Actualizaciones

Aspectos clave de la comunicacin

no verbal en la consulta
Jos Rodrguez Sanza, Concepcin Kurtz Lunab y Fernando lvarez-Ude Coterac
aMdico

de Familia. Centro de Salud Segovia III. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Segovia. Segovia. Espaa.
de 4. ao. Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Segovia III. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria
de Segovia. Segovia. Espaa.
cNefrologa. Hospital General de Segovia. Segovia. Espaa.
Grupo Comunicacin y Salud semFYC
bResidente

Puntos clave
Durante la entrevista clnica entre mdico y paciente todo

comunica.
La comunicacin no verbal est constituida por todo el flujo

comunicativo no vehiculado por las palabras.

La comunicacin no verbal debe ser sentida y observada,

adquiriendo un sentido concreto dentro del contexto en que

es emitida.
La comunicacin no verbal tiene 5 componentes: cinsica,

proxmica, paralenguaje, contacto fsico y factores

ambientales.
La comunicacin no verbal es la ms adecuada para la

transmisin de emociones y sentimientos, regula y valida

los mensajes verbales y juega un papel muy relevante en el
mantenimiento de la relacin mdico-paciente y en la
autoimagen del profesional.

El comportamiento no verbal de los mdicos es un factor

importante para la satisfaccin de los pacientes, la

adherencia al tratamiento prescrito y el resultado clnico
final.
Mirar y escuchar al paciente son actuaciones que requieren

voluntariedad y estn en la base de la transmisin de

empata.
Una prctica asistencial donde el silencio funcional juega

un papel destacado permite la vivencia de ms tiempo de

consulta, incrementa la calidad de las entrevistas y
aumenta la satisfaccin global de los pacientes.
Los componentes paralingsticos (volumen de la voz, tono

y modulacin) son elementos bsicos de una comunicacin

asertiva.

Los profesionales que son capaces de captar los mensajes no

verbales de sus pacientes y valorarlos en su justa medida

obtienen informacin muy valiosa para conocerlos mejor, les
diagnostican mejor y resuelven mejor los problemas.
Palabras clave:

Entrevista clnica Comunicacin no verbal Habilidades mdicas.

Tus actos siempre hablan ms alto y ms claro que tus

palabras.
Stephen Covey1

n el trabajo diario en la consulta realizamos un sinfn de

acciones que dicen mucho de nosotros. La mayora las
hacemos de forma rutinaria, sin darnos cuenta, ignorando
que tienen un claro significado a los ojos de los pacientes. Y
lo cierto es que, en muchas ocasiones, ellos nos juzgan por

estas acciones: a menudo influye ms lo que nos ven hacer

que lo que nos oyen decir.
Gran parte de la explicacin de todo ello reside en la comunicacin no verbal, es decir, en todo el flujo comunicativo
que discurre entre humanos y que no va vinculado a las palabras. Para algunos autores, entre el 65 y el 70% del significado social de una interaccin entre personas se transmite mediante el componente no verbal2. En otros casos, se sugiere
que hasta el 93% del mensaje podra considerarse no verbal3.
FMC. 2011;18(7):401-9 401

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

La potencia de esta comunicacin es tal que, cuando el

mensaje verbal y el no verbal son incompatibles o contradictorios prevalece el componente no verbal4. Esto explica el
por qu los pacientes no creen, necesariamente, mensajes
verbales tranquilizadores si se acompaan, por ejemplo, de
expresiones faciales contradictorias.
La comunicacin no verbal fluye de continuo y puede
sentirse y observarse. Durante todo el encuentro clnico resulta muy til estar atentos a la multiplicidad de mensajes
que se transmiten a travs de ella: cmo y cundo aparecen,
en que contexto, de qu se acompaan... A partir de aqu podremos darle un sentido, teniendo siempre mucho cuidado
con su interpretacin exacta: tal o cual gesto sacado de su
contexto puede significar una cosa u otra completamente
distinta. Los seres humanos somos capaces de disimular y
tenemos habilidades sociales capaces de modificar y controlar el flujo de comunicacin que aparece de esta forma no
verbal.
De igual modo, es muy importante que los profesionales
seamos conscientes de nuestra propia comunicacin no verbal y de los mensajes que podemos transmitir a partir de ella.
Detrs de un paciente considerado difcil puede haber una
persona que observ un determinado gesto que hicimos o no
y que interpret de tal o cual manera, desencadenando una
serie de consecuencias inesperadas para las que, quizs, no
encontramos explicacin. Tener presente que durante el encuentro clnico con el paciente todo comunica es una buena estrategia para prevenir estas consecuencias. Esta consideracin tiene una trascendencia an mayor en determinados
momentos complicados del encuentro clnico (dar malas
noticias, trabajar con pacientes terminales, entrevistas con
pacientes agresivos, entre otras).

Componentes de la
comunicacin no verbal
Clsicamente, el rea de la comunicacin no verbal se divide
en 5 aspectos o componentes: cinsica, proxmica, paralenguaje, contacto fsico y factores ambientales. Siguiendo el
esquema de Rodrguez Salvador5 vamos a describir someramente cada uno de ellos.

