A7 MPGS Parafilias

Facultad de Psicologa
MSTER EN PSICOLOGA GENERAL SANITARIA
Promocin, prevencin e intervencin

en Salud sexual
Dr. Andrs Lpez de la llave
Dra. M. Carmen Prez-Llantada
TEMA 7
Parafilias, delitos sexuales y
transexualidad: abordaje
sexolgico
El presente documento forma parte de los apuntes elaborados para el
Programa Modular de Formacin en Salud sexual de la UNED.
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Melndez Valds 61
28015 Madrid
ISBN: 978-84-9031-098-4
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Parafilias, delitos sexuales y transexualidad: abordaje sexolgico
CONTENIDOS
1. PARAFILIAS
1.1. Introduccin
1.2. Caractersticas diagnsticos
1.3. Sntomas y trastornos asociados
1.4. Prevalencia, curso y pronstico
1.5. Etiologa
1.6. Diagnstico diferencial
1.7. Clasificacin
2. DELITOS SEXUALES: OFENSORES Y VCTIMAS

2.1. Introduccin
2.2. Definicin y clasificacin de los ofensores sexuales
2.3. Evaluacin de las parafilias y ofensores sexuales
2.4. Tratamiento de las parafilias y ofensores sexuales
2.5. Abuso sexual infantil
3. TRANSEXUALIDAD
3.1. Introduccin
3.2. Criterios diagnsticos
3.3. Epidemiologa
3.4. Etiologa
3.5. Consecuencias psicosociales
3.6. Protocolo de tratamiento
3.6.1. Protocolo de actuacin sanitaria ante la demanda de reasignacin sexual
3.7. Pronstico
Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Mster en Psicologa General Sanitaria
1. PARAFILIAS
1.1. Introduccin
El trmino parafilia, derivado del griego par cerca de y de philein

amar (Farr, 1991), es un trastorno caracterizado por fantasas sexuales
muy especficas, as como por necesidades y prcticas sexuales normalmente
repetitivas, que causan un intenso malestar a la persona. La fantasa
especfica es el elemento patognomnico, a l se asocian la excitacin y el
orgasmo. La influencia de la fantasa y sus manifestaciones conductuales se
extienden ms all de la esfera sexual, invadiendo la vida de la persona
(Coleman Dwyer y Pallone, 1996).
Teniendo en cuenta que las principales funciones de la conducta

sexual en los humanos son: reforzar la unin entre dos personas, expresar
amor y procrear. Las parafilias son conductas diferentes, ocultadas por sus
participantes, que excluyen o daan a otros, y alteran el potencial para la
unin entre dos personas (Kaplan, Sadock y Grebb, 1996).
Desde una perspectiva antropolgica se observa, por un lado, que las

parafilias suelen darse en sociedades grandes y complejas y por otro, que son
ms frecuentes en los varones, en una proporcin abrumadora (Eysenck y
Wilson, 1981; Gregersen, 1988; Aluja y Farr, 1989).
1.2. Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e

intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o
comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no
humanos; 2) el sufrimiento o la humillacin de uno mismo o de la pareja, o 3)
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nios u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un

perodo de al menos 6 meses.
Para algunos individuos, las fantasas o los estmulos de tipo paraflico

son obligatorios para obtener excitacin y se incluyen invariablemente en la
actividad sexual. En otros casos, las preferencias de tipo paraflico se
presentan slo episdicamente, como en pocas de estrs, mientras que otras
veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente sin fantasas ni
estmulos de este tipo.
En el caso de la pedofilia, el voyeurismo, el exhibicionismo y el

frotteurismo, el diagnstico se efecta si el individuo ha satisfecho estas
necesidades o si las necesidades o fantasas sexuales producen un malestar
acusado o dificultades interpersonales.
En cuanto al sadismo sexual, el diagnstico se efecta si el individuo

ha satisfecho estas necesidades sexuales con una persona que no consiente o
si las necesidades, las fantasas sexuales o las conductas producen malestar
acusado o dificultades interpersonales.
Para las parafilias restantes, el diagnstico se efecta si el

comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasas provocan malestar
clnicamente significativo o deterior social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad de la persona.
Los paraflicos pueden intentar la representacin de sus fantasas en

contra de la voluntad de pareja, con resultados peligrosos para ella si es el
caso del sadismo sexual.
Las ofensas sexuales hacia los menores constituyen una proporcin

significativa de todos los actos sexuales criminales documentados, y los
individuos que necesitan exhibirse, practican la pedofilia o el voyerismo
comprenden la mayora de los procesados por delitos sexuales.
Las relaciones sociales y sexuales pueden verse afectadas si los dems

descubren dichos comportamientos sexuales, ya que son considerados
vergonzosos o repugnantes. Asimismo, si la pareja se niega a participar en
sus preferencias sexuales.
Estas personas raramente acuden voluntariamente a los profesionales

de la salud y cuando lo hacen es porque su comportamiento les ha
ocasionado problemas con su pareja o con la sociedad.
1.3. Sntomas y trastornos asociados
El estmulo preferido puede ser altamente especfico. Las personas que

no tienen una pareja que est de acuerdo en realizar las fantasas del
individuo pueden solicitar los servicios de prostitucin o incluso obligar a
sus vctimas a realizarlas en contra de su voluntad.
Los individuos que padecen este tipo de trastornos pueden escoger

una profesin, tener aficiones u ofrecerse como voluntarios para trabajar en
oficios que les permita estar en contacto con el estmulo deseado. Asimismo,
de manera selectiva, pueden mirar, leer, comprar o coleccionar fotografas,
pelculas, o libros cuyo foco principal sea el tipo de estmulo sexual
preferido.
Muchas de estas personas afirman que su comportamiento sexual no

les ocasiona ningn tipo de malestar y que el nico problema es el conflicto
social, consecuencia de la reaccin de la gente frente a su comportamiento.
Otros, en cambio, manifiestan intensos sentimientos de culpa, vergenza y
depresin por el hecho de efectuar actividades sexuales inusuales, que no
son aceptadas socialmente o que ellos mismo consideran inmorales.
A menudo, les es difcil desarrollar una actividad sexual recproca y

afectiva, por lo que pueden manifestar diversas disfunciones sexuales.
Tambin, las alteraciones de la personalidad son frecuentes y pueden ser lo
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suficientemente graves como para que se efecte el diagnstico de trastorno

de la personalidad.
1.4. Prevalencia, curso y pronstico
Las parafilias son practicadas por un pequeo porcentaje de la

poblacin, pero la naturaleza repetitiva e insistente de estos trastornos
produce una alta frecuencia de actos paraflicos, siendo una proporcin
amplia de la poblacin vctima de las personas con parafilia.
De entre los casos identificados legalmente, la paidofilia es el trastorno

ms comn. De un 10% a un 20% de todos los nios han sido objeto de
abusos sexuales. El 20% de las mujeres adultas han sido objeto de episodios
de exhibicionismo o voyeurismo. El masoquismo y el sadismo sexual estn
muy poco representados en las estadsticas. Las parafilias que tienen que ver
con funciones excretoras rara vez se hacen pblicas ya que tienen lugar entre
adultos que consienten, o entre prostitutas y clientes. Las personas que
practican el fetichismo travestista raramente entran en el sistema legal. La
zoofilia es muy rara.
Algunas fantasas y comportamientos asociados con las paraflias

pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia,
pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la adolescencia y los
primeros aos de la vida adulta. Ms del 50% de las parafilias comienzan
antes de los 18 aos. Los pacientes paraflicos suelen presentar con frecuencia
varias parafilias a la vez, o bien se han ido alternando a lo largo de sus vidas.
La ocurrencia de la conducta paraflica tiene su pico mximo entre los

15 y los 25 aos y va declinando progresivamente. Por definicin, las
fantasas e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes.
A excepcin del masoquismo sexual, en el que la relacin segn el sexo es de

20 hombres por 1 mujer, las otras paraflias prcticamente no se diagnostican
en las mujeres, aunque se han descrito algunos casos (APA, 2002).
Cuadro 1. Frecuencia de actos paraflicos cometidos por pacientes paraflicos

que buscan tratamiento ambulatorio (Kaplan, Sadock y Grebb, 1996).
Categora diagnstica Pacientes que buscan Actos paraflicos

tratamiento (%) por cada paciente
Paidofilia 45 5
Exhibicionismo 25 50
Voyeurismo 12 17
Frotteurismo 6 30
Masoquismo sexual 3 36
Fetichismo travestista 3 25
Sadismo sexual 3 3
Fetichismo 2 3
Zoofilia 1 2
En las parafilias, un mal pronstico se asocia a una edad de inicio

temprana, a una alta frecuencia de estos actos, a la ausencia de sentimientos
de culpa o de vergenza hacia estos actos, y al abuso de sustancias.
El curso y pronstico es bueno cuando el paciente practica el coito adems de

su parafilia, cuando tiene una gran motivacin para el cambio, y cuando es l
mismo el que busca tratamiento y no lo hace por razones legales.
1.5. Etiologa
1.5.1. Factores Psicosociales
Para el modelo psicoanaltico clsico, un persona con una parafilia es

alguien que no ha completado el proceso de desarrollo normal hacia el ajuste
heterosexual (Freud, 1953).
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Otras teoras atribuyen el desarrollo de una parafilia a experiencias

tempranas que condicionan o socializan al nio en el seno de un acto
paraflico. La primera experiencia sexual compartida puede ser muy
importante a este respecto. Ser objeto de abuso cuando se es un nio, puede
predisponer a una persona a ser objeto de abusos en la edad adulta, o bien
todo lo contrario, a abusar de los dems.
El inicio de los actos paraflicos puede ser el resultado de un

modelamiento de la propia conducta, a partir de las conductas de los dems
que han llevado a cabo conductas paraflicas, a partir de copiar conductas
sexuales descritas en los medios de comunicacin, o recordando sucesos
pasados de fuerte impacto emocional, como por ejemplo sufrir abusos de
otros.
La teora del aprendizaje indica que debido a que las fantasas sobre
actos paraflicos empiezan a edades muy tempranas, y que debido a que las
fantasas y pensamientos personales no se comparten con otros (que podran
bloquear o criticar estas ideas), la utilizacin de estas fantasas paraflicas y
las necesidades que generan siguen estando desinhibidas en la edad adulta.
El uso repetitivo de estas fantasas que no han sido bloqueadas, produce que
los pensamientos y conductas se hayan asociado o condicionado a dichas
fantasas paraflicas.
Slo ms tarde la persona empieza a darse cuenta de que este inters

paraflico y estas necesidades son incongruentes con las normas sociales.
1.5.2 Factores orgnicos
Numerosos estudios han identificado anormalidades orgnicas en

personas con parafilias (Langevin, 1992). Ahora bien, ninguno ha utilizado
muestras aleatorias de estos sujetos; los estudios son, por tanto,
investigaciones extensas de pacientes paraflicos que reciben tratamiento en
centros mdicos.
De entre las personas evaluadas en estos centros que muestran

alteraciones orgnicas, un 74% presentaba niveles hormonales anmalos, un
27% presentaba signos neurolgicos, un 24% presentaba anomalas
cromosmicas, un 9% sufra dislexia, un 9% sufra crisis epilpticas, el 4%
tena electroencefalogramas anormales sin crisis epilpticas, el 4% presentaba
trastornos mentales mayores y el 4% eran retrasados mentales.
La cuestin que queda pendiente es si estas anomalas desempean

algn papel causal en las parafilias, o si son hallazgos incidentales que no
tienen ninguna relevancia en el desarrollo de estos trastornos.
1.6. Diagnstico diferencial
La parafilia debe diferenciarse del uso de fantasas o

comportamientos sexuales no patolgicos o de los objetos como un estmulo
para la excitacin sexual que presentan los individuos sin parafilia. Las
fantasas, los comportamientos o los objetos son considerados paraflicos slo
si provocan malestar o alteraciones clnicamente significativas: son
obligatorias, producen disfunciones sexuales, requiere la participacin de
otras personas en contra de su voluntad, conducen a problemas legales o
interfieren en las relaciones sociales.
En el retraso mental, la demencia, el cambio de personalidad debido

a una enfermedad mdica, la intoxicacin por sustancias, un episodio
manaco o la esquizofrenia puede existir una reduccin de la capacidad de
juicio, de las habilidades sociales o del control de impulsos que, en raras
ocasiones, produce un comportamiento sexual inusual. Estos casos se
diferencian de las parafilias por varios motivos: el comportamiento sexual
poco frecuente del individuo no constituye el patrn obligatorio o preferido
del sujeto, los sntomas sexuales aparecen exclusivamente durante el curso
de estos trastornos y los actos sexuales inusuales tienden a ser aislados, ms
que recurrentes, y a tener un inicio ms tardo.
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El exhibicionismo debe diferenciarse del hecho de orinar en pblico,

lo que constituye muchas veces una excusa para justificar el comportamiento.
Tanto el fetichismo como el fetichismo transvestista suponen la

manipulacin de prendas y artculos tpicamente femeninos. En el fetichismo
el foco de excitacin sexual es la prenda femenina, mientras que en el
fetichismo transvestista la excitacin sexual se produce por el mero hecho de
vestirse con la ropa del otro sexo. Este comportamiento puede presentarse
asimismo en el masoquismo sexual. En este ltimo caso la excitacin sexual
est producida por la humillacin de verse obligado a vestirse con ropa
femenina y no por la presencia de las prendas.
El uso de ropa del sexo contrario puede asociarse a disforia de

gnero. Si sta existe, pero no se cumplen todos los criterios para el trastorno
de identidad sexual, el diagnstico es fetichismo transvestista con disforia
sexual o de gnero. Los individuos deben recibir el diagnstico adicional de
trastorno de la identidad sexual si sus manifestaciones cumplen todos los
criterios.
1.7. Clasificacin
1.7.1. Fetichismo
La caracterstica esencial del fetichismo consiste en el uso de objetos

no animados (fetiches). Entre los fetiches ms comunes se encuentran los
sostenes, la ropa interior femenina, las medias, los zapatos, las botas o
cualquier otra prenda de vestir ntimamente relacionada con el cuerpo
humano.
El diagnstico no debe efectuarse cuando los fetiches se limitan a

artculos de vestir femeninos utilizados para transvestirse, como ocurre con
el fetichismo transvestista, o cuando el objeto es estimulante desde el punto
de vista genital debido a que ha sido diseado especialmente para este

propsito (juguete sexual).
1.7.1.1. Criterios diagnsticos
Siguiendo los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR (APA, 2002) se

define este trastorno cuando se cumplen las siguientes caractersticas:
A. Durante un perodo de por lo menos 6 meses, el sujeto ha tenido

fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos ligados al uso de objetos no animados (por ejemplo,
ropa interior femenina).
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan

malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
1.7.1.2. Caractersticas clnicas
El fetiche particular est ligado a alguna persona ntimamente

relacionada con el pacientes durante la infancia, y conserva las cualidades de
amor, necesidad o incluso trauma que caracterizaban a esa persona.
Normalmente, el trastorno empieza en la adolescencia, aunque el

fetiche puede haberse establecido ya durante la infancia. Una vez iniciado el
trastorno tiende a la cronicidad.
La actividad sexual puede estar dirigida hacia el fetiche en s mismo

(por ej., masturbarse manipulando un zapato), o el fetiche puede
incorporarse en la actividad sexual normal (por ej., la exigencia de que la
pareja mantenga puestos unos zapatos de tacn alto). Por lo general, el
fetiche es necesario e intensamente preferido para la excitacin sexual y, en
su ausencia pueden producirse trastornos de la respuesta sexual.
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Hay dos tipos de fetiches: duros (objetos de caucho y cuero) y blandos

(pieles, plumas, etctera) (Sadoff, 1984).
Por lo general, los fetichistas coleccionan estos objetos y pueden llegar

muy lejos (incluso al robo) para aadir a su coleccin la prenda u objeto
concreto que los obsesiona.
El trastorno es casi exclusivo de los hombres. Segn el psicoanlisis, el

fetiche sirve como smbolo del falo ya que la persona siente de forma
inconsciente un intenso miedo a la castracin. Segn la teora del
aprendizaje, el objeto fue asociado a la estimulacin sexual en edades muy
tempranas.
En la mayora de los casos, los fetichistas no tienen costumbres

peligrosas para los dems, persiguiendo el uso del objeto fetiche en privado.
1.7.2. Masoquismo sexual
El masoquismo debe su nombre a las actividades de Leopold Von

Sacher-Masoch, un novelista austraco del siglo XIX, cuyos personajes
obtenan placer sexual del abuso y la dominacin a que eran sometidos por
parte de mujeres.
La caracterstica esencial del masoquismo sexual consiste en el acto

(real, no simulado) de ser humillado, golpeado, atado o cualquier otro tipo
de sufrimiento. Algunos individuos que padecen este trastorno se
encuentran obsesionados por sus fantasas masoquistas, las cuales deben
evocar durante las relaciones sexuales o la masturbacin, pero no las llevan a
cabo. En estos casos, las fantasas masoquistas suponen por lo general el
hecho de ser violado o de estar atado y obligado a servir a los dems, de
forma que no existan posibilidades de escapar. Otras personas llevan a cabo
sus fantasas ellos mismo (atndose ellos mismos, pinchndose con agujas o
administrndose descargas elctricas) o con un compaero.

