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REVISIN

Neumonas atpicas
R. Irigaray y J. Dorca
Servicio de Neumologa. Ciudad Sanitaria Universitaria de Bellvitge. Universidad de Barcelona.

Introduccin
Bajo la denominacin de "neumona atpica" se agrupa a un nmero variable de entidades que, a pesar de
tener una etiologa distinta, comparten una serie de manifestaciones clnicas comunes: presentacin habitualmente subaguda de fiebre sin escalofros, sntomas respiratorios no muy importantes entre los que destaca la
tos irritativa, coexistiendo con manifestaciones extrarrespiratorias en ocasiones bastante abigarradas. Este cuadro
sindrmico estara ms o menos en contraposicin con
la "neumona tpica", habitualmente causada por Streptococcus pneumoniae, caracterizada por un cuadro muy
agudo con fiebre acompaada de escalofros y sntomas
respiratorios muy predominantes. Histricamente esta
diferenciacin ha tenido una clara justificacin: agrupar
a unas entidades de causa inicialmente no conocida y
que se manifestaban a travs de una clnica distinta de la
neumona neumoccica. Si bien en ocasiones la divisin
entre neumona "tpica" y "atpica" ha sido criticada por
arbitraria, su pragmatismo le ha conferido una clara utilidad en la orientacin inicial de la neumona extrahospitalaria, justificando con ello su persistencia.
Ea neumona comunitaria se ha mostrado en las ltimas dcadas como una considerable fuente de sorpresas. Repetidamente se ha dado el caso de que infecciones pulmonares, que a posterior! han resultado tener
una elevada incidencia y amplia distribucin geogrfica,
han sido "descubiertas" de manera casi sorprendente.
Hace dcadas fue el caso de Mycoplasma pneumoniae o
Coxiella burnetii y ms recientemente lo ha sido el de
Legionella pneumophila y Chiamydia pneumoniae. Todas ellas fueron inicialmente catalogadas como atpicas,
reflejando la existencia de unos rasgos diferenciales con
respecto a la neumona neumoccica. Sin embargo, a
medida que se ha ido profundizando en su conocimiento se han hecho evidentes diferencias notables que han
obligado a variar la catalogacin inicial. De este modo
hoy ya no se considera "atpica" la neumona causada
por Legionella pneumophila, responsable de un cuadro
Correspondencia: Dr. J. Dorcu.
Servicio de Neumologfa. C-S.U. Bellvitge. Fcixa Llurga. s/n.
08907 L' Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Ard Bronconcunwl 19V6: 32: 187-IV5
39

clnico claramente diferenciable de la neumona atpica

y en ocasiones superponible al de la neumoccica.
La presente revisin va a incluir a las neumonas causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chiamydia psittacci, Chiamydia pneumoniae y Coxiella burnetii.
Mycoplasma neumoniae
Durante la Segunda Guerra Mundial se observaron
entre los soldados algunos brotes epidmicos de un tipo
de neumona diferente a la de las bacterianas conocidas,
que se llam neumona atpica primaria. En 1944 Eaton
et al aislaron un agente en el esputo y pulmones de pacientes con neumona atpica primaria, que recibi el
nombre de agente Eaton. Posteriormente, Chanock et al
en 1962 demostraron que se trataba de Mycoplasma,
denominndolo Mycoplasma pneumoniae.
Microbiologa
M. pneumoniae es un procariota, ms parecido a una
bacteria que a un virus, se considera bacteria por la homologa del cido nucleico, su metabolismo y organizacin intracelular; pero, a diferencia de las verdaderas
bacterias, no puede sintetizar precursores de la pared
celular y carece de ella, por lo que es resistente a la penicilina y otros antibiticos activos sobre dicha pared.
Se cultiva en un medio bsico (caldo PPLO) con adicin de suero de caballo (esterles), extracto de levadura y diversos sustratos, con rojo fenol como indicador
del crecimiento y penicilina y acetato de talio para la inhibicin de la flora asociada''3.
Patognesis
M. pneumoniae alcanza las vas respiratorias por
transmisin area despus de la exposicin a un enfermo agudo con tos 14 . El perodo de incubacin es de
aproximadamente 14 das. Es necesaria probablemente
una exposicin intensa para que tenga lugar la infeccin. Los portadores nasofarngeos (aquellos que han
resuelto la enfermedad clnica) no parecen transmitir
realmente el organismo. M. pneumoniae, en contacto
con el epitelio respiratorio, se adhiere a las clulas epiteliales mediante la protena Pl, e inicia la lesin local
187