Cinsica
Se centra en el estudio del movimiento del cuerpo como forma de comunicacin. Incluye elementos como los gestos y
la postura, las expresiones faciales y la mirada o el movimiento de los ojos.
Los gestos y la postura: los gestos son formas de comunicacin no verbal muy evidentes que, en muchas ocasiones,
pueden sustituir a las palabras. Reciben distintos nombres
segn el uso que les demos: ilustradores cuando permiten
402 FMC. 2011;18(7):401-9

ilustrar y enfatizar lo que decimos, reguladores cuando regulan el flujo de la conversacin y adaptadores cuando se
hacen, generalmente de forma inconsciente, para reducir la
tensin que nos genera la interaccin.
Los gestos deben integrase y reconocerse dentro de la actitud general del cuerpo, Hay que tener en cuenta la postura
para poder interpretar los mensajes no verbales que se vehiculan a travs de ellos. Posturas abiertas, de frente al interlocutor, cara a cara, con los brazos y piernas en actitud de
apertura, frente a posturas cerradas, con brazos cruzados,
que pueden indicar desconfianza o, incluso, rechazo al llegar
a dar la espalda.
La expresin facial: la cara es una fuente de informacin
muy rica, tanto que, tradicionalmente, se la ha llegado a considerar como el espejo del alma. La apariencia de la cara
transmite emociones reconocibles por todo el mundo. Se ha
postulado que la expresin facial de las emociones bsicas
(alegra, tristeza, sorpresa, miedo, enfado y asco) est determinada biolgicamente, es universal y se aprende de forma
parecida en todas las culturas6.
De entre las mltiples expresiones faciales, quizs sea la
sonrisa la que permita ms y facilite el flujo de comunicacin, creando un ambiente cordial y limando las asperezas
que puedan surgir durante la entrevista clnica. Es uno de los
factores ms importantes en la generacin de confianza entre
mdico y paciente7.
La mirada: se refiere a la utilizacin de los ojos por parte
de las personas cuando se comunican, dando y recibiendo
informacin y estableciendo una relacin con los dems. Va
estrechamente ligada a la expresin facial.
Se emplea para seguir y valorar la respuesta que provocamos en los dems y, tambin, para sincronizar la conversacin, estableciendo los turnos de intervencin. Otra funcin
que realiza, quizs la ms potente, es la de expresar sentimientos y emociones. Es evidente cmo cambian los ojos de
las personas cuando se expresan las ya mencionadas emociones bsicas: sorpresa, miedo, enfado, alegra, tristeza y asco.

Proxmica
Se refiere al uso y a la interpretacin del espacio por parte de
las personas en el proceso de la comunicacin. Tiene en
cuenta el ambiente que rodea a los interlocutores y la distancia entre ellos.
Espacio personal: todos los humanos tenemos un espacio
propio (espacio burbuja), personal, en el que nos sentimos
seguros y cuya invasin genera ansiedad e indefensin. Este
territorio, esta privacidad, se ve alterada cuando el paciente
acude a nuestra consulta; este hecho puede generar determinados compartimientos por su parte que se hacen patentes de
forma no verbal.

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

TABLA 1. Tipos de distancia y caractersticas de cada una de

ellas a considerar en la comunicacin no verbal
ntima
De 15 a 45 cm
Propiedad de cada persona: slo la traspasan quienes estn
muy cerca emocionalmente
En la entrevista clnica se invade al realizar la exploracin fsica
Personal
De 45 cm a 1 m (longitud del brazo, aproximadamente)
Seres queridos y amigos: se habla en voz baja o moderada
En la entrevista clnica el paciente cuenta cosas personales o
confidencias
Social
De 1 m a 3,5 m
Entrevistas con extraos
El paciente se coloca al otro lado de la mesa y cuenta su relato
Pblica
Ms de 3,5 m
Impersonal
En discursos y conferencias

Distancia: la distancia entre los interlocutores tambin

afecta a la comunicacin entre ellos. Se pueden definir 4 zonas diferenciadas en la relacin social, segn la distancia
existente entre los interlocutores: ntima, personal, social y
pblica (tabla 1).
En muchas actividades que los sanitarios realizamos traspasamos la distancia ntima, generando una sensacin de indefensin y de prdida absoluta de la privacidad. Ello es
muy patente en el trascurso de determinadas exploraciones a
las que sometemos a los pacientes, tales como la valoracin
del fondo de ojo, exploraciones ginecolgicas o la realizacin de un tacto rectal.

Paralenguaje
Lo constituyen la voz y los sonidos vocales que acompaan
a las palabras en la comunicacin verbal. Las distintas tonalidades vocales: ms gruesa, aguda, fina, nasal, entre otras,
permiten hacernos una idea de la persona que las emite. De
igual manera, la entonacin que le damos a determinados
mensajes verbales puede transmitir distintas emociones, aunque el contenido verbal sea idntico.
Dentro del paralenguaje deberamos considerar el silencio
como una herramienta muy potente que, usada de forma correcta, permite un acercamiento intenso al paciente y a sus
emociones y pensamientos.

Contacto fsico
Tiene una relevancia especial en la comunicacin en salud.
Los sanitarios lo empleamos con diferentes propsitos:
transmitir apoyo, mostrar cordialidad, calmar la sensacin de
soledad, etc.

El contacto fsico puede generar incomodidad en el que lo

realiza y en el que es tocado. Por ello, es importante tener en
cuenta que la forma del contacto debe ser acorde a la situacin concreta en la que se realiza, debiendo estar atento a la
respuesta del paciente al mismo para detectar si produce an
ms incomodidad.

Factores ambientales
Dentro de la comunicacin no verbal debemos incluir ciertos factores ambientales que influyen y condicionan las relaciones personales. Se consideraran aqu desde la estructura del edificio, hasta el mobiliario de la consulta, pasando
por la temperatura y la luz de la habitacin, la decoracin y
el color de la misma y el ruido ambiental que exista. Todos
ellos pueden condicionar los mensajes que los profesionales enviamos a los pacientes y que recibimos de ellos.
Mencin especial merece el ruido ambiental, que en muchas ocasiones llega a convertirse en una franca contaminacin acstica.
Otro factor ambiental a considerar es la propia apariencia
y aspecto del profesional, componente no suficientemente
estudiado pero que, sin lugar a dudas, emite informacin
ms o menos destacable en determinados contextos del encuentro clnico con los pacientes.
En la tabla 2 se resumen los componentes de la comunicacin no verbal con los aspectos que componen cada uno de
ellos.

Importancia de la
comunicacin no verbal
en la prctica mdica
Por la cantidad de informacin que se vehicula a travs de
ella y por la potencia de la misma frente al componente verbal, la comunicacin no verbal juega un papel muy importante durante toda la entrevista clnica. Conocer y detectar la
que emite el paciente forma parte de las habilidades que un
mdico debe poseer para el desarrollo de su actividad profesional. Los profesionales que son capaces de captar estos
mensajes y valorarlos en su justa medida obtienen informacin muy valiosa para conocer mejor a sus pacientes, les
diagnostican mejor y, por tanto, resuelven mejor los problemas8. Son ms sensibles a los sentimientos de los pacientes
y estn en mejores condiciones para proponer negociaciones
efectivas y llegar a acuerdos con ellos9.
De igual modo, los pacientes son sensibles y detectan distintos componentes y aspectos de la comunicacin no verbal
del profesional que pueden ser interpretados de manera positiva o negativa. Es importante sealar que no todos lo hacen
por igual: los jvenes y los que tienen educacin universitaria perciben ms frecuentemente el comportamiento no verbal de sus mdicos10. Tampoco se reconocen siempre todos
FMC. 2011;18(7):401-9 403

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

TABLA 2. Componentes de la comunicacin no verbal y aspectos

a considerar en cada uno de ellos

TABLA 3. Componentes de la comunicacin no verbal colocados

por el orden de visualizacin durante un primer encuentro

Cinsica

Aspecto fsico

Gestos

Color de la piel, gnero, formas corporales, edad, indumentaria

(vestimenta, empleo de la bata)

Ilustradores
Reguladores
Adaptadores
Postura
Abierta
Cerrada
Expresin facial
Sonrisa
Emociones bsicas (alegra, tristeza, sorpresa, miedo, enfado,
asco)

Expresin facial
Sonrisas, muecas, movimientos del ceo y las cejas
Mirada
Contacto visual
Gestualidad
Cabeceos
Movimientos
De las manos y brazos, de los pies y de todo el cuerpo, tics
Postura

Mirada

En el asiento y de pie, tensa, relajada

Seguimiento del otro

Contactos fsicos

Regulacin de la conversacin

Dar la mano, tocar durante ciertos momentos de la entrevista, al

acompaar a la exploracin o durante sta

Expresin de emociones y sentimientos

Proxmica
Espacio personal
Espacio burbuja
Distancia con interlocutor
ntima
Personal
Social

Distancias
Entre los interlocutores, uso del espacio
Paralenguaje
Volumen, tono, velocidad o ritmo, cadencia, modulacin
Ambiente
Temperatura, olores, iluminacin, decoracin
Tomada de Ruiz Moral11.

Pblica
Paralenguaje
Voz y sonidos vocales
Tono
Entonacin y modulacin
Silencio
Funcional
Disfuncional
Contacto fsico
Factores ambientales
Condiciones de la consulta
Temperatura
Luminosidad
Color
Ruido ambiental
Apariencia del profesional
Vestimenta
Empleo de la bata

los posibles componentes de esta comunicacin: los gestos,

la posicin del cuerpo y la vestimenta del mdico, as como
la decoracin de la habitacin estn entre los ms percibidos.
En la tabla 3 se sealan los componentes de la comunicacin
no verbal colocados por el orden de visualizacin durante un
primer encuentro11.
404 FMC. 2011;18(7):401-9

Son varios los estudios12-14 que demuestran que el comportamiento no verbal de los mdicos es un factor importante para la satisfaccin de los pacientes, la adherencia al tratamiento prescrito y el resultado clnico final. Los mdicos
que son emocionalmente ms expresivos en su comportamiento no verbal son vistos ms favorablemente por los pacientes. En un estudio, la mayor satisfaccin de los pacientes
se asoci con indicadores que mostraban que el mdico les
prestaba atencin y tena inters por ellos: menor tiempo en
leer su historial (probablemente porque aumentaba en contacto visual facial), una postura que indicaba disposicin
(estar inclinado hacia delante en la mesa), cabeceos y gestos
que transmitan cercana4. Curiosamente, el estudio tambin
encontr que si haba menos contacto fsico entre mdico y
paciente la satisfaccin era mayor. Este hecho puede sugerir
que el tacto pudiera ser considerado como un elemento de
dominio o control por parte del mdico, aunque este hallazgo hay que contextualizarlo dentro de la cultura en la que se
realiz el estudio, la anglosajona, donde el espacio burbuja
de las personas es distinto al existente en la cultura mediterrnea-latina. La cantidad de tiempo que el mdico pasa mirando al paciente15,16 y el tono de voz del mdico17 tambin
se relacionan con una mayor satisfaccin de los pacientes.
Investigaciones cualitativas recientes demuestran cmo pacientes y profesionales comparten un comn entendimiento

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

de la naturaleza de lo que denominamos sanar (healing):

Curar cuando es posible, reducir el sufrimiento cuando curar
no es posible y encontrar un sentido ms all de la experiencia de enfermedad, o dicho en otros trminos, trascender el
sufrimiento14,18. Las relaciones que se establecen con los
pacientes tienen potencialidad sanadora y aquellos profesionales considerados por sus compaeros como especialmente hbiles en la generacin de ese tipo de relaciones19
emplean habilidades en las que los aspectos que tienen que
ver con la comunicacin no verbal aparecen de manera destacada. Si el profesional, al inicio de la entrevista, realiza unas
mnimas y breves tareas de cortesa (saludo, sonrisa, contacto
visual-facial, entre otras) y tiene una actitud de atencin plena hacia el paciente (est tranquilo, callado, presente en la
consulta) consigue un clima cordial que da seguridad a los
pacientes. De igual forma, las seales inequvocas de que le
escuchamos, le damos tiempo y le animamos a explicarse en
sus propios trminos, facilitando su relato; eliminamos barreras para el encuentro persona a persona; nos abrimos a la
experiencia del paciente; tratamos de encontrar aspectos que
nos gustan; compartimos autoridad y nos hacemos dignos
de su confianza son, tambin, imprescindibles para conseguir
este objetivo. Esta forma de entender la prctica clnica, centrada en el paciente, a su vez relacionada con el modelo
biopsicosocial20 est en la base de lo sanadora que puede
llegar a ser la relacin que se establece entre los mdicos y
los pacientes. Escuchar atentamente al paciente, mirarle, dedicarle tiempo, hacerle ver que tenemos en cuenta sus opiniones, entre otras, son habilidades que aparecen durante las entrevistas de los profesionales que consiguen relaciones que
sanan con sus pacientes18.
En el terreno de las emociones que aparecen durante la
entrevista clnica, la comunicacin no verbal es un elemento
muy destacado. Roter21 seala que la expresin de las emociones durante la visita mdica est especialmente vehiculada a travs de la comunicacin no verbal. Las emociones que
los pacientes y los mdicos traen ya preestablecidas a la consulta y las que se generan durante ella se muestran a travs
de miradas, tono de voz y gestos, principalmente. De igual
forma, estos elementos transmiten las emociones que se generan cuando cada uno juzga o califica la actuacin del otro.
Es necesario destacar que el papel de las emociones, tanto de
las del mdico como de las del paciente, durante el encuentro clnico no ha sido suficientemente estudiado. Recientes
artculos22,23 invitan a reflexionar sobre ello y llegan a plantearse si el tipo de enseanza que se sigue impartiendo en la
escuelas de medicina, que se distancia de las emociones y se
centra exclusivamente en los aspectos ms racionales (medicina basada en la evidencia), no est en el origen de la
alexitimia observable en muchos profesionales sanitarios. De
hecho, la evidencia actual indica que las emociones ejercen
una profunda influencia en el comportamiento de los profesionales, incluidas la toma de decisiones, la calidad y canti-

dad de la informacin facilitada, la persuasin a la hora de

prescribir un tratamiento, as como el inters demostrado hacia el paciente24.
En este campo de las emociones, las mujeres parecen tener ms habilidades: detectan y transmiten mejor las seales
no verbales que tienen que ver con las emociones. Por tanto,
es muy probable que las mdicas presenten una mayor sensibilidad hacia la comunicacin no verbal que los varones y
que esta mayor sensibilidad se asocie a padecer menor desgaste profesional21.

Comunicacin no verbal
y tareas del encuentro clnico
Ruiz del Moral11 seala que las tareas comunicativas generales que se desarrollan durante el encuentro clnico son:
a) Conectar con el paciente y su familia.
b) Identificar y comprender los problemas de salud del
paciente/familia.
c) Acordar con el paciente/familia las decisiones y las acciones sobre el/los problema/s de salud.
d) Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar.
Para conseguir realizar estas tareas, los profesionales deben poseer una serie de habilidades, llamadas estratgicas,
constituidas por un conjunto de conceptos comunicativos
(tabla 4). En todas ellas la comunicacin no verbal tiene, en
mayor o menor medida, un papel trascendental. A continuacin, vamos a destacar algunos de los componentes de la comunicacin no verbal de los profesionales que tienen ms
relevancia en estas habilidades estratgicas y que consideramos clave en el desarrollo de la entrevista clnica.

Mirada, contacto visual-facial

Mirar al paciente es una actuacin que requiere voluntariedad y esto le confiere un matiz diferente al hecho de ver al

TABLA 4. Habilidades estratgicas bsicas a desarrollar durante

el encuentro clnico
Recibir
Escuchar
Mostar empata
Finalizar una entrevista
Preguntar
Integrar la informacin obtenida
Comprobar
Negociar
Informar
Motivar

FMC. 2011;18(7):401-9 405

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

TABLA 5. Todo lo que nos habla del paciente en el primer

minuto y que podemos ver mirndole
La manera de entrar en la consulta
Dificultad para abrir la puerta
Apraxia?, deterioro cognitivo?
Mirada directa, sonrisa
Cooperador
Mirada al suelo, rodea la silla
Conducta evitatoria
Mirada desafiante, ceo fruncido
Enojo, preocupacin
Laxitud muscular periorbicular
Tristeza
El paciente se sienta
Borde de la silla
Incomodidad, inseguridad, ansiedad
Apoltronado
Indiferencia
Con los brazos sobre la mesa
Seguro de s mismo, llamando la atencin
Con brazos y piernas cruzadas
Defensivo, incmodo
Hace ademn de levantarse enseguida
Evitacin, ganas de irse
Lacio, hipotnico
Triste, depresivo
El paciente habla
Atento
Cooperador
Ojos inquietos, temblor de voz
Ansiedad
Ojos tristes, espiracin al final de las frases
Tristeza
Puo cerrado, maseteros contrados
Ansiedad, enojo
El paciente responde a preguntas
Vacila, se tapa la boca, repite gestos
Inseguridad
Microexpresiones de enojo, ansiedad
Desagrado
Carraspeo, se toca el cuello, nariz u oreja
Evitacin
Tomada de Borrell25.

paciente, que es algo meramente fisiolgico. Con la mirada

podemos seguir al paciente, regular el flujo de la conversacin y expresar sentimientos y emociones.
Es especialmente importante durante la recepcin del paciente, sobre todo durante el primer minuto de la misma25. Es
comprensible el retraimiento de un paciente que entra en la
406 FMC. 2011;18(7):401-9

consulta y lo primero que ve es la coronilla del profesional,

absorto en los papeles o prestando toda su atencin a la pantalla del ordenador. Por el contrario, el hecho de mirarle, de
fijar nuestros ojos en su cara, supone reconocerle como el
centro de nuestro acto clnico, como aquello que ms nos interesa en este momento, muy por encima del resto de cosas
que nos rodean. Esta mirada atenta al paciente al inicio de la
entrevista tambin nos va a permitir obtener informacin muy
valiosa sobre l (tabla 5). A pesar de esta importancia, algunos residentes slo dedicaron 5 segundos de media a mirar al
paciente cuando era recibido, enfocando la vista durante la
mayor parte del recibimiento a la pantalla del ordenador26.
En muchos momentos, a lo largo de la entrevista, los mdicos se muestran ms preocupados en consultar la historia
clnica o la pantalla del ordenador y dejan de mirar al paciente mientras ste sigue contando su relato. Se ha demostrado27 que esto, en lugar de aumentar la eficacia, produce
un efecto contrario, ya que disminuye la fluidez verbal del
paciente y aumenta la posibilidad de que los mdicos se olviden de la informacin facilitada. En estas situaciones los
pacientes suelen hacer movimientos con el cuerpo para captar la atencin del mdico y poder continuar con su historia.
Son varios los autores11,27-29 que han presentado estrategias
para solucionar el problema de atender al relato del paciente
y consultar la historia clnica, bien sea en papel o a travs de
la pantalla del ordenador (tabla 6).
La participacin de la mirada y del contacto visual-facial
es fundamental a la hora de mostrar empata con el paciente,
una de las habilidades ms importantes para construir una
relacin teraputica y que algunos llegan a considerar como
la quintaesencia del arte de la medicina30. Est fuera de toda
duda la comprensin, el afecto y la solidaridad emocional
que se puede transmitir con una mirada. De igual manera, la
mirada y el contacto visual-facial condicionan, en gran medida, el ritmo, la reactividad de la entrevista y el flujo conversacional.

Silencio y escucha activa

El silencio es un elemento del paralenguaje al que no estamos acostumbrados. En las relaciones sociales los silencios
se viven como incmodos y hay necesidad de llenarlos. En
la consulta se hacen insoportables y se intentan evitar. Sin
embargo, durante la entrevista el silencio es un facilitador
del dialogo interno que ayuda a encajar emociones y a tomar
decisiones.
El silencio se puede clasificar como funcional cuando sirve para algo (obtener informacin, ordenar ideas, etc.) y es
percibido de forma cmoda por el profesional, independientemente del tiempo que dure. Por el contrario, se dice que es
disfuncional cuando se vive como largo e incmodo y transmite falta de pericia por parte del profesional que parece que
se queda sin recursos. Mientras dura, el paciente espera que
el entrevistador le diga o haga algo25. Este tipo de silencios

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

TABLA 6. Tcnicas tiles para manejar el ordenador

en la consulta
Al inicio de la entrevista
Antes de que entre el paciente, revise sus registros
Antes de que pase el siguiente paciente, termine de registrar lo del
anterior
Si el paciente ya ha entrado, explquele que est terminando lo del
anterior y que ahora le atender
Cuando el paciente empiece a hablar, olvdese del ordenador
y cntrese en escuchar al paciente
Durante la entrevista
Si tiene que comprobar algn dato, procure que la comprobacin
en la pantalla cause el menor impacto en el relato del paciente
Si tiene que prestar ms atencin a la pantalla y el paciente se
calla, facilite su discurso con un siga, le escucho
Cuando haya obtenido la informacin y tenga que registrarla en el
ordenador, hgaselo saber al paciente y dirjase a l de vez en
cuando con conductas verbales o no verbales para reestablecer
la relacin
Utilice el ordenador para fortalecer la relacin con el paciente,
mostrndole informacin, registros, evolucin de parmetros
clnicos, etc.

debemos evitarlos mediante seales que animen al paciente

a seguir hablando, usando, por ejemplo, la mirada o haciendo cabeceos. Sin embargo, la ansiedad provocada por el silencio es percibida ms frecuentemente por los mdicos que
por los pacientes; es decir, los pacientes toleran el silencio
mejor que los mdicos.
Una prctica asistencial donde el silencio funcional juega
un papel destacado permite la vivencia de ms tiempo de
consulta, incrementa la calidad de las entrevistas y aumenta
la satisfaccin global de los pacientes31. Para conseguir este
tipo de prctica, es imprescindible mantener una baja reactividad durante la misma, dejando pasar un par de segundos
de distancia entre la respuesta del paciente y una nueva pregunta del entrevistador.
Durante la consulta, el silencio permite crear un clima de
serenidad y concentracin, facilita la exposicin de la informacin relevante, permitiendo al paciente reestructurar sus
ideas y emociones. Muchas veces se obtiene ms informacin
estando callado y dejando que el paciente hable que hacindole preguntas directas. Sin embargo, algunos estudios muestran que el relato de los pacientes, cuando llegan a la consulta, es interrumpido por el mdico antes de 30 segundos32.
El silencio es un componente esencial de la escucha activa: guardar silencio no significa estar ausente. Implica mantener una postura atenta, abierta y relajada, junto con una
mirada que indica al paciente que estamos ah para escucharle y que lo que nos quiere decir nos parece verdaderamente
interesante11. Escuchar requiere esfuerzo y concentracin,
algo que no es necesario para or, un hecho meramente fisiolgico. Es evidente que de esta manera se incrementa, en
gran medida, la capacidad para empatizar.

El silencio es una de las herramientas no verbales a las que

se les saca ms partido en las situaciones difciles33. A la hora
de dar una mala noticia, saber aguantar el silencio para que el
paciente la pueda asimilar y metabolizar es clave en todo
el proceso. De igual modo, ante un paciente agresivo que nos
recrimina una actuacin, saber callar para que vace todo la
informacin que trae en lugar de empezar a justificarnos es
un buen principio para intentar solucionar el problema.

Sonrisa
La sonrisa es, probablemente, la expresin facial ms compleja que exista. Adems de las sonrisas genuinas, se han llegado a describir hasta 18 tipos de sonrisas diferentes. Aparece en una gran variedad de circunstancias, incluyendo
aqullas que no atienden a una expresin de alegra o placer.
Desde el punto de vista interactivo, puede ser considerada
como una seal para el establecimiento de relaciones sociales y como tal est presente en todas las culturas.
En la entrevista clnica tiene un papel fundamental a la
hora de recibir a los pacientes, en ese primer instante en el
que mdico y paciente se analizan en fracciones de segundo,
tratando de averiguar el estado de nimo del otro y el impacto que se generan mutuamente. En este momento, la sonrisa
es un gesto que demuestra buena disposicin y que algo nos
gusta, aunque sea una sonrisa forzada. Es un puente hacia el
afecto, un desbloqueo mental, un equivalente a sea usted
bienvenido, con la que fomentamos que se inicie una relacin clida y cordial. Es un gesto que suelen hacer hasta el
75% de los residentes analizados en algn estudio26.
La sonrisa es percibida comnmente por los pacientes10 y
es uno de los factores ms importantes en la generacin de
confianza entre mdico y paciente7. Su aparicin a lo largo
de la entrevista puede servir para limar asperezas, facilitar
el relato del paciente, lubricar emociones, creando un clima
de cordialidad imprescindible. En algunos estudios se destaca que los mdicos de atencin primaria que no eran demandados sonrean con ms frecuencia durante la entrevista que
los demandados34. Sin embargo, si analizamos nuestro trabajo diario, a veces nos cuesta mucho sonrer y oponemos
una resistencia ms o menos consciente. En este punto, sera
bueno reflexionar sobre por qu nos cuesta tanto sonrer35.
De igual manera que en la recepcin, la sonrisa puede jugar un papel importante en la despedida del paciente. Permite un cierre cordial de la entrevista, ayudando a dejar la
puerta abierta para nuevas consultas. Facilita la charla social
con la que muchos mdicos y pacientes terminan la entrevista, consiguiendo, en muchos casos, que salga sonriendo de la
consulta a la vista del resto de pacientes de la sala de espera.

Contacto fsico
El contacto fsico tiene distinto significado segn el mensaje
que transmita. En las relaciones sociales el contacto fsico
entre dos personas puede tener un significado de amor, intiFMC. 2011;18(7):401-9 407

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

midad y atractivo sexual, que, evidentemente, queda fuera

del contexto profesional. En el mbito sanitario, el ms frecuente es el llamado contacto funcional-profesional, que
se genera cuando tocamos al paciente para realizar una exploracin fsica concreta o cuando le ayudamos por algn
motivo (levantarse de la camilla, caminar, etc.). Tambin
aparecen durante la entrevista el llamado contacto socialcortesa (estrechar la mano al paciente, por ejemplo) y, en
determinados casos, el amistad-calidez, que lanza un mensaje de aprecio o complicidad con el paciente.
El contacto fsico es muy potente desde el punto de vista
comunicativo, pero debe ser empleado con sentido comn
para no desencadenar un efecto opuesto al buscado. Tenemos que observar la respuesta del paciente frente a l, sobre
todo en pacientes que no conocemos o que provienen de
otras culturas donde puede tener otro significado. Debemos
evitar todo contacto que pueda generar incomodidad en el
paciente y es preciso adecuarlo a cada situacin concreta
(tocar el brazo de un paciente que recibe una mala noticia
puede obtener una respuesta positiva por su parte, pero iniciar un gesto de acercamiento ante un paciente agresivo puede empeorar la situacin).
El contacto fsico tiene relevancia durante la recepcin y
la despedida del paciente. En estos momentos tiene ese significado social y de cortesa que ayuda al desarrollo cordial
de la entrevista. As aparece en estudios que lo analizan26. A
lo largo de la entrevista es un componente importante en la
transmisin de empata. El gesto emptico que hacemos al
tocar a un paciente para transmitirle nuestra comprensin,
nuestro apoyo y nuestra solidaridad emocional potencia mucho el mensaje verbal que lo acompaa. Es ms, en algunos
casos es suficiente con este gesto, sobran todas las palabras.
El mayor exponente del contacto fsico en la entrevista
tiene lugar durante la exploracin fsica que realizamos al
paciente. Aqu hay que tener muy en cuenta todas las consideraciones realizadas anteriormente, a las que se sumaremos
la invasin que se hace del espacio burbuja del paciente, ese
espacio ntimo que todos tenemos. Algunas personas pueden
sentir una sensacin importante de indefensin y una prdida
de la privacidad que puede condicionar el desarrollo posterior de la relacin con ellas.

