PROCESO ASISTENCIAL INTEGR

Documento de apoyo al PAI

CONSEJERA DE SALUD ciudadana

Manejo
Perioperatorio
de Medicacin
Atencin sanit
Profesio

Crnica
ASISTENCIA SSPA
Documento de apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico
Aten

SSPA Ciudadana
Ciudadana
DOCUMENTO DE APOYO AL PAI
Asistencia sanitaria PAI

Documento de apoyo
calidad
Profesionales Atencin sanitaria
Profesionales
Proceso Asistencial Integrado PAI
Atencin sanitaria
Organizacin
Ciudadana
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO PROCESOS ASISTENCIALES
Manejo Perioperatorio
de Medicacin Crnica
Documento de apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico
 MANEJO perioperatorio de medicacin crnica
[Recurso electrnico] : documento de apoyo al PAI
atencin al paciente quirrgico / autores-as, Cullar
Obispo, Encarnacin ... [et al.]. -- [Sevilla] :
Consejera de Salud, 2015
Texto electrnico (pdf), 34 p.
1. Atencin perioperativa 2. Calidad de la atencin
de salud 3. Enfermedad crnica-Quimioterapia 4. Manejo
de atencin al paciente 5. Gua de prctica clnica
6. Andaluca I. Cullar Obispo, Encarnacin
II. Andaluca. Consejera de Salud
WO 178

Esta obra est bajo una licencia Creative Commons

Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License

MANEJO PERIOPERATORIO DE MEDICACIN CRNICA

Edita: Junta de Andaluca. Consejera de Salud, 2015

Maquetacin: Kastaluna
 Autora

Autores/as: Cullar Obispo, Encarnacin

Anestesiloga. Directora del Plan Andaluz de Atencin a Personas con
Dolor. UGC de Anestesia, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital
Regional de Mlaga. Mlaga.

Alvaro Sanz, Elena

Farmacutica. rea de Farmacia y Nutricin de la Agencia Sanitaria Costa
del Sol. Marbella. Mlaga.

Faus Felipe, Vicente

Farmacutico. Director del rea de Farmacia y Nutricin de la Agencia
Sanitaria Costa del Sol. Marbella. Mlaga.

Hinojosa Jimnez, Antonio

Anestesilogo. UGC de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Regional de Mlaga. Mlaga.

Gmez Luque, Aurelio

Anestesilogo. UGC de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.

Moreno Villar, Amparo

Farmacutica. UGC de Farmacia. Hospital San Juan de la Cruz. beda.
Jan.

Vela Mrquez, Mara del Carmen

Farmacutica. Farmacia de Atencin Primaria. Distrito Sanitario Mlaga.
Mlaga.

Revisin externa: Servicio de Promocin del Uso Racional del Medicamento. Subdireccin
de Farmacia y Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 3

4 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico
 ndice

Justificacin / 7

Grupo A: Aparato Digestivo y Metabolismo / 9

Grupo B: Sangre y lquidos corporales / 11

Grupo C: Aparato Cardiovascular / 12

Grupo G: Terapia Genitourinaria y Hormonas Sexuales / 16

Grupo H: Terapia Hormonal (excepto sexuales) / 17

Grupo J: Antiinfecciosos / 18

Grupo M: Aparato Locomotor / 19

Grupo N: Sistema Nervioso Central / 21

Grupo R: Aparato Respiratorio / 26

Grupo V: Varios / 27

Plantas medicinales / 28

Acrnimos / 29

Bibliografa / 31

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 5

 Justificacin

E ste documento tiene como objetivo ser una gua para la optimizacin perioperatoria
de la medicacin crnica habitual.
La continuidad del tratamiento farmacolgico crnico es una responsabilidad que no es
totalmente asumida por ninguno de los grupos de profesionales que atienden al pacien-
te: cirujanos, anestesilogos o farmacuticos. Cada uno de estos profesionales asume
que son otros los responsables del tratamiento no relacionado con el motivo de ingreso,
y no perciben esta falta de continuidad como un riesgo.
El paciente que ingresa para ser tratado quirrgicamente de uno de sus problemas de
salud no deja aparcada su comorbilidad en la puerta hasta el momento del alta, y es
fundamental en el desarrollo de la atencin a los pacientes sometidos a ciruga manejar
adecuadamente la medicacin crnica durante su hospitalizacin y al alta hospitalaria.
La recientemente publicada Declaracin de Helsinki para la seguridad del paciente en
anestesiologa, establece que la seguridad y calidad de los cuidados perioperatorios es
responsabilidad directa del anestesilogo. Esta Declaracin, avalada por la totalidad
de las sociedades europeas de anestesiologa, revisa los aspectos ms importantes de
estos cuidados, propiciando su adaptacin a las necesidades de cada hospital y la in-
corporacin a su rutina de trabajo; as como las recomendaciones ms aceptadas sobre
normas de ayuno preoperatorio y el manejo de la medicacin crnica preoperatoria. En
ella se propugna el empleo de protocolos perioperatorios y se destaca la importancia
que la evaluacin preoperatoria tiene en la reduccin de la morbimortalidad del pacien-
te quirrgico.
Algunos datos que describen la situacin son:
El 44% de los pacientes quirrgicos toman medicacin crnica antes de la ciruga.
Estos pacientes toman una media de 2,1 medicamentos, sobre todo para enfermedades
del sistema cardiovascular.
Casi el 50% de la medicacin crnica no es administrada el da de la ciruga, por dife-
rentes motivos.
El 33% de la medicacin crnica no es reiniciada, por diferentes motivos, al da siguien-
te de la intervencin quirrgica.
La mitad de los omisiones se deben al ayuno perioperatorio.
Un 30% de las dosis no se administran por falta de una orden mdica.
Slo un 3% de los pacientes tenan alguna contraindicacin para la administracin de
sus medicamentos habituales.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 7

