18 DE MARZO DEL 2016

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

Facultad de Medicina

HISTORIA CLNICA
Medicina II

CURSO: Hematologa
DOCENTE: Dra. Mara Cooper Arias
ALUMNA: Cinthya Gonzales Dominguez
CDIGO: 20121018
 HOSPITAL REGIONAL DOCENTES

Las Mercedes

CHICLAYO

HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I. ANAMNESIS: Directa
FECHA Y HORA: 7/03/16
A. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Juan Jambo Lara
b. Edad: 64 aos
c. Sexo: Masculino
d. Raza: Blanca
e. Estado Civil: Conviviente
f. Religiosa: Catlico
g. Grado de Instruccin: Primaria incompleta
h. Ocupacin: Agricultor
i. Fecha y Lugar de nacimiento: 24 de Junio de 1953
j. Procedencia: Celendin Cajamarca
k. Domicilio: La victoria - Chiclayo
l. Fecha de ingreso: 04/03/2016

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 6 aos F.I: Insidioso Curso: Progresivo

MOLESTIA PRINCIPAL:

Sincope
Sudoracin
Dolor epigstrico

RELATO CRONOLOGICO

Paciente varn ingresado por servicio de emergencia, presenta antecedentes de

Diabetes Mellitus diagnostica hace 8 aos con tratamiento establecido.

HACE 2 AOS: El paciente presenta cansancio a moderados esfuerzos subir

escaleras, camina una cuadra y se cansa; lo que se traduce en disnea de grado
II/IV.

Manifest tener dolor en el epigastrio tipo urente que se irradiaba al mesogastrio con
intensidad de 3/10 en la escala de EVA que se acenta con la ingesta de alimentos
ctricos. Adems presenta vmitos prepandriales de aspecto mucoso. Tambin refiere
presentar edemas al despertar los cuales son simtricos en ambos miembros
inferiores que comenzaron desde los pies hasta las piernas, signo de godet presente
en escala no cuantificada, de consistencia blando e indoloro que se alivian con el
reposo y no la imposibilita caminar. El paciente le rest importancia, no acudi a
ningn establecimiento de salud, ni se automedico.

HACE UN MES ANTES DEL INGRESO: El paciente persiste con la disnea sin ninguna
variacin, al igual que el dolor de epigastrio, los vmitos y los edemas. Adems
manifiesta astenia y mareos durante el da que lo imposibilitan realizar su trabajo.
Tambin presento inapetencia, comiendo solo en las maanas. El paciente le rest
importancia a los sntomas, no acudi a ningn establecimiento de salud, ni se
automedico.

24 HORAS ANTES DEL INGRESO: El paciente ingresa por emergencia acompaado

por sus familiares manifestando haber tenido un desmayo con prdida de conciencia y
disminucin de tono muscular el cual dur segundos con una recuperacin rpida,
esto se anteceda de sudoracin profusa en todo el cuerpo, nuseas, debilidad y
cefalea.

ACTUALMENTE: El paciente no se ha desmayo, pero presenta dolor en el epigastrio

tipo urente que se irradiaba al mesogastrio con intensidad de 6/10 en la escala de EVA
que se acenta con los alimentos. Adems contina con los edemas simtricos en
ambos miembros inferiores que comienzan desde los pies hasta las piernas, signo de
godet presente en escala de +/++++, de consistencia blando, fros e indoloro que se
alivian con el reposo.

FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO: Disminuido (no desayuno, la mitad de su almuerzo, no cena)

SED: Normal (1 litro de agua)
ORINA: Color ambar, olor sui generesis, oliguria
DEPOSICIONES: 1 vez cada dos das, de consistencia slida.
VARIACIN PONDERAL: 2 kilos en 1 ao

B. ANTECEDENTES
B.1 PERSONALES
a) Fisiolgicos
Nacimiento: Parto natural, en casa, sin complicaciones.
Desarrollo fsico/psquico: caractersticas masculinas
presentes. Desarrollo psquico sin complicaciones y de
acuerdo a edad.
Socioeconmico: Vivienda rustica, con los servicios
bsicos (agua potable, luz y desage). Clase econmica
media.
Residencias y viajes anteriores: Ninguno.
 Hbitos y costumbres: Alimentacin: Dietas bajas en
azcar, sal y carbohidratos. Alcohol: Niega su consumo.
Tabaco: Niega. Drogas: niega.
Inmunizaciones: Vacunas completas.
b) Patolgicos:
Enfermedades previas: Diabetes Mellitus diagnostica
hace 8 aos con tratamiento.
Accidentes y secuelas: niega.
Intervenciones quirrgicas: Ninguna
Medicacin habitual o transfusiones: para el Tratamiento
de la Diabetes Mellitus.
Alergias: Al polvo.
c) Familiares
Madre: Fallecida
Padre: Fallecido

