Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul.

5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

Revista de la Sociedad
Otorrinolaringolgica de Castilla y Len,
Cantabria y La Rioja
ISSN 2171-9381
Revista de Otorrinolaringologa y disciplinas relacionadas dirigida a profesionales sanitarios.
rgano de difusin de la Sociedad Otorrinolaringolgica de Castilla y Len, Cantabria y La Rioja
Periodicidad continuada
Edita: Sociedad Otorrinolaringolgica de Castilla y Len, Cantabria y La Rioja
Correspondencia: [email protected]
web: www.revistaorl.com

Artculo original

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital

general. Primeros resultados

Clinical screening for oropharyngeal dysphagia in a general

hospital. Early outcomes

Beatriz Garcia-Botrn, Jos Granell-Navarro, Raimundo Gutirrez-Fonseca,

Raquel Barba-Martn*
Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Servicio de Otorrinolaringologa.
*Servicio de Medicina Interna. Mstoles. Madrid. Espaa.
[email protected]

Recibido: 27/06/2014 Aceptado: 07/07/2014 Publicado: 08/07/2014

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses

Imgenes: Los autores declaran haber obtenido las imgenes con el permiso de los pacientes

Referencia del artculo:

Garca-Botrn B, Granell-Navarro J, Gutirrez-Fonseca R, Barba-Martn R. Cribado clnico de
la disfagia orofarngea en un hospital general. Primeros resultados. Rev Soc Otorrinolaringol
Castilla Leon Cantab La Rioja. 2014 Jul. 5 (14): 112-123

112
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

Resumen Introduccin y objetivo: La disfagia orofarngea es una patologa de elevada

prevalencia, infradiagnosticada e infratratada, que afecta al 15% de los pacientes en
hospitalizacin de agudos, pudiendo llegar hasta el 80% en el caso de la
enfermedad cerebrovascular. Los datos disponibles sugieren que prevencin de la
morbimortalidad asociada al control de las complicaciones de la disfagia
(aspiraciones y malnutricin) es una actividad hospitalaria coste-efectiva. El objetivo
del presente trabajo es realizar una primera valoracin del volumen de actividad y
de los resultados iniciales de un nuevo programa de disfagia en un hospital general.
Material y mtodo: Tras constituir la Unidad de Disfagia y realizar una campaa
informativa en el hospital, se inicia la actividad con cribado por sospecha clnica. La
demanda se tramita como interconsulta al servicio de ORL; la primera valoracin la
realiza la enfermera de disfagia. Se presentan los primeros resultados de actividad a
travs de la explotacin del registro especfico de disfagia. Resultados: En los
primeros 3 meses (30/01/2014 a 30/04/2014) se ha realizado 135 valoraciones. La
media de edad de los pacientes es de 80 aos (DE= 12,9). El 50% de las solicitudes
proceden de Medicina Interna y otro 30% de neurologa. Los motivos ms
frecuentes de demanda fueron los procesos respiratorios con sospecha de origen
aspirativo (33%) y la valoracin en el contexto de un accidente cerebrovascular
(26%). Dos tercios de los casos se han manejado slo con valoracin a pie de cama
(incluido el test de volumen-viscosidad). En 47 casos se ha completado el estudio
con una videoendoscopia de deglucin, videofluroscopia o ambas. Las
recomendaciones dietticas iniciales han sido muy restrictivas, permitindose dieta
oral libre slo en el 15% de los casos. Discusin: El origen de la demanda
intrahospitalaria de valoracin de disfagia se corresponde con la epidemiologa y la
etiologa reflejadas en la literatura. La protocolizacin de las valoraciones, adaptada
a los recursos del centro, permite que el manejo de la disfagia sea operativo y
sostenible. De acuerdo con los resultados iniciales, parece deseable escalar hacia
el cribado por grupos de riesgo. Conclusiones: La sospecha y valoracin clnicas de
la disfagia tiene implicaciones en el cuidado de los pacientes.
Palabras clave Trastornos de la deglucin; neumona aspirativa; cribado
Summary Introduction and objective: Oropharyngeal dysphagia is a highly prevalent disease,
underdiagnosed and undertreated, which affects 15% of hospitalized patients,
although it might rise to 80% in the case of stroke. Available data suggest that
prevention of morbidity and mortality associated with the control of the complications
of dysphagia (aspiration and malnutrition) is a cost-effective activity. The aim of this
paper is to review the burden of activity and the initial results of a new program of
dysphagia in a general hospital. Method: After establishing the Dysphagia Unit and
conducting an information campaign in the hospital, we started the screening activity
based on clinical suspicion. The demand is processed as a request of evaluation to
the ENT department; the first assesment is performed by the dysphagia nurse. We
present the early results of the program through the exploitation of a specific
dysphagia database. Results: In the first 3 months (01/30/2014 to 30/04/2014) we
performed 135 examinations. The mean age of patients was 80 years (SD = 12.9).
50% of the requests came from Internal Medicine department and 30% from
Neurology. The most frequent reasons were respiratory processes with suspected
aspiration origin (33%) and assessment in the context of stroke (26%). Two thirds of
the cases were managed only with bedside assessment (including volume-viscosity
test). In 47 cases the study was completed with a videoendoscopy of degluttition,
videofluroscopy or both. The initial dietary recommendations have been very
restrictive, allowing free oral diet only in 15% of cases. Discussion: The origin of the
demand for the assesment of dysphagia in the hospital corresponds to the
epidemiology and etiology reflected in the literature. The protocolization of the
assesment, adapted to center resources, allows the management of dysphagia to be
operational and sustainable. According to the initial results, it seems desirable to
scale towards screening based on risk groups. Conclusions: Suspicion and clinical
assessment of dysphagia has implications for patient care.
Keywords Deglutition disorders; pneumonia, aspiration; mass screening

