METODO ENFERMERO

INSTRUMENTO PARA SU APLICACIN PLAN DE ESTUDIOS 2008

 INTRODUCCIN
La ciencia de la Enfermera se basa en un amplio sistema de teoras. El proceso de
Enfermera es el mtodo mediante el cul se aplica este sistema a la prctica. Se trata de un
enfoque deliberativo para la resolucin de problemas que exige habilidades cognitivas,
tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir necesidades del cliente o del sistema familiar.
El proceso de atencin consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas:

- Valoracin
- Diagnstico
- Planificacin
- Ejecucin
- Evaluacin

Estas fases integran las funciones intelectuales dela resolucin del problema en
un intento por definir las acciones de Enfermera.

DEFINICIN
El proceso de atencin es el sistema de la prctica de la enfermera en el sentido de que
proporciona el mecanismo por el que el profesional de Enfermera utiliza sus opciones,
conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas
reales o potenciales de la salud.

El proceso de Enfermera es la serie de acciones sealadas, pensadas para cumplir el objetivo

dela Enfermera, mantener el bienestar ptimo del cliente y, si este estado cambia, proporcionar
la cantidad y calidad de asistencia de Enfermera que la situacin exija para llevarle de nuevo al
estado de bienestar.

LA OMS Y EL PROCESO DE ENFERMERIA

La definicin dada por la organizacin mundial de la salud resume las caractersticas
del proceso de Enfermera, resaltando que muchas de las caractersticas mencionadas cuentan
con actividades intelectuales, una eficaz resolucin de problemas y la toma de decisiones todo
ello contribuye a la valoracin, planificacin, implementacin y evaluacin de los cuidados de
un modo sistemtico. La definicin dada por la OMS ( 1977 ) declara:

El proceso de Enfermera es un trmino que se aplica a un sistema de intervenciones

propias de Enfermera sobre la salud de los individuos, las familias, las comunidades. o ambos
implica pormenorizar el uso de mtodos cientficos para la identificacin de las necesidades de
salud del paciente / cliente / familia o de la comunidad, as como de su utilizacin para escoger
aquellas que se pueden cubrir con mayor eficacia al proporcionar cuidados de Enfermera,
incluye tambin la planificacin para cubrir estas necesidades, la administracin de unos
cuidados y la evaluacin de los resultados. La / El Enfermero (a), en colaboracin con otros
miembros del equipo de salud y con el individuo o grupos a los que se atiende, define los
objetivos, fija las prioridades, identifica los cuidados que hay que proporcionar y moviliza
recursos. Entonces, proporcionara unos servicios de enfermera directa o indirectamente.

Con posterioridad, el / ella evala los resultados. La informacin recibida de la

evaluacin de los resultados debera ser el inicio de las modificaciones deseables en las
intervenciones posteriores y en situaciones similares de cuidados de Enfermera. De este
modo la Enfermera se convierte en un proceso dinmico, que se presta a adaptacin y mejora.

OBJETIVO
El objetivo principal del proceso de Enfermera es proporcionar in sistema dentro del
cul se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad.
El proceso de Enfermera consiste en una relacin de interaccin entre el cliente y el
profesional de Enfermera con el cliente como centro de atencin. El profesional de Enfermera
valida las observaciones con el cliente como centro de atencin, y de forma conjunta utilizan el
proceso de Enfermera. Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud
y da lugar a una asistencia individualizada.

ORGANIZACIN
El proceso de Enfermera est organizado en cinco fases identificables: valoracin,
diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Cada una de ellas puede describirse de la
siguiente forma:

VALORACIN
Es la primera fase del proceso de Enfermera. Sus actividades se centran en la
obtencin de informacin relacionada con el cliente, el sistema cliente / familia o a la
comunidad, con el fin de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas
humanas del cliente, Los datos se recogen de forma sistemtica, utilizando la entrevista, la
exploracin fsica. Los resultados de laboratorio y otras fuentes registradas en la historia de
Enfermera.