Paralenguaje

Tiene varios componentes33:

Cualidades no verbales de la voz, donde se incluyen el
timbre, el volumen y el campo entonativo, entre otras. Son
propias e individuales de cada persona y estn condicionadas
biolgicamente. Pueden ser controladas y conseguir distintos
matices, desde una voz susurrante y spera hasta una voz
apagada.
Modificadores cualitativos de las palabras, que se pueden producir como reacciones fisiolgicas o emocionales y
408 FMC. 2011;18(7):401-9

entre los que se encuentran el bostezo, el grito, el suspiro, el

jadeo, el carraspeo, la risa y el llanto, entre otros.
Pronunciaciones independientes o sonidos fuera del discurso, identificables y clasificables fonticamente, que funcionan casi como palabras (siseos, bisbeos, gruidos, etc.).
El silencio, al que ya le hemos dedicado un apartado.
Aparte del silencio, el tono de voz es uno de los componentes ms destacados del paralenguaje. Es un aspecto que
los pacientes detectan en la mayora de las entrevistas analizadas10. Haskard, en un detallado estudio que examina el tono de voz de mdicos, enfermeras y pacientes en consultas
de atencin primaria, sugiere que los profesionales sanitarios
y sus pacientes reflejan estados emocionales y experiencias
satisfactorias a travs del tono de voz y encuentra una relacin entre un tono de voz positivo del profesional y la satisfaccin del paciente36.
Los componentes paralingsticos son consideraciones
bsicas a la hora de tener una comunicacin asertiva37. Un
volumen de voz demasiado bajo puede comunicar inseguridad o temor, mientras que si es muy elevado transmitir
agresividad y prepotencia. Igualmente, un tono inspido
y montono puede producir sensacin de inseguridad o agarrotamiento, con muy pocas garantas de convencer a la persona con la que se est hablando. El tono asertivo debe ser
uniforme y bien modulado, sin intimidar al otro pero basndose en la seguridad.
La entonacin y la modulacin de las palabras son, tambin, importantes a la hora de transmitir emociones y jue
gan un papel decisivo en la empata. Conviene tenerlas muy
presentes a la hora de manejar situaciones difciles, dar malas noticias, resolver situaciones de agresividad, etc.

Aspecto del profesional

El aspecto del profesional, su vestimenta (si emplea bata o
no), es uno de los componentes de la comunicacin no verbal que antes detectan los pacientes cuando se produce el
encuentro clnico10,11. Los profesionales debemos ser conscientes de esto y tener en cuenta que una mancha en la bata,
un aspecto escasamente aseado, olor a sudor, etc., sern elementos que no pasarn desapercibidos38. El paciente tiene
derecho a intuir rasgos de cmo somos y cmo pensamos a
partir de nuestra apariencia fsica y el profesional debe tener
conciencia de ello. Una cosa es que decidamos ir con un tipo
de ropa ms o menos formal, con melenas o con piercing,
con bata o sin ella, y otra es ignorar las consecuencias que
ello puede tener en la relacin asistencial.
Un determinado aspecto del profesional puede ser interpretado por los pacientes de una u otra manera dependiendo
del contexto y del entorno en el que se produzca (trabajar en
un medio rural o en uno urbano, en un barrio marginal o en
una zona de alto nivel, en el hospital o en un centro de salud,
en el horario ordinario o durante una guardia, etc.). Por tan-

Rodrguez Sanz J et al. Aspectos clave de la comunicacin no verbal en la consulta

to, no es posible recomendar un determinado estilo de vestir

o si llevar siempre la bata o no. En todo caso, nuestra apariencia debe ser coherente con nuestra manera de ser y, sobre
todo, con la personalidad que deseamos aparentar.

Conclusin
La comunicacin no verbal es la ms adecuada para la transmisin de emociones y sentimientos, regula y valida los
mensajes verbales y juega un papel muy relevante en el mantenimiento de la relacin mdico-paciente y en la autoimagen del profesional. Todos sus componentes son importantes
durante la entrevista clnica: Todo comunica.
Los profesionales sanitarios en el trabajo diario la ponemos en prctica y sabemos que es necesario prestar atencin
y detectar todas estas seales que emiten los pacientes, contextualizndolas en cada caso para conocerlos mejor, llegar a
mejores diagnsticos y proponer soluciones y tratamientos
que sean bien comprendidos y aceptados.
Sin embargo, en muchas ocasiones los sanitarios descuidamos nuestra propia comunicacin no verbal cuando estamos ante el paciente. No somos conscientes del impacto que
tiene en ellos y de lo importante que es a la hora de ganarnos
su confianza y conseguir una atencin de calidad. Como
tampoco lo somos a la hora de enserselo a nuestros residentes y estudiantes. Tanto es as, que algunos proponen una
medicina basada en la etiqueta39 donde la recuperacin de
unos mnimos modales es imprescindible en la prctica mdica. Estos buenos modales del mdico, la gran mayora basados en componentes de la comunicacin no verbal, hacen
que el paciente se sienta respetado y mucho ms cmodo.
Bibliografa
1. Covey S. Los 7 hbitos de la gente altamente efectiva. Ed. Paids Ibrica; 2009.
2. Birdwhistelll RI. Kinesics and context, Filadelfia: University of Pennsylvania Press; 1970.
3. Mehrabian A. Silent massages. Belmont: Wadswoth; 1971.
4. Hall JA, Harrigan JA, Rosenthal R. Nonverbal behavior in clinical-patient interaction. Appl Prev Psychol. 1995;4:21-35.
5. Rodrguez Salvador JJ. Comunicacin no verbal. FMC. 2004;11:43342.
6. Ekman P, Friesen WV. Unmaskimg the face: a guide to recognising
emotions from facial clues. Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 1975.
7. Oda R, Naganawa T, Yamauchi S, Yamagata N, Matsuomoto-Oda A.
Altruist are trusted based on non-verbal cues. Biol Lett. 2009;5:752-4.
8. Neighbour R. La consulta interior: cmo desarrollar un estilo de comunicacin eficaz e intuitivo. Espluges de Llobregat (Barcelona): J&C,
S.L.; 1998.
9. Ruiz-Moral R, Rodrguez Salvador JJ, Epstein R. Qu estilo de consulta debera emplear con mis pacientes?: reflexiones prcticas sobre la
relacin mdico-paciente. Aten Primaria. 2003;32:594-602.
10. Marcinowicz L, Konstantynowicz J, Godlewski C. Patientsperceptions
of GP non-verbal communication. Br J Gen Pract. 2010;60:83-7.
11. Ruiz-Moral R. Relacin Clnica. Gua para aprender, ensear e investigar. 1. ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2004.