A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales

recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos
que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o
cualquier otra forma de sufrimiento es sexualmente excitante para el
individuo.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan

malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
En la epidemiologa del sadomasoquismo, destacan cifras diversas

que van desde el 6% hasta el 17% (Hunt, 1977, Babarch y Levine, 1980; Farr,
1991). Sin embargo, un examen ms severo de esas estadsticas, revelan que
una gran parte de estas cifras consiste ms en actividades de ligera violencia,
incluidas en el juego sexual que en una verdadera parafilia.
Las prcticas masoquistas son ms comunes entre los hombres que

entre las mujeres y, en algunos casos, las personas experimentan sensaciones
sexuales slo si despus reciben castigos. Las personas con este trastorno
pueden haber tenido experiencias en la infancia que les hayan convencido de
que el dolor es un prerrequisito para el placer sexual.
Las variedades del sadomasoquismo cubren toda una amplia gama de

posibilidades: sujecin con todo tipo de ligaduras (sumisin fsica), vendajes
en los ojos (sumisin sensorial), golpes o latigazos, semiestrangulacin,
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pisoteo del cuerpo, tratamiento traumtico de los genitales y pechos

mediante pinzas, tenazas u otros instrumentos, empleo forzado de
consoladores de tamao excesivo o con superficie erizada de pas y
humillaciones (ser orinado o defecado encima, ser forzado a arrastrarse y
ladrar como un perro o ser sometido a insultos verbales.
La obligacin de vestirse con ropas del otro sexo tambin puede

utilizarse como forma de humillacin. El individuo puede tener el deseo de
ser tratado como un nio pequeo y ser vestido con paales (infantilismo).
Una forma particularmente peligrosa de masoquismo sexual es la llamada
hipoxifilia, que supone la excitacin sexual a travs de la privacin de
oxgeno, obtenida mediante compresin torcica, nudos, ligaduras, bolsas de
plstico, mscaras o productos qumicos (a menudo algn nitrito voltil que
produce un descenso temporal de la oxigenacin cerebral por vasodilatacin
perifrica).
Las actividades que suponen la privacin de oxgeno pueden

efectuarse a solas o en pareja y como consecuencia de fallos en el utillaje, de
errores en la colocacin del nudo o de las ligaduras o a otras equivocaciones,
con alguna frecuencia hay muertes accidentales. Como el acto masoquista,
tiene considerables dificultades para encontrar el compaero/a adecuados,
algunos masoquistas recurren a la autoflagelacin, lo cual en ocasiones roza
la alta peligrosidad e incluso es causa, posiblemente involuntaria, de muerte.
Algunos individuos con masoquismo sexual presentan tambin

fetichismo transvestista o sadismo sexual. Aproximadamente un 30% de las
personas masoquistas tambin tienen fantasas sdicas.
Es difcil encontrar una explicacin etiopatognica adecuada para el

sadomasoquismo. Se podra pensar, por un lado, en posibles alteraciones de
la personalidad. Por otro lado, la teora del condicionamiento explica que la
estimulacin aversiva puede convertirse en seal discriminatoria de hechos
agradables tal y como ha sido demostrado por diferentes estudios (Sandler,

1964; Brown, 1965).
Las fantasas masoquistas probablemente se dan desde la infancia,

pero la edad en la que empiezan las actividades masoquistas con la pareja es
variable, siendo la edad adulta donde con ms frecuencia se inician. El
trastorno tiene generalmente un curso crnico y el individuo tiene a repetir
una y otra vez el mismo acto masoquista, pudiendo llevar a cabo dichos actos
durante muchos aos sin aumentar el potencial lesivo. Sin embargo, en
algunos casos aumenta la gravedad de los actos masoquistas con el paso del
tiempo o durante perodos de estrs, lo cual eventualmente puede producir
lesiones o incluso la muerte del individuo.
1.7.3. Sadismo sexual
El trastorno recibi este nombre a partir del Marqus de Sade, un

autor francs del siglo XVIII, que estuvo encarcelado en repetidas ocasiones
por su conducta sexual violenta con las mujeres.
La caracterstica esencial del sadismo sexual implica actos (reales, no

simulados) en los que el sufrimiento fsico o psicolgico (incluyendo la
humillacin) de la vctima es sexualmente excitante. Algunos individuos con
este trastorno se encuentran alterados por sus fantasas sdicas, las cuales
evocan durante la actividad sexual, pero sin llevarlas a cabo; en estos casos
las fantasas sdicas consisten normalmente en tener un completo control
sobre la vctima, que se encuentra aterrorizada por la anticipacin el acto
sdico.
Otros individuos satisfacen las necesidades sexuales sdicas con una

pareja que consiente (que puede ser masoquista sexual) sufrir el dolor o la
humillacin. Otro tipo de personas con esta parafilia llevan a cabo sus
- 15 -
necesidades sexuales con vctimas que no consienten. En todos los casos es el

sufrimiento de la vctima lo que produce la excitacin sexual.


que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento
psicolgico o fsico (incluyendo la humillacin) de la vctima es
sexualmente excitante para el individuo.
B. El individuo ha satisfecho estas necesidades sexuales con una persona

que no consiente, o las necesidades sexuales o fantasas producen
malestar acusado o dificultades interpersonales.
Las fantasas o actos sdicos pueden involucrar actividades que

indican dominancia del sujeto sobre la vctima (obligar a la vctima a
arrastrarse o tenerla encerrada); pueden concretarse en el hecho de
inmovilizarla fsicamente, tenerla atada con los ojos vendados, darle una
paliza, golpearla, azotarla, pincharla, quemarla, aplicarle descargas elctricas,
violarla, efectuarle cortes, intentos de estrangulacin, torturas, mutilacin o
incluso la muerte.
Cuando la actividad sdica sexual se practica con parejas que no

consienten, la actividad tiene tendencia a repetirse hasta que el individuo es
detenido. Algunos sujetos pueden dedicarse a sus actos sexuales sin
aumentar el potenciar para infligir lesiones fsicas graves. En cambio, otros
suelen aumentar la gravedad de los actos sdicos con el paso del tiempo.
Cuando el trastorno es grave y se halla asociado con el trastorno antisocial de
la personalidad los individuos pueden lesionar gravemente o matar a sus
vctimas.
El sadismo sexual est relacionado con la violacin, aunque sta se

considera ms una forma de agresin. Algunos sdicos necesitan contar con
una vctima forzada para obtener placer, en tanto que otros se excitan con
una vctima dispuesta al juego.
Algunos violadores sdicos, no obstante, matan a sus vctimas tras

haberlas utilizado sexualmente. El crimen por lujuria constituye el extremo
del sadismo. En l la vctima debe ser asesinada y mutilada con el fin de
proporcionar al ejecutante gratificacin sexual. No acostumbra a suceder el
coito, alcanzndose el orgasmo con el acto violento.
Cabra suponer que ciertos niveles de psicoticismo estaran presentes

en estos actos. Diversos autores (Krynicki, 1978; Money, 1990) indican que
estos asesinos presentan un trastorno disociativo, una disfuncin del sistema
frontal o una disfuncin cerebral en la infancia por dificultades perinatales o
traumatismos craneales enceflicos.
La edad de comienzo es variable, pero por lo general aparecen al

comienzo de la edad adulta, la mayora de estas personas son hombres y
tiene habitualmente un curso crnico.
Por los datos aportados en los distintos estudios, se podran enumerar

cinco elementos que podran contribuir al sadismo sexual: predisposicin
hereditaria, malfuncionamiento hormonal, relaciones patolgicas, historia de
abuso sexual y de otros trastornos mentales.
1.7.4. Fetichismo transvestista
La caracterstica esencial del fetichismo transvestista consiste en que

un hombre se vista de mujer. En la mayora de los casos, la activacin sexual
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se produce por el simple pensamiento de la imagen de la persona vindose a

s mismo como mujer (esto de denomina autoginefilia). Las imgenes pueden
oscilar entre ser una mujer con genitales femeninos o verse vestido de mujer
sin prestar atencin a los genitales. Los atuendos y adornos femeninos
aparecen principalmente como smbolos de la feminidad del individuo, no
como fetiches con propiedades especficas objetivas. Por lo general, el
individuo guarda una coleccin de ropa femenina que utiliza
intermitentemente para transvestirse.


recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican el acto de transvestirse, en un hombre
heterosexual.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos

provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con

su papel o identidad sexual.
Todos los autores estn de acuerdo en que el travestismo como

parafilia se da fundamentalmente en sujetos heterosexuales (Benjamin y
Masters, 1964; Prince, 1967).
Esta parafilia comienza normalmente en la infancia o en el inicio de la

adolescencia. El vestirse de mujer de una forma abierta es una conducta que
no acostumbra a darse hasta que es posible cierta movilidad y una relativa
independencia de los padres. La experiencia inicial puede suponer un
transvestismo parcial o total; cuando es parcial progresa a menudo hacia un
transvestismo completo.
A medida que pasan los aos, algunos hombres con este trastorno
quieren vestirse y vivir permanentemente como mujeres, en estos casos, estas
personas se clasificara segn el DSM-IV-TR en la categora del fetichismo
transvestista, con disforia sexual.
Normalmente, est implicada ms de una prenda de ropa; con

frecuencia, se posee un amplio vestuario. Cuando una persona con
fetichismo transvestista se viste con ropa del otro sexo, su apariencia de
feminidad puede ser chocante, aunque normalmente, no llega al grado que
se observa en el transexualismo. Cuando no se visten con ropa de mujer,
estos hombres pueden parecer hipermasculinos, tanto en lo que hace
referencia a la ropa como al trabajo. En este acto de vestirse con ropa de
mujer existe un gradiente que va de lo solitario hasta la pertenencia social a
una subcultura transvestista, pasando por la depresin y la culpabilidad.
Algunos hombres llevan una pieza de ropa femenina bajo su vestido

masculino; otros visten completamente como una mujer y llevan maquillaje.
El grado con el que el individuo transvestido parece ser una mujer vara y
depende de los gestos, el hbito corporal y la habilidad para transvestirse.
Aunque la preferencia bsica es heterosexual, estas personas tienden a

poseer pocos compaeros sexuales y en ocasiones han realizado actos
homosexuales. Un rasgo asociado a este trastorno puede ser la presencia de
masoquismo sexual.
En algunos individuos la excitacin sexual que produce el

transvestirse puede cambiar a lo largo del tiempo, de manera temporal o
- 19 -
permanente, tendiendo a disminuir o desaparecer. En estos casos el

transvestismo se convierte en un antdoto para la ansiedad o la depresin, o
contribuye a obtener una sensacin de paz y tranquilidad. En otros
individuos puede aparecer disforia sexual, especialmente en situaciones de
estrs, con o sin sntomas de depresin. Para un reducido nmero de
personas, la disforia sexual se convierte en una parte fija del cuadro clnico y
se acompaa del deseo de vestir y vivir permanentemente como mujer, as
como de la bsqueda de un cambio de sexo hormonal o quirrgico.
El diagnstico no debe efectuarse en los casos en los que el

transvestismo aparece en el transcurso de un trastorno de la identidad
sexual.
1.7.5. Parafilia no especificada
Esta categora se incluye para codificar las parafilias que no cumplen

los criterios para ninguna de las categoras especficas.
Como ejemplos de estas parafilias cabe mencionar (aunque no se

limitan a): escatologa telefnica (llamadas obscenas), necrofilia (cadveres),
parcialismo (atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo),
zoofilia (animales), coprofilia (heces), clismafilia (enemas) y urofilia (orina).
Escatologa telefnica
En esta parafilia, que se caracteriza por llamadas telefnicas de

contenido obsceno, la excitacin empieza con la anticipacin de la llamada,
se ve implicada una persona desconocida, el receptor de esta llamada
escucha mientras que el que la realiza (normalmente un hombre) expone
verbalmente sus preocupaciones o induce al receptor a hablar de su
actividad sexual, y la conversacin se acompaa de masturbacin, que con
frecuencia se completa una vez que se interrumpe el contacto.
Estas personas tambin utilizan ordenadores interactivos para transmitir

mensajes obscenos e imgenes de vdeo por correo electrnico.
Necrofilia
La necrofilia es la obsesin por conseguir placer sexual a partir del

contacto con cadveres. La mayora de estas personas obtienen los cadveres
robndolos del depsito. Algunas han llegado a profanar tumbas. A veces,
algunas personas asesinan para satisfacer sus deseos sexuales.
En los pocos casos estudiados, estos sujetos crean que estaban

infringiendo la mayor humillacin concebible a sus vctimas muertas. En
todos los casos est justificado el diagnstico de esquizofrenia.
Parcialismo
En esta parafilia, la persona se centra en una nica parte de su cuerpo,

con exclusin de las otras. El contacto buco-genital (cunnilingus, fellatio y
analingus) son el tipo de actividad ms practicada.
Las superficies mucosas del cuerpo por su poder erotgeno son

capaces de producir sensaciones muy agradables, pero cuando una persona
utiliza estas actividades como nica forma de gratificacin sexual y no puede
practicar o rechaza el coito aparece la parafilia. Se conoce tambin como
oralismo.
Zoofilia
En la zoofilia, los animales, que pueden estar entrenados para

participar en estas actividades, son incorporados de forma preferencial en las
fantasas o actividades sexuales, incluidos el coito, la masturbacin o el
contacto oral con los genitales.
Para ciertas personas, los animales son la mayor fuente de relacin, y

por tanto no resulta sorprendente que gran cantidad de animales domsticos
se utilicen de una forma sensual o sexual.
Las relaciones sexuales con animales pueden ser a veces ms una

cuestin de disponibilidad que de apetencia. No obstante, como la
- 21 -
masturbacin es posible en cualquier circunstancia, cierta predileccin por el

contacto con animales est presente con mucha probabilidad en la zoofilia
oportunista.
Coprofilia y climasfilia
La coprofilia es la atraccin sexual asociada al deseo de defecar sobre

el compaero sexual, de que se defeque sobre uno mismo, o de comer las
heces (coprofagia).
Una variante es decir de forma compulsiva palabras obscenas

(coprolalia).
La climasfilia, por su parte, es el uso de enemas para obtener

excitacin sexual.
Urofilia
La urofilia es el inters por obtener placer sexual al orinar sobre el

compaero sexual, o de que se orine sobre uno mismo. Puede ir asociada a
tcnicas masturbatorias que implican la insercin de objetos extraos en el
interior de la uretra para conseguir estimulacin sexual, tanto en hombres
como en mujeres.
Hipoxifilia
Consiste en el deseo de conseguir un estado alterado de conciencia

secundario a una hipoxia mientras se est experimentando un orgasmo. En
este trastorno, las personas pueden utilizar una sustancia (nitrito voltil u
xido nitroso) que produce hipoxia. La asfixia autoertica tambin se asocia a
los estados de hipoxia, pero debera clasificarse como una forma de
masoquismo sexual.
2. DELITOS SEXUALES: OFENSORES Y VCTIMAS
2.1. Introduccin
La agresin sexual no es un fenmeno nuevo, habiendo estado

presente en las sociedades humanas desde tiempos inmemoriales, pero en la
actualidad y debido al impacto y rechazo social est recibiendo gran atencin
meditica y gubernamental, demandando soluciones eficaces ante los actos
tan devastadores, como la muerte de menores por pedfilos reincidentes, as
como la ineficacia de las medidas legales y teraputicas utilizadas para un
importante nmero de delincuentes sexuales.
La alarma social genera errores de apreciacin en cuanto a la

frecuencia de los delitos sexuales, puesto que y aunque algunos de ellos son
realmente conductas gravsimas, en conjunto su frecuencia es baja, si las
comparamos con otras tipologas delictivas como el robo. Tambin existen
abundantes distorsiones acerca de la etiologa o las causas de la agresin
sexual, que gran parte de la poblacin suele atribuir a patologas irreversibles
(Redondo, 2002).
Para que un programa de tratamiento de agresores sexuales sea eficaz

es necesario haber estudiado cientficamente a estos delincuentes. Este tipo
de estudios cientficos surgieron por primera vez a finales del siglo XIX, con
la publicacin de los libros Psychopathic Sexualis en 1886 de Richar von
Krafft-Ebings, Perversions en 1893 de Albert Moll y finalmente, Three Essays
on the Theory of Sexuality en 1905 de Sigmund Freud. Pero lo que
caracteriz a estos incipientes comienzos fue la falta de rigor cientfico hasta
mediados de la pasada centuria, donde miles de hombres fueron condenados
por agresin sexual y algunos de ellos fueron castrados, pero tanto la tica
como un anlisis detallado pusieron de manifiesto que la castracin no era
un procedimiento aceptable y se dej de utilizar en numerosos pases
(Marshall, 2001).
- 23 -
2.2. Definicin y clasificacin de los ofensores sexuales
Las prcticas y reglas que acompaan al intercambio sexual humano

son muy variadas, tanto que a veces esta variedad es sorprendente. Lo que
en unas culturas se considera amoral y antinatural, en otras puede ser
normal, natural y hasta preceptivo. Ahora bien, en todas las culturas y
grupos humanos ciertas prcticas, relacionadas con el comportamiento
sexual no slo no estn admitidas sino que son castigadas de un modo u
otro. En general, los motivos por los que se consideran antisociales ciertos
tipos de comportamientos sexuales tienen que ver con las consecuencias del
mismo: dao o lesin en los dems, violacin de reglas y alteracin del orden
social (Redondo, 2002).
Por consenso cientfico se han adoptado unos criterios para el

diagnstico de los ofensores sexuales, estando incluidos dentro del amplio
grupo de las parafilias (APA, 2002).
Siendo las ofensas sexuales a nios y las agresiones sexuales hacia

mujeres adultas las que ocupan la mayor proporcin de actos criminales
documentados, y los individuos que realizan exhibicionismo, pedofilia,
voyeurismo y violacin comprenden la mayora de los procesados por
delitos sexuales.
2.2.1. Exhibicionismo
La caracterstica esencial del exhibicionismo consiste en la exposicin

de los propios genitales a una o varias personas extraas que no lo esperan.
Durante la exhibicin algunas veces, la persona exhibicionistas, se masturba
pero en otras ocasiones, las masturbacin se realizara en otro momento
posterior y cuando la persona exhibicionista se encuentra a solas, utilizando
lo ocurrido durante la exposicin en su fantasa como complemento a la
estimulacin fsica genital.
Es de las parafilias que cae con ms facilidad en manos de la justicia.
Cuando el individuo lleva a cabo sus impulsos sexuales, no existe

generalmente ningn intento de actividad sexual posterior con la persona o
personas extraas. En algunos casos el individuo tiene la fantasa sexual de
que la persona o personas objeto de la exhibicin sexual se excitar
sexualmente.
El inicio de este trastorno sexual se produce generalmente antes de los

18 aos de edad, aunque puede empezar mucho ms tarde.