 Estos pacientes presentan 2,5 veces ms riesgo de desarrollar complicaciones que
aquellos otros que no toman medicamentos.
Al menos un 5% de los pacientes quirrgicos con enfermedades crnicas presentan
complicaciones directamente atribuibles a la retirada de su medicacin habitual.
Existe una asociacin entre el tiempo que dura la interrupcin y el riesgo de compli-
caciones.
El periodo perioperatorio considerado para la conciliacin de la medicacin habitual o
crnica del paciente comprende el periodo preoperatorio, el da de la intervencin y la
recuperacin postoperatoria.
Los siguientes principios deben ser tenidos en cuenta en el manejo de la medicacin
crnica en el periodo perioperatorio:
Una historia completa con toda la medicacin habitual, para una correcta conciliacin
de la medicacin, que incluya:
- Todos los medicamentos prescritos
- Todos los de venta libre (incluidos AINE, vitaminas, plantas medicinales)
Muchos medicamentos se deben continuar durante todo el perodo perioperatorio,
administrando la ltima dosis con un poco de agua hasta 2 horas antes del procedi-
miento, y se deben reanudar tras la recuperacin postoperatoria inmediata; sin em-
bargo, otros frmacos deben ser interrumpidos, sustituidos o transitoriamente admi-
nistrados por otra va.
Debe existir un seguimiento adecuado para determinar las dosis y la aparicin de
efectos adversos.
Asegurar un adecuado manejo del dolor perioperatorio.
Prescribir con pautas y criterios claros, consensuados y homogneos, sobre la medi-
cacin que se deben mantener y la que se debe suspender antes de la ciruga.
En las tablas siguientes se exponen las pautas recomendadas, con la evidencia actual,
respecto a los grupos farmacolgicos de medicacin crnica ms utilizados. Segn el
procedimiento quirrgico a realizar y la duracin del mismo, determinados grupos de
frmacos no sern necesarios o habr que ajustar dosis, siguiendo el criterio del profe-
sional responsable.
El manejo perioperatorio de los frmacos que alteran la coagulacin es un captulo ex-
tenso y muy dinmico por la incorporacin continua de nuevos frmacos y no forma
parte de esta revisin; slo se recogern recomendaciones generales. El manejo de cada
paciente ser individualizado segn el tipo de intervencin.

8 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo A:
Aparato Digestivo y Metabolismo

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga

Antagonistas H2 Minimizan el riesgo de lcera por

En caso de ayuno postoperatorio prolongado, sus-
estrs debido a ciruga, y reducen
Dosis habitual. Dosis habitual. tituir por sus equivalentes iv. Restablecer cuando
Inhibidores de la bomba el riesgo de neumona por aspira-
este disponible la vo.
de protones (IBP) cin.

Restablecer cuando el paciente empiece a comer,

Contraindicada si fallo renal, acu-
excepto en caso de fallo renal, heptico o IC.
Metformina mulacin de lactato o hipoxia.
Dosis habitual. Omitir dosis.
Monitorizar glucemia Si ha precisado insulina, mantenerla hasta que em-
cada 2 horas y si se piece a comer.
observa hiperglucemia
administrar insulina r-
pida sc.
Restablecer cuando el paciente coma normalmente
Incrementan el riesgo de hipoglu-
Sulfonilureas Dosis habitual. Omitir dosis. Si mal control de la dia- (para evitar hipoglucemias), y si la dosis de SU es
cemias.
betes o el procedimien- alta hacerlo de forma escalonada. Si ha precisado
to quirrgico es largo, insulina, mantenerla hasta que empiece a comer.
puede requerir insulina.
Restablecer cuando el paciente empiece a comer,
Puede causar edema y precipitar
Pioglitazona Dosis habitual. Omitir dosis. excepto en caso de IC, retencin de fluidos o fallo
una IC.
heptico. Si ha precisado insulina, mantenerla hasta
que empiece a comer.

Restablecer cuando el paciente empiece a comer.

Otros antidiabticos: Pueden alterar la motilidad GI y
Dosis habitual. Omitir dosis. Si ha precisado insulina, mantenerla hasta que em-
IDPP-4, anlogos de GLP-1 empeorar el postoperatorio.
piece a comer.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 9

 Consideraciones
Frmaco Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga
Clnicas

Si PQ muy corto, retrasar la

dosis de insulina sc hasta
despus de la intervencin, Si ha mantenido la insulina sc, administrar dextrosa
con el desayuno. iv hasta que el paciente empiece a comer (para evi-
Insulina rpida tar hipoglucemias).
Si PQ corto, omitir dosis.
Si ha requerido insulina iv, volver a cambiar a insuli-
Si PQ largo y complejo, Monitorizar la glucemia na sc cuando el paciente empiece a comer.
insulina iv con infusin de al menos cada hora.
glucosa-potasio.
Consideramos PQ muy Si PQ corto o muy corto,
Si PQ corto, administrar
cortos si slo se va a re- dosis habitual.
dextrosa iv.
trasar el desayuno.
Si PQ largo y complejo,
Si se observa hipergluce-
Consideramos PQ cortos cambiar a insulina iv el
mia administrar insulina
si se omite el desayuno da previo a la ciruga
rpida sc.
y probablemente el al- (con infusin de gluco-
muerzo. sa-potasio).
Si PQ largo y complejo,
Si PQ muy corto, dar la do-
insulina iv con infusin
sis habitual de la maana.
de glucosa-potasio.
Si PQ corto, reducir la do- Si ha mantenido la insulina sc, administrar dextrosa
Insulina intermedia, sis, y si tiene varios tipos de iv hasta que el paciente empiece a comer (para evi-
lenta o mezclas insulina, convertir la dosis a tar hipoglucemias).
(bifsicas) intermedia/lenta.
Si ha requerido insulina iv, volver a cambiar a insuli-
Si PQ largo y complejo, na sc cuando el paciente empiece a comer.
insulina iv con infusin de
glucosa-potasio.

