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PROTOCOLO DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENC
IA SS OHIGGINS
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia de Mioma Uterino

Elaboracin Revisin Aprobacin

Dr. Mximo Puga Dra. Mara Anglica Psic. Fernando

Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Moreno Troncoso
de Rancagua Subdireccin Mdica, Director Servicio de
Dr. lvaro Silva Servicio de Salud Salud OHiggins.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital O`Higgins
de Rengo Dr. Roberto Del Pino
Mat. Natalia Gmez Subdireccin Medica,
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Servicio de Salud
de Rancagua O`Higgins
Mat. Ana Mara Aguilera Dr. Patricio Onetto
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Servicio de Obstetricia
Santa Cruz y Ginecologa, Hospital
Mat. Ana Mara Rivera de San Fernando
Servicio Maternidad, Hospital de Litueche EU. Eliana Daz Ubilla
Mat. Gina Lagos Direccin de Atencin
DAP, Servicio de Salud OHiggins Primaria, Servicio de
Salud O`Higgins
Mat. Gina Lagos
DAP, Servicio de Salud
OHiggins

Fecha: 24/03/2015 Fecha: 06/05/2015 Fecha: 09/06/2015

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I. INDICE:

Contenido Pagi
na
Objetivo 3
.
Alcance 3
..
Distribucin 3

Desarrollo del tema: Mioma Uterino
Definicin 4

Epidemiologa 4
.
Etiologa 4
..
Manifestaciones clnicas y 4
diagnstico.
Tratamiento segn nivel de atencin
Tratamiento nivel 6
primario
..
Referencia 7

Tratamiento nivel 8
secundario/terciario..............
...
Contrareferencia 9
...
Responsables 11

Referencias 13
.
Anexo: Diagrama de 14
Flujo

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II. OBJETIVO:
 Definir criterios de referencia y contrarreferencia de usuarias portadoras de
mioma uterino, entre los niveles de atencin en salud primaria y de mayor
complejidad, segn microrea correspondiente, para la Red asistencial de salud
pblica en la Regin de OHiggins.

III. ALCANCE:

Este documento debe ser aplicado en todos los establecimientos de la red

pblica de salud de la Regin de OHiggins, en los niveles de atencin primaria,
secundaria y terciaria, entregando la orientacin diagnostica que permita
estandarizar criterios teraputicos bsicos y de derivacin.

IV. DISTRIBUCIN:

En el nivel de atencin primaria: en todos los box de mdicos y matronas

del establecimiento.

En hospitales: en servicios de urgencia, en policlnico de especialidades,

unidades de hospitalizacin, servicio de obstetricia y ginecologa.

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DESARROLLO DEL TEMA: MIOMA UTERINO.

 V. DEFINICIN:

Tambin conocidos como leiomiomas, son tumores benignos que se

originan en fibra muscular del cuerpo uterino.

Miomatosis uterina, dos o ms miomas.

VI. ETIOLOGA:

Su etiologa es en su mayora desconocida.

Se ha confirmado una dependencia directa a las concentraciones de

estrgenos para el desarrollo y crecimiento de estos tumores.

VII. EPIDEMIOLOGIA:

Su incidencia es de un 20% a 30% en las mujeres mayores de 35 aos. La

mayor parte de las portadoras son asintomticas.

VIII. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO:

La mayora de las mujeres con diagnstico de mioma uterino son

asintomticas y el diagnstico se realiza por hallazgo tanto en el examen fsico
como en una ecografa de control.

Para el diagnstico es fundamental la anamnesis. Una historia de

hipermenorrea, el examen fsico debe orientarse a buscar miomas. Al tacto
vaginal se palpa un tero aumentado de tamao o con irregularidades en las
paredes. En pacientes delgadas se palpan con facilidad.

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Miomas Vigencia: 3 aos
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4 cm. se
pueden
palpar.

Cuando se detecta mioma al examen fsico o se sospecha por la historia

clnica se puede apoyar el diagnstico con ecografa transvaginal.

Cuadro clnico:
 Sangrado uterino anormal
Hipermenorrea, menstruaciones abundantes, con presencia de
cogulos, durante 7 das.
Dismenorrea
Dispareunia
tero aumentado de volumen y consistencia.
Dolor agudo plvico (por necrosis central de mioma)
Sntomas compresivos, sensacin de pujo rectal o alteracin de la
frecuencia miccional.
Anemia secundaria (ferropnica)
Infertilidad
Perdida gestacional recurrente

Clasificacin:
Subseroso (10% a 15%)
Submucoso (15% a 25%)
Intramural (60% a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales, se introducen dentro del
ligamento ancho)

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 IX. TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE ATENCION:

MANEJO NIVEL PRIMARIO:

Miomas asintomticos:

y/o hallazgos ecogrficos transvaginal independiente del tamao se

recomienda seguimiento anual con ecografa, ya sea en control ginecolgico, de
climaterio u otro control o consulta segn se indique en APS.