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA. VOL. 32, NM 4, 1996

daando las clulas y sus cilios; la lesin celular parece

estar mediada por la produccin, por parte del microorganismo, de perxido de hidrgeno y anin superxido1-5. La ciliostasis resultante de esta agresin puede explicar parcialmente la tos prolongada asociada a la
infeccin por M. pneumoniae.
Aunque las IgM seguidas de IgG aparecen tpicamente en la infeccin por M. pneumoniae, no confieren
necesariamente larga inmunidad, y pueden ocurrir reinfecciones6. Esta inmunidad parcial aparece en individuos que son seropositivos por presentar previamente
una enfermedad de las vas respiratorias altas pero que
no han desarrollado neumona. Sin embargo, una neumona previa por M. pneumoniae parece conferir una
sustancial proteccin sobre la reinfeccin7.
M. pneumoniae puede estimular los linfocitos T y
activar las clulas B, lo que explicara en parte la presencia de inmunocomplejos circulantes hasta en el 41% de
los pacientes infectados8. Se ha demostrado la presencia
de autoanticuerpos contra varios tejidos, que junto con
los inmunocomplejos pueden contribuir a la lesin de los
rganos diana causantes de las diferentes manifestaciones extrapulmonares.
Epidemiologa
La infeccin por M. pneumoniae es ms frecuente durante los meses de otoo e invierno. Cada 4-5 aos se
producen perodos epidmicos muy prolongados (hasta
2 aos) de instauracin lenta. El medio habitual de transmisin es la familia, as como cuarteles, internados u
otras poblaciones cerradas. M. pneumoniae es una causa
comn de neumona y de infecciones en el tracto respiratorio bajo entre los jvenes (inferior a 20 aos), siendo
cada vez ms rara a medida que avanza la edad9. Aunque
se considera infrecuente en la poblacin anciana, la frecuencia y el patrn clnico han sido estudiados recientemente por Marrie10 en pacientes con edad superior a los
65 aos. Los hallazgos clnicos y radiolgicos no difieren
de otras causas de neumona en este grupo de edad y la
evolucin final es favorable. El nmero de complicaciones asociadas a M. pneumoniae es similar cuando comparan poblaciones con ms o menos 65 aos de edad.
Clnica
Manifestaciones pulmonares
La mayora de las personas infectadas desarrollan
faringitis o traqueobronquitis, la neumona ocurre en
menos del 10% de los pacientes infectados. El comienzo es gradual, con cefalea, malestar general y fiebre. Un
elevado nmero de individuos presentan tos imtativa,
aunque puede existir expectoracin purulenta o hemoptoica'. La hemoptisis y el dolor pleurtico son raros,
pero en algunos casos, M. pneumoniae puede simular
un tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar.
Los roncus y los estertores son comunes, pero los signos de consolidacin son infrecuentes. En un 25% de
pacientes la neumona coexiste con odinofagia, rinorrea
y otalgia. Otros signos fsicos son los exudados amigda188

TABLA I
Manifestaciones clnicas en la neumona por Mycoplasma
Respiratorias
Traqueobronquitis
Neumona
Afectacin de la va respiratoria alta (faringitis, rinitis,
miringitis, etc.)
Extrapulmonares
Hematolgicas
Anemia hemoltica, coagulacin intravascular
Gastrointestinales
Gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis
Musculosquelticas
Mialgias, artralgias, poliartritis
Dermatolgicas
Exantema, eritema nudoso y multiforme
Cardacas
Pericarditis, miocarditis, hemopericardio
Neurolgicas
Meningitis, meningoencefalitis, mielitis transversa
Miscelnea
Glomerulonefritis, absceso tuboovrico, esplenomegalia

lares, conjuntivitis, eritema farngeo, adenopatas cervicales, otitis media y miringitis bullosa". Las linfadenopatas generalizadas y la esplenomegalia son raras.
Radiolgicamente se observa, en general, un infiltrado heterogneo, con aspecto de vidrio esmerilado, que
suele estar situado en los lbulos inferiores pero podemos hallar tambin infiltrados intersticiales difusos, adenopatas biliares, abscesos y neumatoceles. El derrame
pleural puede presentarse en el 20% de los pacientes'.
Estos derrames son unilaterales, transitorios y pequeos.
Los pleurales masivos o bilaterales son raros y tardan en
resolverse de 3-4 semanas". El lquido pleural suele tener caractersticas de exudado, con una glucosa normal y
un nmero variable (> 10.000 mm3) de leucocitos polimorfbnucleares y clulas mononucleares.
La fiebre, cefalea y malestar se resuelven entre los 37 das en los casos no tratados. La tos y los estertores
desaparecen con mayor lentitud paralelamente a la resolucin radiolgica. Agentes antimicrobianos como las
tetraciclinas y eritromicina reducen la duracin de los
sntomas y la resolucin radiolgica 12 ' 16 , pero no son
efectivos en la erradicacin del microorganismo del
tracto respiratorio. A pesar de la terapia correcta, puede
ocurrir una recada clnica con reaparicin de la sintomatologa y de los infiltrados radiolgicos de 7-10 das
despus de imciar el tratamiento. Adems durante ste,
pueden aparecer nuevos infiltrados pulmonares que
comprometan a nuevas reas del parnquima. El curso
de la enfermedad es benigno, aunque algunas veces
puede complicarse con sntomas respiratorios severos.
Manifestaciones extrapulmonares
Tal como se resume en la tabla I, M. pneumoniae
puede afectar a mltiples rganos dando lugar a una clnica muy variada.
Hematolgicas
La infeccin por M. pneumoniae puede causar anemia hemoltica por la produccin de hemaglutininas
40

