Guía ESC-EAS 2016 Sobre El Tratamiento de Las Dislipemias

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Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64
Artculo especial
Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org
Gua ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias

Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la European
Atherosclerosis Society (EAS) sobre el Tratamiento de las Dislipemias
Desarrollada con la colaboracin especial de la European Association for Cardiovascular Prevention
& Rehabilitation (EACPR)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Alberico L. Catapano* (coordinador) (Italia), Ian Graham*
(coordinador) (Irlanda), Guy De Backer (Blgica), Olov Wiklund (Suecia), M. John Chapman (Francia),
Heinz Drexel (Austria), Arno W. Hoes (Pases Bajos), Catriona S. Jennings (Reino Unido), Ulf Landmesser
(Alemania), Terje R. Pedersen (Noruega), eljko Reiner (Croacia), Gabriele Riccardi (Italia), Marja-Riita
Taskinen (Finlandia), Lale Tokgozoglu (Turqua), W.M. Monique Verschuren (Pases Bajos),
Charalambos Vlachopoulos (Grecia), David A. Wood (Reino Unido) y Jos Luis Zamorano (Espaa)
Colaborador adicional: Marie-Therese Cooney (Irlanda)
Revisores del documento: Lina Badimon (coordinador de revisin de las GPC) (Espaa), Christian Funck-Brentano (coordinador de revisin de las GPC) (Francia), Stefan Agewall
(Noruega), Gonzalo Barn-Esquivias (Espaa), Jan Born (Suecia), Eric Bruckert (Francia), Alberto Cordero (Espaa), Alberto Corsini (Italia), Pantaleo Giannuzzi (Italia), Franois
Gueyffier (Francia), Goran Krstacic (Croacia), Maddalena Lettino (Italia), Christos Lionis (Grecia), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Pedro Marques-Vidal (Suiza), Davor Milicic
(Croacia), Juan Pedro-Botet (Espaa), Massimo F. Piepoli (Italia), Angelos G. Rigopoulos (Alemania), Frank Ruschitzka (Suiza), Jos Tun (Espaa), Arnold von Eckardstein (Suiza),
Michal Vrablik (Repblica Checa), Thomas W. Weiss (Austria), Bryan Williams (Reino Unido), Stephan Windecker (Suiza) y Reuven Zimlichman (Israel)
Las declaraciones de conflicto de intereses de los autores y revisores estn disponibles en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines
VASE CONTENIDO RELACIONADO:

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.11.051, Rev Esp Cardiol. 2017;70:72-77.
*Autores para correspondencia:

Department of Pharmacological and Biomolecular Sciences, University of Milan, Via Balzaretti 9, 20133 Miln, Italia.
Correo electrnico: [email protected] (A.L. Catapano).
Cardiology Department, Hermitage Medical Clinic, Old Lucan Road, Dublin 20, Dubln, Irlanda.
Correo electrnico: [email protected] (I. Graham).
La lista de miembros del Comit de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica (GPC) y revisores del documento representantes
de las Sociedades Nacionales de Cardiologa se recoge en el apndice.
Entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:

Asociaciones: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular
Imagingg (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) y Heart Failure Association (HFA).
Consejos: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care y Council on Hypertension.
Grupos de Trabajo: Ateroesclerosis y Biologa Vascular, Farmacoterapia Cardiovascular, Fisiopatologa Coronaria & Microcirculacin, E-cardiologa, Enfermedades del Miocardio
y Pericardio, Circulacin Perifrica y Trombosis.
El contenido de esta GPC de la ESC y la European Atherosclerosis Society se ha publicado para uso personal y educativo solamente. No se autoriza su uso comercial. No se autoriza
la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin se solicitar por escrito a Oxford University Press, editorial
de European Heart Journal, o a los representantes autorizados de la ESC ([email protected]).
Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es
responsable en caso de que exista alguna contradiccin, discrepancia o ambigedad entre la GPC de la ESC y cualquier otra recomendacin oficial o GPC publicada por autoridades
relevantes de la sanidad pblica, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atencin sanitaria y las estrategias teraputicas. Se espera que los profesionales de la salud
tengan en consideracin esta GPC a la hora de tomar decisiones clnicas, as como al implementar estrategias mdicas preventivas, diagnsticas o teraputicas. No obstante, esta
gua no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y, cuando fuera
necesario, con su tutor o representante legal. Adems, las GPC de la ESC no eximen al profesional mdico de su obligacin tica y profesional de consultar y considerar
atentamente las recomendaciones y GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es tambin responsabilidad del profesional verificar la normativa y la
legislacin sobre frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos.
2016 The European Society of Cardiology. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: [email protected]
Palabras clave:
$ISLIPEMIASn#OLESTEROLn4RIGLICRIDOSn#OLESTEROLUNIDOALIPOPROTENASDEBAJADENSIDADn#OLESTEROLUNIDOALIPOPROTENASDEALTADENSIDADn
!POLIPOPROTENA"n,IPOPROTENASREMANENTESn2IESGOCARDIOVASCULARTOTALn4RATAMIENTOESTILODEVIDAn4RATAMIENTOFRMACOSn4RATAMIENTO
adherencia
0300-8932/$ - see front matter 2016 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados
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e2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64
TABLA DE CONTENIDOS 6.2.3. Efectos adversos e interacciones ....................................... 27

6.3. Inhibidores de la absorcin de colesterol .................................. 27
Abreviaturas.......................................................................................................... 3 6.3.1. Mecanismo de accin............................................................. 27
Prembulo ............................................................................................................. 3 6.3.2. Eficacia en estudios clnicos ................................................ 27
1. Qu es la prevencin de la enfermedad cardiovascular ..................... 4 6.3.3. Efectos adversos e interacciones ....................................... 27
1.1. Definicin y fundamento ................................................................... 4 6.4. Inhibidores de la PCSK9 ................................................................... 28
1.2. Desarrollo de la gua del Grupo de Trabajo Conjunto............... 5 6.4.1. Mecanismo de accin............................................................. 28
1.3. Balance coste-efectividad de la prevencin ................................ 5 6.4.2. Eficacia en estudios clnicos ................................................ 28
2. Riesgo cardiovascular total .......................................................................... 6 6.4.3. Efectos adversos e interacciones ....................................... 28
2.1. Clculo del riesgo cardiovascular total .......................................... 6 6.5. cido nicotnico ................................................................................. 28
2.1.1. Fundamento de la evaluacin del riesgo 6.6. Combinaciones farmacolgicas .................................................... 28
cardiovascular total ................................................................... 6 6.6.1. Estatinas e inhibidores de la absorcin de colesterol .. 28
2.1.2. Cmo usar las tablas de clculo de riesgo ......................... 9 6.6.2. Estatinas y fijadores de cidos biliares ............................ 28
2.2. Niveles de riesgo ................................................................................ 10 6.6.3. Otras combinaciones ............................................................. 28
2.2.1. Estrategias de intervencin basadas en el riesgo .......... 13 7. Frmacos para el tratamiento de la hipertrigliceridemia ................ 29
3. Evaluacin de los parmetros lipdicos y de apolipoprotenas 7.1. Triglicridos y riesgo cardiovascular ............................................ 29
en el laboratorio ............................................................................................ 14 7.2. Definicin de la hipertrigliceridemia .......................................... 29
3.1. En ayunas o no? ................................................................................ 15 7.3. Estrategias para el control de los triglicridos plasmticos .... 29
3.2. Variacin individual ......................................................................... 15 7.4. Estatinas ................................................................................................ 30
3.3. Anlisis de lpidos y lipoprotenas ............................................... 15 7.5. Fibratos .................................................................................................. 30
3.3.1. Colesterol total ......................................................................... 15 7.5.1. Mecanismo de accin ............................................................. 30
3.3.2. Colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad ...... 15 7.5.2. Eficacia en estudios clnicos ................................................ 30
3.3.3. Colesterol no unido a lipoprotenas de alta densidad ... 15 7.5.3. Efectos adversos e interacciones ........................................ 30
3.3.4. Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad ....... 16 7.6. cido nicotnico .................................................................................. 30
3.3.5. Triglicridos.............................................................................. 16 7.6.1. Mecanismo de accin ............................................................. 30
3.3.6. Apolipoprotenas .................................................................... 16 7.6.2. Eficacia en estudios clnicos ................................................ 30
3.3.7. Lipoprotena (a) ....................................................................... 16 7.7. cidos grasos n-3 ............................................................................... 31
3.3.8. Tamao de las partculas de las lipoprotenas............... 17 7.7.1. Mecanismo de accin ............................................................. 31
3.3.9. Caracterizacin del genotipo .............................................. 17 7.7.2. Eficacia en estudios clnicos ................................................. 31
4. Objetivos del tratamiento .......................................................................... 17 7.7.3. Seguridad e interacciones ..................................................... 31
5. Modificaciones del estilo de vida que mejoran el perfil 8. Frmacos que modifican el colesterol unido a lipoprotenas
de los lpidos plasmticos .......................................................................... 18 de alta densidad ............................................................................................ 31
5.1. Influencia del estilo de vida en las concentraciones 8.1. Estatinas ................................................................................................ 32
de colesterol total y colesterol unido a lipoprotenas 8.2. Fibratos ................................................................................................. 32
de baja densidad ................................................................................. 20 8.3. cido nicotnico ................................................................................. 32
5.2. Influencia del estilo de vida en la concentracin 8.4. Inhibidores de la protena transportadora de steres
de triglicridos ................................................................................... 21 de colesterol ........................................................................................ 32
5.3. Influencia del estilo de vida en la concentracin 8.5. Perspectivas futuras .......................................................................... 32
de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad ............ 21 9. Tratamiento de la dislipemia en diferentes contextos clnicos ...... 32
5.4. Recomendaciones sobre el estilo de vida para mejorar 9.1. Dislipemias familiares ...................................................................... 32
el perfil de los lpidos plasmticos ............................................... 21 9.1.1. Hiperlipemia familiar combinada ...................................... 32
5.4.1. Peso corporal y actividad fsica ........................................... 21 9.1.2. Hipercolesterolemia familiar............................................... 33
5.4.2. Contenido de grasas de la dieta.......................................... 22 9.1.2.1. Hipercolesterolemia familiar heterocigtica ... 33
5.4.3. Contenido de hidratos de carbono y fibra de la dieta.... 22 9.1.2.2. Hipercolesterolemia familiar homocigtica .... 34
5.4.4. Alcohol ....................................................................................... 22 9.1.2.3. Hipercolesterolemia familiar en nios.............. 34
5.4.5. Tabaco......................................................................................... 22 9.1.3. Disbetalipoproteinemia familiar ........................................ 34
5.5. Suplementos dietticos y alimentos funcionales 9.1.4. Causas genticas de la hipertrigliceridemia ................... 34
para el tratamiento de las dislipemias ........................................ 22 9.1.4.1. Medidas para prevenir la pancreatitis aguda
5.5.1. Fitosteroles ................................................................................ 22 en la hipertrigliceridemia grave........................... 35
5.5.2. Monacolina y levadura roja de arroz ................................ 23 9.1.5. Otros trastornos genticos del metabolismo
5.5.3. Fibra ............................................................................................ 23 de las lipoprotenas................................................................. 35
5.5.4. Protena de soja ....................................................................... 23 9.2. Nios...................................................................................................... 35
5.5.5. Policosanol y berberina ........................................................ 23 9.3. Mujeres ................................................................................................. 35
5.5.6. cidos grasos insaturados n-3 ............................................ 23 9.3.1. Prevencin primaria ............................................................... 36
5.6. Otras caractersticas de la dieta saludable que contribuyen 9.3.2. Prevencin secundaria .......................................................... 36
a la prevencin de la enfermedad cardiovascular ................... 23 9.3.3. Frmacos hipolipemiantes distintos de las estatinas .... 36
6. Frmacos para el tratamiento de la hipercolesterolemia ................ 24 9.3.4. Tratamiento hormonal .......................................................... 36
6.1. Estatinas ................................................................................................ 24 9.4. Ancianos ............................................................................................... 36
6.1.1. Mecanismo de accin ............................................................. 24 9.4.1. Prevencin primaria ............................................................... 37
6.1.2. Eficacia de la prevencin cardiovascular 9.4.2. Prevencin secundaria .......................................................... 37
en los estudios clnicos .......................................................... 24 9.4.3. Efectos adversos, interacciones y adherencia................ 37
6.1.3. Efectos adversos de las estatinas ........................................ 25 9.5. Diabetes y sndrome metablico .................................................. 37
6.1.4. Interacciones............................................................................. 26 9.5.1. Caractersticas especficas de la dislipemia
6.2. Fijadores de cidos biliares ............................................................. 27 en la diabetes resistente a la insulina y la diabetes
6.2.1. Mecanismo de accin............................................................. 27 mellitus tipo 2 .......................................................................... 38
6.2.2. Eficacia en estudios clnicos ................................................ 27 9.5.2. Evidencia sobre el tratamiento hipolipemiante ........... 38
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e3
9.5.2.1. Colesterol unido a lipoprotenas de baja

densidad...................................................................... 38 cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
9.5.2.2. Triglicridos y colesterol unido CT: colesterol total
a lipoprotenas de alta densidad......................... 38 CV: cardiovascular
9.5.3. Estrategias teraputicas para pacientes con diabetes CYP: citocromo P450
tipo 2 y sndrome metablico ............................................. 38 DGAT-2: diacilglicerol aciltransferasa-2
9.5.4. Diabetes tipo 1 ......................................................................... 39 DHA: cido docosahexanoico
9.6. Pacientes con sndrome coronario agudo y pacientes DM2: diabetes mellitus tipo 2
sometidos a intervencin coronaria percutnea ..................... 39 EAP: enfermedad arterial perifrica
9.6.1. Aspectos sobre el tratamiento especfico EAS: European Atherosclerosis Society
de los lpidos en el sndrome coronario agudo .............. 39 EC: enfermedad coronaria
9.6.2. Aspectos sobre el tratamiento especfico ECA: estudio clnico aleatorizado
de los lpidos en pacientes sometidos ECV: enfermedad cardiovascular
a intervencin coronaria percutnea ............................... 39 EMA: Agencia Europea del Medicamento
9.7. Insuficiencia cardiaca y valvulopatas ......................................... 40 EPA: cido eicosapentanoico
9.7.1. Prevencin de la insuficiencia cardiaca incidental ERC: enfermedad renal crnica
en pacientes con cardiopata isqumica .......................... 40 ERCT: enfermedad renal crnica terminal
9.7.2. Insuficiencia cardiaca crnica ............................................. 40 ESC: Sociedad Europea de Cardiologa
9.7.3. Valvulopatas ............................................................................ 40 FDA: Food and Drug Administration de Estados Unidos
9.8. Enfermedades autoinmunitarias .................................................. 40 GIMc: grosor intimomedial carotdeo
9.9. Enfermedad renal crnica............................................................... 41 HbA1C: glucohemoglobina
9.9.1. Perfil lipoprotenico en la enfermedad renal crnica .. 41 HF: hipercolesterolemia familiar
9.9.2. Evidencia sobre el control de lpidos en pacientes HFC: hiperlipemia familiar combinada
con enfermedad renal crnica ............................................ 41 HFHe: hipercolesterolemia familiar heterocigtica
9.9.3. Seguridad del control de lpidos en pacientes HFHo: hipercolesterolemia familiar homocigtica
con enfermedad renal crnica ............................................ 42 hs-CRP: protena C reactiva de alta sensibilidad
9.9.4. Recomendaciones sobre el control de lpidos HTG: hipertrigliceridemia
en pacientes con enfermedad renal crnica .................. 42 IC: insuficiencia cardiaca
9.10. Trasplante........................................................................................... 42 ICP: intervencin coronaria percutnea
9.11. Enfermedad arterial perifrica..................................................... 43 IDL: lipoprotenas de densidad intermedia
9.11.1. Enfermedad arterial de extremidades inferiores ......... 43 IM: infarto de miocardio
9.11.2. Enfermedad arterial carotdea .......................................... 43 IMC: ndice de masa corporal
9.11.3. Retinopata vascular ............................................................. 43 ITB: ndice tobillo-brazo
9.11.4. Prevencin secundaria en pacientes con aneurisma LAL: lipasa lisosomal cida
artico abdominal ................................................................. 43 LCAT: lecitinaciltransferasa
9.11.5. Ateroesclerosis renovascular ............................................. 43 LDLR: receptores de lipoprotenas de baja densidad
9.12. Accidente cerebrovascular ............................................................ 43 LP: liberacin prolongada
9.12.1. Prevencin primaria del accidente cerebrovascular ..44 Lp: lipoprotena
9.12.2. Prevencin secundaria del accidente LPL: lipoproteinlipasa
cerebrovascular ..................................................................... 44 MAP: mdico de atencin primaria
9.13. Pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana ....44 MUFA: cidos grasos monoinsaturados
9.14. Trastornos mentales ....................................................................... 45 NICE: National Institute for Health and Care Excellence
10. Determinacin de lpidos y enzimas de pacientes NYHA: New York Heart Association
con tratamiento hipolipemiante ........................................................... 46 OMS: Organizacin Mundial de la Salud
11. Estrategias para mejorar la adherencia a los cambios en el estilo PCSK9: proprotena convertasa subtilisina kexina 9
de vida y el cumplimiento del tratamiento farmacolgico ........... 46 PPAR-: receptor alfa de proliferador de peroxisoma activado
11.1. Cmo lograr y mantener cambios saludables en el estilo PUFA: cidos grasos poliinsaturados
de vida .................................................................................................. 47 RR: riesgo relativo
11.2. Adherencia a la medicacin.......................................................... 49 SCA: sndrome coronario agudo
12. Mensajes sobre qu hacer y qu no hacer .......................................... 52 SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST
13. Apndice ....................................................................................................... 53 SMet: sndrome metablico
14. Bibliografa ................................................................................................... 53 TAR: tratamiento antirretroviral
TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad
TFG: tasa de filtrado glomerular
TRL: lipoprotena rica en triglicridos
Abreviaturas UE: Unin Europea
ULN: lmite superior de la normalidad
AIT: accidente isqumico transitorio VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
ALT: alanina aminotransferasa VLDL: lipoprotena de muy baja densidad
Apo: apolipoprotena
CC: calcio coronario
CDF: combinacin de dosis fija PREMBULO
CETP: protena de transferencia de los steres de colesterol
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad Las guas de prctica clnica (GPC) tienen como objetivo reunir y
CK: creatincinasa evaluar toda la evidencia relevante disponible durante el proceso de
elaboracin sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a selec-
cionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en Tabla 2

Niveles de evidencia
particular, que sufre una enfermedad determinada, no solo teniendo
en cuenta el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos
beneficios de un procedimiento diagnstico o teraputico concreto. Las aleatorizados o metanlisis
GPC y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico
salud en la toma de decisiones clnicas en su ejercicio diario. No obs-
aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados
tante, la decisin final sobre un paciente concreto debe tomarla el
mdico responsable de su salud, en consulta con el propio paciente o, Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos
cuando proceda, con la persona encargada de sus cuidados. estudios, estudios retrospectivos, registros
En los ltimos aos, diferentes organizaciones han elaborado un
gran nmero de GPC, como la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
y la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (AES), entre otras. Debido al Grupo de Trabajo. Por ltimo, el documento final fue aprobado por el
impacto de estas, se han establecido criterios de calidad para su ela- Comit de la ESC y por la AES para su publicacin en European Heart
boracin de modo que todas las decisiones se presenten de manera Journal y Atherosclerosis. La elaboracin de la presente GPC se realiz
clara y transparente al usuario. Las recomendaciones de la ESC para la tras la meticulosa evaluacin del conocimiento cientfico y mdico y
elaboracin y publicacin de GPC estn disponibles en la seccin de de la evidencia disponible hasta la fecha de su redaccin.
guas de la pgina web de la ESC (http://www.escardio. org/Guideli- La tarea de elaboracin de GPC incluye no solo la integracin de la
nes-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/ investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de herramientas
Writing-ESC-Guidelines). Las GPC de la ESC representan la postura ofi- educativas y programas de implementacin de las recomendaciones.
cial de la ESC sobre un tema particular y se actualizan con regulari- Para su implementacin, se desarrollan ediciones de bolsillo, resme-
dad. nes en diapositivas y tarjetas, folletos con mensajes clave y versiones
Los miembros de este Grupo de Trabajo han sido seleccionados por electrnicas para aplicaciones digitales (smartphones, etc.). Estas ver-
la ESC y han incluido una representacin de la European Association siones son resumidas y, por lo tanto, en caso de necesidad, debe consul-
for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) y la EAS, para tarse la versin completa que se encuentra disponible gratuitamente
representar a los profesionales dedicados a los cuidados mdicos de en la pgina web de la ESC. Se recomienda a las sociedades nacionales
los pacientes con esta enfermedad. Los expertos seleccionados reali- que forman parte de la ESC suscribir, traducir e implementar las GPC de
zaron una revisin exhaustiva de la evidencia publicada sobre la aten- la ESC. Los programas de implementacin son necesarios porque se ha
cin a una entidad concreta (incluidos el diagnstico, el tratamiento, demostrado que los resultados clnicos se ven favorablemente influidos
la prevencin y la rehabilitacin) segn las normas establecidas por el por la aplicacin de las recomendaciones clnicas.
Comit de la ESC para la Elaboracin de GPC, aprobado por la EAS. Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar
Adems, llevaron a cabo la evaluacin crtica de los procedimientos si la prctica clnica real se corresponde con las recomendaciones de
diagnsticos y teraputicos, incluida la valoracin de la razn riesgo/ las guas y de esta forma se completa el ciclo entre la investigacin
beneficio. Cuando se dispone de datos, se incluye tambin una esti- clnica, la elaboracin de las guas y su implementacin en la prctica
macin de los resultados sanitarios para grandes grupos de poblacin. clnica.
Se valoraron el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin de Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en consi-
una opcin teraputica particular segn escalas predefinidas, tal deracin la presente gua de la ESC y la EAS en la toma de decisiones
como se indica en las tablas 1 y 2. clnicas en su ejercicio diario, as como en la determinacin y la
Los miembros del Grupo de Trabajo y los revisores del documento implementacin de estrategias preventivas, diagnsticas y teraputi-
han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda considerar cas; no obstante, la decisin final sobre el cuidado de un paciente con-
conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas creto, en consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su
estn archivadas y disponibles en la pgina web de la ESC (http:// representante legal, debe tomarla el mdico responsable de su cui-
www.escardio.org/guidelines). Durante el periodo de redaccin, las dado. Adems, es responsabilidad del profesional de la salud compro-
modificaciones en las relaciones que se pudieran considerar conflicto bar la normativa aplicable a frmacos y dispositivos mdicos antes de
de intereses se notificaron a la ESC y se actualizaron. El informe del su prescripcin.
Grupo de Trabajo fue financiado en su totalidad por la ESC y la EAS, y
se desarroll sin ninguna participacin de la industria. 1. QU ES LA PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
El Comit para la Elaboracin de GPC de la ESC supervisa y coor- CARDIOVASCULAR
dina la preparacin de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Tra-
bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es 1.1. Definicin y fundamento
responsable tambin del proceso de aprobacin de las GPC. El Comit de
la ESC y expertos externos realizaron una revisin exhaustiva La enfermedad cardiovascular (ECV) mata a ms de 4 millones de
del documento, tras lo cual fue aprobado por todos los miembros del personas en Europa cada ao. Mata a ms mujeres (2,2 millones
Tabla 1
Clases de recomendacin
Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas
Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento Se recomienda/est indicado
es beneficioso, til y efectivo
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Se puede recomendar
Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede No se recomienda
ser perjudicial
[55%]) que varones (1,8 millones [45%]), aunque las muertes cardio- En 2009, los costes sanitarios relacionados con la ECV en Europa
vasculares (CV) antes de los 65 aos son ms frecuentes en ellos ascendieron a 106.000 millones de euros, lo que representa aproxi-
(490.000 frente a 193.000)1. La prevencin se define como un con- madamente un 9% del gasto sanitario total de toda la Unin Europea
junto coordinado de acciones poblacionales o individuales, con el (UE)8. Se prev que en Estados Unidos los costes directos anuales de la
objetivo de eliminar o minimizar el impacto de las ECV y la discapaci- ECV se tripliquen entre 2010 y 20309. Es decir, la ECV representa una
dad asociada a ellas. La ECV sigue siendo la principal causa de morbi- carga econmica considerable para la sociedad, lo que exige un abor-
lidad y mortalidad a pesar de las mejoras en los resultados clnicos. daje eficaz de su prevencin. Hay consenso a favor de un enfoque que
Hay ms pacientes que sobreviven a un primer episodio de ECV y combine diversas estrategias para mejorar la salud CV desde la infan-
estn en alto riesgo de recurrencias. Adems, la prevalencia de ciertos cia en la poblacin general, con acciones que permitan mejorar la
factores de riesgo, fundamentalmente la diabetes y la obesidad, est salud CV de las personas con riesgo aumentado de ECV o con ECV
en aumento. La importancia de la prevencin de la ECV es indiscutible establecida.
y debe realizarse a diferentes niveles: a) en la poblacin general La mayora de los estudios que han evaluado la relacin coste-efec-
mediante la promocin de hbitos de vida saludables2, y b) indivi- tividad de la prevencin de la ECV combinan evidencias procedentes de
dualmente para personas con riesgo de ECV de moderado a alto o con la investigacin clnica con aproximaciones de simulacin; los datos de
ECV establecida haciendo frente a un estilo de vida poco saludable los estudios clnicos controlados aleatorizados (ECA) son relativamente
(p. ej., dieta de baja calidad, inactividad fsica, tabaquismo) y redu- escasos7,10,11. Los resultados de coste-efectividad dependen mucho de
ciendo los factores de alto riesgo CV como la hiperlipemia o la hiper- parmetros tales como la edad de la poblacin diana, el riesgo de ECV
tensin. La prevencin es eficaz para reducir el impacto de la ECV; general de la poblacin y el coste de las intervenciones. Por consi-
eliminar los comportamientos de riesgo para la salud podra evitar, al guiente, los resultados obtenidos en un pas pueden no ser vlidos en
menos, el 80% de las ECV e incluso el 40% de los cnceres, y as aportar otro. Adems, ciertos cambios, como la introduccin de frmacos gen-
un valor aadido a otras enfermedades crnicas3,4. ricos, pueden variar significativamente la relacin coste-efectividad12.
En general, los cambios en el estilo de vida a escala poblacional pueden
1.2. Desarrollo de la gua del Grupo de Trabajo Conjunto ser ms rentables que los tratamientos farmacolgicos (tabla 3).
Esta gua representa un consenso basado en la evidencia del Grupo Tabla 3

de Trabajo europeo constituido por la ESC y la EAS. Propuestas para llevar a cabo un estilo de vida saludable
A partir de la evidencia disponible y la identificacin de lagunas en Recomendacin Clasea Nivelb Refc
el conocimiento que todava persisten sobre el abordaje de la preven-
cin de las dislipemias, el Grupo de Trabajo ha formulado una serie de Las medidas para implementar estilos de vida IIa B 7
saludables son ms rentables que las intervenciones
recomendaciones para guiar las acciones dirigidas a prevenir la ECV
farmacolgicas poblacionales
en la prctica clnica mediante el control de las concentraciones plas-
a
mticas de lpidos. El Grupo de Trabajo ha seguido los criterios de Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
calidad para el desarrollo de las guas, que pueden consultarse en c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-
Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines. Las
recomendaciones estn clasificadas en clases (tabla 1) y niveles de Ms de la mitad de la reduccin en la mortalidad CV en las ltimas
evidencia (tabla 2). 3 dcadas se ha atribuido a cambios poblacionales de los factores de
Este documento se ha desarrollado para los profesionales de la salud riesgo CV, principalmente reducciones de la concentracin de coles-
con el objetivo de facilitar la comunicacin informada con las personas terol, la presin arterial y el consumo de tabaco13-16. Esta tendencia
acerca de su riesgo CV y los beneficios de adoptar y mantener un estilo favorable est contrarrestada, en parte, por el aumento de otros facto-
de vida saludable y modificar precozmente el riesgo CV. Adems, la res de riesgo importantes, como la obesidad y la diabetes tipo 213-16. El
gua proporciona herramientas para que los profesionales sanitarios envejecimiento de la poblacin tambin contribuye a aumentar el
promuevan estrategias de intervencin actualizadas e integren estas nmero absoluto de episodios de ECV17.
estrategias en programas de prevencin regionales o nacionales y las Se ha demostrado que diversas intervenciones dirigidas a la pobla-
trasladen a servicios de atencin sanitaria locales, de acuerdo con cin afectan de forma eficaz al estilo de vida de las personas, entre las
las recomendaciones del Global Status Report on Noncommunicable que cabe destacar la conciencia y el conocimiento de cmo los factores
Diseases 2010 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)5. de riesgo relacionados con el estilo de vida han contribuido al aumento de
Se ha considerado un enfoque del riesgo CV durante toda la vida6. la ECV en las dcadas recientes y el incuestionable impacto que ha
Esto implica que, adems de mejorar los hbitos de vida y reducir los tenido la reduccin del consumo de tabaco y de las concentraciones de
niveles de factores de riesgo de los pacientes con ECV establecida y colesterol. Adems, la legislacin dirigida a promover hbitos de vida
los que estn en riesgo de sufrir una ECV, se debe animar a las perso- saludables, como la reduccin del consumo de sal y la prohibicin de
nas sanas de cualquier edad a adoptar y mantener un estilo de vida fumar, es rentable para la prevencin de la ECV18-22.
saludable. Los profesionales de la salud desempean un papel impor- Tambin son medidas eficaces la reduccin del colesterol plasm-
tante para lograr este objetivo en la prctica clnica. tico con estatinas10,11,23-25 y las mejoras en el control de la presin arte-
rial 26,27. Es importante tener en cuenta que una considerable
1.3. Balance coste-efectividad de la prevencin proporcin de pacientes que reciben tratamiento farmacolgico hipo-
lipemiante o antihipertensivo no toman la medicacin de manera
Cuadro 1 adecuada o no alcanzan los objetivos teraputicos28,29, lo que tiene
Mensajes clave
consecuencias clnicas y econmicas30. Reforzar las medidas dirigidas
n,APREVENCINDELA%#6YASEAPORCAMBIOSENELESTILODEVIDAOCONMEDICACIN a mejorar la adherencia al tratamiento es rentable31,32.
es una estrategia rentable en los diferentes contextos, incluidos los enfoques Se ha sealado que la prescripcin a toda la poblacin mayor de 55
basados en la poblacin y las acciones dirigidas a sujetos en riesgo alto
aos de una nica pastilla que contenga una combinacin de frmacos
n,ARELACINCOSTE EFECTIVIDADDEPENDEDEVARIOSFACTORESCOMOELRIESGO#6 CV (el policomprimido o polypill) podra prevenir hasta un 80% de los
basal, el precio de los frmacos u otras intervenciones, los procedimientos de episodios de ECV33 y ser rentable34. Parte de la rentabilidad del policom-
reembolso
y las medidas preventivas
primido se debe a la mejora en la adherencia al tratamiento, aunque
todava no se ha evaluado cul es la combinacin farmacolgica con
CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular.
2.1.1. Fundamento de la evaluacin del riesgo cardiovascular

Aumento Aumento total
del impacto del esfuerzo
en la poblacin individual Todas las guas actuales sobre prevencin de ECV en la prctica
necesario
clnica recomiendan la evaluacin del riesgo de EC o riesgo CV total,
ya que la ECV ateroesclertica suele ser el resultado de diversos facto-
Asesoramiento res de riesgo y la prevencin de la ECV en una persona determinada se
y educacin debe adaptar a su riesgo CV total: cuanto mayor es el riesgo, ms
intensa debe ser la medida que aplicar.
Intervenciones Actualmente se dispone de muchos sistemas de evaluacin del
clnicas
riesgo ampliamente validados, entre ellos los sistemas de Fra-
mingham41, SCORE42, ASSIGN (modelo de estimacin del riesgo CV de
Intervenciones protectoras la Scottish Intercollegiate Guidelines Network)43, Q-Risk44, PROCAM45,
de larga duracin Reynolds46,47, CUORE48, las Pooled Cohort Equations49 y el Globorisk50.
La mayora de las guas usan uno de estos sistemas de puntuacin de
Cambiar el contexto para que las decisiones riesgo50-52.
individuales sean saludables Una de las ventajas del sistema SCORE es que puede recalibrarse
para usarlo en diferentes poblaciones mediante el ajuste de las ten-
dencias de mortalidad por ECV y la prevalencia de los factores de
Factores socioeconmicos
riesgo. Existen versiones calibradas especficamente para el pas en
Blgica, Chipre, Repblica Checa, Alemania, Grecia, Polonia, Eslova-
Figura 1. Pirmide de impacto en la salud. quia, Espaa, Suiza y Suecia y versiones electrnicas especficas para
el pas en Bosnia y Herzegovina, Croacia, Estonia, Francia, Rumana,
Federacin Rusa y Turqua, que pueden consultarse en: http://www.
mejor relacin coste-efectividad y a qu poblacin diana debe apli- heartscore.org. Existen otros sistemas de clculo del riesgo que tam-
carse35. bin pueden recalibrarse, aunque el proceso es ms sencillo para la
Numerosas evidencias han cuantificado los esfuerzos relativos y los mortalidad que para el total de eventos. La gua europea sobre pre-
costes en relacin con el impacto que tienen en la salud. Los esfuerzos vencin de ECV en la prctica clnica (versin 2012)6 recomienda el
pueden representarse en la pirmide del impacto en la salud (figura 1), uso del sistema SCORE porque se basa en series de datos derivados de
en la que las intervenciones con mayor impacto en la poblacin repre- cohortes europeas grandes y representativas.
sentan la base de la pirmide y las intervenciones que requieren un Las tablas de riesgo, como las utilizadas en el modelo SCORE, faci-
esfuerzo individual importante se encuentran en el vrtice36. litan el clculo del riesgo de personas aparentemente sanas que no
La relacin coste-efectividad de la prevencin de la ECV se ha cal- tienen ECV documentada. Los pacientes que han sufrido un evento
culado en diversos contextos. Segn la OMS, los cambios en las polti- clnico, como sndrome coronario agudo (SCA) o accidente cerebro-
cas y el medio ambiente pueden reducir la ECV en todos los pases por vascular (ACV), tienen un riesgo muy alto de sufrir despus otro epi-
menos de 1 dlar por persona y ao, mientras que las intervenciones sodio y deben ser derivados automticamente a evaluacin y control
individuales son considerablemente ms caras37. Un estudio del Natio- de los factores de riesgo y tratamiento (tabla 6).
nal Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha calculado que un Los principios bsicos para la evaluacin del riesgo, tal como se
programa nacional en Reino Unido que reduzca el riesgo CV de la detallan en esta gua, pueden definirse de la siguiente manera:
poblacin en un 1% podra prevenir 25.000 casos de ECV y generar
unos ahorros de 40 millones de euros al ao38. Las tasas de mortalidad 1. Se considera automticamente que tienen un riesgo CV total muy
por enfermedad coronaria (EC) podran disminuir a la mitad con solo alto o alto; por tanto, no se precisan modelos de clculo de riesgo,
una moderada reduccin de los factores de riesgo39 y se ha apuntado sino un control activo de todos los factores de riesgo en las perso-
que 8 prioridades dietticas por s solas podran reducir a la mitad las nas con:
muertes por ECV40. n %#6DOCUMENTADA
Hay consenso en que se debe actuar en todos los niveles de la pir- n $IABETESTIPOOTIPO
mide, aunque es necesario hacer mayor hincapi en el segundo nivel. n .IVELESMUYALTOSDEFACTORESDERIESGOINDIVIDUALES
Actuando en los niveles inferiores de la pirmide del impacto en la n %NFERMEDADRENALCRNICA%2# VASELASECCIN
salud tambin se aborda la brecha socioeconmica de la salud CV, que 2. Para el resto de la poblacin, se recomienda el uso de sistemas de
no se ha reducido a pesar de las importantes mejoras del tratamiento clculo del riesgo como el SCORE para estimar el riesgo CV total,
de la ECV producidas en las ltimas dcadas9,10. ya que muchas personas pueden tener diversos factores de riesgo
que, combinados, pueden dar lugar a un nivel inesperadamente
Cuadro 2 alto de riesgo CV total.
Lagunas en la evidencia
n,AMAYORADELOSESTUDIOSDECOSTE EFECTIVIDADSEBASANENSIMULACIONES3E El sistema SCORE calcula el riesgo acumulado a 10 aos de sufrir

necesitan ms datos, sobre todo de ensayos clnicos controlados y aleatorizados un primer evento ateroesclertico mortal, como infarto de miocar-
n,AEFICACIADELPOLICOMPRIMIDOENPREVENCINPRIMARIAREQUIEREMSESTUDIOS dio, ACV u otra enfermedad arterial oclusiva, incluida la muerte
sbita. El clculo del riesgo se representa en forma de tablas para
regiones europeas de alto y bajo riesgo (figura 2 y figura 3). Se inclu-
2. RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL yen todos los cdigos de las enfermedades de la Clasificacin Inter-
nacional de Enfermedades que estn relacionados con muertes de
2.1. Clculo del riesgo cardiovascular total origen vascular por causa ateroesclertica. Otros sistemas solo
calculan el riesgo de EC.
En el contexto de esta gua, el riesgo CV se refiere a la probabilidad El motivo de que se mantenga un sistema que calcula el riesgo de
de que una persona sufra un evento CV ateroesclertico mortal o no eventos mortales en contraposicin a los mortales + no mortales es
mortal en un periodo de tiempo definido. que los no mortales dependen de la definicin, el desarrollo de prue-
15%
10-14% Riesgo a 10 aos
5-9% de ECV mortal
3-4% en poblaciones
2%
de riesgo
Mujeres 1% Varones
de ECV bajo
< 1%
No fumador Fumador No fumador Fumador

Edad
Presin arterial sistlica
Colesterol (mmol/l)
mg/dl
Figura 2. Tabla SCORE: riesgo a 10 aos de ECV mortal en poblaciones de riesgo CV alto basado en los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, consumo de tabaco, presin arte-
rial sistlica y colesterol total. Para convertir el riesgo de ECV mortal a riesgo de ECV total (mortal + no mortal), se multiplica por 3 para varones y por 4 para mujeres (y ligera-
mente menos para los ancianos). Nota: la clasificacin del riesgo SCORE est pensada para personas sin ECV establecida, diabetes, enfermedad renal crnica, hipercolesterolemia
familiar o niveles elevados de factores de riesgo individuales, porque estas ya tienen un riesgo alto y necesitan asesoramiento intensivo sobre los factores de riesgo. CV: cardio-
vascular; ECV: enfermedad cardiovascular.
bas diagnsticas y los mtodos de valoracin, que pueden ir variando, ECV es 3 veces mayor que el riesgo de muerte CV de los varones, de
lo que da lugar a multiplicadores muy variables para la conversin de modo tal que un riesgo SCORE del 5% se traduce en un riesgo de ECV
eventos mortales en totales. Adems, las tablas de eventos totales, a del 15% de las variables principales de ECV (mortales y no mortales).
diferencia de las que se basan en mortalidad, no pueden recalibrarse El multiplicador es aproximadamente 4 en mujeres y algo menos en
fcilmente para ajustarse a las diferentes poblaciones. ancianos.
Obviamente, el riesgo total de eventos mortales + no mortales es Los clnicos suelen pedir que se establezca un umbral de interven-
mayor y hay un gran inters de los clnicos en que se pueda cuantifi- cin a partir del cual se adopten medidas teraputicas. Esto es proble-
car. Los datos del SCORE indican que el riesgo total de un evento de mtico, ya que el riesgo es un continuo y no hay un umbral a partir del
15%
5-9% de ECV mortal
3-4% en poblaciones
2%
de riesgo
Mujeres 1% Varones
de ECV bajo
< 1%

