Casos Clinicos 2 DSM

TRASTORNO DE PNICO SIN AGORAFOBIA
Estudio de un caso: Una mujer de negocios con crisis de angustia

Charlotte es una comercial de 32 aos con una historia de crisis de angustia de 4
aos de evolucin. Su primera crisis apareci cuando estaba en casa viendo la televisin.
Esto sucedi 4 meses despus que su abuelo paterno falleciera, y 1 mes despus que
ella anunciase su proyecto de boda. La crisis comenz con una sensacin de descarga
elctrica que le suba por la columna vertebral y un sentimiento de terror. El corazn se le
aceler, le temblaban las manos y le costaba respirar. Se senta acalorada, atrapada y
desorientada, y estaba convencida de sufrir un infarto y de que iba a morir en el acto.
Aunque le resultaba difcil hablar, hizo una llamada de urgencia a su mdico de cabecera.
Cuando su mdico la llam, 10 minutos despus , la sensacin de terror haba
desaparecido y el resto de los sntomas se haban atenuado, pero an se senta dbil y
asustada. Se le practic un examen mdico que confirm que gozaba de buena salud,
que su presin arterial estaba baja, y que su ritmo cardaco era normal (78 lat./min). Tena
un leve soplo cardaco. Mediante un ecocardiograma se le diagnstico un leve prolapso
de la vlvula mitral. Las pruebas de laboratorio eran normales, aunque se observ una
ligera disminucin del nivel de bicarbonato plasmtico.
Durante la semana siguiente, la paciente sufri 6 episodios de pnico, que se
produjeron de forma inesperada en diferentes situaciones. Los episodios se
caracterizaban por una sensacin elctrica, de inicio rpido, en la columna vertebral,
palpitaciones, mareo, temblor distal, miedo a perder el control y sensacin de irrealidad.
Charlotte acept tomar una benzodiacepina, pero se neg a visitar al psiquiatra que su
mdico de cabecera le haba recomendado. Estaba convencida de que los psiquiatras
nunca haban ayudado a su madre agorafbica y no la ayudaran tampoco a ella, y
adems, visitar a un psiquiatra sera la confirmacin de que estaba perdiendo el control.
Con la firme determinacin de no dejar que los sntomas interfiriesen en su vida, se forz
a seguir trabajando.
Unas semanas despus, las crisis empezaron a disminuir en frecuencia e
intensidad, pero Charlotte continu experimentando episodios intermitentes de pnico
varias veces al mes, durante los 2 aos siguientes. Solan aparecer cuando iba en un
metro o autobs abarrotados de gente, cuando haca ejercicio en su bicicleta esttica,
cuando prevea alguna confrontacin personal, o cuando estaba en la cama, relajada, por
las noches. En ocasiones se despert por la noche en medio de una crisis de angustia.
Tras una promocin profesional, la frecuencia de sus crisis aument, ocurriendo
varias veces a la semana. Empez a dedicar 14 horas al da a su trabajo, pero notaba
que su ansiedad estaba afectando su capacidad de decisin y su eficiencia. Se senta
constantemente temerosa de que se descubriese su incompetencia y la empresa la
despidiera. Tambin odiaba a su jefe y crea que el sentimiento era mutuo, a pesar de
que l haba recomendado su promocin. Aunque suele experimentar cierto malestar en
las tiendas, cines y restaurantes llenos de gente, se fuerza a seguir frecuentando estos
sitios; sin embargo, evita los metros y conducir por tneles.
Charlotte es una trabajadora meticulosa que se toma muy en serio su trabajo. Es
amable pero distante con sus compaeros, y se siente molesta con aquellos que son
menos cuidadosos o pierden su tiempo en asuntos personales. Aunque est
comprometida para casarse y tiene algunas amigas ntimas, normalmente vive sola y
tiende a evitar a la gente porque teme que la critiquen, la rechacen, o que la carguen con
problemas ajenos.
Charlotte busca ayuda porque sus sntomas han empeorado, y porque alguien de
confianza le ha comentado que ley algo sobre la existencia de nuevos mtodos
teraputicos para sus sntomas. Sin embargo, no colabora mucho en el proceso de
evaluacin. Reservada y desconfiada, frecuentemente contesta a las preguntas con otra:
Por qu necesita saberlo? Parece muy sensible a la crtica y comenta que teme que
el hecho de hablar de sus problemas con un terapeuta slo incremente su ansiedad.
FOBIA ESPECFICA
Estudio de un caso: Un mdico residente con una fobia
Tom era un mdico residente de 32 aos que se estaba formando en, un gran hospital.
Tena antecedentes de sufrir un malestar extremo cuando pensaba que tenia que efectuar
la extirpacin teraputica de una ua. Las primeras descripciones que escuch de este
procedimiento fueron durante la preparacin de su trabajo como pregraduado en una
facultad de medicina. Recuerda haber sentido nuseas, desfallecimiento y un enorme
malestar slo de pensar en ello, aunque no experimentaba ninguna reaccin parecida
cuando pensaba en llevar a cabo otros procedimientos quirrgicos. Deca que prefera
sacar una cucaracha del odo de un nio que tener que extirpar una ua.
El paciente fue un nio activo. Sufri con frecuencia pequeos accidentes que
requirieron la visita al mdico de cabecera. Se rompi algunos huesos, sufri algunas
torceduras, y recuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando tena 6 aos. Se
acuerda de su dedo, cada vez ms hinchado y amoratado, y cmo la ua se fue cayendo
a medida que
el dedo se curaba. Aunque se acuerda de haber pasado ratos
especialmente malos en la consulta del mdico, recuerda cmo su madre se pona plida
y pareca enfermar cada vez que l sufra una herida o tenan que darle unos puntos de
sutura. Siempre quera probar cosas nuevas con sus amigos y describe un desmayo
autoinducido cuando tenla 13 aos. Se indujo a propsito una hiperventilacin y despus
par inmediatamente y realiz la maniobra de Valsalva. Pasaron unos 10 seg y se sinti
muy asustado cuando recuper la conciencia. Recuerda que las voces de sus
compaeros parecan distintas y sus caras estaban borrosas y distorsionadas, tuvo una
sensacin de irrealidad y, por un breve lapso de tiempo, le invadi el terror.
Mientras estudiaba en la facultad de medicina, Tom evit siempre efectuar la
extirpacin de una ua, pero cuando estudiaba cuarto curso se le oblig a observar este
procedimiento. Se situ lo ms lejos posible y vio cmo el mdico efectuaba la
intervencin. Empez a sentirse enfermo, empez a sudar, su ritmo cardaco se hizo muy
lento, y empez a sentirse dbil y mareado. Tuvo que sentarse para evitar el desmayo.
Explica que se supone que las uas deberan estar en su sitio, y no poda dejar de
pensar en el espantoso dolorque sentira el paciente si no estuviese anestesiado.
Durante sus dos primeros aos de residencia como mdico de familia, Bi!l era
conocido por su inters por realizar intervenciones quirrgicas. Sola presentarse
voluntario para ayudar a sus compaeros y pareca que le encantaba colocar en su sitio
los huesos, las articulaciones, e incluso le gustaba hacer incisiones y drenajes en quistes
y furnculos, as como suturar heridas importantes. Ninguno de sus compaeros saba
que nunca haba extirpado una ua, procedimiento que se realiza a menudo en medicina
general. Una tarde en la clnica, cuando era el nico mdico disponible, !leg una chica
joven que necesitaba que se le extirpase la ua.Incapaz de !levar a cabo este
procedimiento, Tom llam a una compaera residente a su casa y la convenci para que
fuese a ayudarle. E!la accedi con la condicin de que l visitara a un terapeuta para
resolver su problema.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

