Hemoptisis Monografia Medicina Interna

Hemop
tisis
Introduccin:
La hemoptisis es un sntoma respiratorio frecuente, expresin de diversas

afecciones. En general es una hemorragia leve, autolimitada, que obliga a
investigar la causa subyacente; en sus formas graves y masivas constituye un
cuadro de extrema gravedad con elevada morbimortalidad, que genera gran
ansiedad tanto en el paciente como en el mdico tratante.
En funcin del volumen de sangre emitido y de la forma de presentacin

diremos que la hemoptisis es leve si la cantidad de sangre expectorada y
generalmente mezclada con el esputo no supera los 15-20
ml/da; franca o moderada ante la expulsin de sangre pura, con un volumen
intermedio entre la hemoptisis leve y la masiva; masiva ante un volumen
superior a 600 ml/24-48 h o ritmo superior a 150-200 ml/h, constituyendo una
urgencia mdica; y amenazante cuando pone en peligro la vida del paciente
como consecuencia de la inundacin hemtica del rbol trqueobronquial,
ms que por las posibles consecuencias propias de toda hemorragia
importante.
Estos hechos obligan a disponer de pautas claras para el manejo inicial de las
hemoptisis masivas y potencialmente fatales, y pasar a un segundo plano no
menos importante, la investigacin etiolgica para instituir el tratamiento
adecuado.
1.-Concepto
La hemoptisis se define como la expulsin de sangre por la boca mediante la
tos. El concepto que en la actualidad define a la hemoptisis amenazante debe
ser definido por el riesgo que para la vida del paciente representa un
determinado volumen de hemoptisis en funcin de su capacidad funcional
cardiorrespiratoria de base. En resumen, los factores que determinan el
carcter amenazante de una hemoptisis son los siguientes:
1.- El volumen total de sangrado en un determinado perodo de tiempo:
El riesgo vital por hemoptisis es consecuencia de la inundacin
hemtica del rbol traqueobronquial, ms que a las posibles complicaciones
hemodinmicas propias de toda hemorragia importante. Esto se debe
fundamentalmente a el espacio muerto anatmico de un adulto es de unos 150
cc. y por tanto el concepto de hemoptisis amenazante debe extenderse a un
nmero mayor de casos que los restringidos al clsico de hemoptisis masiva.
De una manera arbitraria, se ha definido como hemoptisis masiva un sangrado
superior a 600 cc. en 24-48 horas, aunque no todos los autores coinciden ni en
el volumen de hemorragia ni en el perodo de tiempo en que se produce. Una
dificultad adicional en la evaluacin del volumen de hemoptisis es la existencia
de pacientes que degluten parte del sangrado o que han aspirado una cantidad
significativa al pulmn contralateral.
2.-La velocidad de la hemorragia:
La mortalidad aumenta de modo proporcional a la rapidez con la que se
produce la hemorragia, dado que una alta velocidad de sangrado facilita la
asfixia por anegacin inmediata del rbol traqueobronquial. Se objetiv una
mortalidad del 25% en hemoptisis de ms de 1.000 ml con una velocidad de
sangrado superior a 150 ml/h.
3.- Estado general basal del paciente:
La capacidad funcional respiratoria del paciente determina la dificultad
de expectoracin de la sangre presente en el rbol traqueobronquial.
2.-Clasificacin
Segn el volumen
Leve
30 cc/dia (Incluye expectoracin hemoptoica)
Moderada
30 200 cc/da
Severa
Mayor 200 a 600 cc/da
Masiva
Mayor de 600 cc en 24 48 horas
Mayor 150 cc/hora
Mayor de 200 ml en una sola vez
3.-Etiologa
Entre las causas ms frecuentes de hemoptisis se encuentran la bronquitis
crnica, bronquiectasias, carcinomas pulmonares y tuberculosis representan
ms de las dos terceras partes de los casos de hemoptisis. No existe una clara
relacin entre la cuanta de la hemoptisis y su etiologa, no obstante caso de
hemoptisis moderada son las bronquiectasias-bronquitis crnica y el carcinoma
broncognico las ms frecuentes y cuando se trata de hemoptisis masivas son
la tuberculosis (49%), bronquiectasias (22%), absceso de pulmn (12%),
carcinoma (3%), aspergilosis y fibrosis qustica. En cuanto a la edad del
paciente puede ser un aspecto orientativo, por debajo de los 40 aos las
etiologas dominantes son las inflamatorias como la bronquitis, bronquiectasias,
neumonas y tuberculosis, slo el 0.8% de los pacientes con cncer de pulmn
tiene menos de 40 aos. Por encima de 40 aos es el cncer de pulmn la
primera causa de hemoptisis.
4.- Diagnstico
El manejo de la hemoptisis exige una evaluacin clnica inicial que nos

orientar sobre su severidad, diagnstico etiolgico y localizacin del
sangrado.
5.-Confirmacin de la hemoptisis
1. Confirmar que se trata de una verdadera hemoptisis.