Edad
Colesterol (mmol/l)
mg/dl
Figura 3. Tabla SCORE: riesgo a 10 aos de ECV mortal en poblaciones de riesgo CV bajo basado en los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, consumo de tabaco, presin arte-
rial sistlica y colesterol total. Para convertir el riesgo de ECV mortal a riesgo de ECV total (mortal + no mortal), se multiplica por 3 para varones y por 4 para mujeres (y ligera-
mente menos para los ancianos). Nota: la clasificacin del riesgo SCORE est pensada para personas sin ECV establecida, diabetes, enfermedad renal crnica, hipercolesterolemia
familiar o niveles elevados de factores de riesgo individuales, porque estas ya tienen un riesgo alto y necesitan asesoramiento intensivo sobre los factores de riesgo. CV: cardio-
vascular; ECV: enfermedad cardiovascular.
cual se pueda indicar automticamente un frmaco, por ejemplo. Esto ser til utilizar escalas de clculo de su riesgo relativo que ilustren
se aplica a todos los factores de riesgo continuos, como el colesterol cmo los cambios en el estilo de vida pueden reducir sustancialmente
plasmtico o la presin sistlica. Existe un problema especfico rela- el riesgo relativo (figura 4).
cionado con las personas jvenes que tienen altos niveles de factores Otra aproximacin al problema para las personas jvenes es el uso
de riesgo; un riesgo absoluto bajo puede esconder un riesgo relativo de la edad de riesgo CV. La edad de riesgo de una persona con varios
muy alto para el que se deberan recomendar cambios importantes en factores de riesgo CV es la edad de una persona con el mismo nivel de
el estilo de vida. Por esta razn, y para motivar a las personas jvenes riesgo pero con unos niveles de factores de riesgo ideales. As, por
a cambiar lo antes posible sus hbitos de vida poco saludables, puede ejemplo, un varn de 40 aos de riesgo alto puede tener una edad de
No fumador Fumador
sistlica (mmHg)
Presin arterial
Colesterol (mmol/l)
Figura 4. Tabla de riesgo relativo de mortalidad cardiovascular a 10 aos. Es importante subrayar que esta tabla muestra el riesgo RELATIVO, y no el absoluto. Los riesgos son
RELATIVOS a 1, en la parte inferior izquierda. Por lo tanto, una persona situada en la parte superior derecha tiene un riesgo relativo 12 veces mayor que el de una persona situada
en la parte inferior izquierda.
riesgo 60 aos. La edad de riesgo es una forma intuitiva y fcilmente Hay tablas SCORE tanto para el colesterol total (CT) como para el
comprensible de ilustrar la reduccin probable de la esperanza cociente CT:colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL).
de vida a la que se expone una persona joven con un riesgo relativo de No obstante, estudios ulteriores sobre los datos del sistema SCORE
ECV elevado a pesar de tener un riesgo absoluto bajo si no se adoptan han demostrado que el cHDL tiene mayor contribucin al clculo de
medidas preventivas. La edad de riesgo se puede calcular visualmente riesgo cuando se considera como una variable separada en lugar de
consultando las tablas SCORE (tal como se ilustra en la figura 5). En formar parte del cociente. Por ejemplo, el cHDL modifica el riesgo en
estas tablas, la edad de riesgo se calcula respecto a los niveles de fac- todos los niveles segn las tablas de colesterol del SCORE55. Adems,
tores de riesgo ideales, que son: no ser fumador, tener el colesterol este efecto se observa en ambos sexos y todos los grupos de edad,
total en 4 mmol/l (155 mg/dl) y una presin sistlica de 120 mmHg. La incluidas las mujeres mayores. Esto es especialmente importante en
edad de riesgo tambin se calcula automticamente como parte de la niveles de riesgo que estn justo por debajo del umbral del 5% necesa-
ltima versin del HeartScore (http://www.HeartScore.org). rio para la modificacin intensiva del riesgo; muchas de estas perso-
Se ha demostrado que la edad de riesgo es independiente de la nas requieren consejo mdico intensivo si su concentracin de cHDL
variable CV empleada51,52, lo que resuelve el dilema sobre si es mejor es baja. Las tablas sobre cHDL estn disponibles en la pgina web de la
usar un sistema de clculo de riesgo basado en la mortalidad CV o en ESC (http://www.escardio.org/guidelines). El impacto adicional del
la variable ms atractiva pero menos fiable de eventos de ECV. La cHDL en el clculo de riesgo se ilustra en la figura 6 y la figura 7. En
edad de riesgo se puede usar en cualquier poblacin independiente- estas tablas, el cHDL se usa como variable categrica. La versin elec-
mente del riesgo basal o de las tendencias en la mortalidad, de modo trnica del SCORE, HeartScore (http://www.heartscore.org), se ha
que evita la necesidad de recalibraciones. Actualmente se recomienda modificado para tener en cuenta el cHDL de manera continua, que es
usar la edad de riesgo para ayudar a comunicar el riesgo, sobre todo incluso mejor; se recomienda su uso para mejorar la precisin de la
para personas jvenes con un riesgo absoluto bajo pero con un riesgo evaluacin del riesgo. En conjunto, el cHDL tiene un efecto moderado
relativo alto. No se recomienda basar las decisiones teraputicas en la pero til para refinar el clculo del riesgo56, pero puede no ser univer-
edad de riesgo. sal, ya que su efecto puede estar ausente en algunas poblaciones de
El riesgo a lo largo de la vida es otra aproximacin que permite bajo riesgo, sobre todo aquellas cuya concentracin de cHDL media es
ilustrar el impacto de los factores de riesgo y puede ser til para per- relativamente alta57.
sonas jvenes53. Cuanto mayor es la carga de los factores de riesgo,
mayor es el riesgo a lo largo de la vida. Este enfoque da lugar a cifras 2.1.2. Cmo usar las tablas de clculo de riesgo
de riesgo ms altas en las personas jvenes debido a mayores tiempos de
exposicin. Por lo tanto, es ms til para ilustrar el riesgo que para Cuando se trata de pases europeos y pases con sociedades de car-
guiar el tratamiento, ya que los estudios clnicos teraputicos se han diologa que pertenezcan a la ESC, se debe considerar usar las tablas de
basado en periodos fijos de seguimiento y no en el riesgo a lo largo de bajo riesgo en Austria, Blgica, Chipre, Repblica Checa, Dinamarca,
la vida, y este tipo de enfoque probablemente conducira a un uso Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Islandia, Irlanda, Israel, Italia,
excesivo de frmacos en los pacientes jvenes. Luxemburgo, Malta, Pases Bajos, Noruega, Portugal, San Marino, Eslo-
Las personas mayores tambin representan un problema. En algu- venia, Espaa, Suecia, Suiza y Reino Unido. Aunque cualquier punto de
nas categoras de edad, la gran mayora de las personas (especial- corte es arbitrario y est abierto al debate, los puntos de corte que
mente varones) tendrn un clculo del riesgo de muerte CV > 5-10% se usan en esta gua para considerar un pas como de bajo riesgo se
considerando nicamente la edad (y el sexo), incluso cuando otros basan en las tasas de mortalidad por ECV de 2012 ajustadas por la edad
factores de riesgo CV sean relativamente bajos. Esto puede conducir a (< 225/100.000 varones y < 175/100.000 mujeres) (http://apps.who.
un uso excesivo de frmacos en los ancianos que el mdico debe valo- int/gho/data/node.main.A865CARDIOVASCULAR?lang=en).
rar detenidamente. Un estudio reciente ha demostrado que los coefi- Se debe considerar el uso de las tablas de alto riesgo en los dems
cientes no son constantes en el envejecimiento y que el sistema pases. De ellos, algunos tienen un riesgo muy alto, por lo que las tablas
SCORE sobrestima el riesgo de los ancianos54. Este trabajo incluye de riesgo alto pueden subestimar el riesgo en esos pases. Son los pases
tablas ilustrativas para los mayores de 65 aos. Estas personas se con una tasa de mortalidad por ECV ms del doble del valor de corte de
benefician de dejar de fumar y controlar la hipertensin y la hiperli- los pases de bajo riesgo segn las estadsticas de la OMS de 2012 (http://
pemia, pero es necesario el juicio clnico para evitar los efectos secun- apps.who.int/gho/data/node.main.A865CARDIOVASCULAR?lang=en):
darios derivados de la sobremedicacin. 450/100.000 varones o 350/100.000 mujeres (Albania, Argelia, Arme-
15%
5-9% de ECV mortal
3-4% en poblaciones
2%
1% de riesgo
Mujeres < 1% de CV bajo Varones

Edad
El riesgo de este fumador varn

de 40 aos con factores
de riesgo (3%) es el mismo que
el de este varn de 60 aos
que presenta unos niveles
ideales de factores de riesgo;
por lo tanto, su edad de riesgo
es 60 aos
Colesterol (mmol/l)
mg/dl
Figura 5. Ilustracin del concepto de edad de riesgo. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular.
nia, Azerbaiyn, Bielorrusia, Bulgaria, Egipto, Georgia, Kazajistn, Kir- Las personas que necesitan reclasificacin son las del grupo de
guistn, Letonia, Antigua Repblica Yugoslava de Macedonia, Repblica riesgo CV intermedio. Por lo tanto, en este grupo es interesante usar
de Moldavia, Federacin Rusa, Repblica rabe de Siria, Tayikistn, Turk- mtodos que permitan detectar esos marcadores (clase IIa, nivel de
menistn, Ucrania y Uzbekistn). Los dems pases de riesgo alto son evidencia B). Los valores de corte que deben usarse cuando se consi-
Bosnia y Herzegovina, Croacia, Estonia, Hungra, Lituania, Montenegro, deren estos marcadores como modificadores del riesgo CV total son
Marruecos, Polonia, Rumana, Serbia, Eslovaquia, Tnez y Turqua. Es un ndice CC > 400 unidades Agatston, un ITB < 0,9 o > 1,40, una
importante tener en cuenta que varios pases han desarrollado recalibra- velocidad de onda de pulso de 10 m/s y la presencia de placas en la
ciones nacionales para evaluar las tendencias en la mortalidad y la distri- ecografa carotdea. Algunos factores como el cHDL o la apoA 1 eleva-
bucin de los factores de riesgo. Este tipo de tablas probablemente dos y una historia familiar de longevidad tambin pueden reducir el
representen mejor los actuales niveles de riesgo. riesgo.
La privacin social y el estrs psicosocial sientan las bases de un
riesgo aumentado57. En personas de riesgo intermedio, otros factores, 2.2. Niveles de riesgo
incluidos los factores metablicos como el aumento de apolipopro-
tena B (apoB), lipoprotena (a) (Lp(a)), triglicridos (TG) o protena C El clculo del riesgo CV total es parte de un sistema continuo. Los
reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) o la presencia de albuminuria, puntos de corte utilizados para definir niveles de alto riesgo son en
pueden mejorar la clasificacin del riesgo. Hay muchos otros biomar- parte arbitrarios y se basan en niveles de riesgo en los que se han
cadores que tambin se asocian a riesgo de ECV aumentado, aunque observado beneficios evidentes en ensayos clnicos. En la prctica cl-
muy pocos se han asociado a una reclasificacin apreciable. Tambin nica, se debe tener en cuenta aspectos prcticos relacionados con los
es ms alto que el que indican las tablas SCORE el riesgo CV total de sistemas sanitarios locales y los seguros mdicos. La identificacin y
las personas asintomticas con marcadores de dao vascular ateroes- el control de los factores de riesgo no deben limitarse nicamente a
clertico subclnico anormales detectados por calcio coronario (CC), las personas con riesgo alto; las personas en riesgo moderado tam-
ndice tobillo-brazo (ITB), velocidad de onda de pulso o ecografa bin deben recibir consejo mdico sobre cambios en el estilo de vida
carotdea. En los estudios que comparan estos marcadores, el CC tiene y, en algunos casos, tratamiento farmacolgico para controlar las con-
la mejor capacidad de reclasificacin58-60. centraciones plasmticas de lpidos.
No fumador Fumador
Edad
Sin HDL: 4,4 Sin HDL: 5,7
HDL 0,8 8,1 HDL 0,8 10,2
HDL 1,0 6,7 HDL 1,0 8,5
HDL 1,4 4,5 HDL 1,4 5,9
HDL 1,8 3,0 HDL 1,8 4,0

HDL 0,8 8,0 HDL 0,8 8,5
HDL 1,0 6,5 HDL 1,0 7,0
HDL 1,4 4,4 HDL 1,4 4,7
HDL 1,8 2,9 HDL 1,8 3,2

HDL 0,8 4,6 HDL 0,8 8,3
HDL 1,0 3,8 HDL 1,0 6,9
HDL 1,4 2,5 HDL 1,4 4,7
HDL 1,8 1,7 HDL 1,8 3,2
Presin arterial sistlica (mmHg)
Sin HDL: 2,1

HDL 0,8 4,4
HDL 1,0 3,5
HDL 1,4 2,3
HDL 1,8 1,5
Colesterol (mmol/l)
Figura 6. Funcin de riesgo sin el colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL) en mujeres de poblaciones con riesgo de enfermedad cardiovascular alto, con ejemplos
de los riesgos calculados correspondientes cuando se incluyen diferentes concentraciones de cHDL.
Cuadro 3 Cuadro 4
Cmo usar las tablas de clculo de riesgo ndices
Para calcular el riesgo de muerte por ECV a 10 aos que tiene una persona, Las tablas pueden ayudar a la evaluacin y manejo del riesgo, pero deben
encuentre en la tabla el sexo, si es o no fumadora y la edad. Busque en la tabla interpretarse de acuerdo con el conocimiento y la experiencia del mdico y la
la celdilla que se encuentra ms prxima a su presin arterial y CT. El clculo probabilidad de ECV previa al clculo
de riesgo debe ajustarse al alza a medida que la persona se acerca a la siguiente
categora de edad El riesgo est sobrestimado en pases con mortalidad por ECV decreciente y est
subestimado en pases con mortalidad creciente. Para corregir este error, se lleva
El riesgo se evala segn los valores de CT y presin arterial sistlica antes del a cabo la recalibracin (www.heartscore.org)
tratamiento, si se conoce. Cuanto ms largo y eficaz sea el tratamiento, mayor
es la reduccin del riesgo, aunque en general no ser mayor que un tercio, Los clculos de riesgo parecen ms bajos en las mujeres que en los varones. No
aproximadamente, del riesgo basal. Por ejemplo, en el caso de una persona que obstante, el riesgo de las mujeres solo est diferido; el riesgo de una mujer
toma tratamiento antihipertensivo y cuya presin arterial previa no se conoce, un de 60 aos es parecido al de un varn de 50 aos. ltimamente mueren por ECV
riesgo CV SCORE del 6% significa que el riesgo CV total previo al tratamiento podra ms mujeres que varones
ser del 9%
Los riesgos relativos pueden estar inesperadamente altos en personas jvenes,
Se debe ofrecer asesoramiento a las personas con bajo riesgo para que mantengan incluso cuando el valor de riesgo absoluto sea bajo. Las tablas de riesgo relativo
su estado de riesgo bajo. Aunque no hay un valor umbral que se pueda aplicar (figura 4) y clculo de la edad de riesgo (figura 5) pueden ser tiles para identificar
universalmente, la intensidad del asesoramiento debe aumentar a medida que y asesorar a estas personas
aumenta el riesgo
Las tablas se pueden usar para ilustrar los efectos de reducir los factores de riesgo,
ya que el beneficio no es inmediato y los resultados de los estudios clnicos
aleatorizados suelen dar mejores estimaciones de los beneficios. En general,
los sujetos que dejan de fumar disminuyen rpidamente a la mitad su riesgo
acumulado
No fumador Fumador
Edad
HDL 0,8 6,6 HDL 0,8 11,6
HDL 1,0 5,9 HDL 1,0 10,4
HDL 1,4 4,9 HDL 1,4 8,5
HDL 1,8 4,1 HDL 1,8 7,2

HDL 0,8 5,6 HDL 0,8 7,0
HDL 1,0 5,0 HDL 1,0 6,3
HDL 1,4 4,1 HDL 1,4 5,1
HDL 1,8 3,5 HDL 1,8 4,3

HDL 0,8 6,1 HDL 0,8 6,8
HDL 1,0 5,4 HDL 1,0 6,0
HDL 1,4 4,3 HDL 1,4 4,6
HDL 1,8 3,5 HDL 1,8 3,6
Presin arterial sistlica (mmHg)

HDL 0,8 4,6 HDL 0,8 6,6
HDL 1,0 4,2 HDL 1,0 5,9
HDL 1,4 3,4 HDL 1,4 4,6
HDL 1,8 2,8 HDL 1,8 3,6
Sin HDL: 3,7

HDL 0,8 4,9
HDL 1,0 4,3
HDL 1,4 3,3
HDL 1,8 2,6
Colesterol (mmol/l)
Figura 7. Funcin de riesgo sin el colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL) en los varones de poblaciones con riesgo de enfermedad cardiovascular alto, con ejem-
plos de los riesgos calculados correspondientes cuando se incluyen diferentes concentraciones de cHDL.
Cuadro 5 Cuadro 6
Factores que modifican los riesgos SCORE Mensajes clave
Marginacin social (origen de muchas causas de enfermedades cardiovasculares) En personas aparentemente sanas, el riesgo de enfermedad cardiovascular suele
ser consecuencia de mltiples factores de riesgo que interactan. Esta es la base
Obesidad y obesidad central, determinadas a partir del ndice de masa corporal del clculo del riesgo cardiovascular total y su tratamiento
y el permetro de la cintura, respectivamente
Se debe considerar el cribado de los factores de riesgo, incluido el perfil lipdico, de
Inactividad fsica los varones mayores de 40 aos y las mujeres mayores de 50 o posmenopusicas
Estrs psicosocial, incluido el agotamiento vital Los sistemas de clculo de riesgo, como el SCORE, pueden ayudar en la toma de
decisiones de tratamiento lgicas y evitar el sobretratamiento o el infratratamiento
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones < 55 aos;
mujeres < 60 aos) Algunos sujetos se autodeclaran en riesgo de enfermedad cardiovascular alto
o muy alto sin necesidad de cuantificar el riesgo y requieren atencin inmediata
Enfermedades autoinmunitarias y otros trastornos inflamatorios a todos los factores de riesgo
Esto se cumple en el caso de pacientes con enfermedad cardiovascular

Trastornos psiquitricos mayores
documentada, diabetes o ERC
Tratamiento por infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana
Todos los sistemas de clculo del riesgo son aproximados y es preciso considerar
con cuidado el valor de la calificacin obtenida
Fibrilacin auricular
Otros factores que modifican el riesgo pueden incluirse en sistemas electrnicos
Hipertrofia ventricular izquierda de clculo del riesgo como el HeartScore (www.heartscore.org)
Enfermedad renal crnica El enfoque basado en el riesgo total permite cierta flexibilidad: cuando no se
pueda alcanzar la perfeccin con un factor de riesgo, se puede reducir el riesgo
Sndrome de apnea obstructiva del sueo actuando intensamente en los dems factores
En este grupo de pacientes, el mdico debe intentar hacer todo lo Tabla 4

Categoras de riesgo
posible para:
Riesgo muy alto Sujetos con alguno de los siguientes parmetros:
n 0REVENIRUNAUMENTOULTERIORDELRIESGO#6TOTAL n%#6CLNICAODOCUMENTADAPORIMAGENDE
n !UMENTARLATOMADECONCIENCIASOBREELPELIGRODELRIESGO#6 manera inequvoca. La ECV clnica documentada
n -EJORARLACOMUNICACINSOBREELRIESGO incluye IAM previo, SCA, revascularizacin
coronaria y otros procedimientos de
n 0ROMOVERMEDIDASDEPREVENCINPRIMARIA
revascularizacin arterial, ACV y AIT,
aneurisma artico y EAP. La ECV documentada
Las personas con riesgo bajo deben recibir asesoramiento mdico inequvocamente por imagen incluye la presencia
para mantenerse en ese estado. Por lo tanto, la intensidad de las de placa significativa en la angiografa coronaria
medidas preventivas debe ajustarse al riesgo CV total del paciente. El o ecografa carotdea. No incluye cierto aumento
de parmetros de imagen continuos como GIMc
principal determinante del riesgo CV total es la edad, a la que se
n$-CONDAOENRGANOSDIANACOMOPROTEINURIA
puede considerar el tiempo de exposicin a los factores de riesgo. o con un factor de riesgo mayor como
Esto plantea el problema de que la mayora de las personas mayores tabaquismo, hipercolesterolemia importante
fumadoras en los pases de alto riesgo seran candidatas a recibir tra- e hipertensin significativa
n%2#GRAVE4&'MLMINM2)
tamiento hipolipemiante, incluso cuando la presin arterial sea nor-
n%STIMACIN3#/2%
mal. Se recomienda encarecidamente a los mdicos que usen su juicio
clnico a la hora de tomar decisiones teraputicas para los ancianos, Riesgo alto Sujetos con:
con una apuesta decidida por la aplicacin de medidas sobre el estilo n&ACTORESDERIESGOAISLADOSMUYELEVADOSSOBRE
de vida, como dejar de fumar en primera instancia. todo colesterol > 8 mmol/l (> 310 mg/dl) (p. ej.,
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se puede proponer los en la hipercolesterolemia familiar) o PA 180/110
n,AMAYORADELASDEMSPERSONASCON$-
niveles de riesgo CV total expuestos en la tabla 4.
(excepto jvenes con DM tipo 1 sin factores de
riesgo mayores, que pueden tener un riesgo bajo
2.2.1. Estrategias de intervencin basadas en el riesgo o moderado)
n%2#MODERADA4&' MLMINM2)
En la tabla 5 se muestran estrategias de intervencin acordes con n%STIMACIN3#/2%Y
el riesgo CV total y la concentracin de colesterol unido a lipoprote-

Riesgo moderado SCORE 1% y < 5% a 10 aos. Muchas personas
nas de baja densidad (cLDL). Este enfoque se basa en la evidencia pro- de edad mediana a avanzada pertenecen a esta
cedente de mltiples metanlisis y ECA individuales, que muestran categora
una reduccin consistente y gradual del riesgo de ECV en respuesta a
las reducciones en las concentraciones de CT y cLDL61-71. Estos estu- Riesgo bajo SCORE < 1%
dios clnicos concuerdan en demostrar que, cuanto mayor es la con-
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; DM: diabetes
centracin inicial de cLDL, mayor es la reduccin absoluta del riesgo,
mellitus; EAP: enfermedad arterial perifrica; ERC: enfermedad renal crnica; GIMc:
mientras que la reduccin relativa del riesgo permanece constante grosor intimomedial carotdeo; IAM: infarto agudo de miocardio; PA: presin arterial;
para cualquier valor basal de cLDL. En la seccin 6 se presenta consejo SCA: sndrome coronario agudo; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation; TFG: tasa
sobre los tratamientos farmacolgicos individuales. de filtrado glomerular.
Tabla 5
Posibles estrategias de intervencin en funcin del riesgo cardiovascular total y la concentracin de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
Riesgo CV total (SCORE), % Concentracin de cLDL
< 70 mg/dl 70 a < 100 mg/dl 1,8 100 a < 155 mg/dl 2,6 155 a < 190 mg/dl 4,0 190 mg/dl
< 1,8 mmol/l a < 2,6 mmol/l a < 4,0 mmol/l a < 4,9 mmol/l 4,9 mmol/l
<1 Sin intervencin en lpidos Sin intervencin en lpidos Sin intervencin en lpidos Sin intervencin en lpidos Intervencin en estilo de
vida, considere frmaco si
no se controla
Clasea/Nivelb I/C I/C I/C I/C IIa/A
1a<5 Sin intervencin en lpidos Sin intervencin en lpidos Intervencin en estilo de Intervencin en estilo de Intervencin en estilo de
vida, considere frmaco si vida, considere frmaco si vida, considere frmaco si
no se controla no se controla no se controla
Clasea/Nivelb I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
5 a < 10 o riesgo alto Sin intervencin en lpidos Intervencin en estilo de Intervenciones en estilo Intervenciones en estilo Intervenciones en estilo
vida, considere frmaco si de vida y farmacolgica de vida y farmacolgica de vida y farmacolgica
no se controla concomitantes concomitantes concomitantes
Clasea/Nivelb IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
10 o riesgo muy alto Intervencin en estilo de Intervenciones en estilo Intervenciones en estilo Intervenciones en estilo Intervenciones en estilo
vida, considere frmaco si de vida y farmacolgica de vida y farmacolgica de vida y farmacolgica de vida y farmacolgica
no se controla concomitantes concomitantes concomitantes concomitantes
Clasea/Nivelb IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
CV: cardiovascular; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
Tabla 6 Tabla 7
Recomendaciones sobre cmo calcular el riesgo cardiovascular Recomendaciones sobre el anlisis de lpidos para el clculo del riesgo de enfermedad
cardiovascular
Recomendaciones Clasea Nivelb
Se recomienda usar un sistema de estimacin de clculo como I C
las tablas SCORE para calcular el riesgo CV total de los adultos Se debe usar el CT para el clculo del riesgo CV total mediante I C
asintomticos mayores de 40 aos sin evidencia de ECV, el sistema SCORE
diabetes, ERC o hipercolesterolemia familiar
Se recomienda usar el cLDL como anlisis lipdico principal de I C
Se puede detectar a las personas en riesgo alto o muy alto con I C cribado, clculo del riesgo, diagnstico y tratamiento. El cHDL
base en ECV documentada, diabetes mellitus, enfermedad es un factor de riesgo independiente y potente y se recomienda
renal de moderada a grave, niveles muy elevados de factores utilizarlo en el algoritmo HeartScore
de riesgo individuales, hipercolesterolemia familiar o
Los TG aaden informacin sobre el riesgo y estn indicados I C
riesgo SCORE alto y es altamente prioritario que se le d
para el clculo de riesgo
asesoramiento intensivo sobre todos los factores de riesgo
El colesterol no cHDL es un factor de riesgo independiente y I C
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; SCORE: Systemic potente y se debe considerarlo marcador de riesgo, sobre todo
Coronary Risk Estimation. en sujetos con TG elevados
a
b
Nivel de evidencia. La apoB se debe considerar marcador de riesgo alternativo IIa C
siempre que est disponible, sobre todo en sujetos con TG
elevados
3. EVALUACIN DE LOS PARMETROS LIPDICOS La Lp(a) se debe considerar en casos de riesgo alto IIa C
Y DE APOLIPOPROTENAS EN EL LABORATORIO seleccionados, pacientes con historia familiar de ECV
prematura y la reclasificacin del riesgo cuando est prximo
al lmite
El cribado de la dislipemia est indicado siempre para personas
con manifestaciones clnicas de ECV, en condiciones clnicas asocia- El cociente apoB/apoA1 se puede considerar como anlisis IIb C
alternativo para el clculo del riesgo
das a un aumento del riesgo de ECV y siempre que se considere
un cribado de factores de riesgo. La dislipemia puede contribuir a un El cociente colesterol no cHDL/cHDL se puede considerar como IIb C
anlisis alternativo, pero el cHDL incluido en el HeartScore
aumento del riesgo de ECV en diversas condiciones clnicas. Las enfer-
proporciona una mejor estimacin del riesgo
medades inflamatorias crnicas autoinmunitarias como la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y la psoriasis se asocian Apo: apolipoprotena; CT: colesterol total; ERC: enfermedad renal crnica; ECV:
enfermedad cardiovascular; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad;
a un riesgo CV aumentado y dislipemia. Adems, en las mujeres la
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; Lp(a): lipoprotena (a); no
diabetes o la hipertensin durante el embarazo son indicadores de cHDL: colesterol distinto del unido a lipoprotenas de alta densidad; SCORE: Systemic
riesgo y en los varones, la disfuncin erctil. Tambin se recomienda Coronary Risk Estimation; TG: triglicridos.
la identificacin de dislipemia en pacientes con ERC, ya que tienen un a
b
riesgo aumentado de episodios de ECV. Se debe identificar las mani- Nivel de evidencia.
festaciones clnicas de las dislipemias genticas, como xantoma, xan-

telasma y arco corneal prematuro (menores de 45 aos), porque
Tabla 8
pueden indicar la presencia de trastornos lipoprotenicos graves, Recomendaciones sobre el anlisis de lpidos para la caracterizacin de la dislipemia
especialmente la HF, que es el trastorno monogentico ms frecuen- antes del tratamiento
temente asociado a ECV prematura. Los tratamientos antirretrovirales
pueden estar asociados a ateroesclerosis acelerada. Tambin se reco-
mienda el cribado de dislipemias en pacientes con EAP o en presencia Se debe usar el cLDL para el anlisis lipdico bsico I C
de grosor intimomedial carotdeo (GIMc) aumentado o placas carot- Se recomienda analizar el cHDL antes del tratamiento I C
deas.
Los TG aaden informacin sobre el riesgo y estn indicados I C
El cribado de los factores de riesgo, incluido el perfil lipdico, se para el diagnstico y la seleccin del tratamiento
puede considerar para varones adultos de edad 40 aos y mujeres
Se recomienda calcular el colesterol no cHDL, sobre todo I C
de 50 o ms aos o posmenopusicas, especialmente en presencia de
de personas con TG elevados
otros factores de riesgo (vase la seccin 2.2). Tambin est indicado
Cuando est disponible, la apoB puede ser una alternativa IIa C
el cribado de los descendientes de los pacientes con dislipemia grave
al colesterol no cHDL
y seguimiento en clnicas especializadas cuando estn afectados. Asi-
mismo, se recomienda el cribado de trastornos lipoprotenicos signi- Se debe recomendar la Lp(a) en casos de alto riesgo IIa C
seleccionados, la reclasificacin del riesgo cuando est prximo
ficativos en todos los familiares de los pacientes con ECV prematura al lmite y personas con historia familiar de ECV prematura
(vase la seccin 10) (tabla 7). (vase el cuadro 7)
Las anlisis propuestos en la evaluacin basal de los lpidos son:
Se puede considerar el CT, pero no suele ser suficiente para la IIb C
CT, triglicridos (TG), cHDL y cLDL, calculado a partir de la frmula de caracterizacin de la dislipemia antes de iniciar el tratamiento
Friedewald, excepto en caso de TG elevados (> 4,5 mmol/l o > 400 mg/dl)
Apo: apolipoprotena; CT: colesterol total; ECV: enfermedad cardiovascular;
o por mtodo directo, y colesterol no cHDL. Cuando est disponible, la
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a
apoB puede considerarse equivalente al colesterol no cHDL. Se puede lipoprotenas de baja densidad; Lp(a): lipoprotena (a); no cHDL: colesterol distinto
realizar anlisis adicionales de otros lpidos plasmticos, como la del unido a lipoprotenas de alta densidad; TG: triglicridos.
Lp(a), el cociente apoB:apoA1 y el cociente colesterol no cHDL:cHDL a
b
(tabla 7 y tabla 8). Nivel de evidencia.
Actualmente se usan mucho los mtodos directos para el anlisis

de cHDL y cLDL y son fiables en pacientes con concentraciones lipdi-
cas normales72. No obstante, en caso de hipertrigliceridemia (HTG) nes de cLDL y cHDL. El uso del colesterol no cHDL puede evitar algu-
estos mtodos no se han demostrado fiables, pues muestran unos nos de estos problemas, pero sigue siendo dependiente de un anlisis
resultados variables y variaciones entre las distintas pruebas comer- correcto del cHDL. Una alternativa al colesterol no cHDL puede ser el
ciales. Por lo tanto, en estas condiciones, los valores obtenidos con los anlisis de la apoB. El anlisis de la apoB es preciso, con variaciones
mtodos directos pueden sobrestimar o subestimar las concentracio- pequeas y est recomendado como alternativa si est disponible.
Tambin hay disponibles pruebas a la cabecera del paciente por los pacientes con CT > 7,5 mmol/l (290 mg/dl). Estos pacientes siem-
mtodos de qumica seca. Estos mtodos pueden proporcionar una pre tienen un riesgo alto y deben recibir una atencin especial.
estimacin aproximada, pero que se debe verificar mediante un an-
lisis en un laboratorio certificado. 3.3.2. Colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
3.1. En ayunas o no? En la mayora de los estudios clnicos, el cLDL se ha calculado

