HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN ADULTOS

GLIOMAS

COLABORADORA:

Dra. Ma Gabriela Villegas,

Dra. Erika Gallegos,
Dra Wendy Hurtado

ASESORA:
Dra. Thais Morella Rebolledo
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO EN TUMORES GLIALES DEL ADULTOS .

Colaboradores: Dra Ma Gabriela Villegas, Dra Erika Gallegos, Dra Wendy Hurtado ,
Revisado: Dra. Pilar Sempere , Asesora: Dra. Thais Morella Rebolledo

INTRODUCCION

Los tumores cerebrales (TC) primitivos tienen una incidencia que vara entre 2-19 por
100.000 habitantes por ao, esta diferencia tan amplia pudiera relacionarse con el estado
de desarrollo de cada pas y los criterios de seleccin, en los reportes las cifras oscilan
entre el 2 y 6 por 100.000 habitantes. Ms de la mitad son de origen glial y de ellos el
66% maligno. Representan el 2,5% de las muertes por cncer, constituyendo la tercera
causa de fallecimiento a los 15 y los 34 aos.

El sexo masculino sobre el femenino en una relacin 1,2 a 1; pero esto pudiera
reflejar la preponderancia de un sexo sobre otro en la poblacin normal; sin embargo en
algunas localizaciones topogrficas esto se hace ms evidente (por ejemplo en regin
pineal llega a ser de 12 a 1) y en otras se invierte con mayor ocurrencia en el sexo
femenino (regin optoquiasmtica). En pacientes de raza negra la relacin
masculino/femenino es de 0,9 a 1. En cuanto a la edad se reportan tres picos de
incidencia: entre los 5-7 aos, entre 20-25 aos y despus de los 60 aos.

En la descripcin topogrfica se ubican en cavidad semirrgida delimitada

exteriormente por la bveda craneal con los tabiques drales en su interior, la tienda del
cerebelo da lugar a un compartimiento infratentorial (donde se ubican principalmente el
cerebelo y el tallo cerebral) y a otro supratentorial (hemisferios cerebrales, diencfalo,
ncleos basales), el que a su vez la hoz del cerebro divide en dos, un compartimiento
derecho y otro izquierdo. Est cavidad est ocupada por el encfalo, el liquido cfalo-
raqudeo (LCR) y por sangre (contenida en los vasos sanguneos) y cualquier aumento
de volumen dentro de la misma tiene que realizarse a expensas de uno de los
componentes (Ley de Monro Kelly Modificada); esto da lugar a que el volumen crtico
adicional intracraneal sea de unos 100 gramos, es decir este sera el tamao mayor
tolerado. Por otra parte la presencia del TC producira una hipertensin intracraneal (HI)
que produce sntomas adicionales a los del tumor por s mismo. Desde el punto de
vista fisiolgico est la presencia de la Barrera Hemato-Enceflica (BHE); se conoce
bien el papel que juega dicha barrera en la proteccin del encfalo, aunque puede estar
rota en algunas regiones del tumor. Para que una sustancia atraviese la misma debe ser
liposoluble, debe estar ionizada y tener un peso molecular bajo. Junto a esto el flujo
sanguneo cerebral en la zona del TC est disminuido y se conoce que hay partes del
tumor que son hipermetablicas y otras hipometablicas (las zonas necrticas o de
isquemia mantenida).