10 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo B:
Sangre y lquidos corporales

Anticoagulantes y antiagregantes: En el manejo perioperatorio se tendr en cuenta la indicacin para la cual estn prescritos, el riesgo hemorrgico de cada intervencin, en riesgo trombtico
individual y la necesidad de emplear terapia puente con heparina de bajo peso molecular. En general, se administrarn en el postoperatorio tan pronto como la hemostasia est controlada.

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Despus de Ciruga

Puede ser necesaria la administracin de

vitamina K antes del PQ para lograr un INR
Reiniciar 12-24 horas despus
Acenocumarol adecuado. Suspender de 3 a 5 das antes, excepto en PQ dental, dermatolgico u oftalmolgico me-
del PQ, cuando se observe
Warfarina nor.
una hemostasia adecuada.
En pacientes con vlvula cardiaca metlica,
FA o TEV, sustituir por HBPM.

PQ de bajo riesgo de sangrado: suspender 2 das antes.

Dabigatrn, Reiniciar 12-24 horas despus
En los frmacos que se ajustan por CICr, ver PQ de alto riesgo de sangrado: suspender 3 das antes.
rivaroxabn, del PQ, cuando se observe
funcin renal y valorar suspender antes. En pacientes con alto riesgo trombtico puede estar indicada la terapia puente con hepa-
apixabn una hemostasia adecuada.
rina de bajo peso molecular.

Suspender 7-10 das antes, excepto:

En la actualidad y tras los resultados del Es- - Riesgo elevado de eventos cardiacos.
Inhibicin - PQ de revascularizacin coronaria. Reiniciar 12-24 horas despus
tudio POISE-2 existen dudas sobre la ido-
TXA2: AAS, - Intervencin coronaria percutnea. del PQ, cuando se observe
neidad de mantener aspirina en pacientes
trifusal - Pacientes con stent de metal o de frmacos que requieran PQ antes de las 6 semanas y una hemostasia adecuada.
de bajo riesgo trombtico.
12 meses, respectivamente, de la colocacin del stent.
- PQ dental, dermatolgico u oftlmico menores.

Bloqueantes Suspender 5-10 das antes, excepto:

del receptor
- Intervencin coronaria percutnea.
plaquetario: Reiniciar 12-24 horas despus
- Pacientes con stent metlicos o farmacolgicos que requieran PQ antes de la 6 semanas
ticlopidina, del PQ, cuando se observe
y 12 meses respectivamente, de la colocacin del stent.
clopidogrel, una hemostasia adecuada.
prasugrel y El tiempo de suspensin propuesto por la mayora de las Guas de Prctica Clnica es de 5
ticagrelor das para clopidogrel y ticagrelor y 7 das para prasugrel.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 11

 Grupo C:
Aparato Cardiovascular

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga Alternativas

La interrupcin brusca puede producir hiper-

tensin, taquicardia e isquemia miocrdica.

Tienen efecto cardioprotector, disminuyen la

isquemia por reduccin de la demanda mio- Bolo iv o infusin (por Continuar dosis iv hasta Sustituir por metopro-
B-bloqueantes
crdica de O2, adems ayudan a prevenir o Dosis habitual. Dosis habitual. lo general no es obli- que el medicamento se lol o labetalol iv du-
adrenrgicos
controlar las arritmias. gatorio). pueda tomar por vo. rante el estado de npo.

La suspensin del tratamiento no es tan im-

portante cuando se emplean como antihiper-
tensivos o profilaxis de migraa.

Agonistas -2
adrenrgicos: Sustituir por clonidi-
Si imposibilidad de
na transdrmica con
Su retirada puede causar hipertensin extre- Reiniciar cuando est dis- ingesta oral recurrir a
- Clonidina Dosis habitual. Dosis habitual. efectos a las 48 horas,
ma e isquemia miocrdica. ponible la vo. otros antihipertensi-
- Metildopa y rara vez por metildo-
vos iv.
- Guanfacina pa iv.
- Moxonidina

Pruebas contradictorias sobre el incremento

No es necesario su
del riesgo de sangrado.
sustitucin iv, a menos Verapamilo, Diltiazem
Bloqueantes de
que existan problemas iv o betabloqueantes.
los canales del Reducen la mortalidad postoperatoria. Dosis habitual. Dosis habitual. Reiniciar con la vo.
hemodinmicos como
calcio
hipertensin o arrit-
Disminuyen el riesgo de isquemia y de arrit-
mias.
mia auricular en ciruga no cardiaca.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 12

 Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga Alternativas

Continuar tratamiento hasta (e incluyendo) el

da de la ciruga si estn indicados por hiperten-
sin.
Reanudarlos despus de
Interrumirlos el da de la ciruga si es por insufi- Usar enalapril paren-
IECA la intervencin, siempre
ciencia cardiaca y la PA es baja, suspendindo- teral, si es necesario El enalaprilo est disponible
ARA II y cuando el paciente no
Pueden provocar hipotensin. los al menos un intervalo posolgico previo a la en el periodo intra y para uso por va intravenosa.
Inhibidores de se encuentre hipotenso y
ciruga: postoperatorio.
la renina tenga una funcin renal
normal.
- Si vida corta (captoprilo, quinaprilo) suspen-
der 12/24 horas antes.
- El resto de IECAs y ARA II suspender de 24 a
48 horas antes.

