GUA DE PRCTICA CLNICA: CUIDADOS INMEDIATOS DEL

RECIEN NACIDO

I. DEFINICIN:
Conjunto de acciones que se dan al recin nacido para su cuidado
durante y despus del parto.

Recin nacido normal

Es el nacido a trmino, entre 37 y 41 semanas de edad gestacional,
tiene peso adecuado para la edad gestacional entre el percentil 10 y
90, llanto enrgico, buen tono muscular sin cianosis central y examen
clnico normal.

II. OBJETIVOS:
Brindar las mejores condiciones para la adaptacin inmediata a
la vida extrauterina del recin nacido.
Evitar las infecciones del recin nacido.
Evitar la hipotermia del recin nacido.
Identificar y solucionar los problemas que ponen en riesgo la
vida del recin nacido.
Detectar a aquellos con factores de riesgo que podran alterar el
periodo de adaptacin.

III. PERSONAL RESPONSABLE:

Mdico Pediatra o neonatlogo.
Enfermera

IV. MEDIDAS PREVISORAS:

Identificacin de factores de riesgo a travs de la historia clnica

perinatal, de ser necesario ampliar la historia clnica entrevistar
directamente a la madre y registrar los datos en la historia
neonatal.
Verificar que el equipo a utilizar para la atencin del recin
nacido est completo, operativo y en lugar adecuado.
Decidir las acciones a tomar con un personal capacitado.
rea de atencin inmediata: Debe contar con un lugar
adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe

1
 tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento
necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido.
La temperatura de la sala de partos debe ser de 24 C a 26 C.
durante todo el da, asi mismo mantener ventanas y puertas
cerradas.

V. MATERIAL Y EQUIPO:

Medicamentos:
Vitamina K ampollas
Terramicina ungento oftlmico o solucin de Cred (nitrato de
plata al 1%).
Alcohol de 70o.
Cloruro de sodio al 0.9%.
Agua destilada.

Insumos:

Toallas estriles de 70 x 90 cm.

Perilla de goma estril.
Sonda de aspiracin No. 8, 10, 12 14 Fr.
Sonda de alimentacin No. 6 y 8Fr.
Jeringas descartables de 1, 10 y 20 cc.
Guantes quirrgicos estriles.
Tijera, pinza, clamp para ligadura de cordn umbilical.
Brazaletes de identificacin (rosada y celeste)
Algodn.
Gasa estril.
Equipo de pelmatoscopa.
Bolsas plsticas transparentes de 30 x 40 cm.

Equipos y mobiliario:
Incubadora abierta de calor radiante.
Incubadora de transporte.
Fuente de oxgeno con flujmetro y humificador.
Equipo de aspiracin con manmetro.

2
 Equipo completo para reanimacin neonatal (ver gua de
reanimacin neonatal).
Estetoscopio neonatal.
Balanza peditrica.
Infantmetro.
Cinta mtrica.
Coche de curacin equipado.
Estufas.
Lmpara cuello de ganso.
Soporte para endovenoso.
Reloj con segundero.
Termmetro rectal de uso personal.
Termmetro ambiental.
Vitrina.

VI. INTERVENCIONES EN LA ATENCIN DEL RN NORMAL EN

SALA DE PARTOS:

1. Antes del nacimiento

El personal debe tener ropa limpia adecuada, colocarse el gorro,

la mascarilla, los anteojos para proteccin ocular y botas.
Realizar lavado quirrgico de las manos y colocarse mandiln y
guantes estriles.
Observar que la parturienta se encuentre en una posicin
adecuada y el tiempo suficiente en la camilla de partos; no use
la maniobra de Kristeller y extraiga la cabeza del neonato sin
poner en riesgo su integridad neurolgica; controlar los latidos
fetales y las caractersticas de lquido amnitico.
Prevencin de la hipotermia: Ambiente trmico adecuado,
toallas estriles tibias y evitar corrientes de aire fro.

2. Al momento de nacer
Recibir y secar al nio con toalla estril precalentada a la altura
del perin materno.
Valorar si respira o llora, si tiene latidos cardiacos mayor de 100
por 1 minuto y buen tono muscular.
No aspirar rutinariamente, hacerlo slo si hay secreciones de
cualquier caracterstica que obstruyen la va area, aspirar
primero la boca y luego las fosas nasales con una perilla de
goma o un aspirador mecnico.
Secar al nio y cambiar luego por otra toalla seca y tibia
Decidir el momento de pinzar y cortar el cordn umbilical
con una tijera estril luego de 60 segundos a 3 minutos, o un

3
 tiempo oportuno (auto regulacin) para tener el volumen
sanguneo placentario que permita un proceso de adaptacin
hemodinmico adecuado en todos los rganos como: El gasto
cardiaco y pulmonar llegue a estabilizarse del 8 % en el pulmn
fetal al 45% en el nacido. Sin embargo el tiempo de
pinzamiento del cordn umbilical puede variar de acuerdo a
condiciones especiales.
El Pinzamiento inmediato (menos de 60 segundos) est
indicado en el recin nacido deprimido con lquido amnitico
meconial, circular de cordn irreductible, uso de anestesia
general materna, sangrado placentario grave por
desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa
sangrante, isoinmunizacin Rh, retardo del crecimiento
intrauterino severo, en parto gemelar para evitar la transfusin
feto-fetal y en las madres portadoras del virus de la
inmunodeficiencia humana.
El pinzamiento diferido (2 minutos o ms) es para recuperar
el compartimiento vascular fetal depletado por la compresin
funicular, realizar en caso de presuncin de hipovolemia sin
sangrado placentario, en prolapso y procidencia de cordn, en
nacimiento podlico. Cuando coexisten ambas indicaciones
prevalece siempre el pinzamieno inmediato.
Ligar el cordn umbilical con clamp a 3cm de la piel, recortar
con una tijera para cordn umbilical el excedente, verificar la
presencia de dos arterias y una vena umbilical, aplicar alcohol
al 70o sobre la superficie y cubrir con gasa estril.

3. Despus del nacimiento

Contacto piel a piel: De estar en condiciones estables el
recin nacido y la madre, previo aviso a la madre, colocar al
neonato desnudo sobre su pecho durante 15 a 30 minutos,
tratando que inicie la primera succin precoz y la interrelacin
psico-afectiva que permita la identificacin madre- nio.
Trasladar al recin nacido a la cuna trmica, colocarlo en
decbito dorsal con los hombros ligeramente elevados,
completar el secado y cambiar la toalla por otra seca y tibia.
Determinar el APGAR al 1 y a los 5 minutos, en forma
retrospectiva.
Proteccin trmica: La To axilar normal se considera entre:
36.5 a 37.5 C. Hipotermia: < de 36.5 C. El periodo de
estabilizacin trmica: Es entre 6 a 12 horas de nacido.
Intervencin: Secar al neonato y envolverlo con paos secos y
tibios; una alternativa es usar bolsa plstica especialmente en
los prematuros, promover el contacto piel a piel; iniciar la
lactancia lo ms pronto posible; no baarlo antes de las 24
horas.
Profilaxis ocular: La Oftalmia neonatal es una conjuntivitis
durante las 02 primeras semanas de vida. Aparece despus de
4
 2 a 5 das de nacido: puede existir dao en la cornea o infeccin
sistmica si no hay tratamiento.
Intervencin: Es realizarlo dentro de la primera hora de nacido
- Nitrato de plata al 1% (no es eficaz para Clamidia)
- Solucin de Iodo povidona al 2.5% tiene mayor espectro
antibacteriano y accin antiviral.
- Tetraciclina ungento al 1% no es eficaz para algunas
cepas de gonorrea.
Cuidados del cordn umbilical: Aplicar alcohol al 70o en la
superficie de seccin cubrindolo con gasa estril.
Profilaxis de enfermedad hemorrgica del recin nacido:
La profilaxis con vitamina K en el RN est probado en la
prevencin de hemorragia intraventricular. Una sola dosis de
vitamina K intramuscular es efectiva en la prevencin de la
enfermedad hemorrgica del RN.
Dosis recomendada: 0.5 mg en recin nacidos pretrmino y 1
mg en recin nacidos a trmino, intramuscular en el tercio
medio de la cara anterior del muslo.
En prematuros < 32 semanas de gestacin:
Peso al nacer > 1000 gr 0.5 mg
Peso al nacer < 1000 gr 0.3 mg
Examen fsico rpido y completo: valorar:
Signos vitales: F.C; F.R.; T rectal y prueba de Silverman
Andersen si presenta dificultad respiratoria.
Valoracin de la edad gestacional por el test de Capurro
modificado, o Nuevo Ballard.
Calificndosele como:
Pretrmino: menos de 37 semanas.
A trmino: de 37 a 41 semanas
Post trmino: igual o mayor de 42 semanas.
Detectar patologas que requieren cuidados especiales.
Determinar el peso, talla, permetro ceflico y calificarlo de
acuerdo a su edad gestacional segn las Curvas de
crecimiento intrauterino en recin nacidos peruanos. Ticona y
Huanco.
Adecuado para su edad gestacional
Pequeo para su edad gestacional
Grande para la edad gestacional
Identificacin: Llenar y colocar brazalete de identificacin;
anotar nombre(s) y apellidos de la madre, fecha y hora del
parto, sexo y peso del recin nacido.

5
 Registrar los datos en la historia clnica neonatal: Tomar y
colocar huella plantar del neonato y del ndice derecho de la
madre.
Traslado a alojamiento conjunto: Vestir al neonato y
trasladarlo al rea de puerperio inmediato, evaluar al neonato
durante el periodo de adaptacin cada 30 minutos por dos
horas, luego a las 6 horas de vida, en caso que el nio y la
madre se encuentren en condiciones estables y sin factores de
riesgo pasar al alojamiento conjunto.

VII. INTERVENCIONES EN LA ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE

OPERACIONES:
El pinzamiento del cordn umbilical se realizar teniendo en
cuenta la condicin del nio y de la madre, segn lo sealado
en prrafos anteriores.
Luego del pinzamiento del cordn umbilical, el obstetra colocar
al nio en la cuna trmica.
Seguidamente se proceder segn los pasos antes descritos.
En caso que el recin nacido necesite reanimacin se proceder
a aplicar la Gua de Prctica Clnica respectiva.
Comunicar al servicio de recin nacidos para el traslado del
nio.
En el ambiente de atencin inmediata se continuar con la
evaluacin y atencin de acuerdo a la condicin del neonato. Si
est en buenas condiciones debe quedar bajo observacin por 6
horas y segn estado de la madre se coordinar su traslado al
alojamiento conjunto. En caso presente alguna patologa se
decidir su hospitalizacin al Servicio de Neonatologa o
Cuidados intensivos neonatales, segn corresponda.

VIII. INTERVENCIONES EN SALA DE PARTOS PARA LA ATENCIN

DEL NACIDO PREMATURO:
Adems de todas las recomendaciones de atencin inmediata del RN
a trmino considerar:

Mantener el ambiente a temperatura de 26 a 28 oC. Tener

puertas y ventanas cerradas. Precalentar la cuna de calor
radiante.
Recibir al RN en una bolsa de plstico, introducirlo sin secarlo
incluyendo la cabeza para evitar la perspiracin y prdida de
calor, por evaporacin y conveccin. La perspiracin es la
prdida pasiva de agua a travs de la piel por falta de
cornificacin suficiente.
Cubrir al RN con paos tibios por encima de la bolsita plstica.
Controlar la temperatura interna. Tener iguales consideraciones
que en el RN a trmino normal.
6
 Evitar la posicin de Trendelenburg o cabeza hacia abajo y los
movimientos bruscos o estmulos vigorosos.
El pinzamiento del cordn umbilical debe ser entre 45 segundos
a 2 minutos, teniendo en cuenta las consideraciones del RN a
trmino.
No permitir se produzca hipotermia en el RN prematuro:
Realizar frecuentes controles de temperatura axilar.
Transportarlo estabilizado en una incubadora pre-calentada
(36C) y desplazarlo al Servicio de Neonatologa.
De ser necesario resucitacin debe hacerse de acuerdo a la
gua de prctica clnica de reanimacin neonatal: Reanimacin
de RN prematuros.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1 Askin DF. Complications in the transition from fetal to neonatal life.

J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002; 31(3):318-27.

2 Fernando Arango Gmez M.D Juan C. Mejia Londoo M.D. Revista

Colombiana de Ginecologa y obstetricia Vol 55 No.2 136-145
2007
3 Aroca Ocmin; Thania Margoux Relacin entre el clampaje tardo del
cordn umbilical y la concentracin de hematocrito en el recien
nacido. Instituto Materno
Perinatal Tesis Digital UNMSM Junio Agosto 2002
4 Norma Tcnica para la atencin del parto vertical con adecuacin
intercultural. Ministerio de Salud del Per 2005
5 Buscaglia Juan C. Termorregulacin y prdida insensible en el
prematuro de muy bajo peso al nacimiento en la primera semana
de vida. Rev Hosp. Mat Inf Ramn Sard XV 1996
6 Patricia Mene, Ruth Meneses Termorregulacin en el recin nacido
Rev cil pediat v. 73 Santiago mar pag. 184-191, 2002
7 Salinas Csar La circulacin fetal y neonatal .Revista Peruana de
Cardiologa Julio Setiembre 1993
8 Ivn Snchez. Pinzamiento temprano o tardo del cordn umbilical
Rev Ecuatoriana de Ped. 2006; 5 (1): 21 - 27.
9 Guas Clnicas de Emergencias Obsttricas y Perinatales MINSA
2006 Lima-Per.
10 Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias
del Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin
neonatal de alto riesgo nutricional. Ministerio de Salud. Per 2007.

7
ATENCIN INMEDIATA DEL NACIDO A TERMINO Y PREMATURO

8
 Identificacin de factores de riesgo en .

Preparacin de y verificacin equipos

NACIMIENTO

Nacido a trmino normal

INTERVENCIONES
Identificar factores de riesgo
Secar y envolver en toallas secas y tibias
Clampar y cortar el cordn umbilical entre 45seg a 2 min.
Contacto piel a piel.
Lactancia materna
Profilaxis ocular y vit. K
Somatometria y examen fsico
Identificacin
Completar ;
Alojamiento conjunto en condiciones estables

Identificar factores de riesgo

Nacido prematuro
Introducirlo inmediatamente a una bolsa plstica, incluyendo cabeza
Colocarlo bajo una fuente de calor radiante
Aspirar secreciones si es necesario
Reanimar si es necesario
Clampar y cortar el cordn umbilical entre 45seg a 2 min
Alojamiento conjunto en condicin estable.
Transporte si es necesario a UCI

9
 EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL: NUEVO BALLARD

RANGO DE MADUREZ

Puntaje SEMANA
TOTAL S

-10 20

-5 22

0 24

5 26

10 28

15 30

20 32

25 34

30 36

35 38

40 40

45 42

50 44

MADURACIN NEUROMUSCULAR

puntaje
Signo
-1 0 1 2 3 4 5

Postura

Ventana
cuadrad
a

10
Retroce
so del
brazo

Angulo
poplteo

Signo
de la
bufanda

Taln
oreja

MADURACIN FSICA

puntaje
Signo
-1 0 1 2 3 4 5

Surcos
Descamac superfici Mayor
Piel
in ales y descamaci
Viscosa, Gelatino Lisa, arruga
superficial descama n, surcos
friable, sa, roja, rosada, da se
Piel y/o cin, profundos,
transpare translci venas sale
erupcin, zonas no se
nte da visibles en
pocas plidas, observan
placas
venas venas vasos
escasas

Abundant reas
Lanugo No escaso Fino Sin lanugo
e lampias

Tamao
Surcos
Superfi 40- <50mm Ligeras Surcos Surcos en
transvers
cie 50mm: -1 sin marcas en 2/3 toda la
os en
plantar <40mm: surcos rojas anterior planta
anterior
-2

Botn Impercep Apenas Pequea Areola y Areola Pezn y

mamari tible percepti areola pezn granulad areola
o ble plana, no definidos, a, borde completos,
se palpa tejido elevado, tejido
tejido mamario tejido mamario
mamario de 1-2 mamario de 5-10

11
 de 3-4
mm mm
mm

Pabelln
Prpado Pabelln Pabelln
blando
Prpados s bien bien
con Pabelln
fusionado abiertos, incurvado formado
ligeras firme con
Ojos y s: sueltos pabelln , pero y firme,
incurvaci cartlago
odos -1 plano, blando, se se
ones, se grueso y
firmemen perman endereza endereza
endereza duro
te -2 ece con al
con
pegado facilidad instante
lentitud

Testculos Testculos Testculos

Genital Escroto Testculos
Escroto en canal descendie descendi
es vaco, pendulares
plano y inguinal, ndo, dos,
masculi arrugas , arrugas
liso escasas algunas escroto
nos finas profundas
arrugas arrugas arrugado

Labios Labios
Cltoris mayores mayores Labios
Cltoris
Genital Cltoris promine y grandes, mayores
prominen
es prominen nte, menores cubren cubren
te, labios
femeni te, labios pequeo igualment parcialm completam
menores
nos planos s labios e ente a ente a los
creciendo
menores prominent los menores
es menores

Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score expanded to
include extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423.

VALORACIN DE CAPURRO

FORMA Chata Pabelln Pabelln Pabelln

DE LA deforme parcialme incurvado totalment
OREJA pabell nte de todo el e
n no incurvado borde incurvado
incursa en el superior
do borde sup. 16
24
8
0
TAMAO No Palpable Palpable Palpable
DE LA palpabl de 5mm entre 5 y mayor de
GLNDUL e 10 mm 10 mm
A

12
 5 15
10
0
FORMACI Apenas Dimetro Dimetro Dimetro
N DEL visible < 7.55mm > 7.55mm >
PEZN sin Areola lisa Areola 7.55mm
areola y chata punteada, Areola
borde no punteada,
levantado borde
levantado
10
5
15

0
TEXTURA Muy Fina lisa Ms Gruesas Gruesas
DE LA fina gruesas grietas grietas
PIEL gelatino descamaci superficia profundas
sa n les apergamina
superficial das
discreta
5
10
0 15 20
PLIEGUES Sin Marcas Marcas Surcos en Surcos en
PLANTARE pliegues mal bien ms de la
S definidas definidas anterior anterior
en en
anterior anterior y
surcos en
el 1/3
anterior
15
0 5 10 20
La edad gestacional se calcula sumando todos los puntajes parciales
+ 204 entre 7 +/- 9 das.

PUNTUACIN DE APGAR

13
SIGNO 0 1 2
FRECUENCIA Ausente Menor de 100 Mayor de 100
CARDIACA
ESFUERZO Ausente Lento o irregular Llanto,
RESPIRATORIO respiracin
TONO Flacidez total Flexin discreta Movimientos
MUSCULAR de activos
extremidades
IRRITABILIDAD Sin respuestas Muecas Llanto, tos o
REFLEJA estornudos
COLOR DE LA Palidez o Cianosis distal Rosado
PIEL Y MUCOSAS cianosis
generalizada
De 0 a 3 depresin severa
De 4 a 6 depresin moderada
De 7 a 10 normal

Prueba clnica de Silverman Andersen

Signo Calificacin
0 1 2
Quejido Ausente Con Sin
estetoscopio estetoscopio
Aleteo nasal Ausente Leve Marcado
Retraccin Ausente Leve Marcado
xifoidea
Tiraje intercostal Ausente Leve Marcado
Disbalance Sincronizado En inspiracin Marcado
toracoabdomina

14
l
Puntaje: leve 1 4
Puntaje: Moderado 5 -6
Puntaje: severo 7 10

Prueba clnica de Downes

Signo Calificacin
0 1 2
Cianosis No Con aire Con O2 FiO2
ambiente 40%
Retraccin No Leve Severo
Quejido No Con Sin estetoscopio
estetoscopio
Pasaje de aire Claro Disminuido o Poco o nada
tardo
Frecuencia resp. <60 60 - 80 >80 o apnea

Puntaje: Leve 1 3
Puntaje: moderado 4 6. Distress respiratorio clnico con puntaje 4
por 2 horas durante las primeras 8 horas despus del nacimiento,
necesidad de monitorizar gases arteriales.
Puntaje: Severo 7 10. Con puntaje 8 falla respiratoria inminente.

CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO (AMBOS SEXOS)

PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR

Y PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL

15
 PERCENTILES DE
EDA
PESO PESO
D N
GEST D.
. X S. 2.5 5 10 50 90
14 63 66 82
24 10 753 6 0 0 690 0 975
63 65 84 105
25 11 850 75 0 0 690 0 5
22 65 67 90 117
26 18 908 1 5 0 710 0 0
101 17 71 73 10 131
27 20 2 1 0 0 770 05 5
125 29 79 81 11 149
28 23 4 7 0 5 860 40 0
148 26 89 92 13 168
29 25 2 6 5 5 980 00 5
149 32 10 10 112 14 190
30 44 0 6 15 60 5 85 0
175 46 11 12 129 16 212
31 41 2 7 50 15 5 90 5
190 43 13 13 147 19 236
32 73 8 7 05 80 5 05 0
203 36 14 15 166 21 260
33 95 3 2 65 55 5 25 0
227 43 16 17 186 23 283
34 246 4 1 30 35 0 45 5
250 42 18 19 206 25 306
35 434 9 1 00 20 0 65 0
275 43 19 21 225 27 328
36 957 7 1 65 00 0 70 0
329 301 41 21 22 243 29 348
37 6 1 7 35 70 5 60 0
109 319 40 22 24 260 31 365
38 46 5 8 90 35 0 30 5
149 329 40 24 25 275 32 381
39 46 5 7 40 80 0 75 0
40 132 340 42 25 27 287 33 393

16
 35 0 1 80 10 5 85 0
514 348 42 27 28 297 34 402
41 2 8 2 00 15 0 60 0
350 41 28 28 303 34 406
42 980 6 5 00 95 0 95 5
345 40 28 29 305 34 406
43 26 5 5 75 45 0 80 5

Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del

Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal
de alto riesgo nutricional. Ministerio de Salud. Per 2007

17
Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del
Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal
de alto riesgo nutricional. Ministerio de Salud. Per 2007

CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR TALLA Y PESO (AMBOS

SEXOS)

PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL

TALLA (cm) PER. CEFALICO (mm)

E.G.
P10 P50 P90 P10 P50 P90
24 30.59 33.03 37.39 206.84 226.50 257.32
25 31.32 34.12 38.41 214.91 237.08 269.03
26 32.19 35.30 39.49 223.46 247.52 280.07
27 33.18 36.54 40.62 232.37 257.76 290.42
28 34.27 37.82 41.77 241.52 267.75 300.09
29 35.45 39.13 42.94 250.81 277.42 309.09
30 36.68 40.46 44.11 260.12 286.73 317.41
31 37.96 41.78 45.27 269.33 295.61 325.05
32 39.25 43.08 46.41 278.33 304.02 332.03
33 40.55 44.34 47.50 287.01 311.88 338.33
34 41.82 45.54 48.53 295.25 319.15 343.97
35 43.06 46.68 49.49 302.94 325.77 348.94

18
 36 44.23 47.72 50.37 309.97 331.69 353.24
37 45.32 48.66 51.15 316.22 336.84 356.88
38 46.31 49.48 51.81 321.57 341.17 359.87
39 47.17 50.16 52.35 325.92 344.63 362.19
40 47.89 50.68 52.74 329.14 347.15 363.85
41 48.45 51.03 52.98 331.14 348.69 364.86
42 48.82 51.19 53.05 331.78 349.18 365.22
43 48.99 51.15 52.93 330.96 348.57 364.92

Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del

Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal
de alto riesgo nutricional. Ministerio de Salud. Per 2007

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Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del
Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal
de alto riesgo nutricional. Ministerio de Salud. Per 2007
GUA DE PRCTICA CLNICA: ATENCIN MEDIATA
DEL RECIN NACIDO NORMAL

I. NOMBRE
CDIGO CIE 10: Cuidados mediatos del Recin Nacido a
trmino.

II. DEFINICIN
Atencin mediata del recin nacido es el conjunto de actividades y
cuidados que se deben brindar a todo recin nacido en el
alojamiento conjunto. Es asegurar la salud fsica y el bienestar del
nio, a la vez que apoya e instruye a la familia durante este
periodo.

III. FACTORES DE RIESGO EN EL RECIEN NACIDO

FACTORES MATERNOS
Mdicos:
Cesrea, trabajo de parto o parto anormal
Patologas como diabetes mellitus, cardiopatas, otros.

20
 Fiebre
Colonizacin por estreptococo del grupo B
Enfermedad de transmisin sexual.
Grupo sanguneo O Rh negativo.

Sociales:

Asistencia prenatal inexistente o escasa

Abuso de drogas
Adolescencia
Sistema de apoyo insuficientes
Retraso mental o enfermedad siquitrica
Plan de adopcin o acogimiento familiar

FACTORES DEL RECIEN NACIDO

Recin nacido de 35 a 36 semanas que no regulen temperatura.

Pequeo para la edad gestacional
Grande para la edad gestacional
Constantes vitales, color, actividad, nutricin anormal.
Malformacin congnita.
Los soplos que se crean patolgicos han de ser valorados antes
del alta.
Las luxaciones de cadera deben verlas un traumatlogo
especialista y comenzar el tratamiento.
Los pies zambos deben ser tratados
Los resultados anmalos de las ecografas prenatales deben ser
valorados antes del alta
RN con riesgo de sepsis.
RN que no es capaz de alimentarse satisfactoriamente
Ictericia antes de las 24h
Hallazgo de laboratorio anormal: Hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, policitemia.

IV. DIAGNSTICO (1)

Recin Nacido a trmino: Que tiene entre 37 a 41 semanas 6

dias
RN Prematuro: Menos de 37 semanas
RN Postrmino: De 42 semanas o ms.
Prematuro tardo: De 35 a 36 semanas 6 dias.
Bajo peso al nacer: Pesan menos de 2500g
Pequeo para la edad gestacional: Tienen un peso de
nacimiento por debajo del percentil 10
Grandes para la edad gestacional: Tienen un peso de
nacimiento por encima del percentil 90

21
V. EXMENES AUXILIARES

Exmenes de rutina: Grupo Sanguneo y factor Rh.

Pedir Hematocrito slo a los que presentan riesgo o signos
clnicos de policitemia o de anemia.
Se solicitarn exmenes auxiliares necesarios segn sea el
caso.

VI. MANEJO
RUTINAS DE ENFERMERIA

Durante las primeras horas de nacido se deben controlar con

frecuencia los signos vitales, incluida la temperatura, frecuencia
cardaca, hasta que se estabilicen y luego cada 6 horas.
Identificar a los lactantes con riesgo de infeccin, hipoglicemia,
VIH o hepatitis B, y a los expuestos a medicamentos maternos.
Se debe controlar el peso diariamente y calcular el porcentaje
de prdida. Los neonatos sanos pueden bajar diariamente entre
2 a 3% de peso de nacimiento durante los primeros 2 3 das
de vida.
Si el amamantamiento es ptimo, la disminucin del peso
alcanza una meseta despus de 48 a 72h. El lactante que haya
disminuido > 7 a 8% del peso de nacimiento debe ser
reevaluado.
Evitar administrar leche artificial a los recin nacidos si no hay
indicacin mdica. No administrar agua estril o dextrosa por el
riesgo de hiponatremia.

ALOJAMIENTO CONJUNTO:
El RN permanecer y estar al cuidado de su madre a quien se le
instruir sobre la tcnica de lactancia materna exclusiva, la ingesta de
calostro y los signos de alarma.
La madre y el RN debern permanecer en el alojamiento conjunto las
24 horas del da, si las condiciones lo permiten.

PRIMER EXAMEN

22
Antes de examinar al RN, se debe determinar la edad gestacional, los
parmetros de crecimiento y los signos vitales.
Se deben registrar el peso, la talla y permetro ceflico en grficos de
crecimiento estandarizado.
Los RN GEG tienen riesgo de presentar hipoglicemia y traumatismos
obsttricos (fractura de clavcula, cefalohematoma, lesin del plexo
braquial).
Los RN pequeos o que han crecido poco tienen mayor riesgo de
problemas relacionados con reservas insuficientes o mayores
requerimientos metablicos, como transicin dificultosa, mala actitud
alimentaria, hiponatremia, hipovolemia e hipoglicemia.
Se debe realizar un examen clnico en presencia de los padres, en un
sitio tranquilo con buena luz y el instrumental necesario. Confirmar la
edad gestacional por fecha de ltima menstruacin. Incluyendo
evaluacin de ojos buscando opacidades como cataratas (reflejo rojo);
displasia de cadera (Test de Barlow y Ortalani, realizados despus de
las 48 horas), enfermedades cardacas congnitas (cianosis,
taquipnea, soplos, pulsos femorales) (2).

ATENCION DEL RECIEN NACIDO: PREMATURO TARDO (1)

Merecen consideracin especial porque estos pacientes a menudo
tienen aspecto robusto, pero fisiolgicamente son vulnerables.
Son propensos a la hipotermia, la hipoglicemia, ictericia, kernctero,
deshidratacin y los problemas de amamantamiento, y su tasa de re-
hospitalizacin es mayor.
Estos RN deben permanecer con sus madres hasta que se estn bien
alimentados y aumentando de peso.

Tabla 1: LISTA DE PROCEDIMIENTOS PARA PREMATUROS

TARDOS (1)

Evale la lactancia dentro de las 24 horas del nacimiento.

La madre debe extraerse leche materna manualmente o con
pezonera cada 3 horas despus de amamantar al neonato a menos
que ste succione vigorosamente.
Coloque al RN al pecho por lo menos cada 30 minutos; observe el
proceso de aprendizaje varias veces al da.
Considere indicar un suplemento despus de administrar leche
humana ordeada (o leche artificial si es necesario) si el peso

23
disminuye ms del 3% por da, el RN se alimenta mal o pesa menos
de 2500 g
Controle que el RN mantenga el contacto piel a piel con la madre o
mantngalo bien abrigado.
Controle la temperatura cada 3 horas antes de la mamada

AMANTAMIENTO: Los puntos clave de la declaracin de poltica de

la AAP sobre amamantamiento son (1):

Recomiende la leche materna para todos los RN , excepto cuando

est contraindicada.
Informe a ambos padres respecto de la importancia del
amamantamiento y brndeles apoyo con estrategias para superar los
problemas comunes que puedan surgir.
Coloque al RN sano en contacto piel a piel con la madre despus del
parto hasta que por lo menos se concrete la primera mamada
(durante ms tiempo si es posible).
Evite procedimientos que puedan interferir con el amamantamiento.
No administrar suplementos de agua o leche artificial a menos que
exista indicacin mdica.
No utilizar chupetes (chupones) durante la iniciacin del
amamantamiento.
Aliente a la madre a alimentar al RN de manera frecuente, mnimo
cada 2 horas.
Efecte una evaluacin formal del amamantamiento por lo menos 2
veces al da durante la permanencia en la maternidad.
Brinde controles meticulosos en los das posteriores al alta.
Sepa que el amamantamiento exclusivo durante los primeros 6
meses de vida ofrece la alimentacin ptima para el lactante.
Haga que la madre y su beb duerman uno cerca del otro.
Si la madre o el neonato requirieran estar hospitalizados, haga
todos los esfuerzos posibles por mantener el amamantamiento o
suministrar leche humana al beb.

NORMAS DE LA FUNCION RENAL Y GASTROINTESTINAL (1)

24
La mayora de RN orina dentro de las 12 horas de nacido y elimina
heces el 90% a las 12 horas de nacido y el restante dentro de las 48
horas. Si se retrasa evaluar al paciente antes del alta.

Tabla 2. Evaluacin del retardo en la miccin o en la

eliminacin de meconio

Retardo en la miccin (ms de 24 horas despus del

nacimiento)

Vuelva a examinar el abdomen y los genitales.

Evale si la alimentacin es adecuada.
Coloque una sonda para ver si hay orina.
Solicite anlisis de orina.
Controle el nitrgeno ureico en sangre y la creatininemia.
Solicite ecografa renal.
Si el neonato comienza a orinar espontneamente y no presenta
ms problemas, no es necesario completar la evaluacin.
Si el neonato sigue sin orinar, quiz sea necesario derivarlo a
urologa.

Retardo en la eliminacin de meconio

Repita el examen de abdomen y recto.

Evale si la alimentacin es adecuada.
Si no hay defecacin a las 48 horas, investigar para descartar
enfermedad de Hirschsprung. Considerar una radiografa de colon con
contraste .
Solicite una consulta con ciruga para realizar biopsia de recto.
Investigue signos de obstruccin intestinal, controle la hidratacin y
la alimentacin hasta que se formule el diagnstico.

EVALUACIONES DE RUTINA

25
 Medir glicemia en RN con riesgo de hipoglicemia, incluidos los
hijos de madres diabticas, bajo peso al nacer, PEG, GEG, los
que manifiestan hipotermia y aquellos con signos de
hipoglicemia o de sepsis.
Descartar hipotiroidismo congnito.
Conocer las estrategias para prevenir la transmisin del virus de
la hepatitis B, evaluar a todas las embarazadas, vacunar a
todos los RN, administrar inmunoglobulina antihepatitis B, y
realizar pruebas de serologa a los 9 y 15 meses de edad a los
lactantes de alto riesgo.
Investigar sfilis a las madres mediante pruebas serolgicas, al
comienzo del embarazo y repetirlas al momento del parto.

MANEJO DEL CORDON UMBILICAL: Cura cuidadosa del ombligo

con alcohol 70% 2 veces al da y cada vez que haya estado en
contacto con heces u orina (3,6). El cordn debe permanecer fuera
del paal para que se seque y se momifique (4).

BAO DEL RECIEN NACIDO

No baar antes de las 24 horas de nacido. No usar jabn ni
champ la primera semana salvo en aquellas zonas donde haya
quedado pegado la sangre o el meconio. Despus de esta usar
un jabn suave como zyndet (detergente sinttico) o jabn
glicerina.
El bao se debe realizar lo antes posible en el RN contaminado
con heces de la madre o hijos de madres con VIH (+), Hepatitis
B C, herpes virus. Se ha de lavar con agua y jabn y pincelar
con solucin antisptica toda solucin de continuidad o
excoriacin que se observe en la piel. Se evitar toda
manipulacin invasiva (inyectables) del nio hasta eliminar las
secreciones o sangre de su superficie corporal.

PROBLEMAS FRECUENTES
Prevenir la hiperbilirrubinemia grave (tratado en otro item)
Displasia madurativa de cadera se refiere a una cadera
inestable, subluxada, dislocada o malformada. La norma es
reiterar el examen de la cadera hasta que deambulen bien. Los
que tienen Ortolani y Barlow positivos deben ser enviados en
consulta con traumatlogo. Los lactantes con signos equvocos
deben ser reevaluados a las 2 semanas. Solicitar ecografas de
control entre las 4 y 6 semanas de vida a los lactantes con
factores de riesgo.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

26
Criterios de alta (1):
La mayora de los RN est en condiciones de ser dados de alta a las
48 horas de un parto vaginal y a las 72 a 96 horas en un cesreado.
Los RN estn en condiciones mdicas de ser dados de alta cuando sus
signos vitales se han mantenido estables durante al menos 12 horas,
tienen buen estado general y el examen fsico es normal, ha defecado
y orinado, y se esta alimentando bien.
Se les han realizado todas las pruebas de deteccin sistemtica y
planificado el control adecuado. Adems, los padres deben haber
completado su instruccin y haber demostrado que son competentes.
ALTA TEMPRANA (1,5,6):
Puede ser adecuado dar el alta temprana antes de las 48 horas a
algunos RN sanos. El alta temprana slo se debe otorgar despus de
un parto vaginal; cuando la evolucin del preparto, el parto y el
posparto maternos y del lactante no tuvieron complicaciones; cuando
el RN es trmino y su tamao es adecuado para la edad gestacional;
y cuando ya se ha investigado ictericia.
Se deben analizar los factores de riesgo familiares y asegurar el
control peditrico. El alta temprana puede beneficiar a la familia, al
mejorar el vnculo y el apego, a la vez que se minimizan riesgos
iatrognicos.
Las complicaciones del alta temprana son deteccin tarda de
trastornos mdicos tratables, hiperbilirrubinemia, alimentacin
deficiente, interrupcin precoz del amamantamiento y re-
hospitalizacin.
El pediatra clnico debe acordar una consulta ambulatoria dentro de
los 2-3 das del alta o dejar en claro por qu mecanismo los padres
deben solicitar la cita y un segundo control a los 7 a 10 das de vida.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Stellwagen L. y Boles E. Atencin del recin nacido sano.
Pediatrics in review, en espaol. 2006; 27: 243-251.
2. Baumer JH. Routine Posnatal care given to babies. Arch Dis Educ
Pract Ed 2007; 92: 61-64.
3. Anderson JM, Philip A.G. Management of the Umbilical Cord:
Care regimens, colonization, infection, and separation.
NeoReview 2004; 5: e155-e163.
4. Rodrguez MA, Neonatologa clnico. Captulo 10: Manejo en el
cunero. Mxico 1 edicin 2004.
5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Hospital Stay for Healthy
Term Newborns. PEDIATRICS 2004; 113: 1434-1436.

27
 6. Figueras J., Garca A. y col. MEDICINA FETAL Y NEONATOLOGIA:
Recomendaciones de mnimos para la asistencia al recin
nacido sano. An Esp Pediatr 2001; 55:141-145.

X. FLUXOGRAMA

28
 RECIEN NACIDO

FACTORES DE RIESGO MATERNOS Y DEL RECIEN NACIDO

NO SI

ALOJAMI VALORACI
ENTO ON
CLINICA Y
POR

OBSERVACION
ALTA

HOSPITALIZACION

GUA DE PRCTICA CLNICA: LACTANCIA MATERNA

29
I. NOMBRE: Lactancia materna.
Cdigo CIE: P92 Problemas de la ingestin de alimentos del RN.
P92.5 Dificultad neonatal en la lactancia materna.
P92.8 Otros problemas de alimentacin del RN.

II. DEFINICION:
Leche materna: Es una secrecin biolgica especfica de la especie
humana, producida por la glndula mamaria por accin neuro-
hormonal de la prolactina y ocitocina.
La leche materna tiene como objetivo la supervivencia del beb a
travs de la nutricin, proteccin inmunolgica y la identificacin o
apego. La presencia de inmunoglobulinas y clulas del tipo
macrfago le dan la caracterstica de un tejido especializado.
Lactancia: En un lactante vigoroso, es un procedimiento natural que
permite el vinculo madre- hijo orientado a la supervivencia. Consiste
en la eyeccin de la leche iniciada por una seal nica que es la
succin y ejecutada por la presin negativa establecida por los labios
del lactante sobre los receptores especficos que se encuentran
alrededor del pezn.
La leche materna es producida por las clulas glandulares epiteliales
de la glndula mamaria y depositada en pequeos sacos agrupados
en racimo llamados alvolos. Rodeando a los alvolos se encuentran
clulas mioepiteliales que forman una cubierta muscular. La lactancia
es regulada por las necesidades del bebe ayudado por la madre. La
lactancia es un automatismo cerebral subcortical.

III. FISIOLOGIA:
La lactancia es un automatismo complejo neuroendocrino; se inicia
con la recepcin de la seal de succin ejercida por la boca del bebe
sobre receptores especficos ubicados en el pezn. La seal, es
transmitida por las terminaciones nerviosas y neurotransmisores en
forma bioelctrica; hacia la medula espinal y luego al hipotlamo.
A nivel de la hipfisis anterior, las clulas lactotropas liberan la
hormona prolactina que es vertida a la sangre siendo la va como
llega a los receptores de la glndula mamaria. La prolactina ejerce su
accin sobre el sistema lobulillo-alveolar de ambas mamas en la
produccin-secrecin de la leche materna (efecto liberador de la
prolactina). La hormona de crecimiento, cortisol, paratiroides y la
insulina en las clulas de la glndula mamaria estimulan el sustrato

30
necesario para la formacin de leche. La seal de la succin tambin
llega a la hipfisis posterior, ncleos supraptico y paraventricular, en
donde se libera la hormona oxitocina y por va sangunea llega a
ambas mamas. Su accin es sobre las clulas mioepiteliales que
rodean la pared externa de los alvolos y permite que stas se
contraigan para que la leche formada pase a los conductos
galactforos (efecto eyecto lcteo) y pueda ser succionada por el
bebe.
El reflejo eyecto lcteo de la oxitocina puede ser estimulado por
reflejos visuales, auditivos u olfatorios, que pueden llegar a ser
reflejos condicionados. El reflejo de la prolactina puede ser inhibido
por el stress o dolor que producen liberacin de catecolaminas.
En el proceso de lactancia, aparte de los dos reflejos descritos, otro
componente es el automatismo que realiza el beb al ordear con su
lengua el pezn. La lengua se encuentra en esta edad en una
posicin ms anterior y presiona el pezn contra el paladar anterior
con un movimiento de la punta de adelante hacia atrs. Este
movimiento de la lengua se ve complementado con la aspiracin de
la leche. La pausa que hace el beb al lactar implica un biorritmo
coordinado con la produccin de oxitocina.
Por esta razn es difcil extraer leche materna a travs de la
manipulacin manual, o uso de pesoneras, puesto que no es parte
del reflejo.

IV. LA LACTANCIA MATERNA Y ALGUNAS CONSIDERACIONES

A. Identificacin del alimento. El RN debe lactar despus del
parto lo mas pronto posible dentro de la primera hora de
nacido, para que permita identificar a la madre, y la madre a su
bebe. No se debe introducir la mano o dedos en su boca para
engaar al lactante.
B. La succin frecuente. El metabolismo del RN o lactante es
alto por su crecimiento acelerado, lo que determina la succin
frecuente o continua de leche materna para conseguir las
caloras segn sus necesidades. La baja cantidad de protenas
que contiene la leche materna, ubica a la cra humana entre
los que se alimentan frecuentemente. El metabolismo elevado
del lactante, el exceso de ropa y el estar junto a la madre
puede ser motivo de llanto y el neonato puede mostar rechazo
a lactar como expresin de fastidio o sofocacin. Esto puede
confundirse como clico intestinal o que el bebe no succiona
porque no encuentra leche. La succin frecuente evita mayor
perdida inicial de peso y la pronta recuperacin de este.
C. La lactancia mixta. La administracin de frmula con el
bibern o cucharita, bloquea o inhibe el reflejo de succin. Hay

31
 riesgo que el neonato no identifique posteriormente el pezn y
llore como .expresin de confusin. Si esto ocurriera se puede
estimular la succin activa, aplicando algo de formula en la
boca de bebe e inmediatamente introducir el pezn; se puede
repetir la maniobra varias veces hasta que el bebe aprenda
otra vez la succin activa. Embriolgicamente el reflejo de
succin tiene un origen diferente al de deglucin, pero hay una
coordinacin central. El reflejo de deglucin aparece antes que
el de succin
D. El bibern. Usar bibern u otros elementos similares en la
alimentacin, no permite el apego o la inter relacin humana
creadora de lazos sicolgicos. El apego disminuye la depresin
post parto y la mayor aceptacin del bebe por parte de la
madre. El no apego sin contacto visual estara relacionado con
la formacin de personalidades esquizofrnicas, destructoras
de la personalidad
E. El tiempo de lactancia: Se recomienda ejercerla hasta los dos
aos como mnimo: la introduccin de otros alimentos se
recomienda a partir de los seis meses de edad. No hay
contraindicacin de continuar con la lactancia despus de los
dos aos su condicin de alimento nutritivo sigue vigente.
F. El vigor del neonato. El RN con suficiente vigor para
succionar con una madre estable, puede solucionar algunas
inconvenientes del pezn que dificulte el buen agarre o superar
factores de riesgo de alguna patologa como la hipoglucemia.
El bao antes de las 24 horas puede relajar al bebe, producir
hipotermia y limitar la succin. La falta de vigor puede
observarse como resultado de compresiones excesivas sobre el
tero para ayudar al nacimiento por va cesrea o vaginal.
G. Digestibilidad e la leche materna. La succin activa de la
leche materna puede ser frecuente o continua por su gran
digestibilidad. La formula no tiene esta caracterstica y por
eso se administra cada dos a tres horas Existe la falsa
observacin que la formula administrada en forma horaria
incrementa el peso en mayor proporcin comparada con la
leche materna en un bebe hospitalizado. Hay que recordar que
para que el neonato ingiera la suficiente cantidad de caloras y
protenas, la lactancia materna debe ser frecuente o continua,
por las caractersticas antes referidas. Por eso al alta se debe
recomendar a la madre la succin frecuente o continua de la
leche materna y no horaria.
H. Factores de riesgo y lactancia. El RN vigoroso con factores
de riesgo y madre estable, no debe recibir frmula
complementaria, en la creencia de asegurar la nutricin. Se
debe vigilar la succin activa de la lactancia materna en forma
frecuente o continua, mientras se supere el riesgo clnico con el
control de indicadores de anlisis de laboratorio u otros

32
 procedimientos segn la patologa estimada. De tratarse de un
neonato que no exprese vigor para succionar y con factor de
riesgo de alguna patologa, se puede convenir dar frmula
transitoriamente.
I. Grietas en el pezn. La succin enrgica del pezn tiene el
riesgo de lesionarlo rpidamente: La forma de evitar o prevenir
esta molestia es introducir bien el pezn en la boca y permitir
la succin indolora. Si hay dolor en la succin activa y an con
presencia de grietas en el pezn, puede presionarse
suavemente la parte posterior de la cabeza sobre el pezn para
que los labios resbalen hacia la mama; retirar la presin cuando
la madre exprese alivio; este es un mtodo bastante eficaz.
J. Gases o clicos: Es normal que en el bebe al succionar se
escuchen los ruidos de los movimientos intestinales que se
encuentran acelerados por el gran metabolismo corporal. La
expulsin frecuente de flatos; es tomado en forma equivocada
como expresin de clico.
K. El eructo post ingesta. Por el moldeamiento que sufre el
pezn durante la succin, el bebe ingiera menos aire y el
eructo es infrecuente con la lactancia materna, situacin que no
sucede con el uso del bibern. El llanto del bebe debe ser
evaluado pensando en otras causas que no sea clico o gases
por leche materna.
L. La lactancia y el sueo. La lactancia materna y la succin del
bebe es un proceso fisiolgico automtico y coordinado, por eso
se puede apreciar que durante el sueo el lactante, siga
alimentndose.
M. Aseo de los pezones. El aseo de los pezones deben ser
hecho con agua y paos suaves o algodn sin utilizar jabones o
cremas.
N. Lactancia y curva de peso: En la maternidad, el peso de los
bebes debe ser evaluado a las 24 horas y antes del alta;
motivar a las madres para mantener una lactancia frecuente y
as evitar la prdida de peso. Todo bebe vigoroso con una madre
en condicin de salud estable, debe salir de alta con indicacin
de lactancia materna exclusiva para desarrollar una curva de
peso ptima.
O. Evaluacin de la lactancia y peso en el consultorio. En el
consultorio de neonatologa y lactancia materna, el peso del
bebe debe ser controlado, evaluado y relacionado con la
eficiencia de la lactancia El incremento de ms de 30g / da
desde el peso de alta expresa una adecuada nutricin. Cuando
el peso se incrementa en < de 30 gr/ da en relacin al peso
del alta, existe dificultades en la alimentacin. Si el porcentaje
de peso en relacin al peso de nacimiento sigue disminuyendo
entonces hay un riesgo de desnutricin. En ambos casos se
debe investigar el problema que generalmente est relacionado
33
 con creencias o costumbres que son difciles de controlar y
afectan tanto a los alimentados con leche materna o frmula, y
en nuestro medio es el sobre abrigo, desconocimiento de la
fisiologa de la lactancia materna, creer que no hay suficiente
leche en ambas mamas, entre las ms frecuentes. Se debe
adems verificar en los prematuros la succin directa de la
mama, revaluar la lactancia mixta; preguntar sobre dolor o
lesin en los pezones etc. El sobre abrigo sofoca y fatiga al
bebe sobre todo en la temporada de verano. Debe insistirse en
el uso del termmetro y la administracin de lactancia materna
exclusiva para evitar la deshidratacin y presencia de ictericia.
P. Seguimiento de la variacin de peso y lactancia. En el
primer control ambulatorio, adems de una apropiada
consejera sobre la tcnica de lactancia materna exclusiva y
continua o frecuente, debe citarse a un nuevo control a los
nacidos con a) riesgo nutricional: por variacin negativa del %
de peso desde su nacimiento b) prematuros con dificultades en
alimentacin: incremento de peso menor de 30gr/ da desde su
alta y lactancia mixta.
Q. La ictericia con grupo sanguneo compatibles. En
neonatos con lactancia materna exclusiva la presencia de
ictericia tiene relacin con el grado de deshidratacin o la falta
de una suficiente ingesta de alimento, por lo tanto no es
necesario suspender la lactancia materna para hidratar con
una frmula, sino ms bien debe incentivarse a la succin
continua superando los inconvenientes que puedan existir.
R. Conservacin de la leche materna. La madre que por algn
motivo debe alejarse temporalmente de su bebe, puede
guardar su leche, en un vaso limpio de vidrio en la parte baja
del refrigerador hasta 24 horas. Si es posible llevar a su bebe a
su centro de trabajo o centro de estudios: La madre y l bebe se
sentirn ms tranquilos.

V. LA ALIMENTACIN DE LA MADRE DURANTE LA LACTANCIA:

La madre debe ingerir la dieta acostumbraba; debe incrementar la
ingesta de frutas y pescado. La lactancia incrementa la sed de la
madre. La ingesta forzada de lquidos no ejerce accin sobre la
produccin de leche y al contrario puede producir estrs a la madre.

VI. BENEFICIOS DE LA LECHE MATERNA:

La leche materna aporta una serie de beneficios an no bien
definidos por la gran cantidad de nutrientes de accin especfica que
no puede ser igualada por leches artificiales. Algunas diferencias
importantes es la presencia de inmunoglobulinas, clulas, enzimas,
hormonas, cantidades especficas de protenas, grasas, carbohidratos

34
y el estmulo de la interrelacin humana madre bebe. La leche
materna debe ser considerada como parte del tratamiento en
cualquier patologa del RN hospitalizado.
Para conocer su importancia sera necesario revisar el rol que cumple
especficamente todo un paquete aprox. de 200 elementos
nutritivos por lo que se menciona algunos beneficios en forma
genrica:
Permite mantener un PH acido muy bajo en la luz intestinal que
es un mecanismo de defensa para inhibir el crecimiento de la
flora intestinal excepto el lacto bacilos bfido.
Transfiere una serie de inmunoglobulina del tipo Ig A secretoria
y clulas que dan proteccin local y probablemente sistmico,
estos elementos pueden superar la acidez del estmago y llegar
a la luz intestinal. La Ig A lleva mucho de memoria inmunolgica
de la madre contra bacterias y virus. La leche materna
disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante en
prematuros.
El bajo contenido de hierro es un mecanismo antibacteriano. El
hierro es usado por las bacterias en su crecimiento; la presencia
de lactoferrina permite captar dos tomos del hierro libre que
puede existir en la luz intestinal, lo que permite ampliar la
accin de inhibicin del crecimiento bacteriano principalmente
del S.aureus.
Posee gran digestibilidad y especificidad de sus elementos que
es caracterstica en cada especie de mamferos, por lo que es
importante no evaluar la nutricin solamente con el incremento
de peso. La succin frecuente permite al nio incrementar su
curva de crecimiento muy superior a la de nios alimentados
con frmula. En el prematuro, la administracin de frmulas con
alto contenido calrico puede producir un pseudo tumor
intragstrico que es el cogulo de la leche de poca digestin.
Aporta enzimas como la lipasa que permite digerir la grasa. Los
humanos y los gorilas son las nicas especies que proveen a
sus hijos alimentos y enzimas para digerirlo.
Posee una serie de hormonas especficas, tales como: la
liberadora de gonadotropina y tirotropina; TSH, prolactina,
corticoides y hormonas ovricas.
Existe cidos grasos de cadena corta como: La taurina
compuesto abundante que no se encuentra en las frmulas y no
lo sintetiza el beb. Estos cidos grasos forman parte de los
neurotransmisores. La carnitina sirve para la formacin de
cidos grasos de cadena larga y los nucletidos que intervienen
en varios factores de crecimiento.

35
VII. LA LACTANCIA EN CASOS ESPECIALES:
MALFORMACIONES
Sndrome de Down: La lactancia materna favorece el apego,
mejora el desarrollo psicosomtico.
El nio Down presenta, hipotona, macroglosia; cardiopata asociada
etc. Todo esto es variable pero no contraindica la lactancia.
La hipotona puede ser minimizada colocado al bebe en una posicin
ms vertical para lactar. La curva de crecimiento en estos nios es
independiente del tipo de leche que ingiere.
Cardiopata congnita: Incluye un amplio espectro en variedad e
intensidad de la gravedad de esta patologa. La severidad del defecto
cardiaco no es un predictor de la capacidad del nio para
amamantarse. Esta patologa no es una indicacin mdica para
interrumpir la lactancia Hay la creencia errnea que la lactancia
materna es difcil para estos nios y sin criterio cientfico se indican
formulas; existen otras variables que permiten la lactancia materna:
como: El deseo de la madre de darle su leche; y la orientacin
profesional.
Un beneficio de la leche materna adems de los referidos, es la baja
concentracin de sodio; mejor relacin emocional y disminucin del
estrs.
Dificultades: La madre debe estar informada sobre la presencia de los
sntomas (cianosis, taquipnea, cansancio) y la manera de proceder
frente a ellos.
Alteraciones de la cavidad bucal: La lactancia materna va a
depender de la observacin en l bebe si es capaz de tener un
sellado, una succin y presin negativa
Se debe colocar al bebe de manera que estimule la mama, teniendo
en cuenta que el mismo tejido mamario puede sellar el techo del
paladar para presionar los conductos galactforos siempre y cuando
la abertura del paladar no sea muy amplia
l bebe debe estar semi sentado para evitar el reflujo de la leche por
la nariz o se aplica una placa ortodontica de acrlico que debe
cambiarse segn la edad.

EN GEMELARES
Lactancia materna directa lo ms pronto posible para estimular la
succin y produccin de leche. Inicialmente debe darse a demanda
individual y luego hay que agrupar la toma. Hay diferentes posturas
que la madre puede optar como la posicin de sanda. En trillizos
puede tomarse la opcin de complementar con una frmula.
36
DURANTE EL EMBARAZO
No es una indicacin mdica la supresin de la lactancia frente a un
nuevo embarazo. Pueden existir algunas contracciones uterinas pero
no hay un sustento fisiolgico para que se pueda producir aborto o
parto prematuro. La conclusin de varios estudios es que, el peso del
feto ni del lactante se ven afectado. A partir de 5 o 6 mes de
embarazo comienza a salir calostro.

LACTANCIA EN TANDEM:
Amamantar a hermanos de diferente edad se refiere algunos
beneficios en personas encuestadas tales como:
Respetar las necesidades y sentimientos del mayor.
El menor tiene suficiente alimento desde su nacimiento y no
sufre los problemas que tuvo el anterior.
Hay un sentimiento de unin muy especial entre los dos.
Ms tiempo de amenorrea y no parece afectar a la madre.
INFECCIONES
SIDA La presencia del VIH es la principal contraindicacin de la
lactancia materna. Hay mayor contagiosidad cuando el virus se
adquiere durante la lactancia que en mujeres con infeccin pre
existente.
Virus de la leucemia Humana de clulas T (HTLV) es poco
frecuente pero tambin es una contraindicacin.
Citomegalovirus Los prematuros menores de 32 semanas de
gestacin o menores de 1500g son susceptibles a desarrollar la
enfermedad. En los de trmino no es contraindicacin la lactancia
materna.
Hepatitis B Se puede dar con absoluta confianza a los hijos de
madre que han recibido la inmunoglobulina anti hepatitis B
inmediatamente despus del parto, no ms de 12 horas; as como la
primera dosis de vacuna humana de la hepatitis B seguida de una
2da dosis a la edad de una semana o ms.
Los hijos de madre portadora de la hepatitis B que han recibido la
HBIG y la vacuna pueden tomar leche materna.
Herpes simple No es contraindicacin si no hay lesiones en la
mama.
Tuberculosis Si es activa se suspende la lactancia y el contacto con
la madre hasta luego de dos semanas de iniciada el tratamiento en la

37
madre; el neonato debe recibir isoniazida por 06 meses con controles
de transaminasas. La leche materna no tiene Mycobacterium
tuberculoso y el uso de drogas no contraindica el amamantamiento

CNCER
Por la toxicidad de las drogas sobre la madre, estas nunca dan de
lactar.

DROGADICCIN
La drogas: Herona, cocana, anfetaminas pueden pasar a la leche
materna y ellas nunca estn en condiciones de amamantar.

MEDICAMENTOS
Se recomienda utilizar frmacos de vida media corta y a las dosis
mnimas eficaces. Se pueden utilizar pautas cortas e intensivas que
permiten interrumpir la lactancia temporalmente en caso de existir
contraindicacin. En la tabla 01 se describen contraindicaciones de
varios frmacos.

ANEXOS

38
 TABLA 01: FARMACOS Y LACTANCIA MATERNA

A. Frmacos probablemente inocuos, no se ha demostrado peligros

para el lactante.
B. Frmacos que deben usarse con precaucin. Su
contraindicacin es relativa. Existe un riesgo terico de
toxicidad o se han descrito algunos efectos adversos leves.
Pueden ser utilizados si realmente es necesario, pero siempre
con precaucin y con una estricta vigilancia de la aparicin de
efectos adversos en el lactante.
C. Frmacos absolutamente contraindicados han descrito efectos
adversos graves.
D. Frmacos de los que no se dispone de datos. Evitar su uso.

En la tabla algunos frmacos estn marcados con uno o dos

asteriscos:
* Indica que, aunque este frmaco se excrete en la leche en altas
concentraciones, no se ha demostrado efectos adversos o toxicidad
en el lactante.
** Indica que hay opiniones contradictorias segn los diversos
autores, unos indican que son aptos y otros que existe
contraindicacin.
Como conclusin, se ha de ser muy prudente antes de iniciar un
tratamiento a una madre lactante. Siempre se deben considerar los
posibles riesgos frente al beneficio deseado.

39
TERAPIA DIGESTIVA

Anticidos Sales de aluminio A Se absorben poco

por la madre.
Anti ulcerosos Sales de magnesio
Parecen seguros
Sales de calcio
Famotidina A
Se excreta en la
Sucralfato leche en cantidades
poco apreciables
-No es absorbido
por la madre
Cimetidina C
Ranitidina Se excreta en leche
materna. Evitar su
uso
Omeprazol, C
lansoprazol,
pantoprazol, Existe poca
rabeprazol, informacin. Puede
excretarse en la
esomeprazol leche materna.
D Evitar su uso

Dicitrato de
bismuto Existe poca
informacin. Evitar
su uso

Antiespasm Mebeverina B Los

dicos antiespasmdicos
no anticolinrgicos
a dosis teraputicas
se excretan en
cantidades mnimas

40
 en leche materna

Atropina C Los anticolinrgicos

pueden inhibir la
butilescopolamina
secrecin lctea
Antidiarreico Loperamida A Existe poca
s informacin, pero
parece que los
niveles absorbidos
por la madre son
mnimos, lo que
reduce la excrecin
a la leche a
cantidades poco
apreciables
Racecadotril D

Existe poca
informacin. Evitar
su uso
Laxantes
Incrementadores A No es probable que
del bolo (gomas y se excrete en leche.
fibras, Uso aceptado
metilcelulosa,
Psilium plantago)

A
No es probable que
Glicerina va rectal
se excrete en leche.
Uso aceptado

A
Hidrxido de Evitar uso crnico
magnesio
B
Se excreta en
Docusato leche. Usar con
precaucin

C
Se recomienda
Aloe, cscara,
evitar su uso
calomelanos,

41
 dantrona,
fenolftalena,
ruibarbo, sen

TERAPIA CARDIOVASCULAR

Digitlicos Digoxina A Parece segura. Mnima

cantidad en la leche
Alfa-beta Carvedilol Es muy lipoflico y puede
bloqueantes acumularse en la leche.
C
Evitar su uso
Se excreta en
cantidades
insignificantes (0,004%).
Labetalol A
Se considera compatible
con la lactancia
Beta Propranolol Se excretan de forma
bloqueantes metoprolol, variable. Atenolol,
B
nadolol y sotalol se
oxprenolol,
excretan de forma
propranolol,
significativa, es
atenolol, nadolol,
preferible A altas dosis,
sotalol
puede producir
bradicardia, hipotensin,
hipoglucemia.
Usar con precaucin y
monitorizar los niveles

42
 en el lactante utilizar
otros principios activos
Diurticos Se excreta en leche
materna y puede
Furosemida D
disminuir la produccin
de
leche durante el primer
mes. Existe poca
informacin. Evitar su
uso

Torasemida D
Indapamida
Existe poca informacin

Acetazolamida D
bendroflumetazida
hidroclorotiazida, Se excreta en cantidades
clortalidona mnimas. Pueden
disminuir la produccin
de leche durante el
Espironolactona primer mes
B/
C
Existen informaciones
contradictorias. Se
excreta como
canrenona, metabolito
de la espironolactona,
aunque la concentracin
es mnima en la leche.
La OMS la considera
Eplerenona compatible con la
lactancia
D

Falta informacin. Evitar

su uso
Heparina A No se excreta en la leche
Anticoagulante
s
Warfarina A Se excreta en forma
inactiva. No se han

43
 descrito efectos
adversos

Acenocumarol B
Posiblemente seguro,
pero hay menor
experiencia
Antiarrtmicos: Verapamilo B Se excreta en leche en
cantidades pequeas
todos los
antiarrtmicos
No se han descrito
pueden Lidocana B problemas
excretarse
Quinidina
en leche
Mexiletina Se excreta en la leche.
materna.
Procainamida C Usar con precaucin
Deber valorarse
prioritariamente
la Amiodarona
relacin riesgo Se excreta en leche.
beneficio Efecto desconocido.
C Evitar su uso.
Larga vida media. Riesgo
C de hipotiroidismo en el
lactante
Disopiramida

Alta concentracin en
leche. Riesgo de
Flecainida, hipotiroidismo
acebutolol

Se excreta en la leche en
cantidades importantes.
Evitar su uso
Hipolipemiante Estatinas: Se desconoc. Riesgo
s atorvastatina, potencial para el
C
simvastatina, lactante. Interferencia
lovastatina, etc sntesis colesterol.Evitar
su uso e la cantidad que
se excreta en leche
materna.

44
 C
Fibratos Se desconoce la
cantidad que se excreta
en leche materna.
Riesgo potencial para el
lactante. Evitar su uso

Antihipertensiv Metildopa, A Concentraciones en

os hidralazina leche insuficientes para
ser peligrosas.
No se han descrito
problemas

B
Benazepril B
Se excreta en pequeas
cantidades. Usar con
precaucin

A
Captoprilo,
enalaprilo Concentraciones en
leche insuficientes para
ser peligrosas.
No se han descrito
D problemas

Trandolapril,
ramipril Se excretan en animales
fosinopri en concentraciones que
pueden ser
B
muy elevadas. Evitar su
, uso
Nifedipino

C Se excreta en pequea
cantidad. Usar con
precaucin
Reserpina

Diarrea, congestin

45
 D nasal, letargia, anorexia,
cianosis,
hipotermia.Evitar su uso
Otros IECA

Poca informacin. Evitar

D su uso
ARA II D Se desconocen
los riesgos. Evitar su uso
Nuevos
antagonistas del
calcio
Se desconocen los
riesgos. Evitar su uso

TERAPIA RESPIRATORIA

Antitusgenos Codena B* No hay experiencia

Descongestion * suficiente con otros
antes nos opiceos. Dosis bajas de
fosfato de codena
parecen seguras. Dosis
altas pueden producir
constipacin, sedacin y
dependencia

Dextrometorfn
B* A dosis bajas parece
* seguro. El fabricante
recomienda no usar en
lactancia debido a que
muchos preparados
contienen etanol en la

46
 frmula
Descongestion Efedrina, B Usar con precaucin a
antes pseudoefedrina, dosis bajas y, como
adrenrgicos mximo, durante 3-5 das
oximetazolina,
nasales
xilometazolina

Mucolticos Ambroxol, D No existen datos

bromhexina, suficientes. Debido a la
eficacia dudosa de estos
N-acetil cistena,
frmacos se recomienda
guaifenesina
no usarlos en el perodo
de lactancia
Expectorantes Yoduro potsico C Forma parte de
especialidades
multicomponentes. Puede
afectar al tiroides del
lactante

Broncodilatad Salbutamol inh A Aunque existe riesgo de

ores irritabilidad en el lactante,
Terbutalina inh
se considera compatible.
El fabricante no
recomienda usar
salbutamol en la lactancia

Teofilina B Se recomienda usar

formas retardadas de
teofilina a dosis bajas sico
Corticosteroid Corticoides A Utilizar dosis bajas. Parece
es inhalados/nasales que no se excretan en
cantidades
Apreciables

Corticoide orales
B
Se excretan en leche.
Disminucin de la funcin
suprarrenal.
Usar con precaucin y
evitar uso crnico. El
fabricante ecomienda

47
 suspender la lactancia
Cromonas Cromoglicato D No hay datos disponibles.
disdico Evitar su uso s orales B
Antihistamnic Loratadina B Aunque se excreta en la
os H1 leche, no se han descrito
problemas

Levocabastina B
Parece que, tras la
nasal
administracin los niveles
son mnimos y se acepta
su uso

C
Clemastina,
terfenadina, Se excretan en leche y
pueden inhibir la lactancia
difenhidramina,
anticolinrfgica.

C
Cetirizina Se excretan en leche y
/levocetirizina, pueden inhibir la lactancia
por su accin
ebastina, anticolinrfgica. Falta
rupatadina, informacin. Evitar su uso
desloratadina .../...

TERAPIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Oxazepam B Es la benzodiazepina de
Hipnticos
eleccin; ya que, posee una
y
vida media corta y se excreta
Sedantes en mnimas cantidades en la
leche. No usar deforma crnica

Se excretan en leche en
Otras B cantidades apreciables. Los
benzodiacepinas nios metabolizan lentamente
las benzodiazepinas, por lo que
se pueden producir niveles
txicos. Evitar dosis repetidas
48
 en la lactancia.Pueden producir
somnolencia y prdida de peso

Datos insuficientes. Evitar su

uso
D
Espino blanco,
valeriana
Se excreta en leche materna.
C Puede inhibir la lactancia.
Evitar su uso

Zolpidem, zopiclona
Datos insuficientes. Evitar su
D uso
Zaleplon
Sumatriptn B Se excreta en pequeas
Antimigra
cantidades. Uso precautorio,
osos
recomendndose descartar la
lactancia durante 8 horas
despus de una dosis

Naratriptn, C
rizatriptn Se excreta en cantidades
importantes. Evitar lactancia
hasta 24 h despus de la dosis

D
Almotriptn, Datos insuficientes. Evitar su
zolmitriptn, uso
eletriptn,
frovatriptn
C
Peligro de ergotismo. Dosis
repetidas inhiben la produccin
Preparados Ergot y de leche
derivados

Levodopa C Posible alteracin del

Antiparkin
crecimiento neonatal. La
sonianos
seguridad de otros
antiparkinsonianos no ha sido
demostrada

Pergolida, lisurida,

49
 selegilina, C No hay datos suficientes.
entacapone Posibilidad de efectos
adversos. No usar o suspender
la lactancia
Fenotiacinas B Bajas concentraciones en la
Antipsicti
(clorpromazina, leche. Utilizar bajas dosis y va
cos
oral.Pueden producir
flufenazina),
galactorrea en la madre y
haloperidol
sedacin en el
lactante.Algunos autores
desaconsejan la lactancia Sus
efectos son desconocidos

C
Se excreta en elevada
Clozapina, concentracin. Evitar su uso
risperidona

Se han descrito efectos

C adversos graves. Evitar su uso
o suspender la lactancia

Sales de litio,
Se excreta en la leche. No se
loxapina C han descrito efectos
adversos.Se recomienda evitar
su uso

Olanzapina

Amitriptilina, Bajas concentraciones en

Antidepre B
clomipramina, leche. Hasta ahora no se han
sivos
mostrado peligrosas. Se
nortriptilina,
recomienda usar dosis bajas.
imipramina.
Algunos fabricantes
maprotilina, B contraindican su uso
mianserina

Aunque se excreta en leche

materna, no se han descrito
Sertralina, problemas. Se desconoce su
paroxetina efecto a largo plazo sobre el

50
 venlafaxina C desarrollo cognitivo
del nio

Pueden excretarse en leche en

cantidades apreciables. Se
Otros ISRS
desconoce el efecto sobre el
(fluoxetina,
nio a largo plazo. Algunos
citalopram,
fabricantes recomiendan
escitalopream)
suspender la lactancia. Se han
descrito casos de irritabilidad,
alteraciones del sueo,
vmitos y diarreas, prdida de
peso, etc.

Metoclopramida B** Bajas concentraciones en leche.

Antiemtic
Opiniones contradictorias
os
La OMS contraindica su uso

B**

Puede afectar a la produccin y

Domperidona
volumen de leche. La concentracin
es mnima y no se han descrito
efectos adversos pero no se
recomienda para aumentar
temporalmente la produccin de
B leche.
Opiniones contradictorias

Meclozina Riesgo terico de somnolencia

51
 Carbamazepina B
Bajas concentraciones en leche.
Antiepilp Posible sedacin
ticos
niveles

Bajas concentraciones en leche.

Valproato sdico B Somnolencia
la madre)

Posible sedacin. Se ha descrito un

Difenilhidantona B** caso de metahemoglobinemia

Fenobarbital, B/C Opiniones contradictorias. Posible

fenitona somnolencia. Se ha notificado un
caso de meta hemoglobinemia. La
OMS lo considera compatible con la
lactancia

C
Sedacin. Irritabilidad ,
Primidona

Hiperexcitabilidad, succin
disminuida

C
Etosuximida
Codena, B No usar altas dosis de forma
Analgsico
morfina, prolongada (pueden administrarse
s
fentanilo Posible depresin del SNC
narcticos
(reversible con naloxona). Evitar la
lactancia en nios nacidos de
madres dependientes, por riesgo
de sndrome de abstinencia en el

52
 nio

Buprenorfina C

Analgsic Paracetamol A* Utilizar ocasionalmente y a bajas

dosis. Dosis mayores de 3 g/da
os no
provocan riesgo de acidosis
Narctic metablica. Uso continuado:
os alteracin de la funcin plaquetaria
B
y aumento del tiempo de sangra

cido acetil Administrar de forma ocasional,

saliclico siempre despus de la toma. Evitar
su uso prolongado: posibilidad de
rash e hipoprotrombinemia (en
B nios deficientes en vit K)

Estimulant
es
Se excreta en leche materna. Evitar
Otros salicilatos C su uso

Metamizol Cantidades significativas en la

leche. Evitar su uso, especialmente
del SNC los preparados de larga
duracin

Anfetaminas,
examfetamina

TERAPIA ANTI INFECCIOSA

Penicilinas, A Aunque se excretan en la
Penicilinas
amoxicilina, leche, no se han descrito
problemas.
ampicilina,

53
 amoxicilina- Posible induccin de
clavulnico hipersensibilidad. Amoxicilina
y ampicilina pueden dar mal
sabor de leche. Con cido
clavulnico existe
menor experiencia

Se excreta en leche pero no

se han descrito problemas.
Cloxacilina A Posible induccin de
hipersensibilidad. Existe
menor experiencia que con
amoxicilina

Cefaclor, Posible induccin de

Cefalosporin A
cefadroxilo, hipersensibilidad. Se
as
cefalexina excretan en cantidades ,
cefazolina mnimas en la leche, pueden
alterar la flora intestinal
cefonicid,
cefoxitinacefotaxi
ma, cefuroxima,
D
ceftazidima, No se dispone de
ceftriaxona, informacin. En un estudio
cefuroxima axetilo con cefixima no se detect
en leche materna tras la
administracin de una dosis
de 100 mg

Ceftibufeno,
cefixima
cefpodoxima
Estreptomicina, A** Pasan a la leche en
Aminoglicsi
gentamicina, proporciones muy bajas.
dos
Sorprende la falta de
kanamicina, tobramicina.
informacin de cada frmaco.
La literatura en general los
presenta amikacina sin
informacin,
desaconsejados por

54
 precaucin o
contraindicados,no
obstante las cantidades
ingeridas con la leche son
mnimas (0,005-0,4%).
Riesgo terico de
ototoxicidad y nefrotoxicidad
Eritromicina A Pueden modificar la flora
Macrlidos
intestinal del lactante

Azitromicina, D
claritromicina

No se dispone de
informacin. En un caso
publicado la excrecin de
azitromicina tras tres dosis
fue insignificante.
Telitromicina En animales, se excreta en la
Ketlidos D
leche en concentraciones 5
veces las del plasma. No se
recomienda su uso
Existe controversia. Los
Tetraciclinas Tetraciclina, B*
niveles sricos en los
oxitetraciclina, *
lactantes han sido
doxiciclina,
indetectables. La absorcin
minociclina
oral est disminuida por su
quelacin con el calcio/hierro
lcteo. Tincin amarillenta de
los futuros dientes
del nio
Sulfametoxazol, Contraindicada en nios con
Sulfamidas B
cotrimoxazol dficit de G6PDH (anemia
hemoltica). Riesgo de
kernicterus en nios ictricos
Clindamicina,
Otros B Puede ocasionar
lincomicina disbacteriosis intestinal. Se
considera compatible con la

55
 lactancia
C

Posible toxicidad en mdula

sea
Cloranfenicol C**
Controvertido. Si se
administra dosis nica, se
Metronidazol aconseja interrumpir la
lactancia de 24 a 48 horas y
luego reanudarla
Nitrofurantona, Contraindicado en nios con
Antispticos B
cido nalidxico dficit de G6PDH.
urinarios
Hipertensin endocraneal
Norfloxacino, Grupo de frmacos que
Quinolonas C**
ciprofloxacino, pueden concentrarse en la
moxifloxacino leche. Esta caracterstica y la
de un uso muy restringido en
pediatra las hacen
caracterstica y la de un uso
muy restringido en pediatra
las hacen desaconsejables en
la lactancia. Altera el
desarrollo del cartlago

Tuberculostt Rifampicina A** Monitorizar la funcin

heptica del nio. Se excreta
icos
en leche en cantidades
mnimas

Isoniazida B
Concentraciones
significativas en leche.
Riesgo terico de
neurotoxicidad, por lo que se
aconseja administrar
Estreptomicina conjuntamente con
B piridoxina. Hepatotoxicidad

Etambutol Vase aminoglicsidos

56
 Riesgo de toxicidad ocular
Capreomicina,
pirazinamidarifabut
C** En Espaa, en el prospecto
ina
de pirazinamida se
recomienda slo
precaucin. La OMS lo
considera compatible con la
lactancia
Anfotericina B, D En la mayora no se dispone
Antifngicos
fluconazol, de informacin. La OMS
griseofulvina, considera compatible con la
itraconazol, lactancia
fluconazol
A
ketoconazol, Compatible en presentacin
miconazol oral y tpica. No es absorbida
por el tracto gastrointestinal
de la madre
Nistatina

Aciclovir B**
Antivricos Compatible aunque se
excreta en leche
Vmitos, retencin urinaria,
rash
Amantadina C

Se han descrito efectos

adversos importantes en
animales de
experimentacin. Evitar su
Famciclovir, C uso
foscarnet,
ganciclovir,
ribavirina
Lactancia contraindicada por
Antirretrovirales
el riesgo de transmisin del
C
virus

Antipaldicos Cloroquina B Utilizar dosis moderadas

Pirimetamina A*

57
 Halofantrina Se excreta en leche y se han
descrito efectos adversos.
C
Evitar su uso
Albendazol, B Mnima absorcin.
Antiparasitar
mebendazol, Compatible con la lactancia
ios
levamisol, C
niclosamida,
praziquantel, Limpiar zona mamaria antes
pirantel de la toma
B
Tiabendazol

Lindano tpico

TERAPIA HORMONAL
Andrgenos y derivados C Masculinizacin en nias
Hormonas
y desarrollo precoz en
sexuales
nios

C
Feminizacin en nios.
Estrgenos Disminucin de
anticonceptivos orales C produccin de leche

(estrgenos +
progestgenos) B*
*
Efecto andrognico
Etisterona, noretisterona,
danazol
Bajas concentraciones en
leche. Se recomienda
utilizar anticonceptivos
que contengan slo
Progestgenos progestgenos.
(anticonceptivos
58
 monocomponentes)
Levotiroxina, liotironina La cantidad excretada es
Hormonas B
mnima. Puede interferir
tiroideas
en las pruebas de
screening de
hipotiroidismo y bocio en
neonatos

Antitiroideo Carbimazol, metimazol C Algunos autores

recomiendan usar dosis
s
bajas y controlar la
funcin tiroidea del
lactante

Propiltiouracilo
B No est comercializado en
Espaa pero puede ser la
Yoduros nica alternativa en
C lactantes

Corticoster Prednisona y A Se excretan mnimamente

oides prednisolona
B
orales
Usar dosis bajas en dosis
Otros corticoides nicas. No cronificar
tratamientos
Bromocriptina C Suprime la produccin de
Otros
leche

Oxitocina C
Reanudar la lactancia a
las 24 horas de suspender
el tratamiento

Calcitonina D
No existe suficiente
informacin

TERAPIA ANTIDIABTICA

59
Antidiabti Insulina A No se excreta en leche
cos materna
Antidiabti Sulfonilureas Riesgo terico de
C
cos orales hipoglucemia. Monitorizar los
niveles plasmticos del nio.
Evitar su uso
Se excreta en concentraciones
Metformina B
mnimas y no se han
comunicado efectos adversos
en el lactante. Riesgo mnimo
Se excreta en la leche
Rosiglitazona, C
materna en animales. Riesgo
pioglitazona
terico de hipoglucemia.
Evitar su uso

Nateglinida, C Se excreta en la leche

repaglinida materna en animales. Riesgo
terico de hipoglucemia.
Evitar su uso

VITAMINAS Y MINERALES
Vitamina A A A dosis > 2.500 U/da riesgo de
Vitaminas
hipervitaminosis
Se recomienda
evitar dosis
elevadas.
Isotretinona C

Etretinato C

Vitamina D A
A Dosis > 500 U/da provocan
hipercalcemia
Tiamina A

cido ascrbico A

60
 Vitaminas A
grupo B
A dosis elevadas la piridoxina
puede inhibir la produccin de
leche
A
Vitamina K

A
Vitamina E

cido flico
A
Se excreta en leche aunque a
dosis teraputicas no afectan al
nio
Fluoruro Dosis elevadas pueden afectar
Minerales A
al esmalte

A
Dosis teraputicas no afectan al
Sales de hierro lactante

Yoduro Se excreta en la leche y se han

Suplementos B
potsico, dosis descrito casos de
de suplemento enrojecimiento y supresin de la
nutricional funcin tiroidea del recin
nacido. La OMS lo considera
compatible a dosis de
suplemento en madres
deficitarias

TERAPIA ANTIFLAMATORIA
Antiinflamato Naproxeno, Escasa concentracin en leche
A
rios ibuprofeno
No
esteroideos B
Descritos casos de convulsiones

61
 Diclofenaco a dosis altas
C

Indometacina C Se ha descrito 1 caso de

convulsiones

Fenilbutazona C

Celecoxib
Se excretan en concentraciones
similares a las del plasma..Se
OTROS AINE y recomienda evitar su uso
COX-2
piroxicam,
ketoprofen,
etoricoxib .../... No se dispone de informacin
suficiente

Carisoprodol Depresin del SNC y

Otros C
alteraciones gastrointestinales
B
Colchicina,
alopurinol Se excreta en leche. Puede
C
usarse con precaucin

Concentraciones significativas
Sales de oro
en leche. Peligro de rash,
nefrotoxicidad y
hepatotoxicidad

OTROS
Ciclofosfamida,
Antineoplsic C Se excretan en leche. Casos de
busulfn,
os neutropenia y otros efectos
cisplatino, adversos graves. Se
doxorubicina, recomienda suspender la
hidroxiurea, lactancia
metrotexato,

62
 vincristina,
tamoxifeno

Inmunosupres Azatioprina, Se excretan en leche. Casos de

C
ciclosporina neutropenia y otros efectos
ores
adversos gr anece en leche
entre 7 y 10 das aves. Se
recomienda suspender la
lactancia
Citrato de galio C Cantidades significativas en
Radio
leche. Permanece en leche
frmacos
durante ms de 2 semanas

I-125, I-131 C
Permanece en leche entre 7 y
10 das

Tecnecio-99 C
Permanece en leche
aproximadamente durante 24
Cloruro sdico
horas
radioactivo
C

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Universidad de Zaragoza. Curso de Medicina Naturista.
Composicin qumica de la leche materna. [monografa en
Internet].2003[acceso 01 de septiembre del 2007].Disponible
en http://www.unizar.es/med_naturista/lactancia
%203/Composicion%20eche%20materna,.pdf
2. Guyton. Tratado de fisiologa Mdica. Editorial Interamericana.
Edicin 10. 2001.
3. Valenzuela B., Alfonso y NIETO K., Susana. cidos grasos
omega-6 y omega-3 en la nutricin peri natal: su importancia en
el desarrollo del sistema nervioso y visual. Rev. Chil. Pediatr.
2003, 74(2): 149-157.
4. Monge ZM. Razones para recomendar la lactancia materna
prolongada. 2005; BSCP Can Ped; 29(3): 25-29
5. Nutricin [monografa en Internet]. Disponible en:
http://www.chocomilk.com.mx/fase2f/categoria-detalle.php?
Categoria=23
6. Comit de Lactancia Materna de la AEP. Recomendaciones para
la lactancia materna. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra
2003

63
 7. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Manual de Pediatra.
Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/Indi
ce.html
8. Daz V, Ram A. Lactancia materna: evaluacin nutricional en el
recin nacido. Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)
9. ARAYA J, et al. cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en
eritrocitos de prematuros alimentados por va enteral con leche
humana de pretrmino o con una fr Vias Vidal mula
convencional. Arch. Pediatr. Urug 2001; 72 (2): 168-174.
10. Vias Vidal A. Maternal breast-feeding: technique,
contraindications and drug interactions. Pediatr Integral 2007;
XI (4):307-317.

