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Desde el laboratorio a la clnica

Pruebas de
funcin renal
CARLOTA FERNNDEZ Y LAURA ESPINOSA
Servicio de Nefrologa Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
[email protected]; [email protected]

Para evaluar la funcin renal en pediatra, hay que elegir entre La medida ms comn del FGR se basa en el concepto de
diferentes pruebas de laboratorio. Debido a que los riones aclaramiento o volumen de plasma que es aclarado de una
participan en muchos procesos esenciales para el organismo y sustancia en la unidad de tiempo2. Su frmula es: Cs = Us
que la edad puede influir en la funcin, puede ser difcil selec- V/ Ps, donde C es el aclaramiento, V es el volumen/min uri-
cionar estas pruebas1. nario, y Us y Ps las concentraciones urinarias y plasmticas de
El rin participa en el mantenimiento del equilibrio extrace- la sustancia S. En pediatra, el aclaramiento se corrige a la su-
lular, en la secrecin y la regulacin de hormonas, as como en perficie corporal del adulto 1,73 m2 para permitir la compara-
el catabolismo de hormonas peptdicas y en la gluconeogenia. cin entre pacientes de diferente tamao. Las sustancias que
se reabsorben en el tbulo renal tienen un aclaramiento ms
bajo que el FGR, y las que se secretan tienen un aclaramiento
Filtrado glomerular renal ms alto.
El FGR vara con la edad, a la semana de vida es de 45
La medida del filtrado glomerular renal (FGR) es fundamen- ml/min/1,73 m2 y a partir del ao 100-120 ml/min/1,73 m2.
tal en pacientes con dao renal progresivo, pero tambin en
otras situaciones clnicas para prescribir lquidos, electrolitos y
Marcadores exgenos
frmacos de eliminacin renal.
Inulina y polifructosn
Son polmeros de la fructosa que se filtran libremente por el
glomrulo y no se reabsorben ni secretan por los tbulos3. Por
Puntos clave tanto: Cs Ps = Us V. Hay que infundirlas intravenosamen-
te, obtener una concentracin estable y recoger muestras de
La creatinina srica y el clculo del filtrado orina minutadas para calcular el aclaramiento.
glomerular estimado por la frmula de Schwartz Aunque sigue siendo el mtodo de referencia para el clculo
sigue siendo el parmetro de medida indirecta del del FGR, no es una prueba til para el seguimiento del pa-
filtrado glomerular renal ms til en pediatra.
ciente renal.
La capacidad de concentracin urinaria es una de
las funciones del rin que se altera ms Marcadores isotpicos
tempranamente en la enfermedad renal. El aclaramiento renal se mide como la cantidad de marcador
inyectado dividido por el rea integrada de la curva de su
La microhematuria y proteinuria detectadas en tiras
reactivas deben confirmarse en varias
concentracin plasmtica en el tiempo3,4. Los mtodos usados
determinaciones, valorando asimismo la clnica asumen que el volumen de distribucin y la excrecin renal
y la exploracin fsica del paciente. son constantes en el tiempo. Entre otros, se utilizan el Iota-
malato marcado con 125I y el cido etilendiaminotetractico
Los iones en orina deben valorarse en conjunto con marcado con cromo-51. Son radiactivos y precisan varias de-
los iones sricos, ms la situacin clnica del
paciente.
terminaciones sanguneas.

La existencia en sedimento urinario de cristales de

cido rico, fosfato clcico, oxalato clcico o
Marcadores endgenos
fosfato amnico-magnsico no implican necesariamente Creatinina plasmtica
la existencia de litiasis, pero si se detectan
persistentemente debe cuantificarse la excrecin.
La creatinina (Cr) plasmtica es un producto metablico de
la creatina y la fosfocreatina, que se encuentra casi exclusiva-

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mente en el msculo, y su produccin es proporcional a la Cistatina C

masa muscular1,2,4,5. Es una protena de bajo peso molecular filtrada en el glom-
Se filtra libremente por el glomrulo, pero es secretada por el rulo, no reabsorbida y metabolizada en los tbulos renales. Se
tbulo renal. Esta secrecin aumenta cuando disminuye sintetiza en las clulas nucleadas y su produccin es constan-
el FGR, de forma que a menor FGR mayor secrecin de Cr. te, sin que se afecte por los cambios en la dieta4,7,8. A partir de
La cifra de Cr plasmtica proporciona una medida indirecta los 2 aos de edad se mantiene constante y no se afecta por la
del FGR, ya que su concentracin aumenta cuando disminu- edad ni por la masa corporal. La cifra de normalidad para la
ye el FGR, y sigue siendo el mtodo indirecto de medida del cistatina C es 0,48-0,98 mg/l.
filtrado glomerular ms usado en la prctica clnica por la fa- Al igual que para la creatinina, se han hecho aproximaciones
cilidad de su determinacin y el bajo coste. a travs de diferentes frmulas para medir el FGR a partir de
la cifra de cistatina C, que en la actualidad se siguen investi-
Aclaramiento de creatinina gando7.
La medida del aclaramiento de Cr (CCr) obvia algunos pro-
blemas que plantea la determinacin de la Cr plasmtica, pe-
Interpretacin
ro genera otros diferentes3,5. Las diferencias en la produccin
de Cr por la masa muscular no afectan al CCr, y la elimina- En la tabla 1 se representan los valores normales para la edad
cin extrarrenal de Cr no interfire tanto. de la Cr. En la prctica diaria peditrica lo ms importante es
valorar la cifra de Cr y, a partir de ah, calcular el FGE por la
CCr = Cro V / Crp = ml/min frmula de Schwartz. En la tabla 2 se reflejan las causas que
pueden alterar las cifras de Cr. En estos casos hay que recurrir
CCr 1,73 / SC = ml/min/1,73 m2 a los mtodos de CCr, cistatina C o istopos para una mayor
aproximacin. En la tabla 3 se describen los estadios de en-
Sin embargo, el CCr est muy influido por la secrecin de fermedad renal crnica.
Cr y, sobre todo en nios, la recogida de orina minutada
siempre es difcil de realizar. Para valorar si la orina est
bien recogida, hay que medir la excrecin de Cr en orina Capacidad de
(tabla 1).
concentracin
Frmulas con la creatinina para estimar el filtrado glomerular La osmolaridad plasmtica se mantiene en un margen estre-
La frmula de mayor uso en pediatra es la frmula de Sch- cho entre 280 y 290 mOsm/l. El rin puede diluir la orina
wartz6, que calcula el filtrado glomerular estimado (FGE) en hasta 50 mOsm/l y concentrarla hasta 1.200 mOsm/l. Esta
funcin de la talla y una constante: capacidad de concentracin es una de las funciones que se
pierden de forma ms temprana en los trastornos renales5 y
F. de Schwartz: provoca la poliuria que presentan estos pacientes. Para medir
FGE = talla (cm) K / Crp (mg/dl) = ml/min/1,73 m2 la concentracin urinaria, se recurre a realizar una osmolari-
dad en ayunas tras la restriccin hdrica nocturna. Si esta de-
El valor de K es: terminacin es superior a 800 mOsm/l, consideramos que la
< 1 ao: 0,45 en recin nacido a trmino y 0,33 para recin capacidad de concentracin es normal. Si no es as, debemos
nacido pretrmino. realizar una prueba de desmopresina para comprobarlo4.
> 1 ao: 0,55. La concentracin urinaria hay que valorarla en todos los ni-
Varones > 14 aos: 0,7. os con poliuria-polidipsia y nos ayuda a descartar una poli-