mediante la frmula de Friedewald.
Tradicionalmente, las muestras de sangre para los anlisis lipdi-
cos se han tomado en ayunas. Tal como se ha demostrado reciente- Frmula Friedewald, en mmol/l: cLDL = TC cHDL (TG / 2,2);
mente, las muestras tomadas en ayunas o fuera del ayuno dan en mg/dl: cLDL = TC cHDL (TG / 5)
resultados similares de CT, cLDL y cHDL. Los TG se modifican con la
comida, lo que resulta en un aumento plasmtico promedio de El clculo de los ttulos de cLDL se basa en una serie de presuncio-
~0,3 mmol/l (27 mg/dl), dependiendo de la composicin y la hora en nes:
que se ha realizado la ltima comida. Para el clculo del riesgo, el
valor no tomado en ayunas tiene una fuerza predictiva similar a la n ,OSERRORESPUEDENACUMULARSEYAQUELAFRMULAREQUIEREAN-
tomada en ayunas y puede utilizarse para el cribado y el clculo del lisis independientes de CT, TG y cHDL.
riesgo general73-76. No obstante, es importante recalcar que el riesgo n 3EASUMEUNCOCIENTECOLESTEROL4'CONSTANTEENELCOLESTEROL
puede estar subestimado en pacientes con diabetes, ya que en un unido a lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Para valores
estudio previo los pacientes diabticos tuvieron cLDL hasta de TG elevados (> 4,5 mmol/l o > 400 mg/dl), la frmula no se
0,6 mmol/l menos en muestras tomadas no en ayunas77. Adems, se puede utilizar.
recomienda el uso de muestras tomadas en ayunas para caracterizar n ,AFRMULADE&RIEDEWALDPUEDENOSERFIABLECUANDOLASANGRESE
las dislipemias graves y para el seguimiento de los pacientes con HTG. obtiene no en ayunas. En estas condiciones, se puede determinar
el colesterol no cHDL.
3.2. Variacin individual
A pesar de sus limitaciones, el cLDL calculado se sigue utilizando
En los lpidos plasmticos se observan considerables variaciones ampliamente. Cuando el cLDL es muy bajo o los TG estn elevados, la
individuales. Se han publicado variaciones de un 5-10% en el CT y frmula de Friedewald puede subestimar el cLDL e incluso dar valores
> 20% en los TG, sobre todo en pacientes con HTG. Esta variacin se negativos. Actualmente hay disponibles mtodos directos para la
debe en parte a la variabilidad de la determinacin analtica, pero determinacin de cLDL que se estn usando ampliamente. En general,
tambin a factores ambientales como la dieta, la actividad fsica y la las comparaciones entre el cLDL calculado y el cLDL directo muestran
variacin estacional, con valores ms altos de CT y cHDL en invierno78. buena concordancia81. Algunas limitaciones de la frmula de Frie-
dewald pueden evitarse mediante los mtodos directos. No obstante,
3.3. Anlisis de lpidos y lipoprotenas los mtodos directos se han demostrado poco fiables en pacientes con
HTG y deben usarse con precaucin en estos casos72; adems, pueden
Es importante sealar que en esta seccin la mayora de los siste- subestimar los valores de cLDL muy bajos. En estas circunstancias,
mas de clculo de riesgo y prcticamente todos los estudios clnicos puede ser una alternativa determinar el colesterol no cHDL y la apoB.
sobre frmacos se basan en el CT y el cLDL y que el beneficio clnico de
usar otras determinaciones, como la apoB, el colesterol no cHDL y 3.3.3. Colesterol no unido a lipoprotenas de alta densidad
diversos cocientes, aunque obedece a la lgica, se ha basado funda-
mentalmente en anlisis post-hoc. El colesterol no cHDL se ha pro- El colesterol no cHDL se utiliza para calcular la cantidad total de
puesto recientemente en algunas guas locales como la NICE usando partculas aterognicas en el plasma VLDL, partculas residuales
la calculadora de riesgo QRISK279,80. Mientras se establece el papel de de VLDL, lipoprotenas de densidad intermedia (IDL), LDL, Lp(a) y se
este tipo de determinaciones, los parmetros de riesgo tradicionales, correlaciona con la concentracin de apoB. El colesterol no cHDL
como CT, cLDL y cHDL, siguen siendo fiables y estn avalados por la se calcula fcilmente restando el cHDL al CT. Algunas guas recientes
evidencia. Adems, en numerosos ensayos clnicos se ha establecido recomiendan el colesterol no cHDL como un mejor indicador de
ms all de cualquier duda razonable que, al menos para las personas riesgo que el cLDL82.
de alto riesgo, la disminucin del CT o el cLDL se asocia a una reduc- Se han publicado diversos anlisis que comparan estas variables
cin clnica y estadsticamente significativa de los eventos y la morta- en algoritmos de riesgo, pero los resultados no son concluyentes. En
lidad CV. Por lo tanto, el CT y el cLDL siguen siendo los objetivos algunos estudios, el colesterol no cHDL es superior, mientras que en
fundamentales recomendados en esta gua. No obstante, por diversas otros el cLDL y el colesterol no cHDL proporcionan una informacin
razones, se recomiendan el colesterol no cHDL y la apoB como objeti- similar83-85.
vos secundarios. Para los pacientes con alta concentracin de TG, se Se ha demostrado que el colesterol no cHDL tiene gran poder pre-
tiene en cuenta el riesgo adicional que conllevan las lipoprotenas dictivo, y aunque las evidencias cientficas procedentes de ECA son
ricas en TG. Adems, es posible reducir algunos de los problemas ms dbiles, hay aspectos prcticos a favor de usar el colesterol no
metodolgicos a partir de los mtodos directos para cHDL y cLDL. cHDL en lugar del cLDL en algunas situaciones. El colesterol no cHDL
es fcil de calcular y no precisa anlisis adicionales. Tanto la frmula
3.3.1. Colesterol total de Friedewald como el cLDL directo tienen limitaciones en pacientes
con HTG y en aquellos con cLDL muy bajo. El colesterol no cHDL tam-
Se recomienda la determinacin del CT para calcular el riesgo CV bin incluye las lipoprotenas aterognicas ricas en TG (VLDL, IDL y
total mediante el sistema SCORE. Sin embargo, en casos individuales partculas residuales), un aspecto muy importante si se tiene en
el CT puede llevar a confusin. Esto ocurre especialmente en mujeres, cuenta la informacin reciente obtenida a partir de los estudios de
que suelen presentar valores de cHDL ms altos, y personas con dia- asociacin del genoma completo (GWAS) y con aleatorizacin mende-
betes o TG elevados, que acostumbran tener cifras de cHDL bajas. Para liana76,86-89, que indican que los TG y las partculas residuales son fac-
un clculo adecuado del riesgo, se debe analizar el cHDL y el cLDL. Es tores causales en la aterognesis.
importante tener presente que no se requiere la valoracin del riesgo Debido a que todos los estudios clnicos usan el cLDL, se sigue
total de los pacientes con hiperlipemia familiar (incluida la HF) ni de recomendando esta variable como objetivo principal del tratamiento.
No obstante, el colesterol no cHDL se debe usar como objetivo secun- FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes), la apoB
dario cuando se haya alcanzado el objetivo de cLDL. Los objetivos de no aport mayores beneficios que los marcadores lipdicos tradicio-
colesterol no cHDL se calculan fcilmente sumando 0,8 mmol/l a los nales en pacientes diabticos102. Sin embargo, en otro metanlisis
objetivos de cLDL (30 mg/dl). sobre cLDL, colesterol no cHDL y apoB, se observ que la apoB es
mejor marcador del riesgo CV103. La apoB puede usarse como objetivo
3.3.4. Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad secundario, tal como se ha propuesto para el colesterol no cHDL,
cuando se pueda determinar.
Se ha demostrado en diversos estudios clnicos que el cHDL bajo es
un factor de riesgo fuerte e independiente y se ha incluido en la Apolipoprotena A1. La apoA1 es la protena ms importante de las
mayora de las herramientas actuales de clculo del riesgo, incluido el HDL y proporciona una buena estimacin de la concentracin de HDL.
HeartScore. Las concentraciones de cHDL muy altas se han demos- No obstante, cada partcula de HDL puede transportar entre 1 y
trado repetidamente no asociadas a ateroproteccin90. Segn datos 5 molculas de apoA 1. Una concentracin plasmtica de apoA 1
epidemiolgicos, las concentraciones de cHDL que se asocian a un < 120 mg/dl en varones y < 140 mg/dl en mujeres corresponde aproxi-
aumento del riesgo son < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) para los varones y madamente a lo que se considera baja concentracin de cHDL.
< 1,2 mmol/l (48 mg/dl) para las mujeres. El papel causal del cHDL en
la proteccin contra la ECV se ha cuestionado en estudios con aleato- Cociente apolipoprotena B/apolipoprotena A1, cociente colesterol
rizacin mendeliana87,89,91,92. Los estudios recientes apuntan que las total/colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad y cociente coleste-
HDL tienen un papel complejo en la aterognesis y que la presencia rol unido a lipoprotenas distintas de las de alta densidad/colesterol
de HDL disfuncional puede ser ms relevante para la aparicin de ate- unido a lipoprotenas de alta densidad. El cociente entre las lipoprote-
roesclerosis que la concentracin de cHDL93-95. La mayora de las prue- nas aterognicas y el cHDL o la apoA1 (CT/cHDL, colesterol no cHDL/
bas analticas son de alta calidad, pero el mtodo que se utilice cHDL, apoB/apoA1) es til para el clculo del riesgo, pero no para el
debera contrastarse con los mtodos de referencia y haber sido con- diagnstico o los objetivos teraputicos. Se debe considerar por sepa-
trolado en programas internacionales de calidad. Tambin hay que rado cada componente del cociente.
tener en cuenta que la HTG puede interferir con los mtodos directos
de deteccin de cHDL72. Apolipoprotena CIII. La apoCIII se ha identificado como un nuevo
factor de riesgo potencialmente importante104-106. La apoCIII es un regu-
3.3.5. Triglicridos lador clave del metabolismo de los TG; una alta concentracin plasm-
tica de apoCIII se asocia a aumento de VLDL y TG. Adems, las
Los TG se determinan mediante tcnicas enzimticas precisas. Se mutaciones de prdida de funcin se asocian a TG bajos y riesgo de ECV
ha observado un error muy poco frecuente en pacientes con hipergli- reducido106,107. Se est investigando la apoCIII como una potencial diana
cerolemia, en los que se obtienen altos valores de TG que son falsos. teraputica nueva, aunque no se sabe si tiene algn papel en la prctica
Los valores de TG altos se asocian frecuentemente a ttulos de cHDL clnica. Por lo tanto, no se recomienda la determinacin sistemtica108.
bajos y ttulos de partculas pequeas y densas de LDL altos. Varios
metanlisis han demostrado que los TG son un factor de riesgo inde- 3.3.7. Lipoprotena (a)
pendiente96,97. Adems, los datos genticos recientes respaldan el con-
cepto de que la elevacin de TG es una causa directa de ECV76,88. Los Varios ensayos clnicos han demostrado que la Lp(a) es un marca-
estudios recientes indican que las concentraciones de TG determina- dor independiente de riesgo; de hecho, los datos genticos demues-
das no en ayunas pueden aportar informacin sobre las lipoprotenas tran que es un factor causal en la fisiopatologa de la enfermedad
residuales que se asocian al aumento de riesgo76,86,98,99. En el cribado ateroesclertica y la estenosis artica109-111. La Lp(a) tiene caractersti-
general y la evaluacin del riesgo se puede usar los TG determinados cas comunes con las LDL, pero contiene una protena nica, la apoli-
no en ayunas. poprotena (a) (apo[a]), que es estructuralmente homloga al
plasmingeno. La concentracin plasmtica de Lp(a) est determi-
3.3.6. Apolipoprotenas nada genticamente en gran medida. Se dispone de varios mtodos
para la determinacin de la Lp(a), pero es necesario estandarizar las
Desde un punto de vista tcnico, la determinacin de apoB y apoA1 distintas tcnicas112. La determinacin de Lp(a) es muy estable en el
tiene ventajas. Hay disponibles buenos mtodos inmunoqumicos que tiempo, pero no se recomienda para el cribado general de la pobla-
pueden utilizarse en autoanalizadores convencionales. El rendi- cin; no obstante, se debe considerar su uso sistemtico para perso-
miento analtico es bueno y la prueba no requiere estar en ayunas y nas con alto riesgo de ECV o historia familiar de enfermedad
no es sensible a concentraciones de TG moderadamente altas. aterotrombtica prematura (cuadro 7)109. Se considera que el riesgo es
significativo cuando la Lp(a) est por encima del percentil 80 (50 mg/
Apolipoprotena B. La apoB es la apolipoprotena ms importante dl)109. La inclusin de la Lp(a) en la evaluacin del riesgo permite una
de la familia de las lipoprotenas aterognicas (VLDL, IDL y LDL). La reclasificacin correcta113,114 y se debe considerar para pacientes que
concentracin de apoB es un buen indicador del nmero de estas parse encuentran en el lmite entre riesgo moderado y alto. Se ha demos-
tculas en plasma. Esto es especialmente importante en caso de altas
concentraciones de LDL pequeas y densas. Varios estudios prospec-
Cuadro 7
tivos han demostrado que la apoB es similar al cLDL y el colesterol no Individuos para los que se debera considerar el cribado de lipoprotena (a)
cHDL en la prediccin del riesgo. No se ha evaluado la apoB como
Personas con:
objetivo principal de tratamiento en los estudios sobre estatinas, pero
los resultados a partir de anlisis post-hoc de estos estudios indican n%#6PREMATURA
que la apoB no solo es un marcador de riesgo, sino tambin un obje- n(IPERCOLESTEROLEMIAFAMILIAR
tivo teraputico100. Una de las principales desventajas de la apoB es n(ISTORIAFAMILIARDE%#6PREMATURAYO,PA ELEVADA
que no est incluida en los algoritmos de clculo del riesgo total y no
n%#6RECURRENTEAPESARDELTRATAMIENTOHIPOLIPEMIANTEPTIMO
se la ha predefinido como objetivo de tratamiento en estudios contro-
lados. Los datos recientes derivados de metanlisis83,90 indican que la n2IESGOAAOSDETENER%#6MORTALSEGNLASTABLAS3#/2%
apoB no ofrece mayores beneficios que el colesterol no cHDL o los ECV: enfermedad cardiovascular; Lp(a): lipoprotena (a); SCORE: Systemic Coronary
cocientes lipdicos convencionales101. Del mismo modo, en el estudio Risk Estimation.
trado una reduccin de Lp(a) con diversos frmacos hipolipemiantes anlisis lipdicos para el clculo del riesgo de ECV; en la tabla 8 se
de nueva generacin. Los inhibidores de la proprotena convertasa enumeran las recomendaciones sobre anlisis lipdicos para la carac-
subtilisina kexina 9 (PCSK9) y el cido nicotnico disminuyen la Lp(a) terizacin de las dislipemias antes del tratamiento, y en la tabla 9 se
en un ~30%115-117. No se ha demostrado efecto en la ECV cuando la Lp(a) es enumeran las recomendaciones sobre anlisis lipdicos como dianas
la diana teraputica. Los frmacos antisentido dirigidos al gen de la teraputicas de prevencin de la ECV.
Lp(a) reducen la cantidad circulante de la protena hasta en un 80%.
Una opcin razonable para pacientes en riesgo con Lp(a) elevada es 4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
un tratamiento intensificado de los factores de riesgo modificables,
incluido el cLDL. Tanto en la gua de la EAS/ESC 2011 para el tratamiento de las dis-
lipemias125 como en la de la American Heart Association/American
3.3.8. Tamao de las partculas de las lipoprotenas College of Cardiology (AHA/ACC) sobre el tratamiento del colesterol
plasmstico para reducir el riesgo CV ateroesclertico en adultos71, se
Las lipoprotenas son un grupo heterogneo de molculas y la evi- hace especial hincapi en la importancia de disminuir la concentra-
dencia disponible indica que las subclases de LDL y HDL pueden con- cin de cLDL para la prevencin de la ECV. Los enfoques propuestos
tribuir de modo diferente al clculo del riesgo de ECV118. No obstante, para lograr la reduccin de cLDL son diferentes. El grupo de trabajo
la relacin causal entre las subclases y la ateroesclerosis no est clara. asignado a desarrollar la actualizacin de la gua de la EAS/ESC de
Las partculas pequeas y densas de LDL pueden constituir un factor 2016 sobre dislipemias ha examinado este tema en profundidad. Se
de riesgo emergente y su determinacin podra ser til en el futuro, ha llegado a la conclusin de que el panel de expertos americano
pero no se recomienda actualmente para el clculo del riesgo119. se ha circunscrito a la evidencia procedente de ECA. A pesar de ello,
no hay ningn ECA que respalde las recomendaciones de la AHA/ACC
3.3.9. Caracterizacin del genotipo sobre el uso de dosis altas de estatinas para toda persona con alto
riesgo independientemente de la concentracin basal de cLDL. El
Varios genes se han asociado a la ECV. Se han publicado GWAS de grupo de trabajo europeo ha considerado que limitar el conocimiento
gran tamao para la cardiopata isqumica, as como para biomarca- actual sobre prevencin CV exclusivamente a los resultados proce-
dores y factores de riesgo asociados. Por el momento, no se reco- dentes de ECA reduce el potencial de aprovechamiento del conoci-
mienda la caracterizacin del genotipo para el clculo del riesgo, ya miento disponible para la prevencin de la ECV. Solo a partir de la
que los loci de riesgo conocidos son causa de una parte del riesgo muy concordancia en las conclusiones procedentes de mltiples enfoques
pequea120. Se debe considerar la caracterizacin genotpica de la (ciencia bsica, observaciones genticas, epidemiologa, ECA, etc.) es
apolipoprotena E (apoE) y de genes asociados a la HF para el diagns- posible mejorar nuestra comprensin de las causas de la ECV y contri-
tico de hiperlipemias genticas especficas (receptores de lipoprote- buir a su prevencin. Este Grupo de Trabajo es consciente de las limi-
nas de baja densidad [LDLR], apoB y PCSK9). En la HF, el diagnstico taciones de algunas fuentes de evidencia y admite que los ECA no han
gentico es importante para el cribado familiar, establecer el diagns- evaluado sistemticamente los diferentes objetivos de cLDL, pero
tico de pacientes con concentracin de cLDL que est en el lmite y considera que es adecuado tener en cuenta la totalidad de la eviden-
mejorar la adherencia al tratamiento121. cia disponible. De hecho, el Grupo de Trabajo opina que la eleccin de
La apoE se encuentra en 3 isoformas (apoE2, apoE3 y apoE4). La un objetivo de cLDL determinado est abierta al debate, dada la natu-
caracterizacin genotpica de la ApoE se usa principalmente para el raleza continua de la relacin entre la reduccin de cLDL y la reduc-
diagnstico de la disbetalipoproteinemia (homocigosis de apoE2) y cin del riesgo. Se ha prestado especial atencin a los resultados
est indicada para casos de hiperlipemia combinada grave. A medida procedentes de revisiones sistemticas, que han confirmado una
que aumenta nuestro conocimiento sobre los polimorfismos ms reduccin de la ECV dependiente de la dosis a partir de la disminu-
habituales y las lipoprotenas, va adquiriendo mayor importancia la cin de cLDL: a mayor reduccin de cLDL, mayor reduccin del riesgo
contribucin de los antecedentes polignicos a las hiperlipemias CV65,66. Los beneficios derivados de la reduccin de cLDL no son espe-
familiares67,122. En la tabla 7 se enumeran las recomendaciones sobre cficos del tratamiento con estatinas63. No se ha definido ningn valor
de cLDL a partir del cual desaparezca el beneficio o aparezcan efectos
perjudiciales.
Tabla 9 Hay una importante variabilidad individual en la respuesta del
Recomendaciones sobre el anlisis de lpidos como dianas teraputicas en la
cLDL a la dieta y los tratamientos farmacolgicos61, lo que ha justifi-
prevencin de la enfermedad cardiovascular
cado un tipo de enfoque adaptado a cada paciente. La reduccin del
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc riesgo CV total debe hacerse de manera individualizada y, para
lograrlo, es preciso definir los objetivos. El uso de objetivos tambin
Se recomienda usar el cLDL como diana teraputica I A 64,68
principal ayuda a mejorar la comunicacin entre el paciente y el mdico. Hay
consenso de opinin en que el enfoque basado en objetivos tambin
Se debe considerar el CT como diana teraputica IIa A 64,123
cuando no se disponga de otros anlisis mejora la adherencia al tratamiento, aunque no se ha puesto a prueba
este concepto. Por todos estos motivos, el grupo de trabajo europeo
Se debe considerar el colesterol no cHDL como diana IIa B 103
teraputica secundaria
mantiene el enfoque basado en objetivos para el control de los lpidos
y los objetivos teraputicos estn definidos y adaptados al nivel de
Se debe considerar la apoB como diana teraputica IIa B 103,124
riesgo CV total. Tambin hay evidencia que indica que la reduccin del
secundaria cuando est disponible
cLDL por debajo de los objetivos establecidos en las guas previas de la
No se recomienda usar el cHDL como diana III A 92, 93
EAS/ESC se asocia a menor tasa de episodios de ECV126. Por lo tanto, es
teraputica
adecuado reducir la concentracin de cLDL todo lo posible, al menos
No se recomienda usar los cocientes apoB/apoA1 y III B 103 en pacientes con un riesgo CV muy alto.
colesterol no cHDL/cHDL como dianas teraputicas
Los objetivos lipdicos forman parte de una estrategia exhaustiva
Apo: apolipoprotena; CT: colesterol total; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de reduccin del riesgo CV, que se resume en la tabla 10. El funda-
de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; no cHDL: mento de los objetivos no lipdicos se expone en la gua conjunta
colesterol distinto del unido a lipoprotenas de alta densidad.
a
sobre prevencin de la ESC 2016485.
b
Nivel de evidencia. El enfoque orientado al control de los lpidos se dirige fundamen-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. talmente a reducir el cLDL. En pacientes con un riesgo CV total muy
Tabla 10 Cuadro 8
Dianas teraputicas y objetivos que alcanzar en la prevencin de la enfermedad Recomendaciones sobre los objetivos teraputicos de colesterol unido a lipoprotenas
cardiovascular de baja densidad que alcanzar. Ejemplos
Tabaco No exponerse al tabaco en ninguna de sus formas Paciente A Riesgo muy alto, cLDL > 1,8 mmol/l (> 70 mg/dl) con estatinas: el
objetivo sigue siendo < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
Nutricin Dieta saludable con bajo contenido en grasas saturadas y rica
en productos integrales, verduras, fruta y pescado Paciente B Riesgo alto, cLDL > 2,6 mmol/l (> 100 mg/dl) con estatinas: el
objetivo sigue siendo < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
Actividad fsica 2,5-5 h por semana de actividad fsica moderadamente intensa
o 30-60 min la mayora de los das Paciente C Riesgo muy alto, cLDL 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl) sin tratamiento
farmacolgico: el objetivo es una reduccin 50%
Peso corporal IMC 20-25, permetro de cintura < 94 cm (varones) o < 80 cm
(mujeres) Paciente D Riesgo alto, cLDL 2,6-5,2 mmol/l (100-200 mg/dl) sin tratamiento
farmacolgico: el objetivo es una reduccin 50%
Presin arterial < 140/90 mmHga
Paciente E Riesgo muy alto, cLDL > 3,5 mmol/l (135 mg/dl) sin tratamiento
El cLDL es Riesgo muy alto: cLDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o una reduccin
farmacolgico: el objetivo es < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
el objetivo de 50% cuando el valor basalb fuera 1,8-3,5 mmol/l
principalb (70-135 mg/dl) Paciente F Riesgo alto, cLDL > 5,2 mmol/l (200 mg/dl) sin tratamiento
farmacolgico: el objetivo es < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
Riesgo alto: cLDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) o una reduccin
50% cuando el valor basalb fuera 2,6-5,2 mmol/l cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.
(100-200 mg/dl)
Riesgo de bajo a moderado: cLDL < 3,0 mmol/l (115 mg/dl)

Tabla 11
Los objetivos secundarios de colesterol no cHDL son < 2,6, 3,4 y Recomendaciones sobre los objetivos teraputicos de colesterol unido a lipoprotenas
3,8 mmol/l (100, 130 y 145 mg/dl) para sujetos con riesgo muy de baja densidad que alcanzar
alto, alto y moderado respectivamente
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
cHDL: no hay un objetivo, pero que sea > 1,0 mmol/l (40 mg/dl)
en varones y > 1,2 mmol/l (48 mg/dl) en mujeres indica riesgo Para pacientes de riesgo CV muy altod, se recomienda I B 61,62,
bajo un objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o una 65,68,
TG: no hay un objetivo, pero que sea < 1,7 mmol/l (150 mg/dl) reduccin 50% cuando el cLDL basale sea 69,128
indica menor riesgo; los valores ms altos indican que se debe 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl)
buscar otros factores de riesgo Para pacientes de riesgo CV altod, se recomienda un I B 65,129
Diabetes HbA1c: < 7% (< 53 mmol/mol) objetivo de cLDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) o una
reduccin 50% cuando el cLDL basale sea
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a 2,6-5,2 mmol/l (100-200 mg/dl)
lipoprotenas de baja densidad; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: ndice de masa
Para personas de riesgo CV bajo o moderadod, se debe IIa C
corporal; no cHDL: colesterol distinto del unido a lipoprotenas de alta densidad; TG:
considerar un objetivo de cLDL < 3,0 mmol/l
triglicridos.
a
(< 115 mg/dl)
El objetivo de presin arterial puede ser inferior en algunos pacientes con diabetes
tipo 2127 y en pacientes no diabticos de alto riesgo que toleran mltiples frmacos CV: cardiovascular; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.
antihipertensivos70. a
b
El trmino cLDL basal se refiere a la concentracin de una persona que no toma b
Nivel de evidencia.
medicacin hipolipemiante alguna. c
d
Para las definiciones, vase la seccin 2.2.
e
El trmino cLDL basal se refiere a la concentracin de una persona que no toma
medicacin hipolipemiante alguna.
elevado, el objetivo es un cLDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl). Tambin se
debera alcanzar una reduccin de al menos un 50% del valor basal (si
es > 1,8 mmol/l). Para las personas con un riesgo CV total alto, el obje-
tivo es una concentracin de cLDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Tambin a los resultados clnicos. Hasta la fecha, no se han establecido en estu-
se debera alcanzar una reduccin de al menos un 50% del valor basal dios clnicos los objetivos especficos de cHDL y TG, pero el cHDL ele-
(si > 2,6 mmol/l [100 mg/dl]). Para las personas de riesgo CV total vado predice una regresin de la ateroesclerosis, mientras que el
moderado, el objetivo de cLDL es < 3 mmol/l (115 mg/dl) (tabla 11). cHDL bajo se asocia a un exceso de eventos CV y mortalidad en
Cuando se usen objetivos secundarios, estas son las recomenda- pacientes con EC, incluso cuando el cLDL es < 1,8 mmol/l (70 mg/dl).
ciones: No obstante, no hay evidencias de ensayos clnicos que demuestren la
eficacia de intervenir en estas variables para lograr una reduccin
n#OLESTEROLNOC($,MMOLLMGDL YMMOLLMG ulterior del riesgo CV.
dl) para personas de riesgo CV total muy alto y alto respectiva- Los mdicos deben ejercer su juicio clnico antes de iniciar un tra-
mente (clase IIa, nivel B)100,130. tamiento de intensificacin en pacientes de riesgo CV total alto o muy
nAPO"MGDLYMGDLPARAPERSONASDERIESGO#6TOTALMUY alto.
alto y alto respectivamente (clase IIa, nivel B)100,131.
5. MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA QUE MEJORAN
Los objetivos secundarios se han definido tambin por su interfe- EL PERFIL DE LOS LPIDOS PLASMTICOS
rencia con el colesterol no cHDL y la apoB; se les atribuye una puntua-
cin moderada, ya que no se han estudiado ampliamente en ECA. Los El papel de la nutricin en la prevencin de la ECV se ha revisado
mdicos que estn usando la apoB en su prctica clnica deben utili- ampliamente132-134. Hay evidencias slidas que demuestran que los
zar valores de referencia < 100 mg/dl y < 80 mg/dl para personas de factores dietticos pueden modular la aterognesis directamente o a
riesgo CV total alto y muy alto respectivamente. El objetivo especfico travs de un efecto en los factores de riesgo clsicos, como los lpidos
de colesterol no cHDL debe ser 0,8 mmol/l (30 mg/dl) ms alto que el plasmticos, la presin arterial y la concentracin de glucosa.
correspondiente al cLDL; se debe considerar el ajuste del tratamiento Se han revisado los resultados de los ECA que relacionan los patro-
hipolipemiante segn estas variables secundarias despus de haber nes dietticos con la ECV132. Algunas intervenciones han tenido un
alcanzado el objetivo de cLDL para el paciente de riesgo CV muy alto, efecto significativo en la prevencin de la ECV, pero otras no. Se han
aunque todava no se conocen las ventajas de este enfoque en cuanto realizado diversos metanlisis para tener una estimacin global del
Tabla 12
Impacto de cambios en el estilo de vida concretos en la concentracin de lpidos
Magnitud del efecto Nivel de evidencia Referencias
Intervenciones sobre el estilo de vida para reducir la concentracin de CT y cLDL
Reducir las grasas trans de la dieta +++ A 136,139
Reducir las grasas saturadas de la dieta +++ A 136,137
Aumentar la fibra de la dieta ++ A 140,141
Usar alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles ++ A 142,143
Usar suplementos de levadura roja de arroz ++ A 144-146
Reducir el exceso de peso corporal ++ A 147,148
Reducir el colesterol de la dieta + B 149
Aumentar la actividad fsica habitual + B 150
Usar productos con protena de soja +/ B 151
Intervenciones en el estilo de vida para reducir la concentracin de lipoprotenas ricas en TG
Reducir el exceso de peso corporal +++ A 147,148
Disminuir el consumo de alcohol +++ A 152,153
Aumentar la actividad fsica habitual ++ A 150,154
Reducir el consumo total de hidratos de carbono de la dieta ++ A 148,155
Usar suplementos de cidos grasos poliinsaturados n-3 ++ A 156,157
Disminuir el consumo de monosacridos y disacridos ++ B 158,159
Sustituir la grasa saturada por grasa monoinsaturada o poliinsaturada + B 136,137
Intervenciones en el estilo de vida para aumentar la concentracin de cHDL
Reducir las grasas trans de la dieta +++ A 136,160
Aumentar la actividad fsica habitual +++ A 150,161
Reducir el exceso de peso corporal ++ A 147,148
Reducir los hidratos de carbono de la dieta y sustituirlos por grasa insaturada ++ A 148,162
Las personas que consumen alcohol pueden mantener un consumo moderado de alcohol ++ B 152
Dejar de fumar + B 163
Entre los alimentos ricos en hidratos de carbono, son preferibles los que tienen bajo ndice glucmico y alto +/ C 164
contenido en fibra
Reducir el consumo de monosacridos y disacridos +/ C 158,159
CT: colesterol total; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; TG: triglicridos.
La magnitud del efecto (+++: efecto pronunciado; ++: efecto menos pronunciado: +: efecto pequeo; : sin efecto) y el nivel de evidencia se refieren al impacto de cada
modificacin diettica en la concentracin plasmtica de una clase de lipoprotenas especfica.
impacto de las modificaciones dietticas en el riesgo CV, con resulta- sin arterial, y la dieta mediterrnea; ambas se han demostrado
dos inconcordantes en algunos casos135,136. Los motivos de ello no son eficaces para reducir los factores de riesgo CV y, posiblemente, contri-
solo metodolgicos (fundamentalmente tamaos muestrales inade- buir a la prevencin de la ECV133. Estas dietas se caracterizan por un
cuados o duracin insuficiente de los estudios clnicos incluidos en la alto consumo de frutas, verduras y cereales integrales; ingesta fre-
revisin sistemtica), sino tambin la dificultad de evaluar el impacto cuente de legumbres, nueces, pescado, pollo de corral y productos
de un nico factor diettico independientemente de cualquier otro lcteos desnatados y un consumo bajo de azcares, bebidas azucara-
cambio en la dieta. Los estudios rara vez permiten atribuir la reduc- das y carne roja. En la dieta DASH y la dieta mediterrnea, una gran
cin del riesgo CV a un nico componente de la dieta. Estas limitacio- parte de la grasa procede de aceites de origen vegetal (extrado de
nes indican que hay que interpretar los resultados de los metanlisis vegetales no tropicales) y no animal; la principal diferencia entre
de ECA con precaucin en cuanto al impacto que un nico cambio de ambas dietas es que en la mediterrnea se hace especial hincapi en
la dieta tiene en la ECV, especialmente cuando entran en conflicto el aceite de oliva virgen extra. Se ha demostrado en ECA que la dieta
con la investigacin general existente, incluidos los estudios clnicos mediterrnea reduce eficazmente las ECV, tanto en prevencin pri-
sobre factores de riesgo y las observaciones epidemiolgicas. En este maria como en secundaria138,138. En particular, el estudio PREDIMED,
sentido, es importante destacar que un metanlisis sobre la relacin un ensayo clnico multicntrico de intervencin llevado a cabo en
entre la mejora del perfil lipoprotenico plasmtico y la tasa de even- Espaa, ha evaluado el impacto de la dieta mediterrnea suplemen-
tos CV ha demostrado que la reduccin del colesterol no cHDL se tra- tada con aceite de oliva virgen extra o nueces en la tasa de eventos CV
duce en una reduccin del riesgo independientemente del mecanismo mayores (infarto de miocardio [IM], ACV o muerte de causa CV) en
involucrado (estatinas, resinas, dieta y derivacin ileal)131. personas de riesgo CV alto pero sin ECV en el momento de la inclu-
En resumen, la evidencia disponible de los ECA que han abordado sin. La dieta mediterrnea suplementada con aceite de oliva virgen
la cuestin de cmo modificar la dieta habitual para contribuir a la extra o nueces redujo significativamente la incidencia de eventos CV
prevencin de la ECV demuestra que los patrones dietticos que se mayores en casi un 30%137. No obstante, a pesar de que la evidencia
han evaluado ms extensamente son la dieta DASH (Dietary Appro- obtenida en el estudio PREDIMED y otros estudios de intervencin
aches to Stop Hypertension), sobre todo en cuanto al control de la pre- con variables CV da fuerte respaldo a las intervenciones en el estilo de
vida para la prevencin de la ECV, la mayor parte de la evidencia que concentracin de cLDL (sobre todo el cido docosahexanoico [DHA]),
relaciona la nutricin con la ECV se basa en estudios observacionales con una disminucin concomitante de los TG165.
e investigaciones sobre los efectos de determinados cambios dietti- Hay correlacin positiva entre el colesterol de la dieta y la mortali-
cos en los factores de riesgo CV. dad por cardiopata isqumica, parcialmente independiente de las
En la tabla 12 se evala y enumera la influencia que tienen los cifras de CT. Varios estudios experimentales en humanos han eva-
cambios en el estilo de vida y los alimentos funcionales en las lipopro- luado el efecto del colesterol de la dieta en la absorcin del colesterol
tenas; la magnitud de los efectos y los niveles de evidencia se refie- y el metabolismo lipdico, y han demostrado una considerable varia-
ren al impacto de las modificaciones dietticas en una clase bilidad interindividual167,168. Los hidratos de carbono de la dieta tienen
lipoprotenica especfica y no en las variables de la ECV. un efecto neutro en el cLDL; por lo tanto, los alimentos ricos en
hidratos de carbono son una alternativa posible para sustituir las gra-
5.1. Influencia del estilo de vida en las concentraciones sas saturadas de la dieta. No obstante, el principal inconveniente del
de colesterol total y colesterol unido a lipoprotenas consumo excesivo de hidratos de carbono es su efecto adverso en los
de baja densidad TG plasmticos y el cHDL265. La fibra de la dieta (sobre todo la de tipo
soluble), presente en legumbres, frutas, verduras y cereales integrales
Los cidos grasos saturados son el factor diettico con mayor (avena, cebada), tiene un efecto hipocolesterolmico directo. Por lo
impacto en la concentracin de cLDL (cLDL 0,02-0,04 mmol/l o tanto, los hidratos de carbono ricos en fibra son un buen sustituto de
0,8-1,6 mg/dl por cada 1% de energa adicional derivada de grasas satu- las grasas saturadas para maximizar el efecto de la dieta en el cLDL y
radas)165. El cido esterico, a diferencia de otros cidos grasos satura- minimizar los efectos adversos de la dieta rica en hidratos de carbono
dos como el lurico, el mirstico y el palmtico, no aumenta la en otras lipoprotenas140. Por el contrario, no se recomiendan los ali-
concentracin de CT. Los cidos grasos insaturados de tipo trans se mentos y bebidas a base de azcares refinados para sustituir las gra-
encuentran presentes en pequeas cantidades (normalmente < 5% de sas saturadas, ya que pueden contribuir a aumentar los TG plasmticos
la grasa total) en los productos lcteos y en carnes de rumiantes. Los y disminuir el cHDL.
cidos grasos parcialmente hidrogenados de origen industrial repre- La prdida de peso corporal tambin influye en las concentracio-
sentan la principal fuente de cidos grasos trans de la dieta; el consumo nes de CT y cLDL, pero su efecto es moderado; en personas muy obe-
medio de cidos grasos trans vara del 0,2 al 6,5% de la ingesta energ- sas, se observa una disminucin del cLDL de aproximadamente
tica total en las diferentes poblaciones166. Cuantitativamente, los cidos 0,2 mmol/l (8 mg/dl) por cada 10 kg de prdida de peso; la disminu-
grasos trans de la dieta tienen el mismo efecto en el cLDL que los cin de cLDL es incluso menor cuando se debe a la prctica regular de
cidos grasos saturados; sin embargo, los cidos grasos saturados ejercicio fsico150,169 y es mayor cuando la prdida de peso se produce a
aumentan la concentracin de cHDL, mientras que las grasas trans la partir de una dieta baja en grasas147,148. No obstante, los efectos benefi-
disminuyen137. Si el 1% de la energa de la dieta derivada de los cidos ciosos de la prdida de peso y el ejercicio fsico en el perfil de riesgo
grasos saturados se sustituyera por cidos grasos poliinsaturados n-6 CV van ms all de la reduccin del cLDL y afectan no solo a otras
(PUFA), el cLDL disminuira en 0,051 mmol/l (2,0 mg/dl); si se sustitu- clases de lipoprotenas, sino tambin a otros factores de riesgo.
yera por cidos grasos monoinsaturados (MUFA), la disminucin de En la tabla 13 se resumen las recomendaciones sobre el estilo de
cLDL sera de 0,041 mmol/l (1,6 mg/dl), y si se sustituyera por hidratos vida para disminuir el CT y el cLDL. Debido a la diversidad cultural
de carbono, la reduccin sera de 0,032 mmol/l (1,2 mg/dl). Los PUFA de de las distintas regiones europeas, estas intervenciones deben tradu-
la serie n-3 no tienen efecto hipocolesterolmico; cuando se consumen cirse en comportamientos prcticos, teniendo en cuenta los hbitos
en dosis altas (> 3 g/da), su efecto es nulo o aumenta ligeramente la locales y los factores socioeconmicos.
Tabla 13
Recomendaciones dietticas para disminuir el colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad y mejorar el perfil lipoprotenico general
Preferible Con moderacin Ocasionalmente y en pequea cantidad
Cereales Cereales integrales Pan refinado, arroz y pasta, galletas, Pasteles, bollos, tartas, cruasanes
copos de maz
Verduras Verduras crudas y cocidas Patatas Verduras preparadas con mantequilla

o crema
Legumbres Lentejas, judas, habas, guisantes,

garbanzos, soja
Fruta Fruta fresca y congelada Fruta desecada, gelatina, mermelada,

fruta enlatada, sorbetes, polos, zumo
de fruta
Dulces y edulcorantes Edulcorantes no calricos Sacarosa, miel, chocolate, caramelos Bizcochos, helados, fructosa, refrescos
Carne y pescado Pescado magro y azul, pollo sin piel Cortes magros de carne de buey, cordero, Salchichas, salami, panceta, costillas,
cerdo o ternera, marisco, crustceos perritos calientes, vsceras
Productos lcteos y huevos Leche desnatada y yogur Leche semidesnatada, queso Queso, nata, leche entera y yogur
semidesnatado y otros productos lcteos,
huevos
Grasa para cocinar y aderezos Vinagre, mostaza, aderezos sin grasa Aceite de oliva, aceites vegetales no Margarina fuerte y con grasa trans (es
tropicales, margarina suave, alio de mejor evitarlas), aceites de palma y coco,
ensalada, mayonesa, ketchup mantequilla, manteca de cerdo, grasa
de panceta
Nueces/semillas Todas, sin salar (excepto el coco) Coco
Procedimientos de coccin A la parrilla, hervido, al vapor Salteado, asado Frito

5.2. Influencia del estilo de vida en la concentracin cHDL (0,01 mmol/l [0,4 mg/dl] por cada 1% de sustitucin energ-
de triglicridos tica). No parece que el ndice energtico y el contenido de fibra des-
empeen un papel relevante 178,179 . El impacto del consumo de
Una dieta rica en grasas monoinsaturadas mejora significativa- fructosa/sacarosa en el cHDL no es diferente del que tienen otros
mente la sensibilidad a la insulina respecto a una dieta rica en grasas hidratos de carbono refinados158,159. El consumo moderado de alco-
saturadas170. Este efecto es paralelo a una reduccin de la concentra- hol se asocia a un aumento de la concentracin de cHDL cuando se
cin de TG, especialmente en el periodo posprandial171. El efecto hipo- compara con la de las personas abstemias, con una relacin que es
trigliceridmico es an ms importante cuando las grasas saturadas dependiente de la dosis. La prdida de peso tiene un efecto benefi-
se sustituyen por PUFA n-3. Se puede conseguir una reduccin nota- cioso en la concentracin de cHDL: una vez que se ha estabilizado el
ble de los TG mediante una dosis alta de PUFA de cadena larga n-3; sin peso, se produce un aumento de cHDL de 0,01 mmol/l (0,4 mg/dl)
embargo, una estrategia diettica basada nicamente en la ingesta de por cada 1 kg de peso que se pierde. El ejercicio aerbico correspon-
alimentos naturales raramente podr producir efectos clnicamente diente a un gasto energtico de 1.500-2.200 kcal/semana, como
significativos. Para lograr este objetivo, se puede utilizar suplementos caminar enrgicamente unos 25-30 km/semana (o cualquier activi-
farmacolgicos o alimentos enriquecidos artificialmente con PUFA dad equivalente), puede aumentar la concentracin de cHDL en
n-3172. Para las personas con HTG grave, con presencia de quilomicro- 0,08-0,15 mmol/l (3,1-6 mg/dl)176. El abandono del tabaco tambin
nes incluso en ayunas, es preciso reducir al mnimo la ingesta de grasa contribuye al aumento del cHDL, siempre que se evite la ganancia de
(< 30 g/da). En estos casos, se puede considerar el uso de TG de peso que suele producirse inmediatamente despus de dejar
cadena media (de C6 a C12) para impedir la formacin de quilomicro- de fumar163.
nes, ya que estos se transportan y se metabolizan directamente en el
hgado usando la circulacin portal. 5.4. Recomendaciones sobre el estilo de vida
El metabolismo de la glucosa y el de los lpidos estn estrechamente para mejorar el perfil de los lpidos plasmticos
relacionados, de modo que cualquier perturbacin en el metabolismo
de los hidratos de carbono inducida por una dieta rica en azcares con- El cLDL es la diana lipoprotenica ms importante para reducir el
lleva un incremento en la concentracin de TG148,165. Cuanto ms rpida riesgo CV y, por lo tanto, merece una atencin especial a la hora de
y mayor sea esta perturbacin, mayores son las consecuencias metab- valorar las medidas que hay que tomar en el estilo de vida para la
licas. La mayor parte de los efectos perjudiciales derivados de una dieta prevencin de la ECV. No obstante, las recomendaciones dietticas
rica en hidratos de carbono puede minimizarse si se ralentiza su diges- dirigidas a la poblacin general y, en particular, a las personas de
tin y absorcin. El ndice glucmico permite diferenciar los alimentos riesgo CV aumentado no deben encaminarse nicamente a disminuir
ricos en hidratos de carbono como de absorcin rpida o de absorcin el cLDL, sino tambin a mejorar el perfil plasmtico de los TG y el
lenta. Los efectos perjudiciales en los TG por la dieta rica en hidratos cHDL (tabla 12). Esta seccin se centra en aspectos dietticos y otros
de carbono ocurre especialmente cuando se consumen alimentos ricos factores relacionados con el estilo de vida que tienen efecto en los
en hidratos de carbono refinados, mientras que el efecto es mucho lpidos. Hay que tener presente que los componentes de la dieta, otros
menor si la dieta se basa en alimentos ricos en fibra, con un ndice glu- factores relacionados con el estilo de vida y la prdida de peso tam-
cmico bajo. Esto se aplica sobre todo a pacientes diabticos o con sn- bin contribuyen a la reduccin general del riesgo CV modificando
drome metablico (SMet)173,174. otros factores de riesgo, como la hipertensin, la inflamacin subcl-
El consumo habitual de cantidades significativas (> 10% de la ener- nica o la resistencia a la insulina.
ga) de fructosa contribuye a la elevacin de los TG, sobre todo en per-
sonas con HTG. Estos efectos dependen de la dosis; con un consumo 5.4.1. Peso corporal y actividad fsica
regular de fructosa entre el 15 y el 20% del consumo energtico total,
los TG plasmticos pueden aumentar hasta un 30-40%. La sacarosa, un Debido a que el sobrepeso y la obesidad corporal o abdominal con-
disacrido compuesto por glucosa y fructosa, es una fuente impor- tribuyen al desarrollo de las dislipemias, se debe reducir la ingesta
tante de fructosa en la dieta158,175. calrica y aumentar el gasto energtico en las personas con sobrepeso
La prdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la o adiposidad abdominal. El sobrepeso se define como un IMC 25-30
concentracin de TG. En muchos estudios se ha observado una y la obesidad, como un IMC 30.
reduccin de un 20-30% en la concentracin de TG asociada a la pr- La adiposidad abdominal se detecta fcilmente midiendo el per-
dida de peso; este efecto suele mantenerse mientras no se vuelva a metro de la cintura; esta determinacin debe realizarse en todas las
ganar peso. La prctica regular de ejercicio fsico reduce la concen- personas con sobrepeso, dislipemia o aumento del riesgo CV. Un per-
tracin plasmtica de TG por encima del efecto que tiene la prdida metro de cintura > 80 cm en las mujeres de cualquier etnia y > 94 cm
de peso150,169,176. en varones de origen europeo o > 90 cm en varones asiticos
El consumo de alcohol tiene un importante efecto negativo en la indica adiposidad abdominal, incluso en personas con peso normal
concentracin de TG. En personas con HTG, incluso una pequea can- (tabla 14)180. La reduccin del peso, incluso cuando es moderada (un
tidad de alcohol puede inducir un aumento adicional de los TG; sin 5-10% del peso corporal inicial), mejora las anomalas lipdicas y tiene
embargo, en la poblacin general el alcohol solo produce efectos per- efectos favorables en otros factores de riesgo CV que los dislipmicos
judiciales en los TG cuando se consume en exceso152,177. suelen tener147. Cuando se produce una prdida de peso ms impor-
tante, se observa un efecto hipolipemiante ms pronunciado, tal
5.3. Influencia del estilo de vida en la concentracin como se ha descrito en pacientes muy obesos que se someten a ciru-
de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad ga baritrica. Este tratamiento produce efectos beneficiosos tanto en
el perfil de riesgo total como en los eventos CV181.
Los cidos grasos saturados aumentan la concentracin de cHDL La reduccin de peso puede lograrse disminuyendo el consumo
en paralelo a la de cLDL, en tanto que las grasas trans las disminu- de alimentos energticos hasta producir un dficit calrico de
yen137. El consumo de MUFA en sustitucin de los cidos grasos satu- 300-500 kcal/da. Para que sean efectivas a largo plazo, las recomen-
rados prcticamente no tiene efecto en el cHDL, mientras que los daciones sobre el estilo de vida deben estar integradas en un
PUFA n-6 producen una ligera disminucin. En general, los cidos gra- programa intensivo de educacin del paciente. Para facilitar el mante-
sos n-3 no tienen efecto en el cHDL o su efecto es menor (< 5%)156,172. nimiento del peso en valores prximos al peso deseado, es adecuado
El aumento del consumo de hidratos de carbono como sustituto recomendar a los pacientes con dislipemia que realicen regularmente
isocalrico de la grasa se asocia a una reduccin significativa del ejercicio fsico de intensidad moderada150.
Tabla 14 La ingesta de azcares no debe exceder el 10% del aporte calrico

