaron a pagar
8 rupias ms por baln (una miseria) para eludir problemas. Sin embargo, Adi-
das lo consider un exceso y fabric sus balones para el Mundial de Francia en
Marruecos.
En Bangladesh, un proyecto parecido pretenda eliminar a principios de
la dcada de los noventa el trabajo infantil en las fbricas textiles. Sin
embargo trabajan el 46% de los nios entre cinco y catorce aos. La mayora
en las canteras: 16 horas al da, descalzos y desnudos por menos de 5 dlares
a la semana. Peor an, Bangladesh se ha convertido en un centro mundial de
prostitucin infantil. Mientras exista pobreza extrema y explotacin, mien-
tras un adulto trabaje veinte horas al da por dos dlares, los nios trabajarn
donde sea. Es otra forma de explotacin: en Tailandia la industria del sexo,
sostenida por clientes de los pases ricos, genera el 60% del Producto Inte-
rior Bruto.
Cuanto ms efectiva y cruel es la explotacin, ms amplio es el margen de
beneficio. En las fbricas subcontratadas por las multinacionales en la Rep-

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blica Dominicana trabajan ms de 150.000 personas, en su mayora mujeres.
All, una empleada cobra por cada pantaln elaborado 3.000 veces menos de
lo que cuesta en el mercado.
Otras formas clsicas de subyugacin no estn ausentes en estas factoras:
los jefes son hombres y quienes all trabajan mujeres. Los maltratos y las vio-
laciones y todo tipo de abusos sexuales son cotidianos. Poco pueden hacer las
vctimas.
El flujo unidireccional de capitales desde las potencias occidentales a los
pases pobres globalizacin lo llaman acenta la desigualdad y las situa-
ciones de extrema pobreza. No puede existir, en esas condiciones, ningn tipo
de competencia. Las empresas multinacionales, en ocasiones con un PIB supe-
rior al de los pases en los que se instalan, imponen las condiciones. Quienes
no las aceptan, quedan excluidos del juego. Quienes deciden aceptar, en el
mejor de los casos, condenan a sus poblaciones a la esclavitud a cambio de par-
ticipar de la lgica del mximo beneficio. Su desarrollo macroeconmico ser
expuesto como modelo por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Interna-
cional. Mientras, su poblacin seguir muriendo de hambre, falta de asistencia
mdica, sida, ausencia de servicios de saneamiento, guerras, esclavitud, explo-
tacin.
Poco le importa a la estpida frivolidad de quienes compiten por ser los ms
ricos de la tierra y a los voceros que cantan sus hazaas. Es el caso de la revista
Fortune, que suele publicar peridicamente la lista de los hombres ms ricos
del mundo, en la cual suele ser el primero el dueo de Wall-Mart.

2. La deuda externa

En 1996, el Banco Mundial, el FMI, el G7 y el Club de Pars lanzaron una

iniciativa destinada a fortalecer la capacidad de los Pases Pobres Altamen-
te Endeudados (PPAE) para asegurar el reembolso efectivo de una deuda
insostenible. En 2001, cinco aos despus de aquella iniciativa, el importe
total de la deuda externa ha aumentado y slo 22 de los 41 pases PPAE se
podrn beneficiar de una reduccin de los servicios de sus deudas (cua-
dro 1).
Si se quisiera mejorar realmente la situacin de alrededor de 400 millones
de habitantes de los PPAE, se debera anular totalmente la deuda externa, y
abandonar al mismo tiempo las polticas de ajuste y reintegrarles lo que les ha

GLOBALIZACIN Y SALUD 47
 CUADRO 1

Ao Monto de la deuda de los PPAE*

1995 158,4
1996 205,5
1997 202,1
1998 204,4
1999 209,8
2000 207,9
2001 214,9

* En miles de millones de dlares.

sido expoliado a dichos pueblos. Desde 1980, los pases del Tercer Mundo han
transferido a sus acreedores de los pases centrales el equivalente a 42 Planes
Marshall.
La deuda del Tercer Mundo no es tan grave si la comparamos con la deuda
histrica, ecolgica y social que han contrado con l los pases ricos del
Norte. Si excluimos a los pases del ex bloque del Este, la deuda del Tercer
Mundo alcanza en 2001 los 2,1 billones de dlares (de ellos, el 75% corres-
ponde a deuda pblica), lo que representa slo un pequeo porcentaje de la
deuda mundial, que alcanza los 45 billones de dlares. Slo en los EEUU, la
suma de la deuda pblica y de la deuda privada llega a los 22 billones de dla-
res.
Si fuera condonada la deuda externa del Tercer Mundo, slo representara
una prdida del 5% para las carteras de sus acreedores; por el contrario, para
las poblaciones que se libraran de ella significara la posibilidad de incremen-
tar las inversiones en salud, educacin o empleo. El reembolso de la deuda
externa del Tercer Mundo constituye una donacin de 200.000 a 250.000
millones de dlares, de 2 a 3 veces la suma necesaria para satisfacer las nece-
sidades bsicas fundamentales, segn la definicin de las Naciones Unidas
(Toussaint, 2001).