A. Durante un perodo de por lo menos 6 meses, el sujeto ha tenido

fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican la exposicin de los propios genitales a una
persona extraa que no lo espera.
B. El individuo ha satisfecho estas necesidades sexuales, o las

necesidades sexuales o fantasas producen malestar acusado o dificultades
interpersonales.
En esta parafilia la excitacin sexual aparece de forma anticipada a la

exposicin, y el orgasmo se consigue mediante la masturbacin durante o
despus de la exhibicin (Blair y Lanyon, 1981). En casi el 100% de los casos,
las personas que se exhiben son hombres, y lo hacen ante mujeres.
- 25 -
Muchos exhibicionistas se muestran impotentes frente a otras formas de

actividad heterosexual y por ello se muestran como impulsados a realizar de
forma compulsiva el acto de exhibirse.
El acto de exhibirse no es la anticipacin de relaciones heterosexuales,

sino que es en s mismo el acto sexual de ese hombre. De hecho, la exhibicin
es slo la primera mitad del acto, la segunda mitad es la masturbacin.
Masturbacin que no siempre ocurre; de hecho para determinados
individuos, el objetivo principal es provocar conmocin o miedo en las
vctimas.
Los factores dinmicos que subyacen a esta conducta en un hombre

incluyen la afirmacin de la masculinidad mostrando el pene y viendo la
reaccin de la vctima (sorpresa, disgusto, susto).
La personalidad del exhibicionista se centra en un sujeto tmido,

retrado y dependiente con dificultades en las habilidades sexuales y
heterosexuales. Es adems de tmido, sumiso, carece de agresividad y posee
sentimientos de incapacidad o inseguridad. Probablemente, por lo general se
ha criado en familias con actitudes puritanas y reglas rgidas sobre el sexo y
madre poderosa y absorbente.
La historia de la mayor parte de exhibicionistas masculinos revela un

perodo de exhibicin preadolescente ante nias pequeas en juegos del tipo
mdicos y enfermeras, o bien juegos sexuales adolescentes en los cuales
haba exhibiciones recprocas, o algn acontecimiento accidental en el que un
estado de exhibicin inadvertida dio lugar a turbacin o curiosidad por parte
de la persona del sexo femenino que lo observaba. La esperanza
caracterstica de los exhibicionistas de que su vctima reaccionar con
sorpresa o turbacin puede considerarse como una rplica de la respuesta de
curiosidad o sorpresa por parte de las nias ante los cuales se exhibieron en
la infancia.
El hecho de que un hbito frecuente en la niez y adolescencia no se

extinga, debemos apelar a la repeticin posterior de la experiencia a su
reforzamiento por medio de las fantasas masturbatorias, asociado a sus
caractersticas de personalidad.
2.2.2. Pedofilia
La caracterstica esencial de la pedofilia supone actividades sexuales

con nios prepberes (generalmente de 13 o menos aos de edad). El
individuo con este trastorno debe tener 16 aos o ms y ha de ser por lo
menos 5 aos mayor que el nio/a. En los adolescentes mayores que
presentan este trastorno no se especifica una diferencia de edad precisa, y en
este caso debe utilizarse el juicio clnico; para ello, debe tenerse en cuanta
tanto la madurez sexual del nio/a como la diferencia de edades.
La personas que presentan pedofilia declaran sentirse atradas por los

nios/as dentro de un margen de edad particular. Por otro lado, pueden
utilizar a las nias o los nios solamente para desnudarlos, para observarlos,
exponerse frente a ellos, masturbarse en su presencia y tocarlos suavemente.
Otros, en cambio, efectan felaciones o cunnilingus, o penetran la vagina, la
boca, el ano con sus dedos, objetos extraos o el pene, utilizando diversos
grados de fuerza para conseguir estos fines.
Justifican sus actividades pedoflicas con excusas o racionalizaciones

de que pueden tener valor educativo para el/la menor, que la nia o el nio
obtiene placer sexual o que es sexualmente provocador/a, temas que son
frecuentes encontrar en la pornografa pedoflica.
Los pedfilos pueden limitar sus actividades sexuales a sus propios

hijos, a los ahijados o a los familiares, o pueden hacer vctimas a nios de
otras familias. Algunos sujetos con este trastorno amenazan a los nios para
impedir que lo cuenten; otros, particularmente, quienes los hacen con
- 27 -
frecuencia desarrollan tcnicas complicadas para tener acceso a las nias o a

los nios, como ganarse la confianza de la madre, relacionarse o casarse con
una mujer que tenga un hijo/a atractivo/a, comerciar con otros sujetos que
tengan el mismo trastorno o incluso, en casos raros, adoptar a nios/as de
pases en vas de desarrollo o raptarlos.
Excepto los casos de asociacin con sadismo sexual, el pedfilo puede

ser muy atento con las necesidades del nio/a con el fin de ganarse sus
afecto, inters o lealtad e impedir que lo cuente a los dems.


que implican actividad sexual con nios prepberes o nios algo
mayores (generalmente de 13 aos o menos).

necesidades sexuales o fantasas producen malestar acusado o
dificultades interpersonales.
C. La persona tiene al menos 16 aos y es por lo menos 5 aos mayor que

el nio o los nios del Criterio A.
Nota: No debe incluirse a individuos en las ltimas etapas de la adolescencia

que se relacionan con personas de 12 o 13 aos.
Especificar si:
Con atraccin sexual por los hombres
Con atraccin sexual por las mujeres
Con atraccin sexual por ambos sexos
Especificar si:
Se limita al incesto
Especificar si:
Tipo exclusivo (atraccin slo por los nios)
Tipo no exclusivo
Dada la naturaleza egosintnica de la pedofilia, muchos individuos

que presentan fantasas, necesidades o conductas pedoflicas no
experimentan malestar significativo. Ahora bien, hay que tener en cuenta que
el hecho de padecer malestar con estas fantasas, necesidades o conductas no
necesariamente implica un diagnstico de pedofilia. Los individuos que
presentan un patrn de activacin pedoflica y actan sobre estas fantasas o
necesidades con un nio, si deben ser diagnosticados de pedofilia.
La gran mayora de los contactos implican caricias en los genitales o

sexo oral. La penetracin vaginal o anal de los nios es infrecuente, excepto
en el caso de incestos. Aunque la mayora de las vctimas que por alguna
razn salen a la luz pblica son nias, las personas que cometen estos actos
afirman que, cuando se acercan a un nio, la mayora de las vctimas (60%)
son chicos.
- 29 -
El 95% de las personas que presentan este trastorno son

heterosexuales, y un 50% han consumido grandes cantidades de alcohol en el
momento de cometer este acto (Rada, 1976; Kolodny, Masters y Johnson,
1979). Adems de la pedofilia, gran nmero de estos sujetos presentan o han
presentado el algn momento exhibicionismo, voyeurismo, o han perpetrado
violaciones.
En cuanto a la edad de comienzo, el trastorno empieza por lo general

en la adolescencia, aunque algunos pedfilos manifiestan que no llegaron a
sentirse atrados por los nios hasta la edad intermedia de la vida (Cook y
Howells, 1981).
El curso es crnico por lo general, especialmente en los que se sienten

atrados por los varones. La frecuencia de la conducta pedoflica a menudo
oscila de acuerdo con el estrs psicosocial. El ndice de recurrencia de los
individuos que tienen preferencia por el propio sexo es aproximadamente el
doble de los que prefieren al sexo contrario (APA, 2002).
En cuanto a factores predisponentes, muchos pacientes han sido

vctimas de abusos sexuales en la infancia.
En el retraso mental, el sndrome orgnico de la personalidad, la

intoxicacin alcohlica o la esquizofrenia, puede haber un descenso de la
capacidad de juicio, de las habilidades sociales, o del control de los impulsos,
particularmente en las personas de edad avanzada, que en algunos casos
conduce a actos sexuales aislados con nios.
Pueden darse actos aislados de pedofilia desencadenados por

desacuerdos de pareja, prdidas recientes o soledad intensa. En estos casos,
el deseo de tener relaciones sexuales con un nio puede entenderse como
sustituto de un adulto preferido pero no disponible.
La pedofilia pareca darse nicamente en hombres, pero se han

constatado casos especficos de mujeres que han tenido repetidos contactos
sexuales con nios (Kolodny, Masters y Johnson, 1979; Tollison y Adams,

1979). Para la vctima es un extrao, slo en el 10% de los casos, el que realiza
la actividad pedoflica. La mayora de los pedfilos son heterosexuales,
muchos de ellos son padres casados que tienen sus propios hijos.
Hay que distinguir entre pedfilos de preferencia y situacionales. Los

primeros tendran una orientacin sexual primariamente dirigida a los nios,
estando relativamente desinteresados por compaeros sexuales adultos.
Usualmente seran solteros, y si se casan sera por apariencia o conveniencia.
Planearan sus actividades pedfilas, presentan rasgos compulsivos, no
precipitan sus actos como consecuencia del estrs y su conciencia de
enfermedad es baja.
Los situacionales presentaran una historia de desarrollo normal en

sus habilidades heterosexuales y heterosociales, si bien a menudo expresan
algunos dficits en estas competencias, particularmente en las relaciones
ntimas. Sus intereses sexuales y emocionales van dirigidos primariamente a
los adultos, considerndose as mismos como anormales. Eventos estresantes
significativos preceden muy a menudo sus actos paraflicos que son
claramente impulsivos y no premeditados.
An podramos aadir una tercera categora que correspondera a

pedfilos violentos y violadores (Lanyon, 1986).
En cuanto a la etiologa de la pedofilia como hbito circunscrito

podra representar un proceso de condicionamiento primitivo que no se
extingui con experiencias posteriores ms gratificantes. La historia clnica
de la mayor parte de estos pacientes indica que en la infancia y adolescencia
tuvieron juegos sexuales, experiencias nada infrecuentes en la poblacin
general; pero lo que distingue a la pedofilia es el hecho de que no
experimentan suficientes y satisfactorias actividades sexuales adultas que
normalmente sustituyen estas conductas primitivas. Adems la repeticin de
- 31 -
sus fantasas masturbatorias pedoflicas refuerzan este tipo de conducta

sexual.
2.2.3. Frotteurismo
La caracterstica esencial del frotteurismo implica el contacto y el roce

con una persona en contra de su voluntad. Generalmente este
comportamiento se produce en lugares con mucha gente, en los que es ms
fcil escapar de la detencin.
La persona que practica este tipo de sexualidad aprieta sus genitales

contra las nalgas de la vctima o intenta tocar los genitales o los pechos con
las manos. Mientras realiza estos comportamientos sexuales se imagina que
est viviendo una verdadera relacin con la vctima, sin embargo, es
consciente de que para poder evitar una posible detencin, debe escapar
inmediatamente despus de tocarla.


recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar a una persona en
contra de su voluntad es sexualmente excitante para el individuo.

Este tipo de parafilia se inicia en la adolescencia, ocurriendo la

mayora de actos frotteuristas tienen lugar cuando el individuo se encuentra
entre los 15-25 aos de edad, declinando la frecuenta a partir de esa edad.
2.2.4. Voyeurismo
La caracterstica esencial del voyeurismo, que tambin se conoce como

escopofilia, implica el hecho de observar ocultamente a personas, por lo
general desconocidas, cuando estn desnudas, desnudndose o en plena
actividad sexual.
El acto de mirar se efecta con el propsito de obtener una excitacin

sexual y por lo general no se busca ningn tipo de relacin sexual con la
persona observada. El orgasmo, habitualmente producido por la
masturbacin, puede aparecer durante la actividad voyeurstica o ms tarde
como respuesta al recuerdo de lo observado. A menudo, este tipo de
personas disfrutan con la fantasa de tener una experiencia sexual con la
persona observada, pero en realidad esto rara vez sucede.


que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas,
desnudndose o que se encuentran en plena actividad sexual.
- 33 -

El inicio del comportamiento voyeurstico acostumbra a tener lugar

antes de los 15 aos de edad, es mucho ms comn en los hombres y el curso
tiende a ser crnico (Farr, 1987). En su forma ms grave el voyeurismo
constituye la forma exclusiva de actividad sexual.
Psicopatolgicamente, el voyeurista es un individuo con grandes

dificultades para establecer relaciones heterosexuales (Tollison y Adams,
1979). Prefieren observar ocultos a las mujeres que no conocen, lo que
acenta la condicin prohibitiva de su accin y aumenta su excitacin sexual;
son mayormente heterosexuales y su excitacin alcanza el mximo en
situaciones en que corren evidente riesgo de que les descubran. Si bien, no
buscan ningn tipo de relacin con la persona observada, puede haber un
pequeo porcentaje que asocie la parafilia con intentos de abuso, e incluso de
violacin (McNamara y Sagarin, 1977).
2.2.5. Violacin
Las agresiones sexuales, definicionalmente, llevan implcita la

utilizacin de la fuerza o la intimidacin durante la relacin sexual. La
violacin es un caso ms entre otras formas en las que existe una relacin
sexual coercitiva.
Existe una violacin cuando una de las personas involucradas en la

relacin sexual se ve forzada a realizarla, en contra de su voluntad
(violacin) en unos casos y por falta de madurez (paidofilia) o conocimiento
(exhibicionismo) en otros.
De la experiencia de sufrir una agresin sexual se deriva en no pocos

casos, como secuela de esta experiencia terrible, un tipo de trastorno de
ansiedad conocido como trastorno de estrs postraumtico (APA, 2002), que
se produce siempre ante situaciones donde la persona vive una situacin que
se sale de la experiencia normal (violencia urbana, vctimas de terrorismo,
desastres naturales, accidentes, guerras....).
Cuando hablamos de violacin, nos estamos refiriendo a un asalto

fsico con coito sexual (vaginal, anal o bucal) forzado sobre una persona,
normalmente mujer, sin mediacin de su consentimiento. En la violacin, si
bien el acto sexual es lo ms aparente, sta debe considerarse
verdaderamente como una expresin de violencia o agresividad; en tal
agresin subyace la animadversin, el desprecio y la infravaloracin del
violador hacia la mujer y no el deseo de infligir dao a la vctima (Alario,
1993). No obstante, debe tenerse presente que la violacin tambin puede
cometerse por individuos que, adems, son sdicos.
2.2.5.1. Trastorno por estrs postraumtico: criterios diagnsticos
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que

ha existido (1) y (2):
(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
fsica o la de los dems.
(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror

intensos. Nota: en los nios estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a

travs de una (o ms) de las siguientes formas:
- 35 -
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan

malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
Nota: en los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos
donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma.
(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento que producen

malestar. Nota: en los nios pueden haber sueos terrorficos de contenido
irreconocible.
(3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento

traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback,
incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los nios
pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico.
(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos

que simbolizan o recuerdan una aspecto del acontecimiento traumtico.
(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que

simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de

la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como
indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre

el suceso traumtico
(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan

recuerdos del trauma
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
(4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades

significativas
(5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
(6) restriccin de la vida afectiva (por ej., incapacidad para tener sentimientos
de amor)
(7) sensacin de un futuro limitado (por ej., no espera obtener un empleo,

casarse, formar un familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (ausente antes del

trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueo
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concentrarse
(4) hipervigilancia
(5) respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de