ANEXO.
Bioqumica de la leche materna: Composicin por cada 100 ml

1,20 % de grasas.

1, 75 % de protenas.

195 caloras.

650 mg de calcio.

37 mg de magnesio.

64
 460 mg de potasio.

450 mg de fsforo.

Composici Huma Cab Va

n na ra ca
Protena 1.2 3.3 3.3
Casena 0.4 2.5 2.8
Lactoalb 0.3 0.4 0.4
mina
3.8 4.1 3.7
Grasa
7.0 4.8 3.8
Lactosa
62-71 76 69
Valor
190 191 15
calrico
8
Vitamina A

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN

NACIDO
CON HIPOGLICEMIA NEONATAL

I. NOMBRE: Hipoglucemia (otras Hipoglucemias Neonatales).

65
CODIGO CIE-10: P70.4

II. DEFINICIN
Todava existen muchas controversias en la definicin del nivel de
glucosa sangunea ms seguro, en el cual no exista riesgo de
alteracin en el neurodesarrollo a largo plazo.
Puede ser definida como la concentracin de glucosa en sangre o
plasma con la cual el individuo muestra una respuesta nica,
anormal, causada por un inadecuado aporte de glucosa a los rganos
blanco (ej. cerebro).

Existen 4 posibles enfoques en la definicin de hipoglicemia en el RN:

(1)
1. Manifestaciones clnicas.
2. Epidemiolgico.
3. Neurofisiolgico.
4. Neurodesarrollo.

1. Manifestaciones clnicas: Se basa en los signos clnicos

asociados con hipoglucemia.

2. Epidemiolgico: Basado en los rangos de valores de glucosa.

En RN a trmino con signos clnicos anormales (2). A los RN a

trmino sanos, no se les debe solicitar rutinariamente dosaje de
glucosa plasmtica, slo a aquellos con manifestaciones clnicas
compatibles con concentracin baja de glucosa (recin nacidos
sintomticos). Valor < 45 mg/dl (2.5mmol/L), se debe realizar
intervenciones clnicas.

RN con factores de riesgo asociados (2): Se debe realizar dosaje

de glucosa rutinariamente, a partir de la 3era hora de vida o en
cualquier momento si presenta signos clnicos. Glucosa
plasmtica < 36 mg/dl (2.0 mmol/L), se debe intervenir.

RN prematuros (3): Valores menores de 47 mg/dl (2.6 mmol/L)

se ha asociado con alteracin en el desarrollo neuromotor e
intelectual.

3. Neurofisiolgico: (1)

66
Basado en cambios metablicos, respuestas endocrinas y funcin
neurolgica. No hay suficiente evidencia publicada que correlacionen
niveles de glucemia con disturbios neurofisiolgicos en RN a trmino
y Pretrmino. Pero lo ms importante en el manejo es tratar de
mantener un metabolismo cerebral normal.

4. Neurodesarrollo: (4)
Hipoglicemia como causa de dao neurolgico agudo o sostenido, se
ha asociado a signos clnicos de disturbios neurolgicos severos y
prolongados (coma, convulsiones), originados por niveles de glucosa
extremada y persistentemente bajos (0 a <18-20 mg/dl, 0-
<1.0mmol/L), en ausencia de otros daos del SNC.

Revisando estos rangos tan variados podemos concluir que un nivel

seguro para definir hipoglucemia es menor de 45 mg/dl de
glicemia en sangre en el RN a trmino y Pretrmino en las primeras
72 horas de vida (1-4).

Etiologa (5).
Prematuridad: Debido a disminucin de los depsitos de
glucgeno o inmadurez enzimtica.
Hiperinsulinismo debido a hijos de madre diabtica, grandes
para la edad gestacional, gemelos discordantes, depresin
perinatal, sndrome de Beckwith-Widemann, adenoma de los
islotes pancreticos, eritroblastosis fetal.
Anormalidades hormonales debido a panhipopituitarismo,
deficiencia de hormona de crecimiento, deficiencia de cortisol
(deficiencia de 21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa, hemorragia
adrenal).
Anormalidades hereditarias, incluye galactosemia, glucogenosis
tipo I, II y III, intolerancia hereditaria a la fructosa, enfermedad
de la orina con olor a jarabe de arce, academia propinica,
academia metilmalnica, tirosinosis, deficiencia de 3-hidroxiacil-
CoA deshidrogenasa de cadena larga.

Fisiopatologa
Durante la vida intrauterina, el feto recibe toda la glucosa de la
madre, a travs de la placenta. Despus del nacimiento los
requerimientos de energa aumentan dramticamente, el infante
debe mantener su propia temperatura corporal, respirar y otras

67
actividades. Para lo cual el neonato presenta algunas respuestas de
adaptacin que incluyen movilizacin de glucosa y cidos grasos de
los depsitos de glucgeno y triglicridos, para cubrir las demandas
de energa. Esto es desencadenado por un aumento en las
concentraciones de glucagn y catecolaminas, y un cese en la
secrecin de insulina (6).
Postnatalmente existen cuatro fuentes de glucosa: la glucosa de la
dieta, la glucosa producto del metabolismo de azcares complejos en
el intestino (Ej. Lactosa a glucosa y galactosa), la glucosa liberada de
los depsitos de glucgeno principalmente el hgado, y
gluconeognesis, en la cual la glucosa es sintetizada algunos
aminocidos utilizando energa derivada del catabolismo de algunos
cidos grasos (6).
La concentracin de la glucosa plasmtica tomada en la vena
umbilical al nacimiento est entre el 60 a 80% de la glucosa
plasmtica de la madre. Durante las primeras 2 horas de vida hay un
descenso en los niveles de glucosa plasmtica, seguida de un
aumento gradual llegando a estabilizarse a las 2 3 horas despus
del nacimiento. Esta adaptacin est asociada con una liberacin
heptica de glucosa a una tasa de 4 6 mg/kg/minuto. Cualquier
alteracin en estas respuestas de adaptacin, pueden causar
concentraciones de la glucosa plasmtica anormalmente bajas (2).

Aspectos Epidemiolgicos
Se produce en el 8.1% de los RN grandes para la edad gestacional y
el 14.7% de los RN pequeos para la edad gestacional. (7).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: (7,8)

Prematurez (< 37 semanas)

Bajo peso al Nacer (< 2500 g)
Crecimiento fetal alterado (PEG, GEG)
Gemelos discordante: El pequeo (diferencia de peso >25%)
Historia de stress al nacer ( Apgar 5 < 5)
Hipoxemia / hipoperfusin
Sepsis Neonatal.
Anemia Severa, policitemia / hiperviscosidad
Anomalas Congnitas
Examen fsico con hallazgos de alteraciones de la lnea media
del cerebro o con microcefalia (riesgo de panhipopituitarismo).
Historia familiar del RN con hipoglicemia o muerte neonatal
inexplicada.
Diabetes materna, diabetes gestacional.

68
 Desrdenes hipertensivos durante el embarazo.
Gestaciones prolongadas (42 semanas)
Isoinmunizacin-Rh, moderada o severa.
Historia de infantes macrosmicos previos.
Abuso de sustancias adictivas: Cocana anfetaminas.
Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos,
salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol,
misoprostol, durante el parto.

IV. CUADRO CLNICO

Hipoglicemia asintomtica: Sin sntomas.
Hipoglicemia sintomtica: Se acompaa de uno o ms de los
siguientes signos y sntomas: (2)
Cambios en el nivel de conciencia: Irritabilidad, letargia,
estupor, coma.
Taquipnea.
Apnea, cianosis.
Llanto anormal (llanto agudo dbil).
Succin pobre.
Hipotermia.
Hipotona, flacidez, hiporreflexia.
Tremor.
Convulsiones.

V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Glucosa plasmtica < 45 m/dl.
Diagnstico diferencial
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas
con o sin hipoglicemia srica asociada. (7)
Alteraciones metablicas: Hipocalcemia, hiponatremia o
hipernatremia, hipomagnesemia dficit de piridoxina.
Infecciones, sepsis.
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del
sistema nervioso central, edema cerebral.
Asfixia.
Cardiopata congnita.
Apnea del RN pretrmino.
Utilizacin materna de frmacos.
Errores innatos del metabolismo.

69
 Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia suprarrenal.

VI. EXMENES AUXILIARES

Glucosa plasmtica.
Tiras reactivas de glucosa, si resultado es menor de 45 mg/dl
confirmar con glucosa plasmtica.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1.
CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS
1. Tratamiento en RN asintomticos. (8)
Sin factores de riesgo:
Alimentacin enteral: El RN a trmino, asintomtico con niveles de
glucosa plasmtica >25mg/dl, debe ser alimentado con leche
materna o frmula maternizada con un volumen mnimo de 25 a 30
ml cada 2 3 horas, si el neonato no quiere succionar se le puede
administrar la primera toma por sonda orogstrica. Se le debe realizar
un control de glucosa antes de la siguiente alimentacin, si la glucosa
es >50 mg/dl por lo menos en dos controles posteriores, continuar
con alimentacin enteral.

Si no tolera va enteral, o la glucosa plasmtica contina baja:

Hospitalizar al paciente e iniciar dextrosa intravenosa con una

velocidad de infusin de glucosa (VIG) de 6 a 8 mg./kg./min y
controlar la glicemia en 30 minutos; si el control es normal
iniciar la va oral e ir disminuyendo progresivamente la infusin
de glucosa, controlar glicemia cada 4 horas hasta tener dos
controles normales.
Pero si la glicemia continua baja el VIG debe incrementarse en
un 10 -15% hasta un mximo de 12 mg/kg/min. Controlar los
niveles de glicemia a los 30 minutos de cada incremento,
cuando los valores se normalicen iniciar alimentacin oral.

Con factores de riesgo:

En RN con factores de riesgo asociados y niveles de glucosa
plasmtica >25 mg/dl, hospitalizar e iniciar dextrosa intravenosa con
una velocidad de infusin de glucosa (VIG) de 6 a 8 mg./kg./min y

70
controlar la glicemia en 30 minutos; luego proceder de acuerdo a
situaciones antes descritas.

2. Tratamiento en RN sintomticos o con valores de glucosa

plasmtica <25 mg/dl. (8)
Hospitalizar e iniciar tratamiento con infusin de glucosa, administrar
dextrosa al 10% intravenosa 2ml/kg de peso, en bolo, a una velocidad
de 1ml/minuto (10 a 15 minutos), y continuar con una VIG de 6 a
8mg/kg/min. Dosar glicemia a los 30 minutos de iniciado el
tratamiento y luego cada 3-4 horas por 24 horas; el objetivo
teraputico es mantener valores de glicemia entre 72 90 mg/dl. Si la
glicemia continua baja el VIG debe incrementarse en un 10 -15%
hasta un mximo de 12 mg/kg/min. Controlar los niveles de glicemia
a los 30 minutos de cada incremento, si los valores persisten bajos
iniciar estudios para posible hiperinsulinismo.
Se debe iniciar la va oral tan pronto el RN se muestre activo y
los sntomas hayan disminuido.
Si los sntomas persisten y el RN tiene hallazgos sugestivos de
otra enfermedad iniciar estudios para buscar otras causas de
hipoglicemia, principalmente infecciones y policitemia.
Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar
hidrocortisona intravenosa 5 - 10mg/kg./da, distribuidos en 2
dosis prednisona 2mg/kg./da va oral cada 12 horas, por 5 a 7
das y descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como
trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y
metablicos (galactosemia, etc.) hiperinsulinismo.

CRITERIOS DE ALTA
RN que tolera bien la alimentacin completa por va oral y las
determinaciones de glicemia son normales por ms de 36 48 horas.

PRONSTICO
Todava no es claro como la hipoglicemia durante la primera semana
de vida produce alteracin en el neurodesarrollo, pero s se sabe que
aquellos neonatos con sntomas clnicos prolongados como
convulsiones o coma; y valores muy bajos de glucosa plasmtica por
1 2 horas presentan secuelas neurolgicas. (9)

VIII. COMPLICACIONES

71
Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y
concentracin, hiperquinesia, etc.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

De cuidados primarios a cuidados bsicos cuando hay factores

de riesgo sospecha de hipoglicemia.
De cuidados bsicos a cuidados esenciales intensivos; cuando
se evidencia hipoglicemia que no remite con el tratamiento
instalado o existe dificultad para canalizar va perifrica en
recin nacido hipoglicmico sintomtico.

X FLUXOGRAMA

72
 Glicemia
<50 mg/dl

Asintomtico Sintomtico

G 25 a<50 mg/dl Hospitalizar

G <25 mg/dl

Minibolo glucosa 200 mg/kg/do + VIG 6-8 mg/kg/min

Hospitalizar
Factor de riesgo
No factor
de riesgo Control en
Hospitalizar
Dar alimentacin
GlucosaNo
endovenosa VIG 6-8 mg/kg/min
tolera
G <50 G >50

Control antes sgte

Hospitalizar
toma Control en

Control c/4h
G >50 G <50 G >50 G <50

Control
Aumentar
c/4h VIG 10-25% hasta 12mg/kg/min

Control en
Continuar alimentacin
Iniciar o continuar alimentacin, luego de 24h de normoglicemia,
G >50 disminuir
G <50 VIG gradualmente

Uso de: hidrocortisona

o prednisona

73
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. WHO: Hypoglycaemia of the newborn. 1997
2. Cornblath M, el al. Controversies regarding definition of
neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds.
Pediatrics 2000; 105: 1141-45.
3. Lucas A, Morley R, Cole T. Adverse neurodevelopmental
outcome of moderate neonatal hypoglycemia. BMJ 1998; 297:
1304-08
4. Rozance P, Hay W. Hypoglycemia in newborn infants: features
associated with adverse outcomes. Biol Neonate. 2006; 90(2):
74-86.
5. Brodsky D, Martin A. Glucose Metabolism. En: Neonatology
Review. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2003; p. 317-318.
6. Kahler S. Metabolic disorders associated with neonatal
hypoglycemia. NeoReviews 2004; 5(9): e377-81.
7. Gua Tcnica: Gua de prctica clnica para la atencin del recin
nacido con hipoglicemia neonatal. Ministerio de Salud Per
2006.
8. Townsend S. Approach to the infant at risk for hypoglycemia.
En: Thureen P, Deacon J, Hernandez J, Hall D. editors.
Assessment and care of the well newborn. 2da Ed. St. Louis,
Missouri: Editorial Elseviers Saunders, 2005; p 261-66.
9. Boluyt N, Van Kempen A, Offringa M. Nerodevelopment after
neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an
optimal future study. Pediatrics 2006; 117: 2231-43.
10. Alkalay A, sarnat H, Flores-Sarnat L, Elashoff J, farber S,
Simmons C. Am J Perinatol. 2006; 23(2): 115-9.

XII. ANEXOS
Niveles de glucosa plasmtica en RNT sanos durante las
primeras 72 horas, 5to percentil

Edad post natal 5th percentil

1 a 2 horas de vida 28 mg/dl
3 a 23 horas de vida 40 mg/dl
24 a 47 horas de vida 41 mg/dl
48 a 72 horas de vida 48 mg/dl
Alkalay A, el al. Perinatol. 2006; 23(2): 115-9

74
 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN
NACIDO
CON HIPOCALCEMIA

I. NOMBRE: Hipocalcemia.
CODIGO CIE-10: P71

II. DEFINICIN
Trastorno metablico caracterizado por:
Calcio srico total < 8 mg/dl en RNT o < 7 mg/dl en RNPT
Calcio inico < 4 mg/dl (1,10 mmol/L)

Suele ocurrir en los 3 primeros das de vida (hipocalcemia neonatal

temprana) o entre los 4 28 das de vida (hipocalcemia neonatal
tarda).

Factores de conversin para Calcio

Unidad Factor de Unidad
conversin
mg/dl 0,25 mmol/l
mEq/l 0,5 mmol/l
mg/dl 0,5 mEq/l

ETIOLOGA
1. Hipocalcemia de inicio precoz
Prematuridad
Hijos de madre diabtica

75
 Asfixia neonatal

2. Hipocalcemia de inicio tardo

Hipoparatiroidismo:
- Idioptico transitorio
- Congnito
- Pseudohipoparatiroidismo

Dficit de magnesio:
- Dficit de vitamina D
- Dficit materno de vitamina D
- Malaabsorcin
- Uso materno de anticonvulsivos durante gestacin

Insuficiencia renal
Nefrosis y alteracin de circulacin enteroheptica
Enfermedades hepatobiliares
Raquitismo congnito
Hiperfosfatemia
Hipoalbuminemia
Alcalosis y tratamiento con bicarbonato
Exanguinotransfusin con cido-citrato-dextrosa que combina el
Ca
Perfusin de lpidos
Furosemida
Shock o sepsis
Hipotiroidismo
Perfusin rpida de albmina
Fototerapia

FISIOPATOLOGA
La regulacin de los niveles de calcio srico depende de un complejo
sistema metablico en el que se hallan involucrados 3 hormonas:
Paratohormona PTH9, 1,25 dihidroxi-vitamina D (1,25 Vit D) y
calcitonina.
La PTH es secretada por las clulas paratiroideas cuando los niveles
de calcio inico disminuyen. Provoca movilizacin de calcio y fosfato
de hueso, aumenta la reabsorcin tubular renal de calcio e induce
fosfaturia, adems de estimular la produccin renal de 1,25 Vit D.
La adquisicin de la Vit D en el feto es va placentaria, dado que la
sntesis en la piel por estimulo de la luz solar no es posible. El hgado
sintetiza 25 Vit D y luego el rin con este sustrato elabora 1,25 Vit D;
la vitamina biolgicamente activa. La 1,25 Vit D incrementa los

76
niveles plasmticos de calcio y fosfato aumentando la absorcin
intestinal y la movilizacin de calcio y fosfato del hueso.
La calcitonina aparentemente cumple un papel importante en la
regulacin del calcio durante la vida fetal y el periodo neonatal.
Secretada por las clulas C del tiroides inhibe la resorcin sea y
produce un efecto hipocalcemiante. Durante el tercer trimestre del
embarazo hay un transporte activo de calcio a travs de la placenta
producindose una hipercalcemia fetal fisiolgica, que desencadena
un hipoparatiroidismo transitorio en el recin nacido. Al momento del
parto se interrumpe el flujo de calcio transplacentario y los niveles de
calcio srico disminuyen progresivamente durante las primeras 24 a
48 horas. Esto estimula la produccin de PTH y permite recuperar
lentamente la calcemia durante la primera semana de vida.
Hipocalcemia temprana: Es una elevacin patolgica del
descenso normal del calcio circulante que forma parte de la
transicin fisiolgica al ambiente extrauterino. Se observa
caractersticamente en: Prematuros, asfixia, hijo de madre
diabtica y aquellos con importante retraso intrauterino.
En prematuros el descenso es ms pronunciado y ms rpido
que en aquellos RN trmino, siendo esta inversamente
proporcional a la edad gestacional.
En neonatos con asfixia es de etiologa multifactorial y puede
incluir insuficiencia renal, catabolismo tisular y acidosis.
En los hijos de madre diabtica suele ser similar a los
prematuros, pero se mantiene varios das ms. Pueden ser
factores causales la hipomagnesemia materna y neonatal y la
baja actividad biolgica de la PTH/PTHrP fetal. Adems en
aquellos macrosmicos la demanda de calcio es mayor lo cual
contribuira.
En los PEG son mecanismos similares a los anteriores adems
de hipocalcitoninemia, hipoparatiroidismo, anomalas del
metabolismo de vit D e hiperfosfatemia.

Hipocalcemia tarda: Depende de la causa que la provoca.

III. FACTORES DE RIESGO

Prematuridad
Hijos de madre diabtica
Asfixia perinatal
Neonatos con hipofuncin transitoria de la glndula paratiroides
Ascenso brusco del pH tras tratamiento con bicarbonato
Exanguinotransfusin con cido-citrato-dextrosa que combina el
calcio

77
 Inmadurez renal que no permite la excrecin del fsforo
Neonatos con insuficiente ingesta de calcio
Raquitismo congnito debido a dficit de vitamina D3 materna.

IV. CUADRO CLNICO

Hipocalcemia temprana es inespecfica, pueden presentarse
apnea, tremores, irritabilidad. En los RN prematuros,
usualmente es asintomtica.
Hipocalcemia tarda
- Apnea
- Convulsiones
- Agitacin
- Aumento del tono extensor
- Clonus
- Hiperrreflexia
- Estridor (laringoespasmo)
- Espasmo carpopedal
- Signo de Chvostek

V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Un resultado de calcio srico por debajo de los valores de referencia
hace el diagnstico como tal, en especial en los grupos de riesgo.
Para realizar el diagnstico de la causa base son necesarios:

Diagnstico diferencial
Sepsis
Hipoglicemia
Epilepsia
Mioclonias, etc.

VI. EXMENES AUXILIARES

Dosaje de Calcio srico
- Pretrmino > 1000 gr: 24 y 48 hrs. de vida extrauterina.
- Pretrmino < 1000 gr: 12, 24 y 48 hrs. de vida extrauterina.
- RN enfermos o en situacin de estrs: 12, 24 y 48 h de vida
extrauterina y despus segn indicacin.

78
 - RN pretrmino sanos > 1500 gr e hijos de madre diabtica
sanos que inician alimentacin con leche materna el primer da
no requieren monitorizacin ante la ausencia de signos o
sntomas.

Electrocardiografa: Intervalo QT superior a 0,4 seg (sstole

prolongada).

En hipocalcemia de inicio tardo

Fsforo srico: Si est elevado sugiere carga de fosfato,
insuficiencia renal o un hipoparatiroidismo.
Magnesio: > 0,8 mg/dl sugiere hipomagnesemia primaria.
1,25 (OH) 2D3: Normal o incrementado puede coexistir con
hipoparatiroidismo.
Radiografa de trax: Ausencia de sombra tmica sugiere
sndrome 22q11 (secuencia de Di George).
Calcio urinario: > 4 mg/kg/da o cociente Ca/Cr > 0,2 es
indicativo de hipercalciuria en pacientes con funcin renal
normal, que se asocia a dficit de PTH.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1.
CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS
1. Medidas generales

Evitar infusin EV rpida de calcio, riesgo de bradicardia u otras

disrritmias. Utilizar bolos slo en caso de crisis hipocalcmicas
(convulsiones).
Infusin por vena umbilical puede ocasionar necrosis heptica si
catter se encuentra en rama de la porta.
Infusin por arteria umbilical puede ocasionar espasmos
arteriales o necrosis intestinal.
Soluciones de calcio son incompatibles con bicarbonato sdico
ya que precipita.
La extravasacin de soluciones de calcio a los tejidos
subcutneos puede ocasionar necrosis grave y calcificaciones
subcutneas.
Se sugiere utilizar gluconato de Calcio al 10% EV (9 mg Ca
elemental/ml).

2. Hipocalcemia temprana

79
 Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente al 3er
da.
Si el nivel de Calcio disminuye hasta 1,63 mmol/l o menos
iniciar perfusin continua de Calcio. Se sugiere iniciar con 45
mg/kg/da (5 ml/kg/da de gluconato de Ca 10%).
En RN con compromiso cardiovascular utilizar perfusin
continua de Calcio, de preferencia por va central.
En los RN de muy bajo peso y aquellos con patologa asociada
(asfixia, sepsis, SDR severo) deben recibir calcio profilctico con
45 mg/kg/da.

3. Crisis hipocalcmicas con convulsiones, apnea o tetania

Ca srico suele ser inferior 1,25 mmol/l.

El tratamiento urgente consiste 1 a 2 ml/kg de gluconato de Ca
al 10% en perfusin EV durante 5 minutos.
- Monitorizar FC y lugar de perfusin
- Repetir dosis a los 10 minutos si no hay respuesta
- Despus de dosis inicial, continuar con dosis de
mantenimiento EV.
Hipocalcemia sintomtica insensible al tratamiento con Ca
puede deberse a hipomagnesemia (< 1,2 mg/dl). Corregir con
0,1 a 0,2 ml/kg con sulfato de Mg al 50% EV o IM. Puede
repetirse cada 6 12 horas hasta corregir. Mantener
posteriormente con 100 mg o 0,2 ml/kg.

4. Sndromes hipocalcmicos especficos

Hipocalcemia asociada con hiperfosfatemia

- Hipocalcemia neonatal tarda se previene garantizando
depsitos maternos adecuados de vitamina D y se evitan
dietas ricas en fosfato del neonato.
- Reducir la carga oral de fosfato: LME o LM baja en fsforo.
- Aumenta cociente Ca/P hasta 4:1 suplementando Ca VO.
Gradualmente se disminuirn estos por 2 4 semanas.
En neonatos con hipoparatiroidismo se detecta hipocalcemia e
hiperfosfatemia asociadas. Se utilizar dieta baja en fosfato con
suplemento de Ca y vitamina D si se asocia este dficit.
Alteraciones de Vitamina D
- Vitamina D 5000 U/da VO. Deshabituar gradualmente a
medida que el dficit se resuelva.
- Los defectos del metabolismo de vitamina D se tratan con
dihidrotaquisterol y calcitriol.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

80
1. Rubin LP. Trastornos del metabolismo del calcio y el fsforo. En:
Tratado de Neonatologa de Avery. 7ma ed. Editorial Elsevier 2001.
1189-1201.
2. Huttner KM. Trastornos del metabolismo del calcio y el magnesio.
En: Cloherty J, Eichenwald E, Stark A. Manual de Cuidados
Neonatales. 4ta ed. Editorial Masson 2005. 671- 681.
3. Narbona E. Contreras F, Perez R, et al. Metabolismo fosfoclcico en
el periodo neonatal. En Protocolos de Neonatologa AEPED 2008.
Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/19.pdf

4. Salinas R. Trastornos metablicos frecuentes del recin nacido. En:

Nazzer J, Ramirez R. Manual de Neonatologa Universidad de Chile.
Disponible en: http://www.redclinica.cl

81
 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN
NACIDO
CON HIPERCALCEMIA

I. NOMBRE: Hipercalcemia
CODIGO CIE-10: P71

II. DEFINICIN
Trastorno metablico caracterizado por:
Ca total > 11 mg/dl
Ca inico > 5 mg/dl (1,25 mmol/L)
Suele ser asintomtica e identificarse casualmente. La hipercalcemia
grave (> 14,0 mg/dl) puede ser espectacular y representar amenaza
para la vida, requiriendo atencin de emergencia.

ETIOLOGA
1. Aumento de la resorcin sea
Hiperparatiroidismo
- Congnito asociado a hipoparatiroidismo materno
- Primario grave neonatal
Hipertiroidismo
Hipervitaminosis A
Hipofosfatemia
Hipofosfatasia
2. Aumento de la absorcin intestinal de Ca
Hipervitaminosis D
3. Disminucin del aclaramiento renal de Ca
Diurticos tiazdicos
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
4. Otras causas
Hipercalcemia neonatal/infantil idioptica
Necrosis grasa subcutnea
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia suprarrenal aguda
Sndrome de paal azul

FISIOPATOLOGA

82
La elevacin del calcio srico se debe a que los mecanismos
homeostticos del calcio provocan un aumento del flujo de calcio al
intersticio, a saber:

1. Aumento de la resorcin sea: El hipoparatiroidismo materno

con el consiguiente bajo aporte de calcio a travs de la placenta
provoca un hiperparatiroidismo congnito que se resuelve en forma
espontnea en las primeras semanas de vida. Mientras que en el
hiperparatiroidismo primario (asociado a un gen mutante recesivo) las
paratiroides son refractarias a la regulacin del calcio y la
hipocalcemia es severa y prolongada. El hipertiroidismo estimula la
resorcin sea al igual que la hipervitaminosis A. La deplecin de
fosfato estimula la produccin de 1,25 Vit D la que aumenta la
movilizacin de calcio y fosfato del hueso. La hipofosfatasia es una
displasia esqueltica recesiva, provoca severa desmineralizacin
sea.
2. Aumento de absorcin intestinal de calcio: Se ha observado
en la intoxicacin por vit D, provocada por excesiva ingesta materna o
sobre dosificacin de Vit D en el prematuro que recibe fortificante de
la leche materna.
3. Disminucin de la depuracin renal de calcio: El uso de
diurticos tiazidicos por su efecto hipocalcirico puede producir
hipercalcemia. La hipercalcemia hipocalcirica familiar secundaria a
una mutacin gentica provoca hiperplasia paratirodea y
alteraciones de los tbulos renales con hipocalciuria.
4. Mecanismos poco claros: Hipercalcemia idioptica neonatal
generalmente asociado al sndrome de Williams (Hipercalcemia,
estenosis artica, facies de delfn, retraso psicomotor y del
crecimiento). La causa no es clara pero se ha postulado una
sensibilidad aumentada a Vit D o un aumento de secrecin de
calcitonina.
La necrosis de grasa subcutnea es una secuela de trauma obsttrico
o asfixia, la presencia de macrfagos en la lesin podra provocar
sntesis de 1,25 Vit D in situ.
El sndrome del paal azul es una alteracin del transporte intestinal
de triptfano que elimina un metabolito de triptfano de color azul
(indicanuria), se desconoce la causa de cmo provoca hipercalcemia.
III. FACTORES DE RIESGO

Hipercalcemia familiar
Alteracin de paratiroides materna
Hipervitaminosis materna

83
 Alteraciones nutricionales maternas
Trauma obsttrico (necrosis grasa)

IV. CUADRO CLNICO

Manifestaciones clnicas
Hipercalcemia leve
- Dificultad para la alimentacin
- Falla de medro
Hipercalcemia grave
- Hipotona
- Encefalopata (letargia. irritabilidad, convulsiones)
- Hipertensin
- Distrs respiratorio
- Rechazo a la alimentacin
- Vmito
- Estreimiento
- Poliuria
- Hepatoesplenomegalia
- Anemia
- Calcificaciones extraesquelticas
- Nefrocalcinosis

V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Historia
Historia materna de hipercalcemia o hipocalcemia, alteraciones
de paratiroides, nefrocalcinosis y prdidas fetales no explicadas
Historia diettica y de frmacos de la madre (exceso de
vitamina A, D, tiacidas).
Historia familiar de hipercalcemia o hipocalcemia hipercalcirica
familiar.
Medicaciones (vitaminas A o D, tiazidas o anticidos)
Dieta baja en fosfato en neonatos pretrmino o Ca diettico
excesivo.

Examen fsico

Bajo peso (hiperparatiroidismo o sndrome de Williams)

Craneotabes, fracturas (hiperparatiroidismo)
Cara de duende (Sindrome de Williams)
Soplo cardaco (Sindrome de Williams)
Lesiones rojoazuladas induradas (necrosis de la grasa
subcutanea)

84
 Signos de hipetiroidismo
Color azulado de paal

Diagnstico diferencial
En relacin a las posibles causas que la pueden provocar.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. La historia clnica y los niveles de minerales en suero y orina
(Ca, Ca inico, Fsforo, cociente Ca/Ca en orina) deben sugerir
un diagnstico probable.
Ca srico elevado sugiere hiperparatioidismo primario o
en prematuros de muy bajo peso al nacer, una deplecin
de fosfato.
Un nivel bajo de fsforo indica deplecin de fosfato,
hiperparatiroidismo o hipercalcemia hipocalcirica
familiar.
Un cociente Ca/Cr en orina sugiere hipercalcemia
hipocalcirica familiar.
2. Los niveles sricos hormonales especficos (PTH
inmunorreactiva, 25(OH) D, 1,25(OH) D3) confirmarn la
impresin diagnstica.
3. Los niveles sricos de fosfatasa alcalina se incrementan con el
aumento de la resorcin sea. Una actividad muy baja sugiere
hipofosfatasia.
4. Las radiografas de mano y mueca pueden sugerir
hipoparatiroidismo (desmineralizacin, resorcin subperistica)
o hipervitaminosis D (rarefaccin submetafisiaria).

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1.
CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS
1. De urgencia (sintomtico o Ca srico > 14 mg/dl)
Expansin de volumen con SS isotnica: SSF 10-20 mg/kg
durante 15-30 min (monitorizar glucosa srica). Luego
administrar 1 3 veces los lquidos de mantenimiento
utilizando Dextrosa 5% con 40 60 mEq/l de NaCl y 20 mEq/l
de KCl.
Furosemida 1 mg/kg c/ 6 8 horas EV. Monitorizar K y Mg.

85
 Fosfato inorgnico en pacientes con hipofosfatemia. Usar de
preferncia VO. Dosis inicial 3.0 5.0 mg/dl.
Glucocorticoides son eficaces en hipervitaminosis A y D y la
necrosis de la grasa subcutnea. Administrar metilprednisolona
2 mg/kgda o hidrocortisona 10 mg/kg/da.

2. Otros tratamientos
Dieta baja en Ca y bajas en vitamina D son un tratamiento
adyuvante eficaz para hipervitaminosis A o D, la necrosis de
grasa subcutnea y sndrome de Williams.
Calcitonina.
Paratiroidectoma.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Rubin LP. Trastornos del metabolismo del calcio y el fsforo. En:

Tratado de Neonatologa de Avery. 7ma ed. Editorial Elsevier
2001. 1189-1201.

2. Huttner KM. Trastornos del metabolismo del calcio y el

magnesio. En: Cloherty J, Eichenwald E, Stark A. Manual de
Cuidados Neonatales. 4ta ed. Editorial Masson 2005. 671- 681.

3. Narbona E. Contreras F, Perez R, et al. Metabolismo fosfoclcico

en el periodo neonatal. En Protocolos de Neonatologa AEPED
2008. Disponible en:
http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/19.pdf

4. Salinas R. Trastornos metablicos frecuentes del recin nacido.

En: Nazzer J, Ramirez R. Manual de Neonatologa Universidad de
Chile. Disponible en: http://www.redclinica.cl

86
 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN
NACIDO CON ICTERICIA

I. NOMBRE: Ictericia Neonatal

CDIGO CIE 10:
P55 Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido.
P58 Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.
P59 Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.

II. DEFINICIN
Ictericia: Es la coloracin amarillo - anaranjada de piel y escleras
causada por el pigmento bilirrubina (4Z, 15Z-bilirrubina-IX alfa), el
ismero predominante que es formado naturalmente de la
degradacin del heme (1). En el RN a trmino la progresin clnica de
la ictericia es cfalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles
sricos de la bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia: Es el nivel de bilirrubina srica total (BST) que

excede el percentil 95th para el tiempo de vida del RN en horas y de
la edad gestacional. Niveles de BST >20 mg/dl debe llamarse
hiperbilirrubinemia severa, y aquellos valores >25 30 mg/dl
hiperbilirrubinemia extrema (2).

Encefalopata aguda por bilirrubina: Usada para describir las

manifestaciones agudas de toxicidad por bilirrubina en las primeras
semanas despus del nacimiento (3).

Kernicterus: Trmino reservado para las secuelas clnicas, crnicas y

permanentes debido a toxicidad por bilirrubina (3).

ETIOLOGA: Es multifactorial.
Hiperbilirrubinemia temprana: Valores de BST > 75th percentil
antes de las 72 horas de vida, de alto riesgo clnico por sus
potenciales efectos adversos. Los RN presentan un aumento rpido
de los niveles de BST, que pueden llegar a niveles por encima del
95th percentil en las primeras 12 horas de vida.

87
La hiperbilirrubinemia de presentacin temprana se debe
principalmente a hemlisis, incompatibilidad ABO, incompatibilidad
Rh (4).
Hiperbilirrubinemia tarda: Valores de BST >95th percentil
despus de las 72 horas de vida, que puede predecirse utilizando el
nomograma de Bhutani (figura 1).
La hiperbilirrubinemia de presentacin tarda, puede deberse a
deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G6PD), aumento de
la circulacin enteroheptica de bilirrubina secundaria a lactancia
materna sin consejera apropiada y en algunos casos idioptica (4).

FISIOPATOLOGA
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, cruza las membranas y es
potencialmente neurotxica. Sin embargo, la mayor parte de
bilirrubina no conjugada est ligada a la albmina, lo cual evita su
toxicidad. La hiperbilirrubinemia se presenta cuando la tasa de
produccin de bilirrubina por el catabolismo del grupo heme en el
sistema reticulo endotelial, excede la tasa de eliminacin,
principalmente por conjugacin. Varios factores pueden alterar el
equilibrio entre este proceso: Genticos, ambientales, raciales.
Ejemplo: La capacidad de la albmina para ligar bilirrubina est
disminuida en la acidosis, prematuridad, y sustancias que compiten
con esta unin como salicilatos, sulfonamidas y cidos grasos libres.
La hiperbilirrubinemia de presentacin temprana est asociada con
un incremento en la produccin de bilirrubina, mientras que la
hiperbilirrubinemia de presentacin tarda est frecuentemente
asociada con un retardo en la eliminacin de bilirrubina, con o sin
incremento en la produccin (5).

Diagnstico diferencial de la hiperbilirrubinemia neonatal

basado en la presentacin fisiopatolgica

Hiperbilirrubinemia temprana Hiperbilirrubinemia tarda

(<72 horas de edad) (>72 horas de edad y < 2
semanas)
Primeras 24 horas Primera semana de > 1 semana de
de vida vida vida
Test de Coombs Ictericia idioptica Ictericia idioptica

88
directo positivo: inicial (fisiolgica: prolongada (ictericia
Eritroblastosis fetal <40th percentil) por inhibidor de
isoinmune: leche materna: BST
< 13 mg/dl)
Enfermedad Rh
Incompatibilida Sepsis (viral o Sepsis (viral o
d de grupos bacteriana) bacteriana)
sanguneos
Circulacin Anormalidades
menores.
enteroheptica funcionales del
Incompatibilida
incrementada tracto
d ABO
gastrointestinal
(frecuentement
e Test de
Coombs directo
negativo)
Test de Coombs Desordenes del metabolismo de la
directo negativo: bilirrubina:

Deficiencia de Conjugacin alterada por deficiente

glucosa-6- actividad de Uridine difosfato
fosfato glucoronosil transferasa (UGT-1A1)
dehidrogenasa Deficiencia (UGT-1A1) ms deficiencia
(G6PD). de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa
Defectos (G6PD), incompatibilidad ABO,
intrnsicos de esferocitosis.
los glbulos Sndrome de Crigler-Naajar I yII
rojos Sndrome de Gilbert
Esferocitosis Otros
Eliptocitosis Desordenes metablicos
Hemoglobinopa
tas Galactosemia
Deficiencia de afa-1-antitripsina
Otras enfermedades de depsito
Otras
Hemorragias cerradas Fibrosis qustica
cefalohematom Hipotiroidismo

a, hemorragia
subaponeurtic
a.
Equmosis,
hematomas
Smitherman H, et al. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2006; 1:
214-24.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

89
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para
el ao 2004, es de
39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el
48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e
Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia.
Se observa con ms frecuencia en neonatos prematuros que en
neonatos a trmino (6).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia severa en
infantes de 35 semanas o ms de gestacin (3).
Factores de riesgo mayores:

Nivel de BST antes del alta en la zona de alto riesgo (figura 1)

Ictericia observada en las primeras 24 horas de vida
Incompatibilidad de grupos sanguneos con test de Coombs
directo positivo, otras enfermedades hemolticas (ejm,
deficiencia de G6PD)
Edad gestacional 35-36 semanas
Hermano previo que recibi fototerapia
Cafalohematoma o equimosis significativas
Lactancia materna exclusiva, particularmente si no va bien y
hay prdida significativa de peso.
Raza este-asitica (de la madre)
Factores de riesgo menores:
Nivel de BST antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto
(figura 1)
Edad gestacional 37-38 semanas.
Ictericia observada antes del alta.
Hermano previo con ictericia.
Neonato macrosmico o hijo de madre diabtica.
Edad materna 25 aos.
Sexo masculino.

Bajo riesgo (estn asociados con bajo riesgo de desarrollar

ictericia significativa):

Nivel de BST antes del alta en la zona de bajo riesgo (figura 1)

Edad gestacional 41 semanas
Alimentacin exclusiva con frmula

90
 Raza negra (de la madre)
Alta del hospital despus de las 72 horas

IV. CUADRO CLNICO

La hiperbilirrubinemia indirecta: Se caracteriza por la
pigmentacin amarillo-anaranjado de piel y mucosas. La tradicional
identificacin clnica de la ictericia realizando presin digital de la piel
para notar el color, contina siendo un signo clnico importante, pero
tiene limitaciones en los nios de piel oscura y puede llevar a error. La
diferencia en el nivel de BST de 5mg/dl y 8mg/dl no puede ser
percibida por el ojo, pero representa la diferencia entre el 50th
percentil y el 95th percentil en un neonato de 24 horas. Lo cual ha
llevado a recomendar que en caso de hiperbilirrubinemia sea
necesario dosar la BST antes del alta (7).
La hiperbilirrubinemia directa: Se caracteriza clnicamente por el
color amarillo parduzco o verdnico.
Encefalopata aguda por bilirrubina: Los niveles elevados de
bilirrubina pueden causar neurotoxicidad, que en las primeras
semanas de vida se denomina encefalopata aguda por bilirrubina. No
hay evidencia que la neurotoxidad ocurra a una concentracin
especfica de bilirrubina. El nivel crtico en el RNT sano, est
influenciado por la edad postnatal, duracin de la hiperbilirrubinemia
y la tasa de ascenso de la BST. Co-morbilidades como RN cercanos al
trmino, hipoalbuminemia, alteracin de la barrera hematoenceflica
(asfixia, trauma), hemlisis (intravascular o extravascular), infeccin,
hipoglicemia, y factores que interfieren con la unin albmina-
bilirrubina, predisponen a los neonatos a EAB a niveles ms bajos de
BST (5).
Signos clnicos: (7)
Fase temprana: Letrgica, hipotona, succin pobre.
Fase intermedia: Estupor moderado, irritabilidad. Tono variado,
usualmente hipertona, algunos tienen retrocolis opisttonos.
Puede presentar fiebre y llanto agudo que puede alternar con
somnolencia e hipotona.
Fase avanzada: Retrocolis opisttonos pronunciado, llanto
estridente, no succiona, apnea, fiebre, estupor profundo a
coma, convulsiones y muerte.

Progresin clnica: Encefalopata aguda por bilirrubina

Evaluacin Sutil, no Toxicidad Toxicidad
clnica especfica progresiva avanzada
Score 1 2 3

91
Estado mental Somnoliento + Letargia + Semicoma o
pobre irritabilidad. convulsiones.
alimentacin
Tono muscular Ligeramente Hipo o Opisttonos o
disminuido hipertona tono
disminuido.
O movimientos
de pedaleo
Llanto Llanto agudo Llanto Inconsolable
estridente
Infantes con score de 4-6 tienen EAB reversible. Una progresin en el
score indica una disfuncin neurolgica inducida por bilirrubina
severa.
Smitherman H, et al. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2006; 1:
214-24.

Kernicterus: Una falla en reducir los niveles elevados de bilirrubina

cuando la neurotoxicidad todava puede ser reversible, puede llevar la
morbilidad crnica. La tasa de mortalidad es aproximadamente 10%.
Sntomas clsicos del kernicterus: Parlisis cerebral atetoide, sordera
alteracin auditiva, displasia del esmalte dental, parlisis de la mirada
hacia arriba; esto corresponde a lesiones en el globo plido, ncleo
subtalmico, ncleos auditivos y culomotores del tronco enceflico.
Otras reas que pueden ser daadas son el cerebelo, particularmente
las clulas de Purkinje, y el hipocampo. Y problemas
gastrointestinales como disturbios en la succin-deglucin, reflujo
gastroesofgico y constipacin. Menos frecuentemente dficit
intelectual, el intelecto generalmente est en el rango normal. Las
convulsiones pueden ocurrir en la fase aguda y desaparecer en
algunas semanas.
Nuevas definiciones del kernicterus:
Clasificacin por la severidad de los sntomas clnicos: Sutilmente o
ligeramente afectado: Tiene poca o ninguna discapacidad
funcional, pero puede tener dificultades de aprendizaje, desrdenes
sutiles del movimiento, especialmente bajo condiciones de estrs y
ocasionalmente contracturas musculares. Moderadamente
afectado: Distonia prominente, talvez con movimientos atetoides,
son capaces de hablar con razonable claridad, se pueden alimentar
ellos mismos y deambular, aunque torpemente y con pobre
estabilidad. Severamente afectados: Distonia incapacitante y no

92
deambulan, caminan solo con asistencia, presenta disartria y su
lenguaje es difcilmente entendible. Profundamente afectados:
Son dependientes de silla de ruedas. No pueden hablar o lo hacen con
mucha dificultad. Tienen disfuncin auditiva severa o sordera,
distonia incapacitante total, con contracturas musculares dolorosas
frecuentes.
Clasificacin por la localizacin de los sntomas: La localizacin vara
en cada paciente. Puede ser kernicterus aislado: sntomas limitados a
un solo sistema, estrictamente no existe. Kernicterus mixto:
predominantemente auditivo o motor. El primero es ms frecuente en
prematuros (8).
V. DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio.

VI. EXMENES AUXILIARES

Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.
Hematocrito.
Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas.
Prueba de Coombs directa.
Recuento de reticulocitos.
Albmina.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).
Otros segn sospecha clnica.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON CATEGORA II-1
CUIDADOS INTENSIVOS
Lo ms importante es prevenir la encefalopata aguda por bilirrubina
(EAB) y la disfuncin neurolgica inducida por bilirrubina (DNIB).
Las estrategias clnicas incluyen la implementacin de la guas de la
AAP (3):

Fomentar la lactancia materna exitosa.

Identificacin y evaluacin de la hiperbilirubinemia cada 8
horas, junto con los signos vitales.
Medir la BST o transcutanea en los RNs ictricos en las primeras
24 horas.
Estimar visualmente el grado de ictericia puede llevar a errores,
especialmente en nios de piel oscura.

93
 Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del RN
en horas.
Reconocer que los RNs menores de 38 semanas EG,
especialmente aquellos alimentados con pecho materno, tienen
alto riesgo de hiperbilirrubinemia y requieren un monitoreo
frecuente.
Realizar una evaluacin sistemtica en todos los neonatos antes
del alta para evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia severa.
Orientar a los padres con informacin verbal y escrita acerca de
la ictericia neonatal.
Realizar un seguimiento adecuado, basado en la edad al alta y
la evaluacin del riesgo (tabla 5 y 6).
Tratar a los neonatos, cuando est indicado, con fototerapia
(figura 2) o exanguinotransfusin (figura 3).

Fototerapia:
No hay un mtodo estandarizado para brindar fototerapia, hay
diversos tipos de lmparas y la eficacia de la fototerapia depende de
la dosis de luz administrada. Todas las unidades neonatales deben
estar equipadas para brindar fototerapia intensiva.
Fototerapia intensiva implica el uso de niveles altos de irradiacin con
un espectro de emisin entre 430 490 nm (usualmente 30 W/cm 2
por nm o mayor), administrado a la mayor superficie corporal posible.
La distancia de la fuente de luz hacia el neonato tiene un efecto
importante sobre el espectro de irradiacin y su efecto es ms
significativo cuando se usa tubos azules especiales: General Electric
20-W F20T12/BB. Por lo cual los tubos deben estar lo ms cerca
posible del RN. Estando el RN en una cuna, los tubos pueden
colocarse a 10cm de distancia. Las lmparas de luz halgeno se
deben utilizar a la distancia que recomiendan las fbricas, debido al
riesgo de quemaduras. Las lmparas con tecnologa LEDs (Light
Emitting Diodes en estado slido), son tambin muy efectivas.
El RN debe ser cambiado de posicin cada 4 a 6 horas y debe cubrirse
los ojos con un antifaz negro.
Con fototerapia intensiva los niveles de bilirrubina pueden descender
entre 0.5 a 1 mg/dl la hora en las primera 4 a 8 horas y con
fototerapia estndar los niveles de bilirrubina disminuyen 6 20% en
las primeras 24 horas.
Los RN alimentados a pecho que requieren fototerapia deben
continuar con lactancia materna en lo posible. Opcionalmente se
puede interrumpir la lactancia materna y alimentarlos temporalmente
con frmula lctea maternizada. Esto puede reducir los niveles de
bilirrubina y aumentar la eficacia de la fototerapia. Los RN que lucen

94
deshidratados o tienen prdida de peso excesiva se debe
complementar la lactancia materna con frmula maternizada. Esto
inhibe la circulacin enteroheptica y ayuda a disminuir los niveles de
bilirrubina srica. Se debe mantener tambin un buen flujo urinario
para eliminar los productos de la bilirrubina. No se aconseja la
administracin rutinaria de lquidos endovenosos o administracin de
lquidos orales (ejm: Solucin glucosada) (3).
Considerar cuando est indicado terapia de soporte, hidratacin
adecuada, teniendo en cuenta el exceso de prdidas insensibles
asociadas a la fototerapia 15 a 20% ms. Manejo de la causa de fondo
y complicaciones.
La fototerapia puede presentar como efectos colaterales:
Evacuaciones lquidas, erupciones cutneas, hipertermia,
deshidratacin, distensin abdominal, trombocitopenia, hipocalcemia.
En hiperbilirrubinemia a predominio indirecto puede producir
sndrome de nio bronceado. La fototerapia est contraindicada en
porfiria.

Exanguino transfusin:
La exanguino transfusin debe ser realizada por personal entrenado
en la unidad de cuidado intensivo neonatal, con monitorizacin
permanente y capacidad para reanimacin. Se recomienda realizarla
en forma inmediata en aquellos nios con signos clnicos de
encefalopata aguda por bilirrubina y aquellos con bilirrubina srica
total 30 mg/dl, o la fototerapia intensiva falla en disminuir 0.5
mg/dl por hora.
La exanguino transfusin debe realizarse con dos volmenes de
recambio (170ml/kg). La sangre debe ser preparada y realizarse
pruebas cruzadas con la madre y el nio (3,4).

Seguimiento a largo plazo:

Todos los RN con nivel de BST >25 mg/dl, aquellos a los que se les
realiz exanguino transfusin y aquellos que presentaron alguna
manifestacin clnica de encefalopata aguda por bilirrubina deben ser
seguidos hasta los 5 aos. Con evaluacin clnica neurolgica,
evaluacin del neurodesarrollo y evaluacin auditiva (4).

VIII. COMPLICACIONES

95
Las complicaciones ms frecuentes son:
Encefalopata aguda por bilirrubina.
Kernicterus.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

REFERENCIA

Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos

perinatales.
De cuidados primarios (categora I-1, I-2, I-3) y cuidados bsicos
(categora I-4) hacia cuidados esenciales (categora II-1, II-2), si
presenta factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia,
cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida o la
ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos (categora III-
1, III-2), si no se cuenta con equipo de fototerapia, no hay
posibilidad de exanguino transfusin o se requiere otros
estudios diagnsticos.

CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remiten las
complicaciones (se han superado las complicaciones agudas, ya
no requiere exanguno transfusin y si los valores de bilirrubina
srica estn en descenso).
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere
hospitalizacin y las condiciones clnicas se muestran estables.

Criterios de Alta:
Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica total por
debajo del nivel de riesgo establecido segn figura 1 y tabla 2,3.

Criterios de Hospitalizacin:
Debe hospitalizarse a todo RN prematuro de 2000 gramos o menos
con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con
capacidad resolutiva. Y a los neonatos con valores de BST >95
percentil y con ascenso de BST >0.20 mg/dl por hora (tabla 4)

96
X. FLUXOGRAMA

97
 1
Neonato

Ir caja 2

22 no 7
6
Dar alta y seguimiento segn criterio
Evaluar para ictericia cada 5
8 horas El RN esta de alta?
Algn
si factor de riesgo o edad <72
no horas?

no
3 si
4
Est ictrico? no Se ha medido ? 8
Seguimiento en 24 28 horas, segn factores de riesgo y criterios tabla 6

si
10
no
12 Medir BST.
9 Asegurar el seguimiento y manejo segn n
Edad <24 horas o ictericia clnica intensa, pedir BST Est el seguimiento asegurado?
no

si

si si
14
13 11
Alta con seguimiento planificado
Medir BST e interpretar por edad en horas

15 16
Evaluar nivel
14 BST segn EG y edad en horas, tratar segn criterio figura 3,4
Es no Algn control de BST? no
>95th percentil (figura 1) Ir caja 5

si
si 17
El nivel de BST est cruzando la lnea del no
percentil? (Figura 1)
Ir caja 15

1. Evaluar la causa 18
2. Tratar segn figuras 3, 4
3. Repetir BST en 4-24 horas
Ir caja 17 si

Ir caja 18

Adaptado de AAP. Pediatrics 2004, 114:297-316

98
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Wong R, Stevenson D, Ahlfors C, Vreman H. Neonatal jaundice:
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8:e58-e67.
2. Maisels J. Whats in a name? Physiologic and pathologic
jaundice: the conundrum of defining normal bilirrubin levels in
the newborn. Pediatrics 2006; 118: 805-7.
3. AAP. Subcomit on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114:
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4. Bhutani V, Jonson L, Karen R. Diagnosis and management of
hyperbirubinemia in the term neonate: for a saver first week.
Pediatric Clinics of North America 2004; 51: 843-61.
5. Smitherman H, Stark A, Bhutani V. early recognition of neonatal
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Fetal & Neonatal Medicine 2006; 11: 214-24.
6. Gua Tcnica: Gua de prctica clnica para la atencin del recin
nacido con ictericia. Ministerio de Salud Per 2006.
7. Maisels J. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review 2006; 27:443-
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8. Shapiro S, Bhutani V, Johnson L. Hyperbilirubinemia and
kernicterus 2006; 33: 387-410.
9. Bhutani V, Johnson L, Sivieri E. Predictive ability of a
predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent
significant hyperbirubinemia in healthy term and near-term
newborns. Pediatrics 1999; 103: 6-14.
10. Maisels M, Watchko J. Treatment of jaundice in low birth
weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88:F459-F63.

99
XII. ANEXOS

Figura 1: Nomograma de Bhutani

Adaptado de Bhutani V, et al. Pediatrics 1999; 103: 6-14

Predice la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el
percentil 95

100
(Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46% Intermedio Bajo: 12
%, Bajo
Riesgo: 0%)

Figura 2: Indicaciones de fototerapia en recin nacidos 35

semanas

AAP. Pediatrics 2004, 114:297-316

*Use bilirrubina srica total. No reste la bilirrubina directa o
conjugada.
*Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de
G6PD, asfixia, letargia importante, inestabilidad trmica, sepsis,
acidosis, o hipoalbuminemia <3 g/dl.

Figura 3: Indicaciones de exanguino transfusin en recin

nacidos 35 semanas

101
AAP. Pediatrics 2004, 114:297-316
*Use bilirrubina srica total. No reste la bilirrubina directa o
conjugada.
*Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de
G6PD, asfixia, letargia importante, inestabilidad trmica, sepsis,
acidosis, o hipoalbuminemia <3 g/dl.

Tabla 1: Relacin Bilirrubina/albmina que puede ser usado

junto al nivel de BST como factor adicional para determinar la
necesidad de exanguino transfusin total
Categora de riesgo Relacin B/A en la que se
debe considerar exanguino
transfusin
Infantes 38 0/7 semanas y bien 8.0 BST mg/dl/Alb, g/dl
Infantes 35 0/7 36 6/7 semanas 7.2 BST mg/dl/Alb, g/dl
y bien o 38 0/7 semanas, si
tiene alto riesgo o enfermedad
isoinmune o deficiencia de G6PD
Infantes 35 0/7 37 6/7 semanas, 6.8 BST mg/dl/Alb, g/dl
si tiene alto riesgo o enfermedad
isoinmune o deficiencia de G6PD

102
 Tabla 2: Gua para el uso de fototerapia y
exanguinotransfusin en neonatos de bajo peso al nacer
basados en el peso

Nivel de bilirrubina total (mg/dl)

Peso al nacer (g) Fototerapia Exanguinotransf
usin
<1500 5-8 13-16
1500-1999 8-12 16-18
2000-2499 11-14 18-20
Maisels M. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88:F459-F463

Tabla 3: Gua para el uso de fototerapia y

exanguinotransfusin en neonatos de bajo peso al nacer
basados en la edad gestacional

Nivel de bilirrubina total (mg/dl)

Edad gestacional Fototerapia Exanguinotransfusin
(semanas)
Enfermos* Sanos
36 14.6 17.5 20.5
32 8.8 14.6 17.5
28 5.8 11.7 14.6
24 4.7 8.8 11.7
*Incompatilidad ABO, Rh, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis,
hipercapnea
Maisels M. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88:F459-F463

103
 Tabla 4: Estrategias de observacin e intervencin en
Hiperbilirrubinemia severa

Hiperbilirrubinemia severa Tasa de Intervenciones

en >72 horas de edad aumento de
BST y
relacin B/A
BST >75 >14 mg/dl <0.20 mg/dl/h Soporte
percentil nutricional
BST >95 17 mg/dl >0.20 mg/dl/h Fototerapia
percentil
BST > 98 20 mg/dl B/A <7.0 mg/g Fototerapia
percentil intensiva
BST >99.9 25 mg/dl B/A 7.0 Fototerapia
percentil mg/g intensiva y
preparar para
exanguinotransfuc
in
BST >99.9 30 mg/dl B/A 7.0 Fototerapia
percentil mg/g intensiva y realizar
exanguinotransfuc
in
Bhutani et al. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 843-61

Tabla 5: Manejo de la ictericia antes del alta en RN a trmino y

cercanos al trmino

Evaluacin clnica despus Recomendaciones

del nacimiento
Evaluacin clnica de Evaluar cada 8 horas. Obtener BST si la
la ictericia ictericia es
evidente<36 horas
de edad
Documentar Obtener BST al alta
progresin cfalo- para ictericia
caudal progresiva
Factores de riesgo Prematuridad Seguimiento de

104
clnicos y biolgicos (EG<38sem), cerca. Evaluar los
alimentacin con niveles de BST.
lactancia materna Considerar el uso del
exclusiva, equimosis score de riesgo.
y hematomas, raza,
tipo de parto,
diabetes materna,
etc.
Dosaje de bilirrubinas BST al momento del Utilizar nomograma
screening metablico. de evaluacin de
riesgo
Evaluacin de En RN con BST >75 Historia familiar. GS y
hemlisis percentil Rh de la madre y el
nio. Considerar
evaluacin de G6PD
Evaluacin para BST >95 percentil Evaluar para
seguimiento para hemlisis e intervenir
altas antes de la 72
BST >75 percentil Evaluar para
horas de vida
hemlisis y BST
control entre 8 a 24
horas
BST >40 percentil BST control a las 48
horas
BST <40 percentil Evaluacin clnica a
las 48 horas, BST
opcional
Bhutani et al. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 843-61

Tabla 6: Seguimiento despus del alta basado en el nivel de

BST y nomograma de riesgo
BST antes Alta slo si Seguimiento Control BST
del alta, BST <95 opcional
24 horas 48 horas
segn edad percentil
(horas) >75 <75 <40
percentil percentil percentil
41 -44 <12.3 >10.0 <10.0 <7.9
45 48 <12.7 >10.4 <10.4 <8.2
49 56 <13.2 >11.0 <11.0 <8.7

105
 57 64 <14.7 >12.2 <12.2 <9.4
65 72 <15.5 >13.0 <13.0 <10.3
>72 <15.5 >14.0 <14.0 <11.0
Bhutani et al. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 843-61

106
 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN
NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

I. NOMBRE: Asfixia del Nacimiento

CDIGO CIE 10: P21

II. DEFINICIN:

Definicin: Agresin producida al feto o recin nacido debido a la

falta de oxgeno (hipoxia) o a la falta de perfusin (isquemia) en
diversos rganos.

Etiologa: La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de

origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio
del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10%
restante durante el perodo neonatal. La asfixia intrauterina se
expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria,
que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa. Otras
causas que pueden presentarse como una depresin
cardiorrespiratoria, son: Las malformaciones congnitas, la
prematuridad, las enfermedades neuromusculares y las drogas
depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto.
107
Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la
asfixia perinatal son las siguientes:

Factores preparto Factores intraparto

Hipertensin con toxemia Distocia de presentacin

gravdica

Anemia o iso-inmunizacin Actividad fetal disminuida

Hemorragia aguda Frecuencia cardiaca fetal

anormal

Infeccin materna Meconio en lquido amnitico

Diabetes Hipertona uterina

Rotura Prematura de Prolapso de cordn

membranas

Gestacin post-trmino Circulares irreductibles

Fisiopatologa: La asfixia produce alteraciones principalmente en la

fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y
RN. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los
tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y
RN tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia,
gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido

108
de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la
funcin cardiaca por perodos ms prolongados que del adulto.

La hipoxia produce una sucesin de eventos:

1. Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo)

2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay

cianosis pero el tono muscular est conservado. En este
momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los
casos con estmulos tctiles y administracin de O2.

Si la asfixia contina se produce:

3. Perodo de respiraciones profundas y jadeantes

4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez,

hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo el RN
no responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia
oportunamente ventilacin asistida con oxigeno.

Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco

privilegindose el flujo hacia cerebro, corazn, suprarrenales y
placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones,
riones, intestino y msculo esqueltico. La resistencia vascular
pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan
manteniendo en el RN un patrn de circulacin fetal que
dificulta ms la oxigenacin del nio con ventilacin asistida.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Maternos: Hipotensin, preeclampsia, hemorragia aguda,

enfermedad pulmonar cardiaca severa, diabetes, uso de drogas.

Placentarios: Desprendimiento placentario, placenta previa,

vasculitis, insuficiencia.

Fetales: Accidentes del cordn, rotura uterina, anomalas

congnitas, RCIU, macrosoma, anemia, infeccin, pretrmino y
postrmino.

109
 Neonatales: apnea/bradicardia persistente no tratada, shock
sptico, enfermedad pulmonar severa, CC, HIC

IV. CUADRO CLNICO

La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la
sintomatologa depende del grado en que ha sido afectado cada
rgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo rgano.
Los ms afectados son el rin, el SNC, el cardiovascular y el pulmn.

Sistema Nervioso Central.

Es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin
y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas se han englobado bajo el trmino de
Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del grado de
encefalopata permite una orientacin teraputica y pronostica de la
asfixia.

ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA (SARNAT)

Grado
Grado III
Grado I (leve) II(modera
(severa)
da)

Nivel de Estupor o
Hiperalerta Letargia
conciencia coma

Tono
Normal Hipotona Flacidez
muscular

Fuerte
Ligera flexin Descerebra
Postura flexin
distal cin
distal

Reflejo moro Hiperreactivo Dbil, Ausente

incomplet

110
 o

Reflejo Dbil o
Dbil Ausente
succin ausente

Funcin Parasimp
Simptica Disminuida
autonmica tica

Posicin
Pupilas Midriasis Miosis
media

Frecuente
Convulsiones Ausentes Raras
s

EEG Normal Alterado Anormal

Horas o
Duracin < 24 hrs. 2 a 14 das
semanas

En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo

tanto esta clasificacin no es aplicable, en este grupo de RN se
compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco
cerebral.

Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II est

asociado con un 20 - 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el
compromiso ms grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el
perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos
quedan con secuelas graves.

Sistema cardiovascular
A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se
presentan signos de insuficiencia cardiaca con polipnea, cianosis,
taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en diverso grado. Es
ms frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derecho, en que
puede haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin
tricuspidea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde
izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la
isoenzima cardiaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz
y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata
del recin nacido asfixiado.

Sistema Respiratorio.
El cuadro ms frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio
asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar
Persistente.

111
Rin y vas urinarias.
La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin
del dbito cardaco y la hipoxemia explican el compromiso renal que
se observa en un gran porcentaje de los RN asfixiados. Las lesiones
que se observan son de necrosis tubular y depsito de mioglobina,
derivado de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Clnicamente se
detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de
las vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical. La asfixia es
probablemente la causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda
en el perodo neonatal.

Sistema Digestivo.
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis
intestinal han sido descritos en RN asfixiados, sin embargo esta
relacin no es constante. La isquemia intestinal es uno de los factores
predisponentes a la enterocolitis necrosante.

Sistema hematolgico e Hgado.

Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia
pueden observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular.
En las asfixias graves el dao del endotelio capilar produce consumo
de productos de coagulacin lo que es agravado por la menor
produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular
diseminada. Es frecuente la elevacin de transaminasas (SGOT,
SGPT), gamma glutamil transpeptidasa. La protrombina puede estar
disminuida.

Compromiso Metablico.
La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de
hipoxia y/o isquemia tisular, en el momento de nacer se puede
diagnosticar la acidosis mediante la medicin de pH en una muestra
de arteria umbilical.

Se consideran acidticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11,

acidosis grave se considera a un pH inferior a 7.0. El gran consumo de
glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la
secrecin de calcitonina observada en RN asfixiados explican la
hipoglucemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras
24 a 48 horas de vida.

V. DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de asfixia ha sido motivo de muchas
definiciones diferentes. Tradicionalmente se ha utilizado la puntuacin

112
de Apgar. Sin embargo, tiene limitaciones dado que este puede estar
bajo en prematuros sin asfixia y en nios deprimidos por drogas
maternas. Sin embargo, ninguno de estos elementos es fcil de
trasladar al mbito de la clnica, por lo que la Academia Americana de
Pediatra (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, en
un intento de resolver el problema de la definicin, establecieron que
se puede hablar de asfixia perinatal cuando se cumplan los cuatro
elementos siguientes:

Acidosis metablica o mixta con un pH de cordn menor de 7 de

cordn umbilical.

APGAR entre 0 y 3 a los 5 minutos

Presencia de manifestaciones neurolgicas en el perodo

neonatal inmediato, derivadas de la hipoxia o de la isquemia,
como convulsiones, hipotona, como manifestaciones de
encefalopata hipxico-isqumica

Evidencias de compromiso multiorgnico.

La Academia Americana de Pediatra es bastante estricta y exige que,

para hablar de asfixia perinatal, se cumplan estos cuatro criterios,
pero esto presenta algunos problemas prcticos. No todos los centros
tienen la disponibilidad o la prctica para tomar gases de arteria
umbilical, por ejemplo, as que muchas veces el primer elemento de
la definicin no se puede determinar. Por tal motivo para nuestro
hospital se diagnosticar asfixia cuando cumpla por lo menos dos de
los cuatro criterios.

VI. EXAMENES AUXILIARES

De patologa clnica: Al ingreso

Hemograma, Hemoglobina o hematocrito, Grupo sanguneo y

factor Rh
Anlisis de gases arteriales
Perfil de coagulacin
Electrolitos sricos, rea, creatinina
Examen completo de orina
Otros: segn factores de riesgo asociados.

De imgenes:

113
 Radiografa traco abdominal.
Ecografa cerebral en las primeras 72 horas de nacido y luego
cada semana hasta la tercera semana.
Electroencefalograma.

VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

A. Encefalopata Hipxico Isqumica

Las manifestaciones clnicas pueden ser desde leves a severas y su

grado es muy importante para determinar el eventual desarrollo de
futuras secuelas. Para estimar la severidad del compromiso
neurolgico, utilizamos la clasificacin de Sarnat y Sarnat.

El paciente debe ser evaluado permanentemente ya que el grado

de encefalopata puede ser cambiante (relacin con pronstico) y
se recomienda para evaluacin incorporar la escala de Glasgow.

Manejo:

El manejo requiere considerar adems del aspecto neurolgico, el

compromiso de otros rganos, con adecuada monitorizacin ya que
el compromiso multisistmico puede ser enmascarado por el
compromiso neurolgico. Se recalca que el nfasis debe
inicialmente ponerse en la prevencin de la asfixia intrauterina y
en el manejo adecuado e inmediato de la asfixia neonatal por
personal capacitado.

1. Medidas generales:

a. Cabeza lnea media

b. Posicin Fowler

c. Manipulacin mnima y cuidadosa

d. Termorregulacin

114
 e. Monitoreo de PA. FC, FR.

f. Oximetra de pulso

g. Diuresis horaria y balance hdrico estricto

h. Rgimen cero por 24 a 72 hrs.

i. Ex. de laboratorio: gases arteriales y electrolitos, glicemia,

calcemia, hematocrito, Creatininfosfoquinasa total y MB (CPK-
MB), evaluacin renal, eco transfontanelar

j. Otros exmenes, segn evolucin clnica

2. Ventilacin:

a. Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada (valores de 02

y C02 normales)

b. Indicaciones de VM:

- Apneas.

- pC02 >50 mmHg y/o Hipoxemia que no responde a

oxigenoterapia.

- Convulsiones a repeticin

c. Considerar situaciones que pueden alterar la PaO2 y Pa C02:

- Flexin del cuello o hiperextensin

- Manipulacin va area: llanto

- Procedimientos: dolor

- Ruido excesivo

- Alteracin del ambiente termo neutral: hipotermia,

hipertermia

- Convulsiones, apneas.

3. Perfusin:

115
 a. Mantener niveles normales de presin arterial media (PAM)
segn peso. RNT: 45-50 mmHg: 35-40 mmHg <1000g. : 30-
35 mmHg. Uso de Dopamina, Dobutamina precoz como
apoyo inotrpico y/o proteccin renal. Recordar que las
principales causas de hipotensin son el shock y las crisis de
apnea. Las causas de presin arterial elevada pueden ser:
Administracin excesiva de lquidos, drogas vasoactivas,
manipulacin del RN convulsiones y aspiracin de
secreciones traqueales.

b. Manejo adecuado de lquidos (evitar administracin rpida y

evitar soluciones hiperosmolares). Restriccin en
administracin de lquidos: reponer prdidas insensibles +
diuresis.

c. Correccin de anemia o hiperviscosidad (mantener Hto. sobre

40% y <65%)

4. Trastornos metablicos:

a. Glicemia: Mantener valores normales: aporte de 6

mg/Kg./min. inicialmente.

b. Calcemia: Controlar a las 12 hrs. de vida y se recomienda uso

de gluconato de calcio (45 mg/Kg./da EV) cuando existe
hiperexitabilidad, hipertona y/o convulsiones a no ser que el
calcio total y inico sean normales.

c. Acidosis metablica: Mantener pH sobre 7,25. Si la acidosis

metablica es severa puede corregirse con un bolo lento de
bicarbonato (2 mEq/Kg.) cercano a la reanimacin :
Correcciones posteriores dependiendo del control de gases.

5. Convulsiones:

a. Uso de Fenobarbital, Fenitona y Lorazepam (ver gua

convulsiones).

b. Si existen signos neurolgicos de hiperexitabilidad o

hipertona que pueden ser compatibles de convulsiones, est
indicado uso de anticonvulsivantes , pero no se recomienda
usar Fenobarbital profilctico en general, salvo :

116
 c. En caso de asfixiado severo que presente al menos 2 de las
siguientes condiciones:

- Apgar 5 min < o igual a 3

- Ventilacin en reanimacin requerida por 10 minutos o ms.

- PH de cordn o post natal precoz < o igual a 7,00.

- En esta situacin, administrar precozmente (antes de

convulsiones): Fenobarbital 40 mg/kg en una dosis a pasar en
60 minutos.

d. Cuando el paciente se ha estabilizado y se mantiene sin

convulsiones por 3 das se suspende la fenitona (si ha sido
usada) y se contina con fenobarbital, manteniendo niveles
plasmticos de 15-20 mcg/dl.

e. Se suspende el Fenobarbital a los 14 das si:

- No hay convulsiones, examen neurolgico y EEG normal.

- Si no se cumplen estas condiciones, se continuar por 1 a 3

meses (segn control por neurologa).

