*somos smith&nephew

TIME. Control de la carga bacteriana

CURACIN DE HERIDAS

Conocer y controlar la carga bacteriana de una herida nos permitir tratarla

de la forma adecuada para continuar en el camino de la cicatrizacin.

* smith&nephew
ACTICOAT FLEX
Barrera antimicrobiana

Mejora la experiencia de tus pacientes

Concepto TIME
Control de la carga bacteriana
ndice
Concepto TIME
Las bacterias en las heridas
Factores bacterianos a tener en cuenta
Complicaciones de una herida infectada
Signos y sntomas de las lceras infectadas
Toma de muestras para estudios microbiolgicos
Tratamiento de la carga bacteriana
Limpieza y desbridamiento
Iodosorb
Antibiticos
Productos con plata (antimicrobianos)
Casos clnicos

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Autores: Maribel Forteza, Leticia Muoz, Germn Alonso, Paco Machota, Maite Jimnez, Diana Garca, Joan Enric Torra i Bou.
Todos nosotros formamos parte del departamento clnico de Smith & Nephew, si quieres contactar con nosotros puedes
hacerlo a travs de la web: www.formacionpararesidencias.es
Si desea utilizar el contenido de este documento como fuente de informacin puede hacerlo con la siguiente referencia:
Smith & Nephew S.A.U. Divisin Curacin de Heridas. TIME: Control de la carga bacteriana. Sant Joan Desp. Smith & Nephew 2011.

*smith&nephew

Concepto TIME
Como recuerdo del primer manual que enviamos, el concepto TIME es un acrnimo que nos facilita
la eleccin de las acciones y materiales ms adecuadas para eliminar las diferentes barreras que
encontramos en la herida durante todo el proceso de cicatrizacin, para intentar conseguir que ste
sea lo ms rpido posible.
Recordar tambin que este acrnimo forma parte de un concepto ms complejo liderado por
Smith&Nephew y creado por los doctores Falanga y Sibbald, La Preparacin del Lecho de la Herida
(PLH). Surge para permitir unificar los criterios de actuacin frente a las heridas crnicas, tras un periodo
de observacin de las mismas para valorar los diferentes procesos que hacen que stas evolucionen, y
dentro de estas ltimas, las medidas que hacen que la cicatrizacin pueda ser ms rpida.
De esta manera el acrnimo TIME representa las cuatro barreras que pueden dificultar, y por tanto
retrasar el tiempo de cicatrizacin, y que si se sabe manejarlas de la forma correcta, se conseguir
reducir su impacto al mnimo posible, con los beneficios de curar de manera efectiva a nuestro pacientes
y evitarles molestias innecesarias, adems de reducir los costes para el sistema de salud.
En el presente manual, vamos a centrarnos en la segunda barrera que puede afectar a la cicatrizacin,
la elevada carga bacteriana o infeccin (la I de TIME), en qu efectos produce en el proceso de
cicatrizacin. Y en cmo y cundo se debe actuar sobre ella.

Tejido necrtico

Infeccin

Nivel de humedad

Bordes epiteliales

Escara negra y seca

Nmero de grmenes

Contenido crnico

Receptores defectuosos

Esfacelo amarillo-hmedo

Patogenicidad

Proteasas excesivas

Fenotipo incorrecto

Resistencias

Cascadas incompletas

Deficiencias

Mediante una adecuada preparacin del lecho de la herida estamos

creando las condiciones para que la herida cicatrice cuanto antes y
evitemos complicaciones innecesarias.
JJ Soldevilla Agreda, Director GNEAUPP

El acrnimo TIME define una metodologa de trabajo que nos facilita la

intervencin en una herida, a la vez que nos permite optimizar nuestros
esfuerzos y la consecucin de una utilizacin racional de los recursos
materiales.
Joan-Enric Torra, Director Clnico,
Divisin de Curacin de Heridas, Smith&Nephew Iberia

Las bacterias en las heridas

La piel es la primera medida defensiva del cuerpo humano, y entre otras muchas funciones, sirve de
barrera para que la flora bacteriana presente en el ambiente no penetre dentro del organismo. Es por
ello, que cuando existe una herida se presenta una va de entrada para que los grmenes puedan
introducirse en nuestro organismo.
Todas las heridas por definicin presentan carga bacteriana, ya que en ella existen grmenes de la
flora bacteriana saprfita, pero los mecanismos de defensa del organismo consiguen mantenerlos en
equilibrio y que no produzcan problemas que puedan influir en la cicatrizacin. Cuando este equilibrio por algn motivo se rompe , el crecimiento bacteriano puede no ser controlado por las defensas
del organismo, creando una situacin de desequilibrio a favor de los grmenes con capacidad de disminuir o impedir la cicatrizacin, e incluso podra llegar a producir una infeccin sistmica afectando
a todo el organismo con compromiso para la vida del paciente.
Por lo tanto hay que valorar diferentes caractersticas relacionadas con los grmenes presentes en
la herida para saber si van a interferir en la cicatrizacin o no:
La carga bacteriana o nmero de grmenes presentes en la herida,
La virulencia de la cepa o cepas presentes,
Y las posibles asociaciones que se pueden presentar entre los grmenes, que pueden incrementar o disminuir la virulencia as como aumentar o reducir la capacidad de resistencia a las
defensas del germen
Tambin es muy importante valorar el estado de los mecanismos defensivos del paciente para evitar
que el crecimiento bacteriano pueda avanzar o progresar, por lo que se deber contemplar el estado
general del paciente.
Teniendo en cuenta estos elementos, en el presente manual vamos a intentar explicar de manera
sencilla como influyen estos conceptos, y especialmente dnde y cmo utilizar el arsenal de materiales a nuestro alcance.

Factores bacterianos a
tener en cuenta

Factores de la herida que hacen

ms fcil la infeccin

Nmero de grmenes

Localizacin

Virulencia de las cepas

Irrigacin sangunea inadecuada

Asociaciones entre

Presencia de tejido necrtico

grmenes-Sinergia y
biopelculas

Tamao
Profundidad
Antigedad

*smith&nephew

Factores bacterianos a tener en cuenta

La carga bacteriana
La carga bacteriana est constituida por las bacterias presentes en una herida y puede influir en el proceso de cicatrizacin segn la cantidad y el tipo de bacteria. La progresin de no infeccin a infeccin
se produce en el marco de lo que hoy en da se denomina continuum de la infeccin, en el que se progresa de una situacin normal, que no incide en el proceso de cicatrizacin, a situaciones patolgicas
que pueden dificultar o impedir la cicatrizacin.
Todas las heridas presentan carga bacteriana ya que en condiciones normales las bacterias estn presentes en el ambiente, en la piel, en las secreciones del cuerpo humano por lo que las heridas casi
siempre presentan contaminacin, es decir, grmenes que estn presentes y se van reproduciendo de
manera normal. La carga bacteriana normal es controlada por las defensas del organismo y no afecta
a la cicatrizacin ya que no producen una reaccin inflamatoria al ser un proceso natural.
El siguiente nivel, en cuanto a presencia de grmenes, sera la colonizacin, situacin en la que los
grmenes se estn multiplicando en la lesin, pero no estn presentes en nmero suficiente como para
activar la respuesta inflamatoria del organismo. Mediante una adecuada limpieza y desbridamiento de
la lesin se puede actuar externamente para disminuir su multiplicacin.
Si estos grmenes comienzan a multiplicarse de forma descontrolada, llegando a retrasar la cicatrizacin de la herida, pero sin llegar a activar del todo la respuesta inflamatoria y dar signos externos de
sta, nos encontramos frente a lo que se denomina como colonizacin crtica. En ella, la cicatrizacin
de la herida est generalmente enlentecida, pero no aparecen los signos tpicos de infeccin local
(respuesta inflamatoria defensiva frente a los grmenes). Se deber actuar externamente frente a estos
microorganismos mediante la limpieza, desbridamiento y antibacterianos tpicos , ya que si no la cicatrizacin se enlentecer o no se llevar a cabo.
Si el crecimiento bacteriano es mayor, y el organismo no puede controlarlo por s solo, se desarrolla una
respuesta inflamatoria defensiva y se entra en la siguiente fase, la infeccin. En ella los grmenes se
reproducen en un nmero suficiente, que vara en funcin de la virulencia de los grmenes, sus asociaciones con otras especies y el estatus inmunitario del paciente, y se desarrollan la mayora de los signos
clnicos de infeccin a nivel local (dolor, calor, rubor e edema-inflamacin) e incluso puede llegar a afectar al estado general del paciente segn su evolucin, presentndose signos de infeccin sistmica.