2. Valorar si la hemoptisis supone un riesgo para la vida del paciente, es
decir si se trata de una situacin conocida como hemoptisis amenazante.
3. Realizar un estudio inicial que permita decidir el destino inmediato del
paciente, esto es si debe ser dado de alta, si debe ingresar en una
cama de hospitalizacin, si debe ser trasladado a la UCI o si debe ser
sometido a alguna tcnica agresiva o incluso ciruga.
4. Poner en prctica las medidas teraputicas iniciales.
6.- Actuacin
6.1.-Actuacin en urgencias ante la hemoptisis no amenazante
6.1.1.-Anamnesis detallada y la exploracin fsica a) Historia clnica:

Anamnesis dirigida que responda a:
Antecedentes familiares: Neoplasia o TBC.
Antecedentes personales: Enfermedades sistmicas (patologa renal,

oncolgica, va area superior, coagulopata). Inmovilizacin.
Antecedentes de TEP o TVP.
Historia neumolgica: Tabaquismo. Exposicin laboral (nquel, cromo,

asbesto o arsnico). Tos, expectoracin, broncorrea, sibilantes, disnea,
TBC o hemoptisis previa.
Hemoptisis: Cantidad, velocidad o tiempo de evolucin. Datos que
sugieran su localizacin. Sntomas asociados (episodio catarral, fiebre,
escalofros, expectoracin purulenta, disnea, sndrome constitucional,
hematuria).
Tabla: Signos y sntomas en pacientes con hemoptisis

b) Exploracin Fsica: Se har una exploracin completa prestando especial
atencin a la valoracin del:
Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, tolerancia al

decbito o cianosis
Compromiso hemodinmico: frecuencia cardaca, tensin arterial,

perfusin perifrica o signos de insuficiencia cardiaca derecha-izquierda.
ORL: descartar sangrado bucofarngeo, sinusitis o granulomas fosas

nasales (Wegener).
Acropaquia (sugestiva de neoplasia o bronquiectasias), adenopatas

(linfoma, TBC o neoplasia), sndrome de vena cava superior (neoplasia o
linfoma), telangiectasias (Rendu-Osler), chapetas malares (estenosis
mitral), equmosis, petequias o esplenomegalia (ditesis hemorrgicas),
lesiones cutneas (vasculitis) y anomalas neurolgicas, oculares o
articulares (colagenosis).
Auscultacin cardaca (presencia de soplos o 3 ruido)
Auscultacin respiratoria: estridor, soplos, hipofonesis, roncus, sibilantes

o estertores difusos o localizados sugerentes de una localizacin
determinada.
EEII: signos de TVP o insuficiencia cardiaca.
6.1.2.-Exploraciones complementarias:
Radiografa posteroanterior y lateral de trax.
Hemograma con frmula y recuento, para valorar posible anemizacin y

orientarnos hacia una posible infeccin respiratoria.
Bioqumica bsica, incluyendo perfil heptico.
Coagulacin, nos puede orientar en algunos trastornos hematolgicos.
Gasometra arterial, muy importante en la valoracin del posible compromiso

respiratorio.
Electrocardiograma. La valoracin de broncoscopia, TAC torcico (helicoidal

o no), ganmagrafa pulmonar y/o arteriografa pulmonar deben reservarse para
casos de hemoptisis amenazante o alta sospecha de TEP inestable para
indicacin de fibrinolisis.
6.1.3. Actuacin
a)Caso de sangrado ocasional autolimitado o con persistencia de mnima

expectoracin hemoptoica, el paciente permanecer en rea de urgencias en
espera de complementarias y para cuantificar la hemoptisis durante 6 a 8
horas, si la hemoptisis no es cuantificable y no hay sospecha de carcinoma se
remitir el enfermo a la consulta externa de Neumologa para su estudio
ambulatorio (entregando al enfermo las exploraciones complementarias),
tratando la posible infeccin respiratoria de base con cefuroxima axetilo o
claritromicina caso sospecha de bronquitis agudizada o de ciprofloxacino caso
de sospecha de bronqiectasias.
b) Caso de sangrado moderado o grave, tendr que ser valorado por

neumlogo para su posible hospitalizacin, debiendo tomar las siguientes
medidas:
Reposo en cama en posicin de decbito lateral ipsilateral al lado del