Es primordial seguir un orden en la valoracin, de forma que, en la prctica, la enfermera

adquiera un hbito que se traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo la mxima informacin en el
tiempo disponible de la consulta de Enfermera. La temtica a seguir puede basarse en distintos criterios:

Criterios de valoracin siguiendo un orden de "cfalo-caudal": Sigue el orden de valoracin de los

diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta
las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemtica.
 Criterios de valoracin por "sistemas y aparatos": Se valora el aspecto general y las constantes
vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas
ms afectadas.
Criterios de valoracin por "patrones Funcionales de Salud" u otro modelo de Enfermera: La
recoleccin de datos pone de manifiesto los hbitos y costumbres del individuo/familia
determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado
de Salud.

La valoracin que realiza la enfermera del usuario tiene que ser total e integradora por lo que se
debe seguir un modelo enfermero (en este caso se adapta el modelo de Henderson) para la identificacin de
respuestas humanas y la integracin de elementos de un modelo mdico para la identificacin de
respuestas fisiopatolgicas.

La valoracin por un modelo enfermero, puede derivarse de la aplicacin de cualquier teora de

Enfermera, de tal forma que se pueda valorar al usuario siguiendo las catorce necesidades de Virginia
Henderson, los cuatro principios de conservacin de Levine, los subsistemas de Jhonson, los requisitos de
autocuidado de Orem etc... o bien optar por valorar siguiendo la perspectiva de las necesidades humanas,
de los patrones funcionales de salud y de los patrones de respuesta humana.

PASOS PARA LA VALORACIN

Recoleccin de datos:
1) Formato de datos completo y estructurado.- Es indispensable contar con una gua durante
la recoleccin de la informacin, para seguir una metodologa especfica durante la
valoracin, evitar omisiones y facilitar a la vez la agrupacin de datos. (En este
documento se anexa el instrumento metodolgico de recoleccin de datos basado en las 14
necesidades planteadas por V. Henderson).

Organizacin de los datos:

1. Datos subjetivos: Son percepciones de los clientes sobre su estado de salud. Las fuentes
de estos datos son: Cliente, familia, equipo multidisciplinario y registros mdicos.

2. Datos Objetivos: Son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos.
Las fuentes son: Exploracin fsica, resultados de laboratorio o diagnstico, literatura
mdica y la experiencia de la enfermera.

NOTA: Se sugiere un concentrado que denote los datos obtenidos en la entrevista y la

exploracin fsica que coadyuven a determinar los diagnsticos enfermeros.

DIAGNSTICO
Durante esta fase se analizan e interpretan en forma crtica los datos reunidos durante
la valoracin. Se extraen conclusiones en relacin con las necesidades, problemas,
preocupaciones y respuestas humanas del cliente. Se identifican los diagnsticos de
Enfermera que proporcionan un foco central para el resto de las fases. Se disea un plan de
cuidados basado en el diagnstico de Enfermera, que se ejecuta y evala. Los diagnsticos de
Enfermera suponen un mtodo eficaz de comunicacin de los problemas del cliente.
 Un diagnstico de Enfermera es una respuesta clara de un individuo o grupo que la enfermera puede
identificar legalmente y para el cual puede ordenar intervenciones definitivas para mantener el estado de salud.
(Carpenito, 1997)

1. Formulacin de los diagnsticos enfermeros:

1)Autntico o Real: Valoracin clnicamente validada por una serie de caractersticas
definitorias mayores.
2) De riesgo o potencial: Reacciones del organismo a enfermedades o procesos
biolgicos. (Factores fisiolgicos, psicolgicos, familiares, estilo de vida y del entorno.
2) De bienestar o Salud: Valoracin clnica sobre un individuo familia o comunidad en
transicin de un determinado estado de bienestar.
Segn (Rodrguez, 1999:51) para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:

1. Razonamiento diagnstico.
2. Formulacin de diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes.
3. Validacin.
4. Registro de los diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes.