Contaminacin
No proliferacin bacteriana

Hay proliferacin bacteriana

No afecta a la cicatrizacin

No afecta a la cicatrizacin

No es necesario actuacin externa con

antibacterianos tpicos

Se puede actuar o no externamente con

antibacterianos tpicos

Colonizacin crtica

Infeccin

Hay proliferacin bacteriana

Hay crecimiento bacteriano

Retraso en la cicatrizacin y algn

signo externo de infeccin

Signos clnicos de infeccin

Necesario actuar externamente con

antibacterianos tpicos

Colonizacin

Obligatorio actuar externamente con

antibacterianos tpicos

Hoy en da nos referimos a un nuevo concepto, el continuum de la infeccin, que podramos definir
como el proceso en el cual la herida puede pasar de estar limpia (contaminada o ligeramente colonizada) a preinfectada (altamente colonizada o colonizacin crtica) y posteriormente a infectada (con
signos clnicos de infeccin). Dependiendo de qu medidas se tomen en los diferentes momentos de
este continuum, se conseguir frenarlo, evitar complicaciones, y conseguir que la herida evolucione
correctamente.

N de germenes

de
Continuum

acin
Contamin

la infecci

in

Colonizac

in
Colonizac
a
c
ti
r
C

Infeccin

Adems de la carga bacteriana (cantidad de grmenes), hay que valorar dos aspectos cualitativos de
los grmenes que estn colonizando la herida, que germen o grmenes estn presentes y sus posibles
asociaciones, ya que algunas especies actan sinrgicamente con otras aumentando su virulencia.

Asociaciones bacterianas, biopelculas o biofilms

Adems de la sinergia entre diferentes especies que pueden potenciar su virulencia, es importante
tambin tener en cuenta que las bacterias presentes en las heridas de larga evolucin frecuentemente
se asocian entre ellas para crear un mecanismo defensivo, englobndose en lo que denominamos biofilm o biopelcula. Esta es una matriz de exopolisacridos que permite una adhesin mayor a la superficie donde se encuentran y disminuyen la antigenicidad. Pueden ser de una sola especie bacteriana
o colonias de diferentes grmenes. Este biofilm incrementa la resistencia bacteriana entre 500 1000
veces ya que dentro de su estructura las bacteras intercambian material gentico.

*smith&nephew

Tipos de bacteria
Es importante saber qu bacteria y qu virulencia presenta la cepa que est presente en la herida. Esta
virulencia est condicionada por influencias ambientales y genticas, que contribuirn a su resistencia
a los mecanismos de defensa del paciente.
Conocer el tipo de germen permite elegir el tipo de tratamiento correcto, sobre todo en la eleccin del
antibitico si es el tratamiento por el que se va optar. Si se decide aplicar tratamiento tpico mediante
antibacterianos como la plata, hay que tener en cuenta que no todos tienen la misma cantidad, mecanismo y perfil de liberacin, por lo que no presentan la misma efectividad, sobre todo, a medida que
se va complicando la situacin en la herida.
Adems es importante detectar cepas de microorganismos resistentes que nos obligarn a seguir el
protocolo correspondiente del centro. Bajo el punto de vista del tratamiento tpico, es muy importante
destacar que el perfil de efectividad clnica de los apsitos de plata difiere en gran medida entre los
diferentes tipos de apsitos, siendo la plata nanocristalina la opcin ms eficaz, incluso ante cepas
de multirresistentes muy virulentas como el SARM epidrmico 15 y 16. Otros productos como el cadexmero yodado tambin son efectivos ante multirresistentes.

Principales Bacterias presentes en la herida

GRAM+
Enterococcus faecium y faecalis
Streptococcus spp.
Staphylococcus aureus y epidermidis
SARM

GRAM Pseudomonas aureginosa

Acinetobacter spp,
Enterobacter spp.
Eschirichia coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Serratia spp.

Anaerobios
Bacteroides spp.

Levaduras

Clostridium spp.

Candida spp.

Peptostreptococcus spp.

Aspergilus spp.

Prevotella spp.

Fusarium spp.

Complicaciones de una herida infectada

La presencia de infeccin local en una herida es una circunstancia que potencialmente puede crear
importantes problemas para el paciente y que requiere de un abordaje interdisciplinar que contemple
tanto al paciente en general, como a su herida en particular.
Las complicaciones ms importantes que se pueden producir en una herida infectada de manera local
estn relacionadas con el hecho de que esta infeccin localizada en la herida pase a otros rganos o
espacios, produciendo segn su nivel de extensin tres tipos diferentes de complicaciones. En las tres
se debera instaurar un tratamiento antibitico sistmico bajo prescripcin facultativa:

Celulitis: extensin de la infeccin a la piel y tejido

subcutneo de alrededor de la herida. Se observa en
la piel contigua: dolor, calor y enrojecimiento. Suele acompaarse de fiebre. A veces puede aparecer
linfangitis. Puede llegar en casos muy graves a provocar una fascitis o miositis necrotizante, cuadro de
suma gravedad.

Osteomielitis: infeccin del hueso subyacente o

adyacente a la herida. Puede presentarse con pocas
manifestaciones locales y sntomas generales, aunque tambin puede aparecer una febrcula o fiebre
sin causa justificada. Suele presentarse ms cuando
hay exposicin de hueso. En talones con placa necrtica es la razn por la que estos no se deben desbridar de manera radical, dejando el hueso expuesto
al aire, es mejor hacerlo poco a poco combinando el
desbridamiento cortante con el enzimtico autoltico, excepto en los casos en los que hayan signos
de infeccin debajo de la placa en los que se deber
actuar rpidamente.
Bacteriemia: es la complicacin ms grave y se
produce por el paso de grmenes al torrente circulatorio. Se presenta con fiebre, escalofros, hipotensin
y confusin mental. Si se detectan estos sntomas en
pacientes con UPP de estadio III o IV infectadas se
deber tener en cuenta esta posible complicacin.
Puede presentarse una bacteriemia transitoria tras
el desbridamiento quirrgico de una lcera infectada
(factor a tener en cuenta en pacientes con valvulopata y portadores de prtesis).

*smith&nephew

Signos y sntomas de una lcera infectada

Adems de los signos clsicos de infeccin (dolor, calor, rubor e inflamacin) en las heridas crnicas
podemos encontrarnos con otros signos adicionales que pueden indicarnos que la herida o est infectada o presenta una colonizacin crtica y necesita un tratamiento bactericida.

Dolor: Se produce durante la inflamacin por un aumento de la secrecin de bradiquinina.

Eritema: Incremento del flujo sanguneo, de la presin sangunea en la zona y dilatacin de las arteriolas para aumentar la llegada de sangre para combatir la infeccin.
Edema: Se produce por la extravasacin de lquido del espacio intracelular al extracelular producida
por la accin de los mediadores de la inflamacin (histamina, bradiquinina, citoquinas,)

Calor: Se debe al incremento del flujo sanguneo.