Definicin de obesidad central
total (adems de la cantidad presente en alimentos naturales como la
Permetro de cintura fruta y los productos lcteos); para las personas que necesiten adelga-
zar o con TG altos, SMet o diabetes, las recomendaciones sobre el con-
Caucsicos (europoides) Varones, 94 cm; mujeres, 80 cm
sumo de azcares deben ser ms restrictivas. Se recomienda que la
Surasiticos, chinos, japoneses Varones, 90 cm; mujeres, 80 cm poblacin general modere el consumo de bebidas sin alcohol (refres-
Sudamericanos y centroamericanos Use las recomendaciones para cos) y las personas con hipertrigliceridemia deben reducirlo drstica-
surasiticos hasta que se disponga mente158,159.
de datos ms especficos
Subsaharianos Use las recomendaciones para los 5.4.4. Alcohol

europoides hasta que se disponga
El consumo moderado de alcohol (hasta 20 g/da 2 unidades
Mediterrneos orientales y de Oriente Usar las recomendaciones para los los varones y 10 g/da 1 unidad las mujeres) es aceptable para per-
Prximo (poblaciones arbigas) europoides hasta que se disponga sonas que consumen b ebidas alcohlicas siempre que las
concentraciones de TG no sean altas.
5.4.5. Tabaco
La reduccin moderada de peso y la prctica regular de ejercicio Dejar de fumar tiene claros beneficios en el riesgo CV total y, espe-
fsico moderado son muy eficaces para prevenir la diabetes mellitus cialmente, el cHDL, pero hay que prestar especial atencin a la pre-
tipo 2 y mejorar los trastornos metablicos y los factores de riesgo CV vencin de la ganancia de peso de quienes dejan de fumar163.
asociados a la resistencia a la insulina, que suelen tener relacin con
la adiposidad abdominal. Debe recomendarse una pauta de actividad 5.5. Suplementos dietticos y alimentos funcionales
fsica de al menos 30 min diarios de ejercicio todos los das de la para el tratamiento de las dislipemias
semana169.
Se han desarrollado diversas estrategias nutricionales innovadoras
5.4.2. Contenido de grasas de la dieta para mejorar las dislipemias. Estas estrategias se basan en cambiar
algunos componentes dietticos considerados de riesgo o fomentar
Una de las medidas dietticas ms importantes para la prevencin el consumo de alimentos funcionales especficamente calificados
de la ECV es minimizar la ingesta de grasas trans. Evitar el consumo de como saludables o suplementos dietticos; se puede usar estos pro-
alimentos procesados que se han elaborado con grasas trans es el ductos como una alternativa al tratamiento farmacolgico o junto con
modo ms eficaz de reducir el consumo de grasas trans hasta menos los frmacos hipolipemiantes184. La evaluacin nutricional de los ali-
del 1% de la energa. Como los cidos grasos trans producidos durante mentos funcionales debe incluir, por una parte, la bsqueda de evi-
la hidrogenacin parcial de aceites vegetales suponen el 80% del con- dencia clnica que demuestre los posibles efectos beneficiosos
sumo total, la industria alimentaria tiene un papel muy importante a relevantes para la salud o capaces de reducir el riesgo de enfermedad
la hora de reducir el contenido de cidos grasos trans en los alimen- y, por otra, la demostracin de su buena tolerabilidad y ausencia de
tos. Al igual que con las grasas saturadas, su consumo debe ser < 10% efectos secundarios importantes. La justificacin de los efectos salu-
del aporte calrico total y debe reducirse an ms (< 7% de la energa) dables debe basarse en resultados confirmatorios de estudios de
cuando haya hipercolesterolemia. Para la mayora de las personas, es intervencin en seres humanos. En conjunto, la evidencia disponible
aceptable una amplia gama de ingestas grasas, dependiendo de las sobre los alimentos funcionales es incompleta; el principal problema
preferencias y las caractersticas individuales. Sin embargo, una es la ausencia de estudios clnicos de intervencin basados en la dieta
ingesta de grasa > 35% del total de caloras se asocia generalmente a que tengan una duracin suficiente para que sean relevantes en la his-
un aumento del consumo de grasas saturadas y caloras. Por el contra- toria natural de la dislipemia y la ECV.
rio, una ingesta baja en grasas y aceites aumenta el riesgo de que se
produzca un aporte insuficiente de vitamina E y cidos grasos esen- 5.5.1. Fitosteroles
ciales que puede contribuir a cambios desfavorables en el cHDL165.
Es recomendable que el consumo de grasa proceda fundamental- Los fitosteroles ms importantes son el sitosterol, el campesterol y
mente de MUFA y PUFA n-6 y n-3. No obstante, el consumo de PUFA el estigmasterol, que estn presentes de forma natural en los aceites
n-6 debe mantenerse > 10% de la ingesta energtica para minimizar el vegetales y, en menor cantidad, en verduras, fruta fresca, frutos secos,
riesgo de peroxidacin lipdica de las lipoprotenas plasmticas y evi- cereales y legumbres. La ingesta media de esteroles vegetales es de
tar que se produzca una reduccin clnicamente relevante del cHDL182. 250 mg/da en los pases del norte de Europa y ~500 mg/da en los
No hay datos suficientes que permitan proponer recomendaciones pases mediterrneos. Los fitosteroles compiten con el colesterol en la
sobre el cociente ptimo cidos grasos n-3:n-6182,183. Debe reducirse el absorcin intestinal y, de esta forma, modifican la concentracin de CT.
consumo de colesterol (< 300 mg/da), especialmente las personas Los fitosteroles se aaden a cremas de untar y aceites vegetales
con colesterol plasmtico alto. (margarina, mantequilla y aceites), as como a yogures y otros alimen-
tos. Sin embargo, la matriz alimentaria no influye significativamente
5.4.3. Contenido de hidratos de carbono y fibra de la dieta en la eficacia hipocolesterolemiante de los fitosteroles a dosis equiva-
lentes142. El consumo diario de 2 g de fitosteroles puede reducir la
La ingesta de hidratos de carbono debe ser de un 45-55% de la concentracin de CT y cLDL en un 7-10% en humanos (con cierto
energa total. Se debe recomendar el consumo de verduras, legum- grado de heterogeneidad interindividual), pero su efecto es mnimo o
bres, fruta fresca, frutos secos y cereales integrales, adems de otros insignificante en el cHDL y los TG143. Aunque se ha demostrado clara-
alimentos ricos en fibra con bajo ndice glucmico. Una dieta con mente que el consumo de esteroles vegetales modifica la concentra-
pocas grasas que aporte 25-40 g de fibra (como mnimo 7-13 g de cin de CT, no hay estudios clnicos que hayan investigado su efecto
fibra soluble) se tolera bien, es eficaz y est recomendada para el conen la ECV. No obstante, el metanlisis de Robinson et al.131 indica que
trol de los lpidos plasmticos. No existe ninguna justificacin para la reduccin de cLDL se traduce en beneficios CV, independiente-
recomendar una dieta baja en hidratos de carbono164. mente del mecanismo causal. Tambin es necesaria la supervisin a
largo plazo para garantizar la seguridad del uso regular de productos En cuanto a la berberina, un metanlisis reciente ha evaluado en
enriquecidos con fitosteroles. La posible reduccin de carotenoides y humanos sus efectos en los lpidos plasmticos; se ha incluido un
vitaminas solubles en grasa por los esteroles/estanoles se puede pre- total de 6 estudios clnicos que tenan el mismo objetivo: el grupo de
venir con una dieta rica en estos nutrientes185. Por sus propiedades berberina contena 229 pacientes y el grupo control, 222 pacientes190.
reductoras del cLDL y la ausencia de efectos adversos, se puede consi- Estos estudios han tenido una heterogeneidad estadsticamente signi-
derar el uso de alimentos funcionales con vegetales que contengan ficativa y se han realizado todos en China con personas de etnia asi-
esteroles/estanoles (al menos 2 g/da en la comida principal): a) para tica. La comparacin entre berberina ms intervencin en el estilo de
personas con altas concentraciones de colesterol y riesgo CV total vida y placebo ha indicado que en el grupo de berberina las concen-
intermedio o bajo que no sean candidatas a recibir farmacoterapia; traciones plasmticas de LDL y TG se redujeron de modo ms eficaz
b) como adjunto al tratamiento farmacolgico de pacientes en riesgo que en el grupo control. No obstante, debido a que no hay estudios
alto y muy alto que no alcancen los objetivos de cLDL con el trata- clnicos aleatorizados de buena calidad, es necesario validar la efica-
miento con estatinas o que no las toleren, y c) para adultos y nios cia de la berberina en el tratamiento de la dislipemia.
(> 6 aos) con HF, de acuerdo con las recomendaciones actuales142.
5.5.6. cidos grasos insaturados n-3
5.5.2. Monacolina y levadura roja de arroz
Los estudios observacionales indican que el consumo de pescado
La levadura roja de arroz es una fuente de pigmento fermentado (al menos 2 veces por semana) y los suplementos de cidos grasos n-3
que se ha utilizado en China como colorante alimentario y potencia- de cadena larga a dosis bajas pueden reducir el riesgo de muerte CV y
dor del sabor durante siglos. Los efectos hipocolesterolmicos de la ACV en prevencin primaria, aunque no tienen efectos importantes
levadura roja de arroz se deben a un mecanismo similar al de las esta- en el metabolismo lipoprotenico183. Las dosis farmacolgicas de ci-
tinas (inhibicin de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa dos grasos n-3 (2-3 g/da) reducen la concentracin de TG hasta un
[HMG-CoA]) de las monacolinas. Los preparados de arroz con leva- 30%, pero dosis ms altas pueden aumentar el cLDL. El cido alfalino-
dura roja comercializados contienen distintas concentraciones de lnico (un cido graso n-3 de cadena media presente en las castaas,
monacolinas y reducen el CT y el cLDL en grado variable145, aunque la algunas verduras y algunos aceites de semillas) tiene un efecto menor
seguridad a largo plazo del consumo de estos productos no est sufi- en los TG. Los PUFA n-3 de cadena larga tambin reducen la respuesta
cientemente documentada. Adems, su calidad puede variar notable- lipmica posprandial156,172.
mente. No obstante, se han descrito unos efectos secundarios
parecidos a los observados con las estatinas en algunas personas que 5.6. Otras caractersticas de la dieta saludable
consumen estos alimentos bioactivos. que contribuyen a la prevencin de la enfermedad
En un ECA realizado en China sobre pacientes con enfermedad cardiovascular
coronaria, se observ que el uso de un extracto de arroz con levadura
roja parcialmente purificado redujo la tasa de episodios recurrentes Los resultados del estudio PREDIMED indican claramente que la
en un 45%144. No se han realizado ms estudios para confirmar este dieta tradicional mediterrnea es una medida eficaz para prevenir
hallazgo. Se ha observado un efecto hipocolesterolmico clnicamente la ECV. Este dieta se caracteriza por un consumo regular de aceite de
relevante (hasta un 20% de reduccin) con preparados de levadura oliva virgen extra, fruta fresca, frutos secos, verduras y cereales, un
roja de arroz que aporten una dosis diaria de ~2,5-10 mg de monaco- consumo moderado de pescado y pollo y un consumo bajo de produc-
lina K146. Se puede considerar el uso de alimentos que contengan leva- tos lcteos, carne roja, carnes procesadas y dulces. Adems, en la dieta
dura roja de arroz purificada para personas con una concentracin de mediterrnea se consume moderadamente vino durante las comi-
colesterol alta que no sean candidatas a recibir tratamiento con esta- das137. Se debe recomendar las opciones dietticas inspiradas en este
tinas por su perfil de riesgo CV total. modelo para la prevencin primaria y secundaria de la ECV.
Una de las caractersticas ms importantes de la dieta de estilo
5.5.3. Fibra mediterrneo es el consumo de gran cantidad de frutas y verduras
variadas que aportan suficientes tipos de minerales, vitaminas y
La evidencia disponible concuerda en demostrar que la fibra solu- antioxidantes, especialmente polifenoles. Est aumentando la evi-
ble en agua (contenida en el salvado de avena y el betaglucano de la dencia que confirma que estos compuestos tienen efectos beneficio-
cebada) reduce la concentracin de CT y cLDL. Los alimentos enrique- sos en la inflamacin subclnica y la funcin endotelial, as como los
cidos con estas fibras se toleran bien, son eficaces y estn recomenda- TG plasmticos en ayunas y sobre todo en el periodo posprandial;
dos para la reduccin del cLDL a una dosis diaria de al menos 3 g/ estos compuestos tambin estn presentes en el aceite de oliva, el
da186,187. vino tinto, el caf, el t y el cacao.
En cuanto al consumo de pescado, para la prevencin de la ECV se
5.5.4. Protena de soja recomienda a la poblacin general tomar como mnimo 2 raciones
por semana, junto con otras fuentes de PUFA n-3 que se debe consu-
La protena de soja induce un moderado efecto reductor del cLDL mir regularmente (nueces, soja y aceite de linaza). En la prevencin
cuando se usa para sustituir protenas de origen animal 151. Sin secundaria de la ECV, ya no est recomendado el uso de suplementos
embargo, este efecto no se ha podido confirmar si se tiene en cuenta de PUFA n-3, a la vista de las evidencias recientes que demuestran
los cambios que se producen en otros componentes nutricionales. ausencia de beneficio de esta estrategia para personas que han tenido
un episodio de ECV. Los ECA previos que demostraban que los suple-
5.5.5. Policosanol y berberina mentos omega-3 eran beneficiosos carecan de enmascaramiento o
haban usado una medicacin CV estndar insuficiente (estatinas). Se
El policosanol es una mezcla natural de alcoholes alifticos de debe limitar el consumo de sal a menos de 5 g/da, no solo disminu-
cadena larga que se extrae fundamentalmente de la cera de la caa yendo la cantidad de sal utilizada para sazonar los alimentos, sino
de azcar188. Varios estudios han demostrado que el policosanol de sobre todo reduciendo el consumo de alimentos conservados en sal;
la caa de azcar, el arroz o el germen de trigo no tiene un efecto esta recomendacin debe ser incluso ms restrictiva para personas
significativo en las concentraciones de cLDL, cHDL, TG, apoB, Lp(a), con hipertensin o SMet132-134.
homocistena, hs-CRP y fibringeno ni en los factores de la coagu- En la tabla 13 se muestra un resumen de los alimentos que pueden
lacin189. reducir el CT y el cLDL. En el cuadro 9 se enumeran las medidas sobre
Cuadro 9 6. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO

Resumen de las medidas en el estilo de vida y opciones dietticas saludables para el
DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
tratamiento del riesgo cardiovascular total
Las recomendaciones dietticas siempre deben tener en cuenta las costumbres 6.1. Estatinas
dietticas locales; no obstante, se debe promover el inters por opciones dietticas
saludables de otras culturas 6.1.1. Mecanismo de accin
Se debe tomar una gran variedad de alimentos. Hay que ajustar el aporte
energtico para prevenir el sobrepeso y la obesidad Las estatinas reducen la sntesis de colesterol en el hgado por un
mecanismo de inhibicin competitiva con la HMG-CoA reductasa. La
Se debe animar a consumir fruta, verduras, legumbres, nueces, alimentos
disminucin de la concentracin de colesterol intracelular induce un
con cereales integrales y pescado (sobre todo azul)
aumento de la expresin de los receptores de LDL (LDLR) en la super-
Se debe sustituir los alimentos ricos en grasas trans o saturadas (margarinas, ficie de los hepatocitos, lo que produce un aumento de la captacin de
aceites tropicales, carnes grasas o procesadas, dulces, crema, mantequilla, queso) cLDL desde la sangre y una disminucin concomitante de la concen-
por los alimentos indicados antes, grasas monoinsaturadas (aceite de oliva virgen
tracin de cLDL circulante y otras lipoprotenas que contienen apoB,
extra) y grasas poliinsaturadas (aceites vegetales no tropicales), para mantener
las grasas trans < 1,0% de la energa total y las grasas saturadas < 10% (< 7% si el
entre ellas las partculas ricas en TG.
colesterol plasmtico est elevado) El grado de reduccin del cLDL depende de la dosis y vara entre
las distintas estatinas (figura A suplementaria y tabla A suplementa-
Se debe reducir el consumo de sal a < 5 g/da, evitando la sal de mesa, cocinando
ria)191. Tambin hay una variabilidad interindividual considerable en
con poca sal y escogiendo alimentos frescos o congelados sin sal; gran parte de la
comida procesada o preparada, incluido el pan, tiene mucha sal
la reduccin de cLDL con la misma dosis farmacolgica61. La mala res-
puesta al tratamiento con estatinas observada en los estudios clnicos
En el caso de personas que toman bebidas alcohlicas, se debe recomendar se debe en cierta medida a un mal cumplimiento de la pauta terapu-
moderacin (< 10 g/da las mujeres y < 20 g/da los varones); los pacientes con tica, pero tambin se puede explicar por el perfil gentico, ya que
hipertrigliceridemia deben abstenerse
existen variaciones en los genes involucrados en el metabolismo del
Se debe limitar el consumo de bebidas y alimentos con azcares aadidos, sobre colesterol y la captacin y el metabolismo heptico de las estati-
todo refrescos, especialmente a personas con sobrepeso, hipertrigliceridemia, nas192,193. Adems, hay que tener en cuenta las enfermedades que cau-
sndrome metablico o diabetes san aumento del colesterol (como el hipotiroidismo). De hecho, las
Se debe animar a realizar actividad fsica, con el objetivo de practicar ejercicio variaciones interindividuales en la respuesta a las estatinas justifican
fsico regular durante al menos 30 min/da todos los das la necesidad de dar seguimiento a la respuesta individual en el
momento de iniciar el tratamiento.
Se debe evitar el consumo y la exposicin al tabaco
6.1.2. Eficacia de la prevencin cardiovascular en los estudios

clnicos
Las estatinas son uno de los frmacos ms estudiados en la pre-

el estilo de vida y las opciones dietticas saludables para el control del vencin CV y la evaluacin de cada estudio excede el propsito de esta
riesgo CV total. Todas las personas deben recibir consejo sobre posi- gua. Muchos estudios clnicos de gran tamao han demostrado que
bles cambios en el estilo de vida que puedan contribuir a reducir el las estatinas reducen sustancialmente la mortalidad y la morbilidad
riesgo de ECV. Las personas en alto riesgo, sobre todo los dislipmicos, CV, tanto en prevencin primaria como en secundaria, ambos sexos y
deben recibir asesoramiento nutricional especializado cuando sea todos los grupos de edad. Las estatinas tambin reducen la progresin
posible. o incluso promueven la regresin de la ateroesclerosis coronaria.
70
60
50
%
40
LDL
30
20
10
0 A10 A20 A40 A80 F20 F40 F80 L10 L20 L40 L80 P10 P20 P40 S10 S20 S40 S80 R5 R10 R20 R40 P1 P2 P4
ATOR FLUVA LOVA PRAVA SIMVA ROSU PITA

Weng et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35:139-51.
Mukhtar et al. Int J Clin Pract. 2005;59:239-52.
Figura A suplementaria. Una revisin sistemtica y metanlisis de la equivalencia teraputica de las estatinas. ATOR: atorvastatina; FLUVA: fluvastatina; LOVA: lovastatina; PITA:
pitavastatina; PRAVA: pravastatina; ROSU: rosuvastatina; SIMVA: simvastatina.
Tabla A suplementaria
Porcentaje de reduccin del cLDL necesario para alcanzar los objetivos en funcin del valor inicial
cLDL inicial % de reduccin para alcanzar el objetivo de cLDL
mmol/l ~mg/dl < 1,8 mmol/l (~70 mg/dl) < 2,6 mmol/l (~100 mg/dl) < 3 mmol/l (~115 mg/dl)
> 6,2 > 240 > 70 > 60 > 55
5,2-6,2 200-240 65-70 50-60 40-55
4,4-5,2 170-200 60-65 40-50 30-45
3,9-4,4 150-170 55-60 35-40 25-30
3,4-3,9 130-150 45-55 25-35 10-25
2,9-3,4 110-130 35-45 10-25 < 10
2,3-2,9 90-110 22-35 < 10
1,8-2,3 70-90 < 22
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.
Metanlisis. Se han llevado a cabo mltiples metanlisis para eva- n %SCOGERUNAESTATINAYUNADOSISQUECOMOPROMEDIOPUEDAOFRE-
luar los efectos de las estatinas en poblaciones muy grandes y subgru- cer esa reduccin.
pos64-66,68,129,194-200. En el anlisis a gran escala de datos del Cholesterol n ,ARESPUESTAALTRATAMIENTOCONESTATINASESVARIABLEPORLOQUE
Treatment Trialists (CTT) se ha incluido a ms de 170.000 participantes puede ser necesario titular la dosis.
y 26 ECA sobre estatinas64. Los resultados de este anlisis indican un n 3INOSELOGRAELOBJETIVOCONLAMXIMADOSISDEESTATINATOLERADA
10% de reduccin proporcional en la mortalidad por cualquier causa y considere utilizar combinaciones farmacolgicas.
un 20% de reduccin proporcional en la muerte por enfermedad coro- n !DEMSPARAPERSONASENRIESGOMUYALTOOALTOSEDEBELOGRAR
naria por cada 1,0 mmol/l (40 mg/dl) de reduccin del cLDL. El riesgo una reduccin del cLDL 50%.
de eventos coronarios mayores se redujo en un 23% y el riesgo de ACV,
en un 17% por cada 1 mmol/l (40 mg/dl) de reduccin del cLDL. Los Hay criterios generales para la eleccin del frmaco. Ciertos facto-
beneficios han sido parecidos en todos los subgrupos examinados; en res, como el estado clnico del paciente, las medicaciones concomi-
general, fueron significativos en el primer ao y aumentaron an ms tantes, la tolerancia farmacolgica, la tradicin local en cuanto al
en los aos siguientes. Para los pacientes que tomaban estatinas, no tratamiento y el coste del medicamento desempean un papel deter-
hubo mayor riesgo de ninguna causa de muerte no CV, incluido el minante en la eleccin final y la dosis farmacolgica.
cncer. Otros metanlisis han confirmado estos resultados y han lle-
gado a las mismas conclusiones. La mayora de los metanlisis inclu- Otros efectos de las estatinas. Aunque el principal efecto de las esta-
yen estudios de prevencin primaria y secundaria. El beneficio tinas es la reduccin del cLDL, se han propuesto muchos otros efectos,
absoluto del tratamiento con estatinas puede ser menos evidente en algunos potencialmente importantes (efectos pleotrpicos de las
el contexto de la prevencin primaria debido a que el riesgo es menor. estatinas)201,202. Entre los que son potencialmente relevantes en la pre-
Diversos metanlisis se han centrado especficamente en el efecto de vencin de la ECV, destacan los efectos antiinflamatorios y antioxi-
las estatinas en prevencin primaria 66,68,199. El mayor de ellos se dantes. Estos efectos se han demostrado in vitro y en modelos
public como una revisin Cochrane en 2013200. Este anlisis incluy experimentales, pero su relevancia clnica sigue estando en contro-
19 estudios con diferentes estatinas y unos criterios de inclusin lige- versia203.
ramente variables. Por cada 1 mmol/l (40 mg/dl) de reduccin del Adems, se han evaluado los efectos de las estatinas en muchas
cLDL, la mortalidad por cualquier causa se redujo en un 14%; los even- otras situaciones clnicas, como la demencia204, la esteatosis hep-
tos CV, en un 27%; los eventos coronarios mortales y no mortales, en tica205, el cncer206,207, la tromboembolia venosa208 y el sndrome del
un 27%, y los ACV, en un 22%. La reduccin del riesgo relativo en pre- ovario poliqustico209. Los datos disponibles son discutibles y por el
vencin primaria es aproximadamente la misma que la observada en momento no se ha podido demostrar ningn efecto clnicamente
prevencin secundaria. Se han obtenido resultados similares en estu- relevante en estas condiciones. Las estatinas tambin reducen los TG
dios que han analizado el efecto de las estatinas en personas con en un 30-50% y pueden aumentar el cHDL en un 5-10%. Para consultar
riesgo vascular bajo 66. No obstante, es importante destacar que, las indicaciones de las estatinas en la HTG, vase la seccin 7.4.
cuando el riesgo es bajo, la reduccin absoluta del riesgo tambin es El posible efecto de las estatinas en la enfermedad de Alzheimer se
menor. ha revisado recientemente en un anlisis Cochrane que no ha demos-
La evidencia actualmente disponible procedente de metanlisis trado ningn efecto positivo concluyente derivado del tratamiento
indica que el beneficio clnico no depende del tipo de estatina, sino con estatinas. Adems, los informes de casos sobre los efectos secun-
del grado de reduccin del cLDL. Por lo tanto, el tipo de estatina que se darios neurocognitivos de las estatinas no se han confirmado en los
use debe reflejar el objetivo de cLDL que se espera alcanzar en un anlisis realizados a partir de poblaciones ms grandes ni en metan-
paciente determinado. lisis210.
Se puede proponer el siguiente esquema:
6.1.3. Efectos adversos de las estatinas
n %VALUARELRIESGO#6TOTALDELPACIENTE
n )MPLICARALPACIENTEENLASDECISIONESSOBREELCONTROLDELRIESGO Las estatinas difieren en su absorcin, biodisponibilidad, capaci-
CV. dad de unin a protenas plasmticas, eliminacin y solubilidad. La
n )DENTIFICARELOBJETIVODEC,$,PARAESENIVELDERIESGO lovastatina y la simvastatina son profrmacos, mientras que otras
n #ALCULARELPORCENTAJEDEREDUCCINDEC,$,NECESARIOPARAALCAN- estatinas comercializadas se administran en su forma activa. La tasa
zar dicho objetivo. de absorcin puede variar entre el 20 y el 98%. Muchas estatinas se
metabolizan en el hgado a travs de las isoenzimas del citocromo 91.140 pacientes, el riesgo relativo aument un 9% comparado con el
P450 (CYP), excepto la pravastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina. grupo placebo. El riesgo absoluto aument un 0,2%.
Esas enzimas se expresan fundamentalmente en el hgado y la pared Tambin se ha observado una elevacin menor y clnicamente no
intestinal. Aunque en general las estatinas se toleran bien, pueden relevante de la glucohemoglobina (HbA1C). El nmero de pacientes
producir algunos efectos adversos que hay que tener en cuenta. necesario para causar 1 caso de diabetes en 4 aos se ha estimado en
255225. No obstante, este riesgo es mayor cuando se usan estatinas
Msculo. Los sntomas musculares son el efecto adverso clnica- ms potentes o grandes dosis 226. Asimismo, el riesgo de diabetes
mente relevante descrito ms frecuentemente en el tratamiento con es ms alto para los ancianos o en presencia de otros factores de
estatinas57. La rabdomiolisis es la forma ms grave de miopata indu- riesgo de diabetes, como el sobrepeso o la resistencia a la insulina227.
cida por estatinas y se caracteriza por dolor muscular intenso, necro- En conjunto, la reduccin absoluta del riesgo de ECV de los pacientes
sis muscular y mioglobinuria que puede conducir a fallo renal y en alto riesgo contrarresta los posibles efectos adversos derivados de
muerte. En la rabdomiolisis, la concentracin de creatincinasa (CK) un aumento pequeo en la incidencia de diabetes.
aumenta como mnimo 10 veces, a menudo incluso 40 veces por
encima de su nivel normal (211). La rabdomiolisis se presenta con una Rin. El efecto del tratamiento con estatinas sobre la funcin
frecuencia de 1-3 casos/100.000 pacientes-aos 212. Otro efecto renal sigue siendo controvertido. Un anlisis Cochrane reciente no ha
adverso muscular habitual consiste en dolor y aumento de la sensibi- podido aportar datos que confirmen los efectos beneficiosos para la
lidad muscular (mialgia) sin elevacin de CK ni prdida funcional funcin renal con base en estudios en los que se haba cuantificado el
importante. La frecuencia de este efecto adverso no est clara y vara aclaramiento de creatinina y no se haban observado efectos delet-
en las distintas publicaciones. En los metanlisis de ECA, no se ha reos228. Se ha descrito un aumento de la frecuencia de proteinuria con
observado un aumento de la frecuencia en los grupos tratados con todas las estatinas, aunque se ha analizado en ms detalle este efecto
estatinas213,214. Por otra parte, la frecuencia que se ha descrito en los con rosuvastatina, probablemente debido a que se ha observado pro-
estudios observacionales vara entre el 10 y el 15%215,216. En un estudio teinuria muy frecuentemente cuando se usan dosis altas (80 mg) de
diseado especficamente para investigar los efectos de las estatinas esta estatina. Se ha publicado una frecuencia del 12% con dosis de
en los sntomas musculares, se apunta que la frecuencia de quejas 80 mg. Cuando se usan las dosis aprobadas (hasta 40 mg), la frecuen-
relacionadas con molestias en los msculos es de un ~5%217. El diag- cia de proteinuria es mucho menor y parecida a la observada con las
nstico se basa en la observacin clnica y la desaparicin de los sn- otras estatinas. La proteinuria inducida por las estatinas tiene origen
tomas despus de interrumpir el tratamiento con estatinas y las tubular y parece que se debe a una reduccin de la reabsorcin tubu-
recurrencias ulteriores al reintroducirlo. Los sntomas suelen ser lar, y no a una disfuncin glomerular229. En estudios experimentales
ambiguos, y a menudo es difcil confirmar su asociacin con el trata- se ha demostrado una disminucin de la pinocitosis en las clulas
miento con estatinas. En caso de riesgo CV alto, es fundamental con- renales. Esta reduccin de la pinocitosis por estatinas est relacionada
firmar el diagnstico antes de privar al paciente de los beneficios directamente con la inhibicin de la sntesis de colesterol230. En estu-
derivados del tratamiento con estatinas. Se han identificado los facto- dios clnicos, la frecuencia de proteinuria es baja y, en la mayora de
res de riesgo de efectos musculares adversos. Entre ellos, merece los casos, no es superior a la observada en el grupo placebo231.
especial atencin la interaccin farmacolgica con otros tratamientos
(vase ms adelante). En el material suplementario se proponen unas 6.1.4. Interacciones
pautas para el tratamiento prctico de los sntomas musculares. Para
pacientes con riesgo CV alto o muy alto, se debe considerar el trata- Se han descrito mltiples interacciones farmacolgicas con las
miento con estatinas a la mxima dosis tolerada combinado con un estatinas que podran aumentar el riesgo de efectos adversos. En la
inhibidor de la absorcin del colesterol y, si est disponible, un inhibi- tabla 15 se enumeran los inhibidores y los inductores de las vas enzi-
dor PCSK9218,219. Varios estudios han demostrado un considerable mticas implicadas en el metabolismo de las estatinas. La mayora de
efecto hipolipemiante en el cLDL usando dosis alternativas como, por las estatinas comercializadas, excepto pravastatina, rosuvastatina y
ejemplo, administracin de atorvastatina o rosuvastatina en das pitavastatina, se metabolizan en el hgado a travs de CYP. Estas
alternos o 2 veces por semana57,220. Aunque no hay estudios con varia- isoenzimas se expresan fundamentalmente en el hgado y el intes-
bles clnicas que hayan evaluado estas estrategias, se debe considerar tino. La pravastatina no se metaboliza a travs del sistema CYP, sino
este tratamiento para pacientes con riesgo alto que no toleran las por sulfuracin y conjugacin. Las isoenzimas CYP3A son las ms
dosis diarias de estatinas. abundantes, pero otras, como CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6,
tambin participan en el metabolismo de las estatinas. Por lo tanto,
Hgado. La actividad de la alanina aminotransferasa (ALT) en algunos sustratos farmacolgicos de estas CYP pueden interferir en el
plasma se utiliza normalmente para valorar el dao hepatocelular. metabolismo de las estatinas. Por el contrario, el tratamiento con
Se produce un leve aumento de ALT en un 0,5-2,0% de los pacientes
tratados con estatinas, que es ms frecuente cuando se usan estati-
nas ms potentes o grandes dosis. La definicin comn de una eleva-
Tabla 15
cin significativa de ALT es un aumento de 3 veces por encima del Frmacos que pueden interactuar con las estatinas metabolizadas por CYP3A4 y
lmite superior de la normalidad observado en 2 ocasiones. No se ha aumentar el riesgo de miopata y rabdomiolisis
demostrado que un leve aumento de ALT se asocie a hepatotoxicidad
autntica o cambios en la funcin heptica. La progresin a insufi- Frmacos antiinfecciosos Antagonistas del calcio Otros
ciencia heptica es extremadamente rara, por lo que ya no se reco- Itraconazol Verapamilo Ciclosporina
mienda la monitorizacin sistemtica de la ALT durante el Ketoconazol Diltiazem Danazol
tratamiento con estatinas221. Se ha estudiado a los pacientes con leve
Posaconazol Amlodipino Amiodarona
aumento de la ALT por esteatosis durante el tratamiento con estati-
nas, y no hay pruebas de que las estatinas empeoren la enfermedad Eritromicina Ranolazina
heptica222-224. Claritromicina Zumo de pomelo
Telitromicina Nefazodona
Diabetes. Se ha demostrado que los pacientes que reciben trata-
Inhibidores de la proteasa del VIH Gemfibrozilo
miento con estatinas tienen un riesgo aumentado de disglucemia y
desarrollo de diabetes tipo 2. En un metanlisis que ha incluido a Adaptado de Egan et al.232 y Wiklund et al.233.
estatinas puede interferir con el catabolismo de otros frmacos que se 4 h antes o 1 h despus de los otros tratamientos. El colesevelam es
metabolizan en el mismo sistema enzimtico. una formulacin nueva de fijador de cidos biliares que podra tener
La combinacin de estatinas y fibratos puede potenciar el riesgo de mejor tolerabilidad que la colestiramina. El colesevelam tiene menos
miopata. Este riesgo es mayor con gemfibrozilo, por lo que se debe interacciones farmacolgicas y puede administrarse conjuntamente
evitar la combinacin de este frmaco con estatinas. El aumento de con estatinas y otros frmacos242.
riesgo de miopata cuando se combinan estatinas con otros fibratos,
como fenofibrato, bezafibrato o ciprofibrato, parece ser bajo234,235. Se 6.3. Inhibidores de la absorcin de colesterol
haba sealado que el cido nicotnico podra aumentar el riesgo de
miopatas, pero recientes revisiones no han podido confirmar esta 6.3.1. Mecanismo de accin
observacin236,237.
La ezetimiba es el primer frmaco hipolipemiante que inhibe la
6.2. Fijadores de cidos biliares absorcin intestinal del colesterol biliar o el que procede de la dieta
sin efectos en la absorcin de los nutrientes solubles en grasa. Al inhi-
6.2.1. Mecanismo de accin bir la absorcin del colesterol en las vellosidades intestinales (proba-
blemente mediante la interaccin con la protena 1 similar a
Los cidos biliares se sintetizan en el hgado a partir del colesterol Niemann-Pick C1 [NPC1L1]), la ezetimiba reduce la cantidad de coles-
y se liberan en la luz intestinal, pero la mayor parte retorna al hgado terol que llega al hgado. En respuesta al menor aporte de colesterol,
desde el leon terminal mediante una absorcin activa. Los 2 fijadores el hgado reacciona aumentando la expresin de los LDLR, lo que pro-
de cidos biliares ms antiguos, la colestiramina y el colestipol, son duce un aumento de la eliminacin de LDL de la sangre.
resinas de intercambio que se unen a los cidos biliares. Ms reciente-
mente se ha introducido en el mercado el colesevelam. Los fijadores 6.3.2. Eficacia en estudios clnicos
de cidos biliares no pasan a la circulacin sistmica ni se alteran por
las enzimas digestivas, por lo que los efectos teraputicos son indirec- Se ha demostrado en estudios clnicos que la prescripcin de eze-
tos. Al unirse a los cidos biliares, estos frmacos impiden que los ci- timiba como tratamiento nico reduce el cLDL de los pacientes hiper-
dos biliares pasen a la sangre y circulen por el sistema enteroheptico. colesterolmicos en un 15-22%. El tratamiento combinado de
El hgado, al no tener bilis, se ve forzado a sintetizar ms cidos bilia- ezetimiba y una estatina se acompaa de una reduccin adicional
res a partir de las reservas hepticas de colesterol. La reduccin del de la concentracin de cLDL del 15-20%. En el estudio SEAS243, se eva-
retorno de cidos biliares al hgado estimula las enzimas encargadas lu la eficacia de la ezetimiba combinada con simvastatina en pacien-
de la sntesis de cidos biliares a partir del colesterol, especialmente tes con estenosis artica, y en el estudio SHARP se evalu su efecto en
la CPY7A1. El aumento del catabolismo del colesterol para producir pacientes con ERC (vase las secciones 9.7.3 y 9.9.2). Ambos estudios
cidos biliares conduce a un aumento compensatorio de la actividad han demostrado una reduccin de los eventos CV en el grupo de tra-
heptica de los LDLR, que atrapan el cLDL de la circulacin y con ello tamiento con simvastatina + ezetimiba respecto al grupo placebo243,244.
reducen su concentracin. Estos agentes tambin disminuyen la con- En el estudio IMPROVE-IT se administr ezetimiba junto con
centracin de glucosa en pacientes hiperglucmicos. Una revisin simvastatina (40 mg) a los pacientes con SCA 63. Se aleatoriz a
Cochrane reciente ha demostrado que el colesevelam, cuando se 18.144 pacientes, de los que 5.314 haban tenido 1 evento de ECV en
administra junto con frmacos antidiabticos, produce efectos signi- 7 aos; en el grupo de simvastatina + ezetimiba se registraron
ficativos en el control glucmico. No obstante, es necesario investigar 170 eventos menos (el 32,7 frente al 34,7%; p = 0,016). El cLDL prome-
mejor el impacto que tiene en el riesgo CV238. dio durante el estudio fue 1,8 mmol/l en el grupo de simvastatina y
1,4 mmol/l en el de ezetimiba + simvastatina. Adems, se redujeron
6.2.2. Eficacia en estudios clnicos los ACV en un 21% (p = 0,008). No hubo evidencia de dao causado por
una reduccin adicional del cLDL. En el grupo de pacientes que ya
A dosis mximas (24 g de colestiramina, 20 g de colestipol o tomaban estatinas para alcanzar los objetivos, el beneficio absoluto
4,5 g de colestagel), se ha observado una reduccin del cLDL de un de aadir ezetimiba fue pequeo pero significativo. Este estudio res-
18-25%. No se han descrito efectos importantes en el cHDL, aunque palda el concepto de que disminuir el cLDL con frmacos diferentes
la concentracin de TG puede aumentar en pacientes con predispo- de las estatinas puede ser beneficioso y no tiene efectos adversos.
sicin. Tambin respaldan el efecto beneficioso de la ezetimiba estudios
En estudios clnicos, los fijadores de cidos biliares han contri- genticos de mutaciones en NPC1L1. Se ha descrito que las mutacio-
buido a demostrar la eficacia de la reduccin del cLDL en la preven- nes naturales que inactivan la protena se asocian a una reduccin del
cin de eventos CV en pacientes hipercolesterolmicos. Se ha descrito cLDL y el riesgo de cardiopata isqumica245.
un beneficio proporcional al grado de disminucin del cLDL. No obs- Junto con otros estudios, como el PRECISE-IVUS246, los resultados
tante, ese estudio se realiz antes de que estuvieran disponibles la del IMPROVE-IT indican que la ezetimiba puede utilizarse como trata-
mayora de las opciones teraputicas modernas239-241. miento de segunda lnea junto con estatinas cuando no se alcance el
objetivo teraputico con la mxima dosis de estatinas tolerada o para
6.2.3. Efectos adversos e interacciones pacientes que no las toleren o tengan contraindicaciones.
Los efectos adversos gastrointestinales (fundamentalmente fla- 6.3.3. Efectos adversos e interacciones
tulencia, estreimiento, dispepsia y nuseas) son frecuentes con
estos frmacos, incluso a dosis bajas, lo que limita su uso en la prc- La ezetimiba se absorbe rpidamente y se metaboliza en su mayor
tica clnica. Se puede atenuar estos efectos secundarios si se parte a glucuronato de ezetimiba farmacolgicamente activo. La dosis
comienza el tratamiento a dosis bajas ingeridas con gran cantidad recomendada de ezetimiba (10 mg/da) puede administrarse por la
de lquido. La dosis debe aumentarse gradualmente. Se ha descrito maana o por la noche, independientemente de la ingestin de
una reduccin de la absorcin de vitaminas solubles en grasa. Ade- comida. No se conocen efectos clnicamente significativos de la far-
ms, estos frmacos pueden aumentar la concentracin de TG en macocintica de la ezetimiba asociados a la edad, el sexo o la etnia y
algunos pacientes. no es preciso ajustar la dosis de pacientes con afeccin heptica leve o
Los fijadores de cidos biliares interactan de manera importante insuficiencia renal de leve a grave. La ezetimiba se puede administrar
con otros frmacos de uso frecuente, por lo que deben administrarse en combinacin con cualquier dosis de cualquier estatina. No se han
comunicado efectos secundarios graves; los efectos secundarios ms cognitivos descritos por los propios pacientes. Este hallazgo requiere
frecuentes son la elevacin moderada de las enzimas hepticas y el un estudio ms detallado250.
dolor muscular.
6.5. cido nicotnico
6.4. Inhibidores de la PCSK9
El cido nicotnico tiene un amplio efecto modulador de los lpi-
6.4.1. Mecanismo de accin dos, aumenta el cHDL en un 25%, dependiendo de la dosis, y reduce el
cLDL un 15-18% y los TG un 20-40% con una dosis de 2 g/da. El cido
Desde hace poco se dispone de una nueva clase de frmacos, los nicotnico es el nico que reduce la concentracin de Lp(a), hasta el
inhibidores de la PCSK9, dirigidos a una protena (la PCSK9) que parti- 30% con esa dosis. Despus de los resultados negativos obtenidos en
cipa en el control de los LDLR247. El aumento de la concentracin/fun- 2 estudios de gran tamao, uno con niacina de liberacin prolon-
cin de esta protena en el plasma reduce la expresin de los LDLR gada252 y otro con niacina combinada con laropiprant252, en los que no
una vez que se une a estos receptores, al inducir el catabolismo lisoso- solo no se observaron efectos beneficiosos, sino que se produjo un
mal de LDLR y, de esta forma, favorecer el aumento de la concentra- aumento de la frecuencia de efectos adversos importantes, actual-
cin plasmtica de cLDL. Por el contrario, la concentracin/funcin mente no hay ninguna medicacin aprobada en Europa que contenga
baja de PCSK9 se asocia a una disminucin de la concentracin plas- cido nicotnico. Para conocer el papel de la niacina en la hipertrigli-
mtica de cLDL248. Se han desarrollado estrategias teraputicas basa- ceridemia, vase la seccin 7.6.
das mayormente en el desarrollo de anticuerpos monoclonales que
disminuyen el cLDL en aproximadamente un 60%, con o sin otro trata- 6.6. Combinaciones farmacolgicas
miento hipolipemiante. El mecanismo de accin tiene que ver con la
reduccin plasmtica de la concentracin de PCSK9 que, a su vez, deja Aunque muchos pacientes pueden alcanzar los objetivos de cLDL
de estar disponible para unirse al LDLR. Debido a que esta unin des- con un solo frmaco, algunas personas con riesgo alto o concentra-
encadena la degradacin intracelular del LDLR, cuanto menor sea la cin de cLDL muy alta necesitan un tratamiento adicional. Tambin
concentracin de PCSK9 circulante, mayor ser la expresin de LDLR hay pacientes que no toleran las estatinas o las dosis altas de estas. En
en la superficie celular que, a su vez, producir una reduccin de la estos casos, se debe considerar el tratamiento combinado (tabla 19).
concentracin del cLDL circulante248. En la figura C suplementaria se presenta ms informacin sobre la
intolerancia a las estatinas.
6.4.2. Eficacia en estudios clnicos
6.6.1. Estatinas e inhibidores de la absorcin de colesterol
La Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Food and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos han aprobado reciente- La combinacin de estatinas y ezetimiba ya se ha tratado antes
mente 2 anticuerpos monoclonales para el control del aumento del (vase la seccin 6.3.2).
cLDL plasmtico. La eficacia de la reduccin del cLDL est en la
banda del 50-70%, independientemente de otros tratamientos en 6.6.2. Estatinas y fijadores de cidos biliares
curso (estatinas, ezetimiba, etc.); los resultados preliminares de los
estudios clnicos en fase III indican una reduccin de los eventos CV La combinacin de una estatina y colestiramina, colestipol o cole-
en lnea con el grado de reduccin de cLDL que se haya logrado 115,116. sevelam puede ser til para alcanzar el objetivo de concentracin de
Un metanlisis reciente ha confirmado estos hallazgos249. No se han cLDL. En trminos generales, la adicin de un fijador de cidos biliares
observado efectos mayores en el cHDL o los TG plasmticos. No obs- a una estatina permite una reduccin adicional del cLDL del 10-20%.
tante, es necesario reconfirmar la ausencia de efectos en los TG de Sin embargo, no se han publicado datos de estudios clnicos sobre el
poblaciones con concentracin plasmtica inicial de TG ms ele- uso combinado de un fijador de cidos biliares convencional o colese-
vada. velam y otros frmacos. Se ha observado que el tratamiento combi-
Teniendo en cuenta su mecanismo de accin, estos frmacos son nado reduce la ateroesclerosis evaluada mediante coronariografa253.
eficaces para reducir el cLDL de todos los pacientes capaces de expre-
sar LDLR en el hgado. Por lo tanto, se trata de un enfoque teraputico 6.6.3. Otras combinaciones
eficaz para la inmensa mayora de los pacientes, incluidos los que tie-
nen HF heterocigtica (HFHe) y, en menor grado, HF homocigtica En pacientes con alto riesgo, como aquellos con HF, o en casos de
(HFHo) con expresin residual de LDLR. Los pacientes con HFHo defi- intolerancia a las estatinas, se puede considerar el uso de otras combi-
cientes en el receptor responden mal a este tratamiento. naciones farmacolgicas. Se ha demostrado que la prescripcin de
Son candidatos a recibir este tratamiento las personas con riesgo ezetimiba combinada con un fijador de cidos biliares (colesevelam,
CV total muy alto, los pacientes con HFHe (y algunos con HFHo) que colestipol o colestiramina) disminuye adicionalmente la concentra-
reciben la mxima dosis tolerada de tratamiento de primera y cin de cLDL sin que se produzca un aumento de los efectos adversos
segunda lnea o afresis y los que no toleran las estatinas y tienen una respecto al tratamiento con un fjador de cidos biliares solo254. No se
concentracin de cLDL persistentemente alta. han llevado a cabo estudios de resultados clnicos con estas combina-
ciones.
6.4.3. Efectos adversos e interacciones Los alimentos funcionales que contienen fitosteroles y los compri-
midos a base de esteroles vegetales reducen adicionalmente la con-
Los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 se inyectan por va sub- centracin de cLDL en un 5-10% en pacientes tratados con una dosis
cutnea, normalmente en semanas alternas, a una dosis mxima de estable de estatinas; esta combinacin se tolera bien y es segura142,255.
150 mg. No hay riesgo de interaccin con otros frmacos administra- Los fitosteroles y los comprimidos a base de esteroles vegetales deben
dos por va oral, ya que no interfieren en su farmacocintica y su far- tomarse despus de las comidas. Sin embargo, se desconoce si tienen
macodinmica. Los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 no algn efecto en la reduccin del riesgo CV, ya que no se han realizado
modulan las vas implicadas en la biotransformacin o captacin/ estudios clnicos que analicen el efecto de los esteroles vegetales o
expulsin celular de los frmacos. Entre los efectos secundarios ms estanoles combinados con otros frmacos hipolipemiantes en el con-
frecuentes destacan la irritacin en el lugar de la inyeccin y los snto- texto de la ECV. No se recomienda la combinacin de levadura roja
mas de tipo gripal. Algunos estudios han mencionado efectos neuro- con estatinas. Para pacientes en riesgo muy alto con una concentra-
cin de cLDL persistentemente elevada a pesar del tratamiento con la Tabla 17

