Este documento es un cuestionario de datos personales para adultos que buscan asesoría psicológica. El cuestionario solicita información personal, familiar, médica, académica, laboral y religiosa del paciente, así como detalles sobre su motivo de consulta y las dificultades que enfrenta. La información proporcionada será tratada de manera confidencial y utilizada con fines terapéuticos.
Este documento es un cuestionario de datos personales para adultos que buscan asesoría psicológica. El cuestionario solicita información personal, familiar, médica, académica, laboral y religiosa del paciente, así como detalles sobre su motivo de consulta y las dificultades que enfrenta. La información proporcionada será tratada de manera confidencial y utilizada con fines terapéuticos.
Este documento es un cuestionario de datos personales para adultos que buscan asesoría psicológica. El cuestionario solicita información personal, familiar, médica, académica, laboral y religiosa del paciente, así como detalles sobre su motivo de consulta y las dificultades que enfrenta. La información proporcionada será tratada de manera confidencial y utilizada con fines terapéuticos.
Este documento es un cuestionario de datos personales para adultos que buscan asesoría psicológica. El cuestionario solicita información personal, familiar, médica, académica, laboral y religiosa del paciente, así como detalles sobre su motivo de consulta y las dificultades que enfrenta. La información proporcionada será tratada de manera confidencial y utilizada con fines terapéuticos.
Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
Descargar como doc, pdf o txt
Está en la página 1/ 6
CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES
ADULTOS
Apreciado(a) usuario(a):
El objetivo del presente cuestionario es obtener informacin sobre algunos aspectos de su vida para hacer ms efectiva la asesora psicolgica que ha solicitado. El manejo de la informacin que usted nos brinde es estrictamente confidencial y solamente se usar con propsitos teraputicos. Los datos que consigne a continuacin sern ampliados con usted en las prximas citas. Igualmente le solicitamos entregar este formato antes de cumplir la siguiente cita. Si tiene alguna duda con relacin a las preguntas del cuestionario por favor comunquesela al terapeuta.
Agradecemos su colaboracin.
HHCC: D D M M A A A A Fecha de diligenciamiento Consecutivo Interno:
I. INFORMACIN PERSONAL
Nombres y apellidos completos:
Identificacin: Tipo ( ) Nmero : Fecha de nacimiento: DD-MM-AAAA
Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( ) De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara la relacin son su padre? Nombres y apellidos de la madre: Edad:
Profesin: Ocupacin u oficio:
Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( ) De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara la relacin son su madre?
En el siguiente cuadro escriba los datos solicitados acerca de sus hermanos(as)
Grado de Nombres y apellidos completos Edad Ocupacin satisfaccin (1 a 10)
Antecedentes Mdicos y Psicolgicos
Sus abuelos, padres o hermanos SI NO TIPO FAMILIAR han: 1. Tenido enfermedades fsicas Cul? importantes? 2. Tenido intervenciones quirrgicas? De qu?
3. Tenido enfermedades mentales Cul?
importantes? 4. Sido medicadas con drogas Cules? especiales? 5. Sido hospitalizados en Por qu razn? instituciones de salud mental?
Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( ) Tiempo de convivencia (en aos o meses): Convivi con otras Cuntas? SI NO personas? De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara la relacin son su pareja?
En el siguiente cuadro escriba los datos solicitados acerca de sus hijos(as)
Grado de Nombres y apellidos completos Edad Ocupacin satisfaccin (1 a 10)
IV. INFORMACIN ACADMICA
Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( )
A continuacin relacione las instituciones de educacin formal a las que asisti
PRIMARIA, SECUNDARIA, NIVEL TCNICO Y UNIVERSITARIA
Fecha Repiti cursos? Institucin Cursos ingreso salida SI NO
Por qu repiti cursos?
Qu reas acadmicas se le facilitan?
En qu reas acadmicas presenta dificultades?
V. INFORMACIN LABORAL
De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara su
situacin laboral? A continuacin relacione sus tres trabajos ms recientes incluyendo el actual CDP-Adultos Rev 2. I-2004 Aldo Hernndez 3 Fecha Empresa Cargo Motivo de retiro ingreso salida
Qu dificultades importantes ha tenido en sus trabajos?
Ha tenido dificultades al relacionarse con las personas de su trabajo? Qu tipo de dificultades?
VI. INFORMACIN RELIGIOSA
A qu religin pertenece? De 1 (no creyente en absoluto) a 10 (totalmente
creyente) Qu tan creyente es usted? Con qu frecuencia practica las actividades religiosas? (Marque con X): diariamente( ) semanalmente( ) mensualmente( ) ocasionalmente( ) nunca( ) Piensa con frecuencia en algn principio o mandato de su religin? Cal?
VI. MOTIVO DE CONSULTA
Qu dificultades tiene en estos momentos?
Qu razones lo(a) llevaron a buscar asesora psicolgica?
Qu espera obtener del servicio de asesora que se le prestar?
Cmo imagina que ser su vida una vez culminada la asesora psicolgica?
Hace cuanto tiempo comenzaron sus dificultades? (en aos, meses, o
das) Describa cmo comenzaron sus dificultades. Indique las personas, lugares y circunstancias implicadas.
Cmo han afectado su vida esas dificultades?
CDP-Adultos Rev 2. I-2004 Aldo Hernndez
4 Qu ha intentado hacer para superar sus dificultades?
Ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida?
SI NO Hace cuanto? Ha intentado quitarse la vida? SI NO Ha tenido periodos de tristeza Hace cuanto? SI NO profunda? Ha tenido dificultades para relacionarse Con quienes? SI NO con personas? Con qu frecuencia? Consume alcohol? SI NO Cuntos al da? Consume cigarrillo? SI NO Ha consumido drogas (marihuana, En qu situaciones? SI NO cocana, etc) Autodescribase:
Antecedentes Mdicos y Psicolgicos
Usted ha: SI NO TIPO Hace cuanto? 1. Tenido enfermedades fsicas Cul? importantes? 2. Tenido accidentes? De qu tipo?
3. Tenido intervenciones quirrgicas? De qu?
4. Tenido enfermedades mentales Cul?
importantes? 5. Sido medicado(a) con drogas Cules? especiales? 6. Sido hospitalizado(a) en Por qu razn? instituciones de salud mental? 7. Asistido a consulta psicolgica? Por qu razn?
En la actualidad usted padece alguna enfermedad? Por favor especifquela y describa el
tratamiento en curso.
Escriba a continuacin otros aspectos de su vida o de la vida de otras personas que crea que son o han sido importantes con relacin a sus problemas:
