EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre:______________________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: _____________
Estado civil: __________________
Ocupacin: ______________________ Escolaridad: ____________________________
Religin: ______________________________________
Lugar de nacimiento: __________________________________________________________
Raza ______________________
Lugar de residencias previas: _____________________________________________________
Domicilio actual: ______________________________________________________________
Fecha de estudio: ____________________________
Persona que aporta la informacin: ____________________________
Familiar responsable: ________________________________________________________
Persona que elabora el estudio interrogativo: directo
indirecto
_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Vive con: (Edad, Escolaridad, ocupacin- Relacin)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Enfermedades Mdicas:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Enfermedades Psiquitricas: (Alcoholismo, Tabaquismo, Drogadiccin)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Habitacin____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nmero de personas: ___________________________________________________________
Alimentacin: _________________________________________________________________
Servicios domiciliarios:

________________________________________________________

Hbitos: Tabaquismo

Alcoholismo

Toxicomanas

Intentos por abandonar el hbito: __________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Nacimiento - Embarazo: deseado ( ) no deseado ( )
Evolucin:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Duracin del embarazo: _________
Control prenatal: si ( ) no ( )
Enfermedades y tratamientos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Parto:

Normal ( )

Cesrea ( )

Lugar que ocupa entre los hermanos: _______________________________________________

Problemas de salud: ____________________________________________________________
Alimentacin: _________________________________________________________________
Bipedestacin-cedestacin:_______________________________________________________
Caminar: _____________________________________________________________________
Hablar: ______________________________________________________________________
Control de esfnteres: ___________________________________________________________
Primera infancia:
Dificultad para dormir: si ( ) no ( ) enuresis: si ( ) no ( )
ecompresis: si ( ) no ( )
mitomana ( ) Tics: ( ) fobias: ( ) periodos de tristeza: ( ) hiperactividad: ( )
conducta delictiva: ( )
rebelda: ( )
habilidades para hacer y mantener amigos: ( )
separacin de padres: ( ) separacin de familiares: ( ) duelos: ( )
Etapa escolar:
Edad de inicio______________________ Edad de terminacin: _________________________
N. escuelas asistidas: ___________________________________________________________
Causas de repeticin de ao:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultades de aprendizaje:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Actitudes hacia los maestros y compaeros:__________________________________________
_____________________________________________________________________________

Actitud de los padres ante los logros obtenidos_______________________________________

_____________________________________________________________________________
Adolescencia:
Relaciones: ( amigos, familiares, autoridades)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Experiencias crticas de identidad:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Indecisin para orientacin vocacional:
_____________________________________________________________________________
Hobbies:______________________________________________________________________
Periodos de: Depresin

Sumisin

Rebelda consumo de sustancias

Conductas delictivas:

Episodios de violencia:

Juegos compulsivos:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MDICOS NO PSIQUITRICOS:

Tratamientos recibidos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Problemas neurolgicos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Traumatismos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VIDA SEXUAL (OPCIONAL)

A que edad comenz la pubertad? Cmo considero estos cambios?_____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
A que edad tuvo su primer enamoramiento? Cunto tiempo duraron?__________________
_____________________________________________________________________________

Ha tenido usted relaciones sexuales?/ A que edad tuvo su primera experiencia sexual y que
impresin le causo?____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Actualmente tiene pareja?, se encuentra satisfecho en el acto sexual?/utilizan mtodos
anticonceptivos?
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

ACTIVIDADES LABORALES
Desde que edad empez usted a trabajar? _________________________ Cuntos trabajos ha
desempeado?_______________________________________________ Cul fue el motivo/
causa de cambio de trabajos?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Le gustaba sus trabajos?________________________________________________________
Cmo eran las relaciones con sus superiores y compaeros?____________________________
_____________________________________________________________________________
Actualmente le gusta su trabajo?/ Cmo es la relacin con su superior y compaeros?_____
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
En el trascurso de su vida laboral ha tenido xitos y fracasos? Mencione:_________________
_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
Edad de la menarqua,_____________________ __________________ __________________
Duracin ___________________ frecuencia____________________
Reciba informacin?_______________________________________________________
cmo era su actitud?______ ___________________________________________________
Edad que dejo de menstruar_______________ tiene hijos?__________ ________________
Parto por cesara o normal?___________________ tuvo problemas?________________
_____________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de la consulta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Inicio del problema _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolucin_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Frecuencia____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

REPERCUSIONES
Consecuencias e influencia sobre sintomatologa- reas vitales
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RASGOS DE CARCTER
Influencia gentica y ambiental en la personalidad (pasivo, agresivo, esquizoide, histrinico,
psicoptico, astnico, etc.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

HISTORIA FARMACOLGICA
Ha sido tratado previamente con medicacin farmacolgica o psicofrmacos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONDUCTA Y ASPECTO GENERAL

Apariencia-compotamiento_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Generalmente cmo se siente durante el da? ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Ha tenido alguna alteracin en su apetito o en el sueo? ________________________________
_____________________________________________________________________________
Observar cmo se encuentra el paciente durante la entrevista (relajado, tenso, inseguro,
repetitivo, gesticulaciones, estereotipias, actividad en general) _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ESTADO COGNOSCITIVO Y SENSOPERCEPTUAL