6. Edema cerebral:

a. No usar agentes anti edema cerebral (esteroides, manitol).

b. Realizar eco enceflica a las 24 hrs. de vida, a los 7 das y

previo al alta.

c. Idealmente realizar TAC a la semana de vida.

d. Post asfixia considerar evaluacin por neurlogo con el fin de

pesquisar precozmente deterioro de funciones intelectuales
y/o parlisis cerebral.

B. Complicaciones metablicas

Mantener niveles normales de glicemia, calcemia

Corregir acidosis metablica, termorregulacin.

117
C. Complicaciones cardacas

Disfuncin miocrdica: Se puede manifestar por dificultad

respiratoria y cianosis.

Puede haber signos de ICC como taquipnea, taquicardia,

arritmia, ritmo de galope, crecimiento heptico.

Shock cardiognico.

Insuficiencia tricuspdea y mitral.

Arritmia.

1. Manejo:

a. Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal.

b. Evitar sobrecarga de volumen

c. Drogas inotrpicas en falla cardiaca (ver captulos de shock o

IC).

d. Corregir acidosis y desbalance hidroelectroltico.

2. Exmenes:

a. Rx de trax: Cardiomegalia, congestin venosa pulmonar.

b. ECG: Depresin de ST (en V3/V4) o inversin de T.

c. Ecocardiograma/doppler: Estructura cardiaca, contractibilidad

alterada, hipertensin pulmonar y/o regurgitacin mitral o
tricuspdea.

d. CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total).

D. Complicaciones pulmonares

118
 Hipertensin pulmonar.

Pulmn de shock.

Hemorragia pulmonar.

Sndrome aspirativo meconial.

Manejo de acuerdo a patologa (ver captulos

correspondientes).

E. Complicaciones renales

Insuficiencia renal aguda (necrosis cortical o tubular).

Sndrome de secrecin inadecuada de ADH.

1. Evaluacin:

a. Diuresis horaria

b. Densidad urinaria y osmolaridad

c. Electrolitos en orina y plasma

d. Creatinina en orina y plasma

2. Determinar:

a. Fraccin excretada de Na.

o Falla prerrenal= < 0,9 + 0,6

o Falla parnquima > 4,3 + 2,2

119
 b. ndice de funcin renal.

o Falla prerrenal < 1,3 (+0,8)

o Falla parnquima > 11.6 (+9,6)

c. Sodio urinario

o Falla prerrenal: < 10-50 meq/L

o Falla parnquima: > 30-90 meq/L.

3. Manejo oliguria:

En oliguria (0,5 ml/kg/hora) a las 4-6 horas de vida se debe

descartar falla prerrenal. En asfixia severa considerar el uso
profilctico de dopamina a dosis de 2-3 mcg/k/min. Descartar falla
prerrenal administrando 10cc/kg de suero fisiolgico en 20-30 min.
(Slo si no hay falla cardiaca o sobrecarga de volumen). Si en 1
hora no hay diuresis repetir el bolo y administrar Furosemida
1mg/kg/ ev al finalizar la infusin. Si la respuesta es (+)= diuresis
>1ml/kg/hora, la falla es prerrenal. Una respuesta (-) sugiere falla
parenquimatosa. La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a
menos que se haya excluido la etiologa prerrenal como la
hipovolemia o la vasodilatacin

Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)

Diagnstico:

Aumento de peso

Oliguria

120
 Aumento de osmolaridad urinaria ( mxima en prematuros es
de 500 mOsm/lt y 800 mOsm/lt en RN de trmino).

Hiponatremia.

Manejo:

Restriccin de lquidos

Si natremia es de 120 meq/l o <, o si convulsiona, aporte de:

NaCl al 3% lento y agregar furosemida 1 mg/kg iv.

Necrosis tubular aguda (NTA).

Diagnstico:

Aumento de peso.

Oliguria.

Sedimento urinario muy alterado, con cilindros, etc.

Manejo:

Restriccin de lquidos.

Tratamiento de hiperkalemia.

Considerar dilisis peritoneal.

F. Complicaciones gastrointestinales

Enterocolitis necrotizante

121
 Hemorragia digestiva

Manejo:

Por el riesgo de ECN, mantener rgimen cero por 48 a 72 horas en

aquellos neonatos con asfixia severa, y alimentacin inicial con
volmenes bajos, idealmente con leche materna. Ver captulos
correspondientes.

G. Complicaciones hematolgicas

Trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada,

anemia, policitemia.

Monitorizar factores de coagulacin, plaquetas, Hto. y manejo

segn pautas.

Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y/o

plaquetas.

H. Complicacin heptica

Puede producirse insuficiencia heptica post-asfctica.

Evaluar dao heptico con exmenes correspondientes y

vigilancia de drogas que se metabolizan en el hgado.

VIII. COMPLICACIONES

Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia

Hiperbilirrubinemia
Insuficiencia Renal Aguda

122
 Shock Cardiognico
Insuficiencia heptica.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

El manejo inicial se debe hacer en el lugar donde ocurri el

nacimiento.
De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y
referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva
para su atencin.
Considerar el transporte neonatal en el neonato asfixiado que
no se estabilice a una UCIN en una incubadora porttil

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Avery G, Fletcher M, MacDonald M. Neonatologa. Fisiopatologa

y manejo del recin nacido. 5ta edicin. Buenos Aires. Ed
Panamericana. 2001.
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edicin. Barcelona. Ed Masson S.A. 1999.
3. Tapia J, Ventura-Junca P. Manual de neonatologa. 2da edicin.
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fetal assessment. InVolpe. Neurology of the Newborn.
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2000.

7. Gajardo E, Pea V. Guas de diagnstico y tratamiento en

Neonatologa Enero 2006 Servicio de Neonatologa Hospital
San Juan de Dios La Serena Chile 2005

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN

NACIDO

123
 CON SEPSIS BACTERIANA NEONATAL

I. NOMBRE: Sepsis bacteriana del recin nacido.

CODIGO CIE-10: P 36

II. DEFINICIN:
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, en presencia o como
consecuencia de una infeccin sospechada o probada.
Definiciones complementarias:
Sepsis comprobada: Sntomas y signos clnicos de infeccin,
marcadores biolgicos de SIRS (recuento leucocitario alterado
segn criterios de Monroe, PCR >10 mg/l) y hemocultivo
positivo.
Sepsis clnica: Presencia de datos clnicos y marcadores
biolgicos de SRIS pero hemocultivo negativo.
Bacteriemia asintomtica: Ausencia de datos clnicos,
normalidad de los marcadores biolgicos y hemocultivo
positivo.
Sospecha de sepsis: Asintomtico con factores de riesgo.
Ausencia de infeccin: Falta de sntomas o signos clnicos,
marcadores biolgicos normales y hemocultivo negativo.
FISIOPATOLOGA
Hoy se sabe que el fenmeno de cascada sptica, que lleva a la falla
orgnica mltiple, se debe ms a una inadecuada respuesta
autoinmunitaria que al dao tisular directo de la bacteria.
Como se mencion, la evidencia clnica y experimental indica que la
fisiopatologa de esta reaccin inflamatoria es mediada por citoquinas
que aparecen en la circulacin sistmica. Esta evidencia se desprende
de tres elementos esenciales:
Existe un incremento de las citoquinas plasmticas en todos los
sndromes spticos.
La infusin endovenosa de citoquinas resulta en un estado
similar al sptico.
Los bloqueadores de citoquinas abortan algunos de los efectos
fisiolgicos de la sepsis.

Aunque muchas citoquinas juegan un posible rol en la patognesis y

todas estas han sido aisladas y caracterizadas, slo 4 citoquinas
tienen un rol clnicamente importante: Factor de necrosis tumoral alfa,
Interleuquina 1 beta, IL-6 e IL-8. Estas citoquinas se secretan

124
secuencialmente en los modelos experimentales de sepsis. Adems
se encuentran en estos modelos molculas naturales y especficas
que neutralizan las citoquinas, que se dividen en receptores solubles
y antagonistas de receptores. La interaccin entre estas citoquinas y
las molculas neutralizantes se cree define la presentacin clnica y el
pronstico de la reaccin sptica.

CLASIFICACION:
De acuerdo al momento de la clnica:
Sepsis precoz: Aparece en las primeras 72 horas.
Sepsis tarda: Aparece despus de las 72 horas.
De acuerdo al posible lugar de contagio:
Sepsis nosocomial
Sepsis comunitaria

PATOGENIA
SEPSIS PRECOZ: Generalmente es de origen connatal. Es aguda y a
veces fulminante. Puede adquirirse por va ascendente. Puede ocurrir
con membranas ovulares intactas (corioamnionitis, parto prolongado
o con exceso de maniobras obsttricas) o con RPM, en cuyo caso es
mayor el riesgo pasadas las 18 a 24 horas de ruptura. Tambin puede
adquirirse al pasar el feto por el canal del parto, por exposicin a la
flora materna vaginal y/o rectal. Las infecciones que se transmiten
por va transplacentaria son generalmente virales o parasitarias.
SEPSIS TARDIA: Es generalmente originada por transmisin
nosocomial. Derivada de la ruptura de barreras cutneas y de
mucosas. El RN puede ser contaminado por el personal que atiende,
otro RN, a travs de las mamaderas, por microorganismos del entorno
ambiental o bien por su madre. Por procedimientos agresivos. Sin
embargo, algunas infecciones en este perodo puede ser de origen
connatal (formas tardas de Streptococcus grupo B o Listeria).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Materno- prenatal
Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia,
arritmia.
Ruptura prolongada de membranas: Mayor de 18 horas.
Fiebre materna en el periparto.
Infeccin urinaria materna en curso.

125
 Lquido meconial espeso y maloliente.
Periodo expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto sptico.
Neonatal
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Maniobras de reanimacin con procedimientos invasivos.
APGAR menor o igual a 03 a los 05 minutos.
Ayuno prolongado.
Malformaciones mayores con solucin de continuidad
(Onfalocele, meningocele) exposicin importante de mucosas
Nosocomial
Normas de seguridad ausentes o inadecuadas: lavados de
manos.
Uso irracional de antibiticos.
Procedimientos invasivos: Aspiraciones traqueales; cateterismo,
puncin supra pbica.
Hospitalizacin prolongada.
Hacinamiento.

ETIOLOGIA
AGENTES BACTERIANOS GRAMPOSITIVOS
AGENTE TEMPRANO NOSOCOMIAL
STREP.G. B +++ +
STREP. VIRIDANS + +
ENTEROCCO + +
ESTAF. COA(-) + +++
ESTAF.AUREUS + +++
S. NEUMOMIAE + +
LISTERIA + +

AGENTES BACTERIANOS GRAM NEGATIVOS

AGENTES TEMPRANO NOSOCOMIAL

126
 E.COLI +++ ++
Klebsiella spp + ++
Enterobacter + ++
Citrobacter - +
Serratia mars. - +
Pseudomona - +
H. Influenzae + -
N. Meningitidis - +

AGENTES ANAEROBIOS
AGENTE TEMPRANO NOSOCOMIAL
Bacteroides + +
Clostridias spp + +
Otros germenes:
Ureaplasma urealiticum + -
Mycoplasma hominis + -

Aspectos Epidemiolgicos: En el Per nacen alrededor de 600 mil

nios por ao, y las principales causas directas de muerte neonatal
son complicaciones de asfixia e infecciones severas.
La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este
perodo y es la segunda causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera
causa de morbilidad en este grupo de edad, siendo la tasa de
incidencia de 2,5/1000 NV (OGEI-MINSA/2004).
Hasta un 25% de sepsis puede estar asociado a meningoencefalitis.

IV. ESTADIOS DE SEPSIS

A. SIRS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
1. Taqupnea (FR >60) ms quejido, retracciones torcicas o
desaturaciones.
2. Inestabilidad de la temperatura (<36 oC o >37.9 oC)
3. Llenado capilar >3 segundos.
4. Recuento total de glbulos blancos ( <4000/L o >34 000/L)

127
5. PCR >10mg/dL o IL-6 o IL-8 >70pg/mL.
6. Reaccin en cadena de la polimerasa gen 16S rRNA: positivo.

B. SEPSIS: Definida como la presencia de caractersticas clnicas

ms dos caractersticas de laboratorio de SIRS.
C. SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada con hipotensin y falla de un
solo rgano.
D. SHOCK SEPTICO: Sepsis severa con hipotensin requiriendo
resucitacin con fluidos y soporte inotrpico.
E. FALLA MULTIORGANICA: Disfuncin de 2 o ms rganos. La
disfuncin de los dos ms importantes rganos, cardiovascular
y respiratorio (necesidad de VM por fallo respiratorio), deben
estar presentes.

TABLA 1: Criterios para disfuncin de rganos

DISFUNCION CARDIOVASCULAR:
- Hipotensin <p5 para la edad o PA sistlica < 2DS para la
edad o
- Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA norma
(Dopamina > 5ug/kg/min o dobutamina, adrenalina o
noradrenalina a cualquier dosis) o
- Dos de las siguientes:
- Acidosis metablica inexplicable: Dficit de base > -5mEq/l
- Aumento del lactato arterial >2 veces del valor normal.
- Oliguria: Diuresis <0,5 ml/kg/h
- Relleno capilar >5 seg.
- Diferencia de temperatura central/perifrica >3 C.
DISFUNCION RESPIRATORIA
- PaO2/FiO2 <300 en ausencia de enfermedad cardaca ciantica
o enfermedad pulmonar preexistente, o
- PaCO2 >65 torr o 20 mmHg mayor del valor basal de pCO2, o
- Aumento de requerimiento de O2 o ms de 50% de FiO2 para
mantener SatO2 92%, o
- Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva4.
DISFUNCION NEUROLOGICA:
- Score de coma de Glasgow < 11, o

128
 - Cambios agudos del estado de conciencia con disminucin de 3
puntos de SCG basal.
DISFUNCION HEMATOLOGICA:
- Plaquetas <80 000/mm3 o disminucin del 50% del recuento
plaquetario previo ms alto en ltimos 3 das (para pacientes
hemato/oncolgicos crnicos), o
- INR >2
DISFUNCION RENAL:
- Creatinina srica 2 veces del lmite normal para la edad o
aumento al doble del valor basal.
DISFUNCION HEPATICA:
- ALT 2 veces mayor del lmite normal para la edad.

1Ver tabla 2; sndrome de distrs respiratorio agudo puede incluir

una PaO2/FiO2 200 mm Hg, infiltrados bilaterales, inicio agudo, y
no evidencia de falla cardaca izquierda. Injuria pulmonar aguda se
define de la misma forma excepto que la PaO2/FiO2 puede ser 300
mm Hg; necesidad probada de O2 asume requerimientos que son
testeados por la disminucin del flujo y el subsiguiente aumento del
flujo cuando son requeridos; 4 en el postoperatorio, los pacientes que
requieren ventilacin mecnica y que desarrollan una inflamacin o
infeccin aguda de los pulmones, lo que imposibilita su extubacin,
no deben ser incluidos.
V. CUADRO CLNICO
Sntomas y signos inciales son sutiles e inespecficos
Nio que no luce bien.
Taquipnea, taquicardia, o bradicardia.
Temperatura inestable: Fiebre o hipotermia.
Palidez, piel marmrea, cianosis, ictericia.
Signos de mala perfusin: llenado capilar > de 03 seg.;
hipotensin; shock.
Pobre succin, mala tolerancia oral, vmitos.
Diarrea, distensin abdominal.
Somnolencia o letargia.
Pobre respuesta al estmulo.
Hipotona o flacidez; apneas.
Irritabilidad , convulsiones.

129
 Signos de coagulopata: Petequias, prpura. Sangrado por
venopunciones, hemorragia digestiva alta.
Escleredema (Dermatosis caracterizada por endurecimiento de
la piel y del tejido celular subcutneo, y cada vez del tejido
profundo)
Visceromegalia.
Fontanela tensa o abombada.
En 25-30% de casos de sepsis se presenta MENINGITIS.

VI. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico: Es fundamental el alto ndice de
sospecha que permita el diagnstico precoz:
a. Presencia de factores de riesgo.
b. Presencia de cuadro clnico.
c. Presencia de estudios de laboratorio positivos.
El aislamiento de un germen patognico de la sangre confirma el
diagnstico de sepsis.

2. Diagnstico diferencial: Signos o sntomas asociados a

condiciones NO infecciosas; entre otros se mencionan:

Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad

de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial,
cardiopata descompensada entre otras.
Deshidratacin.
Ictericia: Isoinmunizacin; cfalo hematoma y otros.
Hepatomegalia: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
Anomalas congnitas: Obstruccin intestinal.
Letargia: Trastornos metablicos ( hipoglucemia, hipocalcemia)
asfixia perinatal.
Convulsiones: Hemorragia intraventricular.
Petequias en cara: Circular de cordn.

VII. EXMENES AUXILIARES:

1. Hemograma: Valores aislados son inespecficos.
Leucocitos <5000/mm3 o >34000/mm3 despus de 12 horas
de nacido.

130
 Leucocitosis: Los rangos normales de este ndice son muy
amplios y tambin son muy dependientes del momento
en que se toma la muestra. Ver Fig. 1
La neutropenia es mejor predictor de sepsis que la
neutrofilia. Neutrfilos <1000 a 1800.
Pueden causar neutropenia: Hipertensin materna, asfixia
perinatal, hemorragia intraventricular.
La neutrofilia no se correlaciona bien con sepsis, puede
ser secundaria a fiebre materna intraparto, estrs en el
trabajo de parto o enfermedad hemoltica del RN.
Relacin neutrfilos inmaduros/totales: > 0,2.
No es til solicitar un hemograma antes de las 12 a 24
horas de edad.
2. Recuento de plaquetas < 100,000/ mm3.
3. PCR >10 mg/L luego de 24 horas de nacido.
Tiene una sensibilidad y valor predictivo negativo altos.
Su mayor utilidad es en la evaluacin de la evolucin del
RN infectado, ayudando a decidir duracin o cambio de
tratamiento.
4. VSG. Es de poca utilidad en RN y no la empleamos.
5. Estudio histoqumico y bacteriolgico del LCR: En 25-30% de
casos de sepsis se presenta MENINGITIS.
6. Cultivos:
Hemocultivo: Gold standard en el diagnstico de sepsis.
Idealmente el volumen de sangre debe ser no menor de
1ml.
Cultivo de LCR.
Urocultivo: No recomendado en sepsis temprana. La
muestra debe ser obtenida por puncin suprapbica o por
cateterizacin de la uretra.
7. Lo ideal de los exmenes es que tengan un mximo de
sensibilidad y valor predictivo negativo. En la tabla 2 se
muestra la sensibilidad, especificidad y VPN de los test de
laboratorio individual y en combinacin.
8. Otros exmenes:
Glicemia: Con frecuencia se altera en los RN infectados hacia
hipoglucemia e hiperglicemia.
Bilirrubina aumentada: Predominio de la fraccin directa.

131
 Estado Acido-Base: Puede alterarse con una acidosis
metablica con elevacin del cido lctico.
Electrolitos.
Radiografa de trax, es til en los casos que presentan
neumona asociada.
Cultivo positivo de aspirado endotraqueal al inicio de la
intubacin.
9. En caso de pacientes con procedimientos invasivos y sospecha
de sepsis por C. Albicans se pedir estudio de orina para
investigacin de hifas y la positividad del hemocultivo se
valorar hasta el 5to da

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1.

A. MANEJO PROFILACTICO
De Infecciones Verticales
Manejo asptico intraparto.
Manejo racional RPM.
Tratamiento antibitico.
Inmunoglobulinas EV.
De Infecciones Horizontales
Lavado de manos.
Alojamiento conjunto.
Lactancia materna exclusiva.
Metodo madre-canguro.
Alta precoz.

B. TRATAMIENTO CURATIVO

CUIDADOS ESENCIALES
Lactancia materna de ser posible.
El diagnstico temprano cambia el pronostico.

132
 Balance hdrico.
Control de funciones vitales.

TERAPIA DE SOPORTE
Ambiente trmico neutral: Incubadora.
Reposo gstrico.
Equilibrio hidroelectroltico: Hidratacin parenteral.
Nutricin parenteral de ser necesario.
Insuficiencia Respiratoria: Oxigenoterapia, ventilacin
mecnica.
Insuficiencia Circulatoria: Dopamina, Dobutamina.

ANTIBIOTICOTERAPIA
a. Emprico. Segn la experiencia institucional. Iniciar
antibioticoterapia previa toma de hemocultivo salvo si ste va a
tardar horas en realizarse. Debe ser racional. Evitar uso
sistemtico de antibiticos de ltima generacin. Llevar registro
anual de grmenes predominantes y sensibilidad antibitica.

a.1 En caso de SEPSIS PRECOZ se puede utilizar los siguientes

esquemas.
Amplicilina + Gentamicina.
Ampicilina + Amikacina
Cefotaxima + ampicilina.
Dosis: Seguir recomendaciones Neofax 2007

a.2 En caso de SEPSIS TARDIA emplear un antibitico eficaz contra

Staphylococcus como cloxacilina o si se sospecha una cepa
multiresistente, la vancomicina. Para los Gram (-) la amikacina o
cefalosporina 3ra generacin como la cefotaxima.
Oxacilina o vancomicina + amikacina o cefotaxima.
Si existe una alta sospecha de infeccin por Pseudomona usar
cefalosporina como ceftazidima o cefepime, o carbapenmicos
como imipenen o meropenen, ciprofloxacino.
En casos de septicemia tarda que vienen de casa, se emplea
ampicilina y un aminoglucsido o cefalosporina.

133
b. Especfico. Acorde con el germen recuperado y sensibilidad
antimicrobiana:
Ceftazidima: Pseudomona.
Vancomicina: Estafilococo resistente.
Cefalosporina de 3era generacin: Enterobacter.

Tiempo de administracin de antibiticos

Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico,
con evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y
seguimiento negativos (hemograma, plaquetas, o perfil de
coagulacin normales, VSG, PCR. negativos): hemocultivo
negativo al 3er da, suspender antibiticos.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa
a 48 horas de tratamiento) considerar rotacin de antibitico de
acuerdo al antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy
bajo peso al nacer, o menos de 34 semanas de edad
gestacional, manejarlo en cuidados intensivos.
Sepsis bacteriana: 7 a 10 das.
Meningoencefalitis: 15- 21 das.
Osteomielitis y artritis sptica: de 4 a 6 semanas.
Sepsis a cndida: 04 semanas.

TRATAMIENTO INMUNOLOGICO:
Inmunoglobulinas endovenosas.
Plasma, paquete globular.
Transfusin de granulocitos.
Exanguinotransfusin.

EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad,
nefrotoxicidad, hipersensibilidad.

CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo
peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.

134
SHOCK SEPTICO:

1. Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada. El manejo del

shock se inicia garantizando una va area permeable, evaluando
la ventilacin y administrando oxgeno suplementario.

2. Mantener circulacin (definida como presin normal para la

edad y perfusin adecuada): Instalacin de catter venoso y
arterial es perentorio y se prefiere va umbilical en primera
instancia.

3. Apoyo hemodinmico:

- Volumen Suero fisiolgico, plasma fresco congelado, glbulos

rojos. Al usar S.F:10-20 ml/kg en 10-20 min. (en prematuros
menores de 1500 gramos debe ser en 30 minutos) Recordar que
todo shock responde a volumen teniendo extrema precaucin en
la dosis y velocidad de infusin si estamos frente al shock
cardiognico. Evaluar presin arterial entre 5-10 min. antes del
bolo siguiente. Se sugiere 1 bolo de coloide o cristaloide, y evaluar
respuesta clnica. Si la respuesta es insuficiente con el segundo
bolo se recomienda iniciar drogas vasoactivas. Respecto a coloides
(albmina al 5%), se considera su uso como excepcional y su
mayor utilidad es en paciente con tercer espacio muy aumentado
(pasar lquido al intravascular).

- Dopamina: Puede ser usada sola, aunque por su efecto sobre la

resistencia vascular pulmonar es preferible utilizar Dopamina en
dosis bajas (<8 mcg/kg/min.) asociada a Dobutamina en dosis
altas. Se recomienda iniciar con 5-10 ug/kg/min. Evaluar respuesta.
Si PAM sigue baja, repetir volumen. Agregar Dobutamina hasta 10
ug/kg/min.

- Dobutamina: De eleccin en la falla miocrdica primaria. Se usa

generalmente asociada a dopamina, cuando esta ltima se acerca
a 10 -12 ug/kg/min. con respuesta clnica inadecuada. Se
recomienda comenzar con 10 ug/kg/min. aumentando segn
respuesta clnica evaluada en cada paciente individualmente. Si no
hay respuestas debe considerarse infusin continua de adrenalina.

135
 - Monitoreo del shock: debe ser estricto y tan invasivo como lo
necesite el paciente:

Monitoreo continuo de presin arterial, idealmente

invasivo.

Frecuencia cardiaca: ECG continuo.

PVC: diagnstico de falla de bomba.

Oximetra de pulso pre y postductal.

T central y perifrica.

Gases arteriales seriados: lnea arterial.

Balance hdrico, diuresis horaria (sonda vesical).

Recordando que el shock es un proceso dinmico, nos planteamos

metas especficas (a lograr y mantener durante y al cabo de 1 hora):

Llenado capilar < 2 seg.

Extremidades tibias.

Pulsos perifricos y centrales adecuados.

Dbito urinario >1cc/kg/h.

Status mental normal

Presin arterial normal para la edad

Diferencia entre saturacin pre y postductal < de 5%

Saturacin arterial > 95%

4. Corregir las alteraciones metablicas: Estado cido bsico,

glicemia.

5. Si existen alteraciones de la coagulacin se emplean plasma fresco

congelado y/o transfusin de plaquetas. El paciente debe tener un

136
nivel de hematocrito adecuado que permita una oxigenacin tisular.
Si hemoglobina es menor de 12 gr/dl deben aportarse glbulos rojos.

6. Es importante distinguir el shock sptico del shock cardiognico por

cierre del ductus en neonatos con CC ductus dependiente. Todo RN
con shock sptico presenta aumento de la presin en la arteria
pulmonar.

7. En casos de shock refractario se deben considerar adems:

Adrenalina: 0,05-0,3 ug/kg/min., aumentando gradualmente

segn respuesta clnica hasta 1 ug/kg/min. Considerarla cuando
no hay respuesta a dopamina y dobutamina.

Noradrenalina: 0,05-0,1 gama/kg/min. Generalmente se usa en

shock sptico con hipotensin refractaria.

Amrinona: Se usa fundamentalmente en shock cardiognico

refractario. Dosis: 3-15 ug/kg/min.

Corticoides

o En RN con insuficiencia suprarrenal definido por un

cortisol pico ACTH <18ug/dl o cortisol basal < 18 ug/dl
en un paciente apropiadamente manejado y que ha
requerido epinefrina. En shock refractario a drogas
vasoactivas.

o Hidrocortisona: 1-2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1,5

a 6 mg/kg fraccionado cada 8 a 6 hrs.

Finalmente, cuando el shock es refractario a todas las medidas

habituales, puede ser necesario el manejo en ECMO.

8. Los anticuerpos monoclonales y el uso de transfusiones de

granulocitos o factor estimulantes de colonias estn en etapa
experimental tampoco se ha comprobado la utilidad de la
exanguinotransfusin o la hemofiltracin en la sepsis neonatal.

137
Algunos emplean inmunoglobulina IV en casos de sepsis grave y
factor estimulador de colonias en los casos de sepsis asociada a
neutropenia, pero no puede hacerse una recomendacin rutinaria al
respecto.
9. Rotacin de antibiticos: Rotar a otros antibiticos segn criterio de
grmenes identificados y estudiados en el servicio.
10. Falla multiorgnica sistmica: Existe una inadecuada respuesta
auto inmune; hay aumento de las citoquinazas plasmticas, y el dao
al paciente, ya no es directamente por la bacteria misma sino por la
respuesta inflamatoria severa.
11. Nutricin:
Fase aguda: Nutricin parenteral parcial o total en caso de ser
muy necesario.
Fase de convalecencia: Leche materna , iniciar con volmenes
trficos y aumentar paulatinamente con disminucin de la
alimentacin parenteral
CRITERIOS DE ALTA

Funciones estables y conservadas

Buena tolerancia oral, con lactancia materna exclusiva, sin va
endovenosa por 24 horas
Exmenes. auxiliares normales
Aumento de peso constante
Evolucin clnica adecuada
PRONSTICO

Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso

al nacer
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50 % de neonatos
que presentaron meningitis asociada
IX. COMPLICACIONES:
Shock sptico; Falla multiorgnica sistmica; meningoencefalitis;
enterocolitis necrotizante; coagulacin intravascular diseminada.

X. FLUXOGRAMA: Ver anexos

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

138
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XII. ANEXOS

139
140
 ALGORITMO DEL MANEJO DEL SHOCK SEPTICO EN NEONATOS

Reconozca perfusin
disminuida, cianosis, y
RSD. Mantenga una ruta
area y establezca acceso
segn pautas de RCPN

La resucitacin inicial: Administracin de volumen en bolo a 10 cc/kg de

suero fisiolgico o un coloide hasta 60 cc/kg hasta que perfusin mejore, a
menos que se desarrolle hepatomegalia. Corrija hipoglucemia &
hipocalcemia. Empiece antibiticos, empiece prostaglandina hasta que
lesin ductal dependiente sea excluida.

Shock no revierte

Shock refractario a fluidos: Valore dopamina 5-9 mcg/kg/min.

Agregue dobutamina hasta 10 mcg/el kg/min.

Shock no revierte

Shock Refractario a fluidos y resistente a dopamina: Valore epinefrina

0,05 a 0,3 mcg/el kg/min.

Shock no revierte

Shock Resistente a Catecolaminas: Monitorizacin de PVC, presin

arterial y ecocradiograma

141
El shock fro con El shock fro con
presin normal & xido ntrico inhala
evidencia de funcin
pobre del VI

Volumen con
vasodilatadores

Shock Refractario: Excluya y corrija derrame pericrdico, neumotrax, uso hidrocortisona para in

Shock refractario
ECMO
Presin arterial media (PAM) mm Hg en RN Pretrmino y
RNT enfermos desde nacimiento hasta 4 semanas de vida

Peso nacimiento 600 999 g.

Da S ( 2 ds) D ( 2 ds)

37.9
1 23.2 (10.3)
(17.4)

44.9
3 30.6 (12.3)
(15.7)

50.0
7 30.4 (12.4)
(14.8)

50.2
14 37.4 (12.0)
(14.8)

61.0
28 45.8 (27.4)
(23.5)

Peso nacimiento 1000 1249 g

Da S ( 2 ds) D ( 2 ds)

1 44 (22.8) 22.5

142
 (13.5)

3 48 (15.4) 36.5 (9.6)

42.5
7 57 (14.0)
(16.5)

14 53 (30.0) -

28 57 (30.0) -

Peso nacimiento 1250 1499 g.

Da S ( 2 ds) D ( 2 ds)

1 48 (18.0) 27 (12.4)

3 59 (21.1) 40 (13.7)

7 68 (14.8) 40 (11.3)

14 64 (21.2) 36 (24.2)

28 69 (31.4) 44 (25.2)

Peso nacimiento 1500 1750 g.

D ( 2
Da S ( 2 ds)
ds)

26
1 47 (15.8)
(15.6)

35
3 51 (18.2)
(10.0)

41
7 66 (23.0)
(24.0)

42
14 76 (34.8)
(20.3)

28 73 (5.6) 50 (9.9)

143
Ingelfinger JR, Powers L, Epstein MF: Blood pressure
norms in low birth-weight infants. Birth through 4
weeks. Pediatr Res. 1983; 17:319-A.

1.0 1.5 1.5 2.5

P.N. Kg < 1.0 kg > 2.5 kg
kg kg

32.9 39.1 42.4 48.8

1er da
15.4 18.2 19.6 19.4

41.4 47.2 50.4 60.2

7 das
15.4 18.2 19.6 19.4

44.6 50.1 53.2 64.2

14 das
15.4 18.2 19.6 19.4

47.6 53.0 56.1 68.3

28 das
15.4 18.2 19.6 19.4

Stork EK, Carlo WA, Kliegman RM, et al: Hipertensin

redefined for critically ill neonates. Pediatr Res 1984;
18:321-4.

144
145
146
Cuidados primarios Cuidados Bsicos y esenciales Cuidados Intensivos

RN con
Examen Clnico y
sospechas de
sepsis? exmenes auxiliares

Sintomtico y
REFERIR
Reactantes (+) Hospitalizacin
Sintomtico y
Si REFERIR Reactantes (-)

Hospitalizacin,
Asintomtico y observacin
reactantes (+) 48h.Completar

Asintomtico y
Reactantes (-)

Sintomtico Asintomtic
y oy
Observacin Tratamiento
especializado del
48 Hs shock sptico,
falla
147 multiorgnica,
muy bajo peso al
Asintomtico y Tratamiento
Reactantes (-)

Alta Contrarreferenci
a

148
 GUA DE PRCTICA CLNICA: RECIN NACIDO DE MUY BAJO
PESO AL NACER

I. NOMBRE Y CDIGO
Recin nacido de muy bajo peso.
CIE 10: P07
II. DEFINICIN
Definicin: Se denomina como de muy bajo peso al nacer, al
neonato con un peso inferior a 1500 gramos. Y extremadamente bajo
peso al nacer, al neonato con un peso inferior a 1000 gramos. (1)

Etiologa: La prematuridad es la principal causa de muy bajo peso al

nacer, aunque puede incluir a RN trmino con retardo del crecimiento
severo.
Se desconoce la causa de la mayora de los casos, el parto prematuro
y muchos de los casos de bajo peso al nacer se asocian con las
siguientes circunstancias:
Bajo nivel socioeconmico.
Mujeres menores de 16 aos o mayores de 35 aos.
La actividad materna, que obliga a prolongadas estancias de pie
o ejercicios fsicos importantes se asocia probablemente con
retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y prematuridad.
Las enfermedades maternas agudas o crnicas, sobre todo las
infecciones, se asocian con partos prematuros.
Los nacimientos en embarazos mltiples ocurren
prematuramente en aproximadamente la mitad de los casos.
Los antecedentes desfavorables en partos anteriores, un primer
parto prematuro augura que el segundo probablemente
tambin lo ser.
Los factores obsttricos tales como malformaciones uterinas,
traumatismos del tero, placenta previa, desprendimiento
prematuro de la placenta, incompetencia cervical, rotura precoz
de membranas y amnionitis contribuyen tambin a la
prematuridad.
Los problemas fetales como sufrimiento fetal o RCIU pueden
requerir un parto pretrmino. (2)

Aspectos epidemiolgicos: El cuidado de los RN prematuros

nacidos con menos de 1500 gramos de peso representa una fraccin

149
importante de las actividades diarias de la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN), y son responsables de una gran parte
del costo asociado con los cuidados neonatales en general. (1)
La incidencia de RN con peso inferior a 1500 gramos es
variable, pero corresponde aproximadamente al 1% de los
nacidos vivos (3)
Mortalidad: Los RN de muy bajo peso al nacer presentan
mayores complicaciones, comparados con los RN maduros, y
tienen una alta mortalidad debido a la inmadurez respiratoria, a
la funcin cardiovascular y metablica, as como menos
resistencia a las bacterias. La tasa de mortalidad de los RNMBP
reportada vara de 9.5 a 27%, esto depende de las diferencias
en la teraputica en los diferentes pases y en las facilidades
para el cuidado. (4)

Tasas de mortalidad de acuerdo al peso al nacer

Peso al nacer (g) Tasa mortalidad (%)
<500 7/9 (77.8)
500-749.9 32/92 (35.6)
750-999.9 28/203 (13.8)
1000-1249.9 19/242 (7.9)
1250 12/267 (4.5)
Oshiki (2005)

Supervivencia:

Supervivencia de recin nacidos menores de 27 semanas

de gestacin en diversas instituciones
Estudio y ao Edad gestacional en semanas
23 24 25 26 27
Kramer, 89-93 19% 48% 74% 75% 71%
Hack, 90-92 7% 40% 62% 77% 83%
Fanaroff, 91-92 25% 45% 68% 83% 84%
Kagoshima, 89-91 11% 30% 58% 73% 96%
McGill, 93-97 33% 38% 58% 79% 94%

150
 HNERM, 2001-02 0% 0% 0% 38% 43%

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los problemas de la prematuridad estn relacionados con la dificultad
de adaptacin extrauterina por la inmadurez de los sistemas
orgnicos.

Respiratorios: Los recin nacidos de MBP pueden adaptarse mal

a la respiracin area y presentar depresin respiratoria en la
sala de parto. Puede ocurrir sndrome de dificultad respiratoria
por membrana hialina debido a dficit de surfactante pulmonar,
as como apnea por inmadurez de los mecanismos que
controlan la respiracin. A largo plazo pueden presentar
enfermedad pulmonar crnica del prematuro.
Cardiovasculares y hemodinmicos: Los prematuros pueden
hallarse hipotensos por hipovolemia o disfuncin cardiaca. Es
frecuente la persistencia del conducto arterioso, que puede
provocar insuficiencia cardiaca.
Neurolgicos: La hemorragia intracraneal y la leucomalacia
qustica periventricular son dos problemas severos del RNMBP,
con un impacto significativo en la supervivencia y en el
neurodesarrollo.
Hematolgicos: Principalmente la anemia del prematuro y
alteraciones de la coagulacin.
Nutricionales: Requieren especial cuidado en el tipo, cantidad y
va apropiada de los alimentos que se administren.
Gastrointestinales: la prematuridad es el factor de riesgo ms
importante para la enterocolitis necrozante.
Metablicos: Especialmente los relacionados con el
metabolismo de la glucosa y el calcio. Enfermedad metablica
sea del prematuro.
Renales: Los riones inmaduros se caracterizan por una baja
tasa de filtracin glomerular.
Regulacin de la temperatura: Los RNMBP son propensos a la
hipotermia y a la hipertermia.
Piel. La piel del RNMBP es sumamente inmadura lo cual
favorece la prdida de gran cantidad de agua y aumenta el
riesgo de traumatismos e infecciones.
Inmunolgicos: Tienen mayor riesgo de infeccin, debido a la
inmadures en la respuesta inmunolgica humoral y celular.
Oftalmolgico: En la retina inmadura puede desarrollarse la
retinopata de la prematuridad. (2)

IV. CUADRO CLNICO

151
 No todos los RN de muy bajo peso al nacer son prematuros, por
lo cual se debe clasificar al neonato de acuerdo a su edad
gestacional y su peso al nacer. Los recin nacidos prematuros
son aquellos que no completaron 37 semanas de embarazo. Y
de acuerdo al peso al nacer pueden ser de bajo peso (<2500g),
muy bajo peso (<1500g) y de extremo bajo peso (<1000g).
La valoracin prenatal de la edad gestacional es importante
para la atencin ptima de la mujer embarazada, el conociendo
de la fecha de ltima menstruacin es ideal para el clculo de la
edad gestacional y la fecha probable de parto. En caso de un
periodo menstrual impreciso el examen temprano de
ultrasonido nos da una precisin ms o menos de 0.64 semanas
a las 8 semanas de embarazo.
La valoracin postnatal de la edad gestacional puede hacerse
con el examen fsico del recin nacido utilizando el New Ballard
Score, que incluye caractersticas fsicas y neurolgicas. (5)

V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico: El diagnstico de muy bajo peso al
nacer se basa en la evaluacin clnica.

VI. EXAMENES AUXILIARES

1. De patologa clnica: al ingreso
Hemograma
Hemoglobina
Recuento de plaquetas
Grupo sanguneo y factor Rh
Glucosa, Calcio
Electrolitos
Gases sanguneos
Otros: Segn factores de riesgo asociados.

2. De imgenes:
Radiografa de trax al ingreso si presenta dificultad
respiratoria.
Ecografa cerebral entre los 1 3 das de vida, luego a la
semana y antes del alta.

VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas:

152
 a. Medidas prenatales:
Si es posible todos los RNMBP deben nacer en un centro
equipado con una Unidad de cuidados intensivos neonatales de
nivel III. Es necesario sopesar la seguridad del transporte
materno frente a los riesgos del transporte del neonato.
Consulta neonatolgica: Ante un parto de un neonato
extremadamente prematuro debe consultarse con el
neonatlogo para analizar el caso, dialogar con los padres
acerca de la supervivencia de acuerdo a la edad gestacional y
probable peso. La morbilidad, ya que pueden presentarse
mltiples problemas al nacer como el riesgo de SDR y la
necesidad de soporte ventilatorio. La posibilidad de infeccin y
el riesgo de hemorragia intracraneal. La morbilidad potencial
como apneas de la prematuridad, sepsis nosocomial,
leucomalacia periventricular y minusvalas sensoriales a largo
plazo, incluida la retinopata de prematuridad y la prdida
auditiva. (2)
Uso de esteroides antenatal: Administrar corticoides
intravenosos a la madre entre las semanas 24 y 34 de
gestacin, en un solo curso. La betametasona a dosis de 12 mg
EV cada 24 horas por 2 dosis, reduce la incidencia de
enfermedad de membrana hialina, hemorragia cerebral y
mortalidad neonatal. (6)

b. Medidas en sala de partos:

El manejo exitoso de un neonato de muy bajo peso al nacer
comienza en sala de parto, debe contarse con una sala de parto
debidamente equipada y organizada y la participacin de un
equipo de profesionales competentes encabezado por un
neonatlogo con experiencia. Debe prevenirse complicaciones
como la hipotermia, la acidosis o la hipoxia. La reanimacin del
recin nacido debe ser de acuerdo a las pautas establecidas por
la American Heart Association y la American Academy of
Pediatrics.
Aportar calor y secar al neonato, el RNMBP es muy propenso a
enfriarse muy rpidamente. Es necesario colocarlo dentro de
una bolsa plstica transparente y bajo una fuente trmica
precalentada; cubrirlo con frazadas precalentadas.
Soporte respiratorio: La mayora de los recin nacidos de MBP
requieren soporte ventilatorio debido a la inmadurez pulmonar
y a la escasa fuerza de sus msculos respiratorios. Muchos
RNMBP requieren ventilacin con bolsa y mscara, a una
frecuencia de 60 a 80 respiraciones por minuto, corrigiendo la
presin para lograr un ingreso bilateral de aire adecuado. En
neonatos extremadamente prematuros, este procedimiento
puede ser inmediatamente seguido de la intubacin en la sala
de parto, rara vez es necesario recurrir a las compresiones
153
 torcicas o a la adrenalina. La administracin de lquidos se
reserva nicamente para aquellos neonatos que presentaron
una prdida importante de sangre y por lo general se lleva a
cabo en la UCIN. An despus de una reanimacin ptima, los
puntajes de APGAR de los neonatos de MBP rara vez son
mayores de 6 o 7 debido a la disminucin del tono y la
reactividad, el escaso esfuerzo respiratorio y la deficiente
perfusin perifrica inicial. En consecuencia, el mejor indicador
de la eficacia de la reanimacin es la frecuencia cardaca del
neonato.
Asistencia despus de la reanimacin: una vez estabilizado, el
neonato debe ser colocado en una incubadora de transporte
precalentada para ser trasladado a la UCIN, con administracin
de oxgeno o ventilacin asistida si es necesario. (1,2)

c. Medidas en la unidad de cuidados intensivos:

El manejo en sala de parto y durante las primeras horas
despus de la admisin en la UCIN es un factor muy importante
para prevenir las complicaciones inmediatas y en el largo plazo
de los neonatos de MBPN. Por tal motivo se necesita tener las
24 horas del da un neonatlogo con experiencia en la UCIN y
una enfermera especializada dedicada exclusivamente al
cuidado del nio hasta lograr la estabilizacin.
La mayora de las lesiones cerebrales se producen durante el
parto o en el periodo postnatal inmediato. Las alteraciones
agudas del flujo sanguneo cerebral pueden predisponer a la
ruptura de los vasos sanguneos periventriculares. Se debe
prevenir las desviaciones fisiolgicas del estado cido-base, los
niveles de gases en sangre, la presin arterial y la temperatura
corporal.
Durante las primeras horas el neonato debe ser colocado
debajo de un calefactor radiante abierto para facilitar el acceso.
La gran mayora de los neonatos de MBP deben ser intubados
en la UCIN, la intubacin en sala de parto debe ser slo en
casos excepcionales en las que el neonato no responde a la
ventilacin con bolsa y mscara.
Se le debe colocar un catter en la arteria umbilical
exclusivamente para la obtencin de muestras de sangre y un
catter venoso central umbilical para infundir lquidos y evitar la
manipulacin excesiva del neonato durante las primeras 24 a
48 horas de vida.
Se debe colocar un catter venoso central percutneo entre el
segundo y tercer da de vida para la alimentacin intravenosa
del neonato.
Se debe colocar un monitor multiparmetros para vigilar la
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial,

154
 saturacin de oxgeno y medicin transcutnea de PaO 2 y
PaCO2. (1)

2. Teraputica: Es especfica de acuerdo a los problemas

asociados.
Control de la temperatura: Los recin nacidos de muy bajo
peso al nacer son extraordinariamente susceptibles al estrs
por fro, esto debido a su capacidad limitada para emitir calor,
su mayor prdida de calor por evaporacin al nacer secundaria
a una piel extremadamente delgada. En los recin nacidos con
menos de 1500 gramos de peso se recomienda cuidarlos en
incubadoras de doble pared, con una velocidad de aire baja y
humedad adicional durante la primera semana de vida. Para
mantener la temperatura central, en la piel del abdomen en
36.7 oC. (1,3)

Soporte respiratorio: Los neonatos de muy bajo peso al nacer

van a requerir algn grado de asistencia respiratoria. Aquellos
recin nacidos con dificultad respiratoria y que requieran
suplemento de oxgeno deben ser intubados y se les debe
colocar surfactante natural, esto requiere suma cautela, dado
que las alteraciones rpidas de la distensibilidad pulmonar
pueden provocar lesiones pulmonares secundarias a la
sobreinsuflacin y la sebredistensin, y tambin alteraciones
agudas de la circulacin ductal, lo que a su vez puede provocar
hemorragia cerebral o pulmonar. En consecuencia el surfactante
debe ser colocado por un profesional con experiencia y bajo una
supervisin estrecha de los parmetros ventilatorios con rpida
reduccin de las presiones inspiratorias mximas y la
concentracin de oxgeno. De ser necesario puede administrase
una segunda dosis de surfactante 6 horas despus de la
primera. La ventilacin mecnica aument significativamente la
supervivencia de los neonatos de muy bajo peso al nacer, se
aconseja una ventilacin con parmetros mnimos del
respirador, utilizando modos sincronizados, con presiones
inspiratorias mximas bajas 14 15 cm de H 2O (lo mnimo para
mantener una buena oxigenacin y ventilacin), PEEP de 4 - 5
cm de H2O, tiempos inspiratorios cortos (0.30 a 0.35), flujo de 5
7 L/min y frecuencias iniciales de 65 a 80 por minuto. El
objetivo es conseguir un pH de >7.25, PaO 2 de 50 55 mmHg y
PaCO2 de 50 a 55 mmHg. Con esto se quiere reducir la
sobredistensin y el barotrauma disminuyendo as el riesgo de
enfisema pulmonar intersticial pulmonar, neumotrax y la
displasia broncopulmonar. La hipocarbia tambin se asocia con
leucomalacia periventricular. Una vez estabilizado el neonato y
con parmetros ventilatorios bajos se coloca aminofilina y se
retira el tubo endotraqueal, pasando a CPAP nasal hasta que el
155
 neonato sea capaz de mantener una oxigenacin adecuada, sin
apneas, bradicardia, ni desaturacin. (5)

Soporte cardiovascular:
Alteraciones hemodinmicas: en los RNMBP con frecuencia
se producen alteraciones hemodinmicas, debido a su
inmadurez como a las patologas concomitantes. Es importante
mantener la presin arterial en rangos adecuados, buena
perfusin tisular y frecuencia cardiaca estable, para evitar
complicaciones como hemorragia intracraneal, enterocolitis
necrozante y otras. El uso de volmenes en el tratamiento de la
hipotensin debe ser muy cauteloso, no hay evidencia que
demuestre el beneficio de usar presiones arteriales medias
30 en lugar de presiones arteriales medias a la edad
gestacional estimada en semanas, durante la primera semana
de vida. La hipertensin arterial tambin ha sido asociada con
hemorragia, por lo que slo se recomienda usar bolos de
volumen cuando hay hipovolemia por evidente prdida de
sangre, utilizar como mximo 2 bolos y deben ser infundidos en
ms de 30 minutos. El uso de inotrpicos debe ser evaluado
juiciosamente, la dopamina ha demostrado ser ms efectiva
que la dobutamina para el manejo de la hipotensin sistmica
en prematuros. En estudios controlados randomizados se
encontr que la dosis media para tratar prematuros con
hipotensin es de 7.5 a 10 microgramos/kg/minuto. Hay pocos
estudios con dobutamina en neonatos, se ha encontrado un
efecto positivo en la funcin ventricular izquierda a dosis de 5-
10 microgramos/kg/minuto e incremento en el flujo sanguneo
sistmico a dosis de 10-20 microgramos/kg/minuto. (7)

Persistencia del conducto arterioso: los prematuros y en

particular los RNMBP, tienen una alta incidencia de persistencia
del conducto arterioso (PCA). La PCA en el prematuro con
enfermedad de membrana hialina supone problemas especiales
y tiende a afectar de manera adversa el tratamiento. Se
produce un cortocircuito de izquierda a derecha, que produce
incremento del volumen sanguneo intravascular y aumento del
lquido intersticial que agrava la insuficiencia respiratoria ya
existente. As mismo si la demanda de oxgeno del ventrculo
izquierdo excede el aporte de gas, puede comenzar a fallar esta
cavidad, elevando la presin venosa pulmonar y aumentando la
produccin intersticial de lquido, lo que tambin afecta la
adaptabilidad pulmonar. Puede ser difcil el diagnstico de PCA,
debido a que los datos clnicos no son caractersticos, y a que
no existe un soplo continuo, es posible que se ausculte un soplo

156
 sistlico intermitente, una presin de pulso amplia y un
incremento de la actividad precordial. En todos los recin
nacidos con enfermedad de membrana hialina debe
sospecharse un PCA cuando la enfermedad es prolongada, se
deterioran sbitamente los gases sanguneos y es necesario
manipular la ventilacin o se intensifican los episodios apneicos.
La ecocardiografa doppler es muy importante para el
diagnstico. Para el tratamiento se indica el cierre
farmacolgico mediante la inhibicin de la sntesis de
prostaglandina con indometacina, que debe administrarse al
primer diagnstico de PCA, generalmente entre el segundo y
cuarto da, si no hay respuesta al tratamiento o el nio va a
insuficiencia cardiaca debe realizarse el cierre quirrgico. La
digoxina tiene escasos efectos positivos en el prematuro y se
acompaa de un riesgo alto de toxicidad. (5)

Uso de indometacina en la persistencia del conducto arterioso

1era dosis 2da dosis 3era dosis
< 2 das 0.2 mg/kg 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg
2-7 das 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg
> 7 das 0.2 mg/kg 0.25 mg/kg 0.25 mg/kg
Con intervalo de 12 a 24 horas

Lquidos y electrolitos: En los recin nacidos de muy bajo

peso, inmediatamente despus del nacimiento, el ndice de
filtracin glomerular y la excrecin fraccional de sodio son
reducidos, y la excrecin urinaria es mnima. Luego sobreviene
la fase diurtica, la cual conduce a una disminucin del
compartimiento de agua extracelular. Adems, debido a la
elevada relacin rea de superficie corporal/ peso corporal y a
la inmadurez de la epidermis, las perdidas por evaporacin son
muy elevadas, pudiendo alcanzar hasta 5.7 ml/kg/hora. Sin
embargo, el rin inmaduro posee una capacidad de
concentracin limitada y produce una gran cantidad de orina
diluida.
En el momento de la admisin los neonatos deben recibir de 65-
70 a 140 ml/kg/da de dextrosa al 10%, se debe monitorizar los
niveles de glucosa y ajustar la velocidad de infusin de glucosa
entre 4 10 mg/kg/minuto para mantener la glicemia en valores
normales.
Los suplementos de electrolitos se indican a partir del 2do da
de vida o cuando el nivel de sodio srico es menor de 140

157
 mmol/L y el potasio srico es menor de 4.5 mmol/L. A dosis de 2
4 meq de sodio /kg/da, 2 meq de potasio /kg/da y calcio 1 a 2
meq/kg/da (200 a 400 mg de gluconato de calcio /kg/da).
Debe monitorizarse la excrecin de orina, balance hdrico cada
6 horas y monitorizacin de los niveles de glicemia y
electrolitos sricos cada 8 12 horas hasta lograr la
estabilizacin del paciente. Vigilar tambin la osmolaridad y
densidad urinaria, la presencia de glucosuria y la creatinina
srica. (1,3)
Procurar mantener una prdida de peso diario de 3-5%, sodio
srico entre 137-150 mmol/L, diuresis entre 1-3 ml/kg/hora y
HCO3 >18.

Nutricin: El objetivo principal del apoyo nutricional en el

recin nacido de muy bajo peso es proporcionar los nutrientes
suficientes para la continuacin del crecimiento a ndices
similares a los que se observaron in tero. Para lo cual se debe
iniciar con un soporte nutricional especializado ptimo, con
nutricin parenteral al momento del ingreso del paciente
administrando el aporte calrico mnimo necesario que evitar
el catabolismo y las secuelas cognoscitivo motoras
secundarias a esta causa. Y con estimulacin enteral durante
las primeras 24 48 horas posteriores al nacimiento.

Nutricin entrica: Las alimentaciones enterales tempranas,

incluso cuando se proporciona en cantidades muy pequeas
pueden tener ciertos beneficios como resultado del suministro
de nutrientes luminales al enterocito y estimulacin de la
liberacin de hormonas entricas, que ejercen un efecto trfico
en las clulas proliferativas del intestino.
La nutricin enteral mnima se inicia en las primeras 12 48
horas de vida, deben iniciarse con lentitud y aumentarse
durante varios das, se considera que son seguros aumentos de
10 20 ml/kg/da, mayores volmenes se acompaan de mayor
incidencia de enterocolitis necrozante. Los cambios intestinales
en peso, ADN, tamao de las vellosidades y profundidad de las
criptas se logran cuando se alcanza un aporte, por va oral, del
40% del total de la nutricin, esto apoya el inicio temprano de
la nutricin enteral.
Contraindicaciones para iniciar la va oral: neonatos con
malformaciones del tubo digestivo, sepsis con hipotensin,
hipoxia persistente, asfixia, conducto arterioso sintomtico,
indometacina en bolos de administracin rpida.

158
La alimentacin enteral mnima se debe iniciar con leche
materna o en caso de alguna contraindicacin, frmula para
prematuros de 20 caloras por onza, el incremento calrico a 24
caloras por onza se hace en neonatos con menos de 1200
gramos cuando alcanza un volumen de 120 ml/kg/da y en los
de ms de 1250 gramos cuando reciben 100 ml/kg/da.
En los neonatos que reciben leche materna exclusiva, cuando
alcanzan un volumen de 100 ml/kg/da, se debe adicionar
fortificante de leche materna, el primer da 2 sobres en 100
ml/leche materna y los das siguientes 4 sobres por 100
ml/leche materna.
La alimentacin enteral debe ser administrada en bolos cada 2
horas si es leche materna y cada 3 horas si es frmula de
prematuros. La intolerancia a la va oral se valora con el
aspirado gstrico que es significativo si en el residuo se obtiene
la mitad de lo que se est administrando o con 3 5 ml de
contenido biliar, vmito, distensin abdominal mayor a 2cm con
dibujo de asas. Se recomienda medir el contenido gstrico cada
6 horas. (8,9)

Esquema para nutricin enteral

Nutricin <1000 1000- >1500
1500
Trfica ml/kg/6-12 horas 1-2 1-2 1-2
Nutritiva-avance 15 15-20 20-25
Meta ml/kg/da 150 150 150
Falta de crecimiento 180 180 180
ml/kg/da
Lima (2003)

Nutricin parenteral: Los neonatos prematuros menores de

32 semanas de gestacin tienen un catabolismo acelerado con
prdidas de 1,2 g/kg/da de las protenas almacenadas, lo que
obliga a iniciar lo ms temprano posible los aminocidos en la
nutricin parenteral, adems de carbohidratos para asegurarles
un aporte calrico inicial de 40 a 50 kcal/kg/d. El resultado de
una nutricin adecuada se valora en forma inmediata si la
prdida de peso es del 5 al 10% en la primera semana de vida,

159
esto es aceptable por la adaptacin al medio externo. Prdidas
mayores expresan aporte hdrico inadecuado. (8)

Requerimientos calricos
Peso <750 g 750- 1250- >1500
1250 g 1500 g
Inicio (Kcal/kg/d) >40-50 >40-50 >40-50 >40-50
Meta (Kcal/kg/d) 80-100 80-100 80-100 80-100

Requerimientos de aminocidos
Peso <750 g 750- 1250- >1500
1250 g 1500 g
g/kg/d 2-3 2-3 2-3 2-3
Incremento/Kg/d 0.5 0.5 0.5 0.5
g
Requerimientos 4 4-3.5 3.5-3.2 3.2-3
mximos/kg/d g

Requerimientos de carbohidratos y lpidos

Peso <750 g 750- 1250- >1500
1250 g 1500 g
Glucosa (mg/kg/min)
Inicio 6-8 6-8 6-8 6-8
Incremento/da 2-3 2-3 2-3 2-3
Meta 10-12 10-12 10-12 10-12
Lpidos (g/kg/da)
Inicio 0.5-1.0 1.0-1.5 1.0-2.0 2.0-3.0
Incremento/da 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0

160
 Mximo 3 3 3 3

Requerimientos de lquidos (ml/kg/da)

Peso <750 g 750- 1250- >1500
1250 g 1500 g
Da 0 80-150 80-130 80-100 80-90
Da 1 120-150 110-140 100-130 100-120
Da 2 130-150 120-150 120-150 120-140
Da 3 >150 150 150 150
Lima (2003)

Recomendaciones de aportes de minerales en nutricin

parenteral total
Inicio Aumento Mximo
NaCl 20% 2 3 mEq/da Individual
KCl 20% 1 2 mEq/da Individual
Gluconato Ca 2.5 ml c/100ml 4 ml c/100ml 4 ml c/100ml
10% NP NP NP*
Fosfato de K 0.5 ml c/100ml 0.8 ml c/100ml 0.8ml c/100ml
15% NP NP NP*
Sulfato Mg 25% 0.2 ml c/100ml igual
NP
*Cantidades de Ca- P mximas en nutricin parenteral sin
cistena.
Utilizar: 2.5 ml Ca y 0.5 ml P c/100ml NP si aporte de
aminocidos < 1.5 g/kg
y 4.0 ml Ca y 0.5 ml P c/100ml NP si aporte de aminocidos >
1.5 g/kg.
Tapia (2000)

Recomendaciones de elementos traza parenterales en

prematuros
ug/ Kg/ da

161
 Prematuro A trmino
Zinc 400 250
Cobre* 20 20
Selenio** 2 2
Manganeso* 1 1
Yodo 1 1
Molibdeno** 0.25 0.25
Cromo** 0.20 0.20
* Se omite en pacientes con ictericia obstructiva
** Se omite en pacientes con disfuncin renal
Klaus (2003)
Recomendacin de vitaminas para nutricin parenteral

Vitaminas RN trmino RN pretrmino

no exceder la dosis
del RNT
Dosis / da Dosis / Kg
Vit A ug* 700 500
Vit D UI 400 160
Vit E UI 7 3
Vit K ug 200 80
Vit B1 mg 1.4 0.35
Vit B2 mg 1.4 0.15
Niacina mg 17 6.8
Vit B6 mg 1.0 0.18
Biotina ug 20 6.0
cido flico ug 140 56
Vit B12 ug 1.0 0.3
Vit C mg 80 25
Ac. Pantotnico 5.0 2.0
mg
Tapia (2000)

162
*700 ug de retinol = 2300 unidades internacionales (UI)
La hiperglicemia es una complicacin frecuente en los neonatos
de MBP, la conducta a seguir en estos casos es administrar
insulina en infusin 0.01-0.1 u/kg/hora, no se debe restringir el
aporte de glucosa ya que se disminuira el aporte calrico. Si la
glicemia es de 100mg/dl o menos, se suspender la insulina. (8)

Esquema de controles durante la alimentacin parenteral

Examen Frecuencia inicial Estabilizado

Glucosuria C/ 8 horas C/ 24 horas

Glicemia Diario 2v / semana
Gases Diario 1v/ semana
Electrolitos C/ 24 a 48 horas 1v/ semana
N. ureico 2 v/ semana Quincenal
BT y F Semanal Semanal
Calcemia/ calciuria 1v/ semana Semanal
Fosfatemia/ 1v/ semana Quincenal
fosfaturia
Fosfatasas quincenal Quincenal
alcalinas
Amonio 1v/ semana Quincenal
Albmina Quincenal Quincenal
Transaminasas quincenal Quincenal
Triglicridos Aumento de carga Quincenal
Tapia (2000)

Durante la administracin de nutricin parenteral debe

realizarse balance hdrico y calrico diario. Cuando se alcance
un volumen del 50% por va enteral se suspende la nutricin
parenteral.

163
 Lo ideal es alcanzar un ritmo de crecimiento adecuado:
Peso: aumento de 20-30 gr/da, 15-17 g/kg/da
Talla: aumento de 0.5-1 cm/ semanal
Permetro ceflico: aumento de 0.5-1 cm/ semanal

Homeostasis de la glucosa, calcio y fsforo:

Hipo e hiperglicemia: en los neonatos de muy bajo peso es
frecuente observar una hipoglicemia temprana debido a las
escasas reservas de glucgeno y a la inmadurez de los
mecanismos endocrinos y enzimticos para el control de la
glucosa. Al ingreso se debe iniciar una infusin de dextrosa a
una velocidad de 4-6 mg/kg/min. Ajustar segn destrotix o
glicemia y glucosuria seriados. Controlar la glicemia media hora
despus de iniciar la infusin y luego cada 4-6 horas hasta
lograr la estabilizacin del paciente.
En los neonatos <1000 gramos la hiperglicemia tambin es un
hallazgo frecuente debido a la inmadurez de los mecanismos
reguladores, la hiperglucemia de asocia con el riesgo de
diuresis osmtica y, por lo tanto, de una perdida aumentada de
agua, que puede generar complicaciones cerebrales. La
hiperglicemia debe tratarse con insulina.
La instalacin brusca de hiperglicemia y glucosuria en un
neonato previamente estable puede ser un signo temprano de
infeccin. (3,5)

Calcio: Los neonatos de muy bajo peso al nacer requieren

suplementos de calcio desde los primeros das de vida. Debido
que la hipocalcemia puede producir apnea, se debe evaluar el
nivel srico de calcio despus de las 24 horas de vida. El
tratamiento de la hipocalcemia consiste en administrar 500
mg/kg/da de gluconato de calcio fraccionado cada 6 horas en
bolos, si es por va perifrica. Y apenas se introduce la nutricin
parenteral, se agregan diariamente a la solucin 300 mg/kg/da
de gluconato de calcio juntamente con vitaminas. Dado que la
leche materna no posee una cantidad adecuada de minerales y
vitaminas para los neonatos de muy bajo peso, se debe agregar
un fortificador y vitaminas a la leche materna. (1)

Fsforo: En la actualidad la forma hipofosfatmica del

raquitismo slo se observa en neonatos incorrectamente
tratados. En el prematuro los niveles sricos de fsforo entre 5-
8 mg/dl se consideran adecuados.

164
 La American Academic of Pediatrics recomienda ingresos de
calcio de 185-210 mg/kg/da, fsforo de 123-140 mg/kg/da y
magnesio de 8.5-10 mg/kg/da. Y la recomendacin para la
vitamina D, que es necesaria para el metabolismo normal del
calcio, fsforo y magnesio, de 200 a 2000 UI diarias para el
recin nacido prematuro. Los ingresos inadecuados de calcio,
fsforo y vitamina D, provocan la enfermedad sea metablica
de la premadurez. Esta enfermedad se caracteriza por
mineralizacin sea reducida, y en casos graves, prueba
radiolgica franca de raquitismo y fracturas espontneas. Los
hallazgos bioqumicos incluyen, fosfatasa alcalina elevada
(>500U/L), fsforo srico disminuido (<4 mg/dl) y calcio srico
normal. (1,3)

Equilibrio cido-base: La investigacin de los parmetros

indicadores del equilibrio cido base es uno de los estudios ms
frecuentes en los neonatos con MBP. Tanto los componentes
respiratorios como los metablicos del equilibrio cido-base
requieren correcciones frecuentes. Se debe corregir el equilibrio
cido-base cuando el dficit de bases excede los 10 mEq/L. La
administracin de bicarbonato de sodio debe ser mediante una
infusin lenta, ms de 30 minutos. (1)

Ictericia: Virtualmente, todos los neonatos de EBP van a

necesitar fototerapia, estos recin nacidos son propensos al
desarrollo de ictericia debido a la inmadurez heptica y a la
disminucin de la vida media de los eritrocitos, las
incompatibilidades de grupo sanguneo, la extravasacin
significativa de sangre y el aumento de la circulacin
enteroheptica secundaria a la deficiente motilidad intestinal.
Dado que en los neonatos prematuros la capacidad de fijacin
de la bilirrubina srica est disminuida como consecuencia del
bajo nivel srico de albmina, el nivel de bilirrubinemia
asociado con manifestaciones txicas cerebrales y acsticas, es
mucho menor que en un neonato ms maduro. (10) Se debe
indicar fototerapia segn gua correspondiente.

Si se recurre a la fototerapia, es importante aumentar el ingreso

de lquidos en 15 -20% para evitar una prdida insensible de
agua excesiva.

3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento:

Infecciones y complicaciones metablicas relacionadas a la

165
 nutricin parenteral, uso de catteres, sondas y otros
procedimientos invasivos.

4. Signos de alarma: Los signos de gravedad estn relacionados

con el estado hemodinmico, hipotensin arterial, mala
perfusin tisular, taquicardia, bajo dbito urinario, que estn
relacionados con choque de diversa etiologa, lo ms frecuente
sepsis, conducto arterioso persistente, hemorragia intracraneal.
La intolerancia a los alimentos, la distensin abdominal y la
eliminacin de sangre en heces nos debe alertar en una
enterocolitis necrozante.

5. Criterios de alta: Cuando el prematuro tolere toda la

alimentacin por va oral, tenga una buena ganancia de peso,
regule temperatura y los padres hayan sido adecuadamente
educados acerca del mtodo canguro.

6. Pronstico: Las mejoras en los cuidados intensivos neonatales

ha incrementado la tasa de supervivencia en los prematuros de
muy bajo peso. Pero todava falta conocer sobre el pronstico a
largo plazo en cuanto al neurodesarrollo y a problemas
sensoriales relacionados con la visin y audicin.

VIII. COMPLICACIONES

Hemorragia intraventricular: La hemorragia

intraventricular es una de las complicaciones ms severas en
los recin nacidos de muy bajo peso, con un gran impacto
en la sobrevida y el nurodesarrollo. Hay muchas lesiones
cerebrales en los prematuros, pero la hemorragia peri-
intraventricular contina siendo la ms conocida, es ms
comn en neonatos menores de 28 semanas al nacer.
Aproximadamente el 26% de los recin nacidos entre los 501
y 750 gramos y el 12% de aquellos entre 751 y 1000 gramos
desarrollan formas severas de hemorragia. La lesin inicial
es sangrado de la micro circulacin a la matriz germinal con
etiologa multifactorial. La disminucin del flujo sanguneo a
travs de los vasos a la matriz germinal es secundaria a
hemorragia parenquimal, que puede tener lugar durante la
vida intrauterina o el periodo postnatal. El incremento en la
presin venosa es tambin un mecanismo importante de
hemorragia. Adicionalmente la circulacin cerebral en el

166
recin nacido es pasiva, la circulacin cerebral es
directamente dependiente de la presin arterial sistmica.
Las estrategias para prevenir la hemorragia peri-
intraventricular involucran el periodo prenatal y el manejo
perinatal, el objetivo principal debe ser disminuir las tasas de
nacimientos prematuros y ofrecer una sobrevida con calidad.
(11)

Lista de potenciales mejores prcticas para prevenir la

hemorragia intracraneal y leucomalacia qustica
periventricular.

Prctica
Optimizar el uso de esteroides Administrar betametasona
prenatales prenatal
Evitar la dexametasona
prenatal
Optimizar el manejo periparto Parto en un centro terciario
con UCIN
Manejo de la labor y el
parto por especialistas
materno-fetal
Administrar antibiticos
prenatales para la ruptura
prematura de membranas
Resucitacin en sala de
parto por neonatlogo y
equipo experimentado
Mantener la temperatura
del beb 36oC
Mantener la estabilidad

167
 cardiorrespiratoria mientras
se administra surfactante
Optimizar el manejo clnico del
recin nacido por neonatlogos
Implementar medidas para Reducir el ruido
minimizar las respuestas por
dolor y estrs
Manipulacin mnima
Minimizar la luz
Si es necesario, utilizar
juiciosamente la sedacin
narctica (baja dosis,
infusin continua)
Evitar la puncin lumbar
antes de la 72 horas de
edad
Use la posicin ptima.
Mantenga la cabeza en posicin
neutral cuando voltee y
posicione al beb, con la
cabeza de la cama elevada 30o
Tratar la hipovolemia con Slo trate la hipovolemia
fluidos evidente
Sin hipotensin con
hipovolemia evidente slo
use dos bolos antes de usar
inotrpicos
Dar los bolos en infusin
por ms de 30 minutos
Use juiciosamente la
indometacina postnatal
Optimizar el manejo Manejo ventilatorio usando
respiratorio SIMV o ventilacin de alta
frecuencia con volumen
ptimo
Hipercapnia permisiva
Evitar la fisioterapia
respiratoria las primeras 72
horas de vida

168
 Evitar la succin rutinaria
Limitar el uso de bicarbonato
de sodio, si es necesario debe
ser usado en infusin por ms
de 30 minutos
Use dexametasona postnatal Evite el uso postnatal
juiciosamente temprano
Evite cursos prolongados
(42 das)
Carteaux (2003)

Leucomalacia periventricular: La leucomalacia

periventricular se presenta entre el 7-26% de prematuros de
muy bajo peso al nacer, que como principal resultado
presentan parlisis cerebral infantil. La incidencia de parlisis
cerebral es aproximadamente de 2 por 1000 nacidos vivos.
Mientras la mayora de casos de parlisis cerebral en los
recin nacidos a trmino es por una lesin cerebral hipxico
isqumica, los recin nacidos menores de 1000 gramos al
nacer tienen 40 veces ms riesgo relativo de desarrollar
parlisis cerebral infantil. Los neonatos menores de 1500
gramos que presentan leucomalacia periventricular
desarrollan parlisis cerebral en el 62-100% de los casos.
La leucomalacia periventricular consiste en un infarto
isqumico de la sustancia blanca cerebral adyacente a los
ventrculos laterales.
La prevencin consiste en tomar medidas prenatales para
reducir la prematuridad, se ha visto que en el 25% de
nacimientos prematuros se encuentra infecciones y la
corioamnionitis se ha relacionado con parlisis cerebral, la
administracin de antibiticos a la madre puede disminuir la
respuesta inflamatoria en el feto y por ende disminuir la
parlisis cerebral. Evitar el apnea con bradicardia, utilizando
xantinas para su tratamiento y si es necesario algn soporte
ventilatorio. Las otras medidas de prevencin son las mismas
utilizadas para la hemorragia intracraneal. (6)

169
 Convulsiones: La convulsiones son relativamente raras en
el neonato de extremo bajo peso al nacer. Pueden presentar
convulsiones tnicas y mioclnicas poco manifiestas que
deben ser diferenciadas de los temblores. Las convulsiones
podran estar relacionadas con alteraciones patolgicas del
sistema nervioso central, trastornos metablicos
(hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia severa) y
abstinencia de drogas. El tratamiento consiste en manejar la
causa, y se puede utilizar drogas como fenobarbital a una
dosis de carga de 20 mg/kg, en ocasiones puede aumentarse
hasta 30 mg/kg; fenitona en una dosis de carga de 15
mg/kg. (1)

Alteraciones auditivas: Los neonatos menores de 1500

gramos, tienen un alto riesgo de alteraciones auditivas,
debido al uso frecuente de medicamentos potencialmente
ototxicos, como los aminoglucsidos y los diurticos.
Actualmente se recomienda que todos los neonatos de muy
bajo peso al nacer sean evaluados con una audiometra a los
3 meses de edad corregida. Un diagnstico temprano de la
hipoacusia y el uso de audfonos desde una edad muy
temprana (6 meses), junto con la terapia del lenguaje, son
elementos esenciales para minimizar la discapacidad por
sordera. (1)

Anemia de la premadurez: Tres mecanismos distintos

explican este padecimiento, primero los estudios de
laboratorio, an empleando mtodos microscpicos el
prematuro en ventilacin mecnica pierde aproximadamente
5 ml de sangre al da para estudios de laboratorio. El
segundo proceso implcito en la anemia de la premadurez es
el crecimiento somtico, generalmente al alta el beb ha
duplicado su peso y su volumen sanguneo. Y el tercer
proceso es el cese prolongado a la liberacin de
eritropoyetina, este sistema se inactiva durante la primera
semana posterior al nacimiento y la reactivacin del sistema
eritropoyetina se produce cuando el paciente llega a una
edad gestacional corregida prxima a 34 o 36 semanas.
Sumado a esto los depsitos de hierro escasos hacen que la
anemia sea inevitable en los prematuros.
La mayora de estos neonatos requieren transfusiones de
productos sanguneos durante la primera semana de vida
paquete globular, plasma, sangre entera para
exanguineotransfusin. Es importante reducir al mnimo los
estudios sanguneos, para evitar las transfusiones mltiples.
Si bien la administracin de eritropoyetina con suplementos
de hierro no elimina completamente la necesidad de

170
 transfusiones sanguneas, permite reducir la cantidad de
transfusiones. La dosis de eritropoyetina recomendada es de
250 UI/kg tres veces a la semana (lunes, mircoles, viernes),
el tratamiento se inicia cuando el neonato tolera el 50% de
alimentacin enteral y se suspende cuando el neonato se
aproxima a las 34 o 35 semanas de edad gestacional
corregida. Se iniciar la administracin de hierro por va oral
a dosis de 3 mg/kg/da desde el primer da de tratamiento y
se aumentar a 6 mg/kg/da dividido en 2 tomas cuando el
nio est recibiendo alimentacin enteral total. (1,5) Los
controles de hematocrito o hemoglobina deben realizarse al
ingreso y durante la fase aguda segn evaluacin clnica.
Durante la recuperacin debe monitorizarse los valores cada
15 das.

Indicaciones para la transfusin de glbulos rojos

Hematocrito (%)
Mantener Hto >40 Enfermedad cardiopulmonar
severa
Mantener Hto >30 Enfermedad cardiopulmonar
moderada (FiO2 0.35)
Mantener Hto >30 Para ciruga mayor
Mantener Hto >25 Anemia sintomtica
Desordenes respiratorios
inexplicados
Signos vitales anormales
inexplicados
Pobre ganancia de peso
Actividad disminuida
inexplicada
Strauss (2000)

Si se decide administrar paquete globular debe colocarse 15-

20 ml/kg/vez, lentamente, se recomienda a una velocidad de
10 ml/kg/ en 2 horas.