EL RAZONAMIENTO DIAGNSTICO:
Es la aplicacin del pensamiento crtico a la solucin de problemas. La enfermera durante el razonamiento
diagnstico realiza diferentes funciones intelectuales, integra los conocimientos adquiridos y experiencias para
finalmente concluir en un juicio clnico.

Para iniciar con la formulacin de los diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes se requiere haber
realizado la valoracin y el razonamiento diagnstico. Tambin es preciso conocer las categoras diagnsticas de
la N.A.N.D.A. y la estructura que deben tener los diagnsticos y problemas interdependientes de acuerdo a sus
caractersticas.

Para determinar cuando un proceso vital o un problema de salud debe ser considerado como diagnstico
enfermero es necesario contestar dos preguntas:
1. La enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el diagnstico definitivo?

2. La enfermera (o) es la principal responsable de la prediccin, prevencin y tratamiento del

problema.

En caso afirmativo se trata de un diagnstico enfermero, en caso negativo nos encontramos ante un problema
interdependiente.

Identificacin de un problema de salud real o potencial

Puede la enfermera independiente validar el problema e iniciar el tratamiento

 S NO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Los diagnsticos enfermeros estn dentro del mbito independiente de la prctica profesional ya que se
refieren a situaciones que la enfermera identifica, valida y trata independientemente, siendo ella la responsable
del logro del resultado deseado, (Luis, 1998:6) por lo tanto, nicamente en los diagnsticos enfermeros deben
utilizarse las categoras diagnsticas de la N.A.N.D.A. (Rodrguez, 1999:55)

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Es un juicio clnico sobre la respuesta fisiopatolgica del organismo a problemas de salud reales o de
riesgo en donde la enfermera (o) es responsable de su prediccin, prevencin y tratamiento en colaboracin con
el equipo sanitario. (Rodrguez, 1999:55)

ESTRUCTURA DE LOS DIAGNSTICOS SEGN SU CLASIFICACIN .

Para redactar un diagnstico enfermero, el primer paso es utilizar el nombre correspondiente a
la respuesta humana segn categoras diagnsticas de la N.A.N.D.A. previamente identificado por el
profesional de Enfermera durante el razonamiento diagnstico.

En el caso del diagnstico Real se aconseja un formato en tres partes, conocido como sistema PES:
P Problema (Etiqueta diagnstica)
E Etiologa (Factores relacionados
S Sntomas (Caractersticas definitorias)

El problema es la respuesta humana, los factores relacionados son la causa del problema
(etiologa), cuyo origen puede obedecer a trastornos fisiolgicos, psicolgicos, socioculturales,
ambientales o espirituales, y los datos objetivos y subjetivos (caractersticas
definitorias/sintomatologa), son las evidencias del problema que existe. (Iyer, 1997:132)

El problema se une a los factores relacionados con las palabras RELACIONADO CON, y
stos se unen con las caractersticas definitorias mediante las palabras MANIFESTADO POR.

Para estructurar un diagnstico enfermero de riesgo se emplean nicamente dos partes: problema +
factores de riesgo, ya que no existen datos objetivos y subjetivos (caractersticas definitorias). Los factores de
riesgo son aquellos que predisponen a un individuo, familia o comunidad a un acontecimiento nocivo. Siempre se
coloca la palabra Riesgo antes de la etiqueta diagnstica.
En cuanto a la formulacin de los diagnsticos de salud stos nicamente llevan un solo elemento que es el
nombre correspondiente a la respuesta humana, a la cual se le anteponen las palabras Potencial de aumento de...
o Potencial de mejora de (Luis, 1998:8)

Al estructurar los diagnsticos enfermeros se debe evitar:

1. Identificar dos problemas al mismo tiempo.
2. Redactar el diagnstico de manera que incrimine legalmente.
3. Usar debido a: en lugar de relacionado con; ya que la segunda frase identifica solo una relacin entre
la respuesta humana y los factores relacionados y no necesariamente una causa-efecto.
4. Redactar diagnsticos enfermeros con juicios de valor que surgen de los valores personales, y normas
del profesional de enfermera y no de datos objetivos y subjetivos.
5. Cambiar el orden de los elementos del diagnstico enfermero
6. Registrar dos enunciados en el diagnstico enfermero que tengan igual significado.
7. Escribir formulaciones diagnsticas sin considerar factores relacionados, que la enfermera NO pueda
solucionar o modificar en forma independiente.
8. Emplear el diagnstico mdico en la formulacin de un diagnstico enfermero.