Introduccin
La disfagia se define como la alteracin o dificultad en el proceso de la
deglucin. La disfagia orofarngea (DO) es un concepto anatmicamente ms

113
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

restringido que expresa una alteracin en el transporte del alimento o las

secreciones endgenas (saliva) desde la boca al esfago[1]. A pesar de
haberse introducido especficamente en las ltimas versiones de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), es una patologa
claramente infradiagnsticada (y por tanto infratratada) a pesar de conllevar
una alta tasa de complicaciones[2]. Se estima que afecta globalmente al 10-
15% de los pacientes ingresados en hospitalizacin de agudos, con una
prevalencia particular en algunas patologas, como la enfermedad
cerebrovascular (13-80%)[3], los trastornos neurodegenerativos ms
prevalentes como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson
(52-84%)[4], y los pacientes con cncer de cabeza y cuello (50%)[5]. La
incidencia real de la DO es difcil de estimar porque los hallazgos diagnsticos
dependen de la sensibilidad de las pruebas utilizadas. Por ejemplo, la
videofluoroscopia de la deglucin puede mostrar anormalidades hasta en el
63% de los pacientes ancianos sin sospecha clnica de disfagia[6]. Los
pacientes con cncer de cabeza y cuello, directamente tratados en los
servicios de ORL, constituyen un grupo particular porque en ellos las
alteraciones de la deglucin tiene habitualmente un papel importante en el
proceso de diagnstico y tratamiento del propio proceso, y por tanto es raro
que pasen desapercibidas[7]. Sin embargo el grupo ms numeroso de
pacientes ingresados con disfagia corresponde habitualmente a servicios
mdicos (no quirrgicos), en los que la propia disfagia no es el diagnstico
principal.
La DO cumple los requisitos necesarios para ser objeto de cribado[8]. Es un
problema de salud importante por prevalencia y gravedad. Existen mtodos
diagnsticos simples, seguros, validos, fiables, eficientes y aceptables. El
diagnstico precoz posibilita la intervencin, lo cual permite modificar la
evolucin desfavorable predecible, y adems esta intervencin es coste-
efectiva. Las experiencias de cribado en grupos de pacientes, como en la
enfermedad cerebrovascular, son ya antiguas[9]. Existen tambin datos con
alto grado de evidencia para valorar la efectividad de la intervencin[10]. Por
ejemplo, el 81% de los pacientes con un accidente cerebrovascular muestran
evidencia de alteraciones de la deglucin en videofluoroscopia[11]: la disfagia
en estos pacientes se asocia a infecciones pulmonares en el 32% de los casos
y a una elevada mortalidad a los 90 das[12]; la deteccin precoz y el
tratamiento de la disfagia reduce el riesgo de neumona aspirativa, mejora la
calidad de los cuidados y optimiza el alta. En la enfermedad de Alzheimer las
principales causas de mortalidad son la malnutricin y la neumona aspirativa,
ambas relacionadas con la disfagia (alteraciones de eficacia y seguridad).
El enfoque de manejo diagnstico, o la poblacin diana del cribado en su caso,
debe de particularizarse en cada centro, adaptndose a los recursos
disponibles y al mapa de procesos en cada caso. Evidentemente son
necesarios unos recursos bsicos, pero el manejo ms elemental de la
disfagia no precisa de una disponibilidad tecnolgica particular, y a un nivel
ms bsico puede llevarse a cabo en cualquier centro hospitalario.
Probablemente los nicos prerrequisitos son la sensibilizacin con el
problema y la organizacin de los recursos (siempre con apoyo institucional).
Recientemente hemos iniciado de manera formal en nuestro centro la
actividad especfica dirigida al manejo de la disfagia a nivel institucional. El

