E 4-061-F-10

Adenoidectoma y amigdalectoma
R. Nicollas, M. Sanjuan, S. Roman, J.-M. Triglia

La adenoidectoma y la amigdalectoma son intervenciones quirrgicas que se practican con frecuencia

en los nios. A menudo se realizan en una misma fase, aunque sus finalidades y sus indicaciones y
postoperatorias son distintas. En la mayora de los casos, la indicacin deriva de un proceso meditado y se
adopta en comn con el mdico de atencin primaria o el pediatra, que conoce mejor al nio. Las
recomendaciones difundidas por los organismos sanitarios permiten precisar adecuadamente estas
indicaciones. La informacin que se aporta a los padres constituye una fase fundamental que permite a
menudo garantizar un postoperatorio ms tranquilo. Las complicaciones, en las que predominan las
hemorragias, pueden ser graves, por lo que estas intervenciones deben planificarse con todo el rigor
necesario y no considerarse como una ciruga menor o anodina. Por este motivo, una colocacin
adecuada del nio, una anestesia general adaptada, una tcnica precisa con hemostasia reglada y una
vigilancia postoperatoria excelente son los nicos elementos eficaces para prevenir las complicaciones. La
prescripcin sistemtica de analgsicos durante los primeros das postoperatorios contribuye a asegurar
un postoperatorio de mejor calidad.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Amigdalectoma; Adenoidectoma; Hemorragia postoperatoria; Vas respiratorias;

Hemostasia

Plan Por su parte, las vegetaciones adenoideas estn compuestas

por una cantidad mayor de linfocitos B secretores de inmuno-
globulinas M.
Fisiologa 1
Por tanto, las amgdalas y las vegetaciones actan de dos
Adenoidectoma 1 formas:
Indicaciones 1 como una barrera gracias a las inmunoglobulinas A salivales,
Consideraciones anestsicas 2 que permiten la aglutinacin de los antgenos virales y
Tcnica quirrgica 2 bacterianos, que no podrn atravesar la mucosa;
Complicaciones postoperatorias 3 como rgano de presentacin de los antgenos a las clulas
Amigdalectoma 4 inmunocompetentes.
Indicaciones 4 La accin del anillo del Waldeyer disminuye normalmente
Tcnicas quirrgicas 4 entre la primera infancia y la edad adulta debido a las altera-
Complicaciones de la amigdalectoma 6 ciones consecutivas relacionadas con las infecciones repetidas. A
medida que disminuye su actividad, se atrofia.

Adenoidectoma
Fisiologa
Las amgdalas palatinas y las vegetaciones adenoideas, que Indicaciones
constituyen el anillo de Waldeyer, ocupan una posicin muy Los distintos organismos sanitarios han definido las indica-
proximal en el rbol respiratorio, de forma que estn en ciones y contraindicaciones de la adenoidectoma [1]. No existe
contacto con el medio exterior, sobre todo con los agentes una edad lmite para realizar una adenoidectoma, pero no se
patgenos virales o bacterianos. aconseja llevarla a cabo antes de los 12-14 meses, porque, por
La amgdala est compuesta por un conglomerado linfoide una parte, no se cuenta con el tiempo necesario para apreciar
recubierto por un epitelio pavimentoso que se invagina en el carcter recidivante de la rinofaringitis y, por otra, porque las
criptas, en las que se produce el encuentro entre los antgenos vegetaciones adenoideas se presentan antes de esta edad mucho
exteriores y las clulas inmunocompetentes, que son los ms como una lmina linfoide que como una hipertrofia
granulocitos, los monocitos (10% de la poblacin) y los linfoci- localizada.
tos T y B (90% de la poblacin). Estas clulas inmunocompe- Las indicaciones de adenoidectoma son de tres tipos:
tentes cargadas de la informacin inmunitaria migran a .
obstructivas, sobre todo cuando suponen una respiracin
continuacin hacia el resto del organismo gracias a una profusa bucal permanente o apneas del sueo;
red linftica eferente. infecciosas, en forma de rinofaringitis de repeticin;

Pediatra 1
 E 4-061-F-10 Adenoidectoma y amigdalectoma

otolgicas: otitis seromucosas invalidantes y resistentes al Figura 1. Adenoidectoma en