Hemostasia y ditesis hemorrgica: Las alteraciones de

la coagulacin son frecuentes en los recin nacidos de muy
bajo peso. Trombocitopenia con un recuento plaquetario

171
 menor de 150,000/mm3, tiempo de protrombina >20
segundos y tiempo parcial de tromboplastina >80 segundos.
Todos los neonatos deben recibir vitamina K al momento de
nacer, y en caso de edema pulmonar hemorrgico,
hemorragias pulmonar o gstrica y coagulacin intravascular
diseminada, requieren la administracin de vitamina K,
transfusin de plasma fresco congelado, transfusin de
plaquetas y el tratamiento de la condicin subyacente.
En los neonatos de muy bajo peso la trombocitopenia puede
predisponer a hemorragia intracraneana. (1,3)

Retinopata de la prematuridad: La retinopata de la

prematuridad (ROP) es la principal causa de deterioro visual
en los prematuros. El incremento de la sobrevida en los
recin nacidos de extremo bajo peso en los ltimos aos,
debido a los avances en los cuidados neonatales, ha
producido una poblacin de infantes con muy alto riesgo de
desarrollar ROP. Se ha credo por muchos aos que la
oxgenoterapia incrementa el riesgo de ROP en los
prematuros. Sin embargo la ROP puede ocurrir incluso con
un control cuidadoso de la oxgenoterapia. Muchos factores
incrementan el riesgo de ROP, especialmente aquellos
asociados con la prematuridad y el bajo peso al nacer. Otros
factores de riesgo identificados son la sepsis, la hemorragia
intraventricular, la exposicin a la luz, transfusiones
sanguneas y ventilacin mecnica. El uso prolongado o alta
dosis acumulativa de hidrocortisona postnatal administrada
para el tratamiento de la enfermedad pulmonar crnica
despus de las tres semanas de vida est asociado con alto
riesgo relativo de ROP en los neonatos de muy bajo peso.
(13)
Es importante prevenir esta patologa manteniendo niveles
de oxgeno bajos, sobre todo en los recin nacidos menores
de 1000 gramos, se recomienda mantener los niveles de
PaO2 debajo de 50 mmHg, durante las primeras semanas de
vida y un lmite superior en el oxmetro de pulso de 94%.
Para poder prevenir una ROP severa que conduzca a la
ceguera es necesario efectuar exmenes oftalmolgicos
seriados a las 4 y 6 semanas de edad postnatal o a las 34
semanas de edad postmenstrual. Adoptar precauciones para
evitar la exposicin de estos nios a la luz muy intensa. (1)

Enfermedad pulmonar crnica del prematuro: La

enfermedad crnica pulmonar, la forma ms comn de
enfermedad respiratoria en los neonatos muy inmaduros, se

172
presenta en el 70% de infantes de 28 das de vida, que
nacieron antes de las 28 semanas completas de gestacin.
La displasia broncopulmonar est principalmente relacionada
a la enfermedad pulmonar inflamatoria del prematuro. La
enfermedad pulmonar crnica se desarrolla en respuesta a la
injuria ocasionada por la ventilacin mecnica y el oxgeno
suplementario. La inflamacin pulmonar temprana en los
infantes con displasia broncopulmonar ha sido atribuida a
estos factores. Adems, la liberacin de citoquinas al lquido
amnitico lleva a una respuesta inflamatoria en el feto, el
sndrome de respuesta inflamatoria fetal, que
predominantemente compromete los pulmones y el cerebro.
En la nueva displasia broncopulmonar se encuentra
alteraciones del desarrollo vascular pulmonar, alteraciones
en el proceso de alveolizacin y alteraciones del crecimiento
alveolar y vascular.
En la prevencin de la enfermedad pulmonar crnica del
prematuro, se recomienda: uso de betametasona prenatal,
evitar las infecciones intrauterinas, tratamiento con
antibiticos de la corioamnionitis; prevenir las infecciones
neonatales, manejo de la reanimacin adecuada evitando
volmenes y presiones altas, manejo gentil de la ventilacin,
uso de surfactante, destete rpido, CPAP de burbuja; manejo
nutricional adecuado, la vitamina A es necesaria para el
crecimiento y diferenciacin de los tejidos, en el pulmn fetal
se requiere para la sntesis de surfactante y para la
diferenciacin celular, en los recin nacidos de extremo bajo
peso se indica 5000 UI de vitamina A intramuscular tres
veces por semana durante 4 semanas.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar crnica del
prematuro an es muy controversial, los esteroides han sido
utilizados para el tratamiento de la displasia
broncopulmonar, actualmente se conoce que el uso
temprano de dexametasona se asocia con mayor riesgo de
parlisis cerebral, el uso tardo de corticoides, despus de la
tercera semana de vida, usualmente en nios que reciben
ventilacin asistida, ha demostrado ser beneficioso, la
dexametasona se recomienda a dosis de 0.2 mg/kg/da
dividido en dos dosis por 4 das, seguido de 0.1 mg/kg/da
dividido en dos dosis por 3 das. (14,15) A largo plazo los
corticoides tardos producen aumento de exmenes
neurolgicos anormales, por lo que se debe reservar su uso
para pacientes que no puedan ser desconectados de
ventilacin mecnica.

173
 Enterocolitis necrozante: La enterocolitis necrozante
(ECN) representa el principal trastorno gastrointestinal que
afecta selectivamente al neonato prematuro enfermo. La
etiologa de la ECN es multifactorial y abarca factores
predisponentes como la inmadurez intestinal, la
hipomotilidad intestinal, la hipoxemia, la isquemia, conducto
arterioso permeable, la colocacin de catteres umbilicales,
el RCIU, las prcticas de alimentacin y las infecciones
sistmicas.
El cuadro clnico consiste en el aumento del volumen
residual gstrico, distensin abdominal, inestabilidad
cardiovascular, deterioro de la perfusin cutnea y aparicin
de periodos apneicos. Las radiografas abdominales seriadas
van a ayudar al diagnstico.
El manejo ser de acuerdo al estadio clnico-radiolgico,
suspender la alimentacin enteral, manejo de lquidos y
electrolitos, estabilizacin hemodinmica y cobertura
antibitica amplia. (1)

Apnea de la prematurez: La apnea de la prematurez es un

trastorno que afecta a casi todos los neonatos que nacen con
menos de 1000 gramos de peso. La incidencia y la
frecuencia de la apnea disminuyen a medida que avanza la
edad gestacional, pero se document hasta en la 42 a
semana de gestacin.
La apnea se define como la interrupcin de la respiracin
durante 20 segundos o ms o como la cesacin de la
respiracin durante un lapso ms breve si el cuadro se
asocia con cianosis o bradicardia.
En los neonatos prematuros se pueden presentar distintos
patrones de apneas: central (ausencia de movimientos
respiratorios), obstructiva (presencia de movimientos
respiratorios, pero ausencia de flujo areo) y mixta (central y
obstructiva). Los neonatos con extremo bajo peso son
especialmente propensos a la apnea obstructiva.
El manejo de los neonatos depende de la severidad y la
frecuencia de los episodios apneicos. Los frmacos ms
eficaces para el tratamiento de la apnea de la prematurez
son las metilxantinas: aminofilina, cafena (dosis y niveles
teraputicos segn Neofax 2007); las cuales estimulan el
centro respiratorio. En aquellos casos que no es posible
controlar las apneas con metixantinas, se coloca CPAP nasal
y ventilacin mecnica si es necesario. (5)

174
 Infecciones neonatales: A pesar de los avances en la
prevencin y tratamiento de la infecciones, stas continan
siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en
el periodo neonatal. La inmadurez y la inadecuada funcin
de los mecanismos de defensa en los recin nacidos
prematuros los hace ms vulnerables a las infecciones
bacterianas, virales y micticas.
Los signos clnicos de infeccin a menudo son inespecficos,
y requieren un alto ndice de sospecha para diagnosticar una
infeccin intrauterina, en el caso de un nacimiento
prematuro. Por lo tanto, descartar una infeccin debe formar
parte de la evaluacin inicial del prematuro de muy bajo
peso al nacer.
En los neonatos sintomticos se debe tomar muestras para
hemocultivo y recuento de leucocitos e iniciar cobertura
antibitica amplia hasta tener los resultados, si el
hemocultivo es negativo y los reactantes de fase aguda son
normales interrumpir el tratamiento con antibiticos despus
de 3-5 das.
Las infecciones nosocomiales son frecuentes en los neonatos
de muy bajo peso al nacer, debido a estancias hospitalarias
prolongadas, los procedimientos invasivos y a la inmadurez
del sistema inmune. La prevencin con un estricto lavado de
manos es el aspecto ms importante. (1)

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Los recin nacidos prematuros menores de 32 semanas de edad
gestacional o menores de 1500 gramos de peso, deben ser referidos
a hospitales de tercer nivel de atencin, que cuenten con unidad de
cuidados intensivos neonatales. De ser posible la referencia debe ser
intratero, toda gestante de lato riesgo debe ser captada y referida
para su atencin en un hospital de nivel III.
Los neonatos de muy bajo peso al nacer salen de alta de las unidades
de cuidados intensivos neonatales cuando estn clnicamente
estables, se haya retirado la nutricin parenteral total y el catter
venoso central de insercin perifrica, y cuando pesan ms de 1400
gramos. Deben pasar a cuidados intermedios hasta que regulen
temperatura, tengan buena succin y la madre est educada para su
cuidado.
Los prematuros son considerados de alto riesgo, y deben pasar al
consultorio de seguimiento y alto riesgo.

175
X. FLUXOGRAMA

176
 Recin nacido de muy bajo peso (<1500g)

Medidas prenatales: Medidas en Medidas

sala deenparto:
:
- Atencin del parto en Hospital nivel III - Equipo adecuado
- Colocarlo en cuna radiante
- Consulta neonatolgica, evaluar supervivencia
- Proveer
y morbilidad
calor
- Colocar potencial
monitor de FR, FC, PA, SatO2,
- Usar betametasona 12 mg/c24h por 2 dosis - Reanimacin
- Estabilizar
de acuerdoTo, a
PA,
protocolo
estado cido-base
- Prevenir corioamnionitis: uso de antibiticos
- Soporte respiratorio
- Brindar apoyo ventilatorio si es neces
- Transporte- Colocar
e a en incubadora con oxgeno
catteres umbicales arterial y

Exmenes auxiliares al ingreso:

Hm, Hb, Rec. Plaquetas, GS y Rh, glucosa, calcio, electrolitos, AGA, otros.
Rx de trax, ecografa cerebral.

Manejo de complicaciones: Tx de problemas frecuentes

- HIV, LPV - Soporte respiratorio: EMH
-Convulsiones - Soporte cardiovascular: altera
- Alteraciones auditivas - Lquidos y electrolitos
- Anemia de la prematurez - Nutricin: trfica y NPT
-Hemostasia y ditesis hemorrgica - Manejo glucosa, calcio y fsfor
- Retinopata de la prematuridad -Equilibrio cido-base
- Enfermedad pulmonar crnica - Ictericia
- Enterocolitis necrozante
- Apnea de la prematurez
- Infecciones neonatales

Prematuro estable: tolere alimentacin oral, buena ganancia de peso, regule To, padres educados acerca del m

ALTA

177
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Avery G, Fletcher M, MacDonald M. Neonatologa.

Fisiopatologa y manejo del recin nacido. 5ta edicin.
Buenos Aires. Ed Panamericana. 2001.
2. Choherty J, Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3era
edicin. Barcelona. Ed Masson S.A. 1999.
3. Tapia J, Ventura-Junca P. Manual de neonatologa. 2da
edicin. Santiago. Ed Mediterrneo 2000.
4. Oshiki R, et al. Factors affecting short-term mortality in very
low birth weigth infants in Japan. Tohoku J. Exp. Med
2005;205:141-150
5. Klaus M, Fanaroff A. Cuidados del recin nacido de alto
riesgo. 5ta edicin. Mxico. Ed McGraw-Hill 2003.
6. Silverira R, Procianoy R. Ischemic brain damage in very low
birth weight preterm newborn infants. Jornal de pediatria
2005;81:523-532
7. Subhedar N, Show N. Dopamine versus dobutamine for
hypotensive preterm infants. Cochrane review in the
Cochrane Library 2003, Issue3.
8. Lima V. Nutricin en el neonato prematuro: estrategias para
alimentar a un feto? Nutricin clnica 2003;6:396-401
9. Berseth C, et al. Growth, efficacy, and safety of feeding an
iron-fortified human milk fortifier. Pediatrics 2004;114:e699-
e706
10. Maisels M, Watchko J. Treatment of jaundice in low birth
weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003;88:F459-
F463
11. Carteaux P, et al. Evaluation and development of
potentially better practices for the prevention of brain
hemorrhage and ischemic brain injury in very low birth
weight infants. Pediatrics 2003;111:e489-e495
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approach to neonatal anemia NeoReviews 2000; 1: e74-e80
13. Karna P, et al. Retinopathy of prematurity and risk factors:
a prospective cohort study. BMC Pediatrics 2005;5:18
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development. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004;89:F96-
F100
15. Mactier H, Weaver L. Vitamin A and preterm infants: what
we know, what we dont know, and what we need to know.
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2005;90:F103-F108

178
 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL
RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

I. NOMBRE: Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)

CDIGO: P22.0
II. DEFINICIN:
La enfermedad de membrana Hialina conocida tambin como el
Sndrome de Dificultad Respiratoria Idioptica (SDRI), es un
cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano,
propio del RN prematuro y se origina por deficiencia de
surfactante pulmonar.

ETIOLOGA
Dficit de produccin o liberacin de surfactante principalmente
fosfatidilcolina, responsable de la estabilizacin del alvolo,
gracias a que reduce la tensin superficial.
Tpicamente afecta a RN menores de 35 semanas de edad
gestacional.

EPIDEMIOLOGA
En general se estima que la Enfermedad de Membrana Hialina
se presenta en un 10 a 12% de los RN prematuros. En nuestro
pas es responsable del 20% de las defunciones neonatales de
prematuridad e inmadurez extrema.

179
Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad
gestacional de manera que afecta al 60% de los menores de
28 semanas de edad gestacional y a menos de 5% en los
mayores de 34 semanas.

FISIOPATOLOGA

La EMH se debe al dficit de surfactante pulmonar (sustancia

que reduce la tensin superficial en alvolo).
En ste dficit interviene la inmadurez y algunos
acontecimientos posnatales como: Asfixia, acidosis, hipotermia,
trastornos metablicos y de la perfusin pulmonar.

PREMATURIDAD

Dficit de Surfactante

> Tensin Superficial

Atelectasias

Alteracin V/Q

Vasoconstriccin Pulmonar Hipoxia - acidosis

180
 Dao capilar

Trasudacin de plasma hacia alvolo

Fibringeno Fibrina

III: FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

Edad gestacional menor de 34 semanas.
Hijo de madre diabtica.
Historia de enfermedad de membrana hialina en hijos
previos.
Asfixia perinatal.
Cesrea sin trabajo de parto.
Hidrops fetal.
El dficit congnito de protena B del surfactante.
Hemorragia materna.
No uso de corticoide antenatal.
Sexo masculino.
Segundo gemelar.
IV. CUADRO CLNICO
Clnicamente la dificultad respiratoria se presenta al
nacimiento, en algunos casos, dentro de las primeras horas de
vida por tener una cantidad lmite de surfactante pulmonar
que se consume rpidamente.
La evaluacin de la dificultad respiratoria (quejido, taquipnea,
aleteo nasal, retracciones, respiracin traco abdominal), se
efectiviza con la valoracin del Test de Silverman Anderson.
Algunos prematuros inicialmente pueden presentar episodios
de apnea y cianosis central.

V. DIAGNSTICO
El criterio diagnstico est dado por la prematuridad, la
sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms hallazgos
radiolgicos observados.

181
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Neumona Neonatal.
Malformaciones Congnitas Cardiopulmonares.
Sndrome de Escape areo.

VI. EXAMENES AUXILIARES

RADIOGRAFA DE TRAX
El diagnstico de Enfermedad de Membrana Hialina se
confirma con radiografa de trax.
En los primeros momentos de radiologa pulmonar puede ser
normal, pero posteriormente ir apareciendo el patrn tpico de
EMH.:
Dimetro antero posterior del trax disminuido.
Patrn reticular granular fino y difuso.
Hipoventilacin pulmonar (menos de siete espacios
intercostales).
Aspecto de vidrio esmerilado.
Broncograma areo.
En casos graves pulmn blanco.

GASES ARTERIALES
El anlisis de gases en sangre muestra hipoxemia que responde
a la administracin de oxgeno suplementario, la presin arterial
de CO2 inicialmente puede ser normal y en la medida que la
enfermedad empeora se eleva, asociado a distintos grados de
acidosis respiratoria y metablica.
VII. MANEJO

MEDIDAS PREVENTIVAS
La administracin de corticoides est indicada en las gestantes
con amenaza de parto prematuro.
Administrar Betametasona 12mg IM cada 24 horas por 02 dosis
Dexametasona 6mg IM cada 12 horas por 04 dosis a las
gestantes cuyos productos:

Estn entre 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo

de parto en curso.

182
 Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura
prematura de membrana y ausencia de corioamnionitis
clnica.

Su efectividad parece mayor cuando pasan entre 24 horas y 7

das entre el inicio del tratamiento y la consecucin del parto.
No hay estudios del uso de ciclos repetidos de corticosteroides
ms all de 1 semana de prolongarse el embarazo.
SALA DE PARTO
Monitorizacin de la saturacin de oxigeno en sala de
parto
Iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta el traslado a la
unidad de cuidados intensivos
Complementar el manejo segn gua de atencin del recin
nacido.

MEDIDAS GENERALES
Mantener al RN en un ambiente trmico neutro para disminuir
las necesidades de oxigeno y empeoramiento de la acidosis
metablica.

La manipulacin del RN debe ser mnima.

Nutricin y administracin de lquidos.
- Se debe iniciar con un volumen de 60-70cc /Kg/ da en
forma de hidratacin endovenosa nutricin parenteral.
- Valorar el inicio de una nutricin enteral trfica cuando se
encuentra hemodinmicamente estable.
Hemoglobina (Hb)
Cuando la Hb es inferior de 11gr/dl, con necesidad de
oxigeno superior de 30%, se debe valorar la transfusin
de un concentrado de hemates a 15 a 20cc /Kg y pasar
en 2 horas.
Antibioticoterapia
Un cuadro de neumona neonatal o de sepsis pueden ser
indistinguibles de una enfermedad de membrana hialina y
a su vez una sobre infeccin respiratoria puede empeorar
el pronstico. Por ello se inicia tratamiento emprico
inmediato con antibiticos de amplio espectro (Segn Gua
Prctica clnica de Sepsis Neonatal).
TERAPIA ESPECFICA
1. OXIGENOTERAPIA

183
- Es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente
importantes en los RN prematuros y especialmente en
menores de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas de edad
gestacional.
- Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar la hiperoxia que
produce injuria y dao oxidativo en el neonato.
- El oxmetro de pulso debe ser usado inmediatamente despus
del nacimiento.
- Saturacin de Oxgeno ptima:
< de 32 semanas < de 1200 gramos: 88 - 92%
> de 32 semanas > de 1200 gramos: 88 - 94%

FASE I: Cnula nasal, casco ceflico.

Mantener la PaO2 entre 50 70 mmHg
Su uso se aplica para requerimientos de oxgeno menor de
0.4 de FiO2.
En recin nacidos mayores de 1500gr.

FASE II: CPAP nasal (Presin Continua Positiva de las Vas

Areas)
En RN menor de 1500gr que requieran un FiO2 mayor de
0.4
Mantener una presin de agua entre 4 - 6 cm H2O
(hasta 8 cm H2O)

FASE III: Ventilacin Mecnica: Convencional o alta frecuencia.

Fracaso de CPAP para mantener una PaO2 > de 50
mmHg con una FiO2 > de 0.6 y presin de agua de 6
- 8 cmH2O.
Acidosis respiratoria con PaCo2 > de 55 - 60 mmHg y si se
acompaa con un PH < de 7.2.
Gravedad clnica rpida y progresiva.
Recin nacido con peso < a 1000gr con cuadro clnico
compatible.

2. USO DE SURFACTANTE EXGENO

Segn gua de procedimiento: Administracin de surfactante.

VIII. COMPLICACIONES

184
 Sndrome de escape de aire.
Hemorragia pulmonar.
Ductus arterioso persistente.
Hemorragia intraventricular.
Infecciones.
Hipertensin pulmonar.
Displasia broncopulmonar.
Retinopata de la prematuridad.

IX. REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA

Establecimientos de Salud con categora I 1, I 2, I 3.

Cuidados Primarios
Mantener T corporal de 36.5 C de manera constante,
emplear incubadora de transporte o mtodo canguro.
Aporte de oxigeno por cnula nasal 0.5 a 2 litros por
minuto de ser posible

Establecimientos de Salud con categora II 1, II 2

Cuidados Bsicos y Esenciales

Mantener T corporal de 36.5 C constante.
Oxigenoterapia Fase I (Cabezal o cnula) Fase II (CPAP
nasal ), mantener SatO2 entre 88% y 95%.
Primera dosis de antibiticos, ante sospecha de infeccin.

Establecimientos de Salud con categora III 1, III 2.

Cuidados Intensivos
Medidas generales
Oxigenoterapia fase I, II, III, segn evaluacin clnica y
gasomtrica.
Uso de surfactante.

CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos a cuidados esenciales, luego de estabilizar
hemodinamicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni
oxigenoterapia, y hay remisin de complicaciones y requiere
continuar tratamiento y manejo nutricional enteral.

185
X. FLUXOGRAMA

Estabilizacin y Valoracin Inicial

Maniobra de Reanimacin

Esfuerzo Respiratorio Esfuerzo Respiratorio

Inadecuado
Adecuado

186
 Intubacin Orotraqueal CPAP
Nasal

UCIN

2628 sem. EG >28 sem. EG

Surfactante Surfactante de Rescate

profilctico

Monitorizacin
FC, FR
SpO2
PaO2
Rx control

Esfuerzo respiratorio
Espontneo eficaz

Si No
- Continuar con CPAP. Ventilacin Mecnica
- Destete Inmediato

Segunda dosis de Surfactante

- Apneas

187
 - FiO2 >0.3, para SpO2 > 90%
- ndice a / A > 0.33.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Morilla G, Tamayo P y col. Enfermedad de membrana hialina

en Cuba. Rev. Cubana pediatria 2007; 79(2):105-11.
2. Garca A, Zuluaga A y cols. Factores de riesgo en la
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5. Ho JJ, Henderson DJ. Continous distending pressure for
respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane
review. In: The cochrane libray, Issue 1, 2005.

188
 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN
NACIDO CON NEUMONIA CONGENITA*

I. NOMBRE
CODIGO CIE 10: P23
*Incluye las neumonas diagnosticadas en el periodo neonatal
II. DEFINICION
La neumona es la inflamacin del tejido pulmonar en un proceso de
consolidacin, a consecuencia de que el aire es sustituido por edema
de los alvolos y conductos pulmonares, y por infiltrado de clulas
inflamatorias en las paredes alveolares o en el intersticio. Respuesta
orgnica a la invasin por agentes patgenos virales, bacterianos,
micticos o parasitarios1.
CLASIFICACION:
1. NEUMONIA DE INICIO TEMPRANO: Antes de las 72 horas.
A. NEUMONIA CONGENITA: Cuando el patgeno se transmite al
feto por va hematgena transplacentaria 1,3, de modo que se

189
 trata de una patologa sistmica, con la caracterstica de
elevada mortalidad.

B. NEUMONIA INTRAUTERINA: Se adquiere por deglucin de lquido

amnitico infectado por microorganismos que ascienden de la
vagina en presencia o no de ruptura prematura de
membranas1,3. Algunos autores consideran a las neumonas
congnitas e intrauterinas en un mismo grupo, en ambas la
sintomatologa se presenta en los primeros das de vida,
usualmente primeras 24h. La mortalidad es elevada en
ausencia de manejo temprano.

C. NEUMONIA ADQUIRIDA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:

Durante el paso por el canal vaginal el producto es infectado
por microorganismos que colonizan o infectan este sitio. Puede
ocurrir en partos prolongados o con perodos de asfixia
neonatal. Las manifestaciones clnicas se inician durante las
primeras 72h 1.

2. NEUMONIA DE INICIO TARDIO: Despus de las 72 horas1.

A. NEUMONIA NOSOCOMIAL: Desarrollada despus de 72 horas de
su admisin hospitalaria, quien a su ingreso no tuvo evidencia
de infeccin u ocurre < 7dias del alta hospitalaria10.
Generalmente existe el antecedente de procedimientos con
penetracin corporal en vas respiratorias al nacimiento, lo que
causa una profunda alteracin en el patrn de colonizacin
esperado. La ventilacin mecnica, uso prolongado de oxgeno
y trastornos de la deglucin durante la alimentacin son otros
factores de riesgo asociados1.
B. NEUMONIA COMUNITARIA: Se adquiere en el ambiente familiar.
En la mayora de casos los microorganismos provienen de la
flora que coloniza las vas respiratorias de los familiares o
personal que rodea al RN.

ETIOLOGIA 1,2,3,4,5,6,7,
La lista de agentes patgenos causales es bastante amplia y vara
con el tipo de infeccin y la edad del paciente.
Neumonas adquiridas transplacentariamente: Treponema
pallidum, CMV, Listeria monocytogenes, rubola, virus del herpes
simple, Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis, varicella
zoster y VIH.

Neumonas adquirida de manera ascendente e intraparto:

SGB, herpes virus, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis,
enterobacterias, etc.

190
Chlamydia trachomatis tiene un largo periodo de incubacin y
tpicamente est asociada con neumona que ocurre despus de las
tres semanas a 3 meses de edad.

Neumona nosocomial: Principalmente: Staphylococcus

epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomana sp. y Candida sp.

Neumona de origen comunitario: Sospechar presencia de virus

como sincitial respiratorio, virus de influenza y parainfluenza, y
bacterias como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.

La identificacin del agente etiolgico encierra dificultades. En

nuestro medio se desconoce la etiologa. En otros pases el EGB, y
organismos gram negativos como E. coli y Klebsiella, son los
patgenos ms comunes.

TABLA 1: PATOGENOS ASOCIADOS CON NEUMONIA CONGENITA

Y NEONATAL1,3

Bacterias Virus
E. coli Herpes simple
Enterobacter aerogenes Virus sincitial respiratorio
Streptococcus del Grupo B Virus parainfluenzae 1, 2 y 3
(S. agalactiae) Cytomegalovirus humano
Streptococcus del Grupo A Virus influenza A y B
(S. pyogenes) Adenovirus humano
Klebsiella sp Virus inmudeficiencia humano
Pseudomonas sp
Streptoccus viridans Hongos
Staphyloccus aureus Candida albicans
Proteus sp
Streptococcus pneumoniae Bacterias atpicas
Streptococcus grupo D y G Chlamydia trachomatis
Enteroccus sp Ureoplasma urealyticum y U.
parvum

191
Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes
(no tipificable) Treponema pallidum
Staphyloccus epidermidis Mycobacterium tuberculosis
Sallmonella sp. Pneumocystis jirovecii
Parsitos Bordetella pertussis
Toxoplasma gondii Micoplasma hominis.

TABLA 2: CARACTERISTICAS UNICAS DE NEUMONIAS

EN EL NEONTATO5

CARACTERISTICA MICROORGANISMO
Sndrome de dificultad respiratoria SGB y Haemophilus
influenzae
Semejante a EMH
Empiema Staphylococcus aureus
Neumatocele Staphylococcus aureus
Absceso pulmonar Staphylococcus aureus
Klebsiella neumoniae
Broquiolitis RSV
Neumona alba Treponema pallidum
Accesos de tos Bordetella pertussis
Chlamydia
trachomatis

FISIOPATOLOGIA
El RN es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a sus
caractersticas anatmicas e inmunolgicas 11:
Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del
aparato ciliar que impide la eliminacin de secreciones,
favoreciendo el crecimiento bacteriano.

192
 Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con
disminucin de la funcin de los linfocitos tmicos facilitando
la invasin de los grmenes a la va respiratoria.
El trauma de la va area, favorece la colonizacin por
grmenes Gram negativos.
El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento
bacteriano.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin
microbiolgica es difcil. La frecuencia de la neumona neonatal se
estima en 1% del total de RN a trmino y hasta en un 10% de los RN
pretrmino1. De estos casos, se estima que alrededor de 20% son de
origen intrauterino- congnito, 30% de origen comunitario o postnatal
temprano y hasta 50% de adquisicin hospitalaria1. En autopsias, la
incidencia de neumona neonatal va de 20 a 60 %6.
En pases en vas de desarrollo la OMS estima que alrededor de
800.000 muertes neonatales son secundarias a infecciones
respiratorias agudas. A nivel nacional en el ao 2002 se reportaron 83
defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde al 2.1% del
total de las defunciones en el perodo neonatal. (OGEI- MINSA) 11.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS1,2,3,8,

Materno prenatal:
Ruptura prematura de membranas (>18h)
Infeccin urinaria materna dentro de 15 das antes del
nacimiento
Colonizacin vaginal patolgica (Estreptococo, Listeria,
E.coli, Chamydia, Micoplasma, herpes, Candida albicans,
gonococo).
Corioamnionitis.
La ausencia de estos factores de riesgo no excluye
Neumona 8.
Neonatal:
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos
invasivos
APGAR menor de tres a los 5 minutos

Nosocomial:
Especialmente para neumona asociada a ventilacin
mecnica.
Procedimientos invasivos (intubacin endotraqueal, VM,
aspiraciones traqueales).

193
Otros factores de riesgos:
Anomalas de la va area: Atresia de coanas, fstula traqueo
esofgica, malformacin adenomatosa qustica.
Enfermedad severa concomitante.
Hospitalizacin prolongada.
Trastorno neurolgico severo.
Sobrepoblacin en las unidades de recin nacidos.

IV. CUADRO CLINICO

Ningn signo o sntoma es especfico de neumona. El curso clnico de
la neumona vara ampliamente 8. La neumona neonatal es
sospechada en cualquier RN con dificultad respiratoria, los rasgos que
incluyen son taquipnea, respiracin ruidosa y difcil, retracciones de
pecho, aleteo nasal, quejido, apneas, y cianosis 1,3. Al inicio la
retraccin puede no ser muy marcada, acentundose a medida que
se compromete la distensibilidad pulmonar.
Los principales datos sistmicos observados son letargia, irritabilidad
y rechazo del alimento1. La enfermedad grave puede avanzar a
acidosis respiratoria, metablica o ambas, apnea profunda, choque o
falla respiratoria, o incluso a falla multiorgnica.
Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de
manera aislada y generalmente se sitan en el contexto de un cuadro
sptico.
V. DIAGNOSTICO
El "patrn de oro" para el diagnostico de la neumona neonatal
incluye un diagnostico patolgico del tejido pulmonar con la evidencia
de leucocitos polimorfonucleares en el alveolo o intersticio, aunque la
presencia de bacteria puede no ser necesaria 6,7. Esta evidencia es
difcil y poco prctica de obtener en los infantes que sobreviven 6.
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan
el diagnstico de neumona, dado que el aislamiento de un germen
patgeno reviste dificultades1.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existe una gran variedad de enfermedades no infecciosas como:
a. Dificultad respiratoria del RN: EMH, taquipnea transitoria,
SALAM, atelectasias, escape de aire, quilotrax, hemorragia,
derrame o edema pulmonar, enfermedad qustica, hipoplasia o
agenesia pulmonar, determinadas cardiopatas.
b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: Hipotermia, hipertermia.

194
VI. EXAMENES AUXILIARES
DATOS DE LABORATORIO1,2,3:

Biometra hemtica: Hemograma, recuento diferencial,

plaquetas.
Reactantes de fase aguda: PCR, VSG.
Cultivos: Hemocultivo, para confirmar o descartar la
presencia de sepsis asociada. Adems el 20 30% de
pacientes con neumona presentan cuadros de bacteriemia.
Anlisis de gases arteriales.
Tincin gram y cultivo del aspirado traqueal con tcnica
asptica dentro de las primeras 8 horas de nacido puede ser
til. El aislamiento de un solo patgeno que crece ms de
100 000 UFC/mL puede ser provechosa4.
Considerar puncin pulmonar en pacientes gravemente
enfermos, en quienes el diagnstico etiolgico especfico es
importante para guiar el tratamiento, o en pacientes que no
han respondido apropiadamente al tratamiento.
Cultivo de otros sitios respiratorios: Lquido pleural, lavado
broncoalveolar.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
La radiografa de trax sigue siendo el examen auxiliar ms valioso
y accesible, ya que adems de sugerir la consolidacin neumnica
permite conocer la extensin del dao, su localizacin y la
presencia de complicaciones pleuropulmonares1,5.
No existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer
una etiologa concreta.
Hay diversos patrones radiolgicos 1,8: Consolidacin difusa o
imagen de focos mltiples o bilaterales con broncograma areo;
infiltrado desigual nodular o grueso, consolidacin lobar o
segmentaria.
Algunos agentes especficos como Streptococo del grupo B y L.
monocytogenes pueden semejar cuadros radiolgicos de otras
patologas respiratorias como enfermedad de membrana hialina o
taquipnea transitoria del RN 8.
Los virus, as como Chlamydia trachomatis y Ureaplasma
urealyticum, causan con mayor frecuencia imgenes de infiltrados
difusos con sobre distensin pulmonar 1,
El S. aureus, Streptococcus del grupo A y B, E. coli o Klebsiella
pneumoniae pueden presentar imgenes de derrame pleural,
neumatoceles y abscesos.

195
 Los cambios radiolgicos no se resuelven dentro de 48 horas 2,3,8.

TABLA 3: POSIBLE DIAGNOSTICO RELACIONADO A LA

CARACTERISTICA RADIOGRAFICA 6

Caractersticas Radiogrficas Posible

diagnstico
Broncograma areo - SDR
- Neumona
Infiltrado parenquimal difuso - TTRN
- SALAM
- Neumona
- Linfangiectasia
pulmonar
Consolidacin lobar - Neumona
- Secuestro lobar
- CCA
Derrame pleural - Neumona
- Linfangiectasia
pulmonar
Patrn granular reticular - SDR
- Neumona
Neumotrax/ Neumomediastino - Espontneo
- SALAM
- SDR
- Neumona

VII. MANEJO
Todo recin nacido con sospecha de neumona, debe ser
hospitalizado.

196
 Medidas generales y preventivas:
Mantener temperatura axilar entre 36.5- 37C.
Aporte hidroelectroltico segn peso y edad.
Balance hdrico y control de funciones vitales.
Mantener presin arterial normal o discretamente
supranormal para disminuir riesgo de hipertensin
pulmonar asegurando adecuada volemia y contractilidad.
Reposo gstrico e hidratacin parenteral, si presenta
dificultad respiratoria moderada a severa o frecuencia
respiratoria > de 80 por minuto.
Se recomienda administrar leche materna mediante sonda
orogstrica si el recin nacido presenta una frecuencia
respiratoria de 70-80 por minuto, sin presencia de cianosis,
quejido o tirajes, y lactancia materna directa si la
frecuencia respiratoria es menor de 70 por minuto, sin
presencia de cianosis, quejido o tirajes.

Antibiticos:

Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, cada 12h la primera semana,

luego cada 8h y Gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24h; por va
endovenosa. Ajustar la dosis de acuerdo a edad gestacional
en prematuros 1,2,3,4,6.
Si la evolucin es desfavorable (cianosis persistente o
hipoxemia, incremento de la dificultad respiratoria o
letargia); considerar rotacin de antibitico: cefotaxima:
50mg/kg/dosis cada 12h y amikacina 15 mg/kg/dosis cada 24
h.
Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los analticos
(hemograma, plaquetas) normales, los reactantes de fase aguda
(PCR, procalcitonina) negativos, el hemocultivo negativo al 3er da
y la radiografa no corresponde a neumona, suspender
antibiticos.
En infecciones nosocomiales: Vancomicina + ceftazidime, adecuar
a la sensibilidad antimicrobiana de los grmenes ms frecuente
aislados en los ltimos 6 meses.
La duracin del tratamiento se recomienda 7dias en infecciones
evidentes sin germen demostrado. No hay estudios que
demuestren que alargar el tratamiento sea ms beneficioso en la
erradicacin bacteriana.
En caso de bronconeumona asociada a sepsis, con bacteriemia
demostrada (hemocultivos positivos), se tratar con antibitico

197
 especfico por 10 dias a 14dias y por 14 dias a 21 dias si el germen
tambin se aisla de LCR.
MANEJO RESPIRATORIO 12
1. Oxigenoterapia con casco ceflico o Hood, soporte ventilatorio
segn grado de dificultad respiratoria.
2. Conexin precoz a ventilacin mecnica si evolucin clnica es
rpidamente progresiva.
FiO2 >0,5 para mantener PaO2>60 mmHg y/o saturacin
entre 90-95%
Retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH
<7,25).
Presencia de hipertensin pulmonar (HTPP).
Asociado a shock sptico.
3. Estrategia ventilatoria 12

FiO2: Necesaria para adecuada oxigenacin. Considerar

edad gestacional y postnatal.
PIM: El necesario para lograr adecuada excursin torcica
sin sobredistender el pulmn. En control radiolgico
obtener 8 espacios intercostales.
PEEP: 4-6 cmH2O
TIM: 0,3 0,4 seg.
FR: 40 -60 x min o ms en hipoxemia severa.
En BRN connatal en neonatos de trmino, primeras 24 a
48h: mantener gasometra con PaO 70-90mmHg o
saturacin Hb 94-95% y pCO2 entre 35-45 mmHg., para
manejo preventivo de HTPP. En horas posteriores
mantener saturacin entre 90-95% y PaCO2 entre 40-
50mmHg.
Mantener siempre condicin hemodinmica ptima.
En prematuros: Hipercapnea permisiva y oxemia de 50-
60mmHg.
En caso de dificultad para obtener adecuada oxigenacin
con ventilacin mecnica convencional, debe manejarse
como hipertensin pulmonar grave.

4. En caso de falla respiratoria grave con sospecha de consumo de

surfactante y radiografa con velamiento difuso semejante a
una enfermedad de membrana hialina usar surfactante 13.

CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado de la insuficiencia respiratoria o shock sptico,
muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.

198
CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria)

Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas
Exmenes auxiliares normales
Tratamiento antibitico completo

PRONSTICO

Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso

al nacer.
Secuelas respiratorias en prematuros o en ventilacin
prolongada.

VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda
Derrame pleural, empiema, neumotrax e hidrotrax.
Hipertensin pulmonar persistente
Injuria pulmonar por ventilador
Displasia pulmonar
Retinopata de la prematuridad
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Resistencia antibitica

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Red de salud: Los pacientes con neumona neonatal sin

complicaciones
HRDLM: Pacientes con complicaciones, que requirieran apoyo
ventilatorio con CPAP o ventilacin mecnica, compromiso
neurolgico, etc.

X. BIBLIOGRAFIA:
1. Rodrguez MA, Neonatologa clnica. Captulo 40: neumona.
Mxico 1 edicin 2004.
2. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch Dis
Child Ed 2005; 90; F211-F219.
3. Nissen MD, Congenital and neonatal pneumonia. Paediatric
respiratory review 2007; 8: 195-203.

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4. Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review 2002; 23: 132-40
5. Klein J.O. and Barnett E.D. Neonatal pneumonia. Seminars in
pediatric infectious diseases 1998; 3: 212-6.
6. Rimon OF and Shinwell ES. Respiratory distress in the term and
near term infant. NeoReview 2005; 6: 289-96
7. Walsh W. Neonatal pneumonia. Seminars in pediatric infectious
diseases 1995; 6: 166-73.
8. Faix RG. Congenital pneumonia. E- medicine 2006; july 10.
9. Ian G., Congenital pneumonia. En McMillan: Oski's Pediatrics.4th
Edition. Edition Statement 2006, 312-313.
10. Langley JM, Bradley JS. Defining pneumonia in critically ill
infants and children. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S9-S13.
11. Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del
Recin Nacido con Neumona Congnita. Guas tcnicas y
prcticas. Ministerio de Salud Per 2006.
12. Gua Clnica del Sndrome de Dificultad Respiratoria en el
Recin Nacido. Ministerio de Salud CHILE 2006.
13. Lacaze-Masmonteil T. Expanded use of surfactant therapy
in newborns. Clinic in perinatology 2007; 34: 179-189.

200
 XI. FLUXOGRAMA

RN con SDR BRN

Antecedentes maternos y del parto Reanimacin Sospecha

precoz
Confirmacin diagnstica
(<2 horas)

1. Oxgeno Hood
Hospitalizacin UCI neonatologa 2. Si FiO2 > 40-50%
O pH <7.25 y pCO2>60 mmHg
Tratamiento especfico segn paut

Medidas generales
Acceso vascular
Exmenes auxiliares
Antibiticos

Rx trax Intubacin VM
AGA

Alimentacin enteral precoz. Manejo de HTPP

NP progresiva si no puede recibir alimentacin enteral al 3 o 4 da.

2do da en adelante
Retiro

Manejo Intrahospitalario
segn pautas

ALTA seguimiento extrahospitalario

201
 GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL
RECIN NACIDO CON SINDROME DE ASPIRACIN
MECONIAL

I. NOMBRE: Sndrome de aspiracin de lquido amnitico

meconial. (SALAM)
CODIGO: P24.0

II. DEFINICIN
Es un trastorno respiratorio causado por la inhalacin de
meconio del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. La
aspiracin puede ocurrir antes, durante o inmediatamente
despus del parto.
El sndrome de aspiracin meconial ocurre en el 19% de los
recin nacidos que durante el parto presentan liquido amnitico
teido de meconio.
Este ocurre con mayor frecuencia en RN que son pequeos
para la edad gestacional y que son postmaduros.
ETIOLOGA
Los casos referidos de SALAM se presentan como consecuencia
de procesos patolgicos intrauterinos como asfixia crnica e
infeccin.
EPIDEMIOLOGA
Es una de las principales causas de dificultad respiratoria en el
RN alcanzando el 30% de la morbilidad general y el 3%
del total de muertes en este grupo de edad.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa involucra la presencia de meconio en el lquido
amnitico, aspiracin bronquial y enfermedad pulmonar. La
hipertensin pulmonar persistente frecuentemente acompaa a
los casos severos de aspiracin meconial contribuyendo a la
hipoxemia.
Composicin del Meconio:
El meconio es una sustancia espesa, verde negrusca, inodora
que se encuentra en el interior del intestino del feto desde el
tercer mes de gestacin. Se produce por la acumulacin de

202
desechos fetales como clulas descamadas del intestino y piel,
mucina gastrointestinal, pelo, materias grasa del vermix caseoso,
secreciones intestinales, lquido amnitico.
Contiene glicoproteinas sanguneas especificas y una pequea
cantidad de lpidos y protenas que disminuyen durante la
gestacin. El color verde - negro es estril y es resultado de
pigmentacin biliares.
Expulsin de meconio
La expulsin de meconio por parte del feto ocurre
precozmente en la gestacin, en la semana 16 y cesa a las 20
semanas. Desde las 20 hasta las 34 semanas su expulsin
es infrecuente.
Casi todos los RN que expulsan meconio son de trmino.
Aspiracin de meconio:
El meconio contenido en el lquido amnitico puede ser
aspirado durante movimientos respiratorios fetales o en las
aspiraciones inciales posteriores al parto.
El meconio que permanece en la faringe o trquea puede ser
aspirado despus del nacimiento, durante las respiraciones
inciales del RN siendo ms frecuente en nios deprimidos.
Enfermedad pulmonar
La aspiracin meconial puede interferir con la respiracin a
travs de varios mecanismos que incluyen:
1. Obstruccin de la va area.
2. Irritacin Qumica.
3. Infeccin.
4. Inactivacin del surfactante.
5. Hipoxemia.
Aunque es ms probable que en los casos severos de aspiracin
meconial los problemas sean secundarios ms a procesos
patolgicos intratero que a la aspiracin.
1. Obstruccin de la va area
La obstruccin de la va area puede ser parcial o total. La
obstruccin completa provoca atelectasias dstales, la parcial es
cuando ocluye la va area ejerciendo un efecto valvular y
conducir a sobredistensin, ruptura alveolar, con el consiguiente
neumotrax u otros sntomas de escape areo.
2. Irritacin qumica

203
Los componentes del meconio causa inflamacin de la va area
que es evidente entre las 24 y 43 horas despus de la
inhalacin, se produce una neumonitis exudativa e inflamatoria
que conduce al colapso alveolar y necrosis celular.

3. Infeccin
Aunque el meconio es estril los componentes de
mucopolisacridos proporcionan un excelente medio en el cual
pueden crecer microorganismos, adems el meconio inhibe la
fagocitosis de los polimorfonucleares.
4. Inhibicin del surfactante pulmonar.
En modelos animales la aspiracin de meconio demuestra
inactivacin del surfactante con aumento de la tensin
superficial y disminucin del volumen pulmonar, distensibilidad
y oxigenacin.
5. Hipoxemia
La hipoxia se produce por distintas causas:
Disminucin de la ventilacin alveolar relacionada con la injuria
pulmonar y desequilibrio de la relacin ventilacin perfusin, y
con perfusin de unidades pulmonares pobremente ventiladas.
III. FACTORES DE RIESGO
Asfixia perinatal
RCIU
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
Diabetes materna.
Sufrimiento Fetal Agudo.

IV CUADRO CLNICO
Los RN con SALAM son a menudo post maduros, pequeos
para la edad gestacional y muchos nacen con depresin
respiratoria.
Los pacientes afectados tienen distres respiratorio:

Taquipnea: FR > 60 respiraciones por minuto.

Retraccin intercostal y subxifoidea.
Cianosis.
Respiracin abdominal acompaada de quejido y aleteo
nasal

204
 El trax tpicamente toma una forma de tonel con
aumento del dimetro anteroposterior causado por la
hiperinsuflacin. La auscultacin pulmonar revela
crepitaciones y roncus.

V DIAGNSTICO
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico
meconial, cuadro clnico compatible y radiolgico.

PRUEBA DE SILVERMAN - ANDERSON

SIGNOS 0 1 2

MOVIMIENTOS Rtmicos y Trax inmvil Disociacin

TRACO regulares Traco
Abdomen en
ABDOMINALES Abdominal
movimiento.

TIRAJE No Leve Intenso y

INTERCOSTAL constante

RETRACCIN No Leve Intenso

XIFOIDEA

ALETEO NASAL No Leve Intenso

QUEJIDO No Audible con Audible sin

RESPIRATORIO estetoscopio estetoscopio.

CRITERIO CLNICO
La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman -
Anderson, al minuto y a los 5 minutos. La puntuacin de 3 o
menos se considera dificultad respiratoria leve y la mayor de 3
necesita ser hospitalizado.

205
CRITERIOS RADIOLGICOS
En las formas leves, la radiografa de trax puede ser
normal y en otros casos mostrar cambios extensos de
infiltracin nodular que desaparecen en las siguientes
horas.
En las formas moderadas a severas:
- Infiltrados nodulares gruesos, irregulares, alternados
con zonas de radiotransparencia.
- Consolidacin atelectsica.
- Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas
aplanados.
- Edema pulmonar.
- Aumento de la silueta cardiotmica.
- Fuga de aire: Neumotrax
Sin embargo puede haber disociacin clnico - radiolgico
(paciente sin dificultad respiratoria o muy leve con
compromiso radiolgico importante).
Los cambios radiogrficos se resuelven en el curso de 7 a
10 das pero pueden persistir por semanas.

Diagnostico Diferencial:
Enfermedad de membrana hialina.
Bronconeumona.
Sepsis.
Sndrome de escape areo.
Anomalas congnitas del pulmn.
Taquipnea transitoria del recin nacido.

VI. EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma.
Anlisis de gases arteriales: en casos moderados a severo
puede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis.
Glicemia, calcemia.
Hemocultivo.
En Hipoxia: Perfil de coagulacin, enzimas cardiacas y
cerebrales.
Otros exmenes auxiliares de acuerdo a patologa.

VII. MANEJO
MEDIDAS GENERALES
- Lavado gstrico con suero fisiolgico.

206
- La manipulacin del RN debe ser limitada para evitar
exacerbacin de la hipertensin pulmonar.
- Mantener un ambiente trmico neutral para minimizar el
consumo de oxigeno.
- Restriccin hdrica:
Volumen: 60 - 80 ml/Kg/da. VIG: 4 6mg/Kg/min.
Electrolitos despus de las 24 horas de vida.
- Soporte hemodinmico:

El volumen vascular debe ser el suficiente para mantener

el gasto cardiaco. A menudo se requiere drogas vasoactivas:
dopamina, dobutamina.
Mantener un hematocrito sobre 40 - 50%
Mantener la Presin Arterial Media (PAM)
RNT: 45 - 50 mmHg
RNT: 35 - 45 mmHg
Gasto Urinario: 1 - 5 cc/ Kg / hora.
- Iniciar alimentacin con leche materna lo ms pronto posible.
- Antibiticos.
Debido a que la infeccin es difcil de distinguir de la
aspiracin meconial se recomienda comenzar con antibiticos:
ampicilina ms aminoglucosidos, previo hemocultivo.
- Surfactante.
El surfactante pulmonar puede reducir la severidad del distres
respiratorio y reducir la necesidad de ECMO en recin nacidos
con SALAM conectados a ventilacin mecnica. Ver gua de
Surfactante

OXIGENOTERAPIA
Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve -
Moderado.
- OXGENO FASE I
Mascarilla facial, casco ceflico o cnula nasal.
Se administrar de 4 - 6 litros por minuto.
Asegurar FiO2 40% y saturacin de oxigeno entre 90 -
95%.
- OXIGENO FASE II
Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de
O2 entre 90 - 95%.

207
 Se puede usar el CPAP nasal con presiones de 5 - 7 cm
de H2O para mejorar la oxigenacin, pero debe usarse
cautelosamente en pacientes con hiperinsuflacin, puede
aumentar el atrapamiento areo.

SCORE DE AGA
GASES 0 1 2
ARTERIALES
PH > 7.30 7.15 7.30 7.15 7.30
P02 > 55 45 - 55 < 45
PCO < 50 < 50 > 50

TIPO DE DIFICULTAD SCORE

CONDUCTA

LEVE 02 O2
FASE I
MEDERADA 3- 4 O2
FASE II
SEVERA 5- 6 O2
FASE III

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ASPIRACIN

MECONIAL SEVERA
OXIGENO FASE III

Si fracasa Fase II. PaO2 < 50 mmHg y PaCO2 > 60

mmHg existe acidosis persistente y hay deterioro clnico
con aumento de dificultad respiratoria.
Parmetros ventilatorios en SALAM, segn gua de
procedimiento ventilacin mecnica.
Objetivo gasomtrico : PO2 > 50 mmHg
PCO2 40 45 mmHg
PH > 7.25
SEDACIN

Fentanilo: 1 - 5 mcg / Kg/hr

208
 Se puede utilizar el bloqueo neuromuscular con
pancuronio (0.1 mg /Kg) en prematuros que no se
acoplan al ventilador.

OTRAS TERAPIAS

Los corticoides no estn recomendados.

Amnioinfusin profilctica en recin nacidos con lquido
amnitico teido de meconio es controvertido y no se
ha probado su efectividad.
CRITERIOS DE ALTA

No necesidad de oxgeno.
Estabilidad ventilatoria y hemodinmica

VIII COMPLICACIONES
Hipertensin Pulmonar.
Neumotrax
Hemorragia pulmonar
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
REFERENCIA.
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos
perinatales.
A cuidados intermedios si presenta dificultad respiratoria.
A cuidados intensivos si el cuadro clnico no mejora, el
requerimiento de O2 es una FiO2 > 40% y requiere apoyo
ventilatorio.

CONTRAREFERENCIA.
A cuidados esenciales si remite dificultad respiratoria.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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the apparentely vigorous meconium stained newborn. Pediatrics
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stained amniotic fluif on perinatal outcome.Jpak Med
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term infants.En Neonatal Perinatal Medicine. Ed Mosby.7 Ed .
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4. Coto Cotallo GD, Lopez Sastres J, et al. Protocolo Recin
nacido con dificultad respiratoria. An Esp 2004; 17: 204 210.
5. Ochoa Correa E, Rodrguez Valderrama.Valor de la
radiografia de Torax para predecir dificultad respiratoria en
neonatos deprimidos con lquido amnitico teido de
meconio.Medicina Universitaria 2005; 27: 60 6.
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nacido con liquido amnitico meconial.Pediatrics 2004; 113: 133
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Nacido con Sndrome de aspiracin meconial. Lima, Peru
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10. Vain, NE, Szyld, EG. Orooharyngeal and nasopharyngeal
suctiioning of meconium stained neonates before delivery of
their shoulders.Lancet 2004; 364: 597.

210
 Dif. Resp. Leve:
XI. FLUXOGRAMA -Oxigenoterapia
fase I: cnula,
cabezal.
Cuidados Primarios Bsicos Estabilizar y
-Monitorizacin
referir clnica
Cuidados
Esenciales Intensivos
Dif. Resp.
moderada:
-Oxigenoterapia
fase II:
Recin nacido CPAP nasal-
fluido o espeso
con lquido
con depresin Hay dificultad
amnitico -Oxigenoterapia
respiratoria respiratoria?
meconial fase III: VMC o
alta frecuencia.
211 con los
Continuar -Monitorizacin
Aspirar Manejo
Laringoscopia
dems pasos para clnica, Rx, AGA
secreciones convencional
la atencin del RN
No S No
Aspiracin S
 GUIA DE PRCTICA CLINICA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR

I. NOMBRE: Displasia Broncopulmonar (DBP)

CODIGO CIE-10: P27.1
II.DEFINICION

212
Enfermedad crnica pulmonar (ECP) del prematuro con
requerimiento de oxgeno suplementario mayor de 21%, durante
28 o ms das de vida postnatal.
ETIOLOGA
No existe causa etiolgica demostrada
INCIDENCIA
La incidencia vara dependiendo de la edad gestacional y el peso
al nacer. A menor edad gestacional y el peso al nacer, mayor
ser la incidencia de DBP.
Asimismo hay variaciones dependiendo de las instituciones y en
diferentes pases debido principalmente al acceso de tecnologa
y el manejo clnico.

En Estados Unidos la incidencia en menores de 1000

gramos es de 30% y de 67% en RN entre 500 a 750
gramos.
En Chile la incidencia flucta entre un 20% y 35% en
los menores de 1500 gr alcanzando un 60% en los
menores de 1000gr.

Otra caracterstica interesante es que existen variaciones en

cuanto al sexo, raza, entre otras. Hay una incidencia
mayor en los varones, raza blanca y pacientes con historia
familiar de atopias y asma.
FISIOPATOLOGA
Muchos factores contribuyen al desarrollo de la DBP y lo ms probable
es que estos actan en forma aditiva y/o sinrgica para producir el
dao pulmonar.
Hoy, en la era llamada post-surfactante, se identificaron nuevos
factores de riesgo, aunque los factores clsicos como la causada por
toxicidad de oxgeno y barotrauma, estn mejor controlados, pero an
as la incidencia de DBP es alta debido al desarrollo tecnolgico.
Toxicidad de Oxgeno (Hiperoxia/Hipoxia)
Es interesante notar, que la Hiperoxia produce ms dao que la
hiperventilacin pero si se combinan ambos, los daos son mayores.
Ambos producen INFLAMACIN (aumento de polimorfonucleares,
macrfagos, linfocitos), NECROSIS de neumocitos tipo II con
aumento del nmero de fibroblastos en el intersticio.

213
 Los sistemas ezimticos de proteccin para la oxidacin estn
pobremente desarrollados con bajos niveles de catalasa, peroxidasa y
superxido dismutasa.
Ventilacin y Surfactante
Actualmente el volutrauma es el mayor problema asociado en
ventilacin mecnica en la nueva BDP.
Los estudios han demostrado que estrategias ventilatorias con
volmenes corriente menores a lo establecido (6 ml/kg) producen
menor disrupcin del parnquima pulmonar.
La hipercapnia permisiva, han demostrado menor inflamacin, menor
tiempo de ventilacin.
El uso de CPAP nasal, mantiene una arquitectura alveolar ms normal
y disminuye el riesgo de infeccin, pero no ha demostrado que
disminuya la incidencia de DBP.
Inflamacin e Infeccin
La respuesta inflamatoria del prematuro es esencial para el desarrollo
de la DBP. Dentro de los mediadores inflamatorios ms estudiados
estn: Endotoxinas, interleukinas (IL-6, IL1B, IL-8, IL11), factor de
necrosis tumoral de alfa y beta, factor transformante de crecimiento
alfa si bien muchos de estos mediadores pueden estimular el
desarrollo pulmonar, tambin daan la septacin alveolar y la
remodelacin vascular favoreciendo el desarrollo de DBP.
Hiptesis Vascular
Los infantes con DBP tienen menor cantidad de alveolos, capilares
pulmonares y adems muchos de ellos estn distorsionados. Estudios
de necropsia en estos infantes han demostrado menor factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) y tambin de receptores, esto
implica una mayor separacin entre alveolos y capilares, afectando la
remodelacin, el desarrollo pulmonar y vascular.
III. FACTORES DE RIESGO
Factores Determinantes
Oxigenoterapia.
Volutrauma.
Barotrauma.
Factores Predisponentes
Inmadurez Pulmonar.
Infecciones U. urealyticum, C. Trachomatis.
Corioamnionitis.
Persistencia ductus arterioso. ( DAP )

214
 Administracin temprana excesiva de lquidos
Desnutricin.
Hiperreactividad familiar de la va area.
Sexo masculino.
Enfisema Pulmonar Intersticial.
Deficiencia de Inositol.

IV .CUADRO CLNICO
Clnicamente presenta sntomas respiratorios persistentes:
Taquipnea.
Retraccin costal.
Estertores.
Cianosis.
Secreciones endotraqueales copiosas.
Trax en Tonel.
Disminucin del murmullo vesicular.

Adems pobre ganancia de peso, vmitos, reflujo gastroesofgico,

entre otras.
V. DIAGNSTICO
En la actualidad Bancalari y Cols en 2002 redefinen la DBP con
criterios diagnstico ms precisos:
Un prematuro con requerimiento de oxgeno mayor de 21%
durante 28 das o ms es considerado como portador DBP.
En el menor de 32 semanas al nacer:
DBP Leve: Sin necesidad de oxgeno a las 36 semanas de
edad postnatal o al alta.
DBP Moderado: Necesidad de litro, o menos de
oxgeno a las 36 semanas de edad postnatal o al alta.
DBP Severo: Necesidad de ms de litro de 02 y/o apoyo
ventilatorio a las 36 semanas de edad postnatal o
alta.

En el mayor de 32 semanas al nacer:

DBP Leve: Sin necesidad de oxgeno a las 56 semanas

de edad postnatal o al alta.
DBP Moderado: Necesidad de menos de litro de
oxgeno a los 56 das de vida postnatal a al alta.
DBP Severo: Necesidad de ms de litro de oxgeno
y/o apoyo ventilatorio a los 56 das de vida o al alta.

215
Sospecha Diagnstica
Debe ser oportuna y sospecharlo en todo RN prematuro, menor
de 32 semanas, que curs con un Sndrome de Dificultad
Respiratoria Inicial con o sin Ductos arteriosos persistentes,
infecciones pulmonares o extrapulmonares y puede estar a los
10 das de vida an en ventilacin mecnica, en el cual no es
posible bajar los parmetros.
VI. EXMENES AUXILIARES
ECOCARDIOGRAMA
Sospecha de Persistencia ductus arterioso, Hipertrofia Ventricular e
Hipertensin Pulmonar.
RADIOGRAFIA DE TRAX
Northway describi cuatro estados:

Estado 1 Alteraciones radiogrficas indistinguibles de EMH

(1 - 3dias)
Estado 2 Radio opacidad marcada de los pulmones (4
-10dias)
Estado 3 Aclaracin de las opacidades y formacin de
quistes, aspecto de burbujas (10 a 20dias)
Estado 4 Hiperexpansin, estras de densidad anormal y
reas de enfisema y cardiomegalia, a veces despus del
mes de edad atelectasias y enfisema lobar.

GASES ARTERIALES:
En la fase temprana hipoxemia e hipercarbia con acidosis
respiratoria.
En la fase crnica hipercarbia con alcalosis metablica.
Hemograma Hemoglobina (HB)
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Da mejor detalle de la patologa pulmonar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome Wilson Mikity.
Fibrosis Pulmonar Idioptica.
Enfisema Intersticial.
Aspiracin Bronquial.
Linfangiectasia Pulmonar.
Neumona Viral.

216
 Drenaje anmalo de las venas pulmonares.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON CATEGORIA II - 1

PREVENCION
Evitar la prematuridad.
Uso de corticoides prenatales.
Tratamiento con Surfactante en la Enfermedad de Membrana
Hialina en prematuro.
Hipercapnia permisiva.
Evitar parmetros elevados en la ventilacin mecnica.
Destete temprano en la ventilacin mecnica.
Cierre precoz del DPA.
Tratamiento precoz y oportuno de las infecciones.
Ventilacin Mecnica Convencional: (VM)
- Preferir uso de CPAP
- PIM mnimos
- PEEP ptimos
- Fi02 mnima
- Hipercapnia permisiva
- Ventilacin de alta frecuencia: No logra disminuir hasta
ahora DBP.

OXIGENOTERAPIA:
La ventilacin mecnica se realiza con parmetros mnimos para
tener Pa CO2 de 50 -70 mmhg con pH > 7.30 Pa0 2 de 60-80
mmHg y una saturacin de oxgeno de 88-94 %. Niveles bajos de
Pa02 pueden agravar la hipertensin pulmonar, provocar un cor
pulmonar e inhibir el crecimiento. (Ver antexo 2)
RESTRICCIN DE LQUIDOS
Se debe limitar el volumen al mximo de lo tolerado: 110
130cc/kg/da, en aquellos pacientes dependientes del
ventilador y con algn grado de edema pulmonar.
En fase de crecimiento recuperacional se podr llegar a
volumen de hasta 150cc/kg/da.
La restriccin excesiva no es adecuada ya que limita la
nutricin.

217
NUTRICION
Es muy importante porque la recuperacin depende del
crecimiento y desarrollo pulmonar adems del remodelado del lecho
vascular pulmonar.
- Aporte calrico ptimo: 140 180 cal/kg/da
- Aporte calrico adecuado: 120 140 cal/kg/da
Protena: 3 4gr/kg/da.
Carbohidrato: 45% de caloras totales, limitado en edema
pulmonar con retencin de CO2.
Lpidos: Asegurando el aporte calrico con Triglicridos de
cadena media.
Vitaminas antioxidantes: Vitamina A Dosis 5,000UI
Intramuscular, 3 veces por semana, por 4 semanas, a
partir 4 da de vida.
Elementos trazas: Cu, Zn Se, Mn.
Solo si el Hematocrito es menor del 30% (Hb: 10mg/dl) se
considerar transfusin.
DIURTICOS.
La Furosemida es de eleccin por mejor clearence del
edema pulmonar.
Se usa solo por perodos cortos de 3 a 7 das y con edema
pulmonar, que no responde a restriccin hdrica.
Dosis: 0.5 2mg/kg/da.
Los menores efectos colaterales se obtienen con dosis de 2
mg/kg/ cada 48 horas.
Efectos Colaterales: Hipocalemia, hipercalciuria,
hiponatremia, alcalosis metablica.
Se deber suspender al alta.
Mantener una diuresis mayor de 1ml/kg/h y una
concentracin srica de sodio de 140 145 mEq/L.
CORTICOIDES
Su uso es muy excepcional.
En prematuros mayores de 3 semanas de edad postnatal.
En DBP severo.
Dosis:0.25 mg/kg/da por 3 das, 0.15 mg/ kg/ da por 4 das.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES: Dao cerebral,

retraso en el neurodesarrollo, fallo en el crecimiento,
hiperglicemia, hipertensin arterial, mayor infeccin,
desmineralizacin sea, etc.

218
 No mejora la incidencia o severidad de DBP.
KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA
En pacientes hipersecretores o con atelectasias en forma suave
y manteniendo la oxigenacin adecuada durante el
procedimiento.
FIBROBRONCOSCOPIO
En pacientes que persiste con atectasias o sospecha de dao en va
area.
EVALUACIN CARDIOLGICA
En pacientes dependientes de oxigeno y en aquellos que se sospeche
hipertensin pulmonar.

CRITERIOS DE ALTA
Crecimiento adecuado.
Mayor de 2000 gramos.
Alimentacin por boca.
Requieren como mximo 1 litro de Oxgeno para saturar
95%.
Paciente clnicamente estable.
Padres preparados adecuadamente
PRONSTICO

El pronstico a largo plazo es bueno en los lactantes a

quienes se les retira el oxgeno antes del alta.
La dependencia de oxgeno, la ventilacin mecnica prolongada,
la hemorragia intraventricular, la hipertensin pulmonar y el
Cor pulmonares el pronstico es desfavorable.
VIII. COMPLICACIONES
Cor Pulmonar.
Infeccion: Bronquitis y Neumona.
Retinopata de la prematuridad.
Hipertensin arterial sistmica.
Disfuncin del Sistema Nervioso Central.
Prdida de la audicin.
Crecimiento inadecuado.

IX.-REFERENCIAS BLIBIOGRFICAS

219
 1. Bancalari E, Claure N, Sosenko I. Bronchopulmonary dyspalsia:
changes in pathogenesis, epidemiology and definition. Seminars
in Neonatology 2003; 8:63-71.
2. Bronchopulmonary dysplasia: changen in pathogenesis
epidemiology and definition. Nelson Clare Vol 8, Issve 1,
February. 2003. P 63-72.
3. Hanser T, Corbett A. Chronic lung dispenser. Averys Disease of
the Newbora. 7 ed. Philadelphia, 1998. P 634.
4. Colin J Morley, Peter D, etal. CPAP Nasal and bronchopulmonary
dysplasia N Engl J Med 2008: 358: 700-8.
5. Bell, EF Restricted versus liberal water intake for preventing
morbilidity and mortalidad in preterms infants. En: La biblioteca
Cochrane Plus, nmero 3, 2008.
6. Kamlin D. Long versus short inspiratory time in neonatal
receiving mechanical Ventilation. En: La biblioteca Cochrane
Plus, nmero 3, 2008.
7. Suresh G K, etal. Superxido dismutase para la prevencin de la
enfermedad pulmonar crnica en prematuros con asistencia
respira tono. En: La biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008.
8. Bancalari, E., Abdenour, G. Broncochopulmonary displasia.
Clinical presentation. Journal Pediatrics 1979, 95:819.
9. Tapia, J., Ventura Junc, P. Manual de Neonatologa 2da. Edicin.
Captulo 42, pag. 242.
10. Bancalari E, Wilson-Costello D, Iben SC. Management of
infants with bronchopulmonary dysplasia in North America.
Early Hum Dev. 2005 Feb., 8182): 171-9.
X. FLUXOGRAMA
Displasia Bronco pulmonar

220
 RN<32S y/o
<1500gr.

Saturometria
Pre alta

Prematuro DBP

DBP Leve/Moderada DBP Severa

Alta sin O2 _ Oxigenoterapia _Corticoides

_Restriccin Hdrica _Ecocardiograma
_Diurticos _Evaluacin
_Nutricin ptima

Saturometra Pre Alta

Evaluacin y
seguimiento

221
ANEXO 1
RECOMENDACIONES DE OXIGENOTERAPIA EN
PREMATUROS
Pre Alta:
1. Se realizar saturometra continua de 12 horas de duracin
previo al alta a todos los prematuros < 1500gm y/o 32
semanas con ms de 35 semanas edad corregida que
rena criterios de alta neonatales y requerimientos de
oxgeno < de 1 lt x de oxgeno.
2. Los pacientes que saturen > = 94% con aire ambiental, la
saturometra continua se realizar en esas condiciones.
3. Los pacientes que se encuentren con 1/8 lt x de oxgeno o
menos, con estabilidad clnica, se intentar realizar
saturometra continua nocturna con aire ambiental,
suspendiendo su administracin por un periodo de hasta
2hr:
Si saturacin baja en forma permanente a < = 93%
o frecuencia cardiaca aumentada > de 25% de la
basal o frecuencia respiratoria aumentada en 10
puntos o ms. Se realizar saturometra con oxgeno
adicional necesario para saturar no ms de 96%
promedio.
Si saturacin es > = 94% se realizar saturometra
con aire ambiental.
4. Los pacientes en que se realiza saturometra con aire
ambiental y esta resulta normal , se darn de alta sin
oxgeno adicional.
5. Los paciente en que la saturometra continua con aire
ambiental est alterada se repetir saturometra continua con
oxgeno necesario no superado 96% promedio de saturacin.
6. Los pacientes que necesitan oxgeno suplementario previo
al alta sern evaluados por mdico encargado del
seguimiento respiratorio.
7. A todos los pacientes con DBP moderada o severa se
les realizar Ecocardio y ECG para evaluar presencia de
HPT previo al alta.
Post Alta:
1. En forma ambulatoria los pacientes con oxigenoterapia
sern controlados dentro de la primera semana post alta
y posteriormente al menos una vez por mes con atencin
preferencial.
2. Si el paciente est clnicamente estable y satura > =
95%, se disminuir en un 50% la concentracin de O2

222
 re-evalundose 1 hora despus con control de saturacin
por 15 hasta saturacin de > = 94% y no > 96%.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL NEONATO

CON CARDIOPATA CONGNITA

I.- NOMBRE: Cardiopata Congnita

CDIGO CIE10 Q20-Q24
II DEFINICIN
PREVALENCIA
Los defectos cardiacos son las malformaciones congnitas ms
frecuentes, con una incidencia que se ha estimado entre 4 y 12 por
1000 recin nacidos vivos (1-3)
Cuadro 1 Frecuencia relativa de ocurrencia de malformaciones
cardiacas al nacimiento

ENFERMEDAD
PORCENTAJE
(%)___________________________________________________________________
_
Defectos interventriculares
30.5
Defectos interauriculares
9.8
Ducto arterioso persistente (malformacin)
9.7
Estenosis pulmonar
6.9
Coartacin de aorta
6.8
Estenosis artica
6.1

223
Tetraloga de Fallot
5.8
Transposicin completa de las grandes arterias
4.2
Tronco arterioso
2.2
Atresia Tricuspdea
1.3
Otros
16.7
___________________________________________________________________
Datos basados en 2310 casos. (4)

En total, la enfermedad cardaca congnita es predominante de recin

nacidos masculinos.
SEXO: El ductus arterioso persistente, la anomala de Ebstein de la
vlvula Tricuspdea, y el defecto Septal auricular es ms comn en
mujeres, mientras que la estenosis artica valvular, la coartacin de
aorta, el corazn izquierdo hipoplsico, atresia pulmonar y
tricuspdea, y la transposicin de las grandes arterias son ms
comunes en varones (5)
LAS ANOMALAS EXTRACARDACAS como renales, digestivas,
osteoarticulares, etc. ocurren en cerca de 25 por ciento de RN con
enfermedad cardiaca significativa y su presencia puede aumentar la
mortalidad de forma significativa; la mitad de RN con anomalas
cardiacas y extracardacas tiene sndromes establecidos.
ETIOLOGA
Las Cardiopatas Congnitas se producen como resultado de
alteraciones en el desarrollo embrionario del corazn, sobre todo
entre la 3 y 10 semanas de gestacin.
La etiologa se desconoce en la mayora de las ocasiones. Alrededor
del 10 % de los casos se asocian a anomalas cromosmicas visibles
con tcnicas convencionales (6)
Los factores genticos tienen un papel importante en algunos casos
de cardiopatas congnitas, por ejemplo, en el 3% de los pacientes se
detecta un defecto gentico nico como ocurre en el Sndrome de
Marfan, en otros pacientes se asocia con una alteracin de los
cromosomas como ocurre por ejemplo en el Sndrome de Down.

224
Aproximadamente entre el 2 y 4 % de las cardiopatas congnitas se
asocian a factores ambientales y/o maternos como por ejemplo,
Diabetes gestacional, Fenilcetonuria, Rubola Congnita, Lupus
Eritematoso, algunos medicamentos como los anticonvulsivantes, la
ingesta de alcohol, etc.
La posibilidad de tener un segundo hijo con una cardiopata vara
entre el 2 al 6 %.En general, si este nio nace con una cardiopata
congnita es probable que se trate de la misma lesin que presenta
su hermano, pero la gravedad puede que sea diferente como as
tambin su asociacin con otras malformaciones o no.

CLASIFICACIN
Aciantica
PULMON CONGESTIVO
Pared Atrial Septal
Defecto Ventricular Septal
Ductus Arterioso Persistente
PULMN NO CONGESTIVO (Estenticas)
Estenosis Pulmonar
Estenosis Artica
Coartacin de la Aorta
Ciantica
PULMON CONGESTIVO
Transposicin de Grandes Vasos
Retorno Venosos Anmalo
Tronco Arterioso
PULMN NO CONGESTIVO (Obstructivas)
Tetraloga de Fallot
Atresia Tricuspdea
Anomala de Ebstein

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL NEONATO CON SOSPECHA DE

CARDIOPATA CONGNITA

225
En el RN con sospecha de cardiopata congnita deben tenerse en
cuenta tres aspectos fundamentales:

Suele tratarse de cardiopatas graves.

Sus manifestaciones clnicas estn condicionadas por los
cambios hemodinmicos de transicin entre la circulacin fetal
y la adulta.
En esta edad, la existencia de patologa extracardaca puede
afectar al sistema cardiovascular, simulando cardiopata
congnita.

Las cardiopatas congnitas, con clnica neonatal y dejadas a su

evolucin natural, tienen una mortalidad elevada, bien por tratarse de
cardiopatas complejas o por presentarse de forma muy severa, en el
caso de las simples. Es fundamental un alto ndice de sospecha para
iniciar lo antes posible el tratamiento mdico, que en la mayora de
los casos constituye el paso intermedio para la ciruga.
III. CUADRO CLNICO
ESTUDIO DEL RECIN NACIDO CON SOSPECHA DE CARDIOPATA
CONGNITA
Anamnesis
Es importante revisar en el embarazo la existencia de patologa
materna, amenaza de aborto, contactos con teratgenos, si se ha
efectuado ecocardiograma fetal o antecedentes de cardiopatas u
otras malformaciones familiares (7).
Del parto deben precisarse el tiempo de gestacin, tipo de parto,
medicacin administrada a la madre, momento de la amniorrexis,
existencia de fiebre o infeccin urinaria en la madre y presencia de
sufrimiento fetal.
Adems, es importante conocer tras el parto el peso del nio en
relacin con la edad gestacional, el test de Apgar, el grado de
madurez del RN, las medicaciones administradas y otros diagnsticos
generales que puedan simular cardiopata congnita o producir
insuficiencia cardaca.
Exploracin fsica:
Aspectos Generales
Valoracin del estado general del RN, peso en relacin con la edad
gestacional, grado de actividad y temperatura.
La cianosis neonatal es uno de los signos principales de sospecha de
cardiopata, considerndose patolgica una PO2 inferior a 60 mmHg o
saturacin menor del 92% respirando aire ambiente. En muchos

226
casos, tiene utilidad clnica para diferenciar cianosis de causa
cardaca y pulmonar la realizacin de test de hiperoxia, administrando
oxgeno al 100% durante 10 minutos y comprobando la respuesta de
la presin arterial de oxgeno, que si alcanza valores superiores a 150
mmHg hace poco probable la presencia de cortocircuito derecha-
izquierda cardaco (10).
Es importante valorar la frecuencia y el ritmo respiratorio, as como la
presencia de retracciones intercostales o subcostales y aleteo nasal.
La frecuencia respiratoria por encima de 50 a 60 respiraciones por
minuto indica presin venosa pulmonar elevada, mientras no se
demuestre lo contrario. Una frecuencia cardaca sobre 150 lat/min de
manera persistente o aislada por encima de 200 lat/min indican
cardiopata, y una frecuencia de 80 a 90 lat/min o inferior requiere
estudio y vigilancia. Deben explorarse los pulsos perifricos en las
cuatro extremidades y en el cuello.
La presencia de precordio hper dinmico indica cardiopata con
seguridad (11).
Los soplos cardacos significativos en las primeras 24 hrs de vida
obligan a estudio cardiolgico. Deben auscultarse el crneo y
abdomen, sobre todo en casos de insuficiencia cardaca no explicada,
para descartar fstulas arteriovenosas (10, 11).
El hallazgo de hepatomegalia es frecuente en los RN, sobre todo si
presentan dificultad respiratoria. Si es mayor de 3 cm, puede tener
significado de insuficiencia cardaca, pero debe valorarse con
precaucin; en general, la taquipnea es mejor indicador (6). Es raro el
edema perifrico como signo de insuficiencia cardaca en ausencia de
hydrops fetal y su presencia obliga a la existencia de descartar
patologa peditrica no cardiolgica (11).
IV. DIAGNSTICO
Exploraciones complementarias:
Aspectos Generales
Electrocardiograma.- En RN con sospecha de arritmias estables
o paroxsticas.
Radiografa de trax.- Indispensable para descartar enfermedad
pulmonar y sirve para definir el situs y valorar el tamao
cardaco, posicin del arco artico y el patrn de vascularizacin
pulmonar.
Estudio Ecocardiogrfico Doppler.- Es bsico ante la mnima
sospecha de cardiopata o afectacin miocrdica secundaria a
patologa neonatal extracardaca, y es deseable que sea
efectuado por un cardilogo pediatra calificado. Es obligatorio
en presencia de cianosis, distrs respiratorio de causa no

227
 precisada o con mala evolucin, soplos cardacos, arritmias y
anomalas electrocardiogrficas, anomalas en pulsos arteriales,
cardiomegalia radiolgica, alteraciones en situs cardaco o
visceral, cromosomopatas y sndromes genticos con
afectacin cardaca y alta incidencia familiar. Las mayores
probabilidades de error diagnstico residen en la patologa con
anatoma intracardaca relativa o absolutamente normal, como
ductus-ventana aorto pulmonar, sndrome de coartacin-
interrupcin de arco artico, fstulas arteriovenosas cerebrales o
hepticas, entre otras.