1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro

social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses.
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los

sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
- 37 -
2.2.5.2. Mitos
1. La mujer es la responsable de que ocurra la violacin. Segn esta

tesis, en lo ms profundo, la mujer desea ser violada y seducida, y
adems goza sexualmente durante el hecho (Metzger, 1976).
2. La mujer no puede resistirse sexualmente a un hombre que la obligue

a ello.
3. Mujeres con fantasas normales sobre violacin demuestran un deseo

sexual real de pasar por la experiencia.
4. Las mujeres son violadas porque lo provocan, debido a que visten

ropas llamativas y, en realidad, todas estn deseando que el hombre las
viole. Est demostrado que los violadores buscan mujeres vulnerables
(que van solas por sitios poco concurridos, mujeres con timidez
excesiva, etctera) y no se trata, de mujeres que visten
provocativamente o poseen una fisionoma en particular (Grossman y
Shuterland, 1982, 1983).
5. La mujer que se resiste no puede ser violada. En discordancia con

este mito, el miedo es una reaccin emocional que ocasiona, muchas
veces, inmovilizacin por el temor a sufrir un dao fsico o morir,
adems del impacto emocional que produce esta experiencia
traumatizante. Tambin debe mencionarse que, ante la violacin,
muchas mujeres simulan cooperar, a fin de evitar lesiones y para que el
acto finalice cuanto antes (Burgess y Holmstrom, 1976).
6. Muchas mujeres formulan acusaciones falsas de violacin. Por

estadstica, se sabe que representan el 25% del total de denuncias
(Carrobles, 1987).
2.2.5.3. Clases de violacin

1. Violacin por la fuerza o por la intimidacin
Es la ms frecuentemente denunciada y se puede a su vez subdividir

por un lado en: violacin en solitario y en violacin en grupo. Por otro lado
en: violacin por extrao, por amigo y por esposo (Kanin, 1969; Brownmiller,
1975).
2. Violacin no forzada
El estupro es una subclase y se refiere tanto a la sexualidad con una

mujer menor de edad, siendo ella la iniciadora del acto sexual, como sin tener
en cuenta la edad la relacin sexual obtenida por medio del engao o con el
uso de la autoridad del agresor.
Otros tipos de violacin no forzada seran aquellos en los que la mujer se

encontrase privada de razn, ebria o bajo el efecto de una droga, as como
extorsionada por chantaje o para conseguir un puesto de trabajo.
3. Violacin en las prisiones
Es una violacin realizada en circunstancias especiales, donde las

vctimas suelen ser individuos jvenes, victimizados por bandas formadas
por sujetos veteranos, en una dinmica de pugna por el poder entre los
propios presos (Sagarin, 1976; Money 1986; Scacco, 1982; Carrobles, 1987).
Otra forma de clasificar sera:
A. Violacin por misognia
El ensaamiento fsico y verbal, consecuencias claras de la rabia y el

odio, son sus caractersticas dominantes consecuencia de la venganza y el
castigo hacia la mujer en general. Representa al 40% de los violadores.
B. Violacin por coercin
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Se caracteriza porque el violador intimida a su vctima mediante el

uso de un arma, amenazndola con posibles daos corporales o actuara con
el empleo de la fuerza. El violador experimentara dificultades en su
autoestima y en sus relaciones interpersonales, por lo cual la violacin
representara una forma de constatar su fuerza, dominio, identidad o
idoneidad sexual. Representa al 55% de los violadores.
C. Violacin por sadismo
En esta clase destacan la sexualidad y la agresin, siendo el

sufrimiento de la vctima la mayor fuente de placer para el agresor. Suele
representar al 5% de los violadores (Groth, 1979).
2.2.5.4. Caractersticas del violador
Los violadores constituyen un grupo heterogneo y por ello se dan

amplias diferencias en cuanto a las motivaciones del acto, los mtodos de
acosar, forzar y atormentar a la vctima. Por otro lado, se ha corroborado que
los violadores no poseen, en general, un impulso o deseo sexual ms intenso
que la poblacin normal. El acto de la violacin representara ms bien una
manifestacin de fuerza y rabia que una muestra de deseo sexual (Groth,
1977). Tambin resulta paradjico que muchos violadores no carecen de las
habilidades necesarias para establecer una relacin sexual normal (Groth,
1979). Lo que resalta, en los distintos estudios, es que independientemente de
que puedan existir motivos sexuales, en este tipo de acto lo principal es el
componente agresivo (Tollison y Adams, 1979).
Diversos autores (Amir, 1971; Rada, 1978; Groth, 1979 y Wolfe y Baker,
1980) han intentado establecer similitudes entre este tipo de agresores
sexuales, si bien los datos no pueden ser generalizables puesto que se basan
en poblacin juzgada y declarada culpable, habiendo otros muchos que
nunca han sido ni denunciados ni declarados culpables.
1. El 80% no haban acabado el bachillerato.
2. El 75% tena menos de 30 aos.
3. El 70% estaban casados.
4. El 85% tenan antecedentes penales.
5. El 60% pertenecen a clases sociales desfavorecidas.
6. El 70% desconocan a sus vctimas.
7. El 15% eran reincidentes.
8. El 50% eran alcohlicos y cometieron la violacin estando ebrios.
2.2.5.5. Tratamiento del violador
Las tcnicas que se suelen aplicar para el tratamiento de la conducta

sexual patolgica son tanto conductuales como bioqumicas.
1 Tcnicas conductuales
Tienen como fin reducir la conductas sexual desviada y aumentar la

heterosexualidad u homosexualidad normales (Aluja y Farr, 1989; Farr,
1991; Muse, 1993.
1.1 Terapias aversivas como la sensibilizacin encubierta o in vivo
1.2 Recondicionamiento orgsmico
1.3 Autoinstrucciones
1.4 Planificacin ambiental
1.5 Entrenamiento en habilidades sociales
- 41 -
1.6 Desensibilizacin sistemtica
1.7 Terapia de parejas, para la depresin, ansiedad, estrs, etc., o sea,

para todos aquellos desencadenantes demostrados.
2 Teraputica bioqumica
Se han utilizado antiandrgenos como el acetato de

medroxiprogesterona (AMP) y el acetato de ciproterona (AC) (Gagne, 1981;
Berlin y Meinecke, 1981; Cooper, 1987).
En los estudios de seguimiento de un ao, la mayora de los

investigadores comunican un xito del 80% de los pacientes paraflicos
tratados, siendo ms dudosos los xitos para el caso de los agresores
sexuales.
Existen efectos secundarios que hay que controlar por el uso de estas
sustancias: hipertensin, aumento de peso, mialgias, rubor, sudoracin, etc.
Debe decirse que la orientacin sexual no cambia y que el AMP, a

dosis teraputicas no est demostrado que produzca impotencia ni cncer.
2.2.5.6. Tratamiento de la vctima de violacin
1. Tratamiento mdico de las lesiones fsicas.
2. Prevencin del embarazo.
3. Prevencin de las infecciones de transmisin sexual.
4. Tratamiento psicolgico del impacto y de sus posteriores secuelas

(trastorno por estrs postraumtico, ansiedad, depresin, fobias, etc.).
2.3 Evaluacin de las parafilias y ofensores sexuales
Es un hecho evidenciado que los ofensores sexuales son un grupo

heterogneo al igual que lo son otro tipo de ofensores no sexuales y que la
poblacin general. Ahora bien, los resultados de investigaciones sobre
evaluaciones psicolgicas con ofensores sexuales, comparados con otro tipo
de ofensores no sexuales, tanto violentos como no violentos, han demostrado
que los ofensores sexuales se diferencian del resto de ofensores en rasgos de
personalidad, en problemas de conducta y en caractersticas demogrficas
(Van Wijk, Van Horn, Bullens, Bijleveld, y Doreleijers, 2005).
En cuanto a la identificacin de factores de riesgo para el desarrollo de

pedofilia, exhibicionismo, violacin y parafilias en general, en estudios
donde han comparado ofensores sexuales tanto con otros ofensores no
sexuales, como con hombres normales de caractersticas demogrficas
similares; los resultados han mostrado que un alto porcentaje de sujetos
paraflicos han sufrido abuso emocional y/o sexual en la niez, han vivido en
una familia disfuncional y han tenido problemas de conducta durante la
niez. Por otro lado, el abuso emocional en la niez y tener una familia
disfuncional ha sido encontrado como un consistente factor de riesgo para
pedofilia, exhibicionismo, violacin o parafilias mltiples. En cambio, el
abuso sexual durante la niez fue encontrado como un factor especfico de
riesgo para la pedofilia (Lee, Jackson, Pattison y Ward, 2005; Cohen,
McGeoch, Gans, Nikiforov, Cullen y Galynker, 2002).
Hay un incremento de conocimiento de la relacin entre violencia

sexual, parafilia y enfermedad mental (Dunsieth et al, 2004). Estos
investigadores valoraron la salud mental de 113 hombres sentenciados por
delitos sexuales, mediante entrevista clnica estructurada segn criterios
DSM-IV. Estudiaron la presencia de trastornos mentales y de la
personalidad, incluyendo los trastornos sexuales y compararon ofensores sin
y con parafilia. Encontraron que, a lo largo de la vida, la poblacin de
hombres ofensores sexuales evaluada, haban manifestado en un alto
- 43 -
porcentaje trastornos mentales: el 84% haba tenido trastornos por abuso de

sustancias adictivas, el 74% una o ms parafilias, el 35% trastornos bipolar, el
24% trastorno depresivo, el 38% trastornos del control de impulsos, el 23%
trastornos de ansiedad, el 9% trastornos alimentarios y el 56% trastorno
antisocial de la personalidad. Los ofensores sexuales con parafilias mostraron
significativamente mayores tasas de ciertos tipos de enfermedad mental y de
trastornos de personalidad por evitacin. Adems, comenzaron a una edad
ms temprana a realizar ofensas sexuales y sobre mayor nmero de vctimas.
Estudios similares de prevalencia sobre ofensores sexuales (Leue,

Borchard y Hoyer, 2004), usando criterios DSM-IV, han encontrado
resultados equivalentes de alta morbilidad psiquitrica, siendo los trastornos
mentales ms comunes: trastornos de ansiedad, del estado de nimo, abuso
de sustancias, fobia social y trastornos de la personalidad de los grupos B y
C (antisocial, lmite, histrinico, narcisista, por evitacin, por dependencia y
obsesivo-compulsivo).
Estudios de meta-anlisis han demostrado que las actitudes y la

influencia de las conductas del grupo de igual edad, son los mejores
predictores de las conductas antisociales en ofensores sexuales. Comparados
ofensores sexuales con ofensores no sexuales en actitudes antisociales, los
resultados han mostrado una relacin positiva entre la presencia de actitudes
antisociales y la realizacin de conductas delictivas tanto entre ofensores
sexuales como en ofensores no sexuales (Mills, Anderson y Kroner, 2004).
Si bien hay un amplio cuerpo de conocimientos en la literatura

cientfica sobre las secuelas psicolgicas en menores que han sufrido abusos
sexuales, sorprendentemente hay un gran desconocimiento cientfico sobre
perfiles psicopatolgicos de pedfilos.
En diversos estudios que han comparado en rasgos de personalidad, a

hombres diagnosticados de pedofilia segn criterios DSM-IV, con hombres
normales con caractersticas demogrficas similares como grupo control,
mediante el pase de instrumentos de personalidad validados como el

Inventario Clnico Multiaxial-II de Millon (Cohen, McGeoch et al, 2002;
Cohen, Gans et al, 2002). Los resultados han reflejado que los pedfilos
manifiestan deterioros en el funcionamiento interpersonal, especficamente,
una reducida asertividad, una elevada conducta pasiva-agresiva, ausencia de
empata y un bajo autoconcepto, que en conjunto pueden contribuir a la
motivacin de los pedfilos por las preferencias sexuales con menores, dado
que la elevada sociopata, la impulsividad y la presencia de distorsiones
cognitivas sirven de base al fracaso inhibitorio sexual hacia los/as menores.
Existe una evidencia proporcionada por resultados de investigaciones

con ofensores sexuales de menores, sobre la relacin entre sexo y poder,
como un enlace patolgico existente en el esquema cognitivo de los ofensores
sexuales que les motiva a la realizacin de sus prcticas sexuales (Kamphuis,
De Ruiter, Janssen y Spiering, 2005).
En cuanto a la identificacin de factores de riesgo para el desarrollo de

pedofilia, exhibicionismo, violacin y parafilias en general, en estudios
donde han comparado ofensores sexuales tanto con otros ofensores no
sexuales, como con hombres normales de caractersticas demogrficas
similares; los resultados han mostrado que un alto porcentaje de sujetos
paraflicos han sufrido abuso emocional y/o sexual en la niez, han vivido en
una familia disfuncional y han tenido problemas de conducta durante la
niez. Por otro lado, el abuso emocional en la niez y tener una familia
disfuncional ha sido encontrado como un consistente factor de riesgo para
pedofilia, exhibicionismo, violacin o parafilias mltiples. En cambio, el
abuso sexual durante la niez fue encontrado como un especfico factor de
riesgo para la pedofilia (Lee, Jackson, Pattisson y Ward, 2002; Cohen,
McGeoch, Gans, Nikiforov, Cullen y Galynker, 2002; Agathonos-
Georgopoulou, 2004).
La evaluacin de una persona con conducta paraflica es difcil y

compleja. Se requiere por un lado, evaluar los determinantes no sexuales:
- 45 -
personalidad, salud mental, habilidades sociales, relacin familiar, relacin

de pareja si tuviere. Por otro lado, se requiere evaluar los determinantes
sexuales: historial psicosexolgico (descripcin de posibles problemas
sexuales actuales, desarrollo psicosexual, primeras experiencias sexuales y
relaciones sexuales actuales), elementos cognitivos (evaluacin del estado
mental, fantasas sexuales), anlisis detallado de la secuencia paraflica,
cuestionarios sexuales y evaluacin psicofisiolgica (Cceres, 2001).
No obstante la evaluacin psicofisiolgica tanto mediante

pletismografa o falometra como mediante instrumentos poligrficos, son
medidas controvertidas, dada las crticas que han recibido tanto de la
comunidad cientfica como del pblico general, puesto que para determinar
la culpabilidad o inocencia de un individuo no se consideran ticamente
correctas y adems, est en entredicho su fiabilidad (Association for the
treatment of Sexual Abusers, 1993; Krueger y Kaplan, 2002).
2.4. Tratamiento de las parafilias y ofensores sexuales
2.4.1. Objetivos teraputicos
1.1 Supresin o atenuacin de la sexualidad paraflica y potenciacin de una

conducta sexual ms normalizada o aceptable.
1.2 Intentar una mejor adaptacin del sujeto a su variante sexual. Esto no es
posible cuando se trata de paraflicos potencialmente peligrosos para los
dems, pero puede intentarse en otros ms privados, caso de fetichismo o
transvestismo.
1.3 En algunos pacientes, la parafilia se asocia a disfunciones sexuales, siendo

en muchos de estos casos suficiente con solucionar la disfuncin sexual para
que disminuya o desaparezca la conducta paraflica.
1.4 Hay que destacar que algunos paraflicos exhiben un dficit importante
en habilidades sociales, lo que requerir un tratamiento especfico, puesto
que puede ser, por un lado, el factor que mantiene la actividad paraflica y
por otro, dichas carencias impiden que desarrolle una conducta sexual y
socialmente aceptable.
1.5 Modificar teraputicamente los factores psicopatolgicos que pueden

superponerse al acto paraflico. Este es el caso de manifestaciones depresivas,
ansiosas, psicticas, disfunciones cerebrales, trastornos de personalidad.
En cuanto a los ofensores sexuales los objetivos generales seran los

siguientes (Noguerol, 2005):
A) Reconocer el problema y tomar la responsabilidad de sus

acciones.
B) Eliminar las justificaciones y excusas.
C) Suprimir la excitacin sexual disfuncional y desarrollar la

excitacin sexual adecuada.
D) Desarrollar sus habilidades sociales.
E) Desarrollar la empata hacia la vctima.
F) Mejorar la autoestima.
G) Mejorar su autocontrol y habilidad en la resolucin de problemas.
H) Afrontar las variables conectadas con su historia pasada de abuso.
I) Prevencin de la recada.
Distintas modalidades de tratamiento se han venido utilizando para el

tratamiento de las parafilias: castracin quirrgica, farmacoterapia y
psicoterapia desde diferentes modelos: psicoanaltico, conductual y
cognitivo-conductual (Rosler y Witztum, 2000; Kenworthy, Admas, Bilby,
- 47 -
Brooks-Gordon y Fenton, 2004; Winton, 2005; Gonzlez Rodrguez,