. tratamiento mdico. En estos casos, la adenoidectoma se un nio no intubado. Exposicin
asociar a una paracentesis, aspiracin de la cavidad timp- de la orofaringe con un aden-
nica, e incluso a la colocacin de drenes transtimpnicos. tomo introducido en la rinofa-
ringe.
Consideraciones anestsicas [2]
Las modalidades de la consulta preanestsica, de las rdenes
de hospitalizacin y de tratamiento del nio en el quirfano
hasta la induccin anestsica son totalmente idnticas tanto
para la adenoidectoma como para la amigdalectoma, y se
describen en un apartado comn. En la poblacin peditrica, la
consulta preanestsica debe realizarse en presencia de los padres,
alrededor de 15 das antes de la intervencin; no obstante, salvo
casos concretos, debe evitarse que la consulta sea demasiado
prxima a la fecha de la intervencin. La anamnesis, que se
Tcnica quirrgica
completa con la lectura atenta de los antecedentes sanitarios, La tcnica clsica consiste en un legrado [3]. La accin del
debe centrarse en los antecedentes mdicos, quirrgicos y adentomo (legrado) se completa con el dedo (vaciado) y se
anestsicos, en busca de datos de alergia, de sndrome de apnea efecta a ciegas.
del sueo y de episodios repetidos de sobreinfecciones ORL o
Nios no intubados
broncopulmonares. Tambin hay que detectar los posibles
antecedentes de hemorragia familiar o una tendencia hemorr- Una vez que se ha realizado la induccin anestsica, el
gica, en forma de epistaxis o de hematomas repetidos, por cirujano coloca el abrebocas despus de que el nio haya
ejemplo. Hay que precisar los tratamientos activos y asegurarse respirado oxgeno al 100% y de situarlo ligeramente en declive
de que no se han tomado medicaciones recientes basadas en la (15), con un rodillo pequeo bajo los hombros. La verificacin
aspirina o sus derivados (ibuprofeno u otros). En caso de previa de dos aspiraciones y un flujo rpido de oxgeno es
antecedentes familiares o personales de trastornos de la coagu- indispensable.
La tcnica quirrgica de la adenoidectoma ms utilizada es
lacin o si el nio tiene menos de 3 aos, debe realizarse un
la del legrado a ciegas. El nio se coloca en decbito supino en
estudio de hemostasia que asocie el tiempo parcial de trombo-
la mesa de operaciones. El anestesista mantiene la cabeza del
plastina activada y un recuento de plaquetas. Las dems pruebas
nio en la lnea media gracias a una sujecin firme de la frente
(hemograma completo, electrocardiograma, radiografa de
y aspira los restos de las vegetaciones con un aspirador rgido
pulmn, consulta especializada) slo se suelen pedir en funcin
introducido hasta contactar con la pared posterior de la faringe
de los resultados de la exploracin fsica somtica. Este estudio y realiza una segunda aspiracin con una sonda flexible
sistemtico de la coagulacin permite detectar o compensar una introducida por la fosa nasal hasta contactar con el cavum. El
posible discrasia sangunea y posibilita la realizacin de una cirujano se sita a la derecha del nio.
adenoidectoma y/o amigdalectoma en nios con hemofilia o Una vez que est colocado el abrebocas, el cirujano realiza
con una enfermedad de von Willebrand. una exposicin amplia de la pared posterior de la faringe,
El paciente se ingresa la misma maana de la intervencin deprimiendo la base de la lengua con un depresor lingual
quirrgica en el caso de la adenoidectoma, y en ocasiones el (Fig. 1). El adentomo, situado por detrs del velo, se asciende
da antes para la amigdalectoma (dependiendo de los equipos hasta el techo del cavum. A continuacin se realiza un movi-