Tabla 1. Valores normales de creatinina srica y urinaria

Edad (aos) Creatinina srica Creatinina urinaria

mg/kg/da mg/dl mmol/l

Recin nacido Creatinina de la madre 10-16

0-3 0,2-0,3 18-26

4-7 0,3-0,5 26-44

8-10 0,6-0,8 53-71 8-22

11-13 0,8-0,9 71-80

Mujeres pospuberales 0,8-0,9 71-80 11-20

Varones pospuberales 0,9-1,2 80-106 14-26

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dipsia psicgena en los que se alcanza una capacidad de con- Excrecin fraccionada de sodio (EFNa): ([Nao Crp]/[Nap
centracin normal. Cro ]) 100. Su valor suele ser < 1% en nios; su determina-
cin, como la del Nao es til en el enfoque de la IRA o la hi-
ponatremia. En un paciente en situacin de prdida de volu-
Bioqumica urinaria men (p. ej., vmitos o diarrea) con oliguria, valores de EFNa
< 0,5% y Nao < 15 mEq/l orientan a hipovolemia y situacin
y tira reactiva prerrenal; mientras que EFNa > 1% orienta a un dao renal
Iones y pH establecido. La excrecin de sodio siempre debe valorarse con
la situacin global del paciente: un nio asintomtico puede
La determinacin del pH, osmolaridad y concentracin de tener Nao < 15 mEq/l con EFNa < 0,5% sin que esto indique
electrolitos urinarios desempea un papel importante en el hipovolemia, mientras que un paciente con insuficiencia renal
diagnstico y el tratamiento de diferentes trastornos, pero es crnica (IRC) en la que su EFNa habitual sea del 2% y pre-
importante resaltar que no hay valores normales fijos, dado sente vmitos, una EFNa 1% indica deplecin de volumen.
que el rin vara las tasas de excrecin para adaptarse al
aporte de la dieta y la produccin endgena9,10. Cloro
El cloro se reabsorbe con el sodio a lo largo de la nefrona y su
Sodio determinacin aade poco a la del sodio, excepto en situacin
En relacin con el sodio urinario, las estimaciones ms fre- de alcalosis metablica en que su determinacin (cloro en ori-
cuentes son: na y excrecin fraccional de cloro [EFCl]) estima mejor que
el sodio la situacin de hipovolemia.
Concentracin urinaria de sodio (Nao) en orina de miccin: ayuda a
estimar el estado de la volemia. En pacientes con hiponatremia o Potasio
insuficiencia renal aguda (IRA), un Nao < 15-20 mEq/l en gene- La excrecin de potasio vara con la dieta. Los parmetros para
ral es indicativo de hipovolemia, mientras que un valorar el potasio urinario, como la concentracin urinaria de
Nao > 40 mEq/l es propio de la necrosis tubular aguda o la secre- potasio (Ko) en miccin (medida en mEq/l) o excrecin frac-
cin inadecuada de hormona antidiurtica o sndrome pierde sal. cional de potasio (EFK) ([Ko Crp]/[Kp Cro]) 100 son
tiles en el enfoque de alteraciones del potasio srico. Si hay hi-
Excrecin de sodio en orina de 24 h: vara con la ingesta y en ni- popotasemia, un Ko < 25 mEq/l con EFK < 5-8% indicara
os suele ser < 5 mEq/kg/da. En la prctica, es til para va- prdidas extrarrenales o uso de diurticos, mientras que Ko >
lorar la adhesin a dieta hiposdica (si buen cumplimiento 25 mEq/l con EFK > 12-15% indica al menos un componente
< 3 mEq/kg/da). Tambin se valora en pacientes con clculos de prdida renal, como ocurre en el sndrome de Bartter. En si-
de calcio o cido rico, ya que la eliminacin de sodio se rela- tuacin de hiperpotasemia, una excrecin baja de potasio (< 25
ciona con la de rico y calcio. mEq/l) es propia de la IRC o de hipoaldosteronismo. Para el
diagnstico de hipoaldosteronismo o seudohipoaldosteronismo
es tambin til el clculo del gradiente transtubular de potasio
Tabla 2. Causas que alteran la cifra de creatinina (GTTK): (Ko/[osmolaridado/osmolaridads])/Kp. Valores infe-
independientemente del filtrado glomerular riores a 4-5 asociados a hiperpotasemia indican hipoaldostero-
nismo o seudohopoaldosteronismo5.
Aumento de creatinina
pH
Absorcin gastrointestinal El pH en orina refleja el grado de acidificacin de sta, y va-
Ingesta de carne roja ra con el equilibrio cido-base en sangre. En situaciones de
acidosis metablica, la respuesta apropiada sera aumentar la
Inhibicin de la secrecin tubular de creatinina
Trimetoprim, cimetidina, amilorida, triamterene,
espironolactona, probenecid
Cromgenos Tabla 3. Estadios de la enfermedad renal crnica
Acetoacetato, cido ascrbico, piruvato, cido
rico, cefalosporinas Estadio Descripcin FGR (ml/min/1,73 m2)