Lanchares Snchez y Lanchares Prez, 2005).
2.4.2. Estrategia teraputica con mtodos bioqumicos o frmacos
Hay estudios con delincuentes sexuales donde se ha demostrado que

existe una relacin positiva entre tener altos niveles de testosterona y
cometer delitos sexuales, as como en reincidir a lo largo del tiempo (Studer,
Scott Alywn y Reddon, 2005). En base a ello, la intervencin farmacolgica
puede consistir en usar antiandrgenos (acetato de ciproterona o
medroxiprogesterona son los ms utilizados) para reducir completamente la
secrecin de testosterona y/o antagonizar la accin de la testosterona a nivel
de los receptores.
El problema es que los antiandrgenos solamente son efectivos

relativamente a altas dosis y, tienen un nmero importante de efectos
secundarios severos que limitan su uso considerablemente. Ms
recientemente se han venido utilizando hormonas agonistas liberadoras de
gonadotropinas (GnRH) como el acetato leuprolide que libera la hormona
luteinizante (LH-RH) y que tiene un potente efecto antiandrgeno reversible
con muchos menos efectos secundarios y que ha demostrado ser efectiva
tanto en reducir sntomas paraflicos como en prevenir recadas bajo
tratamiento, en pacientes adultos con distintas parafilias: pedofilia, sadismo
sexual, frotteurismo, exhibicionismo, voyeurismo, siendo por ello una
prometedora forma de terapia efectiva, junto a la psicoterapia, para el control
de ofensores sexuales (Rosler y Witztum, 2000, Raymond, Robinson, Kraft,
Rittberg y Coleman, 2001; Briken, Hill y Berner, 2003; Saleh, Niel y Fishman,
2004).
Los antiandrgenos, como el acetato de ciproterona y el acetato de

medroxiprogesterona se han utilizado de forma experimental en las
parafilias hipersexuales (Berlin y Meinecke, 1981; Gagne, 1981; Crdoba y
Chapel, 1983; Money, 1986; Cooper, 1987), con lo que se ha conseguido en

algunos casos una disminucin de la conducta hipersexual, pareciendo pues
ser til en pacientes cuya hipersexualidad est fuera de control o es
peligrosa, ahora bien la orientacin sexual no cambia.
Los antiandrgenos bloquean la sntesis de testosterona, reduciendo

asimismo los niveles plasmticos de gonadotrofinas, por accin directa sobre
el eje hipotalmico-hipofisiario.
Entre los efectos secundarios destacan la ganancia de peso (20% de los

casos), ligera hipertensin (30%) y otros sntomas semejantes a los que
describen las mujeres con menopausia (rubor, excesos de calor, sudoraciones
nocturnas y mialgias). No hay evidencia de que causen impotencia, ni que
sea cancergena a dosis teraputicas.
La farmacoterapia, incluida la medicacin antipsictica y

antidepresiva, est indicada para el tratamiento de la esquizofrenia o de los
trastornos depresivos, si es que la parafilia va asociada a alguno de ellos.
Otra forma de farmacoterapia utilizada son los frmacos psicotrpicos

antidepresivos (trazodona e inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina), que pueden ser efectivos en casos menos severos, sobre todo en
hombres con un definido componente de trastorno obsesivo-compulsivo
(Briken, Hill y Berne, 2003; Terao y Nakamura, 2000).
2.4.3. Estrategia teraputica con psicoterapia
Respecto a la psicoterapia, en estudios comparativos entre los distintos

modelos, conductual, cognitivo-conductual y psicoanaltico, la terapia
cognitivo-conductual es la estrategia que mejores resultados ha producido
tanto para reducir o controlar el impulso sexual paraflico, modificar
- 49 -
distorsiones cognitivas y mejorar habilidades sociales como para aumentar el

inters sexual por estmulos y conductas sexuales adecuadas, adems reducir
los porcentajes de recidivas (Krueger y Kaplan, 2002; Kenworthy, Admas,
Bilby, Brooks-Gordon y Fenton, 2004; Maletzky y Steinhauser, 2002; Craig,
Browne y Stringer, 2003; Yates, 2003; Walker, MacGovern, Poey y Otis, 2004;
Lindsay Taylor, 2005).
Con la terapia cognitivo-conductual se intenta reducir la conducta

paraflica, incrementar la heterosexualidad u homosexualidad normales y
afrontar los factores precipitantes o la falta de habilidades sociales (Marks y
Gelder, 1967; Abel y Blanchard, 1974; Bancroft, 1974; Aluja y Farr, 1989).
En lneas generales las tasas de xito oscilan entre el 50 y el 60%.
Recondicionamiento orgsmico
Consiste en producir un condicionamiento clsico por medio del uso

de la masturbacin para cambiar la atraccin sexual a travs de fantasas
sexuales sugeridas y que cumplan el requisito de ser estmulos adaptativos y
socialmente aceptados.
Sensibilizacin encubierta
Es un mtodo aversivo que mediante un condicionamiento clsico

asocia la fantasa paraflica a un estmulo aversivo bien imaginativamente
bien realmente y solamente puede escapar de la situacin aversiva cuando
fantasee una conducta normalizada.
La finalidad de esta estrategia aversiva no es la de producir

sufrimiento, si no abolir el placer e incrementar la capacidad de
autorregulacin y autocontrol del sujeto.
Autocontrol de impulsos
Consiste en cortar la presencia de estmulos elicitadores de conductas

sexuales paraflicas interrumpiendo la presencia de los mismos con la
introduccin de conductas alternativas y/o incompatibles con la estimulacin

incorrecta: instrucciones para desviar la mirada, cambiar de acera o de
direccin, cambiar de pensamiento, ocuparse en alguna tarea de distraccin
etc., son algunas de las estrategias diseadas para evitar la realizacin de la
parafilia.
En referencia a la aparicin de recidivas en parafilias, hay estudios que

indican que hay una relacin directa entre bajos niveles de autoestima y alto
nivel de recidivismo, por lo tanto, la autoestima se muestra como un
predictor de la reincidencia y debera ser un objetivo de tratamiento
(Thornton, Beech y Marshall, 2004).
Por otro lado, es importante valorar el tipo de fantasas sexuales que

utilizan los ofensores sexuales antes y despus de cometer sus ofensas
sexuales, puesto que hay estudios que han mostrado que un alto nmero de
ofensores usan fantasas sexuales paraflicas antes de cometer los actos
sexuales y despus en la masturbacin posterior. Siendo importante trabajar
dentro de los programas de tratamiento el uso adecuado de fantasas
sexuales y la eliminacin de las fantasas paraflicas como productoras de
deseo sexual y placer (Dandescu y Wolfe, 2003).
Un factor que maximiza el xito teraputico es la creacin de un buen

clima mediante la exhibicin de empata y cordialidad por el terapeuta, as
como dar recompensas sociales por los progresos (Beech y Hamilton-
Giachritsis, 2005; Marshall, 2005).
Las respuestas ms comunes han sido dispensar a los ofensores un

tratamiento severo, sin embargo, el ndice de delitos sigue siendo alto, por lo
que se evidencia que este tipo de solucin no produce los resultados
deseados.
La solucin ms plausible, en principio, debera cimentarse en el

estudio cientfico del comportamiento delictivo, la evaluacin de las causas,
- 51 -
el tratamiento para evitar la reincidencia y todo ello combinado con una

respuesta adecuada de la justicia penal.
Como es muy frecuente que los ofensores sexuales padezcan algn

tipo de disfuncin sexual y, que sea un factor que contribuya al
mantenimiento de la parafilia, es muy importante su evaluacin y
tratamiento en su caso (Metz y Sawyer, 2004).
Finalmente, se concluye en base a la evidencia cientfica que el

algoritmo de tratamiento en ofensores sexuales, debe comenzar por
tratamientos menos restrictivos como la psicoterapia, siempre que sea
posible, y pasar a tratamientos ms restrictivos como las terapias biolgicas
solamente cuando sea necesario (Krueger y Kaplan, 2002).
2.5. Abuso sexual infantil
El abuso sexual infantil es un problema universal y constituye un

complejo fenmeno resultante de una combinacin de factores individuales,
familiares y sociales, suponiendo una interferencia en el desarrollo evolutivo
del nio, que puede dejar unas secuelas que no siempre remiten con el paso
del tiempo (Hurtado, Donat, Pellicer, Royo y Ripoll, 2006).
Por abuso sexual sobre menores de edad entendemos la implicacin

de menores en actividades sexuales ejercidas por los adultos y que buscan
principalmente la satisfaccin de stos, siendo los menores de edad an
inmaduros y dependientes y por tanto no pudiendo ni comprender el sentido
radical de estas actividades ni por tanto dar su consentimiento real (Kempe,
1978).
El abuso sexual sobre nios se manifiesta de dos formas principales.

La primera est constituida por los actos propiamente incestuosos o
intrafamiliares, y la segunda por las experiencias paidoflicas extrafamiliares.
Se considera que un nio es maltratado cuando es objeto de violencia

fsica y/o psquica, por accin y/u omisin, por parte de las personas o
instituciones de las que depende para su ptimo desarrollo (Marina, 1991).
2.5.1. Signos de sospecha de abuso sexual infantil (Domingo y Salvany, 1989)
1- Dolor, golpes, quemaduras o heridas en la zona genital o anal.
2- Dificultad inexplicable para caminar y/o sentarse.
3- No querer participar en las actividades deportivas ni usar ropa

adecuada para ellas.
4- Nio afecto de enfermedades de transmisin sexual en ojos, boca, ano

o genitales.
5- Signos de afectacin emocional importante. Fugas. Cambios de

conducta.
6- Conocimiento o inters exagerado por los comportamientos sexuales

en los adultos.
7- Molestias inespecficas indicativas de abuso crnico: enuresis,

encopresis, dolor abdominal recidivante, problemas escolares recientes.
8- Embarazo inesperado del que no se aclara la paternidad.
9- Nio vctima de otros tipos de maltrato.
2.5.2. Epidemiologa del abuso sexual infantil
A partir de estudios podemos calcular que la situacin de abuso

puede situarse en torno a las siguientes cifras y distribucin (Hayez, 1992):
1- Entre un 5 y un 45% de las mujeres de la poblacin general habran

sido objeto de abuso durante la infancia. En la mitad de los casos se
- 53 -
tratara de agresiones aisladas y en la otra mitad de abusos repetitivos.

Los hombres sufren abusos en una proporcin de 1 a 3 respecto a las
mujeres.
2- El abusador suele ser un familiar o conocido del menor. 2 veces sobre

3 para los chicos y en la mayora de los casos para las chicas.
3- El abuso sexual tiene lugar generalmente en el mismo domicilio del

menor.
4- La mayora de los abusadores son de sexo masculino (la mayora para

las chicas y 2 veces sobre 3 para los chicos). Profesionales con autoridad
sobre el menor forman un 10% de los casos.
5- El incesto parece afectar a todas las clases sociales. Los nios objeto de
paidofilia provienen a menudo de familias con problemas y ambientes
caticos.
6- Los nios pueden ser objeto de abuso desde muy pequeos: 7%

menores de 4 aos, 22% entre 4 y 6 aos, 49% entre 6 y 13 aos, 22% por
encima de los 13 aos.
7- El incesto padre-hijo no es una rareza (10% de los casos), por contra,

los datos sobre el incesto realizado por las madres son an desconocidos
y tab.
8- Entre los casos detectados por el sistema social aparecen muy pocos
falsos positivos. En general las alegaciones realizadas por nios son en
su mayora verdaderas, al menos en un 70% de los casos.
9- En cuanto al tipo de actos sexuales, acariciar al nio encima o debajo

de la ropa es el abuso sexual ms extendido, a ste seguira el tocamiento
de rganos genitales, despus el comercio sexual y finalmente el sexo
oral o anal realizado o intentado. El coito vaginal se manifiesta como un
abuso que se da en el contexto del abuso crnico familiar o en el acto

espordico, y suele ser ms infrecuente.
2.5.3. Criterios externos de riesgo
1- Cuando el nio vive sin alguno de sus progenitores.
2- Cuando el nio manifiesta que el matrimonio de los padres no es feliz

o es conflictivo.
3- Cuando la madre no puede atender al hijo por permanecer fuera del

hogar o por encontrarse incapacitada y/o enferma.
4- Cuando el nio seala tener una escasa relacin con sus padres o estar
sometido a una disciplina punitiva y/o de abuso sexual.
5- Cuando el nio indica que tiene padrastro.
Una escasa supervisin por parte de los padres, un desorden

emocional en stos que los haga inhbiles en sus funciones de educacin-
proteccin, o un franco abandono y rechazo fsico y emocional del nio,
propician que stos sean manipulados ms fcilmente con ofrecimientos
interesados de afecto, atencin y recompensas a cambio de sexo y secreto
(Vzquez, 1995).
2.5.4. Objetivos bsicos del tratamiento en el nio o la nia
1. Prevenir que siga ocurriendo el abuso tanto ahora como en el futuro.
2. Prevenir las consecuencias emocionales y sociales del descubrimiento.
3. Integrar el trauma haciendo que no se establezcan los mecanismos

bsicos de defensa cuales son la negacin y la disociacin.
- 55 -
4. El tratamiento debe ser multidisciplinar, pues segn los casos no es

suficiente un tratamiento psicoteraputico de las consecuencias
emocionales del abuso, en ausencia de otras condiciones sociales que
favorezcan un cambio estructural en el ambiente.
2.5.5. Niveles de actuacin preventiva en el abuso sexual infantil
1. Campaas para la deteccin y revelacin del abuso sexual.
2. Programas educativos para hacer a los nios ms capaces de

autoprotegerse. La transmisin de conocimientos sexuales ajustados al
desarrollo evolutivo, ha mostrado ser una herramienta eficaz para la
identificacin de conductas sexuales abusivas y, para optimizar el
desarrollo de habilidades de autoproteccin (Hurtado, Donat, Pellicer,
Royo y Ripoll, 2006).
3. Programas de atencin a vctimas y familias.
4. Programas de tratamiento para delincuentes sexuales tanto fuera como

dentro de la prisin.
5. Reformas en el cdigo penal para evitar traumas adicionales a las

vctimas y penas ms eficaces para los delincuentes.
2.5.6. Efectos a corto plazo del abuso sexual infantil
En funcin de la ocurrencia de distintas variables, los efectos sern distintos

para cada nio.
1. Variables personales: sexo, edad y factores contextuales.
2. Variables del tipo de abuso: frecuencia y severidad, existencia o

ausencia de violencia durante el abuso.
3. Variables propias del descubrimiento del hecho: actitud hostil de la

madre hacia el nio en el momento de la revelacin, alejamiento del
hogar del nio despus del descubrimiento.
Summit (1983) describi el sndrome de acomodacin del menor,

mediante el cual el nio se adapta al abuso en base a una autoimplicacin y
distorsin de la realidad progresivamente mayor. Estos nios realizan una
revelacin retardada y poco convincente a la cual sigue una rpida
retractacin favorecida por el ambiente.
El menor adopta ciertas creencias y actitudes como una manera de dar

significado, de sobrevivir emocionalmente en una situacin donde el hablar
de la experiencia o salir de ella no le es posible.
Cuando la eclosin del conflicto se realiza y el abuso sexual cesa, la

tarea teraputica incluye el ayudar a suprimir las antes necesarias pero ahora
perjudiciales pautas o estrategias de defensa cuales son la disociacin y la
autoculpabilizacin (Mrazek y Mrazek, 1987).
Un aspecto que tampoco hay que olvidar es la respuesta de aquellas

personas ms relevantes para el menor. Aqu la negacin, la increencia y la
acusacin, a menudo actan de una forma importante en la modulacin de la
respuesta del nio.
1. Confusin y ansiedad: estas reacciones aparecen en mayor proporcin

cuando el menor es ms pequeo, pues constituyen reacciones poco
elaboradas.
2. Culpa, angustia y depresin: mayores cuanto ms mayor es el nio,

puesto que constituyen un grado de reaccin mejor organizado.
3. Sexualidad inapropiada: este es uno de los problemas ms

importantes. El abuso los vuelve ms susceptibles a una posterior
victimizacin. Adems, suelen sexualizar sus relaciones, en orden a
- 57 -
intentar ganar afecto y reconocimiento, como una franca expresin de

baja autoestima (aspecto comn de las mujeres maltratadas).
4. Dependencia emocional.
5. Posiciones prematuramente adultas tanto en el plano sexual como en

el ejercicio de roles.
6. La depresin e ideacin suicida es ms probable segn aumenta la

edad de la vctima y aparece poco apoyo por parte de la madre.
2.5.7. Efectos a largo plazo del abuso sexual infantil
El abuso sexual, especialmente cuando es reiterado y llevado a cabo

por una persona del entorno del menor, genera a corto plazo unas
consecuencias psicolgicas negativas en el mbito cognitivo, afectivo, sexual
y conductual (Echebura y Guerricaechevarra, 2000). Asimismo, diversos
autores vienen apuntando una serie de caractersticas, generalmente en
mujeres, objeto de agresin sexual durante la infancia, en comparacin a
otros grupos clnicos (Vzquez, 1995).
1. Mayor aislamiento.
2. Ms baja autoestima.
3. Mayor miedo a los hombres.
4. Ms ataques de ansiedad (agorafobia, ataques de pnico, sndrome

de estrs postraumtico y fobias).
5. Mayores dificultades para dormir y pesadillas recurrentes.
6. Mayor tendencia a la utilizacin del alcohol y drogas.