Exudado purulento: Tiene una apariencia blanca y cremosa, y es rico en restos de glbulos blancos que estn combatiendo la infeccin.
Exudado seroso con inflamacin: Aparece un exudado seroso, y adems aparecen alguno
de los signos clsicos de inflamacin.

Enlentecimiento de la cicatrizacin: No se ven muestras de avance en la cicatrizacin de la

herida en un periodo de entre 2 y 4 semanas.

Decoloracin del tejido de granulacin: El tejido se encuentra plido y apagado debido a

una respuesta angiognica excesiva y al tejido de granulacin edematoso.
Fragilidad del tejido de granulacin: La lesin sangra an sin ser
enrgica, debido tambin a una respuesta angiognica excesiva.

manipulada de forma

Cavitaciones y/o fistulizaciones: Aparecen zonas cavitadas o sin tejido de granulacin dentro del tejido de granulacin rojo normal.

Mal olor: El olor percibido es anmalo o superior al olor normal que presenta una herida crnica.
Rotura del tejido cicatrizado: El tejido neoepitelial formado se rompe sin traumatismo alguno.
Signos clsicos

Signos adicionales

Calor

Enlentecimiento de la cicatrizacin

Dolor

Decoloracin del tejido de granulacin

Rubor

Fragilidad del tejido de granulacin

Edema

Exudado seroso + signo clsico

Exudado purulento

Mal olor
Cavitaciones/fistulizaciones

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Toma de muestras para estudios microbiolgicos

Hay dos tipos de estudios microbiolgicos, unos cualitativos que indican qu grmenes estn colonizando la herida, y otros cuantitativos que dicen adems el nmero o cantidad de grmenes presentes
por gramo con lo que sabemos si la herida tiene estas 105 UFC/g que indicaban clsicamente que haba infeccin. Tal como hemos comentado con el continuum de la infeccin, y con el equilibrio husped
(paciente) / grmenes, saber el nmero de grmenes para comprobar si hay infeccin ya no es lo ms
importante porque segn la acepcin actual, infeccin local es la situacin de desequilibrio entre los
grmenes y el husped a favor de los grmenes.
Los diferentes tipos de mtodos de recogida de muestras nos permiten valorar diferentes dimensiones,
los cuales vamos a definir ordenados en cuanto a la calidad de la informacin que nos pueden aportar:

Biopsia tisular: Es el procedimiento de eleccin. Permite anlisis

cuantitativo. Tiene alta efectividad diagnstica. Normalmente restringido
a la atencin especializada.
Modo de actuacin: Realizar una escisin quirrgica de zonas que
presenten signos de infeccin. Las muestras lquidas se realizan por
aspiracin con aguja y jeringa. El envo de muestras se realizar antes
de 12 h. a temperatura ambiente en un recipiente especfico que nos
proporcionar el laboratorio de referencia.

Aspiracin percutnea: Es un mtodo ms sencillo para obtener

muestras de los grmenes que colonizan el tejido. Permite la valoracin
de anaerobios. Permite anlisis cuantitativo

Modo de actuacin: Primero desinfectar la piel circundante a la herida.

Se realiza a travs de la piel periulceral, realizando una puncin-aspiracin hacia la zona de la herida con menor presencia de tejido necrtico,
con una inclinacin de la aguja de 45 y aproximndose lo ms posible
a la pared de la lesin. El volumen ptimo aspirado va de 1 a 5ml. En
heridas no supurativas preparar la jeringa con medio mililitro de suero,
anotando la cantidad a la hora de enviar al laboratorio. Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lquidas de microorganismos aerobios y anaerobios. El envo de muestras se realizar
sin luz y a temperatura entre 2 y 25C. en un recipiente especfico que
nos proporcionar el laboratorio de referencia.

Frotis con hisopo: Solo permite anlisis de aerobios y cualitativo.

Nos da informacin sobre los grmenes presentes en el exudado que
pueden coincidir o no con los del tejido. Es importante para detectar
grmenes multirresistentes.

Modo de actuacin: Aclarar la herida con suero. Realizar movimientos

rotatorios con el hisopo por la superficie de la herida, evitando zonas
con tejido necrtico (desbridar de forma cortante si es necesario) y
zonas con pus. Abarcar diez puntos de la herida. Para el transporte
colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte y enviar a
temperatura ambiente.

*smith&nephew

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Tratamiento de la carga bacteriana

Lo primero que se debe hacer siempre que se tenga una UPP infectada con un nivel de colonizacin
que retrasa la cicatrizacin, ser actuar lo ms rpidamente posible a travs de la limpieza para eliminar los detritus y el tejido necrtico, donde las bacterias encuentran un medio ptimo para su multiplicacin. Se pueden utilizar de forma rpida el desbridamiento cortante, enzimtico, autlitico el
cadexmero iodado (Iodosorb), as como la combinacin de los anteriores.
Si a las dos semanas la infeccin no ha remitido con este tratamiento, se pasar al tratamiento local
con apsitos de plata, valorando la existencia o no de complicaciones como celulitis, osteomelitis o
bacteriemia, en las que adems, se deber instaurar un tratamiento antibitico va sistmica. Es muy
importante destacar que hay grandes diferencias en cuanto a los patrones de actuacin de los apsitos
de plata debido a la cantidad de plata que contienen, el tipo de plata y sus perfiles de liberacin.
Si tras dos semanas la herida no contina con su proceso de cicatrizacin, se pasar a una toma de
cultivo y realizacin del antibiograma, realizando la terapia antibitica especfica ms tratamiento con
apsitos de plata, reconsiderando el apsito elegido si ha habido un uso previo de apsito con plata.

Protocolo de actuacin en heridas infectadas

MANUAL PRCTICO DE CICATRIZACIN EN HERIDAS CRNICAS
Elvira Hernndez Martnez-Esparza y Luisa Royano Reigadas

Existen signos de infeccin local?

SI
Seguir el protocolo del centro
Limpieza y desbridamiento exhaustivo
Si presenta tejido necrtico realizar
desbridamiento cortante, a ser posible
No utilizar apsitos oclusivos
SI

INO
S
lcera no infectada
Controlar curacin

Existen signos de infeccin local en dos semanas?

SI
NO
SI
Descartar la presencia de osteomelitis,
celulitis o septicemia
IS
NO
Utilizar apsitos de plata, requieren
ser
hidratados
para
que acten.
SI
La frecuencia de cambio vendr
SI
Antibiticos sistmicos y cura local con
descrita por el fabricante.
apsitos de plata
Cura adecuadamente tras dos semanas mas?
SI
SI
IS
Controlar
curacin
Recogida de cultivo y antibiograma
NO

SI
Antibioterapia especfica

SI

Siguen existiendo signos de infeccin?

NO

En los siguientes captulos veremos los diferentes materiales

disponibles para el tratamiento de la infeccin, centrndonos sobre
todo en los productos de cura local: Apsitos de plata

Cadexmero iodado

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Limpieza y desbridamiento
Se dedic el anterior manual a estas acciones, con lo que solamente se remarcarn los aspectos ms
importantes. Si algn profesional no recibi el anterior manual y est interesado puede ponerse en
contacto a travs de nuestra web: www.formacionpararesidencias.es.
En el caso de una herida con tejido necrtico y signos clnicos de infeccin, la limpieza y desbridamiento
son el primer escaln en el que se debe actuar, realizndolo diariamente y lo antes posible.
El cadexomero iodado (Iodosorb) es el producto de eleccin por realizar ambas acciones, combinndolo
con el desbridamiento cortante. Si no se dispone de Iodosorb, realizaremos combinacin de desbridamiento cortante, enzimtico y autoltico de forma sistemtica.
No usar como apsitos secundarios productos oclusivos (hidrocolides oclusivos)

La limpieza tanto de la lcera como de la piel periulceral

debera realizarse con suero salino isotnico.

IRUXOL MONO
Desbridante enzimtico

INTRASITE GEL
Desbridante autoltico

*smith&nephew

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Iodosorb
Iodosorb es Cadexmero Iodado, un polisacrido que realiza el desbridamiento liberando Iodo de
forma continua durante 48-72 h. y sin alcanzar concentraciones txicas para la herida. El Iodo es un
antisptico que no se inactiva por el tejido necrtico de la herida, con actividad antibacteriana contra
ms de 150 patgenos, incluido SARM.
Es un producto que ana dos de las acciones del concepto TIME, la T para desbridar la herida, y la I
para eliminar la infeccin, lo que le hace un producto de eleccin frente a las heridas infectadas con
abundante tejido necrtico hmedo.

Elimina de forma rpida la fase inflamatoria al actuar en los dos

procesos que la alargan.
T: tejido no viable

I: Control de la infeccin

IODOSORB
Modo de accin
Cadexmero
Polisacrido que elimina el
tejido necrtico introducindolo
en su interior, y que a la vez es
un transportador del iodo que
ir liberando gradualmente a la
herida.

Consejos de uso
Tras limpiar la herida, dependiendo de la presentacin, aplicar una capa de unos 3mm, ya sea en
polvo, pomada o apsito moldeable.
En el apsito retirar ambas gasas protectoras antes de su aplicacin y recordar no aplicar ms
de 50g. en una aplicacin, o ms de 150 g. en
una semana.
Aplicar el apsito secundario necesario segn el
nivel de exudado.
En la retirada queda el producto blanco al haber
liberado el iodo. Normalmente el cambio se realiza a los 3-4 das y se debe humedecer con suero
salino o agua destilada para retirar el producto.

Iodo
Antisptico que interacta con
aminocidos y enzimas de las
clulas, a nivel de la pared celular
bacteriana y el ADN celular.
Los test in vitro demuestran que
Iodosorb no afecta a las clulas del
tejido ni sobre la angiognesis.

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Antibiticos
El uso indiscriminado de antibiticos puede provocar la aparicin de resistencias. Por esto su uso
debera ser restringido y posterior a la identificacin del germen mediante antibiograma, independientemente de la va de administracin que se elija.

Antibiticos sistmicos: Su uso est indicado para el tratamiento de las complicaciones por
difusin de la infeccin a otros tejidos: bacteriemia, osteomelitis y celulitis, realizndose su administracin despus de obtener el antibiograma por biopsia o puncin aspiracin. Hay que tener en cuenta
siempre la dosis, va de administracin y tiempo de tratamiento.
En pacientes con pie diabtico con infeccin sern la primera lnea de terapia, administrados primero
empricamente para luego adaptarlos segn la informacin del cultivo.

Para complicaciones bacterianas: osteomielitis,

celulitis y bacteriemias

Antibiticos tpicos: Su uso estuvo muy extendido hasta la aparicin de los apsitos de plata.

La tendencia segn las guas de prctica clnica es reducir su uso al mximo posible, para evitar resistencias, alergias tpicas y sensibilidad sistmica, sobre todo en antibiticos que se utilizan tanto por
va sistmica como tpica.
Los expertos recomiendan claramente usarlos cuando no se consigue un equilibrio bacteriano por
otros medios, y nunca usar antibiticos por va tpica que se estn usando por va sistmica para evitar
resistencias cruzadas.
Si se usan, prestar siempre atencin a la dosis, tiempo de actuacin (cambio del producto) y duracin
del tratamiento, ya que si no se tiene en cuenta es cuando se incrementa la posibilidad de crear resistencias.

Reducir su uso a ltima terapia

Seguir siempre las indicaciones teraputicas

Principales antibiticos tpicos

Sulfadiacina argntica: abarca Gram + y -, multirresistentes,
pseudomonas, algunos hongos (podra incluirse en las platas)
cido fusdico: Gram +, SARM
Mupirocina: Gram +, SARM, proteus, eschirichia coli
Metronidazol: grmenes anaerobios, eficaz para tratar el mal olor

*smith&nephew

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Productos con plata (antimicrobianos)

Dentro de estos productos se incluye la sulfadiacina argntica y todos los apsitos con plata. El principio activo es el ion plata que se libera desde los diferentes sustratos reaccionando con los grmenes
y produciendo su efecto.
La plata es un antimicrobiano muy eficaz, y dependiendo de su presentacin, actua frente a un amplio
espectro de microorganismos. Lo que diferencia las distintas presentaciones, es la concentracin de
plata que se libera al lecho de la herida, y hace que sus indicaciones varen.
Los productos con plata podran clasificarse siguiendo distintos criterios:

a) Contiene sulfadiazina argntica

b) Cantidad de plata contenida
c) Cantidad plata liberada
d) Tipo de plata
e) Sustrato sobre el que se incorpora la plata
Se atender a estos criterios para distingir, valorar y clasificar las familias de productos con plata. En los
siguientes apartados se presentarn las principales familias disponibles en el mercado y se explicaran
sus diferencias y aplicaciones.

16

Modo de accin del ion plata

Dificulta la divisin

bacteriana al fijarse al ADN

bacteriano

Interacciona con la pared

bacteriana impidiendo su
mecanismo de obtencin de
energa

Interacciona tambin con

la membrana celular
provocando problemas
estructurales y de
funcionalidad

Forma compuestos

insolubles con protenas

(como las enzimas)
dificultando la supervivencia
bacteriana

Sulfadiacina argntica
Se presenta como pomada de aplicacin directa en la herida, en tul graso o asociada a apsitos de
los que solamente se libera el ion plata. En cualquiera de sus presentaciones libera dos fracciones, la
sulfadiacina y la plata, ambos con poder bactericida por la concentracin que se consigue, aunque por
la cantidad aplicada la concentracin siempre ser mayor con la pomada.
Es el tratamiento recomendado en la mayora de guas de tratamiento en quemaduras hasta la aparicin
de la plata nanocristalina.
Como inconveniente se han producido reacciones frente a la fraccin sulfadiazina, tales como sensibilizaciones, eritemas y resistencias. Puede producir una pseudoescara que macera la piel y retrasa la
cicatrizacin.

Modo de empleo: En la pomada aplicar

una capa de 3mm. sobre la superficie de la

herida. En el caso del tul aplicar ste sobre la
herida. Posteriormente cubrir con vendaje de
gasa o compresas estriles.
El efecto antimicrobiano de la sulfadiuacina
argntica se mantiene activa durante 8 horas,
aunque los cambios se realizan cada 24 horas
para la comodidad del paciente.

*smith&nephew

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Apsitos de carbn activado y plata

Es una capa de carbn activado impregnada con plata dentro de una malla de nylon. La cantidad de
plata es de 1,75 mg/cm2
No libera la plata al lecho de la herida, sino que el microorganismo es eliminado al ser absorbido por el
apsito con lo que produce un descenso del nmero de bacterias presentes en el exudado, facilitando
la reaccin del husped. No acta en los grmenes que colonizan el tejido, solamente en el exudado.
Al tener carbn activado adsorbe el olor.

Modo de empleo: Elegir la medida ade-

cuada, aunque se puede doblar. No se puede

cortar la malla de nylon. Aplicar el apsito secundario para controlar el exudado. El cambio lo
marcar el apsito secundario, pudiendo estar
hasta siete das.
Se puede humedecer tanto en la colocacin
como para facilitar la retirada si la herida es
poco exudativa.