ESTRUCTURA DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

En la redaccin de los problemas interdependientes reales se necesita del problema, etiologa del
problema y sintomatologa; los problemas interdependientes de riesgo nicamente requieren del problema y
etiologa; as como de las palabras riesgo de: al inicio de su formulacin.

Para unir el problema a la etiologa se recomienda utilizar las palabras secundario a: y para integrar la
sintomatologa a la formulacin se emplean las palabras manifestado por:

Ejemplos:
Insuficiencia respiratoria, SECUNDARIA A enfermedad pulmonar obstructiva crnica, MANIFESTADO POR
disea, taquipnea, taquicardia, cianosis y aleteo nasal.

Riesgo de crisis convulsivas, SECUNDARIA A hipertermia.

PLANIFICACIN.

Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas
interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados o tratamiento
enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al
cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeacin del proceso de enfermera
incluye cuatro etapas. (Carpenito, 1987) e (Iyer, 1989).

Etapas en el Plan de Cuidados

Establecer prioridades en los cuidados. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una
familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad
 de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de recursos econmicos,
materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados.

Posterior a la valoracin y etapa de diagnstico se concluye con un nmero de determinado de

diagnsticos de enfermera y problemas interdependientes, lo que hace necesaria la identificacin de que
problemas son prioritarios para su atencin, y realizar acciones inmediatas, porque presentan una
amenaza para la vida del usuario.

Siguiendo la jerarqua de Maslow, orden sealado por Alfaro:

Prioridad 1: Problemas que amenazan la vida e interfieren en las necesidades fisiolgicas.

Prioridad 2: Problemas que interfieren con la seguridad y la proteccin
Prioridad 3: Problemas que intervienen con el amor y la pertenencia
Prioridad 4: Problemas que interfieren con la autoestima.
Prioridad 5: Problemas que interfieren con la capacidad de lograr objetivos personales.
(Autoestima o autorrealizacin

Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de
resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por
parte de los profesionales.

Son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que
todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la
evolucin del usuario as como los cuidados proporcionados.

Deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en

cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal
sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidad, as como los recursos
de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la
comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes,
profesional y familia/comunidad.

RESULTADOS ESPERADOS DE ENFERMERA (CRE)

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

En esta clasificacin se presenta una manera estandarizada la terminologa de resultados enfermeros.

Cada resultado representa un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado de un paciente,
cuidador familiar, familia o comunidad para evaluar los efectos de las intervenciones de Enfermera.

El consenso de los resultados enfermeros estandarizados permitir a las enfermeras estudiar y comparar
los efectos de las intervenciones enfermeras a lo largo del tiempo y entre los diversos mbitos
asistenciales.

La clasificacin puede utilizarse en la prctica, investigacin y educacin de enfermera. Proporciona un

vocabulario estndar y las medidas relacionadas para evaluar el estado del paciente y puede utilizarse
para demostrar los cambios en el estado del paciente despus de las intervenciones de la enfermera. Los
resultados pueden utilizarse con los diagnsticos de Enfermera (NANDA), con las intervenciones de
 Enfermera (CIE) y las caractersticas de los pacientes para que los estudiantes de Enfermera desarrollen
habilidades en la toma de decisiones clnicas.

Cada resultado posee una definicin, una escala de medida e indicadores y medidas asociados. En la
clasificacin los resultados son para su uso individual, familiar y comunitario.

LOS RESULTADOS:
La etiqueta del resultado y la definicin son los componentes estandarizados del resultado por lo
consiguiente la terminologa nunca deben cambiar. No se especifican los periodos en los que se debe
evaluar, pero se sugiere realizar una medicin al iniciar los cuidados y al finalizar.

LOS INDICADORES:
El propsito de los indicadores del resultados es ayudar a la enfermera a determinar el estado el paciente
para un resultado. Los dos acrnimos ms utilizados en los indicadores son ERE, que quiere decir en el
rango esperado y DLN dentro de los lmites normales. Estas siglas se han usado en lugar de
especificar el rango, y pueden diferir segn la patologa o las tcnicas de laboratorio empleadas en un
mbito especfico.

ESCALA DE MEDICIN:
La clasificacin contiene 17 escalas de medida tipo Liker. Cada escala est construida para que el
quinto , o el ltimo punto, refleje el estado ms deseable del paciente con respecto al resultado. La
situacin ms deseable no se alcanzar para todos los pacientes y el resultado esperado en una situacin
dada se puede ser inferior a 5 en la escala de medida.

ESTRATEGIAS DE APLICACIN:
Pueden utilizarse diversas estrategias de aplicacin. Una estrategia asume la aplicacin de los
diagnsticos de la NANDA, CIE Y CRE. Cada libro (CIE Y CRE) comprende un apartado para la
vinculacin de los diagnsticos NANDA y las etiquetas de intervenciones y resultados.

Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los objetivos de enfermera (criterios
de proceso). Determinacin de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los
objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica
todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se
registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qu hay que hacer, cundo hay que hacerlo,
cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de hacerlo.

Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores
concurrentes o el Diagnstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situacin.

Para un Diagnstico de Enfermera de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los
factores de riesgo, prevenir la presentacin del problema, monitorizar su inicio.

Para un Diagnstico de Enfermera posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para
descartar o confirmar el Diagnstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los
cambios de situacin, controlar los cambios de situacin con intervenciones prescritas por la enfermera o
el mdico y evaluar la respuesta.
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (CIE)
NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION, (NIC)

La Clasificacin de las intervenciones de Enfermera (CIE) es una clasificacin normalizada completa de

las intervenciones que realizan los profesionales de Enfermera. Es til de para la documentacin clnica,
la comunicacin de cuidados en distintas situaciones, la integracin de datos entre sistemas y situaciones,
la investigacin eficaz, la cuantificacin de la productividad, la evaluacin de la competencia, la
retribucin y diseo de programas.

La Clasificacin incluye las intervenciones realizadas por los profesionales de Enfermera en funcin de
los pacientes, intervenciones tanto independientes como de colaboracin y cuidados tanto directos como
indirectos.

La CIE puede utilizarse en todas las situaciones (Unidad de Cuidados Intensivos, Cuidados domiciliarios
y atencin primaria).

Las intervenciones incluyen tanto la esfera fisiolgica como la psicosocial. Las intervenciones se han
incluido para el tratamiento de las enfermedades, la prevencin de enfermedades y para el fomento de la
salud. La mayora de las intervenciones son para su atencin de los individuos, pero muchas de ellas son
para su uso en familias y algunas para ser empleadas en comunidades enteras.

La CIE incluye un lenguaje sencillo y global, sin embargo maneja conceptos muy especficos, los cuales
se presentan a continuacin:

INTERVENCIN DE ENFERMERA: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clnico, que

realiza un profesional de Enfermera para favorecer el resultado esperado en el paciente. Hay
intervenciones directas e indirectas.

a) INTERVENCIN DIRECTA: Consiste en un tratamiento realizado a travs de una interaccin con el

paciente. Comprende las intervenciones fisiolgicas y psicosociales.

b) INTERVENCIN INDIRECTA: Es un tratamiento realizado lejos del paciente pero con beneficio
para l, o grupo de pacientes.. Incluyen las acciones de cuidado dirigidas al ambiente que rodea al
paciente y la colaboracin interdisciplinar.