En Tomografa (TC) las lesin primaria se acompaan de un edema cerebral

importante que aumenta ms la HI, ste edema es mayor en los adultos que en los
nios.
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

Las metstasis en este tipo de tumor son poco frecuente y en general lo que
producen son siembras tumorales, es decir se diseminan por las vas de circulacin del
LCR aspecto importante a considerar en el momento de la terapia

Los tumores cerebrales en el adulto predominan en el espacio supratentorial con

localizacin hemisfrica, mas frecuente en los lbulos frontales y temporales; slo el
10% se ubica en la fosa posterior. Son ms frecuentes despus de los 50 aos, slo entre
el 20 y el 30% benignos. Alrededor de la mitad son de origen glial. El 90% derivado de
los astrocitos, 5% de las oligodendroglias y 5% del epndimo. Los astrocitomas se
localizan con mayor frecuencia en regin frontal, aunque los ms malignos
(glioblastomas multiformes) son de preferencia temporales. Los benignos debutan
alrededor de los 40 aos y los "glioblastomas" despus de los 55. Los
oligodendrogliomas se sitan cerca de la lnea media y frontales y aparecen alrededor de
los 40 aos. Los ependimomas se ubican en las cavidades ventriculares. Los
meningeomas se presentan en un 25-30%, son generalmente benignos, mas frecuentes
en la mujer despus de los 50 aos y su localizacin topogrfica es variada. El 60% de
las lesiones metastsicas se presentan entre los 40 y 60 aos de edad y los tumores
primarios que mas presentan metstasis son melanomas (70%), pulmn (30-50%),
mama (30-50%), rin (20%) y digestivas (8%). Hay algunos tumores primitivos o
primarios la metstasis cerebral puede ser su primer e motivo de consulta como
pulmn 30%, mama 23%, digestivos 7%, aunque hay un 23% en los que no se puede
determinar donde est situado el tumor primitivo. Los adenomas hipofisarios son mas
frecuentes en la mujer, en edad frtil.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE GLIOMAS (2)

La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS9 esta

determinada por el grado de malignidad tumoral y el pronostico del paciente. En
general, el Grado I corresponde a tumores con minimo potencial proliferativo y la
posibilidad de curacin por reseccin quirrgica . Ejemplos astrocitoma pilocitico
juvenil, subependimomas, ependimomas mixopapilar de la cauda equina, una variedad
de tumores neurogliales mixtos, schawnnomas y muchos meningiomas. Los tumores
Grado II corresponden a tumores con baja actividad mitotica pero con tendencia para
la recidiva, ejemplos: Astrocitoma difusos, oligodendroglioma, oligoastrocitoma y
ependimomas. Grado III :Neoplasias con evidencia histologica de anaplasia,
generalmente en la forma de incremento de la actividad mitotica, pleomorfismo nuclear,
celularidad aumentada y anaplasia celular. El Grado IV son neoplasias altamente
malignas con alta actividad mittica y necrosis asociadas con una rpida evolucin pre
y post operatoria. Ejemplos Glioblastomas y tumores embrionarios.
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

CLASIFICACION DE LA OMS DE TUMORES DEL SNC

Grupo tumoral Entidad tumoral Grado I Grado II Grado Grado

III IV
Tumores Astrocitoma
astrociticos pilocitico

Astrocitoma difuso

Astrocitoma
anaplasico

Glioblastoma

Xantoastrocitoma
pleomorfico

Tumores Oligodendroglioma
oligodendrogliales
Oligodendroglioma
anaplasico

Gliomas mixtos Oligoastrocitoma

Oligoastrocitoma
anaplasico

Tumores Ependimoma
ependimarios mixopapilar

Subependimoma

Ependimoma

Ependimoma
anaplasico

Tumores de los Papiloma plejo

plejos coroideos coroideo
Carcinoma del plejo
coroideo
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

Tumores pineales Pineocitoma

Pineoblastoma
Tumor de las Meningioma
meninges
Meningioma atipico

Meningioma clulas
claras

Meningioma
anaplasico

Meningioma papilaR

La respuesta a las conductas teraputicas se pueden evaluar con TAC apreciando

el grado de captacin de contraste, posterior a los diferentes tratamiento; Despus de la
ciruga, as como de la radioterapia puede presentarse una aumento de la captacin
reactiva que puede durar meses y por otra parte si se estn utilizando esteroides para
hipertensin endocraneana, los mismos pueden inducir una falsa disminucin en la
asimilacin del producto. Puede complementarse con RMN. Por otra parte se conoce
que para evaluar la ciruga de forma inmediata lo mejor es realizar una TAC en las
primeras 72 horas de post-operatorio, cuando an no ha aparecido el reaccin tisular en
la zona quirrgica. Al mismo tiempo recordar que la radioterapia tiene efectos sobre la
angiognesis y por tanto sus efectos teraputicos pueden estar presentes hasta 90 das
despus de la ltima aplicacin de la misma.