3. La ayuda al desarrollo

Apesar del compromiso de las Naciones Unidas, y del constante apoyo ciu-
dadano, de destinar al desarrollo y a la erradicacin de la pobreza un 0,7% del
PNB, los gobiernos de los pases industrializados reducen su ayuda. Los pa-

48 GLOBALIZACIN Y SALUD
ses donantes de la OCDE destinaron en el ao 2000 un total de 53.100 millo-
nes de dlares, un 1,6% menos que en 1999 (56.400 millones de dlares).
Los aos 90 han marcado una tendencia a la baja, ya que la media porcen-
tual del PNB destinado a la ayuda estaba en el 0,33% en 1990 y ahora se sita
en el 0,22%. La prdida acumulada para los pases en vas de desarrollo
durante estos aos roza los 136.000 millones de dlares, cantidad suficiente
para satisfacer durante dos aos las necesidades de salud de 3.500 millones de
personas.
En Espaa, es patente la falta de compromiso del gobierno para luchar con-
tra la pobreza. Desde hace cinco aos se constata un estancamiento de las par-
tidas presupuestarias destinadas a cooperacin, que en el ao 2000 slo
alcanz el 0,21% del PNB, el porcentaje ms bajo de la dcada de los 90, con
el agravante de que la reduccin se produce sobre todo en la ayuda destinada a
los pases del frica subsahariana, los ms necesitados, y en las partidas desti-
nadas a servicios sociales bsicos, como salud y educacin. En 1999, estos ser-
vicios slo recibieron un 6,3% de la ayuda, muy lejos del 20% comprometido
en la Cumbre de Copenhague de 1995, y muy por debajo del 10,14% de 1998
(Carreras, 2001). Estos y otros datos no menos ilustrativos de la realidad de la
Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) aparecen en el informe de Intermn
Oxfam, segn el cual el pas que ms porcentaje de su PNB dedica a coopera-
cin es Dinamarca, con un 1,06%, seguido de Holanda, Suecia, Noruega y
Luxemburgo. Por la cola, el pas que menos dinero dedica a AOD es EEUU,
con el 0,10% de su PNB, seguido de Italia, Grecia y Espaa (0,21%). El
informe hace saber que los inmigrantes en el mundo rico envan a sus pases
70.000 millones de dlares, mientras que toda la ayuda de la OCDE es de
53.000 millones de dlares (Bayn, 2001).

4. El hambre en el mundo

Los informes de la FAO denuncian un retroceso en la reduccin del ham-

bre en el mundo, de manera que el nmero de desnutridos se mantiene o
empeora en 67 de los 99 pases afectados. Segn el informe Estado de la inse-
guridad alimentaria en el mundo 2001, de los 815 millones de hambrientos,
777 (180 millones menores de 10 aos) viven en pases en desarrollo; 27 millo-
nes en pases en transicin a la economa de mercado, y 11 millones en pases
industrializados.

GLOBALIZACIN Y SALUD 49
 Entre los pases que han mejorado tenemos el caso de China, que ha redu-
cido en 76 millones de personas el nmero de desnutridos; a pesar de ello sigue
siendo el segundo pas del mundo, tras India, en personas mal alimentadas. En
el otro extremo, en la Repblica Democrtica del Congo aument hasta 17
millones el censo de hambrientos, de una poblacin de 48 millones.
La situacin del hambre es tal que las previsiones de la FAO de reducir a la
mitad los 800 millones de hambrientos para el ao 2015 tendrn que esperar
hasta el ao 2060. Adems, segn el Banco Mundial, el crecimiento de los pa-
ses menos desarrollados afectados por la guerra contra Afganistn disminuir
entre el 0,5% y el 0,75% el prximo ao (EP, 2001).

5. La propiedad de las patentes

No habr salud pblica global mientras dependa de la demanda, y no de las

necesidades de 2.000 millones de personas que viven en la exclusin social.
Los intereses de las 39 empresas fabricantes de medicamentos contra el sida no
pueden prevalecer sobre la intencin del gobierno de Sudfrica de proteger los
4,2 millones de personas infectadas por el VIH/ sida que viven en su territorio,
fabricando genricos o importando las mismas medicinas genricas entre un
70 y un 300% ms baratas, ya que los pases pobres no pueden pagar el elevado
coste de las medicinas (Aguirre, 2001).
No tiene sentido exigir una proteccin estricta de los derechos de propiedad
de las patentes en los pases pobres, porque no generar ms beneficios a las
compaas, pero s limitar el acceso de los pobres a los frmacos. frica repre-
senta el 1% del total de ventas de esas compaas y Amrica Latina el 4%.
Una industria farmacutica fuerte y rentable es importante para lograr el
bienestar humano. Pero la combinacin de normas injustas sobre propiedad
intelectual dentro de la OMC (normativa TRIPs) y una estrategia despiadada
por parte de las empresas con el objetivo de maximizar sus beneficios estn ali-
mentando una crisis sanitaria global en la que cientos de millones de personas
padecen la miseria de las enfermedades crnicas y la muerte temprana (Fanjul,
2001).
En 1998, los 29 pases ms desarrollados, que renen al 14% de la pobla-
cin mundial, invirtieron en investigacin y desarrollo unos 10 billones de
pesetas; ms que toda la produccin econmica de los 30 pases ms pobres.
En este asunto de las patentes, resulta sorprendente la doble moral que

50 GLOBALIZACIN Y SALUD
emplean los pases occidentales, ya que slo actitudes cnicas, por no decir
delictivas, pueden aceptar la emergencia nacional de Canad y negar la de Pre-
toria, permitir saltarse la ley de patentes para fabricar ciprofloxacino genrico
en Canad, para tratar el ntrax, y defenderla ante la posibilidad de fabricacin
o de importacin de genricos para el tratamiento del sida (Girona, 2001).
Mientras en Occidente es posible la eliminacin de la transmisin vertical
del sida (mediante prevencin primaria del VIH y de los embarazos no desea-
dos en las jvenes, y el diagnstico temprano del VIH en las mujeres, incluso
de pautas ARV), por debajo del paralelo 15, en Sudfrica, nacen cada ao
70.000 nias y nios infectados porque sus madres no han tenido la oportuni-
dad no slo de tratarse, sino de diagnosticarse. Mientras esto sea as, la trans-
misin vertical del VIH seguir siendo un problema, tambin tico (Casabona
y cols., 2001).
El informe de Mdicos Sin Fronteras Desequilibrio mortal detalla las
respuestas a un estudio sobre las actividades de investigacin y desarrollo
(I+D) de medicamentos de algunas de las principales compaas farmacuti-
cas del mundo, cuyas ventas combinadas alcanzan casi los 117 .000 millones
de dlares. Slo un nuevo medicamento antituberculoso fue puesto en el mer-
cado en los ltimos cinco aos procedente de estas 11 compaas. 8 de las 11
respondieron no tener actividades de investigacin en el ltimo ao para enfer-
medades mortales que afectan casi exclusivamente a los pobres: enfermedad
del sueo, enfermedad de Chagas y leishmaniasis. Esta trgica falta de I+D de
medicamentos para enfermedades no rentables se demuestra tambin en los
nuevos datos, que muestran que de los 1.393 nuevos medicamentos aprobados
entre 1975 y 1999, slo 13 (1%) fueron para enfermedades tropicales.