y de los posibles factores de comorbilidad que tenga el nio). miento de pivote suave hacia abajo, para permitir que los
La intervencin se aplazar al menos 3 semanas si el nio ganchos del adentomo penetren en la masa adenoidea;
presenta signos de broncoespasmo, laringitis o fiebre mayor de despus, el instrumento se desliza en paralelo a la pared
38 C. posterior de la faringe, hasta que el adentomo, cargado con la
La actitud actual consiste en interrumpir la ingesta de dieta masa de las vegetaciones, aparezca por debajo del velo (Fig. 2).
slida y leche 6 horas antes de la intervencin, pero permitir Esta maniobra se repite de forma idntica para eliminar los
la ingesta de lquidos de tipo agua o zumo de frutas sin pulpa fragmentos residuales de vegetaciones adenoideas, que se
3 horas antes. Cuando se solicita que traigan al nio al aspiran enseguida con el aspirador rgido que tiene el aneste-
quirfano, puede prescribirse una premedicacin con benzo- sista. En este momento de la intervencin, se introduce la
diazepinas de tipo midazolam (0,25-0,40 mg/kg por va sonda flexible de aspiracin por la fosa nasal y el cirujano
intrarrectal) y a partir de un peso de 20 kg, flunitrazepam verifica con el dedo ndice que el cavum est libre. Los restos
(0,03 mg/kg por va sublingual). En los nios con apnea, adenoideos que puedan quedar en contacto con los rodetes
insuficiencia respiratoria o miopatas, debe evitarse cualquier tubricos se aplastan con el dedo.
forma de premedicacin. Una vez concluida la adenoidectoma, el nio se coloca en
decbito lateral, lo que asegura un despertar rpido. La permea-
En el quirfano, en nio se coloca en la mesa en decbito
bilidad de las vas respiratorias se comprueba mediante la
supino y se aplican los elementos de monitorizacin: electro-
aspiracin de las fosas nasales durante la fase de despertar. El
cardiograma, pulsioximetra, medicin no invasiva de la
nio suele despertarse en 30 segundos. A continuacin, se le
presin arterial y, en los ms pequeos, vigilancia de la
limpia la cara, se vuelve a vestir y se le pasa a la cama de
temperatura.
hospitalizacin, tras lo que vuelve a su habitacin al cabo de
La induccin de la anestesia se realiza por va inhalatoria, lo varios minutos de estar en la sala de despertar, una vez que se
que proporciona una induccin ms rpida que en los adultos ha comprobado la detencin de la hemorragia, la existencia de
y una reversibilidad en cualquier momento. La mezcla de una tos eficaz y una buena vigilia.
O2-N2O, al principio con concentraciones del 70-30%, se pasa El nio puede beber agua fra 3-4 horas despus de la inter-
enseguida a concentraciones del 50-50%. La introduccin del vencin, tras lo que se le da de alta domiciliaria a las 6 horas
sevoflurano se realiza de forma progresiva, porque unas dosis de la misma, si no hay fiebre u otras contraindicaciones
elevadas del 4-5% de entrada suelen tolerarse mal, porque especiales. La primera noche puede tomar una cena ligera. La
causan sofocos. En este momento, se coloca una va venosa prescripcin mdica consiste en una desinfeccin nasal, analg-
perifrica y se instaura un tratamiento que asocie un antibitico sicos (a excepcin de los antiinflamatorios no esteroideos
(betalactmico o macrlido) y un antiinflamatorio esteroideo en [AINE]) durante las primeras 24-48 horas. Algunos equipos
dosis de 0,5-1 mg/kg. La continuacin de la anestesia difiere continan los antibiticos preoperatorios durante 1 semana [4].
segn el tipo de ciruga, por lo que se planificar en funcin de El nio se examina en consulta en el mes posterior a la
sta. intervencin.