c) TRATAMIENTO PUESTO EN MARCHA POR EL ENFERMERO: Es una intervencin puesta en

marcha por un enfermero a partir de un diagnostico de enfermera; una accin autnoma basada en
el fundamento cientfico que se ejecuta en beneficio del paciente.

d) TRATAMIENTO PUESTO EN MARCHA POR EL MDICO: Es una intervencin iniciada por

ste a partir de un diagnstico mdico, pero llevada a cabo por un personal de enfermera en
respuesta a una <<orden del mdico>>. Los profesionales de Enfermera tambin pueden llevara
cabo tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados.

ACCIONES DE ENFERMERA: Las actividades o acciones especficas que realiza la enfermera para
llevar a cabo una intervencin y que ayuda a avanzar al paciente al resultado deseado. Para poner en
prctica una intervencin se requiere de una serie de actividades.
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA: El orden y la disposicin de las
actividades de Enfermera en grupos, en funcin de sus relaciones y la asignacin de denominaciones de
intervenciones a estos grupos.

TAXONOMIA DE LAS INTERVENCIONES: Organizacin sistemtica de denominaciones de las

intervenciones en funcin de las similitudes de los que puede considerarse como estructura conceptual.

PACIENTE: El paciente es una persona, grupo, familia o comunidad que constituye el centro de la
intervencin de Enfermera. Se utiliza el trmino paciente pero en algunas situaciones puede preferirse l
trmino cliente o persona.

ELECCION DE UNA INTERVENCION DE ENFERMERIA:

La eleccin de una intervencin de Enfermera para un paciente concreto forma parte de la toma de
decisiones clnicas del profesional de Enfermera. Al elegir una intervencin deben tomarse en cuenta
seis factores: resultados deseados del paciente, caractersticas del diagnstico de Enfermera, la base de
la investigacin de la intervencin, factibilidad de la ejecucin, aceptabilidad del paciente y la capacidad
profesional.

Documentacin y registro:

La documentacin se realiza en los planes de cuidados de Enfermera, existen tres tipos principalmente.
En las instituciones encontramos los individualizados como las hojas de Enfermera. En este instrumento
se anexa un formato de plan de cuidados individualizado y didctico que le permite al alumno concretar
su proceso enseanza aprendizaje.

EJECUCIN
La Ejecucin es el inicio y terminacin de las acciones necesarias para conseguir los
resultados definidos en la etapa de planificacin. Consiste en la comunicacin del plan a todos los que
participan en la atencin del cliente. Las actuaciones pueden ser llevadas acabo por miembros del
equipo de atencin sanitaria, por el cliente, o por su familia. El plan de cuidados se utiliza como gua.
El profesional de Enfermera continuara recogiendo datos relacionados con la situacin del cliente y su
interaccin con el entorno.

EVALUACIN
La ltima fase del proceso de Enfermera es la evaluacin. Se trata de un proceso continuo
que determina la medida en que han conseguido los objetivos de la atencin.

El profesional de Enfermera evala el progreso del cliente, establece medidas correctoras si

fuese necesario, y revisa el plan de cuidados de Enfermera.
 Sin embargo, las fases del proceso estn interrelacionadas y son interdependientes. Los datos
de la evaluacin ofrecen informacin para las fases de diagnstico y de planificacin. De forma similar,
el plan de cuidados sirve de gua para la fase de ejecucin y determina los criterios para a evaluacin.
 (INSTRUMENTO
METODOLOGICO PARA
LA ATENCIN DE
ENFERMERIA)
 ESTRUCTURA DEL INFORME DEL METODO ENFERMERO