DIGNSTICO DIFERENCIAL
Las enfermedades neonatales que pueden simular cardiopata son las
siguientes:

Alteraciones del sistema nervioso central.

Policitemia.
Hipervolemia.
Anemia.
Hipotermia.
Hijo de madre diabtica.
Tirotoxicosis.
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Sepsis bacteriana precoz.
Sufrimiento fetal agudo severo.
Metahemoglobinemia.
Hydrops fetal no cardiolgico, etc.8, 9.

V. MANEJO
CUIDADOS GENERALES DEL RECIN NACIDO CON CARDIOPATA
CONGNITA SEVERA:
Ambiente trmico adecuado al peso y la edad gestacional.
Control diario de peso, ingresos y egresos.
Monitorizacin completa de constantes, incluyendo apneas y
saturacin transcutnea por pulsioximetra.
Control bioqumico de la glicemia y calcemia.
AGA y electrolitos.
Asegurar ventilacin y oxigenacin.
Canalizar la va central: Vena umbilical, catter central de
insercin perifrica.
NPO si se sospecha cardiopata grave.
Lquidos de acuerdo a la situacin clnica.
Corregir acidosis y anemia si existen.

228
 Tras el diagnstico de insuficiencia cardaca u otras patologas
se debe manejar de acuerdo al protocolo correspondiente.
Tras la sospecha clnica o el diagnstico de cardiopata ductus-
dependiente, iniciar perfusin de prostaglandinas, a dosis de
0,05 mg/kg/min, y reducir la fraccin inspirada de oxgeno a 0,4
salvo que exista patologa pulmonar asociada.
Otros de acuerdo a patologas asociadas.

VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Al Instituto Nacional de Salud del Nio al servicio de Cardiologa
Peditrica: Neonatos con Cardiopatas Congnitas Complejas que
cursan con ICC luego de haber logrado estabilizar su estado
hemodinmico.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA
1. Botto LD, Correa A, Erickson JD. Racial and temporal varia-tions
in the prevalence of heart defects. Pediatrics, 2001; 107(3):E2.
2. Samnek M, Voriskova F. Con-genital heart disease among
815569 children born between 1980 and 1990 and their 15-year
survival: a prospective Bohemia study. Pediatr Cardiol,
1990;20:411-7
3. Cloarec S, Magontier N, Vail-lant MC, Paillet C, Chantepie A.
Prvalence et rpartion des car-diopathies congnitales en In-
dre-et-Loire. valuation du di-agnostic antnatal (1991-1994).
Arch Pediart, 1999;6:1059-65
4. Gerlis LM: Covert congenital cardiovascular malformations
discovered in an autopsy series of nearly 5000 cases.
Cardiovasc Pathol 5:11, 1996.
5. Samanek M: Boy:girl ratio in children born with different forms
of cardiac malformation: A population-based study. Pediatr
Cardiol 15:53, 1994.
6. Ferenz C, Neill CA, Boughman JA, Rubin JD, Brenner JI, Perry LW.
Congenital cardiovascular malformations associated with
cromosomal abnormalities: an epidemiologic study. J Pediatr,
1998;114:79-86
7. Fyler DC, Nadas AS Historia, exploracin fsica y pruebas de
laboratorio. En: Fyler DC, editor. Nadas. Cardiologa peditrica.
Madrid: Mosby Espaa S.A., 1994; 101-116.
8. Benson LN, Freedom RM The clinical diagnostic approach in
congenital heart disease. En: Freedom RM, Benson LN,
Smallhorn JF, editores. Neonatal Heart disease. Londres:
Springer-Verlag 1992; 165-176.
9. Freed MD Insuficiencia cardaca congestiva. En: Fyler DC, editor.
Nadas. Cardiologa Peditrica. Madrid: Mosby Espaa S.A., 1994;
67-72.
10. Nadas AS Hipoxemia. En: Fyler DC, editor. Nadas.
Cardiologa peditrica. Madrid: Mosby Espaa S.A., 1994; 73-76.

229
11. Izukawa T, Freedom RM Physical examination of the
cardiovascular system of the neonate. En: Freedom RM, Benson
LN, Smallhorn JF, editores. Neonatal heart disease. Londres:
Springer-Verlag. 1992; 83-89.
12. Cabrera A, Casaldliga J, Castro MC, Maroto C Indicaciones
de la ecocardiografa Doppler en nios. En: Asn E, Cosn J, Del
Ro A, directores. Normas de actuacin clnica en cardiologa.
Sociedad Espaola de Cardiologa, 1996; 440-446.

230
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CARDIOPATA CONGNITA ACIANTICA
CARDIOPATA CONGNITA CIANTICA
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL NEONATO
CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
I. NOMBRE: Insuficiencia Cardiaca Neonatal.
CDIGO CIE10 P29.0
II. DEFINICIN:
Definicin: Si se considera el corazn como una bomba encargada
de mantener un suministro suficiente de oxgeno para suplir las
necesidades metablicas de todos los tejidos del cuerpo, podemos
definir entonces la insuficiencia cardiaca como la incapacidad del
corazn para mantener dicho suministro (1).
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es la condicin clnica en la
cual el corazn falla en atender las necesidades metablicas del
organismo.
Etiologa: Se trata de un sndrome clnico caracterizado por
congestin vascular, disnea, fatiga y debilidad, que puede estar
causado por una alteracin estructural del corazn, un aumento en su
carga de trabajo, o un incremento en las necesidades metablicas de
los tejidos (2).
Cuadro N 1 (3, 4, 5, 6)

Prenatale Arritmias.
s
Cardiopatas Congnitas.
Anemia Hemoltica.

Neonatos Disfuncin Miocrdica: Asfixia, Isquemia Miocrdica

: primer Transitoria, Sepsis, Hipoglucemia, Hipocalcemia,
da Miocarditis, fibroelastosis endocrdica.
Alteraciones hematolgicas: Anemia, Sndrome de
Hiperviscosidad.
Alteraciones Estructurales: Insuficiencia Tricuspdea y
Pulmonar, Fstulas Arteriovenosas Sistmicas.
Arritmias: Bloqueo AV Congnito, Taquicardia
Supraventricular.

Neonatos Alteracin Estructural: Estenosis Artica, Coartacin

: Primera Artica, Interrupcin del Arco Artico. Sndrome de
semana Corazn Izquierdo Hipoplsico, Conexin Anormal de Venas
Pulmonares, Estenosis Pulmonar, Conducto Arterioso
Permeable, Anomala de Ebsten.
 Disfuncin miocrdica
Anormalidades Renales: Falla Renal, Hipertensin
Renovascular.
Desrdenes Endocrinos: Hipertiroidismo Neonatal,
Insuficiencia Adrenal.

Fisiopatologa:
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el sndrome de falla cardiaca
puede estar causado por 5 mecanismos:
1. Fallo de la propia bomba.
2. Obstruccin del tracto de salida.
3. Flujo de regurgitacin.
4. Trastornos de la conduccin cardiaca.
5. Prdida de la continuidad del sistema circulatorio (7).
El gasto cardiaco, fiel reflejo de la funcin del miocardio, viene
regulado por la integracin de una serie de determinantes:
a. La precarga o volumen telediastlico ventricular (VTDV)
b. La postcarga que se relaciona con la fuerza total que se opone
al vaciado ventricular.
c. La contractilidad cardiaca o capacidad intrnseca del corazn
para generar una fuerza al contraerse y que es independiente
de la precarga y postcarga.
d. Frecuencia cardiaca.7, 8

a) La precarga es funcin del retorno venoso al corazn y de la

compliance de los ventrculos, y va a determinar la presin y el
volumen telediastlicos del ventrculo. Segn la ley de Frank-Starling,
un incremento de la longitud en reposo de la fibra miocrdica va a dar
lugar a un aumento tanto en la fuerza de contraccin como en la
capacidad de acortamiento del msculo cardiaco. Estos cambios van
unidos a un aumento en la tensin de la pared y del volumen
expulsado en cada latido, mejorando el gasto de una forma
puramente mecnica. En clnica, la precarga se mide por la presin
telediastlica ventricular o la presin de aurculas, y en la prctica,
por la presin venosa central o la presin capilar pulmonar.

b) El aumento o disminucin de la postcarga supone tambin otra

forma mecnica de disminuir o aumentar el gasto cardiaco,
respectivamente. La postcarga se ha relacionado con el estrs sobre
la pared del ventrculo en el momento en que tiene lugar la
contraccin y es funcin de la presin intraventricular, del dimetro
del ventrculo y del grosor de la pared, pero al cambiar
continuamente durante la sstole, no es un parmetro de utilidad en
la clnica, y es la presin artica la que se emplea como una
aproximacin a la postcarga, aunque slo describe parcialmente la
resistencia a la eyeccin, por ser a su vez el producto de la resistencia
vascular perifrica y del gasto cardiaco. De una forma prctica,
podemos estimar clnicamente el efecto de una droga que reduce la
postcarga sobre el gasto cardiaco mediante la observacin de la
presin arterial, frecuencia cardiaca y perfusin perifrica. Una
mejora en la perfusin, con presin relativamente constante y sin
aumento significativo de la frecuencia cardiaca, habla a favor de un
aumento del gasto cardiaco inducido por la disminucin de la
postcarga.

c) El estado inotrpico o contrctil del corazn viene determinado

por el nivel e intensidad de actividad miocrdica que depende a su
vez, de la cantidad de protenas contrctiles, de la actividad ATP asa y
de la cantidad de iones calcio disponible en el sarcmero. Es
independiente de las condiciones de precarga y postcarga y es difcil
de medir en clnica. La medida de la relacin lineal entre volumen y
presin telediastlicos ventriculares mediante ecocardiografa y
tcnicas de radioistopos podran ser buenos ndices de
contractilidad, al ser relativamente independientes de la pre y
postcarga.
La frecuencia de la contraccin cardiaca repercute en el rendimiento
al aumentar o disminuir la cantidad de trabajo que realiza el corazn
por unidad de tiempo.
El concepto de reserva cardiaca tiene especial importancia por las
diferencias existentes entre el corazn del RN prematuro, RN a
trmino y lactante con respecto a nios mayores y adultos. Las
diferencias son de tipo estructural, funcional, bioqumico y
farmacolgico. El corazn del RN y lactante contiene menos
miofibrillas, lo que supone una menor contractilidad; las paredes de
los ventrculos son ms rgidas y cualquier incremento del volumen
ventricular va a suponer un aumento desproporcionado de la tensin
o estrs de sus paredes; el volumen necesario para alargar la fibra
muscular y aumentar el gasto es mucho menor. Todo esto se traduce
en una reserva de precarga o diastlica limitada. Adems, al ser el
consumo de oxgeno en el RN mucho mayor que en pocas
posteriores de la vida, tiene un gasto cardiaco/m2 tambin ms alto,
incluso en reposo, debiendo funcionar casi al lmite de sus
posibilidades para satisfacer las demandas normales, lo que significa
una reserva sistlica limitada.
d) La reserva de frecuencia cardiaca tambin est limitada al ser en
condiciones normales ya muy elevada y porque el aumento se realiza
a expensas del acortamiento diastlico, lo que disminuye el tiempo de
perfusin del miocardio a la vez que aumenta los requerimientos
energticos y la demanda de oxgeno.
A estas diferencias se suman la escasa capacidad de poder aumentar
la contractilidad por medios farmacolgicos (catecolaminas) y un
sistema nervioso adrenrgico subdesarrollado que limita su respuesta
en caso de estrs. La interdependencia ventricular tiene en el RN su
mximo exponente y las sobrecargas de presin o de volumen en un
ventrculo repercuten de forma importante en las caractersticas del
llenado del otro, y viceversa.

III. FACTORES DE RIESGO

Asfixia
Sepsis
Hipoglicemia
Miocarditis
Cardiopatas Congnitas

IV. CUADRO CLNICO

Shock cardiognico debido a disfuncin miocrdica primaria o
secundaria, es la presentacin ms frecuente en el periodo
perinatal.
Dificultad en la alimentacin.
Sudoracin.
Taquicardia y precordio hiperactivo.
Taquipnea y dificultad respiratoria.
Cianosis.
Alteraciones en pulsos y presin arterial de cuatro
extremidades.
Hepatomegalia.
Soplo holosistlico de insuficiencia mitral o Trill.

V. DIAGNSTICO
Evaluacin clnica, en la que se identifican por lo menos 4 signos
clnico. Adems exmenes auxiliares compatibles como radiografa de
trax y electrocardiograma.
Diagnstico diferencial:

Sepsis.
 Meningitis.
Patologa pulmonar: Neumona, SALAM, Alteraciones en la
circulacin pulmonar.

VI. EXMENES AUXILIARES

Imgenes y laboratorio
Radiografa de trax:
Cardiomegalia:
- ndice Cardiotorcico: ICT= (D + I) / T
D: Distancia mayor desde la lnea media de la columna hasta
el borde cardiaco derecho.
I: Distancia mayor desde la lnea media de la columna hasta
el borde cardiaco izquierdo.
T: Dimetro torcico transverso (a nivel de diafragmas).
ndice cardiotorcico (ICT) Normal: Neonatos = 0,60
Signos de hiper o hipoflujo pulmonar, asimetra en flujo
pulmonar.

Anlisis de Gases Arteriales: Acidosis metablica y lctica,

hipoxemia, hipercapnia.
ECG: Crecimiento de cavidades, Alteraciones del ritmo.
Ecocardiografa: Alteraciones estructurales, Disfuncin
miocrdica.

Figura 1 Radiografas de trax con distintos grados de cardiomegalia

y congestin pulmonar, pertenecientes a RN que cursan con sndrome
de insuficiencia cardaca. De izquierda a derecha, se observan placas
de pacientes portadores de sndrome de coartacin de aorta, con una
neumopata en curso (flecha blanca), seguido de una radiografa de
un RN con doble tracto de salida de ventrculo derecho y severa
hipertensin pulmonar. En la tercera radiografa, es caracterstica la
cardiomegalia ovoide (huevo acostado) tpica del tronco arterioso
tipo I. La ltima Rx es de un RN portador de una hipoplasia de
corazn izquierdo con severo fallo ventricular derecho, a quien se le
coloc un stent en el ductus (flecha negra) como paliativo.

VI. MANEJO
El manejo de la ICC va dirigido a normalizacin del estado
hemodinmico y disminucin de los sntomas Para alcanzar estos
objetivos se realizan ajustes sobre la precarga, postcarga,
contractilidad y contenido arterial y transporte de O2

Medidas generales

Inotrpicos

Diurticos

Frmacos reductores de poscarga

Agonistas adrenrgicos

Inhibidores de la fosfodiesterasa

bloqueadores

MEDIDAS GENERALES
Reposo, estimulacin reducida.
Administracin de oxgeno.
Apoyo nutricional.
Correccin de Ph.
Evitar o tratar la anemia.
Tratamiento de infecciones.
Elevacin de la cabeza (semifowler).
Control de la temperatura ambiental.
Evitar prdida de calor por conveccin.
Evitar hipoglicemia, hipocalcemia.
Ventilacin mecnica.
Monitorizacin: FC, FR, PA, Diuresis y Saturacin arterial de O2
(idealmente con lnea arterial y PVC).
 Balance hdrico estricto.

MEDIDAS ESPECFICAS:
DISMINUIR LA PRECARGA:
Diurticos:
Furosemida, inhibe absorcin de Na+ en asa ascendente de
Henle; dosis 0.5 a 1 mg/Kg/dosis, c/6-24 hrs.
Hidroclorotiacida, inhibe absorcin de Na+ y Cl- en tbulo
distal, dosis 1mg/Kg/dosis, c/12-24hrs.
Espironolactona, antagonista de aldosterona, 2 a 3 mg/Kg/dia
c/ 8-12 hrs vo

MEJORAR CONTRACTILIDAD
Considerar que en el RN la clula miocrdica necesita continuar su
proceso de desarrollo y maduracin despus del nacimiento, por lo
que sus mecanismos de regulacin del Ca +2 y su respuesta a
intervenciones fisiolgicas y farmacolgicas son diferentes. Adems
cambios a nivel del sistema nervioso autnomo y sistema renina-
angiotensina (R-A) lleva a diferencias, en respuesta a B2 agonistas,
entre miocitos de RN y adultos.

Inotropos:
El evento central en el mejoramiento de la contractilidad de la clula
miocrdica es la elevacin del Ca +2 intracelular. Hay diversos pasos en
la secuencia acoplamiento excitacin-contraccin en la cual las
drogas pueden actuar para producir este efecto. Existen inotropos
que son clasificados como agentes AMPc- dependientes (digoxina) o
independientes (-bloqueadores, inhibidores de la fosfodiesterasa) en
base a su sitio principal de accin.
Digoxina:
Droga AMPc independiente, inhibe la bomba Na/K, aumentando la
concentracin de Ca+2 intracelular. Adems de efectos sobre el
sistema neurohormonal, potenciando el sistema parasimptico a nivel
cardiaco y arterial, lo cual disminuye la descarga simptica, que
inicialmente es compensatoria, pero que posteriormente lleva a una
subregulacin y desensibilizacin de receptores y del sistema R-A,
que deteriora la funcin y viabilidad de los miocitos y predispone a
arritmias cardiacas.
Dosis: Carga: 15 a 20 ug/ da Mantenimiento: 6 a 8 ug/da
Niveles plasmticos: 0.5 a 2.5 mmol/L
Drogas vasoactivas:
Su uso est indicado en el manejo agudo de la Insuficiencia Cardiaca
Congestiva Severa y en el Shock Cardiognico.
Dopamina:
Precursor endgeno de la Norepinefrina, aumenta la presin arterial,
el debito cardiaco y la perfusin perifrica.
Efecto dosis dependiente:
Dosis bajas: 0.3 a 3 ug/kg/min, estimula a los receptores
dopaminrgicos (D1), resultante en aumento del flujo sanguneo
renal, mesentrico y coronario.
Dosis medias: 3 a 10 ug/kg/min, efecto inotrpico a travs de la
estimulacin directa de receptores 1 e indirecta por liberacin
de norepinefrina.
Dosis altas: 10 ug/kg/min, estimulacin de alfa receptores,
vasoconstriccin perifrica.
Dilucin: Kg de peso 6 = mg a diluir en 50 ml de SG
5%2ug/kg/min=2ml/h

Dobutamina
Catecolamina sinttica que estimula directamente receptores 1 y 2
adrenrgicos, que a diferencia de la dopamina, no causa liberacin de
norepinefrina.
Es mejor 2 agonista que la dopamina y causa vasodilatacin
sistmica y pulmonar.
Uso crnico produce tolerancia, taquifilaxis y tolerancia cruzada con
dopamina.
Limitaciones: Menor efecto sobre perfusin renal y mayor costo.
Dilucin: Igual a Dopamina.
Epinefrina:
Producto final de la sntesis de las catecolaminas.
Tiene efecto inotrpico potente. Uso es en post operados cardiacos.
No se ocupa como agente inotrpico de primera eleccin, por su
tendencia a taquicardia y vasoconstriccin.
Dilucin: kg. De peso 0.3 =mg a diluir en 50 ml de SG 5%
0.1ug/kg/min =1ml/h
Norepinefrina:
Dosis: 0.1 1.0 ugr/ kg/ minuto.
Amrinona y Milrinona
Inhibidoras de la fosfodiesterasa (PDE), derivados de la bipiridina, los
cuales inhiben selectivamente la PDE III aumentando la concentracin
intracelular de AMPc, Ca+2 intracelular y por lo tanto mejorando la
contractilidad miocrdica. En el msculo liso vascular resulta en
relajacin muscular y vaso dilatacin sistmica y pulmonar. Mejoran la
relajacin miocrdica (efecto lusitrpico). La vida media es ms larga
en RN, lo que sugiere usar dosis ms bajas en RN. Uso en
postoperados cardiacos.
Dosis:
Carga: 25 a 50 ug/kg administrado en 15 min.
Mantencin: 0.35 a 90.75 ug/kg/min.
Efectos colaterales: Hipotensin, trombocitopenia y arritmias.
Beneficios: Capacidad de mejorar la funcin cardiaca y la postcarga,
sin aumentar consumo de O2, bajo riesgo de arritmias y no produce
taquifilaxis.
DISMINUCIN DE LA POSTCARGA
Vasodilatadores:
Son usados rutinariamente en el manejo de la insuficiencia cardiaca.
Pueden ser clasificados de acuerdo a su sitio de accin en:
Venosos: Nitroglicerina
Arteriales: Hidralacina
Mixtos: Nitroprusiato, inhibidores de enzima convertidora,
fentolamin, prazosina

El nitroprusiato y la nitroglicerina se usan en postoperatorio de ciruga

cardiaca para aumentar el debito cardiaco en nios de todas las
edades.
Dosis:
Hidralacina: 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis, EV
Nitroglicerina: 1 a 10 ug/kg/min.
Nitroprusiato: 5 a 10 ug/kg/min.
Inhibidores de la enzima convertidora:
Bloquean la conversin de angiotensina I a angiotensina II, la cual es
un potente vasoconstrictor y estimula la liberacin de aldosterona.
Bloquea la degradacin de la bradikinina (vasodilatador).
Efectos en la remodelacin miocrdica, previniendo el desarrollo de
fibrosis miocrdica, en la IC crnica.
Han demostrado ser tiles en el tratamiento de insuficiencia cardiaca
refractaria a diurticos y digoxina.
Dosis:
Captopril: 0.1 a 1 mg/kg/dosis, c/ 8 hrs.
Enalapril: 0.2 a 1 mg/kg/da.
Efectos colaterales
Oliguria, falla renal aguda (mayor riesgo al asociar a diurticos e
hipotensin). Generalmente son bien tolerados.
Se sugieren dosis menores en RN, ya que esta poblacin alcanza
niveles plasmticos mayores y son ms susceptibles a los efectos
adversos.
Dosis:
Captopril:
Prematuros: 0.01 a 0.05 mg/kg/dosis, c/ 8 a 12 hrs.
RNT: 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis, c/ 8 a 24 hrs.
Lactantes: 0.1 a 0.5 mg/kg/dosis, c/ 8 a 12 hrs.
Enalapril: 0.1 mg/kg/dosis, c/ 24 hrs.
Beta bloqueadores:

Interfieren en el sistema neurohormonal endgeno, inhibiendo los

efectos del sistema nervioso simptico, que produce los efectos
adversos, hemodinmicos y de remodelacin miocrdica.
Mltiples estudios en adultos han demostrado su efectividad en el
manejo de la insuficiencia cardiaca, disminuyendo los sntomas, la
mortalidad y el nmero de hospitalizaciones.
Uso en poblacin peditrica y RN recin se estn inicindose, faltan
estudios prospectivos, para evaluar su seguridad y eficacia.
El tratamiento con bloqueadores ha mostrado causar en nios:
Mejoramiento en la contractilidad, por cambios a nivel del
miocito.
Mejora la fraccin de eyeccin ventricular (ndice de funcin
cardiaca).
 Disminuye el volumen ventricular, despus de 3 meses de
terapia.

-bloqueadores de 3 generacin, como el Carvedilol y Bulcindolol,

son mejor tolerados que los de primera y 2 generacin, como el
propanolol y el metopropol. Uso en insuficiencia cardiaca crnica,
secundaria a miocardiopata dilatada o en pacientes en espera de
transplante cardiaco.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin de signos clnicos de descompensacin.
PRONSTICO
El 40% de los pacientes con ICC fallecen repentinamente.
VII. COMPLICACIONES
Hipertensin pulmonar.
Edema agudo de pulmn.
Arritmias cardiacas.
Infarto de miocardio.
Insuficiencia renal.
Acidosis metablica.
VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Al Instituto Nacional de Salud del Nio al servicio de Cardiologa
Peditrica: Neonatos con Cardiopatas Congnitas Complejas que
cursan con ICC luego de haber logrado estabilizar su estado
hemodinmico.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kay JD, Colan SD, Graham TP Jr: Congestive heart failure in
pediatric patients. Am Heart J 2001; 142: 923 -928.
2. Sommer RJ, Gutierrez A, Lai WW, et al: Heart Failurein children:
a review. Am J Cardiol 2003; 74: 836.
3. Brennan P, Young ID: Congenital heart malformations: Aetiology
and associations. Semin Neonatol 2001; 6:1725.
4. Goldmuntz E: The epidemiology and genetics of congenital
heart disease. Clin Perinatol 2001; 28:110.
5. Martin JM, Neches WH, Wald E. Aetiology of heart failure in
pediatrics. Curr Opin Cardiol 2001; 16:7783.
6. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA y col: The incidence of
pediatric cardiomyopathy: the Prospective Pediatric
Cardiomyopathy Registry. J Am Coll Cardiol 2001; 37 (Suppl):
465A -466A.
7. Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM. Pathophysiology of
Congestive Heart Failure. Eur Heart J 2000;13:415
 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN
NACIDO CON CONVULSIONES

I. NOMBRE: Convulsiones del recin nacido.

CDIGO CIE 10: P90
II. DEFINICIN
Se define La convulsin: Como una alteracin paroxstica en la
funcin neurolgica (esto es la funcin conductual, motora, o
autnoma, o las tres). Volpe 2001.
FISIOPATOLOGIA:
La base fisiopatolgica de las convulsiones neonatales se caracteriza
por las peculiaridades anatmicas y bioqumicas del cerebro en
desarrollo del RN: La ramificacin dendrtica y axonal es un proceso
activo, la sinaptognesis no se ha completado todava y existe una
mielinizacin deficiente en los sistemas corticales eferentes. Por otra
parte, las sinapsis excitatorias se desarrollan antes que las
inhibitorias en la corteza y el hipocampo, las neuronas inmaduras en
estas estructuras anatmicas son ms propensas a la actividad
epilptica y existe una maduracin deficiente del sistema inhibidor de
la sustancia negra.
La excesiva despolarizacin que ocurre durante la convulsin puede
ser consecuencia de los siguientes hechos:
Falla de la bomba Na-K, secundaria a disminucin del ATP. Ej.
Hipoxemia, isquemia, hipoglicemia.
Exceso de neurotransmisores excitatorios (glutamato). Ej.
Hipoxemia, isquemia, hipoglicemia.
Dficit de neurotransmisores inhibitorios (GABA). Ej.
Dependencia de piridoxina.
Alteraciones de la membrana con aumento de la permeabilidad
al Na. Ej. Hipocalcemia, hipomagnesemia.

III. ETIOLOGIA:
La encefalopata hipxico isqumica (EHI), es la causa ms
importante, y suele ocurrir desde las 12 a 24 horas de vida siendo
graves y de urgente necesidad teraputica. Aproximadamente 2/3 de
todas las convulsiones se deben a esta causa.
Le siguen en frecuencia las hemorragias intra cerebrales (HIC); los
transtornos metablicos como la hipoglicemia, son la causa ms
frecuente en los pequeos para la edad gestacional (PEG) y en los
hijos de madre diabtica (HMD), pero otras alteraciones metablicas
pueden producirlas como: Hipocalcemia, Hiponatremia,
Hipernatremia. La deficiencia de piridoxina es una causa rara pero
hay que tenerla presente, especialmente cuando son resistentes al
tratamiento.

ETIOLOGIA DE LAS CONVULSIONES NEONATALES EN

RELACIN AL TIEMPO DE COMIENZO Y FRECUENCIA
RELATIVA

ETIOLOGIA TIEMPO DE INICIO FRECUENCIA RELATIVA

0-3d >3d >7d RNPT RNT

EHI + -- -- ++++ +++
Hemorragia + -- -- ++ +
intracraneana
+ -- -- + +
Hipoglicemia
+ + -- + +
Hipocalcemia
-- + -- ++ ++
Infeccin del SNC
+ + -- ++ ++
Disgenesia cerebral
+ + -- ++ ++
Drogas
++ -- -- + +
Dependencia de
+ -- -- + +
piridoxina
+ + -- + +
Infeccin congnita
+ + -- + +
Hiperglicemia no
cettica -- -- + + +
Enfermedad -- -- + -- +
peroxisomal
-- + -- -- +
Otros EIM
Dficit cido flico
Convulsiones
neonatales benignas
Modificada de Volpe.
 V. DIAGNSTICO CLINICO:
Basado en la realizacin de una historia clnica completa, que incluya:
A. ANTECEDENTES: Aunque es difcil obtener una anamnesis
detallada en los RN trasladados de otros hospitales, es
importante obtener los siguientes datos:
1. Antecedentes familiares: En los casos de errores
metablicos y convulsiones neonatales familiares benignas.
2. Los antecedentes de adiccin materna a drogas: En los
casos de sndrome de abstinencia de narcticos.
3. Parto: Analgesia materna, el modo y la naturaleza del parto,
el estado intraparto del feto y las medidas de reanimacin
utilizadas. Infecciones maternas durante el embrazo.
B. PRESENTACION CLINICA: Se presentan clnicamente de
distintas formas, determinadas por las caractersticas de
maduracin del SNC. Se clasifican en:
a. SUTILES.
b. TNICAS.
c. CLNICAS.
d. MIOCLNICAS.

FORMAS DE PRESENTACIN DE LAS CRISIS NEONATALES

TIPO CLINICA
CARACTERISTICA
SUTIL Movimientos bucolinguales, succin, deglucin, chupeteo
Las segundas en frecuencia
Motilidad ocular anormal, fijacin de la mirada,
Dificultad diagnstica
nistagmo, parpadeo.
Escasa correlacin EEG
Movimientos estereotipados: remo, boxeo, pedaleo
Posturas anmalas
Disfuncin autnoma: cianosis, apnea, bradicardia

CLONICAS Sacudidas musculares lentas

Las ms frecuentes
 Focales, multifocales, migratorias
Nivel de vigilia conservado
Raro: alteraciones autonmicas

MIOCLONICAS Sacudidas musculares rpidas en flexin

Infrecuentes
Repetidas o en salvas
Asociadas a clonias
Suelen ser unilaterales
Mala correlacin con EEG

TNICAS Extensin de extremidades

Las focales con alteracin
Actitudes catatnicas
en EEG, inexistentes en las
Ms frecuentes generalizadas
generalizadas.

C. Exploracin fsica y neurolgica del RN ser completa, con

recolecin de los signos relevantes.

VI. EXMENES AUXILIARES:

La investigacin de laboratorio es esencial:
Exmenes bioqumicos: Glicemia, calcemia, magnesemia,
uremia y creatinemia, gases arteriales, pH y electrolitos en
plasma, amonemia.
Estudio de lquido cefalorraqudeo: Citoqumico y
bacteriolgico.
Hemograma completo, hemocultivo.
Ecografa transfontanelar.
EEG: Particularmente valioso para detectar convulsiones
subclnicas y para distinguir las convulsiones sutiles de los
fenmenos no epilpticos, til para definir estado interictal y
saber acerca de pronstico. Se recomienda realizar alrededor
de los 7 das.
TAC cerebral.
 La investigacin de laboratorio de segunda lnea:
Virologa: Screening de enfermedades infecciosas
Neuroimagen: Resonancia megntica cerebral,
angioresonancia nuclear magntica.
Screening de enfermedades metablicas: screening para
aminoacidopatas, cidos orgnicos, acilcarnitina, cidos
grasos de cadena muy larga, muestras de cabello materno
para investigacin de drogas, etc.
VI. MANEJO:
Diversos estudios sugieren que las convulsiones pueden causar dao
en el cerebro en desarrollo, ya que disminuyen el flujo sanguneo
cerebral, interfieren en el funcionalismo neuronal y facilitan, por otra
parte, el sangrado con la resultante final de una lesin cerebral.
1. Medidas generales: Asegurar un soporte vital adecuado
a. Ventilacin y perfusin adecuadas: Mantener va area
permeable y mantener una buena perfusin cerebral que
evite situaciones de hipotensin.
b. Establecer va venosa
2. Establecer diagnstico etiolgico y tratamiento si corresponde.
3. Considerar terapia de trastornos metablicos frecuentes:
a. Glucosa al 10%: 2 ml/Kg/EV
b. Gluconato de calcio 10%: 2 ml/Kg/EV lento.
c. Sulfato de magnesio 25%: 0,4 cc/Kg/IM o bolo EV de
0,1cc/Kg a pasar en 60 minutos.
4. Drogas anticonvulsivantes: Uso inmediato

a. FENOBARBITAL: DROGA DE ELECCION

Aumenta la inhibicin del cido gamma
aminobutrico (GABA) y puede limitar tambin la
excitacin por glutamato.
Penetra en el cerebro rpidamente y por ende, tiene
un rpido inicio de accin.
La unin a protenas es menor que en nios
mayores, y la hiperbilirrubinemia puede aumentar
los niveles libres.
Se metaboliza en el hgado y se excreta por los
riones, y la eliminacin diminuye si existe
disfuncin heptica o renal.
Dosis de carga: 20 mg/Kg/IV
Si convulsiones no ceden, repetir fenobarbital en
dosis de 10 mg/Kg por mximo 2 veces. No
sobrepasar los 40 mg/Kg.
Se debe continuar con dosis de mantenimiento no
antes de 12 a 24 horas (vida media prolongada) de
3 a 4 mg/Kg/da, fraccionado cada 12 horas. Los
niveles teraputicos son de 20 a 40 ug/ml.
b. FENITOINA: (DIFENILHIDANTOINA)
La DFH bloquea los canales de sodio voltaje-
dependientes. Penetra en el cerebro rpidamente
por su alta liposolubilidad.
Alta capacidad de unin a protenas, pese a que
sta es menor en los RN y guarda relacin con las
concentraciones sricas de albmina, protenas y
bilirrubina.
Se excreta por el rin.
Dosis de carga 15 a 20 mg/kg IV a 1 mg/kg/IV por
minuto, que se puede repetir cada 15 a 30 minutos
hasta alcanzar un mximo de 40 mg/kg/
acumulados.
Se debe seguir con una dosis de mantenimiento de
3 a 4mg/kg/da fraccionado cada 12 horas no ms
all de 3 das (por el probable compromiso cerebelar
en el RN). Iniciar dosis de mantencin 12 horas
despus de dosis de carga.

c. En los casos que no responden a terapia anterior:

Lorazepan: 0,05 a 0,1 mg/kg ev

BENZODIAZEPINAS: El diazepan y lorazepan han sido las

benzodiazepinas ms indicadas.
Las Benzodiacepinas aumentan la inhibicin mediada por
GABA al activar el receptor GABA-A.
Consideraciones especficas sobre el diazepan en RN:
Depuracin cerebral muy rpida (minutos despus de
la administracin IV y que deriva solamente en una
corta actividad anticonvulsiva, lo que dificulta el
tratamiento de mantenimiento).
Inestabilidad cardiopulmonar: Se puede producir
hipotensin, apnea y letargo, los cuales estn
potenciados por el uso simultneo de fenobarbital.
Dosis terapeticas variables, con una ventana
terapetica pequea.
Es posible que el benzoato de sodio que se encuentra
en la solucin IV, desplace a la bilirrubina de la
albmina.
Por tanto, puede no ser apropiado como sedante o
incluso como anticonvulsivante.

El lorazepam tiene las siguientes ventajas sobre el

diazepan:
 Redistribucin menos rpida (con una actividad
anticonvulsivante ms prolongada), menor poder
sedante y menor depresin respiratoria.
Ha demostrado ser eficaz en convulsiones
refractarias.
Se elimina por glucuronidacin, que est disminuda
en el lactante prematuro, por lo tanto se puede
producir acumulacin, con sedacin e hipotona
asociadas.
d. Por ltimo existe la alternativa de usar:
Midazolam: Dosis de carga 0,2 mg/kg y seguir con
0,1 a 0,4 mg/kg/h.
El midazolam es una benzodiazepina de accin
corta, se emplea para tratar el estado epilptico
refractario en los pacientes mayores.
Se lo asocia con una menor sedacin y depresin
respiratoria que el Diacepam y Lorazepan.
e. Si se sospecha dficit de Piridoxina: Hacer prueba
teraputica con 50 a 100 mg IV.
f. CONVULSIONES NEONATALES PERSISTENTES: Si las
convulsiones continan a pese a que se administra Fb,
DFH, y benzodiazepinas, se requiere otros antiepilpticos
(tabla 1). Si es posible, se debe identificar y tratar
especficamente la causa, como trastornos metablicos y
errores innatos del metabolismo. Se debe prestar especial
atencin a la piridoxina (vitamina B6) y a las
enfermedades dependientes de cido polnico. Se las
debe considerar cuando no hay lesin perinatal o
intraparto.

ANTIEPILEPTICOS ALTERNATIVOS PARA LAS CONVULSIONES

NEONATALES. VIA INTRAVENOSA
- Fenobarbital: a altas dosis >30 mg/kg.
- Pentobarbital: 10 mg/kg; despus, 1 mg/kg/h.
- Tiopental: 10 mg/kg; despus, 2 a 4 mg/kg/h.
- Midazolam: 0,2 mg/kg; despus, 0,1 a 0,4 mg/kg/h.
- Clonazepan: 0,1 mg/kg.
- Lidocana: 2 mg/kg; despus, 6 mg/kg/h.
- Acido Valproico: 10 a 25 mg/kg; despus, 20 mg/kg/da en 3
dosis.
- Paraldehdo: 200mg/kg; despus, 16 mg/kg/h.
- Piridoxina (vitamina B6): 50 a 100 mg; despus, 100 mg cada
10 minutos (hasta los 500 mg).
 5. TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
Glucosa: 6 a 8 mg/kg/min en infusin EV contnua.
Fenobarbital: 3 a 4 mg/kg/d (IV,IM, VO. cada 12 horas).
Fenitona: 3 a 4 mg/kg/da en 2 dosis IV.
Gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da VO
Sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/da IM
Piridoxina: 10 mg/kg/da VO.
Monitoreo de drogas: Muestras despus de 48 horas de dosis
de ataque y controlar niveles entre los 5 y 10 das de
tratamiento.

6. Duracin de la terapia anticonvulsivante:

Variable e individual. Considerar estado neurolgico del
RN al alta, causa de la convulsin y EEG.
Dado que los antiepilpticos pueden ser perjudiciales
para un cerebro en desarrollo, se deben interrumpir tan
pronto como sea posible.
En perodo neonatal.
- Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la
terapia.
- Si el examen neurolgico es persistentemente anormal:
Considerar etiologa, el antiepilptico que se utiliz y el
EEG. Se debe continuar con fenobarbital, se suspende la
fenitona y se repite la valoracin en un mes.
Un mes post alta (Neurologa)
Si el examen neurolgico es normal al mes de la
reevaluacin, el fenobarbital se puede interrumpir
gradualmente a lo largo de 2 semanas; si no es normal,
pero el EEG no muestra trastornos epileptiformes, se
puede disminuir la dosis de fenobarbital. Si las
caractersticas epileptiformes permanecen, se debe
continuar con los antiepilpticos y repetir el examen a
los 3 meses.

PRONOSTICO:
La mortalidad bordea actualmente el 15%; las secuelas ocurren en el
35% de los casos: Retardo mental, Dficit motor y Convulsiones. La
incidencia de epilepsia posterior es entre 7 a 30%.
El pronstico depende fundamentalmente de la causa. Si son
precoces y difciles de controlar el pronstico es ms grave. Si el EEG
intercrtico es normal, el pronstico es mejor. El 50% de los nios con
EHI tienen una maduracin normal, los con hemorragia subaracnoidea
tienen un pronstico favorable (90%) y cerca del 50% de los nios con
convulsiones asociadas a meningitis bacteriana tienen un pronstico
normal. Los que presentan convulsiones por HIV asociadas con
infartos hemorrgicos tienen una baja probabilidad (10%) de madurar
normalmente.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Sospecha de errores congnitos del metabolismo
Referencia al Instituto Nacional de Salud del Nio.

VIII. FLUJOGRAMA: Ver esquema

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ribiello J. Tratamiento medicamentoso para las convulsiones
neonatales: parte 1 Pediatrics in review, en espaol. 2004; 25
170-174.
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neonatales: parte 2 Pediatrics in review, en espaol. 2004; 25
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3. Galicia G, Aragn M. Convulsiones neonatales. Bol. Pediatr
2006; 46:145-150.
4. Meza T, Gonzlez L. Convulsiones neonatales. En: Tapia J,
Ventura-Junca P, editors. Manual de Neonatologa. 2da ed.
Santiago: Publicaciones tcnicas mediterrneo Ltda; 2000. p.
479-496.
X. FLUXOGRAMA
Etiologa conocida:
Idiopticas: - Hipoglicemia:
solucin de glucosa
- Piridoxina
- Hipocalcemia:
- Biotina
gluconato de calcio
- Ac. Folnico

CONVULSIN
NEONATAL
 -

NO CEDEN FENOBARBITAL
20 mg/Kg EV CEDE

FENOBARBITAL Dosis de
10 mg/Kg EV, CEDE mantenimie
hasta 40 mg/Kg

NO CEDEN
FENITOINA Dosis de
CEDE mantenimien
20 mg/Kg EV

NO CEDEN

FENITOINA
repetir c/15-30
min hasta 40

NO CEDEN

LORACEPAN IV CEDE Dosis de mantenimiento

NO CEDEN

MIDAZOLAM IV CEDE Dosis de mantenimiento

Carbamazepina
Lidocana iv
NO CEDEN
Paraldehdo iv
Probar en cualquier orden Tiopental iv
Ms medidas de soporte

GUA DE PRACTICA CLNICA: ENTEROCOLITIS NECROZANTE

I. NOMBRE: Enterocolitis Necrozante (NEC)
CODIGO CIE 10: P77
II. DEFINICIN
Sndrome clnico patolgico definido como necrosis de coagulacin e
inflamacin intestinal idioptica del recin nacido. Afecta
principalmente el leon terminal y colon.
ETIOLOGIA:
La etiologa de la NEC es multifactorial, y est relacionado con
diversos factores de riesgo que conducen a isquemia intestinal.
La infeccin tiene un papel prominente y la afeccin ocurre en grupos
con diversos brotes publicados de Escherichia coli y especies de
Klebsiella, Salmonella y Clostridium. Tambin se ha relacionado con
virus. En una revisin de cultivos peritoneales de RN que se operan
por NEC revela una predominancia de especies de Klebsiella y
Enterobacter (63%), E. coli (21%), Staphylococci negativos a
coagulasa (30%), anaerobios (6%).
FISIOPATOLOGA:
a. Isquemia intestinal:
Isquemia: Se produce por 3 factores:
- Vasoconstriccin: Asfixia, hipotermia.
- Trombosis: Catteres umbilicales.
- Estados de bajo volumen minuto: Shock sptico o Cardiognico,
PCA.
Injuria por reperfusin:
- Liberacin de mediadores de respuesta inflamatoria.
- Formacin de radicales libres de O2.
b. Colonizacin de bacterias patgenas:
El patrn de colonizacin intestinal depende del tipo de alimentacin
enteral que recibe el RN.
En los RN alimentados con leche materna: La colonizacin
gastrointestinal es por bifidobacteria (gram positivos), que controlan
el crecimiento de las bacterias gram negativas.
En los RN alimentados con frmulas: La colonizacin gastrointestinal
es por coliformes, enterococos y bacteroides sp.
Diferencias en el metabolismo de los carbohidratos: Las bacterias
Gram (+) fermentan la lactosa en cido lctico, que es fcilmente
absorbido por el tracto gastrointestinal. Sin embargo las bacterias
gram () liberan hidrgeno, dixido de carbono y cidos orgnicos, los
cuales no son absorbidos de la luz intestinal. Esto genera acidificacin
del contenido intraluminal por un periodo prolongado, causando
reduccin del pH local. Lo cual resulta en injuria de la mucosa
intestinal. La disociacin de los cationes divalentes, resulta en una
fraccin inica incrementada que cambia la configuracin intraluminal
de las protenas y estas desencadenan la liberacin de sustancias
vasoactivas que alteran la microcirculacin intestinal.
c. Alimentacin enteral- Sustrato luz intestinal:
Se ha aceptado que la interaccin entre el sustrato en luz intestinal y
las bacterias juegan un rol importante en el inicio de la injuria de la
mucosa. Se han encontrado los siguientes hechos asociados a NEC:
Frmulas hiperosmolares.
Precocidad en el inicio de la alimentacin y aumentos bruscos
de volmenes en especial valido para RN muy prematuros, PEG
y RN con factores de riesgo de isquemia intestinal como los que
han presentado asfixia o se les ha practicado
exanguinotransfusin.
Los RN alimentados con leche materna tienen menor incidencia
de NEC. Esto se explica por: Osmolaridad adecuada, aporte de
Ig A y aporte de clulas inmunocompetentes.
d. Mediadores inflamatorios:
Factor activador de plaquetas (PAF): Fosfolpido endgeno
producido por las clulas inflamatorias, plaquetas, clulas
endoteliales y algunas bacterias (E. coli). Tiene tiempo de vida
medio corto en la circulacin debido a la degradacin en el
plasma y tejidos por la enzima acetilhidrolasa (PAF AH). Una
alteracin en la regulacin PAF AH, juega un rol importante en
la fisiopatologa del NEC.
PAF AH: tiene actividad disminuida en el RN, alcanza valores
adultos a las 6 semanas. PAF AH tiene actividad deficiente en
RN con NEC.
PAF AH se ha demostrado en leche materna, de all el efecto
protector de la leche materna.
El efecto citotxico del PAF se debe a la formacin de radicales
libres de oxgeno, y su efecto prolongado estimula la produccin
de factor de necrosis tumoral por el intestino y el hgado. PAF no
slo induce dao intersticial asociado a la produccin de
radicales libres de oxgeno, sino tambin con la marginacin y
activacin de los neutrfilos y permeabilidad capilar.
Xantina oxidasa (XO): Enzima del tejido intestinal, principal
fuente de radicales libres en el tejido reoxigenado.
En la reperfusin de los tejidos reemplaza el oxgeno molecular,
lo cual origina el consumo de radicales superxido que daa el
 tejido intestinal por peroxidacin de lpidos insaturados dentro
de la membrana celular y mitocondrial.

Oxido ntrico (NO): Es un mediador protector de la mucosa

intestinal. Factor liberado por el endotelio que promueve la
vasodilatacin e integridad microvascular, inhibe la adhesin y
activacin de los leucocitos y elimina los radicales libres. La
oxido ntrico sintetasa es la enzima responsable de la
produccin del xido ntrico.
Un disbalance endgeno entre la produccin del xido ntrico y
PAF, es el factor responsable del dao de la mucosa intestinal.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

En el recin nacido pretrmino:
1. Inmadurez de la mucosa gastrointestinal:
Incremento de la permeabilidad de la mucosa a protenas
intactas.
Secrecin cido gstrico reducido durante la primera
semana de vida.
Concentracin reducida de enzimas pancreticas,
proteolticas, enterocinasa, disacaridasa y lactasa.
Inmadurez de la actividad motora gastrointestinal.
La relacin carbohidratos/ protenas en el moco del RN (el
contenido total de protenas en el moco del RN es mayor
que en el moco de los adultos).
Modificaciones de las microvellosidades intestinales.
Inmadurez celular y humoral gastrointestinal.
Inmadurez de la circulacin vascular y microvascular.

2. Inmadurez inmunolgica
Menor produccin de IgA secretora, lo que favorece la
colonizacin bacteriana.

3. Inmadurez enzimtica.
La lactasa tiene baja actividad hasta las ltimas semanas
de gestacin.
Las otras disacaradisas: Maltasa, Sucrasa se detectan a
las 26 a 34 semanas de EG cerca de los niveles del adulto.
La lactasa entre las 26 a 34 semanas de gestacin es slo
el 30% del nivel adulto.

En el recin nacido a trmino:

1. Policitemia.
2. Catteres umbilicales.
 3. Cardiopata congnita: Persistencia del conducto arterioso,
coartacin de aorta.
4. Asfixia perinatal.
5. Preeclampsia materna.
6. Alimentacin con frmula.
7. Ciruga neonatal.
IV. CUADRO CLNICO
Inicio: 3 a 10 das. La edad de inicio de la NEC vara inversamente con
la edad gestacional, a menor EG mayor edad de inicio. En cerca de la
mitad de los RN a trmino con NEC los sntomas se presentan en el
primer da de vida.
26 semanas EG 23 das
> 31 semanas EG 11 das
RN a trmino 3 das

Sntomas principales:
Distensin abdominal 70 a 90%.
Intolerancia oral: Vmito bilioso en el 50% de recin nacidos.
Residuo gstrico en el 20 a 50% de RN, en los recin nacidos de
muy bajo peso residuos gstricos de ms del 33% de la toma
est ms asociado con riesgo de NEC.
Sangre oculta en heces, que en ocasiones puede ser
francamente sanguinolentas.
Diarrea.
Otros signos clnicos:
Apnea.
Inestabilidad trmica.
Letargo.
Bradicardia.
Signos de shock.
Asa palpable en cuadrante inferior derecho.
Eritema o equimosis periumbilical.
Signos de necrosis intestinal
Eritema o mancha violcea periumbilical
Distensin abdominal progresiva y dolor a la palpacin.
Palpacin de masa abdominal o plastrn franco.
Acidosis metablica persistente.
Coagulacin intravascular diseminada.
Insuficiencia respiratoria progresiva.
V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico: El diagnstico de la NEC se basa sobre la
evaluacin clnica y los estudios de radiografa de abdomen simple y
lateral.
Diagnstico diferencial:
 Sepsis con leo tanto en el RN de trmino y pretrmino puede
presentarse de manera similar a NEC. En ambos se presentan
con signos sistmicos de infeccin y distensin abdominal. La
ausencia de neumatosis en la radiografa est en contra de
NEC. Afortunadamente el tratamiento de ambas condiciones es
similar: Reposo intestinal, Antibioticoterapia y Medidas de
sostn.
Los RN de MBPN con leo meconial resultan con asas
intestinales distendidas; sin embargo, estos nios presentan
caractersticamente signos obstructivos sin evidencia de sepsis.
La perforacin gstrica aislada puede producir neumoperitoneo;
esta se asocia con la administracin de indometacina o
corticoides. La perforacin gstrica iatrognica por tubos de
alimentacin es rara. Si bien los pacientes con perforacin
gstrica se presentan con neumoperitoneo, no presentan signos
sistmicos de enfermedad como ocurre en los pacientes con
NEC.
Pacientes con enfermedad de Hirschsprung o gastroenteritis
severa se pueden presentar con neumatosis.

VI. EXAMENES AUXILIARES

De patologa clnica:
Hemocultivo.
Hemograma.
Recuento de plaquetas seriados: Plaquetopenia
<100,000/mm3 dentro de 3 das del inicio de sntomas de
NEC se ha relacionado con gangrena y perforacin
intestinal
AGA.
Electrolitos.
Perfil de coagulacin.
Sangre oculta en heces.
Sustancias reductoras en heces: hallazgo temprano en
NEC.

De imgenes: Es la principal ayuda diagnstica es la radiografa

simple de abdomen, incidencia decbito dorsal anteroposterior
y decbito dorsal de perfil izquierdo (tangencial). Seriada c/ 4 a
6 hrs. en las primeras 24 a 48 hrs. En las radiografas se puede
observar:
Distensin abdominal: Dilatacin de asas, edema
intramural.
Neumatosis intestinal: Aire intramural, patognomnico de
NEC.
 Gas en la vena porta heptica que implica una forma
grave o extensa de la enfermedad. Ms del 80% de RN
con este hallazgo necesitan ciruga.
Neumoperitoneo: rea radiolcida sobre el hgado y
abdomen anterior, es una indicacin absoluta de ciruga.
Asa de intestino grande persistente en una serie de
radiografas.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS:
a. Medidas generales:
NPO.
Lquidos intravenosos adecuados.
Sonda orogstrica abierta con aspiracin intermitente
y evaluacin de RG.
Control de FV y permetro abdominal c / 2 a 4 hrs.
BHE, evaluar funcin renal.
Nutricin parenteral total si se requerir ms de 72 hrs.
en NPO
Monitorizar presencia de sangre en heces.
Retirar catteres umbilicales.
Rx. de abdomen AP y tangencial c/4 a 6 hrs.
Monitorizar ndices de sepsis.
Manejo hidroelectroltico y metablico estricto.
Iniciar doble esquema de antibiticos: Deben cubrirse
microorganismos aerbicos grampositivos y
gramnegativos, pero la cobertura de bacterias
anaerobias es menos necesaria. Ampicilina +
Aminoglucsido (gentamicina o amikacina); Oxacilina
+ Cefotaxima o Ceftazidima; Vancomicina + Imipinem
o Meropenem.
Interconsulta a ciruga peditrica.

b. Medidas preventivas:
Induccin de maduracin intestinal: Administracin
prenatal de corticoides; la dexametasona incrementa
la actividad maltasa y sucrasa. La betametasona
estimula la actividad de la enzima Na/K ATP asa.
Inmunizacin pasiva: La leche humana,
inmunoblobulina transplacentaria.
Modificacin de alimentacin enteral, volmenes y
concentraciones crecientes moderadas de acuerdo a
tolerancia. En los RN de muy bajo peso la alimentacin
enteral trfica o mnima parece disminuir el riego de
NEC.
 Cambios de la flora bacteriana: Leche humana,
medidas de control de infeccin, acidificacin
gastrointestinal.

TERAPUTICA:
Estado I-A: Nada por va oral por 72 hrs. Antibiticos durante 7
das, reevaluar con cultivos. Realimentacin previa radiografa
de abdomen normal.
Estado I-B: igual que el anterior.
Estado II-A: Nada por la boca por 14 das. Antibiticos por 7 a
10 das. Valorar asistencia respiratoria e inotrpica.
Estado II-B: Nada por la boca y antibiticos por 14 das,
Bicarbonato de sodio para la acidosis. Monitorizar presin
venosa central y presin arterial invasiva. Expansores de
volumen, transfusin de plasma y plaquetas.
Estado III-A: Igual que la anterior ms 200ml/Kg/da de lquidos,
plasma fresco congelado, frmacos inotrpicos; intubacin,
ventiloterapia; paracentesis: Drenaje peritoneal, intervencin
quirrgica si el paciente no mejora con el Tx. mdico en 24 a 48
horas.
Estado III-B: Igual que el anterior ms laparatoma. Adicionar
cobertura antibitica para anaerobios: Metronidazol.
Efectos adversos o colaterales del tratamiento: Infecciones y
complicaciones metablicas relacionadas a la nutricin
parenteral.

Signos de alarma: Los signos de gravedad que indican ciruga

incluyen: Neumoperitoneo, Acidosis metablica persistente (pH
menor de 7.2), Estado pulmonar que empeora rpidamente y
Neutropenia o Trombocitopenia que no remiten.
Criterios de alta:
Estabilidad mdica, buena tolerancia de nutricin enteral: Leche
materna, con aumento uniforme de peso. Los padres deben ser
educados para el cuidado del RN.
Pronstico:
La tasa de xito de largo plazo para el tratamiento de NEC es
del 80% para aquellos RN que no necesitan ciruga y del 50%
para aquellos que son intervenidos quirrgicamente.

VIII. COMPLICACIONES
Estenosis (colon sigmoides): 39% e ileal.
 Intestino corto y malabsorcin: 25% (mala absorcin, diarrea
crnica, retraso del crecimiento y deficiencias de vitaminas y
minerales.)
NEC recurrencia (5 semanas): 6%
Sepsis relacionada a catter de NPT: 54%
Falla heptica por NPT prolongada.
Infeccin de herida operatoria.
Estenosis y prolapso del estoma.
Erosin de piel circundante al estoma o del estoma.
Fstula enterocutnea.
Quistes entricos.
Adherencias.

IX. PRONOSTICO:
Retardo del neurodesarrollo: 14%
Peor pronstico con antecedente de ciruga.
Retardo del neurodesarrollo en < 1000 grs. aumenta 2 veces.
Mayor incidencia de retardo psicomotor, hipoacusia, ceguera,
parlisis cerebral.
Retardo del crecimiento 1,2
Menor crecimiento de permetro ceflico.
X. FLUXOGRAMA
 Factores de riesgo:
Prematuridad
Infeccin
Alimentacin enteral
Isquemia-reperfusin
Asfixia

Signos clnicos: Signos radiolgicos:

Distensin abdominal Distensin asas intestinales
Residuo gstrico bilioso Edema de pared
Sangre en heces Neumatosis intestinal
Signos sistmicos Neumoperitoneo

DIAGNSTICO: ENETROCOLITIS NECROZANTE

Tratamiento mdico
Curacin Segn etapas: NPO, antibiticos, manejo acidosis, inotrpicos

Neumoperitoneo Progresin del proceso

Mejora Drenaje peritoneal

Si no hay mejora o progresin del proceso laparotoma

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Necrotising enterocolitis: The state of the science. Indian Journal

of Pediatrics 2007; 74: 67 72.

2. Necrotising enterocolitis. The Lancet 2006; 368: 1271 83.

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Seminars in Perinatology 2004; 28: 221 33.

4. Treatment and prevention of necrotizing enterocolitis. Seminars

in Neonatology 2003; 8: 449 59.

5. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical considerations and

pathogenetic concepts. Pediatric and Developmental Pathology
2002; 6: 6 23.

6. Ccero M. Necrotizing enterocolitis, prevention is the ultimate

goal. Rev. Hosp. Cln. Fac. Med. S. Paulo 2002; 57(5): 199 200.

7. Cobb B, Carlo W, Ambalavanan N. Gastric residuals and their

relationship to necrotizing enterocolitis in very low birth weight
infants. Pediatrics 2004; 113: 50 53.

8. Demestre X, Raspall F. Enterocolitis necrozante neonatal.

http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia.

9. Hartman G. y col. Ciruga neonatal. En: Avery G, Fletcher M.

Neonatologa. Fisiopatologa y manejo del recin nacido. 5ta
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10. Kenton A. y col. Severe Thrombocytopenia predicts

outcome in neonates with necrotizing enterocolitis. Journal of
Perinatology 2005; 25:1420

11. Kliegman R. The relatinship of neonatl feeding practices

and the pathogenesis and prevention of necrotizing
enterocolitis. Pediatrics 2003; 111: 671 672
 12. Patole S. Safety of enteral feed volumes in neonates at
risk for necrotizing enterocolitis: The never-ending story.
Pediatrics 2004;114;327

13. Precioso A, Mascaretti R. Necrotizing enterocolitis,

pathogenesis and the protector effect of prenatal
corticosteroids. Rev. Hosp. Cln. Fac. Med. S. Paulo 2002; 57(5):
243 248

14. Wilson-Costello D, Kliegman R, Fanaroff A. Enterocolitis

necrozante. En: Klaus M, Fanaroff A. Cuidados del recin nacido
de alto riesgo. 5ta edicin. Mxico. Ed Mc Graw Hill. 2003, pag.
206- 215

XII. ANEXOS

Fisiopatologa de la NEC
 Malabsorcin Estasis

Factores provocadores
Infeccin Microorganismos
Mediadores inflamatorios
Inestabilidad hemodinmica
Alimentacin enteral Endotoxinas,

Mediadores inflamatorios

Fase inicial
Lesin de mucosa intestinal Distensin

Compromiso vascular

Fase de propagacin

Claves para el diagnstico de NEC

Factores predisponenetes Signos de afeccin digestivos

Prematuridad Ausencia deposiciones >24 horas
Alimentacin enteral Distensin abdominal
Isquemia reperfusin Dolor a la palpacin
reoxigenacin
Infeccin- SRIS Retensin gstrica biliosa
Disminucin motilidad intestinal Sangre en heces
Enrojecimiento, edema, induracin
de la pared abdominal
Masa abdominal
Ascitis
Signos de afeccin sistmica Signos radiolgicos
Distrs respiratorio Neumatosis intestinal
Apnea Neumoperitoneo
Letargia Distensin de asas intestinales
Inestabilidad trmica Edema de pared
Hipotensin (choque) Ascitis
Rechazo del alimento Asa intestinal fija
Acidosis metablica Gas portal
Desaparicin de aire intestinal

Criterios de Bell modificados para asignacin de la etapa de

enterocolitis necrozante neonatal

Eta Clasificaci Signos Signos Signos Tratamie

pa n sistmico intestinales radiolgi nto
s cos
IA Sospecha Inestabilid Residuo Normal o NPO por
de NEC ad de la gstrico distensin tres das y
temperatu aumentado, de asas, antibitico
ra, apnea, distensin leo leve s por siete
bradicardi abdominal das.
a, letargo leve, emesis,
Estudio
sangre oculta
con
en heces
cultivos
IB Sospecha Igual que I Igual que I A, Igual que I Igual que I
de NEC A ms sangre
 rectal roja A A
brillante
II A NEC Igual que Igual que el Distensin NPO por
definida: los anterior, ms de asas, 14 das,
ligeramente anteriores disminucin o leo, antibitico
enfermo ausencia de neumatosi s por 7 a
ruidos s 10 das,
intestinales intestinal NPT
con
hipersensibilid
ad abdominal
o sin ella.
II B NEC Igual que Igual que II A Igual que NPO,
definida: II A ms ms II A con antibitico
moderadam acidosis hipersensibilid gas en s por 14
ente metablic ad abdominal vena porta das,
enfermo a leve y precisa, con con o sin bicarbonat
trombocito celulitis del ascitis o de sodio
penia abdomen o para
ligera sin ella o acidosis.
masa en NPT
cuadrante
inferior
derecho,
ausencia de
ruidos
intestinales
III A NEC Igual que Como los Igual que Igual que
avanzada: en II B anteriores la etapa II II B ms
grave ms ms signos de B, ascitis paracente
intestino hipotensi peritonitis definida sis.
intacto n, generalizada, Adecuado
bradicardi hipersensibilid aporte de
a, acidosis ad notable, lquidos,
respiratori distensin del plasma
a y abdomen y fresco
metablic eritema de la congelado
a pared , frmacos
combinad abdominal inotrpico
as, CID, s;
neutropeni ventiloter
a, anuria apia.
Intervenci
n
quirrgica
 si el
paciente
no mejora
con el Tx.
mdico en
24-48
horas
III B NEC Igual que Igual que III A Igual que Igual que
avanzada: III A II B, ms III A ms
grave neumoperi intervenci
intestino toneo n
perforado quirrgica
Modificado de WalshM.C., Kliegman R:M; Necrotizing enterocolitis:
treatment based on staging criteria. Pediatric. Clin. North. Am.
33:179-201, 1996.

GUIA DE PRCTICA CLINICA: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

I. NOMBRE: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

CODIGO CIE 10: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA N 17
INSUFICIENCIA RENAL CONGENITA P
96.0

II. DEFINICION
Se define como la disminucin de la tasa de filtracin glomerular que
se establece en forma rpida y que resulta en la retencin progresiva
de creatinina y productos nitrogenados y en la incapacidad de regular
la homeostasis de lquidos y electrolitos. Generalmente se considera
que un RN tiene IRA cuando la creatinina srica es > 1,5 mg/dl en
presencia de funcin renal materna normal.
INCIDENCIA
 La verdadera incidencia de la IRA neonatal es difcil de precisar, pero
estudios han reportado que el 8 a 24% de RN admitidos en la UCI
presentan IRA.
La forma oligrica es la ms frecuente pero puede ocurrir con diuresis
normal o aumentada.
III. ETIOLOGA
INJURIA PRENATAL / DAO VASCULAR
Uso materno de:

Inhibidores ECA.
Antagonistas de receptores de angiotensina II.
AINES.

ENFERMEDAD RENAL CONGNITA

Agenesia renal.
Displasia/hipoplasia renal.
Enfermedad poliqustica renal autosmico dominante/recesivo.
Sndrome nefrtico congnito tipo finlands.

ENFERMEDAD RENAL POSTNATAL

Pre-renal: Perfusin renal inadecuada lleva a la disminucin de la
funcin renal en un rin intrnsecamente normal. Se asocia
generalmente con hipotensin sistmica, hipovolemia o hipoxia
Volumen intravascular verdadero disminuido:
- Hemorragia perinatal.
- Deshidratacin.
- Prdida de tercer espacio (sepsis, tejido traumatizado,
enterocolitis necrotizante).
- Prdidas gastrointestinales.
- Hipoalbuminemia.
Volumen intravascular efectivo disminuido
- Insuficiencia cardaca congestiva.
- Pericarditis, taponamiento cardiaco.

Renal intrnseca: Si la perfusin renal no se restablece, se produce

enfermedad renal intrnseca que implica dao al rin.

Necrosis tubular aguda:

- Asfixia perinatal.
- Injuria hipxico-isqumica.
- Inducido por frmacos: Aminoglucsidos
Medios de contraste intravenosos.
 AINES (Indometacina).
IECA (captopril, enalapril).
Anfotericina B.
Nefritis intersticial
Lesiones vasculares:
- Trombosis de la arteria renal.
- Trombosis de la vena renal.
- Necrosis cortical.
Causas infecciosas
- Sepsis.
- Pielonefritis.
- Sfilis.
- Toxoplasmosis.
- Candidiasis.

Post-renal/Obstructivo: Debido a obstruccin al flujo urinario:

Obstruccin en un rin nico.

Obstruccin ureteral bilateral:
- Bezoar fngico bilateral.
Obstruccin uretral:
- Vlvulas de uretra posterior.
Vejiga neurognica debido a mielomeningocele.
Tumores extrnsecos.

IV. DIAGNSTICO
El primer paso en la evaluacin de un RN que tiene IRA es diferenciar
entre la enfermedad pre-renal, renal intrnseca y post-renal. Con
frecuencia los hallazgos clnicos sugieren la causa subyacente.

Antecedentes familiares para detectar enfermedades renales

trasmisibles genticamente (rin poliqustico).
Evaluacin de la historia clnica en busca de: Oligohidramnios,
(obstruccin del flujo urinario de salida, displasia renal grave o
agenesia renal), asfixia perinatal y utilizacin materna de
frmacos.
Oliguria (produccin de orina <1cc/kg/h) o anuria (ausencia de
flujo urinario a las 48 horas de nacido): Colocar sonda vesical
(sonda de alimentacin 1-5 F) para confirmar una diuresis
insuficiente. Durante las primeras 24 horas de vida cerca del
7% de los RN normales tienen retraso fisiolgico en el pasaje de
la orina.
Hematuria microscpica o macroscpica y proteinuria leve.
Edema, ICC, hipertensin (al inicio hipotensin) por aporte
inapropiado de lquidos.
 Convulsiones (hipoxia, hemorragia intracraneal, hipoglucemia,
hipocalcemia, uremia).
En el examen fsico las siguientes anomalas son importantes:
- Masa abdominal (Vejiga distendida, riones poliqusticos o
hidronefrosis).
- Facies de Potter (Agenesia renal).
- Meningomielocele (Vejiga neurognica).
- Hipoplasia pulmonar (Oligohidramnios grave in tero
secundario a volumen urinario insuficiente).
- Ascitis urinaria (Vlvulas uretrales posteriores).
- Abdomen en pasa de ciruela (hipoplasia de la
musculatura de la pared abdominal y criptorquidia),
asociado con anomalas urinarias congnitas.

V. EXMENES AUXILIARES

EXMENES DE LABORATORIO:
Nitrgeno ureico > 25 mg/dl sugiere insuficiencia renal.
Creatinina: Aumento de ms 0,3 mg/dl por da o superior a 1,5
mg/dl. BUN.
Hemograma completo con morfologa de glbulos rojos y
recuento de plaquetas, estudios de coagulacin: Tiempo de
protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Concentraciones sricas de: Sodio, potasio, bicarbonato, calcio,
fsforo, magnesio, protenas totales y albmina.
Examen completo de orina, urocultivo.
AGA (pH, pO2, pCO2).
Fraccin excretada de Sodio (FENa).
ndice de insuficiencia renal: IIR= (Na + urinario/ creatinina
urinaria) x 100.
EKG y radiografa de trax.

NDICES DIAGNSTICOS EN IRA NEONATAL

PRE RENAL
RENAL
Anlisis de orina normal
hemates >5/campo
 Osmolalidad urinaria (mOsm/kg) > 400
<400
Na+ urinario (mEq/L) <40
>40
U/P creatinina >20
<15
U/P BUN > 20
<10
BUN/creatinina >30
<20
FeNa <2.5
>2.5
IIR <3 >3
Densidad urinaria >1,015
<1,015

ESTUDIO DE IMGENES:

Ecografa renal: El estudio doppler puede proveer informacin

sobre la presencia o ausencia de riones, tamao y presencia o
ausencia de hidronefrosis, distensin vesical y flujo sanguneo
renal.
Cistouretrografa excretora: Puede identificar lesin del tracto
urinario bajo que cause obstruccin como las vlvulas de uretra
posterior.
Urografa intravenosa: Tiene utilidad limitada los primeros das
de vida.
Estudios radiolgicos de abdomen y columna: Espina bfida o
sacro ausente (vejiga neurognica).
Gammagrafa renal con DTPA 99Tc que permite calcular la FG de
cada rin.

VI. MANEJO
El aspecto primordial en el manejo es evitar que el dao renal se
perpete y para ello lo fundamental es restablecer un buen flujo
sanguneo renal, corregir estados hipoxmicos severos, evitar
frmacos nefrotxicos (o al menos monitorizar niveles
cuidadosamente y ajustar su dosificacin de acuerdo a la funcin
renal) y cuando sea necesario, descomprimir una obstruccin.
Balance hdrico: Debe alcanzarse un estado de euvolemia.
Pesar al RN cada 12 horas.
Control de PA, BHE y diuresis (ml/Kg/h).
Si hay hipovolemia: Administrar bolo de solucin salina 20ml/Kg
en 1 a 2 hrs.
Puede repetirse otro bolo dependiendo del nivel de
deshidratacin.
Restringir fluidos en caso de euvolemia o hipervolemia
administrando solamente prdidas insensibles ms flujo urinario
(diuresis).
Diurticos: El uso de diurticos no altera el curso de la IRA pero la
conversin de una IRA oligrica a NO oligrica ayuda en el manejo de
fluidos.
Furosemida: 1 a 2 mg/Kg/dosis incrementa el flujo urinario lo
cual disminuye la obstruccin intratubular. Inhibe la Na/K
ATPasa lo cual disminuye los daos a los tbulos disminuyendo
el consumo de oxgeno. Si no hay efecto debe discontinuarse
por el riesgo de ototoxicidad.
Dopamina: La dosis renal de dopamina 1 a 3 mcg/Kg/min) mejora la
perfusin renal tras un insulto isqumico.
Incrementa el flujo sanguneo renal produciendo vasodilatacin y
mejora del flujo urinario promoviendo natriuresis, sin embargo no hay
estudios definitivos que demuestren que las dosis renales de
dopamina disminuyan la necesidad de dilisis o mejoren la
supervivencia del neonato con IRA.

Hiponatremia: Frecuentemente es dilucional y se trata mejor con

restriccin hdrica que con aporte de Na+.

Si Na+ < 125mEq/L debe administrarse solucin salina

hipertnica para evitar convulsiones y letargia, buscando
mantener Na+ > 130.
Se debe corregir el Na+ con mucho cuidado (no ms de 10
mMol/L/da) para evitar secuela neurolgicas.
Cantidad de Na+ = (Na+ deseado - Na+ real) x 0.6 x Peso (Kg).
En algunas situaciones (prematuridad, lesiones obstructivas)
estos RN pueden tener altas prdidas urinarias por lo que puede
necesitarse aportes suplementarios en la va oral o en la
nutricin parenteral.
Hiperkalemia: La hiperkalemia puede llevar a arritmias, paro
cardiaco y muerte en los neonatos.
Debe obtenerse un EKG en caso de hiperkalemia: Ondas T altas y
picudas son la primera manifestacin de cardiotoxicidad seguido de
prolongacin del intervalo PR, aplanamiento de las ondas P y
ensanchamiento de los complejos QRS, el cual puede llevar
subsecuentemente a taquicardia y fibrilacin ventricular.

TERAPIAS PARA HIPERKALEMIA

Intervencin Dosis Mecanismo

Bicarbonato de 1mEq/Kg en 10 Hace ingresar el

sodio a 30 min potasio a las clulas
Gluconato de 0,5-1,0 ml/Kg en Estabiliza el
calcio 10% 5 a 10 min potencial de
membrana cardiaco
Insulina/glucosa Glucosa 0.5g/Kg; Estimula la
Insulina 0.1 U/Kg captacin celular de
IV en 30 min potasio
Sulfonato sdico 1g/Kg VO o Intercambia sodio
de poliestireno - rectal en sorbitol por potasio a travs
Kayexalate de la mucosa
colnica
Furosemida (si no 1-2 mg/Kg EV Incrementa la
hay anuria) excrecin urinaria
de potasio
Manejo de la hiperkalemia segn grados de severidad:

- Leve: (5.5 a 6.5 meq/L): Resinas de intercambio catinico K +

por Na+ (Kayexalate) VO o VR 1 gr/kg c/2 a 6 hrs. Condicional.
- Salbutamol 0.5 mg/DO inhalatoria, VO, EV c/4 a 6 hrs.
- Moderada (6.5 a 7.5 meq/L):
- Gluconato Calcio 10% EV 1 a 2 cc/kg en 2 a 10 min.
(suspender si FC )
- Bicarbonato Sodio 8.4% 1 meq/kg EV diluido en 5 10
min.
- Solucin glucosada 10% 2 cc/kg junto con insulina
humana rpida 0,05 U/kg Glucosa EV en 1 hr.
- Severa: (>7.5 meq/L) con graves alteraciones EKG (depresin
ST, prolongar PR, Dilisis urgente.
Alteraciones del Calcio/Fosforo
El tratamiento de la hiperfosfatemia ( > 7 mg/dl ) consiste en la
restriccin diettica de fsforo usando frmulas de bajo contenido en
fsforo as como la adicin de quelantes de fsforo tales como el
carbonato de calcio a la frmula para quelar el fsforo y evitar la
absorcin.
Los quelantes de fsforo que contienen aluminio ya no se
recomiendan debido al riesgo de toxicidad por aluminio.
La hipocalcemia sintomtica debera corregirse usando gluconato de
calcio 10% 0,5 a 1,0 ml/Kg en 5 minutos.

Equilibrio acido base

Cuando los RN exhiben acidosis severa, definida como una
concentracin plasmtica de bicarbonato < 12mEq/Kg o pH<7,2 debe
corregirse la acidosis administrando bicarbonato de sodio IV.
- Dosis: dficit de base x 0.3 x peso en kg
- Dar la mitad de lo calculado en 3 hrs, luego repetir
AGA.
Puede aadirse bicarbonato de sodio a los fluidos de mantenimiento,
suplementacin oral de bicarbonato o maximizando el acetato de
sodio en la nutricin parenteral puede atenuar la acidosis causada por
la IRA.
El tratamiento de la acidosis disminuye la cantidad de calcio ionizado
por lo que debe monitorizarse los niveles de calcio inico para
prevenir el desarrollo de tetania o convulsiones.
Hipertensin
Hipertensin leve puede deberse a sobrecarga de fluidos y puede
controlarse con restriccin de fluidos y medicamentos
antihipertensivos.
El desarrollo de hipertensin severa en un RN debe hacer sospechar
trombosis de la arteria o vena renal.
Nutricin:
Administrar caloras adecuadas (previene hipercatabolismo tisular).
Por va parenteral 100 kcal/kg/da en base a lpidos e hidrato carbono
los 3 a 4 primeros das; luego se administraran aminocidos. Aporte
proteico de 1 a 2 g/k/da (en aminocidos).
Por va Enteral: Frmula hipoproteica (leche materna, PM 60:40, SMA)
junto con sustancias hipercalricas de baja osmolaridad, por ejemplo
polisacridos (Polycose) y/o triglicridos de cadena media (MCT Oil)

DIALISIS PERITONEAL
Indicacin de Dialisis:
Oligoanuria > 8 das.
Sobrecarga de volumen (hipertensin severa refractaria, ICC,
Edema agudo de pulmn).
Hiperkalemia (k+ > 7 meq/L) con alteraciones EKG resistente a
tratamiento (>24 a 48 hrs).
Acidosis severa (pH < 7.2 HCO3 < 12 meq/L) (refractaria).
Uremia sintomtica (hemorragia, transt. SNC): Urea >30-40
mg/da, Creatinina > 1 mg/da.

CRITERIOS ALTA
Funcin renal normal segn criterios clnicos y de laboratorio.
Segn patologa concomitante.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Andreoli S. Acute Renal Failure. Current Opinion in Pediatrics

2002, 14: 183-88.

2. Andreoli S. Renal failure in the newborn infant. En Polin R, Yoder

M and Burg F. Workbook in Practical Neonatology. Phyladelphy;
W.B. Sauders Company; 2001: 322-37.

3. Chan J, Williams D, Roth K. Kidney Failure in infants and

children. Pediatrics in Review. 2002; 23: 47-59.

4. Drukker A, Guignard JP: Renal aspects of the term and preterm

infant: a selective update. Curr Opin Pediatr. 2002; 14: 175
182.

5. Kim M, Emma F. Enfermedades Renales. En: Cloherty J y Stark A.

Manual de cuidados neonatales. 3ra ed. Barcelona: Masson, S.A.,
1999: 665-81.
6. Mathew OP, Jones AS, James E, et al. Neonatal renal failure:
usefulness of diagnostic ndices Pediatrics. 1980; 65:57-60.