sangrado. Se intenta as evitar en cierta medida la aspiracin pulmonar
contralateral, es razonable guiarse por una localizacin
clinicorradiolgica de presuncin a la espera de la confirmacin
endoscpica. El paciente no debe permanecer sentado, ya que esta
postura facilita la aspiracin y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de
ocupacin bronquial masiva y asfixia.
Dieta absoluta
Esta medida es necesaria para la adopcin de la mayora de las

modalidades diagnstico-teraputicas que debemos emplear caso de
complicacin.
Valoracin de permeabilidad de la va area
Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiracin y

medicacin adecuada para intubacin. 7 Si el paciente se muestra
incapaz de evacuar la hemorragia endobronquial mediante la tos o bien
se constata insuficiencia respiratoria gasomtrica, debe precederse a
intubacin traqueal y ventilacin mecnica (ver hemoptisis amenazante).
Va venosa
Se ha de instaurar una va venosa adecuada para la administracin

rpida de lquidos. En general, la aparicin de inestabilidad
hemodinmica o la existencia de patologa de base que pudiera entraar
riesgo de sobrecarga (edad avanzada, hepatopata, insuficiencia renal o
cardaca) obligan a la implantacin de una va venosacentral con control
de PVC.
Reserva de sangre
Solicitar disponibilidad inmediata de reserva de sangre para posible

transfusin.
Administracin de antitusgenos
Es aceptable siempre y cuando no exista contraindicacin formal a los

mismos, como ocurre en los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica evolucionada. El mismo criterio es aplicable a la
prescripcin de ansiolticos en caso de ansiedad acusada.
Cuantificacin del volumen de hemorragia
Control de constantes Se debe controlar la presin arterial, la frecuencia.
Tratamiento de la causa desencadenante, antibiticos caso de infeccin

respiratoria, corticoides caso de E. de Wegener, vitamina K caso de
dficit, etc...
Oxigenoterapia continua caso de insuficiencia respiratoria.
Broncoscopia el papel de la broncoscopia en urgencias debe indicarse

nicamente en pacientes con criterios de hemoptisis amenazante.
En general se acepta que se debe realizar la broncoscopia reglada a

todo paciente con hemoptisis salvo dos casos: paciente ya estudiado
con patologa susceptible de provocar hemoptisis y aquel con
antecedentes de sangrado ya estudiado y localizado con hemoptisis leve
en la actualidad.
6.2.-Actuacin ante la hemoptisis amenazante
Ante un paciente con hemoptisis amenazante debe ser valorado y

tratado en la Unidad de Monitorizacin Intensiva, donde llegado el caso
se pueda realizar una intubacin selectiva. Los objetivos fundamentales
deben orientarse a:
Mantenimiento de una va area permeable.
Control y tratamiento de la hipovolemia
Localizacin endoscpica del lugar de sangrado
Valoracin de la indicacin quirrgica y en caso contrario maniobras

mdicas para detener el sangrado.
6.1. La broncoscopia flexible est indicada en la hemoptisis

amenzante cuando, independientemente de que se haya conseguido o
no un diagnstico, la hemoptisis es de suficiente cantidad como para
plantearse detener la hemorragia independientemente de su cuanta. En
la hemoptisis amenazante es til disponer de un amplio canal de
aspiracin (2.6mm), as como la posibilidad inmediata de colorar un tubo
orotraqueal.
La broncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no provoca un

agravamiento de la misma y puede realizarse varias tcnicas, en general
con buenos resultados pero de utilidad transitoria: lavados con suero
fisiolgico fro y adrenalina al 1*10.000, bloqueo de la luz bronquial
mediante catter hinchable tipo Fogarty , fotocoagulacin o colocacin
de un tubo tipo Carlens.
La superioridad la broncoscopia rgida durante la hemoptisis masiva

viene determinada por su mayor capacidad de aspiracin, con mayores
probabilidades de xito tanto en localizacin del sangrado como en
mejora de la ventilacin.
6.2.- La angiografa.
La arteriografa bronquial se realiza mediante cateterizacin arterial,
generalmente transfemoral. Nos da la doble vertiente, diagnstica y
teraputica, al permitir la embolizacin de los vasos sangrantes. Existen
diversos tipos de material o soluciones para su embolizacin. Los tipos
de material ms comnmente utilizados son la esponja de fibrina o el
alcohol polivinlico en forma de partculas. Las complicaciones graves
son raras como la embolizacin por la presencia de ramas
radiomedulares que nacen de una arteria bronquial y la arteria espinal
anterior (Adankewicz) han sido consideras como contraindicacin
absoluta para la prctica de embolizacin., migracin del material de
embolizacin con produccin de isquemia en diferentes territorios, infarto
pulmonar.
6.3.-La reseccin quirrgica del foco de sangrado hay que valorarlo en

el contexto del balance riesgo beneficio, quedara reservada para
aquellos casos en que:
El foco hemorrgico se halle perfectamente localizado, que sea

tcnicamente accesible a su reseccin quirrgica
En los que las medidas transitorias se hallan revelado como ineficaces
El paciente tiene una supervivencia estimada superior a 6 meses y

tiene criterios de operabilidad en funcin de la ciruga a realizar.
BIBLIOGRAFIA
1. Minsagobpe, H. Hemoptisis. In: Minsa, H (ed.) GUIA DE PRACTICA CLINICA Y DE