Posibles causas de hipertrigliceridemia
dosis mxima de estatina en combinacin con ezetimiba o que no
toleren las estatinas, se debe considerar el uso de un inhibidor de Predisposicin gentica
PCSK9. Obesidad
En la tabla 16 se muestran las recomendaciones sobre el trata-
Diabetes mellitus tipo 2
miento de la hipercolesterolemia.
Consumo de alcohol
Tabla 16 Dieta rica en hidratos de carbono simples

Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia Enfermedad renal
Recomendaciones Clase a
Nivel b
Ref c Hipotiroidismo
Embarazo (la concentracin fisiolgica de triglicridos se dobla durante el tercer

Prescribir una estatina a la dosis mxima I A 62,64,
trimestre)
recomendada o la dosis mxima tolerada 68
para alcanzar el objetivo Paraproteinemia y enfermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso
sistmico
En caso de intolerancia a las estatinas, se debe IIa C 239,256,
considerar ezetimiba o fijadores de cidos biliares 257 Medicaciones mltiples, como:
o una combinacin de ambos vCorticoides
vEstrgenos, sobre todo orales
Si no se alcanza el objetivo, se debe considerar la IIa B 63
vTamoxifeno
combinacin de estatina e inhibidor de la absorcin
vFrmacos antihipertensivos: bloqueadores betaadrenrgicos (en diferente
de colesterol
grado), tiacidas
Si no se alcanza el objetivo, se puede considerar la IIb C vIsotretinona
combinacin de estatina y fijador de cidos biliares vResinas fijadoras de cidos biliares
vCiclosporina
Para pacientes con riesgo muy alto y cLDL IIb C 115,116
vTratamientos antirretrovirales (inhibidores de proteasa)
persistentemente elevado a pesar del tratamiento
vPsicotrpicos: fenotiacinas, antipsicticos de segunda generacin
con la dosis mxima tolerada de estatina
combinada con ezetimiba o pacientes que no
toleran las estatinas, se puede considerar un
inhibidor de la PCSK9 HTG grave una concentracin de TG > 10 mmol/l260. La edad y el sexo,
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; PCSK9: proprotena convertasa
la etnia y el estilo de vida son factores moduladores de la concentra-
subtilisina kexina 9. cin srica de TG en la poblacin general. En la poblacin general de
a
Clase de recomendacin. Copenhague, aproximadamente el 27% presentaba TG > 1,7 mmol/l75.
b
Nivel de evidencia. La HTG grave es rara y suele aparecer cuando existen mutaciones
c
monognicas. La HTG grave se asocia a un riesgo aumentado de pan-
creatitis.
7. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO 7.3. Estrategias para el control de los triglicridos

DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA plasmticos
7.1. Triglicridos y riesgo cardiovascular Es recomendable mantener los TG en ayunas en 1,7 mmol/l
(150 mg/dl). La primera medida es valorar las posibles causas de HTG
Aunque el papel de los TG como factor de riesgo de ECV ha sido y calcular el riesgo CV total. El objetivo principal es conseguir la con-
objeto de debate, los datos recientes indican que las lipoprotenas centracin recomendada de cLDL que corresponda al nivel de riesgo
ricas en TG son un factor de riesgo CV87. Los grandes estudios prospec- CV total. Comparada con la indiscutible evidencia sobre los beneficios de
tivos han descrito que la concentracin de TG no en ayunas predice la reduccin de cLDL, la evidencia disponible sobre los beneficios
mejor el riesgo de enfermedad coronaria que los TG en ayunas98,99. Los de la reduccin de los TG elevados es menor y deriva fundamental-
resultados de recientes estudios genticos que han utilizado un mente de anlisis de subgrupos o post-hoc. No obstante, hay evidencia
diseo de aleatorizacin mendeliana concuerdan en vincular tanto reciente que indica que los TG son un factor de riesgo causal, lo que
los TG no en ayunas como el colesterol residual al aumento del riesgo puede animar a tomar medidas para reducirlos (tabla 18).
de episodios de ECV y mortalidad por cualquier causa86,107. El coleste-
rol residual es un parmetro que se calcula como CT (cHDL + cLDL). Tabla 18
Estos datos genticos han reforzado el papel del colesterol residual Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico de la hipertrigliceridemia
como factor causal de ateroesclerosis y eventos CV75. Ms reciente-
mente, se ha observado que el colesterol no cHDL es un buen marca-
dor indirecto de la concentracin de TG y partculas residuales90. La Se debe considerar el tratamiento farmacolgico IIa B 261,262
carga de HTG como factor de riesgo CV se explica por el hecho de que de los pacientes con riesgo alto y TG > 2,3 mmol/l
(200 mg/dl)
aproximadamente un tercio de la poblacin adulta tiene una concen-
tracin de TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)258. La HTG puede tener distin- Se puede considerar el tratamiento con estatinas IIb B 263,264
tas etiologas (tabla 17), entre las que su naturaleza polignica es la como frmacos de primera eleccin para reducir
el riesgo de ECV de los pacientes con riesgo alto
ms importante en cuanto a la prevencin de la ECV.
e hipertrigliceridemia
Se puede considerar el tratamiento con fenofibrato IIb C 261-264

7.2. Definicin de la hipertrigliceridemia
en combinacin con estatinas para pacientes con
riesgo alto y TG > 2,3 mmol/l (200 mg/dl) a pesar
La definicin de las diferentes categoras de elevacin de TG en del tratamiento con estatinas
ayunas es ligeramente variable entre las diferentes guas y recomen-
ECV: enfermedad cardiovascular; TG: triglicridos.
daciones67,259. Segn el documento de consenso de la EAS, la HTG se a
considera de leve a moderada cuando hay una concentracin de TG b
Nivel de evidencia.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y < 10 mmol/l (880 mg/dl); se define como c
Aunque el riesgo de ECV est aumentado cuando la concentracin efectos adversos mejor conocidos son la miopata, las elevaciones de
de TG en ayunas es > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)87, el uso de frmacos para las enzimas hepticas y la colelitiasis273. En el estudio FIELD se observ
reducir la concentracin de TG solo debe considerarse para pacientes un aumento pequeo pero significativo en la incidencia de pancreati-
con alto riesgo si la concentracin de TG es > 2,3 mmol/l (200 mg/dl) tis (el 0,8 frente al 0,5%) y embolia pulmonar (el 1,1 frente al 0,7%) y
y no puede reducirse con medidas en el estilo de vida. Las interven- una tendencia no significativa a sufrir ms trombosis venosa pro-
ciones farmacolgicas disponibles son estatinas, fibratos, inhibidores funda (el 1,4 frente al 1,0%) entre los pacientes que recibieron fenofi-
de la PCSK9 y PUFA n-3. brato respecto a los del grupo placebo; estas observaciones coinciden
Para aspectos relacionados con el estilo de vida, vase la seccin 5. con los resultados de otros estudios con fibratos 251. Se han descrito
elevaciones de CK (> 5 veces por encima del lmite superior de la nor-
7.4. Estatinas malidad) y ALT (> 3 veces) ms frecuentemente en pacientes que reci-
ban fibrato que en el grupo placebo, pero la incidencia de estos
Las estatinas ejercen efectos significativos en la mortalidad y los trastornos se mantuvo < 1% en ambos grupos de tratamiento. En el
principales parmetros clnicos CV. Por este motivo, son los frmacos estudio FIELD se document 1 caso de rabdomiolisis en el grupo pla-
de primera eleccin para reducir el riesgo de ECV total y la elevacin cebo y 3 casos en el grupo de fenofibrato261. Se ha documentado un
moderada de los TG. Las estatinas ms potentes (atorvastatina, rosu- riesgo de miopata que es 5,5 veces ms alto cuando se usa fibrato
vastatina y pitavastatina) tienen gran capacidad de disminuir la con- como tratamiento nico que cuando se usa una estatina. El riesgo de
centracin de TG, sobre todo a dosis altas y en pacientes con TG miopata es mayor para los pacientes con ERC y vara con las diferen-
elevados. En los anlisis de subgrupos realizados a partir de estudios tes combinaciones de fibratos y estatinas. Esto se puede explicar por
clnicos sobre estatinas, la reduccin del riesgo es la misma en pacien- la interaccin farmacolgica entre los distintos fibratos y la glucuroni-
tes con HTG que en personas normotrigliceridmicas. dacin de las estatinas. El gemfibrozilo inhibe el metabolismo de las
estatinas a travs de la va de la glucuronidacin, lo que produce un
7.5. Fibratos aumento importante de la concentracin plasmtica de estatinas.
Como el fenofibrato no comparte la va farmacocintica del gemfibro-
7.5.1. Mecanismo de accin zilo, el riesgo de miopata es mucho menor con este tratamiento com-
binado273.
Los fibratos son agonistas del receptor alfa activado del prolifera- Como clase farmacolgica, los fibratos aumentan la creatinina y la
dor de peroxisoma (PPAR-) y actan a travs de factores de trans- homocistena sricas en estudios tanto a corto como a largo plazo. El
cripcin regulando diferentes etapas del metabolismo lipdico y aumento de la creatinina srica por el tratamiento con fibratos parece
lipoprotenico. Al interactuar con el PPAR-, los fibratos reclutan dife- ser totalmente reversible despus de suspenderlos. Los resultados de
rentes cofactores y regulan la expresin gnica. Como consecuencia, los metanlisis indican que la disminucin de la tasa de filtrado glo-
los fibratos reducen eficazmente la concentracin de TG, tanto en merular (TFG) estimada no refleja ningn efecto adverso en la funcin
ayunas como en el periodo posprandial, y las partculas residuales de renal274. El aumento de la homocistena por el tratamiento con fibra-
lipoprotenas ricas en TG (TRL). Los fibratos aumentan levemente la tos se considera irrelevante en cuanto al riesgo de ECV; no obstante,
concentracin de cHDL263. puede dificultar el aumento de cHDL y apoA1, un efecto que posible-
mente contribuya a que los beneficios de los fibratos en los parme-
7.5.2. Eficacia en estudios clnicos tros clnicos sean menores que lo esperable 275. La homocistena
elevada tambin promueve la trombosis; en este sentido, conviene
Los efectos clnicos de los fibratos se ilustran fundamentalmente indicar que la mayor tendencia a sufrir trombosis venosa profunda
en 5 ECA prospectivos: los estudios HHS (Helsinki Heart Study), VA- observada en el estudio FIELD estaba asociada a la concentracin
HIT (Veterans Affairs High-density lipoprotein Intervention Trial), BIP basal de homocistena, aunque no se observ una interaccin entre el
(Bezafibrate Infarction Prevention), FIELD (Fenofibrate Intervention and aumento de homocistena y la tasa de eventos tromboemblicos
Event Lowering in Diabetes) y ACCORD (Action to Control Cardiovascular venosos276.
Risk in Diabetes), en el que se aadi fenofibrato al tratamiento con
estatinas261,262,265-267. 7.6. cido nicotnico
Aunque el HHS ha demostrado una reduccin significativa en los
parmetros de ECV con gemfibrozilo, ni el estudio FIELD ni el ACCORD 7.6.1. Mecanismo de accin
han documentado una reduccin en las variables totales de ECV. Se ha
descrito una disminucin de la tasa de IM no mortal, normalmente a El cido nicotnico disminuye la afluencia de cidos grasos que lle-
partir de anlisis post-hoc. Este efecto ha sido ms evidente en pacien- gan al hgado y la secrecin heptica de VLDL. Este efecto parece estar
tes con TG elevados/cHDL bajo. No obstante, los resultados relaciona- mediado, en parte, por la accin de la lipasa sensible a hormonas del
dos con otros parmetros clnicos siguen siendo confusos. Solo el tejido adiposo. El cido nicotnico tiene lugares de accin clave en el
estudio ACCORD ha analizado el efecto de un fibrato como trata- hgado y el tejido adiposo. En el hgado, inhibe la diacilglicerol acil-
miento aadido a una estatina. No se ha documentado un beneficio transferasa-2 (DGAT-2), lo que produce una disminucin de la secre-
general en 2 metanlisis recientes268,269. Los resultados de otro meta- cin heptica de partculas de VLDL, que tambin se refleja en una
nlisis indican una reduccin de eventos CV mayores debida al trata- reduccin de partculas de IDL y LDL277. El cido nicotnico aumenta la
miento con fibratos para pacientes con TG elevados y cHDL bajo, pero concentracin de cHDL y apoA1, fundamentalmente por estimulacin
sin disminucin de la mortalidad CV o total270-272. Por lo tanto, la efica- heptica de la produccin de esta277. Los efectos del cido nicotnico
cia de los fibratos en la ECV es menos robusta que la de las estatinas. en la lipolisis y la mobilizacin de los cidos grasos en los adipocitos
En conjunto, se considera que se debe confirmar los posibles benefi- estn bien establecidos.
cios de los fibratos.
7.5.3. Efectos adversos e interacciones
El cido nicotnico tiene mltiples efectos en los lpidos y las lipo-
En general, los fibratos se toleran bien y solo producen efectos protenas sricos277. Reduce de manera eficaz los TG y el cLDL, lo que
secundarios leves; se han descrito trastornos gastrointestinales en indica que tiene efecto en todas las protenas que contienen apoB. El
menos del 5% de los pacientes y erupciones cutneas en el 2%273. Los cido nicotnico tambin aumenta las lipoprotenas que contienen
apoA 1, un efecto que se refleja en un aumento del cHDL y apoA 1. Tabla 19

Resumen de la eficacia de las combinaciones farmacolgicas en el tratamiento de las
Cuando se administra en dosis diarias de 2 g, reduce los TG en un
dislipemias mixtas
20-40% y el cLDL en un 15-18%, y aumenta el cHDL en un 15-35%257,277,278.
El Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS) y el HDL-Atheroscle- Se puede considerar la combinacin de estatinas con fibratos mientras se
rosis Treatment Study (HATS) han descrito un efecto favorable del monitoriza la miopata, pero se debe evitar la combinacin con gemfibrozilo
cido nicotnico en los parmetros angiogrficos279. Si no se puede controlar los TG con estatinas o fibratos, se puede considerar la
Dos grandes estudios clnicos aleatorizados, el AIM-HIGH y el prescripcin de cidos grasos n-3 para lograr una disminucin adicional de los TG;
son combinaciones seguras y bien toleradas
HPS2-THRIVE, que han utilizado, respectivamente, cido nicotnico de
liberacin prolongada (LP) frente a placebo adems de simvastatina y TG: triglicridos.
cido nicotnico LP/laropiprant frente a placebo adems de simvasta-
tina (y ezetimiba cuando estaba indicado), no han podido demostrar
beneficio alguno en las variables CV asociado a estos tratamientos; trombticos pueden aumentar la propensin al sangrado, sobre todo
estos estudios han cuestionado seriamente los beneficios de la nia- cuando se administran junto con cido acetilsaliclico/clopidogrel. Los
cina en el control lipdico251,252. Adems, se produjo un aumento de la resultados de un estudio reciente han asociado el riesgo de cncer de
frecuencia de efectos adversos graves en los grupos de niacina. La prstata con la ingesta elevada de PUFA n-3 en la dieta289.
EMA ha suspendido la comercializacin de cido nicotnico/laropi-
prant, por lo que esta opcin teraputica ha dejado de estar disponi- 8. FRMACOS QUE MODIFICAN EL COLESTEROL UNIDO
ble en Europa. A LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (tabla 20)
7.7. cidos grasos n-3 La concentracin de cHDL baja es un predictor inverso, fuerte e
independiente del riesgo de aparicin prematura de ateroesclerosis83.
7.7.1. Mecanismo de accin El aumento del riesgo CV en relacin con la baja concentracin de cHDL
es particularmente drstico en la banda de cHDL de 0,65-1,17 mmol/l
Los cidos grasos n-3 (EPA y DHA) se usan en dosis farmacolgicas (25-45 mg/dl)260. Los resultados de un metanlisis de 4 estudios de
para reducir los TG. Los cidos grasos n-3 (2-4 g/da) modifican la intervencin que incluan el uso de ecografa intravascular para la
concentracin de lpidos y lipoprotenas en el suero, especialmente evaluacin de cambios en el volumen de ateroma coronario han indi-
VLDL. El mecanismo de estos efectos no se conoce bien, aunque puede cado que una elevacin de cHDL 7,5%, junto con una reduccin de
estar relacionado, al menos en parte, con su habilidad para interac- cLDL hasta alcanzar el objetivo de 2,0 mmol/l (< 80 mg/dl), es el
tuar con los PPAR y con la disminucin de la secrecin de apoB. umbral mnimo para conseguir una regresin de la placa290.

Tabla 20
Los cidos grasos n-3 reducen la concentracin de TG, pero sus Recomendaciones para cuando se considere el tratamiento farmacolgico de bajas
efectos en otras lipoprotenas son irrelevantes. Es preciso tener una concentraciones de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
informacin ms detallada sobre sus efectos clnicos que justifiquen
la prescripcin de cidos grasos n-3280. Las dosis recomendadas de
EPA y DHA totales para disminuir los TG han variado entre los 2 y los Se puede considerar el tratamiento con estatinas o IIb B 262,292
4 g/da. Tres estudios recientes en pacientes con TG elevados tratados fibratos, ya que ambos aumentan el cHDL de modo
parecido
con EPA han demostrado una reduccin significativa de la concentra-
cin srica de TG de hasta un 45%, dependiente de la dosis281-283. La La eficacia de los fibratos para aumentar el cHDL IIb B 261,262
puede estar atenuada en pacientes con diabetes
eficacia de los cidos grasos omega-3 para disminuir los TG sricos
tipo 2
tambin se ha documentado en algunos metanlisis284. Uno de los
metanlisis ha incluido a 63.030 participantes de 20 estudios clnicos cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad.
a
y ha demostrado la ausencia de efectos generales de los cidos grasos Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
omega-3 en las variables CV combinadas (riesgo relativo [RR] = 0,96; c
intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,90-1,02; p = 0,24) o la mor-
talidad total (RR = 0,95; IC95%, 0,86-1,04; p = 0,28). El principal efecto
secundario son los trastornos gastrointestinales285. La FDA ha apro-
bado el uso de cidos grasos n-3 (producto de prescripcin) como Las personas con diabetes tipo 2 o que tienen dislipemia mixta o
coadyuvante a la dieta si los TG son > 5,6 mmol/l (496 mg/dl). A pesar combinada, estados de insuficiencia renal y heptica o una enferme-
de que un reciente estudio japons sobre pacientes con hipercoleste- dad autoinmunitaria suelen presentar concentraciones plasmticas
rolemia ha documentado una reduccin del 19% en las variables de de cHDL bajas. Adems del cHDL bajo, en estas enfermedades hay
ECV286, los resultados no son concluyentes y la eficacia clnica parece HTG moderada o intensa. El metabolismo intravascular de lipoprote-
depender de efectos no lipdicos 287,288. Actualmente hay en curso nas ricas en TG (sobre todo VLDL) est estrechamente relacionado con
2 ECA con placebo Reduction of Cardiovascular Events with EPA-Inter- el de las HDL. La elevacin de cHDL inducida por frmacos puede con-
vention Trial (REDUCE-IT) y Outcomes Study to Assess STatin Residual ducir a una reduccin del contenido de colesterol tanto en las VLDL
Risk Reduction with EpaNova in HiGh CV Risk PatienTs with Hypertrigly- como en las LDL. En estas circunstancias, la magnitud de la reduccin
ceridemia (STRENGTH) que van a investigar los potenciales benefi- del colesterol unido a las VLDL (cVLDL) y LDL (cLDL) tiende a ser muy
cios del EPA en variables de ECV de personas con TG elevados. El diferente segn el mecanismo de accin especfico del frmaco en
estudio REDUCE-IT espera incluir a unos 8.000 participantes y el cuestin, as como de su dosis y el fenotipo lipdico basal. Adems, el
STRENGTH, unos 13.000. porcentaje de aumento de cHDL despus del tratamiento suele ser
mayor en los pacientes que tenan los valores basales ms bajos.
7.7.3. Seguridad e interacciones Las opciones disponibles para aumentar la concentracin de
cHDL son escasas. La concentracin de cHDL puede aumentar hasta
La administracin de cidos grasos n-3 es segura y carece de inter- un 10% mediante cambios en el estilo de vida (perder peso, practicar
acciones clnicamente significativas. Sin embargo, los efectos anti- ejercicio, dejar de fumar y consumir alcohol moderadamente), pero
muchos pacientes van a necesitar tambin ayuda farmacolgica renina-angiotensina-aldosterona. Los resultados del estudio sobre
cuando se busque conseguir un aumento de la concentracin de dalcetrapib (Dal-OUTCOMES) han demostrado ausencia de efectos en
cHDL. No obstante, hasta ahora no ha habido evidencia clara de que pacientes con SCA. Actualmente estn en marcha estudios clnicos
el aumento del cHDL ayude realmente a prevenir la ECV. Algunos en fase III con anacetrapib (REVEAL).
estudios recientes que han puesto a prueba esta hiptesis ILLUMI-
NATE (torcetrapib), Dalcetrapib Outcomes (dal-OUTCOMES), ACCELE- 8.5. Perspectivas futuras
RATE (evacetrapib), HPS2-THRIVE (cido nicotnico ms estatina),
AIM-HIGH (cido nicotnico ms estatina) no han podido demos- Se prev un desarrollo importante en la investigacin de nuevos
trar ningn efecto beneficioso, aunque la seleccin de la poblacin agentes capaces de aumentar eficazmente la concentracin de cHDL y
en los 2 ltimos no era la ptima. El estudio Randomized Evaluation apoA1 con un efecto beneficioso concomitante en la ateroesclerosis y
of the Effects of Anacetrapib Through Lipid modification (REVEAL), los eventos CV. Entre ellos, los pptidos mimticos de la apoA1 han
actualmente en marcha, que est probando el efecto de un inhibidor despertado gran inters, ya que no solo actan en la salida del coles-
de la protena de transferencia de los steres de colesterol (CETP), va terol celular, sino que pueden ejercer gran cantidad de acciones biol-
a aportar ms informacin sobre este aspecto. gicas, como efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. No
obstante, los estudios genticos que indican que el cHDL bajo no es un
8.1. Estatinas factor causal de ECV arrojan dudas sobre las posibilidades de estas
opciones teraputicas.
Las estatinas producen un moderado aumento del cHDL. En un
metanlisis 291 de varios estudios de intervencin realizados en 9. TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN DIFERENTES
pacientes dislipmicos, las elevaciones en la concentracin de cHDL CONTEXTOS CLNICOS
variaron con las dosis de las respectivas estatinas; estos aumentos se
encontraban tpicamente en la franja del 5-10%. Debido a que las esta- 9.1. Dislipemias familiares
tinas producen una disminucin muy pronunciada de las lipoprote-
nas aterognicas que contienen apoB, es difcil valorar el punto a Las concentraciones plasmticas de lpidos estn determinadas
partir del cual el efecto en la concentracin de cHDL puede contribuir en gran medida por factores genticos. En su forma ms extrema,
a la reduccin general del riesgo CV que se ha observado en los estu- esto se manifiesta como HF. Se han identificado diversos trastornos
dios clnicos con estatinas. A pesar de ello, y segn datos del estudio lpidicos monognicos, entre los que la HF es la forma ms comn y
TNT292, el aumento de riesgo CV asociado especficamente con la baja la que tiene ms relacin con la ECV. Frecuentemente, el patrn
concentracin de cHDL solo se corrige parcialmente con el trata- hereditario en los pacientes con dislipemia no indica que haya un
miento con estatinas. trastorno importante de un solo gen (monognico), sino que la disli-
pemia se debe a la herencia de ms de una variante gentica lipo-
8.2. Fibratos protenica que por s sola podra tener un efecto menor, pero
combinada con otra u otras variantes tiene gran impacto en el CT, los
Los fibratos constituyen una clase de frmacos que difieren en su TG o el cHDL. Este patrn hereditario se denomina polignico 296.
potencial para modular el perfil lipdico aterognico, disminuyendo la A menudo se observa que la presencia de concentraciones bajas de
concentracin de TG (hasta un 50%) y aumentando simultneamente cLDL y TG o cHDL elevado se encuentra en varios miembros de una
la de cHDL (hasta un 10-15% en estudios a corto plazo). No obstante, familia.
sus efectos en el cHDL son significativamente menores (~5%) en estu-
dios de intervencin a largo plazo llevados a cabo con pacientes 9.1.1. Hiperlipemia familiar combinada
con diabetes tipo 2261,262; estas diferencias reflejan variaciones en sus
afinidades de unin a los PPAR, especialmente los PPAR-293. La hiperlipemia familiar combinada (HFC) es una dislipemia con
una prevalencia muy alta (1/100) y es una causa importante de ECV
8.3. cido nicotnico prematura. La HFC se caracteriza por altas concentraciones de cLDL,
TG o ambos. El fenotipo vara entre los distintos miembros de una
El cido nicotnico aumenta la concentracin de cHDL mediante la familia. La HFC comparte varias caractersticas del fenotipo de la dia-
reduccin parcial del catabolismo de las HDL y el aumento de la snte- betes mellitus tipo 2 y el SMet. La HFC es una enfermedad compleja y
sis de apoA1 en el hgado. Esto ltimo se considera un aspecto funda- el fenotipo est determinado por la interaccin de mltiples genes
mental para las funciones de las HDL263. Su eficacia en los estudios susceptibles y el entorno. Incluso dentro de una misma familia, el
clnicos y los efectos adversos e interacciones farmacolgicas se des- fenotipo muestra una gran variabilidad individual e interindividual en
criben en la seccin 7.6. cuanto a las concentraciones de lpidos (TG, cLDL, cHDL y apoB). Por
este motivo, no se suele establecer un diagnstico adecuado en la
8.4. Inhibidores de la protena transportadora de steres prctica clnica; la combinacin de unas concentraciones de apoB
de colesterol > 120 mg/dl y TG > 1,5 mmol/l (133 mg/dl) junto con historia familiar
de ECV prematura ayuda a la identificacin de personas que proba-
Hasta la fecha, la aproximacin teraputica ms eficaz para elevar blemente tengan HFC296. Actualmente se estn investigando nuevos
el cHDL bajo se ha logrado mediante la inhibicin indirecta de la CETP marcadores genticos que podran facilitar el diagnstico de esta dis-
con inhibidores de molcula pequea, que pueden inducir un lipemia gentica tan frecuente.
aumento del cHDL 100% dependiendo de la dosis. De los 3 inhibido- El concepto de HFC tambin tiene utilidad clnica para calcular el
res de CETP desarrollados originalmente (torcetrapib, dalcetrapib y riesgo CV. Confirma la importancia de valorar la historia familiar a la
anacetrapib), el torcetrapib se ha retirado debido a un exceso de mor- hora de decidir la intensidad del tratamiento de la dislipemia y res-
talidad en el estudio ILLUMINATE294. Asimismo, el estudio ACCELE- palda el concepto de que las altas concentraciones de cLDL son ms
RATE sobre evacetrapib en pacientes con SCA que reciban estatinas peligrosas en presencia de HTG. El tratamiento con estatinas reduce el
hubo de interrumpirse prematuramente por futilidad. riesgo CV de manera similar en personas con y sin HTG. Dado que
Analizando retrospectivamente los resultados, parece ser que los el riesgo absoluto suele ser mayor en los pacientes con HTG, este
efectos deletreos del torcetrapib se deben fundamentalmente a toxi- subgrupo podra obtener mayor beneficio del tratamiento hipocoles-
cidad en otros rganos relacionada con la activacin del sistema terolemiante.
9.1.2. Hipercolesterolemia familiar La HF es una enfermedad monognica causada por mutaciones con
prdida de funcin en los genes LDLR o apoB o por una mutacin
9.1.2.1. Hipercolesterolemia familiar heterocigtica con ganancia de funcin en el gen PCSK9; el 95% de la HF est causado
por mutaciones en LDLR. Se han identificado ms de 1.000 mutacio-
La HF es una dislipemia monognica frecuente que causa ECV pre- nes diferentes en LDLR causantes de HF. Las diferentes mutaciones
matura debido a la elevacin de por vida de la concentracin plasm- producen una funcin reducida o una prdida total de la funcin. La
tica de cLDL. Si no se trata, los varones y las mujeres con HFHe sufren prdida total de la funcin del receptor se acompaa de una forma
ECV antes de los 55 y los 60 aos respectivamente. No obstante, ms grave de la enfermedad. Un 4-5% de la HF est causado por muta-
cuando se diagnostica de forma precoz y se trata adecuadamente, el ciones en apoB que producen una disminucin de su unin al LDLR y
riesgo de EC se reduce drsticamente; hay estudios que incluso indi- el 1% aproximadamente de la HF est causado por mutaciones en
can que la esperanza de vida en estos casos es normal. PCSK9 que producen un aumento del catabolismo del LDLR.
La frecuencia de HFHe en la poblacin se ha estimado en 1/500; no En la mayora de los casos, el diagnstico de HF se basa en caracte-
obstante, recientes estudios realizados en poblaciones enteras indi- rsticas clnicas. Se han desarrollado diversos criterios para el diag-
can que es mayor y en algunas poblaciones puede llegar a una fre- nstico. En la tabla 21 se muestran los criterios ms comnmente
cuencia de 1/137297. Usando extrapolaciones a partir de los datos utilizados de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN). Otros criterios son
disponibles, se calcula que la frecuencia de HFHe est entre 1/200 y los del registro de Simon Broome o los propuestos por la OMS299,300.
1/250, lo que significa que el nmero total de casos en el mundo se El diagnstico clnico de la HFHe se basa en la historia familiar de
encuentra entre 14 y 34 millones121,298. Se identifica y se trata adecua- hipercolesterolemia o ECV prematura y la historia clnica del paciente
damente solo a una pequea fraccin de estas personas. El riesgo de en cuanto a ECV y signos clnicos. El diagnstico puede verificarse por
ECV en los pacientes con HFHe definida o probable est aumentado al la demostracin de mutaciones causales en los 3 genes patgenos. No
menos 10 veces. obstante, en la mayora de los estudios la frecuencia de mutaciones
detectables en pacientes con HFHe definida clnicamente o probable
Tabla 21
Criterios diagnsticos de la Dutch Lipid Clinic Network para la hipercolesterolemia
solo es de un 60-70%, lo que indica que una proporcin considerable
familiar301 de los pacientes con HF tienen una causa polignica o la enfermedad
est causada por otros genes an por identificar.
Criterios Puntos
1. Historia familiar Prueba gentica y cribado en cascada. Se debe identificar a los pro-
bandos (casos ndice) segn los siguientes criterios:
Familiar de primer grado con enfermedad coronaria o vascular 1
conocida (varones, < 55 aos; mujeres, < 60 aos), o
n Colesterol plasmtico 8 mmol/l (310 mg/dl) en un adulto o fami-
Familiar de primer grado con cLDL conocido por encima del percentil liar adulto (o > percentil 95 por edad y sexo en su pas).
95 n ECV prematura del paciente o un familiar.
Familiar de primer grado con xantoma tendinoso y/o arco corneal, o 2 n Xantomas tendinosos en el paciente o un familiar.
n O muerte sbita de origen cardiaco prematura de un familiar.
Nios menores de 18 aos con cLDL por encima del percentil 95 (vase
la seccin 9.1.2.3)
La manera ms eficaz de identificar casos nuevos es el cribado en
2. Historia clnica cascada de los familiares del caso ndice conocido. Debera realizarlo
Paciente con enfermedad coronaria prematura (varones, < 55 aos; 2 un clnico especializado en lpidos con ayuda de enfermeras y mdi-
mujeres, < 60 aos) cos entrenados. En la mayora de familias, se puede identificar los
Paciente con enfermedad vascular cerebral o perifrica prematura 1
casos ndice a partir del anlisis del CT o el cLDL. Sin embargo, cuando
(varones, < 55 aos; mujeres, < 60 aos) se conoce la mutacin causal, es recomendable realizar pruebas gen-
ticas, ya que los pacientes afectados pueden tener un CT que est por
3. Exploracin fsica*
debajo de los criterios clnicos de diagnstico.
Xantoma tendinoso 6 El tratamiento hipocolesterolemiante se debe iniciar lo antes posi-
Arco corneal antes de los 45 aos 4
ble despus del diagnstico. Para mejorar la evaluacin del riesgo, se
recomienda usar pruebas de imagen que permitan la deteccin de
4. Concentracin de cLDL ateroesclerosis asintomtica. El concepto de carga de colesterol acu-
cLDL 8,5 mmol/l (325 mg/dl) 8 mulado ilustra la importancia del tratamiento precoz (en el caso de
los nios, vase ms adelante). Se debe iniciar el tratamiento con
cLDL 6,5-8,4 mmol/l (251-325 mg/dl) 5
estatinas de alta intensidad, en la mayora de los casos combinadas
cLDL 5,0-6,4 mmol/l (191-250 mg/dl) 3 con ezetimiba. Los objetivos de cLDL son < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) o
< 1,8 mmol/l (70 mg/dl) cuando haya ECV.
cLDL 4,0-4,9 mmol/l (155-190 mg/dl) 1
Recientemente se han registrado los anticuerpos anti-PCSK9 para
5. Anlisis de ADN su uso en pacientes con HF. Estos frmacos reducen muy eficazmente
Mutacin funcional en los genes LDLR, apoB o PCSK9 8 la concentracin de cLDL hasta en un 60% adicional al efecto de las
estatinas. Los ECA todava no han publicado los resultados clnicos,
Escoja solo una puntuacin por grupo, la mxima aplicable
por lo que la utilizacin de estos frmacos debe ser restringida. Se
Diagnstico (el diagnstico se basa en el nmero total de puntos debe considerar el uso de inhibidores de la PCSK9 para pacientes con
obtenidos) HF que tengan un riesgo muy elevado debido a la presencia de ECV,
Un diagnstico de clara HF requiere > 8 puntos historia familiar de ECV a edad muy temprana o concentracin de
cLDL muy por encima del objetivo incluso cuando reciben un trata-
Un diagnstico de probable HF requiere 6-8 puntos
miento ptimo. Los inhibidores de la PCSK9 tambin deben conside-
Un diagnstico de posible HF requiere 3-5 puntos rarse para pacientes con HFHe que no toleren las estatinas y pacientes
con HF y Lp(a) elevada.
HF: hipercolesterolemia familiar; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja
densidad; PCSK9: proprotena convertasa subtilisina kexina 9. En la tabla 22 se resumen las recomendaciones sobre la deteccin
*Excluyentes entre s (es decir, mximo de 6 puntos si ambos estn presentes). y el tratamiento de los pacientes con HFHe.
Tabla 22 Aunque no hay ECA con placebo en nios, los estudios observacio-
Recomendaciones sobre la deteccin y el tratamiento de los pacientes nales indican que el tratamiento precoz reduce la carga de cLDL,
con hipercolesterolemia familiar heterocigtica
mejora la funcin endotelial, atena sustancialmente el desarrollo de
Recomendaciones Clasea Nivelb ateroesclerosis y disminuye los eventos coronarios303. El tratamiento
de los nios con HF incluye un estilo de vida saludable y la prescrip-
Se recomienda sospechar HF en pacientes que tengan I C
enfermedad coronaria antes de los 55 aos (varones) o cin de estatinas. Deben adoptar una dieta cardiosaludable lo antes
antes de los 60 (mujeres), personas con un familiar que haya posible y se tiene que considerar el tratamiento con estatinas desde
tenido ECV prematura mortal o no mortal, quienes tengan los 8-10 aos. El tratamiento con estatinas se debe iniciar con una
familiares con xantomas tendinosos y pacientes con cLDL muy dosis baja e ir aumentndola progresivamente hasta alcanzar los
aumentado (adultos, > 5 mmol/l [190 mg/dl]; nios, > 4 mmol/l
objetivos. El objetivo de cLDL para los nios mayores de 10 aos es
[150 mg/dl])
< 3,5 mmol/l (135 mg/dl) y a edades ms precoces se tiene que conse-
Se recomienda confirmar el diagnstico con criterios clnicos I C
guir, como mnimo, una reduccin del cLDL del 50%.
y, cuando est disponible, anlisis de ADN
Se recomienda realizar un cribado familiar en cascada cuando I C 9.1.3. Disbetalipoproteinemia familiar

se diagnostique un caso ndice de HF
Se recomienda tratar a los pacientes con HF con dosis altas I C La disbetalipoproteinemia familiar (es decir, hiperlipoproteinemia
de estatinas, a menudo combinadas con ezetimiba
de tipo III; enfermedad de partculas residuales) es rara y general-
Se debe considerar el logro de objetivos teraputicos de cLDL IIa C mente se hereda como un trastorno autosmico recesivo con pene-
< 2,6 mmol/l (100 mg/dl), y en presencia de ECV, < 1,8 mmol/l
trancia variable. Es rara en mujeres antes de la menopausia. En la
(70 mg/dl). Cuando no se pueda alcanzar estos objetivos, se
debe considerar la reduccin mxima de cLDL usando las mayora de los casos hay homocigosis para la isoforma E2 de la apoE.
combinaciones farmacolgicas adecuadas La apoE es importante para el aclaramiento heptico de quilomicro-
Se debe considerar el tratamiento con un inhibidor de la PCSK9 IIa C
nes residuales e IDL. La apoE2 se liga menos rpidamente que la
para pacientes con HF que tengan ECV u otros factores que los apoE3 o la apoE4 a los receptores hepticos. No obstante, en ausencia
pongan en muy alto riesgo de enfermedad coronaria, como la de otras causas de dislipemia concomitantes, la homocigosis de la
presencia de otros factores de riesgo CV, historia familiar, Lp(a) apoE2 no suele ser la causa del sndrome de disbetalipoproteinemia
elevada o intolerancia a las estatinas
familiar. Este sndrome suele desarrollarse en presencia de dislipemia
Para los nios, se recomienda realizar las pruebas desde los I C asociada a HTG, diabetes mellitus, obesidad o hipotiroidismo.
5 aos o antes cuando se sospeche HF homocigtica
La disbetalipoproteinemia familiar causa un sndrome clnico
Se debe educar a los nios con HF para que adopten una dieta IIa C caracterstico en el que tanto el CT como los TG estn elevados antes
adecuada y tratarlos con estatinas desde los 8-10 aos. Los del tratamiento, normalmente unos 7-10 mmol/l. En los casos graves,
objetivos del tratamiento deben ser cLDL < 3,5 mmol/l
los pacientes sufren xantomas tuberoeruptivos, sobre todo en codos y
(135 mg/dl) a edades > 10 aos
rodillas, y xantomas palmares en los pliegues cutneos de las manos
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; ECV: enfermedad y muecas. El riesgo de ECV es muy alto y la ateroesclerosis acelerada
cardiovascular; HF: hipercolesterolemia familiar; Lp(a): lipoprotena (a); PCSK9:
de las arterias femoral y tibial tambin tiene una gran prevalencia. La
proprotena convertasa subtilisina kexina 9.
a
Clase de recomendacin. deteccin de homocigosis de apoE2 en un paciente dislipmico es una
b
Nivel de evidencia. prueba diagnstica; la mayora de los laboratorios clnicos disponen
de tcnicas para el anlisis de las isoformas de apoE. En pacientes
mayores con xantomas parecidos a los de la disbetalipoproteinemia
9.1.2.2. Hipercolesterolemia familiar homocigtica familiar que no son homocigotos para apoE2, se debe buscar una
paraprotena. El tratamiento de la disbetalipoproteinemia familiar
La HFHo es una enfermedad rara que pone en peligro la vida. La tiene que realizarse en una clnica especializada. La mayora de los
presentacin clnica se caracteriza por xantomas extensos, ECV extre- casos responden bien al tratamiento con una estatina o, si se caracte-
madamente prematura y progresiva y CT > 13 mmol/l (500 mg/dl). La riza fundamentalmente por TG elevados, un fibrato; a menudo es
mayora de los pacientes sufren cardiopata isqumica y estenosis necesario combinar una estatina con un fibrato.
artica antes de los 20 aos y la muerte se produce antes de los 30. Se
calcula que la frecuencia de HFHo es de 1/160.000-1/300.000. Es 9.1.4. Causas genticas de la hipertrigliceridemia
esencial la identificacin precoz de los nios afectados para derivarlos
inmediatamente a una clnica especializada. Se debe tratar a los La etiologa gentica de la HTG es muy compleja y se producen
pacientes con los frmacos hipocolesterolemiantes disponibles y, efectos que pueden derivarse de variantes genticas frecuentes o
cuando sea posible, con afresis de lipoprotenas. Se puede consultar raras 67,304 . La elevacin moderada de la concentracin de TG
el artculo de consenso de la EAS sobre HFHo302 para una descripcin (2,0-10,0 mmol/l) est causada por el efecto de mltiples genes que
ms detallada de la enfermedad, as como el papel de los inhibidores tienen influencia tanto en la produccin como en la eliminacin de
de la PCSK9 y el inhibidor de la protena microsomal de transferencia VLDL. En la prevencin de la ECV, se debe tener en cuenta la elevacin
(MTP) lomitapida. polignica de TG moderada. La HTG monognica grave causa pancrea-
titis y depsitos lipdicos. Hasta ahora se han identificado mutaciones
9.1.2.3. Hipercolesterolemia familiar en nios en 6 genes (LPL, apoC2, apoA5, LMF1, GPIHBP1 y GPD1) con efecto
monognico que producen un aumento importante de los TG sricos
El diagnstico de HF en los nios se basa en criterios fenotpicos, debido a un fallo en las vas de eliminacin de quilomicrones. Estas
como cLDL elevado junto con historia familiar de cLDL alto, ECV pre- mutaciones se heredan como un rasgo autosmico recesivo y son
matura o pruebas genticas positivas303. Las pruebas durante la infan- raras. La profunda alteracin del catabolismo de los quilomicrones y
cia son ptimas para diferenciar la HF de la no familiar mediante el VLDL produce quilomicronemia y concentraciones de TG > 11,2 mmol/l
cLDL. Una concentracin de cLDL 5 mmol/l (190 mg/dl) indica pro- (1.000 mg/dl) que dan lugar a un suero con apariencia turbia y
bable HF. En nios con historia familiar de colesterol alto o ECV pre- lechosa. La HTG grave se observa en pacientes homocigotos o hetero-
matura, el valor de corte puede ser 4,0 mmol/l (160 mg/dl). Si uno cigotos compuestos que tienen mutaciones del gen de la lipoprotena
de los progenitores tiene un defecto gentico identificado, el umbral lipasa (LPL) y otros genes involucrados en el catabolismo de las lipo-
diagnstico para el nio es 3,5 mmol/l (130 mg/dl). protenas ricas en TG. Recientemente se ha desarrollado y puesto a
prueba en estudios clnicos una aproximacin basada en la terapia malmente entre 0,5 y 1,5 mmol/l (20-60 mg/dl). En general, no tiene
gnica para el tratamiento de la deficiencia de LPD305; en 2013 la EMA ningn significado mdico. La abetalipoproteinemia se caracteriza
aprob el alipogn tiparvovec. Una mutacin de ganancia de funcin por una deficiencia ms profunda de la apoB, acompaada de esteato-
en apoC3 que cause aumento de la concentracin de apoC3 tambin rrea y trastornos neurolgicos u otras complicaciones que requieren
puede causar una HTG grave por inhibicin de la actividad de LPL; en tratamiento especializado. En la enfermedad de Tangier (analfalipo-
cambio, las mutaciones de prdida de funcin se asocian a un perfil proteinemia), el cHDL es prcticamente indetectable; en el sndrome
lipdico favorable y bajas concentraciones de TG306. Todas estas obser- de deficiencia de lecitinaciltransferasa de colesterol (LCAT) la concen-
vaciones apuntan a la apoC3 como una posible diana teraputica tracin de cHDL es muy baja. Estas 2 afecciones tienen relacin con
novedosa. En resumen, el desarrollo de nuevas estrategias plantea la sndromes distintivos y requieren estudio por especialistas. En
necesidad de tener presente esta enfermedad rara y ser capaces de pacientes con deficiencia de CETP se detectan concentraciones de
detectarla en los pacientes. cHDL muy altas. En su forma heterocigtica se observan tpicamente
valores de 2,0-2,4 mmol/l (80-90 mg/dl), mientras que en su forma
9.1.4.1. Medidas para prevenir la pancreatitis aguda homocigtica pueden ser 5 mmol/l (200 mg/dl). Esto no se asocia a
en la hipertrigliceridemia grave enfermedad ateroesclertica y puede acompaarse de una reduccin
del riesgo.
El riesgo de pancreatitis es clnicamente significativo cuando los La deficiencia de lipasa lisosomal cida (LAL) o la enfermedad por
TG exceden los 10 mmol/l (880 mg/dl); en estos casos, es obligatorio depsito de steres de colesterol (en nios que tienen la enfermedad
tomar medidas para prevenir la pancreatitis aguda. Es importante de Wolman) es una causa rara de aumento de cLDL y disminucin de
sealar que la HTG causa cerca del 10% de todos los casos de pancrea- cHDL que sigue un patrn de herencia recesiva y se acompaa
titis y que los pacientes pueden contraerla incluso cuando la concen- de hepatomegalia y hepatoesteatosis microvesicular. El tratamiento
tracin de TG es de 5-10 mmol/l (440-880 mg/dl). Los datos de un con estatinas disminuye el cLDL y puede prevenir la aparicin de ECV
reciente estudio prospectivo de cohortes (n = 33.346) han documen- en estos pacientes, pero no detiene la progresin del dao heptico. El
tado que el riesgo de pancreatitis aguda aumenta significativamente a tratamiento de sustitucin enzimtica con sebelipasa alfa podra ofre-
lo largo de los cuartiles de TG sricos, lo que subraya el hecho de que cer una solucin teraputica en un futuro prximo309.
no se ha reconocido suficientemente la importancia de los TG sricos
como factor de riesgo307. Cualquier factor que aumente la produccin 9.2. Nios
de VLDL puede agravar el riesgo de pancreatitis; el consumo de alco-
hol es el factor que contribuye a ello ms frecuentemente. Es necesa- Solo los nios que tienen HF son candidatos a recibir tratamiento
rio ingresar a los pacientes que estn sintomticos y dar estrecho hipolipemiante. En los otros casos de dislipemia infantil, el trata-
seguimiento a los TG sricos del paciente. Son imprescindibles la res- miento clnico debe centrarse en la dieta y el tratamiento de los tras-
triccin del aporte calrico y del contenido de grasa de la dieta (se tornos metablicos subyacentes. Se debe tratar a los pacientes con
recomienda un 10-15%) y la abstinencia de alcohol. Se debe iniciar un HFHo con frmacos hipolipemiantes lo antes posible, igual que a los
tratamiento con fibrato (fenofibrato) con cidos grasos n-3 (2-4 g/da) pacientes con HFHe y cLDL extremadamente alto, es decir 400 mg/
como tratamiento coadyuvante o cido nicotnico. En casos graves se dl (~10,3 mmol/l)310. En caso de HFHe, el tratamiento con estatinas no
puede considerar tambin la prescripcin de lomitapida67. Para los est indicado hasta alcanzar los 8-10 aos de edad. Hay evidencias a
pacientes diabticos, es preciso iniciar el tratamiento con insulina partir de determinaciones ecocardiogrficas de cartida que indican
hasta conseguir un buen control glucmico. En general, se produce que se puede detectar un aumento del GIMc de los nios con HFHe
una fuerte disminucin de los valores de TG en los primeros 2-5 das. (comparado con el de sus hermanos que no han heredado el sn-
En un contexto agudo, la plasmafresis puede reducir rpidamente la drome) desde los 6 aos de edad y que la progresin del aumento del
concentracin de TG308. GIMc puede mejorarse con el tratamiento con estatinas o afresis311.
No obstante, la edad exacta a la que se debe iniciar el tratamiento con
9.1.5. Otros trastornos genticos del metabolismo de las estatinas depende del juicio clnico.
lipoprotenas (tabla 23)
9.3. Mujeres
Algunos pacientes presentan valores de cLDL o cHDL extremada-
mente bajos. La hipolipemia gentica ms frecuente es la hipobetali- Entre los distintos estudios que han evaluado el tratamiento hipo-
poproteinemia, que sigue un patrn de herencia dominante y suele lipemiante en la prevencin primaria y secundaria de las ECV, hay
deberse a truncamiento de la apoB. El cLDL srico se encuentra nor- muy pocos que hayan incluido a mujeres (normalmente en un
Tabla 23
Trastornos genticos del metabolismo de las lipoprotenas
Trastorno Prevalencia Genes Efecto en las lipoprotenas
HFHe 1/200-250 LDLR, APOB, PCSK9 cLDL
HFHo 1/160.000-320.000 LDLR, APOB, PCSK9 cLDL
HFC 1/100-200 USF1 + genes modificadores cLDL, cVLDL, apoB
Disbetalipoproteinemia familiar 1/5.000 APOE IDL y residuos de quilomicrones (VLDL)
Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa 1/106 LPL, APO C2 quilomicrones y cVLDL
Enfermedad de Tangier (analfalipoproteinemia) 1/106 ABCA 1 cHDL
Deficiencia familiar de LCAT 1/10 6

LCAT cHDL
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; HFC: hiperlipemia familiar combinada; HFHe: hipercolesterolemia
familiar heterocigtica; HFHo: hipercolesterolemia familiar homocigtica; IDL: lipoprotenas de densidad intermedia; LCAT: lecitinaciltransferasa; VLDL: colesterol unido a
lipoprotenas de muy baja densidad.
nmero pequeo) y los resultados no se han analizado separada- reduccin es similar en mujeres y varones315. Se puede usar ezetimiba
mente por sexos312. No obstante, el metanlisis de la CTT ms reciente o fibratos, solos o combinados con estatinas, dependiendo del tipo de
indica que el beneficio total es similar en varones y mujeres65. dislipemia y el perfil de los efectos adversos. Datos recientes sobre los
inhibidores de la PCSK9 indican una eficacia similar en cuanto a la
9.3.1. Prevencin primaria reduccin del cLDL en mujeres y varones115,116.
El beneficio de las estatinas en prevencin primaria para las muje- 9.3.4. Tratamiento hormonal
res est menos establecido que para los varones. Esto puede deberse a
un perfil de riesgo basal menor y a que las mujeres estn infrarrepre- No parece que los anticonceptivos orales de tercera generacin,
sentadas en los estudios clnicos, e indica la necesidad de incluir un consistentes en dosis bajas de estrgenos-progestina que se utilizan
nmero equilibrado de pacientes de cada sexo con la suficiente repre- actualmente, aumenten los eventos coronarios adversos 316; por lo
sentatividad para que se pueda detectar moderados efectos absolutos tanto, pueden utilizarse en mujeres que tengan una concentracin
del tratamiento en futuros estudios. aceptable de CT despus de una evaluacin basal del perfil lipdico. En
El anlisis Cochrane de 2013 ha demostrado reducciones en mor- cambio, se debe recomendar medidas anticonceptivas alternativas a
talidad por cualquier causa, eventos vasculares y tasa de revasculari- las mujeres con hipercolesterolemia (cLDL > 4 mmol/l [160 mg/dl]) o
zaciones de los pacientes que tomaban estatinas en prevencin mltiples factores de riesgo, as como aquellas con alto riesgo
primaria. Los efectos en las mujeres fueron parecidos a los de los de eventos trombticos317. No se ha demostrado que el tratamiento de
varones200. En mujeres posmenopusicas, la rotura de placa fue una sustitucin hormonal a base de estrgenos, aunque tiene algunos
causa ms frecuente de SCA que la erosin de la placa y se correlacio- efectos beneficiosos en el perfil lipdico, reduzca el riesgo CV y no
naba con la concentracin del CT313. puede recomendarse para la prevencin de la ECV en mujeres318.
Un metanlisis reciente de los estudios clnicos con estatinas de la No se debe prescribir ningn frmaco hipolipemiante durante la ges-
base de datos de CTT ha comparado los efectos del tratamiento con tacin y el periodo de lactancia, ya que no hay datos sobre los posibles
estatinas entre varones y mujeres65. No se han detectado diferencias efectos adversos. No obstante, se puede considerar el uso de fijadores
significativas debidas al sexo en la reduccin proporcional (riesgo de cidos biliares.
relativo) de eventos coronarios mayores, revascularizaciones y ACV. En el cuadro 10 se enumeran las principales medidas que se debe
La disminucin de la mortalidad por cualquier causa se ha observado tomar para el control de la dislipemia en mujeres.
tanto en varones como en mujeres, lo que demuestra que el trata-
miento con estatinas tiene una eficacia parecida en ambos sexos. Se
Cuadro 10
ha producido una disminucin significativa de los eventos vasculares
Tratamiento de la dislipemia en mujeres
en prevencin primaria de varones y mujeres.
Por lo tanto, se debe considerar el tratamiento con estatinas en la Se recomienda el tratamiento con estatinas para la prevencin primaria de la
prevencin primaria para mujeres con riesgo CV alto con las mismas enfermedad coronaria en mujeres con riesgo alto64,65
indicaciones que para varones. Se recomienda el tratamiento con estatinas para la prevencin secundaria
en mujeres con las mismas indicaciones y objetivos que para los varones64,65
9.3.2. Prevencin secundaria No se debe prescribir frmacos hipolipemiantes cuando se pretenda gestar,
durante la gestacin o en la lactancia. No obstante, se puede considerar el uso
de fijadores de cidos biliares (ya que no se absorben)
Hay ms datos disponibles sobre prevencin secundaria en
mujeres procedentes de grandes ECA. Los resultados de estos estu-
dios concuerdan en mostrar que el tratamiento hipolipemiante
reduce significativamente los eventos CV en estos pacientes, aunque
no se ha podido demostrar una reduccin en el riesgo total de mor- 9.4. Ancianos
talidad. El metanlisis de Walsh et al.314 ha documentado una reduc-
cin del 26% de la mortalidad CV, el 29% de los IM y el 20% del total La proporcin de ancianos en la poblacin est aumentando y,
de eventos de ECV, en una cohorte de 8.272 mujeres con ECV previa como consecuencia, ms del 80% de las personas que mueren por ECV
tratadas fundamentalmente con estatinas. El metanlisis de CTT tienen ms de 65 aos. El nmero de pacientes con IM mayores de
tambin indica que el beneficio total es similar para ambos sexos 65. 85 aos tambin se ha multiplicado319. Los cuidados coronarios de los
Por lo tanto, la prevencin secundaria de eventos CV en mujeres mayores han mejorado y, como resultado, el pronstico tras un pri-
debe incluir sistemticamente un rgimen hipolipemiante basado mer IM es mejor actualmente320. Es importante dirigir las medidas de
en estatinas, con recomendaciones y objetivos similares a los aplica- reduccin de riesgo a la poblacin de ms edad, ya que la ECV o la
dos a los varones. ateroesclerosis subclnica son frecuentes en este grupo de edad y
la dislipemia es muy comn.
9.3.3. Frmacos hipolipemiantes distintos de las estatinas Los resultados de un metanlisis sobre colesterol plasmtico y
mortalidad vascular indican que el CT elevado es un importante
Hasta hace muy poco no haba evidencia definitiva sobre los efec- factor de riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica en todas
tos cardioprotectores de los frmacos hipolipemiantes distintos de las las edades, aunque esta asociacin est atenuada en ancianos; la
estatinas. El estudio IMPROVE-IT63 ha incluido a pacientes de edad disminucin del CT en 1 mmol/l (38,7 mg/dl) se asocia a una reduc-
50 aos que haban estado hospitalizados por un SCA alguna vez en cin de casi la mitad (hazard ratio [HR] = 0,44) de la mortalidad por
los 10 aos previos (el 24% mujeres). Se compar la combinacin de cardiopata isqumica en el grupo de edad de 40-49 aos, compa-
simvastatina-ezetimiba con la simvastatina en monoterapia. La tasa rado con el de 80-89 aos (HR = 0,85)321,322. No obstante, aunque se
de la variable combinada de muerte por causa CV, IM o ACV fue signi- produce una reduccin del riesgo relativo entre las personas de ms
ficativamente menor, en 1,8 puntos porcentuales, en el grupo de tra- edad, el aumento de la frecuencia de cardiopata isqumica signi-
tamiento combinado, y el beneficio con simvastatina-ezetimiba fica que el nmero absoluto de casos asociados al colesterol tam-
tambin se observ en mujeres63. bin es mayor en este grupo. Se dispone de poca evidencia sobre el
El estudio sobre lpidos ACCORD ha demostrado una reduccin efecto del tratamiento en los pacientes de edad > 80-85 aos, por lo
menor de los eventos primarios con el tratamiento combinado en las que es el juicio mdico lo que debe guiar las decisiones teraputicas
mujeres, pero el reciente anlisis del estudio FIELD indica que la en cada caso.
9.4.1. Prevencin primaria alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Las interacciones

farmacolgicas con las estatinas pueden ser un problema, sobre todo
La estrategia ptima para prevenir la ECV en las personas mayores por su potencial para incrementar los efectos secundarios musculares
es la promocin de un estilo de vida saludable y la reduccin de los asociados a las estatinas, como la mialgia sin elevacin de CK, la mio-
factores de riesgo a edades tempranas. Varios estudios han demos- pata con elevacin de CK y la ms rara pero grave rabdomiolisis. El
trado que un estilo de vida saludable desde edades tempranas pretratamiento con estatinas debe iniciarse con una dosificacin baja
viene la ECV durante la vejez y reduce el riesgo de ECV a lo largo de la para evitar los efectos secundarios adversos e ir aumentndola gra-
vida53,323-325. Las medidas de prevencin incluyen evitar el consumo de dualmente hasta conseguir una concentracin de cLDL ptima.
tabaco, controlar la presin arterial, mantener hbitos dietticos salu- La prescripcin de medicacin hipolipemiante y la adherencia al
dables, practicar ejercicio regularmente y controlar el peso. No hay tratamiento son menos probables en un paciente anciano que en uno
estudios de prevencin primaria que se hayan dirigido especfica- de mediana edad o joven. Las principales razones para la falta de
mente a las personas de ms edad326. Los datos disponibles se basan adherencia son el coste del medicamento, sus efectos adversos, los
en anlisis de subgrupos a partir de estudios controlados. En un meta- eventos coronarios que ocurren a pesar del tratamiento hipolipe-
nlisis reciente se incluy a participantes mayores de 65 aos (n = miante y la percepcin errnea de que el frmaco no tiene un efecto
24.674) de 8 estudios327. El tratamiento con estatinas ha reducido los beneficioso. Se puede aumentar la adherencia al tratamiento
IM (RR = 0,61) y los ACV (RR = 0,76). La reduccin de la mortalidad por haciendo que el paciente comprenda mejor el riesgo CV, el rgimen
cualquier causa no ha sido significativa (RR = 0,94). En el estudio teraputico y los potenciales efectos beneficiosos derivados de man-
AFCAPS-TEXCAP, la reduccin del riesgo fue similar en las personas tener el tratamiento con estatinas.
que estaban por encima y por debajo de la mediana de edad (57 aos En la tabla 24 se enumeran las recomendaciones sobre el trata-
los varones y 62 aos las mujeres)328. En el estudio JUPITER, un anli- miento de la dislipemia para ancianos.
sis post-hoc de personas de ms y menos de 70 aos mostr que la
reduccin relativa del riesgo de la variable combinada de ECV fue
Tabla 24
similar en los 2 grupos de edad. El nmero de pacientes que es nece- Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en ancianos
sario tratar durante 4 aos para prevenir 1 evento mayor fue 24 en el
grupo de ms edad y 36 en el de menos329. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
Se recomienda el tratamiento con estatinas para I A 334,337

9.4.2. Prevencin secundaria adultos mayores con ECV establecida igual que
para los ms jvenes
Al igual que en la prevencin primaria, hay muy pocos estudios Debido a que los ancianos suelen tener IIa C
sobre prevencin secundaria dirigidos especficamente a los ancia- comorbilidades y una farmacocintica alterada, se
nos. El estudio PROSPER ha incluido a pacientes de 70-82 aos con debe iniciar el tratamiento hipolipemiante a una
dosis baja e ir aumentndola con precaucin hasta
ECV o alto riesgo de ECV330. Se trat a los pacientes con pravastatina
alcanzar los objetivos de concentracin lipdica, que
40 mg/da o placebo. La reduccin relativa del riesgo de una variable son los mismos que para las personas jvenes
de ECV combinada fue del 15%; no se observ reduccin de los ACV.
Se debe considerar el tratamiento con estatinas IIa B 62,64,
En el estudio SAGE se incluy a 893 pacientes de 65-83 aos con EC para los ancianos que no tienen ECV cuando haya 65
estable para recibir tratamiento con atorvastatina 80 mg o pravasta- hipertensin, tabaquismo, diabetes y dislipemia
tina 40 mg331. En el grupo de atorvastatina hubo menos mortalidad
ECV: enfermedad cardiovascular.
por cualquier causa (HR = 0,33) y una tendencia no significativa a a
tener menos eventos coronarios mayores. b
Nivel de evidencia.
Se han realizado anlisis de subgrupos en diversos estudios clni- c
cos aleatorizados. En el estudio 4S, los pacientes mayores de 65 aos
tuvieron una reduccin relativa del riesgo parecida a la de los ms
jvenes332. En el estudio HPS, se aleatoriz a 20.536 personas a recibir 9.5. Diabetes y sndrome metablico
simvastatina o placebo. A los 5 aos, la reduccin relativa del riesgo
de muerte coronaria era del 18% y la de eventos coronarios, del 25%. La diabetes es la enfermedad que se est expandiendo ms rpida-
Esta reduccin fue similar en los grupos de edades < 65, 65-70 y mente por todo el mundo; se calcula que el nmero de personas dia-
> 70 aos333. Se han obtenido resultados parecidos a partir de los anli- bticas va a aumentar desde los ~350 millones actuales hasta los
sis de subgrupos del estudio LIPID334, CARE335 y TNT336. Segn los datos 550 millones en 2030338. A pesar de los beneficios en las estrategias de
del estudio LIPID, los autores calcularon que, por cada 1.000 personas control dirigidas a reducir los factores de riesgo CV, la ECV sigue
tratadas, se puede prevenir 45 muertes y 47 eventos coronarios siendo la principal causa de la morbimortalidad de los pacientes con
mayores en el grupo de ms edad a lo largo de 6 aos; en cambio, en diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se calcula que los aos de vida perdi-
los ms jvenes solo se puede prevenir 22 muertes y 32 eventos coro- dos para una persona de 50 aos con diabetes est en torno a 6, y que
narios mayores por cada 1.000 personas tratadas en ese mismo lapso. un ~58% de esta diferencia se debe a un exceso de enfermedad
En un metanlisis de CTT, los cocientes de frecuencia de efectos de vascular339. La diabetes es en s misma un factor independiente de
las estatinas en los eventos vasculares mayores fueron 0,78, 0,78 y riesgo de ECV y se asocia a un riesgo de ECV aumentado ms pronun-
0,84 en los grupos < 65, 65-75 y > 75 aos respectivamente64. Los ciadamente en las mujeres. Aunque la diferencia en el riesgo CV de
resultados de un registro sueco de IM han demostrado que el trata- diabticos y no diabticos se ha estrechado notablemente en las lti-
miento con estatinas se asocia a menor mortalidad CV entre los mas dcadas, hay fuerte asociacin entre la diabetes y la enfermedad
pacientes muy ancianos, sin que se produzca un aumento (es impor- vascular340,341. Datos recientes indican que la diabetes puede, por s
tante subrayarlo) del riesgo de cncer337. sola, doblar el riesgo CV, aunque esto puede variar dependiendo de la
poblacin342. Es importante tener presente que las personas con dia-
9.4.3. Efectos adversos, interacciones y adherencia betes y EC tienen un riesgo de futuros eventos CV significativamente
mayor. La DM2 suele coexistir con hipertensin, dislipemia y obesi-
El tema de la seguridad y los efectos adversos en los pacientes dad abdominal, lo que agrava an ms el riesgo, que alcanza su nivel
mayores preocupa especialmente debido a que suelen tener ms ms alto en pacientes con DM2 y caractersticas de SMet 343,344.
carga de comorbilidades, toman mltiples medicaciones y presentan Adems, la diabetes implica un exceso de riesgo de muerte tras un
SCA a pesar de los tratamientos actuales, lo que pone de relieve el mal DM2351. Las caractersticas anormales del perfil lipdico preceden en
pronstico de los pacientes coronarios con DM2 y la necesidad de un unos aos al inicio de la DM2 y son frecuentes en personas con obesi-
enfoque teraputico intensivo345. dad central, SMet y DM2.
Las condiciones que predisponen a la diabetes son incluso ms fre-
cuentes; es lo que se conoce como SMet. El trmino SMet se refiere a 9.5.2. Evidencia sobre el tratamiento hipolipemiante
la tendencia de ciertos factores cardiometablicos de riesgo a agru-
parse: obesidad central, TG sricos elevados, cHDL reducido, intole- 9.5.2.1. Colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
rancia a la glucosa e hipertensin346,347. Los sistemas de clasificacin
del riesgo que establecen dicotomas para estas variables pueden sub- El cLDL es el objetivo principal del tratamiento hipolipemiante en
estimar una parte del riesgo asociado; una estrategia prctica podra la diabetes. Los estudios clnicos realizados especficamente en perso-
ser que, cuando se identifique uno de los componentes, se inicie la nas con DM2 y los anlisis de subgrupos de pacientes diabticos en
bsqueda sistemtica del resto. los grandes estudios sobre estatinas concuerdan en demostrar que el
El SMet permite identificar a personas con un riesgo CV ms alto tratamiento con estatinas produce grandes beneficios en eventos CV
que la poblacin general. Los datos de metanlisis recientes indican que en pacientes con DM264. Segn un metanlisis64, las estatinas reducen
las personas con SMet tienen un riesgo CV 2 veces mayor y un riesgo de la incidencia a 5 aos de eventos CV mayores en un 23% por cada
mortalidad por cualquier causa 1,5 veces mayor348. La cuestin de cmo 1 mmol/l de reduccin del cLDL, independientemente del valor inicial
identificar el riesgo adicional, adems de los factores de riesgo tradicio- del cLDL u otras caractersticas basales. El metanlisis de CTT indica,
nales, es motivo de debate. Observar un permetro abdominal excesivo adems, que las personas con DM2 van a tener una reduccin relativa
junto con TG elevados puede ser un mtodo sencillo y econmico para del riesgo comparable a la de los pacientes no diabticos, pero como
diferenciar a los pacientes con SMet y riesgo CV alto en la evaluacin tienen un riesgo absoluto ms alto, el beneficio absoluto ser de
del riesgo total180. mayor magnitud, lo que hace que el nmero de pacientes que es nece-
sario tratar sea menor. Algunos estudios recientes han apuntado un
9.5.1. Caractersticas especficas de la dislipemia en la diabetes aumento de la incidencia de diabetes en los pacientes tratados con
resistente a la insulina y la diabetes mellitus tipo 2 (tabla 25) estatinas225. Este hallazgo no debe influir negativamente en la indica-
cin del tratamiento, ya que los beneficios totales de la reduccin de
La dislipemia diabtica consiste en una serie de alteraciones de los eventos CV siguen siendo importantes.
lpidos y las lipoprotenas cuyo metabolismo est interrelacionado. El
aumento de la concentracin de partculas grandes de VLDL en la 9.5.2.2. Triglicridos y colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
DM2 inicia una secuencia de eventos que genera residuos aterogni-
cos, partculas pequeas y densas de LDL y partculas pequeas y den- Los beneficios clnicos derivados del tratamiento de la dislipemia
sas de HDL ricas en TG349. Estas alteraciones no aparecen de manera aterognica (TG elevados y cHDL bajo) siguen en controversia. Aunque
aislada, sino que guardan una estrecha relacin metablica entre el Helsinki Heart Study ha documentado una reduccin significativa de
ellas. Tanto las partculas de LDL como las de HDL sufren cambios en los eventos de ECV con gemfibrozilo, el estudio FIELD y el ACCORD no
su composicin que afectan a su funcin. Adems, la concentracin de han podido demostrar esta reduccin261,262,265. El estudio FIELD no pudo
apoCIII est aumentada en las personas con DM2350. En conjunto, los demostrar una reduccin significativa de las principales variables de EC
residuos de TRL, las partculas pequeas y densas de LDL y las partcu- (muerte por cardiopata isqumica o IM no mortal). Se produjo una
las pequeas y densas de HDL forman el perfil lipdico aterognico, reduccin significativa del 11% en los eventos CV. En un anlisis post-
que tambin se caracteriza por el aumento de la concentracin de hoc del estudio FIELD, el fenofibrato redujo los eventos CV en un 27% en
apoB debido al aumento del nmero de partculas que contienen esta los pacientes con TG elevados (> 2,3 mmol/l [~204 mg/dl]) y cHDL bajo
apolipoprotena. Hay que sealar que las TRL, como los quilomicro- (nmero de pacientes que es necesario tratar = 23) 351. El estudio
nes, VLDL y sus residuos, transportan una sola molcula de apoB, al ACCORD confirm estos resultados: los pacientes que tenan la concen-
igual que las partculas de LDL. Por esta razn, la naturaleza maligna tracin de TG en el tercio superior ( 2,3 mmol/l [204 mg/dl]) y el cHDL
de la dislipemia diabtica no siempre se puede descubrir mediante en el tercio inferior ( 0,88 mmol/l [34 mg/dl]), que eran el 17% de todos
las determinaciones lipdicas utilizadas habitualmente en la prctica los participantes, fueron los que se beneficiaron de aadir fenofibrato al
clnica, ya que el cLDL puede presentar unos valores que estn dentro tratamiento con estatinas262.
de la normalidad. La dislipemia diabtica se puede descubrir mejor a En el estudio 4S, un anlisis post-hoc de los pacientes con HDL bajo
partir del colesterol no cHDL. Se encuentra elevacin de los TG o dis- (< 1 mmol/l [~40 mg/dl]) y TG elevados (> 1,80 mmol/l [~160 mg/dl])
minucin de cHDL en aproximadamente la mitad de las personas con demostr un riesgo relativo de eventos coronarios mayores de 0,48
con simvastatina; para la mortalidad total fue RR = 0,44352. En esta
misma direccin, un metanlisis sobre el efecto de los fibratos en la
Tabla 25
Resumen sobre dislipemia en el sndrome metablico y la diabetes mellitus tipo 2 prevencin de la ECV realizado con 11.590 pacientes con DM2 ha
demostrado que el tratamiento reduce el riesgo de IM no mortal de
La dislipemia en el SMet est formada por un conjunto de anomalas lipdicas y
manera significativa en un 21%, pero no tiene efecto alguno en el
lipoprotenicas, como aumento en ayunas y posprandial de TG, apoB y partculas
pequeas y densas de LDL, junto con valores bajos de cHDL y apoA1 riesgo de mortalidad total o mortalidad coronaria353.
Con base en la fuerte relacin entre el cHDL bajo y el riesgo CV alto
El colesterol no cHDL y la apoB son buenos marcadores indirectos de TRL y
partculas residuales y son el objetivo secundario del tratamiento. Son deseables
documentada en estudios observacionales, el concepto de aumentar
concentraciones de colesterol no cHDL < 3,4 mmol/l (< 130 mg/dl) y apoB la concentracin de cHDL puede ser atractivo. Por el momento, no hay
< 100 mg/dl en personas con riesgo alto y < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) y < 80 mg/dl evidencia de beneficio clnico de aumentar el cHDL; las modificacio-
con riesgo muy alto nes en el estilo de vida constituyen la primera opcin debido a sus
El aumento del permetro de la cintura y la elevacin de los TG son una efectos multifacticos.
herramienta simple para identificar a personas con riesgo alto y SMet
La dislipemia aterognica es uno de los principales factores de riesgo de ECV 9.5.3. Estrategias teraputicas para pacientes con diabetes tipo 2
en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y sndrome metablico
apoB: apolipoprotena B; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL:
colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; Se debe recomendar a todo paciente con DM2 y SMet cambios en
SMet: sndrome metablico; TG: triglicridos; TRL: lipoprotenas ricas en triglicridos. el estilo de vida para mejorar el perfil lipdico aterognico (vase la
seccin 5). El asesoramiento diettico debe adaptarse a las necesida- 9.6. Pacientes con sndrome coronario agudo y pacientes
des individuales de cada paciente. Cuando no se pueda conseguir los sometidos a intervencin coronaria percutnea
objetivos de cLDL a pesar del tratamiento con estatinas a las dosis
mximas toleradas, las combinaciones farmacolgicas pueden ayudar Los pacientes que han sufrido un SCA recientemente tienen un
a reducir el cLDL, aunque es escasa la evidencia de estudios clnicos354. riesgo alto de sufrir otros eventos CV. En estos pacientes, el control del
Los pacientes con DM2 menores de 40 aos, con un tratamiento de perfil lipdico debe formar parte de una estrategia integral de control
corta duracin, sin otros factores de riesgo ni complicaciones y con del riesgo que incluya modificaciones en el estilo de vida, control de
cLDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) no necesitan tratamiento hipolipe- los factores de riesgo y uso de frmacos cardioprotectores para algu-
miante. nos subgrupos de pacientes. Lo idneo es que el control del riesgo
est coordinado por un programa multidisciplinario de rehabilitacin
9.5.4. Diabetes tipo 1 cardiaca.
La diabetes tipo 1 se asocia a un riesgo de ECV alto, sobre todo en 9.6.1. Aspectos sobre el tratamiento especfico de los lpidos
pacientes con microalbuminuria y enfermedad renal355. Hay evidencia en el sndrome coronario agudo
concluyente que respalda el concepto de que la hiperglucemia acelera
la ateroesclerosis. La evidencia ms reciente subraya la coexistencia Los datos de ensayos clnicos especficos358-370 y metanlisis respal-
frecuente del SMet con la diabetes tipo 1, lo que se conoce como dia- dan el uso sistemtico del tratamiento precoz e intensivo con estati-
betes doble, que aumenta an ms el riesgo CV356. nas. Por lo tanto, se recomienda instaurar un tratamiento con
El perfil lipdico de las personas con diabetes mellitus tipo 1 y estatinas a dosis altas en los primeros 1-4 das de hospitalizacin por
buen control glucmico es supranormal y se caracteriza por valores un SCA; la dosis debe dirigirse a alcanzar un valor de cLDL
anormalmente bajos de TG y cLDL junto con cHDL en la franja supe- < 1,8 mmol/l (~70 mg/dl) o una reduccin del cLDL del 50%, tal como
rior de la normalidad o ligeramente elevado. Esto se debe a la admi- se indica en la tabla 11 sobre los objetivos del tratamiento. Puede con-
nistracin subcutnea de insulina, que aumenta la actividad LPL en el siderarse un tratamiento menos intensivo para pacientes con mayor
tejido adiposo y el msculo esqueltico y, consecuentemente, incre- riesgo de efectos adversos asociados a las estatinas (p. ej., pacientes
menta la tasa de renovacin de partculas de VLDL. Sin embargo, la mayores, pacientes con alteracin de la funcin heptica o renal o
composicin de las partculas de HDL y LDL podra sufrir cambios ate- aquellos en los que puede haber interacciones con tratamientos con-
rognicos. Para todo paciente con diabetes mellitus tipo 1, microalbu- comitantes que no pueden interrumpirse). La ezetimiba puede redu-
minuria y enfermedad renal, se recomienda reducir la concentracin cir adicionalmente el cLDL y tiene otros beneficios (el 6,4% de
de cLDL (un 30% como mnimo), independientemente del valor basal, reduccin del riesgo relativo en las variables clnicas combinadas)
con estatinas como tratamiento de primera eleccin (y combinacio- cuando se asocia con simvastatina para los pacientes con SCA63. Los
nes farmacolgicas si se considera necesario). resultados de los estudios sobre los inhibidores de la PCSK9 que han
Las recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en la incluido a pacientes con SCA/pacientes con muy alto riesgo han sido
diabetes se muestran en la tabla 26. prometedores115,116; estn pendientes los datos definitivos de los estu-
dios sobre resultados clnicos.
Los lpidos deben revaluarse 4-6 semanas despus del SCA para
valorar si se han alcanzado los objetivos teraputicos y otros aspectos
relacionados con la seguridad del tratamiento; en ese momento se
Tabla 26
Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en la diabetes puede ajustar la dosis de estatinas.
Los suplementos de PUFA n-3 altamente purificados han reducido
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc la mortalidad de los supervivientes a un IM en el estudio GISSI, pero
no han tenido efecto en 2 estudios clnicos ms recientes que han uti-
Para todo paciente con diabetes mellitus tipo 1 I C 64,357 lizado tratamientos modernos de prevencin basados en la evidencia
y microalbuminuria y/o enfermedad renal, se
(la mayora de los pacientes tomaban estatinas) y, por lo tanto, no se
recomienda reducir el cLDL (al menos un 50%)
con estatinas como frmacos de primera eleccin, puede recomendar su uso sistemtico361. Para pacientes con un SCA
independientemente de la concentracin basal reciente, el inhibidor de la CETP dalcetrapib no ha reducido el riesgo
de cLDL de recurrencias CV362.
Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ECV I B 62,64