John, un hombre casado, de 30 aos, propietario de una compaa inversora,
acude a centro de salud mental porque est al borde de un colapso nervioso. Comenta
que siempre ha sido una persona "dada a preocuparse por todo, pero no hasta el punto
de que su vida se viese afectada de una forma tan perturbadora. No obstante, durante el
ao pasado ha ido experimentando un sentimiento creciente de agitacin interna y
de ,estar con los nervios . punta la mayor parte del tiempo. Durante los 6 ltimos meses
ha sufrido a menudo problemas gastrointestinales y diarreas, y tambin ha disminuido su
capacidad de concentracin en el trabajo. Su esposa, una mujer de unos 25 aos
atractiva y de buena familia, le acompaa a la clnica y explica que su marido, al
acostarse, da vueltas y ms vueltas en la cama y slo puede dormirse a las 2 o las 3 de
la madrugada; adems, aade que se levanta con mucha frecuencia a orinar. La esposa
se queja de que John se ha vuelto cada vez ms irritable en los ltimos 6-8 meses y que,
a menudo, habla a gritos incluso con su hijita de 5 aos.
John es el mayor y nico hijo varn de una familia de 4 hermanos, y proviene de
una familia influyente y muy tradicional. Su padre, abuelo y otros hombres de la familia
estudiaron en la Universidad Ivy League del Nordeste del pas. John se vio obligado a
seguir la tradicin pero tema que sus capacidades acadmicas no estuviesen a la altura
del centro, aunque estaba entre el 10% de los mejores alumnos de su curso de
graduacin. Una vez aceptado en la prestigiosa universidad, empez a sentir la presin
de tener que hacerlo todo extremadamente bien. A pesar de experimentar una ansiedad
tremenda la vspera de los exmenes se gradu con buena nota. Mientras estudiaba
empez a salir con su mujer y recuerda que sola preocuparse durante das por s haba
escogido el restaurante correcto para la cita, si haba seleccionado flores adecuadas, o si
su coche, que haba sido reparado recientemente, no se ira a estropear aquella ocasin.
Aunque se preocupaba mucho por si algo no iba a salir bien nunca tuvo dificultades para
relacionarse con chicas. Se describe a s mismo como una persona extravertida. Tres
aos antes de esta evaluacin, los padres de John se separaron y la empresa fami de
inversiones estuvo muy cerca de la quiebra. Aunque haba conseguido poner de nuevo a
flote la empresa y pisar otra vez tierra firme, fue incapaz de controlar su nerviosismo y
tensin. Por la noche, se tiende cama y permanece despierto mirando el techo, preocu
pado por diversos asuntos cotidianos, lo que le deparar el futuro a l ya su familia, y si la
compaa acabar quebrando. Pensar que el negocio se hunda y no tener un seguro de