Apsitos absorbentes liberadores de ion plata

Incluira toda la gama de productos que combina un apsito absorbente con plata en su interior, y
que al absorber el exudado de la herida hace que la plata se libere al lecho, consiguiendo un efecto
antimicrobiano tanto en el exudado como en el tejido. Las concentraciones de plata que se consiguen
en la herida varan entre los diferentes apsitos segn la cantidad de plata que presentan y la forma
de la plata en su interior.
Dentro de la gama de productos absorbentes a los que se asocia la plata hay: hidrocoloides, alginatos,
hidrofibra de hidrocoloide y apsitos de poliuretano (en todas sus versiones de formas, adhesivos,)
La duracin de la actividad antimicrobiana va asociada tanto a la capacidad de absorcin del apsito (ya
que una vez el apsito est saturado deberemos cambiarlo) como a la cantidad de plata que presenta
en su interior, que vara entre unos 15-30 mg/cm2.
Dependiendo de la capacidad de absorcin del apsito y de la cantidad de exudado de la herida la
media del cambio est entre uno y tres das, aunque puede llegar a siete.
Como punto fuerte presentan que adems de tratar la infeccin controlamos el exudado de la herida.

En el caso de los alginatos e hidrofibra de hidrocoloide nos permiten

una rpida absorcin y liberacin de plata directamente al lecho de la
herida, pero precisan de la fijacin por parte de un apsito secundario.

18

ALGISITE Ag
Alginato con plata
Apsito de tejido no tejido de alginato clcico con alto contenido de
cido manurnico impregnado con
unos 15 mg/cm2 de plata inica.
En contacto con la humedad se gelifica creando una lmina que mantiene un medio hmedo en la herida
y evitando exceso de exudado en el
lecho. El Na+ del exudado es el que
produce esta gelificacin y hace que
los iones plata y calcio se liberen favoreciendo la cicatrizacin.

Modo de aplicacin
Tras limpiar la herida, elegir el tamao del apsito
que cubra toda la superficie de la herida. Colocar
en contacto con el lecho de la herida. Aplicar un
apsito secundario que permita su fijacin e impida su deshidratacin (Allevyn).
El cambio de apsito se realizar con la saturacin del apsito secundario, normalmente en las
primeras curas ser a las 48 h. y conforme se
vaya reduciendo el exudado de la herida se irn
espaciando los cambios, pudiendo permanecer
hasta siete das. Se puede humectar con suero
para facilitar la retirada.

Tiene una elevada capacidad de absorcin de forma rpida, por lo que

est principalmente indicado para
heridas altamente exudativas en las
que queramos tratar desde una contaminacin hasta una colonizacin
crtica.

Beneficios
Elevada capacidad de absorcin
Reduce la carga bacteriana
Elimina un amplio espectro de
bacterias
Fcil de retirar de una sola pieza
Reduce el dolor de los cambios
Proporciona un entorno hmedo a
la herida

*smith&nephew

19

GAMA ALLEVYN Ag
Hidrocelulares con plata

Modo de aplicacin

Gama de apsitos hidrocelulares

trilaminares, en los que la capa
absorbente central hidrocelular de
poliuretano est impregnada de sulfadiacina argntica.

Capa externa: Film de poliuretano de alta permeabilidad, que permite una alta evaporacin
del exudado presente en la capa absorbente
para aumentar la capacidad de absorcin del
apsito y prolongarla en el tiempo

Contiene 1,99 mg /cm2 y libera entre

40 y 80 ppm de Ag, cantidad superior a la de otros apsitos de poliuretano y plata.

Capa central: Espuma hidrocelular impregnada

en sulfadiacina argntica, y altamente absorvente con el objetivo de controlar el ambiente
hmedo en el lecho de la herida. Al entrar en
contacto con la humedad, permite la liberacin
del ion plata al lecho de la herida quedando la
fraccin sulfadiacina en el foam. Adems permite la reduccin de la presin en UPP.
Capa de contacto: Film de poliuretano microperforado, que permite que el tejido de granulacin no pueda adherirse al foam absorbente,
disminuyendo lesiones al tejido de la herida
y dolor en los cambios. Adems impide que el
apsito se pueda delaminar y sirve de soporte
para los diferentes adhesivos segn las presentaciones.

Beneficios
Al no necesitar apsito secundario
nos da una solucin coste-efectiva
Reduce la carga bacteriana
eliminando barreras a la
cicatrizacin
Por su alta capacidad de
absorcin-evaporacin aumenta
su duracin reduciendo costes en
material y tiempo de enfermera
Reduce el riesgo de maceracin,
fugas y olor
Promueve un medio ptimo para
la cicatrizacin
Efecto bactericida

20

En el caso de los apsitos hidrocoloides e hidrocelulares no hace falta

un apsito secundario, pero su uso es para heridas planas ya que no
se pueden poner interfases que impidan que la plata llegue al tejido.

Modo de empleo
Tras limpiar la herida, secar bien la piel periulceral para facilitar la adhesin del producto. Elegir el apsito adecuado, teniendo un cuenta la localizacin, tamao de la herida (dejar 2 cm. entre el borde de la
herida y el foam del apsito), estado de la piel periulceral,.. segn el cuadro siguiente:
Piel periulceral normal

Piel periulceral delicada

Autoadhesivo
Allevyn Ag Adhesive

Allevyn Ag Sacrum

Allevyn Ag Gentle Border

Precisa fijacin
secundaria
Allevyn Ag Gentle

Allevyn Ag Heel

Allevyn Ag Non-Adhesive

Hay que tener en cuenta que los apsitos absorbentes de poliuretano con plata estn indicados en
heridas planas, para que el apsito est en contacto con la herida y la plata pueda llegar al lecho directamente. Est contraindicado combinarlo con pomadas y otros apsitos absorbentes que impidan el
contacto directo o la liberacin de plata.
La retirada se producir segn la saturacin del apsito, cuando la mancha llegue a 2 cm. del borde del
foam del apsito, pudiendo estar hasta 7 das colocado.

*smith&nephew

21

Apsitos de plata nanocristalina

Son apsitos especficos para el tratamiento de la infeccin por la cantidad de plata que contienen (105
mg./cm2). Su presentacin en nanocristales permite que el porcentaje de plata liberado en el lecho sea
muy alto y como consecuencia mucho ms eficaz su actividad antimicrobiana.
Aseguran una liberacin de plata inica sostenida y constante durante tres das. El apsito secundario
puede cambiarse ms frecuentemente si fuera necesario.
La presentacin en nanocristales aumenta la superficie de contacto asegurando una mayor solubilidad,
ello implica mayor concentracin de iones plata en el lecho de la herida por lo tanto mayor eficacia y
actividad. Permite su uso en todas las fases de la herida.
Existen diferentes presentaciones en los que cambia el soporte donde est depositada la plata, con lo
que explicaremos los beneficios y modo de uso conjuntamente y solamente remarcaremos los puntos
diferenciadores.

ACTICOAT
ARGENCOAT (reembolsable)
La capa central asegura la humedad
a las 2 capas de plata.
Gran liberacin de plata que nos
asegura un efecto sostenido durante
4 das.

Al cortar el tamao necesario para cubrir la herida, dejar un

punto de soldadura en la zona que se vaya a colocar.

Composicin
1 capa de rayn/polister para
mantener la humedad en el
apsito
2 capas de polietileno de alta
densidad cubiertos de plata
Uniones de soldadura por
ultrasonidos

22

La plata se coloca en la cara azul del apsito, por lo que es

preferible, aunque no imprescindible colocarlo por la cara azul.