La respuesta al tratamiento se CLASIFICA en completa , parcial, estable o mala,

segn la captacin del contraste por el tumor o la zona afectada:

1. Completa: Desaparece la captacin.

2. Parcial: Se reduce a menos del 50%.

3. Estable: Es de un 50%.

4. Progresion: Mayor del 50%.

 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

DESCRIPCION DE RESONANCIA MAGNETICA Y TOMOGRAFIA EN

GLIOMAS

GLIOMAS DE BAJO GRADO

El Estudio de imagen de eleccin es la Resonancia Magntica (RMN) por su mayor

sensibilidad para diferenciar tejido cerebral sano del tejido tumoral . Los astrocitomas
de bajo grado casi siempre son asociados a efecto de masa moderado sobre los
ventrculos y los surcos cerebrales. En la RMN se observa en las imgenes T1 una masa
isointensa a hipointensa que no realza la cual es hiperintensa en T2. El aumento de
intensidad cuando ocurre es generalmente dbil.

La imagen tpica del TAC es una masa hipodensa o isointensa (no realza contraste). Las
calcificaciones se pueden detectar en 15-20% de los casos, y realce moderado
heterogneo puede ser visto en el 40% de todos los casos. No se observan cambios
quisticos.

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS (6)

En la RMN el GBM se presenta clsicamente como una rea central hipointensa en T1

(que corresponde a la necrosis), rodeado por realce en anillo del gadolinio (que
corresponde a tumor activo). Casi siempre esta presente tumor infiltrante y edema
marcado como una hiperintensidad en T2. En el Astrocitoma anaplsico el grado de
realce, (intensidad) necrosis, hemorragia y edema es menos marcado.

En la TAC el glioma maligno se observa como una rea hiperdensa.

El GBM generalmente se asocia con efecto de masa marcado y edema. Adems de

infiltracin a cuerpo calloso y/o al ependima y/o espacio subaracnoideo. En la RMN en
T2 aparece un rea hiperintensa correspondiente a ambos ( edema y glioma infiltrante
difuso ) que se extiende al cerebro adyacente. Los diagnsticos diferenciales en
imgenes radiolgicos del GBM son las metstasis, linfomas primarios, abscesos.

Las caractersticas en las imgenes radiolgicas de los Astrocitomas anaplasicos son

mas variables que las del GBM. TAC no contrastada y RMN pueden parecerse a los
gliomas de bajo grado, pero el efecto de masa del Astrocitoma anaplsico es usualmente
mayor con mas heterogeneidad. La captacin del contraste a diferencia del GBM es
usualmente homogneo. No estn presentes reas de necrosis y el grado de edema
cerebral es variable.

El grado de reseccin quirrgica del tumor es un factor pronstico importante en

predecir el pronstico de la enfermedad. Por lo que se debe obtener un TAC o RMN
con contraste en las 48h siguientes a la intervencin quirrgica para la visualizacin del
tumor residual. Ya que estudios mas retardados son confusos debido al realce artificial
(secundario a ciruga o radiacin).
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

GLIOMAS DE ALTO GRADO: En RMN con gadolonio en T1 y T2 se

presenta un aumento de intensidad brillante caracterstico , son
infiltrantes, bordes irregulares y generalmente producen efecto de
masa

GBM: AUMENTO DE INTESIDAD EN ANILLO, NECROSIS

CENTRAL.