6. Los alimentos transgnicos

En el tema de los alimentos genticamente modificados (AGM) se enfren-

tan, por un lado, las preocupaciones de los consumidores de los pases ricos con
la prioridad de los pases en desarrollo de luchar contra la malnutricin, ya que
los AGM ofrecen la posibilidad de aumentos drsticos de la productividad y,
por lo tanto, de la comida disponible. Las presiones contra la investigacin en
este rea ponen en peligro las perspectivas de estos beneficios.
En Europa, las ventas de maz, tomates y patatas genticamente modifica-
dos se han prohibido por los riesgos potenciales, aunque no probados. Pero en

GLOBALIZACIN Y SALUD 51
los pases en vas de desarrollo, que luchan por alimentar a ms de 800 millo-
nes de personas amenazadas por la desnutricin, esos vagos temores parecen
un problema menor, si se enfrentan con el riesgo cierto de inanicin.
Las tcnicas de modificacin gentica permiten obtener nuevas cosechas
resistentes a los virus, que toleren las sequas y que contengan mayor nivel
nutritivo. El esfuerzo conjunto del gobierno japons, la Fundacin Rockefeller
y el PNUD ha desarrollado nuevas variedades de arroz en frica occidental
con mayor produccin y ms ricos en protenas, que se cultivan sin abonos ni
pesticidas.
El reto futuro est en establecer controles estrictos que garanticen la segu-
ridad de los alimentos, como han hecho, por ejemplo, Egipto y Argentina, pero
en ningn caso ceder a las crisis de los supermercados de Occidente y no apo-
yar la creacin de nuevos productos agrcolas en los pases en vas de desarro-
llo (Malloch Brown, 2001).

7. El cambio climtico

La destruccin del medio ambiente natural y los efectos sobre el clima de

la explotacin sin tino de los recursos que acarrea el turbocapitalismo, han sido
uno de los frentes de batalla donde la globalizacin se ha tenido que ver las
caras con organizaciones ecologistas y pacifistas altamente beligerantes y pro-
vistas de eficaces estrategias de presin meditica, de movilizacin popular y
de influencia poltica.
A pesar de que el presidente Bush se neg a que EEUU, el pas ms conta-
minador del mundo, ratificase el Protocolo de Kyoto sobre cambio climtico,
la reaccin sin precedentes de muchos otros gobiernos, de instituciones, ONG,
ciudadanos de a pie, de los pases de la Unin Europea y en vas de desarrollo
ha conseguido salvar el Protocolo en la reciente cumbre de Bonn, rescatndolo
de los intentos por destruirlo de pases como Japn, Canad y Australia, y de la
OPEP.
La conferencia de Bonn obliga a los pases a ir abandonando la utilizacin
de los combustibles fsiles (petrleo, gas, carbn), a poner en cuarentena la
energa nuclear y a favorecer la eficiencia energtica y el desarrollo de ener-
gas renovables.
Por otro lado, las masas forestales, una de las principales vctimas del cam-
bio climtico, no deben contabilizarse como sumideros. La necesaria conser-

52 GLOBALIZACIN Y SALUD
vacin de los bosques no debera emplearse como excusa para eludir la obli-
gacin de reducir las fuentes de emisin de CO2 procedentes de las centrales
trmicas y de los coches.
En Espaa, segn un anlisis realizado por Greenpeace, la capacidad de los
ecosistemas forestales espaoles para actuar como sumideros de CO2 est
mermada, debido a la concurrencia de los incendios forestales, la desertizacin
del suelo y las condiciones del clima mediterrneo, por lo cual Espaa no tiene
ms remedio que reducir el consumo de combustibles fsiles. En 1999, la emi-
sin de gases de efecto invernadero superaba en un 23-27% el nivel de 1990,
cuando el Protocolo de Kyoto nos obliga a no emitir ms de un 15% en 2008-
2012 respecto a 1990.

EFECTOS DE LA GLOBALIZACIN SOBRE LA SALUD

1. Sobre la salud pblica

Las relaciones entre globalizacin y salud no son buenas. Con la globaliza-

cin se comprueba la relacin entre los planes de ajuste estructural y la ruptura
de las redes de proteccin social y el incremento de la exclusin; las enferme-
dades aumentan con la exportacin legal e ilegal de bienes, como drogas y
tabaco; el movimiento de personas facilita la transmisin de enfermedades;
con la degradacin ambiental se deteriora la salud; la poltica de patentes se
enfrenta con la incapacidad de millones de personas de acceder a las nuevas
medicinas (Aguirre, 2001).
El conjunto de los sectores pblicos y privados que estn detrs de la glo-
balizacin gastan 13 billones de pesetas anuales en investigacin sanitaria,
pero lo distribuyen de modo injusto, ya que las enfermedades que causan el
90% de la mortalidad e incapacidad en el mundo slo reciben el 10% de ese
dinero, porque la mayor parte de los presupuestos de investigacin est en
manos de unos pocos pases, que dan prioridad a sus propios problemas sani-
tarios.
Los pases de rentas bajas y medias agrupan al 85% de la poblacin mun-
dial y soportan el 92% de la denominada carga de enfermedad (estimada a par-
tir de la mortalidad prematura, la incapacidad y la prdida de calidad de vida
por causas patolgicas), mientras que los pases ricos, con el 15% de la pobla-
cin mundial, soportan slo el 8% de esa carga.

GLOBALIZACIN Y SALUD 53
 La contribucin de los pases a la mortalidad global y por enfermedades
cardiovasculares (ECV), en porcentaje sobre el total mundial, en 1990, tiene
una distribucin desigual, como se aprecia en el cuadro 2 (Reddy, 2001).

CUADRO 2

Pases Por todas las causas (%) Por ECV (%)

Economas de mercado establecidas 14 22

Economas socialistas previas 8 15
India 19 17
China 18 18
Otros pases e islas de Asia 11 9
frica subsahariana 10 7
Oriente Medio 9 7
Latinoamrica 6 5
Mundial 100 100

La carga de enfermedad expresada en DALY (Disability Adjusted Life

Year, o aos de vida ajustados por discapacidad) y las previsiones para el ao
2020, segn el Foro Global de Investigacin sobre la Salud, se refleja en el cua-
dro 3. Curiosamente, este foro es una fundacin internacional financiada por
la OMS, el Banco Mundial, la Fundacin Rockefeller y los gobiernos de
Canad, Holanda, Noruega, Suiza y Suecia (EP, 2000).

CUADRO 3. Daos causados por cada enfermedad, expresados en% de los DALY
globales

1998 2020
Pases Pases Mundo Previsin
Enfermedad subdesarrollados desarrollados
Infecciones respiratorias 6,4 1,3 6,0 3,1
Enfermedades perinatales 6,2 1,9 5,8 2,5
Enfermedades diarreicas 5,7 0,3 5,3 2,7
Sida 5,5 0,9 5,1 2,6
Depresin unipolar 4,0 6,5 4,2 5,7
Enf. cardiacas isqumicas 3,3 8,8 3,8 5,9
Enf. cerebrovasculares 2,9 4,8 3,0 4,4
Malaria 3,1 0,0 2,8 1,1
Accidentes de trfico 2,7 4,2 2,8 5,1
Tuberculosis 2,2 0,1 2,0 3,1
EPOC 2,1 2,3 2,1 4,1
Guerra 1,7 0,1 1,5 3,0

54 GLOBALIZACIN Y SALUD
 Respecto a los agentes causantes de las enfermedades, la malnutricin sera
responsable de ms del 14% de los DALY globales; la falta de salubridad del
agua del 6%; el sexo sin proteccin, el abuso del alcohol, la contaminacin
interior, el tabaquismo y los accidentes laborales participan con porcentajes
entre el 2 y el 4% de los DALY globales; por debajo del 2% estn hipertensin,
sedentarismo, consumo de drogas ilegales y contaminacin exterior.
Expresado en muertes atribuidas por orden de importancia (millares), los
principales factores de riesgo eran en 1990:

CUADRO 4

Factor de riesgo Mundo % muertes Pases Pases

desarrollados en desarrollo

Desnutricin 5.881 11,7 0 5.881

Tabaco 3.037 6,0 1.577 1.460
Hipertensin 2.918 5,8 1.406 1.512
Agua/higiene 2.668 5,3 35 2.665
Sedentarismo 1.991 3,9 1.099 89
Profesionales 1.129 2,2 230 899
Sexo no seguro 1.094 2,2 87 1.007
Alcohol 773 1,5 136 637
Contaminacin aire 568 1,1 275 293
Drogas ilcitas 100 0,2 38 62

Una previsin de cmo puede evolucionar la incidencia de los factores de

enfermedad en el mundo se refleja en el cuadro 5.
Los esfuerzos de la industria farmacutica y de las instituciones pblicas de
investigacin se concentran en los problemas sanitarios tpicos de Occidente,
ligados al envejecimiento, a la obesidad y al estilo de vida de los pases de-
sarrollados, pero en el mundo, la neumona, la tuberculosis y las diarreas, que
por s solas ocasionan el 18% de la mortalidad y de la incapacidad, slo reci-
ben el 0,2% del dinero dedicado a investigacin sanitaria.
Cada ao mueren 7,7 millones de recin nacidos, el 98% de ellos en los pa-
ses en desarrollo. En algunos de estos pases, 1 de cada 7 mujeres fallece como
consecuencia de un parto o de sus complicaciones, frente a 1 de cada 9.200
mujeres en el mundo industrializado. La tuberculosis caus 1,86 millones de
muertes en 1998; la malaria, ms de un milln. Estas dos enfermedades tienen
su mayor incidencia en zonas que se solapan: el 70% de los 20 millones de
enfermos de tuberculosis estn en Asia; la malaria se extiende por 102 pases
subtropicales, amenazando a 2.400 millones de personas. Esta distribucin

GLOBALIZACIN Y SALUD 55
 CUADRO 5

Enfermedad o lesin Orden de importancia

1990 2020

Infeccin vas respiratorias bajas 1 6

Enfermedades diarreicas 2 9
Afecciones perodo perinatal 3 11
Depresin unipolar 4 2
Enfermedades coronarias 5 1
Enfermedades cerebrovasculares 6 4
Tuberculosis 7 7
Sarampin 8 25
Accidentes de trfico 9 3
Anomalas congnitas 10 13
Malaria 11 25
EPOC 12 5
Cadas 13 19
Anemias ferropnicas 14 39
Desnutricin 15 37

coincide con la de la tercera epidemia del siglo: el sida. De hecho, el sida agrava
el problema de la tuberculosis: el 20% de los fallecidos por esta enfermedad
estaban relacionados con el VIH.
Para colmo de males, el Foro seala un aumento en los pases pobres de la
mortalidad debida a enfermedades consideradas de pases ricos, como son las
dolencias cardiovasculares. La contribucin de las ECV a los Aos de Vida
Ajustados por Discapacidad perdidos (AVAD), en porcentaje del total, evolu-
cionar como se refleja en el cuadro 6 (Reddy, 2001).

