Resumen Dolor Toracico Harrison

DOLOR TORCICO
Problemas ms frecuentes en la consulta

y el servicio de urgencia.
Puede involucrar tanto rganos del trax como
del abdomen.
Hay que evitar no diagnosticar trastornos potencialmente graves ni
actuar demasiado agresivo contra pacientes con pocos riesgos.
ETIOLOGIA DEL DOLOR TORCICO

Isquemia y lesin miocrdica
Aparece cuando el aporte de oxgeno al
corazn es insuficiente para cubrir sus
necesidades metablicas (tanto por
disminucin del aporte como por aumento de las
necesidades)
La oclusin de las arterias coronarias por
ateroesclerosis es la causa ms frecuente
o Otras causas son el estrs
psicolgico, fiebre, comida
copiosa, anemia, hipoxia o hipotensin
o Hipertrofia ventricular (por valvulopatia, hipertensin, etc.) disminuye el aporte sanguneo
hacia el endocardio por las arterias epicardicas.
ANGINA DE PECHO
Molestia retroesternal que se percibe como una sensacin de pesadez, opresin o aplastamiento
(tambin lo mencionan ardoroso o sordo).
El dolor se irradia a cuello, mandbula, dientes, brazos y hombros.
o Hay casos raros donde hay dolor irradiado a epigastrio, ombligo o espalda.
Angina de pecho estable
o Aparece poco a poco con el ejercicio, excitacin emocional o despus de una comida
abundante
o Cede en unos minutos ante la administracin de nitroglicerina sublingual
o El dolor puede manifestarse por episodios de taquicardia (por reduccin de la duracin de
la distole)
Angina Inestable e infarto del miocardio
o Similar a los de la angina, pero de mayor duracin e intensidad
o Puede aparecer en reposo
o La nitroglicerina puede producir un alivio leve y momentneo o nulo
o Se acompaa de sudacin, disnea, nuseas y sensacin de vahdo
o Durante la exploracin fsica puede llegarse a identificar un tercer o cuarto ruido cardiaco
o Episodios de isquemia grave pueden causar congestin pulmonar e incluso edema
pulmonar
Otras causas cardiacas
o Miocardiopata hipertrfica y estenosis aortica se manifiestan con un dolor parecido al de
una ateroesclerosis, pero se acompaa de soplos sistlicos o algunos signos que orientan
hacia otro padecimiento.
o Sndrome X: Cuadro de angina, con ECG de aspecto isqumico con una arteriografa
coronaria normal
Pericarditis
Inflamacin de la pleura parietal adyacente
o Pericarditis infecciosa genera dolor mientras que las que producen una inflamacin local
(infarto, hiperazoemia) y el taponamiento cardiaco producen dolor leve o nulo.
Dolor retroesternal que se acompaa de dolor en zonas que van desde el hombro y el cuello hasta
el abdomen y espalda.
Dolor que se acenta con el desplazamiento pleural (tos, respiracin profunda, cambios de postura)
y el decbito supino
Se alivia el dolor al incorporarse o echarse hacia adelante
Enfermedades de la aorta
Diseccin aortica
o Casi todos los pacientes presentan dolor retroesternal intenso
o A diferencia del de la cardiopata isqumica, este dolor alcanza rpido su intensidad
mxima y suele llegar a colapsar al paciente.
o Lo refieren como desgarro y rotura
o Los adjetivos utilizados para describirlo reflejan los mecanismos que ocurren dentro de la
pared de la aorta
o Puede acompaarse de ausencia de pulsaciones en uno o ambos brazos o el surgimiento de
accidente cerebrovascular
Aneurisma de la aorta torcica
o Suelen ser asintomticos
o Pueden producir dolor retroesternal y otros sntomas de compresin de las estructuras
vecinas
o Dolor de tipo continuo, profundo y a veces intenso.
Embolia pulmonar
Se debe a la distensin de la arteria pulmonar o al infarto de una regin del pulmn adyacente a la
pleura
Cuando es masiva, produce un dolor subesternal sugestivo de Infarto agudo de miocardio
Puede producirse dolor pleurtico por los microinfartos causados por los pequeos mbolos
Se asocia con disnea y taquicardia y en ocasiones, a hemoptisis
Trastornos gastrointestinales
El reflujo produce sensacin de ardor profundo que se agrava con ciertos alimentos.
o Se alivia con anticidos y otros frmacos que inhiben la secrecin cida
o Se acenta por las primeras horas de la maana y con el ayuno.
Los espasmos esofgicos pueden coincidir o no con el reflujo y producen un dolor de constriccin u
opresin indistinguible del de la angina.
o Se alivia pronto con los frmacos antianginosos (lo que confunde an ms)
Puede ocurrir dolor por un desgarro (como el desgarro de Mallory-Weiss, por vmito intenso)
Enfermedades del tubo digestivo por debajo del diafragma tambin pueden producir dolor
retroesternal (lcera pptica, enfermedades biliares y pancreatitis)
o Provocan dolor abdominal y torcico, pero no se relacionan al ejercicio
Trastornos neuromusculares
El herpes zoster puede provocar dolor antes que se manifiesten las lesiones.
Los sndromes condrocostal y condroesternal son las causas ms comunes de dolor de origen
musculoesqueltico en la regin anterior del trax.
o Solo ocasionalmente hay signos fsicos de costocondritis (hinchazn, enrojecimiento y
aumento de la temperatura), que es cuando se le conoce como Sndrome de Tietze
o Se produce dolor a la compresin directa sobre las articulaciones afectadas
Trastornos emocionales y psiquitricos
10% de los pacientes que acuden a urgencia por dolor retroesternal padecen ataques agudos de
pnico
Dura ms de 30 minutos
El ECG puede ser de difcil alteracin, debido a que la hiperventilacin provoca alteraciones de ST-T
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

Se debe establecer el diagnstico y valorar la inocuidad del plan teraputico.
o Los problemas potencialmente letales son diseccin aguda de la aorta, embolia pulmonar y
neumotrax
Dolor torcico agudo
o Se debe valorar el estado hemodinmico y la respiracin y a estabilizar al paciente
antes de realizar una valoracin diagnstica
Si el caso no exige medidas teraputicas urgentes, se realiza anamnesis,
exploracin fsica y estudios de laboratorio
o En la anamnesis se debe interrogar sobre la calidad y ubicacin de la molestia, as como
su comienzo y duracin.
Dolores fugaces, de larga duracin (horas) y sin alteraciones en el ECG
probablemente no sean de origen isqumico
Se deben interrogar sobre factores de riesgo de enfermedad coronaria
Irradiacin extensa del dolor retroesternal incrementa la probabilidad de ser
causada por infarto
o Durante la exploracin fsica:
Se deben medir la presin arterial en ambos brazos y las pulsaciones en ambas
piernas
Mala irrigacin puede ser por diseccin artica
Auscultacin del trax
Disminucin de los ruidos respiratorios, roce pleural, signos de neumotrax,
embolia pulmonar o pleuresa
Exploracin cardiaca
Brotes pericrdicos, soplos sistlicos o diastlicos, tercer y cuarto ruidos
cardiacos
Descartar problemas musculoesquelticos realizando presin en el trax
o Realizar un ECG
Se deben buscar cambios compatibles con infarto agudo de miocardio o con angina
inestable.
Si existen, se debe ingresar al paciente a una unidad dotada de ECG y de
medios necesarios para revertir un paro cardiaco.
o Se pueden realizar mediciones de indicadores de lesin miocrdica
Troponinas cardiacas, creatinina cinasa (CK) y fraccin MB de CK
o Los clnicos realizan intentos teraputicos con nitroglicerina sublingual o anticidos, o en el
caso de paciente estable, inhibidor de la bomba de protones.
No se debe pensar que respuesta a estos frmacos, esclarece el diagnstico. Puede
ocurrir un efecto placebo.

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