I. SECCIONES PREELIMINARES
CUBIERTA
CARTULA:
1. Nombre de la institucin que avala el trabajo.
2. Ttulo del trabajo: PROCESO ENFERMERO APLICADO A (Cliente, familia o comunidad).
3. Lugar donde se aplic el proceso.
4. ELABORADO POR: (Nombre del alumno y grupo)
5. Asesora de: ( Nombre de Docente y colaboradores en su caso)
6. Fecha de la aplicacin.
INDICE: Colocar EL nmero de la pgina en la parte derecha de la hoja.
INTRODUCCIN: Seccin donde se presenta en forma breve el contenido del trabajo. Explicar el
desarrollo de la metodologa para la recoleccin de datos y desarrollo de cada etapa del proceso, as como la
presentacin del marco terico. (De una cuartilla a dos)
JUSTIFICACIN: Razn de ser del informe resaltando la importancia de la aplicacin del mtodo
enfermero. (Una cuartilla)
OBJETIVOS GENERALES: Logro que se pretende alcanzar con la aplicacin del mtodo enfermero y la
documentacin de ste.

II. CONTENIDO DEL INFORME

MARCO TERICO: Conjunto de teoras que originan una investigacin y sirven de fundamento para
relacionar una serie de fenmenos, por lo tanto en este apartado se deben desarrollar conocimientos que
coadyuven al proceso enseanza aprendizaje y proporcionen todos los elementos para realizar los
razonamientos cientficos para aplicar el proceso enfermero.

Un ejemplo puede ser Anatoma, Fisiologa, Patologa (Concepto, etiologa, signos y sntomas, diagnstico,
tratamiento, pronstico, complicaciones, rehabilitacin).
 VALORACIN:
1. Historia Clnica de Enfermera
2. Exploracin Fsica (Resumen de los datos objetivos y subjetivos)

PLAN DE CUIDADOS:
1. Formato individualizado del cliente, familia o comunidad y que concentra las etapas de diagnstico,
planeacin ejecucin y evaluacin.

PLAN DE ALTA:
DIAGNSTICOS DE OBJETIVO INTERVENCIONES Y MATERIAL DIDCTICO
ENFERMERA ACTIVIDADES
Al momento del alta Estos deben ser Instrucciones para cuidados Se debe incluir todo el material
cognoscitivos domiciliarios sobre dieta, didctico utilizado en las
prevencin de intervenciones, (trpticos,
complicaciones, signos de rotafolios, etc.)
alarma, promocin y
educacin para la salud.

NOTA: Incluir fecha y horario en las intervenciones para documentar la ejecucin de los planes
tanto de cuidados como de alta.

FARMACOLOGA: Incluir la farmacologa de los medicamentos que tiene prescritos el paciente.

ANEXOS: Incluir la gua de valoracin completa con la que se recolectaron los datos.
GLOSARIO

BIBLIOGRAFA: Mnimo 5 bibliografas.

 RESUMEN DE LA VALORACIN

Registrar los datos objetivos y/o subjetivos que se obtuvieron durante la valoracin del
paciente y de su entorno

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 PRIORIZACION DE LAS NECESIDADES Y/O PROBLEMAS DETECTADOS

Anotar en la columna izquierda las necesidades y/o problemas identificados en el paciente y

en la columna de la derecha la priorizacin con base en las necesidades de la persona
segn la pirmide de Maslow.

IDENTIFICACION DE LA NECESIDAD PRIORIZACIN DE LA NECESIDAD

A. 1.

B. 2.

C. 3.

D. 4.

E. 5.

F. 6.

G. 7.

H. 8-

I. 9.

J 10.
 VALORACION

I. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

1.- DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre_____________________________________________________________
Servicio______________ No. De cama_______ Fecha de Ingreso_______________
Edad____________ Sexo___________________ Estado civil__________________
Escolaridad____________________ Ocupacin_____________________________
Religin ______________________ Nacionalidad_____________________Lugar de
procedencia__________________________________Domicilio_________________
____________________________________________________________________

2.- PERFIL DEL PACIENTE

AMBIENTE FISICO
Habitacin:
Caractersticas fsicas (iluminacin, ventilacin, etc.)__________________________
Propia, familiar, rentada, otros: ___________________________________________
Tipo de construccin: __________________________________________________
Nmero de habitaciones: _______________________________________________
Animales domsticos: __________________________________________________

