UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
Clnica Quirrgica B. M. F. II

Lesiones del nervio lingual en relacin

a la extraccin del tercer molar inferior
retenido.

Prof. Dr. Silvio Scardovi

Asist. Dra. Cecilia Gendra
Asist. Dra. Paula Gendra
Foto: Handbook of Dental Local Anaesthesia.
Evers H. and Haegerstam G.1 ed.1981

1
Prefacio

Si bien las lesiones al nervio lingual son de baja incidencia, y en la vida profesional difcilmente
nos ocurren, en el momento que acontecen, - sobre todo en su primera oportunidad-, no se tendr
claro el proceder, si no se est debidamente informado, preparado y experimentado con el tema.

El espritu de sta publicacin es orientar al estudiante y al profesional, acerca de la etiologa y

tratamiento de stas lesiones, incluyendo la prevencin y la informacin que debe suministrarse al
paciente, para que comprenda el pronstico del accidente y/ o complicacin que padece.

ste trabajo adems de la revisin bibliogrfica, est basado en la experiencia clnica de

muchos aos de los autores.

Por ltimo, es menester resaltar el esfuerzo y trabajo de muchsimas horas, realizado por las
Dras. Cecilia y Paula Gendra integrantes de la Ctedra de Ciruga BMF II, para llegar a plasmar esta
publicacin.

Prof. Dr. Silvio Scardovi

Agradecimientos

Queremos agradecer especialmente al Prof. Dr. Silvio Scardovi por su constante apoyo
personal y profesional, y los aportes brindados, sin los cuales ste trabajo no hubiese sido posible.

Dras. Cecilia y Paula Gendra

2
SUMARIO

1) Introduccin. 4

2) Anatoma descriptiva y topogrfica del nervio

lingual............................................................................................ 4

3) Variantes de las relaciones anatmicas del nervio lingual en la zona del tercer
molar 5

4) Dimetro y forma del nervio lingual 6

5) Etiologa.. 7

6) Estructura nerviosa........................................... 9

7) Fisiopatologa de las lesiones. 10

8) Clnica de las lesiones nerviosas 11

9) Tratamiento .............................................. 13

10) Complicaciones............................................ 19

11) Conclusiones............................................ 19

12) Bibliografa. 20

3
INTRODUCCIN

El dao al nervio lingual puede derivarse de los procedimientos quirrgicos maxilofaciales en

la regin del tercer molar (ciruga ortogntica, periodontal, implantes, etc.). La incidencia en la
literatura durante la extraccin del tercer molar oscila en un rango variable entre los diferentes
autores de 0,05% hasta un 10%, con un promedio entre 0,6 a 2%.
Aunque para la mayora de los autores la etiologa principal del dao, radica en la tcnica
quirrgica, lo es tambin la anatoma del nervio y sus variantes en un porcentaje significativo de la
poblacin; derivando en una lesin parcial o total, con alteracin de la sensibilidad que incluye
parestesias o anestesias en los 2/3 anteriores de la lengua del lado involucrado, de forma temporal o
permanente.

ANATOMA DESCRIPTIVA Y TOPOGRFICA DEL NERVIO LINGUAL

Foto 1
Tomada de: Manual de anestesia local. S. Malamed 5 ed. 2004

El nervio lingual se desprende del tronco terminal posterior del nervio maxilar inferior,
aproximadamente a menos de 1 cm. desde su emergencia por el agujero oval en la parte superior
del espacio pterigofarngeo. En el borde inferior del msculo pterigoideo lateral recibe la anastomosis
de la cuerda del tmpano (rama del nervio facial). Desde all desciende al espacio pterigomandibular
por el hiato interpterigoideo y se sita por delante y a medial del nervio alveolar inferior.
Durante la tcnica de anestesia al nervio alveolar inferior la aguja pasa entre el tendn del
msculo temporal y el nervio lingual, y es durante el trayecto de retiro de la misma donde se realiza
su bloqueo. Ambos nervios transcurren por dentro del msculo pterigoideo horizontal y la rama
ascendente de la mandbula (foto 1).
El nervio hace su ingreso a la regin submandibular junto con el nervio milohioideo entre el
msculo pterigoideo medial y el msculo milohioideo.
Finalmente a travs de la parte superior del hiato milohioideo- hiogloso ingresa a la regin
sublingual junto con el conducto submandibular (conducto de Wharton), el prolongamiento anterior
de la glndula submaxilar, el nervio hiogloso y la vena lingual.
En sta regin se localiza por debajo de la mucosa del surco gingivolingual, prximo al
margen del alvolo del tercer molar (las variantes anatmicas se desarrollaran ms adelante); por
encima del borde superior de la glndula submaxilar, descendiendo por su cara interna,
contorneando el conducto de Wharton y cruzando por debajo de ste aproximadamente a la altura
del primer molar por dentro de la glndula sublingual desde donde emite sus ramas:

a) Ramo anastomtico nervio hiogloso mayor.

b) Ramos sensitivos mucosos: enca lingual inferior, mucosa lingual alveolar, del surco lingual,
pilar anterior de velo y amgdalas.

4
 c) Ramos sensitivos y gustativos: 2/3 anteriores de mucosa de lengua (dorso y bordes) y
papilas gustativas a travs de la cuerda del tmpano, discriminan dulce y salado (en la
punta) o cido (bordes). El sabor amargo en la parte posterior dado por el nervio
glosofarngeo.
d) Ramos parasimpticos: glndula sublingual y glndulas de la porcin bucal de lengua.

CUALIDAD DEL GUSTO INERVACIN

N. Neumogstrico

N. Glosofarngeo

Amargo

cido
N. Lingual

Salado

Dulce

VARIANTES DE LAS RELACIONES ANATMICAS DEL NERVIO LINGUAL EN

LA ZONA DEL TERCER MOLAR
Las lesiones al nervio lingual derivadas de los procedimientos quirrgicos durante la extraccin
del tercer molar u otras intervenciones como: extirpaciones tumorales, lesiones qusticas,
traumatismos y ciruga periodontal, en gran medida se debe a sus variaciones anatmicas y la
incapacidad del cirujano para precisar su localizacin. Los numerosos estudios cadavricos generan
controversia entre los autores sobre la precisin de este mtodo, porque los preparados anatmicos
sufren distorsin por desplazamientos iatrognicos causados por los instrumentos quirrgicos y los
procesos de fijacin. Se han realizado otros estudios para evitar estas distorsiones empleando la
resonancia magntica in vivo para determinar la posicin del nervio desde el agujero mentoniano
hasta la lngula. La importancia de conocer su localizacin se deriva de la incidencia de los daos
ocasionados al mismo durante la extraccin del 3 molar que alcanza valores del 0,6 al 2% (foto 2).
En la tabla a continuacin se realiza comparacin entre los estudios de diferentes autores (tabla 1)
con diversos resultados relacionados con la tcnica empleada, el tipo y tamao de la muestra.