7. Mayor riesgo de suicidio y automutilacin.
8. Mayor riesgo de prostitucin.
9. Mayor riesgo de padecer desrdenes de personalidad.
10. Mayor riesgo de padecer trastornos de la alimentacin (bulimia,

anorexia).
Variables contextuales y del abuso que correlacionan con la gravedad

de las secuelas.
1. El abuso de padre o padrastro.
2. La existencia de comercio sexual.
3. La existencia de violencia fsica.
2.5.8. Paidofilia no incestuosa
2.5.8.1. Clasificacin de sujetos paidoflicos
1. Invariante o primario:
Es un individuo que ha estado envuelto en relaciones sexuales con

nios o adolescentes de forma exclusiva. Se caracteriza sobre todo por no
presentar ningn inters sexual ni a menudo social por las personas adultas
(hombres o mujeres).
Tiene una rgida personalidad con un campo limitado de intereses y

actividades, lo cual le lleva a menudo a una existencia solitaria.
- 59 -
No presenta sentimientos reales de culpa o vergenza por sus

actividades paidoflicas.
2. Psiconeurtico o secundario:
Es un individuo con relaciones sexuales con adultos, normalmente

heterosexuales, si bien aparecen diversos trastornos en el curso de estas,
como problemas de ereccin ocasionales, cierto grado de inhibicin del deseo
sexual y algn tipo de tensin o conflicto con sus parejas.
Tiende a realizar el acto paidoflico a intervalos irregulares,

aparentemente en respuesta a una situacin oportunista o a un episodio de
estrs. Tras el acto, muestra fuertes sentimientos de culpa o vergenza.
Ambas formas de paidofilia presentan una caracterstica comn cual

es un sentimiento de profundo temor y rechazo hacia la sexualidad normal.
2.5.8.2. Caractersticas psicosociales del agresor
Segn la edad, se ha descrito una distribucin trimodal: final de la

adolescencia (19 aos), 30-39 y 50-59.
En cuanto al sexo del agresor, la tasa de hombres es abrumadora

mente mayor.
En cuanto al estatus marital y orientacin sexual, en la primaria suele

darse una mayoritaria orientacin homosexual y estado de soltera. En el tipo
secundario predomina la orientacin heterosexual y la tendencia al
matrimonio. En ambos grupos la tasa de separacin o divorcio es mayor a la
esperada en la poblacin general.
Cuadro 2. Estatus marital analizado en relacin al tipo de paidofilia en

porcentajes (Glasser, 1990).
Tipo de paidofilia Solteros Casados Cohabitando Separados/
Divorciados
Homosexuales 80 5 0 15
Heterosexuales 48 28 14 10
Primarios 84 4 0 11
Secundarios 32 37 16 11
Respecto al ambiente familiar durante la infancia de los sujetos

paidoflicos, no se han encontrado factores sociofamiliares particularmente
negativos, presentando en su mayora una infancia aceptable. Si que se ha
detectado que los paidoflicos casi invariablemente vivencian a sus padres
como ausentes emocionalmente y de forma paralela, describen a la madres
como intrusivas y dominantes.
2.5.8.3 Caractersticas de la vctima
Parece bastante probado que, al menos en algunos casos, la vctima

habra actuado como incitadora o facilitadora del acto.
Que el nio contribuya a la situacin de abuso es comprensible si se

encuentra en situaciones de riesgo. Nios previamente victimizados,
aislados, abandonados y en busca de afecto y reconocimiento, son
fuertemente susceptibles a los abusos.
La situacin de poder del adulto sobre el nio, el secreto impuesto a la

relacin, la amenaza velada o directa y sobre todo la inculpacin del menor,
- 61 -
a quien el paidoflico vivencia como objeto-incitador, son aspectos que

contribuyen a la actuacin pasiva del nio
2.5.9. Paidofilia incestuosa
Cuando hablamos de incesto nos estamos refiriendo bsicamente a

relaciones sexuales entre miembros de la familia. Estas relaciones estn
prohibidas de forma expresa por las costumbres sociales, el tab y las leyes.
Normalmente, la familia incestuosa se adhiere fuertemente al tab de

hablar del incesto, a la vez que se encuentra transgrediendo directamente la
prohibicin de realizarlo. Es por ello, que adquiere unas consecuencias
emocionalmente nefastas para todo el sistema familiar.
En un estudio propiciado por Pribor y Dinwiddie (1992), y segn

informacin aportada por vctimas femeninas, se observan los siguientes
comportamientos incestuosos:
Cuadro 3. Abuso informado por vctimas de incesto (N = 52)
Abuso N %
Caricias 50 96,2
Fellatio 19 36,5
Coito vaginal 19 36,5
Cunilingus 18 34,6
Sexo grupal 7 13,5
Coito anal 6 11,5
Intento de coito 3 5,8
Dibujos y pelculas b
3 5,8
Otra actividad sexual 4 7,7
= El total es mayor de 100 porque muchos sujetos informan de ms de un
abuso.
b = Dibujos y pelculas sobre la nia u obligarla a ver pornografa.
2.5.9.1. Caractersticas del padre incestuoso

El retrato del padre incestuoso es un hombre de entre 30 hasta algo

ms de 40 aos en el inicio de la relacin abusiva, con una inteligencia
normal, sin antecedentes criminales y que no presenta psicopatologa mayor.
El inicio del abuso suele coincidir con la etapa prepuberal de la nia (8-12
aos).
Aparece en muchos de estos padres una historia de deprivacin

emocional y/o econmica con pobres relaciones parentales durante la
infancia; una historia de incesto previo, bien como vctima directa o ms a
menudo como testigo.
La negacin del incesto, actitud casi universal en el padre, en el

momento del descubrimiento, no viene condicionada por problemas
mentales importantes, como generalmente se cree, sino por motivaciones
personales y sociales:
1. Niegan el incesto en orden a la proteccin de su autoestima y como

mecanismo de defensa ante sentimientos de vergenza, culpa y
humillacin.
2. La negacin es an mayor cuando interviene el sistema legal como

forma de acercamiento o intervencin principal. Si la esposa niega o
no cree en los hechos, la negacin se ver acrecentada, pues a menudo
el padre incestuoso teme la prdida de la esposa y la desintegracin
familiar.
3. Si la negacin del padre encuentra eco en el profesional, este

mecanismo se exacerba.
Con respecto a la terapia, la depresin con riesgo de suicidio es un

efecto a controlar, sobre todo cuando esto se combina con la desintegracin
familiar como efecto del descubrimiento.
- 63 -
2.5.9.2. Caractersticas de la madre de la vctima del incesto
Segn todos los autores pasividad y dependencia son las dos

caractersticas principales de la madre en la familia incestuosa. La madre es
particularmente susceptible y vulnerable a las presiones externas del medio
social.
La madre es una pieza clave dentro de todo el entramado del incesto.

Se la describe como una madre ausente, en el sentido literal de la palabra
(muerte o enfermedad), o emocionalmente poco accesible tanto a los hijos
como al padre.
Se cuentan varias teoras para explicar esta situacin: la madre puede

haber sufrido a su vez un abuso en su infancia, lo cual explicara su aparente
tolerancia ante el incesto consumado padre-hija. Otros argumentan una
situacin de depresin crnica, lo cual le restara facultades para proteger
adecuadamente a la prole.
En todo caso, la madre mantiene unas necesidades muy importantes

de dependencia emocional respecto al padre, con quien por otra parte suele
mantener una relacin marital gravemente defectuosa: nulas o muy
insatisfactorias relaciones personales y sexuales con l en el momento del
inicio del incesto y durante su desarrollo.
La madre suele conocer el incesto, aunque lo ignore. Prefiere no

saber, mientras la familia aguante unida y sus necesidades de dependencia
sean ilusoriamente satisfechas por el varn.
En su relacin con la hija vctima del incesto mantiene una situacin

ambivalente, a la par que aliada con ella en la unin de la familia, se destaca
tambin como competidora. Madre e hija no hablan jams del incesto y en el
momento del descubrimiento la madre se mostrar incrdula y/o punitiva
con la menor.
2.5.9.3. Caractersticas de la hija vctima del incesto
En un principio la nia (entre 8 y 12 aos) reacciona al incesto con

confusin. Esta reaccin primitiva va transformndose en el tiempo,
instalndose una situacin de miedo, angustia y culpa, segn la nia es
mayor y alcanza a comprender la verdadera naturaleza de los actos.
Se ha observado que a la vez que angustia ante el padre sta

experimenta afecto ante l, lo que produce las consecuencias emocionales tan
devastadoras.
En muchas familias incestuosas es en efecto el padre quien realiza a la

vez funciones de apoyo y maternaje eludidas por la madre, ocurriendo
frecuentemente que si retiramos al padre del sistema familiar, ste se hunde
automticamente.
Adems, la hija vctima adquiere un poder especial dentro de la

familia, pues del mantenimiento del secreto de su incesto depende a su vez la
subsistencia del sistema, adquiriendo pues una posicin cuasi-parental. La
fuerza del secreto es tanta, que incluso cuando el incesto se realiza con varias
hijas, ste se mantiene secreto e incomunicado entre ellas.
Como consecuencia de esta situacin, la hija tiene unas relaciones

problemticas con la madre, que estn marcadas por los celos, el
resentimiento y la ambivalencia, debido a que la madre le ha fallado en su
proteccin frente al padre y porque adems la rechaza de forma pasiva.
El hecho del incesto, y su secreto, comprometen a su vez las relaciones

exteriores de la menor, daando seriamente sus posibilidades de desarrollo
en el grupo de iguales y afectando gravemente sus relaciones con el otro
sexo.
2.5.9.4. Caractersticas de la familia vctima del incesto
- 65 -
Este tipo de familia, cohesionada en torno a las necesidades no

satisfechas de sus miembros, en especial las figuras parentales, es incapaz de
emancipar a los hijos.
Esta cohesin es una necesidad para la pervivencia del incesto sobre el

que a su vez se fundamente la familia y es por ello que no establecen
relaciones fuera de la familia, puesto que en el momento en que los hijos
salgan al exterior, el mantenimiento del secreto se hace menos seguro.
La tendencia de la familia hacia la negacin del incesto es muy fuerte

y afecta a todos sus miembros. Un descubrimiento parcial del hecho,
denuncia de la hija, no garantiza que este incesto vaya a ser asumido. Muy al
contrario, frecuentemente la hija puede ser apartada del sistema familiar
(internamiento en un centro) y la familia negar el hecho manteniendo su
cohesin y con peligro de reproduccin del abuso en otra hija.
A menudo, los hermanos y hermanas de la vctima pueden presentar

reacciones emocionales an ms graves que las de la hermana afectada. De
ah su tendencia primaria a la negacin.
La vctima es forzada a adoptar el sistema de creencias distorsionado

de la familia.
La aceptacin de un sistema de creencias distorsionado origina defensas

individuales no adaptativas:
1. Estados de disociacin
2. Disonancia cognoscitiva
3. Distorsin de la realidad y del Yo
4. Negacin
5. Baja autoestima
6. Ansiedad y depresin
2.5.10. Caractersticas del tratamiento
1. Aspecto educativo-informativo
Este es un requerimiento mnimo que debe aplicarse sin excepcin a

todo nio abusado. El objetivo principal es la prevencin de nuevos abusos.
El nio ha sido iniciado en una sexualidad inapropiada y debe

comprender tanto su propia sexualidad como la del adulto de una forma
eficaz y objetiva. Es una pieza clave el ensear a distinguir cuando un
acercamiento de un adulto posee una intencionalidad o aspecto sexual y
cuando no. Otros aspectos relacionados sera el adiestramiento en tcnicas de
evitacin de situaciones antecedentes a abusos sexuales y el entrenamiento
en asertividad ante el abusador.
2. Aspecto psicoteraputico individual
Bsicamente se trata de actuar sobre las defensas que el nio ha creado

ante el abuso y sobre los sntomas actuales.
Disociacin: protege a la vctima del trauma abrumador y del afecto

que no puede ser integrado en la conciencia o en la vida diaria. La
disociacin se vuelve intrapsquica en el sentido de que el sentimiento es
separado del conocimiento y de la conciencia de los que est pasando. La
emocin se pierde y la cognicin se retiene. Si el abuso se hace crnico la
disociacin se generaliza y el sujeto sacaba por desconocer sus propios
sentimientos, desarrollando una capacidad disminuida de afecto espontneo.
Concierne a la terapia el hacer que el nio sea capaz de describir el

abuso y los sentimientos sobre estas experiencias.
- 67 -
Negacin: puede entenderse en su forma ms simple como el

mecanismo mediante el cual la cognicin esto no puede estar ocurrindome
a mi se convierte en esto no me ha pasado a mi.
El tratamiento de la negacin pasa por ofrecer alternativas tolerables

de aceptacin de los hechos, fundamentalmente atacando todas las creencias
irracionales desarrolladas.
Autoculpabilizacin: las ideas asociadas a los sentimientos de culpa son:
1. Haber participado en una actividad prohibida.
2. Disfrutar de ella ocasionalmente o de alguno de sus aspectos.
3. Haber permitido que el abuso continuase.
4. No haber denunciado antes los hechos.
5. Mantener sentimientos ambivalentes hacia el agresor.

3. TRANSEXUALIDAD
3.1. Introduccin
La transexualidad, en su diversidad identitaria, es la forma ms

extrema del conflicto de identidad sexual, manifestando la persona que lo
sufre un sentimiento constante y una conviccin persistente de pertenecer al
sexo opuesto, hecho que le origina un permanente conflicto de identidad de
gnero y que, en definitiva, es el aspecto cardinal del fenmeno (Tangpricha,
Ducharme, Barber y Chipkin, 2003).
Consecuencia de lo anterior, la persona transexual siente un deseo

intenso de vivir y de ser aceptada como un miembro del gnero opuesto al
sexo biolgico, solicitando generalmente, modificar su cuerpo mediante
mtodos hormonales y/o quirrgicos, para hacerlo lo ms congruente posible
con el gnero sentido y deseado (Hengstschlger et al, 2003; Gmez-Gil y
Esteva, 2006).
En la actualidad hay un debate abierto sobre si la transexualidad

debera ser considerado un trastorno mental y si debera, por consiguiente,
estar incluido en los manuales al uso de los trastornos mentales: manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, texto revisado (DSM-IV-
TR) (APA, 2002) y la clasificacin internacional de enfermedades (CIE, 10)
(OMS, 1992). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1992), por su
parte, considera que la transexualidad, en sus diversas identidades, es un
trastorno mental en la medida en que la manifestacin produce un
sufrimiento significativo y una desventaja desadaptativa importante.
3.2. Criterios diagnsticos
El diagnstico se realiza mediante criterios establecidos por la

comunidad cientfica y que estn establecidos tanto en el DSM-IV-TR (APA,
2002) como en la CIE-10 (OMS, 1992). Existen, no obstante, estudios crticos
- 69 -
sobre la adecuacin de estos manuales para establecer un correcto

diagnstico, como el realizado por Bower (2001), quien al analizar el DSM-IV
encuentra que en la definicin y descripcin del trastorno de identidad de
gnero, se omiten un nmero significativo de caractersticas importantes,
estando los criterios aumentados y la sintomatologa focalizada. Concluye
que el manual es adecuado para el diagnstico, pero que tiene aspectos que
pueden impedir un diagnstico exacto.
Dado que no todas las personas que solicitan reasignacin sexual son
transexuales, la evaluacin diagnstica debe ser llevada a cabo manejando la
nocin de proceso, es decir, de la evolucin a lo largo del tiempo. Debe
hacerse de forma rigurosa por un profesional especializado utilizando todo
el tiempo que sea necesario, puesto que es fundamental realizar un
diagnstico correcto ya que de ello va a depender el resto del proceso y la
evolucin pronstica (Levine, 1980).
En algunos casos, el diagnstico es relativamente claro desde el primer

momento pero en otros, es muy complejo, planteando importantes dilemas.
En primer lugar, las clasificaciones internacionales, tanto la DSM-IV

como la CIE-10 resultan muy generales y presentan importantes carencias, tal
y como se ha descrito con anterioridad, por lo que en muchos casos parecen
insuficientes tanto para establecer el diagnstico de transexualidad, como
para llevar a cabo los diagnsticos diferenciales (Cano y Bergero, 2003).
Otra gran limitacin es la falta de otros criterios, diferentes a los

criterios clnicos, para confirmar el diagnstico. Este hecho no es una
excepcin sino la norma en numerosas enfermedades mdicas, y en la
mayora de los trastornos mentales. En la transexualidad tampoco se dispone
de criterios objetivos, ni biolgicos ni psicolgicos, para el diagnstico, por lo
que ste se basa en la informacin subjetiva del paciente (Weinrich, Akinson,
McCutchan y Grant, 1995).
Una de las dificultades ms evidentes para establecer el diagnstico es

la gran diversidad de formas, situaciones y vivencias con que se presentan
los conflictos de identidad de gnero, y que reflejan diferentes grados de
insatisfaccin con la identidad sexual, con aspectos anatmicos o con el rol
de gnero. Tambin hay que tener en cuenta que las diferencias culturales
pueden alterar las expresiones del comportamiento de estas personas
(Benjamin, 1953). Por ello algunos transexuales pueden verse obligados a
adulterar parte de la informacin acerca de sus vidas, para adecuar sus
historias personales a la medida de los criterios diagnsticos vigentes.
Los criterios diagnsticos actualmente establecidos son los siguientes

(APA, 2002):
En la infancia la alteracin se manifiesta por cualquiera de los

siguientes rasgos:
En los nios, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles

o van a desaparecer, de que sera mejor no tener pene o aversin hacia los
juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los
nios.
En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada, sentimientos de

tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni
tener la regla o aversin acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por

sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales
primarias y secundarias o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.
La transexualidad se clasifica segn la edad actual: en nios, en

adolescentes o en adultos. Adems, para personas sexualmente maduras, se
subclasifica segn sea la atraccin sexual: por los varones, por las mujeres,
por ambos sexos o sin atraccin sexual.
- 71 -
Otra categora diagnstica es el trastorno de la identidad sexual no

especificado que codifica aquellos trastornos de identidad que no se
clasifican como un trastorno especfico de la identidad sexual. Se incluyen los
tres siguientes ejemplos:
1. Las enfermedades intersexuales (sndrome de insensibilidad a los

andrgenos o la hiperplasia suprarrenal congnita) y la disforia sexual
acompaante.
2. El comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrs.
3. La preocupacin persistente por la castracin o la penectoma, sin

deseo de adquirir las caractersticas sexuales del otro sexo.
Es necesario hacer un buen diagnstico del trastorno con un correcto

diagnstico diferencial, ya que un diagnstico no certero es un factor
predictivo de arrepentimiento despus del tratamiento de reasignacin de
sexo y de la evolucin post-tratamiento.
El diagnstico diferencial debe hacerse con el transvestismo no

fetichista, el transvestismo fetichista, la orientacin sexual egodistnica, el
trastorno de la maduracin sexual, el trastorno de la identidad sexual no
especificado y con el trastorno sexual no especificado.
En los estudios publicados existen controversias sobre la presencia de

comorbilidad mental, bien indicando que muchos pacientes presentan un
elevado ndice de patologa psiquitrica asociada, o bien, indicando que no
manifiestan trastornos psicopatolgicos importantes asociados (Roberts y
Gotlib, 1997; Becerra Fernndez, de Luis Romn y Piedrola Maroto, 1999;
Cole, Oboyle y Emory, 1997; Hales, Yudofsky y Talbott, 1996). En cambio, s
que hay mayor grado de acuerdo en que muestran una mortalidad por
suicidio mayor que la poblacin general (Levine, 1980).
En los estudios que sustentan que padecen commorbilidad mental

aadida al transexualismo, los trastornos mentales asociados que con mayor
frecuencia padecen son: trastornos de personalidad (narcisista, antisocial y

lmite), trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos
psicosomticos, esquizofrenia, conductas autodestructivas y abuso de
sustancias psicoactivas (Roberts y Gotlib, 1997; Becerra Fernndez, de Luis
Romn y Piedrola Maroto, 1999; Hales, Yudofsky y Talbott, 1996).
Ahora bien, la comorbilidad se muestra diferente segn el sexo biolgico,

siendo tanto ms frecuente en hombres biolgicos como tambin expresando
diferencias en cuanto a la evolucin y al pronstico (Hepp, Klaghofer,
Burkhard-Kubler y Buddeberg, 2002). Siendo los trastornos de la
personalidad y la esquizofrenia los que estn asociados a una peor evolucin
del trastorno de identidad de gnero (Caspari, Sttinger y Lang, 1999).
Los factores predictores de mal pronstico y de arrepentimiento tras la

realizacin de cambios irreversibles son la prdida de apoyo familiar y social,
la inestabilidad personal, los trastornos de la personalidad y la aparicin de
eventos traumticos (Meyer, Webb, Stuart, Finkelstein, Lawrence y Walker,
1986).
Hay investigaciones que han estudiado la asociacin entre la

orientacin sexual y el arrepentimiento post-intervencin de reasignacin
sexual, encontrando que los transexuales que manifiestan una orientacin
homosexual tras la intervencin quirrgica, presentan mayores tasas de
arrepentimiento que aquellos que presentan una orientacin heterosexual
(Cohen Kettenis y Van Goozen, 1997). Ahora bien, hay que decir que los
procedimientos de reasignacin sexual no cambian, generalmente, la
orientacin sexual previa (Daskalos, 1998).
3.3. Epidemiologa
La prevalencia del trastorno en Espaa en general es desconocida

debido a la falta de atencin de este trastorno dentro del Sistema Sanitario
- 73 -
Pblico, salvo en algunas Comunidades Autnomas que desde hace unos

pocos aos han ido incluyendo la atencin sanitaria de la transexualidad en
su carteras de servicios, aunque no siempre de manera completa.
Los datos de los que disponemos proceden de publicaciones

procedentes de pases occidentales como Alemania, Suecia, Holanda,
Inglaterra, Estados Unidos y Australia, siendo muy variables desde 1/2900 a
1/100000 en hombres y desde 1/8300 a 1/400000 en mujeres (Landn,
Walinder y Lunstrn, 1996; Garrels, Kockott, Michael, Preuss, Renter,
Schmidt, et al, 2000).
Llama la atencin la discrepancia en tasa de frecuencia que hay entre

hombres y mujeres, oscilando la razn hombre/mujer entre el 2/1 en
Alemania y el 6.1/1 en Australia, siendo la media de tres hombres por cada
mujer.
La falta de atencin de este trastorno dentro del Sistema Sanitario

Pblico est condicionando, aparte de la ausencia de datos epidemiolgicos,
escasez de publicaciones, identificacin de factores de pronstico, estudios
sobre calidad de vida, estudios sobre comorbilidad psiquitrica asociada y
evolucin del trastorno. Asimismo, la recomendacin, expresada desde los
pases que llevan ms tiempo trabajando este trastorno, de que el tratamiento
se realice mediante equipos multidisciplinares no siempre se lleva a cabo
dada la inexistencia de tales equipos.
3.4. Etiologa
Las causas del trastorno se desconocen. Landn, sugiere un origen

neurobiolgico (Landn, Walinder y Lunstrn, 1996) mientras que otros
investigadores proponen factores de tipo psicosocial como la socializacin
del rol de gnero, la prdida temprana de alguna de las figuras parentales en
la infancia, necesarias para la formacin de la identidad sexual o factores de
la personalidad entre otros (Roberts y Gotlib 1997; Davenport, 1986).

Investigaciones recientes, en cambio, sealan una posible participacin
gentica en el origen del trastorno (Green y Keverne, 2000; Kruijver, Zhou,
Pool, Hofman, Gooren y Swaab, 2000).
Nos encontramos pues, con personas con el deseo de modificar

estructuras fsicas sanas por un sufrimiento psquico demostrable, pero sin
una base orgnica que pueda demostrar una mutacin bioqumica, anomala
anatmica o gen defectuoso que justifique el cambio, que adems es
irreversible.
3.5. Consecuencias psicosociales
Una de las dificultades ms importantes que tienen que afrontar estos

pacientes, es el aislamiento social que en muchos casos padecen, por
disponer de una red de apoyo social muy precaria, que repercute de manera
notable en el nivel de autoestima y debido a que se han de enfrentar a
consecuencias sociales adversas por poseer un concepto de s mismos poco
reforzado socialmente (Cohen Kettenis y Van Goozen, 1997), adems de
contribuir a crear dificultades en la adaptacin social que ocasiona, a su vez,
una interrupcin prematura en la escolarizacin y provoca dificultades en la
adaptacin laboral, creando enormes dificultades para conseguir un trabajo
tanto por su baja cualificacin como por el rechazo que sufren en muchos
empleos a los que intentan acceder, tanto por no existir una correspondencia
entre el aspecto fsico y el nombre que aparece en sus documentos, como por
la desconfianza de darles empleo.
El aislamiento social y las dificultades de desarrollo escolar y laboral

conducen, en muchos casos, a la realizacin de trabajos marginales, ilegales o
peligrosos (Belza, Llacer, Mora, de la Fuente, Castilla, Noguer I, et al 2000).
Por otro lado, la preocupacin por el aspecto fsico y los cambios que desean
adquirir, para adaptarse al sexo deseado y disminuir el malestar que les
- 75 -
ocasiona tener las caractersticas fsicas de su propio sexo biolgico, se

convierte en una actividad tan absorbente que llega a ocupar una gran parte
de su tiempo y entorpece en mayor medida la adaptacin social (APA, 2002).
La sensacin de miedo o aversin a los genitales y a las caractersticas

sexuales secundarias propias de cada sexo biolgico, es comn tanto en los
varones como en las mujeres. El sufrimiento que el trastorno les produce, los
intentos que realizan para aliviarlo y las dificultades que encuentran para ser
tratados por el sistema sanitario pblico, les lleva a recurrir al
autotratamiento hormonal con posibles graves efectos sobre su salud, a
padecer desordenes psicolgicos diversos e incluso autolesionarse los
genitales (Becerra Fernndez, de Luis Romn y Piedrola Maroto, 1999) o, ms
grave an, a intentos de suicidio. En cambio, las personas transexuales que
tienen la posibilidad de realizar la reasignacin sexual muestran un nivel
relativamente bajo de sntomas o de trastornos psicopatolgicos tanto antes
como despus del tratamiento (Haraldsen y Dahl, 2000 Miach, Berach,
Butcher y Rouse, 2000). Datos que no apoyan las conclusiones aportadas por
algunos autores sobre que el transexualismo por si mismo est asociado con
severos trastornos de la personalidad.
La experiencia clnica tambin confirma la hiptesis de que aquellos

pacientes, que son apoyados emocionalmente por sus familias, en especial
por la madre, presentan mejor adaptacin social y escolar, menor aparicin
de psicopatologa depresiva, menor consumo de txicos y disminucin de
conductas de riesgo (Cano y Bergero, 2003). En cambio, los padres que
reaccionan de forma culpabilizadora y con conductas de maltrato, aumentan
la vulnerabilidad, que ya de por s por su condicin padecen, aumentando la
probabilidad de que aparezcan episodios depresivos e intentos de suicidio
(Aguado, Ruiz y Mas, 2001).
3.6. Protocolo de tratamiento
Desde hace varias dcadas, la experiencia contrastada de muchos

investigadores de reconocido prestigio internacional, alerta sobre que los
tratamientos intentados desde diferentes especialidades, se han mostrado
ineficaces para reconciliar a la persona transexual con el sexo biolgico de
pertenencia. En concreto, la psicoterapia que tiene como objetivo ajustar la
mente al cuerpo, se ha mostrado ineficaz.
En cambio el tratamiento de reasignacin sexual o ajustar el cuerpo a

la mente, bien con hormonoterapia bien con ciruga o con ambas, s que ha
demostrado que es el mejor camino para normalizar sus vidas, mientras que
al mismo tiempo se reconoce la necesidad de aplicar, previamente y durante
el tratamiento hormonal y por supuesto a cualquier tratamiento quirrgico
irreversible, un tratamiento psicoteraputico, que deber ir acompaado del
inicio del Test de vida real en el caso de que la persona an no lo haya
iniciado, no con la intencin de curar el conflicto de identidad sexual, sino de
ayudar a la persona a sentirse mejor dentro de su nueva identidad de gnero
y a enfrentarse de forma eficaz a otros problemas no relacionados con el
gnero (Vogt, 1968; Walinder y Thuwe, 1975; Walinder, Lundstrm y Thuwe,
1978; Rehman, Lazer, Benet, Schaefer y Melman, 1999; Michel, Mormont y
Legros, 2001).
Asimismo, es de aceptacin generalizada el apoyo psicoteraputico

durante la aplicacin de los tratamientos irreversibles de reasignacin sexual
y despus de la transformacin para ayudar a afrontar las dificultades
emocionales, sociales y sexuales derivadas de su nueva apariencia (Calanca,
1991; Snaith, Tarsh y Reid, 1993; Rakic, Starcevic, Maric y Kelin, 1996; Cohen-
Kettenis y van Goozen, 1997).
Ahora bien, para realizar un ptimo tratamiento se precisa de la

intervencin de un equipo multidisciplinar que agrupe a diferentes
- 77 -
especialistas y coordine las actuaciones si se quiere tener xito en el

tratamiento (Monstrey et al, 2001; Chiland, 1999).
El protocolo del proceso transexualizador que tiene una aceptacin

ms generalizada entre los distintos equipos de tratamiento, est basado en
los estndares asistenciales propuestos desde la dcada de los aos 80 por la
Asociacin Internacional Harry Benjamin de Trastornos de la Identidad de
Gnero (HBIGDA, 1998, 2001), que recientemente ha cambiado de nombre y
se la conoce como Asociacin Mundial de Profesionales para la Salud
Transgnero (WPATH) y que recomienda la terapia tridica (psicolgica,
hormonal y quirrgica), marcando criterios especficos de elegibilidad y
adicionales de disposicin de obligado cumplimiento tanto para la terapia
hormonal como quirrgica.
En la terapia tridica, lo primero es realizar la evaluacin diagnstica

de la transexualidad y realizar una psicoterapia sexolgica, si se precisa,
junto al inicio del test de vida real, para en segundo lugar, siempre y cuando
la persona transexual lo requiera, iniciar la terapia hormonal que es un
tratamiento coadyuvante en el proceso de reasignacin de sexo. En tercer y
ltimo lugar, tambin bajo la demanda de la persona transexual, tras al
menos un ao de tratamiento hormonal cruzado y el mantenimiento de una
salud mental estable, se comenzara con la ciruga no genital y con
posterioridad con la ciruga genital.
3.6.1. Protocolo de actuacin sanitaria ante la demanda de reasignacin

sexual
Objetivo general de la intervencin psicosexolgica en la atencin a la

transexualidad
Consiste en aportar elementos diagnsticos y teraputicos en sentido

amplio, realizando en primer lugar un diagnstico certero y descartando
criterios de exclusin que pudieran dificultar el proceso teraputico y el
desarrollo del rol deseado. Certeza diagnstica que impida el
arrepentimiento tras la realizacin del tratamiento irreversible de

reasignacin sexual y favorezca un buen pronstico, para seguidamente y
durante todas las fases del proceso de tratamiento realizar un
acompaamiento psicoteraputico que permita a la persona transexual, ir
abordando las dificultades de ajuste personal, familiar y social que puedan
interferir en su calidad de vida.
FASES DE ACTUACIN (Tabla 1)
Primera Fase: evaluacin diagnstica y psicoterapia sexolgica
Ser responsabilidad del sexlogo/a (psiclogo/a clnico/a mdico/a)

de referencia. Esta fase inicial se continuar, a lo largo del proceso de
transexualizador, con evaluacin peridica del caso, tanto con el/la mdico/a
especialista en endocrinologa como con el mdico/a especialista en ciruga
plstica y reparadora en el caso de que se valorara la necesidad de la ciruga
de reasignacin sexual.
Evaluacin diagnostica
El diagnstico se realiza por los criterios establecidos por la

comunidad cientfica y que estn referenciados tanto en el DSM-IV-TR como
en la CIE-10.
Tabla1. Secuencia bsica de atencin en el proceso de reasignacin sexual
0-3 meses 3-12 meses >12 meses >24 meses
Psicologa Diagnstico Terapia mensual Terapia cada 3-6 meses
Test de vida real 0 meses 6 meses > 12 meses
Endocrinologa Terapia hormonal Seguimiento cada 3-6

meses
Ciruga No genital Genital
- 79 -
Es necesario realizar un correcto diagnstico, con un adecuado

diagnstico diferencial, ya que la falta de certeza en esta fase est asociada a
un incremento del arrepentimiento tras la realizacin del tratamiento de
reasignacin sexual y es un factor predictivo negativo de la evolucin
posterior (Hurtado Murillo, Gmez Balaguer y Donat Colomer, 2006).
El diagnstico diferencial debe hacerse con el transvestismo fetichista,

el transvestismo no fetichista, la orientacin sexual egodistnica, el trastorno
de la maduracin sexual, con el trastorno sexual y de la identidad sexual no
especificado, con los trastornos que presentan una alteracin del juicio de la
realidad como la esquizofrenia y los trastornos psicticos, con el trastorno
lmite de la personalidad y con el trastorno dismrfico corporal (Hurtado
Murillo, Gmez Balaguer y Donat Colomer, 2005/2006, 2007).
Para cumplir los criterios especficos de elegibilidad y los adicionales

de disposicin, establecidos en los estndares propuestos por la Asociacin
Internacional Harry Benjamin (1998, 2001), que son de necesario
cumplimiento para iniciar tanto la terapia hormonal como quirrgica, es
preciso utilizar entrevistas para obtener los datos necesarios, durante un
tiempo mnimo de tres meses, sobre antecedentes de salud, datos biogrficos,
aparicin y evolucin del sentimiento de identidad sexual/identidad de
gnero, orientacin, actitudes, conducta y respuesta sexual, relacin de
pareja y datos familiares (Bergero et al, 2001).
Es recomendable como apoyo al diagnstico diferencial la realizacin

del Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2 (MMPI-2).
Adems, con relacin a una posible intervencin teraputica, existe una
batera de pruebas estandarizadas de evaluacin psquica que puede resultar
interesante utilizar (Hurtado Murillo, Gmez Balaguer y Donat Colomer,
2007):
- Escala de evaluacin del estrs en los ltimos 12 meses (Conde y