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R. IRIGARAY Y J. DORCA.- NEUMONAS ATIPICAS

fras17. Aunque no es comn, la hemolisis puede ser grave y requerir una transfusin y tratamiento con corticoides. Frecuentemente, el test de Coombs es positivo y
existe una reticulocitosis media, sugiriendo la existencia
de una hemolisis subclnica". La hemolisis ocurre 2 o 3
semanas despus del comienzo de la enfermedad, es
transitoria y coincide con la recuperacin de la neumona y con altos ttulos de aglutininas fras. En raras ocasiones, el aumento de stas asociado al fenmeno de
Raynaud, acrocianosis, hemoglobinuria, fallo renal o
coagulacin intravascular diseminada18.
Gastrointestinales
La anorexia puede persistir durante semanas, pero
la mayor parte de sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) se resuelven rpidamente. Se
ha observado durante el curso de la enfermedad" la
posible aparicin de hepatitis anictrica y pancreatitis
aguda.
Musculosquelticas
Las mialgias no especficas y las artralgias ocurren
en ms del 40% de pacientes. Un sndrome reumtico,
con artritis aguda y severas artralgias, puede desarrollarse durante las dos primeras semanas de la enfermedad respiratoria19. La afectacin suele ser migratoria y
poliarticular, y las grandes articulaciones son las que se
afectan con mayor frecuencia.
Dermatolgicas
Ocurren durante la primera o segunda semana de la
aparicin de los sntomas respiratorios en un 25% de
los pacientes. La mayora de los casos son varones con
edad inferior a los 30 aos. Las lesiones consisten en
exantema, urticaria, eritemas nudoso y multiforme, son
transitorias y sin mucha significacin clnica". En ocasiones puede llegarse a producir el sndrome de Stevens-Johnson, precisando terapia con corticoides sistmicos.
Cardacas
La afectacin cardaca es rara aunque pueden describirse pericarditis o miocarditis20. Un tercio de estos casos
no van acompaados de infiltrados pulmonares y un 30%
presentan sintomatologa grave con insuficiencia cardaca congestiva, hemopericardio y bloqueos cardacos.
Neurolgicas
La enfermedad del sistema central y perifrico asociada a M. pneumoniae ha sido confirmada mediante
aislamientos o serologa21. Se han descrito meningitis
asptica, meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatas, trombosis cerebrovascular, ataxia, paresia de los
nervios craneales y psicosis aguda. En un 20% de casos
de infeccin por M. pneumoniae con manifestaciones
neurolgicas no hay afectacin pulmonar'. No existe
correlacin entre la severidad de la infeccin, el ttulo
de aglutininas fras y el desarrollo o extensin de las
manifestaciones neurolgicas. Los mecanismos especulativos implicados en la lesin neurolgica incluyen la
presencia de coagulacin intravascular intracerebral, in41

vasin directa por el germen, elaboracin de una neurotoxina o depsito de complejos inmunes.
Miscelnea
Se han observado casos de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, lesiones del sistema nervioso
central congnitas, abscesos tuboovricos y glomerulonefritis. Es importante sealar que una terapia antimicrobiana apropiada parece no tener influencia en el desarrollo o en el curso de las complicaciones sistmicas.
Mtodos diagnsticos
El diagnstico definitivo de neumona por M. pneumoniae se realiza por aislamiento del organismo en cultivo o demostracin de la respuesta inmunolgica a la
infeccin.
Aislamiento del germen
M. pneumoniae puede ser aislado del esputo, exudado farngeo, odo medio o de las lesiones de la piel.
Tambin se ha encontrado en sangre, lquido pericrdico, pleural o cefalorraqudeo. La presencia del germen
no se detecta mediante tincin de Gram dado que carece de pared celular.
Mtodos serolgicos
Se recomienda la fijacin del complemento en 2
muestras como prueba serolgica ms especfica. Es necesario un incremento de cuatro veces o ms en el ttulo
de anticuerpos especficos entre la fase aguda y la convalecencia. Si la primera muestra se obtiene en la fase
tarda de la enfermedad, ttulos de 1:64 o ms junto con
una clnica compatible se consideran diagnsticos. Los
anticuerpos IgM contra M. pneumoniae aparecen a
los 7-9 das de la infeccin y el pico se produce de 4-6
semanas despus, pudiendo permanecer ttulos elevados
durante un largo perodo de tiempo (5-9 aos), sobre
todo en pacientes que han desarrollado neumona.
Existen pruebas de inmunofluorescencia indirecta y
de ELISA para detectar IgM e IgG contra M. pneumoniae12. Esta prueba puede distinguir entre infeccin actual y previa. El mtodo ELISA para IgM tiene una alta
especificidad (97%)23, pero no se utiliza de forma rutinaria24.
El estudio serolgico ms conocido para el diagnstico de infeccin por M. pneumoniae es la deteccin
de crioaglutininas. Las crioaglutininas son anticuerpos
IgM que se detectan a 4 C, aunque, si el ttulo es elevado, se pueden detectar a 37 C. Estos anticuerpos suelen
aparecer hacia el final de la primera semana de evolucin de la enfermedad. Un ttulo elevado (1:128) con un
incremento de cuatro veces en un perodo de 2 o 3 semanas indica infeccin. No obstante es un mtodo poco
sensible y no es especfico, siendo positivo en el 50%
de los pacientes con infeccin por M. pneumoniae. La
combinacin de ttulos elevados de anticuerpos para
M. pneumoniae junto con la presencia de aglutininas
fras es diagnstica de infeccin por este germen.
Un nuevo test de aglutinacin, el test Seradyn Color
Vue, ha sido introducido por Leland et al25. Es una tc189

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 32, NUM 4, 1996

nica rpida, no muy compleja tcnicamente (100% especfico, 90% sensible). Es menos sensible que la tcnica de fijacin del complemento en detectar ttulos bajos.
Otros mtodos
Las nuevas tcnicas de biologa molecular han sido
aplicadas al diagnstico de la neumona por M. pneumoniae. El empleo de sondas genticas ofrece una sensibilidad baja y especificidad alrededor del 90%. Varios
estudios han evaluado la utilidad de la PCR comparndola con otras tcnicas diagnsticas (cultivo convencional, captura del antgeno y sondas genticas comerciales)26"30, llegndose en general a la conclusin de que se
mejora bastante la sensibilidad de estos mtodos. La
perspectiva actual es que la estandarizacin de la PCR,
incluyendo una mejora en la extraccin del ADN, junto
con un consenso en la interpretacin de los resultados,
permitir disponer de una tcnica de diagnstico rpida
y altamente fiable.
Tratamiento
Los antibiticos de eleccin son: la tetraciclina, a dosis de 2 g al da, durante 10-14 das, y la eritromicina
2 g al da, igualmente durante 10-14 das. Otros frmacos como la clindamicina, el cloramfenicol y los aminoglucsidos son bacteriostticos in vitro; pero in vivo, la
experiencia es muy limitada.
Tanto la eritromicina como la tetraciclina acortan la
duracin de la enfermedad, aunque el germen a menudo
persiste en las secreciones respiratorias a pesar del tratamiento correcto y la buena evolucin clnica3'.
La azitromicina, un nuevo macrlido, se ha mostrado
eficaz en el tratamiento de M. pneumoniae al igual que
la claritromicina32-33. Se han investigado vacunas con
micoplasmas inactivados y vivos, pero parecen no ser
eficaces por su escasa potencia. En los ltimos aos se
est investigando una nueva vacuna que utiliza pptidos
sistmicos34.
Chiamydia psittacci
Psitacosis es una rara infeccin respiratoria causada
por C. psittacci. Se contrae por exposicin a especies
aviarias infectadas, que pertenecen al gnero psittacci.
Microbiologa
Es una bacteria intracelular obligada, inicialmente
considerada como virus, pero ahora indentificada como
bacteria debido a que tiene pared celular definida, es
sensible a ciertos antibiticos y contiene ADN, ARN y
ribosomas, a diferencia de los virus. La forma infecciosa de Chiamydia se denomina cuerpo elemental. C. psittacci es responsable de la psitacosis, tanto en el hombre
como en las aves.
Patognesis
Aunque la infeccin humana sigue habitualmente a la
inhalacin de excreciones de aves, puede ser contrada
190

tras el contacto con plumas, tejido y de forma ms rara

por picaduras. La transmisin persona a persona no es
frecuente. El perodo de incubacin vara entre 7-15
das. Las reas pulmonares afectadas con ms frecuencia
son los lbulos inferiores. Los bronquios y bronquiolos
apenas se afectan, y suele respetarse la pleura.
Epidemiologa
La psitacosis es una zoonosis de distribucin mundial.
El principal reservorio de C. psittacci es el loro (psittakos,
en griego), pero cualquier especie de ave puede hospedar
el organismo. Por esta razn algunos autores han sugerido
el trmino ornitosis35 como ms apropiado.
Clnica
Manifestaciones pulmonares
La psitacosis es una enfermedad sistmica que se
presenta de forma brusca con fiebre alta, cefalea, mialgias, faringitis no exudativa y epistaxis. Los sntomas
respiratorios son predominantes, siendo lo ms habitual
la presencia de tos persistente que puede ser productiva
o hemoptoica. A veces puede simular una neumona
bacteriana con dolor pleurtico, tos productiva, hemoptisis y signos fsicos que incluyen consolidacin y roces
pleurales36. La exploracin fsica presenta fiebre alta,
taquipnea y relativa bradicardia. Entre los hallazgos radiolgicos el ms comn es la presencia de infiltrados
parcheados, a veces reticulares, que rodean los hilios o
envuelven los lbulos inferiores. Son raras las imgenes
de consolidacin pulmonar o derrame pleural. La radiografa de trax puede ser normal en el 30% de los casos.
Manifestaciones extrapulmonares
La psitacosis puede producir endocarditis, pericarditis, miocarditis y derrame pericrdico37'39. Otras manifestaciones son hepatitis, pancreatitis, fallo renal agudo
y artritis. La artritis suele presentarse como una poliartritis grave inflamatoria despus de una enfermedad febril aguda con afectacin de tobillos, rodillas, codos y
hombros40. Otras complicaciones incluyen anemia hemoltica, que puede requerir transfusin 4 ', generalmente
sin presencia de aglutininas fras. Tambin puede presentarse con alteraciones en la piel consistentes en un
exantema que recuerda al que aparece en la fiebre tifoidea o en la sarcoidosis, esplenomegalia, encefalitis, meningitis o crisis epilpticas.
Mtodos diagnsticos
El diagnstico se establece por cultivo del germen a
partir de muestras de esputo, tejido o exudados o por un
incremento de cuatro veces el ttulo de anticuerpos contra C. psittacci. Los anticuerpos se elevan al final de la
segunda semana de la enfermedad. El mtodo serolgico
ms utilizado es el test de fijacin del complemento. Un
ttulo de 1:16 es presuntivo de evidencia de infeccin si
se acompaa de una clnica compatible, ya que un 13%
de la poblacin rural tiene anticuerpos para C. psittacci.
42

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R. IRIGARAY Y J. DORCA- NEUMONAS ATPICAS

El test de la PCR ha sido aplicado por Tong y Sillis42

para detectar C. psittacci y C. pneumoniae. Los resultados para C. psittacci ofrecen una especificidad baja con
resultados discordantes. Dichos autores concluyen que
la PCR debe ser considerada como complemento a los
tests serolgicos convencionales.
Tratamiento
C. psittacci es sensible a la tetraciclina y en menor
grado al cloramfenicol y a la eritromicina. La respuesta
a la tetraciclina es lenta y el beneficio no se aprecia hasta transcurridos algunos das desde el inicio del tratamiento. La dosis es de 2-4 g al da, repartidos en cuatro
tomas hasta 10-14 das despus de la defervescencia,
dada la existencia del riesgo de recadas. Tambin es
efectiva la doxiciclina 100 mg dos veces al da durante
14 das.
Chiamydia pneumoniae
Desde hace pocos aos se conoce la existencia de
una nueva especie de Chiamydia, distinta de C. psittacci
y de C. trachomatis, con capacidad patgena sobre el
tracto respiratorio superior e inferior. Incialmente fue
conocida como agente TWAR, trmino acuado a partir
del nombre de las dos primeras cepas aisladas en muestras humanas en la dcada de los sesenta. A partir de las
primeras descripciones de brotes epidmicos espordicos en colectividades cerradas, realizadas durante los
aos ochenta, se ha pasado a su reconocimiento como
causa altamente prevalente de neumona comunitaria,
de distribucin global y que afecta a casi todas las edades.
Microbiologa
Considerada inicialmente como una variante de C.
psittacci hoy da se ha podido demostrar un nivel suficiente de diferenciacin morfolgica, antignica y gentica con respecto a las otras dos especies de Chiamydia, suficiente como para ser considerada como una
especie aparte. As, los estudios mediante microscopa
electrnica han demostrado que su forma infecciosa, o
cuerpo elemental, tiene un aspecto piriforme caracterstico, claramente distinto de la forma redondeada de las
otras dos especies. Adems, las cepas de C. pneumoniae
no muestran reactividad cruzada con antgenos capsulares de las otras especies cuando se las expone a anticuerpos monoclonales contra aqullos. Ms recientemente, tcnicas de biologa molecular han confirmado
la existencia de diferencias genmicas sustanciales con
respecto a C. psittacci41. A partir de 1987 se la reconoce
como una especie aparte y ms recientemente se le ha
dado el nombre de C. pneumoniae.
Epidemiologa
A la luz de los conocimientos actuales se trata de un
patgeno intracelular obligado del que no se conocen reservorios en aves ni en otros animales. Se transmite
43

directamente entre personas por un mecanismo no aclarado. Se desconoce la duracin del perodo de incubacin. Los estudios serolgicos practicados en pases de
distintas caractersticas geogrficas y climticas han demostrado la existencia de una elevada prevalencia de anticuerpos especficos, entre el 25 y el 50%, en la poblacin general adulta, siendo algo ms elevados en el sexo
masculino. Los ttulos de anticuerpos especficos son bajos en la primera infancia, pero sufren un rpido incremento en la adolescencia para alcanzar una meseta a
partir de los 30-40 aos, nivel que se mantiene hasta la
vejez. Se cree que dicho patrn podra explicarse por
la existencia de reinfecciones peridicas durante la edad
adulta. Durante la dcada de los ochenta se produjeron
diversas epidemias de neumona en colectividades cerradas de Escandinavia en las que posteriormente se confirm serolgicamente su relacin causal con C. pneumoniaeaA. Idnticos hallazgos se repitieron en EE.UU. y
Canad45'46 y posteriormente en otros pases.
En Espaa, la experiencia publicada es an escasa.
Sin embargo, los primeros datos sugieren que C. pneumoniae puede tener una incidencia notable. As Guerrero et al47 publicaron una serie retrospectiva sobre 103
pacientes con neumona comunitaria de procedencia
multicntrica, recogida entre 1979 y 1987, y que haban
requerido ingreso hospitalario. El estudio serolgico
confirm la existencia de seroconversin en 4 casos
(3,9%), pero otros 59 casos (57,3%) mostraban ttulos
residuales frente a dicho organismo. Ms recientemente, Almirall et al han publicado una serie prospectiva48
sobre la etiologa de la neumona comunitaria en la poblacin general de la comarca catalana del Maresme en
la que de manera sorprendente C. pneumoniae result
ser, con gran diferencia, la etiologa ms frecuente. As,
entre los 64 casos en los que se realiz serologa para
dicho organismo, en 16 se demostr seroconversin.
Otros estudios actualmente en marcha van confirmando
la hiptesis de que tambin en Espaa C. pneumoniae
puede ser una etiologa frecuente.
Patognesis
Bsicamente parece tratarse de un patgeno de las
vas respiratorias alta y baja, siendo capaz de dar lugar
a faringoamigdalitis, laringitis, otitis, sinusitis, traqueobronquitis y neumona. Curiosamente, a pesar de que la
primera cepa fue aislada a partir de la conjuntiva no se
ha descrito clnica ocular causada por este germen. Algunos trabajos han especulado sobre la posibilidad de
que la infeccin bronquial por C. pneumoniae pueda
generar hiperreactividad bronquial o incluso asma49, o
bien que dicho germen pueda ser una causa habitual de
agudizacin en la EPOC50. Una hiptesis an ms controvertida ha sido el posible papel de la infeccin por C.
pneumoniae como desencadenante del proceso de ateromatosis51. ste ha sido sugerido a partir de diferencias
en la prevalencia de serologa positiva frente a dicho organismo entre la poblacin afectada de coronariopata y
los individuos sanos. Otros trabajos han detectado inmunocomplejos conteniendo lipopolisacridos de C.
pneumoniae en placas de ateroma.
191

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 4, 1996

Clnica
La neumona por C. pneumoniae se caracteriza por un
cuadro clnico superponible al de la neumona atpica en
el que la fiebre sin escalofros, la tos irritativa y la faringitis seran los datos ms comunes. En algunos casos la
historia clnica recoge un curso bifsico en el que una
faringitis o laringitis preceden en 2 o 3 semanas al cuadro de traqueobronquitis o neumona. En otros es caracterstica la coexistencia de neumona con laringitis52. En
poblaciones jvenes y ms o menos cerradas dicha infeccin adopta unas caractersticas epidmicas, con un
curso autolimitado totalmente indistinguible de la neumona por Mycoplasma. En cambio, en la poblacin general son ms habituales los casos espordicos que afectan a poblacin de edad ms avanzada y que dan lugar a
un cuadro ms grave. La exploracin fsica suele detectar la presencia de crepitantes localizados, mientras que
la radiologa muestra en general condensaciones nicas
de pequeo o mediano tamao. La analtica general es
inespecfica con una VSG habitualmente elevada y un
recuento leucocitario variable.
Diagnstico

El cultivo y aislamiento de C. pneumoniae son altamente laboriosos y no se emplean habitualmente como

mtodo diagnstico en la clnica. La deteccin del organismo en muestras respiratorias mediante IFD con Ag
monoclonales especficos adolece de una baja sensibilidad. Las tcnicas de amplificacin del ADN mediante
PCR aparecen como el mtodo idneo para la deteccin
de C. pneumoniae en muestras clnicas42 53.
La infeccin por C. pneumoniae puede confirmarse
mediante serologa. Las tcnicas habitualmente empleadas son la fijacin del complemento y la microfluorescencia frente a IgM e IgG especficas. Se han descrito
dos patrones caractersticos de seroconversin que corresponderan a la primoinfeccin y la reinfeccin52. As,
tal como muestra la tabla II, en la primoinfeccin se produce una respuesta IgM detectable mediante microfluocescencia a las 3 semanas del inicio de la clnica, mientras que la respuesta IgG es muy tarda, precisando
8 semanas para la seroconversin. Mediante fijacin del
complemento se puede observar una positividad cruzada
con C. psittacci pero solamente en la primoinfeccin y
no en las reinfecciones, que sern solamente detectables
mediante microfluorescencia contra IgG. En la tabla III
se resumen los criterios de positividad de la serologa en
la neumona por C. pneumoniae.
Tratamiento
Si bien no existen estudios controlados que demuestren cul es la mejor alternativa teraputica, el tratamiento habitualmente recomendado consiste en eritromicina 2 g/da o tetraciclina 2 g/da durante 10-15 das.
Estudios recientes in vitro sugieren una mayor eficacia
de nuevos macrlidos como claritromicina o azitromicina54'55 as como tambin de quinolonas como ciprofloxacina o ofioxacina54'56.
192

TABLA II
Patrones de respuesta serolgica en la primoinfeccin
y en la reinfeccin por Chiamydia pneumoniae
Microinmunofluorescencia

Primoinfeccin
Muestra fase aguda
Muestra convalecencia
(3-4 semanas)
Muestra convalecencia
(8 semanas)
Reinfeccin
Muestra fase aguda
Muestra convalecencia

Fijacin del
complemento
(comn para
el gnero
Chiamydia)

IgM

IgG

TT

TT

TTT

0
0

T
TTT

0
0

TABLA III
Criterios de positividad serolgica en la infeccin
por Chiamydia pneumoniae
Microinmunofluorescencia
Infeccin aguda
Incremento superior o igual a cuatro veces el ttulo inicial
Ttulo IgM > 16
Ttulo IgG > 512
Infeccin pasada
Ttulo IgG > 16 pero < 512
Fijacin del complemento para Chiumydia (no especfico
de C. pneumoniae)
Infeccin aguda
Incremento superior o igual a cuatro veces el ttulo inicial
Ttulo inicial > 64

Coxiella burnetii
La infeccin por C. burnetii, habitualmente conocida
por fiebre Q, es en realidad una infeccin sistmica en
la que los sntomas respiratorios, y en particular la neumona, se presentan con una frecuencia variable. Descrita por primera vez en Australia en la dcada de los
treinta, posteriormente se ha confirmado su distribucin
a escala global.
Microbiologa
El agente causal de la fiebre Q, o Coxiella burnetti en
un patgeno intracelular obligado, relativamente parecido a Mycoplasma, aunque con algunas diferencias. As,
la infeccin aguda por C. burnetii no produce exantema, no requiere vectores para su transmisin y los anticuerpos generados no reaccionan de modo cruzado con
las cepas de Proteus X (reaccin de Weil-Felix). C. burnetii es altamente resistente a temperaturas elevadas as
como a la sequedad y a algunos desinfectantes qumicos, pudiendo permanecer vivo en el suelo o en restos
animales durante meses57. Existen dos formas o fases de
C. burnetii: la denominada fase I, ms virulenta, y la
fase II ms atenuada. Entre ambas existen diferencias
en la composicin de los lipopolisacridos de la pared
44

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R. IRIGARAY Y J. DORCA- NEUMONAS ATIPICAS

pero no en cambio en los plsmidos que se han podido

identificar en dicho organismo y cuya funcin no ha
sido aclarada.
Epidemiologa
En principio se trata de una infeccin propia del ambiente rural, especialmente cuando hay contacto con
animales ungulados como ovejas, cabras y ganado vacuno aunque tambin se ha aislado en otros animales.
Es posible aislar C. burnetii en mltiples tejidos animales, as como en la leche, heces y orina, pero las mximas concentraciones se alcanzan en los restos placentarios58. C. burnetii es altamente contagioso para los seres
humanos a travs de la inhalacin de aerosoles infectados. Excepcionalmente tambin son posibles otras formas de transmisin a travs de picaduras y heridas, o
bien tras la ingesta de leche contaminada. A pesar de
ser ms frecuente en las reas rurales puede detectarse
en poblacin urbana, probablemente por adquisicin
durante perodos recreacionales en ambientes rurales.
Se ha sugerido tambin la posibilidad de que el contacto con mascotas urbanas como los gatos pueda ser origen del contagio, sobre todo en perodos concretos
como el parto59'60. La infeccin entre seres humanos parece que es excepcional.
En nuestro pas existen diversos trabajos61'62 que demuestran que en comunidades como el Pas Vasco C.
burnetii es responsable de brotes epidmicos en ambientes rurales, especialmente en invierno-primavera.
Ello ha sido relacionado en algunos casos con los perodos de trashumancia de las ovejas que en primavera
coincide adems con la poca de parto.
Clnica
Tras la inhalacin de los aerosoles contaminados los
organismos proliferan en el pulmn hasta que al fin alcanzan el torrente sanguneo. A partir de este punto el
cuadro clnico puede ser muy variado, siendo al parecer
la neumona una de las manifestaciones ms habituales58'62. En otros casos la seroconversin es totalmente
asintomtica.
La neumona por C. burnetii suele consistir en un
cuadro clnico relativamente sbito con fiebre elevada,
escalofros y trancazo. La cefalea intensa es habitual
acompaando a mialgias, dolores abdominales y sensacin nauseosa. Los sntomas respiratorios altos como la
faringoamigdalitis o bajos como la tos irritativa son frecuentes quedando ms o menos diluidos en el cuadro
sistmico. En escasas ocasiones el paciente refiere dolor
pleurtico62. La exploracin fsica habitualmente es
poco expresiva aunque en algunos casos detecta la presencia de crepitantes finos localizados. La presencia de
hepatosplenomegalia puede ser orientadora. El recuento
leucocitario es generalmente normal. La presencia de
transaminitis apoya el diagnstico. Desde el punto de
vista radiolgico la presentacin es variable siendo totalmente superponible a la de Mycoplasmapneumoniae.
La presencia de un pequeo derrame pleural no es rara.
El cuadro descrito puede autolimitarse al cabo de 2 se45

manas. En ocasiones el tratamiento antibitico no parece tener grandes efectos sobre dicho curso. Raramente
la neumona por C. burnetii adopta un curso rpidamente progresivo que puede culminar en fracaso respiratorio.
Aparte de la neumona, la fiebre Q puede adoptar
mltiples formas de presentacin siendo particularmente frecuente la hepatitis, asociada o no a neumona, y que histolgicamente se caracteriza por la presencia de granulomas. Otras manifestaciones incluyen
afectacin cardaca: pericarditis, derrame pericrdico,
miocarditis y endocarditis; manifestaciones vasculares: trombosis venosa profunda con posible TEP, arteritis y tromboangitis obliterante; neurolgicas: meningitis, neuropata, y diversos trastornos oculares, ticos,
o articulares, entre otros. Frecuentemente la fiebre Q
puede presentarse en forma de un sndrome febril de
origen desconocido.
La endocarditis es la forma habitual de presentacin
de la denominada forma crnica de la fiebre Q. En estos
casos la fiebre puede no estar presente. La presencia de
hepatosplenomegalia, acropaqua y raramente un exantema purprico puede ser significativa. La analtica suele mostrar hipergammaglobulinemia, VSG muy elevada
y microhematuria. Los hemocultivos seriados son negativos. El estudio ecocardiogrfico habitualmente confirma la existencia de endocarditis de las vlvulas izquierdas, en particular de la artica. En muchos casos es
necesario un recambio valvular a fin de corregir los
trastornos hemodinmicos y asegurar la completa curacin de la infeccin.
Diagnstico
El antecedente epidemiolgico de contacto permanente o espordico con el ambiente rural entre 2-4 semanas antes del inicio de una clnica "atpica" debe de
alertar sobre esta etiologa. Dado que el cultivo plantea
dificultades tcnicas y conlleva ciertos riesgos est disponible nicamente en centros de experimentacin. La
presencia del organismo en muestras biolgicas puede
ser detectada mediante fluorescencia directa63. En la
prctica, sin embargo, la sospecha diagnstica se confirma mediante serologa. Las tcnicas serolgicas habitualmente empleadas en el diagnstico de la infeccin
aguda son la fijacin del complemento, la microaglutinacin, la microfluorescencia y ms recientemente ELISA. Habitualmente se acepta como diagnstico un incremento de los ttulos de anticuerpos frente a fase II
igual o superior a cuatro veces al inicial. Se ha utilizado
la inmunofluorescencia indirecta frente a IgM para confirmar el diagnstico de infeccin aguda con una sola
muestra sangunea. Sin embargo, los ttulos de IgM especfica pueden permanecer elevados durante perodos
incluso superiores a un ao, lo que podra inducir a un
error de interpretacin64. La existencia de una infeccin
crnica puede verse confirmada ante un ttulo de IgG
igual o superior a 1:200 frente a antgenos de fase I mediante fijacin del complemento. Recientemente se han
desarrollado tcnicas de ELISA para la deteccin de
IgM, IgG e IgA para antgenos de fases I y II65.
193

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 4, 1996

Tratamiento
La tetraciclina y la eritromicina son los antibiticos
ms frecuentemente empleados. Algunos estudios sugieren una mayor eficacia de las tetraciclinas frente a
eritromicina. En un estudio prospectivo y aleatorizado
Sobradillo et al66 observaron cmo la fiebre desapareca
ms rpidamente en el grupo tratado con doxiclina
comparado con el que recibi eritromicina. Sin embargo, no hubo diferencias en lo referente a otros datos
evolutivos. El cloramfenicol tambin se ha mostrado
eficaz. El cotrimoxazol y la rifampicina tambin han
sido usados con xito en el tratamiento de las formas
crnicas. Trabajos recientes han demostrado la eficacia
in vitro de las quinolonas.

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