RECOMENDACIONES

Se prefiere la tcnica conformacionada pues provee una mayor homogeneidad de la

dosis, con menores puntos calientes.

Las RMN pre y post operatorias son de utilidad para la delimitacin del tumor

GLIOMAS DE BAJO GRADO (3)

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO (4)

Grupo Recomendacin

Reseccin mxima segura (reseccin

Total)
Oligodendroglioma,
Observacin si edad < 40 aos,
Oliogoastrocitoma, oligodendroglioma, buena funcin.
RMN seriales, si progresa RTE 50-
Astrocitoma
54 Gy

Reseccin subtotal) O PARCIAL

RTE postoperatoria inmediata hasta

54 Gy.

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS (6)

 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

MANEJO GENERAL * TERAPIA CON ESTEROIDES :ANTES Y

DESPUES DE QX

*DESCOMPRESION QX

*ANTICONVULSIVANTES

RESECCION TOTAL * RT 60GY+TEMOZOLAMIDA

CONCOMITANTE Y ADYUVANTE 6 CICLOS
* (+) RT 40 GY EN 15 FX (2.66GY) PARA
>=60 AOS E IK>50 (7)

RESECABLES *RT 64 GY + TMZ CONCOMITANTE Y

PARCIALMENTE ADYUVANTE 6 CICLOS

*RT 64 GY + TMZ CONCOMITANTE Y

ADYUVANTE 6 CICLOS
INOPERABLES
RECURRENCIA *ESTEROIDES
*LESION LOCAL Y *CIRUGIA + QUIMIOTERAPIA
RESECABLES Y/O
SINTOMAS:
*LESION LOCAL E
IRRESECABLE * QT Y/O RT CONFORMACIONAL

*LESION DIFUSA
*: QT + SOPORTE PALIATIVO

* LESION CON *: SOPORTE PALIATIVO

KARNOSFKY <50

(+) PROTOCOLO UTILIZADO EN POCAS OCASIONES HIPOFRACCIONAMIENTO

,SOLO ENCASOS INDICADOS Y SELECCIONADOS. No hay diferencia en la
supervivencia global vs el fraccionamiento Standard. (7) En paciente 60 aos y
Karfnosky 50 con postoperatorio a las 6 semanas Dosis total de 40 Gy fx 2.66 Gy/d.
DOSIS TOTAL 60 Gy en fracciones 2 Gy/da, o 59.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy/dia

PROTOCOLO 2D:
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

Dependiendo de la localizacin del tumor y de las indicaciones antes

mencionadas.

GLIOMAS DE BAJO GRADO

DOSIS TOTAL: 50.4 A 54 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

Campo Localizado al lecho tumoral guiado por RMN con margen 2 a 3cm con
tcnicas de campos laterales opuestos, campos laterales con anulacin

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS

DOSIS TOTAL: 60A 64 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

Holocraneo o Campo localizado amplio al lecho tumoral y area de edema con

reduccin al lesion y edema perilesional por laterales opuestos o con agulacion

SIMULACION

1. realizacin de Radiologa lateral y ubicacin de la lesion comparando con

RMN em retroproyeccion
2. Posicin decbito supino con soporte de cabeza rotulado necesario para
mantener una posicin cmoda
3. Emplear laseres para el posicionamiento del paciente
4. Utilizacin de mascara termoplstica inmovilizadota
5. Ubicacin del centro de campo siguiendo referencias anatmicas
6. Realizacin de fluoroscopia o radiologa convencional
7. Verificacin de regencias y localizacin tumoral
8. Diseo de campo y reas a proteger
9. Elaboracin de bloques protectores individuales
10. Calculo de dosis- disimetra
11. Verificacin en rea de Tratamiento

PROTOCOLO 3D:

GUA GENERAL PARA DELINEACIN DE VOLMENES

GLIOMAS DE BAJO GRADO :(4, 5)