Enfermedad para tratamiento de las alergias de su hija le produce fuertes trastornos
gstricos. Por este motivo fue a visitar a un internista y a un gastroenterlogo, pero los
resultados de las pruebas fueron normales, y se le coment que sus sntomas estaban
relacionados con la ansiedad. Suele calmarse a veces bebiendo una o dos cervezas,
pero afirma que no tiene problemas con el- alcohol. Prob la cocana un par de veces,
cuando tena 20 aos, pero no le gust el efecto que le causaba y asegura que no
consume ninguna sustancia ilegal. Se siente triste, pero no refiere sentimientos de
minusvala o ideacin autoltica.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Estudio de un caso: Los hbitos de una maestra de escuela afectan su carrera y
su matrimonio
Teresa es una maestra de escuela de 30 aos con una historia iniciada 5 aos
antes de comprobaciones repetitivas de sus boletines de calificaciones; repeticin de su
ruta de conduccin y pensamientos persistentes acerca de males que puedan afectar a
sus padres, as como preocupacin excesiva por su salud y dificultades para ir a comprar
comestibles ella sola. Las conductas de comprobacin aparecieron por primera vez
cuando Teresa iba al instituto, cuando tena que comprobar que la estufa estuviese
apagada antes de salir de casa. Recuerda que sus rituales aumentaron progresivamente
durante la facultad y, en esa poca, empez a leer una y otra vez las pginas de los libros
antes de los exmenes. Durante los ltimos 5 aos, la paciente ha sufrido una escalada
de sus sntomas. Puede pasar perfectamente 3-4 horas ocupada con sus rituales de
comprobacin. Emplea al menos 1 hora yendo y viniendo al comprobar los quemadores
de la cocina, la estufa y la puerta principal. Una vez ha quedado convencida de que todo
est bien, vuelven las ideas obsesivas y necesita comprobarlo todo de nuevo, ya que
piensa que si no la hace la casa se quemar o entrar algn ladrn. Suele pasar varias
veces con su coche por el mismo sitio, por miedo a haber atropellado a alguien o
tropezado con algo. Su agenda es una verdadera pesadilla, ya que tiene que comprobar
una y otra vez todo la que ha registrado. Afirma que hay una asociacin entre los
pensamientos obsesivos sobre los males que pueden afectar a sus padres y sus
comportamientos repetitivos. Por ejemplo, cree que debe llamar a su madre cada da por
la maana y por la noche, sin importarle los inconvenientes que esto suponga. Dice que
est obsesionada con la idea de que, si un da deja de llamar, su madre puede sufrir un
infarto y morir, y ser por su culpa, por haberse olvidado de llamarla.
Cuando habla con el especialista, Teresa es capaz de reconocer que sus miedos
son absurdos; sin embargo, le parece casi imposible no hacer estas llamadas diarias sin
sentirse extremadamente ansiosa y asustada. La paciente tambin reza oraciones de un
modo ritual, teniendo que empezar de nuevo cada vez que comete el ms mnimo error.
Dice que estas oraciones garantizan que sus padres seguirn gozando de buena salud.
Una vez ms, en el contexto de la consulta puede admitir que, si un da deja de

rezar estas oraciones lo ms probable es que la salud de sus padres no resulte
afectada. No obstante, tambin comenta que cuando intenta eludir el ritual de sus rutinas,
se siente muy asustada y culpable. La paciente tambin sufre numerosos pensamientos
obsesivos y una gran ansiedad respecto a su salud, que , no mejoran con la ejercitacin
de los rituales.
Adems de los pensamientos. Obsesivos y los rituales, Teresa describe cierta
tristeza que aparece de forma intermitente, pero afirma que no sufre ninguna alteracin
afectiva persistente, ni signo o sntoma de un Trastorno del estado de nimo. No presenta
ninguna historia previa de Trastorno de la conducta alimentaria ni de Trastorno por tics,
En los ltimos 5 aos, Teresa se ha ido aislando progresivamente a causa de sus
rituales y de sus ideas obsesivas. No va sola a comprar a la tienda de comestibles porque
le aterroriza que pueda hacer algo que la ponga en ridculo. Por tanto, slo sale de
compras cuando la acompaa su marido o alguna amiga. Su aislamiento social y su
necesidad de estar con su marido cada vez que sale han aumentado la tensin entre
ambos cnyuges. Adems de su tendencia a aislarse de los dems, la paciente ha
empezado a tener dudas sobre si quiere tener un hijo o no. Su ambivalencia sobre un
posible embarazo tambin contribuye al conflicto conyugal. Teresa acude a su primera
entrevista psiquitrica accediendo a las demandas de su esposo, quien haba ledo algo
sobre nuevas investigaciones y nuevos programas teraputicos para el Trastorno
obsesivo-compulsivo, y la anim a buscar un posible tratamiento. Para Teresa esto
supone una tarea difcil, ya que tuvo una experiencia negativa cuando le coment lo que
le pasaba a su gineclogo. La paciente dice que se sinti humillada, y que no quera
buscar ningn tratamiento hasta que la insistencia de su marido la convenci a hacerlo.
Sus antecedentes mdicos personales son irrelevantes, con la excepcin de leves
cambios de humor premenstruales. Asegura que no ha sufrido de ningn traumatismo
craneal ni infeccin del sistema nervioso central. Su historia familiar incluye
supersticiones, una extrema meticulosidad y comportamientos de acumulacin en la
madre y en la abuela materna. Tambin parece probable que haya una historia familiar de
tics motores en el padre de la paciente y en dos tos paternos. Teresa no tiene
antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. En la evaluacin inicial, d examen
del estado mental de la paciente revela un incremento de los, movimientos motores, un
8
afecto distmico/ansioso y llanto intermitente. No se evidencian trastornos del contenido ni

el curso del pensamiento.

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