La barrera de plata nanocristalina proporciona una proteccin nica a la herida. ACTICOAT acta de
forma rpida y elimina las bacterias en slo treinta minutos, ms rpidamente que otros tratamientos
de similar eficacia como la sulfadiacina argntica.
ACTICOAT es una barrera antimicrobiana de larga duracin que permanece activa hasta tres das.
Datos in vitro demuestran que ACTICOAT es una barrera eficaz contra ms de 150 patgenos, incluidos
gram positivos, gram negativos y hongos patgenos. Es una eficaz barrera contra bacterias resistentes
a antibiticos, tales como Pseudomonas, Staphylococcus aureus meticilin-resistentes (MRSA) o
Enterococcus vancomicin-resistentes (VRE).
Es un tratamiento eficaz contra la infeccin y la colonizacin, factores que retrasan la cicatrizacin, lo
que supone reducir el impacto humano y el coste econmico. ACTICOAT proporciona una barrera eficaz
que protege la herida.
Los cambios son menos traumticos que la terapia tradicional para el paciente y para el profesional.

Beneficios de la
plata nanocristalina
Rpida accin
Larga duracin
Amplio espectro
Baja adherencia

ACTICOAT FLEX
Es flexible y mucho ms adaptable
a zonas difciles, y al ser elstico
permite mejor su colocacin en
zonas mviles como articulaciones
Permite un paso ms rpido del
exudado al apsito absorbente
secundario, con lo que reduce el
riesgo de maceracin.

Composicin
No necesita ninguna consideracin en cuanto al corte ni lado
a colocar en la herida.

*smith&nephew

Sustrato de polister elstico

100% impregnado en plata
nanocristalina

23

Modo de empleo:
1. Cortar el tamao del apsito necesario para
cubrir la herida. Puede doblarse.
2. Humedezca el apsito con agua (NO se
recomienda utilizar solucin salina).
3. Sin estirar el apsito, aplique a la superficie de
la herida, con cualquiera de sus caras hacia
arriba, asegurndose de que no se formen
pliegues.
Con Acticoat flex el apsito debe aplicarse
con la direccin de estiramiento a lo largo del
miembro para permitir el movimiento
4. El apsito puede utilizarse para rellenar
heridas profundas. Tambin es compatible
con sistema de terapia de presin negativa.
(Renasys o Pico)
5. Fije el apsito de plata nanocristalina en su
sitio con un apsito secundario apropiado o
mediante terapia de compresin, de forma
que se mantenga un ambiente hmedo en la
herida.
En las heridas que produzcan mucho exudado
puede utilizarse un apsito secundario
absorbente tipo Algisite M o Allevyn.
Si la herida no tiene exudado puede colocarse
Intrasite gel o Intrasite Comformable en la
capa que no est en contacto con la herida
para mantener hmedo el producto.
6. El apsito liberar plata durante tres das,
pudiendo ser necesario el cambio del
apsito secundario antes de los tres das
dependiendo de la cantidad de exudado y el
apsito secundario elegido.
9. Si el apsito se seca o se adhiere a la herida,
puede humedecerse para facilitar su retirada
y prevenir trastornos en la cicatrizacin de la
herida.

24

Resumen de eleccin de tratamiento local frente a la

carga bacteriana
Debido al elevado nmero de categoras de productos, que muchos presentan caractersticas similares,
y otras que los diferencian, y que todos son usados por su poder bactericida, en el siguiente cuadro
se va a simplificar el perodo de uso de cada producto segn la carga bacteriana que presente nuestra
herida, intentando sea una aclaracin y facilite la toma de decisiones.

N de germenes

de la
Continuum

infeccin

in

acin
Contamin

in

Colonizac

Colonizac
Crtica

Infeccin

Algisite M Ag
Algisite M Ag

Iruxol Mono

Algisite M Ag

Allevyn Ag

Allevyn Ag
Iodosorb
Allevyn Ag
Intrasite gel
Iodosorb
Acticoat
No proliferacin
bacteriana

Hay proliferacin
bacteriana

Hay proliferacin
bacteriana

No afecta a la
cicatrizacin

No afecta a la
cicatrizacin

No es necesario
actuacin externa

Se puede actuar o no
externamente

Retraso en la
cicatrizacin y algn
signo externo

*smith&nephew

Necesario actuar
externamente

Hay crecimiento
bacteriano
Signos clnicos de
infeccin
Obligatorio actuar
externamente

25

* smith&nephew
IODOSORB
Cadexmero Iodado

La eficacia del dos en uno

26

Casos Clnicos
En esta seccin de casos clnicos se pretende visualizar la efectividad de los diferentes apsitos de
plata o del cadexomero de iodo, mediante una relacin de casos, para una correcta preparacin del
lecho de la herida y por tanto pasar la fase inflamatoria eliminando la barrera de alta carga bacteriana
de la herida lo ms rpido posible, y que nuestra herida pueda evolucionar hacia la cicatrizacin.
En la mayora de casos la herida llega a mostrar signos de infeccin, ya que es mucho mas visual que
una colonizacin crtica.
En algunos casos, en los que se dispone de fotografas, se continuar con la evolucin de la herida;
pero como ya hemos dicho, el principal punto que queremos remarcar es la eliminacin de la segunda
de las barreras, la carga bacteriana, para tener un lecho de la herida preparado para la cicatrizacin.
Queremos agradecer su colaboracin en la realizacin de los casos a todos los profesionales implicados
en ellos, as como al departamento clnico de Smith & Nephew.

*smith&nephew

27

Tratamiento y amputacin de un pie diabtico, en una

paciente domiciliaria
Introduccin
Presentamos el caso correspondiente al
abordaje de las heridas de una paciente de
avanzada edad con un pie diabtico de muy
difcil resolucin que tras su ingreso hospitalario
fue atendida en su domicilio.

Rosendo Almozara Molle, Enfermero

Centro de Salud el Lugar, Chiclana (Cdiz)
Francisco Machota de la Corte. Enfermero.
Dpto. Clnico, Div. Curacin de Heridas,
Smith & Nephew, S.A.

Paciente
Mujer de 92 aos de edad, encamada,
incontinente y dependiente para las actividades
diarias. Presenta algunas patologas de base,
relacionadas a su avanzada edad: diabetes,
hipertensin, estreimiento, etc... Se alimenta
por va oral y est bien nutrida. La paciente
es insulinodependiente, tiene tratamiento
hipertensivo y para el estreimiento, parche de
Fentanilo para el dolor y otros. La paciente fue
ingresada dos semanas por una neumona. La
paciente presentaba a su ingreso una lesin
a nivel de la cara lateral externa de la pierna
derecha y un pie de alto riesgo. Despus del
ingreso, es dada de alta con una nueva lesin a
nivel del malolo externo derecho y una necrosis
que ocupa el medio pie de la zona dorsal y
partes de la zona plantar del pie. Los cirujanos
descartan la amputacin por la avanzada edad
de la paciente. La lesin presenta signos de
infeccin local.

21-6-2010. Inicio tratamiento

Tratamiento
La paciente es dada de alta con la siguiente
pauta de tratamiento: Tratamiento para las
enfermedades de base, antibitico, parches
de Fentanilo y como tratamiento local para el
pie, cura seca con povidona yodada. Se sigue
el tratamiento, durante tres meses. Es en este
momento, cuando en la zona del retropi se crea
un lecho de ambiente hmedo, que limita con
el tejido necrtico del antepi. Aprovechando
las condiciones de humedad del retropi, se
inicia un plan de curas basado en el concepto
de preparacin del lecho de la herida (PLH).
Aplicamos el concepto TIME y se realiza lavado
con agua tibia y jabn neutro. Aplicamos
apsito de plata nanocristalina en malla flexible

28

Evolucin a los 3 meses

Aplicacin de Acticoat

(ACTICOAT FLEX3) para el control de la infeccin.