Miomas sintomticos:

Sangrado uterino anormal: DIU medicados (mirena) o anticonceptivos

orales combinados o progestgeno oral (de preferencia los que contienen
dienogest 2 mg, nomegestrol 2,5 y 5 mg, clormadinona y drospirenona 2 mg).

Dismenorrea: AINES (de preferencia acido mefenmico 500 mg cada 8

horas o Nimesulida 100 mg cada 12 horas o ibuprofeno 400 mg cada 8 horas o
600 mg cada 12 hrs. y/o Meloxicam 7,5 o 15 mg cada 12 hrs, iniciados 24 a 48
hrs. previo a la menstruacin por 3 a 5 das).

Anemia: Suplemento de fierro (aporte mnimo 100 mg de Fe elemental).

En dolor plvico persistente descartar patologa digestiva (colon irritable,

constipacin crnica, enfermedad diverticular, hemorroides sintomticos),
urinaria (infecciones urinarias, cistitis crnica, urolitiasis), osteomusculares
(artrosis de cadera, fibromialgia, sndrome miofascial).

Exmenes a Solicitar:

Ecografa transvaginal, Hemograma, PAP vigente.

Control de evaluacin en 6 meses.

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X.

REFERENCIA:
 Criterios o Condiciones Clnicas de Referencia a nivel de mayor
complejidad

1.- Fracaso de tratamiento mdico adecuado despus de 6 meses.

2.- Crecimiento progresivo en controles ecogrficos asociados a sntomas

que no corrigen segn tratamiento antes mencionado.

3.- Sntomas compresivos (constipacin, aumento de la frecuencia

miccional) de inicio reciente no asociados a otras patologas.

4.- Infertilidad y/o perdida gestacional recurrente asociado a

malformaciones de la cavidad endometrial por mioma.

Documentacin clnica requerida:

Interconsulta por fonendo con todos los tem llenados correctamente. Con
resultados de imgenes (ecografa transvaginal), teraputica indicada,
fundamentacin diagnostica.

Exmenes: Hemograma actualizado para el control en el nivel secundario y

PAP vigente.

Criterios o Condiciones Clnicas de Referencia a Urgencia

Dolor abdominal agudo (sospecha de torsin o degeneracin roja) sangrado

uterino anormal asociado a inestabilidad hemodinmica (hipotensin y
taquicardia).

Mecanismo para la referencia:

Ante sospecha o confirmacin de mioma uterino se realiza interconsulta al

Servicio y/o Policlnico de Ginecologa del Hospital correspondiente a su microrea.

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La
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Interconsulta Contrarreferencia de Mioma Uterino Pgina: 8 de 14
debe
contener la
siguiente informacin:
 Nombre completo del paciente

Nmero de RUT

Fecha de Nacimiento

Domicilio completo

Dos nmeros de telfono (propio o de contacto)

Previsin

Establecimiento de origen

Establecimiento de destino

Especialidad a la cual es referido

Hiptesis de diagnostico

Motivo de derivacin y todos los antecedentes clnicos relevantes

(requisitos bsicos segn especialidad o patologa, exmenes de
laboratorios, radiolgicos, etc.).

Fecha de emisin de la interconsulta

Folio

Rut y nombre del profesional interconsultor

TRATAMIENTO NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO

Definir tratamiento mdico por especialidad: Agonistas de GnRH.

Las indicaciones de tratamiento quirrgico son anemia ferropriva secundaria

a la hipermenorrea, miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm, sntomas
compresivos, dolor invalidante, sospecha de malignidad e infertilidad.
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Exmenes preoperatorios: hemograma, pruebas de coagulacin, grupo

RH, glicemia, creatinina, nitrgeno ureico en sangre, orina completa y urocultivo,
resultado de PAP, test de embarazo, electrocardiograma.

Evaluacin de patologas intercurrente y pase quirrgico.

Procedimiento Clnico Quirrgico:

Miomectomia, de preferencia en mujeres en edad frtil con deseos de

embarazo. No aconsejable en mujeres con mltiples miomas.

Histerectomia, de preferencia en mujeres con paridad cumplida y/o recidiva

post miomectoma.

XI. CONTRAREFERENCIA:

Gineclogo tratante:

Post intervencin mdica o quirrgica de especialidad, y se cumpla lo

siguiente:

- El diagnstico arroje descarte de manifestaciones moderado a severo del

cuadro clnico.
 - El diagnstico y el plan de tratamiento implique control y/o seguimiento en
atencin primaria.

- Por alta para seguimiento con indicaciones a APS.

Documentacin requerida: Epicrisis (debe especificar claramente

recomendaciones para el seguimiento en APS).

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Jefe de Coordinacin Hospital:

Cuando se observan problemas en el cumplimiento de disposiciones

administrativas y forma en las Interconsultas ingresadas.