12. Mast MS. On the importance of nonverbal communication in the physician-patient interaction. Patient Educ Couns. 2007;67:315-8.
13. Mast MS, Hall JA, Kcker C, Choi E. Physician gender affects how
physician nonverbal behaviour is related to patient satisfaction. Med
Care. 2008;46:1212-8.
14. Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Miller WL, Stange KC, Crabtrre
BJ. Understanding healing relationships in primary care. Ann Fam
Med. 2008;6:315-22.
15. Larsen KM, Smith CK. Assesment of nonverbal communication in the
patient-physician interview. J Fam Prac. 1981;12:481-8.
16. Bensing JM. Doctor-patient communication and the quality of care. Soc
Sci Med. 1991;32:1301-10.
17. Ambady N, LaPlante D, Nguyen T Rosenthal R, Chaumeton N, Levinson W. Surgeonstone of voice: a clue to malpractice history. Surgery.
2002;132:5-9.
18. Hsu C, Phillips WR, Sherman KJ, Hawkes R, Cherkin D. Healing in
primary care: a vision shared by patients, physicians, nurses and clinical staff. Ann Fam Med. 2008;6:307-14.
19. Churchill LR, SchenK D. Healing skills for medical practice. Ann Intern Med. 2008;149:720-4.
20. Borrell i Carri F. El modelo psicosocial en evolucin. Med Clin
(Barc). 2002;119:175-9.
21. Roter DL, Frankel RM, Hall JA, Sluyter D. The expression of emotion
trough nonverbal behaviour in medical visits. J Gen Intern Med. 2006;
21:S28-34.
22. Kanter SL. Think with your head and with your heart. Acad Med. 2011;
86:273.
23. Shapiro J. Perspective: does medical education promote professional
alexithymia? A call for attending to the emotions of patients and self in
medical training. Acad Med. 2011;86:326-32.
24. Isen AM, Rosenzweig AS, Young MJ. The influence of positive affect
on clinical problem solving. Med Decis Making. 1991;11:221-7.
25. Borrell i Carri F. Entrevista Clnica. Manual de estrategias prcticas.
1. ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2004.
26. Ruiz-Moral R, Parras-Rejano JM, Alcal-Partera JA, Castro-Martin E,
Prula de Torres LA. Bienvenido y hasta luego u hola y adis?: conductas de los mdicos residentes en los momentos iniciales y finales de
las consultas. Aten Primaria. 2005;36:537-43.
27. Heath C. Participation in the medical consultation: the coordination of
verbal and non-verbal behaviour hetween the doctor and the patient.
Sociol Health Illness. 1984;6:311-38.
28. Aldanondo Gabilondo JA, Oyarzabal Cami JI, Arbonis Ortiz JC. Cmo modifican la relacin mdico-paciente los ordenadores en la consulta? FMC. 1999;6:570-5.
29. Silverman J, Kinnersley P. Doctorsnon-verbal behaviour in consultations: look at the patient before you look at the computer. Br J Gen
Pract. 2010;60:76-8.
30. Garca-Campayo J, Aseguinolaza L, Lasa Labaca G. Empata: la quintaesencia del arte de la medicina. Med Clin (Barc). 1995;150:27-30.
31. Cebri Andreu J, Bosch Fontcuberta JM. La insostenible elocuencia de
los silencios. FMC. 2002;9:598-600.
32. Svab I, Katic M, Cuk C. El tiempo del paciente cuando habla sin inte
rrupciones. Aten Primaria. 1993;11:175-7.
33 Alonso Arias S, Fuentes Vigil J, Nuo Gutirrez M. Cmo interpretar la
comunicacin no verbal. FMC. 2008;15:275-81.
34. Levinson W, Roter D, Mullooly J, Dull V, Frankel R. The relationship
with malpractice claims among primary care physicians and surgeons.
JAMA. 1997;277:553-59.
35. Borrell i Carri. La entrevista clnica: apuntes para una prctica basada
en la reflexin. Por qu nos cuesta tanto sonrer? Jano. 1999;57:
39-41.
36. Haskard KB, Williams SL, DiMatteo MR, et al. The providers voice:
patient satisfaction and the content-filtered speech of nurses and physicians in primary medical care. J Nonverbal Behav. 2008:32;1-20.
37. Castanyer O. La asertividad: expresin de una sana autoestima. 29. ed.
Ed Descle de Brouwer; 2009.
38. Borrell i Carri. Manual de entrevista clnica. 1. ed. Barcelona: Doyma; 1989.
39. Kahn MW. Etiquette-based medicine. N Engl J Med. 2008;358:1988-9.

FMC. 2011;18(7):401-9 409