7. Trachtman H. Sodium and wter. In Avner E, Harmon W, Niaudet

P, eds. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott
Williams & Wilkins; 2004.

FLUXOGRAMA DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

DIAGNOSTICO

1. H. CLINICA
2. EXAMEN FISICO
3. ESTUDIOS LABORATORIO
4. DIAGNOSTICO, IMAGENES
 IRA RENAL
IRA PRERENAL IRA POSTRENAL

CORRECCION DE 1. BALANCE HIDRICO 1. CATETERISMO

2. RESTRICCION DE VESICAL
VOLUMEN
LIQUIDOS: P. 2. ESTUDIOS DE
CRISTALOIDES INSENSIBLES IMAGEN
TRANSF. SANGRE 3. CONTROL ELECTROLITOS
(K, Na)
4. CONTROL DE CREATININA
5. RESTRICCIN DE K

DIURESIS PERSISTE
TRATAMIENTO
OLIGURIA
QUIRURGICO

DIURETICOS

DOPAMINA

PERSISTE
DIURESIS OLIGURIA

ALIMENTACION

ENTERAL NO RECUPERACION

1. RECUPERACIN 1. SOBRECARGA DE
DIURESIS LIQUIDOS
2. ELECTROLITOS 2. EDEMA PULMONAR
NORMALES 3. ACIDOSIS METABOLICA
3. CREATININA NO CONTROLADA
NORMAL 4. HIPEAPOTASEMIA NO
CONTROLADA
5. UREMIA (Creat. > 2.5)
 FLUJO
URINARIO
NORMAL

ALTA

CONTROL DIALISIS PERITONEAL

NEONATOLOGA Y RECUPERACION

NEFROLOGIA

GUA DE PRCTICA CLNICA TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

ACIDO BASE

I. NOMBRE: Trastornos del equilibrio acido base.

CODIGO CIE-10: P74

II. DEFINICIN
El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones
[H+]. Cuando aumenta la [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres
elementos principales del equilibrio acido bsico son el pH, la PaCO 2
(regulada por la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la
concentracin de HCO3- en plasma (regulada por el rin,
componente metablico). Para mantener estable el pH, la PaCO 2 y el
HCO3- han de compensarse.
Durante la etapa neonatal, los valores normales de pH en sangre
arterial son entre 7.35 y 7.45.
Cuando el pH es menor a 7,35 se denomina Acidemia (Leve, 7,25 a
7,35; Moderada, 7,15 a 7,25; Grave < 7,15) y si es mayor a 7,45,
Alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce acidemia o alcalemia
se habla de acidosis y alcalosis.
Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin
de HCO3-, sino que la deducen a partir de la medicin del pH y la
PaCO2. La concentracin normal de HCO3- es de 24 mEq/l (22 a 26
mEq/l).
Se conoce como exceso de base (EB) la cantidad de HCO3- o de cido
fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con PaCO 2 de
40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor normal es 2 a +2
mEq/l. Un HCO3- menor de 22 mEq/l y un exceso de base menor de 2
mEq/l indican acidosis metablica. Un HCO3- mayor de 26 mEq/l y un
exceso de base mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica.
Fisiopatologa
El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere
que el pH se encuentre dentro de un rango relativamente estrecho,
dado que, a pesar de que el nmero de H + en los lquidos corporales
es enorme, se encuentran neutralizados por los amortiguadores
(tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante.
Los tampones representan la primera lnea de proteccin contra los
cambios del pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones
bruscas en la produccin de H +, los tampones no son capaces, por s
solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo
complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos
compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y
renales.
Los mecanismos de compensacin de un trastorno del pH son ms
lentos que el conseguido por los tampones, pero ms eficaces.
Cuando se produce un trastorno metablico, el aparato respiratorio
acta como compensador (aumentando o disminuyendo la
eliminacin de CO2) y, por el contrario, los riones compensan los
trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los
cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes
acido bsicas, por lo que, posteriormente, deben producirse las
correcciones definitivas. A partir de ese momento, sern los riones
los encargados de corregir los trastornos metablicos (eliminando H +
y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.

Compensacin aguda: El balance acido base se mantiene mediante

los buffers intracelulares y extracelulares.
Tampones intracelulares:

Mineralizacin sea.
 Hemoglobina.
Fosfatos orgnicos.
Tampones extracelulares:
HCO3-
Fosfatos.
Protenas.
El sistema buffer fisiolgico y los sistemas compensatorios renales y
respiratorios son los principales mecanismos responsables del
mantenimiento del equilibrio cido base normal en los lquidos
corporales.

HCO3- + H+ H2CO3 anidrasa carbnica H2O + CO2

El CO2 liberado cruza al cerebro, disminuye el pH, y estimula los

quimiorreceptores, esto incrementa la frecuencia respiratoria y por lo
tanto la eliminacin de CO2.

pH = 6,1 + log ([HCO3-]/ [0.03 x PaCO2])

En la que 6.1 es el pK o constante de disociacin para el acido

carbnico.
Los H+ cruzan la membrana celular para acceder al espacio
intracelular o extracelular mediante este sistema buffer, usando tres
mecanismos de intercambio: Na+ / H+ ,
K+ / H+ y HCO3- /CL- .
Por lo cual la acidosis puede causar hipercalemia (por cada 0.1 de
disminucin en el pH, el K aumenta 0.6 mEq/ L) y la alcalosis puede
llevar a hipocalemia.
Compensacin crnica: Balance entre el ingreso/ produccin y el
metabolismo/ excrecin de acido. El buffer intracelular de
mineralizacin sea, puede tambin ayudar en la acidosis crnica,
causando incremento en la reabsorcin sea y disminucin sea de
sodio, potasio y carbonato de calcio.
Produccin de cido:
La produccin de CO2 primariamente es excretada por el
sistema respiratorio (cidos voltiles).
 Por productos del metabolismo (cidos no voltiles): acido
sulfrico de la metionina y la cistena, cidos orgnicos, cido
fosfrico y cido clorhdrico.
Los riones juegan un rol muy importante en el mantenimiento
de los cidos no voltiles, mediante la excrecin de H + y
reabsorcin de HCO3- . La excrecin / reabsorcin depende de la
concentracin de PaCO2.
Los riones realizan este rol mediante la acidificacin de la
orina: 60 a 80% de la reabsorcin de bicarbonato ocurre en el
tbulo proximal y depende del intercambio de Na+ / H+ . El RN
tiene reabsorcin disminuida de bicarbonato en el tbulo
proximal y acidificacin distal inmadura.

III. ETIOLOGIA:
Existen diversas causas de Acidosis y Alcalosis.

Acidosis respiratoria:
Alteracin del sistema nervioso central (enfermedades, frmacos).
Enfermedades neuromusculares (lesin medular, parlisis frnico,
miopatas).
Alteracin de la pared torcica (cifoescoliosis).
Enfermedades de las vas respiratorias (laringitis, bronquiolitis).
Enfermedades pulmonares (neumona, edema pulmonar).
Alcalosis respiratoria
Alteracin del sistema nervioso central (fiebre, tumores, meningitis,
encefalitis).
Frmacos (salicilatos).
Enfermedades de vas respiratorias y pulmonares.
Hiperventilacin por ventilacin mecnica.
Acidosis metablica:
Intoxicaciones (salicilatos, alcoholes).
Prdida de bicarbonato (diarrea, alteracin renal).
Incapacidad de eliminacin de H+ (acidosis tubular renal).
Acidosis lctica (shock, hipoxemia congnita).
Cetoacidosis diabtica.
Acidosis orgnicas congnitas.
Alcalosis metablica:
Prdida de hidrogeniones (vmitos, hipopotasemia, diurticos,
corticoides).
Administracin de lcalis (bicarbonato).

IV. CUADRO CLNICO

Acidosis respiratoria: La acidosis respiratoria resulta de cualquier
alteracin que disminuya la ventilacin alveolar y produzca retencin
de CO2, debido a una patologa pulmonar o de va area o por
inadecuada expansin pulmonar. El cuadro clnico esta comandado
por el problema primario y letargo debido a la hipoxemia y retencin
de CO2.
Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un HCO3- inicialmente
normal. Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y
produccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la acidosis
ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la
concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria
parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH
ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un HCO3- alto.
El uso de HCO3- en esta alteracin puede elevar aun ms la PaCO2.

Alcalosis respiratoria: Es rara en neonatologa, se puede producir

iatrognicamente por ventilacin asistida. Tambin puede ser causada
por estimulacin de centros respiratorios (enfermedades del SNC), de
quimiorreceptores perifricos (hipoxia por diversas causas) y de
receptores intratorcicos (neumona). El cuadro clnico depender de
la causa subyacente.
Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de
una hiperventilacin.
Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre
todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el
bicarbonato del plasma.
En general la alcalosis respiratoria no iatrognica no es severa y no
requiere terapia especfica.
Acidosis metablica: La acidosis metablica puede resultar de una
produccin de cido mayor que su excrecin, o debido a prdida
aumentada de base, ya sea por va renal o extra renal. Se caracteriza
por un pH bajo, un HCO3- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el
paciente respira de forma espontnea, trata de compensarla de forma
parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO2.
Hiato inico (anin gap): La determinacin hiato inico ayuda a
diferenciar la causa de la acidosis metablica. El sodio, el cloro y el
bicarbonato son los principales iones del espacio extracelular y se
encuentran en un equilibrio electro neutro.
Anin gap = Na+ - (HCO3- + CL- )
Valores normales en RN: 5 a 15 mEq/l varan directamente con la
concentracin de albumina srica.
El anin gap nos permite diferenciar esta alteracin en dos grupos:
Acidosis metablica con anin gap elevado, debido al aumento de la
produccin o retencin de un acido fuerte. Y acidosis metablica con
anin gap normal, producida por elevacin de la cloremia debida a
prdida de bicarbonato.
En la mayora de los casos la acidosis metablica es asintomtica,
puede presentarse taquipnea e hiperpnea. En casos graves hay
vmitos, letargo, espasticidad y estado de coma como manifestacin
de la acidosis grave en el SNC.

Acidosis metablica

Anin gap aumentado (> Anin gap normal (< 15mE/l)

15mE/l)
Acidosis lctica (hipoxemia, Perdidas renales de bicarbonato:
shock, sepsis) acidosis tubular aguda,
acetazolamida, displasia renal,
uropata obstructiva
Insuficiencia renal aguda Disminucin de aldosterona:
hiperplasia adrenal congnita
Errores congnitos del Perdidas gastrointestinales de
metabolismo: bicarbonato:
Acidosis orgnica: acidosis Diarrea
metilmalonica
Drenaje ileal
Acidosis lctica: deficiencia
Administracin de colestiramina
carboxilasa
Drenaje del intestino delgado
Anormalidades en la cadena
respiratoria mitocondrial
Galactosemia
Intolerancia hereditaria a la
fructosa
Toxinas exgenas: salicilatos Hiperalimentacin y
administracin de exceso de
aminocidos
Cetoacidosis Frmulas hiperproteicas
Hipotiroidismo congnito

Alcalosis metablica: La alcalosis metablica se produce por

perdidas exageradas de cidos corporales, o por ingestin excesiva
de base. El rin es muy efectivo en excretar excesos de base, pero
esto puede ser interferido por contraccin de volumen intravascular e
hipocalemia, que estimula perdida de H+ al inducir un aumento en la
reabsorcin proximal de sodio e indirectamente estimulando el eje
renina angiotensina aldosterona: tambin en las situaciones de
produccin de mineralocorticoides, estimulando la secrecin distal de
H+ y por ende de cloro.
Se caracteriza por un pH y un HCO3- altos. Aunque a veces la
respiracin se deprime para aumentar ligeramente la PaCO 2, esta
respuesta es limitada porque acenta la hipoxemia y, por tanto, la
compensacin que consigue es muy escasa.
El anlisis de la concentracin urinaria de cloro orienta hacia la
etiologa de la alcalosis metablica. En la alcalosis por dficit de
lquido extracelular se haya disminuido el cloro urinario, mientras que
el exceso de mineralocorticoides suele ir acompaado de un aumento
del cloro urinario >20 mEq\l.
En la mayora de los casos la alcalosis metablica es asintomtica, la
hipoventilacin compensatoria puede ser seguida, en casos severos,
de alteraciones neuromusculares, incluyendo letargo, debilidad,
calambres musculares, taquicardia supraventricular y arritmias
ventriculares. El tratamiento debe dirigirse al trastorno subyacente.

Alcalosis metablica
Cloro urinario Cloro urinario Hipocloremica
disminuido (< 10 aumentado (> 20
mEq/l) mEq/l)
Perdida de cidos: Sndrome de Bartter Estenosis pilrica
vmitos, aspiracin con exceso de
nasogstrica mineralocorticoides
Diurticos (tarda) Deficiencia de cloro: Fibrosis qustica
secundario a severa dieta hipocloremica,
contraccin de perdida de cloro en
volumen extracelular diarreas, sndrome de
Bartter
Diarrea secretoria Bicarbonato exgeno Sndrome de Bartter
Correccin de Aldosterona Diurticos
acidosis respiratoria incrementada:
crnica estimula eliminacin
distal de H+
Diurticos (precoz)

Acidosis mixta: Cuando existe un pH bajo con una PaCO 2 elevada y

un HCO3- bajo.

Alcalosis mixta: Si el pH est elevado con una PaCO 2 baja y un

bicarbonato alto.

V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Historia clnica, examen fsico y exmenes auxiliares.
VI. EXMENES AUXILIARES
Anlisis de gases arteriales
Electrolitos sricos
Orina: pH y electrolitos
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1.
CUIDADOS INTENSIVOS

MANEJO DE ACIDOSIS METABOLICA

En la acidosis metablica con anin gap elevado, el tratamiento debe

dirigirse a la causa, cuando sea posible.

Las indicaciones para la administracin de HCO3Na son

CONTROVERSIALES, si es recomendable para la acidosis metablica
con anin gap normal, particularmente la acidosis tubular renal.

El uso de HCO3Na est reservado para acidemias severas: con pH

<7.2 y/o exceso de base (EB) > -10.

Dficit HCO3- = 0.3 x peso (kg) x EB.

Dficit HCO3- = 0.6 X peso (kg) (HCO3- deseado HCO3- actual)
Se considera bicarbonato deseado como 15 mEq\L, se infunde la
mitad de lo calculado en una hora y el resto en las prximas 6 8
horas.

Durante la administracin del bicarbonato recordar:

La acidosis puede empeorar si es que hay un flujo pulmonar/

ventilacin disminuido ya que no se puede eliminar el CO2.
Incrementa el riesgo de hipernatremia.
El calcio disminuye, ya que el bicarbonato hace que el calcio se
una a la albumina y adems disminuye la concentracin de
calcio ionizado.
El potasio puede disminuir.
Aumenta el riesgo de hemorragia periventricular debido a
hipertonicidad.
MANEJO DE ALACALOSIS METABOLICA

La terapia debe encaminarse a tratar la causa. Cuando existe

concentracin de volumen debe administrarse cloruro de sodio.
Si hay deplecin de potasio, debe corregirse con KCL, de lo contrario
esto perpeta la alcalosis metablica.

MANEJO DE ACIDOSIS RESPIRATORIA

La terapia depender de la causa etiolgica, pero comnmente

requiere asistencia ventilatoria.

MANEJO DE ALACALOSIS RESPIRATORIA

La alcalosis respiratoria no iatrognica no es severa y no requiere

terapia especfica.

CRITERIOS DE ALTA
Una vez normalizados los gases arteriales y electrolitos, y solucionado
el problema primario, el neonato puede ser dado de alta con control a
las 48 horas en la consulta ambulatoria.

PRONSTICO
Con un tratamiento efectivo de la causa pronstico bueno. En caso de
errores congnitos del metabolismo y acidosis tubular renal el
crecimiento y funcin renal pueden alterarse.

VIII. COMPLICACIONES
Vara con la etiologa.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Sospecha de errores congnitos del metabolismo.

X. FLUXOGRAMA

Equilibrio acido base

 pH normal: 7.35 7.45

Acidosis Alcalosis
Leve 7.25 -7.35 > 7.45
Moderada 7.15
7.25

Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis

respiratori metablica respiratori metablica
a a
HCO3- HCO3-
CO2 CO2

Manejo
Tratar la Bicarbonato No requiere Tratar la
causa de sodio tratamiento causa
ventiloterapi
a

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Brodsky D, Martin A. Neonatology Review. Philadelphia: PA:
Hanley & Belfus; 2003.
2. Bell E, Oh W. Manejo hidroelectrolitico. En: Avery G, Fletcher M,
editores. Neonatologa. Fisiopatologa y manejo del recin
nacido. 5ta ed. Buenos Aires: Panamericana; 2001. p. 343
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3. Simmons C. Tratamiento hidroelectrolitico. En: Cloherty J, Stark
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Mason S.A; 1999. p. 97 112.
4. Cavagnaro F, Vogel A. Problemas hidroelectroliticos y del
equilibrio acido base. En: tapia J, Ventura-Junca P, editores.
Manual de neonatologa. 2da ed. Santiago: Publicaciones
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5. Carrillo A. Monitorizacin de la ventilacin mecnica:
gasometra y equilibrio acidobsico. An Pediatr 2003; 59(3):
252-85.
XII. ANEXOS

Alteraciones del equilibrio acidobsico

pH PaCO2 HCO3-
Acidosis respiratoria Bajo Alta Alto*
Alcalosis respiratoria Alto Baja Bajo*
Acidosis metablica Bajo Baja* Bajo
Alcalosis metablica Alto Normal Alto
Acidosis mixta Bajo Alta Bajo
Alcalosis mixta Alto Baja Alto
* Mecanismo compensador insuficiente

EQUILIBRIO ACIDO -BASE

El pH srico normal 7.35 a 7.45

Acidemia : Si el pH srico es <de 7.35
Alcalemia : Si el pH srico es >de 7.45

AGA PARA RNT Y RNPT

PaO2 PaCO2 pH HCO3- BE

mmHg mmHg mEq/L

RNAT 60-80 35-45 7.32-7.38 24-26 +- 3.0
RNPT 60-80 35-45 7.30-7.35 22-25 +- 3.0

30-36s.
RNPT 45-60 38-50 7.27-7.32 19-22 +- 4.0

< 30s
CALCULOS PARA MEDIR COMPENSACIONES

ACIDOSIS METABOLICA:

Calcule la PaCO2 esperada para el bicarbonato reportado en la

muestra de AGA as:

PaCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 = valor (+- 2)

Por cada 1Meq/Lt de HCO3 disminuido la PaCO2 disminuye 1 - 1.3

mmHg

ALCALOSIS METABLICA

Calcule la PaCO2 a partir del bicarbonato dado.

PaCO2 = (0.9 x HCO3) + 15 = valor (+-2)

Por cada 1Meq/Lt de HCO3 aumentado la PaCO2 aumenta 0.6 mmHg

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Aguda: Por cada 10 mmHg de incremento en la PaCO2 el HCO3

aumenta 1meq/l

Crnica: Por cada 10 mmHg de incremento en la PaCO2 el HCO3

aumenta 3 a 3.5 meq/l

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Aguda: Por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO2 el HCO3

disminuye 2 meq/l

Crnica: Por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO2 el HCO3

disminuye 5 meq/l
 GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE LA
ANEMIA NEONATAL

I. NOMBRE: Anemia neonatal.

CDIGO CIE X: P61.4

II. DEFINICIONES:
Anemia Neonatal: Es una disminucin del volumen de los hemates
o de la concentracin de la hemoglobina por debajo de los valores
normales para el peso y la edad posnatal (1). Otros refieren un nivel
de hemoglobina en sangre venosa menor de 13 g/dL.
Anemia fisiolgica: La oxigenacin tisular aumentada despus del
nacimiento lleva a una declinacin de la concentracin de
eritropoyetina, provocando en los RN a trmino una disminucin
transitoria de la hemoglobina despus del nacimiento (entre las 8 a
12 semanas de vida), llegando a valores de 11 gr/dL; y en los
prematuros (entre las 4 a 8 semanas) a una declinacin mxima de 7
a 10 gr/dL, generalmente asintomticas en ambos grupos. (2)
 Anemia del Prematuro: Es una respuesta exagerada y patolgica
del infante prematuro a esta transicin. Generalmente es normocitica,
normocrmica e hiporegenerativa. Se asocia a inadecuada produccin
de glbulos rojos, vida media ms corta de los hemates, o hemolisis;
prdidas de sangre y crecimiento corporal rpido.
III. ETIOLOGIA:
HEMORRAGICAS
a) Antes y durante el parto:
1. Hemorragias placentarias (Placenta Previa, DPP).
2. Hemorragias del cordn umbilical (Ruptura de vasos
aberrantes).
3. Hemorragias fetales (Feto-materna, Feto-fetal, Feto-
placentarias y Iatrognicas).
4. Traumatismos obsttricos.
) Periodo neonatal
1. Enfermedad hemorrgica del recin nacido.
2. Anemia iatrognica (extracciones mltiples).

HEMOLITICAS
Incompatibilidad de grupo y Rh
Enfermedades autoinmunes maternas
Infecciones ( sepsis, TORCH, parvovirus B19 )
Constitucionales (esferocitosis hereditaria, enzimopenias
G6PD-, talasemias, hemoglobinopatas )
Txicos (inmune, farmacoinducidas)
Alteraciones mecnicas de hemates (CID, hemangiomas)
Galactosemia, Osteopetrosis.
Carencia de vitamina E.
HIPOPLASICAS
a) Anemia fisiolgica hipoplsica.
b) Anemia aplsica congnita:
1. Epirognesis imperfecta (Sd. Blackfand Diamond)
2. Anemia de Fanconi.
3. Diseritropoyticas.
4. Aplasia idioptica.
c) Anemia aplasica secundaria:
1. Sd. Albers Schomberg.
2. Sd. Benjamn.
3. Leucemia.
4. Pos transfusin.
5. Infecciones (sfilis, rubola).
IV. CLINICA:
Pobre ganancia de peso: Inadecuada ganancia de peso a pesar
de una ingesta calrica adecuada.
 Apnea: Si es severa la anemia, puede llevar a depresin
respiratoria manifestada por respiraciones peridicas o apneas.
Taquipnea.
Actividad disminuida o letargia.
Palidez en piel y mucosas.
Taquicardia: Los RN responden a un gasto cardiaco
incrementado, con un aumento en la frecuencia cardiaca;
probablemente en respuesta a una entrega de oxigeno a los
tejidos inadecuada.
Otros: Ictericia, hepato-esplenomegalia.

V. EVALUACION DIAGNOSTICA:
a) Evaluacin de los antecedentes patolgicos: historia de
sangrado vaginal, amniocentesis, embarazos mltiples,
infecciones maternas, consumo de frmacos durante el
embarazo, patologas autoinmunes de la madre, etc.
b) Evaluacin de la condicin del nio al nacer y caractersticas del
parto: Cesreas de emergencia, Parto precipitado, Trauma
obsttrico, Sufrimiento fetal, Apgar bajo, RCIU,
c) Evaluar la edad del RN y el momento de aparicin de la anemia.
d) Exmenes de Laboratorio Obligatorios:
1. Recuento de clulas sanguneas (Hemograma).
2. Hemoglobina- Hematocrito.
3. Recuento de reticulocitos.
4. ndices eritrocitarios.
5. Frotis de sangre perifrica.
6. Tipificacin de Grupos sanguneos y Factor Rh (madre y
RN).
7. Bilirrubinas sricas totales y fraccionadas.
e) Exmenes de Laboratorio: Opcionales segn sospecha
diagnostica:
1. Test de Anticuerpos (Coombs) directo.
2. Electroforesis de Hb.
3. Test de Kleihauer.
4. Estudio enzimtico intraeritrocitario.
5. Determinacin de vitamina E.
6. Perfil para sospecha de infeccin.
7. Estudio radiolgico.
8. Pruebas de coagulacin.
9. Puncin de medula sea, etc.

VI. MANEJO:
Prevencin:
 Reducir el numero promedio de muestras de sangre tomadas a
los neonatos lleva a una disminucin de la necesidad de
reemplazo sanguneo (3,4)
Usar equipos de laboratorio por micro mtodo conectados al
catter arterial umbilical para valorar AGA y bioqumica,
evitando perdida de volmenes importantes de sangre,
principalmente en prematuros (3,4)
Usar equipos de monitoreo no invasivo para medir Saturacin
de 02, Pa02, PaC02, disminuyendo la toma de muestras
sanguneas (3,4).
Clampaje tardo del cordn umbilical (5).

Transfusin de sangre:

La frecuencia de las transfusiones sanguneas varia con la edad

gestacional, severidad de la enfermedad y las guas
protocolares de cada hospital. La decisin de transfundir debe
sopesar el riesgo asociado a infecciones significativas, y las
complicaciones hematolgicas, inmunolgicas y metablicas
(3)
El volumen de transfusin de glbulos rojos compatibles oscila
entre 10 a 15 ml/kg, infundidos en un periodo de 2 a 3 hrs.
(excepto en situaciones de grave emergencia)

Hto/ Hb en 35/ 11 + ventilacin moderada o significativa (MAP

> 8 y Fi02 > 0.4
Hto/ Hb en 30/ 10 + soporte respiratorio mnimo (cualquier tipo
de ventilacin mecnica o CPAP > 6 cmH20 y Fi02 0.4
Hto/ Hb en 25/ 8 +oxigeno suplementario o CPAP con Fi02 <
0.4, y uno o ms de:
Taquicardia (>180) o taquipnea (>80)
Requerimiento de 02 incrementado.
Ganancia de peso < 10 gr/kg/da.
Apneas y bradicardia incrementadas a pesar de uso de
metilxantinas.
Sometidos a ciruga.
Hto/ Hb en 20/ 7 + asintomticos+ recuento absoluto de
reticulocitos <100,000 cel/uL
Reducir el nmero de donantes: (7) (8) (9) (10)

Usar paquetes de glbulos rojos almacenados en preservantes

(citrato-fosfato-dextrosa-adenina) y sistemas aditivos que mantienen
los eritrocitos por 35 a 42 das. Los RN son asignados a una unidad de
sangre especfica y limitan la exposicin a un donante nico.
Usar donantes voluntarios de sangre, junto con todas las tcnicas de
screening disponibles (incluido mtodos de filtracin de leucocitos),
para disminuir el riesgo de transmisin de CMV, Epstein Barr,
retrovirus, Yersinia enterocolitica.

Eritropoyetina Humana Recombinante (EPO): (11) (12)

Su uso no es de aceptacin universal como terapia estndar, ya que
no hay consenso sobre la seguridad, dosis, ruta de administracin o
duracin de la terapia.
Se documenta beneficios principalmente en los RN prematuros, en
quienes disminuye el nmero promedio de transfusiones sanguneas
posteriores o tardas (despus de 2 a 3 semanas de edad).
Es preferida la administracin subcutnea a la endovenosa (mayores
perdidas urinarias)
Se necesita hierro adicional durante el tratamiento con EPO.
Dosis sugeridas varan entre 200 a 400 U/ kg/dosis IV/SC para una
dosis acumulativa total de 600 a 1400 U/kg/semana.

Suplementos nutricionales: (13) (14)

Hierro:
Va oral:
2 a 4 mg/kg/da (hierro elemental)teraputico
1 a 2 mg/kg/da (hierro elemental)profilctico (desde los 2
meses hasta el ao de edad en prematuros).
6 mg/kg/da si recibe EPO.
Va endovenosa:
0.4-1 mg/kg/da infusin continua.

Acido Flico:

50 ug/ da va oral en RN a trmino (si el nivel srico es menor

de 0.5 ng/mL)
1 a 2 mg/semana en prematuros < 34 semanas

Vitamina E:

En prematuros < 34 semanas dar 25 UI /da hasta una edad

corregida de 4 meses.
VII. FLUXOGRAMA:

Hto

Reticulocit
Reticulocit Reticulocit
os
os os
Normales

Bilirrubina Bilirrubina
s s

Anemia Hemorrgica
Anemia Hemorrgica
Crnica
Aguda

Anemia Hemoltica Anemia Aplsica

VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Reference Ranges for Hematocrit and Blood Hemoglobin

Concentration during the Neonatal Period: Data from a
Multihospital Health Care System. Jeffery J, Erick H, Susan E.
Wiedmeier and Robert D. Christensen. Pediatrics 2009; 123;
e333-e337.
2. Doyle JJ. The role of erythropoietin in the anemia of prematurity.
Semin Perinatol 1997; 21:20-7.
3. Red blood cell transfusions in newborn infants: Revised
guidelines. Pediatrics & Child Health 2002; 7(8):553-8.
4. Jeter EK, Spivey MA. Red blood cell transfusions for selected
neonatal and pediatric patients. In: Reid ME, Nance SJ. Red Cell
Transfusion: A Practical Guide. Totowa: Humana Press Inc,
1998:89-104.

5. Mercer JS. Current best evidence: A review of the literature on

umbilical cord clamping. J Midwifery Womens Health 2001;
46:402-14.

6. Hernndez J. Transfusin de Paquete Globular en Neonatos. En:

Congreso Nacional de Pediatra, Trujillo-Per 2004.
7. American Association of Blood Banks. Standards for Blood Banks
and Transfusion Services, 17th edn. Bethesda: American
Association of Blood Banks Press, 1996:410.
8. Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee.
Guidelines for transfusion of erythrocytes to neonates and
premature infants. CMAJ 1992; 147:1781-6.
9. Hume HA, Preiksaitis JB. Transfusion-associated graft-versus-
host disease, cytomegalovirus infection and HLA
alloimmunization in neonatal and pediatric patients. Transfusion
Sci 1999; 21:73-95.
10. Fergusson D, Hebert P, Barrington KJ, Shapiro Sh.
Effectiveness of leukoreduction in neonates: What is the
evidence of benefit? Transfusion 2002; 42:159-65.
11. Ohls RK, Ehrenkranz RA, Wright LL, et al. Effects of early
erythropoietin therapy on the transfusion requirements of
preterm infants below 1250 grams birthweight: A multicenter,
randomized, controlled trial. Pediatrics 2001; 108:934-42.
12. Early versus late erythropoietin for preventing red blood
cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009.
13. Canadian Paediatric Society Nutrition Committee. Meeting
the iron needs of infants and young children: An update. CMAJ
1991; 144:1451-4.
14. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition.
Nutritional needs of low birth weight infants. Pediatrics
1985;75:976-80.

GUA DE PROCEDIMIENTO: REANIMACIN NEONATAL

Las recomendaciones para reanimacin neonatal se aplican para RN
en el momento de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina,
pero tambin pueden aplicarse en neonatos que requieran
resucitacin durante las primeras semanas de vida.
QU RECIN NACIDOS REQUIEREN REANIMACIN?
Aproximadamente el 10% de los RN requieren alguna asistencia para
iniciar la respiracin al nacer. Alrededor del 1% van a requerir
medidas de reanimacin ms intensas. En contraste, al menos el 90%
de los RN hace la transicin de la vida intrauterina a la vida
extrauterina sin ninguna dificultad.

Aquellos recin nacidos que no requieren reanimacin pueden ser

identificados mediante una evaluacin rpida de las 4 caractersticas
siguientes:
Es un recin nacido a trmino?
Es el lquido amnitico claro o sin evidencia de infeccin?
El recin nacido respira o llora?
Tiene el recin nacido buen tono muscular?

Si la respuesta a estas cuatro preguntas es s, el recin nacido no

requiere reanimacin y no debe ser separado de su madre. El RN
debe ser secado y colocado directamente en el pecho de su madre y
cubierto con una frazadita tibia para mantener la temperatura. Se
debe vigilar la respiracin, la actividad y el color.

Si la respuesta a alguna de las preguntas es no, el recin nacido debe

ser reanimado, siguiendo alguno o ms de los siguientes pasos:

Airway: Pasos iniciales en la estabilizacin, proveer calor,

posicin, aspirar la va area, secar, estimular y reposicin del
RN.
Breathing: Buscar el inicio de la respiracin, ya sea espontnea
mediante la estimulacin o asistida.
Circulation: Adecuada circulacin de la sangre oxigenada,
mediante compresiones torxicas.
Drugs: Administracin de adrenalina y/o expansores de
volumen.

La decisin de avanzar de una categora a otra es la evaluacin de los

siguientes signos: Respiracin, Frecuencia cardiaca y Color. Cada paso
debe ser realizado en 30 segundos, reevaluar y decidir el siguiente
paso a seguir.

Preparacin para el parto

Personal responsable
Medico pediatra / neonatlogo.
Medico residente de pediatra / neonatologa.
Enfermera capacitada.
Un personal capacitado en reanimacin neonatal debe estar presente
en todos los partos, ya que la necesidad de reanimacin puede ser
sorpresiva. Esta persona debe ser capaz de iniciar la resucitacin,
incluyendo ventilacin a presin positiva (VPP) y compresiones
torcicas. Y cuando se anticipa un nacimiento de alto riesgo deben
estar presentes dos personas capacitadas, una de ellas entrenada
para reanimacin neonatal completa, incluido intubacin
endotraqueal y administracin de medicamentos.
Si se tiene en cuenta los factores de riesgo que se asocian con
necesidad de reanimacin neonatal, la mayora de RN pueden ser
identificados antes del nacimiento, y el personal entrenado presente
en el nacimiento.
Factores preparto

Diabetes materna. Hidropesa fetal.

Hipertensin inducida por el Gestacin postrmino.
embarazo. Gestacin mltiple.
Hipertensin crnica. Discrepancia en tamao
Anemia o isoinmunizacin fetal. fechas.
Muerte fetal o neonatal previa.
Terapia con medicamentos como
Hemorragia durante el segundo magnesio, bloqueadores
adrenrgicos.
o tercer trimestre.
Consumo materno de drogas.
Infeccin materna.
Enfermedad cardiaca, renal, Malformaciones fetales.
pulmonar, tiroidea o neurolgica Actividad fetal disminuida.
materna. Falta de control prenatal.
Polihidramnios. Edad < 16 o > 35 aos.
Oligohidramnios.
Ruptura prematura de
membranas.

Factores intraparto
Cesrea de emergencia. Bradicardia fetal persistente.
Nacimiento con frceps o Patrones de frecuencia cardiaca
ventosa. fetal no reactivos.
Presentacin de cara u otra Uso de anestesia general.
presentacin anormal. Hiperestimulacin uterina.
Parto prematuro. Narcticos administrados a la
Parto precipitado. madre 4 horas antes del
nacimiento.
Corioamnioniotis.
de Lquido amnitico teido de
Ruptura prolongada
meconio.
membranas (>18 horas).
Prolapso de cordn.
Parto prolongado >24 horas.
Segunda fase del parto Desprendimiento prematuro de
placenta
prolongada (>2 horas).
Placenta previa.
Macrosoma.
Sangrado importante durante el
parto.
Equipamiento
Aunque la necesidad de reanimacin al nacimiento puede predecirse
conociendo los factores de riesgo, en algunos casos la reanimacin no
puede ser anticipada. Por ello siempre se debe contar con un equipo
completo, limpio y en perfecto estado de funcionamiento en todos los
nacimientos.
El personal debe tomar precauciones de bioseguridad al estar
expuestos a sangre y fluidos corporales, utilizando guantes y otras
barreras de proteccin adecuadas.

EQUIPO PARA RESUCITACIN NEONATAL

EQUIPO DE ASPIRACIN:
Pera de goma (succionador manual).
Succionador mecnico.
Catteres de aspiracin 5, 6, 8, 10 y 12 Fr.
Sondas para alimentacin 8 Fr y jeringas de 20 cc.
Aspirador o trampa de lquido meconial.
EQUIPO DE BOLSA Y MSCARA:
Bolsa de reanimacin infantil con la vlvula de liberacin de presin o
manmetro: la bolsa debe ser capaz de entregar entre 90 y 100% de
O2.
Mscaras faciales: Tamaos para RN prematuros y de trmino
(preferentemente con borde acolchado).
Cnula para va area oral: Tamaos RN y prematuros.
Oxgeno con flujmetro y tubos.
EQUIPO DE INTUBACIN
Laringoscopio con hojas rectas: N 0 (prematuro) y N 1 (a trmino).
Focos y bateras de repuesto para el laringoscopio.
Tubos endotraqueales: Calibre 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm.
Estiletes para tubos endotraqueales.
Detector de CO2 o capngrafo.
Tijeras.
Guantes.
MEDICAMENTOS
Adrenalina 1:1,000: Ampollas.
Expansores de volumen, uno o ms de los siguientes: Solucin salina
normal, lactato de Ringer.
Bicarbonato de sodio al 8.4% ampolla 10 cc.
Dextrosa al 10%, 500 cc.
Agua destilada estril, 10 cc.
Solucin fisiolgica (salina normal), 10 cc.
MISCELNEAS
Calentador radiante.
Estetoscopio.
Monitor cardiaco y electrodos, oxmetro de pulso y sensor.
Tela Adhesiva 1 3 cm de ancho.
Jeringas: 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc.
Agujas: 25 G, 21 G, 18 G.
Gasas con alcohol.
Equipo para caracterizacin de arteria umbilical.
Cinta umbilical.
Catteres umbilicales: 3.5 F, 5 F.
Llaves de 3 vas.
Guantes estriles.
Reloj.
Toallas precalentadas.
PARA RECIN NACIDOS MUY PREMATUROS:
Fuente de aire comprimido.
Mezclado de gases para mezclar oxgeno y aire comprimido.
Oxmetro de pulso.
Humidicador, calentador de gases.
Bolsa de plstico transparente para alimentos.
Colchn trmico.
Incubadora de transporte para ser llevado a la unidad de cuidados
intensivos.

PASOS INICIALES DE LA REANIMACIN

Proveer calor
Prevenir la prdida de calor en el RN es muy importante, porque el
fro produce un incremento en el consumo de oxgeno que impide una
resucitacin efectiva.
Se debe colocar al RN en una cuna trmica precalentada, secar
rpidamente la piel, retirar los campos mojados y colocarlo sobre un
campo limpio, seco y precalentado.
Permeabilizar la va area

Posicin:
El recin nacido debe ser colocado en posicin supina, con la cabeza
ligeramente extendida, en posicin de olfateo. Un rollo de tela
colocado bajo los hombros puede ayudar a mantener la posicin
adecuada.

Aspirar la va area:
Se debe aspirar la va area solamente si es necesario, aspirar las
secreciones primero de la boca y luego de la nariz, con una bombilla o
con un catter de succin (8F o 10F). La succin negativa de los
aparatos de succin no debe exceder los 100 mmHg. Si el RN tiene
abundantes secreciones se le debe colocar de lado y succionar las
secreciones. Una succin vigorosa de la faringe puede ocasionar
espasmo larngeo y bradicardia, como reflejo vagal.

Presencia de meconio en la va area:

Cuando el lquido amnitico est teido de meconio, y el recin
nacido est vigoroso, respira o llora, tiene frecuencia cardiaca ms de
100 latidos por minuto y buen tono muscular, aspirar la boca y fosas
nasales con una pera de goma o sonda de aspiracin gruesa.
Si el RN no est vigoroso: Ausencia de respiraciones espontneas,
tono muscular disminuido o frecuencia cardiaca menor de 100 latidos
por minuto, se debe colocar el laringoscopio para succionar bajo
visin directa el meconio de la hipofaringe y luego intubar y succionar
la traquea. Repetir la intubacin y succin hasta que el muy poco
meconio adicional sea aspirado o hasta que la frecuencia cardiaca
indique que la resucitacin no puede ser retardada ms tiempo. El
secado y la estimulacin deben ser postergados hasta que se
complete la aspiracin de la traquea.
Estimulacin tctil
La succin y el secado producen suficiente estimulacin tctil para
iniciar la respiracin espontnea en la mayora de los RN, puede
tambin frotarse la espalda, percutir o golpear la planta de los pies. Si
esta estimulacin tctil no produce respiracin espontnea en el RN,
ste puede estar en apnea secundaria y se debe iniciar ventilacin a
presin positiva.

Administracin de oxgeno a flujo libre

Una vez realizados los pasos iniciales en 30 segundos, se debe
reevaluar al RN, si tiene respiracin espontnea y la frecuencia
cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pero permanece con
cianosis central puede haber hipoxia y se debe administrar oxgeno a
flujo libre. La fuente de oxgeno debe dar por lo menos 5l/min, y
puede administrarse mediante mscara, con la tubuladura de oxgeno
y la mano en forma de cono, con una bolsa flujo inflable o reanimador
con pieza en T (neopuff). El oxgeno est indicado mientras se
determina la necesidad de una intervencin adicional.
VENTILACIN
La de ventilacin a presin positiva (VPP) con bolsa y mscara o bolsa
y tubo endotraqueal con oxgeno al 100%, est indicada cuando el RN
est en apnea o con respiracin boqueante, frecuencia cardiaca
menor de 100 latidos por minuto (lpm) o persiste con cianosis central
a pesar de recibir oxgeno al 100%.
La presin de insuflacin debe ser de30 a 40 cm H 2O para la primera
respiracin, de 15 a 20 cm H 2O para las siguientes en un pulmn sano
y de 20 a 40 cm H2O en pulmones enfermos o inmaduros.
La frecuencia de ventilacin debe ser de 40 a 60 respiraciones por
minuto. (30 respiraciones cuando se acompaa de compresiones
torcicas).
Los signos de una adecuada ventilacin incluyen una expansin
bilateral de los pulmones, evidenciado por un movimiento torcico
como en una respiracin normal, buen pasaje de murmullo vesicular
en ambos campos pulmonares, mejora en la frecuencia cardiaca y el
color.
Si no se logra una buena expansin del trax chequear el sello entre
la mscara y la cara, aspirar la va area, verificar la posicin del nio
y finalmente incrementar la presin de insuflacin. Si estas maniobras
no mejoran la ventilacin se debe intubar la trquea.
Si se requiere ventilacin por ms de 2 minutos con bolsa y mascara,
colocar una sonda orogstrica 8F para aspirar el contenido gstrico y
luego dejarla abierta para evitar la distensin abdominal con aire.
Despus de 30 segundos de VPP con O 2 al 100%, controlar la
respiracin y la frecuencia cardiaca. Si aparece respiracin
espontnea y la frecuencia cardiaca es > 100 lpm, la VPP debe ser
gradualmente retirada, se debe administrar O 2 a flujo libre y adems
proveer estimulacin tctil al RN.
Si no hay respiracin espontnea o es inadecuada o la frecuencia
cardiaca permanece < 100 lpm, se debe continuar la VPP con bolsa
y mscara o bolsa y tubo endotraqueal.
Si la frecuencia cardiaca es < 60 lpm, se debe continuar la VPP con
bolsa y mscara, iniciar compresiones torxicos y considerar la
intubacin endotraqueal.
Dispositivos para ventilar a recin nacidos: una ventilacin efectiva
puede ser administrada con una bolsa de reanimacin flujo inflable,
bolsa de reanimacin autoinflable o reanimador con pieza en T
(Neopuff). El reanimador con pieza en T es un dispositivo mecnico
con vlvula controlado por flujo y limitado por presin. Las bolsas que
se utilizan en recin nacidos deben tener un volumen de 200 a 750
ml, ya que los recin nacidos a termino slo requieren de 15 a 25 ml
con cada ventilacin (5 8 ml/kg).
 Bolsa flujo inflable Bolsa autoinflable
Reanimador con pieza en T

COMPRESIONES TORCICAS
La indicacin para iniciar compresiones torcicas es si la frecuencia
cardiaca permanece <60 lpm despus de 30 segundos de una
adecuada ventilacin a presin positiva.
Para las compresiones torcicas pueden utilizarse la tcnica de los
pulgares o la tcnica de los dedos. El lugar de compresin es en el
tercio inferior del esternn. La tcnica de los pulgares es la ms
recomendada, por que produce un mejor gasto cardiaco y una mejor
presin de perfusin en las coronarias. La fase de compresin debe
ser ligeramente menor que la fase de relajacin.
Debe administrarse en forma simultnea y coordinada la ventilacin a
presin positiva con las compresiones torcicas. La relacin debe ser
3:1, compresiones: ventilaciones, lo cual da 90 compresiones y 30
ventilaciones en un minuto.
Luego de 30 segundos de compresiones torcicas y VPP evaluar la
frecuencia cardiaca, si esta es >60 lpm suspender las compresiones
torcicas y continuar con VPP hasta que el RN inicie respiracin
espontnea. Si la FC permanece menor de 60 lpm iniciar
medicamentos.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin endotraqueal est indicada en varios puntos durante la
reanimacin neonatal:
Cuando se requiere succionar la trquea en un recin nacido no
vigoroso con lquido amnitico meconial.
Si la ventilacin con bolsa y mscara no es efectiva o
prolongada.
Cuando se requiere administrar surfactante.
En casos especiales de reanimacin, como hernia diafragmtica
congnita o recin nacidos de extremo bajo peso (<1000g).
El momento de la intubacin endotraqueal depende de la experiencia
del resucitador. El tubo endotraqueal se debe seleccionar de acuerdo
al peso del nio. La profundidad de insercin del tubo se calcula con
la siguiente frmula:
Peso del RN en kg + 6 cm = la profundidad de insercin hasta el labio
superior en cm
El procedimiento de intubacin endotraqueal debe realizarse en no
ms de 20 segundos, para evitar prolongar la hipoxia del recin
nacido.

SELECCIN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

PESO RN (g) EDAD DIMETRO DEL INSERCIN

GESTACIONAL TUBO EN mm DESDE LABIO
EN SEMANAS SUPERIOR
< 1000 < 28 2.5 6.5 7
1000 2000 28 34 3.0 7 -8
2000 3000 34 38 3.5 8 -9
> 3000 > 38 3.5 4.0 >9

Despus de la intubacin endotraqueal confirmar la posicin del tubo:

Observar un movimiento simtrico de la pared torcica.
Escuchar el murmullo vesicular, a nivel de la lnea axilar
anterior en ambos lados y escuchar la ausencia de entrada de
aire al estmago.
No debe haber distensin gstrica.
Note la presencia de vapor en el tubo durante la exhalacin.
Note la mejora de la frecuencia cardiaca, color y actividad del
recin nacido.

MEDICAMENTOS
Si a pesar de una ventilacin pulmonar buena con ventilacin a
presin positiva y un buen gasto cardiaco dado por las compresiones
torcicas, un nmero pequeo de RN (menos de 2 por cada 1000
nacimientos) permanecer con una frecuencia cardiaca por debajo de
60 lpm. Estos RNs se pueden beneficiar con la administracin de
adrenalina para estimular el corazn. Si ha habido prdida aguda de
sangre, se podrn beneficiar con la reposicin de volumen.

Adrenalina
Se indica administrar epinefrina cuando la FC permanece por debajo
de 60 lpm despus de 30 segundos de VPP con O 2 al 100% y otros 30
segundos de VVP con compresiones torcicas.
La adrenalina tiene efecto inotrpico y cronotrpico. Mejora las
contracciones cardiacas, estimula contracciones espontneas y eleva
la frecuencia cardiaca. Adems por su efecto vasoconstrictor eleva la
presin de perfusin durante las compresiones torcicas y mejora el
transporte de oxgeno hacia el cerebro y corazn.
La dosis recomendada es de 0.1 a 0.3 mL/Kg (equivalente a 0.01
0.03 mg/kg) de una solucin de 1/10000, por va endovenosa. Se
puede repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario. Se puede
administrar por va endotraqueal por ser ms rpida, pero poco
efectiva ya que los niveles que se alcanzan en sangre pueden ser
bajos e insatisfactorios, pero puede utilizarse mientras se canaliza la
vena umbilical, la dosis debe ser mayor, 0.3 a 1 ml/kg (equivalente a
0.03 - 0.1 mg/kg) de una solucin de 1/10000.
En los recin nacidos pretrmino la secuencia de hipotensin seguida
de hipertensin, puede originar hemorragia intracraneal.

Expansores de volumen
Se van a necesitar para resucitar al recin nacido que est
hipovolmico. En los recin nacidos en los que las maniobras de
resucitacin fallan, se debe sospechar de hipovolemia. Si hay la
evidencia de prdida sangunea o el recin nacido presenta signos de
shock: palidez, pobre llenado capilar, pulso dbil.
Los expansores de volumen de eleccin son la solucin salina normal
o el lactato Ringer. Si ha habido gran prdida de sangre reemplazar
con sangre grupo O Rh negativo.
La dosis inicial de expansores de volumen es de 10 ml/Kg,
administrado por va endovenosa lento (5 a 10 minutos). La dosis
puede repetirse de acuerdo a la evolucin clnica.
El uso de volmenes muy grandes pueden ocasionar hemorragia
intracraneal por una expansin inapropiada del intravascular sobre
todo en nios asfixiados y pretminos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN RESUCITACIN

Existe un pequeo nmero de recin nacidos que van a responder
inicialmente a la resucitacin pero que luego se van a ver
comprometidos. Estos nios pueden tener malformaciones congnitas
o infeccin, o pueden haber sufrido una complicacin al nacer o por
las maniobras de reanimacin.
Si el recin nacido no mejora despus de la resucitacin puede
deberse a:

El recin nacido falla en iniciar respiraciones espontneas

Si la ventilacin a presin positiva mejora la frecuencia cardiaca y el
color, pero el beb contina hipotnico y no inicia respiracin
espontnea esto puede deberse a:
Encefalopata hipxico isqumica, acidosis severa o un
desorden neuromuscular congnito.
Sedacin por drogas administradas a la madre y que pasan al
beb a travs de la placenta.

La ventilacin a presin positiva no consigue lograr una

adecuada ventilacin de los pulmones
Si se est seguro que la ventilacin a presin positiva se da de
manera correcta pero no se logra una buena expansin del trax o no
se escucha una buena entrada de aire en ambos pulmones, puede
deberse a:
Bloqueo mecnico de la va area
Meconio o moco en la faringe o en la traquea.
 Atresia de coanas.
Malformacin de la faringe (Sndrome de Pierre Robin)
Otras condiciones raras (Membrana larngea, bocio congnito,
higroma qustico).
Funcin pulmonar alterada
Neumotrax.
Derrame pleural congnito.
Hernia diafragmtica congnita.
Hipoplasia pulmonar.
Prematuridad extrema.
Neumona congnita.

Recin nacido que permanece ciantico o bradicrdico

despus de una adecuada ventilacin
Si est seguro que hay una adecuada ventilacin, un buen
movimiento torxico y un buen pasaje de aire en ambos campos
pulmonares y el recin nacido permanece ciantico o bradicrdico
puede deberse a:
Malformacin congnita cardiaca.

MANEJO POST-RESUCITACIN
No se debe asumir que un nio que ha sido exitosamente reanimado
puede ser tratado como un nio normal y pasar al alojamiento
conjunto con su madre.

El recin nacido que tuvo factores de riesgo prenatales o intraparto, o

que necesit los pasos iniciales de reanimacin debe recibir cuidados
de soporte. Es decir deben permanecer bajo control estricto durante
el periodo de adaptacin, ya que presentan riesgo de desarrollar
algn problema.

El recin nacido que requiri ventilacin a presin positiva o

resucitacin ms extensa, debe recibir cuidados continuos, es decir
debe ser hospitalizado en el servicio de neonatologa y manejado
segn protocolo de asfixia al nacer. Ya que estos nios tienen alto
riesgo de presentar complicaciones.
Hipertensin pulmonar persistente: con hipoxemia severa y
necesidad de ventilacin mecnica, oxido ntrico inhalado y
oxigenacin de membrana extracorprea.
Neumona y otras complicaciones pulmonares: la neumona y
sepsis se debe considerar en un RN que ha sido reanimado, si el
deterioro es brusco pensar en un neumotrax, y si el neonato
 contina intubado pensar en que el tubo se haya desplazado o
est obstruido por secreciones.
Acidosis metablica: el uso de bicarbonato de sodio es
controversial, pero puede ser utilizado para corregir la acidosis
metablica, resultado de la formacin de cido lctico. La dosis
es de 1 a 2 mEq/Kg de una solucin al 4.2% con 0.5mEq/mL,
administrado lentamente por va endovenosa (ms de 2
minutos). Slo utilizarlo cuando los pulmones estn siendo
ventilados adecuadamente.
Hipotensin: a los neonatos reanimados se les debe vigilar de
cerca la frecuencia cardiaca, presin arterial y perfusin tisular,
algunos requerirn expansores de volumen, y otros drogas
vasoactivas como dopamina.
Manejo de lquidos: algunos recin nacidos severamente
deprimidos pueden desarrollar secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (SIHAD), por lo que requerirn restriccin
hdrica hasta que la funcin renal se reestablezca y se haya
solucionado el SIHAD. Las alteraciones hidroelectrolticas
incrementan el riesgo de arritmias cardiacas, por lo que deber
administrarse gluconato de calcio.
Convulsiones o apnea: los neonatos reanimados pueden
presentar convulsiones por encefalopata hipxico isqumica,
para lo cual est indicado el fenobarbital. Pero tambin debe
investigarse hipoglicemia, hiponatremia e hipocalcemia.
Hipoglicemia: monitorizar los niveles de glucosa.
Problemas de alimentacin: puede haber trastornos como leo,
hemorragia gastrointestinal y enterocolitis necrozante.
Manejo de temperatura: la temperatura del recin nacido debe
mantenerse dentro del rango normal.

REANIMACIN DE RECIN NACIDOS PREMATUROS

Si se espera el nacimiento de un beb prematuro, se debe tener en

cuenta que las caractersticas anatmicas y fisiolgicas son diferentes
a las de los recin nacidos a trmino, y considerar lo siguiente:
Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede causar
dificultad en la ventilacin.
Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una
disminucin en el patrn respiratorio.
Msculos dbiles lo que puede producir que la respiracin
espontnea sea ms difcil.
Piel fina, falta de tejido celular subcutneo y una superficie
corporal grande, predisponen a prdida de calor rpidamente.
Mayor riesgo de infeccin.
Mayor riesgo de hemorragia intraventricular.
Escaso o poco volumen de sangre lo que lo hace ser ms
susceptible a los efectos de la hipovolemia, debidos a la perdida
de sangre.
 Tejidos inmaduros que ms fcilmente se daan por oxgeno
excesivo.

Los recin nacidos prematuros tienen ms probabilidad de requerir

reanimacin neonatal, por lo tanto un equipo debe estar preparado,
incluyendo una persona experta en intubacin endotraqueal.
Debe contarse adems para la recepcin de un prematuro, con una
sala de partos caliente, la cuna de calor radiante debe estar
precalentada, contar con una bolsa de polietileno para alimentos, un
colchn trmico, una fuente de aire comprimido, un mezclador de
gases que pueda administrar una concentracin de oxgeno entre 21
a 100%, un oxmetro de pulso y una incubadora de transporte para
trasladar al recin nacido a la unidad neonatal.

Control de la temperatura:
Los recin nacidos prematuros son particularmente vulnerables al fro.
Debido a que tienen una gran rea de superficie corporal en relacin
con su masa muscular, la piel delgada y permeable, la poca cantidad
de grasa subcutnea. Por lo cual pierden calor rpidamente lo cual los
lleva a hipotermia. Para evitarla debemos aumentar la temperatura
de la sala de partos, precalentar la cuna de calor radiante, colocar un
colchn trmico porttil sobre la mesa de reanimacin, si el beb
pesa menos de 1500 gramos o es menor de 28 semanas de gestacin
considerar ponerlo del cuello para abajo en una bolsa de polietileno,
sin secarle la piel. El beb puede ser reanimado dentro de la bolsa.
Una vez estabilizado ser trasladado a la unidad de cuidados
intensivos neonatales en una incubadora de trasporte.

Administracin de oxgeno:
Cuando se reanima a un beb prematuro menor de 32 semanas de
edad gestacional, se le debe administrar suficiente oxgeno para
corregir la hipoxemia, pero se debe tener la precaucin de no
administrarle cantidad excesiva de oxgeno. Para lo cual se debe
contar con un mezclador de gases y un oxmetro de pulso.
La cantidad de oxgeno usado durante la reanimacin est
determinado por la evaluacin clnica, la concentracin de oxgeno
administrada y la lectura del oxmetro de pulso. No hay suficiente
informacin sobre cul es la saturacin ideal, pero en recin nacidos a
trmino que tienen un parto normal, suelen tardar ms de 10 minutos
en alcanzar una saturacin del 90%. En los prematuros se debe iniciar
la reanimacin con una concentracin de oxgeno que vare entre el
21% a 100%, y luego aumentar o disminuir la FiO 2 para mantener una
saturacin de oxgeno mayor de 85% pero menor de 95%.

Ventilacin asistida:
Los recin nacidos muy prematuros tienen pulmones inmaduros que
hacen difcil la ventilacin y que adems pueden ser daados
fcilmente.
Considere la administracin de presin positiva continua de la va
area (CPAP): si el beb respira espontneamente y tiene una
frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm, pero parece tener dificultad
en la respiracin o est ciantico o tiene una saturacin de oxgeno
baja la administracin de CPAP puede ser de ayuda. Puede utilizarse
una bolsa inflada por flujo ajustando la vlvula de control de flujo o un
reanimador con pieza en T (Neopuff). Se puede utilizar una presin de
4 6 cm de H2O.
Ventilacin a presin positiva: se administrar si el recin nacido est
en apnea, si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm o tiene
cianosis persistente. Se usar una presin de insuflacin inicial de 20
a 25 cm de H2O, si no se obtiene rpidamente mejora en la
frecuencia cardiaca o en el movimiento del trax, se necesitar una
presin mayor. Se debe tener cuidado de no administrar volmenes
grandes, que se manifiesta por movimientos torcicos excesivos y
puede producir dao pulmonar inducido por la ventilacin que ocurre
cuando se usa un volumen al final de la expiracin excesivo
(volutrauma) o cuando se da un volumen al final de la expiracin
inadecuado (atelectrauma).
En los recin nacidos menores de 30 semanas de edad gestacional,
despus de la reanimacin se debe considerar el uso de surfactante,
arenque no hayan desarrollado insuficiencia respiratoria. La
administracin se surfactante estar determinada por los protocolos
locales.

Evite el dao cerebral:

Los recin nacidos prematuros tienen mayor riesgo de presentar
hemorragia intraventricular, por lo cual debe tenerse especial cuidado
en su manejo. La cabeza de prematuro debe colocarse siempre en la
lnea media y la mesa de reanimacin debe ser plana, evitar el
Trendelenburg. Tener cuidado de no administrar CPAP excesivo ya que
puede restringir el retorno venoso desde la cabeza o generar un
neumotrax. La ventilacin debe ser gentil, cambios bruscos en el
nivel de CO2 pueden originar un cambio en el flujo cerebral e
incrementar el riesgo de sangrado. Debe ponerse tambin mucho
cuidado en la administracin de lquidos endovenosos, la infusin
rpida de fluidos o soluciones hipertnicas pueden tambin originar
hemorragia intraventricular.

TICA
Hay circunstancias en las cuales no se debe iniciar la resucitacin, lo
cual est sujeto a los cambios en el proceso de resucitacin y a los
avances en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Se recomienda no reanimar a:
 Recin nacidos extremadamente prematuros, menores de 23
semanas de edad gestacional o menores de 400 gramos de
peso.
Anencefalia.
Trisoma 13 18.

En recin nacidos sin signos de vida (sin frecuencia cardiaca y sin

esfuerzo respiratorio) despus de 10 minutos de reanimacin tienen
una alta mortalidad o secuela neurolgica severa. Por lo cual despus
de 10 minutos de reanimacin adecuada y sin respuesta, est
justificado suspender las maniobras de resucitacin si no hay signos
de vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Reanimacin Neonatal texto. American Heart Association.
American Academy of Pediatrics. 5th Edition. 2006.
2. American Herat Association. Neonatal resuscitation guidelines.
Circulation 2005; 112: IV-188-IV-195.
3. Leone T, Finer N. Neonatal resuscitation: beyond the basics.
Neoreviews 2005; 4: e177-183.
4. Ramji S, Saugstad D. Use of 100% oxygen or room air in
neonatal resuscitation. Neoreviews 2005; 4: e172-176.
5. American Heart Association, American Academy of Pediatrics.
American Heart Association (AHA) Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency
Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric2005 and Neonatal
Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006;
117: e1029-e1038.
6. Watkinson M. Temperature Control of Premature Infants in the
Delivery Room. Clin Perinatol 2006; 33:43 53
FLUXOGRAMA:
GUIA DE PROCEDIMIENTO: CUIDADOS DE ENFERMERIA AL
PREMATURO MENOR DE 1500 GRAMOS.
I. INTRODUCCIN:

En los ltimos 20 aos el avance y desarrollo de los cuidados intensivos

neonatales han permitido que sobrevivan nios muy inmaduros, lo que
lleva implcito un desafio para el equipo mdico y de enfermera de
seguir disminuyendo la mortalidad y mejorar las condiciones del RN de
bajo peso por pertenecer al grupo con mayor riesgo de morir o quedar
con secuelas graves.

II. PERSONAL RESPONSABLE:

Enfermera capacitada (en coordinacin con medico neonatlogo)

Personal de apoyo: tcnico de enfermera

III. CONSIDERACIONES GENERALES DEL PREMATURO:

1. Nace antes de completar su desarrollo.

2. Enfrenta un ambiente con caractersticas fsicas diferentes a las
uterinas
3. Debe asumir funciones vitales que eran realizadas por su
madre.
4. Presenta un sistema nervioso central en etapas de
organizacin.

IV. OBJETIVOS:

1. Proporcionar a todo recin nacido (RN) pretrmino las

condiciones y cuidados ptimos para la adaptacin a la vida
extrauterina. Procurndole un ambiente lo ms parecido al
tero materno y favorecer su desarrollo fsico y emocional
2. Detectar, evaluar y resolver precozmente situaciones de riesgo
vital en el RN pretrmino.

V. CUIDADO DEL PREMATURO:

EN SALA DE PARTOS
Anticiparse al nacimiento
 Conocimiento de antecedentes prenatales
Sala de atencin inmediata con temperatura ambiental entre 24
y 280 C
Equipo neonatal presente en sala de partos
Recepcin del RN en superficie precalentada
Atencin inmediata y procedimientos de emergencia segn se
requiera.
Traslado a UCIN en incubadora de transporte con una cubierta
plstica y oxigeno si fuera necesario

EN UCIN
Preparacin del ambiente:

Mantener una temperatura ambiental entre 24 y 28 0 C

Incubadora precalentada entre 34 36 C con campos,

nido, gorrito.

CPAP o Ventilador listo si es necesario.

Monitor multiparmetros disponible: FR. FC. T 0 PA y oximetra de

pulso.

Balanza calibrada.

Equipo de intubacin completo y revisado

Bolsa de reanimacin manual conectado a la red de oxigeno

Equipo de aspiracin con sonda de calibre 6 y 8 Fr.

Sonda Orogstrica 6 y 8Fr.

Tubo endotraqueal 2.5y 3

El RN ser recibido por mdico especialista y personal de enfermera.

Tener en cuenta siempre la observacin constante y monitorizacin.
Los cuidados estarn dirigidos hacia:
 A. Cuidado Respiratorio.

B. Termorregulacin.

C. Cuidado de la piel

D. Neurodesarrollo

Manipulacin mnima

Modulacin del ruido

Reduccin de la luz

Posicin.

E. Fortalecimiento del vnculo afectivo.

A. CUIDADOS RESPIRATORIOS:

OBJETIVOS:

Mantener oxigenacin adecuada

Prevenir la hipoxia y sus secuelas

INTERVENCIONES:

Mantener vas areas permeables, (posicin con el cuello ligeramente

extendido, aspiracin de secreciones si es necesario y cabeza en
lnea media).

Administrarle oxgeno hmedo y tibio con el sistema adecuado a los

requerimientos del nio.

Valoracin con el test de Silverman Andersen (S A) SatO 2, (ideal entre

87 y 93%)

Valorar coloracin de la piel (cianosis central).

Apoyo en la administracin del surfactante.

Colocacin y cuidados de CPAP si fuera necesario.

 Apoyo en las maniobras de intubacin para iniciar ventilacin
mecnica si lo requiere y cuidados especficos en ventilacin
mecnica.

Mantenerlo en ambiente trmico neutro (evita aumentar las

demandas de oxigeno).

Evaluar los cambios hemodinmicos y el aumento del trabajo

respiratorio.
Colocar sonda orogstrica (SOG), ya que el RN respira
fundamentalmente por la nariz y la presencia de una sonda
nasal interfiere el pasaje del aire.

B. TERMORREGULACIN:
Despus del establecimiento de la respiracin, la regulacin trmica
constituye el factor ms crtico para la supervivencia del prematuro.

OBJETIVOS:
Prevencin de la hipotermia y el estrs por fro.
Prevencin de la hipertermia.
Conseguir un ambiente trmico neutro (ATN): Rango de
temperatura ambiental en el que el gasto metablico y el
consumo de oxigeno es mnimo para mantener una
temperatura corporal en rangos normales, favoreciendo as la
sobrevida y el crecimiento.

Factores que condicionan la prdida de calor en el pretrmino

Alta relacin superficie /volumen corporal: 3 veces ms que el
adulto en el RN a trmino y 4 veces en el menor de 1500g.
Piel ms fina.
Menor grasa subcutnea.
Mayor superficie cutnea de disipacin de calor.
Menos depsitos de grasa parda disponible para la
termognesis.

Las temperaturas recomendadas para el RN son:

Temperatura axilar 36.5 a 37 C.
Temperatura rectal 37.5 C.
 Temperatura piel 36 a 36.5 C.

INTERVENCIONES:
Previo al ingreso del neonato se tendr la incubadora
precalentada a una temperatura de 35 a 360 C.
Al ingreso del neonato este debe ser pesado en una balanza
cubierta por un campo tibio para evitar la prdida de calor por
conduccin (si su estado lo permite).
El calentamiento del nio debe ser lento por que el
recalentamiento rpido produce vasodilatacin perifrica,
hipotensin e hipoperfusin a rganos vitales.
Instalarlo en una incubadora de doble pared y situarla alejada
de las ventanas y por lo menos a medio metro de las paredes
evita perdidas por conveccin y radiacin.
Colocacin del sensor de temperatura de piel y vigilar su
permanencia correcta; debe ubicarse alejado de las reas de
grasa parda (ideal es en la lnea media abdominal entre el
apndice xifoides y ombligo. Evitar zonas seas) Es importante
que el cuerpo del nio no est colocado sobre la sonda, ya que
originar falsas lecturas de la temperatura cutnea y enfriar la
temperatura del aire y el cuerpo del RN.
Controlar la temperatura del RN cada 30 minutos hasta que
logre termorregulacin.
Mantener las incubadoras cerradas, evita prdida de calor por
conveccin. Todos los procedimientos se deben hacer a travs
de la ventana de la incubadora.
El RN debe manejarse en una incubadora con servo-control,
para disminuir el consumo de oxigeno, mantener la energa y
disminuir los requerimientos de lquidos.
El gradiente de temperatura entre el RN y el ambiente no debe
ser superior a1.5 C. el consumo de oxigeno es mnimo con
esta diferencia.
Entibiar cualquier superficie que entre en contacto con el nio.
Atenderlo con manos secas y tibias.
Mantener el RN con gorro, paal y medias para prevenir
prdidas excesivas de calor. La cabeza del neonato sobre todo
del neonato pretrmino tiene mayor superficie, pierde
fcilmente calor.
 Usar cobertor plstico transparente sobre el cuerpo del nio
para reducir las prdidas de calor por conveccin as como las
perdidas insensibles.
Colocarlo en un nido para mantener las extremidades
flexionadas y disminuir la superficie corporal y el rea de
disipacin de calor, adems sirve para proveer lmites que
favorecen la organizacin del nio y reducen o previenen
situaciones de estrs.
Utilizar oxigeno tibio para evitar perdida de calor por
conveccin.
Administrar medicamentos, sangre, plasma, NPT a temperatura
ambiente.
Mantener al prematuro y los campos que estn en contacto con
l secos para prevenir las prdidas de calor por evaporacin.
Mantener la temperatura del calefactor del ventilador entre
38-39 C, ya que en los circuitos del ventilador y TET se
pierden 2C logrando administrar gases a 36-37C a los
pulmones, lo cual es ideal.

C. CUIDADO DE LA PIEL:
En los prematuros el estrato crneo est poco desarrollado, lo que
facilita la prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas
y agentes infecciosos. Existe adems edema en la dermis por lo
que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por
presin

OBJETIVOS:
Mantener la integridad de la piel.
Prevenir lesiones fsicas y qumicas.
Minimizar la prdida insensible de agua.
Prevenir infecciones.
Proteccin de la absorcin de agentes tpicos.

INTERVENCIONES:
Limpieza de la piel con torundas estriles humedecidas con
agua destilada tibia, usar guantes y material estril por lo
menos las 2 primeras semanas en los menores de 1000g y la
primera semana en los nios de 1000 a 1500g.
 Evitar frotar enrgicamente, limpiar zonas de pliegues muy
suavemente.
Evitar el uso de jabones alteran el pH y pueden destruir la
capa protectora cida de la piel.
Utilizar adhesivos estrictamente necesarios, lo ms pequeo
posible y humedecerlos para retirarlos con agua destilada o
aceite vegetal. No utilizar bolsas colectoras adhesivas.
Usar barreras de solucin de benju donde se colocaran
adhesivos.
Colocar apsito transparente sobre la piel donde se colocar el
sensor y rotar los sensores c/ 2 h.
Evitar el uso de ligadura, y si fuera necesario se har sobre una
gasita o algodn evitando mucha presin.
Cambios de posicin (decbito prono o lateral).
Cuidar que en RN no quede sobre cables o sondas u otro
material duro.
Utilizar colchn suave, forrado con tela polar, o lo ideal un
colchn de gel o agua (adems facilita los cambios posturales).
Evitar uso de soluciones como yodo y alcohol innecesariamente
y si se usa dejar actuar y retirar con suero fisiolgico tibio. A
causa de la inmadurez de las capas de la piel, en especial del
estrato crneo, es comn que se produzcan quemaduras con
soluciones a base de yodo, principalmente en los prematuros
extremos. Tambin ocurre absorcin a travs de la piel. Es
preferible utilizar tintura de clorhexidina.
Minimizar perdidas insensibles (la piel seca se deteriora
fcilmente).
Monitorear con cuidado los sitios de puncin, en el caso de
infusin continua monitorear cada hora. Observar signos de
infiltracin (edema, isquemia, hipertermia local).
Colocar apsitos adhesivos transparentes, tales como el
Tegaderm en las prominencias seas como las rodillas para
evitar abrasiones en la piel
Aplicar una capa de crema a base de aceite mineral, lanolina y
vaselina, sin fragancias ni sustancia persevantes.
r r
(Aquafor ) (Fisiogel ) cada 12 horas en prematuros < 30
semanas una capa fina en todo el cuerpo, excepto en la cara.

NOTA: Aproximadamente a las dos semanas de vida posnatal

independientemente de la edad gestacional la funcin protectora de
la piel de los prematuros madura y es parecida a la del recin nacido
de termino.

D. NEURODESARROLLO

MANIPULACIN MINIMA:
El RN prematuro y en especial el de muy bajo peso puede sufrir de
hipoxia, hipercapnia y acidosis en el periodo perinatal, esto asociado
con el aumento de flujo sanguneo cerebral despus del nacimiento
puede predisponer a ruptura de vasos sanguneos y hemorragia
intraventricular (HIV). Por lo tanto se debe evitar fluctuaciones
bruscas de la presin arterial, presin venosa central y volumen
sanguneo para disminuir la incidencia y la severidad de la HIV por lo
cual es importante que la manipulacin sea mnima de estos nios
especialmente en los primeros das de vida

OBJETIVOS:
Evitar fluctuaciones de presin arterial o intracraneal.
Reducir el estrs y la sobre estimulacin para menor consumo
de oxigeno.
Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopata
del prematuro, displasia broncopulmonar y sepsis.
Disminuir las rutinas potencialmente dainas y suprimir la
realizacin de procedimientos innecesarios.
Minimizar la exposicin del RN a la infeccin intrahospitalaria.
Permitirle al nio perodos suficientes de sueo y descanso

INTERVENCIONES:
Programar las atenciones de enfermera y evaluaciones
mdicas al mismo tiempo para permitir luego perodos de
sueo ininterrumpido, tranquilo.
Valorar capacidad del nio para tolerar los procedimientos.
Controlar permanentemente temperatura de piel y saturacin
de oxigeno, a travs de monitores.
Organizar el trabajo y reunir los elementos necesarios antes de
que el nio sea molestado y unificar todos los cuidados que se
realizarn.
Manejo de enfermera de la manera menos agresiva posible.
 Evitar movilizaciones bruscas y mantener la cabeza en lnea
media.
Lavado de manos y calentamiento de estas antes de tocar al
RN.
Realizar control de peso una vez al da entre 2 personas, segn
estado clnico.
Realizar atencin completa cada 3 horas. No debiendo exceder
de 20 minutos.
El cambio de paal se realizar tratando de no elevar las
caderas ms de 300, evitar elevar las piernas por encima del
nivel de la cabeza y lateralizando ligeramente la parte inferior
del cuerpo; esto previene el aumento del flujo sanguneo
cerebral evitando HIV.
Limitar el tiempo de los procedimientos invasivos no
sobrepasar un mximo de 20 minutos y frente al estrs,
proporcionarle tiempo necesario para qu vuelva a su estado de
equilibrio.
Agrupar los exmenes de laboratorio para limitar la toma de
muestras.
No despertarlo bruscamente, facilitar la transicin gradual del
sueo a la vigilia, hablndole antes de iniciar alguna
intervencin.
Realizar aspiracin orofarngea y de TET solamente si fuera
necesario.
Realizar cambios de posicin en perodos de intervencin.
Durante la manipulacin dolorosa, proveer succin no nutritiva,
sujetarlo o brindar caricias suaves.
Proporcionar atenciones individuales y no rutinarias en relacin
a las seales del nio.

MODULACIN DEL RUIDO:

Durante las ltimas 2 dcadas, la Academia Americana de Pediatra
ha recomendado que los ruidos permanentes de una UCIN no deben
sobrepasar los 45 decibeles. Sin embargo, el tpico ruido de una UCIN
frecuentemente sobrepasa los estndares recomendados, llegando
incluso a los 135 Db.

EFECTOS DEL RUIDO:

 Desencadena fluctuaciones sbitas de FC, PA y Presin
endocraneana.
Incrementa episodios de apnea y bradicardia.
Produce episodios de desaturacin.
Produce interrupcin del sueo.
Produce prdida de la audicin.

INTERVENCIONES:
Situar a los pacientes ms lbiles lejos de las reas de alto
trnsito.
Disminuir la intensidad de la alarma de los monitores.
Responder rpidamente a apagar las alarmas.
Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad.
Limitar las conversaciones cercanas al neonato.
Evitar apoyar elementos o golpear con los dedos sobre la
incubadora.
Evitar tirar material pesado (vidrio) en las papeleras vacas.

REDUCCIN DE LA LUZ:
Se ha demostrado que el disminuir la intensidad de luz, facilita el
descanso, mejora los patrones de comportamiento del nio, aumenta
los perodos de sueo, disminuye la actividad motora, la frecuencia
cardiaca, las fluctuaciones de la tensin arterial y aumenta la
ganancia de peso.

EFECTOS DE LA LUZ:
Produce cambios fisiolgicos.
Afecta el crecimiento y desarrollo.
Produce privacin del sueo.
Produce dao potencial a la retina.

INTERVENCIONES:
Modificar intensidad de iluminacin para simular ritmo: da
noche.
 Utilizar cobertores oscuros sobre las incubadoras, para evitar la
luz sobre los ojos del beb.
Situar a los pacientes ms estables en reas donde sea posible
establecer un ambiente con luz tenue.
Instaurar perodos de luz tenue.
Utilizar iluminacin individualizada para la ejecucin de los
procedimientos teraputicos.
Proteger los ojos de la luz durante los procedimientos.

POSICION:
Es importante proporcionar una postura que proporcione al RN calma,
comodidad y evite complicaciones.

OBJETIVOS:
Disminuir iatrogenias por posicin inadecuada.
Promover la estabilidad fisiolgica y facilitar la flexin de
extremidades y del tronco.
Mantener al RN lo ms relajado posible disminuyendo
el estrs.
Estimular el desarrollo motor ptimo.

POSICIN PRONA:
Es la posicin ms cmoda para el RN, facilita la flexin y disminuye el
rea corporal, facilita el control de la cabeza y oxigenacin ya que la va
area est extendida disminuyendo apneas y facilita la mayor
distensibilidad de la caja torcica permitiendo mejor ventilacin.
Tcnica: Caderas y rodillas dobladas con las rodillas dobladas debajo de las
caderas, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar
la succin.

POSICIN LATERAL:
Facilita la flexin y favorece la actividad de la mano en la boca y evita la
posicin de arqueo.
Tcnica: Caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados
hacia los hombros y la cabeza en lnea con el cuerpo o un poco flexionado.