Gestor de demanda:

Post evaluacin oportunidad y pertinencia de la Interconsulta, el especialista

infiere que el caso corresponde ser intervenido en atencin de baja complejidad.

Mecanismo para la contrarreferencia:

 Cuando se observan problemas en el cumplimiento de disposiciones
administrativas y forma en las Interconsultas emitidas, Coordinacin ingresar
en primera instancia al sistema informtico disponible las causales de su
devolucin e indicaciones de correccin correspondientes.

Cuando corresponda a razones clnicas, descritas en interconsulta, el gestor

de demanda podr contrarreferir si correspondiera, consignando las causales, as
como las indicaciones y sugerencias de manejo al establecimiento de origen.
Cuando corresponda, posterior a intervencin de especialidad por equipo
tratante, el especialista tratante elaborar la interconsulta de contrarreferencia
consignando las causales de su devolucin e indicaciones y sugerencias de
manejo remitindose el ingreso de los datos y envo al establecimiento de origen.

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XII. RESPONSABLES:

1.- Responsables de la Ejecucin del Protocolo

 Mdicos, Matronas, Mdicos Gineco - Obstetras y administrativos que
trabajan en los establecimientos de salud municipal y hospitales de baja, mediana
y alta complejidad dependientes de la Direccin del Servicio de Salud OHiggins.

2.- Encargados segn nivel de complejidad

En el nivel de atencin primaria: Encargado/a Programa Salud de la Mujer

En hospitales: Jefe de servicios de ginecologa y obstetricia.

3.- Responsable del Monitoreo

Jefe de servicio de ginecologa y obstetricia de los hospitales de mayor

complejidad

4.- Responsabilidades del establecimiento de origen

El responsable de realizar la solicitud de Interconsulta ser mdico o

matrona que trabaja en centros de atencin primaria, y/o mdicos de hospitales
de mayor complejidad, en el caso de cumplir con los criterios clnicos para
derivacin descritos en el presente Protocolo.
Las Interconsultas generadas en los establecimientos de origen debern
contener todos los datos contemplados en el subttulo Mecanismo de derivacin
del presente Protocolo.
El o la profesional ingresar o enviar la interconsulta para ser ingresada a
Fonendo en el establecimiento de origen, lugar en el cual, el oficial administrativo
o quien el Director del Centro de Salud emisor designe, revisar el cumplimiento
de las disposiciones administrativas y forma de llenado de Interconsulta, de
cumplirse, la interconsulta ser revisada por el mdico responsable de evaluar
pertinencia tcnica de la Interconsulta (selector de demanda). Si se estima
procedente, enviar interconsulta a Hospital de Referencia en un plazo mximo
de 48 horas, donde se evaluar su pertinencia.

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Responsabilidades del establecimiento de destino

 El Hospital de especialidad debe recepcionar y evaluar las Interconsultas de
los establecimientos de origen va Fonendo, marcando la pertinencia de acuerdo a
los criterios descritos en el presente protocolo, en un plazo de dos das hbiles.
Si en el Hospital de especialidad se considera no pertinente la interconsulta
se deber fundamentar al establecimiento de origen la no pertinencia y rechazo
de la interconsulta.
La asignacin de hora de atencin de especialidad se realizar de acuerdo
a la oferta y disponibilidad de especialistas existente, en un plazo mximo de seis
meses.
Director/a del Hospital de especialidad debe asegurar el correcto proceso de
resolutividad de la demanda de atencin primaria en especialidades, segn
orientaciones y protocolos establecidos.

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XIII.

REFERENCIAS:
1.- Carvajal J., Alvarez J., Arratia L., Bunel Camila. Diagrama de flujo en
ginecologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Primera edicin, 2014.

2.- Intervenciones para la reduccin de la hemorragia durante la miomectoma en

el tratamiento de los fibromas (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database
of Systematic. Reviews 2014 Issue 8. Art. No.: CD005355. DOI:
10.1002/14651858.CD005355.

3.- Jonathan S. Berek. Ginecologa de Novak. Dcimo segunda edicin McCRAW

HILL Interamericana.

4.- Progestgenos o sistemas intrauterinos que liberan progestgeno para los

miomas uterinos (Revisin Cochrane traducida). Cochrane Database of
Systematic. Reviews 2013 Issue 2. Art. No.: CD008994. DOI:
10.1002/14651858.CD008994.

5.- Ralph C., Carvajal J. Manual de Obstetricia y Ginecologa. Pontificia Universidad

Catlica de Chile. Tercera edicin, 2012.

6.- Servicio de Salud Araucania Sur. Protocolo de derivacin en ginecologa de

Mioma Uterino, ao 2011.

7.- Servicio de Salud OHiggins. Protocolos de referencia y contrarreferencia, ao

2011.

8.- Servicio de Salud Aconcagua. Protocolo de Leiomiomas uterinos. Primera

edicin, 2010.

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XIV. ANEXO: Flujograma Mioma Uterino