Deben ser evaluados brevemente orientacin, atencin, concentracin, memoria e inteligencia,
tomando en cuenta edad, educacin y cultura
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ATENCIN Y CONCENTRACIN
Das de la semana, meses del ao en orden inverso o una operacin aritmtica o repetir una serie
de dgitos ya sea ascendente o descendente
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

MEMORIA
Se valora comprobando las afirmaciones que el sujeto explorado hace sobre su vida, se debe
prestar particular atencin a eventos recientes y si los describe con detalles, se ve cualquier
evidencia de confabulacin y falsos recuerdos de forma espontnea o secundaria a la entrevista
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

INTELIGENCIA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

COMPRENSIN Y ORIENTACIN
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DISCURSO DEL PENSAMIENTO

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Ideas de pensamientos y preocupaciones excesivas. Qu es lo que ms le preocupa en ese
momento- sealar si las preocupaciones interfieren con otra funcin.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VIVENCIAS
"momento" cognitivo-afectivo- sentimientos de invalidez, vergenza, perdida de condicin
fsica o libertad, alteraciones en el sueo, etctera.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CREENCIAS Y EXPERIENCIAS ANORMALES

Te has sentido perseguido? Si ( ) no ( )
Has odo ruidos o voces y no pareca posible que hubiera una explicacin lgica? Si ( ) no ( )
Oyes voces dentro de tu cabeza cuando estas con otras personas y confundes con la
conversacin? Si ( ) no ( )
Has visto cosas que otras personas no pueden ver? Si ( ) no ( )
Has notado sensaciones extraas como sentirte tocado por alguien cuando ests solo? si ( ) no
( )
Ha sentido alguna vez que su cuerpo le es extrao o que no es usted quien est en su cuerpo?
Si
(
)
No
(
)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

AFECTIVIDAD
Apariencia____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cmo es su estado de nimo ltimamente? _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Siente ganas de llorar a menudo? Si ( ) no ( )
Ha tenido ideas de muerte Si ( ) no ( )
Su actitud hacia el futuro____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Pierde con facilidad la calma? Si ( ) no ( )
Se ha sentido ltimamente muy nervioso? Si ( ) no ( )
Estado de nimo: ansiedad ( ) miedo ( ) suspicacia ( ) perplejidad ( ) aburrimiento ( )
desesperanza ( ) eutimia ( ) atimia ( ) distimia ( ) neotimia ( )
otros ( )__________________________________

JUICIO
Considera que su situacin actual es una enfermedad mental, nerviosa, fsica, o como un
problema personal? Si ( ) no ( )
Qu tipo de ayuda espera y est dispuesto a llevar algn tratamiento? Si ( ) no ( )
_____________________________________________________________________________

Qu origen le atribuye a su situacin actual? ________________________________________

_____________________________________________________________________________
Expectativas___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RELACIONES INTERPERSONALES
Eres capaz de hacer y mantener amistades? Si ( ) no ( )
Eres capaz de tomar decisiones? Si ( ) no ( )
Consideras ser una persona: amistosa ( ) reservada ( ) fra ( ) indiferente ( ) competitiva ( )
sensible ( ) resentida ( ) otros ( ) ___________________________________________
Actitud hacia el propio sexo y el complementario_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Aceptacin de papel sexual, familia y trabajo
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ACTITUDES HACIA S MISMO

Est satisfecho o insatisfecho consigo mismo y en los diferentes roles que desempea?
Si ( ) no ( )
Tienes ambiciones______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cules son tus xitos y fracasos? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu piensas acerca de tu futuro? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu piensas acerca de tu muerte? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ACTITUDES MORALES Y RELIGIOSAS

Rgido ( ) comprometida ( ), critico ( ), disoluto (
escrupuloso ( ), conformista ( ), rebelde ( )

), moderado (

), permisible ( ),

Religin que profesa ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

HUMOR Y NIMO
Repercusin anmica ante:

Ansiedad ( ), depresin, ( ), afecto ( ), tranquilidad ( ), estrs emocional ( ),

sensopercepcin ( ), perdida del inters sexual ( ), estabilidad ( ), labilidad ( ),
optimismo ( ), preocupacin ( ), apata ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Habilidad para expresar y manejar sentimientos:

Enojo ( ), tristeza ( ), placer ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

INTERESES Y ACTIVIDADES LIBRES

Lectura ( ), juego ( ), pintura ( ), msica ( ), deportes ( ), otros ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

FANTASAS (cuales-repetidas, recientes, mayor impresin, como afectan)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

REACCIN A SITUACIONES CRTICAS

Habilidades para tolerar frustracin, prdidas, desilusiones o circunstancias
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Limitaciones
Emocionales ( ), intelectuales ( ), educativas ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RASGOS DE CARCTER
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ASPECTOS PSICODINMICOS

Tendencias dominantes en carcter- relacin con infancia y desarrollo

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VALORACIN AUTOBIOGRFICA
Recuerdos, vivencias de la autobiografa en relato ordenado
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

FENMENOS DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

Sentir del entrevistador en la entrevista, conclusiones y proposiciones.
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
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