Como apsito secundario se utiliza un apsito
hidrocelular de poliuretano con gel suave
(ALLEVYN GENTLE) ideal para pieles frgiles y un
vendaje como sujecin secundaria. En la zona
necrtica, se sigue aplicando povidona yodada.
Las curas se pautan cada tres das.

Seguimiento / Resultados

17-1-2011, Amputacin del medio pie

Imagen del retropi

A los tres meses de curas, se produce la

amputacin del antepi de forma espontnea.
En estos momentos el retropi se encuentra
expuesto en su totalidad. En el lecho se aprecia
tejido de granulacin bien vascularizado, no
hay signos clnicos de infeccin, el exudado es
moderado y la piel perilesional se encuentra
conservada. El lecho presenta estructuras
seas necrticas. Se inicia nuevo plan de
curas, realizando el limpiado de la lesin con
agua tibia y jabn neutro. Aplicamos aposito de
plata nanocristalina en malla flexible (ACTICOAT
FLEX 3), para controlar el riesgo de infeccin.
Utilizamos apsito secundario para pieles frgiles
ALLEVYN GENTLE y para la gestin del exudado,
promoviendo la cura en ambiente hmedo. Las
curas se siguen realizando cada tres das. En
las curas sucesivas, se mantiene el mismo plan
de curas hasta la actualidad. Los restos seos
necrosados van siendo desprendidos de una
forma manual. Como se aprecia en las imgenes,
el lecho de la herida, va epitelizando y cubriendo
las estructuras seas. Crendose un mun de
amputacin a nivel de la articulacin de Chopart.

Conclusiones

Inicio tratamiento Acticoat Flex

Evolucin a los 14 meses de curas.

*smith&nephew

La aplicacin del concepto TIME y la utilizacin

de terapia avanzada, ha permitido crear un
protocolo de curas idneo para cada situacin
que nos hemos encontrado durante la evolucin
de la lesin, siempre bajo una perspectiva
conservadora y lo menos intervencionista
posible. Como consecuencia, se ha disminuido
tanto la carga de trabajo como el gasto de
materiales. Tambin nos ha permitido, controlar
el riesgo de infeccin y mantener las condiciones
de humedad idneos para la cicatrizacin. La
coordinacin entre el DUE encargado del caso
y la cuidadora (Hija), ha permitido llevar a cabo
un plan de cuidados, para cubrir las necesidades
bsicas de la paciente, de higiene, nutricin,
etc... Que han sido claves para la consecucin
de los objetivos marcados.

29

ACTICOAT FLEX 3, un nuevo avance en el tratamiento

de heridas con problemas de infeccin reflejado en el
tratamiento de una paciente con una lcera venosa
recidivante con capa de biofilm bacteriano

Introduccin
Las lceras venosas constituyen, adems de su
dimensin clnica, un problema muy importante
a nivel de consumo tanto de recursos humanos
(tiempo de enfermera) como de recursos
materiales (material de curas) y en muchas
ocasiones no corresponde el tiempo y dinero
invertidos con el objetivo conseguido. Es
prioritario pues, el seleccionar un tratamiento
local efectivo que atienda a las necesidades
locales detectadas en la valoracin inicial y
que incida en la causa, para poder cicatrizar
mucho antes la lesin evitando un alargamiento
desesperante tanto para el profesional sanitario
como para el paciente.

Dolores Prez, Jos Llopis y Rosa Garca,

Enfermeros
C.S. Jvea,(Alicante)
Maite Jimnez Gmez, Enfermera
Dpto. Clnico, Div. Curacin de Heridas,
Smith & Nephew, S.A

En el caso clnico descrito a continuacin, se

aplica un nuevo apsito, ACTICOAT FLEX 3 que
consiste en una malla de polister cubierta
completamente por plata nanocristalina , junto a
un sistema de compresin multicapa.

Paciente
Mujer de 69 aos con HTA, DM tipo II, dislipemia,
obesidad mrbida, hipotiroidismo, coletisiasis,
cirrosis heptica enlica, insuficiencia renal
crnica estado III y anemia en tratamiento con
eritropoyetina. Presenta historial mdico de
lceras venosas recidivantes desde el ao 2007
en ambas piernas.
En 2009 presenta recidiva de una lcera de
etiologa venosa (ITB=1), localizada en el maleolo
externo de la pierna derecha que presenta
evolucin trpida. Ha precisado varios ingresos
hospitalarios por presentar celulitis en la pierna
y edema multifactorial. La lcera evoluciona
hasta alcanzar dimensiones de 6 x 4 cm, con
bordes sobreelevados y macerados. En el 60%
del lecho de la herida presenta una capa biofilm
bacteriano. La piel perilesional est eczematosa

30

Inicio 18-02-10

APLICACIN DE ACTICOAT FLEX 3

con hiperpigmentacin. La pierna tiene edema

con fvea con lipodermatoesclerosis.

Tratamiento
Para eliminar la carga bacteriana y la capa de
biofilm se empieza tratamiento con una malla
de plata nanocristalina (ACTICOAT FLEX 3).
La malla se recorta sobresaliendo 1 cm. del
contorno de la herida y dada su flexibilidad, se
adapta perfectamente a toda la superficie. Para
gestionar el exceso de exudado se cubre con un
alginato clcico (ALGISITE M). Posteriormente se
aplica terapia compresiva multicapa PROGUIDE,
para abordar la etiologa de la lcera venosa. Se
pautan dos curas semanales. Para proteger los
bordes de la herida de la maceracin, se aplica
una crema barrera con un 30% de xido de zinc
(TRIPLE CARE EPC).

Seguimiento / Resultados

APLICACIN DE PROGUIDE

A los 18 das de evolucin la capa de biofilm ha

desaparecido por completo del lecho de la herida
y ha pasado de estar en una fase inflamatoria a
avanzar a la fase proliferativa con aparicin de
tejido de granulacin y aproximacin de bordes
en un 30%. Dada las condiciones sociales de
la paciente y el riesgo demostrado por historial
clnico de infecciones recidivantes, se decide
continuar con el mismo tratamiento hasta la
epitelizacin de la lesin, que se consigue a los
34 das de tratamiento.

Conclusiones

EVOLUCION A LOS 18 DIAS

-Con ACTICOAT FLEX 3 se han conseguido

realizar curas muy sencillas, permitiendo una
rpida eliminacin de la capa de biofilm y un
efectivo control de la carga bacteriana en muy
poco tiempo, consiguiendo una excelente
preparacin del lecho de la herida.
-Con PROGUIDE se han alcanzado los niveles
de compresin necesarios para el tratamiento
etiolgico gracias a lo cual se ha acelerado la
cicatrizacin de la herida.
-Con TRIPLE CARE EPC se ha conseguido
optimizar el cuidado y la proteccin de la piel
perilesional

*smith&nephew

31

Abordaje multifactorial del tratamiento de una UPP en

la zona popltea de un paciente con espina bfida con
crema barrera, plata nanocristalina, apsitos de cura
en ambiente hmedo y terapia compresiva multicapa
Introduccin
Los pacientes con espina bfida sufren con
frecuencia la aparicin de UPP localizadas en
el hueco poplteo, siendo los desencadenantes
principales de las mismas una combinacin de
elementos entre los que podemos destacar las
estructuras de las sillas de ruedas, la posicin
de sentado habitual en estos pacientes y su
afectacin neurolgica motora y sensitiva que
padecen son el desencadenante principal.