Franch, 1984).
- Escala de apoyo social (Conde y Franch, 1984).
- Inventario de depresin (Beck y cols, 1979).
- Escala de autoestima (Rosemberg, 1965).
- Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (Spielberger y cols, 1970).
- Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) (Miguel y

Cano, 1986).
- Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa (FNE) (Watson y Friend,

1969).
- Escala de Estrs y Evitacin Social (SAD) (Watson y Friend, 1969).
- Inventario de roles sexuales BSRI (Bem, 1974).
- ndice de calidad de vida (Mezzich y cols, 2000).
Para completar el diagnstico es necesario conocer que la

manifestacin de la transexualidad no coexiste con una enfermedad
intersexual, debiendo realizarse para ello el estudio citogentico del
cariotipo.
Terapia psicosexolgica
El objetivo de la terapia no es curar el trastorno de identidad sexual. La

terapia psicosexolgica estar centrada en la persona afectada por el conflicto
de identidad sexual, en su singular proceso de sexuacin, su construccin
sexual identitaria como varn o mujer, mediante los elementos sociales,
psquicos y corporales que se han ido incorporando en cada etapa de su vida,
interesndose en conocer cmo se vivencia a s mismo/a, cmo manifiesta su
afectividad y cmo se expresa, como hombre o mujer, a travs de su cuerpo.
- 81 -
El proceso teraputico llevar un redescubrimiento de la historia

personal de la persona transexual, que le va a permitir una mejor
comprensin del s mismo/a, de sus deseos, miedos y carencias. Mejorando
su propia aceptacin que ser de gran ayuda para sentirse mejor en el
proceso de trnsito hacia su nueva identidad sexual, y para enfrentarse de
forma ms eficaz a otros problemas no relacionados con el conflicto de
identidad sexual, as como para establecer objetivos realistas del proceso
emprendido y resolver los conflictos que vayan apareciendo (Cano y
Bergero, 2003).
Estar necesariamente recomendada la terapia psicosexolgica

independientemente del grado de confusin acerca de su identidad sexual,
en personas en las que su deseo de reasignacin sexual es secundario a otros
trastornos mentales y/ o sexuales.
Durante todas las fases del proceso es conveniente realizar terapias de

grupo peridicas, pudiendo separarse por identidades genricas para
mejorar la eficacia, con el objetivo de resolver problemas psicosociales,
mejorar los apoyos y optimizar la adaptacin.
Es aconsejable adems realizar terapias de pareja, familiares y

grupales de familias de forma peridica, con el objetivo de optimizar el
apoyo social, fundamentalmente en aquellas parejas y familias que no lleven
bien la aceptacin de la transexualidad y manifiesten sufrimiento ante el
proceso transexualizador.
En nios y en nias
Evaluacin diagnstica de la identidad sexual y de la salud mental en

general.
No se debe iniciar ni terapia hormonal ni quirrgica.

Terapia psicosexolgica y/o psicoterapia dirigida a resolver cualquier

comorbilidad existente y a reducir el malestar que el/la nio/a experimente
con relacin a su problema de identidad sexual.
Psicoterapia familiar de apoyo y/o orientacin a las madres y a los

padres para afrontar decisiones.
En adolescentes
Evaluacin diagnstica de la identidad sexual y de la salud mental en

general.
No se debe iniciar terapia hormonal, salvo en casos excepcionales

convenientemente informados por el equipo y con autorizacin expresa de
los tutores legales, si es menor de diecisis aos ya que as lo indica la Ley de
Autonoma Personal. En esos casos, se empezar el bloqueo de la pubertad
por encima del estado II de Tanner (final del crecimiento por cierre de los
ncleos de osificacin).
No estar indicado bajo ninguna circunstancia el tratamiento

quirrgico.
Terapia sexolgica y/o psicoterapia dirigida a resolver cualquier

comorbilidad existente y a reducir el malestar que el/a adolescente
experimente con relacin a su problema de identidad sexual.
Psicoterapia familiar de apoyo y/o orientacin a los padres para

afrontar decisiones.
Tratamiento conservador dado que la identidad sexual puede sufrir

variaciones inesperadas en estas situaciones.
Posponer inicio de experiencia de vida real e inicio de la terapia

tridica hasta los 18 aos.
- 83 -
En adultos
La evaluacin diagnstica precisa de un mnimo de tres meses,

durante el que se mantendr un contacto regular con el/la sexlogo/a
(psiclogo/a clnico/a mdico/a).
Una vez realizado el diagnstico de certeza, y si aun no se ha

realizado el inicio del Test de vida real, se le solicita que lo inicie en los
diferentes ambientes sociales donde se relaciona la persona transexual.
El test de vida real significa que la persona viva, trabaje y se

relacione en todas las actividades de su vida, de acuerdo al sexo deseado y
durante todo el tiempo. Este test alerta al clnico de que el sufrimiento que
produce el conflicto de identidad resulta tan intolerable e incapacitante que
se ve disminuido cuando se comportan y relacionan segn el gnero al que
dicen pertenecer, constituyendo una prueba diagnstica de primer orden.
Una vez realizado el diagnstico definitivo se puede iniciar la terapia

hormonal cumpliendo con los criterios de elegibilidad y de disposicin. Los
criterios de elegibilidad son los requisitos mnimos a documentar
objetivamente que la persona debe cumplir para avanzar en las diferentes
fases de la triada teraputica (prueba de vida real experimentando en el rol
deseado, tratamiento hormonal correspondiente al sexo de identificacin y
ciruga no genital y genital de reasignacin sexual).
Los criterios de disposicin son ms subjetivos y se fundamentan en el

juicio clnico sobre la consolidacin de la identidad de gnero durante la
intervencin y la estabilidad de la salud mental en el nuevo o confirmado rol
de gnero.
El/la Sexlogo/a del Centro de Referencia confeccionar un Informe de

Evaluacin Diagnstica al finalizar esta fase y que, entre otras funciones,
servir para abrir el paso a la segunda fase de actuacin de este protocolo.
Segunda Fase: Terapia hormonal transexualizadora

Fase que contina de por vida y cuyo responsable es el/la mdico/a

especialista en endocrinologa, pero con valoracin conjunta de criterios de
elegibilidad y de disposicin con el/la sexlogo/a (psiclogo/a clnico/a
mdico/a) mediante supervisin peridica de los casos, al menos una sesin
trimestral durante los primeros dos aos hasta la posible extirpacin
quirrgica de las gnadas.
Un correcto diagnstico es crucial y no debe realizarse ningn

tratamiento hormonal hasta que el diagnstico haya sido convenientemente
realizado y el equipo psicolgico emite un informe favorable para su
prescripcin. Este informe de salud mental debe incluir:
Caractersticas identificativas de la persona transexual.
Sexo inicial y evolucin de la identidad sexual.
Antecedentes de salud y hbitos de consumo de sustancias adictivas.
Orientacin sexual, hbitos sexuales y relacin de pareja.
La duracin de la relacin profesional incluyendo el tipo de

psicoterapia o el tipo de evaluacin a la que se ha sometido a la
persona transexual.
Los criterios de elegibilidad que ha cumplido y las razones del

profesional de salud mental para aconsejar el tratamiento hormonal.
La capacidad de la persona transexual para seguir los estndares

asistenciales hasta la fecha y la probabilidad de cumplimiento en el
futuro.
Diagnstico de transexualidad ajustado a los criterios del DSM-IV-TR

y CIE-10, especificando que se han descartado, mediante diagnstico
diferencial, todos aquellos trastornos mentales que excluyen el inicio
de la terapia hormonal.
- 85 -
El tratamiento hormonal no se considera curativo pero contribuye en

gran medida a la mejora sintomtica de los pacientes, mejorando su calidad
de vida y reforzando positivamente el test de vida real.
Criterios necesarios para inicio de terapia hormonal
Tener 18 aos, salvo la excepcin planteada con adolescentes.
Conocer con certeza los efectos de las hormonas, sus beneficios y riesgos,
mediante consentimiento informado.
Una experiencia en vida real documentada de al menos tres meses. O bien,

un periodo de psicoterapia establecido por el/la sexlogo/a (psiclogo/a
clnico/a mdico/a) tras la evaluacin inicial, con una duracin mnima de
tres meses.
Criterios adicionales para inicio de terapia hormonal
La identidad del paciente se ha consolidado durante la experiencia en

la vida real o durante la psicoterapia.
La persona ha realizado progresos en el control de los distintos

problemas a los que se tiene que enfrentar con el objetivo de mejorar o
mantener una salud mental estable.
Las hormonas sern utilizadas de una manera responsable, ajustadas a

las pautas indicadas por el/la endocrino/a, evitando la automedicacin.
Ausencia de sociopatas, consumo de txicos, psicosis, tentativas de

suicidio.
Las hormonas podrn darse a quienes inicialmente no quieran ciruga,

si cumplen los citados criterios.
Todo esto es un proceso lento que debe de ser llevado de forma

cuidadosa por un equipo multidisciplinar con formacin especializada en
transexualidad, que trabaje de forma coordinada y siguiendo idnticos
protocolos y guas de actuacin.
Tercera Fase: Ciruga castradora, reasignacin genital y mantenimiento de la

terapia hormonal sustitutiva
El protocolo de reasignacin quirrgica sexual requiere, tras la fase de

diagnstico, estar un mnimo de 12 a 18 meses en tratamiento hormonal,
salvo en el caso de una contraindicacin mdica expresa para la utilizacin
de tratamiento hormonal que puede indicar el tratamiento quirrgico
directo.
La instauracin de los tratamientos hormonales de transexualizacin

conlleva un potencial riesgo de desarrollo de neoplasias gonadales. En caso
de que se decida la necesidad de extirpacin quirrgica de los ovarios o los
testculos, stos no se extirparn hasta transcurridos 12-18 meses de
tratamiento hormonal transexualizador.
Ser necesaria una valoracin individual que orientar sobre la

indicacin de la extirpacin de las gnadas. Teniendo en cuenta el riesgo de
malignizacin as como la minimizacin de los tratamientos mdicos y sus
efectos secundarios que conlleva la extirpacin gonadal.
Una vez realizada la castracin, el/la endocrinlogo/a controlar al

paciente con el fin de realizar una terapia hormonal de sustitucin,
manteniendo los caracteres sexuales secundarios y evitando la osteoporosis.
Para la valoracin de la indicacin de esta ciruga se constituir una

Comisin de Evaluacin formada por el equipo interdisciplinar, constituido
por sexlogo/a, endocrino/a y cirujano/a (gineclogo/a o urlogo/a), y un/a
representante de la Direccin del Hospital donde se realicen las
- 87 -
intervenciones de referencia, que valorar en su conjunto cada caso y tomar

las decisiones oportunas sobre cul ser la pauta de actuacin quirrgica.
Criterios necesarios de elegibilidad para inicio de ciruga reconstructiva

genital y mamaria
Mayora de edad legal
Tratamiento hormonal continuado durante 12 meses sin

contraindicacin mdica
Experiencia continuada en la vida real con xito durante 12 meses
Si lo indica el/la sexlogo/a (psiclogo/a clnico/a mdico/a) la

participacin responsable en psicoterapia durante la experiencia en vida real,
con la frecuencia que determine el profesional.
Conocimientos del tipo de intervencin, irreversibilidad de la misma,

tiempo de hospitalizacin, posibles complicaciones y rehabilitacin. Todo
ello a travs de los correspondientes consentimientos informados.
Criterios adicionales de disposicin para inicio de ciruga reconstructiva

genital y mamaria
Progresos demostrables en la consolidacin de la nueva identidad de

gnero
Avances demostrables en sus relaciones familiares y laborales, y en su

modo de afrontar problemas interpersonales, que den lugar a un estado de
salud mental estable.
Ausencia de sociopatas, abuso de sustancias, psicosis o tentativas de

suicidio.
Finalmente y tras los favorables informes del/la sexlogo/a

(psiclogo/a clnico / mdico), del/a Endocrinlogo y del/a cirujano/a, podr
ser sometido a las intervenciones quirrgicas pertinentes.
Tras la ciruga de reasignacin genital se inicia en las personas

transexuales operadas una fase de intervencin psicolgica post-quirrgica
en la que se utilizan tcnicas psicoeducativas sexuales, terapia sexolgica y
abordaje de los diversos problemas que puedan surgir en el mbito personal,
de pareja, familiar y social.
3.7. Pronstico
Los factores predictores de mal pronstico y de arrepentimiento tras la

realizacin de cambios irreversibles (hormonacin y ciruga castradora) son
la prdida de apoyo familiar y social, la inestabilidad personal, los trastornos
de la personalidad, la presencia de trastornos psicticos y la aparicin de
eventos traumticos como las complicaciones quirrgicas, rupturas
emocionales y prdidas de trabajo.
Los factores predictores de buen pronstico incluyen: edad, sexo

biolgico, diagnstico certero del trastorno, buen funcionamiento social y
psquico previo al inicio del tratamiento as como presencia de apoyo social.
- 89 -
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Facultad de Psicologa

MSTER EN PSICOLOGA GENERAL SANITARIA

Promocin, prevencin e intervencin

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Salud sexual. UNED

2. DELITOS SEXUALES: OFENSORES Y VCTIMAS

El trmino parafilia, derivado del griego par cerca de y de philein

Teniendo en cuenta que las principales funciones de la conducta

Desde una perspectiva antropolgica se observa, por un lado, que las

1.2. Caractersticas diagnsticas

La caracterstica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e

nios u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un

Para algunos individuos, las fantasas o los estmulos de tipo paraflico

En el caso de la pedofilia, el voyeurismo, el exhibicionismo y el

En cuanto al sadismo sexual, el diagnstico se efecta si el individuo

Para las parafilias restantes, el diagnstico se efecta si el

Los paraflicos pueden intentar la representacin de sus fantasas en

Las ofensas sexuales hacia los menores constituyen una proporcin

Las relaciones sociales y sexuales pueden verse afectadas si los dems

Estas personas raramente acuden voluntariamente a los profesionales

1.3. Sntomas y trastornos asociados

El estmulo preferido puede ser altamente especfico. Las personas que

Los individuos que padecen este tipo de trastornos pueden escoger

Muchas de estas personas afirman que su comportamiento sexual no

A menudo, les es difcil desarrollar una actividad sexual recproca y

suficientemente graves como para que se efecte el diagnstico de trastorno

1.4. Prevalencia, curso y pronstico

Las parafilias son practicadas por un pequeo porcentaje de la

De entre los casos identificados legalmente, la paidofilia es el trastorno

Algunas fantasas y comportamientos asociados con las paraflias

La ocurrencia de la conducta paraflica tiene su pico mximo entre los

A excepcin del masoquismo sexual, en el que la relacin segn el sexo es de

Cuadro 1. Frecuencia de actos paraflicos cometidos por pacientes paraflicos

Categora diagnstica Pacientes que buscan Actos paraflicos

En las parafilias, un mal pronstico se asocia a una edad de inicio

El curso y pronstico es bueno cuando el paciente practica el coito adems de

1.5.1. Factores Psicosociales

Para el modelo psicoanaltico clsico, un persona con una parafilia es

Otras teoras atribuyen el desarrollo de una parafilia a experiencias

El inicio de los actos paraflicos puede ser el resultado de un

Slo ms tarde la persona empieza a darse cuenta de que este inters

1.5.2 Factores orgnicos

Numerosos estudios han identificado anormalidades orgnicas en

De entre las personas evaluadas en estos centros que muestran

La cuestin que queda pendiente es si estas anomalas desempean

1.6. Diagnstico diferencial

La parafilia debe diferenciarse del uso de fantasas o

En el retraso mental, la demencia, el cambio de personalidad debido

El exhibicionismo debe diferenciarse del hecho de orinar en pblico,

Tanto el fetichismo como el fetichismo transvestista suponen la

El uso de ropa del sexo contrario puede asociarse a disforia de

La caracterstica esencial del fetichismo consiste en el uso de objetos

El diagnstico no debe efectuarse cuando los fetiches se limitan a

de vista genital debido a que ha sido diseado especialmente para este

1.7.1.1. Criterios diagnsticos

Siguiendo los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR (APA, 2002) se

A. Durante un perodo de por lo menos 6 meses, el sujeto ha tenido

B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan