CASO CLINICO NEFRECTOMIA RADICAL

INTRODUCCION

El presente caso clnico se basa en la ciruga nefrectoma radical derecha que le

ser realizada a un paciente adulto maduro masculino de 61 aos recluido en el
servicio de Centro Quirrgico en el hospital Alberto Sabogal Sologuren. Se
aplicara el proceso de enfermera en todas y cada una de sus etapas y trabajare
mi caso clnico con la teorizante Dorotea Orem la cual basa su teora en el
autocuidado.

En este presente caso clnico reflejare la patologa de nefrectoma renal, de esta

manera tener presente las acciones de enfermera a tomar en cuenta y como se
desarrolla esta patologa para saber cules son las ventajas y desventajas que
presentar el paciente y poder brindarles unos verdaderos cuidados de
enfermera.

OBJETIVOS GENERAL

Aplicar el proceso de enfermera basndome en la teora de Dorotea Orem,

a un paciente adulto maduro masculino de 61 aos del servicio de Centro
Quirrgico en el hospital Alberto Sabogal Sologuren

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar a la paciente a travs de la entrevista y examen fsico

Planificar las acciones de enfermera priorizando necesidades encontradas
Implementar la atencin de enfermera
Evaluar los cuidados de enfermera

SITUACION PROBLEMATICA

Paciente adulto maduro de sexo masculino ingresa al servicio de Centro

Quirrgico en silla de ruedas, despierto, LOTEP, colaborador con Glasgow 15,
ventilado espontneamente, mucosa oral seca, fascies terrosa, piel plida, de
contextura adelgazada, con acceso venoso permeable en miembro superior
derecho, portador de sonda vesical; con vendaje elstico en miembros inferiores,
se evidencia edema en miembros superiores.
Muestra una actitud asumida frente a su enfermedad y se considera
medianamente informado Realiza dieta pobre en sal, frutas, verduras y lcteos.
Apetito disminuido. Su constitucin anatmica es delgada. No realiza control de
lquidos y presenta una diuresis disminuida con rasgos de sangre, hace 2 meses
ha observado sangre en sus deposiciones las cuales son espordicas y de
consistencia dura. Con Hipertensin Arterial (166/98 mmhg.) Refiere visin
borrosa

Realiza una actividad moderada, trabaja en Exalmar una empresa pesquera fuera
de la ciudad, manifiesta que el trabajo le resulta agotador. Duerme de 5-7 horas al
da. Presenta una buena higiene corporal.

I VALORACION

1) DATOS GENERALES

Nombres y apellidos: ngel .E.B.

Fecha de nacimiento: 21 de Marzo de 1952

Edad: 61 aos

Lugar de nacimiento: Huacho

Peso: 65 kg

Talla: 1.74 cm.

Sexo : Masculino

Estado civil: Casado

Religin: Catlico

Grado de instruccin: Superior

Ocupacin: Ing. Pesquero

Centro de atencin. HASS

2) EXAMEN FISICO

Crneo: Normo cfalo, no presencia de lesiones, no dolor a la palpacin

Piel y mucosas: mucosa oral seca, fascies terrosa, piel anormalmente

oscura.

Ojos: Simtricos, pupilas isocricas reactivas a la luz, visin borrosa

Trax: Simtrico presencia de murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares

Abdomen: Blando, depresible, doloroso en flanco derecho a la palpacin

Genitourinario: Hematuria, disminucin de la miccin

Excretor: Sangrado en heces

Extremidades: Edema con grado de fovea +++ en miembros inferiores

Antecedentes: Hipertensin arterial y Anemia Crnica

Diagnstico mdico Insuficiencia Renal Crnica

Ciruga programada: Nefrectoma Radical Derecha

3) EXAMENES DE LABORATORIO

AGA:

PH 7.32, PCO2 38.3 mmHg, PO2 83.2 mmHg, SO2 98 % Hb 11.8 g/dl, Na
142 mEq/l, K 4.4 mEq/l, HCO3 15.9 mEq/l, Lactato 4.0 mmol/l

HEMOGRAMA:

Leucocitos 11.180/mm3, PLT 106.000/mm3, Abast. 3%, Seg. 80%, Hb 10.4

g/dl, Hto 37.8%
 BIOQUIMICA:

Glucosa 123 mg/dl, Urea 108 mg/dl, Creatinina 4.21 mg/dl, Na 150 mEq/l, K
3.86 mEq.

4) VALORACION DE DATOS SEGN DOMINIOS

Paciente sometido a dficit de volumen

Dominio y clase

Dominio 2: Nutricin

Clase 5: Absorcin de lquidos y electrolitos Riesgo de sufrir un colapso

hemodinmico entre los compartimientos intravascular, intersticial y
extracelular.

Inferencias:

Riesgo de sufrir un colapso hemodinmico entre los compartimientos

intravascular, intersticial y extracelular.

Respuestas Humanas

00028 Riesgo de dficit de volumen de lquidos a cantidad de sangre

bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas
metablicas del cuerpo.

Factor Relacionado

Relacionado a prdidas insensibles, prdidas debidas al trauma quirrgico y

prdidas sanguneas.

Disminucin del gasto cardiaco

Dominio y clase

Dominio 4: Actividad y reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Inferencias
 La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para
satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.

Respuestas Humanas

00029 Disminucin del gasto cardiaco

Factor Relacionado

Relacionado con la alteracin de los factores hemodinmicos; Pre-carga. Post-

carga y contractibilidad.

Perfusin tisular cardiopulmonar cerebral inefectiva

Dominio y clase

Dominio 4: Actividad y reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular respiratoria

Inferencias

Reduccin del aporte de oxigeno que provoca incapacidad para nutrir los
tejidos a nivel capilar.

Respuestas humanas

00024 perfusin tisular cardiopulmonar cerebral inefectiva

Factor relacionado

Relacionado con desequilibrio de perfusin, ventilacin deterioro del transporte

de oxgeno a travs de la membrana capilar o alveolar.

Paciente sometido a riesgo de infeccin

Dominio y clase

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin

Inferencias
Aumento del riesgo de ser invadido por los microorganismos patgenos

Respuestas humanas

00004 Riesgo de infeccin

Factor relacionado

Relacionado con la destruccin tisular, aumento de la exposicin ambiental y

procedimientos invasivos.

5) ANALISIS E INTERPRETACION CIENTIFICA

 PROBLEMA CONFRONTACION CON LA ANALISIS O JUICIO
LITERATURA CRITICO

Desequilibrio de Es el riesgo de sufrir una El paciente presenta

volumen de lquidos disminucin, aumento o desequilibrio de
cambio rpido de un volumen de lquidos
espacio a otro de los debido al tiempo
lquidos intravasculares, operatorio prolongado,
intersticiales o se evidenci perdida
intracelulares. Existen sangunea mayor de
muchas causas de un 400 ml. De igual manera
desequilibrio electroltico, el corte de la incisin
entre ellas: quirrgica es amplio lo
cual aumenta el
Prdida de fluidos porcentaje de prdidas
corporales por perodos insensibles, Se observa
prolongados con los niveles bajos en sus
vmitos, diarrea, resultados de anlisis
sudoracin o fiebre alta de sangre, lo cual
Dieta inadecuada y falta origin cambios en la
de vitaminas de los presin sangunea.
alimentos
Malabsorcin: el cuerpo
no puede absorber
estos electrolitos debido
a distintos trastornos
estomacales,
medicamentos, o por la
forma en que se
ingieren los alimentos
Trastornos hormonales
o endocrinolgicos
Enfermedad renal
 Es la reduccin del aporte de
Perfusin tisular oxgeno que provoca la Se pudo observar
inefectiva incapacidad para nutrir los deterioro del transporte
tejidos a nivel capilar. de oxgeno a travs de
La perfusin tisular inefectiva la membrana capilar o
puede ser un diagnstico, una alveolar, a travs de los
seal y un sntoma de que uno valores obtenidos del
o varios rganos del cuerpo Doppler esofgico,
estn empezando a fallar DO 2 = 600 ml/min, de
debido a una falta de sangre la misma forma se
oxigenada en un rgano o bien observ una
que no estn circulando disminucin de la
completamente a travs de un concentracin de
rgano o sistema de hemoglobina en sangre.
organismos.

Los valores normales de

Transporte de Oxgeno son:
DO2 : 850 a 1050
ml/min
IDO2 : 520 a 570
ml/min/m2

La cantidad de sangre
Disminucin del gasto bombeada por el corazn es Se puede observar
cardiaco inadecuada para satisfacer las durante el monitoreo
demandas metablicas del hemodinmico,
cuerpo. hipotensin relativa y
es una falla en el balance progresiva un gasto
entre la bomba cardiaca cardiaco disminuido.
central y el control de los G.C = 3 Lt. /mit.
componentes perifricos, que Piel fra y marmrea en
incluyen: el tono de la extremidades.
circulacin perifrica y los
reguladores neurales y
humorales del tono vascular.
 Los factores que controlan el
gasto cardiaco son:
Pre carga
Post carga
Contractibilidad

PROBLEMA CONFRONTACION CON ANALISIS O JUICIO

LA LITERATURA CRITICO

Riesgo de Infeccin Aumento del riesgo de El paciente ha sido

ser invadido por sometido a un
microorganismos procedimiento quirrgico
patgenos y a diversos
Dichas especies procedimientos invasivos,
colonizadoras resultan lo que ha originado un
perjudiciales para el traumatismo tisular, la
funcionamiento normal cual puede ser una
del organismo husped. puerta de entrada de
Una infeccin se inicia microorganismos
con la entrada del patgenos, si no se
patgeno al organismo y cumple con las medidas
contina con un periodo aspticas para manipular
de incubacin. la herida operatoria.

Factores de Riesgo:
Procedimientos
invasivos
Traumatismo
Destruccin tisular
y aumento de la
exposicin
ambiental
Alteraciones de las
defensas
primarias(rotura de
piel, disminucin
de la accin ciliar,
 estasis de los
lquidos
corporales,
alteracin del
peristaltismo)

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

FACTOR FACTOR DIAGNOSTICO DE

PROBLEMA
DETERMINANTE CONDICIONANTES ENFERMERA

Disminucin del Relacionado con Disminucin del

gasto cardiaco desequilibrio de gasto cardiaco
perfusin, relacionado con
ventilacin alteracin de la Pre
deterioro del carga, Post carga y
transporte de Contractibilidad,
oxgeno a travs que se evidencia
de la membrana con alteracin de
capilar o alveolar. los signos vitales y
los parmetros
hemodinmicos.

FACTOR
FACTOR DIAGNOSTICO DE
PROBLEMA CONDICIONANTE
DETERMINANTE ENFERMERA
S
 Perfusin tisular Relacionado con No aplica Perfusin tisular
inefectiva desequilibrio de cardiopulmonar,
perfusin, cerebral inefectiva
ventilacin relacionada con
deterioro del desequilibrio
transporte de perfusin
oxgeno a travs ventilacin
de la membrana deterioro del
capilar o alveolar. transporte de
oxgeno a travs de
la membrana
capilar o alveolar,
que se evidencia
con disminucin de
la concentracin de
hemoglobina en
sangre.

FACTOR FACTOR DIAGNOSTICO DE

PROBLEMA
DETERMINANTE CONDICIONANTES ENFERMERA

Desequilibrio de Relacionado a No aplica Desequilibrio de

volumen de prdidas volumen de lquidos
lquidos insensibles, relacionado a
prdidas debidas perdidas insensible
al trauma y sangunea que se
quirrgico y evidencia con
prdidas mucosas secas y
sanguneas. piel fra.
 FACTOR FACTOR DIAGNOSTICO DE
PROBLEMA
DETERMINANTE CONDICIONANTES ENFERMERA

Riesgo de No aplica Relacionado con la Riesgo de infeccin

Infeccin destruccin tisular, relacionado con la
aumento de la destruccin tisular y
exposicin aumento de la
ambiental y exposicin
procedimientos ambiental, y
invasivos. procedimientos
invasivos

I.
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES DE

ENFERMERA (NIC)

Riesgo de desequilibrio de volumen de Paciente mantendr balance hdrico Valorar constantes vitales.
lquidos relacionado a perdidas adecuado, mucosas orales hidratadas. Mantener va endovenosa
insensibles y sanguneas permeable.
Vigilar el estado de hidratacin
(membranas, mucosas, pulso)
Vigilar palidez, cianosis,
sudoracin y agitacin
Valorar las caractersticas del
sangrado
Realizar el control de diuresis
Realizar balance hdrico
Realizar monitoreo
hemodinmico
Valorar los parmetros
hemodinmicos
Evaluar los valores de Volumen
sistlico
Evaluar los valores de PVC
Monitorizacin de electrlitos
Reponer el dficit de sangrado
Realizar retos de fluidos
Administrar expansores
 plasmticos.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES DE

ENFERMERA (NIC)

Perfusin tisular cardiopulmonar, Paciente evidenciara disminucin de Observar si hay

cerebral inefectiva relacionada con complicaciones por perfusin tisular manifestaciones neurolgicas
desequilibrio perfusin ventilacin inefectiva y/o neuromusculares de
deterioro del transporte de oxgeno a alcalosis metablica(confusin,
travs de la membrana capilar o estupor, coma)
alveolar. Monitorizar constantes vitales
Evaluar la saturacin de
oxgeno.
Monitorizar presin arterial
media.
Mantener la va area
permeable.
Observar si hay
manifestaciones cardiacas de
alcalosis metablica (arritmias,
disminucin de la
contractibilidad y del gasto
cardiaco)
Evaluar los valores de
Transporte de Oxgeno.
Valorar los resultados de Gases
 arteriales
Observar si hay cianosis central
y perifrica.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES DE

ENFERMERA (NIC)

Disminucin del gasto cardiaco Paciente mantendr un adecuado Realizar una evaluacin
relacionado con alteracin de la Pre gasto cardiaco exhaustiva de la circulacin
carga, Post carga y Contractibilidad. perifrica, comprobar pulsos
perifricos, edema, llenado
capilar, color y temperatura de
las extremidades
Realizar de manera continua
monitoreo hemodinmico.
Monitorizar el gasto cardiaco
Monitorizar la velocidad pico
Monitorizar la Presin venosa
central.
Monitorizar la Presin arterial
media.
Realizar los clculos de
Resistencia vascular sistmica.
Observar la posible aparicin
 de arritmias cardiacas
Reconocer la presencia de
alteracin de la presin
sangunea.
Realizar retos de fluidos de
200cc.
Administrar inotrpicos,
vasopresores o vasodilatadores

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES DE

ENFERMERA (NIC)

Riesgo de infeccin relacionado con la Paciente no evidenciar signos y Observar los signos y sntomas
destruccin tisular y aumento de la sntomas de infeccin de infeccin Poner en prctica
exposicin ambiental, y las normas de bioseguridad
procedimientos invasivos. Verifique esterilidad del material
Inspeccionar el estado de la piel
y de cualquier incisin o herida
quirrgica
Garantizar una manipulacin
asptica de todas las lneas
intravenosas y catteres
Realizar curacin de herida
operatoria
Mantener tcnica estril al
realizar la curacin de la herida
 operatoria.
Cumplir con las precauciones
estndares y llevar guantes
durante el contacto con sangre,
membranas mucosas, piel no
intacta o cualquier sustancia
corporal
Revisar la integridad del
drenaje instalado durante la
ciruga
Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las
zonas edematosas.

Proporcionar cuidados a sonda

Foley.
Evaluar el estado de la piel
Ensear al paciente y familia
como evitar infecciones
Observar las caractersticas de
la zona de insercin de los
catteres y registrar si existen
signos de infeccin. En caso
afirmativo comentarlo con los
mdicos y valorar la retirada de
los mismos.
MARCO TEORICO

CAPITULO I

Nefrectoma

Es el procedimiento quirrgico realizado para extirpar un rin o parte de un rin.

Etiologa

Tumores renales, como el hipernefroma. IRC, Hidronefrosis, clculos renales o por

un traumatismo que ocasione lesiones renales graves.

Sntomas

Los sntomas de emergencia o agudos son:

Dolor abdominal

Inflamacin abdominal

Dolor de espalda

Sangre en la orina

Disminucin de la lucidez mental, incluyendo coma

Disminucin del gasto urinario

Somnolencia

Fiebre

Dolor de costado, intenso

Incapacidad para orinar

Nuseas, vmitos

Piel plida

Piel fra al tacto

Sudoracin
Sntomas crnicos:

Estreimiento

Irritabilidad

Prdida de peso

CAPITULO II

Resea histrica de Dorotea Orem

0rem naci en Baltimore, y se educ con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de

Pal se gradu en 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influy ninguna
enfermera ms que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que haba
tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvi de fuente terica.

Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone
de otras tres relacionadas entre s:

Teora del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una

contribucin constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una
actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una
conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas
sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que
afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o
bienestar".

Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos
o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:

Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e

incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad
e interaccin social, prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana.

Teora del dficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas que
pueden provocar dicho dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de
su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la
enfermera.
Teora de los sistemas de enfermera: En la que se explican los modos en que las
enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de
sistemas:

Sistemas de enfermera totalmente compensadores

La enfermera suple al individuo.

Sistemas de enfermera parcialmente compensadores

El personal de enfermera proporciona autocuidados.

Orem define el objetivo de la enfermera como: " Ayudar al individuo a llevar a

cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y
la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha
enfermedad.

Proceso de atencin de enfermera

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y
sistemtica.

El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez,
fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Johnson (1959),
Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas
(valoracin, planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro
(valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ); y Bloch (1974), Roy (1975),
Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir
la etapa diagnstica.

Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera,

compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y
evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos
que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por
separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las
etapas se superponen:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la

recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
 Diagnstico de Enfermera: Es el juicio o conclusin que se produce como
resultado de la valoracin de Enfermera.

Planificacin: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir

los problemas, as como para promocionar la Salud.

Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados

programados.

Evaluacin: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos

CONCLUSION

El presente caso clnico es un aprendizaje para todos los que estamos

involucrados en la carrera de enfermera, para los profesionales de la salud es
ms que un reto poder ayudar y dar unos verdaderos cuidados de enfermera y de
esta manera ayudar y orientar a otros profesionales, para esto debemos estar
realmente capacitados, cada da involucrarnos con las novedades de la ciencia, de
esta manera seremos verdaderos profesionales de salud.