2 Pediatra
 Adenoidectoma y amigdalectoma E 4-061-F-10

Figura 2. Representacin sagital de las distintas fases de la adenoidectoma.

A. El adentomo se introduce por detrs del velo y se asciende en contacto con el vmer hasta alcanzar el techo del cavum.
B, C. El adentomo penetra en la masa adenoidea y desciende hasta el plano del velo.

Nios intubados con puntos sueltos, asociada a una hemostasia local con pinza
bipolar o con un taponamiento con vasoconstrictores basta para
Las indicaciones de intubacin endotraqueal son muy exten- detener la hemorragia.
sas, y nosotros proponemos el siguiente protocolo, basado en la Entre las causas generales, la existencia de una coagulopata
experiencia de los autores: deben intubarse los nios ASA 2, los subyacente es un factor predisponente, pero se descubrir
ASA 1 menores de 1 ao (debido al reflejo arcaico de cierre de mediante la realizacin de un estudio sistemtico de la coagu-
la laringe), los ASA 1 mayores de 6 aos y, de forma general, lacin, lo que permite una preparacin adecuada del paciente y
siempre que exista una posible dificultad referente a la va evitar las complicaciones hemorrgicas mediante un control
respiratoria. cuidadoso de la hemostasia.
La intervencin se realiza con el paciente en posicin de
Rose. La exposicin amplia de la faringe puede lograrse ele- Inhalacin de sangre con asfixia
vando el velo con un pequeo separador o bien con dos sondas
que se pasan por las narinas. La adenoidectoma se lleva a cabo Siempre debe tenerse en cuenta cuando la intervencin se
con un adentomo segn la tcnica descrita con anterioridad, realiza sin hermeticidad de las vas respiratorias inferiores. Esta
mientras se introduce una sonda flexible de aspiracin a lo largo inhalacin de sangre requiere una atencin especial, debido al
del suelo de la fosa nasal hasta el cavum. Una vez que el riesgo de coagulacin intrabronquial, cuyas consecuencias
cirujano ha comprobado que la faringe est despejada, se pueden ser muy graves debido al riesgo de obstruccin de un
mantiene un taponamiento farngeo con una compresa durante bronquio principal, por ejemplo. Este incidente se previene
el despertar del nio. La existencia de un trastorno de la colocando el depresor lingual en contacto con la pared posterior
coagulacin puede obligar a realizar un control de la hemostasia de la faringe para aislar suficientemente las vas respiratorias
con la pinza bipolar bajo control visual. subyacentes, con la posicin en declive de la mesa y con una
aspiracin farngea continua.
Complicaciones postoperatorias Lesiones de la vula y velopalatinas
Hemorragia Las dilaceraciones de la vula y del velo del paladar suelen
producirse en los legrados donde se utilizan adentomos con
Se trata de la complicacin ms frecuente (se produce en el canastilla.
3-5% de las adenoidectomas). Suele aparecer en el postoperato- Su aparicin no suele causar secuelas, pero es necesario
rio inmediato, pero tambin puede comenzar de forma intrao- verificar la hemostasia a nivel de estas lesiones.
peratoria y pasar desapercibida. Las hemorragias tardas
postadenoidectoma son mucho menos habituales que en el Fiebre postoperatoria
postoperatorio de la amigdalectoma. En el 90% de los casos, las
hemorragias postoperatorias se producen antes de las 8 horas Si aparece fiebre despus de una adenoidectoma, debe
tras la intervencin. realizarse una exploracin general para buscar otra etiologa de
Una hemorragia persistente obliga a revisar el campo quirr- la misma. Las otitis medias agudas se encuentran sobre todo
gico bajo anestesia general con el nio intubado. La presencia despus de una intervencin por vegetaciones adenoideas
de restos adenoideos suele ser la causa. En tal caso, basta con sobreinfectadas en las que un legrado lateral demasiado
completar la extirpacin y taponar durante unos minutos para apoyado sobre la pared farngea provoca un traumatismo del
detener la hemorragia. orificio inferior de la trompa de Eustaquio. Las otras complica-
Las lesiones vasculares ms frecuentes son las de la arteria ciones, como el adenoflemn, la septicemia y la bronconeumo-
vomeriana, y se producen durante un legrado demasiado pata son excepcionales, pero pueden aparecer, dado que
apoyado en contacto con el vmer y en su unin con el techo cualquier manipulacin de un foco infeccioso ORL puede
del cavum. Se ha descrito la lesin de una arteria farngea provocar una diseminacin infecciosa regional o general.
ascendente aberrante responsable de una hemorragia masiva [5].
La posibilidad de una arteria cartida aberrante con un trayecto
Insuficiencia velopalatina
retrofarngeo posterior debe tenerse en cuenta en los pacientes El cirujano debe esforzarse en reconocer a los nios predis-
portadores de la microdelecin 22q-11, aunque la adenoidec- puestos, que presenten un velo corto y vegetaciones adenoideas
toma no se suele recomendar en esta poblacin de pacientes especialmente voluminosas, cuya ablacin pone de manifiesto,
portadores de hendiduras palatinas o de fisura submucosa del en el postoperatorio, la insuficiencia velopalatina con aparicin
velo. En estos casos, debe solicitarse una angio-RM preoperatoria de una rinolalia abierta y un reflujo faringonasal ms o menos
si existen dudas en la fibroscopia. marcado. En caso de indicacin absoluta de adenoidectoma en
La lesin de la pared farngea posterior suele ser secundaria a estos nios, el legrado con el adentomo debe procurar no
un legrado que descienda demasiado; en su grado mximo, lesionar las estructuras musculoaponeurticas posteriores, en
puede provocar un despegamiento de la mucosa farngea especial el rodete de Passavant, cuya relevancia fonatoria es bien
posterior; en estas formas graves, una reparacin del desgarro conocida. Siempre debe advertirse a la familia del riesgo

Pediatra 3
 E 4-061-F-10 Adenoidectoma y amigdalectoma

(aunque sea mnimo) de insuficiencia velopalatina y de la pilares amigdalinos, en una reaccin ganglionar persistente y en
posibilidad de que deba realizarse rehabilitacin logopdica la presencia de caseum en las criptas. No existe un consenso
postoperatoria. En los casos de adenoidectoma en los nios de que defina la amigdalitis de repeticin, pero la existencia de tres
riesgo, las tcnicas recientes que permiten una adenoidectoma episodios anuales durante los 3 aos previos o de 5 episodios
parcial mediante control ptico con hemostasia intraoperatoria durante los 2 aos previos constituye un umbral razonable de
son de gran utilidad. indicacin de amigdalectoma.
Un flemn periamigdalino es una abscedacin en la celda
Recidivas amigdalina. Debido a la eficacia habitual del drenaje y de la
En sentido estricto, no son complicaciones a largo plazo. antibioticoterapia inicial, la amigdalectoma no se indica en
Pueden deberse a una intervencin incompleta o que se haya caliente, en condiciones normales, durante un flemn periami-
realizado en un nio menor de 12 meses. En todos los casos, la gdalino. No obstante, puede que en casos excepcionales deba
reintervencin slo puede realizarse tras confirmar que se trata de llevarse a cabo.
una recidiva. La reintervencin de la adenoidectoma no plantea Las indicaciones obstructivas son, esencialmente, la existencia
problemas quirrgicos y es similar a la operacin antes descrita. de un sndrome de apnea del sueo. Desde el punto de vista
clnico, antes de los 5 aos de edad, los sntomas nocturnos
dominan el cuadro. Se trata de dificultad respiratoria, ronquidos,
Amigdalectoma apneas y diaforesis (indicativa de hipercapnia) y enuresis persis-
tente. En los nios ms grandes, los sntomas diurnos son los
Indicaciones ms llamativos y consisten en somnolencia excesiva, trastornos
conductuales, dificultades de aprendizaje, cefaleas matinales y
Aunque las amgdalas palatinas intervienen en el sistema de retraso del crecimiento debido a dificultades alimentarias.
defensa inmunitaria, a menudo obligan a realizar un trata-
El sndrome de apnea obstructiva del sueo constituye una
miento quirrgico debido a su infeccin crnica, a las compli-
indicacin quirrgica obligatoria, porque sus complicaciones
caciones locorregionales que pueden provocar (flemn o
pueden llegar a la insuficiencia cardaca derecha e incluso a la
adenopata) y a las complicaciones a distancia (renales, carda-
muerte sbita.
cas, articulares). En la actualidad, los criterios de indicacin de
.
una amigdalectoma estn definidos por las recomendaciones de
los organismos sanitarios. A semejanza de la adenoidectoma, Tcnicas quirrgicas
no existen contraindicaciones absolutas (cf supra).
Las dos tcnicas ms utilizadas son la amigdalectoma con la
Las indicaciones de la amigdalectoma son de tipo infeccioso
guillotina de Sluder y la amigdalectoma por diseccin.
u obstructivo.
Las indicaciones infecciosas son las amigdalitis crnicas, las
Amigdalectoma con Sluder (Fig. 3)
amigdalitis recidivantes y las complicaciones de estas ltimas.
La amigdalitis crnica suele ser difcil de demostrar, pero el La exresis quirrgica de las amgdalas segn esta tcnica
diagnstico se basa en un enrojecimiento persistente de los corresponde a una autntica enucleacin amigdalina en una

Figura 3. Amigdalectoma con Sluder.