PROCEDIMIENTOS. Per: Hospital Nacional Hipolito Unanue; 2014. p. 95-106.
2. Ramon, J. 1. Emergencias medynett. [Online]. Available from:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/medicinainternaurgencias.pdf [Accessed
20 April 2017].
3. Scieloorgpe, M. Prevalencia de hemoptisis luego de la cura bacteriolgica en
pacientes dados de alta del Programa de Control de Tuberculosis del Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Revista Medica Herediana. Weblog. [Online] Available
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130x2003000400004[Accessed 15 April 2017].
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19%20Hemoptisispdf. [Online]. Available from: http://www.neumosur.net/files/EB04-
19 Hemoptisis.pdf [Accessed 20 April 2017].
5. Boldu J, Caballero P, Orriols FJ et al Hemoptisis con radiologa de trax normal:
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6. Boulay et al. Hemoptysis season Chest 2000 118(2):288-289.
7. Castella , J. Hemoptisis PAR. (5ta ed.). Madrid: Luzon; 1986.

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La hemoptisis es un sntoma respiratorio frecuente, expresin de diversas

En funcin del volumen de sangre emitido y de la forma de presentacin

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6.1.-Actuacin en urgencias ante la hemoptisis no amenazante

6.1.1.-Anamnesis detallada y la exploracin fsica a) Historia clnica:

Antecedentes familiares: Neoplasia o TBC.

Antecedentes personales: Enfermedades sistmicas (patologa renal,

Historia neumolgica: Tabaquismo. Exposicin laboral (nquel, cromo,

Tabla: Signos y sntomas en pacientes con hemoptisis

Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, tolerancia al

Compromiso hemodinmico: frecuencia cardaca, tensin arterial,

ORL: descartar sangrado bucofarngeo, sinusitis o granulomas fosas

Acropaquia (sugestiva de neoplasia o bronquiectasias), adenopatas

Auscultacin cardaca (presencia de soplos o 3 ruido)

Auscultacin respiratoria: estridor, soplos, hipofonesis, roncus, sibilantes

EEII: signos de TVP o insuficiencia cardiaca.

Radiografa posteroanterior y lateral de trax.

Hemograma con frmula y recuento, para valorar posible anemizacin y

Bioqumica bsica, incluyendo perfil heptico.

Coagulacin, nos puede orientar en algunos trastornos hematolgicos.

Gasometra arterial, muy importante en la valoracin del posible compromiso

Electrocardiograma. La valoracin de broncoscopia, TAC torcico (helicoidal

a)Caso de sangrado ocasional autolimitado o con persistencia de mnima

b) Caso de sangrado moderado o grave, tendr que ser valorado por

Reposo en cama en posicin de decbito lateral ipsilateral al lado del

Esta medida es necesaria para la adopcin de la mayora de las

Valoracin de permeabilidad de la va area

Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiracin y

Se ha de instaurar una va venosa adecuada para la administracin

Solicitar disponibilidad inmediata de reserva de sangre para posible

Es aceptable siempre y cuando no exista contraindicacin formal a los

Cuantificacin del volumen de hemorragia

Control de constantes Se debe controlar la presin arterial, la frecuencia.

Tratamiento de la causa desencadenante, antibiticos caso de infeccin

Oxigenoterapia continua caso de insuficiencia respiratoria.

Broncoscopia el papel de la broncoscopia en urgencias debe indicarse

En general se acepta que se debe realizar la broncoscopia reglada a

Ante un paciente con hemoptisis amenazante debe ser valorado y

Mantenimiento de una va area permeable.

Control y tratamiento de la hipovolemia

Localizacin endoscpica del lugar de sangrado

Valoracin de la indicacin quirrgica y en caso contrario maniobras

6.1. La broncoscopia flexible est indicada en la hemoptisis

La broncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no provoca un

La superioridad la broncoscopia rgida durante la hemoptisis masiva

6.3.-La reseccin quirrgica del foco de sangrado hay que valorarlo en

El foco hemorrgico se halle perfectamente localizado, que sea

En los que las medidas transitorias se hallan revelado como ineficaces

El paciente tiene una supervivencia estimada superior a 6 meses y

1. Minsagobpe, H. Hemoptisis. In: Minsa, H (ed.) GUIA DE PRACTICA CLINICA Y DE

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