DOSIS TOTAL: 50.4 A 54 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

GTV: Tumor realce T1 o FLAIR

 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

CTV: GTV+ 1-2 cm de mrgen

PTV: 1-2 cm de margen

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS

DOSIS TOTAL: 60A 64 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

GTV1: tumor y edema peritumoral) realce T1 + T2/FLAIR (

CTV1: GTV1+ 2-3 cm de mrgen

CTV1: DOSIS hasta 46 Gy

Boost: EN RESECCIONES TOTALES

GTV2: realce T1 (realce del contraste)

CTV2: GTV2+2 cm
CTV2: DOSIS de 14 Gy

PTV2: CTV+ adicionar 0.5 cm

Boost: EN RESECCIONES PARCIALES

GTV2: realce T1 (realce del contraste)

CTV2: GTV2+2 cm

CTV2: DOSIS de 18 Gy

PTV2: CTV+ adicionar 0.5 cm

Dosis de tolerancia DE VOLUMEN TOTAL ORGANOS A RIESGO
Todo el cerebro: 50 Gy
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

1. CEREBRO PARCIAL: 60 GY

2. TALLO: 54 GY

3. MEDULA ESPINAL: 45 GY

4. QUIASM A PTICO: 50-54 GY

5. RETINA: 45 GY

6. CRISTALINO: 10 GY

7. OIDO INTERNO: 30 GY

8. CUERO CABELLUDO: 20-30 GY

9. GLNDULA LACRIMAL: 30 GY TRANSITORIA- 60 GY

PREMANENTE

SIMULACION

12. Posicin decbito supino con soporte de cabeza necesario para mantener una
posicin cmoda
13. Emplear laseres para el posicionamiento del paciente
14. Utilizacin de mascara termoplstica inmovilizadora
15. Los cortes tomograficos se deben realizar cada 3 mm. Transmisin de las
imgenes adquiridas al sistema de planificacin Pinnacle.
16. Empleo de fusin de TAC con y sin contraste para la delineacin del volumen
tumoral en el momento de localizar el isocentro.
17. Se emplea si no hay antecedente de alergia al contraste intravenoso en una dosis
de 2 cc/kg de peso con el inyector automtico, previo chequeo de las pruebas de
funcion renal (BUN y creatinina) recientes.
18. Delimitacin del volumen tumoral a irradiar y localizacin del isocentro.
19. Verificar coordenadas del Pinnacle y colocacin de marcas localizadoras en la
mascara.
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

BIBLIOGRAFIA

(1) Disponible en:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/indice.ht
m

(2) Reifenberger G, Blmcke I, Pietsch T, Paulus W. Pathology and

Classification of Tumors of the Nervous System. In: Tonn JC,
Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, editores. Neuro-Oncology of
CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer; 2006. p. 3-72.

(3) Keles GE, Tihan T, Burton E, Berger MS. Low-Grade Astrocytoma.

In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, editores. Neuro-
Oncology of CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer; 2006. p. 104-114.

(4) Dai CY, Nakamura JL, Haas-Kogan D, Larson DA. Central Nervous
System. In: Hansen EK, Roach M, editors. Handbook of Evidence-
based Radiation Oncology. 1 ed. San Francisco: Springer; 2007. p.
15-53
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

(5) Scally LT, Lin C, Beriwal S, Brady LW. Central Nervous System
Tumors. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich
RK, editores. Principles and Practice of Radiation Oncology. 4 ed.
Estados Unidos: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 791-838

(6) Weingart JD, McGirt MJ, Brem H. High- Grade Astrocytoma-

Glioblastoma. In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA,
editores. Neuro-Oncology of CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer;
2006. p. 128-138

(7) Roa W, Brasher PMA. Bauman G, Anthes M, Bruera E, Chan A, et

al. Abbreviated Course of Radiation Therapy in Older Patients With
Glioblastoma Multiforme: A Prospective Randomized Clinical Trial.
2004. J Clin Oncol 22:1583-1588.