Las preparaciones por va

Usar medicacin
Continuar cuando el intravenosa de diurticos de
Su mantenimiento puede condi- Continuar la terapia No administrar el da parenteral segn sea
Diurticos paciente est tomando asa estn disponibles.
cionar hipovolemia e hipotensin. hasta la noche previa. de la ciruga. necesario en el pe-
lquidos por va oral.
riodo postoperatorio.

Suplementos Monitorizar los niveles de potasio y reintroducir

Suspender.
de potasio si procede.

Deben mantenerse perioperato-

riamente. Formulaciones transdr-
Continuar con la infusin
micas y orales retard de
Usar infusin iv si iv si es necesario o hasta
Nitroglicerina La suspensin puede provocar Dosis habitual. Dosis habitual. administracin diaria son
una vasoconstriccin de rebote y isquemia franca. que el medicamento se
ms adecuadas para el
un empeoramiento en la isquemia pueda tomar vo.
periodo perioperatorio.
miocrdica.

Riesgo de toxicidad digitlica y Dosis habitual o suspender 12 horas antes de la Administracin iv Continuar va iv hasta
Digoxina Monitorizar niveles.
arritmias perioperatorias. ciruga. ajustando dosis. retomar la vo.

13 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga
Lidocana iv para arritmia ventri-
cular.
Quinidina Monitorizar posible bradicardia resistente a
Dosis habitual. Propanolol o verapamilo iv para Reiniciar con la vo.
atropina.
arritmia supraventriculares.

Procainamida o lidocana iv para

Monitorizar posible bradicardia resistente a arritmia ventricular. Restablecer cuando est disponible la va
Procainamida Dosis habitual.
atropina. Propanolol o verapamilo iv para oral.
arritmia supraventruicular.
Monitorizar posible bradicardia resistente a
atropina.
Suspender la noche antes de la
Disopiramida Efectos inotrpicos negativos con efectos ciruga. Sustituir por lidocana iv en el periodo perioperatorio.
anticolinrgicos como retencin urinaria y
estreimiento.

Monitorizar posible bradicardia resistente a

atropina. Usar lidocana iv, si es necesario, hasta que el paciente reanude la tocainida
Tocainida Dosis habitual.
Agente oral similar a lidocana indicado para oral.
el tratamiento de arritmias ventriculares.

Monitorizar posible bradicardia resistente a

atropina.
Amiodarona Continuar. Amiodarona iv si arritmias. Restablecer cuando est disponible la vo.
Su elevada vida media no hace factible su
suspensin.

Reanudar con la ingesta oral.

Las estatinas pueden acumularse cuando
hay hipoperfusin heptica (simvasta-
Continuar las estatinas hasta el
tina, lovastatina) o renal (pravastatina),
da de la ciruga (incluido).
Pueden elevar el riesgo de miopata, pero aumentando el riesgo de miopata.
Estatinas Si el paciente no est en trata-
proporcionan proteccin cardiovascular.
miento: iniciarlo 2 semanas an- Las dosis deben ajustarse adecuadamen-
tes en caso de ciruga vascular. te.

No existen preparaciones intravenosas

de estatinas disponibles.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 14

 Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga

Otros hipolipemiantes no es-

tatinas:

- Niacina La niacina y los derivados del cido fibrico

- Derivados del cido fibrico pueden causar raddomiolisis.
Suspender el da antes de la ci-
- Clofibrato Los secuestradores de cidos biliares inter- ruga. Reiniciar con la vo.
- Gemfibrozilo fieren con la absorcin de otros medicamen-
- Fenofibrato tos disminuyendo su biodisponibilidad.
- Ezetimiba
- Resinas de intercambio inico
(colestiramina, colestipol)

15 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo G:
Terapia Genitourinaria y Hormonas Sexuales

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga

En los procedimientos con bajo riesgo

Si se suspendi el tratamiento, reanudar
de TEV, dosis habitual.
cuando el periodo de mayor riesgo de TEV
Su mantenimiento puede haya finalizado: tras 15 das de movilizacin
En los procedimientos con alto riesgo En los procedimien- Si no se suspen-
aumentar el riesgo de trom- completa, y reiniciar con la siguiente mens-
de TEV, suspender 4-6 semanas antes tos con bajo riesgo den, realizar pro-
Anticonceptivos orales boembolismo venoso y su truacin.
de la ciruga. de TEV, dosis habi- filaxis tromboem-
suspensin el de embarazos
tual. blica.
no deseados. Debe seguir con la anticoncepcin adicional
Instruir sobre formas alternativas de
durante la primera semana tras la reanuda-
anticoncepcin y descartar embarazo
cin del anticonceptivo oral.
antes de la intervencin.

Su mantenimiento puede
En los procedimientos con bajo riesgo
aumentar el riesgo de trom-
de TEV, dosis habitual. En los procedimien- Si no se suspen- Si se suspendi el tratamiento, reanudar
Terapia boembolismo venoso.
tos con bajo riesgo den, realizar pro- cuando el periodo de mayor riesgo de TEV
hormonal
En los procedimientos con alto riesgo de TEV, dosis habi- filaxis tromboem- haya finalizado: tras 15 das de movilizacin
sustitutiva Su suspensin temporal slo
de TEV, suspender 4-6 semanas antes tual. blica. completa.
condiciona la recurrencia de
de la ciruga.
sntomas menopusicos.