A. Exposicin de la orofaringe e introduccin del polo inferior de la amgdala izquierda.
B. Introduccin completa de la amgdala gracias a un movimiento de rotacin del amigdaltomo y a un masaje-presin del pilar anterior con el ndice
de la mano libre.
C. Contencin de la amgdala en el amigdaltomo, cuya hoja acaba de deslizarse a ras del borde medial del pilar anterior y despus en su cara profunda.
D. Verificacin de que slo se ha cogido la amgdala.
E, F. Despegamiento extracapsular de la amgdala: el ndice se sita a modo de gancho y se apoya en el borde convexo del amigdaltomo.

4 Pediatra
 Adenoidectoma y amigdalectoma E 4-061-F-10

sola maniobra. Esta amigdalectoma es posible por la existencia

de un plano de diseccin a nivel de la cpsula amigdalina, cuya
hemostasia espontnea se realiza por las ligaduras vivas secun-
darias a la contraccin muscular. Desde el punto de vista
histrico, se trata de una intervencin realizada desde hace
muchos aos por los ORL y que tiene la ventaja de ser rpida,
pero que exige destreza. Puede realizarse en los nios menores
de 8-10 aos. Se sigue realizando en algunos centros, mientras
que otros la han abandonado por completo. Guerrier ha
resumido las opiniones respecto a este mtodo: el rechazo de la
amigdalectoma con Sluder se relaciona con la anestesia. Dado
que el anestesista ha modificado su tcnica, el ORL ha debido
hacer lo propio.
A continuacin se describe esta tcnica, precisando que en la
actualidad slo debera realizarse con intubacin. Una confer-
encia de consenso de la Socit Franaise dAnesthsie-
Ranimation (SFAR) prohbe en la actualidad la realizacin de
una amigdalectoma sin proteccin de la va respiratoria [6].
Una vez que se ha realizado la induccin anestsica y que se
ha colocado la va venosa, el cirujano realiza la amigdalectoma.
Durante toda la intervencin, que dura alrededor de
15-30 segundos, el anestesista aspira cuidadosamente la sangre
y los restos mucosos que pueda haber en la cavidad bucal y la
faringe.
Despus de poner el abrebocas, se introduce el amigdaltomo
en horizontal con la hoja abierta dentro de la cavidad bucal. La
amgdala se introduce en el amigdaltomo desde su polo
inferior hasta su polo superior. El ndice de la mano libre acaba
de introducir la amgdala en el amigdaltomo sin atrapar el
pilar anterior. El cirujano desliza a continuacin la hoja a ras de
la cara profunda del pilar anterior de la amgdala y pasa el
ndice de su mano libre entre el extremo duro del amigdal-
tomo y el fondo de la celda amigdalina, a nivel de su polo
superior. Al apoyar este dedo sobre el contacto duro del
amigdaltomo es posible realizar el despegamiento del plano
capsulofarngeo. La hoja del amigdaltomo no es cortante, y es
simplemente el dedo lo que permite la exresis de la amgdala.
La amigdalectoma contralateral debe realizarse muy deprisa,
despus de la primera, en una cavidad farngea que an no est
llena de la sangre.
La obtencin rpida del llanto del nio contribuye a la
contraccin de los msculos farngeos, lo que completa la
hemostasia.
Despus de la amigdalectoma, siempre se produce una
hemorragia, por lo general moderada, que se interrumpe cuando
el nio recupera sus reflejos de proteccin larngea en forma de
llanto. Es evidente que la colaboracin entre el anestesista y el
cirujano debe ser perfecta para que el despertar del nio sea lo
ms rpido posible tras la amigdalectoma.
Figura 4. Amigdalectoma por diseccin.
Amigdalectoma por diseccin (Fig. 4) A, B. Exposicin de la orofaringe: la traccin medial de la amgdala
permite adivinar bajo el pilar anterior la regin capsular y la localizacin
Despus de la induccin anestsica, el nio se intuba segn de los puntos de inyeccin de la solucin de anestesia local.
las preferencias del cirujano por va oro o nasotraqueal. La C. Incisin de la mucosa a lo largo del borde libre del pilar anterior.
posicin orotraqueal permite liberar el cavum, que con frecuen- D. Bsqueda y despegamiento del plano capsular.
cia se somete a una adenoidectoma asociada. E, F. Liberacin de la amgdala, en la que slo queda por liberar el polo
La cabeza del nio se coloca en hiperextensin para que el inferior mediante coagulacin bipolar y seccin con tijeras.
cirujano pueda colocar el abrebocas. Una vez dispuesto ste, el
gancho distal de la esptula lingual se fija a una barra o a otro amgdala se libera a continuacin, realizando una hemostasia
sistema de suspensin. cuidadosa de todos los vasos. La liberacin del polo inferior se
Algunos cirujanos realizan una infiltracin de las celdas realiza mediante una coagulacin extensa que puede llegar a la
amigdalinas, con suero fisiolgico o con un anestsico local con base de la lengua.
adrenalina (lidocana al 0,5-1%, con una dosis total de lidocana La amigdalectoma contralateral se realiza segn la misma
de 2-7 mg/kg y una dosis de adrenalina que no supere los tcnica mientras se deja un fragmento de gasa hmeda en la
15 g/kg). Se inyectan 1-2 ml en cada celda en el plano primera celda amigdalina. Al final de la intervencin, se vuelven
capsular. a verificar ambas celdas amigdalinas desde el punto de vista de
La mucosa farngea se incide con bistur a lo largo del borde la hemostasia. La rapidez de la intervencin y un despertar
libre del pilar anterior, desde el polo superior amigdalino en la igualmente rpido contribuyen a que intervengan las ligaduras
parte alta, hasta la mucosa de la base de la lengua en la baja. vivas debidas a la contraccin muscular.
La amgdala se sujeta con una pinza de traccin y se lleva en En los nios, suele asociarse una adenoidectoma a la amig-
sentido medial para buscar el plano capsular con tijeras. Suele dalectoma. La adenoidectoma se realiza en ltimo lugar, con
ser fcil encontrar la cpsula de color nacarado. Una vez un adentomo y con el cirujano situado a la cabeza del nio.
localizada, se expone hacia arriba y hacia abajo con tijeras, con El control de la hemostasia se realiza con un taponamiento
una torunda montada o con la cnula de aspiracin rgida. La mediante gasas colocadas en el cavum.