POSICIN SUPINA
Necesaria para procedimientos, con esta postura se dificulta la flexin y se
facilita la extensin.
Tcnica: Cadera y rodillas un poco flexionados hacia el abdomen, hombros
doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas
simtricas, cabeza en lnea media o cmodamente vuelta a un lado.

ALMOHADILLA ESCAPULAR
Aumenta la capacidad torcica favoreciendo la ventilacin, evita la
retraccin de los hombros y ayuda a estar ms cmodo que en prono. Su
tamao ser igual que la medida hombro a hombro.

NIDOS
Sin dejar de considerar el hecho fundamental de que el nido se cre para
brindar contencin, calma y apoyo al RN prematuro ya que facilita
mantenerlo flexionado se aprovecha las propiedades del mismo junto con
el cobertor plstico para lograr buena termo-regulacin y disminuir las
prdidas insensibles Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del
prematuro, as mantendremos al nio en posturas adecuadas sin impedirle
el movimiento.

POSICIN DE LA CABEZA
Mantener la cabeza del RN en lnea media o lo ms cerca posible. Esto
disminuye la presin intracraneal del RN al disminuir el xtasis cerebral
venoso. Nunca debe flexionarse la cabeza del RN ni siquiera para una
puncin lumbar.
Durante la radiografa de trax mantener una posicin uniforme para
controlar la posicin del tubo endotraqueal y la sonda orogstrica

E. FORTALECIMIENTO DEL VNCULO AFECTIVO:

Estimular las visitas lo ms precoz posible.
Informar oportunamente el estado del nio (a cargo del
mdico).
Permitir a la madre tocar y acariciar al nio.
Madre canguro cuando el estado del nio ya lo permita.
Lactancia materna exclusiva (por SOG inicialmente y
posteriormente estimular la succin).
Permitir la participacin progresiva de las madres a los cuidados
del nio, hasta que puedan asumir en forma completa la
atencin en el momento del alta.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Margaret C. Slota. R. (2000).Cuidados Intensivos de Enfermera
en el nio. Primera Edicin. Mc Graw- Hill- Interamericana.
Mxico.
2. Nanda, (2005). Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificacin, 5 Edicin, Mc Graw-Hill
3. Silva.T, (2003). Enfermera en la unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales. 2 edicin, editorial Mdica Panamericana, Espaa..
4. Gomella T.y colaboradores, (2002) 4 Edicin, editorial mdica
Panamericana
5. Casanovas L. Cuidados del gran inmaduro de edad gestacional
entre 24 y 27 semanas (incluyendo hasta 27+6) de edad
gestacional y/o peso estimado inferior a 850 gramos. Disponible
en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/valme/n
eo/ consultado el 23 de setiembre de 2009
6. Carpenito-M (2005). Planes de cuidados y documentacin
clnica en enfermera: diagnsticos enfermeros y problemas 2
ed. Mxico: McGraw- Hill Interamericana,
7. El recin nacido de alto riesgo: la prematurez. Disponible en:
http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrnewbor
n_sp/prematur.cfm. Consultado el 22/09/2009.
8. Avery G, Fletcher M, MacDonald M. (2001) Neonatologa.
Fisiopatologa y manejo del recin nacido 5ta edicin .Argentina,
Ed. Panamericana.
9. Klaus M, Fanaroff A. (2003). Cuidados del recin nacido de alto
riesgo. 5ta edicin Mxico. Ed.Mc Grawn hill
10. Nacimiento T (2003). Enfermera en la Unidad de cuidados
intensivos Neonatales 2da edicin Buenos Aires Ed medica
Panamericana
11. Rodrguez M, Udaeta M. (2003). Neonatologa Clinica1era
edicin Mxico Ed. Mc Graw Hill
 GUA DE PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE
1

SURFACTANTE

I. DEFINICIN
Es el procedimiento que consiste en la administracin de
surfactante por medio de dispositivo intratraqueal para el
tratamiento de la dificultad respiratoria por dficit de
surfactante.
El surfactante es una sustancia tensoactiva producida por los
neumocitos tipo II que recubre los alvolos. Su composicin
consta en un 80% fosfolipidos, protenas en un 10% y lpidos
en otro 10% (Fundamentalmente colesterol).

1
II. MEDIDAS GENERALES

Surfactante pulmonar.
TIPOS: - Sinttico: ExosurfR
- Natural: (Bovino) SurvantaR
(Porcino) CurosurfR

SURVANTA:
Extracto de pulmn bovino natural, estril y no pirgeno. Cada
mililitro contiene 25 mg de fosfolpidos. Viales de un solo uso
contienen 8 ml. Refrigerar entre 2C - 8C.
Dosis:
Peso nacer < 1200gr 4ml por dosis
Peso nacer > 1200gr 4ml por kilo/ dosis

Indicaciones:

Enfermedad de membrana hialina en prematuro confirmado

y antes de las 24 horas de vida.
Profilaxis de la enfermedad de membrana hialina en
prematuros extremos.
Otras indicaciones posibles:
- Sndrome de aspiracin meconio.
- Bronconeumona.
- Hemorragia Pulmonar.
- Hernia Diafragmtica Congnita.

Se debe administrar mximo dos dosis.

La primera dosis est indicada lo ms pronto posible (en las
primeras 2 horas) una vez diagnosticada la enfermedad de
membrana hialina.
Una segunda dosis est indicada, 6 horas despus de la dosis
inicial y si el recin nacido:
Requiere FiO2 > 0.3 para mantener una saturacin de
oxigeno mayor de 90% un ndice arterio / alveolar de
oxgeno menor 0.33.
Permanecer intubado por sndrome de dificultad
respiratoria.
Contraindicaciones

Prematuro < de 26 semanas y < de 700gm de peso al

nacer.
Malformaciones congnitas mayores.
Cromosomopatas incompatibles con la vida
Apgar menor a 3 a los 5 minutos.

III. CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE

Los ltimos estudios muestran que el empleo profilctico en

menores de 30 semanas de edad gestacional reducen la
mortalidad y la incidencia de neumotrax, enfisema intersticial.
No hay diferencia en cuanto a la presencia de ductos arterioso
persistente, enterocolitis necrotizante, retinopata de la
prematuridad, hemorragia intraventricular o enfermedad pulmonar
crnica.

CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE COMO

TRATAMIENTO PROFILCTICO EN NEONATOS

PREMATUROS EXTREMOS.
Se administrar surfactante al nacer, tan pronto como sea
posible (en la primera hora de vida), en todo neonato prematuro
que se considere viable y cumpla las siguientes condiciones:

1. Edad gestacional > 26 semanas y < de 28 semanas.

2. Necesidad de intubacin al nacer.
3. Ausencia de malformaciones congnitas mayores.

CRITERIOS DE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE COMO

TRATAMIENTO DE RESCATE EN NEONATOS CON SNDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Se administrar surfactante como terapia de rescate a todo
recin nacido con sndrome de dificultad respiratoria, tan pronto
como sea posible, antes de las 24 horas de vida y cumpla las
siguientes condiciones:
Edad gestacional > 28 semanas o peso al nacer 750 gr.
Hallazgos clnico-radiolgicos caractersticos de sndrome de
dificultad respiratoria.
Edad postnatal menor de 24 horas para la primera dosis.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Un FiO2 > 0.4 para mantener PaO2 entre 50-60 mmHg o una
saturacin parcial de oxgeno > 90% o un ndice arterio /
alveolar de oxgeno < 0.2.
Antes de administrar surfactante tratar: hipoglucemia,
hipotensin, acidosis metablica severa, neumotrax, anemia.

IV PERSONAL RESPONSABLE
Mdico pediatra / neonatlogo.

V. MATERIAL Y EQUIPO
Tubos endotraqueales 2.5, 3 Fr.
Laringoscopio.
Bolsa autoinflable.
Sondas de aspiracin No 8.
Sondas de alimentacin No 5,6.
Jeringas descartables 5, 10 cc.
Agujas descartables No 18, 20g.
Adaptador para administracin de surfactante.
Guantes estriles.
Tijera estril.
Gorro, mascarilla.
Mandiln estril.
Campos estriles.

VI PROCEDIMIENTO

Intubar al nio, o s ya lo est comprobar que el tubo

esta en el lugar adecuado mediante Rx o
auscultacin.
RN con cabeza en lnea media
 Monitorizacin de signos vitales, saturacin de
oxgeno, control de gases en catter umbilical.
Poner el surfactante a temperatura ambiente antes de su
administracin 20 minutos o sujetarlo en la mano 8 minutos
(no agitar).
Con una jeringa y aguja gruesa (18g) extraer la cantidad
necesaria.
Administrar el surfactante sin interrumpir ventilacin
mecnica, en 4 alcuotas repetidas en un plazo
mximo de 20 minutos.
El surfactante se administra mediante un catter 5 French
que se coloca en el tubo endotraqueal, con una jeringa, o por
un tubo de doble luz.
Despus de cada dosis debe ventilarse al nio manual o
mecnicamente durante por lo menos 30 segundos, o hasta
que se estabilice (aumentar la PIP en un 10%).
El catter no debe limpiarse ni con aire ni con lquido.
Posponer la aspiracin endotraqueal hasta las
siguientes 2 horas despus de administrado el
surfactante.

VII. MONITOREO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIN DE

SURFACTANTE

Vigilar constantemente la FC y Sat O2 y PO2, y

disminuir la FiO2 sin esperar a los 5 minutos.
Medir gases arteriales y anotar valores de la SatO2 o PO2 a
los 5 min., 2, 6, 12, y 24 horas.
Los cambios de las variables ventilatorias deben ser
hechos en forma gradual y progresiva.
Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero
frecuencia respiratoria.
Ajustar los parmetros de ventilacin segn gases arteriales
con la menor FiO2 y PIP posibles.
En RN < 1.500gr. Fijar los siguientes objetivos: PaO2 50-60
mmHg, PaCo2 50-55 mmHg y PH: 7.20 - 7.30.
Llenar datos en historia clnica.
Si el recin nacido pertenece al seguro integral
realizar informe mdico correspondiente, en un plazo
de 24 horas.

VIII. COMPLICACIONES
 Reflujo de surfactante a travs del tubo.
Bradicardia pasajera.
Hipoxia pasajera.
Hipo-hipertensin arterial.
Obstruccin del tubo.
Hemorragia pulmonar.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bloom BT, Clark RH, Infasurf Survanta Clinical Trial Group.

Comparison of Infasurf and Survanta in the prevent and
treatment of respiratory distress syndrome. Pediatrics 2005;
116 (2): 392-9.
2. Gonzles CA, Omaa MF. Sndrome de distrs respiratorio
neonatal. Bol Soc. Pediatria Austrias; Vol 46 Supl (1), 2006:
160 - 5
 GUA DE PROCEDIMIENTO: PRESIN POSITIVA CONTINUA DE
LA VA AREA (CPAP)

I. DEFINICIN
La presin positiva continua de la va area (CPAP) es una
forma de ventilacin no invasiva, que se utiliza como mtodo de
soporte respiratorio en los neonatos enfermos. Consiste en una
presin positiva aplicada a la va area de un neonato que respira
espontneamente, a travs del ciclo respiratorio.

La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es la presin

positiva aplicada a un neonato ventilado mecnicamente durante la
fase espiratoria de la respiracin.

La presin de distensin continua (PDC) es un trmino general

definido como el mantenimiento de una presin transpulmonar
aumentada durante la fase espiratoria de la respiracin. El CPAP y el
PEEP son tipos de PDC. El objetivo bsico de la PDC es proporcionar
distensin de baja presin a los pulmones y prevenir el colapso de los
alvolos y las vas areas durante la espiracin.

II. MECANISMO DE ACCIN:

Produce estabilizacin y reclutamiento de alvolos colapsados.
Previene el colapso alveolar en la espiracin.
Aumenta la capacidad residual funcional (CRF) con aumento de
la superficie de intercambio alveolar y disminucin de
cortocircuitos intrapulmonares, mejorando la oxigenacin.
Conserva el surfactante endgeno.
Mejora la sincrona de los movimientos respiratorios traco-
abdominales, con estabilizacin de la caja costal y aumento de
la eficiencia del diafragma.
Aumenta presin transpulmonar.
Disminuye dao inflamatorio del pulmn
 Dilata la laringe, reduce la resistencia de la va area
supragltica y reduce la incidencia de apneas obstructivas.

III. INDICACIONES:
El CPAP es usado principalmente para mantener la expansin
pulmonar en condiciones en las que los alvolos tienden a colapsarse
o a llenarse de lquido.

A. Dificultad respiratoria. Aumenta la capacidad residual funcional

y mejora la oxigenacin. Reduce la resistencia de la va area y
mejora la sincrona de los movimientos respiratorios toraco-
abdominales.
Enfermedad de membrana hialina.
Taquipnea transitoria del recin nacido.
Edema pulmonar.
Conducto arterioso persistente.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Neumona.
Hemorragia pulmonar
Sndrome de aspiracin de meconio.
Enfermedad pulmonar crnica (DBP)
Resucitacin en sala de partos.
Laringomalacia.
Traqueomalacia.
Broncomalacia.
Parlisis de diafragma.
Hipertensin pulmonar leve.

B. Apnea del prematuro: Estimula la respiracin y ayuda a

mantener la va area permeable.
Apnea obstructiva.

C. Destete de ventilador.
Manejo respiratorio post extubacin (sobre todo en recin
nacidos de muy bajo peso) o postoperatorio.
IV. PERSONAL RESPONSABLE:
Mdico pediatra / neonatlogo.
Enfermera especialista

V. EQUIPO Y MATERIALES
Circuito de flujo continuo de gas:
Fuente de oxgeno
Fuente de aire comprimido
Mezclador de gases (Blender)
Flujmetro
Humidificador - calentador
Termmetro.
Circuitos de conexin al paciente.
Manmetro (opcional)
Pulsoxmetro

Dispositivo para conectar el circuito a la va area del

paciente:
Prong nasal, asegurado a las narinas del neonato, tales como
los prongs Hudson o Inca. Que se disponen en diversos
tamaos.
Medio para crear presin positiva en el circuito:
Vlvula exhalatoria del ventilador.
Vlvula de presin de agua: 1 frasco con cido actico 0.25 %
(evita infecciones por pseudomona) o agua estril, llenado
hasta profundidad de 7 cm. El tubo distal se introduce a una
profundidad en centmetros con el fin de proporcionar la misma
presin de agua de CPAP.

VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparacin de materiales.
Preparar un gorro y colocrselo al neonato.
 Colocarse guantes estriles.
Desempacar el equipo estril y armarlo.
Elegir el prong ms grande que confortablemente llene la fosa
nasal para evitar prdida de presin, fijar el prong, el cual no
debe tocar el septum nasal y debe ser fijado con Velcro.
Pegar un esparadrapo enumerado del 0 al 10 al frasco de agua,
el nmero 0 debe colocarse en el nivel de agua del frasco. La
rama espiratoria del circuito se debe introducir la cantidad de
centmetros deseada y fijarla. Una presin de 5 cm. de agua es
la ms usada, pero puede variarse de 4 a 10 cm. El frasco debe
ubicarse a 20 cm por debajo de la cabeza del neonato.
Se debe usar una mezcla de gases calentados y humidificados,
a un flujo de 5 a 10 litros/minuto, con la FiO 2 necesaria para
mantener una saturacin de oxgeno entre 88 a 93%. En el
CPAP de burbuja el flujo adecuado puede ser visto y escuchado.
Colocar sonda orogstrica a gravedad, para evitar la distensin
gstrica.

VII. RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DEL NEONATO EN

CPAP
Cuidado de la va area: debe mantenerse una humidificacin y
temperatura adecuada de los gases, aspirar las secreciones
segn necesidad, instilar las narinas y aspirar orofaringe, evitar
aspirar las narinas frecuentemente con sonda. Vaciar el agua de
las tubuladuras para evitar que llegue al prong.
Colocar al recin nacido en posicin supina con los hombros
elevados. La posicin prona es la ms recomendada porque
favorece la mecnica respiratoria, disminuye la frecuencia de
apneas y la distensin abdominal. Evitar la manipulacin
excesiva.
Valoracin de signos vitales, saturacin de oxgeno permanente
y actividad.
Evitar las infecciones: cambio de frasco de agua cada 24 horas
y cambio de circuitos cada 72 horas.
Cambio de posicin del recin nacido cuando sea necesario.
Cuidado de la piel.
Cuidado del neurodesarrollo: facilitar periodos de descanso,
agrupar las intervenciones, manipulacin mnima.
Iniciar la alimentacin tan pronto el neonato est estable.
VIII. VALORACIN RESPIRATORIA
Parmetros de inicio: Los recin nacidos de < 1250 g se deben
intubar y aplicar surfactante en los primeros 15 minutos de vida y
luego en 30 minutos pasar a CPAP nasal. De ser necesario
mantenerlos en ventilacin mecnica convencional desde el inicio. En
recin nacidos de 1250-1500 g. sin necesidad de surfactante, usar
CPAP nasal, si requieren FiO2 > 0.4 para mantener saturacin mayor
de 88%, comenzar con presin: 4 - 5 cmH2O y aumentar
gradualmente hasta 7cm H2O para estabilizar la oxigenacin,
mantener el pH >7.25 y PaCO2 < 60 mmHg. Iniciar con flujo de 6
lt/min (rango 5 10). Utilizar la FiO2 necesaria para mantener PaO2 50
70 mmHg 88 92% de saturacin.
El recin nacido en CPAP debe mostrar disminucin de la dificultad
respiratoria y disminucin de la frecuencia respiratoria. La FiO 2 debe
disminuirse de 2 a 5%, mantener la presin de agua en 5cm hasta
que la taquipnea y retracciones sean mnimas. Suspender el CPAP si
FiO2 < 30% y una presin de 4 5 cm H 2O. Si el neonato presenta
apnea y bradicardia reiniciar CPAP.
Solicitar radiografa de trax al iniciar CPAP y luego segn
requerimiento, para evaluar la expansin pulmonar, ideal 8 espacios
intercostales.
Solicitar gases arteriales a los 30 minutos de iniciar el CPAP y despus
de cada cambio, si el problema es oxigenacin: hipoxemia aumentar
la presin de agua y si es ventilacin: retencin de CO 2 disminuir la
presin de agua. Electrolitos sricos cada 24 horas y hematocrito
cada 24 a 48 horas.

IX. CRITERIOS DE FRACASO DEL CPAP

El CPAP nasal puede fallar en caso de insuficiente presin, flujo
insuficiente en el circuito, tamao inapropiado del prong o mala
colocacin del prong, obstruccin de la va area por secreciones,
cada de la presin farngea y fuga por la boca abierta.

El recin nacido debe ingresar a ventilacin mecnica si la PaO 2 < 50

mmHg con FiO2 80 100 % y la PaCO2 > 60 mmHg, si presenta
acidosis metablica intratable (EB < -10). O retracciones marcadas
con el CPAP, episodios frecuentes de apnea y bradicardia o
cardiopatas y desrdenes neuromusculares.
X. COMPLICACIONES DEL CPAP:
Obstruccin del prong por secreciones.
Salida o desplazamiento de la pieza nasal; produce disminucin
de la presin y FiO2.
 Lesiones de la nariz: erosin o necrosis del septum nasal y la
cara por la pieza y sus fijaciones.
Sobre distensin pulmonar, con disminucin del volumen
minuto, retencin de CO2, aumento del esfuerzo respiratorio,
escapes de aire, disminucin del retorno venoso y gasto
cardiaco.
Distensin abdominal, con elevacin del diafragma, aumento
del esfuerzo respiratorio e intolerancia gstrica.
Infeccin

XI. CONTRAINDICACIONES DEL CPAP:

Neumotrax no resuelto.
Malformaciones congnitas; hernia diafragmtica, fstula
traqueo esofgica, atresia de coanas, paladar hendido y otras
malformaciones mayores.
Acidosis metablica intratable.
Asfixia severa (Apgar < 3 a los 5 min).
Neonatos con inestabilidad cardiopulmonar severa: hipotensin,
funcin ventricular pobre.
Neonatos con centro respiratorio pobre o inestable: apnea,
bradicardia o desaturacin de oxgeno frecuentes, que no
mejoran con CPAP.

XII. BIBLIOGRAFIA
1. Goldsmith J, Karotkin E. Ventilacin asistida neonatal. W.B.
Saunders Company. Philadelphia 2005.
2. Courtney S, Barrington K. Continuos airway pressure and
noninvasive ventilation. Clin Perinatol 2007; 34:73 92.
 GUA DE PROCEDIMIENTO: VENTILACION MECANICA
CONVENCIONAL (VMC)

I. DEFINICIN
La ventilacin mecnica del neonato es un procedimiento complejo de
soporte vital y altamente especializado que permite mantener el
intercambio gaseoso pulmonar mientras se resuelve la patologa de
fondo.

OBJETIVO:
Proveer un intercambio adecuado de gases pero sin producir dao
pulmonar interferencia con la circulacin sistmica o pulmonar

II. PRINCIPIOS DE LA VENTILACIN MECNICA:

Conocer el ventilador y su funcionamiento.
Hacer un diagnostico correcto.
Conocer la fisiologa y mecnica pulmonar.
Conocer la fisiopatologa de las enfermedades y su repercusin
en la dinmica pulmonar.
Prevencin de dao pulmonar.
Personal especializado y experimentado.

III. INDICACIONES:
Insuficiencia respiratoria por patologas pulmonares, cardiacas,
sistmicas
Inmadurez extrema
Post anestesia
PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 80-100 %
PaCO2 > 60 mm Hg con pH < 7.25
IV. PERSONAL RESPONSABLE:
Medico pediatra / neonatlogo.
Enfermera especialista.

V. MECNICA PULMONAR:

Volumen corriente (volumen tidal): volumen de gas movilizado

en cada ciclo respiratorio.
VT = 4-7 ml /Kg
Volumen espacio muerto: volumen movilizado en cada ciclo que
no realiza intercambio gaseoso (1/3 de vt)
VD =1.5-2 ml/Kg
Constante de tiempo: tiempo que toma el aire en entrar y salir
de los pulmones.
CT (seg) = R (cm H2O/lt/seg) x D (lt/cm H2O)
En recin nacido normal:
1 CT = 0.15 seg Tiempo inspiratorio de 0.32 a 0.45

Inspiracin
Espiracin

Constante de tiempo Constante de tiempo

Frecuencia respiratoria: tiempo inspiratorio + tiempo espiratorio

60 segundos/Ti+Te = FR

Volumen minuto:
 Vm = (VT - VD ) * FR
Vm = (5-7 ml/Kg - 1.5ml/Kg ) * (40-60)

Distensibilidad:
D (L/cm H2O) = Volumen (L)
Presin (cm H2O)
RN Normal: 2-3ml/cm H2O
EMH: 0.1-0.5ml/cm H2O
SALAM: 0.3ml/cm H2O

La distensibilidad o compliance disminuye cuando hay

deficiencia de surfactante, aumento de lquido intersticial y
alvolos pequeos.
Resistencia: Friccin u oposicin al aire para llegar a los alvolos

R (cm H2O/lt/seg) = Presin (cm H2O)

Flujo (lt/seg)

La Resistencia depende de:

o Radio y longitud de las vas areas
o Viscosidad de los tejidos
o Caractersticas del flujo

Resistencia = Longitud x Viscosidad 8

Radio

RN Sano: 30 (20-40) cm H2O/lt/seg

TET: 50-80 cmH2O/lt/seg
Patologa que aumenta la resistencia: SALAM y DBP 50-400 cm
H2O/l/seg
 La resistencia aumenta cuando hay un aumento de la longitud
de la va area (tubo endotraqueal largo), disminucin del radio
de la va area (secreciones bronquiales, meconio, sangre,
edema pulmonar) y en pacientes en ventilacin mecnica con
flujo turbulento (Flujo gases > 5 lt / 1' y TET 2.5 mm o Flujo O 2
> 10 lt / 1' y TET 3.0 mm)

VI. VARIABLES E NDICES DE OXIGENACIN

PRESIN ARTERIAL DE 02 (PaO2)

Es un parmetro exclusivamente de oxigenacin y no interviene

en el eq.a-b
Este dato se obtiene directamente de los gases arteriales.
La interpretacin no debe hacerse en forma aislada sino en
relacin al FiO2.
PaO2 esperada es calculada as:

PaO2 = FiO2 x 5 (nivel del mar)

GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL (D A-a O2)

El aumento de este gradiente es un ndice de alteracin en el

intercambio gaseoso.

Se calcula:

DA-aO2 = PAO2 - PaO2

PAO2 = FiO2 (PB PH2O)- PaCO2/R

PH2O = 47

PB = Presin baromtrica 760 mHg a nivel del mar.

R = cociente respiratorio = 0.8

FiO2 = concentracin de oxgeno inspirado.

Gradiente normal: FiO2: 0.21 DA-aO2= 5 10 mmHg

>250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin
mecnica.
> 600 por + de 8 hs. Mortalidad ms del 80%.

INDICE ARTERIO-ALVEOLAR DE O2 (Ia/AO2)

Se calcula:

Ia/AO2 = PaO2/ FiO2 (PB-PH2O)- PaCO2

Valor normal: O.7 0.9

< 0.30 severo compromiso respiratorio
< 0.22 es indicacin de uso de surfactante, y evala respuesta
a su tratamiento.
Sirve como indicador para uso de xido ntrico en hipertensin
pulmonar persistente

INDICE DE SHUNT (PaO2/ FiO2)

Este es un ndice sencillo de obtener y se calcula:

PaO2/FiO2

El valor normal es mayor o igual a 280

Si el valor obtenido est entre:

200 y 250 hay un Shunt leve

100 y 200 hay un Shunt moderado
Inferior a 100 el Shunt es severo.
INDICE DE OXIGENACIN (IO)

Se calcula:

IO = FiO2 x MAP x 100

PaO2

MAP = (PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI +TE

> 15 Severa dificultad respiratoria

30 35 Falla en respuesta a soporte ventilatorio
> 40 mortalidad > 80 %
Entre 25 - 40 mortalidad 50 - 80 %
IO y DA-aO2 son indicadores de mortalidad

VII. PARMETROS DEL VENTILADOR

Parmetros independientes
Fraccin inspirada de oxigeno (FiO2)
Flujo
Presin inspiratoria Pico (PIP)
Presin al final de espiracin (PEEP)
Frecuencia respiratoria (FR)
Tiempo inspiratorio (Ti)

Parmetros dependientes
Presin media de la va area (MAP)
Relacin tiempo inspiratorio / espiratorio (I/E)
Oxigenacin (PaO2): depende de la presin media de la va area
(PIP, Ti) y de la FiO2

FiO2
Oxigenacin

Presin media
de la via area

PIP Flujo

PEEP Gradiente
I/E

Presin media de la va area:

(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TE
 presin de la va area cm H2O

Segundos

La ventilacin (PaCO2): depende del volumen corriente y volumen

minuto.

Eliminacin
de CO2

Ventilacin
alveolar

Frecuencia Volumen
respiratoria corriente
Resistencia

Tiempo Tiempo Gradiente Constante

inspiratorio espiratorio de presin de tiempo

Relacin I/E PEEP Distensibiliad

PIP
VIII. MODOS DE VENTILACIN CONVENCIONAL:

Ventilacin con presin positiva intermitente (IPPV):

ventilacin ciclada por tiempo, limitada por presin, es el modo ms
frecuentemente utilizado en neonatos. La frecuencia respiratoria
puede ir de 30 a 120 veces por minuto, los tiempos inspiratorios
pueden variar de 0.3 a 0.5 segundos con un tiempo espiratorio ms
largo (con una relacin I/E fisiolgico). El PEEP utilizado puede ser de
3 6 cm de H2O, pero si el neonato tiene una enfermedad grave
puede utilizarse hasta 12 cm de H 2O para elevar la MAP. Puede ser
sincrnica y asincrnica.

Ventilacin desencadenada por el paciente (PTV)

Asistida controlada (A/C): es un tipo de IPPV sincrnica, todas las
respiraciones espontaneas que exceden el nivel de sensibilidad
desencadenan una insuflacin. El ventilador apoya todas las
ventilaciones del paciente, se programa PIP, PEEP, Ti, la frecuencia
respiratoria la determina el paciente, se debe programar una
frecuencia respiratoria base por si el paciente entra en apnea.
Ventajas: mayor confort, menor necesidad de sedacin, disminuye el
esfuerzo respiratorio, disminuye el consumo de oxigeno, disminuye la
atrofia muscular. Desventajas: si la sensibilidad de disparo es
inadecuada, puede producirse asincrona paciente-respirador
aumentando el trabajo respiratorio y por tanto el consumo de energa
del paciente, riesgo de hiperventilacin, riesgo de atrapamiento
areo, el esfuerzo del paciente se limita a activar un nuevo ciclo, por
lo que no puede saberse si el nio tendr fuerza suficiente para
respirar de forma espontnea. Indicaciones: Pacientes sin sedaciones
profundas y no relajados, con capacidad para iniciar respiraciones
espontneas, pero sin poder mantener completamente respiracin de
forma espontnea.

Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV): solo

el nmero de respiraciones programadas son asistidas sin considerar
la frecuencia respiratoria espontnea del neonato, es el modo ms
usado. Ventajas: menos barotrauma, permite optimizar el tiempo
inspiratorio y tiempo espiratorio, disminuye el uso de sedacin y
analgesia, produce menor compromiso hemodinmico que la
ventilacin controlada, disminuye la atrofia de la musculatura
respiratoria, permite asociarse con presin de soporte. Desventajas:
hiperventilacin, puede producir alcalosis respiratoria cuando el
volumen minuto (VM) programado es alto para las necesidades del
paciente, hipoventilacin si el VM es bajo; puede suceder cuando el
paciente no es capaz de accionar el mando de sensibilidad, bien
porque el trigger est alto, por exceso de sedacin, alteracin
neurolgica o muscular, etc. Fatiga muscular las respiraciones
espontneas pueden incrementar el trabajo respiratorio y favorecer la
fatiga muscular, que se refleja con respiracin paradjica, hipercapnia
e hipoxemia. Indicaciones: se utiliza en pacientes con cierta
capacidad respiratoria, aunque insuficiente, o que necesitan algunas
respiraciones con el volumen corriente, tiempo inspiratorio y relacin
I/E programados.

Ventilacin con presin de soporte (PSV): Tanto el inicio como la

terminacin de la insuflacin administrada por el ventilador (ya sea
con A/C o SIMV), son determinadas por el esfuerzo respiratorio
espontaneo del paciente, usando cambios en el flujo de la va area
con sensibilidad espiratoria. Se programa PIP y PEEP, el paciente
determina el Ti y la frecuencia. La insuflacin se termina cuando el
nivel de flujo inspiratorio alcanza cierto porcentaje del flujo pico,
utiliza sensibilidad por flujo. Ventajas: el paciente mantiene intacta la
actividad del centro respiratorio, el respirador respeta esfuerzos
respiratorios del paciente, mejorando sincrona entre ambos, reduce
la necesidad de sedacin, puede ajustarse la sensibilidad, segn el
esfuerzo del paciente, puede ajustarse la presin de ayuda
dependiendo del esfuerzo del paciente, facilita el proceso de retirada
de la VM, permite el entrenamiento de los msculos respiratorios.
Desventajas: no puede ser usado en apneas ni bronco espasmo, falta
de uniformidad en los distintos tipos de respiradores, en cuanto a
inicio del ciclado e interrupcin de la presurizacin: requiere una
estricta monitorizacin del volumen corriente, para evitar la
hipoventilacin, ya que un aumento de la resistencia en la va area,
a presin constante, supondra una disminucin del volumen
insuflado; en pacientes con alta resistencia en la va area puede ser
mal tolerado, por generarse picos de flujo muy elevados al inicio de
cada ciclo; el uso de frmacos depresores del sistema respiratorio
debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa un esfuerzo
inspiratorio conservado, est contraindicado el uso de relajantes
musculares. Indicaciones: pacientes con estmulo respiratorio
conservado, pero que necesitan un apoyo adicional para conseguir un
volumen minuto adecuado, durante la retirada de la ventilacin
mecnica slo o asociado a SIMV, pacientes con VM prolongada, para
ir disminuyendo la dependencia del respirador y para evitar
agotamiento de la musculatura respiratoria durante la
deshabituacin, como modo inicial de ventilacin en pacientes cuya
insuficiencia respiratoria sea debida a un fallo de la musculatura
respiratoria, de causa primaria o secundaria.
Ventilacin asistida proporcional (PAV): La presin aplicada es
servo-controlada por cada respiracin espontanea y la frecuencia,
tiempo y proporcin de insuflacin pulmonar son controladas por el
paciente. La presin que se aplica se incrementa en proporcin al
volumen corriente y flujo inspiratorio generado por el paciente. Esto
disminuye el esfuerzo respiratorio.

Ventilacin desencadenada por volumen (VTV)

Modalidad de ventilacin neonatal diseada para administrar un
volumen corriente programado. Durante VTV, el volumen corriente
programado es administrado sin considerar los cambios en el
esfuerzo respiratorio y distensibilidad del neonato, esto se consigue
con ajustes servo controlados en la presin. Los ajustes en la presin
de insuflacin se hacen en repuesta a la diferencia entre el volumen
programado y el volumen exhalado o inhalado. Hay diferentes formas
de VTV:

Volumen garantizado (VG): La PIP es servo controlado, de modo

que el volumen corriente espiratorio programado por el clnico, se
administra utilizando los modos A/C, SIMV o PSV, la duracin de la
insuflacin es determinada por el tiempo inspiratorio y la PIP
programada limita el pico mximo de presin. Hay una compensacin
de acuerdo a la variacin en las respiraciones espontaneas, as, un
mayor esfuerzo del paciente requiere una menor presin aplicada por
el ventilador, este modo resulta muy til en pacientes en los cuales su
distensibilidad respiratoria est cambiando rpido. Los ajustes son
realizados de respiracin en respiracin, el volumen corriente
espiratorio es medido y comparado con el volumen deseado, y una
nueva meseta de presin es calculada para la siguiente respiracin.
Sin embargo si la PIP programada es muy baja o no hay una meseta
positiva de presin, ya sea porque el flujo es muy bajo o porque el
tiempo inspiratorio es muy corto, el volumen deseado no podr ser
liberado.

Ventilacin limitada por volumen (VLV): En esta modalidad la

presin de soporte durante la insuflacin es abortada si el volumen
corriente inspiratorio medido excede el lmite superior programado.

Ventilacin controlada por volumen (VCV) o ventilacin con

volumen de soporte: Se programa el volumen corriente deseado y
la duracin de la insuflacin depende del tiempo que demore alcanzar
el volumen deseado, el cual es ajustado por los cambios en el flujo
inspiratorio.

IX. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS:

Dificultad respiratoria aguda en recin nacidos pretermino:
Diversos estudios han demostrado beneficios de la ventilacin A/C y
SIMV, incluyendo menos asincrona, menos fluctuaciones del flujo
sanguneo cerebral y menor trabajo respiratorio. Comparado con la
ventilacin mandatoria intermitente. En un meta anlisis se demostr
que la ventilacin desencadenada por el paciente estuvo asociada
con menor tiempo de ventilacin asistida.
El meta anlisis Cochrane (2004), demostr que la ventilacin a
presin positiva de alta frecuencia (HFPPV) comparada con la
ventilacin mecnica convencional (VMC) estuvo asociada con una
reduccin en el riesgo de escape de aire. PTV/SIMV comparada con la
VMC se asocio a menor tiempo de duracin de la ventilacin. PTV
comparada con SIMV se asocio a menor tiempo de duracin del
destete. Ninguno de los modos, ni HFPPV, ni la ventilacin
desencadenada por el paciente se asocio con reduccin significativa
de la enfermedad pulmonar crnica (EPC). PTV se asocio a una
disminucin significativa en la duracin de la ventilacin y en la
frecuencia de neumotrax, pero no en muerte o EPC. Durante VG se
consigue un mejor intercambio gaseoso a menor presin media de la
va area (MAP), debido a que el neonato hace una mayor
contribucin al volumen minuto.
Estudios randomizados sugieren que la asociacin VG + A/C permite
una rpida mejora en la oxigenacin, particularmente en recin
nacidos con menos de 1000 gramos.

Estrategias para reducir el dao pulmonar inducido por

ventilador:
Volumen corriente o tidal (PIP): se debe evitar la sobre distensin
alveolar (volutrauma), utilizar un volumen corriente bajo, 4 - 5 ml/kg
puede ser suficiente.
PEEP: debe ser optimizado para prevenir el colapso (atelectrauma) y
favorecer reexpansin alveolar. Un PEEP alto puede disminuir el
retorno venoso, disminuyendo la precarga y debito cardiaco
Frecuencia respiratoria, TI, TE y relacin I: E: La FR debe ser
ajustada para obtener una adecuada PC02 con el menor volumen
corriente. Se debe evitar un Ti o Te insuficiente.
Presin media de la va area (MAP): Debe ser ajustada para
optimizar oxigenacin sin reducir el debito cardiaco.

Estrategia ventilatoria: con parmetros mnimos:

Mantener hipercapnia permisiva: Pa CO2 entre 50-60 mm Hg, Ph
>7.25 y Pa O2 entre 50 a 60 mm Hg (Sat O2 88 92%).
Ti: 0.3 0.4 segundos
Flujo: 5 7 lt/min
PEEP: 4 5 cm de H20
FiO2: Para PaO2 ptima
PIP: La menor posible para una adecuada expansin torcica.
Destete: Lo antes posible:
Disminuir primero FiO2 y PIP. Alternando con la FR de acuerdo al
anlisis de gases arteriales, oximetra y auscultacin del
murmullo vesicular.
PIP: 12 cm H2O, FiO2 < 0.6, FR: disminuir 5 respiraciones por
cada decremento durante 4 horas hasta 25 30 rpm y MAP <
7cm de H2O.
Aminofilina: 12 24 horas antes de la extubacin en
prematuros menores de 32 semanas.
Suplemento de O2 por CPAP o Hood, cuando FiO2 <0.3
Niveles de O2 arterial deben ser mantenidos para evitar la
vasoconstriccin pulmonar.

Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial

(SALAM):
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (HFOV) mejora la
oxigenacin en recin nacidos con SALAM severo; la asociacin de
HFOV ms oxido ntrico inhalado (iNO) es ms eficaz. En neonatos con
SALAM con ndice de oxigenacin mayor de 40 50 estudios con
oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) mejoran la
supervivencia.
En el RN con SALAM y falla respiratoria: hipoxemia (PaO2 < 50
mmHg), hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) o acidosis (pH < 7.25), en
un ambiente con FiO2 > 0.80, son candidatos a ventilacin mecnica.
Ventilacin en SALAM sin HTPP:
FR entre 40 a 60 x minuto
 PIP efectivo para expansin torcica.
PEEP bajo a moderado 3 a 4 cm de H2O
Adecuado tiempo espiratorio para evitar atrapamiento de aire y
fuga de aire.
Los neonatos con SALAM se pueden beneficiar con sedantes o
parlisis muscular.
Ventilacin en SALAM con HTPP:
FR entre 50 a 80 x minuto
PIP entre 15 25 cm de H2O.
PEEP bajo 2 a 3 cm de H2O
TI de 0.3 - 0.4 seg.
FiO2 alto 80 a 100%.

Hernia diafragmtica congnita (HDC):

La estabilizacin preoperatoria de los recin nacidos con HDC reduce
la mortalidad, la ciruga debe planificarse a las 72 a 96 horas cuando
ocurre un descenso fisiolgico de la resistencia vascular pulmonar y
se logra una estabilidad hemodinmica respiratoria. La hipoxemia
refractaria en VMC responde a la HFJV y HFOV, pero en ninguno se ha
probado beneficios a largo plazo. Aunque la ECMO se utiliza en la HDC
en estudios randomizados no se ha probado beneficios en la
supervivencia. El iNO no reduce la necesidad de ECMO en recin
nacidos con HDC.

Ventilacin mecnica sincronizada: PTV

Prevencin de barotrauma y volutrauma, permitir respiracin
espontnea
PIP 20-24 cmH2O
FR: 40-80 rpm
Ti cortos: 0.3 a 0.4
PEEP: 3 a 4
Sedacin suave
pH > 7.25
PaCO2 40-65 mmHg
SaO2 preductal > 85%, PaO2 50 60 mmHg
No parlisis, no hiperventilacin, no alcalinizacin
 HFOV si: IO > 20, PIP > 25
iNO: IO >25 (Surfactante previo es controversial)
ECMO: si no responde al iNO

Hipertensin pulmonar persistente (HTPP):

La hiperventilacin en la HTPP asociada dao pulmonar parenquimal,
especialmente SALAM puede resultar peligroso. En algunos reportes
la hiperventilacin se asocio con aumento en la incidencia de escape
de aire y enfermedad pulmonar crnica. Tanto la HFJV y HFOV
mejoran la oxigenacin con hipertensin pulmonar persistente. En
estudios randomizados la ECMO mejora la supervivencia en recin
nacidos con HTPP severa.
Ventilacin mecnica sincronizada
FR entre 50 a 80 x minuto
PIP entre 15 25 cm de H2O.
PEEP bajo 2 a 3 cm de H2O
TI de 0.3 - 0.4 seg.
FiO2 alto 80 a 100%.
Sedacin suave

Displasia broncopulmonar (BPD):

El objetivo principal del manejo ventilatorio en pacientes con displasia
broncopulmonar es minimizar el trauma pulmonar y mantener un
adecuado intercambio de oxigeno. Debido a constante de tiempos
prolongados en partes del pulmn, frecuencias respiratorias mayores
de 60 pueden producir atrapamiento de aire. El incremento del PEEP a
6 cm H2O mejora la oxigenacin sin afectar la eliminacin de CO 2. Se
utiliza PTV y HFOV en nios con BDP, pero no hay mucha evidencia.
Algunos estudios han encontrado que el iNO mejora la oxigenacin en
la BDP temprana.

Ventilacin mecnica sincronizada

FR entre 20 a 40 x minuto
PIP entre 20 30 cm de H2O (El menor PIP requerido)
PEEP moderado 5 a 6 cm de H2O
TI de 0.4 - 0.7 seg.
 FiO2 necesario para mantener PaO2 50 70 mmHg
Volumen corriente 5 8 ml/kg de peso corporal

X. CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE LA VENTILACIN

MECNICA:

Monitorizacin permanente
Aspiracin endotraqueal: indicada en casos de secreciones en el
TET; roncos, volumen minuto bajo, lucha con el ventilador.
Cambio postural muy importante en caso de atelectasia y
neumotrax.
Gases hmedos y calientes
El circuito cerrado debe manejarse con medidas de asepsia
adecuados

XI. BIBLIOGRAFIA
1. Goldsmith J, Karotkin E. Ventilacin asistida neonatal. W.B.
Saunders Company. Philadelphia 2005.
2. Greenough A, Donn S. Matching ventilatory support strategies
to respiratory pathophysiology. Clin Perinatol 2007: 34: 35-53.
3. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Syncronized mechanical
ventilation for respiratory support in newborn infants. The
Cochrane Dabatase of systematic Reviews 2004, Issue 3. Art.
No.:Cdooo456. DOI: 10.1002/14651858. CD000456.pub2.
4. Van Kaam A, Rimensberger P. Lung protective ventilation
strategies in neonatology: What do we know What do we need
to know? Crit Care Med 2007; 35: 925 31.
5. Bollen C, Uiterwaal C, Van Vugth A. Meta regression analysis of
high-frequency ventilation vs convencional ventilation in infant
respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2007; 33:
680 8.
6. Herera C, Gerhardt T, Claure N, Everett R, Musante G, Thomas C
and Bancalari E. Effects of volume guaranteed synchronized
intermittent mandatory ventilation in preterm infants recovering
from repiratory failure. Pediatrics 2002; 110: 529 33.
GUA DE PROCEDIMIENTO: VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
(HFV)

I. DEFINICIN

La ventilacin de alta frecuencia (HFV) es una forma de ventilacin

mecnica que utiliza volmenes corrientes pequeos y frecuencias
respiratorias muy rpidas. Para clarificar cmo es posible mantener
un intercambio gaseoso pulmonar cuando los volmenes corrientes
usados son menores que el espacio muerto anatmico, se han
descrito varios modos de transporte de gases durante la HFV.
Las ventajas potenciales de la HFV sobre la ventilacin mecnica
convencional incluye el uso de volmenes corrientes pequeos, la
habilidad de manejar independientemente la ventilacin y la
oxigenacin y el uso seguro de la presin media de la va area que
es mayor que la que se utiliza durante la ventilacin mecnica
convencional.

La ventilacin de alta frecuencia incluye las siguientes formas:

Ventilacin jet de alta frecuencia (HFJV): Una fuente de alta

presin se utiliza para entregar pulsos cortos de gas presurizado
directamente dentro de la va area proximal, a travs de una cnula
de delgado calibre tambin llamada inyector jet. Los ventiladores jet
son capaces de mantener la oxigenacin y la ventilacin en pacientes
dentro de un rango amplio de tamao y de distensibilidad pulmonar.
Los flujos son comprimibles en un flujo constante, se puede utilizar
frecuencia de 150 a 660 respiraciones por minuto, utiliza tiempos
inspiratorios cortos (20mseg). La espiracin es pasiva.

Interruptor de flujo de alta frecuencia (HFFI): Se libera

pequeos volmenes de gas a alta frecuencia (+ de 20Hz), la
espiracin es pasiva o hibrida. Una fuente de gas de alta presin
entrega su volumen dentro de circuitos de presin positiva continua
de la va area ubicados antes de la trquea y del tubo endotraqueal.

Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO): Tiene tres

caractersticas: rango de frecuencia entre 5 a 50 Hz (300 a 3000
respiraciones por minuto), inspiracin y espiracin activas, volmenes
corrientes como el tamao del volumen del espacio muerto.
Los VAFO son bsicamente vibradores de la va area, usualmente
bombas de pistones con mbolos o diafragmas vibratorios. Los
osciladores realizan entregas de pequeos volmenes de gas, flujos
continuos de gas limpio pasan rpidamente por delante del
dispositivo que genera las oscilaciones. Este predeterminado flujo
continuo de gas, es la nica fuente de gas fresco del sistema. Los
volmenes corrientes estn determinados por la amplitud de las
oscilaciones de presin en la va area, el volumen liberado se
relaciona inversamente a la frecuencia, frecuencias entre 5 a 10 Hz
en lugar de mayores son ms efectivas en neonatos con retencin
severa de CO2.

II. MECANICA DEL TRANSPORTE DE GASES EN VAFO:

La eficacia de la VAFO se debe principalmente a una mejora en el
intercambio de gas pulmonar. Lo cual tiene una influencia positiva en
la mecnica respiratoria y hemodinmica.
En la VAFO la distribucin del gas es ms uniforme y regular que en la
VMC, dependiendo ms de la resistencia de las vas respiratorias
principales y menos de la distensibilidad alveolar. La utilizacin de
volmenes corrientes menores que el tamao del espacio muerto
anatmico no permite explicar el intercambio gaseoso. Pero una
considerable mezcla entre gas fresco y gas exhalado en la va area y
los pulmones se piensa que es la llave del xito de la VAFO, para la
ventilacin pulmonar con tales volmenes corrientes tan pequeos.
Los mecanismos que expliquen este intercambio de gases todava no
estn bien explicados, sin embargo hay algunos modelos que
actuando juntos o combinados podran contribuir al transporte de
gases desde los alvolos al exterior y viceversa.
La ventilacin alveolar directa de una pequea parte de los
alvolos ms cercanos a las vas areas principales. Aqu el
intercambio gaseoso ocurre de manera similar a la VMC.
El fenmeno de Pendelluft o mezcla interregional de gases. Las
diferentes unidades alveolares pueden tener diferentes
resistencias y distensibilidad, por lo que las constantes de
tiempo son diferentes, y el llenado y vaciado de los alvolos
tienen un asincronismo en el tiempo lo cual permite el paso de
gas de las unidades ms rpidas a las lentas y viceversa.

Pendelluft. a) antes del inicio del ciclo ventilatorio. b) Inicialmente solo

una parte del alveolo es ventilado. c) durante el siguiente paso los
alvolos intercambian gas mutuamente.

La dispersin convectiva axial: los perfiles de velocidad del gas

en las vas respiratorias son asimtricos, acentundose en las
 bifurcaciones bronquiales, presentando unos perfiles
inspiratorios ms alterados que los espiratorios. La presencia de
turbulencias aumentadas produce un elevado grado de mezcla
de gases.
Ley de Taylor o de la dispersin aumentada: la dispersin de un
gas es la resultante de la interaccin de su perfil de velocidad
axial y su difusin exterior. A frecuencias altas se produce
dentro de la columna de gases un flujo turbulento que lleva a
una mezcla de gas entre el flujo central y lateral.
La difusin molecular: transporte de gas producido por la
difusin de las molculas de oxigeno y CO2 a travs de la
membrana alveolo capilar por efecto de los diferentes
gradientes de presin.

III. PARAMETROS EN VAFO:

Presin media de la va area (MAP): El Babylog 8000 utiliza la

PEEP/CPAP para ajustar la presin media de la va area. En la VAFO la
MAP suele ser similar a la utilizada en la VMC, dependiendo de la
enfermedad de fondo y debe ser mayor que la presin de cierre
alveolar. El efecto fisiolgico de la MAP es abrir las reas pulmonares
atelectasicas y recuperar el volumen pulmonar, para realizar el
intercambio gaseoso sin incrementar la resistencia vascular pulmonar
o disminuir el gasto cardiaco, esta MAP tiene que ser inicialmente
mantenida para evitar el desreclutamiento alveolar. Por eso la MAP es
el parmetro ms importante para el control de la oxigenacin. En el
Babylog 8000 el control PEEP/CPAP se puede manejar entre 3 a 25
mbar.

Amplitud (p) volumen oscilatorio: La amplitud es uno de los

parmetros que determina el volumen oscilatorio. El volumen
oscilatorio exponencialmente influencia la eliminacin de CO 2.
Durante la VAFO se deben utilizar volmenes similares al espacio
muerto (2 2.5 ml/kg). El volumen oscilatorio depende de la
frecuencia del oscilador, normalmente frecuencias ms bajas
permiten volmenes mayores.
Incluso pequeos cambios en la resistencia y/o la distensibilidad del
sistema respiratorio, ejemplo secreciones en las vas areas, el uso de
circuitos diferentes o tubo endotraqueal, puede cambiar el volumen
oscilatorio y la efectividad de la VAFO.
El Babylog 8000 selecciona el flujo automticamente dependiendo de
la frecuencia y la MAP. A bajas frecuencias se obtiene volmenes ms
grandes, por encima de 10 Hz los volmenes son muy pequeos. El
volumen oscilatorio varia tambin con la MAP, con MAP por debajo de
8 mbar los volmenes oscilatorios son muy pequeos.
La amplitud se puede programar como un porcentaje de 0 a 100%.

Frecuencia: La frecuencia oscilatoria, medida en unidades Hertz

(Hz), influencia el volumen oscilatorio y la amplitud. La presin
intraalveolar depende tambin de la frecuencia oscilatoria. Se ha
encontrado que con el Babylog 8000 frecuencias de 10 Hz y menores
son favorables porque la programacin interna permite flujos ms
altos y en consecuencia volmenes oscilatorios mayores.

Coeficiente de gas transportado (DCO2): La eliminacin de CO2

en VAFO se correlaciona con:
VT2 x f
Donde, VT y f dependen del volumen oscilatorio y la frecuencia,
respectivamente.
Este parmetro llamado coeficiente de gas transportado (DCO 2) es
medido por el Babylog 8000. Un incremento en el DCO 2 disminuye la
pCO2. Existe una correlacin lineal entre el DCO2\Kg y el pCO2.

DCO2\Kg Porcentaje de pacientes con

valores de pCO2 menores que
50 mmHg

40 49%
40-60 85%
60-80 79%
>80 100%

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Medico pediatra / neonatlogo.
Enfermera especialista.
V. INDICACIONES DE VAFO:

La VAFO se utiliza como terapia de rescate cuando falla la ventilacin

mecnica convencional, cuando ocurre barotrauma o cuando es
inminente. En primer lugar se aplica cuando hay enfermedad
pulmonar con distensibilidad disminuida, en escapes areos graves,
en cuadros de hipertensin pulmonar persistente neonatal y hernia
diafragmtica congnita. La eficacia de la VAFO en estas patologas
ha sido probada en varios estudios clnicos.

Falla de la VMC:

Distensibilidad disminuida.
SDR
Escape areo: enfisema intersticial, neumotrax con fstula
broncopleural.
Aspiracin de meconio
Displasia broncopulmonar.
Neumona.
Atelectasia.
Hipoplasia pulmonar.
Otros:
Hipertensin pulmonar persistente neonatal (IO >20).
Hernia diafragmtica congnita (PIP >25 e IO >15).

Fracaso de ventilacin mecnica convencional:

Cuando no se logra mantener una adecuada tensin de gases
arteriales: paO2 <50 mmHg, paCO2 >60 a 65 mmHg, con FR > 60
rxm, FiO2 >0.8 y presin inspiratoria pico (PIP) elevada. Esto depende
de la edad gestacional y del peso al nacer.

Prematuros:
PIP > 20 mbar (peso al nacer <1000g)
PIP > 25 mbar (peso al nacer 1000g 1500g)
ndice de oxigenacin (IO) >20

Neonatos a trmino:

PIP > 28 mbar (peso al nacer >1500g)

 ndice de oxigenacin (IO) >25

En dos determinaciones separadas por 30 minutos.

VI. CONTRAINDICACIONES

Hemorragia intraventricular grado IV

Malformaciones congnitas incompatibles con la vida
Obstruccin pulmonar es una contraindicacin relativa:
sndrome de aspiracin de meconio reciente, displasia
broncopulmonar, bronquiolitis por VSR.

VII. MANEJO DE VAFO

Inicio VAFO:
Ingresar al paciente a VAFO con parmetros inciales segn la
patologa basal del RN.
Presin media de la va area (MAP): Programar inicialmente la
MAP 2 -5 puntos de la precedida con la ventilacin mecnica
convencional, en caso de escape areo la MAP ser igual a la que
tena durante la ventilacin convencional.
Luego incrementar la MAP paso a paso hasta mejorar la oxigenacin y
lograr una insuflacin pulmonar adecuada.
Frecuencia: Fijar la frecuencia entre 6 10 Hz (360 a 600 ciclos por
minuto), A menor peso se debe utilizar mayor frecuencia.
Amplitud (p) volumen oscilatorio: Programe la amplitud lo mas
alta posible para obtener una vibracin visible del trax y abdomen
del paciente. Se puede utilizar de 20 100%, a menor peso menor
amplitud.
Fraccin inspirada de oxigeno (FiO 2): Variable de acuerdo a la
oxigenacin y saturacin de oxigeno.

Parmetros inciales

< 1000 g 1000 2000 g 2000 3000 g

Frecuencia 9-10 8-9 6-7

(Hz)

Amplitud (%) <50 50-75 75-100

MAP (cm H2O) 2-5 puntos por encima VMC
En escape areo igual a VMC

FiO2 Variable segn Sat O2

Radiografa de trax: Se debe realizar despus de 30 a 60 minutos

de iniciada la VAFO, para verificar el nivel de insuflacin pulmonar (8 -
9no espacio intercostal a nivel de la costilla posterior).
Gasometra: Entre 15 a 30 minutos de iniciada la VAFO. Reajustar
los parmetros segn resultados.

Continuacin VAFO:
Ajustes segn el problema del paciente: realizar los cambios
despus de 15 minutos de iniciada VAFO.
Hipoxia: Con atelectasia y pobre expansin pulmonar.
Aumentar la MAP gradualmente 1-2 cm de H 2O cada vez, hasta
25. Monitorizar la presin arterial sistmica y la presin venosa
central. Despus de lograr mejora disminuir la MAP de igual
forma.
Hiperoxia: Reducir la FiO2 de 0.6 a 0.3. Luego y con mucho
cuidado disminuir la MAP (1-2 cm de H2O en 1 a 4 horas).
Hipercapnea: Aumentar el parmetro DCO2, para lo cual se
debe aumentar la amplitud al 100%, disminuir la frecuencia y
aumentar la MAP por encima de 10. Siempre descartar
obstruccin de la va area por secreciones.
Hipocapnea: Disminuir el parmetro DCO2, para lo cual se
debe disminuir la amplitud, aumentar la frecuencia si la
amplitud esta al mnimo y disminuir la MAP por debajo de 10.
Sobre distensin pulmonar: Reducir la MAP, disminuir la
frecuencia, considerar descontinuar la VAFO.
Hipotensin \ Aumento de la presin venosa central: Usar
expansores de volumen, dopamina \ dobutamina. Reducir la
MAP, considerar descontinuar la VAFO.
Ajustes segn el problema del paciente

FiO2 MAP DCO2 Amplitu Frecuen

d cia

Hipoxia Aument Aument

 ar ar

Hiperoxia Disminu Disminu

ir ir

Hipercapne Mayor1 Aument 100 Disminui

a 0 ar r

Hipocapnea Menor Disminu Disminu Aument

10 ir ir ar

Sobredisten Disminu Disminui

sin ir r

Hipotensin Disminu
\ aumento ir
PVC

Conexin a VAFO:
Conectar las tubuladuras de alta frecuencia, vigilar que no haya
fugas. Colocar al paciente en un colchn anti escaras, aspirar bien al
paciente antes de colocarlo al ventilador. De preferencia la posicin
supina que permite vigilar el grado de vibracin. La cabeza del
paciente en posicin ms elevada que las tubuladuras, para evitar
reflujo de agua hacia el paciente.

Humidificacin:
Es muy importante humidificar adecuadamente el gas inspirado (90%
HR). De otro modo se podra producir un dao severo irreversible a la
trquea. La secrecin viscosa puede obstruir los bronquios y
deteriorar la funcin pulmonar. Vigilar el nivel de agua de la cmara y
mantenerla sellada, para evitar despresurizaciones.
La humidificacin excesiva puede causar condensacin en el circuito
del paciente, el tubo endotraqueal y la va area, haciendo inefectivo
el efecto de la VAFO.
En el ventilador Babylog 8000 el humidificador Drger Aquamod y el
Fisher Paykel, dan buenos resultados.

Sedacin y relajacin:
Es frecuente el uso de sedacin (fentanilo, midazolam) mientras estn
en VAFO. En casos extremos, especialmente en RN a trmino con
hipertensin pulmonar persistente neonatal, puede ser necesario el
uso de relajantes musculares (vencuronio).

Aspiracin:
Aspirar lo menos posible al recin nacido en VAFO, ya que la
desconexin del sistema provoca un desreclutamiento alveolar. El
procedimiento debe ser corto en lo posible menos de 20 segundos, de
preferencia utilizar un sistema de aspiracin cerrado. Se indicara
aspiracin cuando disminuya el volumen corriente o empeore la
ventilacin, antes del procedimiento aumente la FiO 2 10% y la MAP 1-
2 cm de agua desde 2 minutos antes de la maniobra y mantenerla
hasta que el paciente recupere o supere la saturacin de oxigeno
previa a la aspiracin.

Destete de VAFO:
Primero disminuya el oxigeno a 30 50%, luego disminuya la presin
media de la va area lentamente hasta 8 a 9 mbar. Si es un pulmn
sobre insuflado, disminuir la MAP es prioritario. Luego disminuir la
amplitud. Las variaciones en la MAP no cambian instantneamente la
oxigenacin. En condiciones clnicas estables, se debe esperar 30 a
60 minutos antes de evaluar el efecto de los cambios. Se debe
estimular la respiracin espontanea retirando la sedacin, luego
cambiar a VMC o CPAP si el neonato pesa menos de 1250 gramos y
continuar el destete. Sin embargo, si el neonato pesa ms de 1250
gramos y la oxigenacin y ventilacin estn dentro de rangos
normales, es posible extubar directamente de VAFO a cabezal de
oxigeno. El tiempo necesario para el destete puede variar
dependiendo de la enfermedad pulmonar, de horas o das.

Destete VAFO
1 Reducir FiO2 de 0.3 a 0.5
2 Reducir MAP 1 a 2 por hora hasta 8 a 9 mbar
3 Reducir amplitud
4 Continuar con VMC: SIMV y destetar o CPAP
5 Es posible extubar de VAFO, si la actividad respiratoria es
suficiente
VIII. MONITOREO DE VAFO: Utilizar monitor multiparmetros.
Parmetros ventilatorios.
Gases sanguneos.
Presin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Presin venosa central si es posible.
Micro circulacin.
Flujo urinario.
Radiografa de trax.
Funcin pulmonar, si es posible.

IX. ESTRATEGIAS
Estrategias de VAFO para diferentes enfermedades pulmonares.

VAFO para enfermedades pulmonares difusas homogneas:

Pertenecen a este grupo la enfermedad de membrana hialina, la
neumona difusa y la hipoplasia pulmonar bilateral. Lo ms
importante en estos pacientes es recuperar el volumen pulmonar
para mejorar la oxigenacin y ventilar con el mnimo barotrauma.
Iniciar con MAP 2 a 5 mbar sobre la que se tena en VMC.
Luego incremente la MAP 1 a 2 mbar cada 10 minutos, hasta
que la oxigenacin mejore, o aumente la presin venosa
central. Evitar la hiperinsuflacin pulmonar.
Reduzca la FiO2 0.3 a 0.5 y contine el destete.
La frecuencia y la amplitud dependern de la cantidad de CO 2 a
eliminar.

VAFO para enfermedades pulmonares no homogneas:

Pertenecen a este grupo la neumona focal, la hemorragia pulmonar,
la aspiracin de meconio, la hipoplasia pulmonar unilateral y la
displasia broncopulmonar puede caer en este grupo.
El objetivo es oxigenar y ventilar con la mnima presin media de la
va area, debido a las diferentes resistencias y distensibilidades,
siempre se corre el riesgo de hiperinsuflar las zonas con mayor
distensibilidad.

Iniciar con MAP igual o menor a la utilizada en VMC.

La frecuencia respiratoria debe ser baja (7Hz)
Luego incremente la MAP lentamente hasta que mejore
ligeramente la oxigenacin, luego mantenga la MAP constante,
si el problema respiratorio no mejora, regrese VMC.
VAFO para escapes de aire:
Pertenecen a este grupo el enfisema pulmonar intersticial y
neumotrax. El objetivo es mejorar la oxigenacin y la ventilacin con
la mnima MAP.
Para este fin se puede manejar con hipercapnea permisiva, valores
bajos de pO2 y altos de pCO2.
Coloque al recin nacido sobre el lado afectado.
Iniciar con MAP igual o menor a la utilizada en VMC.
La frecuencia respiratoria debe ser baja (7Hz)
Reduzca la presin antes que la FiO2.
Contine VAFO por 24 a 48 horas despus que los signos
radiolgicos de escape areo hayan claramente desaparecido.

VAFO para Hipertensin pulmonar persistente del recin

nacido:
Muchos autores han reportado una terapia efectiva de la HPP del
recin nacido con VAFO. Una MAP alta y continua, disminuye la
resistencia vascular pulmonar, mejora la ventilacin/perfusin y
disminuye el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda. La
mejora en la oxigenacin contrarresta la vasoconstriccin pulmonar.
El objetivo es optimizar el volumen pulmonar y la perfusin, para
mejorar la hipoxia y la hipercapnea, minimizando el barotrauma.

Frecuencia < 10Hz.

Amplitud 100%.
MAP: en el nivel de la VMC, incrementar segn se necesite para
la oxigenacin 1 mbar, si hay escape areo la MAP mas baja
posible, reducir la MAP en forma cautelosa, observe la funcin
cardiaca.
Reduzca el oxigeno antes que la MAP.
Mantenga la VAFO por 24 a 48 horas despus de la
recuperacin.
Manipulacin mnima, sedacin y relajacin.

X. BIBLIOGRAFIA:
1. Stachow R. High-frequency ventilation basics and practical
application. Drgerwerk AG, Germany 1995 Hamburg.
2. Lampland A, Mammel M. The role of high-frequency ventilation
in neonates: evidence-based recommendations. Clin Perinatol
2007: 34: 129144.
3. Grupo de trabajo sobre patologa respiratoria de la Sociedad
Espaola de Neonatologa. Recomendaciones sobre ventilacin
de alta frecuencia en el recin nacido. An Esp Pediatr 2002: 57:
238-243.
4. Bancalari A. Respiracin de alta frecuencia en el recin nacido:
un soporte respiratorio necesario. Rev Chil Pediatr. 2003: 74:
475-486.
 GUA DE PROCEDIMIENTO: ASPIRACIN DE SECRECIONES EN
LAS VIAS AEREAS

I. DEFINICION:

Es la extraccin de secreciones de las vas areas mediante la

introduccin de un catter de aspiracin en las vas areas orales y/o
trquea del neonato.

II. OBJETIVOS:
Eliminar de la cavidad oral y/o del rbol bronquial las secreciones
que el RN no puede eliminar de forma espontnea.
Mantener la va area libre de secreciones y/u otros contenidos
que pueden ocluir la va area.

III. PERSONAL RESPONSABLE:

Enfermera especialista.
Tcnica de Enfermera.

IV. MATERIAL Y EQUIPO:

Fuente de oxgeno conectada a la bolsa de resucitacin con un
flujo de oxgeno de 5 litros por minuto.
Sistema de succin, con manoreductor regulador de la presin de
succin que se va a ejercer.
Colector de secreciones.
Jeringas de 1 y 2 ml. de suero salino al 0.9%
Sonda de calibre adecuado. (Anexo 01)
Es aconsejable que las sondas vayan provistas de una vlvula de
control de succin.
Bolsa de resucitacin manual (amb) de tamao adecuado al
paciente que se le va a aspirar las secreciones.
Gorro, mascarilla, proteccin ocular, bata y guantes estriles
(operador).
 Gorro, mascarilla, proteccin ocular, bata y guantes limpios
(asistente).

V. INDICACIONES:
Deber realizarse cuando el examen fsico del RN revele presencia de
secreciones orales o endotraqueales.

Datos objetivos que indican aspiracin:

Secreciones visibles en el tubo endotraqueal.
Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca.
Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros. Estertores
y sibilantes a la auscultacin.
Hipotensin.
Aumento de la presin pico, si el paciente esta en VM
Agitacin.
Aumento en el requerimiento de oxgeno.
Cada de la saturacin de oxgeno.
Cianosis.

VI. PREPARACION DEL PACIENTE:

Antes a la aspiracin de secreciones del rbol bronquial:

Auscultar ruidos en ambos campos pulmonares.

Previamente el paciente debe estar bien monitorizado: FC, FR y
SaO2, verificar la saturacin como dato basal.
Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza
ligeramente extendida favoreciendo la apertura de las vas
areas.

VII. PROCEDIMIENTO:

Comprobar el sistema de vaco, asegurndose que la presin de

succin sea de aproximadamente (40-60) mm de Hg.
Prepara un respirador manual conectado a la fuente de oxgeno.

SIN TUBO ENDOTRAQUEAL: (Aspiracin oronasofarngea)

Esta tcnica puede ser con guantes limpios.

INTERVENCIONES MOTIVOS
Lavado de manos. - Prevenir la infeccin.

2. Inmovilizar la cabeza del

neonato con la mano izquierda.

Aspirar primero con pera de goma.

- Evitar traumatismo y edema de

vas areas superiores.
Medir la longitud de la sonda.

- La distancia se calcula desde el

orificio nasal hasta el trago de la
5. Lubricar la punta de la sonda
oreja.
antes de proceder a la
aspiracin.

- Se evitan los traumatismos.

6. Introducirla suavemente con la
mano derecha. (Sin succin)

7. Aspirar primero la cavidad oral y

luego fosas nasales.

8. Retirar la sonda suavemente con

aspiraciones intermitentes. - Para evitar que haya aspiracin
del contenido oral cuando se
realiza la aspiracin nasal.

Concluida la tcnica, comprobar que los movimientos respiratorios

son normales, auscultar los ruidos respiratorios y la frecuencia
cardiaca.

CON TUBO ENDOTRAQUEAL: (Aspiracin Endotraqueal)

 Es una tcnica que debe realizarse de manera asptica, por 2
personas.
De preferencia utilizar sistema de aspiracin cerrado,
especialmente en pacientes con presin alta de ventilacin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
Lavarse las manos. Prevenir la infeccin.
2. Evaluar los ruidos respiratorios Para determinar la necesidad
y cambios en la saturacin de de aspiracin endotraqueal.
oxgeno y agitacin del
paciente. Colabora para la recuperacin
3. Contener y facilitar la flexin rpida despus de la
de los miembros superiores e aspiracin.
inferiores.
4. La persona responsable de la
verificacin debe:
Aumentar la concentracin La hiperoxigenacin antes de
de oxgeno de un 10 a 20% la aspiracin endotraqueal
por encima del valor que previene o disminuye la
recibe el paciente en caso hipoxemia durante el
que este estable y tolere procedimiento.
bien el procedimiento. Se
puede aumentar hasta
100% si el paciente no esta
estable o no tolera el
procedimiento.
Desconectar el circuito del
respirador y colocarlo sobre
campo.
Introducir 2 a 3 gotas de La instilacin de solucin
solucin fisiolgica para salina estril no deber ser un
lubricar la sonda segn procedimiento de rutina, ya
necesidad; reconectar el que no fluidifica las
reanimador manual y secreciones, puede causar
proceder a la ventilacin, hipoxemia y contaminacin
debe procurarse obtener el bacteriana. Adems se
mismo ritmo o frecuencia demostr que nunca se puede
respiratoria proporcionada aspirar todo el volumen que se
por el respirador. instila, empeorando la
obstruccin de la VA y cuando
se instila la solucin se corre
el riesgo de desprender
bacterias adheridas en las
paredes del TET y desplazarlas
al tracto respiratorio bajo
aumentando los riesgos de
contaminacin y neumona
Realizar la auscultacin adquirida.
pulmonar antes y despus Para evaluar la eficiencia de la
 de la aspiracin aspiracin, como la
endotraqueal. disminucin de los estertores.
Evaluacin de los signos de
extubacin, como ruidos
respiratorios audibles que no
coinciden con el respirador,
esfuerzo respiratorio brusco,
llanto audible y aumento de la
salivacin.

La persona responsable de la
aspiracin debe:
Ajustar la presin del
aspirador entre 40 y 60
mmHg. Evitar la barotrauma de las
vas areas debido a las
presiones de aspiracin muy
Colocarse los guantes con elevadas.
la precaucin de mantener
estril la mano con la que
tocar la sonda. Evitar la contaminacin.
El dimetro del
catter debera ser la mitad
del dimetro del tubo
orotraqueal. Minimiza la presin negativa
Conectar la sonda de que puede causar atelectasia.
aspiracin con cuidado de
mantenerla estril.
Evitar la contaminacin de la
Introducir la sonda de
sonda de aspiracin.
aspiracin sin succin hasta
llegar a la marca La aspiracin muy profunda
determinada antes. (no puede causar la formacin de
debe salir por la punta del tejido granular y conducir a
tubo endotraqueal) estenosis de los bronquios,
enfisema pulmonar y
atelectasia. Evitarla irrigacin
y el traumatismo de la mucosa
traqueal, sobre todo de la
Retirar la sonda con carina.
movimientos rotatorios al Evitar broncoespasmos debido
mismo tiempo que se a la movilizacin de la sonda
aspiran las secreciones. en ambos sentidos.

Limitar cada Evitar la hipoxia.

procedimiento de
aspiracin a 5 segundos.
Reinstalar Para prevenir el aumento de la
oxigenoterapia durante agitacin y el estrs causados
unos segundos y permitir por el procedimiento.
 que el paciente se recupere
entre cada sesin de
aspiracin.
Reconectar la
ventilacin mecnica de
acuerdo a la frecuencia
programada.

Ausculta ruidos
respiratorios, frecuencia
cardiaca y verifica que
durante todo el
procedimiento la SatO2 no
fue menor de 88%.
Si no hubiera ruidos
respiratorios o el paciente
desatura, ventilar al
paciente con resucitador
manual hasta que se
recupere.
Reinstalar ventilacin
mecnica y volver a la FiO2
previa.
Despus de la
aspiracin endotraqueal,
proceder a la aspiracin de Evitar la acumulacin de
la cavidad oral si es secreciones orales, sobre todo
necesario. en los pacientes con parlisis
medicamentosa, inconcientes
o sedados.
Limpiar la sonda con
gasa estril y aspirar agua
estril al final para lavar la Evitar la proliferacin
extensin del aspirador. bacteriana.
Descartar y eliminar Prevenir la infeccin.
como material
biocontaminado la sonda y
retirar todo el material.
Cambiar cada 24
horas las conexiones de la
aspiracin.
Descalzarse los
guantes.
Lavarse las manos
 VII. OBSERVACIONES:
Auscultar los pulmones antes de la aspiracin endotraqueal y
despus de ella.
Interrumpir la aspiracin cuando ocurra cada significativa de la
saturacin de oxgeno y/o cianosis y ventilar al RN con el
reanimador manual conectado a oxgeno al 100%.
Evitar aspirar en caso de: Broncoespasmo, problemas
mecnicos (obstruccin por cuerpo extrao), hemorragia
pulmonar masiva, tendencia al sangrado.

VIII. REGISTRO DE ENFERMERIA:

Registrar en la nota de enfermera: aspecto, cantidad, color y
viscosidad de las secreciones.
Registrar funciones vitales del neonato, frecuencia cardiaca,
respiratoria y saturacin de oxgeno.

IX. CUIDADOS DEL MATERIAL:

Descartar el material utilizado segn protocolo de bioseguridad.

ANEXO 1

DIAMETRO DEL TUBO N SONDA DE ASPIRACION

ENDOTRAQUEAL
2,0 4
2,5 5
3,0 6
3,5 8
4,0 10

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

382
 1. Tames RN, Silva MJ. Enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
2. Neonatal, Asistencia de recin nacido de alto riesgo. Tercera ed.
Editorial Mdica Panamericana. Espaa 2006.
3. Perry AG. Tcnicas y Procedimientos Bsicos. Cuarta ed. Harcout
Brace Editorial de Espaa. Espaa 1998.
4. Lewis JA. Procedimientos de Cuidados Crticos. Mxico: Editorial
El Manual Moderno. Mxico 1997.
5. Parra ML. Procedimientos y Tcnicas en el Paciente Crtico.
MASSON 2003.
6. Trujillo, M., Fragachan C., Romero K. Estrategias en el manejo de
la va area artificial. Actualizacin de conceptos y tcnicas.
Med. Crit. Venez. 2000; 16:11-21
7. Apolinario M R. Conocimientos y prcticas que tienen las
enfermeras sobre la aspiracin de secreciones en pacientes
intubados en la unidad de cuidados intermedios del Hospital
Nacional Hipolito Unanue. 2002. [Tesis Segunda especializacin
de enfermeria en cuidados intensivosl]. Lima, Per: Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 2002.

GUIA DE PROCEDIMIENTO CATETERISMO DE LA VENA

UMBILICAL

I. DEFINICION

El cordn umbilical es un conducto gelatinoso que contiene,

habitualmente, una sola vena grande y laxa, localizada en el centro o
ceflicamente (a las 12h) con respecto a las arterias umbilicales. La
vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a
diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes ms
gruesas. El dimetro interior de la vena es mayor que el de la arteria,
por lo que es el vaso que contina sangrando al seccionar el cordn.
Las arterias tienden a colapsarse. Los vasos umbilicales pueden
cateterizarse hasta la primera semana de vida.

II. OBJETIVO

Establecer una va de acceso al sistema venoso central y minimizar

las complicaciones con una buena vigilancia y cuidados.

383
III. INDICACIONES

El cateterismo de la vena umbilical est indicado en los siguientes

casos:
Monitorizacin de la presin venosa central (PVC).
Acceso vascular inmediato para la infusin de lquidos,
medicamentos y en la reanimacin del recin nacido.
Acceso venoso central en recin nacidos de peso
extremadamente bajo y hasta la instauracin de un catter
epicutneo.
Exanguinotransfusin.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Medico pediatra / neonatlogo.
Medico residente de pediatra / neonatologa.
Enfermera especialista.
Tcnica de enfermera.

V. EQUIPO Y MATERIALES
Material para mantener la asepsia:
Gorro, mascarilla, bata estril, anteojos de proteccin ocular,
guantes estriles, gasas y campos estriles.
Antisptico: clorhexidina al 0.5%.
Material Quirrgico
- 1 Pinza Iris
- 2 Pinzas de Adson
- 2 Mosquitos curvos
- 1 Porta-aguja
- 1 Tijeras
- 1 Bistur
- Seda 3/0
- Catter venoso:
Neonatos que pesan menos de 3500grs 5F
Neonatos que pesan ms de 3500grs. 8F
- De una luz, de dos o tres luces.
- Cinta umbilical o seda del 0.
- Esparadrapo de tela.
- Jeringuillas de 10cc.