Estudio mm en horizontal mm en % a nivel o % en % sobre muestra de

de tabla lingual vertical de la por arriba contacto superficie nervio
cresta de cresta con tabla oclusal lingual
Kiesselbach-
Chamberlain 0,58+/_0.9 2,28+/_1,9 17,6 62 2 34 cadveres
1984 256 extracciones

Pogrel 1995 3,45+/_1,48 8,32+/_4,05 15 - - 40 cadveres

Resonancia
Miloro 1997 2,53+/_0,67 2,75+/_0,9 10 25 - Magntica
(in vivo)

Behnia 2000 2,06+/_1,10 3,01+/_0,42 14,05 23,27 0,15 669 cadveres

Tabla 1

5
 En general los autores coinciden en que no existe necesariamente la misma ubicacin del
nervio lingual derecho e izquierdo en un mismo individuo basado en el coeficiente de correlacin de
Pearson, lo que hace imposible predecir la ubicacin en el lado contralateral.

Foto 2 Foto 3
Kiesselbach J. E.: J. Oral Maxillofac. Surg. Behnia H.: J. Oral Maxillofac. Surg.
42: 566-67, 1984 58: 649-51, 2000

Cuando el nervio est a nivel de la cresta lingual o por encima de la misma, puede ser daado
en la zona retromolar en cualquier decolamiento (foto 3).
Conceptualmente se ensea que la edentacin en la zona del tercer molar, se acompaa de
una prdida sea del borde superior de la tabla lingual. Esto debera alterar la relacin del nervio
lingual con la tabla, aumentando la probabilidad de situarlo al mismo nivel o superior a la cresta
lingual. Sin embargo los estudios de Pogrel et al y Hlzle coincidieron, concluyendo que ese
concepto no es exacto; la extensin de la atrofia en la cresta alveolar est relacionada
principalmente con la edentacin y la edad, a edad avanzada existe una prdida del tono muscular y
de la tensin del tejido conjuntivo, esto implica que el nervio acompaa los tejidos blandos
descendiendo en el piso de boca, y por lo tanto no cambiara su relacin original con la cresta
mandibular.

DIMETRO Y FORMA DEL NERVIO LINGUAL

Diversos estudios registraron las variaciones en cuanto a forma y tamao, las mismas se
resumen en la tabla a continuacin.

Autor Dimetro en mm Forma oval % Forma redonda % Forma aplanada %

Kiesselbach 1,6 17,6 61,7 20,5

Pogrel 3,45 - - -
(2,5 +/- 4,5)
Miloro 2,54 30 45 25
(1,58 +/- 3,13)
Hlzle 2,74 50 32,3 17,7
(1,9 +/- 3,6)

Tabla 2

Los autores no verificaron una correlacin entre las diversas variaciones y la distancia al hueso
alveolar.

6
ETIOLOGA

Existen factores que determinan el dao (en general relacionados con el acto intraoperatorio) y otros
que pueden aumentar la probabilidad:

Variantes anatmicas aberrantes: fueron descritas anteriormente. Las variantes del nervio pueden
determinar su lesin durante las tcnicas estandarizadas.

Diagnstico del tercer molar: segn los diferentes autores, se vio mayor incidencia de dao en
molares distoangulares, verticales y linguoangulaciones e inclusiones profundas, probablemente por
la dificultad de visin y acceso para la ostectoma y odontoseccin. Paradjicamente un estudio
obtuvo un rango de 5,4% de lesiones en terceros molares completamente erupcionados.

Experiencia del operador: se vio mayor incidencia de dao a menor experiencia del operador, en
cambio en otros la relacin fue a la inversa, esto podra explicarse porque los ltimos realizan las
extracciones de los molares ms complejos (muchas veces bajo anestesia general) y tienen una
mayor casustica de extraccin de terceros molares inferiores.

Tiempo de duracin de la ciruga: aumenta la probabilidad de dao cuanto mayor sea el tiempo de
la ciruga.

Anestesia: puede ser local o general, citado por autores el porcentaje de dao es mayor en la
anestesia general 22% vs. 6% en la local, esto fue atribuido a la mayor complejidad de la ciruga que
se hace bajo anestesia general, a la manipulacin de los tejidos, lesin durante intubacin
orotraqueal, etc. Un estudio realizado por Haas y Lemon (1973-1993) registr lesin por anestesia
no relacionado con la ciruga. Autores como Gay Escoda estimaron el dao por anestesia regional en
2%, otros de 1 en 67000 a 1 en 200000 y otros como Zuniga de 1 en 30000.
Puncin: en ocasiones una aguja puede penetrar un nervio durante la tcnica de anestesia,
(tanto regional como terminal) y esto puede producir cambios permanentes en la funcin
nerviosa, aunque es raro. El dimetro del nervio lingual es variable pudiendo medir 0,5 mm.
y lesionarse cuando se utilizan agujas de 25-gauge. Al puncionar el nervio el paciente refiere
sensacin de calambrazo elctrico en el territorio de distribucin del nervio (dolor inmediato
y/o tardo por la lesin). En la tcnica de anestesia al alveolar inferior y lingual luego del
contacto seo puede deformarse el extremo de la aguja y en el retiro lesionar el nervio
lingual.
Tcnica de anestesia: existe mayor porcentaje de dao en la tcnica en tres tiempos al
nervio alveolar inferior y lingual que en la directa.
Hematoma: puede producirse dentro o alrededor de la vaina nerviosa, lo que eleva la presin
provocando dao.
Solucin anestsica: altera la funcin nerviosa aunque de forma reversible, toda solucin en
mayor o menor grado es neurotxica, el dao puede ser por diferentes factores; compresin
(similar a hematoma), concentracin de base (al 4% tiene mayor toxicidad que al 2%), tipo
de base (HCL de prilocana o HCL de articana tiene mayor toxicidad), presencia de
contaminantes como alcohol (neuroltico) o antispticos pueden ocasionar edema en el
interior del nervio.

Diresis del colgajo: en este trabajo nos referimos a colgajos de espesor total con abordaje
vestibular. Se debe tener en cuenta la relacin anatmica del nervio lingual en la zona del 3 molar,
su posicin respecto a la cresta sea lingual y al trgono retromolar ya que con una descarga mal
realizada puede seccionar el nervio. La descarga distal del colgajo debe tener las siguientes
caractersticas: angulacin claramente vestibular, recordar que la rama (desde el sector retromolar)
tiene un eje orientado vestibularmente respecto a la lnea que une los fosas centrales de los molares
(fotos 4 y 5), realizar palpacin de; lnea oblicua externa, borde anterior de rama y trgono retromolar
(para orientar descarga a vestibular con contacto seo y sin invadir la zona lingual).