Disminucin de creatinina 1 Dao renal con FGR 90

normal o
Prdida muscular
2 Dao renal con 60-89
Malnutricin grave
leve del FGR
Hipertiroidismo crnico

Distrofia muscular 3 moderada del FGR 30-59

Parlisis muscular 4 grave del FGR 15-29

Dermatomiositis 5 Fallo renal < 15 (o dilisis)

FGR: filtrado glomerular renal.

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excrecin urinaria de cidos, por tanto, el pH urinario debe nina en primera miccin de la maana o proteinuria en orina
descender por debajo de 5,5. de 24 h12,13.

Proteinuria significativa: > 4 mg/m2/h o ndice protena/crea-

Proteinuria
tinina > 0,2 (en nios menores de 2 aos es normal hasta
La tira reactiva es un mtodo muy sensible para detectar la 0,5). Proteinuria > 40 mg/m2/h o ndice protena/creatinina >
presencia de albmina, aunque no detecta la proteinuria de 2 indica proteinuria en rango nefrtico14.
bajo peso molecular. En nios, la mayor parte de la proteinuria asintomtica con
exploracin normal (sin hematuria, sin hipertensin arterial
Falsos positivos: orinas muy alcalinas, muy concentradas, clor- [HTA], sin edemas, etc.) es ortosttica. As, ante proteinuria
hexidina, hematuria macroscpica, secreciones vaginales o significativa, no nefrtica, sin otras alteraciones, debe realizar-
contaminacin con bacilos gramnegativos. se una proteinuria fraccionada. Si presenta proteinuria diurna,
En presencia de fiebre, estrs o ejercicio intenso se puede ob- pero no nocturna, se clasifica como proteinuria ortosttica.
servar proteinuria, que suele ser 2+. Toda proteinuria significativa no ortosttica debe enviarse al
Si se detecta proteinuria en ms de 2 controles, debe realizar- servicio de nefrologa. La proteinuria ortosttica debe contro-
se determinacin cuantitativa11, bien el ndice protena/creati- larse al menos anualmente en consulta de pediatra: si >1

Tabla 4. Valores de referencia del estudio metablico de litiasis

Orina de 24 h ndices en miccin

Calciuria 4 mg/kg/da Ca/Cr (mg/mg)

< 6 meses 0,8

6 meses-1 ao: 0,6

1-2 aos: < 0,6-0,5

2-5 aos: < 0,5

> 5 aos: < 0,2

Uricosuria Adulto < 750-800 mg/da Ur/Cr (mg/mg)

Nios < 1,1% (3-4 aos)

600 140 mg/da/1,73 m2 (5-11 aos) < 0,9% (5-6 aos)

520 145 mg/da/1,73 m2 (> 12 aos) < 0,8% (7-8 aos)

< 0,72% (9-10 aos)

EF rico

< 17% (< 5 aos)

< 10% (> 5 aos)