En los procedimientos con alto riesgo

Moduladores
de tromboembolismo, suspender 4-6 En los procedimien- Si no se suspen- Si se suspendi el tratamiento, reanudar
selectivos del receptor
Su mantenimiento puede semanas antes de la ciruga. tos con bajo riesgo den, realizar pro- cuando el periodo de mayor riesgo de TEV
estrognico:
amentar el riesgo de trom- de tromboembo- filaxis tromboem- haya finalizado: tras 15 das de movilizacin
boembolismo venoso. Cuando estos frmacos se utilizan para lismo venoso, dosis blica. completa.
- Tamoxifeno
el tratamiento del cncer de mama, se habitual.
- Raloxifeno
debe consultar con el onclogo.

Frmacos para revertir

sntomas de Suspender durante todo el
la menopausia periodo perioperatorio.
(clomifeno, tibolona)

16 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo H:
Terapia Hormonal (excepto sexuales)

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga

La supresin o no del eje HPA se

Si supresin del eje HPA, su-
determina segn la dosis y duracin Si no supresin del eje HPA, dosis habitual.
plementar intraoperatoria-
de corticoides que haya tomado el
mente.
paciente. Si se ha administrado suplemento de corticoides,
Glucocorticoides Dosis habitual. Dosis habitual. mantenerlo durante 24 horas y pasar despus a la
Las dosis suplementarias de-
En caso de duda se recomienda posologa habitual (puede ser necesaria la dismi-
pendern del tipo y duracin
confirmar el grado de suspensin nucin gradual de dosis).
de PQ.
mediante la determinacin de nive-
les de cortisol.

Comenzar con la dosis habitual con la ingesta oral.

Si la ingesta oral no se puede reiniciar en 5-7 das,

administrar T4 por va iv o im.
En los pacientes con hipotiroi-
La ciruga electiva debe retrasarse
dismo severo que no puedan La dosis parenteral debe ser reducida a aproxi-
Tiroxina en los pacientes con hipotiroidismo Dosis habitual. Dosis habitual.
retrasar la ciruga, adminis- madamente el 80% de la dosis oral habitual del
sintomtico hasta su control.
trar T3 y T4 iv conjuntamente. paciente.

En pacientes con hipotiroidismo severo, monitori-

zar el equilibrio hidroelectroltico del paciente en
el postoperatorio.

Suspender el da del
Pueden producir osteonecrosis PQ. Requieren man- Reiniciar en cuanto sea posible una correcta ad-
mandibular, por lo que ante una tener al paciente ministracin oral.
Bifosfonatos intervencin mxilofacial u odonto- Continuar. erguido 30 minutos
lgica, se recomienda suspenderlos tras su administra- Considerar formulaciones de administracin se-
2-3 meses antes. cin para evitar la manal o mensual.
esofagitis por reflujo.

17 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo J:
Antiinfecciosos

Frmaco Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga

Reanudar la medicacin cuando reinicie la vo.

Existen presentaciones lquidas en caso de prolongacin de proble-

Terapia
Continuar. La retirada puede ocasionar la aparicin de resistencias. mas de ingesta. Considerar sng.
antirretroviral
Asegurar mnima ingesta calrica (400 Kcal) para rilpivirina.
Vigilar interacciones con IBP.

Por la corta duracin de tratamiento con los nuevos AAD, se recomienda retrasar la
Terapia VHC:
ciruga si es posible hasta finalizacin del mismo.
Nuevos Antirretrovirales de Reintroducir con la ingesta oral.
Accin Directa (AAD)
En caso de ciruga urgente tomar el mismo da del PQ con mnima cantidad de agua.

18 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo M:
Aparato Locomotor

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Despus de Ciruga Alternativas

AINE de vida media larga

(meloxicam, nabumetona, Suspender 10 das antes de la ciruga.
piroxicam) Tienen cierto efecto antiagregante que puede
aumentar el riesgo de sangrado postoperato-
Alternativas para el
rio inmediato, aunque por otro lado, pueden
AINE de vida media Reiniciar cuando la fun- control del dolor.
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
intermedia cin renal sea estable.
perioperatorios. Tambin pueden producir dao Suspender 2-3 das antes de la ciruga.
(naproxeno, sulindac, En caso de artritis se
renal.
diflunisal) Pueden utilizarse formula- puede usar corticoides
ciones parenterales hasta a dosis bajas.
Como recomendacin global, se deben suspen-
AINE de vida media corta que se restablezca la va
der 2 vidas medias antes de la intervencin.
(Ibuprofeno, diclofenaco, Suspender 1 da antes de la ciruga. oral.
ketoprofeno, indometacina)

Inhibidores Su efecto antiagregante es mnimo, sin embar-

Alternativas para el
selectivos COX-2 go se recomienda suspender por sus efectos Suspender 2-3 das antes de la ciruga.
control del dolor.
(celecoxib, etoricoxib) renales.

Se continuar en el periodo perioperatorio en Reanudar con la ingesta Existen presentaciones

Metotrexato Riesgo potencial de supresin de mdula sea.
pacientes con funcin renal normal. oral. para administracin sc.

Reanudar con la ingesta

Leflunomida Riesgo potencial de supresin de mdula sea. Suspender 1 semana antes de la ciruga.
oral.
Reanudar con la ingesta
Sulfasalazina Riesgo potencial de supresin de mdula sea. Continuar.
oral.
Continuar.
Reanudar con la ingesta
Azatioprina Riesgo de cicatrizacin de heridas.
oral.
Monitorizar funcin renal.
Bajo riesgo de efectos secundarios
Reanudar con la ingesta
Hidroxicloroquina Continuar hasta el da de la ciruga (incluido).
oral.
Monitorizar funcin renal.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 19

 Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Despus de Ciruga Alternativas

Etanercept: suspender 2 semanas antes de la

Modificadores de la ciruga.
respuesta biolgica:
Infliximab, golimumab y certolizumab pegol:
suspender 6 semanas antes. Reiniciar 1-2 semanas
- Etanercept
Incrementan el riesgo de infeccin y pue- postciruga, una vez haya
- Infliximab
den enmascarar signos de inflamacin. Adalimumab: Suspender 3 semanas antes. cicatrizado la herida qui-
- Golimumab
rrgica.
- Certolizumab peg
- Adalimumab Tocilizumab:
- Tocilizumab - sc: suspender 3 semanas antes .
- iv: suspender 4 semanas antes.