7
 Foto 4 Foto 5

Tomadas de: Ciruga oral. Texto y atlas en color. M. Chiapasco, 1 ed, 2004

Decolamiento y proteccin del tejido lingual: cuando se decola el tejido en el trgono retromolar
hacia lingual ya sea para descubrir la totalidad de la cara oclusal de un molar parcialmente
erupcionado o para realizar la ostectoma oclusal de uno totalmente incluido, se debe ser delicado
con este tejido teniendo en cuenta de alcanzar el plano subperistico. La proteccin rutinaria del
tejido lingual que se realiza durante el paso de ostectoma y odontoseccin, es controversial, segn
diferentes estudios, se observ mayor incidencia de lesin cuando se separaban los tejidos de la
zona lingual, se realizaba ostectoma distal y al utilizar periosttomo de Obweggeser y el de Howarth
ms que con el de Freer probablemente porque estos no son instrumentos diseados para ste fin.
Pogrel registr menor incidencia al utilizar el separador de Walter. Sin embargo como se considera a
la maniobra de separacin como proteccin, en demandas legales el no hacerlo puede considerarse
mala praxis. Al realizar la separacin debe tenerse en cuenta de no ejercer demasiada tensin sobre
el tejido lo que puede traducirse en la elongacin del nervio, no realizar prensin de este tejido con
pinzas que puedan comprimir el nervio o desgararlo, apoyar el instrumento sobre tejido seo para
lograr buen apoyo y proteger la totalidad del espesor del tejido.

Ostectoma y odontoseccin: puede producirse dao por deslizamiento del instrumental rotatorio o
escoplos, existe mayor incidencia de dao cuando se emplean escoplos, (frecuentemente bajo
anestesia general). Tanto la ostectoma como la odontoseccin deben realizarse con buena visin,
correcto apoyo y estabilizacin del instrumento y deben ser suficientes para permitir la extraccin sin
generar extrema fuerza que pueda provocar fractura de tabla lingual. La odontoseccin
generalmente se realiza de vestibular a lingual y debe tenerse en cuenta que sta no debe ser total
para evitar daar la tabla lingual, el ltimo tramo debe realizarse manualmente con elevador o
escoplo, rotando el instrumento. La odontoseccin vertical aumenta el riesgo de lesin.

Fractura de tabla lingual: puede producirse al momento de la luxacin y extraccin propiamente

dicha por insuficiente ostectoma y/o odontoseccin, el filo de la tabla fracturada puede lesionar a los
tejidos linguales incluido el nervio.

Toillet cavitaria: al realizar el curetaje del alvolo, este debe ser delicado (autores preconizan solo
el lavado con suero fisiolgico a presin), ya que en ocasiones puede estar ausente la tabla lingual y
producirse dao al nervio con el curetaje directo del tejido lingual. Cuando se realiza la eliminacin
del saco pericoronario, especialmente cuando ste est adherido a la pared lingual, puede
provocarse lesin al nervio, esta maniobra debe ser cuidadosa pinzando el saco y realizando su
decolamiento con cureta o bistur paralelo a la superficie del tejido lingual (sin profundizar).

8
Sutura: la sutura del colgajo se realiza del tejido mvil al fijo, en el colgajo con abordaje por
vestibular para la extraccin del 3 molar retenido se realiza de vestibular a lingual. Sin embargo
autores como Howe preconizan que en ste caso se comience de lingual a vestibular, para evitar
lesiones por: compresin o puncin durante la toma de los tejidos con la pinza para su fijacin,
puncin con la aguja de sutura y compresin por la tensin de la sutura. Adems se debe respetar el
espesor mnimo para evitar el desgarro realizndolo prximo al margen superior (aunque se debe
tener en cuenta variables anatmicas descritas).

Medicamentos en contacto con el nervio: pueden afectar la conduccin nerviosa en dos formas.
Una es la interrupcin temporaria de la conduccin por desbalance inico en el fluido extracelular
que rodea al axn, siendo su recuperacin rpida y completa. La otra forma es por degeneracin
del cabo distal del axn, su recuperacin es lenta e incompleta. Tanto en el intraoperatorio como en
etapas posteriores pueden utilizarse diferentes sustancias, Surgicel (celulosa oxidada) para
hemorragia, solucin Carnoy (etanol, cloroformo y cido actico) en tratamiento de queratoquistes,
gasa iodoformada y otras para el tratamiento de alveolitis, etc. que en estrecho contacto con el
nervio pueden daarlo.

Edema postoperatorio: este puede determinar cierto grado de parestesia por compresin del nervio
(generalmente transitoria).

ESTRUCTURA NERVIOSA

La fibra nerviosa del sistema nervioso perifrico es la prolongacin neuronal ms las vainas de
origen neuroectodrmico que la acompaan (vaina de Schwann). Cada una forma un nico
segmento internodal de mielina de 1mm de longitud, conformando entre ellas una zona ms estrecha
llamada: nodo de Ranvier. Toda fibra nerviosa (mielnica o amielnica), est rodeada por la
membrana basal. A su vez cada fibra est rodeada por el endoneuro, que es una capa de tejido
conjuntivo laxo que contiene vasos capilares y mantiene unidas a las fibras nerviosas. A continuacin
existe otra capa de tejido conjuntivo fibroso, moderadamente denso que rodea los fascculos o haces
nerviosos llamada perineuro; y por ltimo la capa ms externa el epineuro"; que est formada
por tejido conjuntivo fibroso denso que encierra la totalidad del nervio como una manga.(foto 6).
Histolgicamente no se pueden diferenciar las fibras nerviosas motoras de las sensitivas; a su
vez el nmero y grosor vara de un nervio a otro.
En un corte transversal se pueden diferenciar tres tipos de estructuras fasciculares: nervio
monofascicular, oligofascicular (hasta 5 fascculos frecuente en nervio alveolar inferior y lingual) y
polifasciculares con o sin agrupamiento.
La ciruga nerviosa en la regin orofacial es ms sencilla debido a que se trata de nervios
puramente sensitivos o motores; por lo que nunca se puede hacer una falsa unin de fibras motoras
con sensitivas o viceversa, situacin que impedira la funcin nerviosa.

Foto 6
Tomada de: Ciruga oral. Texto y atlas en color. M. Chiapasco, 1ed. 2004

9
FISIOPATOLOGA DE LAS LESIONES NERVIOSAS

Los patrones lesionales son diferentes segn el grado de intensidad y la etiologa, por lo tanto
las reacciones a las agresiones traumticas y su proceso de regeneracin son variables, el
diagnstico del tipo de lesin permite establecer una terapia precisa.

