Formulario de Renovacion de Licencia Sanitaria 2017777777
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DRCA-004 Ver. 4
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Licencia Sanitaria de Fbricas o Empacadoras de alimentos procesados y bebidas Pgina 1 de 2
Llenar hasta la seccin 3: LLENARLO A MQUINA O EN FORMA ELECTRNICA SIN TACHONES NI CORRECCIONES
1. TIPIFICACIN DE TRAMITE
1.1 FECHA DE PRESENTACIN: 1.2 TIPO DE LICENCIA: 1.3 LICENCIA SANITARIA: 1.4 LTIMA INSPECCIN DRCA:
Nuevo 1.3.1 No licencia sanitaria: GUAT-03IPA2-2100-59033-2012 1.4.1 Punteo:
Renovacin 1.3.2 Fecha vencimiento: 18/04/2017 1.4.2 Fecha:
( da / mes / ao)
2. IDENTIDAD ADMINISTRATIVA
2.1 FBRICA O EMPACADORA
* 2.1.1 NOMBRE COMERCIAL (Como se declara en la Patente de Comercio): 2.1.2 NIT:
3. IDENTIDAD TCNICA
3.1 NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL CONTROL DE LA PRODUCCIN O EMPAQUE O CONTACTO DIRECTO DEL RESPONSABLE DE PLANTA:
SNACKS O BOQUITAS
3.3 PERIODO DE PRODUCCION:
3.3.1 EPOCA DE PRODUCCION: DURANTE TODO EL AO EN PERIODOS ESPECIFICOS (INDIQUE):
3.3.2 DIAS DE PRODUCCIN: TODOS LOS DIAS SOLAMENTE EN DIAS ESPECIFICOS (INDIQUE):
3.3.3 OBSERVACIONES
5. RESPONSABLE
DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE EXPEDIENTE SON VERDICOS
5.1 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL (Aplica para personas jurdicas) o PROPIETARIO 5.2 SELLO DE LA FBRICA O EMPACADORA
(Aplica para persona individual)
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD
GUATEMALA, CENTRO AMRICA
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Licencia Sanitaria de Fbricas o Empacadoras de alimentos procesados y bebidas Pgina 2 de 2
Nota: La inspeccin est basada en el Reglamento Tcnico Centroamricano de Buenas Prcticas de Manufactura para fbricas de bebidas y alimentos procesados 67.31.33.06 y
est dividida la inspeccin en el rea documental y visita. El reglamento lo encuentra en la pgina del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
(http://www.mspas.gob.gt/index.php/en/licencias-sanitarias-de-alimentos-procesados-y-bebidas.html)
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Licencia Sanitaria de Fbricas o Empacadoras de alimentos procesados y bebidas Pgina 1 de 1
2.1.1 NOMBRE COMERCIAL: Nombre comercial de la fbrica o empacadora, tal y como se encuentra en la Patente de Comercio de empresa, por
ejemplo: Fbrica Las tres Maras, Productos Lul, etc. (Como aparece en la Patente de Comercio)
2.1.2 NIT: Nmero de identificacin tributaria de la fbrica o empacadora.
2.1.3 DIRECCIN EXACTA: Direccin completa de la fbrica o empacadora (Debe coincidir con el estudio ambiental).
2.1.4 No EMPLEADOS QUE LABORAN (INCLUYENDO
Cantidad total de empleados que trabajan en la fbrica o empacadora sin importar en que rea lo hagan.
ADMINISTRATIVOS):
2.1.5 DEPARTAMENTO: Nombre del departamento de Guatemala, donde est ubicada la fbrica o empacadora.
2.1.6 MUNICIPIO: Nombre del municipio donde est ubicada la fbrica o empacadora.
2.1.7 TELFONOS: Nmero de telfono de la fbrica o empacadora. Si hay ms de un nmero telefnico, colocarlo.
2.1.8 EMAIL: Direccin de correo electrnico de la fbrica o empacadora.
2.1.9 DIRECCION EN GUATEMALA PARA NOTIFICAR Direccin completa ubicada en la Ciudad de Guatemala para poder notificar
2.2 PROPIETARIO DE LA FBRICA O EMPACADORA
2.2.1 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL: Nombre de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica. Por ejemplo: Juan Franco Fajardo ( si es
individual) Los Cocos Sociedad Annima ( si es persona jurdica).