Frmacos En caso de un ataque agu-

La suspensin brusca de alopurinol y pro-
hipouricemiantes y do de gota postoperatorio
benecid puede desencadenar un ataque
antigotosos: Administrar la noche previa. Reanudar con cuando an no hay tole-
de gota agudo.
la ingesta oral. rancia oral, administrar
- Colchicina No administrar el da de la ciruga ketorolaco parenteral, y/o
Adems, el probenecid interacciona con
- Alopurinol corticoides intraarticulares
numerosa medicacin perioperatoria.
- Probenecid o sistmicos.

Puede ocasionar complicaciones renales o

Ciclofosfamida Interrumpir.
de vejiga tras la intervencin.

20 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo N:
Sistema Nervioso Central

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga Alternativas

Su continuacin puede aumentar el riesgo de

Continuar el tratamiento hasta (e in-
arritmias en combinacin con algunos anest-
cluyendo) el da de la ciruga para los
sicos inhalados y simpaticomimticos. Se valo-
pacientes en dosis altas. Reanudar el trata-
rar la suspensin 1 semana antes en pacientes Si se produce hipoten-
Antidepresivos miento con la ingesta
con dosis bajas y elevado riesgo de arritmias. sin, utilizar noradrena-
tricclicos Los pacientes tratados con dosis bajas oral.
lina.
y en los que es probable una arritmia
La retirada brusca puede conducir a insomnio,
perioperatoria deben interrumpir el No existen solu-
nuseas, dolor de cabeza, aumento de la sali-
tratamiento 7 das previos a la ciruga. ciones disponi-
vacin y sudoracin.
bles va parente-
Incrementan el riesgo de sangrado. ral.
Suspender el tratamiento 3 semanas
antes de la ciruga en pacientes some-
Se recomienda la consulta con un/a psiquiatra
Inhibidores de la tidos a procedimientos de alto riesgo Reanudar el trata-
para considerar terapias alternativas duran-
recaptacin de hemorrgico (como ciertos procedi- miento con la ingesta
te el periodo perioperatorio del paciente con
serotonina mientos snc). oral.
un trastorno grave bajo un procedimiento en
el que el sangrado podra conducir a una alta
En los dems casos, mantener.
morbilidad.

Para procedimientos
El/la anestesilogo/a y el/la psiquiatra deben Si se mantienen y se usan agentes urgentes, debe usarse
colaborar y decidir si usar esta tcnica anes- simpaticomimticos de accin indirec- una tcnica anestsica
tsica IMAO-segura o discontinuar el medica- ta como la efedrina durante la aneste- IMAO-segura con mor-
mento. sia, puede resultar en HTA severa. fina, fentanilo, codena,
Inhibidores de la oxicodona, buprenorfina Reanudar el trata-
monoaminooxidasa Con frmacos opioides como la meperidina y el Si se suspenden, debe interrumpirse 2 y simpaticomimticos miento con la ingesta
(IMAO) dextrometorfano pueden provocar un sndro- semanas antes de la ciruga y sustituir de accin directa como oral.
me serotoninrgico, reaccin potencialmente por moclobemida, que tiene menos fenilefrina.
mortal similar al sndrome neurolptico ma- interacciones y se puede suspender la
ligno (caracterizado por fiebre, alucinaciones noche anterior a la intervencin. No usar meperidina, tra-
y rigidez). madol, dextrometorfano,
metadona, ni tapentadol.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 21

 Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga Alternativas

Reanudar con la ingesta

Puede prolongar el efecto de Continuar el tratamiento hasta (e inclu-
oral, cuando los niveles
los relajantes musculares y yendo) el da de la ciruga con un control
Litio Monitorizar niveles. de electrolitos y la fun-
causar hipovolemia e hiper- estricto de niveles, electrolitos, estado
cin renal estn esta-
natremia. volmico y funcin tiroidea.
bles.

Reanudar el tratamien-
to con la ingesta oral. Hay disponible una formu-
No efectos adversos resea- Continuar el tratamiento hasta (e inclu-
Acido valproico Monitorizar niveles. lacin parenteral (valproato
bles. yendo) el da de la ciruga.
Monitorizar niveles. sdico).

Algunos agentes estn aso- Continuar el tratamiento hasta (e inclu-

ciados con prolongacin del yendo) el da de la ciruga en pacientes
intervalo QT y, ocasional- con alto riesgo de desarrollar psicosis.
mente, causan hipotensin, Si se prev un estado de npo
arritmias y/o muerte sbita, Retirar en los pacientes con prolonga- prolongado, se pueden iniciar Reanudar el tratamien- Existen formulaciones paren-
sobre todo, cuando se ad- cin del intervalo QT. formulaciones de depsito to con la ingesta oral. terales disponibles para el
Antipsicticos ministran conjuntamente mucho antes de la ciruga tras haloperidol, clorpromazina,
con anestsicos voltiles, o Seleccionar antipsicticos de efecto consulta con un/a psiquiatra; Monitorizar electrocar- aripriprazole, olanzapina y
medicamentos como la eri- ms breve y a ms bajas dosis. por ejemplo, el decanoato de diograma. ziprasidona.
tromicina, quinolonas, amio- haloperidol o risperidona.
darona y sotalol. Adecuada seleccin de antibiticos y
otros medicamentos para evitar interac-
No hay datos recientes. ciones farmacolgicas.