1) Clasificacin segn etiologa traumtica:

Seccin transversal: herida limpia de bordes definidos total o parcial, realizada por la
hoja de bistur, con mnima disrupcin de fascculos.
Desgarro: bordes irregulares, ocasionados por la fresa, con dao interno de los
fascculos adyacentes a la herida (no se extiende ms de 3 mm).
Aplastamiento, compresin o pinzamiento: disrupcin de fascculos con reduccin de
aprox. 25% del grosor del nervio.
Elongamiento: macroscopicamente no hay cambio, histolgicamente hay disrupcin
irregular de fascculos.
Prdidas extensas: relacionadas con ciruga oncolgica.

2) Clasificacin segn la amplitud de la lesin (Seddon 1943).

3) Clasificacin segn el grado de la lesin tisular (Sunderland 1951).

Las clasificaciones de Seddon y Sunderland permiten realizar pronsticos a partir del

diagnstico clnico y poseen una especificidad relativa.

Seddon (1943) Sunderland (1951)

Neuropraxia Grado 1: tipo 1, 2 y 3
Axonotmesis Grado 2, 3 y 4
Neurotmesis Grado 5

Tabla 3

Neuropraxia: es la forma ms sencilla de lesin nerviosa. La etiologa es la compresin o

hiperextensin del nervio. Afecta focalmente a las vainas de mielina en las que luego de una fase
edematosa se produce su reabsorcin y destruccin, pero no la degeneracin del axn. La
conduccin nerviosa se encuentra temporalmente interrumpida. Corresponde al grado 1 de
Sunderland que se divide en tres subtipos:
Tipo 1: la etiologa se corresponde con la manipulacin del tronco nervioso, leve traccin,
compresin o isquemia transitoria.
Tipo 2: es causado por una mayor traccin o compresin del nervio que produce un edema
intrafascicular, disminucin del flujo sanguneo y bloqueo de la conduccin nerviosa.
Tipo 3: se produce una traccin y compresin severa causando una disrupcin y
desmielinizacin de la vaina de mielina. La recuperacin es lenta y la prdida sensorial
puede ser permanente.

Axonotmesis: se debe a una compresin o lesin isqumica prolongada. Las estructuras

conjuntivas permanecen intactas conservndose la continuidad del nervio, pero se produce la
degeneracin walleriana de los axones en su porcin distal, as como la de la vaina de mielina. La
interrupcin de la conduccin nerviosa es completa. La regeneracin se inicia en el extremo de los
axones interrumpidos proliferando los cilindroejes a travs de las bandas de Hnken- Bngner hasta
el rgano diana, a una velocidad de 0,25 a 0,3 mm por da. Clnicamente se presenta una paresia
completa, la conduccin se asemeja a una neuropraxia de 4 a 5 das, hasta que se produce la
degeneracin. Es reversible siempre que se elimine la causa. Se puede conseguir una regeneracin
completa y una recuperacin funcional nerviosa sin intervencin quirrgica.
Se corresponde con los grados 2, 3 y 4 de Sunderland:
Grado 2: el endoneuro, perineuro y epineuro permanecen intactos, mientras que las fibras
axonales eferentes fueron daadas. A veces puede ser necesaria la descompresin
quirrgica ej. pinzamiento del nervio lingual por fractura de tabla lingual. La recuperacin se
produce a expensas de la regeneracin axonal.

10
 Grado 3: comprende el grado 2 y lesin al endoneuro (componentes tisulares
intrafasciculares). Si la recuperacin clnica es deficiente, puede ser necesaria la ciruga.
Grado 4: incluye el grado 3 y la lesin al perineuro, se produce disrupcin fascicular y dao
de todos los componentes permaneciendo intacto el epineuro. El pronstico es reservado a
reservado desfavorable y est indicada la reconstruccin quirrgica.

Neurotmesis: la continuidad del nervio queda completamente interrumpida producindose la

separacin de los extremos. La porcin distal del nervio sufre degeneracin walleriana, su
regeneracin es a expensas del mun proximal. La dificultad en alcanzar el extremo distal es lo que
condiciona la regeneracin espontnea, debido a que las fibras elsticas producen la desviacin de
los cabos con la consecuente formacin de neuromas. Generalmente la reinervacin debe ser a
travs de la anastomosis quirrgica con la adaptacin de los fascculos.
Comprende el grado 5 de Sunderland, que implica el grado 4 junto con la lesin del epineuro
producindose la seccin nerviosa. Requiere aproximacin y coaptacin de los cabos.

Relacionando la histologa con la clnica, J. P. Rood concluy que la evolucin clnica refleja el grado
de la lesin inicial, si existe una parestesia completa que mejora con el tiempo, es un indicativo de la
lesin segn la clasificacin grado 1 o 2 de Sunderland. Adems la anestesia total inicialmente no es
un indicativo de mayor severidad de la lesin.

CLNICA DE LAS LESIONES NERVIOSAS

Modalidades de la alteracin sensitiva:

Parestesia: sensibilidad alterada, provocada o espontnea en la regin de inervacin.

Puede presentar diferentes modalidades:
Disestesia: sensibilidad alterada asociada a dolor.
Hiperestesia: acentuacin de la sensibilidad frente a estmulo nocivo, incluye alodinia
(dolor en respuesta a un estmulo no doloroso) e hiperalgesia (respuesta aumentada a
un estmulo normalmente doloroso).
Hipoalgesia: respuesta dolorosa disminuida frente a un estmulo normalmente doloroso.
Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a un estmulo doloroso.

Anestesia: ausencia de sensibilidad en la regin de inervacin.

En el caso de lesin al nervio lingual puede haber adems de las anteriores alteraciones;
hipogeusia (alteracin del gusto), aunque ste est muy ligado al olfato y puede compensarse.

Pruebas clnicas sensitivas

Incluyen diferentes tipos de pruebas, algunas estandarizadas de fcil empleo por el clnico
general y otras ms especializadas, como la electromiografa.
Se realizan para obtener de forma objetiva las alteraciones sensitivas (adems de las subjetivas del
paciente) de forma bilateral (lado sano y afectado para calibrar), y constatar su evolucin para
evaluar si existe una recuperacin espontnea o si se debe instalar otras teraputicas incluida la
microneurociruga. El resultado de stas pruebas segn los autores no se condicen con la gravedad
de la lesin. La ms recomendada actualmente es el test neurosensorial estandarizado (NST).

Test neurosensorial estandarizado (NST: Standaraized Neurosensory Test): descrito por John
Zuniga en 1998. Recaba la mayor cantidad de informacin a travs de un examen clnico que nos
permite investigar y evaluar la funcin del nervio sensorial y distinguir los distintos grados de injuria
nerviosa. Este test es vlido tanto para el nervio alveolar inferior como el nervio lingual. Los datos
recabados incluyen; gnero, edad, tipo de procedimiento al que fue sometido o evento que asocia
con la injuria, tiempo transcurrido entre la injuria y la reparacin, test clnico de sensibilidad nerviosa,
presencia o ausencia de punto gatillo y presencia o ausencia de dolor neuroptico. Es un test no
invasivo, econmico, de fcil ejecucin y rpido. La eficacia diagnstica consiste en definir la
presencia o ausencia de injuria nerviosa.