9.6.2. Aspectos sobre el tratamiento especfico de los lpidos
o ERC y aquellos sin ECV pero mayores de 40 aos
con 1 o ms factores de riesgo de ECV o marcadores
en pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea
de dao en rgano diana, el objetivo principal es
alcanzar una concentracin de cLDL < 1,8 mmol/l En un metanlisis de 13 estudios aleatorizados con 3.341 pacien-
(< 70 mg/dl). Los objetivos secundarios son colesterol tes, se ha demostrado que el pretratamiento con una estatina a dosis
no cHDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) y apoB
alta (que variaba de ms de 2 semanas hasta 1 nica dosis) de pacien-
< 80 mg/dl
tes que nunca haban tomado estatinas (11 estudios) o usando una
Para todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 sin I B 62,64 dosis de carga de una estatina en pacientes que reciban tratamiento
otros factores de riesgo ni evidencia de dao en crnico con estatinas disminuye el IM periprocedimiento y los even-
rgano diana, el objetivo principal es alcanzar una tos adversos a los 30 das de una intervencin coronaria percutnea
concentracin de cLDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl). (ICP)363-365. En todos los estudios excepto 1, la ICP se llevaba a cabo en
Los objetivos secundarios son colesterol no
cHDL < 3,4 mmol/l (< 130 mg/dl) y apoB
el contexto de la angina estable o SCA sin elevacin del segmento ST
< 100 mg/dl (SCASEST). En un estudio realizado en el contexto de la ICP primaria e
incluido en el metanlisis, se produjo una mejora del flujo corona-
apoB: apolipoprotena B; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: rio366. Por lo tanto, se debe considerar un pretratamiento corto siste-
colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular;
mticamente o una dosis de carga (para pacientes con tratamiento
ERC: enfermedad renal crnica; SMet: sndrome metablico; TG: triglicridos.
a
crnico) con una estatina a dosis alta antes del procedimiento en la
b
Nivel de evidencia. ICP electiva o en el SCASEST (clase IIa, nivel de evidencia A)363-365. Es
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. necesario realizar ms estudios para establecer el efecto del pretrata-
Tabla 27
Recomendaciones sobre el tratamiento hipolipemiante para pacientes con sndrome coronario agudo y pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea
Se recomienda iniciar o continuar precozmente tras el ingreso el tratamiento con dosis altas de estatinas para todos los pacientes con SCA I A 64,
sin contraindicacin o historia de intolerancia, independientemente del valor inicial de cLDL 358-360
Para los pacientes que han tenido un SCA, se debe considerar la ezetimiba en combinacin con estatinas cuando no se pueda alcanzar el IIa B 63
objetivo de cLDL a partir de la dosis mxima tolerada de estatina
Se puede considerar un inhibidor de la PCSK9 adems del tratamiento hipolipemiante cuando no se pueda alcanzar el objetivo de cLDL a partir IIb C 115,116
de la dosis mxima tolerada de estatina y/o ezetimiba; tambin se puede considerar solo o combinado con ezetimiba para pacientes que no
toleran las estatinas o las tienen contraindicadas
Se debe revaluar los lpidos 4-6 semanas despus del SCA para determinar si se ha alcanzado el objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) IIa C
o la reduccin de al menos el 50% si el valor basal fuera 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl), y valorar si existe algn problema relacionado con la
seguridad. Se debe ajustar la dosis de acuerdo con los resultados
Se debe considerar el pretratamiento corto o una dosis de carga (en el contexto de un tratamiento crnico) con dosis altas de estatinas IIa A 363-365
sistemticamente antes de una ICP electiva o en el SCASEST
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; ICP: intervencin coronaria percutnea; PCSK9: proprotena convertasa subtilisina kexina 9; SCA: sndrome coronario
agudo; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
a
b
Nivel de evidencia.
c
miento con estatina a dosis alta o el uso de una dosis de carga antes de 9.7.3. Valvulopatas
la ICP primaria o de rescate en el contexto del infarto agudo de mio-
cardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST). El pretratamiento La estenosis artica aumenta el riesgo de eventos CV y mortalidad.
con estatinas tambin es eficaz para reducir el riesgo de dao renal Hay una asociacin entre la estenosis artica y las concentraciones de
agudo por contraste despus de una angiografa coronaria o una cLDL y Lp(a), as como entre el colesterol y el riesgo de calcificacin
intervencin367. de bioprtesis valvulares, que coincide con las observaciones previas de
Las recomendaciones sobre el tratamiento hipolipemiante para los estudios no controlados que mostraban efectos beneficiosos en la
pacientes con SCA y los sometidos a IPC se muestran en la tabla 27. progresin de la estenosis artica derivados del tratamiento hipolipe-
miante intensivo. No obstante, esto no se ha confirmado en
9.7. Insuficiencia cardiaca y valvulopatas ECA243,377,378. Los estudios SALTIRE (155 pacientes, 80 mg atorvastatina
o placebo), SEAS (1.873 pacientes, 40 mg de simvastatina ms 10 mg
9.7.1. Prevencin de la insuficiencia cardiaca incidental de ezetimiba o placebo) y ASTRONOMER (269 pacientes, 40 mg de
en pacientes con cardiopata isqumica rosuvastatina o placebo) no han podido demostrar una reduccin en
la progresin de la estenosis artica o los episodios relacionados
La aparicin de insuficiencia cardiaca (IC) aumenta 3-4 veces el en pacientes con estenosis artica de leve a moderada. Es importante
riesgo de morbimortilidad respecto a los pacientes sin IC. El anlisis sealar que los episodios isqumicos se redujeron en un 21% en el
conjunto de los resultados de mltiples ECA indica que la reduccin estudio SEAS. Adems, en un anlisis post-hoc de los estudios IDEAL y
de la concentracin de colesterol mediante el tratamiento con estati- SPARCL, las dosis altas de estatina frente a las dosis habituales o pla-
nas disminuye la IC incidental en un 9-45% en pacientes con EC368,369. cebo no tuvieron impacto en la incidencia de estenosis valvular ar-
En 4 ECA prospectivos de referencia, se ha comparado el efecto de un tica en pacientes sin estenosis artica conocida 379. La esclerosis
rgimen farmacolgico intensivo frente a otro de menor intensidad. valvular artica (calcificacin de las valvas articas con movilidad
Con la estrategia intensiva, el nmero de ingresos por IC se redujo en conservada y ausencia de gradiente significativo de presin transval-
un 27% (p < 0,0001) en los pacientes con SCA agudo o estable sin IC vular) se asocia a un riesgo aumentado de EC incluso en ausencia de
previa358,370-372. Sin embargo, no est probado que las estatinas puedan un perfil de riesgo. En estos pacientes, las estatinas (actuando en una
prevenir la IC de causa no isqumica. fase precoz de la enfermedad) pueden ser tiles tanto para la enfer-
medad valvular artica como para la progresin de la EC; no obstante,
9.7.2. Insuficiencia cardiaca crnica son necesarios ms estudios380. En cuanto a la estenosis mitral reum-
tica y vlvulas bioprotsicas, pequeos estudios observacionales indi-
Los pacientes con IC tienen unas concentraciones de CT y cLDL can que las estatinas pueden ser beneficiosas381,382.
inferiores a las de los pacientes sin IC. A diferencia de lo que ocurre en En la tabla 28 se muestran las recomendaciones sobre el trata-
pacientes sin IC, el CT bajo conlleva un mal pronstico en la IC. No se miento hipolipemiante para pacientes con IC y valvulopatas.
aconseja la administracin sistemtica de estatinas a los pacientes
con IC. En 2 grandes ECA373,374, no se ha observado ningn beneficio en 9.8. Enfermedades autoinmunitarias
las variables clnicas importantes, como mortalidad CV, IM no mortal
y ACV, a pesar de una disminucin en el nmero de hospitalizacio- Las enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reuma-
nes373,375 y una reduccin notable del cLDL y hs-CRP en pacientes con toide, el lupus eritematoso sistmico, la psoriasis y el sndrome
IC fundamentalmente sistlica. En cualquier caso, no hay evidencia de antifosfolipdico, se caracterizan por una mayor frecuencia de ate-
dao en pacientes con IC que reciben tratamiento con estatinas, por lo roesclerosis y, consecuentemente, mayor tasa de morbimortalidad
que no hay motivos para interrumpir la medicacin si el paciente ya la CV que la poblacin general383-385. Se cree que el sistema autoinmu-
estaba tomando. Los PUFA n-3 pueden proporcionar un beneficio nitario est implicado en la patogenia de la ateroesclerosis. Los
pequeo. En el estudio GISSI-HF, se observ un efecto significativo en componentes inflamatorios de la respuesta inmunitaria, as como
las variables principales (muerte por cualquier causa y hospitalizacio- los elementos autoinmunitarios (p. ej., autoanticuerpos, autoant-
nes por IC) de pacientes con IC en clase funcional de la New York Heart genos y linfocitos autorreactivos), participan en este proceso. Estas
Association (NYHA) II-IV376. enfermedades se caracterizan tambin por la presencia de vasculi-
Tabla 28 iniciales de la ERC, los TG estn elevados y el cHDL est bajo. La eleva-
Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en la insuficiencia cardiaca cin de los TG se produce por un aumento de la produccin y una
y las valvulopatas
menor eliminacin de las TRL debido a alteraciones de las enzimas y
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc protenas reguladoras. Como consecuencia de ello, las concentracio-
nes de colesterol no cHDL y apoB estn claramente elevadas. En la
No se recomienda el tratamiento III A 373,374
hipocolesterolemiante con estatinas (aunque subclase de LDL se observa un exceso de partculas pequeas y den-
tampoco es perjudicial) para pacientes con sas. En pacientes con IRT, el tiempo de catabolizacin de LDL es ms
insuficiencia cardiaca en ausencia de otras largo, lo que produce una clara elevacin de las concentraciones de CT
indicaciones y cLDL. Las concentraciones plasmticas de Lp(a) tambin empiezan a
Se puede considerar la adicin de 1 g/da de PUFA IIb B 376 aumentar muy pronto debido a la presencia prolongada de estas par-
n-3 al tratamiento ptimo de los pacientes tculas en la circulacin.
con insuficiencia cardiaca
En conjunto, la mayora de los pacientes con ERC en fase 3-5 tienen
No se recomienda el tratamiento III A 243,377, dislipemia mixta, con un perfil lipdico altamente aterognico y cam-
hipocolesterolemiante para los pacientes con 378 bios adversos en todas las lipoprotenas.
estenosis valvular artica sin enfermedad coronaria
en ausencia de otras indicaciones
9.9.2. Evidencia sobre el control de lpidos en pacientes
PUFA: cidos grasos poliinsaturados. con enfermedad renal crnica
a
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. En una revisin sistemtica de 50 estudios con 45.285 participan-
tes, se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de las estati-
nas comparadas con placebo o ausencia de tratamiento (47 estudios)
o con otra estatina (3 estudios), en adultos que tenan ECR y ausencia
tis inflamatoria y disfuncin endotelial. Por lo tanto, en estos de ECV en condiciones basales 393. Las estatinas disminuyeron de
pacientes es necesario prestar especial atencin al tratamiento de manera concordante las tasas de muerte y eventos coronarios mayo-
los factores de riesgo de ECV convencionales, incluida la dislipe- res en un 20%; los efectos de las estatinas en los ACV y la funcin renal
mia. Las estatinas son eficaces para reducir la actividad de la enfer- fueron inciertos. Estos resultados coinciden con los de un metanlisis
medad, los eventos CV y la mortalidad (sobre todo en prevencin de 11 ECA que incluan a 21.293 pacientes con ERC, de los que 6.857
primaria), y la suspensin del tratamiento con estatinas aumenta estaban en dilisis394. En los pacientes con ERC que no estaban en di-
los IM y la mortalidad 386. No obstante, no hay evidencia firme a lisis, el tratamiento con estatinas redujo la mortalidad por cualquier
favor del tratamiento hipolipemiante basndose nicamente en la causa en un 34%, la mortalidad CV en un 31%, los eventos CV en un
presencia de enfermedad autoinmunitaria (tabla 29). Tampoco se 45% y los ACV en un 34%. En los pacientes en dilisis, el tratamiento
ha establecido un objetivo especfico de cLDL para estos pacientes, con estatinas no tuvo efecto en la mortalidad por cualquier causa y los
ms all del que est indicado por el riesgo individual total. ACV, pero redujo la mortalidad CV en un 21% y los eventos CV en un
19%. La ECR en fase 5 (dilisis) es una enfermedad de riesgo muy alto
Tabla 29
en la que diferentes factores modifican el resultado clnico; los datos
Recomendacin sobre el tratamiento de la dislipemia en las enfermedades de ECA sobre tratamientos dirigidos a los lpidos no han aportado evi-
autoinmunitarias dencia convincente de reduccin de eventos CV en estos pacientes.
En el estudio 4D, que incluy una cohorte de 1.200 pacientes con
diabetes que estaban en hemodilisis, la atorvastatina no tuvo un
No se recomienda el uso universal de frmacos III C efecto positivo en la variable principal combinada de ECV395. Los
hipolipemiantes resultados del estudio AURORA, que incluy a 2.776 pacientes en
a
Clase de recomendacin. hemodilisis, han demostrado que la rosuvastatina disminuye el
b
Nivel de evidencia. cLDL, tal como se esperaba, pero no tiene efecto en la variable combi-
nada de ECV396. Estos resultados neutrales cuestionan los beneficios
de las estatinas en estos pacientes con muy alto riesgo y mal prons-
9.9. Enfermedad renal crnica tico.
En el estudio SHARP397, el tratamiento combinado con simvastatina
La ERC se define como alteraciones de la funcin o la estructura y ezetimiba disminuy el riesgo de eventos ateroesclerticos mayores
renal de evolucin > 3 meses con implicaciones para la salud. La ERC (muerte coronaria, IM, ACV no hemorrgico o cualquier tipo de revas-
se puede clasificar segn la TFG en 5 categoras387. En la poblacin cularizacin) comparado con placebo en pacientes con ERC en fase
general, la disminucin de la TFG se asocia a un riesgo aumentado de 3A-5. Este estudio no tena la suficiente potencia para evaluar los
ERC independientemente de otros factores de riesgo CV388-391. La mor- efectos en las variables principales de los pacientes que estaban en
talidad CV de los pacientes con ERC en fases 3 y 4 es, respectivamente, dilisis y los que no por separado, pero no hubo una evidencia esta-
2 y 3 veces mayor que la de los pacientes con funcin renal normal391. dstica buena que indicara que los efectos proporcionales en los
Los pacientes con ERC y ECV establecida tienen una tasa de mortali- pacientes en dilisis fueran diferentes que los observados en los que
dad mucho mayor que los pacientes con ECV y funcin renal nor- no estaban en dilisis; en general, el riesgo CV fue mucho menor en
mal392. Por lo tanto, se considera a los pacientes con ERC con riesgo los pacientes del estudio SHARP que en los de los estudios AURORA y
alto (ERC en fase 3) o incluso muy alto (ERC en fase 4-5 o en dilisis), 4D, lo que se reflej en menores tasas de eventos CV y mortalidad.
por lo que no es necesario utilizar modelos de clculo del riesgo para Un anlisis de la relacin coste-efectividad de las estatinas en pre-
estos pacientes. vencin primaria de ECV en pacientes con ERC398 ha demostrado que
las estatinas reducen el riesgo absoluto de ECV en pacientes con ERC,
9.9.1. Perfil lipoprotenico en la enfermedad renal crnica aunque este efecto se encuentra parcialmente contrarrestado por el
aumento del riesgo de rabdomiolisis y otros riesgos asociados a la ERC
El perfil lipdico presenta alteraciones cuantitativas y cualitativas progresiva. Se ha llevado a cabo una revisin sistemtica de los efec-
que empeoran a medida que disminuye la TFG, y son ms pronuncia- tos beneficiosos y perjudiciales de las estatinas en 3.465 pacientes de
das en personas con insuficiencia renal terminal (IRT). En las fases 22 estudios que tenan un rin trasplantado funcional sin ECV. Los
autores concluyen que las estatinas pueden reducir los eventos CV, Tabla 31
Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia para pacientes trasplantados
aunque los efectos del tratamiento son imprecisos; no se ha podido
comparar los diferentes regmenes teraputicos con estatinas debido Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
a la heterogeneidad, por lo que se recomienda realizar ms estu-
Deben desarrollarse estrategias integrales de I C
dios228.
tratamiento del riesgo CV total de los pacientes
trasplantados
9.9.3. Seguridad del control de lpidos en pacientes
Se debe considerar las estatinas como frmacos IIa B 402
con enfermedad renal crnica de primera lnea para los pacientes trasplantados.
Se debe iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir
Los aspectos relacionados con la seguridad y el ajuste de la dosis aumentndolas con precaucin vigilando las
son importantes en las fases avanzadas de la ERC (fases 3-5), ya que interacciones farmacolgicas, sobre todo en pacientes
con ciclosporina
los eventos adversos suelen estar relacionados con las dosis y se
deben a un aumento de la concentracin sangunea del compuesto. Es Para pacientes que no toleran las estatinas o con IIb C
preferible utilizar pautas y dosis que se han demostrado beneficiosas dislipemia significativa y riesgo residual alto a
pesar del tratamiento con estatinas a la mxima
en los ECA realizados especficamente en este tipo de pacientes399. Se dosis tolerada, se puede considerar un tratamiento
ha documentado prevencin de eventos coronarios con fluvastatina alternativo o adicional: ezetimiba cuando el cLDL alto
80 mg, atorvastatina 20 mg, rosuvastatina 10 mg, simvastatina/ezeti- sea la principal anomala; fibratos cuando lo sean la
miba 20/10 mg, pravastatina 40 mg y simvastatina 40 mg. Puede ser hipertrigliceridemia y/o el cHDL bajo
adecuado usar dosis ms bajas que las probadas en los estudios clni- CV: cardiovascular; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL:
cos en pases asiticos y en pacientes que reciben mltiples medica- colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.
a
ciones y tienen comorbilidades. Adems, es preferible utilizar las Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
estatinas que se eliminan principalmente por va heptica (fluvasta- c
tina, atorvastatina, pitavastatina). Hay que tener especial precaucin
con las estatinas que se metabolizan por el CYP3A4, ya que pueden
producir efectos adversos por interacciones farmacolgicas.
9.9.4. Recomendaciones sobre el control de lpidos en pacientes Las causas habituales de dislipemia en estos pacientes son la diabetes,
con enfermedad renal crnica la obesidad, el SMet y la ERC.
Los regmenes inmunosupresores tambin tienen importantes
Basndose en la evidencia sobre el control de los lpidos en los efectos adversos en el metabolismo de los lpidos. El tratamiento con
pacientes con ERC, la organizacin KDIGO ha elaborado una gua glucocorticoides produce un aumento de peso y exacerba la resisten-
actualizada para el control de los lpidos en la ERC399. Segn esta gua, cia a la insulina, con el consiguiente incremento de las concentracio-
y centrndose en los pacientes con riesgo CV alto o muy alto, en la nes de CT, VLDL y TG, adems de producir un aumento del tamao y la
tabla 30 se presenta un resumen de las correspondientes recomenda- densidad de las partculas de LDL. Los inhibidores de la calcineurina
ciones. aumentan la actividad de la lipasa heptica, disminuyen el LPL y se
unen a los LDLR, lo que produce una reduccin del aclaramiento de las
Tabla 30 lipoprotenas aterognicas. El impacto negativo de la ciclosporina en
Recomendaciones sobre el tratamiento de los lpidos para pacientes con enfermedad el perfil lipdico es mayor que el del tacrolimus. El sirolimus, un an-
renal crnica de moderada a grave logo estructural del tacrolimus, causa dislipemia en casi la mitad de
los pacientes tratados. Se debe asesorar a los pacientes para que
adopten un estilo de vida saludable, al igual que se hace con los
Se debe considerar a los pacientes con ERC en fase I A 388-392 pacientes con riesgo CV alto.
3-5 como en riesgo CV alto o muy alto El efecto de las estatinas en los lpidos de los pacientes trasplanta-
Est indicado el uso de estatinas o la combinacin I A 393,394, dos es similar que el observado en la poblacin general. Aunque los
estatina/ezetimiba para pacientes con ERC no 397 datos de los estudios aleatorizados indican que las estatinas tienen el
dependientes de dilisis
potencial de mejorar los resultados clnicos de los pacientes sometidos
No se debe iniciar el tratamiento con estatinas para III A 395,396 a trasplante cardiaco400-402 y trasplante renal403, no hay suficientes resul-
pacientes con ERC dependientes de dilisis que no
tados que respalden este concepto. En una revisin sistemtica reciente
tengan ECV ateroesclertica
se ha demostrado una fuerte tendencia a una menor tasa de eventos CV
Los pacientes que ya toman estatinas, ezetimiba IIa C y mortalidad en los pacientes con trasplante renal que tomaban estati-
o una combinacin de ambas en el momento
de iniciar la dilisis deben continuar con el
nas403. Hay que tener en cuenta las posibles interacciones farmacolgi-
tratamiento, sobre todo si hay ECV cas, especialmente con la ciclosporina, que se metaboliza por la va del
CYP3A4 y puede aumentar la exposicin sistmica a la estatina y el
En receptores de trasplante de rin de adultos se IIB C
puede considerar el tratamiento con estatinas riesgo de miopata. La fluvastatina, la pravastatina, la pitavastatina y la
rosuvastatina tienen menor potencial de interaccin402. El tacrolimus
CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica.
a
tambin se metaboliza por la va del CYP3A4, pero tiene menos capaci-
b
Nivel de evidencia. dad de interaccin con las estatinas que la ciclosporina. Siempre que
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. sea posible, se debe evitar el uso de otros frmacos que influyan en la
actividad de la CYP3A4, o utilizarlos con extrema precaucin, para
pacientes tratados con inhibidores de la calcineurina y estatinas. Las
9.10. Trasplante (tabla 31) estatinas son los frmacos de primera eleccin para el tratamiento
hipolipemiante de los pacientes trasplantados. Su administracin debe
Las alteraciones lipdicas son frecuentes en los pacientes someti- iniciarse a dosis bajas y aumentarlas paulatinamente y con precaucin
dos a trasplante de rgano slido y aumentan la predisposicin a con- ante posibles interacciones farmacolgicas. Se recomienda iniciar el
traer enfermedad ateroesclertica y vasculopata arterial del tratamiento con dosis bajas de pravastatina o fluvastatina para pacien-
trasplante, lo que favorece la aparicin de eventos vasculares graves. tes que estn siendo tratados con ciclosporina. En el caso de pacientes
dislipmicos que no toleran las estatinas, puede considerarse la pres- 9.11.3. Retinopata vascular
cripcin de ezetimiba como alternativa cuando la concentracin de
cLDL sea alta404. No se dispone de datos sobre resultados clnicos de este Los cambios ateroesclerticos de las arterias de la retina se corre-
frmaco, por lo que deber reservarse como tratamiento de segunda lacionan con las concentraciones de CT, cLDL, TG y apoB y tambin
lnea. Se debe tener precaucin con el uso de fibratos, ya que pueden con la EC412. El fenofibrato disminuye la progresin de la retinopata
bajar las concentraciones de ciclosporina y causar miopata. En caso de diabtica413,414.
utilizar combinaciones de fibratos y estatinas, se actuar con extrema
precaucin. La colestiramina no es efectiva como tratamiento nico en 9.11.4. Prevencin secundaria en pacientes con aneurisma
pacientes con trasplante de corazn y puede reducir la absorcin de los artico abdominal
inmunosupresores, aunque este efecto se minimiza con la administra-
cin separada. El aneurisma artico abdominal es una entidad de riesgo equiva-
lente y se asocia a la edad, sexo masculino, historia personal de ECV,
9.11. Enfermedad arterial perifrica consumo de tabaco, hipertensin y dislipemia415. Por el contrario, los
pacientes diabticos tienen un riesgo disminuido.
La EAP puede afectar a distintos lechos vasculares, como las arte- Actualmente no hay estudios clnicos sobre la reduccin del riesgo
rias cartidas, vertebral, de las extremidades superiores, mesentrica, CV con el tratamiento hipolipemiante en pacientes afectados por esta
renales y de las extremidades inferiores. La aorta suele estar incluida entidad. Las revisiones sistemticas416, que en su mayora se basan en
en este trmino405. La EAP es una manifestacin frecuente de la ate- estudios retrospectivos no aleatorizados, han documentado que no
roesclerosis y los pacientes con EAP tienen un riesgo elevado de sufrir hay evidencia concluyente sobre el efecto de las estatinas en la reduc-
eventos coronarios; la EAP es un factor independiente de riesgo de IM cin de la morbimortalidad CV perioperatoria. En un ECA que ha com-
y muerte CV405,406. Este elevado riesgo CV ha llevado a incluir la EAP en parado la atorvastatina (20 mg) con placebo, la variable combinada de
la lista de entidades de riesgo equivalente para las que son necesa- muerte cardiaca, IM, ACV y angina inestable se redujo significativa-
rias medidas teraputicas de prevencin secundaria. Sin embargo, a mente en 100 pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin no
pesar del alto riesgo de morbimortalidad CV, el tratamiento de cardiaca, incluida la reparacin del aneurisma artico abdominal417.
los pacientes con EAP no suele ser adecuado, comparado con el de los En otro estudio clnico a doble ciego y controlado con placebo con
pacientes con EC406. 497 pacientes sometidos a ciruga vascular, el tratamiento periopera-
torio con fluvastatina (80 mg/da) se asoci a una mejora de los resul-
9.11.1. Enfermedad arterial de extremidades inferiores tados cardiacos posoperatorios418.
Segn los resultados de un metanlisis reciente, el tratamiento con
Un ITB bajo (< 0,90) es diagnstico de enfermedad arterial de las estatinas es eficaz en la prevencin del crecimiento de los aneurismas
extremidades inferiores. Tanto un ITB bajo (< 0,90) como uno alto articos abdominales pequeos (< 55 mm de dimetro)419.
(> 1,40, relacionado con la rigidez arterial) es un predictor de morbi-
mortalidad CV. El tratamiento hipocolesterolemiante disminuye el 9.11.5. Ateroesclerosis renovascular
riesgo de eventos CV isqumicos y el empeoramiento de la claudica-
cin y mejora la capacidad para caminar. En cuanto a los episodios Aunque el tratamiento hipolipemiante no se ha probado nunca en
cardiacos, una revisin sistemtica de 18 estudios clnicos con ms de un ECA sobre pacientes con ateroesclerosis renovascular, un estudio
10.000 pacientes que tenan una concentracin de colesterol entre poblacional reciente ha demostrado que los pacientes mayores de
normal y elevada ha documentado que el tratamiento hipolipemiante 65 aos con ateroesclerosis renovascular que tomaban estatinas
de los pacientes con ateroesclerosis de extremidades inferiores se tenan un riesgo de la variable combinada cardiorrenal primaria (IM,
asociaba a una reduccin del 20% de los eventos CV totales, junto con ACV, IC, insuficiencia renal aguda, dilisis y muerte) significativa-
una reduccin no significativa del 14% de la mortalidad por cualquier mente menor que quienes no las tomaban420.
causa407. Segn datos del registro REACH, el tratamiento con estatinas Las recomendaciones sobre frmacos hipolipemiantes para
se asocia a una reduccin del ~18% de la tasa de resultados adversos pacientes con EAP se muestran en la tabla 32.
en las extremidades inferiores408. Incluso en las fases ms avanzadas
de la enfermedad (isquemia de extremidades crtica), el tratamiento
Tabla 32
con estatinas es capaz de reducir la tasa de mortalidad y eventos Recomendaciones sobre frmacos hipolipemiantes para pacientes con enfermedad
adversos CV mayores a 1 ao y aumentar el tiempo de supervivencia arterial perifrica (incluida la enfermedad carotdea)
sin amputacin409.
9.11.2. Enfermedad arterial carotdea La EAP es una condicin de riesgo muy alto y I A 407,421
se recomienda el tratamiento hipolipemiante
No hay estudios aleatorizados que hayan probado el efecto de los (fundamentalmente estatinas)
tratamientos hipolipemiantes en la incidencia de eventos CV en Se debe considerar el tratamiento con estatinas IIa B 419
pacientes con enfermedad arterial carotdea sin eventos CV previos; para prevenir la progresin del aneurisma artico
abdominal
no obstante, el tratamiento hipolipemiante ha disminuido los ACV en
numerosos estudios. En un metanlisis de ECA con ms de EAP: enfermedad arterial perifrica.
a
90.000 pacientes, Amarenco et al.410 han documentado que el trata- Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
miento con estatinas reduce hasta en un 21% la incidencia de todos los c
ictus en diferentes poblaciones y que este efecto se debe fundamental-
mente al grado de reduccin del cLDL. El GIM se reduce con las estati-
nas en los ECA410,411, pero el valor predictivo de este biomarcador
(aunque no el de la placa carotdea) se ha cuestionado a la vista de los 9.12. Accidente cerebrovascular
resultados recientes60. En la mayora de los estudios de imagen, aunque
no en todos, la niacina ha producido una moderada regresin de la ate- La etiologa del ictus es heterognea e incluye la tromboembolia
roesclerosis carotdea; sin embargo, este efecto no se ha asociado a un cardiaca (asociada frecuentemente a fibrilacin auricular), la ateroes-
beneficio clnico en los estudios AIM-HIGH y HPS2-THRIVE251,252. clerosis y la tromboembolia carotdea y artica proximal, la enferme-
dad cerebrovascular de vasos pequeos y la hemorragia intracraneal tos CV mayores, incluido el IM. El tratamiento de prevencin secunda-
(incluidas las hemorragias intracerebral y subaracnoidea). La dislipe- ria con estatinas reduce el riesgo de ACV recurrente (en un 12%), IM y
mia tiene un papel variable en la patogenia del ictus segn su etiologa muerte vascular422,428. El pretratamiento con estatinas en el inicio de
especfica. La relacin entre la dislipemia y los episodios aterotromb- un AIT se ha asociado a una reduccin del riesgo de ACV precoz recu-
ticos, como el ACV isqumico y el accidente isqumico transitorio rrente en pacientes con estenosis carotdea en un anlisis agrupado
(AIT), est bien establecida, mientras que la asociacin de la dislipemia de datos, lo que respalda el inicio precoz del tratamiento con estatinas
con otros tipos de ACV no est clara. A pesar de ello, es sumamente tras un ACV429. No obstante, la etiologa del ACV puede influir en la
importante controlar otros factores etiolgicos, como la hipertensin. respuesta al tratamiento con estatinas; los pacientes con aterotrom-
bosis como causa subyacente del ACV son los que ms se benefician,
9.12.1. Prevencin primaria del accidente cerebrovascular mientras que los que han tenido un ACV hemorrgico pueden no
obtener beneficio alguno422.
El tratamiento con estatinas para adultos con riesgo alto de ECV
por cLDL u otros factores de riesgo CV, incluida la hipertensin arte- 9.13. Pacientes con el virus de la inmunodeficiencia
rial, as como pacientes con ECV establecida, reduce el riesgo de ACV humana
isqumico o AIT64,69,128,330,422-426. La reduccin del riesgo de un primer
ACV isqumico es del 21% por cada 1,0 mmol/l de reduccin del cLDL64 Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
y es similar en varones y mujeres65. Los efectos beneficiosos se man- humana (VIH) suelen tener concentraciones bajas de CT, cLDL y cHDL
tienen durante el seguimiento prolongado427. Un metanlisis reciente y un aumento de los TG430,431. El tratamiento antirretroviral (TAR) o el
de ECA con mayores de 65 aos con riesgo CV elevado sin ECV esta- tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA, cuando los fr-
blecida ha demostrado que las estatinas reducen significativamente la macos se usan en combinacin) producen un aumento marcado del
incidencia de IM y ACV, pero no aumentan significativamente CT, cLDL y TG y un predominio de partculas de LDL pequeas y den-
la supervivencia a corto plazo327. El tratamiento intensivo con estati- sas, manteniendo el cHDL bajo. El grado en que se producen los cam-
nas se asocia a menor riesgo de ACV que con los tratamientos menos bios lipdicos difiere entre las distintas clases de frmacos
intensivos64,65,128,422. La preocupacin por un aumento del riesgo de antirretrovirales y tambin dentro de una misma clase. Los inhibido-
ACV hemorrgico debido a las estatinas no parece justificada423. Se ha res de la proteasa de nueva generacin, los inhibidores no nucleosdi-
demostrado que aadir ezetimiba a la simvastatina para pacientes cos de la transcriptasa inversa (NNRTI) y los inhibidores de la
que han sufrido un SCA tiene un efecto beneficioso incremental en el integrasa tienen menor efecto en el metabolismo de las lipoprotenas.
ACV isqumico o el ACV de cualquier causa (con una significacin El TAR tambin reduce la sensibilidad a la insulina y puede favorecer
estadstica marginal en este ltimo caso)63. La niacina no ha reducido el la hipertensin y la redistribucin de la grasa corporal (lipodistrofia
ACV en el seguimiento a largo plazo de pacientes con ECV en los estu- con lipoatrofia, especialmente prdida de grasa en la cara, las nalgas y
dios AIM-HIGH y HPS2-THRIVE 251,252 . De hecho, se produjo un las piernas, o lipohipertrofia, con acumulacin de grasa en el pecho, el
aumento de la tasa de ACV isqumico en el estudio AIM-HIGH y una cuello, la espalda o la zona del estmago) que contribuye a aumentar
tendencia (p = 0,08) a ms ACV hemorrgico en el estudio HPS2- el riesgo de ECV. Los pacientes infectados por VIH tienen mayor riesgo
THRIVE, que fueron motivo de preocupacin y contribuyeron a inte- de ECV que las personas no infectadas (RR = 1,61; IC95%, 1,43-1,83), y
rrumpir el estudio AIM-HIGH antes de concluirlo. La prevencin el TAR (sobre todo los primeros inhibidores de la proteasa) aumenta
primaria del ACV contribuye a la indicacin general de iniciar un tra- hasta 2 veces este riesgo (RR = 2,00; IC95% 1,70-2,37)431-433. El riesgo de
tamiento con estatinas para todos los pacientes con enfermedad ate- ECV permanece elevado incluso despus de ajustar por los factores
roesclertica establecida o con alto riesgo de ECV, segn las de riesgo tradicionales434. El TAR puede acelerar el inicio de eventos
recomendaciones que se presentan en la tabla 33. coronarios en varones jvenes fumadores con dislipemia. No obstante,
el aumento que produce el TAR en el riesgo CV absoluto es moderado y
Tabla 33 debe ponerse en relacin con los beneficios del tratamiento del VIH.
Recomendaciones sobre frmacos hipolipemiantes en la prevencin primaria Las modificaciones en la dieta y la prctica regular de actividad
y secundaria del accidente cerebrovascular fsica, as como cambiar a otro rgimen de TAR, pueden tener efectos
beneficiosos en la dislipemia, aunque la mayora de los pacientes
siguen necesitando un tratamiento farmacolgico para alcanzar los
Se recomienda tratamiento con estatinas para I A 64,65, objetivos lipdicos. Las estatinas son eficaces, pero es necesario tener
alcanzar los objetivos teraputicos establecidos 422,426 en cuenta las interacciones farmacolgicas con el TAR. Las estatinas
para pacientes con riesgo CV alto o muy alto en la
prevencin primaria del accidente cerebrovascular
metabolizadas en el hgado a travs del CYP3A4 o CYP2C9 pueden
presentar interacciones con los inhibidores de la proteasa y el NNRT1
Se recomienda tratamiento hipolipemiante para I A 63-65,
efavirenz. La pravastatina no se metaboliza significativamente por el
pacientes con otras manifestaciones de ECV para la 422,426
prevencin primaria del accidente cerebrovascular sistema de isoenzimas del CYP, por lo cual es la estatina preferida para
pacientes infectados por VIH. Otras estatinas preferidas son la ator-
Se recomienda tratamiento intensivo con I A 422,428
estatinas para pacientes con historia de accidente
vastatina, la fluvastatina, la pitavastatina y la rosuvastatina, aunque es
cerebrovascular isqumico no cardioemblico o necesario tener precaucin. No se recomienda la combinacin de
AIT para la prevencin secundaria del accidente simvastatina o lovastatina con ningn inhibidor de la proteasa o efavi-
cerebrovascular renz. La base de datos de interacciones farmacolgicas del VIH de la
AIT: accidente isqumico transitorio; ECV: enfermedad cardiovascular. Universidad de Liverpool (http://www.hiv-druginteractions.org) es
a
Clase de recomendacin. una herramienta muy til para comprobar las interacciones farmaco-
b
Nivel de evidencia. lgicas (figura B suplementaria). En el caso de pacientes que no tole-
c
ran las estatinas, la ezetimiba puede ser una opcin 435. Se puede
prescribir fibratos y aceite de pescado cuando predomina la HTG436.
No se recomienda usar fijadores de cidos biliares debido a que
9.12.2. Prevencin secundaria del accidente cerebrovascular aumentan los TG y no se ha investigado sobre sus efectos en la absor-
cin de los frmacos antirretrovirales.
Despus de un ACV o un AIT, los pacientes no solo estn en riesgo No hay datos sobre los efectos de las estatinas, ezetimiba o fibratos
de sufrir episodios cerebrovasculares recurrentes, sino tambin even- sobre los eventos CV en pacientes dislipmicos infectados por VIH.
En la tabla 34 se muestran las recomendaciones sobre los frmacos bles (comportamiento sedentario, dieta desequilibrada, consumo de
hipolipemiantes para pacientes con VIH. tabaco), pero tambin al tratamiento farmacolgico. Algunos frma-
cos antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos y estabilizadores del
estado de nimo se asocian a ganancia de peso y trastornos cardiome-
Tabla 34
Recomendaciones sobre frmacos hipolipemiantes para pacientes infectados por el tablicos, como dislipemia y disglucemia.
virus de la inmunodeficiencia humana Se ha descrito que los pacientes con un primer episodio de esqui-
zofrenia ya tenan los factores de riesgo cardiometablico en la enfer-
medad temprana; esto se debe a la enfermedad subyacente, el estilo
Se debe considerar el tratamiento hipolipemiante IIa C de vida y la medicacin antipsictica, que son factores que interac-
(fundamentalmente estatinas) para los pacientes con VIH tan entre ellos437. Todo esto explica la alta prevalencia de obesidad,
y dislipemia, para conseguir un objetivo de cLDL como el SMet, diabetes y dislipemia en pacientes con este tipo de enfermeda-
definido para pacientes con riesgo alto
des psiquitricas438. Como consecuencia, tambin se produce una
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; VIH: virus de la incidencia mayor de ECV y ms muertes de causa CV entre los pacien-
inmunodeficiencia humana. tes psiquitricos afectados por estos trastornos.
a
b
En una cohorte finlandesa de pacientes con esquizofrenia, la espe-
Nivel de evidencia.
ranza de vida fue aproximadamente 2 dcadas menor que para la
poblacin general de la misma edad439. En otro estudio, los pacientes
con trastorno bipolar presentaron una reduccin de la esperanza de
9.14. Trastornos mentales vida de 12-14 aos440. En una cohorte de 654 pacientes con trastorno
bipolar del estudio FACE-BD, el 18,5% cumpla los criterios de SMet;
La presencia de una enfermedad mental como esquizofrenia o sin embargo, solo se trat adecuadamente al 11 y el 28% de los pacien-
trastorno bipolar tiene efectos negativos en el riesgo de ECV. En la tes con hipercolesterolemia e hiperglucemia en ayunas respectiva-
mayora de los casos, esto se debe a unos hbitos de vida poco saluda- mente 441. Adems, los pacientes con este tipo de enfermedades
Tablas de seleccin del tratamiento hipolipemiante, revisado en agosto de 2013. La informacin completa se encuentra
disponible en: www.hiv-druginteractions.org y www.hiv-druginteractionslite.org
ATV/r DRV/r FPV/r IDV/r LPV/r SQV/r EFV ETV NVP RPV MVC EVG/c RAL ABC FTC 3TC TDF ZDV
Atorvastatina 153% 490% 43% 37%
Fluvastatina

Estatinas
Lovastatina
Pravastatina 81% 50% 44%
Rosuvastatina 213% 48% 8% 107% 48%
Simvastatina 68%
Bezafibrato

Fibratos
Clofibrato
Fenofibrato
Gemfibrozilo 41%
Ezetimiba a
Significado del color

No se espera una interaccin clnicamente significativa
Estos frmacos no deben prescribirse en combinacin
Interaccin posible que puede precisar un ajuste de dosis o monitorizacin estrecha
Interaccin posible que se prev de baja intensidad (< 2 veces AUC o < 50% AUC). No se recomienda ajuste de dosis a priori
Posible aumento de la exposicin al frmaco hipolipemiante

Posible disminucin de la exposicin al frmaco hipolipemiante
Sin efecto significante
Posible aumento de la exposicin al frmaco para VIH
Posible disminucin de la exposicin al frmaco para VIH
*Atazanavir no potenciado
Los nmeros se refieren a un AUC aumentado o disminuido del frmaco hipolipemiante, tal como se observa en los estudios de interaccin farmacolgica
Figura B suplementaria. Base de datos de interacciones farmacolgicas del tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana de la Universidad de Liverpool.
psiquitricas suelen cumplir peor las pautas del tratamiento farmaco- Una cuestin diferente es el impacto que tiene la monitorizacin
lgico crnico y, por ello, tienen los factores de riesgo CV peor contro- peridica de los lpidos en la adherencia del paciente a los cambios en
lados. el estilo de vida y al rgimen farmacolgico, como se ha observado
La ECV es la causa de gran parte del exceso de mortalidad de los en una serie de estudios. No est claro si las analticas son el nico
pacientes psiquitricos442. La ECV ocurre ms de una dcada antes aspecto clave en la adherencia o si intervienen otros, como el nivel
en pacientes con trastorno bipolar que en los controles443. Por lo tanto, es educativo del paciente, el contacto regular y la evaluacin de segui-
recomendable no retrasar el inicio de la prevencin primaria en estos miento.
pacientes. Todos estos aspectos se resumen adecuadamente en un ar- Se aconseja realizar analticas sanguneas de seguridad que inclu-
tculo de posicionamiento de la European Psychiatric Association apo- yan una determinacin basal de ALT y CK desde el momento en que se
yado por la European Association for the Study of Diabetes y la ESC444. inicia un tratamiento hipolipemiante, para identificar a los pocos
Las estatinas tambin son eficaces para reducir el cLDL de los pacientes que tendrn contraindicado el tratamiento. Se debe deter-
pacientes psiquitricos tratados con antipsicticos de segunda gene- minar la CK de los pacientes con riesgo alto de miopata, sobre todo
racin445; no obstante, solo se toman medidas preventivas (cambios ancianos con comorbilidades y pacientes con sntomas musculares
en el estilo de vida y prescripcin de frmacos cardioprotectores) en previos o que tomen medicamentos con posibles interacciones. Una
un nmero de pacientes muy pequeo. Se ha descrito que la probabi- revisin sistemtica ha descrito que se desconoce la incidencia de
lidad de usar estatinas es aproximadamente la mitad para los pacien- hepatotoxicidad inducida por frmacos en los pacientes que toman
tes con esquizofrenia que para los controles446. estatinas, con un nmero muy bajo de casos observados en ECA a gran
Desafortunadamente, todava no se ha llevado a cabo ningn ECA escala212,214. En revisiones ms recientes, los datos sobre la seguridad a
con variables CV importantes en pacientes con enfermedades menta- largo plazo del tratamiento con estatinas son prometedores221,222. Se
les mayores. Parece lgico suponer que los efectos metablicos bene- recomienda determinar la ALT a las 8-12 semanas del inicio del trata-
ficiosos del tratamiento sirvan para prevenir los eventos CV a largo miento hipolipemiante o cambio de dosis, pero no se recomienda el
plazo. No obstante, hay muchas cuestiones no resueltas que abordar control sistemtico de ALT, que solo debe realizarse cuando est indi-
en futuros estudios sobre pacientes con enfermedades psiquitricas cado por las observaciones clnicas. Si las pruebas de funcin heptica
mayores, relativas a la seguridad a largo plazo de las estatinas (que estn aumentadas 3 veces por encima del lmite superior de la nor-
tambin predisponen a la diabetes) cuando se asocian con antipsic- malidad, se debe buscar una causa como, por ejemplo, consumo de
ticos, y la incidencia y la prevencin de la mortalidad CV prematura. bebidas alcohlicas o enfermedad del hgado graso no alcohlico, y
En la tabla 35 se enumeran las recomendaciones sobre tratamiento deber monitorizarse la concentracin de enzimas hepticas. Si los
hipolipemiante para pacientes con trastornos mentales. valores permanecen altos, se debe interrumpir el tratamiento hipoli-
pemiante, que se podr reintroducir con precaucin y bajo control
una vez que los marcadores hayan retornado a la normalidad.
Tabla 35
La determinacin sistemtica de CK no tiene valor predictivo de
Recomendaciones sobre el tratamiento hipolipemiante para pacientes con trastornos
mentales rabdomiolisis, ya que la CK puede aumentar si hay dao muscular o
exceso de ejercicio, entre otras causas. No obstante, se debe determi-
Recomendaciones Clasea Nivelb nar inmediatamente la CK de los pacientes (sobre todo si son ancia-
Los trastornos psiquitricos mayores modifican el clculo I C nos) que presenten dolor muscular y debilidad, y el tratamiento
del riesgo CV total deber suspenderse cuando los valores sean 10 veces superiores al
El tratamiento del riesgo CV total de los pacientes con un I C lmite superior de la normalidad. Las estrategias para manejar las ele-
trastorno psiquitrico no es diferente del que se recomienda vaciones de CK se resumen en la tabla 35 y el material suplementario.
para pacientes de riesgo CV alto o muy alto Debido al aumento de la frecuencia de diabetes asociado al trata-
Con los pacientes con trastornos psiquitricos, se debe prestar I C miento con estatinas, se puede considerar las determinaciones regu-
especial atencin a la adherencia a los cambios en el estilo lares de la HbA1c de las personas con alto riesgo de contraer diabetes,
de vida y el rgimen teraputico como por ejemplo ancianos o pacientes con SMet, obesidad o signos
CV: cardiovascular. de resistencia a la insulina.
a
b
Nivel de evidencia. 11. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA A
LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y EL CUMPLIMIENTO
DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
10. DETERMINACIN DE LPIDOS Y ENZIMAS La terminologa empleada para describir el modo en que los
DE PACIENTES CON TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE pacientes siguen su rgimen teraputico y mantienen los cambios
(tabla 36) conductuales ha cambiado con el paso de los aos, y se han incluido
trminos como cumplimiento, adherencia y concordancia. Se define
Hay poca evidencia sobre qu tipo de pruebas se debe realizar para cumplimiento (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/
la determinacin de lpidos de los pacientes con tratamiento hipoli- Compliance) como la voluntad de seguir un tratamiento prescrito,
pemiante. Lo mismo ocurre con las pruebas para determinar una aunque tambin tiene la connotacin de obedecer rdenes de una
posible toxicidad, como la ALT y la CK. Las recomendaciones emanan manera subordinada. Se define adherencia (http://apps.who.int/
del consenso general, ms que de pautas basadas en la evidencia. medicinedocs/en/d/Js4883e/6.html) como el grado en que el com-
La respuesta teraputica se puede valorar a las 6-8 semanas tras el portamiento de una persona tomar una medicacin, seguir una
inicio del tratamiento, pero la respuesta a los cambios en el estilo de dieta o llevar a cabo cambios en el estilo de vida se corresponde con
vida puede llevar ms tiempo. Como norma general, la analtica las recomendaciones acordadas por el mdico y literalmente se
de seguimiento tiene lugar a los 6-12 meses, aunque el plazo suele ser define como pegarse a algo.
arbitrario. Como mnimo se debe determinar el cLDL, pero las decisio- Por ltimo, se define concordancia (http://www.drugs.com/dict/
nes para la atencin al paciente probablemente sern ms acertadas concordance.html) como el acuerdo negociado y compartido entre el
si se dispone de un perfil lipdico completo que incluya cHDL y TG. mdico y el paciente en relacin con el rgimen teraputico, resulta-
Tambin debe analizarse el colesterol no cHDL o la apoB y usarlos dos y comportamiento; es una relacin ms cooperativa que las que
como dianas teraputicas secundarias. se basan en cuestiones de cumplimiento y no cumplimiento.
Tabla 36
Resumen de las recomendaciones sobre monitorizacin de lpidos y enzimas de los pacientes que reciben tratamiento hipolipemiante
Pruebas lipdicas
Con qu frecuencia se debe medir los lpidos?