Pediatra 5
E 4-061-F-10 Adenoidectoma y amigdalectoma

Si existen antecedentes infecciosos especialmente graves, e Complicaciones quirrgicas

incluso de secuelas de flemn, la bsqueda del plano capsular
puede ser extremadamente difcil. En tal caso, es preferible Hemorragia
intentar descubrirlo en la parte superior del pilar anterior Con independencia del momento de aparicin, constituye la
mediante una diseccin con tijeras, intentando permanecer en complicacin ms frecuente y la ms temida [10, 11]. Nunca se la
contacto con el tejido amigdalino. El despegamiento hacia abajo debe hacer caso omiso, porque puede ser el origen de compli-
y en sentido lateral debe ser muy prudente, con control caciones muy graves, que pueden causar el fallecimiento.
permanente de la hemostasia. En estos casos, la aparicin de Su valoracin suele ser complicada, porque el nio es difcil
una hemorragia que no pueda controlarse con hemostasia de explorar y no colabora nada o poco, debido al dolor y a su
mediante la pinza bipolar puede obligar a colocar una pinza de estado general, adems de que a veces deglute la sangre farn-
hemostasia para realizar una ligadura con hilo. gea, lo que da un aspecto tranquilizador en la exploracin. En
Una vez terminada la intervencin, el nio se extuba en la los adultos y adolescentes, el diagnstico es ms fcil, porque
mesa de operaciones despus de 5 minutos de la ltima verifi- pueden colaborar y la deglucin sangunea es escasa. Se han
cacin de las celdas amigdalinas. La vigilancia postoperatoria se
sealado varios factores de riesgo, como la edad, el sexo
realiza en la sala de despertar durante alrededor de media hora,
femenino, o la duracin de la intervencin, pero los factores de
tras lo que el nio vuelve a su habitacin.
riesgo esenciales son la hemostasia incompleta y las
coagulopatas [12].
Postoperatorio Deben distinguirse las hemorragias que aparecen en las horas
Durante las horas posteriores a la intervencin, el nio debe posteriores a la intervencin quirrgica de la que se producen
permanecer en ayunas; slo se le permite chupar hielo o beber en los das posteriores.
pequeas cantidades de agua fra. Puede reiniciar una alimenta- En el postoperatorio inmediato, alrededor del 90% de las
cin triturada y lquida, evitando los alimentos slidos y cidos, hemorragias se produce antes de las 6 horas, pero algunos
la misma noche de la intervencin. Este tipo de alimentacin episodios hemorrgicos pueden aparecer hasta la 12.a hora. Estas
se contina durante unos 10 das para evitar las hemorragias y hemorragias se deben sobre todo a una hemostasia incompleta
disminuir la intensidad del dolor. que obliga a una reintervencin quirrgica rpida. Las hemor-
Nuestra actitud actual consiste en mantener a los pacientes ragias diferidas suelen aparecer a los 5-15 das y se deben a la
ingresados la noche de su intervencin. El alta se autoriza la cada de las escaras. En una serie se ha descrito incluso un caso
maana siguiente, tras la visita del cirujano y del anestesista. a los 38 das [13].
La prescripcin mdica consiste en un tratamiento analgsico Hemorragias inmediatas. Las hemorragias inmediatas son las
que asocie paracetamol (60 mg/kg/da) y codena (0,5-1 mg/kg) ms frecuentes [11] y aparecen mientras el nio an est en el
cada 6-8 horas durante la primera semana y una desinfeccin quirfano, bien en la mesa de operaciones o bien en la sala de
nasal. Algunos equipos prescriben un tratamiento antibitico despertar. En la mayora de los casos provienen de los pedculos
durante la primera semana postoperatoria, pero esta prctica no vasculares de la amgdala; suelen ponerse de manifiesto por una
es sistemtica. hemorragia en chorro que obliga a una reintervencin inme-
Pueden prescribirse corticoides, como la betametasona, diata. Tambin puede tratarse de una hemorragia en sbana
durante varios das. Se ha publicado en la literatura internacio- proveniente de las zonas de seccin mucosa y su persistencia al
nal un efecto beneficioso de los corticoides durante el perodo cabo de unos minutos tambin obliga a una reintervencin
perioperatorio [7] y un efecto ms bien perjudicial de los quirrgica bajo anestesia general con intubacin.
AINE [8]. Estas hemorragias inmediatas tambin pueden deberse a
Parece que la tcnica de Sluder causa mucho menos dolor que heridas velopalatinas o velofarngeas, que se producen sobre
los procedimientos de diseccin [9]. todo en las amigdalectomas con Sluder.
El nio puede reanudar la alimentacin casi normal al cabo Hemorragias tardas. El episodio hemorrgico puede haber
del 8. da, momento en el que puede volver a la escuela, sido poco intenso y en la exploracin puede que slo se
incluso aunque las celdas amigdalinas no estn an perfecta- encuentren unas celdas amigdalinas en va de cicatrizacin,
mente cicatrizadas. stas aparecen recubiertas por un material pero tambin puede revelar un cogulo situado en la celda:
blanquecino fibrinoso que no debe retirarse, para evitar el riesgo
puede ser escasa, con un estado general del nio adecuado,
de causar una hemorragia.
en cuyo caso debe instaurarse una vigilancia mdica, porque
si la hemorragia se repite deben verificarse quirrgicamente
Complicaciones de la amigdalectoma las celdas amigdalinas;
puede ser muy voluminosa, con obstruccin farngea, y en
Complicaciones anestsicas esta circunstancia es mejor programar una reintervencin
Son sobre todo perioperatorias. quirrgica inmediata, porque la hemorragia que suele mante-
nerse por el cogulo no se detendr por s misma y expondr
Pueden aparecer arritmias y un broncoespasmo si la anestesia
al paciente a un cuadro hemorrgico secundario grave.
es demasiado ligera. Por el contrario, si es demasiado profunda
durante una adenoidectoma, puede contribuir a un riesgo de Estas reintervenciones suelen ser difciles, porque se realizan
aspiracin y de broncoespasmo secundario. sobre tejidos friables y con esfacelos; si la hemostasia con pinza
Al despertar, pueden aparecer las complicaciones habituales bipolar fracasa, deben aplicarse ligaduras sin traccin para evitar
de la extubacin, como el espasmo larngeo, el riesgo de los desgarros musculares, que provocan a su vez fenmenos
aspiracin con paso de sangre o de restos en un paciente hemorrgicos.
extubado poco despierto, o la laringitis subgltica, que es En algunos casos, puede ser necesaria una embolizacin
posible en todos los nios despus de una intubacin y que mediante angiografa [14].
puede prevenirse mediante una corticoterapia intraoperatoria.
En el postoperatorio inmediato, pueden aparecer crisis de tos,
nuseas y, sobre todo, vmitos. La repeticin de estos ltimos
debe tenerse en cuenta, porque pueden ser la manifestacin de
una acetonemia y contribuyen a acentuar la deshidratacin del
nio. En los nios mayores de 2 aos puede prescribirse un
Punto fundamental
antiemtico de tipo ondansetrn (0,1 mg/kg) en inyeccin Si los padres refieren por telfono una hemorragia tarda,
intravenosa lenta nica (mximo 4 mg). En los nios mayores es obligatorio revisar de inmediato al paciente.
de 15 aos, se administran 4 mg por va intravenosa.

6 Pediatra
 Adenoidectoma y amigdalectoma E 4-061-F-10

Bibliografa
.

Fiebre postoperatoria
La aparicin de fiebre durante el postoperatorio requiere la [1] Agence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale.
realizacin de una exploracin general en busca de otras causas Indications de ladnodectomie et/ou de lamygdalectomie chez
distintas a la amigdalectoma. lenfant. In: recommandations et rfrences mdicales. Paris:ANDEM;
Algunos equipos prescriben una antibioticoterapia intra y 1997. p. 36-67.
postoperatoria sistemtica. La infeccin de las celdas amigdali- [2] Anesthsie pour lamygdalectomie de lenfant. Confrence dexperts
nas se manifiesta como una hipertermia asociada a dolor y, SFAR-ADARPEF-CARORL. Texte court (2006). http://www.sfar.
sobre todo, a otalgia. Los flemones postoperatorios de los org/s/article.php3?id_article=303.
espacios parafarngeos son excepcionales en la actualidad. [3] Guerrier Y, Benevant R. Adnodectomie, amygdalectomie. In:
Pueden encontrarse despus de las lesiones de las paredes Portmann M, Guerrier Y, editors. Trait de technique chirurgicale ORL
laterales de la celda y de las dilaceraciones de los espacios et cervico-faciale (tome III). Paris: Masson; 1987. p. 3-49.
parafarngeos. Tambin en este caso, la antibioticoterapia local [4] Recommandations du conseil suprieur dhygine (groupe de travail
y general postoperatoria puede prevenirlos. Las bronconeumo- belge) : recommandations pour lutilisation prophylactique
patas y los abscesos pulmonares han desaparecido. Se deban des antibiotiques en chirurgie. http://www.antiinfectieux.org/
esencialmente a aspiraciones de sangre durante amigdalectomas antiinfectieux/Assets/PTP/proph-chir.pdf.
con Sluder sin proteccin de las vas respiratorias. [5] Windfuhr JP. An aberrant artery as a cause of massive bleeding
following adenoidectomy. J Laryngol Otol 2002;116:299-300.
Debe sealarse que la halitosis postoperatoria es muy fre-
[6] valuation des actes damygdalectomies lamygdalotome. valua-
cuente. Se debe a la cicatrizacin de las celdas amigdalinas.
tion des actes professionnels. Haute autorit de sant. http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_
Modificaciones de la voz amygdalectomie_amygdalotome.pdf.
Las modificaciones de la voz son una secuela inconstante [7] Goldman AC, Govindaraj S, Rosenfeld RM. A meta-analysis of
relacionada con una modificacin de los resonadores farngeos. dexamethasone use with tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg
2000;123:682-6.
Aparte de los problemas cicatrizales del velo y de las celdas
[8] Marret E, Flahault A, Samama CM, Bonnet F. Effects of post-operative
amigdalinas, se debe conocer la existencia de una rinolalia
non-steroidal anti-inflammatory drugs on bleeding risk after
postoperatoria regresiva despus de una amigdalectoma reali- tonsillectomy: meta-analysis of randomised controlled trials.
zada en unas amgdalas especialmente voluminosas. Anesthesiology 2003;98:1497-502.
La estenosis orofarngea es una complicacin infrecuente, que [9] Homer JJ, Williams BT, Semple P, Swanepoel A, Knight LC.
se encuentra sobre todo despus de una amigdalectoma con Tonsillectomy by guillotine is less painful than by dissection. Int
Sluder que haya provocado una cicatrizacin anmala de los J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:25-9.
pilares. Su tratamiento es quirrgico, y se basa en una faringo- [10] Kendrick D, Gibbin K. An audit of the complications of paediatric
plastia de ampliacin. tonsillectomy, adenoidectomy and adenotonsillectomy. Clin
La insuficiencia velopalatina debe clasificarse en insuficiencia Otolaryngol 1993;18:115-7.
velopalatina funcional transitoria, que se encuentra en el [11] Windfuhr JP, Chen YS. Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in
postoperatorio inmediato y que se debe a una contraindicacin children and adults: a study of 4848 patients. Ear Nose Throat J 2002;
refleja de la banda muscular velofarngea, y en insuficiencia 81:626-8.
velopalatina definitiva, debida una reseccin excesiva de los [12] de Diego JI, Prim MP, Rodriguez E, Garcia J, Morado M. Von
pilares con un velo de constitucin corta. Willebrand disease as a cause of unanticipated bleeding following
La modificacin de la voz secundaria a una cicatriz anmala adeno-tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49:185-8.
del velo del paladar o de la vula requiere una reparacin [13] Windfuhr JP, Ulbrich T. Post-tonsillectomy hemorrhage: results of a
3-month follow-up. Ear Nose Throat J 2001;80:790-5.
quirrgica.
[14] Windfuhr JP. Indications for interventional arteriography in post-
Entre las complicaciones ms frecuentes, hay que citar las tonsillectomy hemorrhage. J Otolaryngol 2002;31:18-22.
lesiones de los nervios hipogloso [15] y lingual [16]. [15] Sharp CM, Borg HK, Kishore A, MacKenzie K. Hypoglossal nerve
En resumen, el papel del pediatra o del mdico de familia en paralysis following tonsillectomy. J Laryngol Otol 2002;116:389-91.
las adenoidectomas y las amigdalectomas se centra en dos [16] Tomita H, Ohtuka K. Taste disturbance after tonsillectomy. Acta
niveles. En el preoperatorio, debe conocer las indicaciones y Otolaryngol 2002;546:164-72.
orientar de ese modo al nio al ORL, que detallar mejor los
antecedentes ORL del paciente. En el postoperatorio, debe Para saber ms
conocerse la posible evolucin de estas intervenciones y
aconsejar del mejor modo posible a los padres sobre la conducta Fiche dinformation concernant lamygdalectomie : www.orl-France.
que debe tenerse en caso de duda. org/portail_orl/college.

R. Nicollas, Praticien hospitalier.

M. Sanjuan, Chef de clinique assistant ([email protected]).
S. Roman, Praticien hospitalier.
J.-M. Triglia, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.
Service ORL pdiatrique et chirurgie cervico-faciale, Hpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Nicollas R., Sanjuan M., Roman S., Triglia J.-M. Adnodectomie.
Amygdalectomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-061-F-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Pediatra 7