11
 Zuniga J. R. The accurancy of clinical neurosensory testing for nerve injury diagnosis. J. Oral Maxillofac. Surg. 1998.

Las pruebas ms empleadas se dividen en 2 categoras y se realizan con el paciente a ojos

cerrados:
1) Mecanoceptoras: testea las fibras A alfa sensitivas (fibras mielnicas de adaptacin lenta y
rpida). Las pruebas en sta categora son discriminacin de dos puntos, toque esttico
suave y cepillado unidireccional.
2) Nociceptoras: testea fibras A delta y C. Las pruebas que se emplean son: discriminacin
trmica y pinchazo.
Discriminacin de dos puntos: se emplea el calibrador, instrumento que consiste en 2
monofilamentos de Von Frey paralelos entre s unidos a una barra de acrlico a una distancia en mm
especfica entre ambos regulable o el anestesimetro (similar al anterior) (que aplican una fuerza
estandarizada de 3,6 gs).
Este instrumento se apoya perpendicular a la superficie a testear y ambos filamentos deben
tocarla al mismo tiempo. Se considera que no hay alteracin sensitiva cuando el paciente puede
distinguir los dos puntos distanciados entre 7- 14 mm, disminuida la sensibilidad con valores entre
15- 20 mm y ausente cuando es > 20 mm. Se realiza tres veces esta prueba y para considerarse
normal debe poder discriminar dos de las tres veces.

Toque esttico suave: el monofilamento de Von Frey se aplica perpendicular a la superficie

comenzando con un monofilamento de 1,65 apretndolo hasta que comienza a deformarse. El
examinador decide si lo aplica o no y enseguida pregunta al paciente por la respuesta. Se considera
normal la deteccin de monofilamentos de 1,65 a 2,36 en dos de tres aplicaciones.

Cepillado unidireccional: el monofilamento de Von Frey se pincela de derecha a izquierda o

viceversa en una superficie de 1 cm. Se considera normal cuando dos de tres veces el paciente
puede discriminar la direccin del movimiento.

Pinchazo: se utilizan agujas de 22- 23 gauge, sujeta entre el dedo ndice y el pulgar, aplicndose
firme y rpidamente, hasta que se dibuja una pequea gota de sangre en el punto de puncin, hasta
tres veces (aunque si en la primera es positivo ya no se repite).

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Discriminacin trmica: en piel (para alveolar inferior) se emplea un hisopo de algodn saturado
en clorhidrato de etilo (refrigerante) que se aplica sobre la superficie tres veces o un placebo. Una
respuesta normal es dos de tres veces que sienta fro o no, segn sea el refrigerante o el placebo.
Para la lengua se puede emplear calor (45) o fro (0).

Gusto: segn Brnstein gotean soluciones; dulces (sacarosa al 5%), cidas (cido ctrico al 5%),
saladas (salina 5%) y amargas (clorhidrato de quinina al 0,5) y se pide al paciente que clasifique el
sabor.

Punto gatillo: el nervio lingual est completamente rodeado por tejido blando, que brinda escasa
proteccin frente a estmulos como; presin masticatoria, cepillado, tensin muscular y palpacin.
Cuando se forman neuromas en la amputacin proximal resultan fcilmente irritables.

TRATAMIENTO
Actualmente existe incertidumbre sobre el manejo ptimo de stos pacientes. El algoritmo
sugerido por Robinson P. tiene por objetivo la introduccin de protocolos que faciliten la seleccin de
la terapia ms adecuada.
Los pacientes con menor grado de hipoestesia o parestesia moderada no se benefician del
procedimiento quirrgico a diferencia de aquellos con disestesia.

Tomada de: Robinson P. Current management of damage to the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of
third molar. Br. J. of Oral and Maxillofac. Surg. 2004

Dao intraoperatorio: si el dao se constata durante el procedimiento quirrgico y el cirujano est

realizndolo bajo anestesia general se puede proceder a la reparacin inmediata con microciruga (si
se dispone de instrumental necesario). Si esto no es posible, se debe diferir al paciente
inmediatamente a un especialista para su reparacin.

Control postoperatorio: el grado de alteracin constatado en etapa temprana es una gua para el
grado de recuperacin. Es importante diferenciar sensibilidad frente a estmulos mecnicos, lo que
sugiere que parte del nervio permanece intacto y funcional y puede producirse una recuperacin

13
total, diferencindola de la parestesia espontnea donde existe una actividad neuronal generada en
el rea nerviosa afectada. Si solamente la punta de la lengua es la afectada esta recuperacin es
ms rpida lo inverso ocurre si se afecta en su totalidad.
Otra diferencia a evaluar es, entre la anestesia causada por la compresin (que presenta
signos de recuperacin a los tres meses y no requiere ciruga) de la seccin nerviosa (donde la
recuperacin es lenta o no la hay y est indicada la ciruga).

Control de la recuperacin: los test sensoriales deben hacerse cada mes. Si existe alguna evidencia
de recuperacin a los 3 meses, se contina con los controles en los 3-6 meses siguientes y si se
constata pobre recuperacin o disestesia, solo entonces se considera la ciruga. Algunos autores
sugieren la ciruga frente a la ausencia de recuperacin a los 3 meses.

Tratamiento no quirrgico
El tratamiento recomendado para las disfunciones y disestesias crnicas del trigmino, se
resumen en el algoritmo de Abubaker O. modificado de Alling et al.
Sugiere que frente a una falla en la recuperacin posterior a una injuria nerviosa, con
presencia de; hipoestesia o hiperestesia, se pueden realizar terapias no quirrgicas como:
farmacolgica, fisiolgica y psicolgica. Estas terapias pueden aplicarse previas a la ciruga
reparadora del nervio y/o posterior a la misma cuando se constata falla en la recuperacin nerviosa
con persistencia de la sintomatologa.

Tomado de: Abubaker AO: Oral and maxillofacial Surgery Secrets. 2 ed. 2007.

Tratamiento farmacolgico:
Los tratamientos medicamentosos convencionales clsicos, desde hace muchos aos para los
pacientes con exacerbacin o aparicin de disestesia (dolor), estn basados en el uso de complejo B
y analgsicos.
Particularmente hemos usado durante mucho tiempo y con buenos resultados, el complejo B
en asociaciones de B1, B6 y B12, por el lapso de 2 a 3 meses de ingesta, segn la mejora observada.
Recomendamos la siguiente dosis por va oral: 1 comprimido dos veces al da, de asociaciones
de: B1 = 250mg, B6 = 250mg y B12 = 5000mcg.