II. EXAMEN GENERAL

Signos vitales:

T: F.C: 92/min F.R:22/min P.A: 90/70

ASPECTO GENERAL:
Paciente varn colaborador al examen, en aparente regular estado de general,
en aparente regular estado de hidratacin, aparente regular estado de
nutricin, edad aparente concuerda con la edad cronolgica, en posicin
decbito dorsal preferencial, orientada en tiempo, espacio y persona.
Respirando espontneamente. Presenta va endovenosa cerrada, con
presencia de edemas en ambos miembros inferiores.
PIEL Y ANEXOS: A la inspeccin encontramos palidez (+++/+++), presenta
hematomas en el antebrazo derecho. Cabello de buena implantacin con
distribucin acorde a su edad. A la palpacin piel normotrmica, llenado capilar
mayor de 2 seg.
TCSC: normal
SISTEMA LINFTICO: No adenomegalias en axila, cuello y regiones
supraclaviculares.

EXAMEN REGIONAL

a. Cabeza:
Crneo: normocfalo, central.
 Ojos: conjuntivas palpebrales plidas (+++/+++). Pupilas centrales,
isocricas, fotoreactivas. Reflejo de acomodacin presente. Movimiento
ocular conservado.
Odos: simtricos, buena implantacin, no dolor.
Nariz: simtrica, tabique nasal sin desviaciones.
Boca: labios resecos, mucosa oral hmeda, dentadura incompleta,
presencia de queilosis en la comisura bucal derecha.
Cuello: simtrico, cilndrico, sin lesiones de piel, ni nodulaciones.
Trquea central, no ndulos ni lesiones. Ausencia de soplo carotideo.
Ingurgitacin yugular (+).
b. Aparato respiratorio:
Inspeccin: simtrico, sin abombamientos ni depresiones.
Palpacin: No dolor, amplexacin conservada en ambos hemitrax,
vibraciones vocales normales en bases de ambos hemitrax.
Percusin: sonoridad conservada en bases de ambos hemitrax.
Auscultacin: Murmullo vesicular normal en ambos hemitrax. No
sibilantes, no crpitos.
c. Aparato cardiovascular:
Inspeccin: Choque de punta no evidenciable en 5to EII y IMCI.
Ingurgitacin yugular (+).
Palpacin: Choque de punta dentro de 5to EII y IMCI.
Percusin: rea de matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos arrtmicos, taquicrdicos, no soplos.
d. Abdomen:
Inspeccin: abdomen simtrico, sin lesiones. No circulacin colateral.
(Normal)
Auscultacin: RHA presentes con intensidad y frecuencia normal. (10
por minutos)
Percusin: matidez heptica conservada.
Palpacin: Abdomen normal, ausencia de dolor a la palpacin
superficial y dolor en epigastrio a la palpacin profunda. No se palpan
masas, no esplenomegalia, no hepatomegalia.
e. Genitourinario:
PPL (-)
Puntos retroureterales superiores y medios (-).
f. Ano y recto: diferido
g. Sistema musculo esqueltico: No dolor en articulaciones, fuerza y tono
muscular y movimientos conservados.
h. Sistema nervioso:
Conciencia: Despierta; orientado en tiempo, espacio y persona.
Colaboradora al examen.
Funciones nerviosas superiores: Conservada.
Funcin motora: Conservada
Sensibilidad: Sensibilidad tctil, dolorosa y trmica presente.
Signos menngeos: ausente
III. RESULTADOS:
A la anamnesis lo positivo es:
Antecedente de Diabetes mellitus.
Disnea
Dolor en epigastrio.
Nauseas.
Edemas
Astenia y mareos
Inapetencia
Sincope

Al examen fsico lo positivo es:

PIEL Y ANEXOS: Palidez (+++/+++) y llenado capilar mayor a 2

segundos.
CABEZA Y CUELLO:
Ojos: Conjuntivas palpebrales plidas (+++/+++)
Boca: Labios resecos y presencia de queilosis en la
comisura bucal derecha.
Cuello: Ingurgitacin yugular (+).

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Ingurgitacin yugular (+).
Auscultacin: Ruidos cardiacos arrtmicos y taquicrdicos
ABDOMEN:
Palpacin: Dolor en epigastrio a la palpacin profunda.