CUADRO 6

Pases 1990 (%) 2020 (%)

Mundo 10,85 14,70

Pases desarrollados 25,70 22,00
Pases en vas de desarrollo 8,90 13,80

Estos y otros indicadores comparativos no se reflejan en los gastos de inves-

tigacin sanitaria. De esos 13 billones de pesetas anuales que el mundo gasta
en investigacin mdica, 7 estn en manos del sector privado, y de stos, ms
del 90% en un reducido nmero de pases que dan prioridad a sus propias nece-
sidades.

56 GLOBALIZACIN Y SALUD
 Por si fueran pocas las amenazas para la salud pblica, se ha denunciado
un decaimiento en las medidas de proteccin sanitaria, frente a la potenciacin
del libre comercio, en recursos interpuestos ante la OMC (en concreto en rela-
cin con la encefalitis espongiforme bovina y con la utilizacin del asbesto),
lo que se considera un presagio de lo que podra ocurrir en el mbito de la
cobertura de asistencia sanitaria si prospera la negociacin que se est llevando
a cabo (secreta y sin dar cuenta de sus pormenores por los que la desarrollan)
de estos acuerdos (Pollock, 2000).

2. Sobre los sistemas sanitarios

El discurso globalizador intenta responsabilizar a la Seguridad Social de la

crisis econmica, pero, aunque la doctrina neoliberal puede tener dificultades
para desmantelar estos sistemas de proteccin en pases donde estn muy arrai-
gados, como es el caso de los europeos, poco a poco se van introduciendo refor-
mas parciales que abren el camino a la mercantilizacin de los servicios pbli-
cos: planes privados de pensiones, gestin privada de servicios pblicos. En el
campo de la asistencia sanitaria es donde la ofensiva neoliberal ha llegado ms
lejos, con los intentos de privatizacin del National Health Service por parte
del gobierno de M. Thatcher, la introduccin de tasas en Italia o el Informe
Abril en Espaa (Huertas, 1998).
Los servicios sanitarios son parte del sector terciario de la economa, que
est sustituyendo a la industria manufacturera como fuente principal de bene-
ficios, de manera que, aunque tradicionalmente los servicios pblicos se
excluan de los acuerdos de la OMC (acuerdos GATT), se estn introduciendo
paulatinamente medidas que incentivan la competencia y la participacin de
proveedores privados. Si se dejan facultades para el arbitraje a la OMC sobre
la oportunidad de introducir medidas privatizadoras, caern las barreras que
hasta ahora han mantenido muchos pases europeos que defienden la protec-
cin sanitaria como un derecho universal.
Para el Banco Mundial, los gobiernos deben disponer de un marco regula-
dor y administrativo en el que unos proveedores eficientes y responsables (a
menudo del sector privado) tengan un incentivo para ofrecer a las familias los
servicios que stas desean y por los que estn dispuestos a pagar, incluido el
suministro de agua, servicios sanitarios, recogida de basuras, calentadores
limpios y viviendas (George, 2001).

GLOBALIZACIN Y SALUD 57
 En 1987, el Banco Mundial, en su documento Financiacin de los Ser-
vicios Sanitarios de los pases en desarrollo: un programa de reformas,
recomienda: 1) Trasladar a los usuarios los gastos en la utilizacin de las
prestaciones; 2) ofrecer esquemas de aseguramiento para los principales
casos de riesgo; 3) utilizar de forma eficaz los recursos privados; y 4) des-
centralizar los servicios sanitarios pblicos.
Desde entonces no son pocos los pases que han introducido reformas en
ese sentido, entre otras: 1) Financiacin directa de la atencin sanitaria por
parte de la poblacin (copagos, tickes moderadores, pagos hosteleros...); 2)
autonoma hospitalaria, como medio de introducir competitividad entre hos-
pitales, volviendo al hospitalocentrismo, fragmentando los servicios, selec-
cionando a los pacientes ms rentables, devaluando la funcin de la atencin
primaria y tomando como indicadores de calidad asistencial la disminucin
del gasto, en lugar de la modificacin positiva del estado de salud de la pobla-
cin; 3) establecimiento de acuerdos cooperativos, mercados internos
y libre eleccin, iniciativas que introducen mecanismos de perversin y
atentan a la calidad asistencial, porque posibilitan la obtencin de un plus
econmico por parte del facultativo que recete menos, que solicite menos
pruebas diagnsticas o que realice menos interconsultas. Adems, como el
consumidor no puede juzgar el servicio recibido, la competencia no suele
establecerse en la calidad, pero s en los precios, en las comodidades o en el
marketing; 4) fondos pblicos y gestin privada, con la consiguiente
secuela: parasitacin de lo pblico por lo privado; y 5) contencin del gasto
farmacutico (Huertas, 1998).
La experiencia en muchos pases en desarrollo de diferentes latitudes es
desalentadora. Algunos, como Sri Lanka y China, con sistemas de salud fuer-
tes y satisfactorios, que estn promoviendo la privatizacin o la autonoma
de sus hospitales, o como la mayora de los pases africanos, que estn faci-
litando la descentralizacin de los servicios, obtienen peores resultados sani-
tarios, con un aumento de la injusticia y de la ineficacia. La experiencia lati-
noamericana ha demostrado que la privatizacin no es mejor que el mante-
nimiento de sistemas pblicos unificados. Desde que la India acept some-
terse al ajuste estructural, a principios de los 90, su presupuesto para salud
pblica ha sido amputado en un 30%, y el programa antimalaria en un 40%.
As, con la globalizacin se agravan viejos problemas, como el hambre, la
malaria, la tuberculosis; surgen otros nuevos: sida, psicosis, adicciones, vio-
lencia en todas sus formas; y se mantienen las desigualdades de gnero y de

58 GLOBALIZACIN Y SALUD
etnia y los problemas de abastecimiento bsico: agua y alimento. La infancia
y la vejez se debilitan y se feminiza la pobreza.

3. Argumentos para defender la salud

La globalizacin no est reduciendo las enormes diferencias de renta y

riqueza entre los pudientes y los necesitados del mundo. Las reformas del mer-
cado no pueden sacar a una poblacin de la pobreza si la gente tiene que lidiar con
paralizantes problemas de salud. En los pases ms pobres, una tercera parte de
los nios estn desnutridos, y la esperanza de vida es de 50 aos, en comparacin
con 77 en los pases ricos. Las poblaciones que se enfrentan a la enfermedad care-
cen de energa, productividad o medios para invertir en su futuro. Cuando la
esperanza de vida es baja, tambin lo es la inversin en el futuro, como asistir al
colegio, el ahorro personal en los hogares o las inversiones extranjeras. La mala
salud es un factor que contribuye al fracaso de la economa (Sachs, 2000).
Si las desigualdades de recursos son muy grandes, el ejercicio de los dere-
chos civiles y de las libertades polticas, as como el disfrute de los bienes
pblicos, tambin mostrar grandes diferencias. La desigualdad econmica es
adems ineficiente, porque conlleva un reparto de la riqueza que no maxima-
liza la utilidad marginal total del dinero (tomado como forma tipo de la
riqueza) de la sociedad. En EEUU, por ejemplo, la utilidad marginal de los
ltimos mil dlares que recibe uno de los 400 billonarios es muchsimo menor
que la utilidad de los mil dlares marginales que pudieran recibir cada uno
de los 30 millones de pobres. Repartiendo mejor el dinero se puede conseguir
una suma mayor de satisfaccin o de bienestar en la sociedad. No hay razn que
justifique en trminos de eficiencia las grandes desigualdades. La desigualdad
extrema es una burla al pacto social y un freno al desarrollo econmico y demo-
crtico de los pueblos (Sebastin, 2000).
La erradicacin absoluta de la pobreza es la prioridad ms importante para
facilitar el desarrollo humano. Los profesionales de la salud tienen una espe-
cial responsabilidad para ejercer presin ante los gobiernos nacionales y ante
el Banco Mundial para que soporten polticas que reduzcan la pobreza y se
opongan a su crecimiento (Beaglehole y Bonita, 1998).
Para los profesionales de la salud, luchar contra los efectos indeseables de
la globalizacin es un imperativo tico y un desafo profesional que requiere
alianzas.

GLOBALIZACIN Y SALUD 59
4. El imperativo tico

Cuando un ser humano sufre pobreza, indignidad o dolor, no podemos estar

seguros de nuestra inocencia moral. Con la globalizacin, la distincin entre
culpa metafsica y culpa moral ha perdido sentido. El proceso de globalizacin
llega a los ms remotos recovecos del planeta. El nuevo capitalismo ha desli-
gado la actividad econmica de la red de derechos y obligaciones mutuas que
caracterizan el mbito domstico. La extraterritorialidad de la empresa es un
espacio propio que le permite sortear los obstculos que levantan las fuertes o
dbiles potencias nacionales. Por eso toda respuesta eficaz a la globalizacin
no puede ser ms que global, no slo internacional o interestatal (Bauman,
2001).
En el desidertum capitalista, segn el Informe Lugano, el sistema no
puede funcionar sin que haya una lucha permanente entre productos, firmas y
personas. Cuantas menos personas tengan derecho a compartir la riqueza,
mayores sern los beneficios que se repartirn los ganadores. Cada persona
debe competir no slo contra sus vecinos, sino contra desconocidos que viven
a miles de kilmetros de distancia y a los que no conocer nunca. Si las ganan-
cias son el objetivo y el motor del sistema, las empresas deben tener libertad
para obtenerlas. La empresa pertenece a quienes han invertido en sus acciones,
sus accionistas. Digan lo que digan los moralistas, no pertenece a sus emplea-
dos, a sus proveedores ni al pueblo, ciudad o pas en el que casualmente tiene
su sede.
En el mismo informe se aboga de manera apocalptica por la drstica reduc-
cin poblacional: Quienes no son aptos para participar en el sistema porque no
pueden o no quieren aceptar su cultura imponen una carga demasiado pesada.
Slo pueden causar gastos continuos sin compensacin a la masa de individuos
productivos. stos se negarn finalmente a sostener al enorme y creciente
nmero de personas improductivas; ni siquiera en el insuficiente grado actual
(desde el punto de vista de stas). El choque es inevitable, no slo el choque
entre civilizaciones, sino tambin dentro de nuestros espacios sociales actua-
les (George, 2001).
Desde un punto de vista tico, no debe haber ninguna duda para estar en
contra de esta perspectiva tan desalentadora, porque es ms convincente medir
el progreso por la reduccin de las privaciones de los pobres que por el enri-
quecimiento an mayor de los opulentos; porque las privaciones polticas de
los ciudadanos que viven en regmenes totalitarios, las tribulaciones de las

60 GLOBALIZACIN Y SALUD
mujeres en las sociedades dominadas por los hombres, el analfabetismo en los
nios o el sometimiento de los grupos minoritarios por la tirana de la mayora,
conducen a la pobreza social que ayuda a perpetuar la pobreza econmica (Sen,
2000).