14
 En aquellos casos que no remite la patologa, y tambin son resistentes al tratamiento con
analgsicos, hay autores que recomiendan el uso de otros frmacos, que si bien alivian los sntomas,
pueden no curar y presentar efectos secundarios desagradables e importantes, que muchas veces
llevan al abandono de la terapia por parte del paciente. Los medicamentos ms empleados son:

Antiepilpticos; gabapentina iniciando con dosis de 300mg/da v/o incrementando

diariamente hasta 1800-2400mg/da. Carbamacepina se inicia con 400mg/da v/o
aumentando 100mg/semana hasta 1800mg/da.

Antidepresivos tricclicos; amitriptilina 50-300mg/da v/o. Nortriptilina 50-150mg/da v/o.

Tratamiento psicolgico: existen factores psicolgicos que predisponen al dolor como; miedo,
experiencia dental negativa, etc., pero la ansiedad el factor de mayor impacto en el dolor dental.
Estas tcnicas psicolgicas sobre las cuales no tenemos experiencia clnica, son:
Estrategias de distraccin (msica)
Tcnicas de relajacin (respiracin profunda, yoga)
Hipnosis
Terapias cognitivas de comportamiento (cambio en patrones negativos o dolorosos de
pensamiento)
Psicoterapia (pacientes con ansiedad severa o fobias)

Tratamiento con reeducacin sensorial: en la mayora de los casos no se reestablece la funcin

sensitivo-sensorial normal, por lo que se debe reeducar al paciente para permitirle adaptarse a la
nueva situacin.

PRESENTACION DE UN NUEVO TRATAMIENTO:

El tratamiento clsico e inmediato de las alteraciones del Nervio Lingual a consecuencia de la

ciruga de los terceros molares inferiores, -como ya se expres-, consiste fundamentalmente en la
administracin de Complejo B por varios meses (uno o dos como mnimo), constatando en nuestra
casustica que para algunos pacientes el resultado no fue satisfactorio.
Se realiz una extensa revisin bibliogrfica por interrnet, acerca de las neuropatas
perifricas de diferentes causas, y su tratamiento con complejo B y con el Acido Titico. Se encontr
un extenso estudio sobre este tema, de los siguientes autores:
Ang. Cynthia D, Alviar Maria Jenelyn M, Dans Antonio L, Bautista-Velez Gwyneth Giselle P, Villaruz-
Sulit Maria Vanessa C, Tan Jennifer J, Co Homer U, Bautista Maria Rhida M, Roxas Artemio A.
Vitamina B para el tratamiento de la neuropata perifrica (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.). En el mismo se determina:
La neuropata perifrica es una enfermedad de los nervios perifricos que tiene diferentes causas,
como la diabetes mellitus y el alcoholismo, produce dolor, insensibilidad o debilidad en miembros y
otros trastornos. La vitamina B se suele utilizar para tratar la neuropata perifrica, pero no est claro
si es beneficiosa. Esta revisin de 13 ensayos sobre la neuropata perifrica diabtica y alcohlica
incluy a 741 participantes y solamente se hall un estudio que indic posibles beneficios a corto
plazo del tratamiento de ocho semanas con benfotiamina (un derivado de la vitamina B 1) con una
mejora un poco mayor en el umbral de percepcin de vibracin, en comparacin con el placebo.

Segn otro estudio, la administracin de una dosis mayor del complejo vitamnico B durante cuatro
semanas fue ms efectiva que una dosis menor, en la reduccin del dolor y otros trastornos clnicos.
El tratamiento de dos a ocho semanas con vitamina B fue menos efectivo que el cido alfalipoico, el
cilostazol o la citidina de trifosfato, en cuanto a la mejora a corto plazo de los parmetros clnicos y
de los hallazgos de las pruebas neurolgicas. Todos estos hallazgos requieren la confirmacin de
estudios ms amplios antes de que se puedan aceptar como definitivos. En general, la vitamina B es
bien tolerada y slo posee algunos efectos secundarios leves informados.
As es que surge, como una alternativa a los tratamientos conocidos, y basados en las
revisiones realizadas de los diferentes frmacos, la presentacin de un nuevo protocolo de autora
personal, para la complicacin parestsica o anestsica por compresin o tensin (no
seccionamiento), de los Nervios Lingual y/o Alveolar inferior (Dentario inferior) post-extraccin. El

15
mismo no se ha encontrado descrito en ninguna publicacin de la disciplina quirrgica odontolgica a
nivel nacional o internacional.

El protocolo, est basado en la vivencia clnica y experiencia del autor durante ocho aos de
su utilizacin, en tres casos clnicos propios, y en diez pacientes derivados por colegas de nuestro
medio, con alteraciones post-operatorias inmediatas del nervio lingual y/o dentario inferior, con
preservacin de su continuidad anatmica. En todos los pacientes la mejora fue total mucho antes
de los 60 das.

La utilizacin del cido tictico para estos enfermos, fue concebida por el autor, en relacin a
los buenos resultados clnicos obtenidos y publicados internacionalmente del producto, en las
neuropatas perifricas de los pacientes diabticos.

Si bien la etiologa es diferente, el denominador clnico comn que existe (anestesia,

parestesia o dolor), hizo pensar y relacionar este tipo de neuropatas y las afecciones traumticas del
Nervio lingual que clnicamente tambin son similares: parestesias, anestesias y/o dolor localizado
en las ramas perifricas de las estructuras nerviosas.

Existe la confirmacin cientfica de que el c. Tictico, es una sustancia no txica y que

estimula la produccin de factores de crecimiento nervioso (NGF), entre otras propiedades.

La evidencia clnica de la mejora y cura entre 30 y 60 das de los 13 casos con alteraciones
sensitivas de los Nervios Lingual y/o Alveolar inferior tratados, con Acido Tictico, avalan la
recomendacin del protocolo presentado, para este tipo de complicacin nerviosa tan temida,
posterior a la ciruga de los terceros molares inferiores retenidos.

PROTOCOLO DEL DR. SILVIO SCARDOVI:

1- Una dosis diaria de 600 mg/da de CIDO TICTICO por va oral durante tres meses.

2- Combinados con analgsicos tipo AINES a demanda, solo para los casos con
disestesia (dolor).

El cido alfa-lipoico, berlition y cido tictico son diferentes nombres de la misma sustancia,
que bsicamente es un antioxidante utilizado en forma preventiva en diversos pases del mundo. En
nuestro medio lo distribuyen dos importantes laboratorios (Farmanuario 2012. R.O.U).
No es objeto de esta publicacin describir las propiedades farmacolgicas del Ac. Tictico y
las indicaciones teraputicas, pero las mismas estn muy investigadas-como ya se expres- para el
tratamiento de las neuropatas perifricas en los pacientes diabticos y en otras enfermedades del
tejido nervioso.
Este cido Alfa-Lipoico es un neuro-protector, que fue descubierto en los aos 80 como un
poderoso antioxidante. Se trata de una sustancia naturalmente producida en pequeas cantidades
por nuestro organismo, con un rol importante en el metabolismo de los azcares que provee energa
a las clulas.
Para el tratamiento de la poli-neuropata diabtica se utilizan dosis de 300 - 600mg por da,
mientras que como neuro-protector se recomiendan dosis entre 200 y 600 mg por da.
Su accin farmacolgica es como co-factor esencial en el ciclo energtico de Krebs y la
glucognesis, regenerando -a travs del ciclo de xido-reduccin- a otros antioxidantes como las
vitaminas E y C, incrementando los niveles intracelulares de glutatin y estimulando la produccin de
factores de crecimiento nervioso (NGF).

Reacciones adversas:

El cido tictico es esencialmente no txico. Se han descrito algunas reacciones adversas

como rash, cefaleas, dolor de estmago e hipoglucemia en los pacientes diabticos. Frente a la
presentacin de cualquiera de ellas, debe discontinuarse el tratamiento. Este cido es un poderoso
quelante, que puede eliminar algunos minerales como hierro y zinc (necesarios para la salud), motivo
por el cual frente al uso muy prolongado en enfermedades crnicas que superen los 6 meses de

16
tratamiento, se recomienda verificar los niveles de hierro y de otros oligoelementos y/o agregar
suplementos minerales de esos elementos, durante su uso.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Solamente entre el 5 al 10% de los pacientes con lesin al nervio lingual son sometidos a
ciruga, inicialmente de naturaleza exploratoria; cuando se desconoce la causa de la lesin, y esto
puede condicionar la oportunidad y el tipo de reparacin, aunque pueden ser realizadas
simultneamente. Actualmente esto se debe a la falta de estudios imagenolgicos que permitan
definir la extensin de la lesin nerviosa, a pesar de los avances de la resonancia magntica.
Una vez establecida la magnitud del dao sensitivo- sensorial, la reparacin quirrgica puede
estar indicada. Es una tcnica compleja que requiere de infraestructura adecuada (microscopio
quirrgico con aumento de 6- 40 veces, instrumental microquirrgico, coagulador bipolar y sutura
atraumtica de monofilamento 10 x 0) y un equipo quirrgico con entrenamiento en microciruga
dirigido por un cirujano maxilofacial o un neurlogo.
El grado de lesin tisular de la clasificacin de Sunderland nos permite pronosticar y
seleccionar el tratamiento adecuado:
1) Grado 1 (neuropraxia): no requiere tratamiento quirrgico. Existe una recuperacin
funcional espontnea generalmente en un mes. Cuando existe un componente edematoso-
inflamatorio se le puede indicar tratamiento medicamentoso con antinflamatorios.
2) Grado 2 (axonotmesis): no requiere tratamiento quirrgico, sino tiempo de espera de 2 a 5
meses con los primeros signos de recuperacin sensorial. La recuperacin total se produce
en un ao.
3) Grado 3 (axonotmesis): en algunos casos solo requiere espera, en otros donde no hay una
mejora de la sensibilidad, persiste la parestesia, sensaciones desagradables o se sospecha
de algn irritante (compresin, cicatriz, etc.) est indicada la intervencin microquirrgica con
fines exploratorios y/ o de reparacin (neurolisis, neurorrafia).
4) Grado 4 (axonotmesis): tiene un pobre pronstico en cuanto a la recuperacin; en aquellas
situaciones con anestesia mayor a 5 meses, respuesta neuroptica (alodinia: dolor por
estmulo no doloroso), hiperalgesia, disestesias frecuentes y desarrollo de neuromas
sintomticos requieren del tratamiento microquirrgico: neurolisis, neurorrafia y
eventualmente injerto nervioso.
5) Grado 5 (neurotmesis): est indicado el tratamiento de reparacin microquirrgica similar al
grado 4.

Indicaciones:

Cuando se constata intraoperatoria la lesin nerviosa.

Cuando no se constata la lesin intraoperatoria en los casos de: anestesia intolerable por
ms de 3 meses, sntomas dolorosos que persisten por ms de 4 meses y solo se alivian
con bloqueo anestsico y cuando el deterioro de la sensibilidad va ms all de 4 meses sin
mejoras.

Tratamiento primario (inmediato): Es aquel que se realiza horas o das despus de la injuria. Est
indicada:
Condiciones favorables.
Nervio accesible por va extraoral (ej. nervio facial).
Seccin ntida del nervio.
Mnimo traumatismo del tejido adyacente.
Instrumental y equipo entrenado en microciruga.
Tiene por objetivo suturar la lesin nerviosa (neurorrafia), los controles requieren una revisin
semanal durante un mes y mensual durante 5 meses para detectar neuromas o dolor neuroptico. A
su vez permite la descompresin y alivio del estiramiento previniendo la isquemia y el trauma
mecnico.

Tratamiento secundario: puede ser de dos tipos:

Reconstruccin secundaria precoz: se realiza de tres a cuatro semanas de producida la
injuria. Est indicada en las lesiones intraorales (debido a la cura por segunda intencin y al
edema de la zona que impide la visualizacin) y la dificultad para diagnosticar una seccin

17
 ntida de una rotura traumtica roma. Se realiza principalmente en lesiones al nervio alveolar
inferior y al lingual. ste ltimo puede esperar de 3- 6 meses una regeneracin espontnea
pasado el cual debe someterse a una revisin.
Reconstruccin secundaria tarda: puede demorarse hasta 1 ao la intervencin. Es poco
recomendable en los nervios motores por la atrofia muscular y queda con secuela
irreversible. Sin embargo con los nervios sensitivos autores han obtenido un cierto grado de
recuperacin hasta perodos mayores de 1 ao.

Microciruga reconstructiva
Tcnicas:
1) Neurlisis: exploracin de la zona lesionada con aislamiento de las estructuras titulares y
reseccin de los cabos nerviosos traumatizados. Puede ser: externa que consiste en la
separacin de tejidos que rodean al nervio y eliminacin de cicatrices externas que lo
comprimen; interna o epineurotoma implica la extirpacin del epineuro cicatrizal que
comprime los haces de fibras nerviosas.
2) Anastomosis nerviosa. Sutura nerviosa: puede ser de 2 tipos: epineural, es la adaptacin
de los muones con sutura del epineuro y la perineural, es la adaptacin con sutura de los
fascculos. El xito de la tcnica depende de: la indicacin, preparacin atraumtica de los
muones, la calidad de adaptacin de la superficie de los muones y de la formacin de
cicatriz sin tensin. En los nervios orofaciales se emplea la sutura epineural por tratarse de
nervios mono u oligofasciculares, evitando la formacin de tejido conjuntivo interfascicular y
logrando mejores resultados.
3) Transplante: est indicado cuando la prdida de sustancia entre los cabos nerviosos es
considerable o la tensin entre ambos es importante. Los resultados son ms pobres. Tipos:
nervio libre, se extrae un fragmento del nervio safeno externo o del plexo cervical; nervio con
pedculo vascular, son los mismos nervios anteriormente mencionados incluido su pedculo
vascular, incrementando la probabilidad de supervivencia del injerto por contar con una
vascularizacin propia e injertos aloplsticos, se pueden emplear distintos materiales que
consisten en vainas de material biocompatible (neurotubos de cido poligliclico, tubos de
colgeno o de politetrafluoretileno).

Evaluacin postquirrgica

La recuperacin sensorial se determina con la evaluacin y los resultados del estudio NST y
los protocolos establecidos por la British Medical Research Council Scale. Este estudio inicialmente
fue desarrollado para evaluar el grado y monitorizacin del dao en el plexo braquial en los
miembros superiores. Se adapt para monitorear la recuperacin de la funcin sensorial (FSR:
Funcional Sensory Recovery) de las lesiones en el nervio trigeminal. Utiliza una escala que registra:
SO (no mejora) hasta S4 (completa recuperacin), los valores intermedios S3 y S3+ indican
recuperacin sensorial til (USR: Useful, Sensory, Recovery).

MEDICAL RESEARCH COUNCIL SCALE

18
 Se ha observado que cuando el tiempo transcurrido entre la lesin y la reparacin es breve (<
6 meses) se incrementa la posibilidad del FSR. Con cada mes que transcurra posterior al dao las
probabilidades de recuperacin descienden 5,8%.
Basados en los anlisis ROC (Receiver Operating Characteristics) es discutible el porcentaje
de recuperacin sensitivo- sensorial (FSR) luego de un ao de la microciruga, as como el tiempo en
que esta debe llevarse a cabo. Autores relatan una recuperacin sensorial de un 90% cuando el
procedimiento no se realiza en un tiempo mayor a 3 meses de la injuria y otros de 78% cuando ste
supera los 3 meses. Adems cuanto ms temprana la reparacin, disminuye la probabilidad de
formar un neuroma. Otros estudios sin embargo, demuestran resultados satisfactorios con
reparaciones microquirrgicas despus de 12 meses de la injuria.
La recuperacin sensorial es ms difcil que la sensitiva. Las fibras de la cuerda del tmpano
solo pueden ser aisladas en su unin con el nervio lingual, luego se dividen en forma difusa en su
espesor, lo que dificulta la coaptacin precisa de los cabos nerviosos. Ello puede conducir a una
degeneracin de las papilas gustativas y centros gustativos en el sistema nervioso central. La
evaluacin clnica de la recuperacin del gusto puede resultar compleja. Esto responde a que a
veces la capacidad gustativa del paciente para diferenciar los distintos sabores no es tan clara,
porque el sentido del gusto en su conjunto implica una combinacin olfativa, de consistencia y
temperatura del alimento. Muchos pacientes compensan la hipogeusia o no la acusan, debido a lo
anterior.
Los anlisis ROC entre la edad y el intervalo de tiempo entre la lesin y la ciruga, revelan una
significativa relacin entre ambos parmetros, desciende un 5,5% la probabilidad de recuperacin
por cada ao, en pacientes mayores de 45 aos. Estudios morfolgicos asociaron con la edad la
prdida de fibras nerviosas mielnicas y no mielnicas, prdida de mielina y atrofia axonal. Los
factores neurosicolgicos pueden influir cuando se producen nuevas conexiones axonales a
diferentes reas del sistema nervioso central. Estos nuevos axones parcialmente mielinizados tienen
un tiempo de conduccin ms lento, producindose una interpretacin dificultosa hasta que el
sistema logre ajustarse a la nueva situacin. El paciente mayor presenta una adaptacin ms lenta y
por lo tanto se produce demora en su reeducacin sensorial.

COMPLICACIONES POR LESIN DEL NERVIO LINGUAL

1) Cambios distrficos en la lengua: prdida de papilas fungiformes y palidez (generalmente

cuando las pruebas sensitivas clnicas se condicen con dao severo 1 mes luego de la
ciruga).
2) Dolor neuroptico
3) Dificultad en el habla: es por una alteracin de la percepcin sensorial espacial de la lengua
y no por una deficiencia motora, ya que el hipogloso no es lesionado.
4) lceras por quemaduras y mordedura involuntaria (que pueden derivar en hemiglosectoma
cuando son frecuentes y/o severas).
5) Hipogeusia.
6) Alteraciones psicolgicas

CONCLUSIONES
La incidencia del dao al nervio lingual es baja, (0,6- 6,9% temporaria y entre 0,3- 0,8%
permanente); en comparacin con el alveolar inferior durante la extraccin del tercer molar inferior.
La prevencin es la clave; adems de las variaciones anatmicas aberrantes (raro), los principales
factores etiolgicos radican en: diseo del colgajo, tipo de impactacin, ostectoma distal,
decolamiento del tejido lingual, duracin de la ciruga y habilidad del operador, teniendo en cuenta
que la combinacin de varios de estos factores aumenta la incidencia. La consideracin de estos
elementos y el manejo apropiado de la tcnica quirrgica en el intraoperatorio es fundamental.
La prediccin del dao basada en la localizacin anatmica del nervio para diagnosticar
trayectos aberrantes, estn fuera de alcance, dado que la resonancia magntica no es una tcnica
imagenolgica de rutina para este tipo de intervencin.

19
 Es prioritaria la informacin detallada al paciente de los riesgos y complicaciones que pueden
surgir de este procedimiento. En caso de que se produzca la lesin, el paciente debe conocer las
complicaciones temporarias y/o permanentes, as como tambin que la microciruga no es la
panacea para la recuperacin total, e inclusive puede resultar en un agravamiento del cuadro.
Se presenta un nuevo protocolo de autora del Dr. Silvio Scardovi, en base a Acido Tictico,
para las complicaciones del Nervio Lingual o Alveolar inferior (no seccionados) post-ciruga de los
terceros molares inferiores.
Las consideraciones medicolegales pueden ser graves, especialmente en aquellos pacientes
cuya calidad de vida se encuentre seriamente comprometida: cantantes, telefonistas, chefs,
sommeliers, locutores y abogados. Es importante no minimizar la valoracin subjetiva del paciente y
siempre acompaarlo e intentar brindarle todo tratamiento que tienda a mejorar su calidad de vida.

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