Su interrupcin brusca pue- El diazepam, lorazepam y clor-

Hay disponibles frmulas
de provocar sndrome de Continuar tratamiento hasta (e inclu- diazepxido parenteral estn Reanudar el tratamien-
Benzodiacepinas parenterales de diazepam,
abstinencia con agitacin, yendo) el da de la ciruga. disponibles para el estado de to con la ingesta oral.
lorazepam y clordiazepxido.
HTA, delirio y convulsiones. npo prolongado.

22 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga Alternativas

No existe frmula parente-

ral, pero el diazepam, lo- Hay disponibles fr-
Continuar el tratamiento hasta (e inclu- razepam y clordiazepxido Reanudar el tratamiento mulas parenterales de
Buspirona No efectos adversos conocidos.
yendo) el da de la ciruga. iv se pueden utilizar para con la ingesta oral. diazepam, lorazepam y
el estado de npo prolon- clordiazepxido.
gado.

Aumentan el riesgo de hiperten-

sin y arritmias, bajan el umbral
convulsivo, e interactan con los Retirar el da de Reanudar cuando el
Psicoestimulantes Continuar.
medicamentos que pueden ser la ciruga. paciente est estable.
necesarios en el periodo periope-
ratorio como vasopresores.

La interrupcin brusca del con-

Para los pacientes
sumo crnico de opiceos puede
Continuar con estos agentes en todo momento. incapaces de tomar
producir sntomas de abstinencia,
medicacin oral, hay
con calambres abdominales, bos-
Opioides En general, se debe usar una dosis parenteral equivalente a dosis oral (existen tablas para el ajuste disponibles frmulas de
tezos, nuseas, vmitos, diarrea,
de dosis de va oral a intravenosa y viceversa), aunque temporalmente superior para controlar el administracin rectal,
insomnio, ansiedad, irritabilidad,
dolor asociado con el procedimiento quirrgico. transmucosa, transdr-
inestabilidad trmica, sudoracin
mica y parenteral.
y salivacin.

Convulsiones e interacciones Reanudar el tratamiento

Tramadol Sustituir por otro analgsico.
medicamentosas. con la ingesta oral.

Fenitona iv. Reanudar, con la inges- Fenitona, valproato,

Dosis habitual con
Fenitona La medicacin anticonvulsionante Dosis habitual. ta oral en los casos de levetiracetam, fenobar-
un sorbo de agua.
precisa generalmente ser conti- Medir niveles. convulsiones bien con- bital estn disponibles
nuada perioperatoriamente en la troladas. En los casos de por va parenteral.
mayora de los pacientes con tras- Dosis habitual. Dosis habitual con difcil control, mantener la
Fenobarbital Fenobarbital iv.
tornos convulsivos conocidos; sin un sorbo de agua. administracin parenteral No hay formas paren-
embargo, no es vital en los casos de fenitona o fenobarbi- terales de carbamaze-
de crisis de ausencia pura, ya que Dosis carga vo de tal. pina, etosuximida ga-
Fenitona o feno-
Carbamazepina no son una amenaza vital. fenitona o feno- Fenitona o Fenobarbital iv. bapentina, topiramato
barbital vo.
barbital. Monitorizar niveles. o lamotrigina.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 23

 Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga Alternativa

Si se suspenden pueden rea- No hay disponible ninguna forma paren-

parecer sntomas de parkinso- Reanudar con la ingesta oral teral.
nismo. tan pronto como sea posi-
ble: Cuando se requiera dieta absoluta es-
La rigidez puede ocasionar tricta se pueden considerar los parches
problemas ventilatorios com- - En cirugas no abdomina- de rotigotina (realizando conversin de
plicando el postoperatorio. les, se podra comenzar a dosis).
las 2-3 horas por sng con
Levodopa La suspensin prolongada Dosis habitual. Dosis habitual. mnima cantidad de agua Si se espera postoperatorio largo, con-
Carbidopa puede dar lugar a un sndrome o dilucin en pacientes siderar apomorfina sc previo estableci-
de retirada, e incluso un sn- con disfagia. miento de dosis antes de la ciruga.
drome neurolptico maligno.
- El paciente debe ser Los anticolinrgicos, como el mesilato de
Los metabolitos de la levodo- monitorizado hemodi- benztropina en una dosis de 0,5 a 1 mg
pa (dopamina) pueden causar nmicamente para evitar dos veces al da, pueden ser adminis-
arritmias, hipotensin o hiper- hipotensin. trados por va intramuscular durante el
tensin. periodo perioperatorio sin riesgo cardio-
Agonistas de la Cuando se requiera dieta absoluta es-
dopamina: tricta se pueden considerar los parches
- Bromocriptina Estimulan directamente los re- Reanudar con la ingesta oral de rotigotina (realizando conversin de
- Pergolida ceptores de dopamina y puede Dosis habitual. Dosis habitual. tan pronto como sea posi- dosis).
- Pramipexol causar arritmias e hipotensin. ble. Si se espera postoperatorio largo, con-
-Ropirinol siderar apomorfina sc previo estableci-
- Rotigotina miento de dosis antes de la ciruga.
Mantener hasta la no- Cuando se requiera dieta absoluta es-
Selegilina y A dosis habituales para la en- che previa a la ciruga. tricta se pueden considerar los parches
Considerar usar una tcnica de rotigotina (realizando conversin de
rasagilina fermedad de Parkinson no Si las condiciones
IMAO-segura como se indica en Reanudar con la ingesta dosis).
inducen hipertensin con los del paciente lo per-
(inhibidor de la alimentos que contienen tira- el apartado de Inhibidores de la oral.
miten, suspender 1-2 monoaminooxidasa (IMAO). Si se espera postoperatorio largo, con-
MAO selectivo) mina. semanas antes de la siderar apomorfina sc previo estableci-
ciruga. miento de dosis antes de la ciruga.
Reiniciar cuando est hemo-
Las formas parenterales se pueden uti-
Continuar el tratamiento hasta la no- dinmicamente estable.
lizar en pacientes que no pueden tomar
che previa a la ciruga.
- Por vo, iniciar a mitad de la medicacin oral.
Piridostigmina, Puede provocar efectos secun- Para los pacientes que toman prepara- dosis oral habitual.
neostigmina darios muscarnicos. Pero se deben utilizar a una dosis tan
ciones de accin prolongada sustitya- - Por va im, iniciar a 1/10 de
baja como sea posible, ya que pueden
las por preparaciones de accin corta la la dosis oral habitual.
precipitar un estado confusional agudo,
noche previa a la ciruga. - Para la va iv a 1/30 de la
especialmente en los ancianos.
dosis oral habitual.

24 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga Alternativa

Continuar hasta la Se ha utilizado Amantadina iv pero

Amantadina
ciruga. se necesitan ms estudios.

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 25

 Grupo R:
Aparato Respiratorio

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo a Ciruga Da Ciruga Durante Ciruga Despus de Ciruga

Reducen la incidencia de compli-

Terapia Continuar.
caciones pulmonares postopera- Los medicamentos pueden ser
inhalada
torias. administrados a travs de un
Los medicamentos pueden ser admi-
Dosis habitual. Dosis habitual. nebulizador o en el circuito del
- Beta-adrenrgico nistrados a travs de un nebulizador
La suspensin brusca de corticoi- ventilador cuando el uso de in-
- Anticolinrgicos o en el circuito del ventilador cuando
des podra provocar insuficiencia haladores no es posible.
- Corticoides el uso de inhaladores no es posible.
adrenal.
Se pueden utilizar otros Se pueden utilizar otros medicamen-
medicamentos por tos por va inhalatoria, como bron-
Estrecho rango entre niveles tera-
va inhalatoria, como codilatadores (beta-adrenrgicos o
puticos y txicos. Suspender la dosis de la
Teofilinas broncodilatadores (be- anticolinrgicos) o corticoides.
noche previa a la ciruga.
ta-adrenrgicos o anti-
Monitorizar niveles.
colinrgicos) o corticoi- Restablecer cuando est disponible
des. la va oral.
Sus efectos sobre los sntomas del
Inhibidores de asma y la funcin pulmonar conti- Restablecer cuando est disponible
Dosis habitual. Dosis habitual.
leucotrienos nan hasta 3 semanas tras la inte- la va oral.
rrupcin del tratamiento.

26 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Grupo V:
Varios

Frmaco Consideraciones Clnicas Previo Ciruga Alternativas

Ciclosporina
Se deben monitorizar los niveles. Continuar para minimizar los problemas de rechazo.
Tacrolimus

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 27

 Plantas medicinales
Plantas Consideraciones Clnicas Intervalo de suspensin previo ciruga Recomendaciones postoperatorias

Incrementa el riesgo de sangrado al inhibir la agrega-

Ajo 7 das.
cin plaquetaria.

Aumenta el riesgo de ataques cardiacos y accidentes

Efedra 24 horas.
cerebrovasculares.

No hay evidencias sobre pautas de suspensin preopera-

Se asocia con reacciones alrgicas y estimulacin in-
Equincea toria. Se recomienda suspender lo antes posible una vez
mune.
que se indica el PQ.

Incrementa el riesgo de sangrado al inhibir la agrega-

Ginkgo biloba 36 horas.
cin plaquetaria.

Disminuye la glucemia y puede aumentar el riesgo de

Ginseng 7 das.
hemorragia al inhibir la agregacin plaquetaria.

Pueden disminuir los efectos de otros frmacos por in-

Hierba de San duccin de las enzimas del citocromo P-450.
5 das.
Juan o hiprico
Inhibicin de la agregacin plaquetaria.

Kava Aumenta el efecto sedante de los anestsicos. 24 horas.

Puede aumentar el efecto sedante de los anestsicos y No hay evidencias sobre pautas de suspensin preopera-
Valeriana se asocia con sndrome de retirada similar al producido toria. Se recomienda ir disminuyendo la dosis durante las
con las benzodiacepinas. semanas previas a la ciruga.

28 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico

 Acrnimos
AAD Antivirales de Accin Directa
AINE Antiinflamatorios no Esteroideos
ARA Antagonistas de los Receptores de Angiotensina
CI Cardiopata Isqumica
ClCr Aclaramiento de Creatinina
COX Ciclooxigenasa
DM Diabetes Mellitus
ECV Enfermedad Cerebrovascular
FA Fibrilacin Auricular
GI Gastrointestinal
HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular
HPA Hipotlamo-hipofisario-adrenal
IBP Inhibidores de la Bomba de Protones
IC Insuficiencia Cardiaca
IECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
IM Intramuscular
IMAO Inhibidores de la Mono-amino-oxidasa
INR International Normalized Ratio
IR Insuficiencia Renal
IV Intravenoso
NPO Nothing Per Os o Nil Per Os: Nada Por Boca
PA Presin Arterial
PAI Proceso Asistencial Integrado
PQ Procedimiento Quirrgico
SC Subcutneo
SNC Sistema Nervioso Central
SNG Sonda Nasogstrica
SU Sulfonilureas
TEV Tromboembolismo Venoso
UGC Unidad de Gestin Clnica
VO Va Oral

Manejo Perioperatorio de Medicacin Crnica 29

30 Documento de Apoyo al PAI Atencin al Paciente Quirrgico
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