114
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

objeto del presente trabajo es revisar los datos del pilotaje para estimar el
volumen de actividad, comprobar la operatividad del proceso, hacer una
primera valoracin de resultados y orientar las lneas de futuro.

Material y mtodo
Se realiz un estudio descriptivo de la actividad de cribado de disfagia en los
tres primeros meses de funcionamiento reglado de un nuevo programa
especfico en un hospital general.
Antes de la implementacin del mismo se realiz una campaa informativa
dirigida el personal sanitario del centro en general y a los facultativos de los
servicios mdicos en particular. EL programa cuenta con el apoyo formal y
prctico de la direccin asistencial y la gerencia del centro. El planteamiento
inicial fue solicitar la valoracin en caso de sospecha clnica de disfagia y
tramitarla en forma de interconsulta dirigida al servicio de ORL. La primera
valoracin y el seguimiento de la evolucin de los pacientes los realiza la
enfermera de disfagia. Se trata de una figura que consideramos clave en el
proceso. Se encuentra adscrita al servicio de ORL, tiene formacin especfica
en disfagia y su actividad es fundamentalmente itinerante en el centro. A todos
los pacientes se les abre una ficha de disfagia. Operativamente esto se realiza
en un dispositivo mvil (iPad). A todos los pacientes se les realiza una
anamnesis dirigida (por ejemplo, es importante conocer los antecedentes del
paciente, el tipo de dieta previa a la consulta, el numero de comidas que
realiza habitualmente al da y la ingesta hdrica, o si ha presentado episodios
recurrentes de neumona) y una exploracin clnica especfica orientada a la
DO.
La prueba bsica de evaluacin a pie de cama es el Test de Volumen-
Viscosidad (TVV)[13]. Este consiste en administrar volmenes crecientes (5-
10-20 cc) de diferentes consistencias (lquido, nctar, miel, pudding) para
detectar alteraciones de seguridad y eficacia en la deglucin.
Los pacientes que necesitan exploracin instrumental ORL se trasladan a la
consulta (en cama o preferiblemente en silla, ya que sta ltima permite una
postura ms adecuada para facilitar la deglucin). En la consulta se realiza
una video-endoscopia de la deglucin (VED) a travs de una exploracin
nasofibrolaringoscpica, que se asocia siempre a un nuevo TVV con control
visual de la deglucin. En los casos en los que se considera necesario se
completa el estudio con una videofluoroscopia de la deglucin (VFD), que es la
prueba ms objetiva y fiable y que consideramos el gold standar para el
diagnstico de DO.

115
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

14
Figura 1. Escala DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale) , para la sistematizacin de
los resultados de la valoracin de la disfagia y la clasificacin por severidad, con orientacin
del manejo nutricional. Es posible el marcado de observaciones o recomendaciones en dos o
ms niveles, prevaleciendo siempre las ms restrictivas, que son las que determinan la
gravedad.

116
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

En algunos pacientes no es posible realizar valoracin alguna por su situacin

basal, ya que se precisa un mnimo de colaboracin. En tales casos se espera
a la evolucin del proceso para realizar una valoracin ms completa. En
todos los procesos evolutivos (pe. ACV) la valoracin se repite cuantas veces
sea necesaria.
Las herramientas bsicas de tratamiento son la sesin de educacin a
pacientes y familiares, y la adaptacin de la dieta. El eventual tratamiento de
rehabilitacin corre a cargo de logopedas dedicados a la rehabilitacin de la
deglucin.
Se revisa la demanda de la valoracin de disfagia y la procedencia de la
misma en relacin con servicios y diagnsticos. Tomamos como referencia el
nmero de ingresos totales en el centro para estimar la actividad. Se analiza el
tipo de evaluacin requerido en cada caso y la necesidad o no de pruebas
instrumentales para llegar a un consejo teraputico. Para las indicaciones de
manejo se ha utilizado la escala DOSS (Dysphagia Outcome and Severity
Scale)[14], que resume por un lado los resultados de las pruebas funcionales,
incluido el TVV y las maniobras compensatorias, as como las necesidades de
supervisin, y por otro clasifica a los pacientes segn la gravedad de la
disfagia (Figura 1).
El trabajo estadstico se ha realizado con el programa IBM SPSS Statistics
versin 20.

Resultados
Se ha establecido un periodo de estudio de 3 meses, entre el 30/01/2014 y el
30/04/2014, que se corresponden con los 3 primeros meses de registro sistemtico. El
nmero total de ingresos en el centro en este periodo ha sido de 4859 pacientes,
correspondiendo 1329 a medicina interna, 172 a neurologa y 147 a ORL. En este
periodo se realiz valoracin de disfagia en el programa en 135 pacientes.
Respecto a la distribucin por sexos, 62 eran varones (45,9%) y 73 mujeres (54,1%).
La media de edad fue de 80,09 aos (DE=12,9), con un mnimo de 33 aos y un
mximo de 102 aos. En relacin con el servicio de procedencia, la mitad de las
solicitudes de valoracin proceden del servicio de medicina interna (50,4%). Los otros
servicios mdicos ms demandantes son neurologa (30,4%) y geriatra (11,9%). Los
pacientes propios del servicio de ORL representan un pequeo porcentaje de la
actividad (3,7%). Existen demandas puntuales de otros servicios como neurociruga,
ciruga cardiaca y ciruga maxilofacial. Existen diferencias de medias de edad por
servicios, siendo los mayores los pacientes de geriatra y medicina interna, de edad
intermedia los de neurologa, y ms jvenes los de los servicios quirrgicos como ORL
(Figura 2).
En relacin con el total de ingresos, se ha realizado valoracin de la disfagia en el
2,78% de los pacientes ingresados en el centro en el periodo de estudio. Este
porcentaje se eleva hasta el 5,12% en los ingresos en Medicina interna, y el 23,84%
en los de neurologa.
El diagnstico principal que motiva el ingreso de paciente se relaciona, como es lgico,
con el servicio en el que ingresa. En la tabla 1 se listan los diagnsticos en los
principales servicios mdicos demandantes.
El TVV se realizado a pie de cama en 115 pacientes (85,2% del total de las
valoraciones). Los 20 pacientes no explorados a pie de cama bien no podan colaborar
para el TVV, o bien por circunstancias diversas se exploraron directamente de forma
instrumental. El TVV solo ha mostrado ausencia de alteraciones en 22 casos (19,1%).

117
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

Ms del 80% de las exploraciones a pie de cama demostraron por tanto alteraciones
en la seguridad o en la eficacia de la deglucin.
En el 65% de los casos el consejo teraputico se ha hecho slo con la valoracin a pie
de cama, basado en la exploracin clnica y el TVV. Esto es posible en los casos en
los que el TVV es normal y en los que es claramente patolgico y suficiente para la
orientacin del caso. En las situaciones intermedias se ha aadido una exploracin
instrumental.

Figura 2. Grfico de cajas de la distribucin de edad de los pacientes segn el servicio de

procedencia. El grupo de edad ms avanzada son los pacientes de geriatra (media 89,75a;
DE=6,1a), seguidos de medicina interna (media 84,5a; DE=9,8a), y neurologa (media 73,29a;
DE=12,4a). Son de menor edad los pacientes de los servicios quirrgicos, como ORL (media
62a; DE=16,5a) o neurociruga (media: 65a; DE=12,7).

En 47 casos se ha aadido una exploracin instrumental con videoendoscopia de

deglucin (20 casos), videofluroscopia (20 casos), o ambas (7 casos).
En el 71% del total de los pacientes valorados se ha hecho una recomendacin de
nutricin no oral, en el 14% de nutricin oral adaptada y solo en el 15% de nutricin
oral. Existen diferencias en los resultados de la valoracin dependiendo del servicio
demandante (Figura 3). La nutricin no oral fue ms frecuente en el servicio de
geriatra (87,5%) seguido de medicina interna (74,6%) y de neurologa (61,9%),
aunque no existe significacin estadstica para ests diferencias (p=0.283). Existen
tambin diferencias en las recomendaciones entre los pacientes con y sin exploracin
instrumental, de modo que slo al 10,2% de los pacientes con exploracin exclusiva a
pie de cama se les ha permitido dieta oral libre, mientras que este porcentaje se eleva
el 23,4% el los pacientes con exploraciones complementarias. Esta diferencia s es
estadsticamente significativa (p=0,012).

118
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

Tabla 1. Diagnstico principal de ingreso en los pacientes con sospecha clnica de disfagia
(diagnostico secundario) en los servicios mdicos ms demandantes. Nmero absoluto en 3
meses de estudio.

Servicio Diagnstico N
Medicina Interna Infeccin respiratoria 42
(67 pacientes) Febre sin foco/sepsis 5
ITU 9
Hematoma subdural 1
Gastroenteritis 3
Hemoptisis 1
ICC 3
Insuf. Renal 1
Neumotorax 1
TEP 1
Neurologa ACV 36
(42 pacientes) Encefalitis 1
Esclerosis mltiple 1
Epilepsia (estatus) 1
Miastenia 2
TCE 1
Geriatra Fx cadera 5
(16 pacientes) Infeccin respiratoria 3
Fiebre sin foco/sepsis 5
Insuf Renal 1
Hemorragia digestiva 1
Desnutricin 1

Figura 3. Recomendaciones teraputicas por servicios. Se representa el nmero de casos en

columnas por servicios, con grupos apilados segn la recomendacin de dieta no oral, oral
adaptada y oral.

119
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

Discusin
Nuestro centro proporciona atencin especializada a un rea de referencia de
175.112 habitantes. En el rea existen 45 centros socio-sanitarios (4 pblicos
y 41 privados), con 3864 residentes, lo cual supone un grupo de poblacin de
edad muy avanzada, con gran comorbilidad y un elevado consumo de
recursos sanitarios. La actividad de hospitalizacin refleja este hecho, de
modo que un porcentaje importante de la misma corresponde a ingresos
mdicos no programados. Este contexto hace ms relevante, si cabe, la
atencin a la disfagia.
La demanda global de valoracin de disfagia ha sido del 2,78% de los
ingresos. Dado que la instauracin del programa es muy reciente, es de
suponer que est infravalorada. El volumen de demanda por servicios es difcil
de estimar porque depende de las particularidades de cada centro, por
ejemplo de la existencia o no de un servicio de geriatra o del reparto de la
patologa entre los servicios mdicos. Puede haber tambin variaciones
estacionales. Se ha valorado al 5% de los pacientes ingresados en Medicina
Interna y al 24% de los ingresados en neurologa. Dado que la gran mayora
de pacientes ingresados en neurologa corresponden a ictus, probablemente
este porcentaje es todava muy pequeo.
Existen diversas formas de orientar la deteccin de los casos de disfagia en
hospitalizacin. La valoracin por sospecha clnica es el ms elemental e
implementable de forma inmediata en cualquier centro. La clave es la
valoracin antes de que haya evidencia de complicaciones, en base a
caractersticas clnicas del paciente que lo convierten en sujeto de riesgo. El
grupo de pacientes que se beneficia de la valoracin de la deglucin es un
grupo de edad avanzada (media de 80 aos en nuestro estudio), sin
diferencias relevantes por sexos. Los servicios mdicos ocupan la mayor parte
de la actividad (92,7%), lo cual se corresponde con la prevalencia a nivel
hospitalario de los procesos causantes de disfagia. Los pacientes con ACV
constituyen un grupo particular, no solo por la elevada prevalencia de disfagia
(que se corresponde con la demanda), sino porque el manejo adecuado de la
disfagia es crtico para propiciar la evolucin favorable del proceso[15]. Desde
medicina interna se solicitan fundamentalmente valoraciones en relacin con
patologa respiratoria, bien por insuficiencia respiratoria no especificada, por
infeccin respiratoria o sospecha de broncoaspiracin, o por neumona franca
de etiologa presumiblemente aspirativa. Otros cuadros infecciosos con posible
relacin con aspiraciones son la fiebre sin foco o la sepsis de causa no
determinada. Geriatra comparte con medicina interna estos diagnsticos
respiratorios, aunque tiene un grupo particular de pacientes no propios,
valorados en el contexto de patologa traumatolgica (fracturas de cadera)[16].
En todos ellos la disfagia corresponde a formas mas o menos complejas de
presbifagia, que aunque en muchos casos tendern a un deterioro progresivo,
se benefician particularmente del consejo nutricional[17].
En nuestro modelo de organizacin la respuesta inicial a la demanda la da la
enfermera de disfagia. Dado que formalmente la enfermera no puede
responder autnomamente a una interconsulta mdica la intencin es cambiar
este modo de demanda en cuanto el sistema informtico lo permita,
estableciendo un funcionamiento acorde con el enfoque de cribado y los
recursos dedicados. La enfermera de disfagia es una figura central en el da a

120
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

da de funcionamiento del programa. Su actividad est especficamente

dirigida al manejo de la disfagia y es fundamentalmente itinerante el hospital,
de modo que se desplaza a las plantas de hospitalizacin donde surge la
demanda. De hecho resuelve autnomamente la mayora de la demanda. En
dos tercios de los casos revisados la valoracin a pie de cama con el TVV se
ha considerado suficiente para confirmar o descartar la presencia de disfagia y
emitir una recomendacin de manejo.
Si persisten dudas tras el TVV a pie de cama, lo cual ha sucedido en un tercio
de los casos, se realizan exploraciones instrumentales. La VED es accesible
en cualquier servicio de ORL. Se realiza habitualmente en consulta, y
asociada a un nuevo TVV. La VFD requiere un equipamiento especfico y no
est disponible en todos los centros. El uso que hacemos de ella en nuestro
programa probablemente est sobredimensionado ya que representa su
elevada disponibilidad por una superespecializacin particular de nuestro
servicio (ver enlaces relacionados). La VFD no es en absoluto imprescindible
para iniciar un programa de disfagia, pero puede aportar informacin relevante
en determinadas situaciones como en patologa de la fase oral, en la
aspiracin silente y en patologa esofgica que valoramos mal con las otras
exploraciones[18].
En los pacientes valorados con exploraciones instrumentales se ha sido ms
permisivo con la alimentacin. Esto probablemente representa que en caso de
duda diagnstico con la valoracin a pie de cama, la recomendacin tiende a
ser conservadora (como corresponde por las potenciales complicaciones). La
exploracin instrumental aporta mayor certeza respecto a la eficacia y
seguridad, y nos permite ser ms permisivos. En cualquier caso las
recomendaciones dietticas analizadas se refieren solo a la valoracin inicial y
deben entenderse evolutivamente. El objetivo es una orientacin adecuada de
la alimentacin oral en los pacientes con DO.
No debemos olvidar que el cribado solo tiene sentido si existe la capacidad de
dar respuesta a los hallazgos del mismo. Es obvio que el manejo
multidisciplinar de la disfagia incluye el tratamiento rehabilitador de la misma,
la oferta de dietas modificadas y el adecuado seguimiento de los pacientes,
frecuentemente con reevaluaciones repetidas.
Dada la prevalencia de la disfagia en la hospitalizacin de agudos, parece
deseable establecer un cribado por grupos de riegos. Los criterios de riesgo
pueden ser de diversos tipos. Posiblemente deba definirse un criterio de
edad[19] e incluir el 100% de determinados diagnsticos clnicos (pe. ACV).
De hecho, en nuestro centro la incidencias de complicaciones respiratorias en
pacientes con ACV se ha reducido tras la introduccin del programa de
disfagia hasta un 7,45%, cifra que mejora los estndares habituales[20]. Existe
una sensibilizacin creciente sobre el problema de la disfagia en los hospitales
de agudos. En muchos centros existen estructuras especficas de atencin a la
disfagia, y en muchos otros se encuentran en desarrollo. La forma de
identificar a los pacientes que deben ser sujetos de valoracin es variable y
condicionada por la estructura y recursos de cada centro. Sin embargo las
experiencias de otros centros suelen resultar particularmente tiles en la
creacin de este tipo de programas, proporcionando referencias sobre las que
construir, adaptar y desarrollar programas propios. Tal ha sido nuestra
experiencia, y el motivo del presente trabajo.