M Jose Portilo Gaan. Enfermera

ABS Viladecans (Barcelona)
Maribel Forteza, Enfermera
Dpto. Clnico, Div. Curacin de Heridas,
Smith & Nephew, S.A

En la eleccin del tratamiento de estas

complicadas lesiones es muy importante tener
en cuenta el alivio de la presin local y conseguir
una correcta preparacin del lecho de la herida.

Paciente
Varn de 41 aos, parapljico por espina bfida,
hipertenso y con insuficiencia venosa crnica.
Presenta dos UPP en ambos huecos poplteos
de dos aos de evolucin. En la extremidad
izquierda valoramos lesin de 14 x 4 cm, estado
III y en la extremidad derecha, lesin de 5 x 3
cm y estado II. Ambas son muy exudativas y
presentan signos de colonizacin crtica.

04-11-08 Inicio extremidad izquierda

Tratamiento
Se inicia tratamiento local con plata nanocristalina
ARGENCOAT para controlar la carga bacteriana
junto con la utilizacin combinada de alginato
clcico (ALGISITE M) y un apsito hidrocelular
(ALLEVYN) para controlar el exudado y la presin
local.

04-11-08 Inicio extremidad derecha

Tambin se aplica, como proteccin de los bordes

perilesionales, una crema barrera con un 30% de
xido de zinc y sustancias acondicionadoras de
la piel (TRIPLE CARE EPC).
La insuficiencia venosa que padece el paciente
en toda la extremidad es un factor que dificulta
el retorno venoso, que produce edema y

32

Aplicacin ACTICOAT y TRIPLE CARE EPC

aumento del exudado. Teniendo en cuenta

esta circunstancia se decide aplicar en ambas
extremidades un vendaje multicapa PROGUIDE
hasta la zona inguinal. Se realizan dos cambios
semanales.Tambin se le recomienda al paciente
un cambio en la superficie de la silla de ruedas.

Seguimiento / Resultados

Aplicacin ALGISITE M

El 4 -11-08 se inicia el tratamiento local realizando

una proteccin extra en los puntos de presin
con ALLEVYN. Tras dos semanas de tratamiento,
las lceras presentan lecho de granulacin,
disminucin de la profundidad y se observa
la ausencia de signos de infeccin local. Se
continua con la misma pauta de curas ya que las
lesiones estn reaccionando favorablemente al
tratamiento, despus de mucho tiempo.
El 27-01-09, trascurridos 2 meses y 20 das la
extremidad derecha est totalmente cicatrizada
y la extremidad izquierda ha disminuido un 50%
su tamao y se valora en estado II.

27-01-09. Extremidad izquierda

El exudado es escaso y cambia la pauta de

curas, aplicando ARGENCOAT combinado con
INTRASITE GEL para mantener la humedad y
facilitar la liberacin de la plata nanocristalina,
tambin se utiliza ALLEVYN ADHESIVE para
cubrir la herida y aliviar la presin. Tras 5 meses
de tratamiento la lcera est casi epitelizada.

Conclusiones
La clave del xito radic en tener presentes
varios factores:
- El alivio de la presin con los apsitos
hidrocelulares ALLEVYN que tienen
capacidad de reducir localmente la presin
07-04-09. Extremidad izquierda

- El cambio de superficie en la silla de

ruedas,
- El tratamiento local de la lesin con la
pauta continuada con plata nanocristalina
con el objetivo de evitar sobreinfecciones
ya habituales en el paciente, junto a otros
apsitos de cura en ambiente hmedo,
- La compresin multicapa que redujo el
edema y compens el retorno venoso.

Cicatrizacin tras 5 meses de tratamiento

*smith&nephew

- Y la proteccin de la piel perilesional con

una crema barrera que permite proteger y
acondicionar la piel.

33

Abordaje de un absceso infectado en el glteo.

Tratando la raz del problema
Introduccin
Los abscesos cutneos son una patologa
bastante comn. Se presentan cuando una
infeccin provoca la acumulacin de pus
en la piel. Pueden aparecen en diferentes
localizaciones y una zona bastante comn es la
zona del glteo.

Gregorio Camazn Valentn

Enfermero, CS Laguna de Duero (Valladolid)
Leticia Muoz Garca, Enfermera
Dpto. Clnico, Div. Curacin de Heridas,
Smith & Nephew, S.A

Paciente
Varn de 68 aos de edad sin antecedentes de
inters que acude a la consulta por un absceso
en el glteo izquierdo.
Se pauta antibioterapia por va oral y se procede
al drenaje del absceso tras incisin con hoja de
bistur.

Tratamiento
Debido a la infeccin y a la cavitacin que
presenta la herida, es necesario aplicar un
apsito de plata adaptable y que pueda ser
introducido en el interior.

28-04-2010. Tunelizacin del absceso en gluteo

Por ello se decide aplicar Acticoat Flex, un

apsito con gran adaptabilidad y flexibilidad
ya que se ha diseado con una estructura
abierta que permite el paso de fluido al apsito
secundario.

Seguimiento / Resultados
La pauta de cura es cada 48-72 horas, aplicando
Acticoat Flex para controlar los signos de
infeccin local, utilizndose
como apsito
secundario para el control del exudado 2 o 3
lminas de alginato clcico (Algisite M).

28-04-2010. Aplicacin Acitocoat Flex en la cavidad

Conclusiones
En 14 das se ha conseguido la cicatrizacin
completa de una herida aguda en una zona
anatmica dificultosa.
La utilizacin de apsitos de CAH y de apsitos
de plata nanocristalina nos permite tambin
optimizar los cuidados locales y los tiempos de
cicatrizacin en heridas agudas.

34

12-05-2010. Cicatrizacin completa del absceso

*smith&nephew

35

*smith&nephew

Productos financiados por el SNS

TIME

Eliminacin del tejido no viable

Iruxol Mono Colagenasa

Intrasite Gel

Intrasite Conformable

C.N.

Presentaciones

771220.6

15 g.

771808.6

30 g.

Desbridante enzimtico de accin tpica.

C.N.

Presentaciones

456202.6

15 g.

Desbridante autoltico.
Hidrogel en estructura amorfa.

TIME

C.N.

Medidas cm.

490730.8

10 x 20

Desbridante autoltico.
Hidrogel en malla. Aporte de humedad.

Control de la carga bacteriana

Argencoat

C.N.

Medidas cm.

400083.2

15 x 15

Aposito de plata que elimina la infeccin.

TIME

Desequilibrio de la humedad

Allevyn Adhesive

Allevyn Non-Adhesive

Allevyn Sacrum

C.N.

Medidas cm.

C.N.

Medidas cm.

483313.3

12,5 x 12,5

483297.6

10 x 10

491837.3

15 x 15

483305.8

15 x 15

C.N.

Presentaciones

489468.4

17 x 17

Apsito hidrocelular de poliuretano adhesivo.

Apsito hidrocelular de poliuretano

Apsito hidrocelular de poliuretano no adhesivo. adhesivo, anatmico para la zona sacra.

Allevyn Heel

Allevyn Gentle

Algisite M

C.N.

Medidas cm

488494.4 2 x (10 x 10)

Apsito hidrocelular no adhesivo
antomico para taln.

C.N.

Medidas cm.

C.N.

Medidas cm.

478578.4

10 x 10

488791.4

10 x 10

491852.6

15 x 15

488817.1

15 x 15

Apsito hidrocelular con adhesivo de gel suave.

TIME

Elevada capacidad de absorcin.

Cuidado del borde de la herida

Catrix

C.N.

Presentaciones

494351.1

3 ud. x 1 g.

Colgeno en polvo que acelera la cicatrizacin.

Divisin Curacin de Heridas

Smith & Nephew, S.A.
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