SERVICIOS SANITARIOS:

Agua (intradomiciliaria, hidratante, pblico, otros) ____________________________

____________________________________________________________________
Control de basura:_____________________________________________________

Eliminacin de deshechos (drenaje, fosa sptica, letrina, otros) _________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Iluminacin: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Pavimentacin: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
VIAS DE COMUNICACIN

Telfono: ___________________________________________
Medios de transporte:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Recursos para la salud:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

HABITOS HIGIENICOS DIETETICOS

Aseo: Bao (tipo, frecuencia)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
De manos ___________________________________________________________
Bucal: ______________________________________________________________
Cambio de ropa personal (parcial, total y frecuencia):__________________________
____________________________________________________________________

Alimentacin:

Desayuno (horario, alimentos) ___________________________________________

Comida (horario, alimentos) _____________________________________________
Cena (horario, alimentos) _______________________________________________
PREFERENCIA _______________________________________________________
Desagrado ___________________________________________________________
Intolerancia __________________________________________________________

Eliminacin (horario y Caractersticas)

Vesical ______________________________________________________________
Intestinal ____________________________________________________________

Descanso (tipo y frecuencia)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Sueo (horario y caractersticas)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Diversin y/o deportes: _________________________________________________
____________________________________________________________________

Estudio y/o trabajo: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR:

PARENTESCO EDAD OCUPACION PARTICIPACION ECONOMICA

DINAMICA FAMILIAR:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

DINAMICA SOCIAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

COMPORTAMIENTO (CONDUCTA): ______________________________________

RUTINA COTIDIANA: __________________________________________________

3.- PROBLEMA ACTUAL O PADECIMIENTO

Problema padecimiento por el que se presenta:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES OBSTETRICOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Compresin y/o comentario acerca del problema o padecimiento:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Participacin del paciente y la familia en el diagnstico tratamiento y rehabilitacin:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

II. EXPLORACIN FSICA

Inspeccin:

Aspecto fsico: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Aspecto emocional (estado de nimo, temperamento, emociones):

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Palpacin: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Percusin: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Auscultacin: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Peso y talla: __________________________________________________________

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

EXAMENES DE LABORATORIO:

CIFRAS

FECHA TIPO NORMALES DEL PACIENTE OBSERVACIONES

EXAMENES DE GABINETE:

T I P O OBSERVACIONES

IV. PROBLEMAS DETECTADOS: ________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

V. Dx. DE ENFERMERIA: _______________________________________________

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE)

RESPUESTA HUMANA:__________________________________

DATOS DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: carlos vazquez calihua EDAD:34 SEXO:M No. AFILIACION:XXXXXXXXX

DOMICILIO:EJERCITO DEL TRABAJO lll DX MDICO: FECHA:07-10-16

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

M/P SABOR AGRIO EN LA BOCA R/C DISTENCION GASTRICA

 RESULTADO NOC INDICADORES INTERVENCIONES NIC

Control de nuseas y vmitos Informa de nauseas, esfuerzos Manejo de las nauseas

00134 para vomitar y vmitos 1450
controlados

ESCALA DE LIKERT ACTIVIDADES NIC FUNDAMENTACIN

1 Nunca demostrado Realizar una valoracin completa de prevenir el shock hipovlemico por lo
las nuseas Incluyendo la frecuencia, cual Colocaremos una sonda vesical
2 Raramente demostrado
permanente para control de posible
3 A veces demostrado la duracin La intensidad y los factores shock
4 Frecuentemente demostrado desencadenantes
5 Siempre demostrado
EVALUACION Manejo del dolor

FECHA 071016 071016 Manejo del vomito

HORA 2:00 6:00
LIKERT 5 4
OBSERVACIONES

Nombre y firma del (los) estudiante (s) de Ivn Vzquez zapata

enfermera