121
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

Conclusiones
La disfagia orofarngea es un problema prevalente en hospitalizacin de agudos. Su
manejo puede gestionarse con estructuras sencillas, pero se precisa apoyo
institucional. La sospecha y valoracin clnicas de la disfagia tiene implicaciones en el
cuidado de los pacientes.

Bibliografa
1. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of
oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999; 116: 455-78.
2. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and
psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment.
Dysphagia. 2002; 17:13946.
3. Altman KW. Dysphagia evaluation and care in the hospital setting: the need
for protocolization. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;145:895-8.
4. Rofes L, Arreola V, Romea M, Palomera E, Almirall J, Cabr M, et al.
Pathophysiology of oropharyngeal dysphagia in the frail elderly.
Neurogastroenterol Motil. 2010; 22: 851-8.
5. Garca-Peris P, Parn L, Velasco C, de la Cuerda C, Camblor M, Bretn I, et
al. Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck
cancer patients: impact on quality of life. Clin Nutr. 2007; 26:710-7.
6. Ekberg O, Feinberg MJ. Altered swallowing function in elderly patients
without dysphagia: radiologic findings in 56 cases. AJR Am J Roentgenol.
1991; 156:1181-4.
7. Granell J, Garrido L, Millas T, Gutierrez-Fonseca R. Management of
oropharyngeal Dysphagia in laryngeal and hypopharyngeal cancer. Int J
Otolaryngol. 2012; 2012:157630.
8. Documento marco sobre cribado poblacional. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. 177 Comisin de Salud Pblica. 15 de
Diciembre de 2010. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docume
ntomarcoCribado.htm [consultada el 18 de Mayo de 2014]
9. Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a
systematic review. Dysphagia. 2001; 16: 7-18.
10. Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interventions for dysphagia
and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database
Syst Rev. 2012 Oct 17; 10:CD000323
11. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute
stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis. 2000; 10:380-
6.
12. Sharma JC. Non-neurological varibles and mortality of acute stroke. Int J
Clin Pract. 2001; 55: 619-26.
13. Clav P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M.
Accuracy of the volumen-viscosity swallow test for clinical screening of
oropharyngeal dysphagia and aspiration. CLin Nutr. 2008; 27:806-15.
14. O'Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The Dysphagia Outcome and Severity
Scale. Dysphagia. 1999;14:139-45.

122
Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja 2014 Jul. 5 (14): 112-123

Cribado clnico de la disfagia orofarngea en un hospital general Garca-Botrn B et al.

15. Lpez-Liria R, Fernndez-Alonso M, Vega-Ramrez FA, Salido-Campos MA,

Padilla-Gngora D. Tratamiento y rehabilitacin de la disfagia tras
enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol. 2014; 58: 259-67.
16. Love AL, Cornwell PL, Whitehouse SL. Oropharyngeal dysphagia in an
elderly post-operative hip fracture population: a prospective cohort study
Age Ageing. 2013; 42:782-5.
17. Almirall J, Rofes L, Serra-Prat M, Icart R, Palomera E, Arreola V, et al.
Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia
in the elderly Eur Respir J. 2013; 41: 923-8.
18. Costa MM. Videofluoroscopy: the gold standard exam for studying
swallowing and its dysfunction. Arq Gastroenterol. 2010; 47: 327-8.
19. Silveira Guijarro LJ, Domingo Garca V, Montero Fernndez N, Osuna del
Pozo CM, lvarez Nebreda L, Serra-Rexach JA. Disfagia orofarngea en
ancianos ingresados en una unidad de convalecencia. Nutr Hosp. 2011; 26:
501-10.
20. Hannawi Y, Hannawi B, Rao CP, Suarez JI, Bershad EM. Stroke-
associated pneumonia: major advances and obstacles. Cerebrovasc Dis.
2013; 35: 430-43.

Enlaces relacionados
http://www.disfagia.es
http://www.hospitalreyjuancarlos.es/es/cartera-servicios/especialidades-
quirurgicas/otorrinolaringologia

123