IV. PROBLEMAS DE SALUD

Antecedentes de Diabetes Mellitus hace 8 aos, con tratamiento
establecido.
V. HIPTESIS DIAGNOSTICA
Anemia por enfermedad crnica.
Anemias carenciales:
Anemia Ferropnica
Descartar: Anemia Megaloblstica.

Gastritis

VI. PLAN DE TRABAJO:

1. DIAGNOSTICO:
Solicitar:
Para la Anemia por enfermedad crnica: Comprobar si sigue
cumpliendo el tratamiento por Diabetes Mellitus.
Para las Anemias carenciales:
Hemograma completo.
Frotis en lmina perifrica.
Dosaje de ferritina.
Dojaje de vitamina B12
Dosaje de cido flico srico.
 Dosaje metilmalnico y homocistena.
Descartar Gastritis:

Endoscopa
2. TERAPUTICO:
Seguir con el tratamiento por Diabetes Mellitus.
Administrar hierro por va parenteral.
Administrar Vitamina B 12 y cido flico por va parenteral.

DISCUSIN DEL DIAGNOSTICO PROBABLE:

En dicho caso clnico he planteado dos tipos de anemias:

Anemia por enfermedad crnica: Esto se debe a que el paciente tiene una
enfermedad de base, la cual es Diabetes Mellitus diagnosticada y tratada hace
8 aos.
Anemias carenciales: El fundamento de este diagnstico se basa en que
encontramos en primer lugar el sndrome anmico donde el paciente presenta
disnea, nauseas, astenia, mareos, inapetencia, llenado capilar mayor a 2
segundos y palidez (+++/+++). Para el sustento de una anemia ferropnica
encontramos la queilosis en la comisura bucal derecha. Durante el examen
fsico no pude encontrar un sustento para la anemia Megaloblstica pero la
causa posible de que s exista es la sospecha de una grastritis crnica, dado
que el paciente manifiesta hace dos aos dolor en el epigastrio tipo urente que
se irradiaba al mesogastrio con intensidad de 3/10 en la escala de EVA que se
acenta con la ingesta de alimentos ctricos. Adems presenta vmitos
prepandriales de aspecto mucoso; esta misma es la causa para la anemia
ferropnica. Tambin el paciente manifest inapetencia, solo comiendo en las
maanas.
Para comprobar esta hiptesis diagnostica he solicitado Hemograma completo,
frotis en lmina perifrica, dosaje de ferritina, vitamina B12 y cido flico srico;
y adems dosaje de metilmalnico y homocistena.
OBJETIVOS:

Nombrar las sintomatologa que presenta el paciente para confirmar de que se

trata de un sndrome anmico.

Determinar la hiptesis diagnstica de dicho caso clnico.
Indicar el plan de trabajo para confirmar nuestra hiptesis diagnostica.
Mencionar el plan de trabajo teraputico para nuestro diagnstico.
CONCLUSIONES:

Para el sustento de sndrome anmico el paciente presenta disnea, nauseas,

astenia, mareos, inapetencia, llenado capilar mayor a 2 segundos y palidez (++

+/+++).
La hiptesis diagnstica es anemia por enfermedad crnica, anemias

carenciales: anemia ferropnica y anemia megaloblstica. Descartar gastritis.

El plan de trabajo para confirmar la hiptesis diagnostica es solicitar:

Hemograma completo, frotis en lmina perifrica, dosaje de ferritina, vitamina

B12 y cido flico srico; y adems dosaje de metilmalnico y homocistena.

Para descartar la gastritis solicitaremos una endoscopa.

El plan de trabajo teraputico para el diagnstico seguir con el tratamiento por

Diabetes Mellitus, administrar hierro por va parenteral y administrar Vitamina B

12 y cido flico por va parenteral.

BIBLIOGRAFA

Harrison: Principios de Medicina Interna, 19 Edicin. McGraw-Hill

Interamericana de Espaa.
Manual de CTO. Hematologa, 9 Edicin. Grupo CTO de Espaa.
Sap. Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento (en lnea).

Fecha de acceso 7 de marzo del 2016. Disponible en:

http://sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/v107n4a13.pdf
Msssi. Anemias carenciales I: anemia ferropnica (en lnea). Fecha de

acceso 7 de marzo del 2016. Disponible en:

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/anemiasCarenci

ales.pdf
Med. Anemia megaloblstica (en lnea). Fecha de acceso 7 de marzo del

2016. Disponible en:

http://med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf