SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo de los Dres. Luis Angel,
Alejandro Arroliga y Antonio Anzueto del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El
Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIN
El Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda fue reconocido como una entidad clnica
individual a partir de la descripcin original de Ashbaugh, Petty y colaboradores en 1967.
El Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) es una entidad nosolgica asociada
con una alta mortalidad y morbilidad. Esta patologa tiene un alto costo, tanto econmico como en
vidas humanas. La Injuria pulmonar aguda (ALI) y el SDRA se caracterizan por el inicio agudo de
un dao de la membrana alvolo-capilar acompaado de un incremento significativo de la
permeabilidad de la misma. El aumento de la permeabilidad produce la acumulacin de lquido en el
espacio alveolar, con la consiguiente alteracin del intercambio gaseoso.
DEFINICIN
En una Reunin de Consenso Americana-Europea (AECC), se establecieron los criterios de
definicin de la Injuria pulmonar aguda y del Sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Se reconoce que el espectro clnico de presentacin incluye un continuo de alteraciones de
los gases en sangre arterial as como de las anormalidades radiogrficas y de la compliance toracopulmonar; y que cualquier lmite en ellos sera arbitrario en una definicin de sndrome. De ah
podra explicarse en parte la diferencia en el pronstico y la mortalidad en las distintas series. El
Consenso aplica el trmino de Injuria pulmonar aguda (Acute lung injury: ALI) a un amplio espectro
de este proceso patolgico a definir ms adelante. Asimismo, el trmino SDRA debera ser reservado
para el extremo ms grave de este espectro. De esta manera todos los pacientes con SDRA tienen
ALI pero no todos los pacientes con ALI tienen SDRA.
La injuria pulmonar aguda (Acute lung injury) o ALI se define como un sndrome
inflamatorio y de aumento de la permeabilidad capilar que est asociado con una serie de
anormalidades clnicas, radiolgicas y fisiolgicas que no pueden ser explicadas por insuficiencia
cardaca izquierda o hipertensin capilar pulmonar, aunque pueden coexistir. Hay mltiples causas
que lo pueden producir como se analizar en el apartado de Etiologa.
Se propone utilizar, para la abreviacin del Sndrome de dificultad respiratoria aguda, la
sigla proveniente del ingls, ARDS, por ser comnmente aceptada como otras abreviaturas en el
lenguaje mdico. Asimismo se sugiere continuar con la nomenclatura primitiva utilizando el trmino
agudo en lugar de adulto de la descripcin original, correspondiendo entonces Acute
Respiratory Distress Syndrome o Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
No se consideran portadores de ALI o SDRA los pacientes con hipoxemia e infiltrados
pulmonares causados por sobrecarga de volumen y/o insuficiencia cardaca izquierda o hipertensin
venosa o auricular izquierda. Estos pacientes pueden eventualmente presentar SDRA adems de
edema pulmonar por aumento de la presin hidrosttica.
Se excluyen algunas enfermedades crnicas tales como la fibrosis pulmonar, sarcoidosis y
otras que podran reunir estos criterios, excepto por su cronicidad. No obstante, esto no quita que
pacientes que presentan patologa pulmonar crnica puedan, ante factores desencadenantes
especficos, presentar ALI o SDRA sobreagregado.
Los criterios recomendados para el diagnstico de ALI y SDRA se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1.- Criterios recomendados para la definicin de Injuria pulmonar aguda (ALI) y
Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).
Tiempo

Oxigenacin

Rx trax

ALI

Aparicin
aguda

PaO2/FiO2 <300 mm Hg Infiltrados bilaterales en

(indistintamente del nivel la Rx de trax de frente
de PEEP)

SDRA

Aparicin
aguda

PaO2/FiO2 < 200 mm Hg Infiltrados bilaterales en

(indistintamente del nivel la Rx de trax de frente
de PEEP)

Presin capilar
pulmonar
<18 mm Hg cuando fuera
medida o sin evidencia
clnica de hipertensin
auricular izquierda
<18 mm Hg cuando fuera
medida o sin evidencia
clnica de hipertensin
auricular izquierda

Si bien la anormalidad del intercambio gaseoso no tiene una buena correlacin con la
magnitud del edema pulmonar, es til como marcadora de la presencia y severidad del dao
pulmonar. Se acept como ndice de alteracin del intercambio gaseoso el clculo de la relacin
PaO2/FiO2. Con respecto al lmite de la PaO2/FiO2 para considerar la existencia de SDRA se acept
un valor arbitrario de <200.
No se consider como requerimiento para la existencia de ALI o SDRA a la asistencia
respiratoria mecnica (ARM). Esto se debe a distintas razones, entre otras, al hecho que algunos
pacientes en un extremo del espectro eventualmente no la requieran; otros, aunque no comnmente,
sean pasibles de teraputicas tales como CPAP; y otros porque la ARM sea intencionalmente evitada
ante evidencias de la inutilidad de una teraputica invasiva, por ejemplo en pacientes terminales. Sin
embargo, se considera que en algn tipo de estudio es conveniente excluir a los pacientes no
ventilados mecnicamente para permitir un mejor control de los parmetros pulmonares.
Si bien la PEEP tiene un importante efecto sobre el shunt intrapulmonar y el intercambio
gaseoso, no se la incluy en el criterio de oxigenacin. Una de las razones invocadas es que en
ocasiones el efecto de un cierto nivel de PEEP es tiempo dependiente, siendo efectivo en un
particular enfermo en minutos y en otros en horas. No todos los pacientes responden igualmente a
ella e incluso en algunos se deteriora el intercambio gaseoso con su empleo. Villar y Perez-Mndez,
sin embargo, insisten en la necesidad de referir el valor de PEEP en los pacientes ventilados, por
cuanto el grado de oxigenacin puede variar en relacin con la PEEP aplicada. Entenssoro y col.,
recintemente han analizado el impacto de la PEEP sobre la definicin del SDRA, estableciendo que
el 62% de los pacientes no reunieron los criterios preestablecidos al cabo de 24 horas de aplicacin
de la tcnica.
No se consider esencial la determinacin de la presin arterial pulmonar enclavada para el
diagnstico en todos los casos, pero se reconoci su utilidad en algunos, fundamentalmente cuando
el diagnstico diferencial era el edema de pulmn cardiognico.
Recientemente, Ferguson y col. han propuesto nuevos criterios para el diagnstico del
SDRA, conocidos como los criterios de Delphi, que incluyen:
1.- PaO2/FiO2 menor de 200 mm Hg (con PEEP mayor o igual a 10 cm H2O)
2.- Comienzo dentro de las 72 horas
3.- Lesin pulmonar en dos o ms cuadrantes en la radiografa de trax
4.- Origen no cardiognico
5.- Compliance esttica pulmonar menor de 50 ml/cm
6.- Factor predisponente reconocido.

Los autores concluyen que estos criterios son ms sensibles que los de la Conferencia
Americana Europea.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia del SDRA se desconoce, sin embargo, diversos estudios sugieren una
incidencia de 1,5 a 8,3 por 100.000 habitantes por ao. Es posible que este valor subestime la
verdadera incidencia, debido a que fueron seleccionados slo los casos ms graves. Se admite, sin
embargo, que la incidencia real est por debajo del estimado original de 60 casos por 100.000
habitantes por ao.
En los ltimos aos se han publicado muchos estudios con un adecuado poder para
establecer la incidencia de ALI/SDRA. El estudio Acute Lung Injury Verification of Epidemiology
(ALIVE) brinda los datos epidemiolgicos ms recientes a partir de un estudio prospectivo
multinacional, involucrando 78 unidades de terapia intensiva de 10 pases europeos. Durante un
periodo de estudio de dos meses, se evaluaron 6.522 admisiones para establecer la incidencia de
Injuria pulmonar aguda (ALI). En la poblacin total, la ALI fue identificada en el 7,1%. Solamente
26 casos se produjeron dentro de las 24 horas de la admisin, y los restantes 437 a posteriori. La ALI
se produjo en el 15,8% de los pacientes admitidos con falla respiratoria aguda de todas las causas, y
en el 16,1% de aquellas que requirieron ventilacin. El estudio ms reciente en EE.UU. utiliza la
base de datos del National Institutes of Health, ARDS Network, que identific en forma prospectiva
los pacientes con ALI entre 1996 y 1999. Los datos indican que se reconocieron 22,4 casos de ALI
por 100.000 personas/ao en los hospitales acadmicos con ms de 20 camas de UTI (Goss y col.).
Sin embargo, los autores sugieren una estimacin de 64,2 casos por 100.000 personas/ao como ms
apropiada. Segn Rubenfeld y col., por su parte, la incidencia de SDRA en EE.UU. debe ser
calculada como 56 a 82 casos por 100.000 personas/ao. En Australia, en un estudio de dos meses en
tres estados, la incidencia de ALI/SDRA sobre 1.977 ingresos consecutivos a UTI fue de 34 casos
por 100.000 personas ao. En Argentina, Estenssoro y col., evaluando 3.050 ingresos en cuatro UTI
durante un periodo de 15 meses, comprobaron una incidencia de SDRA del 7,7%.
Un estudio internacional de 28 das llevado a cabo por Esteban y col. comprob que el
4,5% de los pacientes en UTI requieren ventilacin mecnica por ms de 12 horas y el 6,5% de los
pacientes que requieren asistencia mecnica respiratoria por insuficiencia respiratoria aguda tienen
SDRA.
ETIOLOGA
El SDRA se presenta en las 12 a 72 horas que siguen a un evento condicionante. Diversas
condiciones clnicas se han asociado con esta patologa. Las causas pueden dividirse en directas,
primarias o pulmonares; e indirectas, secundarias o extrapulmonares (Tabla 2). Entre las causas
directas estn las asociadas con substancias txicas que pueden daar el epitelio pulmonar,
incluyendo la aspiracin de contenido gstrico, infecciones pulmonares e inhalacin de gases
txicos. Entre las causas indirectas estn aquellas que daan a los pulmones por medio de
mediadores inflamatorios transportados por va sangunea, tal el caso de la sepsis, shock
hipovolmico, pancreatitis, etctera. Aunque se ha sugerido que hay diferencias en la patofisiologa y
la mecnica pulmonar entre pacientes con etiologa directa e indirecta de SDRA, el pronstico en
relacin a mortalidad en los primeros tres das est influenciado por la severidad inicial de la
enfermedad y despus por la presencia de complicaciones, desarrollo de nuevos episodios de sepsis y
falla multisistmica. Recientemente, las investigaciones se han focalizado en factores directos
asociados con la lesin pulmonar iatrognica inducida por la ventilacin mecnica. Este nuevo

mecanismo es referido como injuria pulmonar asociada con el ventilador, y podra tener distintas
caractersticas segn que la injuria pulmonar inicial sea de origen pulmonar o extrapulmonar.
Tabla 2.- La injuria pulmonar en funcin de su mecanismo de produccin.
Directo, primario o pulmonar
Indirecto, secundario o extrapulmonar
Contusin pulmonar
Trauma grave: craneal o extracraneal
Neumona por aspiracin
Sepsis severa
Infeccin pulmonar difusa
Pancreatitis aguda
Inhalacin de gases txicos
Sobredosis de drogas
Ahogamiento y casi-ahogamiento
Transfusiones mltiples
Injuria por reperfusin
Ciruga mayor
Embolismo graso
Bypass cardiopulmonar
Shock hipovolmico
Embolia de lquido amnitico
Quemaduras graves
El factor de riesgo indirecto ms comn en la gnesis del SDRA es la sepsis sistmica. En
un estudio retrospectivo, Fein demostr que el 18% de todos los pacientes admitidos con sepsis
desarrollaban SDRA. La incidencia es an mayor en pacientes con traumatismos que se complican
con sepsis. En un estudio de Pepe y colaboradores, el 38% de los pacientes con sepsis, el 30% de los
pacientes con aspiracin y el 17% de los pacientes con contusin pulmonar desarrollaron SDRA. Si
se asocian dos factores de riesgo, la probabilidad es del 42%, y con tres factores asciende al 85%. En
el estudio de Milberg sobre la frecuencia de la sepsis como factor predisponente del SDRA entre
1983 y 1993, la misma permaneci constante a travs de los aos, entre 35 y 50% de los casos.
PATOLOGA
Antes de analizar la patologa del SDRA es conveniente recordar la anatoma normal de los
espacios alveolares. La membrana alvolo-capilar est formada por dos barreras separadas, el
endotelio microvascular y el epitelio alveolar. La importancia crtica de la injuria epitelial tanto para
el desarrollo como para la recuperacin de este desorden ha sido recientemente enfatizada. El grado
de lesin epitelial es un predictor importante de la evolucin. El epitelio alveolar normal est
compuesto por dos tipos de clulas. Los neumonocitos tipo I constituyen el 90% de la superficie
alveolar y son fcilmente lesionados. Las clulas cuboides tipo II constituyen el 10% restante del
rea alveolar, y son ms resistentes a la injuria; sus funciones incluyen la produccin de surfactante,
el transporte inico, y la proliferacin y diferenciacin hacia clulas tipo I luego de la injuria.
La prdida de la integridad epitelial en la injuria pulmonar aguda tiene una serie de
consecuencias. Primero, en condiciones normales, la barrera epitelial es mucho menos permeable que
la barrera endotelial. Por lo tanto, la injuria epitelial puede contribuir al relleno alveolar. Segundo, la
prdida de la integridad epitelial y la lesin de las clulas tipo II altera el transporte fluido epitelial
normal, dificultando la remocin de fluido de edema desde el espacio alveolar. Tercero, la lesin de
las clulas tipo II reduce la produccin y el recambio de surfactante, contribuyendo a las
anormalidades caractersticas de este ltimo. Cuarto, la prdida de la barrera epitelial puede conducir
a la sepsis en pacientes con neumona bacteriana. Finalmente, si la lesin del epitelio alveolar es
severa, la reparacin desorganizada o insuficiente puede conducir a la fibrosis.
En el intersticio pulmonar se encuentran las membranas basales de las clulas epiteliales y
endoteliales, clulas mesenquimales, macrfagos y linfocitos. El espacio intersticial es un rea
dinmica, en constante actividad inmunolgica, la cual est regulada de modo de no afectar el
intercambio gaseoso. Los capilares alveolares, por su parte, tienen un endotelio no fenestrado que
impide la difusin de la mayora de las protenas y otros elementos, desde el espacio vascular al

intersticio pulmonar y eventualmente al espacio alveolar. Al igual que los neumonocitos tipo I, las
clulas endoteliales son muy susceptibles a cualquier dao, pero se diferencian en que tienen una
gran capacidad de regeneracin.
Uno de los conceptos ms importantes en la patologa del SDRA es el de dao alveolar
difuso, el cual es considerado por la mayora de los patlogos como el patrn clsico del dao
pulmonar agudo. Histolgicamente, el dao cursa en tres fases: exudativa, proliferativa y fibrtica.
En pacientes con SDRA, la transicin de una fase a la siguiente se produce de una manera gradual,
no existiendo una clara delimitacin entre ellas, ni desde el punto de vista clnico ni histolgico.
Fase exudativa. En modelos experimentales de ALI/SDRA, se han observado diferentes
respuestas y alteraciones morfolgicas del parnquima pulmonar segn que el insulto sea directo
(instilacin intratraqueal de endotoxinas, complemento, TNF o bacterias) o indirecto del alvolo
(inyeccin intravenosa o intraperitoneal de endotoxinas). Esta distincin es importante debido a las
vas que pueden determinar la expresin de las anormalidades pulmonares.
Luego de un insulto directo, la estructura primariamente lesionada es el epitelio pulmonar.
La lesin del epitelio alveolar conduce a la activacin de los macrfagos alveolares y de la cascada
inflamatoria, determinando el inicio de la inflamacin pulmonar. El dao epitelial determina: 1)
relleno alveolar (en condiciones normales la barrera epitelial es mucho menos permeable que la
barrera endotelial), 2) reduccin en la remocin de fluido de edema desde el espacio alveolar, por
prdida de la integridad epitelial y lesin de las clulas tipo II, lo que produce la disrupcin del
mecanismo de trasporte fluido epitelial normal, 3) disminucin en la produccin y recambio del
surfactante por lesin del neumonocito tipo II, y 4) fibrosis. Por lo tanto, el dao prevalente luego del
insulto directo es intraalveolar, con relleno alveolar por edema, fibrina, colgeno, agregados de
neutrfilos y/o sangre.
Cuando el insulto es indirecto, las lesiones pulmonares son originadas por mediadores
liberados por un foco extrapulmonar en la circulacin (Ej.: peritonitis, pancreatitis). El componente
daado es el endotelio pulmonar. La activacin de la cascada inflamatoria resulta en un aumento de
la permeabilidad de la barrera endotelial y el reclutamiento de monocitos, neutrfilos, plaquetas y
otras clulas. Por lo tanto, la alteracin patolgica causada por un insulto indirecto se evidencia
principalmente por congestin microvascular y edema intersticial, con una relativa preservacin de
los espacios intraalveolares.
Si bien la diferenciacin anterior parece razonable desde el punto de vista fisiopatolgico,
es probable que los insultos directos e indirectos coexistan. Esto se observa en pacientes con
neumona donde un pulmn es inicialmente afectado en forma directa y el otro es injuriado en forma
indirecta horas o das despus a medida que la inflamacin se disemina por prdida de la
compartamentalizacin.
Aunque los cambios funcionales y morfolgicos sean similares, independientemente de la
causa del SDRA, el insulto directo produce una respuesta inflamatoria ms pronunciada, por
ejemplo, el grupo de SDRA de origen pulmonar presenta un incremento tres veces mayor en la
concentracin de IL-8 y IL-10 en relacin con el SDRA extrapulmonar, mientras que la IL-6 es dos
veces mayor en el grupo pulmonar.
Es importante diferenciar entre las vas directas e indirectas de lesin, debido a que los
cambios patolgicos de base parecen variar en ambas condiciones: consolidacin versus edema
intersticial y colapso; al menos durante la fase inicial, y esto puede influenciar el tipo de tratamiento.

Fig. 1. Histopatologa del SDRA en fase exudativa.

Fase proliferativa. Esta fase del dao alveolar difuso comienza en los das que siguen a la
injuria inicial, hacindose evidentes las primeras manifestaciones histolgicas al final de la primera
semana. El hallazgo ms caracterstico es la hiperplasia e hipertrofia de los neumonocitos tipo II, los
cuales al cabo de dos o tres semanas recubren completamente las paredes alveolares. En esta fase, el
dao de la membrana basal es an ms acentuado, lo cual permite la migracin de mayor nmero de
clulas inflamatorias al espacio alveolar, y al mismo tiempo retrasa el proceso de regeneracin de los
neumonocitos tipo I, los cuales requieren una membrana basal intacta para tal fin. La otra
caracterstica de la fase proliferativa es la formacin de tejido de granulacin, el cual se origina en el
exudado rico en protenas y en las membranas hialinas presentes en el espacio alveolar. La formacin
del tejido de granulacin es comn en la mayora de los tejidos despus de cualquier dao. Sin
embargo, en pacientes con SDRA este proceso a nivel pulmonar es desorganizado, lo cual permite
una mayor proliferacin de clulas inflamatorias y mesenquimales que conduce a la fibrosis
pulmonar.
Este proceso es muy complejo y es una de las reas en la que se est llevando a cabo una
intensa investigacin. Aunque no son conocidos todos los cambios que ocurre en esta fase, se ha
comprobado que hay una migracin de muchas clulas inflamatorias al espacio alveolar,
principalmente macrfagos y fibroblastos. Los macrfagos producen varias interleuquinas,
principalmente IL-1, IL-6 e IL-8, adems del factor de necrosis tumoral. Estas citoquinas
inflamatorias estimulan la produccin de factores de crecimiento que promueven la migracin y
proliferacin de fibroblastos en el espacio alveolar. Los fibroblastos secretan una variedad de
protenas tales como fibronectina, cido hialurnico, proteoglicanos y colgeno que son la base para
la formacin de la matriz extracelular. Mltiples estudios clnicos en pacientes con SDRA severo,
han demostrado que estos tienen niveles elevados de pro-colgeno I y III en el lavado broncoalveolar
y en el plasma, indicativo de que hay un proceso activo de fibrosis en el espacio alveolar e
intersticial. Este tejido de granulacin llena totalmente los espacios alveolares, lo cual constituye la
manifestacin patolgica de los hallazgos clnicos comnmente observados, como son la
disminucin de la distensibilidad pulmonar y el empeoramiento de la oxigenacin.
Otros hallazgos patolgicos de la fase proliferativa son los cambios vasculares. Estos se
manifiestan por la presencia de microtrombos en las pequeas arterias y venas intraacinares, los

cuales siguen un proceso de organizacin similar al descrito en el espacio alveolar. Tambin es

evidente la hipertrofia de la capa muscular de las arterias de pequeo calibre, lo cual se manifiesta
clnicamente por hipertensin pulmonar.
Hasta recientemente, la mayora de los estudios se haban focalizado en las clulas
inflamatorias y en los fibroblastos. Sin embargo, actualmente existe mucho inters en un proceso que
no era evidente en el pasado, cual es la formacin de capilares en el tejido de granulacin. Este
proceso permite el suministro de nutrientes y otros factores bsicos para la proliferacin de los
fibroblastos y las clulas inflamatorias. En el futuro, el proceso de angiognesis puede ser uno de los
aspectos patolgicos a los cuales se pueda dirigir la terapia del SDRA en la fase proliferativa.
Desde el punto de vista del manejo del paciente con SDRA, sera muy importante poder
determinar por hallazgos clnicos y de laboratorio si el mismo se encuentra en la fase
fibroproliferativa. La presentacin clnica ms comn es la de un paciente con un cuadro definido de
SDRA, el cual no mejora despus de siete a 14 das, y por el contrario aparecen fiebre, leucocitosis y
empeoramiento de los infiltrados preexistentes o aparicin de nuevos en la radiografa.
Desafortunadamente, estos hallazgos no son especficos, pueden estar ausentes hasta en un 40% de los
casos, y adems, son muchos los cuadros clnicos que tienen las mismas manifestaciones, incluyendo
las neumonas nosocomiales. En algunos centros, el reconocimiento de la fase fibroproliferativa se
hace por biopsia pulmonar (Fig. 2).

Fig. 2.- Histopatologa del SDRA en fase proliferativa.

Fase fibrtica. En una minora de pacientes en los cuales la fase proliferativa persiste sin
autoregulacin, se pasa a una etapa de fibrosis (Fig. 3). La fase fibrtica es debida, en parte, a la
intercurrencia de eventos caracterizada por una respuesta inflamatoria exacerbada, como lo son sepsis
persistente, neumonas nosocomiales o empleo de fracciones elevadas de oxgeno. En esta fase se
producen varios cambios histolgicos. El ms significativo es la presencia del pptido procolgeno III
(PCP-III), que sirve como marcador de la fibrosis pulmonar. Los fibroblastos pulmonares activados
secretan un procolgeno que es degradado a PCP-III. Se ha demostrado que la presencia del PCP-III
en el fluido de BAL en pacientes con SDRA se correlaciona significativamente con la mortalidad y
parece reflejar el desarrollo de la fibrosis pulmonar. En los ltimos aos, el uso de FiO2 ms bajas y
de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ha hecho que la frecuencia de fibrosis pulmonar
sea mucho menor. En la actualidad, los pacientes que mueren debido al SDRA excepcionalmente
presentan evidencias de fibrosis pulmonar.

Fig. 3.- Histopatologa del SDRA en fase fibrtica.

Fase de resolucin. Para aquellos pacientes que sobreviven a las fases exudativa y
fibroproliferativa del SDRA, la etapa final resulta en la muerte o la recuperacin. Los ltimos
estudios reconocen una mortalidad para el sndrome de aproximadamente 35%.
El edema alveolar se resuelve por el transporte activo de sodio y probablemente cloro
desde los espacios areos distales hacia el intersticio pulmonar. El agua lo hace pasivamente,
probablemente a travs de canales transcelulares de agua, las acuaporinas, localizadas primariamente
en las clulas tipo I. El clearance de fluido alveolar es llamativamente precoz en el curso del SDRA.
Una considerable cantidad de protenas solubles e insolubles deben ser removidas desde los espacios
areos. Las protenas solubles parecen ser removidas primariamente por difusin entre las clulas
alveolares. Las protenas insolubles pueden ser removidas por endocitosis y transcitosis a travs de
las clulas epiteliales alveolares y por la fagocitosis de los macrfagos.
La resolucin favorable del SDRA se relaciona con algunos cambios precoces en la
histologa del alvolo. Los neutrfilos son el componente celular fundamental del fluido alveolar. A
medida que la lesin se resuelve, los neutrfilos son reemplazados por macrfagos alveolares. Se
admite que estos macrfagos, aunque capaces de inducir mayor injuria, desempean un rol
importante en la resolucin de la lesin.
Las clulas epiteliales alveolares tipo II son las progenitoras para la reepitelizacin del
epitelio alveolar denudado. Estas clulas proliferan para cubrir la membrana basal, y luego se
diferencian en neumonocitos tipo I, restaurando la arquitectura alveolar normal y aumentando la
capacidad de transporte fluido del epitelio alveolar. Esta proliferacin es controlada por factores de
crecimiento epitelial, incluyendo los factores de crecimiento de queratinocitos y de hepatocitos.
Los mecanismos que conducen a la resolucin del infiltrado de clulas inflamatorias y la
fibrosis no son claros. El rol de los mecanismos de proapoptosis y de antiapoptosis tanto en la injuria
como en la reparacin del epitelio alveolar y del endotelio pulmonar constituye un rea importante de
futuras investigaciones.

PATOGNESIS
Los datos clnicos y experimentales han permitido establecer las caractersticas
fisiopatolgicas fundamentales del SDRA, resultantes de la injuria difusa de la membrana alvolocapilar, con el consiguiente edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar. A ello se
agrega la presencia de cambios agudos en el calibre de la pequea va area, que producen
broncoespasmo y reduccin de la compliance pulmonar; lesin de la circulacin pulmonar, que
provoca hipertensin pulmonar; y un defecto aparente en la utilizacin del oxgeno a nivel de la
microvasculatura perifrica.
Lesin de la membrana alvolo-capilar. La injuria aguda de la membrana alvolo-capilar es
un aspecto integral de la patognesis del SDRA. La respuesta inespecfica del pulmn a los distintos
agentes causales es consecuencia de dos atributos nicos del rgano: 1) la gran superficie del pulmn
(130 m2) lo hace susceptible a los agentes nocivos inhalados; 2) la lesin pulmonar de origen
sistmico es consecuencia de que todo el volumen minuto cardaco pasa a travs del pulmn
transportando los agentes nocivos que circulan en la sangre.
En los ltimos 25 aos una extensa investigacin ha confirmado que el endotelio vascular
es un rgano altamente especializado metablicamente activo que posee numerosas funciones
fisiolgicas, inmunolgicas y sintticas. Las mayores propiedades fisiolgicas del endotelio
pulmonar incluyen: a) la promocin de la antiagregacin y la fluidez de la sangre, b) un refuerzo de
la funcin de barrera, y c) la sntesis, metabolismo o captacin de compuestos vasoactivos que
modulan el tono vascular sistmico y local a nivel pulmonar. Esta ltima funcin parece contribuir a
la induccin de la vasoconstriccin hipxica pulmonar.
Muchas de las funciones precitadas son constitutivas mientras que otras son inducidas
luego de la activacin endotelial por la exposicin a estmulos proinflamatorios tales como las
endotoxinas y o citoquinas. En este aspecto el endotelio pulmonar activado: a) expresa molculas de
adhesin leucocitaria, b) produce citoquinas, c) induce cambios en la integridad y el tono vascular, d)
se convierte en procoagulante, y e) sobreregula las molculas HLA. El ALI y el SDRA se asocian
con una intensa respuesta inflamatoria pulmonar con acumulacin de mediadores pro y
antiinflamatorios. Si el proceso proinflamatorio predomina, la activacin endotelial es seguida por
una injuria primero funcional y luego estructural del endotelio, produciendo alteraciones en todas las
funciones metablicas crticas, contribuyendo a la patognesis del SDRA.
Se ha comprobado, adems, que el grado de injuria de la membrana alvolo-capilar es un
factor crtico en la determinacin de la severidad de la enfermedad; y su reconstitucin es
indispensable para la resolucin del edema alveolar. Mltiples factores celulares y humorales han
sido sealados como causales de dao capilar pulmonar: endotoxinas, neutrfilos, metabolitos del
cido araquidnico, PAF, complemento, otras quininas y plaquetas.
Aunque el SDRA se ha descripto en pacientes neutropnicos, la activacin y
transmigracin de los neutrfilos (PMN) circulantes se considera que desempean un rol mayor en el
desarrollo inicial del mismo. En muchos modelos animales, la eliminacin de los PMN disminuye
marcadamente la severidad del ALI. En adicin, la recuperacin de la neutropenia en algunos
pacientes con injuria pulmonar se asocia con un deterioro de la funcin pulmonar. En contraste con
la marginacin fisiolgica, el secuestro de neutrfilos refleja el proceso de acumulacin de los
mismos en la vasculatura pulmonar en respuesta a un estmulo inflamatorio. El sitio principal de
migracin leucocitaria en el pulmn es el lecho capilar. La migracin de PMN en los distintos

compartimentos del pulmn (intravascular, intersticial e intraalveolar) est regulada en forma

diferencial, ya que los PMN pueden entrar al intersticio pulmonar sin avanzar al espacio alveolar. Sin
embargo, el cruce de la barrera epitelial parece ser fundamental para inducir dao pulmonar y se
asocia con un aumento en la mortalidad. Recientemente se ha prestado particular atencin al
mecanismo de la apoptosis de PMN en la gnesis de la respuesta inflamatoria del SDRA.
Los macrfagos y las clulas endoteliales secretan citoquinas, que desempean un rol
mayor en las etapas iniciales del ALI. El trmino citoquina se aplica a una amplia variedad de
molculas peptdicas derivadas de clulas, que actan modificando la actividad funcional de la propia
clula o de clulas vecinas. Un grupo de citoquinas, entre las que se encuentran el factor de necrosis
tumoral (TNF), la protena inflamatoria de macrfagos (MP), distintas interleuquinas (IL), y otras,
podran actuar como quimioatractantes a nivel de la vasculatura pulmonar para producir la
adhesividad de los neutrfilos y generar los cambios morfolgicos del SDRA. El TNF se ha
considerado el mediador inicial de la sepsis, liberado por la activacin de los macrfagos por las
endotoxinas; y sera responsable de los distintos efectos atribudos clsicamente a estas ltimas,
incluyendo el desarrollo de injuria pulmonar. Este factor tambin ha sido implicado como un
importante modulador de la respuesta proinflamatoria por su capacidad de aumentar la expresin de
molculas de adhesin, tales como las ICAM-1 y las selectinas.
Los factores de transcripcin (protenas unidas al ADN que regulan la expresin gentica),
son componentes mayores del mecanismo molecular responsable de la activacin del endotelio
inducido por citoquinas. Dentro de ellos, el factor nuclear B (NF-B) es un factor crucial para la
expresin mxima de mltiples citoquinas involucradas en la patognesis del ALI. El NF-B
aumenta la transcripcin de varios genes incluyendo citoquinas, factores de crecimiento, mediadores
vasoactivos, molculas de adhesin, inmunoreceptores y protenas de fase aguda. Numerosos
inductores se han implicado en la estimulacin del NF-B, incluyendo citoquinas proinflamatorias,
productos bacterianos y virales, y especies reactivas de oxgeno.
A los mediadores antes citados se deben agregar los efectos de la activacin de la cascada
de la coagulacin, de la cascada del cido araquidnico, la produccin de endotelina y la liberacin
de xido ntrico.
El rol del sistema de coagulacin en la patognesis del ALI y SDRA ha sido un rea de
creciente inters, en particular despus del xito clnico de la protena C activada en el tratamiento de
la sepsis severa. Un estudio reciente ha comprobado que en el SDRA en su etapa precoz existe una
elevacin del espacio muerto pulmonar, y este aumento es un predictor independiente de la
mortalidad (Nuckton y colaboradores). Este hallazgo sugiere que en el pulmn de pacientes con este
sndrome, la obstruccin mecnica de los capilares pulmonares puede crear reas con alto nivel de
desigualdad ventilacin/perfusin. Dicha obstruccin podra ser la consecuencia de un aumento de la
actividad procoagulante, por aumento de la agregacin plaquetaria y de factores especficos de la
coagulacin (vWF), y por una disminuida actividad fibrinoltica.
Un hallazgo primario en el SDRA es la acumulacin anormal de agua extravascular en
ambos pulmones, es decir edema pulmonar. La ecuacin de Starling permite establecer la relacin de
fuerzas que explican los movimientos de agua a travs de las membranas biolgicas tales como la
membrana alvolo-capilar. Esta relacin est expresada en la siguiente ecuacin:
EVLW = A [(Pc - Pi) - (c - i)] - flujo linftico

Donde: ELVW: agua pulmonar extravascular, : coeficiente de filtracin capilar, A: rea

de superficie de la membrana capilar, Pc: presin hidrosttica capilar, Pi: presin hidrosttica
intersticial, : coeficiente de refleccin para la albmina, c: presin coloidoosmtica capilar, y
i: presin coloidoosmtica intersticial.

El aumento de la permeabilidad en los lechos microvasculares altera el flujo transvascular

de fluidos en el pulmn y genera un edema pulmonar rico en protenas. Normalmente, el endotelio es
muy poco permeable a las protenas. El flujo neto de lquido a travs del endotelio microvascular en
respuesta al gradiente normal de presiones est limitado por la fuerza osmtica ejercida por las
protenas intravasculares. El lquido y las protenas que son filtradas lentamente en el intersticio
pulmonar son reabsorbidas por los vasos linfticos. Sin embargo, cuando el endotelio pulmonar est
daado y se hace ms permeable, las molculas proteicas se mueven libremente a travs de los vasos,
reduciendo de tal modo el gradiente osmtico proteico que se opone a la filtracin. En este caso el
flujo depender principalmente del nivel de presin vascular existente.
Existen cuatro mecanismos para proteger del edema que se oponen a su formacin cuando
las fuerzas de Starling pierden su balance, a saber: 1) aumento de la presin hidrosttica intersticial,
2) reduccin de la presin onctica intersticial, 3) aumento de la presin onctica capilar, y 4)
aumento en la remocin de fluidos por los linfticos. El flujo linftico es la ms potente de estas
fuerzas y puede aumentar hasta 15 veces su flujo basal, mientras que la presin onctica es
responsable de la mitad de los mecanismos protectores.
Recientemente se ha estudiado el rol del epitelio pulmonar en la patognesis y resolucin
de la ALI, admitindose que la injuria aislada del endotelio pulmonar no sera suficiente para
producir edema alveolar. Las clulas epiteliales, en este sentido, seran fundamentales para regular el
transporte de fluidos a travs de la membrana alveolar. La reabsorcin de sodio y agua podra ser
sobreregulada con el fin de equilibrar la magnitud del edema formado, por mecanismos dependientes
e independientes de catecolaminas, y muchos de estos mecanismos actuaran especficamente a nivel
epitelial y seran relevantes en la recuperacin de la lesin pulmonar. Aunque se considera que las
clulas alveolares tipo II son las responsables primarias del transporte vectorial de iones y fluidos
desde los espacios areos del pulmn, existe evidencia creciente que las clulas tipo I tambin son
capaces de realizar un transporte activo de fluidos. Los estudios clnicos han provisto soporte a la
hiptesis de que el transporte de fluidos a nivel epitelial sera un factor crtico en el establecimiento
del pronstico del SDRA.
En una serie de investigaciones se han identificados cambios significativos en el
surfactante durante la etapa exudativa del SDRA. Estas alteraciones involucran el volumen de
surfactante disponible y la composicin de las molculas de surfactante. Es controvertido si estos
cambios desempean algn rol particular en el desarrollo del SDRA.
El edema pulmonar que resulta de un aumento de la permeabilidad microvascular en la
injuria pulmonar aguda produce una disminucin de los volmenes pulmonares, reduccin de la
compliance pulmonar e infiltrados pulmonares bilaterales. Obviamente, si existe un aumento en la
presin hidrosttica microvascular del pulmn por falla ventricular izquierda o por sobrehidratacin,
la magnitud del edema pulmonar ser mayor.
El shunt derecha izquierda producido por los alvolos colapsados o llenos de lquido induce
hipoxemia arterial, la cual es relativamente resistente a un aumento en la fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2). Si la fraccin de shunt supera el 15 al 20% del volumen minuto cardaco, para
mejorar significativamente la oxigenacin se requerir de una reduccin de dicha fraccin.
Cambios agudos en el calibre de la va area. Recientemente se ha insistido en el
desarrollo de un aumento significativo de la resistencia de la va area, con disminucin de la
compliance y desarrollo de hipoxemia en las fases precoces de la sepsis, antes de que se desarrolle un
cambio en la permeabilidad microvascular. Esta hiperreactividad de la va area estara mediada por

la accin broncoconstrictora de sustancias prostanoides, o por los radicales libres liberados por los
neutrfilos en interaccin con otras clulas pulmonares.
Hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar es una caracterstica comn de varios
modelos experimentales de SDRA, pero no es una caracterstica constante del sndrome en el
hombre. Sin embargo, su investigacin parece ser importante ya que se ha constatado que la
hipertensin pulmonar como complicacin del SDRA identifica a un grupo de pacientes que parecen
tener mayor riesgo de muerte.
El SDRA como marcador de la falla pluriparenquimatosa. Actualmente se tiende a aceptar
que el SDRA es slo una manifestacin de un trastorno sistmico caracterizado por la disfuncin de
los sistemas pulmonar, renal, heptico, cardiovascular, gastrointestinal y neurolgico. En efecto, la
mortalidad en el SDRA rara vez es consecuencia de la hipoxemia por s, sino que resulta de las
complicaciones acumulativas de la falla pluriparenquimatosa. Un corolario de este concepto es que el
SDRA es parte de un espectro de enfermedad, y como tal, comparte su fisiopatologa con la del
cuadro general.
La disfuncin pulmonar presumiblemente es la manifestacin clnica primera y ms
reconocible del sndrome de falla multiorgnica. Se ha constatado que los pacientes spticos con
SDRA presentan una injuria endotelial que no queda limitada al territorio pulmonar. Estos pacientes
presentan una prdida insensible de volumen mayor que la que se puede justificar por la acumulacin
de lquido pulmonar y un defecto en la extraccin perifrica de oxgeno, de modo que se requiere una
mayor disponibilidad de ste para sostener sus requerimientos perifricos. El trastorno precedente en
el transporte de oxgeno a nivel celular crea un dficit de oxigenacin, con la produccin eventual de
disfuncin de otros rganos y sistemas.
Recientemente se ha insistido sobre el rol predominante que desempea en el desarrollo de
la lesin pulmonar el tipo de asistencia respiratoria mecnica aplicado. En este sentido,
probablemente el hallazgo ms importante relacionado con el trauma por el ventilador (barotrauma,
volotrauma, atelectrauma y biotrauma) ha sido el descubrimiento que la respuesta inflamatoria
desencadenada por la ventilacin mecnica inadecuada est directamente relacionada con la falla
multiorgnica debido a la apoptosis celular en rganos distantes, y que las estrategias ventilatorias
protectoras del pulmn pueden atenuar esta respuesta inflamatoria (ver ms adelante).
CUADRO CLNICO
La patente clnica del SDRA es bastante caracterstica. Se seguir la clsica descripcin de
Moore en su obra Post traumatic pulmonary insufficiency.
Primera etapa: Injuria, resucitacin y alcalosis. Este perodo sigue inmediatamente al
episodio inicial de injuria, hemorragia, ciruga o sepsis. El estado de hipoflujo perifrico ha sido
solucionado por una variedad de medios como transfusiones masivas de sangre o soluciones coloides
o cristaloides, antibiticos, sedantes y operaciones. La recuperacin a partir de esta primera fase
generalmente se produce sin complicaciones.
Si el enfermo evoluciona en sentido desfavorable, aparecen algunos signos que deben
tenerse en cuenta: la necesidad continua de grandes cantidades de fluidos o vasopresores para
mantener la presin arterial una vez que se ha controlado la prdida; la hipoxemia arterial no obstante
la hiperventilacin espontanea con hipocapnia; la hipoxemia arterial que no se corrige con el
aumento de la fraccin inspirada de oxgeno; la incapacidad de restaurar el volumen y la
composicin normales de la orina; y la persistencia de la acidosis.

Segunda etapa: Estabilizacin hemodinmica y comienzo de la dificultad respiratoria. Este

intervalo libre se caracteriza por una circulacin estable. La presin arterial, el flujo perifrico, la
funcin renal y la perfusin tisular retornan a lo normal. Esta fase puede durar horas o perodos tan
largos como tres a cinco das, antes de que la insuficiencia respiratoria se convierta en elemento
predominante. Ello ocurre a pesar de la estabilizacin hemodinmica.
La hiperventilacin con hipocapnia persistente despus de la injuria inicial es uno de los
primeros indicios de persistencia de la falla respiratoria. Otros sntomas pulmonares, signos
auscultatorios y hallazgos radiolgicos son generalmente normales en este momento. La presin
parcial de oxgeno en la sangre arterial se halla en niveles lmites, y disminuye progresivamente la
PaO2/FiO2. Este incremento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno es caracterstico del aumento de
la admisin venosa.
Tercera etapa: Insuficiencia respiratoria progresiva. Los signos de dificultad respiratoria se
acentan: disnea, alto volumen minuto, hipoxemia e hipocapnia; y se hace necesario un manejo
respiratorio intensivo. Se debe administrar oxgeno al 100% y, segn la respuesta a ste, se
considerar el empleo de asistencia respiratoria mecnica. La hipocapnia contina en este perodo
siempre que no se utilicen medios que depriman el centro respiratorio.
Si se establece asistencia ventilatoria, se comprueba que el paciente entra en una etapa de
horas o das en que parece mejorar. No obstante, el examen muestra una progresin del proceso
pulmonar. La auscultacin revela rales crepitantes y roncus, y la radiografa muestra infiltrados
difusos y algodonosos.
Una asociacin muy desfavorable es la incapacidad continua para oxigenar adecuadamente
la sangre, la necesidad de una presin elevada en la va area para lograr un volumen corriente
satisfactorio, por disminucin de la compliance pulmonar, y una progresiva incapacidad para
mantener la ventilacin espontanea.
Evento catastrfico
SDRA
Fuente no controlada
A

Falla pluriparenquimatosa
precoz
Fatal

Fuente controlada
B

Recuperacin Recuperacin Deterioro

rpida
lenta
lento
Sobrevida

Deterioro
rpido

Falla pluriparenquimatosa
secundaria

Fatal

Sobrevida
Fatal
Fig. 4.- Evoluciones posibles del SDRA.
Cuarta etapa: Evolucin hacia la disfuncin de mltiples rganos. Hasta hace algunos aos,
los pacientes con SDRA podan fallecer por una hipoxemia incontrolable. Hoy da, esta situacin es
infrecuente, ya que las modernas tcnicas de asistencia respiratoria permiten controlar esta
eventualidad. Sin embargo, es habitual constatar la aparicin de disfuncin progresiva de otros

rganos y sistemas, lo cual en definitiva conduce al sndrome de falla pluriparenquimatosa, con su

ominoso pronstico (Fig. 4).
DIAGNSTICO POR IMGENES
A pesar del empleo sistemtico de la radiografa de trax, su papel en la evaluacin de los
pacientes con SDRA no ha sido claramente establecido, tanto en lo que respeta a su valor para
diferenciar el edema agudo pulmonar cardiognico del SDRA, como en lo que atae a su importancia
en la evolucin.
La consecuencia fisiolgica de la injuria pulmonar difusa es el edema de pulmn por
aumento de la permeabilidad. Las consolidaciones radiogrficas generalmente se hacen visibles a
medida que la hipoxemia progresa. La presencia de fluido proteinceo y de membranas hialinas en
los espacios areos resulta habitualmente en una patente de consolidacin de los espacios areos con
broncograma areo. El compromiso es habitualmente bilateral, pero con frecuencia existe marcada
asimetra. El grado de consolidacin radiogrfico se relaciona con el tipo, severidad y duracin de la
injuria pulmonar (Fig. 5 y 6). Con frecuencia existe derrame pleural, el cual puede ser detectado por
radiografa o tomografa.

Fig. 5.- Radiografa de trax de paciente con Sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Obsrvense las imgenes exudativas en la Fig. A, y la progresin lesional afectando la totalidad de los
campos pulmonares, en la Fig. B.

La radiografa de trax tambin es importante para la evaluacin de las complicaciones

posibles en pacientes con SDRA en ARM, entre las cuales las ms significativas son la infeccin
nosocomial, el barotrauma y las complicaciones relacionadas con catteres o tubos endotraqueales.
El empleo de la tomografa computada de trax en el SDRA est limitado por la gravedad
de la enfermedad y la dificultad para mantener una adecuada oxigenacin del paciente durante el
transporte y la realizacin del estudio. Sin embargo, cuando es posible su realizacin, brinda una
informacin muy til sobre el proceso en s y las posibles complicaciones. En oportunidades, los
hallazgos tomogrficos exigen modificar la teraputica.

Fig. 6. Radiografa de trax caracterstica de un SDRA en etapa fibroproliferativa.

A pesar de la tpica consolidacin difusa y uniforme de los espacios areos que se
evidencia en la radiografa de trax convencional de los pacientes con SDRA, la TAC de trax
muestra una distribucin variable y no uniforme de la consolidacin area, con un compromiso
predominantemente localizado en las regiones dependientes del pulmn (Fig. 7).

Fig. 7.- Tomografa axial computada de

paciente portador de SDRA en etapa
exudativa.

Fig. 8.- Tomografa axial computada de

paciente portador de SDRA en etapa
proliferativo-fibrtica.

Aplicando un anlisis regional a la tomografa de trax, se constat que las dimensiones

alveolares, expresadas como relacin gas-tejido, estn marcadamente reducidas en las regiones
dependientes, siguiendo un gradiente gravitacional. En contraste, la distribucin del edema es
uniforme a travs del parnquima pulmonar, sugiriendo que el proceso patolgico est
uniformemente distribuido. Como la masa total del pulmn en el SDRA es ms de dos veces la del
pulmn normal, el pulmn progresivamente se colapsa bajo su propio peso, eliminando el gas
residual de las regiones dependientes con formacin de atelectasias por compresin. A travs de los
conceptos precedentes es posible considerar al pulmn en el SDRA como compuesto por tres
compartimentos: uno afectado por la enfermedad pero abierto en forma continua a los gases (zona de

pulmn enfermo abierto), uno totalmente enfermo, sin ninguna posibilidad de aireacin (zona de
pulmn enfermo cerrado), y uno compuesto de alvolos colapsados potencialmente reclutables,
mediante el aumento de la presin en la va area (zona de pulmn enfermo reclutable).
En la evolucin del sndrome, la tomografa puede demostrar la mejora progresiva, o por
el contrario la evolucin a la consolidacin y a la fibroproliferacin (Fig. 8).
La TAC tambin identifica quistes, bullas, lesiones cavitarias, neumatoceles o abscesos
que no son totalmente diferenciables en la radiografa convencional. Estas anormalidades pueden ser
macroscpicas o microscpicas y pueden estar distribuidas en forma difusa a travs del pulmn.
Pequeas vesculas areas pueden ser manifestacin de barotrauma asociado con el empleo de PEEP,
o reas de destruccin pulmonar secuelares al sndrome (Fig. 9).

Fig. 9.- Paciente con SDRA en asistencia respiratoria mecnica. Imgenes de barotrauma:
enfisema subcutneo, neumomediastino, neumoperitoneo.
La TAC tambin puede poner en evidencia complicaciones frecuentes en el SDRA, tales
como atelectasias, neumonas, neumotrax loculado o derrame pleural, que a veces son difciles de
apreciar a causa de la opacidad pulmonar difusa creada por el edema pulmonar y por la posicin
supina en que se realiza la radiografa de trax.
Por ltimo, la TAC tambin sera til para evaluar los efectos teraputicos de la PEEP en el
sndrome. En el ALI/SDRA causado por un insulto directo (aspiracin, neumona) se debe esperar un
compromiso multifocal del parnquima pulmonar, mientras que en el insulto indirecto (SDRA
extrapulmonar), se debe esperar una alteracin parenquimatosa ms difusa y uniforme como
resultado de la accin de los mediadores distribuidos por va hematgena (Fig. 10). Se ha
comprobado que con la injuria indirecta, la alteracin es primariamente intersticial. En adicin, el
insulto pulmonar indirecto comnmente resulta de una patologa abdominal, siendo ms prominentes
las atelectasias basales debido al aumento de la presin intraabdominal generada por el
desplazamiento ceflico del diafragma. En la prctica, la patente morfolgica de la tomografa en el
ALI/SDRA pulmonar y extrapulmonar es habitualmente diferente. La reapertura inducida por la
PEEP de las regiones colapsadas del pulmn est marcadamente influenciada por los hallazgos
morfolgicos del pulmn a PEEP cero. En pacientes con atenuaciones difusas en la TAC, la
reapertura inducida por la PEEP de las regiones pulmonares colapsadas se distribuye en forma
homognea a travs del pulmn siguiendo un eje cefalocaudal. En contraste, en los pacientes con
atenuaciones en la TAC lobares y en parches, en los que los lbulos superiores permanecen

parcialmente aireados, la reapertura inducida por la PEEP de las regiones colapsadas del pulmn
decrece desde el pex hacia el diafragma mientras que se produce una sobredistensin pulmonar en
las regiones normalmente aireadas del pulmn a PEEP cero.

Fig. 10.- Paciente diabtica con pielonefritis enfisematosa (obsrvese el gas en el parnquima renal
y en el urter) que desarrolla SDRA. Se evidencia el compromiso difuso del parnquima pulmonar.

LABORATORIO
Gases en sangre. El SDRA se caracteriza por una patente de gases en sangre tpica, en la
cual existe hipoxemia con normocapnia o hipocapnia.
La relacin PaO2/FiO2 ha sido tomada como elemento definitorio del Sndrome,
estableciendo que el mismo est presente cuando la misma es menor de 200 mm Hg. Se debe tener
presente, sin embargo, que este valor puede variar en un mismo paciente en funcin de la FiO2
utilizada, de la PaO2 inicial y de la PEEP.
La hipoxemia, en general con valores de PaO2 no superiores a 50 mm Hg respirando aire
ambiente, tiene como carcter distintivo no corregirse satisfactoriamente con la inhalacin de
oxgeno.
En la Tabla 3 se indican los parmetros de oxigenacin y sus modificaciones en el SDRA.
Proteinemia. Mangialardi y colaboradores comprobaron que el nivel srico de protenas y su
cambio en el curso del tiempo constituyen variables significativas para la prediccin del desarrollo
de SDRA. Los pacientes con una protena srica menor de 6,0 g/dL, ganan ms peso, tienen ms das

de ARM; y una mayor mortalidad que los pacientes con una protena srica normal. La asociacin
independiente entre la hipoproteinemia y el desarrollo y la evolucin del SDRA sugiere que la
presin coloidosmtica podra desempear un rol fisiopatolgico mayor en esta forma de edema
pulmonar.
Tabla 3.- Parmetros de oxigenacin en el SDRA.
Parmetro
Gradiente A-aO2
Presin parcial O2
Relacin Qs/Qt
Diferencia a-vO2
Saturacin venosa O2

Indicador de
Relacin V/Q o difusin
Efecto pulmonar sobre la sangre arterial
Relacin V/Q
Perfusin tisular
Oxigenacin tisular

Valor normal
10 mm Hg.
90-100 mm Hg
6%
4 ml/dl
70%

SDRA
Aumento
Disminucin
Aumento
Variable
Disminucin

MECNICA PULMONAR
Es reconocido que el SDRA se asocia con una alteracin de las propiedades mecnicas del
sistema respiratorio cuyas caractersticas principales son una reduccin de la capacidad residual
funcional y de la compliance del pulmn. La determinacin de las curvas de Presin/volumen
inspiratorias se ha utilizado en pacientes ventilados con SDRA para evaluar el estado y la progresin
de la enfermedad, as como para optimizar el empleo de la asistencia respiratoria mecnica y de la
PEEP.
El sistema respiratorio en los pacientes con SDRA exhibe una disminucin en la
compliance y un aumento en la resistencia cuando se compara con sujetos normales. Estas
diferencias se reflejan en las caractersticas de la pendiente de insuflacin de la curva de presin
volumen (P/V) (Fig. 11). En un sistema respiratorio sano, las vas areas permeables conducen gas al
parnquima pulmonar con elasticidad normal, dentro de una pared torcica con elasticidad normal.
La resultante curva de insuflacin P/V es esencialmente lineal hasta un punto de inflexin superior
cercano a la capacidad pulmonar total; esta inflexin representa el cambio que ocurre en las
propiedades elsticas del sistema con la sobredistensin. En contraste, los pacientes con SDRA
habitualmente presentan edema y colapso en el parnquima y en las vas areas al inicio de la
inspiracin, asociados con anormalidades de la pared torcica. La resultante curva de inflacin en
estos pacientes representa un fenmeno complejo, resultando habitualmente en una pendiente
curvilnea. Esta caracterstica particular de la curva de inflacin P/V pone en evidencia una serie de
procesos superpuestos tales como el reclutamiento de la va area y de los alvolos, expansin
elstica anormal, deformacin de la pared torcica, y sobredistensin no elstica del sistema
respiratorio. El grado en el cual cada uno de estos fenmenos patolgicos participa es variable de
acuerdo a la naturaleza y extensin de la injuria pulmonar.
Cuando se disea una curva P/V en un paciente con SDRA, se observa inicialmente una
pendiente muy horizontal, evidenciando una compliance escasa, resultante de que muchas unidades
pulmonares estn consolidadas, llenas de lquido o colapsadas, requiriendo una presin de apertura
relativa elevada. Por otra parte, la pequea rea de parnquima previamente aireada (baby lung) no
puede acomodar mucho aire, resultando en una ganancia pequea de volumen. La curva resultante de
compliance de este primer segmento es particularmente pobre cuando existe un colapso masivo de la
va area y cuando predomina el relleno alveolar. Una pendiente de inflexin con un ascenso abrupto
marca la transicin hacia el segundo segmento de la curva P/V. Esta rea de transicin es referida
como el punto de inflexin inferior o Pflex. Por encima del Pflex, existe un segmento de alta compliance
debido a que los aumentos de presin simultneamente redistribuyen el fluido luminar, expanden las
unidades pulmonares abiertas, y reclutan unidades atelectsicas que alcanzan su apertura una vez que

se alcanza este punto de presin crtica. Inicialmente, estas nuevas unidades abiertas estn
localizadas en regiones no dependientes o intermedias del pulmn; a medida que la insuflacin
contina, las zonas dependientes se ven progresivamente involucradas. Un tercer segmento
corresponde al momento en el cual prcticamente todas las unidades reclutables estn aireadas. Este
segmento de la curva muestra las propiedades elsticas de las unidades abiertas en varios estadios de
distensin. Este tercer segmento puede estar sobrepuesto con los segmentos tercero o cuarto. En el
cuarto, segmento final de la curva de inflexin, existe una sobredistensin de unidades pulmonares,
muchas de las cuales estn localizadas en regiones no dependientes, y la curva se horizontaliza
marcadamente hacia la derecha.

Fig. 11. Curva presin/volumen del aparato respiratorio en condiciones normales y en el

SDRA.
El hallazgo de un punto de inflexin inferior (P flex) en la curva de presin volumen de los
pacientes con SDRA, y el hallazgo de una relacin estrecha entre el aumento en la oxigenacin y un
nivel de PEEP igual o por encima del P flex, ha llevado a identificar la zona de inflexin con el
reclutamiento de unidades de intercambio gaseoso, o sea con el reclutamiento alveolar. Este concepto
ha sido modificado en la actualidad. Se ha confirmado que el reclutamiento alveolar se produce en
forma continua y a travs de toda la rama inspiratoria de la curva PV. En contraste, el punto crtico
para la de-aereacin y de-reclutamiento (colapso pulmonar) fue identificado en niveles de presiones
en la va area por debajo del punto de mxima curvatura en la rama espiratoria. Tambin se han
comprobado diferencias en las curvas PV de deflacin entre los tipos pulmonar y extrapulmonar del
SDRA, confirmando que al menos en la etapa inicial, la mecnica respiratoria de los dos sndromes
sera diferente.
En pacientes con SDRA, se admite que el Pflex representa el punto de apertura de la pequea
va area colapsada (reclutamiento de la pequea va area), mientras que el reclutamiento alveolar
verdadero, no evidente en la curva P/V, necesitara presiones ms elevadas, probablemente las
alcanzadas en el pico o en la meseta.
Se debe tener presente que una vez lograda la apertura alveolar con la aplicacin de presin
positiva de fin de espiracin, la presin necesaria para mantener el alvolo abierto ser menor que la
presin necesaria para abrirlo. Esto sera una ventaja para evitar el barotrauma (Ver tratamiento).
Recientemente se ha destacado la importancia del punto de inflexin superior, que indicara
el valor de presin al cual los alvolos comienzan a sobredistenderse. Se admite que la

sobredistensin pulmonar en el SDRA induce lesin, y que la ventilacin con volmenes corrientes
elevados afecta en forma negativa la sobrevida. Recientemente se ha sugerido que el punto de
inflexin superior puede indicar el final del reclutamiento mas que el comienzo de la sobredistensin,
aun si ambos mecanismos estn ciertamente asociados con elevados niveles de presin traspulmonar.
Si la parte linear de la curva P/V refleja el reclutamiento, la parte aplanada de la curva puede
representar el final progresivo del reclutamiento asociado con el aumento paso a paso del volumen
pulmonar. Basado en esta hiptesis, el punto de inflexin superior puede representar el rango de
presin al cual el proceso de reclutamiento continuo llega a su final durante la insuflacin.
Durante la deflacin, la relacin presin volumen se desva a la izquierda, o sea que se
requiere menos presin para mantener un determinado volumen de gas en los espacios areos. La
razn fundamental de esta desviacin es que durante la inflacin previa y el consiguiente
reclutamiento de los espacios areos, la monocapa de surfactante se dispone para reducir la tensin
superficial. El objetivo primario de la PEEP es prevenir el colapso al final de la espiracin (dereclutamiento). La PEEP preserva un cierto volumen de gas en los espacios areos al final de la
espiracin y la estructura del surfactante, mejorando las propiedades mecnicas del pulmn y la
relacin V/Q.
Recientemente ha surgido un renovado inters en relacin a la parte de la deflacin de la
curva P/V. Esto es debido al hecho que la PEEP constituye una maniobra exclusivamente espiratoria,
sugiriendo que la curva de deflacin que inmediatamente precede a la PEEP puede desempear un
rol importante en las reglas que rigen el reclutamiento y el de-reclutamiento. Puesto que la PEEP est
destinada a prevenir el de-reclutamiento alveolar, parece lgico que el punto de deflexin ledo en la
curva de deflacin sea ms relevante que el punto de inflexin ledo en la curva de inflacin. Este
punto de vista fue desarrollado recientemente en un modelo matemtico por Hickling.
La compliance dinmica y la compliance pulmonar fueron medidas por Falke y
colaboradores, encontrando que presentaban valores de 41 y 58 mL/cm H2O, respectivamente,
aproximadamente el 60% de lo normal. En otros estudios, sin embargo, la compliance media se
encontr entre 30 y 34 mL/cm H2O, aproximadamente el 40% de lo normal. En forma similar, en
estudios que utilizaron manometra esofgica, la compliance pulmonar se encontr reducida
aproximadamente al 40 al 60% de lo normal, mientras que la compliance parietal se redujo al 50 al
80% de lo normal. La reduccin de la compliance parietal se debe a alteraciones en las propiedades
elsticas ya sea de la pared abdominal o de la caja torcica. Cuando la presin intraabdominal est
marcadamente elevada, como en el caso del sndrome compartimental abdominal, el contenido
abdominal y el diafragma son desplazados hacia la cavidad torcica, comprimiendo directamente al
pulmn. Por otra parte, la compliance de la caja torcica puede estar disminuida debido al aumento
del tono de los msculos respiratorios, por efecto de los opioideos, por la existencia de derrame
pleural o de edema parietal.
DIAGNSTICO
En forma caracterstica, los pacientes con SDRA inicialmente presentan disnea, por lo
general aguda en su inicio; el examen de gases en sangre arterial demuestra hipoxemia, que no se
corrige con el aporte de oxgeno suplementario, y la radiografa de trax muestra edema pulmonar.
Ante la sospecha inicial de SDRA es importante la preexistencia de algunos de los factores
de riesgo que se han descripto. Aunque la mera presencia de un factor de riesgo no debe ser utilizada
para certificar el diagnstico, esa presencia aumenta ciertamente la probabilidad.

Teniendo la seguridad de que la imagen radiogrfica es compatible con un edema agudo de

pulmn y no representa un proceso inflamatorio primario, el paso siguiente es establecer que ese
edema pulmonar corresponde a un edema lesional, o sea que existe en ausencia de un aumento de la
presin hidrosttica microvascular. La estimacin de la presin capilar pulmonar exige
habitualmente la determinacin directa mediante el empleo del catter en arteria pulmonar. Un
edema agudo de pulmn en presencia de una presin capilar pulmonar menor de 12 mm Hg certifica
el origen lesional del mismo, mientras que si la presin capilar pulmonar excede los 18 mm Hg con
una presin coloidosmtica normal, el edema se considera de origen cardiognico. Es necesario citar
que en ciertas circunstancias, dada la gravedad del proceso y la presencia de asistencia respiratoria
mecnica con PEEP, la determinacin de la presin capilar pulmonar presenta dificultades tcnicas.
En tal circunstancia, su valor debe ser evaluado en el contexto clnico. En efecto, puede existir un
edema pulmonar cardiognico con una presin capilar pulmonar normal en el momento de la
determinacin, en pacientes cuyas presiones han estado incrementadas durante un episodio previo
transitorio de isquemia de miocardio. A la inversa, pueden recogerse presiones elevadas en pacientes
con injuria pulmonar aguda que han recibido grandes cantidades de lquido durante la reanimacin.
La certeza diagnstica de un SDRA en algunas ocasiones requiere un perodo de
evaluacin de 12 a 24 horas. Tras este tiempo es habitual que se puedan reunir los criterios
diagnsticos tradicionales de definicin del sndrome: a) hipoxemia arterial; b) aparicin de
infiltrados nuevos y cambiantes en la radiografa de trax; c) presin capilar pulmonar menor de 18
mm Hg; d) compliance pulmonar menor de 30 ml/cm H2O; y e) presencia de un proceso clnico que
habitualmente se asocia con el SDRA.
Cuando el edema es copioso, una relacin proteica entre el fluido y el plasma al menos de
0,7 confirma el defecto de permeabilidad vascular y certifica el diagnstico de edema pulmonar no
cardiognico.
Existe un grupo de enfermedades parenquimatosas difusas, no infecciosas, del pulmn, que
en general se presentan de modo agudo y renen todos los criterios clnicos, fisiolgicos y
radiogrficos del ALI/ARDS. Algunas de estas patologas presentan caractersticas distintivas en el
lavado broncoalveolar (LBA) y o hallazgos histolgicos especficos. Es importante distinguir estas
enfermedades del SDRA debido a que en muchos casos pueden responder a la iniciacin precoz de
terapia corticoidea sistmica. Recientemente, Schwarz y Albert han reunido este conjunto de
patologas bajo el comn denominador de Imitadores del SDRA (Tabla 4).
Tabla 4.- Enfermedades parenquimatosas difusas agudas no infecciosas del pulmn y sus
caractersticas histolgicas, etiolgicas y del LBA.
Neumona intersticial aguda
Dao alveolar difuso organizado
Idioptica (sndrome Hamman-Rich), enfermedades vasculares del colgeno, drogas citotxicas,
infecciones
Neutrofilia (>10%)
Neumona eosinoflica aguda
Infiltrados eosinoflicos y dao alveolar difuso
Idioptico, drogas
Eosinofilia (>25%)
Bronquiolitis obliterans (BOOP)
Neumona organizante
Idioptica, enfermedad vascular del colgeno, drogas, radiacin, infecciones
Neutrofilia, en ocasiones linfocitosis (<25%), eosinofilia (<25%)
Hemorragia alveolar difusa
Capilaritis pulmonar, hemorragia, dao alveolar difuso
Vasculitis, enfermedades del colgeno, coagulopatas, infecciones difusas

Hemates, macrfagos cargados de hemosiderina

Neumonitis aguda por hipersensibilidad
Neumonitis granulomatosa y celular con dao alveolar difuso
Antgenos ambientales
Linfocitosis (>25%) y en ocasiones neutrofilia (<10%)

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD LESIONAL

Indices locales
Murray, Matthay y colaboradores establecieron un ndice basado en un sistema de cuatro
puntos para determinar la gravedad de la injuria pulmonar en el SDRA (Tabla 5).

Parmetro

Tabla 5.- Sistema de evaluacin de la injuria pulmonar aguda.

Valor

Radiografa de trax
Sin consolidacin alveolar
0
Consolidacin alveolar en un cuadrante
1
Consolidacin alveolar en dos cuadrantes
2
Consolidacin alveolar en tres cuadrantes
3
Consolidacin alveolar en los cuatro cuadrantes
4
Magnitud de la hipoxemia (PaO2/FiO2)
>=300
0
225-299
1
175-224
2
100-174
3
< 99
4
Evaluacin de la compliance respiratoria en ARM
>=80 ml/cmH20
0
60-79
1
40-59
2
20-39
3
< 20
4
Valor de PEEP en ARM
>= 5 cm/H2O
0
6-8
1
9-11
2
12-14
3
< 14
4
El valor final se obtiene dividiendo la suma lograda por el nmero de componentes
analizados, y se adjudica la siguiente valoracin: 0: sin injuria; 0,1-2,5: injuria leve o moderada; >2,5:
injuria grave

El defecto de oxigenacin es cuantificado como la relacin entre la PaO2 medida y la

fraccin de oxgeno inspirado (PaO2/FiO2). La lesin radiogrfica es definida en funcin de la
extensin lesional. Se adjudican uno a cuatro puntos en relacin con los espacios areos consolidados
en las cuatro zonas del pulmn. Se calcula la compliance del sistema respiratorio, si el paciente est
intubado, dividiendo el volumen corriente por la presin en la meseta de la va area, descontando el
nivel de PEEP. El cuarto criterio es el nivel de PEEP. Con este sistema de cuatro puntos, la injuria
pulmonar puede ser clasificada como leve o moderada (0,1 a <2,5) o grave (>2,5). El sistema provee
un mtodo cuantitativo para evaluar la gravedad de la injuria pulmonar y para seguir las variables

fisiolgicas a travs del tiempo. Sin embargo, no se ha observado una correlacin entre el ndice de
gravedad inicial y la mortalidad.
Meade y colaboradores analizaron la relacin existente entre la clasificacin propuesta por
la Reunin de Consenso Americana Europea de SDRA y el sistema de evaluacin de Murray y
Matthay en distintos ensayos clnicos, comprobando que ambas clasificaciones resultan en una
estimacin similar de la incidencia de SDRA y tienen un valor pronstico tambin similar, pudiendo
ser utilizadas en forma intercambiable en los distintos estudios.
Indices generales
Montgomery y colaboradores utilizaron el sistema APACHE II para evaluar la gravedad
del SDRA en pacientes no traumatizados, y el Escore de Severidad de Injuria (ISS) en pacientes con
trauma. En pacientes no traumatizados se constat una correlacin lineal entre el valor APACHE II y
la probabilidad de muerte. Para cada valor de APACHE II, los pacientes con SDRA tenan una
mayor probabilidad de muerte que aquellos sin sndrome. En pacientes traumatizados se constat una
relacin lineal entre el ISS y la probabilidad de muerte para pacientes sin SDRA, pero no se constat
ninguna relacin particular para aquellos con sndrome.
Recientemente, Knaus y colaboradores demostraron que la evaluacin exclusiva de la
funcin pulmonar es menos adecuada para predecir la evolucin de los pacientes que el empleo de un
ndice fisiolgico general, tal como el riesgo de muerte calculado por el mtodo APACHE III.
Los estudios precedentes indican que la estimacin del riesgo de mortalidad hospitalaria en
pacientes con ALI o SDRA puede ser mejor lograda utilizando escores de severidad y evolucin que
incluyan tanto elementos de disfuncin pulmonar como de alteracin de sistemas extrapulmonares.
COMPLICACIONES
El SDRA se caracteriza en general por su curso tormentoso, lo cual hace muy frecuentes
las complicaciones, atribuibles en algunos casos a la enfermedad causal, en otros a la hipoxemia y en
los restantes a las tcnicas teraputicas utilizadas. Las complicaciones ms habituales se enumeran en
la Tabla 6.
Tabla 6. Complicaciones del SDRA.
Pulmonares
Embolismo pulmonar, barotrauma, fibrosis, neumona nosocomial, complicaciones imputables a
los procedimientos de ARM
Gastrointestinales
Hemorragia digestiva, ileo, distensin gstrica, neumoperitoneo
Renales
Insuficiencia renal, retencin hidroelectroltica
Cardacas
Arritmias, hipotensin arterial, disminucin del VMC
Infecciosas
Neumona nosocomial
Sepsis sistmica
Hematolgicas
Anemia, leucopenia, trombocitopenia, CID
Varias
Hepticas, endocrinas, neurolgicas

Recientemente se ha insistido en la relacin existente entre infeccin nosocomial y SDRA,

y para ello es conveniente analizar los conceptos vertidos por Meduri y resumidos en la Tabla 7.
Tabla 7.- Interpretacin tradicional versus alternativa de los datos clnicos en la infeccin
nosocomial y la inflamacin en el SDRA.
Interpretacin alternativa
La inflamacin regulada mata a las
bacterias, mientras que la
inflamacin excesiva (no regulada)
puede facilitar el crecimiento
bacteriano
Infecciones nosocomiales
Ms frecuentes en no
Ms frecuentes en pacientes con
sobrevivientes
persistente elevacin de citoquinas
Inflamacin sistmica en el SDRA La progresin se amplifica por la La progresin est determinada
presencia de infeccin a partir del antes del da tres, por el xito o el
da tres del SDRA
fracaso de los mecanismos
regulatorios del husped
El tratamiento con glucocorticoi- Causa inmunosupresin y aumenta Si se administra en bajas dosis por
des en pacientes con inflamacin
el riesgo de desarrollo de
un periodo prolongado puede tener
sistmica no regulada...
infecciones
un importante efecto inmunomodulador en la regulacin de la
inflamacin excesiva y en la
restauracin de la homeostasis
Inflamacin y bacteria

Interpretacin tradicional
La inflamacin mata a las
bacterias

Los hallazgos del BAL indican que los episodios con alta concentracin bacteriana tienen
evidencia citolgica de una respuesta inflamatoria local ms intensa y es ms probable que sean
difusos. La interpretacin tradicional de estos datos sugiere que la inflamacin ms severa es el
resultado de la alta concentracin de bacterias, sin embargo, esta relacin esta discutida en la
actualidad.
Los estudios experimentales y en humanos han mostrado que en un pulmn afectado por
SDRA est dificultada la capacidad de eliminar las bacterias. Varios defectos intrnsecos han sido
previamente implicados, primariamente aquellos relacionados con cambios en el ambiente alveolar y
en la funcin de las clulas fagocticas. El clearance de bacterias por los polimorfonucleares es dosis
dependiente, y la eficacia de la actividad bactericida de los polimorfonucleares disminuye con el
aumento de la carga bacteriana.
Los resultados de un estudio reciente de Meduri sugieren que la evolucin final en
pacientes con SDRA est relacionada con la magnitud y la duracin de la respuesta inflamatoria del
husped pudiendo ser la infeccin nosocomial intercurrente un epifenmeno de la inflamacin
prolongada e intensa. El aumento en la incidencia de infeccin nosocomial puede ser explicada por
una alteracin de la respuesta de defensa del husped. Se hipotetiza, sin embargo, que las citoquinas
secretadas por el husped durante el SDRA pueden incluso favorecer el crecimiento de las bacterias y
explicar la asociacin entre una exagerada y mantenida liberacin de citoquinas y el frecuente
desarrollo de infeccin nosocomial. Las bacterias podran incluso adaptarse a un microambiente
hostil mediante un cambio o la expresin de nuevos genes capaces de utilizar a las citoquinas como
factores de crecimiento propios.

PRONSTICO
Recientemente se han propuesto una serie de factores que influencian el pronstico del
SDRA, cuando el mismo aparece en el contexto de una sepsis (Tabla 8).
En dos estudios se realiz una evaluacin a largo tiempo de los pacientes graves con SDRA
complicando la sepsis, los cuales brindaron resultados contradictorios. Perl y col. hallaron que el
desarrollo de un SDRA luego de una sepsis por Gram negativos aumenta en forma independiente la
posibilidad de muerte a largo tiempo. En contraste, Davidson y col., evaluaron los efectos del SDRA
sobre la sobrevida prolongada y concluyeron que si el paciente sptico o traumatizado sobreviva al
episodio agudo, el SDRA no aumentaba en forma independiente el riesgo de muerte ulterior.
Durante aos se sostuvo que los pacientes que sobreviven, en general, no tienen secuelas
clnicas evidentes. En un estudio llevado a cabo por Kleun y col., sin embargo, la evaluacin
funcional respiratoria demostr que muchos de estos enfermos presentaban fenmenos restrictivos
secuelares sin repercusin clnica. Un grupo limitado de pacientes, por otra parte, puede quedar con
secuelas definitivas, en forma de fibrosis pulmonar.
Tabla 8.- Factores que influencian la evolucin en el SDRA de origen sptico
Extrarespiratorios
Falla pluriparenquimatosa
Indice de severidad
Acidosis
Compromiso heptico
Sepsis nosocomial
Respiratoria
Extrapulmonar
Edad

Respiratorios
Hipoxemia rebelde
Hipertensin pulmonar
Compliance baja

Presencia de marcadores plasmticos

Endotoxina
TNF
C5a
Interleuquinas

Desai y col. evaluaron a un grupo de pacientes con TAC de trax varios meses despus de
haber superado un episodio de SDRA, comprobando que en aquellos pacientes en que durante la fase
aguda de la enfermedad existi una opacificacin parenquimatosa intensa, en la TAC de control se
observaba una patente reticular, en particular en localizacin anterior. La extensin de la lesin se
relacion fundamentalmente con el tiempo y tipo de asistencia respiratoria.
En un estudio de Ghio y col., utilizando los estandares de la American Thoracic Society, se
cuantific el grado de compromiso pulmonar un ao o ms luego de una injuria pulmonar aguda
severa en 18 sujetos. El grado de deterioro fue mnimo en 13 (72%), moderado en 4 (22%), y severo
en 1 (6%). La anormalidad ms frecuente identificada fue la reduccin en la capacidad de difusin, y
fue ms comn en pacientes tratados con una FiO2 de ms de 0,6 por ms de 24 horas.
Marini y col., por su parte, comprobaron que seis meses o ms despus de haber sido dado
de alta del hospital, hasta el 20% de los pacientes tienen anormalidades funcionales del flujo areo, y
ms del 40% muestran alteraciones de la capacidad de difusin que pueden, en parte, reflejar las
consecuencias tardas del dao bronquial y de la dilatacin de los espacios areos.
La recomendacin de los autores es que en los pacientes que sobreviven a un SDRA, se
realice, antes del alta del hospital, una serie de pruebas funcionales pulmonares que incluyan
espirometra, valoracin de volmenes pulmonares y de gases arteriales. Si existe alguna
anormalidad, estos exmenes deben repetirse dentro de un periodo de seis a 12 meses. Si las

anormalidades persisten despus de los 12 meses, se debe aceptar que las mismas constituyen una
secuela definitiva.
Por ltimo, Davidson y col. comprobaron que los sobrevivientes de un SDRA tienen una
significativa reduccin clnica de la calidad de vida, que parece estar causada exclusivamente por el
SDRA y sus secuelas. Las reducciones se constatan principalmente en el funcionamiento fsico y en
el dominio especfico de la capacidad pulmonar.
Por otra parte, se han constatado un nmero creciente de desordenes de estrs
postraumtico (PTSD) entre los sobrevivientes. En este sentido, parece particularmente til para
evitar esta secuela el empleo de un regimen de sedacin que incluya el despertar diario.
MORTALIDAD
La mortalidad en el SDRA, utilizando las definiciones clsicas, oscila entre el 50 y el 70%.
La mejora en el cuidado intensivo no ha modificado substancialmente el pronstico del sndrome
desde que ste fue descripto por Ashbaugh y col., aunque en la ltima dcada se ha constatado una
tendencia a la disminucin de la mortalidad (Fig. 12). Las posibles razones para la persistencia de la
elevada mortalidad podran ser: 1) error metodolgico por seleccin diagnstica; 2) aumento de la
edad de la poblacin de riesgo; 3) impacto de actitudes iatrognicas; y 4) ausencia de mtodos
efectivos de tratamiento.

Fig. 12.- Evolucin de la mortalidad en el SDRA.

Milberg y col. constataron una mejora en la incidencia de sobrevida en pacientes con
SDRA, en particular cuando se trataba de pacientes menores de 60 aos y cuando el sndrome estaba
relacionado con un proceso sptico. En este ltimo grupo, la incidencia de mortalidad en el SDRA
disminuy del 67% en 1990 al 36% en 1993. Estudios posteriores del mismo centro compararon tres
grupos histricos (1983-85, 1990 y 1994) y demostraron que la sobrevida era similar en los tres
grupos en los primeros tres das luego del inicio del SDRA, pero mejoraba significativamente luego
de los tres das en las series ms recientes. Admitiendo que la mortalidad tarda es en general
atribuible a complicaciones (spticas y no spticas), lo que se comprob es una reduccin
significativa de dichas complicaciones, y con ello de la mortalidad.
En la serie de Lewandosky y col., sobre 124 pacientes, utilizando un protocolo de
tratamiento avanzado que incluye el empleo de oxigenacin extracorprea con oxigenador de

membrana en los casos ms graves, la sobrevida total alcanz al 77%. En el grupo que no requiri
ECMO, la sobrevida fue llamativamente elevada, alcanzando al 90%.
Krafft y col., por su parte, analizaron 101 investigaciones clnicas publicadas entre los aos
1970 y 1994, y no pudieron encontrar una diferencia significativa en la mortalidad a travs de todos
esos aos. La mortalidad promedio encontrada fue del 50%. Todos los estudios demostraron
claramente que la evolucin depende fundamentalmente de la severidad de la enfermedad de base y
de las disfunciones orgnicas concomitantes.
En el estudio de Knaus y col., basado en la evaluacin del banco de datos generado con el
estudio APACHE III, que reconoci 423 pacientes con SDRA, con una mortalidad para el total del
grupo del 37%, los sobrevivientes fueron ms jvenes, era menos probable que tuvieran un factor
mrbido asociado (SIDA, falla heptica, enfermedad hematolgica maligna, inmunosupresin o
cncer metastsico), tenan mejor oxigenacin inicial, y era menos probable que hubieran requerido
asistencia respiratoria mecnica durante la primera semana de internacin en Cuidados Intensivos. La
mayora de las muertes se asociaron con el desarrollo temprano de una falla orgnica extrapulmonar.
Recientemente, la mortalidad para los 861 pacientes enrolados en el ARDS Network trial
entre 1996 y 1999, alcanz al 35%.
Se admite que los pacientes con SDRA rara vez mueren de la insuficiencia respiratoria por
s, es decir, por hipoxemia o acidosis respiratoria. La insuficiencia respiratoria irreversible es
responsable de slo el 10-16% de las muertes en el SDRA. En la autopsia, los pulmones de estos
pacientes estn severamente lesionados y muestran una excesiva fibrosis pulmonar.
En el estudio ALIVE (Brun-Buisson y colaboradores), la mortalidad de pacientes con ALI
(32,7%) difiri considerablemente de la de los pacientes con SDRA (57,9%), apoyando la distincin
entre las dos entidades basada en la relacin PaO2/FiO2. Los resultados coinciden con los de Roupie
y colaboradores, que informaron una mortalidad doble (60%) en pacientes con SDRA que en
pacientes con ALI (31%). Otros autores, sin embargo, encontraron mortalidad similar entre ambos
procesos. Algunos autores han sugerido que un valor de PaO2/FiO2 de 150 mmHg es ms
discriminativo para identificar a los pacientes con lesin pulmonar grave.
Las muertes tempranas (menos de 72 horas desde el diagnstico) se deben frecuentemente
a complicaciones de la enfermedad de base, mientras que las muertes tardas son el resultado del
sndrome de falla pluriparenquimatosa. El sndrome de sepsis no solamente es el principal factor de
riesgo de desarrollo del SDRA, sino que tambin la complicacin principal una vez que aquel se ha
establecido. Se ha informado que los pacientes spticos que desarrollan un SDRA tienen una
incidencia de mortalidad mayor que la de los que lo hacen por embolismo graso, sobredosis de
drogas o neumopatas agudas. Por otra parte, cuando se desarrolla un SDRA de origen sptico en un
paciente inmunodeprimido, el pronstico es ominoso.
En el trabajo de Wesley Ely y colaboradores, los pacientes de 70 aos o ms tuvieron una
incidencia de mortalidad a los 28 y a los 180 das doble de la de los pacientes menores de esa edad.
Aun luego de realizar ajustes para otras variables, la edad constituy un fuerte predictor de la
mortalidad. En la serie de Zilberberg y Epstein, referida a enfermos con SDRA de origen no
quirrgico, utilizando tcnicas de multivariancia, se comprob que los predictores independientes de
mortalidad hospitalaria eran la cirrosis, presencia de VIH, enfermedad maligna activa, trasplante de
rganos, edad mayor de 65 aos, y sepsis como causa del ALI. La existencia previa de falla orgnica,
el valor del escore fisiolgico agudo del APACHE, la aspiracin como etiologa y otras
enfermedades crnicas no eran predictores independientes de mortalidad hospitalaria. En definitiva,

la muerte en pacientes con SDRA se relacionara ms con la reserva fisiolgica previa y la

repercusin sistmica que determina el desarrollo de falla pluriparenquimatosa que con la lesin
pulmonar especfica.
Ferguson y col. (Mechanical Ventilation International Study Group), en un anlisis de 467
pacientes con SDRA sometidos a ARM en 361 unidades de terapia intensiva en 20 pases,
observaron una mortalidad total en UTI del 60,2%. Comprobaron que en adicin a las fallas
orgnicas y a la severidad de la enfermedad, la presencia de un SDRA de comienzo tardo y el
empleo de niveles bajos de PEEP se asocian de forma independiente con una mortalidad ms
elevada.
Stapleton y col. analizaron cuatro cohortes de pacientes en aos sucesivos (1982, n = 46;
1990: n = 112; 1994: n = 99 y 1998: n = 205) para determinar las causas y el momento de la muerte.
La mortalidad total disminuy del 68% en 1981-82 al 29% en 1996. El sndrome sptico con falla
pluriparenquimatosa continu siendo la principal causa de muerte (30 al 50%), mientras que la
insuficiencia respiratoria caus un pequeo porcentaje de muertes (13 al 19%). El tiempo de muerte
no cambi durante todo el periodo de estudio: el 26 al 44% de las muertes ocurrieron precozmente (<
72 hs luego del inicio del SDRA) y 56 a 74% ocurri tardamente (>72 hs luego del inicio). Se debe
tener en cuenta que el aumento en la sobrevida en las ltimas dos dcadas se produjo exclusivamente
en pacientes que presentaban trauma u otro factor de riesgo para el SDRA, mientras que la sobrevida
de los pacientes que presentaban como factor de riesgo la sepsis no se modific.
Por otra parte, y en contraste con las condiciones sistmicas mencionadas, Bernard, Zapol y
otros hallaron que la resistencia vascular pulmonar elevada y la compliance pulmonar baja distinguen
los SDRA que sobreviven de los que mueren. Por su parte, Wrinberg y colaboradores
correlacionaron la incidencia de muerte con la intensidad de la hipoxemia, y Lamy con el grado de
respuesta a la PEEP. En este sentido se ha comprobado que aunque la relacin PaO2/FiO2 es
inicialmente similar en pacientes spticos con SDRA que sobreviven o que fallecen, los
sobrevivientes presentan un aumento de la relacin luego de un da de teraputica convencional, y
este incremento persiste luego de siete das de observacin. Esta simple evaluacin permite
identificar un grupo que probablemente tiene una injuria menos severa y por ende, es menos probable
que desarrolle falla pluriparenquimatosa.
Por ltimo, algunos autores han destacado recientemente los efectos desfavorables sobre el
pronstico del tipo particular de tcnica de asistencia respiratoria utilizado. En tal sentido, el empleo
de volmenes corrientes elevados con altas presiones inspiratorias en pulmones con baja compliance,
podra resultar en sobredistensin del pulmn aireado y desarrollo de una lesin pulmonar
sobreagregada. Esta sera responsable de la presencia de hipotensin refractaria y de falla
pluriparenquimatosa por una parte, y de sobreinfeccin pulmonar por otra. En este sentido cabe citar
el estudio reciente del ARDS Network, en el cual se comprob una disminucin considerable de la
mortalidad, estableciendo que el factor ms importante relacionado con dicha disminucin fue la
aplicacin de una tcnica de ventilacin basada en el empleo de volmenes bajos y presiones de
insuflacin bajas. En efecto, la mortalidad en el da 180 fue de 39,8% en el grupo ventilado con 12
ml/kg y de 30,4% en el grupo ventilado con 6 ml/kg, una reduccin del 22% (p <0,005).
Previamente, los factores asociados con el aumento de la mortalidad en el ALI-SDRA
incluan la edad avanzada, la baja relacin PaO2/FiO2, shock sptico, alto valor APACHE II, alto
escore SOFA, y falla heptica crnica. Un estudio observacional europeo reciente que incluy 3.147
pacientes adultos (Sakr Y. y col.), comprob que los factores independientes de riesgo de mortalidad

fueron la presencia de cncer, el empleo de volmenes corrientes ms altos que los propuestos por la
estrategia de proteccin del ARDSnet, el grado de disfuncin multiorgnica y un balance fluido
positivo. La presencia de sepsis y la oxigenacin al inicio del sndrome no se asociaron con la
mortalidad.
PREVENCIN
El SDRA no se desarrolla en general como un proceso aislado en el curso de una
enfermedad bien definida. Es caracterstico que se presente con otras complicaciones. Ello implica
que la mejor manera de prevenir su desarrollo en pacientes quirrgicos es un control adecuado y
precoz de la hemorragia y de la sepsis, y una buena tcnica quirrgica.
La identificacin y el tratamiento del desorden clnico inicial es un aspecto importante en
el manejo inicial de pacientes con ALI/SDRA. Los procesos ms frecuentemente asociados con
insuficiencia respiratoria incluyen sepsis, neumona, aspiracin de contenido gstrico, trauma,
mltiples transfusiones e isquemia de reperfusin. En algunas circunstancias, la causa de base del
SDRA puede ser tratada en forma directa. Por ejemplo, los pacientes con neumona pueden
responder a una teraputica antimicrobiana especfica. En otros pacientes, una infeccin productora
de ALI puede estar relacionada con un sitio extrapulmonar de infeccin, tal como el tracto biliar, la
cavidad peritoneal o el aparato urinario. El diagnstico de sepsis intraabdominal debe ser sospechado
tempranamente en pacientes con sndrome sptico y SDRA de etiologa incierta. La intervencin
quirrgica precoz para erradicar un foco intraabdominal de sepsis se asocia con buen pronstico.
La descripcin previa de los mecanismos etiopatognicos permite hacer hincapi en
algunas medidas simples y ventajosas: adecuada filtracin de la sangre de banco cuando se preven
mltiples transfusiones, inmovilizacin precoz de las fracturas de huesos largos para reducir la
gravedad de las embolias grasas, adecuado drenaje gstrico para evitar la aspiracin, y analgesia
suficiente en los traumatismos de trax para prevenir la hipoventilacion por dolor. El reemplazo de
fluidos debe efectuarse con controles adecuados de presin venosa central y presin capilar
pulmonar. Evitar la sobrehidratacin es una de las claves de la prevencin del sndrome.
Para prevenir las complicaciones pulmonares es imprescindible una adecuada tcnica de
asistencia respiratoria. La correcta humidificacin de la mezcla inspirada, unida a terapia fsica
torcica y frecuentes cambios de posicin, evitarn la retencin de secreciones y facilitarn una
correcta distribucin de la ventilacin en relacin con la perfusin. La aspiracin de secreciones
exige el empleo de tcnicas aspticas y una duracin medida, para evitar los episodios de hipoxemia.
La administracin de oxgeno debe ser convenientemente controlada y se evitar utilizar
mezclas con ms del 50%. Lo ideal es obtener una PaO2 de 80 mm Hg., por cuanto a este nivel el
total de la hemoglobina se satura y el contenido de oxgeno de la sangre arterial podr ser mejorado
muy poco con mayores niveles de oxigenoterapia.
La infeccin pulmonar secundaria es una complicacin altamente previsible. La realizacin
de cultivos de esputo frecuentes permite obtener una buena evaluacin de la flora bacteriana
existente y evitar el uso indiscriminado de antibiticos de amplio espectro.
Recientemente se ha insistido en el empleo de la tcnica de ventilacin no invasiva para el
tratamiento de los estadios iniciales del sndrome. Este tipo de ventilacin, que puede ser aplicada
por medio de una mscara, es tericamente ideal, por cuanto no produce elevaciones significativas de
las presiones intratorcicas, presenta buena tolerancia hemodinmica y no produce barotrauma. Sin

embargo, en un trabajo de Ferrer y colaboradores, evaluando la ventilacin no invasiva en pacientes

con insuficiencia respiratoria hipoxmica severa, se comprob que la eficacia de la misma en
pacientes con SDRA es limitada, admitiendo que no seran justificables nuevos estudios para su
evaluacin en esta patologa, dado el beneficio marginal que brinda la tcnica en pacientes con
SDRA.
TRATAMIENTO
Las posibilidades de tratamiento del SDRA han aumentado en forma considerable en los
ltimos aos. Una amplia gama de respiradores y un monitoreo cardiovascular invasivo han provisto
un manejo ms preciso de estos pacientes. En realidad, los resultados beneficiosos no deben
atribuirse a una intervencin en particular, sino a la gran cantidad de medidas teraputicas que
ejercen una accin sinrgica en el tratamiento eficaz de la insuficiencia respiratoria (Tabla 9).
Tabla 9.- Principios de teraputica del SDRA.
1.- Tratamiento de la enfermedad causal
2.- Interaccin farmacolgica con mediadores especficos o eliminacin directa de stos
3.- Mantenimiento de la ventilacin alveolar
4.- Aumento del contenido arterial de oxgeno
5.- Mejoramiento del volumen minuto cardaco
6.- Reduccin del consumo de oxgeno

En el presente captulo se analizarn algunos aspectos puntuales de tratamiento del SDRA,

en particular aquellos relacionados con el mejoramiento de la ventilacin y de la oxigenacin.
Asistencia respiratoria mecnica
La ventilacin mecnica es un componente indispensable para el manejo de los pacientes
con SDRA. Los objetivos generales de la ventilacin mecnica incluyen: mejorar el intercambio de
gases, aliviar la dificultad respiratoria, mejorar los parmetros fisiolgicos (relacin presinvolumen) del pulmn, ayudar al proceso de curacin del pulmn y evitar producir complicaciones.
Las estrategias iniciales de empleo de la ventilacin mecnica en pacientes con SDRA se
basaron en la experiencia acumulada durante muchos aos por anestesilogos y cirujanos. Los
pacientes que son sometidos a anestesia, en general tienen pulmones normales y el uso de la
ventilacin mecnica es por corto tiempo. Para ventilar a estos pacientes, y con el objeto de prevenir
la formacin de microatelectasias y dificultades en la extubacin luego de la ciruga, se utilizan
habitualmente volmenes corrientes (Vt) de 10 - 15 ml/kg. Es as como, tradicionalmente, se
recomend para el manejo de pacientes con SDRA, el empleo de las siguientes estrategias de
ventilacin: 1) Un modo de ventilacin que tenga una frecuencia respiratoria prestablecida, y al
mismo tiempo permita al paciente respiraciones espontneas. En este sentido, se han utilizado la
ventilacin asistida, la ventilacin mandatoria intermitente, y la ventilacin controlada por presin
(PCV). 2) Niveles de flujo, tiempo de inspiracin y presiones en la va area que permitan la
normalizacin de la presin parcial de dixido de carbono (PaCO2) y el pH. Con frecuencia, esta
modalidad se asocia con presiones alveolares al final de la inspiracin (plateau) mayores de 35 cm
H2O. 3) Un Vt 10 - 15 mL/kg. 4) Ajustar la frecuencia respiratoria para normalizar la PaCO2. 5)
Prover suficiente presin positiva al final de la expiracin (PEEP) como para mejorar el
reclutamiento del pulmn. El objetivo es utilizar el valor mnimo con el cual se pueda obtener una
mejora de la oxigenacin (PaO2). 6) Administrar el nivel ms bajo de fraccin inspirada de oxgeno
(FiO2) que permita la normalizacin de la PaO2.

Como se describi en la seccin de patologa, la lesin histolgica del pulmn cambia en

forma progresiva en el transcurso de la enfermedad. El dao pulmonar agudo se caracteriza por un
aumento de la permeabilidad capilar con formacin de edema intraalveolar, lo cual produce reas de
consolidacin del parnquima pulmonar. La TAC de trax ha permitido demostrar la presencia de
regiones normales en el pulmn, conjuntamente con reas de consolidacin y colapso. Las reas de
consolidacin se localizan principalmente en las zonas dependientes del pulmn. En los casos
severos de SDRA, estas reas constituyen cerca del 70 a 80% de los campos pulmonares, dejando un
20-30% de pulmn funcionante. Cuando se utiliza ventilacin mecnica en estos pacientes, slo una
pequea fraccin del pulmn es accesible para el intercambio gaseoso. Como ya se adelant, varios
investigadores han propuesto que en el SDRA se puede asumir que el pulmn est constituido por
tres sectores: un rea de pulmn normal; otra regin que est constituida por alvolos colapsados, los
cuales pueden ser reclutados con el empleo de PEEP; y finalmente, una regin del pulmn que est
consolidada y sin posibilidades de reclutamiento.
Recientemente se ha comprobado que la ventilacin mecnica por s misma, puede
producir un dao al pulmn normal, as como retardar el proceso de mejora en pulmones
parcialmente afectados. Este concepto se ha denominado dao pulmonar producido por el
ventilador. No han sido completamente dilucidados los factores que convierten las fuerzas aplicadas
sobre el pulmn lesionado en un proceso inflamatorio localizado y sistmico, pero pueden incluir la
apertura y colapso repetitivo de unidades atelectasiadas del pulmn, alteraciones del surfactante,
prdida de la funcin de la barrera alvolo-capilar, traslocacin bacteriana y sobreinflacin de las
regiones sanas del pulmn. Varios investigadores han sugerido que el uso de PEEP puede evitar el
desarrollo del dao inducido por el ventilador, permitiendo que determinadas regiones alveolares
permanezcan abiertas y no sean sometidas a cambios de distensin y colapso. As mismo, se ha
comprobado que la combinacin de niveles altos de Vt y no-PEEP produce un aumento marcado del
edema alveolar, acumulacin de citoquinas y de otros mediadores de la inflamacin. Por el contrario,
se ha observado que existe una menor cantidad de edema pulmonar cuando se utilizan niveles bajos
de Vt y altos de PEEP.
Se han publicado cinco estudios randomizados y controlados en los ltimos aos
comparando la estrategia de ventilacin convencional con una estrategia presuntamente protectora
del pulmn. Tres estudios no mostraron diferencias entre los dos mtodos, mientras que dos estudios
hallaron diferencias significativas favoreciendo la estrategia de proteccin pulmonar. Los tres
estudios negativos o estadsticamente no significativos fueron realizados por Brochard, Brower y
Stewart.
Aunque varios estudios sugirieron que los Vt pequeos eran seguros y podan ser
beneficiosos, el publicado por Amato y colaboradores en 1995 fue el primer estudio de ventilacin
mecnica que demostr que el mtodo de ventilacin poda marcar una diferencia significativa sobre
un parmetro tan importante como la mortalidad. El grupo experimental recibi un Vt < 6 mL/Kg;
frecuencia respiratoria < 30/min.; presin alveolar en pico 20-40 cm H2O; y PEEP de > 2 cm H2O
por arriba del punto de inflexin inferior. El tratamiento convencional consisti en: Vt de 12 mL/kg;
utilizando volumen como el modo de ventilacin; la PEEP fue ajustada de acuerdo a un protocolo
predefinido de oxigenacin. Un total de 53 pacientes fueron randomizados. Los pacientes sometidos
al nuevo tratamiento tuvieron niveles ms altos de PEEP y PaCO 2, mientras las presiones en pico y
medianas fueron menores. Se realizaron maniobras peridicas de reclutamiento, utilizando CPAP de
35 a 45 cm H2O por 40 segundos. La mortalidad a 28 das fue de 71% en el grupo de tratamiento
convencional y 38% en los pacientes con el nuevo tratamiento. Este estudio fue criticado sobre la

base que el grupo control tuvo una alta mortalidad y el nmero de pacientes estudiados fue muy
pequeo.
El mayor estudio randomizado y controlado que demostr beneficios sobre la mortalidad
de una estrategia ventilatoria en adultos con SDRA fue publicado por el ARDS Network del
Nacional Heart, Lung and Blood Institute en el ao 2000. Este estudio fue diseado para comparar
dos modalidades de ventilacin, volmenes altos (Vt= 12 mL/kg de peso) y volmenes bajos (Vt= 6
mL/kg) en pacientes con lesin pulmonar aguda y/o SDRA. Los criterios de inclusin fueron: una
relacin de PaO2/FiO2 <300, presencia de infiltrados bilaterales en la radiografa de trax, intubacin
endotraqueal y ausencia de hipertensin en la aurcula izquierda. Los niveles de PEEP fueron
determinados basndose en la respuesta de la saturacin de oxgeno o la PaO2. Este estudio se
finaliz antes de la fecha prevista debido a que se demostr una diferencia significativa en los
pacientes que recibieron un Vt de 6 mL/kg. Un total de 841 pacientes fueron incluidos, la mortalidad
en el da 180 fue de 39,8% en el grupo de 12 mL/kg y 30,4% en el grupo de 6 mL/kg, una reduccin
del 22% ( p < 0.005). Este estudio fue criticado porque el grupo control utiliz un volumen corriente
de 12 mL/kg, mayor que el utilizado habitualmente en el manejo de los pacientes con SDRA
(Eichacker P., y col.).
Brochard y col. recientemente comprobaron que el empleo de una tcnica de V T lo
suficientemente pequeo como para no superar una presin pico de 25 cm H2O no demostr tener
ventajas sobre una tcnica menos limitada, en la cual el paciente alcanza una presin pico de 35 cm
H2O. Kollet y col., por su parte, comparando un grupo de pacientes con SDRA ventilados con la
estrategia de bajos volumenes corrientes (6,2 1,1 ml/kg) con un grupo control histrico ventilado
con un volumen corriente de 9,8 1,5 ml/kg comprobaron una reduccin significativa de la
mortalidad con la primera tcnica (32% vs 51%, p = 0,004). Por ltimo, Parsons y col., comprobaron
que los pacientes ventilados con la tcnica de proteccin precedente presentan menores niveles de
citoquinas en plasma en relacin con el grupo control.
Estos estudios sugieren que los diferentes parmetros que se utilizan durante la aplicacin
de ventilacin mecnica en pacientes con SDRA tienen un efecto en la mortalidad. Basado en tal
informacin, es que se proponen las recomendaciones incluidas en la Tabla 10 para ventilar pacientes
con SDRA.
Los resultados favorables del estudio NIH ARDS-Network podran adjudicarse a las
siguientes variables:
1. El mtodo para determinar el peso corporal predecible, y por tanto el volumen
corriente, fue diferente del utilizado en otros ensayos.
2. Los pacientes en el grupo de bajo volumen corriente tenan frecuencias respiratorias
ms elevadas, lo cual podra haber contribuido a una significativa auto-PEEP, con
aumento de la PEEPtotal, lo cual podra beneficiar a los pacientes a travs de una
maniobra de reclutamiento (de Durante y col.).
3. El empleo de bicarbonato para corregir la acidosis respiratoria podra haber reducido
la necesidad de dilisis y o los efectos potencialmente desfavorables de la
hipercapnia y de la acidosis.
4. La diferencia en los volmenes corrientes, y en las presiones en la va area, entre
los grupos control y de tratamiento fueron mayores que en los otros ensayos.
5. Se debe notar que esta tcnica no est desprovista de complicaciones. La limitacin
del volumen corriente puede resultar en un colapso alveolar progresivo, en la
reduccin de la CRF, en altos requerimientos de oxgeno, y elevacin de la PCO2.
Por otra parte, lo que se gana evitando la injuria por sobredistensin puede ser

balanceado por un aumento en la injuria por estrs (cierre-apertura) a bajos

volmenes.
Tabla 10.- Estrategia de ventilacin con bajos volmenes corrientes en el SDRA (NIH
ARDS-NETWORK)
Calcular el peso corporal predecible:
Varn: Peso corporal en Kg : 50 + 0,91 (altura en cm) - 152,4
Mujer: Peso corporal en Kg: 45,5 + 0,91 (altura en cm) - 152,4
Modo ventilatorio: Asistido/Controlado por volumen hasta el retiro
Volumen corriente (Vt):
Vt Inicial: 6 mL/kg del peso corporal predecible
Medir la presin inspiratoria en la meseta (Pplat) cada 4 horas y luego de cada cambio en la
PEEP o en el Vt.
Si la Pplat es mayor de 30 cm H2O bajar el Vt a 5 o 4 ml/Kg
Si la Pplat es menor de 25 cm H2O y el Vt menor de 6 ml/kg, aumentar el Vt en 1 ml/kg
Frecuencia respiratoria:
Con los cambios iniciales en el Vt, ajustar la FR para mantener la ventilacin minuto.
Realizar ajustes subsiguientes en la FR para mantener el pH entre 7,30 y 7,45, pero no
exceder una FR de 35 por minuto y no aumentar la frecuencia si la PaCO2 es menor de 25
mm Hg.
Relacin I:E: rango aceptable: 1:1 a 1:3, no utilizar inverse-ratio
Fi O2, PEEP y oxigenacion arterial:
Mantener la PaO2 a 55 a 80 mm Hg o una saturacin de 88 al 95%. Utilizar slo la siguiente
relacin PEEP/Fi O2:
Fi O2 0,3-04 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 1
PEEP
5
8 8 10 10 10 12 14 14 16 18 18-25
Manejo de la acidosis:
Si el pH es menor de 7,30, aumentar la FR hasta que el pH sea igual o mayor de 7,30 o la
FR igual a 35 por minuto.
Si el pH permanece por debajo de 7,30 con FR de 35, considerar infusin lenta de
bicarbonato.
Si el pH es menor de 7,15, el Vt debe ser aumentado (la Pplat puede exceder de 30 cm H2O)
Manejo de la alcalosis:
Si el pH es mayor de 7,45 y el paciente no est desencadenando la ventilacin, disminuir la
FR pero no a menos de 6 por minuto.
Retiro de la ARM:
Iniciar el retiro de la ARM por presin de soporte cuando todos los criterios siguientes estn
presentes:
Fi O2 menor de 0,40 y PEEP menor de 8 cm de H2O
Pacientes sin recibir agentes bloqueantes neuromusculares
Esfuerzo inspiratorio aparente, detectable mediante la reduccin de los niveles de PS.
Presin arterial sistlica mayor de 90 mm Hg sin soporte vasopresor

Si bien la estrategia precedente puede ser considerada para tratar a la mayora de los
pacientes con SDRA, se debe tener en cuenta que hay un grupo de pacientes que pueden no tolerar la
hipercarbia aguda, tales como aquellos con traumatismo crneo enceflico, infarto agudo de
miocardio, acidosis metablica aguda, intoxicacin con antidepresivos tricclicos, o portadores de
anemia de clulas falciformes. En definitiva, al momento actual no existe un nmero mgico, y el
nivel seguro de volumen corriente debe determinarse en cada paciente. De acuerdo con la literatura
existente, parece razonable utilizar un volumen corriente entre 6 y 10 ml/kg si la presin plateau en la
va area se mantiene por debajo de 30 cm. H2O. En forma ideal, el volumen corriente debe ser

reducido en cada paciente de acuerdo con la proporcin de pulmn accesible al gas proveniente del
ventilador. Desgraciadamente, aparte de la tomografa computada cuantitativa, que constituye un
mtodo de difcil aplicacin, no existe una manera simple de determinar a la cabecera del paciente la
proporcin de pulmn aireado.
Para disminuir los efectos deletreos de la disminucin del volumen corriente sobre la
eliminacin de dixido de carbono, se puede recurrir a la reduccin del espacio muerto instrumental
y al aumento en la frecuencia respiratoria. La conexin de la pieza en Y del respirador directamente
al extremo proximal del tubo endotraqueal y la disminucin de la longitud de los tubos de conexin,
as como la colocacin de un humidificador directo en la parte inicial de la rama inspiratoria
contribuyen a mejorar la eliminacin de dixido de carbono reduciendo el espacio muerto
instrumental y el rebreathing de dixido de carbono. En muchos pacientes con SDRA, el sistema
respiratorio es anormalmente rgido, y el tiempo requerido para que sea espirado un determinado
volumen corriente est acortado. Como consecuencia, la frecuencia respiratoria puede ser aumentada
a 20-30 respiraciones por minuto sin generar autoPEEP. La combinacin de la reduccin del espacio
muerto instrumental con el aumento mximo de la frecuencia respiratoria que no genere PEEP
intrnseca puede resultar en una reduccin en la tensin de CO2 arterial de hasta un 40%.
Uno de los problemas ms complejos de resolver en cualquier situacin asociada a la
ventilacin de pacientes con SDRA es establecer la PEEP ptima (Tabla 11).
Tabla 11.- Parmetros utilizados para determinar una PEEP ptima.
Comnmente utilizados:
Relacin PaO2/FiO2
Compliance mxima (Best PEEP-Suter-)
Punto de inflexin inferior en la curva PV
Disponibilidad de oxgeno
Fraccin de shunt
Otras estrategias:
Decremental best PEEP
Imagen de TAC
Impedancia de salida del ventrculo derecho
Fraccin de espacio muerto
Tcnica de eliminacin de mltiples gases inertes

Durante la ventilacin con volmenes corrientes (Vt) en los pulmones normales con una
cantidad adecuada y normal de surfactante, la interrelacin entre las fuerzas elsticas y de tensin
superficial permite la expansin de las unidades alveolares durante la insuflacin y el mantenimiento
del volumen pulmonar y la forma alveolar al final de la espiracin. A bajos volmenes pulmonares,
las dimensiones del espacio areo parecen estar gobernadas por el interjuego entre las fuerzas
tisulares y de superficie. A altos volmenes pulmonares, predominan las fuerzas tisulares, mientras
que las fuerzas de tensin superficial dominan a bajos volmenes. Por lo tanto, el mantenimiento del
volumen alveolar al final de la espiracin depende del surfactante. Este hecho fisiolgico tiene
importantes implicancias en el SDRA, que se caracteriza por una deplecin o por la presencia de un
surfactante anormal.
En el SDRA la alteracin en la produccin de surfactante lleva al colapso de las unidades
alveolares al final de la espiracin. Este colapso, en parte, es responsable de la hipoxemia refractaria
tan comn en el sndrome. El surfactante, producido por las clulas epiteliales alveolares tipo I, sirve
para contrarrestar las fuerzas de tensin superficial, de importancia primaria a bajos volmenes

alveolares, dentro del alvolo. Sin surfactante para contrarrestar el aumento de la tensin superficial,
se produce el colapso al final de la espiracin, conduciendo a la perfusin de alvolos colapsados. La
perfusin de estos alvolos no ventilados al final de la espiracin contribuye a la gran fraccin de
shunt y persistente hipoxemia que no responde al aumento de los niveles de oxgeno administrado
durante la ventilacin mecnica.
Cuando se produce el colapso alveolar, estas vas areas slo pueden ser abiertas en la
inflacin con presiones transmurales que son considerablemente mayores que las presiones a las
cuales se produce el cierre. La presin necesaria para expandir un rea atelectsica rodeada por un
pulmn totalmente expandido puede ser tan alta como 140 cm H2O. Esta presin de distensin puede
ser significativa en el desarrollo de la injuria pulmonar aguda inducida por el ventilador. Este modelo
provee la razn fisiolgica del concepto de la injuria pulmonar inducida por el estrs de estiramiento
con el repetitivo reclutamiento y dereclutamiento durante la ventilacin corriente. Tales fuerzas
pueden ser la mayor causa del dao estructural, especialmente en el epitelio bronquiolar y en el
endotelio capilar, y pueden llevar a la liberacin de mediadores inflamatorios a partir del parnquima
lesionado, agravando la injuria pulmonar y contribuyendo a la falla pluriparenquimatosa.
Durante varios aos se admiti que el Pflex identificaba el punto de mximo reclutamiento de
las unidades alveolares previamente cerradas durante la fase inicial de la inspiracin. Ms
recientemente, sin embargo, la TAC ha demostrado que el P flex es el comienzo ms que el final del
reclutamiento. Las investigaciones han demostrado que el reclutamiento puede continuar a travs de
la inspiracin. En un estudio de Gattinoni y colaboradores, el reclutamiento estuvo presente durante
la inspiracin hasta presiones de inspiracin superiores a 30 cm H2O. Estos estudios han generado un
considerable debate respecto a la utilidad de el Pflex para titular la PEEP.
Lo que es claro a partir de los estudios ms recientes es que no existe un criterio estndar
para determinar el nivel ptimo de PEEP en pacientes con SDRA. Algunos puntos, sin embargo, son
evidentes y consistentes:
1. Los estudios en animales sugieren que el repetitivo reclutamiento y dereclutamiento
durante la ventilacin con volmenes corrientes en pacientes con SDRA puede crear
fuerzas de estrs por estiramiento que ulteriormente contribuyen al dao alveolar
inducido por el ventilador (VILI).
2. El nivel ptimo de PEEP en ltima instancia representara un balance entre reas
regionales de sobredistensin y de dereclutamiento.
3. No existe un punto nico en la curva esttica de P/V que represente los eventos
mecnicos a travs del pulmn.
4. Se requieren altos niveles de PEEP en los periodos iniciales del SDRA,
independientemente de los requerimientos de oxigenacin.
5. La rama de la inflacin de la curva esttica P/V puede proveer una informacin til
en el proceso de reclutamiento durante la ventilacin mecnica en pacientes con
SDRA.
6. El Pflex de la curva esttica P/V no puede ser asumido como representativo del punto
por encima del cual el dereclutamiento puede ser prevenido.
7. El mtodo exacto para titular la PEEP en pacientes con SDRA an no ha sido
determinado.
Cuando se intenta decidir la PEEP ptima para un determinado paciente, el clnico debe
recordar lo siguiente. Primero, muchos de los mtodos descriptos para elegir la PEEP ptima en la
literatura mdica son muy imprecisos, lentos, o tcnicamente difciles de implementar en la prctica
comn. Segundo, la PEEP ptima es probable que se trate de un objetivo cambiante que es alterado

por otros factores tales como los movimientos de fluidos, la respuesta inflamatoria, y otras variables
del ventilador tales como el volumen corriente. En efecto, varios estudios han mostrado que el
volumen corriente por si puede impactar el reclutamiento independientemente de la PEEP. Tercero,
es improbable que exista una PEEP nica capaz de mantener un reclutamiento ptimo y no produzca
sobredistensin. En efecto, la PEEP ptima debera lograr el mximo reclutamiento con la menor
sobredistensin, pero es improbable que exista un punto en que estos dos hechos coincidan. Cuarto,
mientras el efecto a corto tiempo del reclutamiento pulmonar se hace evidente en forma inmediata
por el aumento de la PaO2, los efectos desfavorables producidos por la lesin de sobredistensin,
volotrauma o injuria por estrs de estiramiento es ms probable que se verifiquen tardamente. Si
bien es posible cierta combinacin ptima de PEEP, volumen corriente, y probablemente magnitud
de reclutamiento, es muy probable que ello requiera nuevos estudios para probarlo.
Se debe proponer una aproximacin pragmtica ms que dogmtica para seleccionar el
adecuado nivel de PEEP en los pacientes con SDRA en base a una evaluacin del riesgo de
sobredistensin. El beneficio potencial de mantener el pulmn enfermo totalmente abierto durante la
ventilacin corriente debe ser balanceado contra el riesgo bien establecido resultante de la
sobredistensin pulmonar. A la cabecera del paciente, tres elementos deben analizarse para establecer
una adecuada decisin: la morfologa pulmonar establecida por TAC, la forma de la curva de
presin/volumen, y los cambios en el intercambio gaseoso resultantes de diferentes niveles de PEEP.
En la Fig. 13 se indica una secuencia de pasos destinados a seleccionar el mejor nivel de PEEP,
definido como la PEEP que permite la optimizacin de la oxigenacin arterial sin riesgo de toxicidad
por oxgeno ni de injuria pulmonar inducida por el ventilador (Rouby, Lu, Goldstein y col.). Como se
observa, la tcnica vara segn se trate de un SDRA de origen pulmonar o extrapulmonar.
Evaluacin a la cabecera del paciente de la morfologa pulmonar
(PEEP = 5 cm H2O)
Prdida difusa de la aireacin

Prdida focal de la aireacin

(distress extrapulmonar)
(shock, pancreatitis aguda, quemaduras)

(distress intrapulmonar)
(neumona)

Radiografa o
Hiperdensidades difusas
TAC de trax
y bilaterales (pulmn blanco)
Pendiente de la
50 ml.cmH2O-1
curva de P/V
Punto inflexin
> 5 cmH2O-1
inferior
Punto inflexin
30 cmH2O-1
superior
Ensayo de PEEP
10 - 15 - 20 - 25

Hiperdensidades localizadas a predominio en los lbulos inferiores

> 50 ml.cmH2O-1
5 cmH2O-1
> 30 cmH2O-1
5 - 8 -10 - 12

Si falla el ensayo: posicin prona, ensayar iNO (5-10 ppm), almitrina, oxigenacin extracorprea.

Fig. 13.- Secuencia de pasos para establecer el nivel ms adecuado de PEEP.

Conceptualmente, la ventilacin protectora del pulmn en el SDRA debe evitar la injuria
por sobredistensin y por la repetida apertura y cierre de los alvolos. Para ello es fundamental
mantener la mayor cantidad de pulmn abierto, de lo cual surge el concepto de reclutamiento
pulmonar. Este hace referencia al proceso dinmico de apertura de unidades pulmonares previamente
colapsadas mediante el aumento de la presin traspulmonar. El pulmn en el SDRA es reclutable
(susceptible de ser abierto) durante la inspiracin y dereclutable durante la espiracin. El

reclutamiento parece ser un proceso continuo que se produce a travs de la curva de presin volumen
y no todas las unidades pulmonares son reclutables a presiones seguras. En general, las unidades
pulmonares pueden ser mantenidas abiertas con presiones en la va area que son menores que
aquellas requeridas para abrirlas, lo que conduce al concepto de reclutamiento durante la inspiracin
mediante el empleo de maniobras peridicas de aumento de la presin, y el empleo de niveles
moderados de PEEP para mantener la apertura alveolar durante la espiracin.
Se han descripto distintas tcnicas para reclutar el pulmn, siendo la ms utilizada la
aplicacin de CPAP de 35-40 cm H2O durante 20 a 40 segundos, con una PEEP de 2 cm H 2O por
encima del Pflex. Otra tcnica de reclutamiento es la de suspiro intermitente (uno a tres suspiros por
minuto alcanzando una presin pico de 35-40 cm H2O), y otra es la aplicacin de niveles progresivos
de PEEP (25, 30, 35, 40 y 45 cm H2O), hasta lograr el reclutamiento total. Desde un punto de vista
prctico, la mejora de la oxigenacin con una reduccin en la presin parcial de dixido de carbono
indica la eficacia de la maniobra.
A pesar del amplio uso de las maniobras de reclutamiento, no es sencillo establecer la
verdadera utilidad de las mismas en el manejo de pacientes con SDRA. Se han utilizado como
mtodos simples para evaluar su eficiencia las modificaciones de la oxigenacin arterial, las
caractersticas de la curva P/V y las modificaciones de la tomografa de trax. Recientemente se han
descrito la pletismografia por inductancia y la tomografa por impedancia elctrica (TIE) como
mtodos no invasivos que podran ser potencialmente tiles en este sentido. La TIE es el nico
mtodo a la cabecera del paciente que ofrece la posibilidad de realizar mediciones no invasivas
repetidas de los cambios regionales de los volmenes pulmonares, pero la misma an no est
disponible para su empleo clnico.
La duracin del SDRA parece ser un factor importante en la respuesta a las maniobras de
reclutamiento, con una mayor incidencia de respuesta en pacientes en la etapa inicial de la
enfermedad. Esto probablemente se relacione con los cambios desde la fase exudativa a la
fibroproliferativa. En forma similar, el proceso pulmonar de base tiene un impacto en la respuesta a
los intentos de reclutamiento. Los pacientes con SDRA extrapulmonar (secundario a la sepsis) tienen
una respuesta mejor que aquellos con SDRA de origen pulmonar (Ej. neumona). Los pacientes con
neumona pueden tener una cantidad limitada de tejido pulmonar reclutable, y la presin elevada
puede sobredistender reas normales del pulmn mas que airear al tejido consolidado. Por otra parte,
los pacientes con rigidez parietal es probable que no se beneficien de las maniobras de reclutamiento
como los pacientes con alta compliance parietal.
La utilizacin sistemtica de maniobras de reclutamiento no es recomendable en pacientes
con SDRA y debe ser restringida a individuos que persisten severamente hipoxmicos. Los pacientes
ventilados en posicin supina se benefician ms que aquellos que se encuentran en posicin prona, lo
cual est relacionado probablemente con la presencia de ms reas colapsadas de pulmn. En forma
similar, los beneficios de las maniobras de reclutamiento sobre la oxigenacin en pacientes
ventilados con niveles adecuados de PEEP son muy modestos. La presencia de infeccin pulmonar
debe ser considerada una limitacin mayor para el empleo de maniobras de reclutamiento, debido a
que en modelos animales se ha comprobado la existencia de traslocacin bacteriana y la produccin
de sepsis sistmica con su empleo. Por el contrario, las maniobras de reclutamiento son muy
eficientes para revertir rpidamente la prdida de aireacin resultante de la succin endotraqueal o de
la desconexin accidental del ventilador.

Por fin, en el estudio Higher versus lower PEEP in patients with the ARDS (Estudio
ALVEOLI) (Brower, Lanken y col.) se concluy que en pacientes con injuria pulmonar aguda y
SDRA que reciben ventilacin mecnica con un Vt de 6 ml/Kg de peso corporal y una presin
plateau al final de la inspiracin de hasta 30 cm de H 2O, la evolucin clnica ser similar ya sea que
se empleen niveles bajos (8,3 3,2 cm H2O) o altos (13,2 3,5 cm H2O) de PEEP. Los resultados de
este estudio han sido discutidos recientemente por Gattinoni, asumiendo que los efectos beneficiosos
de un determinado nivel de PEEP dependern de la posibilidad de reclutamiento del pulmn, la cual
a su vez depende del tipo de patologa pulmonar (intra o extrapulmonar). De acuerdo a ello, los
niveles altos de PEEP deben reservarse para pacientes con alto potencial de reclutamiento (distress
extrapulmonar), y los niveles bajos para los pacientes con un bajo potencial de reclutamiento
(distress intrapulmonar).
El Lung Open Ventilation Study (LOVS) fue diseado para evaluar la eficacia de las
maniobras de reclutamiento con alta PEEP y ventilacin con control de presin. Este estudio se
encuentra actualmente en marcha. El estudio difiere del ALVEOLI en que los niveles de PEEP son
ms elevados, las maniobras de reclutamiento son utilizadas en forma consistente en la rama de
estudio, los pacientes enrolados tienen una peor oxigenacin de base (criterio de eleccin PaO 2/FiO2
< 250) y no incorpora una regla de suspensin en caso de futilidad.
Los pacientes que no responden favorablemente a los mtodos de soporte ventilatorio
pueden ser sometidos a alguna tcnica de perfusin extracorporea, incluyendo la oxigenacin con
oxigenador de membrana (ECMO), la remocin extracrporea de CO2 (ECCO2R), el soporte
pulmonar extracorporeo (ELS), la asistencia pulmonar extracorporea (ECLA), o la oxigenacin con
equipo IVOX (intravascular oxigenator).
Insuflacin de gas traqueal
Una alternativa para reducir los niveles de PaCO2 cuando se utilizan volmenes corrientes
pequeos, es la insuflacin de gas en la trquea. Este procedimiento mnimamente invasivo reduce la
concentracin de CO2 en el espacio muerto anatmico. El gas fresco puede insuflarse en la trquea
durante todo el ciclo respiratorio o slo durante una fase del mismo. En cualquier caso, la variable
importante parece ser el volumen de gas fresco aportado por ciclo respiratorio.
La tcnica utiliza un catter fino (1,5mm), colocado a travs del tubo endotraqueal. Se
administra aire o gas con una alta FiO2 a travs del catter a un flujo de 2 a 6 L/min. Este
procedimiento produce el lavado de CO2 desde la va area proximal a travs de todo el ciclo
respiratorio.
La insuflacin de gas traqueal puede producir lesiones de la mucosa, retencin de
secreciones y barotrauma, pero con adecuada humidificacin y control del flujo estos inconvenientes
son mnimos.
Ventilacin en posicin prona
Una serie de estudios han demostrado que se produce una mejora en la PaO 2 cuando los
pacientes con SDRA son colocados en posicin prona. El mecanismo de esta mejora posiblemente
se relacione con el efecto del cambio de posicin en las presiones pleurales regionales. En posicin
supina, existe un aumento significativo en el gradiente de presin pleural como resultado del efecto
de la gravedad en la caja torcica, diafragma, abdomen, corazn y los contenidos del mediastino. En
posicin prona, se obtiene un gradiente ms uniforme que en posicin supina, lo cual permite la
redistribucin de la ventilacin a las regiones dorsales del pulmn. El reclutamiento de las zonas
dorsales produce una mejora de la relacin perfusin/ventilacin. No se ha demostrado que existan
cambios en la perfusin. El uso de la TAC de trax ha confirmado estas observaciones (Fig. 14). La

respuesta fisiolgica al cambio de posicin puede ser variable. En algunos pacientes, la mejora de la
PaO2 se manifiesta despus de varias horas de estar los pacientes en posicin prona; en otros
pacientes, en cambio, se ha comprobado un deterioro en la oxigenacin, hipotensin arterial y otras
alteraciones hemodinmicas.

Fig. 14a.- Radiografa de trax. Paciente

con hepatitis alcohlica que presenta broncoaspiracin masiva. Imgenes exudativas.

Fig. 14c.- TAC de trax. Se observan las lesioexudativas propias del SDRA. En la parte
dorsal se observa la consolidacin masiva.

Fig. 14b.- Radiografa de trax. Al cabo de

7 das de asistencia respiratoria mecnica,
el paciente persiste con severa hipoxemia.

Fig. 14d.- TAC de trax. Imagen luego de nes

6h oras de posicin prona. Se observa en
La parte alta de la figura, que corresponde
a la parte dorsal del pulmn, la aireacin alveolar.

La duracin del efecto de la posicin prona es variable. Algunos pacientes continan

presentando una mejora en la oxigenacin aun cuando se vuelven a la posicin supina.
Publicaciones recientes han demostrado que aproximadamente el 50 al 75% de los pacientes que son
colocados en posicin prona demuestran una mejora, lo cual permite reducir la FiO2 y el nivel de
PEEP.

La ventilacin prona puede asociarse con complicaciones, incluyendo deterioro

hemodinmico con hipotensin arterial; extubacin accidental; extraccin accidental de catteres
intravenosos centrales; atelectasias; lesiones en la piel producidas por presin en la cara; y
compresin de nervios perifricos en las extremidades superiores. El colocar al paciente en posicin
prona requiere experiencia del personal de enfermera para evitar algunas de estas complicaciones.
En ciertos casos se requiere el uso de sedacin y bloqueantes neuromusculares.
En el Servicio de los autores, se utiliza un protocolo segn el cual, los pacientes son
colocados en posicin prona por un periodo de hasta cuatro horas, si no se produce una mejora en la
oxigenacin, se regresan a la posicin supina. Si los pacientes mejoran, continan en posicin prona
por un periodo de hasta 12 horas, despus del cual se regresan a la posicin supina. Los pacientes son
frecuentemente evaluados y si se observa un nuevo deterioro de la PaO 2, o si hay necesidad de
incrementar la PEEP o la FiO2, se vuelve a la posicin prona por periodos de 12 horas.
El estudio de Gattinoni y colaboradores demuestra que los pacientes sometidos a posicin
prona durante siete horas por da durante 10 das no modifican su mortalidad con respecto al grupo
control al cabo de los 10 das del estudio, al momento de la descarga de la UTI ni a los seis meses, a
pesar de que se observa una mejora en el grupo de los pacientes ms graves. Las crticas realizadas a
este estudio incluyen que los pacientes slo fueron colocados siete horas por da en posicin prona y
el estudio estuvo limitado a 10 das, lo que puede ser muy corto para esperar un resultado beneficioso
a largo tiempo.
En el editorial del mismo artculo Slutsky sostiene: ... para los pacientes ms graves, si no
hay contraindicaciones, es razonable utilizar ventilacin a bajos volmenes corrientes con el paciente
en posicin prona, por varias razones: las razones biolgicas para el uso de la posicin prona son
fuertes; las complicaciones mayores son limitadas; el costo es mnimo; y existe evidencia, aunque
sea dbil al presente, de que la mortalidad disminuye en el subgrupo de pacientes que estn ms
severamente enfermos. Esto no implica que la posicin prona deba ser el estndar de la prctica ni
que no sea necesario un estudio ms definitivo, en particular incluyendo mayor nmero de
pacientes, mayor nmero de das manteniendo la posicin prona, o un mayor nmero de horas de
dicha posicin por da.
Gainnier y colaboradores han evaluado el rol de la posicin prona y de la PEEP en
pacientes con SDRA con distintos tipos de infiltrados pulmonares. Comprobaron en este sentido que
la PEEP y la posicin prona presentan efectos aditivos. La posicin prona, pero no la PEEP, mejora
la oxigenacin en pacientes con SDRA con infiltrados localizados, por lo que en los pacientes con
este tipo de infiltrados no es necesario modificar la PEEP cuando se colocan en posicin prona. En
contraste, la PEEP debe ser aumentada en pacientes con infiltrados pulmonares difusos antes de
volverlos a la posicin supina, a los fines de mantener la mejora lograda en la oxigenacin.
Oczenski y col., por su parte, comprobaron que en la etapa precoz del SDRA extrapulmonar, una
maniobra de reclutamiento prolongada realizada luego de seis horas de posicin prona induce una
mejora significativa de la oxigenacin tanto en respondedores como en no respondedores al cambio
de posicin.
En el ao 2004, Guerin y col., por su parte, completaron un nuevo estudio que incluy 791
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda proveniente de 21 unidades de terapia intensiva en
Francia en un periodo de cuatro aos. Trescientos ochenta y cinco fueron asignados a la posicin
supina y 417 a la posicin prona. Los pacientes en posicin prona estuvieron en dicha posicin por
una media de cuatro das, ocho horas por da. No se constat diferencia en la mortalidad a 28 das

entre los grupos, ni en el tiempo de asistencia ventilatoria o la proporcin de extubaciones exitosas.

Sin embargo, en el grupo de posicin prona se constat una menor incidencia de neumona
nosocomial (20,6% vs 24,1%). El hecho de que la posicin prona no mejore el pronstico parece
estar relacionado con el hecho que esta metodologa lo que mejora es la oxigenacin, y en la
actualidad difcilmente los pacientes con SDRA mueran por hipoxemia intratable. Los resultados de
este estudio han llevado a de Len y Spiegler a sostener que la posicin prona no debe ser
considerada un estndar de teraputica en la insuficiencia respiratoria hipoxmica, y en vista de sus
potenciales complicaciones, slo debe ser utilizada para la hipoxemia severa que no responde a otros
tratamientos.
Inhalacin de xido ntrico
En un nmero limitado de pacientes, la oxigenacin arterial contina severamente
deteriorada a pesar de la PEEP, la posicin prona y las maniobras de reclutamiento. La
administracin de dosis bajas de xido ntrico inhalado (5 partes por milln), almitrina intravenosa
(2-4 g/Kg/min) o ambos puede aumentar marcadamente la PaO2. Redistribuyendo el flujo
sanguneo pulmonar hacia las reas ventiladas del pulmn a travs de una vasodilatacin o
vasoconstriccin selectiva, ambas drogas reducen significativamente el shunt pulmonar, siendo sus
efectos aditivos. En adicin, el xido ntrico inhalado reduce la hipertensin pulmonar resultante de
la hipercapnia permisiva, y tiende a limitar la extensin del edema pulmonar.
A pesar de un efecto consistente en mejorar la oxigenacin y la performance
cardiovascular en pacientes con SDRA, cuatro estudios multicntricos (GENOA 1996-; Dellinger
1998-; Lunden 1999-; Taylor -2004-) no pudieron demostrar un aumento de la sobrevida en los
pacientes tratados con esta modalidad teraputica. Por ello, el xido ntrico inhalado no puede ser
recomendado para el tratamiento rutinario de la injuria pulmonar aguda y del SDRA, pero puede ser
til como teraputica de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria. El tratamiento con
vasodilatadores menos selectivos, incluyendo el nitroprusiato de sodio, la hidralazina, la
prostaglandina E1 y la prostaciclina no ha demostrado ser beneficioso.
Ventilacin pulmonar independiente
La ventilacin pulmonar independiente con un tubo endotraqueal de doble lumen y uno o
dos ventiladores parece ser ventajosa en el tratamiento de las enfermedades pulmonares con
compromiso predominantemente unilateral. En este sentido, se ha comprobado su utilidad en
neumona unilateral, contusin pulmonar o edema pulmonar. Cuando el SDRA se complica con un
neumotrax voluminoso que conduce a una fstula broncopleural, la ventilacin independiente puede
permitir una ventilacin efectiva de un pulmn y una ventilacin reducida del otro para disminuir la
fuga area.
Circulacin extracorprea
La circulacin extracorprea con oxigenador de membrana (ECMO) ha sido propuesta
como una opcin en pacientes que no responden a otras formas de teraputica. El tratamiento del
SDRA con ECMO puede ser salvador, pero requiere un empleo mximo de los recursos de terapia
intensiva por prolongados periodos de tiempo, resultando en un elevado costo. En un estudio reciente
de Ullrich y colaboradores se comprob que la aplicacin de todos los recursos disponibles para el
tratamiento del SDRA antes del empleo de ECMO se asoci con una sobrevida del 80%, mientras
que la adicin de ECMO a los pacientes que no respondieron al tratamiento ptimo permiti una
sobrevida adicional del 62%.

Ventilacin lquida parcial

La tcnica consiste en la instilacin por va endotraqueal de perfluorocarbono. Este es un
lquido de alta densidad y baja tensin superficial que parece aumentar el reclutamiento de las
regiones atelectsicas del pulmn, en particular en las zonas dependientes. La asistencia respiratoria
mecnica a travs de esta interfase lquida creada en el pulmn produce una mejora progresiva de la
PaO2 y una mejor eliminacin del CO2, as como un aumento de la compliance pulmonar. Por otra
parte, contribuye a la eliminacin de detritus celulares, secreciones y lquido alveolar a travs de un
mecanismo de flotacin.
En el ao 1999, la compaa Alliance inici un gran estudio multicntrico en fase III para
evaluar la seguridad y la eficacia de dos volmenes diferentes de perflubron, correspondiente a una
capacidad residual funcional completa y del 50%, en comparacin con un grupo control de
ventilacin mecnica convencional. La poblacin en estudio, que incluy ms de 300 pacientes,
consisti en adultos con injuria pulmonar aguda que haban estado en ventilacin mecnica por
menos de 120 horas, con una PaO2/FiO2 por debajo de 200 mm Hg. No se demostr mejora en el
nmero de das libres de ventilador ni en la mortalidad a 28 das. La mortalidad fue mayor en el
grupo de baja dosis de perflubrom (26,3%) en comparacin con el 19,1% en el grupo de alta dosis y
15% en el grupo control. Los pacientes sometidos a ventilacin lquida parcial presentaron una
incidencia mayor de neumotrax.
Los resultados finales negativos de los estudios recientes en humanos con ventilacin
lquida parcial han llevado a suspender el desarrollo comercial del producto y a discontinuar futuros
estudios clnicos.
Suplementacin de surfactante
Desde que se describi el SDRA se demostr que exista una deficiencia en la concentracin
total de surfactante, as como de los diferentes componentes de fosfolpidos y protenas. Adems, la
funcin del surfactante que se encuentra en el espacio alveolar es anormal, debido en parte a la
degradacin producida por protenas exgenas que penetran a dicho espacio. Actualmente existen
diferentes tipos de surfactante disponibles.
Una serie de estudios preliminares postularon que el uso de surfactante exgeno en
pacientes con SDRA se asociaba con una mejora dramtica de la mecnica pulmonar y de la
oxigenacin. Sin embargo, dos estudios internacionales multicntricos que incluyeron pacientes con
SDRA no lograron demostrar que la preparacin sinttica Exosurf ni el producto recombinante
Venticute produjeran una mejora en la oxigenacin o una disminucin en la mortalidad en
pacientes con SDRA.
Corticosteroides
El uso de los corticosteroides en el SDRA ha sido uno de los aspectos ms controvertidos
desde que se describi el sndrome. Observaciones individuales mostraron pacientes que reciban
corticosteroides y tenan una mejora en la oxigenacin. El problema es que estos reportes no fueron
validados en estudios clnicos doble ciego. Subsecuentemente, estudios prospectivos, multicntricos,
controlados contra placebo en pacientes con sepsis severa demostraron que los corticosteroides
(metilprednisolona 30 mg/kg cada 6 horas por 1 da) no evitaron el desarrollo de SDRA. Otros
estudios, con dosis similares demostraron que los corticosteroides no tenan ni efecto fisiolgico ni
sobre la morbimortalidad durante los primeros das del SDRA. Estos hallazgos llevaron a una
disminucin significativa del uso de corticosteroides. Recientemente ha surgido un nuevo entusiasmo
por su empleo, principalmente en la fase fibroproliferativa de la enfermedad.

Mltiples estudios en pacientes con SDRA tanto a nivel bsico como clnico han mostrando
que el uso de corticosteroides disminuye los niveles de las citoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8
y el factor de necrosis tumoral) y los niveles de pro-colgeno III en la circulacin sistmica y en el
lavado bronco-alveolar. Estos estudios, tambin han demostrado que el uso de corticosteroides est
asociado con una mejora significativa en los ndices de dao pulmonar, falla orgnica multisistmica
y en la PaO2/FiO2.
Meduri y colaboradores publicaron un estudio randomizado, prospectivo y controlado
contra placebo, el cual demostr una disminucin significativa en la mortalidad, duracin del tiempo
de hospitalizacin y de estada en la unidad de cuidados intensivos en pacientes en la fase
fibroproliferativa que recibieron corticosteroides. En este estudio se incluyeron pacientes con SDRA
que haban estado en el ventilador por ms de siete das y menos de tres semanas, con un ndice de
dao pulmonar mayor de 2,5. Los pacientes fueron randomizados a tratamiento con
metilprednisolona (2 mg/kg/da) por 14 das seguido por una disminucin gradual de los
corticosteroides, por un periodo total de tratamiento de 32 das. El estudio incluy un nmero
pequeo de pacientes (24) y tuvo algunos problemas en la randomizacin. Algunos pacientes que
fueron incluidos en el grupo de corticosteroides haban mostrado una mejora en el ndice de dao
pulmonar y la oxigenacin durante el periodo de definicin del SDRA aun antes del comienzo del
tratamiento.
La evaluacin de los pacientes que se puedan beneficiar con el uso de corticosteroides es
compleja y no existe ningn parmetro clnico ni de laboratorio que establezca cuales pacientes van a
responder al tratamiento, con la excepcin de la biopsia pulmonar. Los pacientes con fibrosis en la
biopsia pulmonar, usualmente no responden al tratamiento; cosa que s hacen aquellos que tienen
evidencias de fibroproliferacin. Sin embargo, como se ha mencionado, la mayora de los pacientes
con SDRA no desarrollan fibrosis pulmonar y es debatido si es necesario hacer biopsia pulmonar
antes de empezar el tratamiento con corticosteroides.
Recientemente, el ARDSNet ha completado un estudio randomizado (Late Steroid Rescue
Study -LaSRS-) evaluando el empleo de metilprednisolona contra placebo en pacientes con SDRA
persistente. La dosis de metilprednisolona utilizada fue de 2 mg/kg IV inicial seguida por una dosis
de 0,5 mg/kg/6hs durante 14 das y 0,5 mg/kg/12 horas durante siete das. Los pacientes tratados con
corticoides tuvieron un menor tiempo de ARM (14 vs 32 das = 0,0002), y una mejora en la
PaO2/FiO2, pero la mortalidad a los 60 das no difiri en ambos grupos (28,5% vs 29,2%). En el
grupo tratado con corticoides, la mortalidad fue significativamente mayor a partir del da 14 del
sndrome (12% vs 43,5% = 0,013). En base a los resultados precedentes se ha desaconsejado el
empleo de corticoides en los pacientes con SDRA.
Una nueva visin sobre este problema ha propuesto Annane y col., quienes evaluando los
resultados del empleo de corticoides en paciente con shock sptico y SDRA llegaron a la siguiente
conclusin. Los pacientes con shock sptico y SDRA que no responden a la estimulacin con
corticotropina y reciben corticoides durante siete das, presentan una mejor evolucin que los
pacientes con shock sptico y SDRA que no responden a dicha estimulacin y que no reciben
corticoides. Los corticoides, por su parte, no tienen impacto sobre los pacientes con shock sptico sin
SDRA ni sobre los pacientes con shock sptico y SDRA que responden al test de estimulacin.
Drogas para la resolucin del dao alvolo-capilar
La resolucin del edema pulmonar requiere el transporte activo de iones y fluidos desde el
espacio alveolar hacia el intersticio pulmonar. La capacidad del epitelio pulmonar de remover fluidos
desde el espacio alveolar se asocia con una mejora de la oxigenacin, una menor duracin de la
asistencia ventilatoria mecnica y un aumento de la sobrevida. Este proceso de clearance de fluidos

puede ser sobreregulado por varios mecanismos dependientes de catecolaminas. Las catecolaminas
exgenas pueden aumentar la magnitud del clearance alveolar de fluidos. En adicin, el TGF- y
una serie de citoquinas inflamatorias actan como agentes independientes de catecolaminas
produciendo el mismo efecto.
Al menos en las formas moderadas de ALI, la evidencia sugiere que el uso teraputico de
agonistas sera favorable. En efecto, se ha demostrado que con la administracin convencional por
nebulizacin de estos frmacos en pacientes ventilados se pueden alcanzar concentraciones en el
fluido de edema que experimentalmente estimulan el clearance de fluido alveolar.
La reconstitucin de la barrera epitelial requiere la proliferacin de los neumonocitos tipo
II y su diferenciacin a neumonocitos I, restaurando la arquitectura normal del alvolo y la capacidad
de transporte de fluidos. Este proceso es controlado por una serie de mediadores solubles, entre los
que se destacan el factor de crecimiento de hepatocitos y el factor de crecimiento de keratinocitos.
Las estrategias destinadas a promover la regeneracin de la barrera epitelial en el pulmn pueden
desempear un rol beneficioso en pacientes con SDRA.
Mantenimiento de un volumen minuto cardiaco ptimo
El objetivo teraputico final en pacientes con SDRA es mantener una adecuada
oxigenacin tisular mientras se revierte la causa subyacente de injuria pulmonar, permitiendo de tal
modo que el pulmn se restablezca. La ecuacin de disponibilidad de oxgeno establece que la
misma es dependiente del volumen minuto cardaco, de la concentracin de hemoglobina y de la
oxigenacin:
DO2 = VMC x {(Hb x 1,34 x Sat. %) + (PaO2 x 0,003)}
La respuesta fisiolgica a la hipoxemia aguda es un aumento en el volumen minuto
cardiaco. En el SDRA es habitual la presencia de un estado circulatorio hiperdinmico, siendo
consistente con la respuesta fisiolgica normal al aumento de las demandas metablicas y a la
hipoxemia aguda. La reserva cardiovascular, sin embargo, puede no ser suficiente para compensar la
hipoxemia severa o para contrarrestar los efectos de intervenciones teraputicas destinadas a mejorar
el intercambio gaseoso, tales como el incremento de la PEEP. La restauracin de la precarga sin
producir aumento del edema pulmonar es la manera inicial de tratamiento en estos casos. La precarga
ventricular puede aumentarse con el aporte de 250-500 ml de solucin de cristaloides administrada
en 30 a 60 minutos con control estricto de las variables hemodinmicas. En este sentido, es
fundamental tratar de mantener una presin capilar pulmonar por debajo de 15 mm Hg., ya que se ha
comprobado que en la medida en que se pueda lograr este objetivo, la sobrevida mejorar, siempre
que no se produzca en forma concomitante un deterioro hemodinmico.
Se ha discutido respecto al tipo de solucin a utilizar en los pacientes con ARDS. En
muchos estudios es habitual el empleo de albmina. Los parmetros que se han utilizado para su uso
son la presencia de hipotensin, oliguria, bajo ndice cardiaco o una presin capilar pulmonar por
debajo de 12 mm Hg. Martin y colaboradores recomiendan una infusin continua de fursemida con
albmina cada ocho horas. Aunque es escasa la evidencia sobre la utilidad de la albmina en estos
pacientes, no hay ningn dato que establezca que tiene efectos desfavorables. En casos crnicos, de
etiologa sptica, Sibbald y colaboradores, han comprobado que los coloides preservan mejor la
superficie microvascular y determinan una menor injuria parenquimatosa que los cristaloides.
En funcin de la ecuacin de disponibilidad de oxgeno, sera correcto mantener un nivel
adecuado de hemoglobina. Este es un problema no resuelto, ya que no se ha podido establecer cual es
dicho nivel.

Si con las tcnicas precedentes no se puede lograr una presin arterial media mayor de 70
mm Hg. y una saturacin venosa de oxgeno (SvO2) 70%, se debe recurrir al empleo de drogas
vasoactivas. Conviene administrar inicialmente dobutamina hasta una dosis mxima de 20
g/kg/min, y luego administrar dopamina en una dosis suficiente para lograr tal presin media.
Mucho se ha discutido sobre la utilidad o no de lograr una situacin hemodinmica que
asegure un valor normal o elevado de oxgeno en el organismo (goal-directed therapy) en los
pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con SDRA. Un meta-anlisis reciente de 21 estudios
entre 1985 y 2000 que emplearon la teraputica dirigida a lograr este objetivo, concluy que la
misma slo es beneficiosa si se aplica precozmente en el curso del tratamiento de pacientes con una
previsible alta mortalidad (Kern J., Shoemaker W.). En el mismo meta-anlisis se sugiere que la
teraputica guiada con catter de arteria pulmonar en los pacientes en UTI que tienen sepsis, ALI o
SDRA no parece mejorar el pronstico. En comparacin, otro estudio evalu pacientes con ALI y
SDRA con edema pulmonar, asignndolos a control con catter de arteria pulmonar para optimizar la
presin capilar pulmonar o normalizacin del agua extravascular pulmonar. En este ltimo estudio,
Sakka y colaboradores concluyen que aunque el monitoreo hemodinmico puede ayudar a evitar
complicaciones, una adecuada atencin del balance fluido con control del agua pulmonar
extravascular parece ser de beneficio en los pacientes crticos. En la actualidad existe en curso un
estudio patrocinado por el National Institutes of Health ARDS Network destinado a evaluar la
utilidad de dos diferentes estrategias de tratamiento con fluidos controladas por catter de arteria
pulmonar o catter venoso central, en pacientes con ARDS (Fluid and Catheter Treatment Trial
(FACTT) (http://www.ardsnet.org).
Cuando existe una sobrecarga hdrica significativa, la administracin de diurticos
determina un rpido aumento de la PaO2 y una disminucin en la diferencia alveolo-arterial de
oxgeno. En cambio, si no existe tal sobrecarga, los diurticos ejercen poco efecto. En el estudio de
Martin G. y col., como ya se cit, la administracin de albmina con fursemida en pacientes con ALI
y disminucin de la presin onctica plasmtica se asoci con una mejor sobrevida.
Reduccin del consumo perifrico de oxgeno
En algunos pacientes, a pesar del empleo de distintas medidas tendientes a obtener una
adecuada disponibilidad de oxgeno, la oxigenacin tisular contina siendo inadecuada. En estos
casos puede ser til recurrir a medidas tendientes a reducir el consumo de oxgeno, mediante el
empleo de sedacin y analgesia. Los bloqueantes neuromusculares ocasionalmente son tiles cuando
la sedacin y la analgesia es ineficaz para reducir la actividad muscular excesiva. Sin embargo, el
empleo de estas drogas en los pacientes crticos puede contribuir a complicaciones neuromusculares
tales como la miopata y la neuropata del paciente crtico. La hiperpirexia debe ser tratada, pero las
tcnicas de enfriamiento activo pueden aumentar el consumo de oxgeno si desencadenan escalofros.
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