5. El desafo que tienen los profesionales

Quienes toman las decisiones sobre la financiacin de las investigaciones

en salud son a menudo inconscientes de la magnitud de los problemas ms all
de sus fronteras y, particularmente, del impacto en sus propios pases de la
situacin sanitaria en el resto del mundo. Sin embargo, este impacto es cada
vez mayor, como resultado de la creciente movilidad de la poblacin, de las
enfermedades emergentes o reemergentes, de la aparicin de bacterias resis-
tentes a los antibiticos y de las migraciones.
Las instituciones pblicas de investigacin deberan suplir la falta de pers-
pectiva global de la industria farmacutica que tiene sus miras puestas en los
solventes mercados de los sistemas sanitarios occidentales -, pero carecen de
los recursos y de la experiencia necesarios para comercializar nuevos produc-
tos. Para colmo, los fondos pblicos de investigacin sanitaria son los prime-
ros en sufrir recortes en tiempos de crisis.
El Foro Global de Investigacin sobre la Salud ha propuesto racionalizar la
gestin para que, por ejemplo, las vacunas no tarden diez aos desde que se
autorizan en Occidente hasta que se distribuyen en el Tercer Mundo; instaurar
una red de colaboracin pblico-privado para acelerar la transferencia de nue-
vos frmacos a pases pobres (la mitad de los 13,7 millones de dlares que el
Foro Mundial para la Investigacin en Salud destin en el ao 2000 a la mala-
ria proceda de fundaciones privadas: Bill y Melinda Gates, Rockefeller); y
establecer criterios racionales para definir las necesidades sanitarias ms
urgentes y las prioridades de investigacin mdica.
Las desigualdades en salud son variaciones del nivel de salud no atribuibles
a la biologa ni a los estilos de vida libremente elegidos. Son, ms bien, efectos
de la injusticia social relacionados con los procesos de estratificacin por
gnero, por clase, por rea geogrfica o por etnia, en los que interviene la dis-
criminacin tanto por recursos materiales como culturales.
La salud es un bien comn indivisible, de acceso universal para ser equita-
tivo. Pero la dispersin de los mercados privados globales ha acelerado la pri-

GLOBALIZACIN Y SALUD 61
vatizacin de los servicios mdicos y la comercializacin de los conocimien-
tos sobre la salud. Los mercados privados son inherentemente injustos, por-
que, sin poder de compra, los pobres estn excluidos de los servicios comer-
ciales y de las tecnologas de la salud.
Los pases pobres pueden lograr resultados excelentes en la expectativa de
vida de sus habitantes si resuelven los problemas de equidad, y se olvidan de
los de eficiencia y competencia. Es el caso de China, Sri Lanka y Costa Rica,
con una expectativa de vida similar a la de EEUU y con un gasto en salud per
cpita muy diferente: no llega a 500 dlares/persona en los dos primeros pa-
ses, y es de alrededor de 600 en Costa Rica y de 3.700 en EEUU (Leon y cols.,
2001).
Pero no hay que salir de nuestras fronteras para descubrir problemas de
salud derivados de la injusticia, como pudimos leer en el informe elaborado por
Navarro y Benach (1996), o como ponen de manifiesto las jornadas sobre desi-
gualdades organizadas por la ADSP de Andaluca, con relacin a la mortalidad
general y a las desigualdades en torno al gnero o la inmigracin. O el reciente
informe del PNUD, segn el cual Espaa ha bajado del 8 al 10 puesto de la
Unin Europea en el ndice de desigualdad. Aunque Espaa sigue ocupando el
lugar 21 del mundo en el ndice de desarrollo humano (esperanza de vida, alfa-
betizacin, escolarizacin, ingresos por persona), todava el 20% de los espa-
oles vive en la pobreza (ingresos inferiores al 50% de la renta media nacio-
nal); 70.000 familias viven con el Ingreso Mnimo de Insercin fijado por las
autonomas, aunque con notables diferencias entre ellas. Espaa es de los pa-
ses de la UE con mayores desigualdades sociales, reflejadas en aos de vida
que los ricos viven ms que los pobres, que es de 10 aos, tres ms que el pro-
medio de la Unin Europea (Navarro, 1999).
El Colegio de Mdicos Generales del Reino Unido ha puesto en marcha un
grupo de trabajo sobre desigualdades (sin equivalente en Espaa, por ahora).
El asunto de las desigualdades en salud es capital para los mdicos generales,
los cuales deben de tener claro que: a) Puede lograrse mucha salud con medi-
das fiscales y legales; b) los servicios mdicos incrementan muchas veces la
desigualdad; c) los copagos aumentan la desigualdad; d) la buena prctica cl-
nica tiene impacto en la salud pblica, y e) se necesita investigacin tendente
a mejorar la prestacin de nuestros servicios para no incrementar la desigual-
dad en salud (Smeeth y Heath, 2001).
Qu pueden hacer los profesionales sanitarios para reducir las desigual-
dades en salud? Segn lvarez-Dardet y Ruiz (2001), las diez actuaciones que

62 GLOBALIZACIN Y SALUD
pueden reducir las desigualdades son: 1) Aceptar que las desigualdades exis-
ten, y que son un problema de salud importante, tanto en los pases desarrolla-
dos como en desarrollo; 2) admitir que como cualquier aspecto que afecta a la
salud, independientemente de su origen biolgico o social, incumbe al terreno
profesional de la medicina; 3) admitir y reconocer la naturaleza complemen-
taria del sector de los cuidados informales de salud y su papel en mejorar las
desigualdades en salud; 4) desarrollar una prctica clnica sensible a las clases
sociales, al gnero y a la raza, explorando cmo los principios de las medidas
aplicables a las minoras pueden llevarse a cabo en la clnica; 5) examinar qu
asistencia sanitaria y qu protocolos pueden reducir las desigualdades en
salud, identificando vas para disminuir los efectos de las desigualdades den-
tro de esa prctica clnica; 6) emprender investigacin cualitativa para com-
prender mejor los efectos del proceso de estratificacin social en las conse-
cuencias de la prctica clnica; 7) emprender investigacin cuantitativa (ensa-
yos clnicos aleatorizados) para conocer el efecto potencial de las intervencio-
nes clnicas destinadas a reducir las desigualdades; 8) participar en alianzas
destinadas a producir iniciativas de mejora de la salud en el entorno domstico,
escuelas, ciudades y espacios pblicos; 9) no olvidar que los mdicos en su
prctica pueden producir sesgos de gnero (mayor esfuerzo teraputico en los
hombres que en las mujeres ante los mismos problemas de salud), incluso
inconscientemente; y 10) aprender cmo se desarrollan alianzas con los
medios de comunicacin para colocar los resultados de las desigualdades de
salud en las agendas polticas y sociales.
La propia industria sanitaria, que es un sector clave en la innovacin tecno-
lgica, puede actuar como un factor nocivo en el proceso de globalizacin opo-
nindose a la introduccin de alternativas de bajo costo. Fuerzas instituciona-
les, industria sanitaria, corporaciones profesionales y compaas de seguros
pueden obstaculizar la puesta en prctica de procedimientos ms apropiados,
de mayor calidad, ms confortables y seguros y menos costosos, porque rom-
peran estructuras organizativas, profesionales y sociales. Algunos ejemplos:
medidores de glucosa en sangre capilar frente a laboratorios; angioplastia
frente a ciruga by-pass; elementos diagnsticos y tecnologa teraputicas
manejables por personal no mdico frente a mdicos diagnosticando y tratando
enfermedades simples y rutinarias.
Se han sugerido algunas medidas para transformar la tecnoestructura del
sistema sanitario, como: 1) Crear un sistema donde las capacidades, recursos
y competencias de los profesionales de la salud sean acordes con la funcin de

GLOBALIZACIN Y SALUD 63
desempeo y con el grado de complejidad de los procesos; 2) invertir menos
dinero en tecnologa sofisticada y ms en innovaciones que simplifiquen los
problemas complejos; 3) crear nuevas organizaciones donde prospere la dis-
rupcin y el cambio tecnolgico; y 4) vencer la inercia de la regulacin y de los
procesos burocrticos. Para realizar esto se necesita un nuevo liderazgo y una
alianza creativa entre los agentes principales del sistema sanitario (Cristensen
y cols., 2000).

6. Las alianzas por la salud

La globalizacin tiene otra cara: la antiglobalizacin, que acta como si

fuera su doble, su dopelgnger. La funcin del doble es hacer compaa, para
darle respuestas a la globalizacin en situaciones de peligro. Pero la globaliza-
cin no es consciente en ocasiones de la presencia de su doble, en cambio los
que defienden la salud s que lo son, porque como otros seres solidarios, y como
las personas ancianas y sabias, tienen la facultad de ver a los dobles.
El peligro para la globalizacin es que su doble, su otro, decida actuar por
cuenta propia, adoptando una personalidad completamente diferente de la de
su dueo. En estos casos, la globalizacin no tendr un solo momento de
calma, porque el doble le empuja constantemente a hacer, pensar y decir cosas
contrarias a su carcter; pone palabras en su boca, afecta a su audicin y le invo-
lucra en actividades contradictorias. Un ser con un doble descontrolado es
digno de compasin.
Detrs de la antiglobalizacin, impulsando sus acciones, hay muchas per-
sonas, iniciativas, entidades y organismos cada vez ms conocidos: AGP,
Accin Global de los Pueblos; ATTAC; Foro Social de Gnova; Convencin
de Kyoto; Movimiento de los Sin Tierra, MST; Otro Mundo es Posible; Porto
Alegre; Renta Bsica de Ciudadana; Tasa Tobin; Va Campesina; Vitorio
Agnoletto, Jos Bov; Susan George, Vandana Shiva, etc. Incluso dentro del
propio sistema capitalista surgen propuestas inteligentes: El impuesto nega-
tivo de Friedman, o la financiacin de la cooperacin internacional mediante
la donacin por los pases ricos de los derechos especiales de giro, que pro-
pone Soros.
Todos ellos piensan que la globalizacin slo beneficia a aquellos que dis-
ponen de bienes y que tienen acceso a la educacin y capacidad para aprove-
char las oportunidades que genera, mientras, 2.800 millones de personas, casi

64 GLOBALIZACIN Y SALUD
la mitad de los habitantes del planeta, viven en la pobreza con menos de dos
dlares diarios. Para que la poblacin empobrecida pueda participar en la
generacin de riqueza, defienden un mercado transparente y equitativo que no
olvide el papel del Estado y de la sociedad civil; el acceso al conocimiento y a
los recursos de produccin (agua, tierra, crditos, ordenadores, tecnologa);
que se les garantice los servicios sociales bsicos, y que una clase poltica
honesta garantice la gobernabilidad de la globalizacin en los organismos de
decisin.
Segn Carreras (2001), la agenda de la otra globalizacin para todos
debe incluir: 1) La condonacin de la deuda externa; 2) mejorar y aumentar la
ayuda al desarrollo; 3) el acceso universal a la educacin y a la sanidad; 4) la
ratificacin y aplicacin del protocolo medioambiental de Kyoto; 5) la reforma
del Banco Mundial y de la OMC, para que sean organismos realmente demo-
crticos y con polticas orientadas a la reduccin de la pobreza; 6) cambios en
el comercio internacional, para terminar con prcticas como el dumping, o los
aranceles y las cuotas contra los productos de los pases pobres; 7) la reforma
del actual sistema de patentes; 8) la adopcin de cdigos de conducta por las
empresas, para terminar con los abusos laborales y con la explotacin infantil;
y 9) la prevencin de conflictos blicos y el control del comercio de armas.
Los defensores de la salud en el mundo son muchos, y varias las organiza-
ciones de profesionales sanitarios que defienden la paz, las polticas pblicas
de salud, los derechos humanos fundamentales, la democratizacin social y
poltica y el desarrollo sostenible. La alianza entre ellos y con el resto de orga-
nizaciones es inaplazable, porque es ticamente inaceptable y humanamente
insostenible mantener en la pobreza a la mitad de la humanidad.

BIBLIOGRAFA

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