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    Formato Historia Clinica Fonoaudiologia

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    Carlos Berlin
    Este documento presenta un formato de historia clínica ocupacional en fonaudiología. La historia clínica incluye secciones para registrar antecedentes médicos y personales del paciente, una evaluación de la fonación, resonadores, calidad de la voz, función auditiva y examen físico. El formato también incluye espacios para documentar el diagnóstico, plan de tratamiento, recomendaciones y control.

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    Descripción original:

    Formato para examenes paraclínicos

    Derechos de autor

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    COLOMBIANA DE SALUD S.A.

    MANUAL DE CALIDAD

    FORMATO HISTORIA CLNICA Page 1 of 2 CDS-PSO 2.6.3.2 F1


    OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA
    Revisin 00 Mayo 2009

    HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA

    NOMBRE: __________________________________________IDENTIFICACION: _______________________EDAD:____________


    COLEGIO: __________________________________________CIUDAD: ____________________________FECHA:______________

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS SI NO ANTECEDENTES PERSONALES SI NO


    Rinitis Carraspeo frecuente
    Sinusitis Tos seca permanentemente
    Laringitis Grita con frecuencia
    Laringofaringitis Toma liquido cuando habla
    Reflujo Gastroesofagico Consume irritantes
    Ulcera y gastritis Consume mentol frecuentemente
    Hiper/Hipotiroidismo Toma bebidas fras y/o calientes
    Ndulos y/o plipos en Cuerda Vocal Sensacin de resequedad
    Paresia en cuerdas Vocales Sensacin de cuerpo extrao
    Otros: Otros:

    VALORACION DE LA FONACION
    MODO SI NO TIPO SI NO
    Nasal Costal Superior
    Bucal Mixto
    Mixto Abdominal
    PERIMETROS CMS. COORD. FONORESPIRATORIA SI NO
    RESPIRACION Biaxilar Normal
    Xifoideo Discontinua
    Abdominal Fuera de fase
    PRUEBA GLATZER SI NO TIEMPOS DE RESPIRACION SGS.
    Adecuada Inspiracin
    Inadecuada Espiracin
    TIMBRE SI NO INTENSIDAD SI NO
    Normal Normal
    Disfonico Disminuida
    CUALIDADES DE Nasalizado Aumentada
    VOZ TONO SI NO CIERRE GLOTICO SI NO
    Normal Completo
    Hipertnico Incompleto
    Hipotnico OBSERVACIONES:
    LUGAR SI NO
    Cabeza
    MANEJO DE Frente
    RESONADORES Nasales
    Mejillas
    Cuello
    EXAMEN FISICO
    MUSCULATURA LARINGEA SI NO MUSCULATURA EXTRALARINGEA SI NO
    Normal Dolor al palpar
    Irritada Dolor al deglutir
    Inflamada Tono Normal
    Placas Tono Aumentado

    DX. FONIATRICO: _____________________________________________________________________________________


    PLAN DE TRATAMIENTO: ______________________________________________________________________________
    REMISION A ESPECIALISTA_____________________________________________________________________________

    _____________________________
    PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGA
    COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

    FORMATO HISTORIA CLNICA Page 2 of 2 CDS-PSO 2.6.3.2 F1


    OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA
    Revisin 00 Mayo 2009

    VALORACION DE FUNCION AUDITIVA

    ANTECEDENTES OTOLOGICOS SI NO ANTECEDENTES PERSONALES SI NO


    Ciruga de odo Exposicin a ruido continuo
    Otalgia Usa elementos de proteccin auditiva
    Otitis Percibe disminucin auditiva
    Acufenos Utiliza audfonos y/o walkman
    Sensacin de odo tapado Toca instrumentos musicales
    Vrtigo Viaja en moto o en carro a diario
    Otros: Otros

    OTOSCOPIA SI NO OBSERVACIONES:
    Normal
    Cerumen
    Alteracin en Membrana Timpnica
    Alteracin en Conducto Auditivo
    Cuerpo Extrao
    TAMIZAJE AUDITIVO O.D O.I
    Normal
    Anormal

    DX. AUDIOLOGICO: _______________________________________________________________________________________

    RECOMENDACIONES: _____________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________

    CONTROL: _______________________________________________________________________________________

    _____________________________________

    FIRMA Y SELLO PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGIA SALUD OCUPACIONAL

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