2.2.2 NIT: Nmero de identificacin tributaria de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
2.2.3 DIRECCIN EXACTA PARA RECIBIR
Direccin completa para recibir notificaciones de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
NOTIFICACIONES:
2.2.4 TELFONOS: Nmero de telfono de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
2.2.5 EMAIL: Direccin de correo electrnico de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
2.2.6 DIRECCION EN GUATEMALA PARA NOTIFICAR Direccin completa ubicada en la Ciudad de Guatemala para poder notificar
2.3 REPRESENTANTE LEGAL DE LA FBRICA O EMPACADORA (Aplica para personas jurdicas)
Esta seccin se debe llenar solo si es persona jurdica y no individual
2.3.1 APELLIDOS Y NOMBRES: Apellidos y nombres completos del representante legal.
2.3.2 NIT: Nmero de identificacin tributaria del representante legal.
2.3.3 DIRECCIN EXACTA PARA RECIBIR
NOTIFICACIONES: Direccin completa del representante para recibir notificaciones.
2.3.4 TELFONOS: Nmero de telfono del representante legal.
2.3.5 EMAIL: Direccin de correo electrnico del representante legal.
2.3.6 DIRECCION EN GUATEMALA PARA NOTIFICAR Direccin completa ubicada en la Ciudad de Guatemala para poder notificar
2.4 OFICINAS CENTRALES (Aplica cuando tengan oficina central
Esta seccin se debe llenar solo si la fbrica o empacadora tiene oficina central
2.4.1 DIRECCIN EXACTA: Direccin completa de la oficina central.
2.4.2 DEPARTAMENTO: Nombre del departamento de Guatemala, donde est ubicada la oficina central.
2.4.3 MUNICIPIO: Nombre del municipio donde est ubicada la oficina central.
2.4.4 TELFONOS: Nmero de telfono de la oficina central.
2.4.5 EMAIL: Direccin de correo electrnico de la oficina central.
2.4.6 DIRECCION EN GUATEMALA PARA NOTIFICAR Direccin completa ubicada en la Ciudad de Guatemala para poder notificar
3. IDENTIDAD TCNICA
3.1 NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL CONTROL DE LA Nombre completo de la persona que es la responsable de controlar la produccin de la fbrica o empacadora (Contacto
PRODUCCIN O EMPAQUE: directo de la empresa. Responsable en Planta).
3.2 TIPO DE ALIMENTOS QUE PRODUCE: Indicar en trminos generales, la clase de productos que se van a elaborar (Para el cual solicita la licencia).
3.3 PERIODO DE PRODUCCION (Esta seccin se debe llenar solo si la produccin es por perido o poca durante el ao)
3.3.1 EPOCA DE PRODUCCION Marcar los meses que la empresa se encuentra produciendo si no produce durante todo el ao
3.3.2 DIAS DE PRODUCCIN Marcar los das que produce si la empresa no trabaja todos los das
3.3.3 OBSERVACIONES Utilizar si tuviera alguna anotacin o informacin adicional necesaria
4. OBSERVACIONES USO OFICIAL
5. RESPONSABLE
5.1 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO: En caso de ser persona jurdica, firma en original del representante legal. En caso de ser persona individual, firma en
original del propietario.
5.2 SELLO DE LA FBRICA O EMPACADORA: Sello en original de la fbrica.
6. DOCUMENTOS QUE ACOMPAAN LA SOLICITUD
Cuando es una nueva licencia, se debe llenar la columna 6.1. Si es renovacin llenar la columna 6.2.
6.1 PARA NUEVA LICENCIA Para cada requisito, consignar el folio correspondiente en el expediente presentado.
6.2 PARA RENOVACIN DE LICENCIA Para cada requisito, consignar el folio correspondiente en el expediente presentado.