Oxlico > 2 aos Ox/Cr (mmol/mmol)

< 0,5 mmol/da/1,73 m2 < 1 ao: 0,15-0,26

1-4 aos: 0,11-0,12

5-12 aos: 0,006-0,15

> 12 aos: 0,002-0,083

Citraturia Adultos > 320 mg/da Citrato/Cr (mg/g)

Nios (3-14 aos) > 9,6 4 mg/kg/da 180-400

Cistina < 60 mg/da/1,73 m 2

< 75 de Cr

> 250 mg/da/1,73 m2 indica cistinuria homocigota

Fsforo Adultos RTP > 75%

795 191 mg/kg/da

12,4 4,6 mg/kg/da

Ca: calcio; Cr: creatinina; EF: excrecin fraccional; Ox: oxlico; RTP: reabsorcin tubular de fsforo; Ur: rico.

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g/da o se asocia a hematuria/HTA/edemas/historia familiar tica de creatinina e iones, calcio, fsforo, magnesio y cido
de nefropata, referir al servicio de nefrologa. rico.
En la tabla 4 se indican los valores de referencia17-19.
Hematuria
La hematuria en tira reactiva debe comprobarse (descartar Bibliografa
falsos positivos) con sedimento urinario, que ser positivo si
se observan > 2-5 hemates/campo. La microhematuria tran-
sitoria es frecuente en nios y por tanto debe confirmarse en
al menos 2 controles. Si persiste, realizar urocultivo y cuanti-
ficar el ndice Ca/Cr en orina15,16.
Si no hay proteinuria, HTA o historia familiar de nefropata, Importante Muy importante
y la exploracin es normal, realizar controles peridicos en Metaanlisis
consulta de pediatra. Si persiste ms de un ao, o coexiste
con algn dato de los citados, referir a nefrologa. La hematu- 1. Rose BD, Post TW. Introduction to renal function En: Rose BD, editor. Walt-
ham, MA: UptoDate; 2007.
ria macroscpica, excepto si ocurre en el contexto de infec- 2. Stevens L, Perrone RD. Assessment of kidney function: Serum creatinine; BUN;
cin del tracto urinario (ITU), tambin debe enviarse al ser- and GFR. En: Rose BD, editor. Waltham, MA: UptoDate; 2007.
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Si se ha recogido la orina en condiciones estriles, sin conta-
5. Garca Nieto VM, Santos F, Rodrguez Iturbe B. Pruebas funcionales renales.
En: Garca Nieto VM, Santos Rodriguez F, Rodriguez Iturbe B, editores. Nefrolo-
minar con secreciones vaginales, hay que valorar la existencia ga peditrica. 2. ed. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2006. p. 51-62.

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1992;148:765-71.
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co, oxlico y cistina, as como realizar determinacin plasm- healthy infants and children. Pediatr Nephrol. 1990;4:493-7.

Bibliografa recomendada
Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base. edicin y es un buen libro de referencia tanto para pediatras como
5. ed. Madrid: Marbn libros, SL; 2002. para nefrlogos peditricos.
Posiblemente represente el tratado ms completo del metabolismo
hidroelectroltico y del equilibrio cido base. Estudia ampliamente
tanto la fisiopatologa, como la clnica, y ofrece ejemplos prcticos al
final de cada captulo. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelman CM, Spitzer A. A simple estimate of
glomerular filtration rate in children derived from body length and
plasmatic creatinina. Pediatrics. 1976;58:259-63.
Este artculo es fundamental en todos los trabajos de nefrologa
Garca Nieto VM, Santos Rodriguez F, Rodrguez Iturbe B, editores. peditrica, porque la frmula de Schwartz es la que se utiliza para
Nefrologa peditrica. 2. ed. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2006.
todos los trabajos de FGR en pediatra.
Representa el nico tratado de nefrologa peditrica editado en
Espaa, en el que se han actualizado todos los temas en esta 2.

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