Antes de iniciar el tratamiento con frmacos hipolipemiantes, se debe realizar al menos 2 determinaciones separadas 1-2 semanas, excepto en condiciones en que se
recomienda un tratamiento farmacolgico concomitante, como el SCA y los pacientes con riesgo muy alto
Con qu frecuencia se debe medir los lpidos despus de iniciar el tratamiento hipolipemiante?
A las 8 (4) semanas de iniciar el tratamiento
A las 8 (4) semanas del ajuste de dosis para conseguir unos valores que estn dentro de la franja objetivo
Con qu frecuencia se debe medir los lpidos una vez que el paciente ha alcanzado el objetivo de lpidos ptimo?
Anualmente (excepto si hay problemas de adherencia u otros motivos especficos que justifiquen revisiones ms frecuentes)
Monitorizacin de las enzimas hepticas y musculares
Con qu frecuencia se debe medir las enzimas hepticas (ALT) de los pacientes que reciben tratamiento hipolipemiante?
Antes del tratamiento
Una vez, a las 8-12 semanas de iniciar el tratamiento o aumentar la dosis
No se recomienda el control sistemtico de ALT durante el tratamiento hipolipemiante ulterior
Qu hay que hacer si tiene aumentadas las enzimas hepticas una persona que recibe frmacos hipolipemiantes?
Si ALT < 3 ULN:

Continuar el tratamiento
Volver a determinar las enzimas hepticas a las 4-6 semanas
Si el valor aumenta 3 ULN:

Interrumpir el tratamiento hipolipemiante o reducir la dosis y revaluar las enzimas hepticas en las siguientes 4-6 semanas
Se puede considerar la reintroduccin cautelosa del tratamiento una vez que la ALT se haya normalizado
Si la ALT permanece elevada, compruebe si hay otras causas
Con qu frecuencia se debe medir la CK de los pacientes que reciben tratamiento hipolipemiante?
Pretratamiento:
Antes de iniciar el tratamiento
Si la CK basal es 4 ULN, no inicie el tratamiento; repita la determinacin
Monitorizacin:
No es necesario monitorizar sistemticamente la CK
Medir la CK si el paciente sufre mialgia
Hay que vigilar la miopata y la elevacin de CK de los pacientes en riesgo, como ancianos, deportistas, en caso de tratamiento concomitante o medicaciones mltiples
y cuando haya enfermedad renal o heptica
Qu hay que hacer si tiene elevada la CK una persona que recibe frmacos hipolipemiantes?
Revaluar la indicacin del tratamiento con estatinas
Si 4 ULN:
Si CK > 10 ULN: interrumpa el tratamiento, compruebe la funcin renal y monitorice la CK cada 2 semanas
Si CK < 10 ULN: si no hay sntomas, contine el tratamiento hipolipemiante monitorizando la CK
Si CK < 10 ULN: si hay sntomas, interrumpa el tratamiento con estatinas y monitorice la normalizacin de CK antes de reintentarlo con una dosis ms baja de estatinas
Considere la posibilidad de una elevacin transitoria de CK por otras causas, como el esfuerzo
Considere una posible miopata si la CK permanece elevada
Considere un tratamiento combinado o un frmaco alternativo
Si < 4 ULN:
Si no hay sntomas musculares, contine el tratamiento con estatinas (se debe alertar al paciente de la importancia de informar sobre posibles sntomas; determinar la CK)
Si hay sntomas musculares, monitorice los sntomas y la CK regularmente
Si los sntomas persisten, interrumpa el tratamiento con estatinas y revale los sntomas a las 6 semanas; revale la indicacin de tratamiento con estatinas
Considere reintroducir el tratamiento con la misma estatina u otra
Considere dosis bajas de estatina, tratamiento en das alternos o 1-2 veces por semana o terapia combinada
ALT: alanina aminotransferasa; CK: creatincinasa; SCA: sndrome coronario agudo; ULN: lmite superior de la normalidad.
Para consultar los detalles sobre la elevacin de CK y el tratamiento de los sntomas musculares durante la terapia con estatinas, vase el algoritmo de la figura C suplementaria.
Hoy los trminos adherencia y concordancia se consideran ms saludables tambin mejoran la eficacia y reducen la necesidad del tra-
aceptables que cumplimiento; sin embargo, para los objetivos de esta tamiento farmacolgico.
gua, se utilizar el trmino adherencia, ya que es el ms usado en la La forma ms eficaz de ayudar a los pacientes a adoptar un estilo
prctica y la investigacin. de vida ms saludable es utilizando programas formales de preven-
cin, posiblemente porque permiten un seguimiento ms intensivo y
11.1. Cmo lograr y mantener cambios saludables los llevan a cabo equipos expertos y multidisciplinarios447. No obs-
en el estilo de vida tante, en la prctica diaria, la adherencia a los cambios en el estilo de
vida y a los regmenes teraputicos es un reto tanto para los profesio-
En esta seccin se tratan de forma breve las estrategias conductua- nales como para los pacientes.
les para promover la adopcin de hbitos de vida saludables; no obs- Se recomienda un enfoque integral centrado en el paciente y la
tante, se puede consultar los detalles en la gua de la ESC sobre familia, localizado en el centro de atencin sanitaria, en lugar de abor-
prevencin de la enfermedad cardiovascular en la prctica clnica6. dar los factores de riesgo individuales a partir de diversas intervencio-
No fumar, mantener una dieta saludable y ser fsicamente activo nes llevadas a cabo en diferentes localizaciones. Tambin es
constituyen los pilares de la cardiologa preventiva por su impacto fundamental aprovechar la experiencia de las diferentes disciplinas
favorable en el riesgo CV, incluido el perfil lipdico. Los hbitos de vida para dejar de fumar, adoptar una dieta, realizar actividad fsica y ejer-
Considere si los sntomas musculares atribuidos a las estatinas favorecen la suspensin/reinicio
Sintomtico y CK < 4 x ULN CK 4 x ULN rabdomiolisis
6 semanas de aclaramiento de estatinas hasta la normalizacin

2-4 semanas de aclaramiento de estatinas
de CK: creatinina y sntomas
Los sntomas persisten: Mejora de los sntomas:

reexposicin segunda estatina a dosis
a las estatinas habituales o dosis iniciales
Libre de sntomas: Recurrencia

continuar con la estatina de los sntomas
1) Dosis baja de la tercera 1) Dosis baja de la segunda

estatina eficaz (potente)a estatina eficaz (potente)a
2) Estatina eficaza en das alternos 2) Estatina eficaza en das alternos

o 1-2 veces por semana o 1-2 veces por semana
Objetivo: alcanzar el objetivo de cLDLb con la dosis mxima tolerada de estatina
Ezetimiba
A + inhibidor de la absorcin
B + fibrato (no gemfibrozilo) A+B
de cidos biliares
Si todava no se consigue el objetivo: considere tratamientos novedosos adicionales (futuro): terapia con anticuerpos
monoclonales anti-PCSK9, inhibidor CETP
Figura C suplementaria. Algoritmo para el tratamiento de los sntomas musculares durante el tratatamiento con estatinas211. CETP: protena de transferencia de los steres de
colesterol; CK: creatincinasa; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; PCSK9: proprotena convertasa subtilisina kexina 9; ULN: lmite superior de la normalidad.
a
Estatina eficaz como atorvastatina o rosuvastatina.
b
Reiner et al. (2011).
cicio y mantener la salud mental, independientemente de que los La adopcin de estrategias eficaces para ayudar a los pacientes a
expertos estn involucrados directamente en la atencin a los pacien- cambiar sus hbitos de vida se ha facilitado con el desarrollo de un
tes como miembros del equipo o sean mdicos y enfermeras forma- sistema de taxonoma jerarquizada de los cambios conductuales448.
dos especficamente para ello447. Este sistema taxonmico se basa en una clasificacin estandarizada
de las estrategias conductuales, que permite una descripcin clara de de ECV a todas las personas con un riesgo absoluto de ECV calculado a
las intervenciones complejas449 descritas en las publicaciones cientfi- 10 aos 10% segn el sistema de clculo QRISK2 (http://www.nice.
cas y su traduccin a la prctica clnica. En el cuadro 11 se muestran org.uk/guidance/cg181). Si a esto se suma la controversia generada
algunas tcnicas tiles a la hora de aconsejar a los pacientes cmo por el estudio de Abramson et al.464,465 sobre el anlisis de los efectos
cambiar sus hbitos de vida. adversos de las estatinas, que posteriormente fue corregido, no es de
extraar que los MAP mostraran cierto grado de resistencia a seguir
Cuadro 11 las indicaciones del NICE. Cuando falta consenso local sobre la pres-
Consejos para mejorar la adherencia a los cambios en el estilo de vida cripcin de estatinas en prevencin primaria, los MAP pueden estar
1. Explorar las motivaciones e identificar la ambivalencia. Sopesar los pros y los menos inclinados a recetarlas y a animar a los pacientes a adherirse al
contras del cambio, evaluar y ayudar a la mejora de la autoeficacia y la confianza, tratamiento, sobre todo si se producen efectos adversos menores.
evitar la discusin circular Se han propuesto varios modelos empricos de conductas saluda-
2. Ofrecer apoyo y establecer una alianza con el paciente y su familia bles y teoras sobre los cambios en el estilo de vida que pueden prede-
3. Involucrar a la pareja, otros miembros del hogar o un cuidador que puedan tener
cir la adherencia, como los modelos Theory of Planned Behaviour466 y
influencia en el estilo de vida del paciente Health Belief Model467. Los estudios que han investigado la adherencia
a las medicaciones de larga duracin han identificado algunos facto-
4. Usar el mtodo OARS (Open-ended questions preguntas de final abierto,
Affirmation afirmacin, Reflective listening escucha reflexiva y Summarising res, como la elevada susceptibilidad, la gravedad de la condicin cl-
resumir; http://www.smartrecovery.org/resources/UsingMlinSR.pdf) cuando se nica, una conviccin fuerte y un buen grado de autoeficacia, como
trate de los cambios conductuales indicadores de buena adherencia, mientras que tener hbitos de vida
5. Adaptar el consejo a la cultura, las costumbres y la situacin personal poco saludables y escaso control percibido de la conducta se han aso-
del paciente ciado a mala adherencia468,469. No obstante, estos modelos tericos son
6. Usar para el cambio el sistema de objetivos negociados SMART (ESpecficos, limitados porque no tienen en cuenta factores importantes de tipo
Medibles, Alcanzables, Realistas y OporTunos). Hacer un seguimiento de los social y econmico, factores del sistema sanitario y factores relaciona-
objetivos y una valoracin conjunta del progreso dos con el tratamiento. Recientemente, el modelo terico COM-B470,
desarrollado por Michie et al.471, con una visin ms amplia sobre los
factores que influyen en la adherencia, ha propuesto un marco para la
Adems, es importante tener en cuenta que algunos de los siguien- evaluacin y el control de la adherencia basado en la interaccin entre
tes aspectos pueden actuar como barrera a la hora de adoptar cam- la capacidad (definida como la capacidad psicolgica y fsica de un
bios en el estilo de vida: individuo de iniciar un comportamiento), las oportunidades (defini-
das como los factores que el individuo no domina) y las motivaciones.
n ,ASOPCIONESSALUDABLESNOSONSIEMPREOPCIONESFCILES Se han identificado algunos predictores de la falta de adherencia al
n %LNIVELSOCIOECONMICOYCULTURALYLOSFACTORESAMBIENTALESTIE- tratamiento con estatinas450,472-474 como: la prescripcin en prevencin
nen influencia en los cambios conductuales. primaria comparada con la prescripcin a pacientes con enfermedad o
n %LCALENDARIOPROPUESTOPORELMDICOPARALLEVARACABOLOSCAM- mltiples factores de riesgo, los ingresos econmicos bajos, la edad
bios en el estilo de vida puede no adecuarse al de la persona a la avanzada, el uso de regmenes farmacolgicos mltiples y complejos, el
que se est tratando de ayudar. coste econmico y los olvidos debidos a la ausencia de sntomas o a
n !YUDARALASPERSONASACAMBIARREQUIEREDEDICACINAYUDAY comorbilidades psicolgicas. Adems, se han investigado los motivos
seguimiento por parte de los profesionales de la salud. de las reticencias para recoger la primera prescripcin de estatina en
n ,ASPERSONASPUEDENTENERUNSENTIMIENTOAMBIVALENTEHACIALA una encuesta telefnica transversal realizada en California a partir de
adopcin de cambios en su estilo de vida que es necesario explo- los participantes en un ECA475. Las razones ms frecuentemente aduci-
rar. das fueron preocupaciones generales en relacin con la medicacin, la
intencin de probar medidas en el estilo de vida antes de iniciar un
11.2. Adherencia a la medicacin tratamiento farmacolgico y el temor a los efectos adversos; no obs-
tante, una proporcin significativa de los encuestados adujo problemas
A pesar de la enorme evidencia que avala la eficacia de las estati- econmicos, no entender por qu razn tena que tomar la medicacin
nas en la prevencin primaria y secundaria, la adherencia al trata- y desconocer los beneficios esperables (lo que subraya la necesidad de
miento sigue siendo una barrera constante para lograr los objetivos mejorar la relacin entre los profesionales de la salud y sus pacientes y
teraputicos y varios estudios han demostrado que se mantiene por la existencia de una mala alfabetizacin en salud). La alfabetizacin en
debajo del 50%. La adherencia disminuye a medida que se alarga la salud se puede definir como la capacidad de las personas para obtener,
duracin del tratamiento450-454; este efecto es ms pronunciado en el procesar y entender la informacin bsica sobre la salud y los servicios
contexto de la prevencin primaria de la ECV, con tasas de abandono que necesita para tomar las decisiones adecuadas sobre la salud
de las estatinas de hasta un 77% en 2 aos. La adherencia de los (http://nnlm.gov/outreach/consumer/hlthlit.html).
pacientes incluidos en los estudios clnicos es mejor que la de los tra- La mala alfabetizacin en salud es un problema especialmente
tados en la prctica diaria455,456. Como cabe esperar, esta falta de adhe- importante en la adherencia al tratamiento475. Los pacientes ancianos
rencia tiene gran impacto en costes sanitarios, morbilidad, reingresos y los que tienen un nivel socioeconmico bajo y enfermedades crni-
y mortalidad457-461. La baja adherencia afecta tambin a otros frmacos cas son especialmente vulnerables. Estos pacientes pueden hacerse
hipolipemiantes y a todos los frmacos usados en la prevencin de la un lo, sobre todo cuando siguen pautas farmacolgicas complejas
ECV, tal como se ha demostrado en una revisin sistemtica y meta- que incluyen varios medicamentos (polimedicacin) que hay que
nlisis462. tomar ms de una vez al da. Algunos aspectos importantes que pue-
Los motivos de la falta de adherencia son mltiples e incluyen den mejorar el beneficio que obtienen los pacientes de las interven-
ideas errneas sobre la tolerabilidad, tanto de los pacientes como de ciones en la salud son los siguientes476:
los profesionales. Estos problemas impiden que los pacientes puedan
obtener el mximo beneficio del tratamiento. 1. Buenas dotes de comunicacin interpersonal (contacto visual
En 2014 se produjo en Reino Unido una controversia entre los directo, estilo clido) y actitud emptica y sin juzgar al paciente.
mdicos de atencin primaria (MAP) y otros mdicos463 provocada 2. Ofrecer instrucciones claras y simples sobre el tratamiento farma-
por las recomendaciones actualizadas del NICE, que indicaban la con- colgico respaldadas por instrucciones escritas, que tambin pue-
veniencia de prescribir atorvastatina 20 mg en prevencin primaria dan consultarse por el cnyuge o persona responsable.
3. Hablar despacio y de manera sencilla, sin utilizar jerga mdica a la

Debe saber y hacer hora de dar las instrucciones.
Como informacin importante sobre el diagnstico, tratamientos 4. Limitar el nmero de instrucciones a un mximo de 3 puntos:
esenciales y control de las medicaciones prescritas principio de debe saberlo (figura 8).
5. Usar el mtodo de enseanza escolar para confirmar que se ha
Es bueno que sepa y haga entendido todo; por ejemplo, me gustara estar seguro de que me
Informacin que se puede dar, pero que puede he explicado claramente. Vamos a repasar lo que acabamos de
esperar a la segunda visita hablar. Cules son las 3 estrategias que van a ayudarle a mantener
bajo su colesterol?.
6. Utilizar materiales de apoyo, como imgenes, vdeos o grabacio-
No es necesario ahora, hacerlo ms tarde
nes, para mejorar la atencin (figura 9).
Proporcionar informacin, usando trpticos,
7. Animar a hacer preguntas y discutir: incluir a la familia u otras
folletos o recursos de internet, sobre servicios
adicionales que se puede ofrecer personas importantes para el paciente.
8. Las habilidades para la entrevista motivacional pueden ser tiles
para comunicarse con los pacientes que son ambivalentes o que
Figura 8. Priorizacin de la informacin cuando se asesora a los pacientes.
estn en contra de iniciar o continuar un tratamiento farmacol-
gico37,477.
Nombre de
Para qu sirven
los comprimidos
Noche/antes
Maana/desayuno Medioda/almuerzo Tarde/cena de acostarse
Presin arterial
Lisinopril
20 mg
1 pastilla al da
Colesterol
Simvastatina
40 mg
1 pastilla antes
de acostarse
Diabetes
Metmorfina
500 mg
2 pastillas
2 veces al da
Dolor neurlgico
Gabapentino
300 mg
1 pastilla
cada 8 horas
Corazn
Aspirina
81 mg
1 pastilla al da
Figura 9. Imgenes para mejorar la memoria.

a. Aconsejar a los pacientes usando el mtodo OARS (cuadro 11). Recientemente se han presentado resultados prometedores en la
b. Usar el modelo de obtener-proporcionar-obtener para adaptar mejora de la adherencia utilizando una combinacin farmacolgica
la informacin que se ofrece (obtener lo que el paciente quiere de dosis fija o policomprimidos, en prevencin tanto primaria como
saber, proporcionar esa informacin, obtener del paciente cmo secundaria. El estudio UMPIRE482 ha comparado una estrategia de
va a usar este nuevo conocimiento en su provecho). combinacin de dosis fija que contena cido acetilsaliclico, una esta-
c. Reconocer y reflejar la resistencia del paciente. tina y un frmaco antihipertensivo con el tratamiento convencional
d. Ofrecer apoyo a la autonoma del paciente para que tome sus para prevencin primaria y secundaria en 2.004 pacientes aleatoriza-
propias decisiones sobre la salud y el tratamiento. dos en India y Europa. A los 15 meses se observaron diferencias esta-
e. Explorar la ambivalencia del paciente sobre adherirse a la medi- dsticamente significativas entre la intervencin y el tratamiento
cacin. convencional en cuanto a la adherencia descrita por los propios
f. Desarrollar un plan de accin conjunto y compartir la toma de pacientes, los valores de presin arterial y el cLDL. El estudio FOCUS483
decisiones. tuvo una fase inicial transversal dirigida a identificar los factores que
9. Ayudar a establecer un buen nivel de autoeficacia y confianza contribuan a la falta de adherencia en 2.118 pacientes de 5 pases de
aprovechando la teora social del aprendizaje478. Sudamrica y Europa que haban tenido un IM. En la segunda fase, se
aleatoriz a 695 pacientes identificados en la primera fase a recibir un
La capacidad para identificar a los pacientes con poca alfabetiza- policomprimido con cido acetilsaliclico, estatina y ramipril en dosis
cin en salud es muy importante. Algunos indicadores son: la bs- variables o los 3 frmacos por separado. La adherencia se cuantific a
queda de ayuda cuando la enfermedad ya est muy avanzada, la falta partir del cuestionario de Morisky-Green y el recuento de pastillas y a
de discurso lgico a la hora de explicar las preocupaciones, la utiliza- los 9 meses fue significativamente superior en el grupo de interven-
cin de excusas del tipo he olvidado mis gafas para disimular la ver- cin que en el de tratamiento convencional. Los factores asociados a la
genza sobre el bajo nivel educativo, ser pasivo o agresivo y olvidar falta de adherencia identificados en la primera fase fueron: juventud,
las citas. depresin, rgimen teraputico complejo, escasa cobertura del seguro
En la revisin Cochrane de 2010479 sobre las intervenciones dirigi- mdico y escaso apoyo social.
das a mejorar la adherencia, se han examinado las estrategias emplea- Teniendo en cuenta los beneficios en la adherencia obtenidos uti-
das en los tratamientos hipolipemiantes, como el uso de recordatorios, lizando dosificaciones simplificadas, tal como ha demostrado una
la simplificacin de los regmenes teraputicos y la informacin y for- revisin Cochrane sobre intervenciones para mejorar la seguridad y la
macin educativa. Las intervenciones ms eficaces fueron los recor- eficacia de los medicamentos utilizados por los consumidores 484,
datorios (utilizacin de alarmas, conectar la toma del medicamento tiene sentido que un nico comprimido con mltiples medicaciones
con otras tareas que ayuden a recordar y llamadas telefnicas de las pueda mejorar la adherencia. Segn esta revisin, tambin es til usar
enfermeras). Los sistemas de recordatorio tienen la ventaja de que programas de automonitorizacin, adems de que las farmacias con-
pueden desarrollarse con ayuda de la nueva tecnologa (mensajes de trolen regularmente las medicaciones prescritas para eliminar las
texto, internet y aplicaciones para mviles o tabletas de automonito- innecesarias.
rizacin y asistencia en el tratamiento). La investigacin sobre la Muchos de los estudios incluidos en la revisin Cochrane sobre
adherencia en esta rea es escasa, sobre todo porque no ha mantenido intervenciones para mejorar la adherencia 480 se han basado en el
el paso de los rpidos avances en la tecnologa480; no obstante, estos apoyo de profesionales aliados, como las enfermeras y los farmacu-
mtodos pueden ser tiles en el futuro cuando se tenga una base de ticos, a la hora de realizar intervenciones complejas; este apoyo
conocimiento ms slida. incluye seguimiento telefnico, visitas intercaladas y monitorizacin
La prescripcin de una estatina debe hacerse mediante un enfoque de las prescripciones repetidas. Las intervenciones revisadas pueden
de toma de decisiones compartida481 que comprometa al paciente a ser difciles de reproducir en la prctica clnica diaria debido al coste
participar en el debate antes de iniciar el tratamiento, sobre todo y la disponibilidad de personal. Una estrategia que puede ser ms ren-
cuando se trata de prevencin primaria de la ECV. Este debate debe table para mejorar la adherencia en la prctica diaria es la que se basa
basarse en el clculo del riesgo y una comunicacin adecuada de este en el apoyo de personas no profesionales del contexto social del
riesgo a los pacientes. Al involucrar al paciente, es probable que se paciente, como el cnyuge, otros familiares, cuidadores o grupos de
motive su adherencia. El debate no debe centrarse exclusivamente en apoyo dentro de la comunidad.
la prescripcin de la estatina para controlar los lpidos; un enfoque En el cuadro 12 se enumera una serie de consejos que usar al pres-
integral debe incluir el abordaje de todos los aspectos relacionados cribir medicaciones mltiples para ayudar a los pacientes a mejorar
con el estilo de vida y otros factores biomdicos que contribuyen al su adherencia.
riesgo CV.
Una vez que se ha prescrito el tratamiento, la comunicacin se
Cuadro 12
debe centrar en la transmisin de los logros para alcanzar los objeti-
Trucos para mejorar la adherencia a los tratamientos farmacolgicos mltiples
vos, la valoracin de la adherencia y las posibles razones de la falta de
adherencia (p. ej., los efectos secundarios). En el rea de las medica- 1. Acordar en lugar de dictar un rgimen teraputico al paciente y adaptarlo
ciones hipolipemiantes en general y de las estatinas en particular, a su estilo de vida y sus necesidades personales
abundan las informaciones errneas o que inducen a equvocos en los 2. Reforzar las instrucciones verbales con instrucciones claras por escrito
medios de comunicacin. Muchos pacientes informan a los MAP
sobre efectos adversos de las estatinas porque es ms probable que 3. Simplificar la pauta teraputica y considerar una combinacin de dosis fija
puedan anticiparlos. No obstante, una revisin reciente de varios cuando sea posible
grandes ECA213, con 83.880 pacientes que reciban tratamiento con 4. Realizar una revisin regular de los medicamentos para minimizar la
estatina enmascarado y controlado con placebo, ha encontrado que polifarmacia (o pedir ayuda al farmacutico)
solo una pequea fraccin de los efectos adversos descritos por los
5. Promover la autovigilancia y utilizar la tecnologa para los recordatorios
pacientes se poda atribuir realmente a la medicacin. Este estudio ha
calculado el valor de PSN, que se define como la proporcin de snto- 6. Proporcionar informacin sobre los efectos secundarios ms frecuentes
mas no atribuible a la accin farmacolgica. Este parmetro es una y discutir las estrategias de tratamiento
medida til para los MAP, ya que pueden utilizarlo para orientar a sus
7. Involucrar en el tratamiento del paciente a la pareja, otros familiares o el
pacientes sobre si los sntomas que padecen tienen relacin con el
cuidador
efecto farmacolgico de las estatinas o no.
12. MENSAJES SOBRE QU HACER Y QU NO HACER
Recomendaciones sobre estimacin del riesgo
Se recomienda calcular el riesgo total utilizando un sistema de estimacin del riesgo como el SCORE para adultos asintomticos de ms de 40 aos sin I C
evidencia de ECV, diabetes, ERC o hipercolesterolemia familiar
Se puede identificar a los pacientes con riesgo alto y muy alto por documentarse ECV, diabetes mellitus, enfermedad renal de moderada a grave, niveles I C
muy altos de factores de riesgo individuales, hipercolesterolemia familiar o riesgo SCORE alto y es altamente prioritario darles asesoramiento intensivo
sobre todos los factores de riesgo
Recomendaciones sobre anlisis de lpidos en la estimacin del riesgo de enfermedad cardiovascular
Se debe usar el CT para calcular el riesgo CV total mediante el sistema SCORE I C
Se recomienda usar el cLDL como anlisis lipdico principal en el cribado, la estimacin del riesgo, el diagnstico y el tratamiento. El cHDL es un potente I C
factor de riesgo independiente y se recomienda usarlo en el algoritmo HeartScore
El colesterol no cHDL es un potente factor de riesgo independiente y se debe considerar como marcador de riesgo, sobre todo en personas con TG elevados I C
Recomendaciones sobre anlisis de lpidos en la caracterizacin de las dislipemias antes del tratamiento
Se debe usar el cLDL como principal anlisis de lpidos I C
Se recomienda cuantificar el cHDL antes del tratamiento I C
Los TG aaden informacin sobre el riesgo y estn indicados en el diagnstico y la seleccin del tratamiento I C
Se recomienda calcular el colesterol no cHDL, sobre todo en personas con TG elevados I C
Recomendaciones sobre anlisis de lpidos como dianas teraputicas para la prevencin de la enfermedad cardiovascular
Se recomienda el cLDL como diana teraputica principal I A
No se recomienda el cHDL como diana teraputica III A
No se recomiendan los cocientes apoB/apoA1 y colesterol no cHDL/cHDL como dianas teraputicas III B
Recomendaciones sobre los objetivos teraputicos del colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
Para pacientes con riesgo CV muy altoc, se recomienda un objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o una reduccin de al menos un 50% si la I B
concentracin basald fuera 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl)
Para pacientes de riesgo CV altoc, se recomienda un objetivo de cLDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) o una reduccin de al menos un 50% si la concentracin I B
basald fuera 2,6-5,2 mmol/l (100-200 mg/dl)
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia
Prescribir una estatina a la dosis mxima recomendada o la dosis mxima tolerada para conseguir el objetivo I A
Recomendaciones sobre la deteccin y el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigtica
Se recomienda sospechar HF en pacientes con enfermedad coronaria antes de los 55 (varones) o los 60 aos (mujeres), pacientes con familiares con ECV I C
prematura mortal o no mortal o con xantomas tendinosos y sujetos con cLDL muy elevado (adultos, > 5 mmol/l [190 mg/dl]; nios, > 4 mmol/l [150 mg/dl])
Se recomienda el cribado familiar en cascada cuando se diagnostique un caso ndice de HF I C
Se recomienda tratar a los pacientes con HF con dosis altas de estatinas, normalmente combinadas con ezetimiba I C
En nios, se recomienda hacer las pruebas desde los 5 aos o antes si se sospecha HF homocigtica I C
Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en ancianos
Se recomienda el tratamiento con estatinas para los ancianos con ECV establecida, igual que en pacientes jvenes I A
Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en la diabetes
Para todo paciente con diabetes mellitus tipo 1 y microalbuminuria y/o enfermedad renal, se recomienda reducir el cLDL (por lo menos un 50%) I C
con estatinas como frmacos de primera eleccin, independientemente de la concentracin basal de cLDL
Para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ECV o ERC y aquellos que no tienen ECV pero son mayores de 40 aos y presentan 1 o ms factores de riesgo I B
de ECV o marcadores de dao en rgano diana, se recomienda un objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) y unos objetivos secundarios de colesterol
no cHDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) y apoB < 80 mg/dl
Para todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 sin otros factores de riesgo ni evidencia de dao en rgano diana, el objetivo principal es cLDL I B
< 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl). Los objetivos secundarios son colesterol no cHDL < 3,4 mmol/l (< 130 mg/dl) y apoB < 100 mg/dl
Recomendaciones sobre el tratamiento hipolipemiante para pacientes con sndrome coronario agudo o sometidos a intervencin coronaria percutnea
Se recomienda iniciar o continuar el tratamiento con dosis altas de estatinas precozmente tras el ingreso de todo paciente con SCA sin contraindicaciones I A
o historia de intolerancia, independientemente del valor inicial de cLDL
Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en la insuficiencia cardiaca y las valvulopatas
No se recomienda el tratamiento hipocolesterolemiante con estatinas (aunque tampoco es perjudicial) para pacientes con insuficiencia cardiaca III A
en ausencia de otras indicaciones
No se recomienda el tratamiento hipocolesterolemiante para pacientes con estenosis valvular artica sin enfermedad coronaria en ausencia de otras III A
indicaciones
12. Mensajes sobre qu hacer y qu no hacer (continuacin)
Recomendaciones sobre el tratamiento de la dislipemia en las enfermedades autoinmunitarias
No se recomienda el uso universal de frmacos hipolipemiantes III C
Recomendaciones sobre el tratamiento de los lpidos para pacientes con enfermedad renal crnica de moderada a grave
Se debe considerar a los pacientes con ERC en fase 3-5 como en riesgo CV alto o muy alto I A
Est indicado el uso de estatinas o la combinacin estatina/ezetimiba para pacientes con ERC no dependientes de dilisis I A
No se debe iniciar el tratamiento con estatinas para pacientes con ERC dependientes de dilisis que no tengan ECV ateroesclertica III A
Recomendaciones sobre frmacos hipolipemiantes para pacientes con enfermedad arterial perifrica (incluida la enfermedad carotdea)
La EAP es una condicin de riesgo muy alto y se recomienda el tratamiento hipolipemiante (fundamentalmente estatinas) I A
Recomendaciones sobre frmacos hipolipemiantes en prevencin primaria y secundaria del accidente cerebrovascular
Se recomienda tratamiento con estatinas para alcanzar los objetivos teraputicos establecidos para pacientes con riesgo CV alto o muy alto en prevencin I A
primaria del accidente cerebrovascular
Se recomienda tratamiento hipolipemiante para los pacientes con otras manifestaciones de ECV para prevencin primaria del accidente cerebrovascular I A
Se recomienda el tratamiento intensivo con estatinas para pacientes con historia de accidente cerebrovascular isqumico no cardioemblico o AIT para I A
la prevencin secundaria del accidente cerebrovascular
AIT: accidente isqumico transitorio; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; CV: cardiovascular;
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; HF: hipercolesterolemia familiar; TG: triglicridos.
a
b
Nivel de evidencia.
13. APNDICE Petriashvili; Grecia: Sociedad Cardiolgica Helnica, Loukianos

Rallidis; Hungra: Sociedad Hngara de Cardiologa, Rbert Gbor
Comit de la ESC para la Prctica de las Guas (CPG) Kiss; Irlanda: Sociedad Irlandesa de Cardiologa, Vincent Maher;
Jos Luis Zamorano (moderador) (Espaa), Victor Aboyans Islandia: Sociedad Islandesa de Cardiologa, Thorarinn Gunason;
(Francia), Stephan Achenbach (Alemania), Stefan Agewall (Noruega), Israel: Sociedad del Corazn de Israel, Yaakov Henkin; Italia:
Lina Badimon (Espaa), Gonzalo Barn-Esquivias (Espaa), Helmut Federacin Italiana de Cardiologa, Gian Francesco Mureddu;
Baumgartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases Bajos), Hctor Bueno Kazajistn: Asociacin de Cardilogos de Kazajistn, Aisulu
(Espaa), Scipione Carerj (Italia), Veronica Dean (Francia), etin Erol Mussagaliyeva; Kirguistn: Sociedad de Cardiologa de Kirguistn,
(Turqua), Donna Fitzsimons (Reino Unido), Oliver Gaemperli (Suiza), Erkin Mirrakhimov; Kosovo: Sociedad de Cardiologa de Kosovo,
Paulus Kirchhof (Reino Unido/Alemania), Philippe Kolh (Blgica), Pranvera Ibrahimi; Letonia: Sociedad Letona de Cardiologa, Gustavs
Patrizio Lancellotti (Blgica), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Petros Latkovskis; Libia: Sociedad Libia de Cardiologa, Hisham Ben Lamin;
Nihoyannopoulos (Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Lituania: Sociedad Lituana de Cardiologa, Rimvydas Slapikas;
Ponikowski (Polonia), Marco Roffi (Suiza), Adam Torbicki (Polonia), Luxemburgo: Sociedad de Cardiologa de Luxemburgo, Laurent
Antnio Vaz Carneiro (Portugal) y Stephan Windecker (Suiza). Visser; Malta: Sociedad Maltesa de Cardiologa, Philip Dingli;
Moldavia: Sociedad Moldava de Cardiologa, Victoria Ivanov;
Noruega: Sociedad Noruega de Cardiologa, Anders Hovland; Pases
Sociedades Nacionales de Cardiologa de la ESC implicadas Bajos: Sociedad Holandesa de Cardiologa, Janneke Wittekoek;
activamente en el proceso de revisin de la Gua ESC/EAS 2016 Polonia: Sociedad Polaca de Cardiologa, Andrzej Rynkiewicz;
sobre el tratamiento de las dislipemias Portugal: Sociedad Portuguesa de Cardiologa, Quiteria Rato; Reino
Alemania: Sociedad Alemana de Cardiologa, Ulrich Kintscher; Unido: Sociedad Cardiovascular Britnica, David Wald; Repblica
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de Cardiologa, Sasko Kedev; Armenia: Asociacin Armenia de San Marino: Sociedad de Cardiologa de San Marino, Marco Zavatta;
Cardilogos, Parounak H. Zelveian; Austria: Sociedad Austriaca Serbia: Sociedad de Cardiologa de Serbia, Milan A. Nedeljkovic;
de Cardiologa, Peter Siostrzonek; Azerbaiyn: Sociedad Azerbaiyana de Suecia: Sociedad Sueca de Cardiologa, Lennart Nilsson; Suiza:
Cardiologa, Firdovsi Ibrahimov; Blgica: Socie dad Belga Sociedad Suiza de Cardiologa, Francois Mach; Tnez: Sociedad
de Cardiologa, Marc J. Claeys; Bielorrusia: Sociedad Cientfica Tunecina de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Faouzi Addad;
Bielorrusa de Cardilogos, Volha Sujayeva; Bosnia y Herzegovina: Turqua: Sociedad Turca de Cardiologa, Meral Kaykcoglu; Ucrania:
Asociacin de Cardilogos de Bosnia y Herzegovina, Belma Pojskic; Asociacin Ucraniana de Cardiologa, Olena Mitchenko.
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Guía ESC-EAS 2016 Sobre El Tratamiento de Las Dislipemias

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Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias

VASE CONTENIDO RELACIONADO:

*Autores para correspondencia:

Entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:

e2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

TABLA DE CONTENIDOS 6.2.3. Efectos adversos e interacciones ....................................... 27

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e3

9.5.2.1. Colesterol unido a lipoprotenas de baja

e4 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

cionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en Tabla 2

Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e5

Esta gua representa un consenso basado en la evidencia del Grupo Tabla 3

e6 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

2.1.1. Fundamento de la evaluacin del riesgo cardiovascular

n,AMAYORADELOSESTUDIOSDECOSTE EFECTIVIDADSEBASANENSIMULACIONES3E El sistema SCORE calcula el riesgo acumulado a 10 aos de sufrir

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e7

No fumador Fumador No fumador Fumador

e8 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

No fumador Fumador No fumador Fumador

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e9

e10 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

No fumador Fumador No fumador Fumador

El riesgo de este fumador varn

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e11

Sin HDL: 4,2 Sin HDL: 4,4

Sin HDL: 2,4 Sin HDL: 4,5

Sin HDL: 2,1

e12 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

Sin HDL: 4,4 Sin HDL: 5,5

Sin HDL: 4,6 Sin HDL: 5,1

Sin HDL: 3,6 Sin HDL: 4,7

Sin HDL: 3,7

Esto se cumple en el caso de pacientes con enfermedad cardiovascular

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e13

En este grupo de pacientes, el mdico debe intentar hacer todo lo Tabla 4

el riesgo CV total y la concentracin de colesterol unido a lipoprote-

Riesgo CV total (SCORE), % Concentracin de cLDL

Clasea/Nivelb I/C I/C I/C I/C IIa/A

Clasea/Nivelb I/C I/C IIa/A IIa/A I/A

Clasea/Nivelb IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A

Clasea/Nivelb IIa/A IIa/A I/A I/A I/A

e14 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

festaciones clnicas de las dislipemias genticas, como xantoma, xan-

Actualmente se usan mucho los mtodos directos para el anlisis

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e15

3.1. En ayunas o no? En la mayora de los estudios clnicos, el cLDL se ha calculado

e16 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e17

e18 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64

Riesgo de bajo a moderado: cLDL < 3,0 mmol/l (115 mg/dl)

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64 e19

Magnitud del efecto Nivel de evidencia Referencias

Intervenciones sobre el estilo de vida para reducir la concentracin de CT y cLDL

Reducir las grasas trans de la dieta +++ A 136,139

Reducir las grasas saturadas de la dieta +++ A 136,137

n,AMAYORADELOSESTUDIOSDECOSTE EFECTIVIDADSEBASANENSIMULACIONES3E El sistema SCORE calcula el riesgo acumulado a 10 aos de sufrir

HFHo 1/160.000-320.000 LDLR, APOB, PCSK9 cLDL