384
 - Solucin salina fisiolgica
- Heparina
- Llave triple va
- Mesa auxiliar.

VI. DESCRIPCION DE LA TECNICA:

Preparacin y valoracin del neonato

Colocar al neonato decbito supino en la cuna trmica o en la

incubadora evitando la hipotermia y monitorizar la frecuencia
cardiaca para observar arritmias y la saturacin de O2 para
mantener una correcta oxigenacin.

Medir la distancia hombro-ombligo.

Existe una tabla de Dunn (anexo 1) que nos dar la longitud del
catter venoso a introducir en cm, sta depender de la distancia del
hombro al ombligo. Es til sumar la longitud del mun umbilical a la
longitud del catter.

Se utilizar una tcnica asptica. El mdico se colocar gorro,

mascarilla y anteojos, realizar un lavado de manos quirrgico y
se colocar una bata y guantes estriles.
Se dispondr en una mesa auxiliar con el material ya descrito.
Se tendrn preparadas las soluciones a perfundir.
Limpiar el cordn y el rea circundante con clorhexidina al 0.5
%.
Colocar el campo estril alrededor del ombligo, dejando
expuestos los pies y la cabeza.
Colocar una cinta umbilical alrededor de la base del cordn, lo
bastante ajustada como para minimizar la prdida de sangre
pero lo suficientemente floja como para poder introducir con
facilidad el catter a travs del vaso.
Cortar el exceso de cordn umbilical con tijeras o bistur, dejar
un mun de 1cm. Por lo general el bistur permite un corte
ms limpio, de modo que resulta ms fcil visualizar los vasos.
Mantener el cordn umbilical recto y estable, se puede utilizar
el mosquito curvo o la pinza de Adson.

385
 Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y
dilatar la vena umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza
y despus se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad.
Una vez que la vena est lo suficientemente dilatada, introducir
el catter hasta la longitud apropiada.
La posicin correcta para el catter venoso es con la punta
del catter a 0,5-1cm por arriba del diafragma. La posicin
suele ser determinada por cada centro hospitalario.
Cuando el catter est introducido, la enfermera realizar un
lavado de manos se colocar guantes estriles y conectar el
catter al equipo de perfusin y regular el ritmo de perfusin.
Colocar el esparadrapo en forma de puente sujetando el
catter. Con esta fijacin podemos observar el cordn umbilical,
realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. . Otra
fijacin habitual es asegurar el catter umbilical con
esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda
de 3/0.
Se realizar una radiografa de trax y abdomen para
verificar las posiciones del catter venoso.

Catter venoso

Mientras el neonato sea portador de un catter umbilical no se

colocar en decbito prono.
El catter umbilical no estar cubierto por el paal.
Para evitar complicaciones retiraremos los catteres umbilicales
lo antes posible.
Se retirar el catter con las mximas condiciones de asepsia.

386
VII. COMPLICACIONES

Hemorragia Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo

de infusin conectado con el catter.
Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando
estrictamente una tcnica estril en la insercin y en los
cuidados.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire
en el extremo del catter. Un catter que no funciona debe ser
retirado. Jams se debe intentar arrastrar por lavado cogulos
del extremo del catter. La embolia gaseosa puede presentarse
en el momento de extraer el catter cuando el lactante genera
suficiente presin intratorcica negativa (ej: durante el llanto).
Ocluya la vena de inmediato, mediante el ajuste de un punto de
sutura en bolsa de tabaco, o la aplicacin de presin sobre el
ombligo o en un punto justo ceflico al mismo.
Necrosis heptica. El enclavamiento del catter en el hgado
se debe sospechar si se encuentra resistencia y no se puede
hacer avanzar el catter la distancia deseada o se detecta
movimiento en el catter de arriba abajo y porque no se
consigue el retorno libre de la sangre. En ese caso, retirar el
catter hasta una posicin en la que la sangre pueda aspirarse
libremente. En caso de colocacin de urgencia se debe avanzar
el catter solo 3cm (simplemente hasta que se observe retorno
de sangre) para evitar la infusin heptica.
Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son
provocadas por un catter que es introducido demasiado lejos y
est irritando el corazn.
Hipertensin portal. La hipertensin portal es causada por un
catter ubicado en el sistema porta. No permitir que el catter
permanezca en el sistema porta. Para corregir esto se pueden
tomar dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a medida que se
hace avanzar el catter, a veces esto facilita el pasaje del
catter a travs del conducto venoso. 2) Introducir otro catter
(de menor calibre, 3,5F) a travs de la misma abertura. En
ocasiones esto permite que el catter atraviese el conducto
venoso mientras el otro ingresa en el sistema porta. Despus se
retira el ubicado en el sistema porta.
Enterocolitis necrotizante. Se considera que la enterocolitis
necrotizante es una complicacin de los catteres de la vena
umbilical, sobre todo si se dejan colocados por ms de 24
horas.

387
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management,

procedures, on-call problems, diseases and drugs. 5 edicin.
Mc Graw Hill 2004.

2. Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a

Treatment of Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD,
Pediatrics, 1948; 2:520-524.
3. Pediatrics Vol. 102 N1 Supplement July 1998, pp. 203-205.
4. B. Fernndez Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo.
Estudio prospectivo sobre el empleo de catteres umbilicales en
el recin nacido. Anales Espaoles de Pediatra. Vol. 53, N 5,
2000.
5. Canalizacin de Arteria y Vena Umbilical. www.aibarra.org
6. Barrington KJ. Catteres umbilicales: posicin del catter
(Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cchrane Plus, nmero
3, 2005. Oxford, Update Software. Disponible en
http:/www.update-software.com (Traducida de Cochrane Library,
2005 Issue 3. Chichester. UK: John Wilev.
7. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects
of catter design (end vs side hole). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. N: CD00508. DOI:
10.1002/14651858. CD000508. Disponible en
http:/www.update-sftware.com.

Glosario y siglas utilizadas

PVC: Presin venosa central.
RN: Recin nacido.

388
ANEXO I

389
390
 GUIA DE PROCEDIMIENTO CATETERISMO DE LA ARTERIA
UMBILICAL

I. DEFINICION

El cordn umbilical es un conducto gelatinoso que contiene,

habitualmente, una sola vena grande y laxa, localizada en el centro o
ceflicamente (a las 12h) con respecto a las arterias umbilicales. La
vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a
diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes ms
gruesas. El dimetro interior de la vena es mayor que el de la arteria,
por lo que es el vaso que contina sangrando al seccionar el cordn.
Las arterias tienden a colapsarse. Los vasos umbilicales pueden
cateterizarse hasta la primera semana de vida.

II. OBJETIVO

Establecer una va de acceso al sistema arterial y minimizar las

complicaciones con una buena vigilancia y cuidados.

III. INDICACIONES

El cateterismo de la arteria umbilical est indicado en los siguientes

casos:

391
 Monitorizacin de la presin arterial invasiva.
Controles frecuentes de gases arteriales

CONTRAINDICACIONES

Onfalitis
Onfalocele
Enterocolitis necrotizante

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Medico pediatra / neonatlogo.
Medico residente de pediatra / neonatologa.
Enfermera especialista.
Tcnica de enfermera.

V. EQUIPO Y MATERIALES

Material para mantener la asepsia:

Gorro, mascarilla, anteojos de proteccin ocular, bata estril,
guantes estriles, gasas estriles.
Antisptico: clorhexidina al 0.5%.
Material Quirrgico
- 1 Pinza Iris
- 2 Pinzas de Adson
- 2 Mosquitos curvos
- 1 Porta-aguja
- 1 Tijeras
- 1 Bistur
- Seda 3/0
- Catter arterial:
Neonatos que pesan menos de 1200 grs 3.5F
Neonatos que pesan ms de 1200 grs. 5F
- Cinta umbilical o seda del 0.
- Esparadrapo de tela.
- Jeringuillas de 10cc.
- Solucin salina fisiolgico-
- Heparina
- Llave triple va
- Mesa auxiliar.

392
VI. DESCRIPCION DE LA TECNICA:

Preparacin y valoracin del neonato

Colocar al neonato decbito supino en la cuna trmica o en la
incubadora evitando la hipotermia y monitorizar la frecuencia
cardiaca para observar arritmias y la saturacin de O2 para
mantener una correcta oxigenacin.
Medir la distancia hombro-ombligo.
Existe una tabla de Dunn (anexo 1) que nos dar la longitud del
catter arterial a introducir en cm, sta depender de la
distancia del hombro al ombligo. Es til sumar la longitud del
mun umbilical a la longitud del catter.
Se utilizar una tcnica asptica. El mdico se colocar gorro,
mascarilla y anteojos, realizar un lavado de manos quirrgico y
se colocar una bata y guantes estriles.
Se dispondr en una mesa auxiliar con el material ya descrito.
Se tendrn preparadas las soluciones a perfundir. Se utilizara
suero con dilucin de Heparina.
Limpiar el cordn y el rea circundante con clorhexidina al 0.5
%.
Colocar el campo estril alrededor del ombligo, dejando
expuestos los pies y la cabeza.
Colocar una cinta umbilical alrededor de la base del cordn, lo
bastante ajustada como para minimizar la prdida de sangre
pero lo suficientemente floja como para poder introducir con
facilidad el catter a travs del vaso.
Cortar el exceso de cordn umbilical con tijeras o bistur, dejar
un mun de 1cm. Por lo general el bistur permite un corte
ms limpio, de modo que resulta ms fcil visualizar los vasos.
Mantener el cordn umbilical recto y estable, se puede utilizar
el mosquito curvo o la pinza de Adson.
Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y
dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la
pinza y despus se usan ambas ramas para dilatarla con
suavidad.
Una vez que la arteria est lo suficientemente dilatada,
introducir el catter hasta la longitud apropiada.
La posicin correcta: El catter arterial se colocara de dos
maneras en el llamado cateterismo bajo la punta del catter
se localiza por debajo del nivel L3 L4. En el cateterismo alto la
punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a
D9. La posicin alta se asocia con hipertensin y un mayor
riesgo de hemorragia intraventricular. La posicin baja ha sido
asociado con ms episodios de vasoespasmo de las
extremidades inferiores.

393
 Los catteres arteriales umbilicales colocados en una posicin
alta se asocian a un menor incidencia de complicaciones
vasculares clnicas, sin aumento de ninguna de las secuelas
adversas deben ser utilizados exclusivamente catteres de
posicin alta, no parece haber evidencias que apoyen el uso de
catteres arteriales umbilicales de ubicacin baja
Cuando el catter est introducido, la enfermera realizar un
lavado de manos se colocar guantes estriles y conectar el
catter al equipo de perfusin y regular el ritmo de perfusin.
Colocar el esparadrapo en forma de puente sujetando el
catter. Con esta fijacin podemos observar el cordn umbilical,
realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. . Otra
fijacin habitual es asegurar el catter umbilical con
esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda
de 3/0.
Se realizar una radiografa de trax y abdomen para
verificar las posiciones del catter arterial.
Mientras el neonato sea portador de un catter umbilical no se
colocar en decbito prono.
Para evitar complicaciones retiraremos los catteres umbilicales
lo antes posible.
Se retirar el catter con las mximas condiciones de asepsia.

VII. COMPLICACIONES

Hemorragia Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo

de infusin conectado con el catter.

394
 Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando
estrictamente una tcnica estril en la insercin y en los
cuidados.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire
en el extremo del catter. Un catter que no funciona debe ser
retirado. Jams se debe intentar arrastrar por lavado cogulos
del extremo del catter. La embolia gaseosa puede presentarse
en el momento de extraer el catter cuando el lactante genera
suficiente presin intratorcica negativa (ej: durante el llanto).
Ocluya la arteria de inmediato, mediante el ajuste de un punto
de sutura en bolsa de tabaco, o la aplicacin de presin sobre el
ombligo.
Hipertensin arterial: es una complicacin de largo plazo,
causada por estenosis de la arteria renal, como consecuencia
de la colocacin incorrecta del catter cerca de las arterias
renales.
Isquemia: mesentrica o de extremidades.
Enterocolitis Necrotizante: es una complicacin del catter
arterial umbilical sobre todo si se dejan colocados por varios
das

VIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management,

procedures, on-call problems, diseases and drugs. 5 edicin.
Mc Graw Hill 2004.
2. Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a
Treatment of Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD,
Pediatrics, 1948; 2:520-524.
3. Pediatrics Vol. 102 N1 Supplement July 1998, pp. 203-205.
4. B. Fernndez Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo.
Estudio prospectivo sobre el empleo de catteres umbilicales en
el recin nacido. Anales Espaoles de Pediatra. Vol. 53, N 5,
2000.
5. Canalizacin de Arteria y Vena Umbilical. www.aibarra.org
6. Barrington KJ. Catteres umbilicales: posicin del catter
(Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cchrane Plus, nmero
3, 2005. Oxford, Update Software. Disponible en
http:/www.update-software.com (Traducida de Cochrane Library,
2005 Issue 3. Chichester. UK: John Wilev.
7. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects
of catter design (end vs side hole). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. N: CD00508. DOI:
10.1002/14651858. CD000508. Disponible en
http:/www.update-sftware.com.

395
 8. Lorente R, M, et al. La radiografa en urgencia de pediatra. En:
Ruiz LA, Montaner R, Manual de diagnostico y teraputica en
pediatra.4 edicin. Madrid. Publimed; 2003.1:163-170

ANEXO I

396
397
 GUIA DE PROCEDIMIENTO CATETERISMO CENTRAL DE
INSERCION PERIFERICA

I. DEFINICION:

Es la insercin de un catter de silastic hasta nivel central (vena cava

superior e inferior) por medio de la puncin de una vena perifrica.

II. OBJETIVOS:

Asegurar un acceso venoso central confiable y duradero.

Permitir la administracin de soluciones hiperosmolares e
hipertnicas
Reducir la necesidad de multipunciones.
Evitar la canalizacin quirrgica.

III. INDICACIONES:

Est indicado en el recin nacido que requiere:

Nutricin parenteral.
Administracin de soluciones hipertnicas.
Tratamiento a largo plazo.
Tratamiento con medicamentos de circulacin central.

IV. PREPARACIN DEL PACIENTE:

398
 Verificar indicacin de colocacin y programar colocacin de
catter.
Solicitar el consentimiento informado de los padres.
Colocar el monitor de signos vitales y saturacin de oxgeno.

V. EQUIPO Y MATERIALES:

PERSONAL:

2 enfermeras especialistas (operadora y ayudante).

Personal tcnico (circulante).

MATERIALES:

Mesa auxiliar para colocar el material.

Set de Equipo Epicutneo de 1,2, 1.9 o 2..0 Fr
Conector clave de doble lumen
3 campos estriles.
1 campo fenestrado.
1 Rionera.
1 Pinza Iris curva.
1 Tijera quirrgica.
Gasas estampillas.
Gasas estriles 10 x 10 cm.
Apsito transparente (Tegaderm 6cm x 7 cm.)
1 Ligadura estril.
2 Jeringas de 1cc.
2 Jeringas de 5 cc.
Esparadrapo.
Cinta mtrica.
Paal para inmovilizar (opcional).
Envase de gluconato de clorhexidina al 0.5, 1 o 2%. o
clorhexidina al 0.5% mas alcohol isopropilico.
Suero fisiolgico.

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

Operador y ayudante:

2 mandilones estriles.

399
 2 Gorros.
2 Mascarillas.
2 Anteojos de proteccin ocular.
3 Pares de guantes estriles
Circulante:

Gorro
Mascarilla
Bata
Guantes limpios.

VI. TCNICA:

Insercin:

a. Preparacin:

Recopilacin del material.

Seleccionar una vena adecuada. Constatar la indemnidad de
la piel. Si se va a utilizar una vena del cuero cabelludo
rasurar, evitar la aparicin de microtraumatismos que luego
pueden favorecer la aparicin de infeccin.
Colocar al paciente en posicin adecuada y cmoda,
inmovilizndolo si es necesario, a fin de facilitar el
procedimiento.
Administrar sedacin farmacolgica si es necesario, segn
prescripcin mdica.
Medir la longitud aproximada de catter a introducir; desde
el sitio de puncin hasta el segundo y tercer espacio
intercostal, si se introduce por las extremidades superiores; o
hasta el apndice xifoides; si se introduce por las
extremidades inferiores.
Colocacin del gorro y mascarilla; disminuye el riesgo de
diseminacin de microorganismos
Lavado quirrgico de manos. El lavado de manos es la
principal medida que evita las infecciones nosocomiales, ya
que est demostrado que las manos del personal sanitario

400
 son la va de transmisin de la mayora de las infecciones
cruzadas y de algunos brotes epidmicos.
Realizar una primera desinfeccin de la zona con gluconato
de clorexhidina, con suave friccin, por 30 segundos, si se
usa clorhexidina al 0.5% mas alcohol isopropilico realizar dos
aplicaciones consecutivas de 10 segundos cada una. Las
soluciones que contienen clorhexidina, previenen la
colonizacin del sitio de insercin del catter.
Cubrir la extremidad con gasa estril y sujetar el miembro de
forma que no est en contacto con ninguna superficie
contaminante.
Colocacin de la bata y guantes estriles; constituyen
medidas de asepsia a fin de evitar infecciones.
Preparar la mesa auxiliar.
Recibir y disponer el equipo para insercin.
Preparar la solucin fisiolgica, en un recipiente estril y en
las jeringuillas.
Recibir y preparar el catter epicutneo: cortar hasta el
tamao necesario, purgar el aire contenido en el catter, la
extensin y llave de tres vas
Realizar una segunda desinfeccin.
Aislar la extremidad colocando un campo fenestrado y 2
campos estriles alrededor del miembro a puncionar. La
palpacin del sitio de insercin no puede hacerse despus de
la aplicacin de antisptico, a no ser que se mantenga la
tcnica asptica.

b. Puncin y colocacin del catter:

Colocar al recin nacido con el brazo en abduccin en un

ngulo de 90, cabeza hacia el brazo a puncionar para
facilitar la insercin del catter.
Ligar el miembro, en lugar proximal al sitio de puncin para
distender la vena.
Puncionar con el introductor pelable y avanzar la aguja
dentro del vaso.

401
 Retirar la ligadura si observa retorno sanguneo.
Retirar la aguja metlica, haciendo presin en la zona de
puncin para evitar un sangrado abundante que nos impida
progresar el silstico.
Introducir el catter de silicona a travs del introductor
pelable, ayudndose con una pinza Iris curva, mediante
pequeos avances (2 a 3 mm).
La ayudante purgar solucin salina en forma
intermitentemente para constatar el acceso a la vena y la
permeabilidad del sistema.
El catter debe avanzar suavemente, si hay resistencia,
movilizar y/o masajear el miembro e inyectando solucin
fisiolgica.
Introducida la cantidad deseada del catter, presionar el
catter a travs de la piel, para favorecer la hemostasia y
evitar su salida, retirar el introductor hacia el extremo
proximal del catter, abrir las aletas del introductor para
producir el pelado.

c. Fijacin del catter:

Limpiar la zona de insercin con suero fisiolgico para retirar

las manchas de sangre y dejar secar.
Con el catter que pudiera quedar fuera, dar una o dos
vueltas a modo de bucle
Fijar todo con un apsito transparente, cubriendo hasta la
mitad del capuchn. Los catteres deben de quedar muy
bien fijados para impedir la movilizacin del catter entorno
al punto de insercin.
Conectar la extensin del set y el conector clave de doble
lumen.
Cubrir la extremidad con una gasa estril para evitar el
contacto con el medio externo.
Inmovilizar la extremidad si es necesario.

402
 Solicita el control radiolgico, de preferencia contar con una
radiografa de trax, frontal y lateral porque permite
establecer la correcta posicin de la punta del catter.

Mantenimiento:

Mantener una fijacin efectiva de los dispositivos vasculares.

El correcto mantenimiento de los accesos vasculares incide
de manera muy importante en la duracin del catter, el
bienestar del paciente y la reduccin de costos hospitalarios.
Mantener el principio de circuito cerrado y estril, con el fin
de evitar diseminacin de microorganismos por va
sangunea.
Mantener asepsia rigurosa ante cualquier manipulacin.
Emplear el mnimo nmero posible de conexiones y luces
para el manejo del paciente.
Vigilar el sitio de puncin y recorrido del catter en busca de
signos de infeccin, as como posibles flebitis.
Curar solo, en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se
encuentre levantado el apsito transparente.
Curar con clorhexidina y gasa estril.
Cubrir con un apsito transparente.
Desinfectar con alcohol al 70% la extensin y el conector
clave antes de cada manipulacin.
Cambiar el conector clave cada semana.
Vigilar posibles desconexiones accidentales.

Retiro:

Retirar apenas se cumple el objetivo por el cual se indic o ante la

aparicin de alguna complicacin importante: edema, infiltracin,
signos de trombosis, flebitis, sospecha de sepsis, mala posicin,
desplazamiento, rotura o ubicacin inadecuada del catter.

403
Material necesario:

Guantes estriles.
Torundas de algodn estriles.
Gasas estriles.
Pinza sin dientes (opcional).
Envase de clorhexidina
Esparadrapo
Frasco estril para cultivo de punta de catter (opcional)

Procedimiento:

Inspeccionar la zona de insercin

Retirar el apsito transparente.
Retirar el catter lentamente, empleando guantes y una pinza sin
dientes; aplicando una traccin suave y sostenida.
Comprobar la integridad y longitud del catter.
Comprimir el sitio de puncin con una gasa estril, para favorecer
la hemostasia.
Cortar la punta del catter con la tijera estril y depositarlo en un
frasco estril, si se requiere enviar a cultivo.
Limpiar la zona con el antisptico, cubrir con una gasa estril y
esparadrapo.

VII. OBSERVACIONES:

La colocacin del catter estar a cargo del personal capacitado

en la tcnica.
Antes de iniciar el procedimiento, verificar los insumos y
materiales necesarios
La decisin de instalar un dispositivo de acceso venoso central
por va percutnea, debe plantearse en una fase precoz del
tratamiento, a fin de evitar la prdida de tiempo y el
agotamiento e inconvenientes de las vas venosas perifricas en
desmedro del recin nacido.
Si durante la colocacin, no se tiene xito en 3 punciones,
solicitar la ayuda de un segundo operador
Usar el catter solo para infusin continua.

404
 Vigilar que no se detenga la perfusin continua de los lquidos,
para evitar la obstruccin.
No utilizar el catter para extracciones, ni transfusiones de
sangre y sus derivados, por el riesgo de obstruccin e infeccin
por la manipulacin.
No levantar el apsito transparente de forma rutinaria, hacerlo
solo cuando es necesario
No usar pomadas antispticas en el sitio de insercin, por la
posibilidad de promover resistencias a antibiticos o infecciones
fngicas
No desconectar el catter para el aseo del nio o cambio de
ropa.
No sumergir la zona de puncin durante el bao para evitar la
introduccin de grmenes.
Inspeccionar en forma visual el sitio de insercin cuando el
paciente ha desarrollado fiebre, signos y sntomas de infeccin
local y sistmica, sin otra causa aparente
Cuando hay imposibilidad para identificar la ubicacin de la
punta del catter, se puede usar un medio de contraste, previa
indicacin mdica.
Evitar tracciones del catter para que no se salga de la medida.

VIII. REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO:

Registrar el procedimiento en el formato correspondiente: La

insercin, los hallazgos y las intervenciones, las curaciones y el retiro
del catter. (Formato de monitoreo y seguimiento del catter
percutneo).

IX. CUIDADO DEL MATERIAL:

Descartar el material usado y desinfectar el equipo de acuerdo a las

normas institucionales.

405
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Arguello, C., Demetrio, A., Bustamante, R., Chacn, M. (2004).

Gua de prctica clnica. Prevencin de infecciones del torrente
sanguneo relacionadas con dispositivos vasculares. Hospital
Santiago oriente Dr. Tisn Brouse. Chile
2. Bellido, J., Colmenares, D., Uceda, J. (2006). Gua de cuidado en
accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica.
Revista Evidentia, 3(9).
3. Brener, P.; Bugedo, G. (2003). prevencin de infecciones
asociadas a catteres vasculares centrales. En: Rev. Chil Infect.
Vol. 20(1) p. 51-69
4. Castro, L (2004). Beneficios del catter epicutneo en el recin
nacido. En Revista de Enfermera vol 20 (2).
5. Cua, Valerie (2004) Tcnicas Teraputicas: Catteres Centrales
en Recin nacidos Insertados Perifricamente. NeoReviews,
Febrero Vol. 5 (2).
6. Depablo,M.,Penos,JH.,(2004) Gua para la prevencin de
catteres intravenosos. En:
http://www.hsd.es/es/SERVICIOS/Farmacia/ENLACES/INTERNETFA
R/PROTCATETERESCOLOCACION.pdf . Accesado en agosto 2008.
7. Diaz, M., Rivera, L., Arango, M., Rdriguez, R. (2006).
Cateterismo venoso central percutneo en neonatos:
preferencias, indicaciones y complicaciones. Rev Cubana Pediatr
2006; 78 (3)
8. Direccin de Enfermera del Hospital Universitario 12 de
Octubre. (2004). Protocolo vas centrales de acceso perifrico.
En:http://apuntesenfermeria2.iespana.es/2005_b/20040506_Via
sCentralesPerifericoPrematuros.pdf Accesado en agosto 2008
9. GIL, A. (2003). Catter Epicutneo. HNERM. Essalud.
10. Gutirrez, I. (2004). Complicaciones infecciosas
relacionadas con catteres vasculares. Protocolo de actuacin
en el cuidado de CIV y extraccin de hemocultivos de lisis

406
 centrifugacin. Revista cientfica. N 11 en:
NUREhttp://www.nureinvestigacion.es/FICHEROS_ADMINISTRAD
OR/PROTOCOLO/protocolo11.pdf. Accesado en agosto 2008
11. Nascimento R., Pantoja, M. (2008). Enfermera en la
unidad de cuidados intensivos neonatal Atencin del recin
nacido de alto riesgo.2da. Ed. Medica Panamericana Argentina
12. Sociedad Iberoamericana de neonatologa (2008)
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13. Villalobos, S. (2003). Cuidados y generalidades sobre
catteres venosos centrales. Rev. Enferm. IMSS, 11 (1), 29-34.

407
 GUIA DE PROCEDIMIENTO EXANGUINOTRANSFUSIN EN
NEONATOLOGA

I. DEFINICIN

La exanguinotransfusin es una tcnica que se utiliza para mantener

la bilirrubina srica por debajo de los niveles de neurotoxicidad en un
nio con hiperbilirrubinemia, aunque tambin est indicada en otro
tipo de situaciones, como en la enfermedad hemoltica del recin
nacido, la sepsis neonatal, policitemia, los trastornos metablicos con
acidosis grave, anemia severa, coagulacin intravascular diseminada
(CID) entre otras.

El procedimiento consiste en extraer lentamente sangre del paciente

y reemplazarla con sangre o plasma fresco de un donante.

II. DESCRIPCIN

Una exanguinotransfusin requiere que la sangre del paciente se

pueda extraer y reemplazar. En la mayora de los casos, esto implica
la insercin de una o ms sondas delgadas, llamadas catteres,
dentro de un vaso sanguneo como la vena umbilical en el neonato.
La exanguinotransfusin se hace en ciclos, cada uno de los cuales
generalmente dura unos pocos minutos.

La sangre del paciente se extrae lentamente (por lo general,

alrededor de 5 a 20 mL a la vez, dependiendo de la talla y/o el peso
del paciente y de la gravedad de la enfermedad). Una cantidad igual
de sangre o plasma fresco y precalentado se transfunde dentro del
cuerpo del paciente. Este ciclo se repite hasta que se haya
reemplazado el volumen correcto de sangre.

En afecciones como Policitemia Neonatal, se extrae una cantidad

especfica de sangre del nio y se reemplaza con una solucin salina
normal, plasma o albmina. Esto disminuye el nmero total de
glbulos rojos en el cuerpo y facilita el flujo de sangre a travs de
ste.

III. INDICACIONES

Una exanguinotransfusin puede ser necesaria para tratar las

siguientes afecciones:

Recambio simple de dos volemias: con sangre reconstituida.

408
 Ictericia severa del recin nacido que no responde a la
fototerapia con luces
azules o bililuces.
Enfermedad hemoltica del recin nacido inducida por Rh
Alteraciones severas de la qumica corporal
Crisis drepanoctica severa
Efectos txicos de ciertos medicamentos

Recambio parcial simple (menos de dos volemias) con

solucin normal o fraccin proteica del plasma.
Policitemia neonatal

IV. RIESGOS

Los riesgos generales son los mismos de cualquier transfusin. Entre

otras posibles complicaciones estn:

Cogulos sanguneos
Alteraciones en la qumica de la sangre (potasio alto o bajo,
calcio bajo, glucosa baja, cambios en el equilibrio cido-bsico
en la sangre)
Problemas cardacos y pulmonares
Infeccin (este riesgo ha sido disminuido considerablemente
debido al anlisis cuidadoso de la sangre)
Shock debido al reemplazo inadecuado de la sangre

V. CONVALECENCIA

Se puede requerir el monitoreo del beb durante varios das en el

hospital despus de la transfusin, pero la duracin de dicha estada
generalmente depende de la condicin por la cual se realiz la
exanguinotransfusin.

VI. PROCEDIMIENTO

PERSONAL RESPONSABLE:
Mdico pediatra/ neonatlogo
Un asistente: mdico residente de pediatra o neonatologa

409
 Un asistente que observe al recin nacido, controle sus
funciones vitales y lleve el record de las alcuotas recambiadas

El mdico y el asistente que efectuaran la exanguinotransfusin se

lavarn las manos como para una intervencin quirrgica y deben
usar gorro, mascarilla, anteojos protectores, botas, bata estril y
guantes estriles. Es necesario otro mdico o una enfermera experta
para supervisar el estado del nio y llevar el registro del proceso. No
es necesario que use bata estril, pero s gorro, mascarilla y botas.

EQUIPO

Sala de operaciones.
Equipo de reanimacin neonatal, oxgeno y aspirador.
Monitor multiparmetros.
Equipo para la cateterizacin de la vena umbilical (ver gua
cateterismo de la vena umbilical), ms dos llaves de tres vas
en serie una para la bolsa de transfusin y el otro que conduzca
a un recipiente para recoger la sangre a desechar.
Suero fisiolgico heparinizado. Algunos equipos contienen
llaves de tres o cuatro vas para permitir conectar un frasco de
suero fisiolgico al sistema, es til preparar un frasco de suero
fisiolgico con 10 unidades de heparina por mililitro de suero.
Esto puede ser usado para llenar el sistema durante cualquier
interrupcin que se efecte durante el proceso.
La sangre del donante debe ser sometida a pruebas cruzadas
con la sangre del neonato y con la sangre de la madre, pero en
caso de isoinmunizacin Rhesus debe ser Rh negativa. No es
aconsejable usar sangre de ms de 48 horas, puesto que el
nivel de potasio comienza a elevarse rpidamente a partir de
ese tiempo. El hematocrito de la sangre glucosa cido citratada
del donante suele ser inferior al 40%, por lo que suelen
extraerse 100 ml de plasma para aumenta el volumen del
sedimento de hemates.
La sangre debe ser calentada lentamente. El calentamiento
rpido causa hemlisis. Basta con calentar al bao Mara con
una temperatura que no sobrepase los 35 C.
Gluconato de calcio al 10% una ampolla.
Jeringa de 20 cc (2)
Jeringa de 5 cc (1)
Jeringa de 1cc (1)
Equipo de venoclisis (1)

TIEMPO PARA LA PREPARACIN

410
La exanguinotransfusin slo es un procedimiento de urgencia en
nios con anemia grave por hemlisis. En los otros casos es mejor
esperar un tiempo para asegurarse de que todos los preparativos han
sido completados y que la sangre del donante est a la temperatura
apropiada antes de iniciar la tcnica.

Cuando exista la posibilidad de que se necesite una

exanguinotransfusin inmediatamente despus del parto, como en la
enfermedad hemoltica grave del recin nacido, todas las
preparaciones necesarias deben ser completadas antes del parto. En
tales casos debe hacerse pruebas cruzadas de sangre de donante
grupo O, Rh negativo con la sangre de la madre, y tener aquella
disponible, adecuadamente calentada, de modo que no haya dilacin
en el comienzo de la transfusin si el estado del nio al nacimiento
justifica un tratamiento inmediato.

EL NEONATO

Inmovilizacin. Es deseable una cierta inmovilizacin, particularmente

de los miembros de un neonato activo, durante una
exanguinotransfusin. Siempre que se aplique dicha tcnica, debe
permitirse el libre acceso a la boca poder aspirar la faringe e intubar
la trquea en caso necesario.

Calor. Hay que disponer de calor adicional por un colchn calentado

elctricamente o por un radiador de infrarrojos elevado. Ambos
medios son disponibles en el Baby-therm. Pueden usarse incubadoras,
pero a menudo presentan problemas en cuanto al acceso.

Monitorizacin. El registro de a frecuencia cardiaca resulta ms

conveniente mediante electrodos ECG en los miembros, con el
trazados visibles en un osciloscopio. Si no se dispone de un aparato
para ello, debera ser fijado con esparadrapo un estetoscopio sobre la
campana, de modo que pueda ser registrada constantemente la
frecuencia cardiaca. Tambin disponemos de un registro permanente
de temperatura, que puede ser combinado con un radiador
controlado por la temperatura del nio.

Hay que mantener el registro del volumen de sangre intercambiada,

frecuencia cardaca, temperatura y frmacos administrados, y es til
tener preparada una hoja donde registrar estas observaciones. Hay
que disponer de recipientes apropiados para cualquier muestra que
deba ser tomada.

PROCEDIMIENTO

Desinfeccin del cordn umbilical y piel del abdomen.

411
 Cuando ha sido comprobado el equipo y el nio est
preparado, la regin se cubre con una toalla estril con una
abertura central, y las llaves de dos vas las jeringas se
conectan a la bolsa del donante y al tubo de desage. Se
aspira la sangre a la jeringa de la bolsa del donante y se
expele al tubo de desecho para comprobar que el aparato
funciona adecuadamente. Entonces se caracteriza la vena
umbilical del neonato con un catter (ver gua de cateterizacin
de vena umbilical).

Obtener sangre antes de la exanguineotransfusin para

bilirrubina total y fraccionada, hematocrito o hemoglobina.
Se puede entonces proceder a la exanguinotransfusin con la
extraccin de una cantidad de sangre cuidadosamente medida,
por lo general 10 ml, pero que puede variar desde 5, en los
nios muy pequeos, hasta 20 ml, en los mayores.
Administrar un mililitro de gluconato de calcio al 10% cada
100ml de sangre recambiada.

Una exanguinotransfusin se efecta por ciclos repetidos de

extraccin y sustitucin de sangre. Es necesaria una
supervisin constante para asegurarse de que no se inyecta
aire.

El volumen total que se intercambia es el doble de la volemia

(80 cc x Kg.) es decir 160 cc por kilo de peso. Hay que
balancear la bolsa del donante por cada 100 cc de sangre
extrada de la misma, para evitar por efecto de la gravedad
recambiar con un concentrado de glbulos rojos en forma
inicial y luego con un sobrenadante de sangre mas diluida o con
un contenido plasmtico al final del procedimiento, ya que esto
puede acarrear complicaciones hemodinmicas
cardiovasculares en el bebe.

Al completar el nmero de recambios, obtener una segunda

muestra de sangre para bilirrubina total y fraccionada,
hematocrito o hemoglobina y glicemia, rotular las muestras.

412
 Retirar el catter una vez concluido el procedimiento, a menos
que se requiera para otros propsitos. La hemorragia por el
mun umbilical se suele controlar fcilmente mediante
compresin en el lugar o inmediatamente por encima del
ombligo. La regin debe ser inspeccionada regularmente en
busca de signos de hemorragia.

Alcuotas utilizadas habitualmente en la exanguinotransfusin

neonatal
Peso del recin nacido Alcuota (Ml)
Ms de 3 Kg. 20 cc
2-3 Kg. 15 cc
1-2 Kg. 10 cc
850 g-1kg 5 cc
Menos de 850 g 1-3 cc

COMPLICACIONES:

Vasculares: Embolizacin con aire o cogulos. Trombosis.

Cardiacas: Arritmias, sobrecarga volumtrica, paro.
Electrolticas: Hipercalemia, hipernatremia, hipocalcemia,
acidosis.
Coagulacin: Sobreheparinizacin, trombocitopenia.
Infecciones: Bacteriemia (Sepsis), hepatitis.
Varias: Lesin mecnica de los eritrocitos dadores, Enterocolitis
Necrotizante, hipotermia, hipoglicemia

413
 GUIA DE PROCEDIMIENTOS: NUTRICION PARENTERAL
NEONATAL

I. DEFINICIN:

La nutricin parenteral consiste en la provisin de nutrientes

mediante su infusin a una va venosa a travs de catteres
centrales, para cubrir los requerimientos metablicos y del
crecimiento. La nutricin parenteral puede ser total (NPT) o ms
usualmente parcial (NPP) cuando es usada para complementar la
alimentacin enteral.

Nutricin parenteral parcial (NPP): se utiliza para reducir el

balance nitrogenado negativo propio de los primeros das, evitar
el agotamiento de los depsitos de nutrientes, generalmente
complementando el aporte enteral durante el primer periodo de
la vida.
Nutricin parenteral total (NPT): es el reemplazo completo del
aporte enteral, para obtener un crecimiento adecuado,
generalmente en relacin con problemas gastrointestinales
quirrgicos.

414
II. INDICACIONES:

La alimentacin parenteral est indicada para prevenir o corregir los

efectos de la malnutricin en pacientes que no sern capaces de
obtener aportes suficientes por va oral por un periodo de tiempo
superior a 5 a 7 das.

INDICACIONES DE LA ALIMENTACIN PARENTERAL

CONDICIN CUADRO CLNICO

INDICACIONES DIGESTIVAS
Patologas neonatales, congnitas Resecciones intestinales
o adquiridas. Ileo meconial, atresias
intestinales
Gastrosquisis, onfalocele
Enf. De Hirschprung
complicada
Hernia diafragmtica
Seudo obstruccin intestinal
Enterocolitis necrotizante
INDICACIONES EXTRA DIGESTIVAS
Prematuridad < 1500g

III. CONTRAINDICACIONES:
Malformaciones congnitas mayores.
Trisoma 13 o 18.
Hidrocefalia severa o hidranencefalia.
Hemorragia intraventricular severa (grado IV).
Muerte inminente.

IV. COMPOSICIN:

415
Energa
El aporte de 60 kcal/kg/da cubre la energa necesaria para
mantenimiento y 80 a 90 kcal/kg/da permiten un crecimiento
adecuado. El aporte mximo es de 120 Kcal/Kg/dia.

Hidratos de carbono
La glucosa es el nico hidrato de carbono usado en nutricin
parenteral en nios. Se administra como dextrosa y proporciona
3,4 Kcal/gramo. Aporta alrededor del 40 a 50 % de las caloras
totales. El aumento de la carga debe ser gradual, de 1 a 1.5
mg/kg/min cada 24 horas, para evitar hiperglicemia. La infusin
de glucosa puede limitarse a su produccin endgena y a su
utilizacin, o sea de 4 6 mg/Kg/min. mientras ms prematuro
sea el paciente y este ms inestable. En caso de RNT pueden
tolerar inicialmente hasta 8 mg/Kg/min. La tolerancia mxima
de capacidad oxidativa de Glucosa es de 13 mg/Kg/min. Por
va perifrica la concentracin mxima de glucosa es de 12.5%
y por va venosa central concentraciones mayores.
Aumentar el VIG de 1 2 mg/kg/ minuto cada 12 a 24 horas si
la glicemia est por debajo de 120 mg/dl.
Si se presenta hiperglicemia >180 mg/dl, iniciar insulina en
infusin segn escala mvil.

Lpidos

Poseen el poder calorgeno ms alto (9 Kcal/g) y una

osmolaridad baja, por lo que pueden administrarse por va
perifrica. Su uso previene adems el dficit de cidos grasos
esenciales. Los lpidos pueden administrarse en perfusin
separada del resto de los nutrientes o en una mezcla con
aminocidos y dextrosa, previa comprobacin de su estabilidad.
Proporcionan el 30% del aporte calrico total.
Los lpidos pueden iniciarse el 1er da de vida. El inicio es
gradual, con incrementos de 1 g/kg/da. El aporte mximo es
de 3.5 g/Kg/da. La administracin en 18 -24 horas permite una
mejor tolerancia y reduce las complicaciones asociadas con una
tasa y un volumen excesivos en la administracin de lpidos.
Considerando una velocidad de infusin menor de 250
mg/Kg/hora.
Una emulsin de lpidos al 20% (1ml aporta 20 kcal) es mejor
tolerada. Se deben controlar los niveles de lpidos una vez por
semana.
En caso de sepsis con acidosis metablica, albmina srica de
2.5 a 3 gr/dl, trombocitopenia (<80,000), SDR severo, aumento

416
 de las bilirrubinas o mala condicin del nio, disminuir el aporte
de lpidos a 1.5 g/kg/da.
Los efectos adversos de los lpidos son significativos con
infusiones rpidas, estos son: hiperglicemia, aumento de la
resistencia vascular pulmonar, hipertrigliceridemia, fiebre e
irritabilidad. Los recin nacidos con RCIU, mayor prematurez e
infeccin tienen ms riesgo de presentar sobrecarga de lpidos.
Los lpidos parenterales estn relativamente contraindicados en
casos de hiperbilirrubinemia severa, trombocitopenia (<50000
plaquetas), infecciones graves, candidiasis sistmica e
hipertensin vascular pulmonar.
Se recomienda: Mezclas MTC/LCT
Protenas

Las protenas se aportan como soluciones de aminocidos

cristalinos. Las soluciones especiales para recin nacidos son
las ms adecuadas para la nutricin neonatal.
Los requerimientos proteicos varan en el recin nacido. Los
aportes recomendados para garantizar un buen balance
nitrogenado y un crecimiento adecuado son 4 g/Kg/da en el
prematuro extremo y 3.5 g/Kg/da en el recin nacido de muy
bajo peso, bajo peso y a termino.
Se recomienda iniciar los Aminocidos el 1er da de vida a 2
g/kg/da e incrementar 1g/kg/da hasta un mximo de 3.5 - 4
g/kg/da .Se debe mantener una relacin de 1 gramo de
protenas por cada 25 ms caloras no proteicas.
Al iniciar los Aminocidos debe aumentarse el aporte de
glucosa en 1.5 a 2 mg/kg/min o no disminuirlo si previamente
existe una hiperglicemia leve o moderada.
Reducir el aporte de aminocidos a 1g/Kg/da en caso de
acidosis metablica inexplicada o aumento de la urea
sangunea.
Limitar los aminocidos a 1.5 gr/kg/da en pacientes con IRA y
con incremento del BUN srico.
Se recomienda: aminocido infantil 10%

Minerales
Los aportes recomendados de minerales en la alimentacin parenteral
se detallan en la siguiente tabla.

RECOMENDACIONES DE APORTES DE MINERALES EN NUTRICIN

PARENTERAL TOTAL

417
 ELECTROLITOS INICIO AUMENTO

Na 3 5 mEq/Kg/da Individual
K 1 2 mEq/Kg/da Individual
Ca* 1.5 3 mEq/kg/da Individual
Fsforo* 0.5 1.5 Individual
mMol/Kg/da
Magnesio 0.25 - 0.5 Individual
mEq/Kg/da
*La relacin calcio/fsforo deseada en la NPT es 1.7

Oligoelementos

Las soluciones de elementos traza no son equilibradas a los

requerimientos del prematuro. Inicialmente debe aportarse Zinc
y despus de 2 semanas debe agregarse oligoelementos que
aportan zinc, cobre, cromo, magnesio, molibdeno y selenio.
El Cu y Mn deben suspenderse en colestasia heptica, mientras
que el Zinc, Se, Cr y Mo se deben suspender en la disfuncin
renal.

RECOMENDACIONES DE OLIGOELEMENTOS

ug/ Kg/ da
Prematuros A termino
Zinc 400 250 < 3 meses
100 > 3meses
Fierro 200 100
Cobre 20 20
Selenio 2 2
Manganeso 1 1

418
 Yodo 1 1
Molibdeno 0.25 0.25
Cromo 0.20 0.2

En el pas no existe elementos traza independientes, es por ello

que se administran una dosis estndar tanto para RNT y RNPT: 0.4
ml/kg/da.

Vitaminas

Las recomendaciones de vitaminas deben ser basadas en la

Recomendad Dietary Allowances (RDA)
Vitamina K aportar una vez a la semana, en caso de no inicio de
la alimentacin enteral o si se usan antibiticos de amplio
espectro en forma prolongada (ms de 8 das), por va EV IM:
0.5 mg en < 2000g y 1 mg en > 2000g

RECOMENDACIN DE VITAMINAS PARA NUTRICIN PARENTERAL

VITAMINAS RN TRMINO RN PRETRMINO

Dosis / da Dosis / Kg / dia

Vit A UI 700 700 1500
Vit D UI 400 160
Vit E UI 7 2.8 3.5
Vit K ug 200 80 - 100
Vit B1 mg Tiamina 1.2 0.2 0.35
Vit B2 mg Riboflavina 1.4 0.15 0.2
Vit B5 mg Niacina 17 4 6.8
Vit B6 mg Piridoxina 1 0.15 0.2
Biotina ug 20 5-8
cido flico ug 140 56
Vit B12 ug 1.0 0.3 0.4
Cianocobalamina
Vit C mg Acido 80 20 - 40

419
 Ascrbico
Vit B4 mg Ac. 5 2
Pantotnico

Deben ser administradas como soluciones multivitamnicas

peditricas que contienen vitaminas liposolubles e hidrosolubles. La
dosis estndar es de 2 ml/kg/da de multivitamnico peditrico y como
mximo 5 ml/da.
Lquidos
La terapia de fluidos debe ser individualizada, y los requerimientos de
un nio solo pueden ser determinados mediante una valoracin
cuidadosa, clnica y de laboratorio, considerando parmetros como
peso diario, balance hidroelectroltico diuresis, urea y creatinina
sricas. Se recomienda iniciar el requerimiento de lquido con 80cc
/Kg/da hasta un mximo de 150cc/Kg/da

V. PERSONAL RESPONSABLE
Mdico pediatra/ neonatlogo.
Qumicofarmaceutico.
Enfermera especialista.

VI. FORMULACIN DE LA SOLUCIN:

La solucin ser formulada por el medico asistente a cargo de la visita
mdica. Teniendo en cuenta las necesidades hdricas, calricas y
necesidad de macro y micro nutrientes, de manera individualizada
segn evaluacin del paciente.

VII. PREPARACIN:

La elaboracin se realiza en los servicios de farmacia en cabinas

de flujo unidireccional por profesional Farmacutico
debidamente capacitado en soporte nutricional bajo
condiciones de asepsia, utilizando los insumos adecuados, lo
cual nos garantizar la estabilidad y compatibilidad de los
componentes.
Las bolsas utilizadas de Etilvinilacetato (EVA) multicapa se
conectan a sistemas de infusin y deben administrarse con una
bomba volumtrica con calibracin a decimales.

VIII. ADMINISTRACIN: (ver protocolo administracin NPT)

420
 Las bolsas se recepcionaran en empaque estril, identificadas
con nombre y nmero de historia clnica.
La enfermera a cargo antes de abrir los paquetes debe
colocarse el gorro, mascarilla, lavado quirrgico de manos y
colocarse bata y guantes estriles.
Disponer todos los insumos necesarios sobre una mesa cubierta
con campo estril.
La va de administracin puede ser el catter venoso central por
va percutnea y la va perifrica.
El catter central de insercin perifrica (PICC) hasta la vena
cava es la forma ms adecuada de realizar NPT prolongada y
permite el uso de soluciones hiperosmolares.
Cada bolsa de nutricin parenteral debe ser administrada en un
lapso no mayor a 24 horas.
El aporte mximo por va perifrica es la siguiente:
Velocidad de Infusin de Glucosa: 12.5 mg/ kg/ min
Osmolaridad: 700 Osml/l
Se recomienda el uso de filtro 1.22 para mezclas 3:1
(conteniendo los tres macronutrientes) y filtro 0.22 para
mezclas 2:1 (glucosa y protenas) en la que los lpidos son
administrados por va perifrica.
Administrar la NP mediante bomba de infusin.
La conexin de la lnea de NP al catter epicutneo, slo debe
ser desconectado para cambio de la misma, no se debe retirar
para higiene o bao del paciente.

IX. MONITORIZACIN

El uso de alimentacin parenteral en recin nacidos requiere:

Trabajo en equipo del personal Medico, Farmacutico y

Enfermera
Exploracin fsica diaria.
Antropometra peridicamente: peso diario, talla y permetro
ceflico semanal.
Balance hdrico diario.
Monitorizacin bioqumica utilizando micro mtodos.

X. SUSPENSION

El retiro debe ser gradual y cuando se alcance un aporte de 80

ml/kg/da o 60% del aporte calrico por va oral suspender la NPT. El

421
 paciente completar sus requerimientos hdricos con infusin de
dextrosa y VIG adecuado.

ESQUEMA DE CONTROLES DURANTE LA ALIMENTACIN

PARENTERAL

EXAMEN FRECUENCIA INICIAL ESTABILIZADO

Glucometra Diario 2v / semana

Glicemia Al inicio Condicional
Gases Diario 1v/ semana
Electrolitos C/ 24 a 48 horas 1v/ semana
Nitrgeno ureico 2 v/ semana Quincenal
Bilirrubina total y Semanal Semanal
fraccionada
Calcemia 1v/ semana Semanal
Fosfatemia 1v/ semana Quincenal
Fosfatasa alcalina quincenal Quincenal
Albmina Quincenal Quincenal
Transaminasas quincenal Quincenal
Triglicridos Aumento de carga Quincenal
Plaquetas / creatinina 1 v/ semana Semanal

XI. COMPLICACIONES
Una prescripcin apropiada y una monitorizacin frecuente pueden
prevenir o detectar los siguientes problemas:

Bacteriemia (S. epidermidis) o fungemia (Candida).

Extravasacin de la infusin de nutrientes con necrosis de la
piel.
Trombosis del catter venoso central.
Ictericia colestsica.
Malnutricin inadvertida.

422
 Complicaciones metablicas: Hiperglicemia, exceso o dficit de
minerales, elevacin de la uremia, hiperamonemia,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, acidosis
hiperclormica.

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Adamkin D. Use of Intravenous Lipids in Very Low-Birthweight

Infants. NeoReviews 2007; 12(8): c543-c545.
2. Daz M. Soporte nutricional parenteral. En Rojas C, Guerrero R.
Nutricin clnica y gastroenterologa peditrica. Bogota:
Panamericana, 1999: 237-44.
3. Halliday H, McClure G, Reid M. Handbook of neonatal intensive
care. 6ta ed. Gran Bretaa: WB Saunders Company Ltd., 2006.
4. Hoyos A. Guas Neonatales de Practica Clnica basada en
Evidencia: Nutricin Parenteral y Catteres en el Recin Nacido.
Distribuna Editorial Mdica. Colombia. 2006; 3: 1-58.

5. Innis S. Lipids in Parenteral Nutrition. NeoReviews 2002; 3(3): c48-

c55.

6. Lima V. Nutricin en el neonato prematuro: estrategias para

alimentar aun feto? Nutricin Clnica. 2003; 4(6): 396 401.

7. Llanos A, Mena P, Uauy R. Tendencia actuales en la nutricin del

recin nacido prematuro. Rev Chil Pediatr. 2004; 75(2): 107 121.

8. Mena P, Ambiado S, Hodgson MI. Nutricin y alimentacin del recin

nacido. En Tapia JL, Ventura-Junca P. Manual de neonatologa. 2da ed.
Santiago - Chile: Editorial Mediterrneo, 2000: 152 71.

9. Moreno JM, Gomis P. Nutricin Parenteral. Protocolos Diagnsticos y

Teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin en
Pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra, 2002: 343-52.

10.Poindexter B, Denne S. Protein Need of the Preterm. NeoReviews

2003; 4(2): c52-c59.

11.Rombeau Rolandelli. Nutricin Clnica Nutricin Parenteral. 3 ed.

Ed. Mc Graw Hill. Mexico. 2002:

12. Sun Y, Awnetwant E, Collier B, Gallagher L y col. Nutricin.

En: Cloherty J y Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3 da ed.
Barcelona: Masson, S.A., 1999: 113-51.

423
FLUXOGRAMA DE NUTRICION PARENTERAL

424
 NUTRICION PARENTERAL TOTAL
A partir 1 da

RN <
Patologa digestiva congnita o adquirida
Enterocolitis necrotizante

Usar:
Catter central de insercin perifrica: acceso perctaneo

INICIO: MAXIMO:
VIG: 6 8 mg/kg/min VIG: 12 13 mg/kg/min
AA: 2 g/kg/da AA: 3.5 4 g/kg/d
Lpidos: 1 g/kg/da Lpidos: 3.5 g/kg/d

MONITORIZACION

SUSPENSION:
Con un aporte de 80 ml/kg/da o 60% del aporte calrico sea por va oral

GUA DE PROCEDIMIENTOS: ADMINISTRACIN DE NUTRICIN

PARENTERAL TOTAL

425
I. DEFINICION:
La Nutricin Parenteral Total (NPT) consiste en la administracin de
nutrientes, al organismo del recin nacido, por una va venosa,
(central) para cubrir sus requerimientos necesarios y mantener un
estado nutricional adecuado.

II. OBJETIVOS:
Mantener y restablecer el estado nutricional del recin nacido.
Asegurar la administracin correcta de la Nutricin Parenteral,
bajo estrictas normas de asepsia y antisepsia.
Disminuir las complicaciones e infecciones nosocomiales, con
menor necesidad de tratamiento antibitico.

III. PERSONAL RESPONSABLE:

Enfermera especialista capacitada.
Tcnica de Enfermera capacitada.

IV. MATERIAL Y EQUIPO:

1 Gorro
2 Mascarilla
3 Bata estril
4 Guantes estriles
1. Campos estriles
2. Gasas estriles
3. Bombas de infusin volumtricas que administran
cantidades determinadas de fluido a velocidad constante.
4. Bolsa de NP
5. Bolsa de lpidos
6. Equipos de infusin (lneas)
7. Conector en Y (conector clave)
8. Filtros 0.2 micras para: Dextrosa y AA
1.2 micras para: Dextrosa, AA y lpidos

V. PREPARACION DEL RN
1 Informar a la madre.
2 Colocacin de catter central de acceso perifrico (catter
percutneo)

426
VI. PROCEDIMIENTO
PASOS FUNDAMENTOS

Media hora antes, coordinar con Las mezclas de NP deben ser

la Unidad de Farmacia donde refrigeradas a 4C protegidos
estn almacenados las bolsas de la luz.
de NP y lpidos, para retirarlas
de la nevera.
El congelamiento o aumento
de temperatura favorece la
La Tcnica de Enfermera ruptura de la emulsin.
recabar las bolsas
La refrigeracin adecuada
debidamente protegidas.
retarda el crecimiento
microbiano de la mayora de
los microorganismos.

El alcohol isoproplico es un
Limpiar la mesa de trabajo con desinfectante de potencia
alcohol de 70. intermedia que destruye
micro-organismos cuando se
aplica sobre material inerte.

El uso de gorro evitara la cada

Ponerse gorro mascarilla. de partculas o cabello en el
campo con material estril.
La mascarilla es una barrera
que se usa como filtro
bacteriano.

Es la primera medida de
asepsia para evitar infecciones
Realizar el lavado de mano intrahospitalarias, su
antisptico. efectividad se da cuando se
utiliza el tiempo adecuado, 1 a
2 min. y jabn antimicrobiano.
clorhexidina 2%.
Comprobar la identidad del RN,
los nutrientes que se reportan,
Existen formulas
volumen final de la

427
 estandarizadas que facilitan la
prescripcin, garantizan la
estabilidad y aportan mayor
seguridad, pero los RN
presentan cambios
composicin.
importantes y distintos tanto
en crecimiento como en gasto
energtico, que no permite
muchas veces estandarizar la
NP

Observar caractersticas de la Hay cambios fsicos que se

solucin. evidencian por inspeccin
visual en la mezcla de NPT,
floculacin (separacin de
fases), coagulacin,
precipitacin, variacin
calorimtrica.

La administracin de Nutricin
Preparar un campo estril,
Parenteral, requiere de
donde se dispensar todo el
estrictas medidas de asepsia,
material necesario.
todo material debe ser estril.

Lavado de manos antisptico y La NP debe hacerse bajo

colocacin de guantes estriles, condiciones de mxima
la Tcnica de Enfermera asepsia, pues su
colaborar con dispensacin de administracin ser
material. directamente al torrente
circulatorio a travs de un
catter venoso.

Conectar los equipos (lneas) de Los filtros impiden el paso al

NP y lpidos torrente sanguneo de las
partculas intrnsecas o
-equipo + filtro 0.22 micras
extrnsecas, originados
para bolsas de AA y dextrosa durante el proceso de la
mezcla o de fases posteriores.
Conector en Y (conector clave) triple va
Filtros de 0.2 micras filtran
bacterias y precipitaciones

428
 pero no lpidos.
-equipo + filtro 1.2 micras Filtros de 1.2 micras filtran
precipitaciones.
para mezcla de dextrosa,
AA y lpidos

Pinchar bolsas teniendo la llave Las burbujas de aire pueden

del equipo cerrada, abrir la llave ingresar al torrente sanguneo,
poco a poco purgando el equipo llegar al lecho pulmonar,
y procurar que no quede causar hipertensin pulmonar,
ninguna burbuja de aire en el taqupnea, hipoxia,
sistema. Si los lpidos fueran disminucin del gasto
separados mantener clampado cardiaco.
previamente el conector en Y en
Las burbujas de aire en el
direccin hacia la lnea de los
circuito de la lnea de infusin
lpidos, una vez purgado el
pueden alterar el
sistema, seguir el proceso
funcionamiento de la bomba
cerrando el conector en Y hacia
infusora.
el equipo y purgar la lnea de
los lpidos, cerrando despus la
llave hacia esta lnea.

Proteger con gasas estriles Si las conexiones no son

todas las conexiones guardando debidamente protegidas
una para conexin al RN. pueden ser fuente de
Proteger con esparadrapo colonizacin o contaminacin
intraluminal.

Cerrar la llave del catter al RN Para evitar ingreso de aire, u

(catter percutneo) obstruccin por retorno
venoso.

Colocar la nueva infusin (NP y Mantener circuito cerrado

Lpidos) en las respectivas utilizando tcnica asptica.
bombas, retirar las anteriores.
Cambiar de guantes estriles,
previo lavado de manos.
Es importante mantener
tcnica estril en los cambios
de bolsa de NP, usando
guantes estriles, nunca con

429
 los mismos que se utilizan
para el cambio y manipulacin
de bombas.

Realizar la desconexin del

equipo usado y conectar el
nuevo.
Colocar gasa de proteccin a
conexin final.

Despinzar el catter y poner en

funcionamiento la perfusin.
Iniciar primero la infusin de AA
y dextrosa, luego los lpidos.

VII. OBSERVACIONES/ RECOMENDACIONES:

La NPT por su alta osmolaridad, mayor de 600 mOsm/L debe

administrarse exclusivamente por catter central.
Observar signos de inflamacin en zona de veno puncin.
Utilizar va nica para infusin de NP.
Utilizar siempre Bomba infusora.
Cambiar las bolsas cada 24 horas siempre a la misma hora
durante el turno de da.
No reinstalar solucin que haya sido descontinuada.
Cambio de apsito segn gua de procedimiento de Catter
Central.

VIII. REGISTRO:

Registrar en Notas de Enfermera:

Hora de inicio o cambio de bolsas.
Nmero de bolsas.
Volumen a infundir

430
 Velocidad de infusin
Va de administracin
Registrar en Krdex de Enfermera.

IX. CUIDADOS DEL MATERIAL:

Descartar el material utilizado, teniendo en cuenta las Medidas de

Bioseguridad.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. TAMEZ Raquel Nascimiento, SILVA Maria Jones Pantoja. Enfermera

en la unidad de cuidados intensivos neonatal. Asistencia del
recin nacido de alto riesgo. 3. edicin, Madrid, Editorial
Mdica Panamericana, 2008.
2. Llanos A.Mena. Tendencias actuales en la Nutricin del Recin
Nacido Prematuro. Revista Chilena Peditrica., 2000.
3. Rombeau Rolandolli.Nutricin Clinica. Nutricin Parenteral. 3era
Edicin. Ed. Mac graw Hill. Mxico 2002.
4. Jos Manuel Moreno Villares y Pilar Gomis Muoz - Nutricin
parenteral - http://www.aeped.es/protocolos/nutricion/6.pdf
5. Dra. Reina Valds Armenteros - Hospital Amrica Arias
Nutricin Parenteral Del Recin Nacido -
http://sociedades.sld.cu/nutricion/EducacionContinuada/CursoPa
raPediatras/ NutricionParenteralRecienNacido.pdf
6. Marisol Jimnez Molina - Alimentacin parenteral
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo109/capi
tulo109.htm
7. Lic. Frank W. Castro Lpez1 y Lic. Gretel Gonzlez Hernndez 2 -
Cuidados de enfermera en la nutricin parenteral y enteral del
recin nacido - Rev Cubana Enfermer v.22 n.4 Ciudad de la
Habana set.-dez. 2006
http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol22_4_06/enf03406.htm
8. Dres. Jorge Chirinos Rivera / Miguel Oliveros Donohue / Luis
Ramrez Dvila- Nutricin parenteral total en el recin nacido de
muy bajo peso -
http://fihu-
diagnostico.org.pe/revista/numeros/2000/marabr00/87-93.html -
9. Enfermera Protocolos/Guas de Procedimiento
http://64.233.169.104/search?
q=cache:LjDN7L60VSkJ:usuarios.lycos.es/legajius1/Dir2/Fisiologi

431
 a/Enfermeria.doc+enfermeria+protocolos/guias+de+procedimi
entos+-
+nutricion+parenteral+en+pediatria&hl=es&ct=clnk&cd=1&gl
=pe
10. Rev Cubana Pediatr 2004; 76(2) -. Nutricin parenteral
precoz en el neonato grave -
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol76_2_04/ped02204.htm

432
 GUA DE PROCEDIMIENTO: MTODO MADRE CANGURO

I. TITULO: METODO MADRE CANGURO

II. DEFINICION:
Es un mtodo natural que consiste en mantener a la madre y al recin
nacido (RN) prematuro en contacto piel a piel, fundamentado en
calor, amor y lactancia materna.

III. OBJETIVOS
Disminuir el riesgo de broncoaspiracin y las apneas
obstructivas mediante la posicin vertical.
Proporcionar la estimulacin necesaria al beb para prevencin
de apneas. (Movimientos respiratorios, ruidos cardiacos, etc.)
Crear un vnculo psico-afectivo tranquilizante para madre e hijo.
Mantener la temperatura del beb alrededor de 37C mediante
el contacto piel a piel, disminuyendo el gasto energtico y
facilitando la ganancia de peso.
Disminuir la necesidad de incubadora y contribuir a la
disminucin del tiempo de hospitalizacin.

IV. NIVEL DE ATENCION:

433
 1. Lugar: Hospital del Nivel III, Departamento de Pediatra,
Servicio de Neonatologa.
2. Personal
2.1 Personal responsable: Mdicos y enfermeras del
Servicio de Neonatologa.
2.2 Personal de apoyo: Tcnicos de Enfermera.
2.3 Asistenta social.
2.4 Nutricionista
3. Requisitos:
3.1 Peso: Menor de 1500 g
3.2 Recin Nacido clnicamente estable.
3.3 Indicacin mdica

V. MANEJO

1. Material y Equipo:
Sillones reclinables.
Banquitos para pies.
Estufa.
Termmetro ambiental.
Termmetro clnico.
Oxmetro de pulso.
Batas con abertura por delante y gorros.
Lavamanos.
Jabn desinfectante.
Papel toalla.

2. Procedimiento:
Contar con la indicacin mdica.
Coordinar con Servicio Social y Nutricin.
Citar a los padres para entrevista por la tarde a cargo
de la enfermera de turno; donde se informar aspectos
del mtodo, sus ventajas, precauciones y se le
entregar informacin escrita (folleto). Adems, se har
un entrenamiento sobre la tcnica. Se iniciar lo ms
pronto posible.
Los padres debern llenar y firmar un formato donde
se comprometen a llevar a cabo el mtodo.
La madre ingresar al ambiente con el cabello sujeto,
las uas recortadas y se har un lavado de manos con
la tcnica de la asepsia mdica. Se colocar el gorro y
la bata con la abertura hacia delante, sin brasier.

434
 Se sentar en el silln con la espalda apoyada y los pies
sobre el banquito.
La enfermera colocar al RN en decbito ventral
(posicin prona o fetal) en el pecho de la madre debajo
de la bata, en contacto piel a piel, entre sus senos, a
una altura tal que al bajar la madre la cabeza haga
contacto con su mentn. El RN deber estar con la
cabeza lateralizada y el cuello ligeramente extendido,
desnudo, excepto por un paal descartable, en pocas
de invierno podr utilizar un gorrito. Opcionalmente, la
madre podr utilizar una faja para sujetar al beb.
La madre deber dormir sentada para evitar el reflujo y
la bronco aspiracin del RN.
Mientras el RN permanezca en este mtodo, no ser
baado, para evitar la hipotermia; solo se le har
limpieza e los ojos, pliegues y genitales con un paito o
algodn hmedo.
El padre u otro familiar cercano, debidamente
entrenado podr remplazar a la madre en el momento
que esta tome sus alimentos u otra circunstancia que
lo requiera.
La alimentacin del RN ser preferentemente leche
materna final.
Cada tres (3) horas se controlar y registrar la
temperatura axilar, frecuencia cardaca y saturacin de
oxgeno del RN.
El peso ser controlado y registrado diariamente.
Pasar al nio a cuna cuando tenga un peso > DE 1500g
con por lo menos dos semana de vida.

3. Recomendaciones:
Mantener la temperatura ambiental a 24 oC.

VI. CRITERIOS PARA INTENTAR LA SALIDA DEL METODO

MADRE CANGURO.

Peso mayor 1500 con ms de dos semana de vida.

Incomodidad y llanto mostrado por el nio.
Si no mantiene su temperatura corporal dentro de
lmites normales fuera del pecho de la madre regresara
al mtodo canguro.

VII.CRITERIOS DE ALTA:
Peso: Mayor de 1500 g
Si mantiene su temperatura corporal dentro de lmites
normales al medio ambiente por 48 horas.
Alimentacin y aumento de peso adecuados.

435
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Rey S. Martnez G. (1983) Manejo racional del nio prematuro.
En: Curso de medicina fetal. Colombia. Universidad de
Bogot.
2. Barner, K. Caroline, S. Y Col, (2002). Body temperatures and
oxygen consumtion. Druning skin (kangaroo) care in stable
preterminfants weihinng less than 1500 g. fRom the
departament of pediatrics frei University Berlin Klinikunm
Benjamin Franklin,Germany. Submitted for publication sep
14/2002
3. Organizacin Mundial de la Salud, Gua Prctica del Mtodo
Madre Canguro disponible en:
http://www.scribd.com/doc/13930140/Guia-Practica-del-Metodo-
Madre-Canguro
Consultado el 24/09/09
4. Karol Andrea Rodrguez, Madre Canguro, disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos16/madre-canguro/madre-
canguro.shtml. Consultado el 24/09/09
5. Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom (1997).
Manual de Normas y Procedimientos de Obstetricia. Lima-Per.

436
 GUA DE PROCEDIMIENTO: CUIDADOS DEL DESARROLLO DEL
RECIN NACIDO PREMATURO

I. OBJETIVO

Brindar un cuidado, ms all del aspecto biolgico, donde la

interaccin Enfermera-Padres-Recin Nacido, contribuya a la
adaptacin y desarrollo del nio y por tanto a una mejor calidad de
vida.

II. DEFINICIN

Conjunto de acciones que orientan a la enfermera en el cuidado del

desarrollo del recin nacido en los servicios de neonatologa.

III. PERSONAL

Enfermera especialista.

437
IV. MATERIAL NECESARIO

Estufa
Silla mecedora
Vasos descartables
Sbanas o paales
Pelotas de trapo pequeas
Goteros
Mvil musical
Sbanas oscuras
Aceite de oliva
Mesa de examen

V. PREPARACIN DEL PACIENTE

Nio hemodinmicamente estable

El nio debe estar despierto. No, recin alimentado.

VI. TECNICA

Incluye actividades orientadas a los padres y al recin nacido.

MEDIDAS GENERALES

Sensibilizar e involucrar a todo el equipo de salud.

Involucrar a los padres en el cuidado del recin nacido.

MEDIDAS ESPECFICAS

INTERACCIN PADRES-HIJO: Que le proporciona las experiencias

afectivas necesarias, para satisfacer las necesidades fsicas y
emocionales las cuales estn ntimamente ligadas a tal punto que si
se atienden solo las fsicas el recin nacido puede morir, la mera
supervivencia no hace a nadie un ser humano completo.

438
Actividades:

Establecer una comunicacin fcil, escuchndolos y despejando

sus dudas y preocupaciones.
Prepararlos para ver al nio la primera vez:
-Advertir el estado del bebe.

-Explicar sobre los equipos y algunas caractersticas del

ambiente.

-Explicar las funciones de los equipos en la recuperacin del

nio.

Animarlos y permitirles que lo toquen, lo acaricien, le hablen y

si es posible que lo carguen.
Colocar al nio prematuro en mtodo canguro por lo menos 30
minutos al da.
Establecer una poltica de visita abierta para la madre, una vez
por turno para el padre en los ambientes de intermedios y
cuidados continuos, una vez al da en la unidad de cuidados
intensivos, especialmente por las tardes.

INTERVENCIN DE PROTECCIN: Para disminuir la gran cantidad

de estmulos adversos y sobre estimulacin a los que est sometido.

Actividades

Coordinar con el mdico tratante para que los estudios

invasivos como los de laboratorio sean mnimos y as minimizar
los estmulos dolorosos.
Estar atento para coordinar con el medico y solicitar analgesia
adecuada.

439
 Si el estado del nio lo permite proporcionar succin no
nutritiva durante algunos procedimientos.
Mantener un ambiente de semioscuridad, cubriendo parte de la
incubadora con una sbana, sobre todo cuando estn en un
periodo crtico.
Restringir las alarmas para que se enciendan o suenen
nicamente cuando el nio empeora.
Limitar el uso de radios y celulares.
Hablar suavemente alrededor del paciente.
Evitar apoyar elementos y golpear la superficie de la
incubadora.
Cerrar las puertas de las ventanillas de la incubadora
suavemente.
Atender rpido las alarmas.
Instalar seales de advertencia.
Alimentar al nio segn su necesidad (si es a trmino).
Realizar los procedimientos al mismo tiempo.
Medir los niveles de ruido en cada turno.

INTERVENCIN COMPENSATORIA: Que le proporciona las

experiencias sensoriales; los sentidos como la vista, odo y el tacto
que constituyen los caminos de comunicacin entre el recin nacido y
el mundo; le van a permitir la capacidad de funcionar en forma
autnoma e independiente y va a elaborar su capacidad de
socializacin.

Actividades

Proporcionar estimulacin temprana, segn paquete en anexo 1

y 2.

440
 Mantener al nio en posicin prona o decbito lateral en flexin
siempre que sea posible.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. CARRILLO, M.(2001).El nio prematuro mejora con la cercana

materna. En
http://diariomedico.com/rntorno/ent300301com.html.
2. HOWE,G.(l997).El sentido del tacto. En:
www.elmundo.es/larevista/num10/textos/salud.htm.
3. LOWDERMILK, D. (1998) Enfermera Maternoinfantil, 6 ed. Ed.
Harcourt Brace. Barcelona
4. MALDONADO, JM. Et al, (1993). Psiquiatra de enlace en una
unidad de cuidados intensivos neonatales. Entre la Psiquiatra
del lactante y la neonatologa. Boletn Mdico del Hospital
Infantil de Mxico, Vol.50 (10), p.754-758.
5. MANRIQUE, B. (1999). Estimulacin prenatal y postnatal. En
www.abranpasoalbebe.com/investigacin.htm
6. MARRSE, A. (s/f). El ambiente de la unidad de cuidados
intensivos neonatal y su influencia en el desarrollo del
prematuro, un desafi para enfermera. An Shields Vickers
Medical.
7. PALLS, C. (1997). El ambiente en los cuidados neonatales, An
Esp Pediatr N 47, p.618-620.
8. TRUEBA, G. (1998). El vinculo afectivo entre la madre y el hijo.
Asociacin Nacional en psicoprofilaxis perinatal, ANIPP. Mxico.

441
ANEXO N 1

CUIDADO ORIENTADO AL DESARROLLO

PROTOCOLO DE ESTIMULACIN

442
NOMBRES Y APELLIDOS: Seman Da Pes

Das de vida Seman Da Pes

Sexo F Edad
Tall
corregi
da

M
P.C
P.C.

FECHA
ACTIVIDADES

1. Dar masajes suaves y cuidadosos

E.

siguiendo un patrn establecido (Ver

instructivo).

6. Iniciar el contacto ocular: acercar el

E.

rostro entre 12 y 19 cm.(1 2).

7. Nombrar al neonato por su nombre en

E.

cada interaccin.

9. Mecerlo en brazos (5).

E.

10. Tome las rodillas y muvalas

VESTIBU

suavemente hacia arriba y abajo; repita el

LAR

13. Pasarle un envase de leche materna

E.

por debajo de la nariz o una torunda de

algodn impregnada en leche materna.
14. Poner la mano del nio en la boca
E.

cuando se observa movimientos de

succin o durante la alimentacin con
GUSTAT
IVA

16. Colocar en mtodo madre canguro

PARTICIP

por lo menos 30 al da.

ANEXO N 2

443
MASAJE INFANTIL

CABEZA:

D unos golpecitos suaves con las puntas de los dedos en la

base del cuello y en el crneo.
Una vez que los ojos estn cerrados, ponga los pulgares juntos
sobre el puente de la nariz y muvalos hacia arriba, con suavidad
sobre los ojos; repita sobre el puente de la nariz y hacia arriba
sobre los pmulos; repita sobre los labios y mueva los pulgares
hacia fuera en una sonrisa.
Con los dedos de cada mano comenzando en la frente, trace
pequeos crculos alrededor de la cara en la lnea del cabello y
bajo la quijada.
Masajee con suavidad ambas orejas entre el pulgar y el ndice; una
a la vez.

PECHO:

Vierta 1-2 cucharadas de aceite vegetal en el hueco de la mano.

Haga el libro abierto sobre el abdomen del beb. Comenzando
con ambas manos planas sobre el pecho, trace un patrn en
corazn hacia abajo y sobre la ingle 3 4 veces.
Ponga las manos juntas sobre el abdomen, presione con suavidad
hacia adentro y empuje hacia afuera y a los lados. Sostenga al
beb bajo los glteos cuando los pulgares estn en el abdomen.

ABDOMEN:

Haga el el molino de agua: Con el borde exterior de la mano,

comience en el ombligo y mueva la mano hacia abajo, hacia la
ingle; alterne las manos como un molino de agua: Ombligo.
Haga caminando: camine con los dedos de ambas manos al
mismo tiempo sobre el abdomen del beb.

444
BRAZOS:

Haga el ordeo indio (sueco): sostenga a la mueca con una

mano, envulvala con la otra y ordee hacia abajo. Repita con el
otro brazo.
Haga el rollo: entre las palmas de ambas manos, haga como si
enrollara el brazo del beb hacia atrs y hacia delante; repita con
la otra mano.

MANOS:

Haga pequeos crculos en la palma de la mano, luego tire con

suavidad de cada dedo.

PIES Y PIERNAS:

Empuje las plantas de los pies con los pulgares, haciendo

pequeos crculos; tire de cada dedo; enrolle la pierna entre las
dos manos; presione sobre la superficie dorsal del pie para suscitar
con suavidad el reflejo de flexin plantar.

ESPALDA:

Voltee con cuidado al beb sobre el abdomen.

Haga crculos pequeos sobre la espalda del beb con los dedos de
ambas manos al mismo tiempo; comience en los hombros y baje
hasta los glteos.
Realice el movimiento de ordeo con una mano, comenzando en
los hombros y bajando hasta los pies. Gradualmente aligere la
presin de manera que la ltima pasada apenas si toque la piel.

PARA EVITAR ESTRESAR AL BEBE:

445
 Observe sus claves para saber cuando terminar el masaje:
inquieto, se voltea, se quiere soltar.
Hblele, cntele, murmrele, sonrale.
Limite el masaje a 20 min.

Tomado de: LOWDERMILK, D. (1998). Enfermera materna infantil,

6ta ed. Ed. Harcourt Brace. Barcelona.

446